Perfil Glicidico - Importancia Monitoramento e Metodos de Analise da Glicose

Perfil glicídico Apresentação Nesta Unidade de Aprendizagem estudaremos alguns aspectos do Perfil Glicídico Veremos a importância do monitoramento dos níveis de glicose sanguíneos na prevenção de distúrbios relacionados ao metabolismo desse monossacarídeo Além disso conheceremos um pouco mais sobre os métodos de análise bem como os valores de referência para glicose Bons estudos Ao final desta Unidade de Aprendizagem você deve apresentar os seguintes aprendizados Comparar os dois distúrbios no metabolismo da glicose hipoglicemia e hiperglicemia Reconhecer a importância de manter a glicemia dentro dos valores de referência Identificar os principais métodos de análise da glicose no laboratório Infográfico Na ilustração está representado um esquema sobre os métodos da análise da glicose bem como distúrbios do metabolismo e valores de referência Conteúdo do livro A glicose é um carboidrato essencial a diversos processos metabólicos bem como no fornecimento primário de energia para o corpo A dosagem desse carboidrato no sangue é um dos testes bioquímicos mais solicitados na atualidade Valores alterados desses carboidratos podem acarretar diabetes valores superiores ao limite e hipoglicemias valores abaixo da margem inferior Cabe salientar que a dosagem de glicose no sangue é o exame inicial mas que para se diagnosticas a diabetes com precisão outros exames como o Teste Oral de Tolerância à Glicose TOTG Dosagem de Hemoglobina Glicada e quantificação de insulina são preconizados pelas instituições que controlam e regulam a prática no seu diagnóstico Nessa Unidade de aprendizagem você vai conhecer um pouco mais sobre as características no metabolismo da glicose seus valores de referência bem como avaliar clinicamente como esses resultados impactam na saúde do paciente Boa leitura Perfil Glicídico Ana Daniela Coutinho Vieira Perfil glicídico OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Comparar os dois distúrbios no metabolismo da glicose hipoglicemia e hiperglicemia Reconhecer a importância de manter a glicemia dentro dos valores de re ferência Identificar os principais métodos de análise da glicose no laboratório Introdução A análise do perfil glicídico se trata de uma das principais investigações laborato riais sendo frequentemente o tipo de análise mais realizado no setor de bioquímica Sua relevância está relacionada ao diagnóstico de distúrbios no metabolismo dos carboidratos como a hipoglicemia a hiperglicemia e o diabetes melito Neste capítulo você vai conhecer os dois principais distúrbios no metabolismo da glicose suas características e a forma como são detectados laboratorialmente Também vai conhecer a definição de glicemia e por que monitorála é tão impor tante Por fim vai descobrir quais são as principais metodologias diagnósticas utilizadas na mensuração do perfil glicídico Metabolismo da glicose Os carboidratos também chamados de açúcares são a principal fonte de energia para o corpo humano Tratase de moléculas compostas basicamente por átomos de carbono hidrogênio e oxigênio Porém a composição de alguns carboidratos inclui grupos aldeído ou cetona garantindolhes características de substâncias redutoras ou seja que podem realizar reações de oxidação ou redução em outros compostos BISHOP FODY SCHOEFF 2010 Essa caracte rística é importante para que se possa entender a lógica por trás de algumas metodologias utilizadas em laboratório para a avaliação de perfil glicídico Em geral os carboidratos são classificados em monossacarídeos dissaca rídeos e polissacarídeos de acordo com o tamanho de suas cadeias químicas 1 Os polissacarídeos são moléculas grandes formadas pela ligação de mais de 20 monossacarídeos como é o caso do amido e do glicogênio as principais formas de armazenamento de carboidratos vegetal e animal respectivamente 2 Já os dissacarídeos são compostos pela união de dois monossacarí deos como a lactose um dissacarídeo presente nos produtos lácteos formado por uma molécula de glicose e uma de galactose ou a saca rose conhecida como o açúcar de cozinha que é um dissacarídeo formado pela união de uma molécula de glicose e uma de frutose A união entre essas moléculas é feita pelas ligações glicosídicas e para separálas é necessário que ocorra uma reação de hidrólise ou seja a liberação de uma molécula de água BISHOP FODY SCHOEFF 2010 NELSON COX 2014 3 Os monossacarídeos por sua vez são os carboidratos mais simples Contêm de três a seis átomos de carbono e seus principais exemplos são a glicose a frutose e a galactose sendo a glicose o único carboidrato que as células conseguem usar para a obtenção de energia Na digestão dos carboidratos ingeridos pela alimentação diversas enzimas atuam desde a mastigação até a absorção no intestino onde a glicose é efetivamente incorporada ao metabolismo Assim todos os demais açúcares precisam ser convertidos