Anorexia e Bulimia Nervosas - Neurotransmissão - TCC Acadêmico

Perturbações 20112012 Cristina Sofia Lameirão Gomes es do comportamento alimentar anorexia e bulimia nervosas e neurotransmissão março 2012 Dra Is Trabalho orga Perturbações Mestrado Integrado em Medicina Área Psiquiatria e Saúde Mental Trabalho efetuado sob a Orientação de Isabel Maria Boavista Vieira Marques Brandão anizado de acordo com as normas da revista Arquivos de Medicina Cristina Sofia Lameirão Gomes s do comportamento alimentar anorexia e bulimia nervosas e neurotransmissão março 2012 Projeto de Opção do 6º ano DECLARAÇÃO DE I NTEGRI DADE Eu Cristina Sofia Lameirão Gomes abaixo assinado nº mecanográfico 060801213 estudante do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina na Faculdade de Medicina da Universidade do Porto declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste projeto de opção Neste sentido confirmo que NÃO incorri em plágio ato pelo qual um indivíduo mesmo por omissão assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras tendo colocado neste caso a citação da fonte bibliográfica Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Assinatura Projeto de Opção do 6º ano DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO Nome Cristina Sofia Lameirão Gomes Endereço eletrónico cristinasofiagomeshotmailcom Telefone ou Telemóvel 967342843 Número do Bilhete de I dentidade 13256567 Título da Monografia Perturbações do comportamento alimentar anorexia e bulimia nervosas e neurotransmissão Orientador Dra Isabel Maria Boavista Vieira Marques Brandão Ano de conclusão 2012 Designação da área do projeto Psiquiatria e Saúde Mental É autorizada a reprodução integral desta DissertaçãoMonografia cortar o que não interessar para efeitos de investigação e de divulgação pedagógica em programas e projetos coordenados pela FMUP Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Assinatura 1 Perturbações do comportamento alimentar anorexia e bulimia nervosas e neurotransmissão Cristina Sofia Lameirão Gomes1 1 Faculdade de Medicina da Universidade do Porto Hospital de São João Porto Portugal Correspondência Cristina Sofia Lameirão Gomes Morada Rua D Afonso III nº 1 H 5000689 Vila Real Contacto telefónico 967342843 Email cristinasofiagomeshotmailcom Agradecimentos Gostaria de agradecer à Dra Isabel Brandão pela sua orientação disponibilidade ajuda e apoio na elaboração deste Projeto de Opção Gostaria ainda de agradecer aos meus pais irmã e cunhado que direta ou indiretamente contribuem para que todos os meus projetos sejam possíveis Contagem de Palavras Resumo 202 Abstract 184 Texto Principal 3657 2 RESUMO A anorexia nervosa e a bulimia nervosa são doenças psiquiátricas caracterizadas por desequilíbrios alimentares sendo mais frequentes no sexo feminino e no início da adolescência Na anorexia nervosa a prevalência tem vindo a aumentar ao longo das décadas afetando cerca de 051 dos adolescentes do sexo feminino com uma distribuição bimodal com picos aos 145 e 18 anos sendo a terceira doença crónica mais comum em adolescentes do sexo feminino A bulimia nervosa é caracterizada pela ingestão compulsiva de alimentos seguida de métodos compensatórios inapropriados com o intuito de impedir o aumento do peso vómito autoinduzido uso de laxantes e diuréticos Estimase que a bulimia nervosa afete 15 a 25 das mulheres da população geral sendo relevante a pressão cultural exercida pela sociedade Nestas perturbações alimentares encontramse alterados diversos neurotransmissores nomeadamente a serotonina a dopamina e a noradrenalina que contribuem para anomalias no apetite e comportamento Estas modificações ocorrem durante a doença e persistem após a sua recuperação Os tratamentos utilizados na anorexia e bulimia nervosas são diversos no entanto é necessário uma melhor compreensão da patofisiologia dos distúrbios alimentares para uma possível escolha medicamentosa mais eficaz assim como para psicoterapias mais específicas Palavraschave anorexia nervosa bulimia nervosa serotonina dopamina noradrenalina 3 ABSTRACT Anorexia nervosa and bulimia nervosa are psychiatric diseases characterized by eating disorders being more frequent in females and in early adolescence In anorexia nervosa the prevalence has been increasing over the decades affecting about 051 of female adolescents with a bimodal distribution with peaks at 145 and 18 years being the third most chronic illness common in female adolescents Bulimia nervosa is characterized by compulsive eating followed by inappropriate compensatory means in order to prevent weight gain selfinduced vomiting laxatives and diuretics abuse It is estimated that bulimia nervosa affects 15 to 25 of females in the general population being relevant the cultural pressure of society In these eating disorders are altered several neurotransmitters such as serotonin dopamine and norepinephrine which contribute to abnormalities in appetite and behaviour These changes occur during the illness and persist after recovery The treatments used in anorexia and bulimia nervosa are diverse however it is necessary a better understanding of the pathophysiology of eating disorders for a possible choice of more effective drugs as well as more specific psychotherapies Keywords anorexia nervosa bulimia nervosa serotonin dopamine norepinephrine 4 ÍNDICE Título 1 Agradecimentos 1 Resumo 2 Abstract 3 Índice 4 Lista de Abreviaturas 5 Introdução 6 Métodos 7 Resultados Definição 7 Subtipos 9 Neurotransmissão 10 o Serotonina 10 o Dopamina 13 o Noradrenalina 15 Discussão 17 Referências 18 Anexos 21 5 LISTA DE ABREVIATURAS AN anorexia nervosa BN bulimia nervosa IMC Índice de Massa Corporal 5HT serotonina DA dopamina NA noradrenalina 5HIAA ácido 5hidroxiindolacético LCR líquido cefalorraquidiano SSRI inibidor seletivo de recaptação da serotonina TAC Tomografia Axial Computorizada RMN Ressonância Magnética Nuclear AHV ácido homovalínico DOPAC ácido 34dihidroxifenilacético 6 INTRODUÇÃO A anorexia nervosa AN e a bulimia nervosa BN são doenças psiquiátricas caracterizadas por desequilíbrios alimentares distorção da imagem corporal comportamento purgativo e resistência ao tratamento A AN e a BN são patologias da atualidade que têm sofrido um aumento considerável da prevalência ao longo das últimas décadas a AN é a terceira doença crónica mais comum em adolescentes do sexo feminino e isso devese às pressões culturais exercidas pela sociedade a que os jovens estão sujeitos em que a beleza corporal se identifica com padrões de extrema magreza Estas doenças têm repercussões graves ao longo da vida sendo necessário um acompanhamento contínuo multidisciplinar atendendo a que estas perturbações psiquiátricas têm um componente psicológico e físico de difícil tratamento que inclui a reaquisição de hábitos alimentares adequados Diversos neurotransmissores serotonina dopamina e noradrenalina têm um papel importante na patogénese e na patofisiologia da AN e da BN Este