Conduta Odontológica em Pacientes Diabéticos - Revisão da Literatura

Artigos de Revisão Review Articles Odontol ClínCient Recife 151 13 17 janmar 2016 wwwcropeorgbr 13 CONDUTA ODONTOLÓGICA EM PACIENTES DIABÉTICOS CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS DENTAL PRACTICE IN DIABETIC PATIENTS CLINICAL CONSIDERATIONS Thais Fernandes de Oliveira1 Rodrigo Porpino Mafra2 Marcelo Gadelha Vasconcelos3 Rodrigo Gadelha Vasconcelos3 1 Acadêmica do curso de graduação em Odontologia da Universidade Estadual da Paraíba UEPB ArarunaPB Brasil 2 Mestrando do Programa de Pósgraduação em Patologia Oral da Universidade Federal do Rio Grande do Norte UFRN NatalRN Brasil 3 Professor Doutor efetivo da Universidade Estadual da Paraíba UEPB ArarunaPB Brasil Endereço para contato Rodrigo Gadelha Vasconcelos Endereço Rua Antônio Madruga 1982 Ap 202 Capim Macio Natal RN CEP 59082120 Tel 084 32363366 084 999260012 Email rodrigogadelhavasconcelosyahoocombr Descriptors Diabetes Mellitus Dental Care Oral Health Abstract Diabetes mellitus is a major public health problem involving high costs for the treatment of patients The aim of the present study is to discuss the importance of the knowledge regarding diabetes mellitus and care related to dental interventions in diabetic patients We performed a review of literature by searching articles in the databases PubMedMedline Lilacs Scopus and Scielo published between 2000 and 2015 The dentist should be alert to signs such as loss of weight and polyphagia suggestive of type I diabetes or hypertension and obesity which suggest type II diabetes Clinical parameters of periodontium such as the amount of biofilm gingival bleeding and probing depth should be evaluated In uncontrolled diabetes tends to occur complications such as pain and infection requiring the postponement of clinical sessions Dental visits in the morning are recommended as well as the rational use of anesthetics associated to adrenergic vasoconstrictor Patients undergoing insulin therapy have increased susceptibility to hypo glycemia during dental procedures Diabetic patients if well controlled by multidisciplinary team can be treated safely and efficiently We emphasize the importance of medical history as a source of information related to patients condition providing adequate treatment planning Resumo O diabetes mellitus constitui um importante problema de saúde pública envolvendo altos custos destinados ao tratamento dos pacientes O objetivo do presente estudo é discutir a importância do conhecimento acerca do diabetes mellitus e dos cuidados relativos às intervenções odontológicas em pacientes diabéticos Foi realizada uma revisão de literatura por meio da busca de artigos nas bases de dados PubmedMedline Lilacs Scopus e Scielo publicados entre 2000 e 2015 O cirurgiãodentista deve estar atento a sinais como perda de peso e polifagia sugestivos de diabetes tipo I ou ainda hiperten são e obesidade que sugerem diabetes tipo II Devem ser avaliados parâmetros clínicos periodontais a exemplo da quantidade de biofilme sangramento gengival e profundidade de sondagem No diabetes descompensado tende a haver complicações como dor e infecções requerendo o adiamento das ses sões clínicas Recomendamse consultas no período da manhã bem como uso racional dos vasocons trictores adrenérgicos Pacientes submetidos à insulinoterapia apresentam suscetibilidade aumentada à hipoglicemia durante procedimentos odontológicos Pacientes diabéticos se bem controlados com intervenção de uma equipe multiprofissional podem ser tratados com segurança e eficiência Ressalta se a importância da anamnese como fonte de informações indispensáveis acerca do paciente propor cionando um planejamento terapêutico adequado Descritores Diabetes Mellitus Assistência Odontoló gica Saúde Bucal INTRODUÇÃO O Diabetes Mellitus DM representa um dos mais importantes problemas de saúde pública tendo grande repercussão social e econômica como também comprometendo a produtividade qualidade de vida e sobrevida dos portadores de tal patologia1 Esta doença é caracterizada pela hiperglicemia que tem como principais sintomas a polidipsia sede excessiva poliúria aumento do volume urinário polifagia fome excessiva e perda de peso também podendo ocasionar disfunção e falência de alguns órgãos devido à deficiência na produção de insulina e resistência à sua ação periférica23 O DM é uma síndrome relacionada ao metabolismo de carboidratos lipídios e proteínas que gera algumas complicações decorrentes da falta absoluta ou relativa de insulina a exemplo de doenças cardiovasculares nefropatia e retinopatia34 Estimamse para o ano de 2030 a nível mundial mais de 550 milhões de pessoas acometidas por esse distúrbio metabólico5 