no caso dos demais monossacarídeos ou hidrolisados até glicose para que possam ser utilizados imediatamente ou armazenados no corpo sob a forma de glicogênio muscular e hepático BISHOP FODY E SCHOEFF 2010 NELSON COX 2014 Quando há necessidade metabólica como em estados de jejum o orga nismo pode liberar a glicose armazenada sob a forma de glicogênio por meio do processo de glicogenólise Em situações de jejuns mais prolongados esse fornecimento pode ocorrer pela formação de moléculas de glicose a partir de outras fontes que não sejam carboidratos como aminoácidos piruvato Perfil glicídico 2 lactato e glicerol no processo de gliconeogênese BISHOP FODY SCHOEFF 2010 NELSON COX 2014 Ao entrar nas células a glicose pode percorrer diferentes rotas meta bólicas para produzir energia de forma aeróbica ou anaeróbica O objetivo dessas rotas é a produção de moléculas ricas em energia as ATPs adenosina trifosfato Para esse fim as moléculas de glicose podem ser inicialmente oxidadas por diferentes vias glicólise com a formação de piruvato ATP e outros compostos metabólicos intermediários e via pentosesfosfato com a formação de ribose5fosfato BISHOP FODY SCHOEFF 2010 NELSON COX 2014 Segundo Nelson e Cox 2014 os quatro possíveis destinos da glicose ao ingressar no organismo humano estão esquematizados de forma resumida na Figura 1 incluindo a possibilidade de utilização estrutural para a síntese de polímeros utilizados na composição de matriz extracelular e parede celular De fato o metabolismo da glicose abrange diversas vias e possibilidades de utilização envolvendo tanto o catabolismo quanto o anabolismo Entre tanto aqui vamos focar as principais formas de detecção laboratorial da glicemia ou seja da concentração de glicose no sangue Para isso inicialmente precisamos explicar como a glicemia é mantida em situações de jejum e de estado alimentado Figura 1 Destinos metabólicos da glicose no corpo humano Fonte Nelson e Cox 2014 p 543 Perfil glicídico 3 A disponibilização de glicose no sangue pode ser gerada a partir de diversas vias sendo a alimentação a principal fonte desse nutriente Para que sua concentração permaneça controlada ou seja em homeostasia é necessário que ocorra um equilíbrio entre a disponibilização e a captação da glicose pelas células Essa regulação envolve principalmente glândulas endócrinas o fígado e o pâncreas BISHOP FODY SCHOEFF 2010 NELSON COX 2014 Nesse sentido dois hormônios produzidos pelo pâncreas envolvemse de forma destacada na regulação da glicemia a insulina e o glucagon 1 A insulina é um hormônio sintetizado pelas células β das ilhotas de Langerhans do pâncreas e está diretamente relacionada com a utili zação de glicose ou seja com sua entrada nas células Sempre que há uma elevação considerável da glicemia as células pancreáticas liberam insulina o que estimula o transporte de glicose principalmente para o interior das células musculares e adiposas e liberam a glicólise fazendo a concentração plasmática dessa substância diminuir Por isso a insulina é considerada um hormônio hipoglicêmico 2 Por outro lado o glucagon é considerado um hormônio hiperglicêmico pois sua presença causa a elevação da glicemia Ele é sintetizado pelas células α das ilhotas de Langerhans e liberado em situações de jejum ou de estresse estimulando a glicogenólise no fígado e a gliconeogênese BISHOP FODY SCHOEFF 2010 MURPHY et al 2019 De forma mais indireta outros hormônios também atuam nessa regulação A adrenalina por inibir a secreção da insulina estimula a glicogenólise e a lipólise Dessa forma aumenta a glicêmia assim como o cortisol que aumenta a gliconeogênese a glicogenólise hepática e a lipólise além de diminuir a entrada de glicose pela via intestinal Ambos são hormônios secretados pela glândula adrenal em situações de estresse ou hipoglicemia Segundo Bishop Fody e Schoeff 2010 o hormônio adrenocorticotrópico ACTH o hormônio do crescimento a tiroxitina e a somatostatina também podem estimular a elevação da glicemia A atuação desses hormônios é considerada antiinsulínica e geral mente se relaciona com situações de estresse metabólico De acordo com Murphy et al 2019 esse fato é importante porque faz uma correlação com a ocorrência de hiperglicemia em pacientes com doenças que geram estresse aos tecidos Perfil glicídico 4 Distúrbios no metabolismo glicêmico Os principais distúrbios envolvendo os carboidratos se relacionam à ocorrência de hiperglicemia elevação da concentração plasmáticos de glicose e de hipoglicemia diminuição da concentração glicêmica Es ses distúrbios podem ocorrer como um estado passageiro em pacientes saudáveis ou por algum desequilíbrio relacionado a patologias BISHOP FODY SCHOEFF 2010 O estado de hipoglicemia pode apresentar desde sintomas brandos como sudorese tremores tonturas fraqueza náuseas agitação e taqui cardia até sintomas mais graves como turvação da visão confusão mental convulsão e coma Esses sintomas