artigo foi realizado com o objetivo de ter uma melhor compreensão dos neurotransmissores e de como estes influenciam positiva ou negativamente a AN e a BN 7 MÉTODOS Este trabalho consiste em revisão bibliográfica realizada após consulta de artigos originais e de revisão publicados em revistas indexados na base de dados Pubmed publicados desde 1989 a 2011 utilizandose diferentes associações das seguintes palavraschave anorexia nervosa bulimia nervosa serotonina dopamina e noradrenalina nos idiomas inglês e português Após esta pesquisa foram ainda pesquisados alguns artigos que se encontravam na bibliografia de outros mas que não surgiram na pesquisa original Após análise detalhada foram incluídos nesta revisão 27 artigos e uma referência a um livro RESULTADOS Definição A anorexia nervosa AN e a bulimia nervosa BN são doenças psiquiátricas caracterizadas por desequilíbrios alimentares distorção da imagem corporal comportamento purgativo e resistência ao tratamento 1 São doenças que têm início principalmente na adolescência e são mais comuns no sexo feminino 2 A AN é uma perturbação alimentar que é descrita por um medo intenso de ganhar peso distorção da imagem corporal e amenorreia levando a um peso corporal inferior a 85 do Índice de Massa Corporal IMC esperado intensa ansiedade perturbação do comportamento depressão dificuldades nas mudanças comportamentos estandardizados perfecionismo comportamento obsessivocompulsivo pensamento inflexível sentimentos de incapacidade espontaneidade social diminuída grande restrição da iniciativa e da expressão emocional 345678 Existem diversos fatores de risco para a AN apesar de não serem específicos para esta perturbação o sexo feminino a história de ingestão alimentar abusiva em criança os problemas gastrointestinais o abuso sexual ou outras experiências sexuais abusivas a preocupação com o aumento de peso e forma corporal a autoavaliação negativa a morbilidade psiquiátrica a prematuridade pequeno para a idade gestacional e cefalohematoma 4 8 A AN é a doença psiquiátrica em que a prevalência tem vindo a aumentar ao longo das décadas 34 Esta patologia afeta cerca de 051 dos adolescentes do sexo feminino apresentando uma distribuição bimodal com picos aos 145 e 18 anos 39 No sexo masculino a prevalência é aproximadamente igual a um décimo da prevalência do sexo feminino 8 Esta doença é a terceira doença crónica mais comum em adolescentes do sexo feminino e é a que apresenta a taxa de mortalidade mais alta 56 por década podendo a morte ser causada por inanição suicídio ou alterações eletrolíticas 348910 Para ocorrer a recuperação do peso e para se restabelecer o equilíbrio eletrolítico pode ser essencial o recurso a hospitalizações A mortalidade das pessoas internadas a longo prazo é de 10 8 A AN pode conduzir a comportamentos e práticas desajustadas para controlo do peso como restrição alimentar à indução do vómito ao uso de laxantes e diuréticos e prática de atividade física intensiva 1011 Nesta doença os sinais vitais podem estar alterados podendo existir bradicardia 40 batimentos por minuto hipotensão ortostática e hipotermia o que pode causar problemas cardiovasculares arritmias 310 Conjuntamente ocorrem alterações hematológicas anemia trombocitopenia leucocitopenia e alterações eletrolíticas hipocalémia que pode precipitar arritmias cardíacas fatais e hiponatrémia 9 Esta patologia pode ainda causar diminuição da densidade óssea osteopenia osteoporose e fraturas tendo como preditor a menarca tardia 39 Devemse vigiar os níveis séricos dos macronutrientes ferro vitamina B12 e folato 3 Os anoréticos com comportamentos purgativos indução de vómitos possuem um risco aumentado de complicações gastrointestinais síndrome de MalloryWeiss esofagite e erosão dentária 9 A AN foi pela primeira vez descrita no século XIX e classificada na década de 1970 12 A AN tem origem grega an que significa ausência ou deficiência e orexis significa apetite A designação de anorexia nervosa surgiu em 1873 com William Gull 12 A BN é uma perturbação alimentar que é caracterizada pela ingestão compulsiva de alimentos seguida da aplicação de métodos compensatórios inapropriados para impedir o aumento do peso vómito autoinduzido 8090 uso de laxantes 13 diuréticos ou outros meios de compensação 813 Os bulímicos detêm uma capacidade incansável para restringir o consumo de alimentos porque têm um medo intenso de ganhar peso e possuem uma distorção da sua imagem corporal 13 9 A BN tem início no fim da adolescência ou no início da idade adulta 8 É caracterizada por perfecionismo comportamento obsessivocompulsivo e disfórico 2 O episódio de compulsão alimentar pode ser precipitado por estados de humor disfórico acontecimentos stressantes apetite intenso após restrição alimentar ou sentimentos relacionados com peso e forma corporal 8 Os períodos de remissão ausência de compulsão alimentar superiores a um ano possuem um melhor prognóstico a longo prazo 8 Estimase que a BN afete 15 a 25 das mulheres da população geral devido às pressões culturais exercidas pela sociedade no entanto a prevalência nos homens é aproximadamente um décimo da das mulheres 28 Cerca de 25 a 30 dos bulímicos possuem uma história prévia de AN 2 Os bulímicos tendem a ser mais impulsivos que os anoréticos e anseiam por novas sensações possuindo um comportamento desequilibrado 214 Esta patologia encontrase associada à depressão automutilação abuso de substâncias álcool e estimulantes 30 e a outros comportamentos de risco 7 8 Subtipos A AN encontrase dividida em dois subtipos Tipo restritivo uma pessoa anorética para perder peso recorre primeiramente à dieta jejum ou exercício físico Não tem usualmente comportamentos bulímicos ou purgativos autoindução do vómitos uso de laxantes diuréticos ou enemas Tipo purgativoingestão compulsiva a maioria das pessoas com AN que têm comportamentos de compulsão alimentar recorrem regularmente a métodos purgativos autoindução do vómitos uso de laxantes diuréticos ou enemas Parece que as pessoas deste subtipo de AN têm estes comportamentos pelo menos semanalmente 2810 Os anoréticos do tipo purgativo têm mais dificuldades no controlo dos impulsos têm maior abuso de álcool ou drogas maior labilidade do humor podem ser sexualmente muito ativos e apresentar mais tentativas de suicídio 8 10 A BN também é constituída por dois subtipos Tipo purgativo uma pessoa bulímica tem de forma regular comportamentos de autoindução do vómito ou abuso de laxantes diuréticos ou enemas Tipo não purgativo uma pessoa bulímica possui comportamentos compensatórios inapropriados jejum ou recurso a exercício físico intensivo mas não recorre normalmente a autoindução do vómitos ou abuso de laxantes diuréticos ou enemas 210 Os bulímicos do tipo purgativo parecem estar associados a um maior número de sintomas depressivos e a uma maior preocupação com o peso e o corpo 8 Neurotransmissão Na década de 1980 Kaye et al descobriram o perfil modificado de