constituindo um grande desafio para os serviços Odontol ClínCient Recife 151 13 17 janmar 2016 wwwcropeorgbr 14 de saúde em se tratando de prevenção e controle Conforme Sousa et al 20036 é fundamental o conhecimento das características clínicas apresentadas por estes pacientes bem como a atuação do cirurgiãodentista em equipes multiprofissionais assim possibilitando oferecer os cuidados adequados aos portadores do DM Estimase que 3 a 4 dos pacientes adultos que procuram tratamento odontológico são diabéticos e a sua maioria desconhece ter a doença As alterações bucais que podem ser observadas no paciente com DM resultam do controle inadequado do quadro glicêmico Dentre os referidos distúrbios citamse a xerostomia hálito cetônico infecções oportunistas doença periodontal e dificuldades de cicatrização26 Em crianças a doença está associada à perda de cálcio pelo organismo o que pode levar à hipoplasia do esmalte6 É fato reconhecido que as doenças periodontais são mais prevalentes e apresentam maior severidade em portadores de diabetes melito78 os quais apresentam maior perda de inserção maior reabsorção óssea e maior sangramento gengival à sondagem que pacientes não diabéticos Além da periodontite a candidose oral representa uma das manifestações orais mais observadas em diabéticos descompensados frequentemente nas formas clínicas eritematosa estomatite por dentadura queilite angular e glossite romboidal mediana Salientase ainda que a hipossalivação juntamente com a alta concentração de glicose na saliva também contribuem como fatores de risco para a cárie dentária3 A prevenção é realizada por meio do autocontrole da doença e uso adequado dos medicamentos com o desenvolvimento concomitante de atividades de ensino ou práticas educativas de saúde voltadas ao paciente diabético e à sua família Essa conduta possibilita uma melhor convivência e aceitação do paciente em relação à sua doença9 Considerando a alta prevalência do diabetes mellitus associado a manifestações orais bem como a necessidade do conhecimento do cirurgiãodentista acerca do DM o presente artigo propõe discutir a importância do manejo clínico adequado dos pacientes acometidos pela doença promovendo um maior embasamento científico para a execução de intervenções odontológicas seguras METODOLOGIA O presente estudo constituiuse em uma pesquisa bibliográfica realizada nas bases de dados eletrônicos PubMedMedline LILACS Scopus e Scielo por meio da busca de artigos relacionados ao tema proposto publicados entre o período de 2000 a 2015 Os descritores utilizados para seleção dos artigos foram assistência odontológica dental care diabetes mellitus anestésicos locais local anesthetics O sistema de formulário avançado AND para filtragem dos artigos relacionados ao tema foi utilizado Outra estratégia adotada foi a busca manual em listas de referências dos artigos selecionados Livrostexto específicos sobre a temática da pesquisa também foram consultados Os artigos obtidos através das estratégias de busca que tiveram como temática principal Intervenção odontológica em pacientes portadores do diabetes mellitus foram avaliados e classificados em elegíveis estudos pertinentes e possíveis de ser incluídos na revisão e não elegíveis estudos sem pertinência não possíveis de inclusão na revisão Dentre os critérios observados para a escolha dos artigos foram considerados os seguintes aspectos disponibilidade do texto integral do estudo e clareza no detalhamento metodológico utilizado Como critérios de inclusão foram selecionados os artigos classificados como elegíveis escritos em inglês espanhol ou português Foram excluídos da amostra os artigos que não apresentaram relevância clínica sobre o tema abordado e aqueles que não se enquadraram nos critérios de inclusão REVISÃO DA LITERATURA A IMPORTÂNCIA DO CONHECIMENTO SOBRE O DM PARA OS CIRURGIÕES DENTISTAS Para manter um melhor controle do paciente portador de DM é de grande importância levar em consideração o sistema de saúde as necessidades do paciente e os recursos locais oferecidos O manejo adequado do DM no nível de atenção básica poderia reduzir os efeitos econômicos adversos para famílias e a sociedade10 A integração de uma equipe multidisciplinar para o desenvolvimento de atividades que tenham como objetivo elevar os níveis de saúde da população é sem dúvidas a essência para um manejo adequado destes pacientes11 Segundo o Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus o DM possui a seguinte classificação Diabetes Mellitus dependente de insulina DMDI Diabetes juvenil e Diabetes Mellitus não dependente de insulina DMNDI ou Diabetes do adulto Para evitar confusões essa classificação foi reduzida a dois termos o Diabetes tipo I para o DMDI e Diabetes