mais graves correlacionamse com a neuroglicopenia que é a diminuição da concentração de glicose no tecido cerebral e podem levar à alteração dos comprometimentos cognitivos Com a redução da glicemia há a liberação de glucagon adrenalina cortisol e hormônio do crescimento em busca de um aumento das concentrações de glicose e da inibição insulínica BISHOP FODY SCHOEFF 2010 MURPHY et al 2019 A hipoglicemia pode ocorrer tanto no estado de jejum como no estado pósprandial mas a sua classificação atual leva em consideração a etiologia e o estado clínico do paciente portanto dividese em hipoglicemia em pacientes enfermos e hipoglicemia em paciente com aspecto saudável Os pacientes com aspecto saudável não necessariamente possuem uma doença de base préexistente podem ser por exemplo pacientes que tiveram episódios de hipoglicemia pela ingestão de medicamentos que induzem este estado Já os pacientes enfermos podem apresentar episódios hipoglicêmicos em decorrência de outras doenças com comprometimento metabólico ou por uma interação de fármacos e estas doenças ou ainda em decorrência de tratamentos e evoluções clínicas da doença de base BISHOP FODY SCHOEFF 2010 MURPHY et al 2019 Mesmo em pacientes saudáveis existem diferenças metabólicas em relação aos níveis toleravelmente baixos de glicose entre homens e mu lheres Enquanto homens mantêm uma glicemia entre 55 e 60 mgdL por alguns dias as mulheres mantém por 40 mgdL ou até menos pois iniciam a produção de corpos cetônicos mais rapidamente MURPHY et al 2019 Perfil glicídico 5 Saiba mais Insulinoma é um tipo de tumor que ocorre nas células β pancreáticas e cursa com o desenvolvimento de hipoglicemia A suspeita de insulinoma geralmente inicia com a ocorrência da Tríade de Whipple três critérios que definem a ocorrência de uma crise de hipoglicemia MURPHY et al 2019 níveis de glicemia abaixo de 50 mgdL sintomas associados a hipoglicemia reversão desses sintomas com a elevação dos níveis sanguíneos de glicose Para critérios de diagnóstico definitivo realizamse testes de jejum monitorados em que se encontra MURPHY et al 2019 altos níveis de insulina 6 μUmL associados a baixos níveis glicêmicos mudança de 25 mgdL níveis de peptídeo C 02 nmolL dosagens de próinsulina 5 pmolL dosagens de β hidroxibutirato 27 mmolL Para saber mais a respeito dos insulinomas digite Insulinoma pancreático casuística de um hospital central e revisão da literatura em seu motor de busca preferido para ter acesso a artigo de mesmo nome publicado pela Revista Portuguesa de Endocrinologia Diabetes e Metabolismo A manutenção da glicemia em níveis adequados é extremamente importante pois a glicose é a fonte primária em alguns tecidos como ocorre nas células cerebrais O tecido cerebral depende exclusivamente da manutenção da glicemia em níveis adequados como fonte de energia pois as células nervosas não possuem capacidade de armazenamento energético necessitando do aporte de glicose ofertada por meio do líquido extracelular Segundo Bishop Fody e Schoeff 2010 caso ocorra uma redução significativa dos níveis glicêmicos esse tecido pode não ser capaz de manter seu funcionamento O estado de hiperglicemia também não é adequado Em um estado fisiológico normal quando há um aumento da glicemia as células β pancreáticas liberam insulina que por sua vez diminui os níveis glicêmicos estimulando determinadas vias metabólicas e aumentando a permeabilidade das células musculares hepáticas e adiposas para o armazenamento da glicose Entretanto um desequilíbrio devido ao mau funcionamento ou à baixa secreção da insulina leva à ocorrência de estados de hiperglicemia persistentes Esses estados se correlacionam com o aumento da concentração de glicose e da densidade da urina o aumento da osmolalidade do soro e da urina a elevação de corpos cetônicos no soro cetonemia e na urina cetonúria em decorrên cia da degradação de lipídios a acidificação do pH sanguíneo e urinário e o desequilíbrio hidroeletrolítico BISHOP FODY SCHOEFF 2010 Diabetes melito O diabetes melito é uma doença metabólica cuja principal característica é a ocorrência de hiperglicemia ocasionada por defeitos na secreção ou na funcionalidade da insulina Os efeitos do diabetes melito incluem lesão no longo prazo disfunção e insuficiência de vários órgãos especialmente olhos rins coração e vasos sanguíneos Segundo os consensos da Sociedade Brasileira de Diabetes SBD e da Associação Americana de Diabetes os estados de glicemia de jejum alterada e tolerância diminuída à glicose que consistem na detecção de glicose acima dos valores de referência mas abaixo do limiar considerado para o diagnóstico de diabetes compõem fatores de risco aumentados para o desenvolvimento de diabetes podendo ser considerados condições prédiabéticas BARCELOS AQUINO 2018 MURPHY et al 2019 De forma semelhante o diabetes gestacional é uma situação transitória que ocorre por um conjunto de fatores que envolvem