Anestesia em Pacientes Hipertensos na Odontologia Uso de Vasoconstritores - Revisão

69 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 Pacientes hipertensos e a anestesia na Odontologia devemos utilizar anestésicos locais associados ou não com vasoconstritores Ana Elisa Matos de Oliveira José Leonardo Simone Rosangela Almeida Ribeiro Resumo Anestésicos locais associados a alguns vasoconstritores podem ser utilizados em pacientes hipertensos na odontologia A felipressina ou a epinefrina são os mais indicados no atendimento a pacientes com hipertensão controlada no estágio I ou II Quando utilizada em doses terapêuticas e evitandose a administração intravas cular as alterações pressóricas que podem ocorrer com os vasoconstritores adrenérgicos como a elevação na pressão sistólica são compensadas por uma diminuição na resistência vascular periférica e consequentemente uma diminuição da pressão diastólica Portanto a preocupação deve ser com o aumento na concentração sanguínea de catecolaminas em função de uma sobredosagem eou administração intravascular inadverti da principalmente se associados a um elevado grau de estresse e de ansiedade A potencialização dos seus efeitos sistêmicos pode ainda estar relacionada a interações medicamentosas em pacientes que fazem uso de antihipertensivos do tipo betabloqueadores nãoseletivos ou diuréticos não caliuréticos que poderiam estar mais susceptíveis a possíveis precipitações de episódios hipertensivos motivados por estes vasoconstritores Uma anamnese bem detalhada uma anestesia mais eficaz com a associação de um vasoconstritor bem como o controle da ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico são benéficos no atendimento aos hipertensos Palavraschave Anestésicos Locais Vasoconstritores Hipertensão Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Odontologia Departamento de Odontologia Restauradora Juiz de Fora MG Email anaelisamatosyahoocombr Universidade de São Paulo Faculdade de Odontologia Departamento de Estomatologia São Paulo SP Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Odontologia Departamento de Odontologia Social e Infantil Juiz de Fora MG 1 IntRodução Sem nenhuma contestação os anestésicos locais são os medicamentos mais utilizados pelo cirurgião dentista Entretanto surpreende que o profissional desconheça certas particularidades da solução espe cialmente sua farmacodinâmica e toxicidade resultan do muitas vezes em uso inadequado destes produtos na prática odontológica Não basta apenas saber escolher entre uma so lução com ou sem vasoconstritor Os profissionais têm a obrigação de selecionar o medicamento mais apropriado seu sítio de ação sua concentração ideal e assim oferecer ao paciente um melhor tratamento SALOMÃO SALOMÃO 1996 A questão sobre a anestesia local em pacientes hipertensos tem sido levantada sem contudo estar esclarecida na odontologia O questionamento é feito em torno das alterações cardiovasculares que estas substâncias de fato poderiam provocar quando em pregadas nos tratamentos se realmente os benefícios obtidos com uma anestesia mais eficaz suplantariam eventuais riscos de serem desencadeadas reações sistêmicas indesejáveis Desta forma tornouse oportuno realizar uma revisão bibliográfica a fim de averiguar se há alguma restrição na utilização de vasoconstritores associados aos anestésicos locais em hipertensos quais os mais indicados e qual a dosagem que melhor atenda as necessidades do profissional e do seu paciente 2 RevIsão de lIteRatuRa As substâncias vasoconstritoras são frequente mente adicionadas às soluções anestésicas com a fi nalidade de prolongar a duração do efeito anestésico aumentando o tempo de contato do fármaco com a membrana da célula nervosa Reduzem sua toxicidade 879indd 69 28072010 121127 70 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 