tipo II para o DMNDI12 Dentre os pacientes portadores de DM 10 possuem diabetes tipo I6 caracterizado pela destruição das células beta do pâncreas em consequência de infecções virais ou doenças autoimunes acarretando deficiências na produção de insulina1213 Geralmente o DM tipo I desenvolvese em indivíduos jovens com idade inferior a 25 anos6 Por sua vez o diabetes tipo II representa a forma mais comum da doença causada pela diminuição na sensibilidade dos tecidos alvos e pela escassez ou ineficácia dos receptores celulares da insulina secretada pelo pâncreas2 Relacionase a múltiplos fatores tais como idade origem étnica antecedentes familiares sedentarismo Conduta odontológica em pacientes diabéticos Oliveira TF et al Odontol ClínCient Recife 151 13 17 janmar 2016 wwwcropeorgbr 15 e gestação A obesidade de longa duração também é reconhecida como um importante fator que predispõe ao diabetes tipo II por estar associada à resistência à insulina612 DIABETES MELLITUS X ATENDIMENTO ODONTOLÓGICO Na primeira consulta odontológica o cirurgião dentista deve obter informações a respeito do tipo de DM tratamentos prévios e medicações utilizadas pelo paciente bem como classificálo de acordo com o grau de risco para os procedimentos clínicos614 Também devem ser investigados quadros infecciosos uso de antibióticos e de outros medicamentos para complicações relacionadas à referida doença15 É importante ressaltar que pacientes submetidos à insulinoterapia apresentam suscetibilidade aumentada à hipoglicemia durante o procedimento odontológico16 Adicionalmente os hipoglicemiantes orais podem sofrer interações medicamentosas com fármacos prescritos pelo cirurgiãodentista17 Nos casos ainda não diagnosticados o cirurgião dentista deve estar atento a possíveis sinais e sintomas como perda de peso e polifagia que são sugestivos de diabetes tipo I ou ainda hipertensão e obesidade os quais sugerem diabetes tipo II No exame intraoral devem ser avaliados diversos parâmetros periodontais a exemplo da presença de biofilme eou cálculo dentário sangramento gengival profundidade de sondagem recessão gengival mobilidade dentária lesões de furca bem como a presença de cáries restaurações defeituosas infecções e hálito cetônico15 Condutas preventivas em pacientes com DM são essenciais principalmente tendo em vista o aumento do risco de doença periodontal em pacientes diabéticos13 Tornase necessário portanto incluir na conduta clínica uma criteriosa avaliação da saúde do periodonto além de profilaxias frequentes em associação a orientações de higiene oral Embora existam vários estudos que apontam esta relação entre a doença periodontal e o DM ainda há um desconhecimento por parte dos indivíduos doentes a respeito da importância de manter a saúde bucal18 Alguns estudos apontam que pacientes diabéticos em comparação a indivíduos saudáveis têm maiores riscos de desenvolvimento de doenças periodontais comumente apresentando reabsorção óssea alveolar inflamação gengival e abscessos do periodonto19 De acordo com Sousa et al 20036 para a realização de uma consulta adequada o paciente deve estar com o metabolismo compensado sob acompanhamento médico regular com uma boa resposta terapêutica Nos quadros de diabetes descompensado tendem a ocorrer complicações que dificultam os procedimentos terapêuticos a exemplo de dor e infecções tornando necessário o adiamento das sessões clínicas até que o quadro metabólico do paciente se estabilize A ansiedade e o medo dos pacientes devem ser controlados uma vez que esses sintomas levam à liberação de adrenalina e por conseguinte ao aumento da glicemia220 HORÁRIO DAS CONSULTAS O atendimento odontológico aos pacientes diabéticos deve ser adaptado conforme as suas particularidades levandose em consideração o horário e o tempo dos procedimentos clínicos1621 O melhor horário para consultas dos referidos pacientes é no período da manhã em que a insulina atinge seu nível máximo de secreção2 Adicionalmente durante a manhã os níveis endógenos de corticosteroides estão mais elevados permitindo uma maior tolerância do paciente ao aumento da adrenalina e da glicemia que resultam de situações de estresse22 Consultas longas devem ser evitadas pois podem levar o paciente a quadros de ansiedade15 Além disso o paciente deve alimentarse normalmente antes das consultas26 O cirurgiãodentista deve esclarecêlo sobre a adequada dieta e higiene bucal bem como aferir a pressão arterial antes e após as consultas14 Nos casos em que o atendimento necessitar de tempo maior que o previsto e o paciente apresentar sinais de hipoglicemia o cirurgião dentista deverá interromper o procedimento clínico e oferecer ao paciente algum alimento leve no intuito de reverter o quadro de hipoglicemia6 