principalmente o aumento da adiposidade materna e as alterações hormonais gestacionais Essa condição pode partir de uma gestação normal para o desenvolvimento de resistência à insulina que pode gerar níveis glicêmicos semelhantes aos encontrados em pacientes portadores de diabetes tipo 2 Apesar de os níveis glicêmicos retornarem ao normal após o parto essa condição está relacionada a complicações durante o parto e ao aumento do risco de diabetes para a mãe além de maiores chances de síndrome do desconforto respiratório hiperbilirrubinemia e hipercalcemia nos bebês BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 Segundo as Diretrizes da SBD SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 todas as gestantes sem diagnóstico prévio de diabetes melito mas com gli cemia de jejum acima de 92 mgdL devem ser diagnosticadas com diabetes melito gestacional As que obtiverem níveis abaixo de 92 mgdL devem realizar o teste oral de tolerância à glicose após sobrecarga com 75 g de glicose entre a 24ª e a 28ª semana de gestação sendo considerado diabetes gestacional nas seguintes situações glicemia após 1 hora da sobrecarga 180 mgdL ou glicemia após 2 horas da sobrecarga 153 mgdL Veja no Quadro 1 os principais valores de referência utilizados pela SBD para a avaliação do perfil glicídico Perfil glicídico 7 Quadro 1 Valores de referência para perfil glicídico Normal Glicemia de jejum Abaixo de 100 mgdL Prédiabetes ou risco aumentado para diabetes Glicemia de jejum 100 a 125 mgdL TOTG 140 a 199 mgdL HbA1c por HPLC 57 a 64 Diabetes HbA1c por HPLC 65 Glicemia de jejum 126 mgdL TOTG 200 mgdL Glicemia randômicaaleatória 200 mgdL em pacientes com sintomas de hiperglicemia Teste oral de tolerância à glicose Hemoglobina glicada também conhecida como glicohe moglobina Método de cromatografia líquida de alta performance Fonte Adaptado de Barcelos e Aquino 2018 Análises laboratoriais do perfil glicídico O diagnóstico laboratorial do perfil glicídico pode ser realizado por meio de um conjunto de exames que envolvem as dosagens de glicemia de jejum hemoglobina glicada HbA1C frutosamina e 15 anidroglicitol além do teste oral de tolerância à glicose TOTG Ainda podem ser avaliadas as concentra ções de glicose na urina e no líquido cefalorraquidiano LCR apesar de suas análises não estarem diretamente ligadas com o perfil bioquímico glicídico BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 Apesar da variedade de exames designados para essa função as dosa gens de glicemia e de HbA1C hemoglobina glicada são os métodos mais rotineiramente utilizados A glicemia pode ser analisada a partir de amostras de sangue total soro ou plasma enquanto a dosagem HbA1C é realizada exclusivamente em amostras de sangue total BISHOP FODY SCHOEFF 2010 Perfil glicídico 8 As especificidades e recomendações para cada tipo de dosagem e os prin cipais métodos utilizados na análise do perfil glicídico serão abordados seguir Glicemia de jejum A glicemia de jejum consiste na mensuração da concentração de glicose na corrente sanguínea O jejum é um dos pontos críticos para a realização desse exame pois é necessário que o paciente esteja em um estado de homeostasia durante a coleta não em estado logo após a ingestão alimentar pósprandial ou de escassez metabólica por um período longo de jejum Para padronização desse parâmetro recomendase um jejum de 8 a 10 horas não sendo aconselhada a coleta em pacientes com jejum superior a 16 horas Durante o jejum o paciente não deve ingerir alimentos sólidos ou líquidos mas pode beber água normalmente BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 Outro cuidado préanalítico importante relacionase com a utilização dos inibidores da via glicolítica Preferencialmente a dosagem sérica de glicose deve ser realizada a partir de amostras coletadas em tubos contendo fluoreto de sódio ou iodoacetato pois assim há a inibição de enzimas atuantes na via glicolítica a enolase pelo fluoreto de sódio ou gliceraldeído 3fosfato desidrogenase pelo iodoacetato Porém é válido destacar que a inibição não é imediata e portanto uma pequena quantidade de glicose é sempre degradada mas em situações típicas não ultrapassa 8 mgdL de diferença no resultado final BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 MURPHY et al 2019 Entretanto muitas vezes a coleta de amostras para medida da glicemia é feita em tubos mais versáteis pois outros analitos podem ser dosados na mesma alíquota Quando a coleta for realizada em tubos sem anticoagulante ou com anticoagulantes mas sem inibidores da via glicolítica devese ter o cuidado de realizar a centrifugação e a separação da amostra de soro ou plasma em no máximo 1 hora Esse cuidado é importante para evitar que ocorra consumo da glicose pelas células sanguíneas especialmente pelos leucócitos em elevadas concentrações A redução da glicemia final nesses casos pode diminuir de 5 a 7 por hora dependendo das condições da