sistêmica retardando a absorção do anestésico além de promoverem hemostasia localizada MALAMED 2005 SOARES et al 2006 YAGIELA 1995 No Brasil são utilizados dois tipos de vasocons tritores na odontologia os adrenérgicos e a felipres sina ANDRADE 2003 Dentre os adrenérgicos ou simpaticomiméticos temos a adrenalina epinefrina a noradrenalina norepinefrina ou levartenerol feni lefrina e levonordefrina MALAMED 2005 PAIvA CAvALCANtI 2005 A adrenalina é uma catecolamina endógena que atua predominantemente nos receptores β mas também em receptores α A elevação da pressão sistólica observada após a liberação ou administração desta substância vasopressora decorre da estimulação de receptores β1 do miocárdio aumentando a força de contração deste músculo e a frequência cardíaca CAwSON CURSON wHIttHINGtON 1983 e pela constrição na musculatura lisa dos vasos da pele e mucosa por estimulação de receptores α também ativa os receptores β2 provocando uma vasodilatação compensatória nos músculos esqueléticos Por isso a resistência periférica total pode diminuir explicando a queda da pressão diastólica que às vezes é observada com a injeção de pequenas doses desta substância 01µgkg de adrenalina A pressão diastólica só au menta quando há estimulação também dos receptores α com vasoconstrição na musculatura esquelética na administração de doses maiores SALOMÃO SALO MÃO 1996 Em casos de superdosagem acima de 075µgkg de adrenalina a pressão sistólica e frequência cardí aca podem ser elevadas causando desde palpitação dor torácica até reações mais graves como arritmias cardíacas e hemorragia cerebral em casos de aumentos dramáticos da pressão arterial ou em pacientes com paredes vasculares enfraquecidas MALAMED 2005 YAGIELA 1995 A noradrenalina é uma catecolamina endógena e com predomínio da capacidade 90 de ativar receptores α mas também capaz de estimular de β1 YAGIELA 1995 Com pouca ação sobre receptores do tipo β2 não provoca vasodilatação na muscula tura esquelética e sua ação αestimulante aumenta a pressão sistólica e diastólica como resultado de uma intensa vasoconstrição periférica CAwSON CUR SON wHIttHINGtON 1983 A fenilefrina atua nos receptores α com efeito direto mínimo no coração mas apresenta a des vantagem de aumentar a pressão arterial por não apresentar potencial vasodilatador e produzir uma bradicardia reflexa SALOMÃO SALOMÃO 1996 MALAMED 2005 A levonordefrina estimula tanto os receptores α como β Com cerca de um sexto da ação vasoconstri tora da epinefrina Seus efeitos são qualitativamente semelhantes aos da noradrenalina com a mesma potência nos receptores β mas 10 a 50 menos potentes nos receptores α Por isso é usada em con centrações cinco vezes maiores podendo provocar efeitos cardiovasculares similares ou maiores que os da epinefrina MALAMED 2005 A felipressina um análogo sintético da vasopres sina hormônio antidiurético é bastante difundida na Europa Canadá e Brasil ANDERSON REAGAN 1993 PAIvA CAvALCANtI 2005 Em quantidades pequenas como na anestesia local age na circulação venosa e não tem efeitos cardiovasculares nem poten cial de provocar arritmias cardíacas tORtAMANO 1992 tendo ação direta na musculatura lisa vascular CáCERES et al 2008 Seu potencial em produzir hemostasia local importante durante procedimentos cirúrgicos é questionável parecendo não ser tão efeti va como os vasoconstritores adrenérgicos talvez pelo fato de agir preferencialmente em microcirculação venosa e não causar constrição das arteríolas de for ma eficaz ANDERSON REAGAN 1993 PAIvA CAvALCANtI 2005 YAGIELA 1995 tem sido indicada para pacientes que não podem receber vaso constritor tipo amina simpatomimética ANDRADE 2003 CáCERES et al 2008 SCHAIRA 2005 É imprescindível portanto que seja realizada uma anamnese bem detalhada a fim de que sejam obtidos dados da história médica pregressa do paciente