vários neurotransmissores em pessoas com AN 6 A serotonina 5HT a dopamina DA e noradrenalina NA são caminhos complexos com muitos recetores transportadores enzimas e cascatas intracelulares 2 Múltiplos fármacos usados nos distúrbios alimentares atuam nestes três sistemas 2 Serotonina A serotonina 5HT é um importante neurotransmissor que contribui para a patofisiologia da AN e BN 15 Alguns estudos em humanos e animais colocam a possibilidade de que alterações no sistema neuromodulador da serotonina contribuem para anomalias no apetite e comportamento e estas modificações ocorrem durante a doença e persistem após a recuperação 1516 5HT abrange uma multiplicidade de funções biológicas psicológicas e comportamentais 4 Encontrase implicado na modulação do humor regulação dos impulsos restrição comportamental personalidade e traços temperamentais 1314 5HT também está envolvido em sintomas psiquiátricos obsessão ansiedade medo ou depressão e em sintomas psicológicos saciedade pós prandial 1314 Alguns estudos demonstram que efeitos inibitórios no comportamento alimentar sugerem que 5HT atua como um fator anorético que promove a saciedade Tallett et al 2009 6 11 A restrição alimentar o perfecionismo obsessivo a exatidão e os afetos negativos podem ser consistentes com o aumento da transmissão de 5HT contudo a dieta causa diminuição da libertação de 5HT o que provoca decréscimo do estado disfórico humor instável e compulsão alimentar 13 As pessoas com AN têm uma redução significativa nas concentrações basais do ácido 5 hidroxiindolacético 5HIAA metabolito do 5HT no líquido cefalorraquidiano LCR o que pode explicar os comportamentos impulsivos e agressivos não premeditados 1314 A redução da atividade serotoninérgica pode ser secundária a uma dieta com redução do aminoácido triptofano um precursor do 5HT 13 A perturbação aguda do tónus serotoninérgico pela diminuição de triptofano na dieta encontrase associada à ingestão alimentar causando aumento da irritabilidade e de humor em mulheres com BN 1314 A restrição alimentar ou episódios de compulsão alimentar podem transformar o triptofano em vários aminoácidos neutros plasmáticos que por sua vez reduzem o triptofano disponível para o cérebro resultando em mudanças na síntese e libertação de 5HT causando ansiedade 1316 Após a recuperação da AN e BN as concentrações de 5HIAA no LCR estão aumentadas o que leva os indivíduos a comportamentos obsessivos como a simetria e perfecionismo e a depararem se com preocupações antecipatórias exageradas com consequências negativas 13 Os recetores 5HT2A póssinápticos possuem altas densidades no córtex cerebral e encontram se implicados na modulação alimentar no humor na ansiedade e na ação antidepressiva 214 Indivíduos com AN têm redução da atividade 5HT2A nos córtices frontal esquerdo parietal bilateral e occipital 1516 Deste modo lesões no córtex parietal direito podem resultar na anosognosia somatoparafrenia e distorção da imagem corporal e alterações no córtex parietal esquerdo também contribuem para a distorção da imagem corporal 21516 Anoréticos e bulímicos restabelecidos possuem diminuição da atividade 5HT2A póssináptica no cíngulo subgenicular regiões corticais temporal e parietal 1516 O autorrecetor 5HT1A está localizado présinapticamente nos corpos celulares somatodendríticos do núcleo da rafe que diminui a neurotransmissão de 5HT 2 Altas densidades póssinápticas de 5HT1A encontramse presentes no hipocampo septo e córtices entorrinal e frontal que medeiam os efeitos da libertação de 5HT 2 12 O recetor 5HT1A tanto em animais como nos humanos está implicado na ansiedade depressão eou suicídio no controlo impulsivo no comportamento alimentar e na resposta dos inibidores selectivos de recaptação da serotonina SSRI 2 Dependendo do subtipo de AN ocorrem alterações diferentes na atividade de 5HT a recuperação da AN do tipo purgativo causa um aumento da atividade póssináptica 5HT1A nas regiões do cíngulo subgenicular temporal mesial frontal e noutras regiões corticais causando também o aumento da atividade présináptica 5HT1A no núcleo da rafe dorsal no entanto indivíduos a recuperar da AN do tipo restritivo possuem uma normal atividade do recetor 5HT1A 1516 Contudo em bulímicos a atividade de 5HT1A encontrase aumentada 1516 Alterações nos recetores 5HT1A e 5HT2A causam modificações nas regiões do frontal cíngulo subgenicular temporal mesial que fazem parte do sistema límbico ventral 2 O cíngulo subcaudal está envolvido em aprendizagens emotivas vocalizações e as valências emocionais são atribuídas a estímulos internos e externos 21516 As regiões temporal mesial que incluem a amígdala têm um papel fulcral na ansiedade no medo na modulação e integração da cognição e humor 21516 A amígdala permite comportamentos adaptativos ameaçadores baseados na natureza da ameaça e na experiência prévia do indivíduo 2 Deste modo a disfunção das regiões temporal mesial amígdala e do cíngulo são uma característica partilhada pela AN e BN 16 Os recetores 5HT1A e 5HT2A coexistem e interagem no córtex frontal nas regiões da amígdala e hipotálamo e contribuem para modular a atividade da dopamina e da noradrenalina da secreção hormonal e dos neurónios corticais que possuem um papel essencial na memória de trabalho concentração motivação e atenção 1516 Na AN demonstrouse através da Tomografia Axial Computorizada TAC que ocorre atrofia cerebral e alargamento dos ventrículos sendo menos evidentes estas anomalias estruturais na BN porque se encontra relacionada com a restrição alimentar crónica 2 Nos anoréticos é possível visualizarse na Ressonância Magnética Nuclear RMN um aumento do volume de LCR causado por défices nos volumes totais das substâncias cinzenta e branca e pelo alargamento ventricular enquanto na BN há um decréscimo da massa cortical 2 Não há consenso quanto há persistência das 13 alterações ou da normalização dos volumes das substâncias cinzenta e branca após a recuperação dos anoréticos e dos bulímicos 2 Dopamina A disfunção da dopamina DA tem um papel importante na patogénese e na patofisiologia da AN e da BN 15 Desta forma a disfunção da DA pode contribuir para diminuição da ingestão alimentar alterações afetivas anedonia tomada de decisões e controlo executivo bem como modificações nas atividades motoras estereotipadas Encontrase também envolvida no desenvolvimento de traços de personalidade associados com AN 26 A DA está envolvida numa grande variedade de funções cerebrais nomeadamente na atividade motora lactação sono humor atenção cognição afeto personalidade secreção neuroendócrina alimentação aprendizagem recompensa e condicionamento 6 17 Com o aumento da atividade de DA foi colocada a hipótese de que esta possa estar envolvida em muitos sintomas major relacionados com a AN repulsão à comida perda de peso hiperatividade anormalidades menstruais amenorreia distorção da imagem corporal e comportamento obsessivo compulsivo 4 Os neurónios dopaminérgicos