amostra Segundo Bishop Fody e Schoeff 2010 e Barcelos e Aquino 2018 caso não seja possível realizar as análises em pouco tempo é aconselhado que as amostras sejam mantidas em refrigeração Perfil glicídico 9 É necessário levar em consideração a variabilidade biológica de cada paciente que é afetada principalmente pelos hábitos de consumo e pelas características hormonais e metabólicas de cada um Por exemplo uma glicemia real de 100 mgdL pode variar entre 87 e 113 mgdL em decorrência da própria variabilidade do indivíduo e dos marcadores utilizados Por isso valores limítrofes na dosagem de glicemia de jejum devem sempre ser confirmados em uma segunda coleta para uma avaliação clínica mais fidedigna Também é necessário estar atento para os diferentes valores de referência entre as amostras pois a concentração de glicose no sangue total costuma ser cerca de 15 menor que no soro ou no plasma BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 Quanto às metodologias utilizadas para a dosagem de glicemia atualmente predominam métodos baseados em reações enzimáticas Porém os primeiros métodos utilizados fundamentavamse em características químicas dos car boidratos como foi o caso dos métodos com Otoluidina e com os reagentes de Benedict e Fehling BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 A utilização dos reagentes de Benedict e Fehling baseiase na capacidade redutora de alguns carboidratos incluindo a glicose Quando em uma solução alcalina esses carboidratos fazem a conversão de íons cúpricos em íons cuprosos fazendo a coloração azul dos reagentes passar para tons amarelados e avermelhados dependendo da concentração de carboidratos redutores Esses métodos foram desenvolvidos para dosagens em urina Benedict e em outros líquidos Fehling Outra metodologia já em desuso baseiase na formação de bases de Schiff com aminas aromáticas quando em uma solução ácida a interação entre carboidratos e Otoluidina forma um composto colorimétrico que pode ser lido no comprimento de onda de 630 nm BISHOP FODY SCHOEFF 2010 Mais recentemente as técnicas utilizadas na mensuração da glicose baseiamse em reações enzimáticas sendo as reações com glicose oxidase e de hexoquinase as principais BARCELOS AQUINO 2018 Atualmente a metodologia que aplica a reação da glicose oxidase é a mais utilizada no Brasil e é mais específica para a glicose na conformação de βDglicose convertendoa até ácido glicônico Nessa reação há consumo de oxigênio para a formação de peróxido de hidrogênio e essa etapa pode ser mensurada pela medição da velocidade de consumo do oxigênio por meio de eletrodos específicos ou pela medida de consumo do peróxido de hidrogênio formado em uma reação secundária acoplada com peroxidase O segundo Perfil glicídico 10 método é o mais utilizado com o acoplamento de uma reação de Trinder Nas metodologias que usam a reação glicose oxidase reação de Trinder são utilizadas substâncias cromógenas 3metil2benzotiazolinona hidrazona ou NNdimetilanilina para a formação de soluções coradas passíveis de serem medidas em espectrofotometria Nesse caso a intensidade da cor será proporcional à quantidade de glicose na amostra BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 As principais interferências neste método são devido a níveis elevados de ácido úrico bilirrubinas e ácido ascórbico que podem gerar níveis falsamente reduzidos de glicemia pela oxidação desses analitos com a peroxidase Com a utilização da peroxidade a oxidação e a detecção do cromógeno ocorrerá de forma reduzida Por outro lado substâncias com alta capacidade de oxidação como a lixívia podem causar resultados falsamente elevados BISHOP FODY SCHOEFF 2010 Quando são utilizados eletrodos específicos para a detecção da velocidade de consumo do oxigênio pela enzima glicose oxidase essas interferências são reduzidas Nesse caso o peróxido de hidrogênio formado deve ser eliminado para que não ocorra reversão da reação Para isso pode ser utilizada a reação de oxidação de iodeto a iodo com a utilização de molibdato ou a oxidação de etanol pelo peróxido de hidrogênio formando acetaldeído e água BISHOP FODY SCHOEFF 2010 Já as metodologias que utilizam reações com a enzima hexoquinase pela detecção ultravioleta UV são mais exatas pois a glicose6fosfato desidroge nase utilizada na reação acoplada é bem mais específica que a glicose oxidase A hexoquinase é uma enzima atuante na via glicolítica e na presença de ATP converte a glicose em glicose6fosfato a qual com a ação da glicose6fosfato desidrogenase na presença de NADP forma 6fosfogliconato e NADPH Nesse método medese a velocidade de formação do NADPH em um comprimento de onda de 340 nm sendo proporcional à quantidade de glicose presente na amostra Esse método não sofre interferência do ácido ascórbico ou do ácido úrico e por isso é considerado o método de referência Porém altas concen trações de bilirrubinas e ocorrência de hemólise ainda podem