ou sobre componentes hereditários que aumentem a possibilidade deste ser acometido por alguma doença sistêmica uma vez que algumas restrições existem quanto ao uso dos vasoconstritores adrenérgicos em pacientes com distúrbios cardiovasculares e hiperten são HERMAN KONZELMAN PRISANt 2004 MALAMED 2005 PAIvA CAvALCANtI 2005 PÉRUSSE GOULEt tURCOttE 1992 tOR tAMANO 1997 A hipertensão caracterizase pela elevação anormal da pressão arterial podendo desencadear comprome timentos cardiovasculares renais e acidentes cerebro vasculares limitando a atividade e encurtando a vida do paciente BRASIL 2006 LIttLE FALACE 1993 MACEDO et al 2010 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERtENSÃO SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA 2007 É considerada um pro blema grave de saúde pública no Brasil e no mundo BRASIL 2006 Cerca de 30 milhões de brasileiros são hipertensos sendo que a metade desconhece estar doente MACEDO et al 2010 879indd 70 28072010 121127 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 71 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 71 Fisiologicamente a pressão sanguínea arterial é função do débito cardíaco do volume líquido intra vascular e da resistência dos vasos periféricos Sabese que há um desequilíbrio entre essas três variáveis mas a etiologia da doença ainda não foi totalmente esclarecida Quaisquer que sejam os mecanismos patogenéticos responsáveis eles devem levar ou a um aumento da resistência vascular periférica total induzindo vasoconstrição ou a um aumento do débito cardíaco BERCOv 2008 BOREStEIN 1999 Pela ausência de sintomas evidentes esta doença só poderia ser diagnosticada se a pressão fosse aferida periodicamente Por isso o cirurgiãodentista deveria desempenhar um papel importante em sua detecção uma vez que mantém contato com o paciente em inúmeras consultas e revisões semestrais Os estágios da doença constituem orientação com relação ao atendimento ao paciente hipertenso O estágio de préhipertensão compreende os casos nos quais o paciente apresenta pressão sistólica de 120 139mmHg e diastólica de 8089mmHg No estágio I a sistólica entre 140159mmHg ou diastólica entre 9099mmHg no II a sistólica entre 160179mmHg ou a diastólica entre 100109mmHg no III a sistólica estaria acima de 180mmHg ou a diastólica acima de 110mmHg e na hipertensão sistólica isolada a sistólica acima de 140mmHg e a diastólica abaixo de 90mmHg HERMAN KONZELMAN PRISANt 2004 SO CIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERtENSÃO SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA 2007 Devese considerar ainda a chamada hipertensão do jalecobranco uma condição de elevação da pressão notada apenas na clínica quando o paciente se encontra na expectativa ou tensão do atendimento odontológico ou médico mas que se mantém normal em outras situações cotidianas BERCOv 2008 SO CIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERtENSÃO SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA 2007 No plano de tratamento quando os cirurgiões dentistas solicitam informações aos médicos res ponsáveis pelo tratamento de pacientes com risco cardiovascular é comum um parecer médico com os dizeres Paciente encontrase no momento apto a receber tratamento odontológico Observação Não usar anestésicos locais com vasoconstritores Isto acarreta certa indecisão ao odontológo quanto ao pro cedimento a adotar ou seja atender à recomendação médica e empregar uma solução sem vasoconstritor mesmo sabendo que a mesma irá proporcionar uma anestesia de curta duração ou assumir o risco de usálo associado ANDRADE 2003 Em relação à grande utilização na odontologia a frequência de reações adversas atribuíveis aos vaso constritores na anestesia em geral nos pacientes sau dáveis 35 dos pacientes parece ser rara Daublän der Müller e Lipp 1997 alertam que complicações