localizamse na sua maioria na pars compacta da substância negra área tegmentar ventral e no hipotálamo definindo três vias principais nigroestriado mesolímbico e túberoinfundibular 17 As ações da DA são mediadas por cinco subtipos de recetores diferentes sendo divididos em duas subclasses major recetores tipo D1 e tipo D2 17 Os recetores tipo D1 são maioritariamente póssinápticos e os recetores do tipo D2 são pré e póssinápticos 17 O recetor D1 é o recetor dopaminérgico mais difundido e existe em maior quantidade encontrandose localizado no estriado núcleo accumbens tubérculo olfativo sistema límbico hipotálamo e tálamos 17 O recetor D2 situase no estriado tubérculo olfativo núcleo accumbens pars compacta da substância negra área tegmentar ventral pituitária e níveis cerebrais pré e pós sinápticos 17 O recetor D3 distribuise pelas áreas límbicas núcleo accumbens tubérculo olfativo e ilhas de Calleja complexo estriado ventral pars compacta da substância negra área tegmentar ventral 14 e cerebelo 17 O recetor D4 situase no córtex frontal medula amígdala hipotálamo e mesencéfalo 17 O recetor D5 distribuise de uma forma restrita ao hipotálamo e a dois conjuntos de núcleos núcleo mamilar lateral e núcleo parafascicular do tálamo 17 Vários relatos sugerem que a libertação de DA no núcleo accumbens é ao mesmo tempo necessária e suficiente para promover uma resposta alimentar a estímulos ambientais 18 A DA libertada pela via mesolímbica regula a capacidade emocional para sentir prazer e o desejo e a motivação na procura de novas experiências 18 Contudo a inativação da área tegmentar ventral maior input dopaminérgico do estriado anula a ativação neuronal no núcleo accumbens e a recompensa na procura de respostas a um estímulo de reforço alimentar 18 Os estudos sobre a secreção central de DA e seus metabolitos na AN são contraditórios 1920 As concentrações no LCR de DA e do ácido homovalínico AHV o seu principal metabolito nos seres humanos encontramse com níveis normais aumentadas ou diminuídas no entanto os valores retornam ao normal ou mantêmse elevados após recuperação do peso 19202122 Contudo as concentrações plasmáticas de AHV estão diminuídas e as do ácido 34dihidroxifenilacético DOPAC outro metabolito da DA encontramse com níveis normais 19 Os valores urinários de AHV encontramse normais ou aumentados e os de DOPAC estão diminuídos 19 Na BN as concentrações de AHV no LCR encontramse diminuídas principalmente no tipo purgativo comportamentos purgativos de 1 a 14 vezes por semana 2122 No entanto os valores plasmáticos de AHV são contraditórios podendo estar diminuídos ou aumentados 1921 Após tratamento e normalização dos comportamentos alimentares os bulímicos recuperados apresentam valores de AHV normais sugerindo que as alterações que ocorrem no metabolismo da DA são dependentes do estado em que o indivíduo se encontra 21 Na AN ocorre aumento dos recetores D2D3 no estriado ventral anterior região que contribui para ótimas respostas compensatórias a estímulos contudo especulouse que os circuitos dopaminérgicos do estriado ventral podem promover uma resposta inapropriada ao desejo e prazer na restrição alimentar 223 Os recetores D2D3 promovem o bom funcionamento da sua atividade no caudado dorsal e putamen dorsal 215 Estes dados corroboram a possibilidade que a diminuição da concentração intrassináptica de DA ou o aumento da densidade ou afinidade dos recetores D2D3 se 15 encontra associado à AN e pode contribuir para o aumento da atividade física encontrada nos anoréticos 15 O mais intrigante é a possibilidade com que a AN estabelece uma relação entre a DA e os distúrbios dos mecanismos de recompensa contribuindo para alterar os comportamentos hedónicos causando temperamentos ascéticos e anedónicos 15 O aumento da atividade dopaminérgica central na AN é demonstrado pela diminuição de secreção de androgénio suprarrenal e diminuição da resposta de prolactina após o bloqueio dos recetores centrais de D2 20 A resposta à administração dos agonistas e antagonistas da DA podem indicar a sensibilidade dos recetores póssinápticos D2 e a hipersecreção présináptica da DA 19 Deste modo ocorre uma alteração na sensibilidade dos recetores D2 na AN tanto do tipo restritivo como do tipo purgativo evidenciando uma resposta reduzida da hormona de crescimento quando se administra a hormona de crescimento com apomorfina um agonista seletivo dos recetores D1 e D2 20 A apomorfina que é usada frequentemente em testes dopaminérgicos agudos é um agonista dos recetores de DA de curta semivida com maior afinidade para os recetores D2 in vivo do que para os recetores D1 produzindo aumento da hormona de crescimento e diminuição da secreção de prolactina 21 Contudo tanto nos anoréticos como nos bulímicos a apomorfina pode causar náuseas e vómitos 21 A DA persiste nos anoréticos restabelecidos como uma cicatriz persistente porque as alterações na atividade dopaminérgica durante períodos fulcrais do desenvolvimento podem ter efeitos permanentes nas interações dos recetores de DA 24 Noradrenalina A AN e a BN estão associadas a disfunções ao nível da noradrenalina NA perpetuando comportamentos patológicos alimentares 25 A NA é um neurotransmissor que pode ser encontrado no sistema nervoso central SNC e no sistema nervoso periférico SNP 26 No SNC os corpos celulares estão localizados no locus ceruleus e projetamse para diversas áreas do cérebro nomeadamente projetamse pelo feixe central na área hipotalâmica local onde são reguladas as funções vegetativas temperatura corporal função cardiovascular regulação metabólica fome e saciedade 26 Deste modo infusões de NA no núcleo 16 paraventricular do hipotálamo produzem hiperfagia enquanto infusões de NA no hipotálamo perifornical produzem diminuição da ingestão alimentar 6 Contudo no SNP simpático a NA inerva o sistema vascular pâncreas coração ovários e sistema imune 26 No entanto a NA não se encontra apenas envolvida na regulação de funções vegetativas mas também no controlo do humor excitação estado de alerta e afeta a atividade do sistema de recompensa 6 26 A NA foi estudada em diversos fluidos corporais plasma urina e LCR tanto nos anoréticos como nos bulímicos cujos resultados indicam a redução da atividade noradrenérgica no SNC e SNP 26 Nos anoréticos recuperados a diminuição de NA no sangue e no LCR indica um distúrbio intrínseco no metabolismo da NA ou disfunção residual pósinanição 627 O decréscimo da atividade noradrenérgica ocorre nos bulímicos com peso normal o que sugere que esta anormalidade pode surgir na ausência de comportamentos alimentares compulsivos 28 Também surge redução da NA no LCR das mulheres amenorréicas com BN 28 A diminuição de NA causa consequências sobretudo bradicardia 60 batimentos por minuto hipotensão pressão arterial sistólica inferior a 70 mm Hg hipotermia e depressão 26 A depressão major desenvolvese secundariamente ao desenvolvimento da AN e da BN 26 Foram sugeridas algumas