gerar resultados falsamente reduzidos BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 Além de maior exatidão uma das grandes vantagens desse método é que ele pode ser utilizado em amostras de soro ou plasma coletadas com diversos anticoagulantes heparina EDTA Ácido etilenodiaminotetracético fluoreto oxalato e citrato de urina de LCR e de outros líquidos corporais como ascítico e pleural diferentemente do método com glicose oxidase que Perfil glicídico 11 só pode ser utilizado em amostras de soro e plasma BISHOP FODY SCHOEFF 2010 BARCELOS AQUINO 2018 A Figura 2 apresenta as reações enzimáticas de ambas as técnicas Teste oral de tolerância à glicose O TOTG é realizado após a ingestão de uma carga oral de uma solução com 75 g de glicose ou 175 g de glicose por kg de peso em crianças Nesse procedi mento é dosada a glicemia de jejum e a glicemia 2 horas após a ingestão da solução É necessário que o paciente permaneça em repouso durante essas 2 horas então geralmente o paciente permanece no laboratório até a última coleta ser realizada BISHOP FODY SCHOEFF 2010 MURPHY et al 2019 O TOTG também conhecido como curva glicêmica é utilizado para o diagnóstico de diabetes mas também pode ser utilizado para a detecção de tolerância diminuída à glicose Entretanto esse teste pode sofrer variadas interferências préanalíticas que acabam diminuindo sua reprodutibilidade Em primeiro lugar o teste deve ser realizado preferencialmente durante a manhã em jejum de 10 a 16 horas É importante que o paciente faça uma ingestão de carboidratos de pelo menos 150 g antes do início do jejum para evitar resultado falso positivo Também é necessário que a concentração de glicose da solução esteja adequada ao pesoidade do paciente e que sua ingestão ocorra em até 5 minutos Alguns pacientes consideram a solução enjoativa ao paladar especialmente por estarem em jejum podendo ocasio nar vômitos e diarreia Nesses casos o teste deve ser suspendido e repetido posteriormente ou deve ser utilizada outra metodologia Além disso inter ferentes como exercício físico intenso prévio ao teste uso de medicamentos e alterações hormonais podem alterar os resultados BARCELOS AQUINO 2018 MURPHY et al 2019 Figura 2 Métodos enzimáticos de detecção da glicose Fonte Bishop Fody e Schoeff 2010 p 297 Perfil glicídico 12 As metodologias utilizadas para a dosagem de glicemia nos TOTG são as mesmas utilizadas para a dosagem de glicemia de jejum e os valores de referência recomendados para ambos foram apresentados no Quadro 1 e seguem as diretrizes da SBD SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 O teste de tolerância oral à lactose possui uma metodologia seme lhante ao TOTG pois é realizado após a ingestão de uma solução de lactose em concentração de 2 gkg até um limite de 50 g Nesse teste são feitas as dosagens de glicemia sérica em jejum e após a ingestão aos 15 30 60 e 90 minutos Essa técnica avalia a função da lactase uma enzima intestinal responsável pela hidrólise da lactose em glicose e frutose Esperase que pacientes sem deficiências na lactase apresentem um aumento de glicose acima de 20 mg dL nas dosagens após a ingestão da solução em relação à dosagem em jejum Em casos de deficiência de lactase não há a hidrólise de lactose em níveis suficientes para causar esse aumento MCPHERSON PINCUS 2012 Hemoglobina glicada A HbA1c consiste na hemoglobina modificada após a ligação irreversível de moléculas de glicose em decorrência de um estado de hiperglicemia Essa liga ção ocorre de forma lenta e portanto reflete o estado anterior de exposição à glicose não apenas em um momento pontual da colheita sanguínea como ocorre com a glicemia de jejum Nessa ligação o grupo aldeído da molécula de glicose reage de forma não enzimática com o grupo amino livre de uma molécula de hemoglobina formando uma base de Schiff que posteriormente rearranjase em uma cetoamina O processo de glicação da hemoglobina também forma as frações HbA1a e HbA1b mas a HbA1c representa 80 da hemoglobina ligada à glicose e por isso é utilizada como o marcador PINTO 2017 BARCELOS AQUINO 2018 A dosagem de HbA1c reproduz a concentração de glicose predominante durante os últimos 120 dias o tempo médio de vida de uma hemácia que é a célula sanguínea que contém hemoglobina Por isso esse teste é realizado a partir de amostras de sangue total coletadas com anticoagulante EDTA Pacientes com anemia ou hemólise podem apresentar resultados errôneos pela diminuição da vida útil das hemácias assim como pacientes com he moglobinopatias pelas modificações estruturais ocorrentes nas moléculas de hemoglobina Ainda de forma significativa outros tipos de hemoglobinas podem interferir nas dosagens de HbA1c pacientes que recebem doses ele Perfil glicídico 13 vadas de ácido acetilsalicílico e formam a hemoglobina acetilada e pacientes em insuficiência renal que formam a hemoglobina carbamilada ou seja ligada à ureia podem apresentar resultados