clínicas ocorrem em maior porcentagem 57 dos casos quando há fatores de risco como doenças car diovasculares e alergias associadas Segundo Montan e outros 2007 devese considerar ainda que a maioria dos incidentes permanece sem relatos publicados Essas reações variam de um pequeno desconforto ansiedade náusea palpitações vertigem cefaléia tremores taquicardia arritmias angina e hipertensão CáCERES et al 2008 DAUBLäNDER MÜLLER LIPP 1997 HERMAN KONZELMAN PRISANt 2004 MONtAN et al 2007 até condições mais sérias incluindo parada cardiorrespiratória e óbito MONtAN et al 2007 Parece ser difícil estabelecer se as alterações obser vadas nos parâmetros cardiovasculares pressão arte rial e frequência cardíaca têm como razão primordial o aumento de catecolaminas endógenas circulantes liberadas numa situação de estresse FRABEttI CHECCHI FINELLI 1992 ou se a principal causa é a absorção de epinefrina exógena do anestésico DA vENPORt et al 1990 NORRIS PAPAGEORGE 1995 Sem dúvida a importância do estresse frente ao medo da dor à expectativa e ansiedade ao tratamento é notável Pode ser constatada pela elevação da pressão sistólica e frequência cardíaca ainda na sala de espera ou no período préanestesia podendo intensificarse durante a anamnese e diminuir após o simples relato da história clínica FRABEttI CHECCHI FINELLI 1992 SHCAIRA 2005 Além disso a anestesia e outros procedimentos podem constituir estímulos dolorosos geralmente devido à administração inadequada acarretando al terações cardiovasculares e até mesmo hipertensão e taquicardia HERMAN KONZELMAN PRISANt 2004 SHCAIRA 2005 Elevações na pressão sistó lica e frequência cardíaca podem ocorrer durante a anestesia ou numa exodontia MEYER 1987 talvez pelo medo da punção da agulha ou pela ideia de des conforto com a manipulação invasiva traumática durante o tratamento Elevações na pressão diastólica com a epinefrina podem estar relacionadas ao aumento na sua con centração sanguínea ocorrendo assim estimulação também dos receptores α com vasoconstrição na musculatura esquelética MALAMED 2005 SALO MÃO SALOMÃO 1996 879indd 71 28072010 121128 72 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 A quantidade de epinefrina liberada em decorrên cia do estresse pode ser supostamente mais elevada que a quantidade de epinefrina exógena que alcança a circulação sanguínea Malamed 2005 afirma que a secreção endógena normal de catecolaminas pelas medulas suprarenais é de cerca de 70μgmin de epi nefrina e de 15μgmin de norepinefrina mas durante uma situação de estresse 280μgmin de epinefrina e 56μgmin de norepinefrina podem ser liberadas Essa quantidade é 15 vezes maior que o conteúdo de um tubete de anestésico contendo epinefrina a 1100000 18μg Segundo Andrade 2003 quando a adrenalina é usada na medicina na maioria das vezes em situações de emergência a dose empregada é muito maior que aquela utilizada em odontologia A dose média empre gada intramuscular ou intravenosa na concentração de 11000 ou 110000 no tratamento da anafilaxia ou parada cardíaca é de 05 a 1 mg 27 a 55 vezes maior enquanto um tubete de anestésico com adrenalina a 1100000 contém apenas 0018 mg MALAMED 2005 Portanto é compreensível que muitos médicos pensem nos vasconstritores em termos das doses empregadas na medicina de emergência e não nas formas mais diluídas como acontece na odontologia ANDRADE 2003 Mas os cuidados para se evitar um aumento no nível plasmático de catecolaminas devem ser redo brados nos hipertensos pelo fato de alguns deles apresentarem armazenamento defeituoso de cate colaminas BERCOv 2008 permitindo assim que estas circulem em maior quantidade que o normal DAvENPORt et al 1990 Autores recomendam a fim de minimizar o risco de injeção intravascular do anestésico utilizar a técnica anestésica mediante aspiração ANDERSON REAGAN 1993 MEYER 1987 Além