hipóteses para o decréscimo de NA nos anoréticos recuperados nomeadamente que é um fator predisponente para a perda de peso ou que interferem na restrição alimentar os pacientes têm uma pontuação muito elevada nesta escala 26 A melhor maneira para recuperar a diminuição noradrenérgica é a normalização do peso corporal 26 17 DISCUSSÃO A AN e a BN são perturbações alimentares que contribuem para uma ansiedade prémórbida e traços obsessivos e perfecionistas 16 Existem diversos fatores que são predictores da AN e da BN que com frequência iniciamse na adolescência puberdade feminina encontrase relacionada com os esteróides das gónadas ou com as mudanças da própria idade que podem contribuir para a desregulação de 5HT o stress eou as pressões sociaisculturais podem ativar estes sistemas 1516 Com uma ingestão alimentar dentro dos parâmetros da normalidade estas perturbações de 5HT podem resultar num aumento da transmissão de 5HT criando uma vulnerabilidade na restrição alimentar e comportamentos obsessivos e estados de humor disfóricos 1516 Os antipsicóticos já são usados no tratamento da AN desde 1960 contudo a sua eficácia e tolerabilidade encontramse limitadas causando alterações eletrolíticas distúrbios cardíacos gastrointestinais neurológicos ou mesmo a morte 20 Estas alterações conduzem os anoréticos a hospitalizações prolongadas para repor o peso e reverter as complicações 13 No entanto podese administrar um SSRI fluoxetina por diminuir o comportamento obsessivocompulsivo 13 Reduz ainda os sintomas e ajuda a manter um peso corporal saudável 13 A psicoterapia é usada no tratamento da BN sendo a mais indicada a terapia cognitiva comportamental 13 As evidências para a eficácia da farmacoterapia antidepressiva na BN são impressionantes contudo os benefícios podem diminuir ao longo do tempo numa proporção de bulímicos que respondem inicialmente ao tratamento e apenas uma minoria consegue uma supressão completa dos sintomas com antidepressivos em monoterapia 13 Uma melhor compreensão da patofisiologia dos distúrbios alimentares conduz a uma escolha medicamentosa mais eficaz a novos alvos terapêuticos e a psicoterapias mais específicas 15 A principal limitação do presente estudo foi o facto de haver poucos artigos a relacionar os neurotrasmissores principalmente a noradrenalina com as duas perturbações psiquiátricas AN e BN 18 REFERÊNCIAS 1 Negrão AB Licínio J Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa Elsevier Science USA 2002 2 Kaye W Neurobiology of anorexia and bulimia nervosa Physiology and Behavior 200894121135 3 Misra M Aggarwal A Miller KK Almazan C Worley M Soyka LA Herzog DB Klibanski A Effects of Anorexia Nervosa on Clinical Hematologic Biochemical and Bone Density Parameters in CommunityDwelling Adolescent Girls Pediatrics 2004 1141574 1583 4 Bulik CM Landt MCTS Furth EF Sullivan PF The Genetics of Anorexia Nervosa Annu Rev Nutr 20072726375 5 Nunn K Frampton I Fuglset TS Sonnevend MT Lask B Anorexia nervosa and the insula Medical Hypotheses 201176353357 6 Andersen MR Olszewski PK Levine AS Schioth HB Molecular mechanisms underlying anorexia nervosa 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Serotonin Neuronal Function and Selective Serotonin Reuptake Inhibitor Treatment in Anorexia and Bulimia Nervosa Biol Psychiatry 199844825838 14 Kaye W Frank GK Bailer UF Henry SE Meltzer CC Price JC Mathis CA Wagner A Serotonin alterations in anorexia and bulimia nervosa New insights from imaging studies Physiology and Behavior 2005857381 15 Kaye W Bailer UF Frank GK Wagner A Persistent alterations of serotonin and dopamine activity after recovery from anorexia and bulimia nervosa International Congress Series 200612874548 16 Kaye W Bailer UF Frank GK Wagner A Henry SE Brain imaging of serotonin after recovery from anorexia and bulimia nervosa Physiology and Behavior 2005861517 17 Jaber M Robinson SW Missale C Caron MG Dopamine receptors and brain function Neuropharmacology 199635150319 18 Davis C Levitan RD Kaplan AS Carter J Reid C Curtis C Patte K Kennedy JL Dopamine Transporter Gene DAT1 Associated with Appetite Suppression to Methylphenidate in a CaseControl Study of Binde Eating Disorder Neuropsychopharmacology 20073221992206 19 Brambilla F Bellodi L Arancio C Ronchi P Limonta D Central dopaminergic function in anorexia and bulimia nervosa a psychoneuroendocrine approach Psychoneuroendocrinology 200126393409 20 20 Bosanac P Norman T Burrows G Beumont P Serotonergic and dopaminergic systems in anorexia nervosa a role for atypical antipsychotics Journal of Psychiatry 200539146 153 21 Bello NT Hajnal A Dopamine and binge eating behaviors Pharmacology Biochemistry and Bebavios 2010972533 22 Kaye WH Frank GKW McConaha C Altered Dopamine Activity after Recovery from RestrictingType Anorexia Nervosa Neuropsychopharmacology 1999vol21no4 23 Broft AI Berner LA Martinez D Walsh BT Bulimia nervosa and evidence for striatal dopamine dysregulation A conceptual review Physiology and Behavior 2011104122127 24 Frank GK Bailer UF Henry SE Drevets W Meltzer CC Prince JC Mathis CA Wagner A Hoge J Ziolko S BarbarichMarsteller N Weissfeld L Kaye WH Increased Dopamine D2D3 Recetor Binding After Recovery from Anorexia Nervosa Measured by Positron Emission Tomography and 11CRaclopride Biol Psychiatry 200558908912 25 Fava M Copeland PM Schweiger U Herzog DB Neurochemical abnormalities of anorexia nervosa and bulimia nervosa Am J Psychiatry 1989146963971 26 Pirke KM Central and peripheral noradrenalin regulation in eating disorders Psychiatry Research 1996624349 27 Urwin RE Bennetts BH Wilcken B Beaumont PJV Russell JD Nunn KP Investigation of Epistasis Between the Serotonin Transporter and Norepinephine Transporter Genes in Anorexia Nervosa Neuropsychopharmacology 20032813511355 28 Kaye WH Gwirtsman HE George DT Jimerson DC Ebert MH Lake CR Disturbances of noradrenergic systems in normal weight bulimia Relationship to diet and menses Biol Psychiatry 199027421 21 ANEXOS Instruções aos Autores Estas instruções seguem os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals disponível em URL wwwicmjeorg Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam investigação original nas diferentes áreas da medicina favorecendo investigação de qualidade particularmente a que descreva a realidade nacional Os manuscritos são avaliados inicialmente por membros do corpo editorial e a publicação daqueles que forem considerados adequados fica dependente do parecer técnico de pelo menos dois revisores externos A revisão é feita anonimamente podendo os revisores propor por escrito alterações de conteúdo ou de forma aos autores condicionando a publicação do artigo à sua efectivação Todos os artigos solicitados serão submetidos a avaliação externa e seguirão o mesmo processo editorial dos artigos de investigação original Apesar dos editores e dos revisores desenvolverem os esforços necessários para assegurar a qualidade técnica e científica dos