errôneos de hemoglobina glicada BARCELOS AQUINO 2018 MURPHY et al 2019 Diferentes metodologias são utilizadas para a determinação das concen trações de hemoglobina glicada mas os mais utilizados são os imunoensaios e a cromatografia líquida de alto desempenho HPLC sendo a HPLC conside rada o padrãoouro Por meio dessa metodologia a HbA1c é determinada em porcentagem em relação à hemoglobina total e em glicemia média estimada fornecendo valores mais fidedignos para a avaliação do diabetes principal mente Segundo Barcelos e Aquino 2018 uma das vantagens desse método é a ausência de interferência do estado de jejum no momento da coleta O Quadro 2 demonstra a relação entre a porcentagem de Hb1Ac e a esti mativa de glicemia média esperada Esses valores são determinados a partir de estudos prévios de correlação Quadro 2 Correlação entre concentração de Hb1Ac e estimativa de glicemia média mgdL Hb1Ac Glicemia média estimada mgdL 5 97 6 126 65 140 7 154 8 183 9 212 10 240 Fonte Adaptado de Barcelos e Aquino 2018 Além desses testes clássicos outras análises podem auxiliar na avalia ção do perfil glicídico A detecção de corpos cetônicos na urina pode ser um marcador útil na avaliação do estado glicêmico pois a formação elevada de corpos cetônicos pode ocorrer em casos de cetoacidose diabética por diabetes não controlado cetoacidose alcoólica ou em indivíduos saudáveis em jejum prolongado ou dietas com baixa ingestão de carboidratos MURPHY et al 2019 Perfil glicídico 14 A frutosamina também pode ser utilizada para avaliação pois é derivada da ligação da glicose às proteínas plasmáticas sendo útil principalmente em pacientes com hemoglobinopatias em que a dosagem de HbA1c é preju dicada O tempo de referência para a avaliação da frutosamina é de duas a três semanas pois reflete o tempo de vida média da albumina a principal proteína do plasma BARCELOS AQUINO 2018 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Já o anidroglucitol outro marcador útil na avaliação glicêmica consiste em uma molécula oriunda da dieta e com estrutura bastante semelhante à da glicose Por essa semelhança o anidroglucitol e a glicose competem pelos transportadores tubulares na filtração renal Quando a glicose ultrapassa o limiar renal entre 160 e 180 mgdL no plasma inibe a reabsorção do anidro glucitol aumentando sua excreção renal e fazendo seus níveis sanguíneos diminuírem Dessa forma a dosagem sérica de anidroglucitol é inversamente proporcional à glicemia quanto maior for a concentração plasmática de glicose menores serão os níveis de anidroglucitol BARCELOS AQUINO 2018 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Ainda metodologias visando à detecção de produtos da glicação avan çada AGEs têm sido apontadas como possíveis marcadores pois estudos relacionam os AGEs a mecanismos de danos celulares e teciduais decorrentes do estado de hiperglicemia SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Em relação a testes laboratoriais remotos TLR para o acompanhamento da glicemia a principal metodologia utilizada é o automonitoramento por meio de glicosímetros utilizando sangue capilar que conseguem detectar níveis glicêmicos de 10 a 600 mgdL Pacientes com distúrbios no perfil glicídico especialmente os diabéticos devem fazer a medição da glicemia algumas vezes durante o dia pois é extremamente importante que esses níveis se mantenham o mais próximo possível da normalidade Para facilitar essa verificação o automonitoramento oferece a possibilidade de o paciente realizar a medição em casa com aparelhos portáteis e de uso simplificado BISHOP FODY SCHOEFF 2010 MURPHY et al 2019 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 A dosagem de HbA1c também já está disponível na forma de TLR e é considerada pelas Sociedades Americana e Europeia de Diabetes porém existem ressalvas quanto a seu uso pois não é possível avaliar as flutua ções de glicemia durante o dia nem a ocorrência de hipoglicemia BISHOP FODY SCHOEFF 2010 MURPHY et al 2019 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Perfil glicídico 15 O automonitoramento por meio da glicemia capilar ocorre a partir de uma pequena incisão no dedo seguida da absorção de uma gota de sangue por uma fita biossensora Nessa fita há a presença de uma enzima glicose desidrogenase ou da glicose oxidase já explicada anteriormente A glicose desidrogenase realiza a oxidação da glicose gerando gliconolactona Essa transformação resulta em reações eletroquímicas ou colorimétricas depen dendo do equipamento proporcionais à concentração glicêmica A principal diferença na utilização da glicose desidrogenase é que essa enzima não depende das concentrações de oxigênio diferentemente da glicose oxidase SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICAMEDICINA LABORATORIAL 2018 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Referências BARCELOS L F AQUINO J L ed Tratado de análises clínicas Rio de Janeiro