disso Anderson e Reagan 1993 Frabetti Checchi e Finelli 1992 Garcia 1987 Rocha e outros 2000 chegam a sugerir a utilização de medicação pré anestésica sedativa nos hipertensos recomendando a prescrição de benzodiazepínicos diazepan como um recurso para diminuir o estresse e a ansiedade provo cados pelo atendimento odontológico Reduzir o tempo de espera pelo tratamento e se possível o tempo de consulta pode ser benéfico ao hipertenso uma vez que estes fatores podem ter in fluência no grau de estresse Isto foi comprovado pelo estudo de Daubländer Müller e Lipp 1997 no qual a ocorrência de complicações em pacientes com do enças cardiovasculares aumentou significativamente de 29 para 150 dos casos em tratamentos de 20 minutos ou acima de 90 minutos respectivamente 3 dIscussão Embora a utilização de substâncias vasoconstri toras associadas aos anestésicos administrados em pacientes hipertensos seja frequentemente discutida muitas dúvidas ainda persistem sobre o assunto As opiniões dos autores são discordantes em re lação aos pacientes com hipertensão eou distúrbios cardiovasculares as quais vão desde a indicação das catecolaminas adrenalina ANDERSON REAGAN 1993 DAUBLäNDER MÜLLER LIPP 1997 GARCIA 1987 LIttLE FALACE 1993 SOARES et al 2006 eou noradrenalina GARCIA 1987 até anestésicos sem vasoconstritores SALOMÃO SALOMÃO 1996 SOARES et al 2006 ou mesmo à recomendação de outros tipos de substâncias va soconstritoras não adrenérgicas como a felipressina BRONZO 2005 CáCERES et al 2008 MEYER 1987 SHCAIRA 2005 SOARES et al 2006 tOR tAMANO 1997 Autores como Bronzo 2005 Meyer 1987 Gar cia 1987 e Pérusse Goulet e turcotte 1992 Soares e outros 2006 Cáceres e outros 2008 são menos reti centes e se posicionam a favor do uso dos vasocons tritores sem temer comprometimentos ou prejuízos ao paciente desde que a dose máxima recomendada não seja ultrapassada Segundo Little e Falace 1993 Herman Konzelman e Prisant 2004 a quantidade de epinefrina exógena injetada deveria estar entre 18μg a 58μg o que corresponderia a até três tubetes 54ml de anestésico que contenha uma concentração deste vasoconstritor de 1100000 evitando a administração intravascular Eles acreditam ser possível beneficiar o paciente com uma anestesia eficaz reduzindo o efeito da liberação de catecolamina endógena ao evitar a sintomatologia dolorosa e prolongando a duração da anestesia recomendações também feitas pela Ameri can Dental Association e American Heart Association 1964 Hipertensos controlados no estágio I ou II da do ença que usam medicação antihipertensiva toleram bem pequenas doses de anestésico com epinefrina MUZYKA GLICK 1997 e podem ser submetidos a tratamento odontológico Porém pacientes com hi pertensão no estágio III devem ser submetidos apenas a procedimentos nãoinvasivos em casos emergen ciais evitando portanto procedimentos cirúrgicos na odontologia LIttLE FALACE 1993 Meyer 1987 Paiva e Cavalcanti 2005 contra indicam o uso de norepinefrina quando se trata de pa cientes hipertensos ou com doenças cardiovasculares isquêmicas Meyer 1987 justifica que ela não apre senta vantagens como vasoconstritor em comparação à adrenalina além de apresentar efeito marcadamente mais acentuado que esta em relação ao aumento da 879indd 72 28072010 121128 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 73 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 73 pressão sanguínea podendo causar uma bradicardia reflexa mascarando o efeito cardioacelerador logo após anestesia Em contrapartida Garcia 1987 afirma inclu sive que é possível e viável o uso deste vasoconstritor associado em pacientes com enfermidades cardíacas ou hipertensão arterial Há autores que acreditam que as soluções anestésicas podem provocar algumas alterações sistêmicas relevantes em hipertensos medicados com diuréticos caliuréticos podendo apresentar