manuscritos publicados a responsabilidade final do conteúdo das publicações é dos autores Todos os artigos publicados passam a ser propriedade dos ARQUIVOS DE MEDICINA Uma vez aceites os manuscritos não podem ser publicados numa forma semelhante noutros locais em nenhuma língua sem o consentimento dos ARQUIVOS DE MEDICINA Apenas serão avaliados manuscritos contendo material original que não estejam ainda publicados na íntegra ou em parte incluindo tabelas e figuras e que não estejam a ser submetidos para publicação noutros locais Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumos publicados no âmbito de reuniões científicas Quando existem publicações semelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente ao cumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas ao manuscrito em submissão Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores têm que assegurar todas as autorizações necessárias para a publicação do material submetido De acordo com uma avaliação efectuada sobre o material apresentado à revista os editores dos ARQUIVOS DE MEDICINA prevêem publicar aproximadamente 30 dos manuscritos submetidos sendo que cerca de 25 serão provavelmente rejeitados pelos editores no primeiro mês após a recepção sem avaliação externa TIPOLOGIA DOS ARTIGOS PUBLICADOS NOS ARQUIVOS DE MEDICINA Artigos de investigação original Resultados de investigação original qualitativa ou quantitativa O texto deve ser limitado a 2000 palavras excluindo referências e tabelas e organizado em introdução métodos resultados e discussão com um máximo de 4 tabelas eou figuras total e até 15 referências Todos os artigos de investigação original devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês com um máximo de 250 palavras cada Publicações breves Resultados preliminares ou achados novos podem ser objecto de publicações breves O texto deve ser limitado a 1000 palavras excluindo referências e tabelas e organizado em introdução métodos resultados e discussão com um máximo de 2 tabelas eou figuras total e até 10 referências As publicações breves devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês com um máximo de 250 palavras cada Artigos de revisão Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da medicina e dirigidos aos profissionais de saúde particularmente com impacto na sua prática Os ARQUIVOS DE MEDICINA publicam essencialmente artigos de revisão solicitados pelos editores Contudo também serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia preferencialmente revisões quantitativas Metaanálise O texto deve ser limitado a 5000 palavras excluindo referências e tabelas e apresentar um máximo de 5 tabelas eou figuras total As revisões quantitativas devem ser organizadas em introdução métodos resultados e discussão As revisões devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês com um máximo de 250 palavras cada devendo ser estruturados no caso das revisões quantitativas Comentários Comentários ensaios análises críticas ou declarações de posição acerca de tópicos de interesse na área da saúde designadamente políticas de saúde e educação médica O texto deve ser limitado a 900 palavras excluindo referências e tabelas e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências Os comentários não devem apresentar resumos Casos clínicos Os ARQUIVOS DE MEDICINA transcrevem casos publicamente apresentados trimestralmente pelos médicos do Hospital de S João numa selecção acordada com o corpo editorial da revista No entanto é bem vinda a descrição de casos clínicos verdadeiramente exemplares profundamente estudados e discutidos O texto deve ser limitado a 1200 palavras excluindo referências e tabelas com um máximo de 2 tabelas eou figuras total e até 10 referências Os casos clínicos devem apresentar resumos não estruturados em português e em inglês com um máximo de 120 palavras cada Séries de casos Descrições de séries de casos tanto numa perspectiva de tratamento estatístico como de reflexão sobre uma experiência particular de diagnóstico tratamento ou prognóstico O texto deve ser limitado a 1200 palavras excluindo referências e tabelas organizado em introdução métodos resultados e discussão com um máximo de 2 tabelas eou figuras total e até 10 referências As séries de casos devem apresentar resumos estruturados em português e em inglês com um máximo de 250 palavras cada Cartas ao editor Comentários sucintos a artigos publicados nos ARQUIVOS DE MEDICINA ou relatando de forma muito objectiva os resultados de observação clínica ou investigação original que não justifiquem um tratamento mais elaborado O texto deve ser limitado a 400 palavras excluindo referências e tabelas e incluir no máximo uma tabela ou figura e até 5 referências As cartas ao editor não devem apresentar resumos Revisões de livros ou software Revisões críticas de livros software ou sítios da internet O texto deve ser limitado a 600 palavras sem tabelas nem figuras com um máximo de 3 referências incluindo a do objecto da revisão As revisões de livros ou software não devem apresentar resumos FORMAÇÃO DOS MANUSCRITOS A formatação dos artigos submetidos para publicação nos ARQUIVOS DE MEDICINA deve seguir os Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Todo o manuscrito incluindo referências tabelas e legendas de figuras deve ser redigido a dois espaços com letra a 11 pontos e justificado à esquerda Aconselhase a utilização das letras Times Times New Roman Courier Helvetica Arial e Symbol para caracteres especiais Devem ser numeradas todas as páginas incluindo a página do título ARQ MED 2010 4516770 normas de publicação Devem ser apresentadas margens com 25 cm em todo o manuscrito Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção Não devem ser inseridos cabeçalhos nem rodapés Deve ser evitada a utilização não técnica de termos estatísticos como aleatório normal significativo correlação e amostra Apenas será efectuada a reprodução de citações tabelas ou ilustrações de fontes sujeitas a direitos de autor com citação completa da fonte e com autorizações do detentor dos direitos de autor Unidades de medida Devem ser utilizadas as unidades de medida do Sistema Internacional SI mas os editores podem solicitar a apresentação de outras unidades não pertencentes ao SI Abreviaturas Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas especialmente no título e nos resumos Quando for necessária a sua utilização devem ser definidos na primeira vez que são mencionados no texto e também nos resumos e em cada tabela e figura excepto no caso das unidades de medida Nomes de medicamentos Deve ser utilizada a Designação Comum Internacional DCI de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação pode ser mencionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis Página do título Na primeira página do manuscrito deve constar 1 o título conciso e descritivo 2 um título abreviado com um máximo de 40 caracteres incluindo espaços 3 os nomes dos autores