Atheneu 2018 BISHOP M L FODY E P SCHOEFF L E Química clínica princípios procedimentos correlações Barueri Manole 2010 MCPHERSON R A PINCUS R M Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos laboratoriais de Henry 21 ed São Paulo Manole 2012 MURPHY M SRIVASTAVA R DEANS K Bioquímica clínica 6 ed Rio de Janeiro Gua nabara Koogan 2019 NELSON D L COX M M Princípios de bioquímica de Lehninger 6 ed Porto Alegre Artmed 2014 Ebook PINTO W de J Bioquímica clínica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2017 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 2020 São Paulo Clannad 2019 SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICAMEDICINA LABORATORIAL Recomen dações da sociedade brasileira de patologia clínicamedicina laboratorial SBPC ML fatores préanalíticos e interferentes em ensaios laboratoriais Barueri Manole 2018 Ebook Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos testados e seu funcionamento foi comprovado no momento da publicação do material No entanto a rede é extremamente dinâmica suas páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo Assim os editores declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade precisão ou integralidade das informações referidas em tais links Perfil glicídico 16 Conteúdo Sa G a H SOLUÇÕES EDUCACIONAIS INTEGRADAS Dica do professor O vídeo se refere aos principais métodos de análise e distúrbios do metabolismo de glicose Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Exercícios 1 Quais dos seguintes métodos é utilizado para o teste de tolerância à lactose A TOTG em 15 30 60 e 90 minutos B Determinação de frutose C Determinação de galactose D Glicose na urina E Dosagem de glicemia basal em 15 30 60 e 90 minutos 2 O TOTG Teste Oral de Tolerância á glicose é um teste de rande importância na compreensão do DMG Diabetes Mellitus Gestacional MA 32 anos gestante pela primeira vez em exame de rotina em sua 26a semana de gestação obteve na glicose em Jejum valores de 94mgdL Para que fosse avaliado a possibilidade de se comprovar a DMG seu médico solicitou o TOTG Partindo dos parâmetros previstos pela Sociedade Brasileira de Diabetes 20192020 para se confirmar o DMG quais valores de glicemia após a carga glicêmica deve ser obtido A 126mgdL após sobrecarga de 75g de glicose B Valores maiores que 153mgdL após uma hora de sobrecarga de 50g de glicose C Valores acima de 180mgdL após 1 hora de sobrecarga de 50g de glicose D Valores superiores a 153mgdL após 2 horas de uma sobrecarga de 75g de glicose E Valores de 140mgdL 1 hora após sobrecarga de 75g de glicose 3 Em quais das alternativas abaixo é necessário a utilização de uma enzima da via glicolítica e outra da via das pentosesfosfato como princípio da análise da glicose A Método da glicose oxidase B Método da hexoquinase e da glicose desidrogenase C Método da glicose peroxidase D Hemoglobina glicada E Dosagem de insulina 4 Existem algumas doenças capazes de causar uma hipoglicemia severa Assinale a alternativa correta de um distúrbio que pode causar este efeito A Diabete mellitus tipo 2 B Obesidade C Insulinoma D Hipertiroidismo E Doença de McArdle 5 Qual é o método considerado padrão ouro para a dosagem de hemoglobina glicada A Cromatografia de troca iônica B Método colorimétrico com formação do 5hidroximetilfurfural 5HMF C Eletroforese D Imunoensaio E Cromatografia Líquida de Alta Eficiência CLAE em inglês High Performance Liquide Chromatography HPLC Na prática Acompanhe como ocorre a glicosúria Normalmente a glicose não está presente na urina entretanto quando é ultrapassado o limiar de reabsorção renal a glicose é encontrada nesse fluido biológico A tira reagente é específica para a glicose e não irá reagir com outro tipo de carboidrato O método utilizado nas tiras reagentes para detecção de glicose é o método da glicose oxidase e peroxidase sendo muito útil para detecção de diabetes melito ou diabetes gestacional As enzimas supracitadas reagem com a glicose presente na urina para alterar a coloração da almofada de reagente Esta reação segue a Lei de de Lambert Beer no qual a intensidade da cor formada é proporcional à concentração de glicose presente na amostra biológica Portanto a glicosúria serve como um auxílio diagnóstico ou indica que paciente com diabetes não está realizando um controle adequado da doença Saiba Para ampliar o seu conhecimento a respeito desse assunto veja abaixo as sugestões do professor Importância da hemoglobina glicada no controle do diabetes mellitus e na avaliação de risco das complicações crônicas Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Determinação das glicemias capilar e venosa com glicosímetro versus dosagem laboratorial da glicose plasmática Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar Estimation of Blood Glucose by Glucose Oxidas e Method Amrita University Aponte a câmera para o código e acesse o link do conteúdo ou clique no código para acessar