um baixo nível plasmático de potás sio que em adição ao efeito hipocalêmico da epinefrina aumentaria a instabilidade do miocárdio desencadeando arritmias MEECHAN 1997 HERMAN KONZEL MAN PRISANt 2004 Segundo Muzyka e Glick 1997 a administração de anestésicos com vasoconstritores adrenérgicos em pacientes que fazem uso de betabloqueadores não seletivos propanolol Inderal deveria ser evitada pois poderiam precipitar um episódio hipertensivo Pérusse Goulet e turcotte 1992 e Norris e Papageorge 1995 acreditam que a elevação da pressão arterial acontece devido ao bloqueio de receptores periféricos β2 impe dindo a vasodilatação das arteríolas associado à estimu lação αadrenérgica responsável pela vasoconstrição das artérias com a administração de epinefrina Entretanto Herman Konzelman e Prisant 2004 afirmaram que até três tubetes de anestésico associado à epinefrina 1100000 poderiam ser utilizados nestes pacientes Portanto é imprescindível que haja uma inter relação do cirurgiãodentista com o médico e o paciente para que sejam esclarecidas quais medidas terapêuticas estão sendo adotadas e se obter uma visão mais abrangente do quadro clínico Parece prudente sugerir ainda que dentre os cuida dos clínicos a serem tomados a administração de uma anestesia eficaz em pacientes hipertensos utilizandose um vasoconstritor adequado associado parece trazer benefícios que suplantariam eventuais riscos de desenca dear reações indesejáveis 4 conclusão 1 Anestésicos locais associados a vasoconstritores como a felipressina ou mesmo alguns adrenérgicos po dem ser utilizados no atendimento a pacientes com hi pertensão controlada no estágio I ou II na odontologia 2 Dentre os vasoconstritores adrenérgicos a prefe rência recai sobre a epinefrina que parece ser a mais in dicada concentração de 1100000 desde que a quanti dade administrada por sessão se limite entre 18μg a 58μg o que corresponderia de um a três tubetes 18 a 54ml de anestésico local bem como deve ser evitada a admi nistração intravascular da solução anestésica 3 A administração de anestésicos locais associados a vasoconstritores adrenérgicos deve ser evitada em hiper tensos que fazem uso de medicação antihipertensiva do tipo betabloqueadores nãoseletivos ou diuréticos não caliuréticos pois estes pacientes podem estar mais sus ceptíveis a possíveis precipitações de episódios hiper tensivos motivados por estes vasoconstritores 4 A redução no grau de estresse bem como o con trole da ansiedade e do medo frente a um tratamento odontológico são benéficos no atendimento a pacien tes hipertensos Hypertensive patients and anesthesia in Dentistry we should use local anesthetics associates or not with vasoconstrictors agents abstRact Local anesthetics associates with vasoconstrictors agents should be used in the hypertensive patients in Dentistry Felypressin or epinephrine are the most indicated for the treatment of patients with controlled hypertension in stages I or II when adrenergic vasoconstrictors agents are used in therapeutic doses and avoiding intravascular injection the pressure alterations that may occur such as an increase systolic pressure are compensated by a reduction in peripheral vascular resistance and consequently a reduced diastolic pressure therefore attention must be paid to the decrease in blood catecholamine as a result of an overdose andor unintentional intravascular injection especially if associated with a high degree of stress and anxiety the strengthening of its systemic effects may still be related to medical interactions in patients using nonspecific betablocking antihypertension drugs or noncaliuretics diuretics who might be more susceptible to possible occurrences of hypertension episodes motivated by vasoconstrictors agents A detailed examination a more effective anesthesia associated with vasoconstrictor as