incluindo o primeiro nome não incluir graus académicos ou títulos honoríficos 4 a filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi realizado 5 o nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência incluindo endereço telefone fax e email 6 os agradecimentos incluindo fontes de financiamento bolsas de estudo e colaboradores que não cumpram critérios para autoria 7 contagens de palavras separadamente para cada um dos resumos e para o texto principal não incluindo referências tabelas ou figuras Autoria Como referido nos Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals a autoria requer uma contribuição substancial para 1 concepção e desenho do estudo ou obtenção dos dados ou análise e interpretação dos dados 2 redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual 3 aprovação final da versão submetida para publicação A obtenção de financiamento a recolha de dados ou a supervisão geral do grupo de trabalho por si só não justificam autoria É necessário especificar na carta de apresentação o contributo de cada autor para o trabalho Esta informação será publicada Exemplo José Silva concebeu o estudo e supervisionou todos os aspectos da sua implementação António Silva colaborou na concepção do estudo e efectuou a análise dos dados Manuel Silva efectuou a recolha de dados e colaborou na sua análise Todos os autores contribuíram para a interpretação dos resultados e revisão dos rascunhos do manuscrito Nos manuscritos assinados por mais de 6 autores 3 autores no caso das cartas ao editor tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada É necessária a aprovação de todos os autores por escrito de quaisquer modificações da autoria do artigo após a sua submissão Agradecimentos Devem ser mencionados na secção de agradecimentos os colaboradores que contribuíram substancialmente para o trabalho mas que não cumpram os critérios para autoria especificando o seu contributo bem como as fontes de financiamento incluindo bolsas de estudo Resumos Os resumos de artigos de investigação original publicações breves revisões quantitativas e séries de casos devem ser estruturados introdução métodos resultados e conclusões e apresentar conteúdo semelhante ao do manuscrito Os resumos de manuscritos não estruturados revisões não quantitativas e casos clínicos também não devem ser estruturados Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devem ser limitadas ao mínimo Palavraschave Devem ser indicadas até seis palavraschave em português e em inglês nas páginas dos resumos preferencialmente em concordância com o Medical Subject Headings MeSH utilizado no Index Medicus Nos manuscritos que não apresentam resumos as palavraschave devem ser apresentadas no final do manuscrito Introdução Deve mencionar os objectivos do trabalho e a justificação para a sua realização Nesta secção apenas devem ser efectuadas as referências indispensáveis para justificar os objectivos do estudo Métodos Nesta secção devem descreverse 1 a amostra em estudo 2 a localização do estudo no tempo e no espaço 3 os métodos de recolha de dados 4 análise dos dados As considerações éticas devem ser efectuadas no final desta secção Análise dos dados Os métodos estatísticos devem ser descritos com o detalhe suficiente para que possa ser possível reproduzir os resultados apresentados Sempre que possível deve ser quantificada a imprecisão das estimativas apresentadas designadamente através da apresentação de intervalos de confiança Deve evitarse uma utilização excessiva de testes de hipóteses com o uso de valores de p que não fornecem informação quantitativa importante Deve ser mencionado o software utilizado na análise dos dados Considerações éticas e consentimento informado Os autores devem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foram aprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação tenha sido desenvolvida de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial wwwwmanet Na secção de métodos do manuscrito deve ser mencionada esta aprovação e a obtenção do consentimento informado quando aplicável Resultados Os resultados devem ser apresentados no texto tabelas e figuras seguindo uma sequência lógica Não deve ser fornecida informação em duplicado no texto e nas tabelas ou figuras bastando descrever as principais observações referidas nas tabelas ou figuras Independentemente da limitação do número de figuras propostos para cada tipo de artigo só devem ser apresentados gráficos quando da sua utilização resultarem claros benefícios para a compreensão dos resultados Apresentação de dados numéricos A precisão numérica utilizada na apresentação dos resultados não deve ser superior à permitida pelos instrumentos de avaliação Para variáveis quantitativas as medidas apresentadas não deverão ter mais do que uma casa decimal do que os dados brutos As proporções devem ser apresentadas com apenas uma casa decimal e no caso de amostras pequenas não devem ser apresentadas casas decimais Os valores de estatísticas teste como t ou X2 e os coeficientes de correlação devem ser apresentados com um máximo de duas casas decimais Os valores de p devem ser apresentados com um ou dois algarismos significativos e nunca na forma de pNS p005 ou p005 na medida em a informação contida no valor de p pode ser importante Nos casos em que o valor de p é muito pequeno inferior a 00001 pode apresentarse como p00001 Tabelas e figuras As tabelas devem surgir após as referências As figuras devem surgir após as tabelas Devem ser mencionadas no texto todas as tabelas e figuras numeradas numeração árabe separadamente para tabelas e figuras de acordo com a ordem em que são discutidas no texto Cada tabela ou figura deve ser acompanhada de um título e notas explicativas ex definições de abreviaturas de modo a serem compreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito Para as notas explicativas das tabelas ou figuras devem ser utilizados os seguintes símbolos nesta mesma sequência Cada tabela ou figura deve ser apresentada em páginas separadas juntamente com o título e as notas explicativas Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais As figuras incluindo gráficos mapas ilustrações fotografias ou outros materiais devem ser criadas em computador ou produzidas profissionalmente As figuras devem incluir legendas Os símbolos setas ou letras devem contrastar com o fundo de fotografias ou ilustrações A dimensão das figuras é habitualmente reduzida à largura de uma coluna pelo que as figuras e o texto que as acompanha devem ser facilmente legíveis após redução Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais de fotografias ilustrações ou outros materiais como películas de raiosX As figuras criadas em computador ou convertidas em formato electrónico após digitalização devem ser inseridas no ficheiro do manuscrito Uma vez que a impressão final será a preto e branco ou em tons de cinzento os gráficos não deverão ter cores Gráficos a três dimensões apenas serão aceites em situações excepcionais A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi As legendas símbolos setas ou letras devem ser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações Os custos da publicação das figuras a cores serão suportados pelos autores Em caso de aceitação do manuscrito serão solicitadas as figuras nos formatos mais adequados para a produção da revista Discussão Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informação fornecida na secção dos resultados mas devem ser discutidas as limitações do estudo a relação dos resultados obtidos com o observado noutras investigações e devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as conclusões que deles resultam É importante que as conclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo mas devem ser evitadas afirmações e conclusões que não sejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação em causa Referências As referências devem ser listadas após o texto principal numeradas consecutivamente de acordo com a ordem da sua citação Os números das referências devem ser apresentados entre parentesis Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências Pode ser encontrada nos Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências de que se acrescentam alguns exemplos 1 Artigo Vega KJ Pina I Krevsky B Heart transplantation is associated with an increase risk for pancreatobiliary disease Ann Intern Med 19961249803 2 Artigo com Organização como Autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand Clinical exercise stress testingsafety and performance guidelines Med J Aust 1996 642824 3 Artigo publicado em Volume com Suplemento Shen HM Zhang QF Risk assessment of nickel carcinogenicity and occupational lung cancer Environ Health Perspect 1994 102 Suppl 127582 4 Artigo publicado em Número com Suplemento payne DK Sullivan MD Massie MJ Womens psychological reactions to breast cancer Semin Oncol 199623 1 Suppl 28997 5 Livro Ringsven MK Bond D Gerontology and leadership skills for nurses 2nd ed Albany NY Delmar Publishers1996 6 Livro Editors como Autores Norman IJ Redfern SJ editores Mental health care for elderly people New York Churchill Livingstone1996 7 Livro Organização como Autor e Editor Institute of Medicine US Looking at the future of the Medicaid program Washington The Institute1992 8 Capítulo de Livro Phillips SJ Whisnant JP Hypertension and stroke In Laragh JH Brenner BM editors Hypertension pathophysiology diagnosis and management 2nd ed New York Raven Press1995 p 46578 9 Artigo em Formato Electrónico Morse SS Factors in the emergence of infectious diseases Emerg Infect Dis serial online 1995 JanMar cited 1996 Jun 5 1 1 24 screens Disponível em URL httpwwwcdcgovncidod EIDeidhtm Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações de acordo com o adoptado pelo Index Medicus Uma lista de publicações pode ser obtida em httpwwwnlmnihgov Deve ser evitada a citação de resumos e comunicações pessoais Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com os documentos originais Anexos Material muito extenso para a publicação com o manuscrito designadamente tabelas muito extensas ou instrumentos de recolha de dados poderá ser solicitado aos autores para que seja fornecido a pedido dos interessados Conflitos de interesse Os autores de qualquer manuscrito submetido devem revelar no momento da submissão a existência de conflitos de interesse ou declarar a sua inexistência Essa informação será mantida confidencial durante a revisão do manuscrito pelos avaliadores externos e não influenciará a decisão editorial mas será publicada se o artigo for aceite Autorizações Antes de submeter um manuscrito aos ARQUIVOS DE MEDICINA os autores devem ter em sua posse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial consentimento informado de cada participante consentimento informado de cada indivíduo presente em fotografias mesmo quando forem efectuadas tentativas de ocultar a respectiva identidade transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações autorizações para utilização de material previamente publicado autorizações dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos SUBMISSÃO DE MANUSCRITOS Os manuscritos submetidos aos ARQUIVOS DE MEDICINA devem ser preparados de acordo com as recomendações acima indicadas e devem ser acompanhados de uma carta de apresentação ARQ MED 2010 4516770 normas de publicação Carta de apresentação Deve incluir a seguinte informação 1 Título completo do manuscrito 2 Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o manuscrito 3 Justificação de um número elevado de autores quando aplicável 4 Tipo de artigo de acordo com a classificação dos ARQUIVOS DE MEDICINA 5 Fontes de financiamento incluindo bolsas 6 Revelação de conflitos de interesse ou declaração da sua ausência 7 Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado na íntegra ou em parte e que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outra revista 8 Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito que está a ser submetida 9 Assinatura de todos os autores É dada preferência à submissão dos manuscritos por email submitarquivosdemedicinaorg O manuscrito e a carta de apresentação devem neste caso ser enviados em ficheiros separados em formato word Deve ser enviada por fax 225074374 uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores Se não for possível efectuar a submissão por email esta pode ser efectuada por correio para o seguinte endereço ARQUIVOS DE MEDICINA Faculdade de Medicina do Porto Alameda Prof Hernâni Monteiro 4200 319 Porto Portugal Os manuscritos devem então ser submetidos em triplicado 1 original impresso apenas numa das páginas e 2 cópias com impressão frente e verso acompanhados da carta de apresentação Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvidos excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão CORRECÇÃO DOS MANUSCRITOS A aceitação dos manuscritos relativamente aos quais forem solicitadas alterações fica condicionada à sua realização A versão corrigida do manuscrito deve ser enviada com as alterações sublinhadas para facilitar a sua verificação e deve ser acompanhada duma carta respondendo a cada um dos comentários efectuados Os manuscritos só poderão ser considerados aceites após confirmação das alterações solicitadas MANUSCRITOS ACEITES Uma vez comunicada a aceitação dos manuscritos deve ser enviada a sua versão final em ficheirto de Word formatada de acordo com as instruções acima indicadas No momento da aceitação os autores serão informados acerca do formato em que devem ser enviadas as figuras A revisão das provas deve ser efectuada e aprovada por todos os autores dentro de três dias úteis Nesta fase apenas se aceitam modificações que decorram da correcção de gralhas Deve ser enviada uma declaração de transferência de direitos de autor para os ARQUIVOS DE MEDICINA assinada por todos os autores juntamente com as provas corrigidas