well as anxiety and fear control when facing dental treatment are beneficial when treating hypertensive patients Keywords Anesthetics Vasoconstrictors Agents Hypertension 879indd 73 28072010 121128 74 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 HU Revista Juiz de Fora v 36 n 1 p 6975 janmar 2010 RefeRêncIas AMERICAN DENtAL ASSOCIAtION AMERICAN HEARt ASSOCIAtION Managment of dental problems in patients with cardiovascular disease Journal of the American Dental Association Chicago v 68 no 3 p 333342 Mar 1964 ANDERSON L D A REAGAN S E Local anesthetics and vasoconstrictors in patients with compromised cardiovascular systems General Dentistry Chicago v 41 no 2 p 161164 Mar Apr 1993 ANDRADE E D Cuidados com o uso de medicamentos em diabéticos hipertensos e cardiopatas Campinas SP 2003 trabalho apresentado no XV Conclave Odontológico Internacional de Campinas Campinas SP marabr 2003 Disponível em http wwwacdccombranais1520coicanaiseduardodiaspdf Acesso em 2 jan 2010 BERCOv R Manual Merk de Medicina 18 ed São Paulo Roca 2008 BOREStEIN M S Manual de hipertensão Porto Alegre Sagra Luzzatto 1999 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Hipertensão arterial sistêmica para o Sistema Único de Saúde SUS Brasília DF 2006 BRONZO AL Procedimentos odontológicos em pacientes hipertensos com ou sem o uso do anestésico local prilocaína associada ou não ao vasoconstritor felipressina 2005 Dissertação Mestrado em NefrologiaFaculdade de Medicina Universidade de São Paulo São Paulo 2005 CáCERES M t F et al Efeitos de anestésicos locais associados com vasconstritores em pacientes com arritmias ventriculares Arquivos Brasileiros de Cardiologia São Paulo v 91 n 3 p 142147 ago 2008 CAwSON R A CURSON L wHIttHINGtON D R the hazards of dental local anesthesia British Dental Journal London v 154 no 23 p 253 258 Apr 1983 DAUBLäNDER M MÜLLER R LIPP M D w the incidence of complications associated with local anesthesia in dentistry Anesthesia Progress Bronx v 44 no 4 p 132141 1997 DAvENPORt R E et al Effects of anesthetics containing epinephrine on catecholamine levels during periodontal surgery Journal of Clinical Periodontology Indianapolis v 61 no 9 p 553558 Sept 1990 FRABEttI L CHECCHI L FINELLI K Cardiovascular effects of local anesthesia with epinephrine in periodontal treatment Quintessence International Berlin v 23 no 1 p 1924 Jan 1992 GARCIA G Uso de anestésico local contendo adrenalina ou noradrenalina em cardiopatas ou hipertensos Odontológo Moderno Rio de Janeiro v 14 n 6 p 1723 1987 HERMAN w w KONZELMAN J R L PRISANt L M New national guidelines on hypertension a summary for dentistry Journal of the American Dental Association Chicago v 135 no 5 p 576584 May 2004 LIttLE J w FALACE D A Dental management of medically compromised patient 4th ed St Louis Mosby 1993 MACEDO D et al Suor sufoco e susto Veja São Paulo v 43 n 5 p 52 61 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clínica odontológica São Paulo Artes Médicas 1992 p 494499 tORtAMANO N Existe risco em administrar em uma mesma sessão anestésicos locais diferentes Revista da Associação Paulista de CirurgiõesDentistas São Paulo v 51 n 2 p 190193 marabr 1997 YAGIELA J A vasoconstrictors agents for local anesthesia Anesthesia Progress Bronx v 42 no 34 p 116120 Mar Apr 1995 SOARES R G et al Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clínica odontológica diária Revista Sul Brasileira de Odontologia Joinville v 3 n 1 p 3540 2006 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERtENSÃO SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA V Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial Ribeirão Preto Ribeirão Preto 2007 Disponível em httpwwwsbnorgbr DiretrizesvDiretrizesBrasileirasdeHipertensaoArterial pdf Acesso em 20 jan 2010 Enviado em 2112010 Aprovado em 1132010 879indd 75 28072010 121129