ANESTÉSICOS LOCAIS EM PACIENTES DIABÉTICOS A anestesia local definese como um bloqueio reversível da condução nervosa que determina a perda das sensações sem alteração do nível de consciência16 Um bom anestésico deve possuir baixa toxicidade sistêmica não irritar os tecidos e não causar lesão permanente às estruturas nervosas O tempo para início do efeito anestésico deve ser o mais curto possível e a sua ação deve ser reversível com duração suficiente para a realização do procedimento cirúrgico23 A lidocaína considerada um anestésico local de curta duração assim como os anestésicos com longo tempo de atuação os quais exercem influência sobre a atividade do miocárdio não devem ser as primeiras escolhas para pacientes diabéticos24 De acordo com Terra et al 201125 o anestésico mepivacaína a 3 sem vasoconstritor bem como a prilocaína associada à felipressina podem ser administrados em pacientes diabéticos A felipressina pode ser utilizada com estabilidade em pacientes compensados através de dieta em pacientes insulinodependentes ou que fazem uso de medicamentos hipoglicemiantes orais615 Em relação ao uso da epinefrina conhecimentos atuais mostram que este vasoconstritor exerce um efeito farmacológico oposto ao da insulina contribuindo para o aumento da glicemia particularmente em quadros de diabetes descompensado2326 A administração de vasoconstrictores do grupo das catecolaminas a exemplo da epinefrina adrenalina norepinefrina noradrenalina e levonordefrina neocoberfina não é recomendada nestes Conduta odontológica em pacientes diabéticos Oliveira TF et al Odontol ClínCient Recife 151 13 17 janmar 2016 wwwcropeorgbr 16 pacientes até que haja o controle glicêmico623 Sendo assim admitese o uso desses vasoconstritores em pacientes com o diabetes controlado restringindo o uso destes fármacos a 3 a 4 tubetes por sessão20 Nesse contexto um ensaio clínico controlado randomizado comparou o controle glicêmico em pacientes diabéticos n 30 e saudáveis n 30 submetidos a exodontias utilizando solução anestésica local com vasoconstritor lidocaína a 2 associada à adrenalina a 180000 Em cada participante do estudo foram mensurados os níveis glicêmicos imediatamente após a administração da solução anestésica repetindose os testes ao término do procedimento cirúrgico Não foram constatadas diferenças significativas entre os grupos no que concerne à glicemia Em contrapartida episódios de hiperglicemia foram mais frequentes nos diabéticos que não utilizaram hipoglicemiantes antes das cirurgias p 005 Com base nesses achados os autores enfatizaram a relativa segurança do uso da epinefrina em pacientes saudáveis e em diabéticos sob uso adequado de hipoglicemiantes26 Segundo Andrade 200627 em quadros de dor leve a moderada no pósoperatório podese prescrever a dipirona e o paracetamol nas mesmas dosagens e posologias utilizadas em pacientes que se encontram em condições normais Em situações de edema e dor intensa as opções mais recomendáveis são os corticosteroides de ação prolongada tais como a betametasona e a dexametasona administrados em no máximo duas doses visto que tais fármacos tendem a aumentar a glicemia CONDUTA TERAPÊUTICA URGÊNCIA EMERGÊNCIA EM PACIENTES COM CHOQUE INSULÍNICO HIPOGLI CEMIA NO CONSULTÓRIO ODONTOLÓGICO Segundo Guyton e Hall 201128 o choque insulínico resulta do aumento proporcional da insulina em relação à glicose De acordo com Pereira 200129 a hipoglicemia é a queda súbita dos níveis séricos de glicose podendo ser de origem orgânica ou funcional Podemos constatar a hipoglicemia quando o valor sanguíneo de glicose estiver abaixo de 40 miligramas por decilitro de sangue acompanhado de sinais e sintomas característicos17 A crise hipoglicêmica é uma complicação que representa 291 das urgências nos consultórios odontoló gicos30 caracterizandose por sinais e sintomas diversos a exemplo de palidez tremores taquicardia sudorese tontu ra sonolência confusão mental fraqueza cefaleia e visão turva Na presença de alguma dessas manifestações o cirur giãodentista deve suspender o procedimento e oferecer ao paciente um alimento rico em carboidratos2 tal como suco de frutas ou mel Em seguida deve monitorar a glicemia ca pilar a cada 15 minutos até que haja a sua normalização15 Caso não haja recuperação devese acionar o socorro mé dico prosseguindo com o monitoramento dos sinais vitais2 Diante de quadros de hipoglicemia em que o paciente es teja inconsciente não se deve utilizar medicações por via oral29 sendo recomendável administrar 50 mililitros de so lução aquosa de glicose a 50 por via endovenosa durante 2 a 3 minutos17 CONCLUSÃO O Diabetes Mellitus é um problema de saúde públi ca necessitando de grandes cuidados não apenas por parte do cirurgiãodentista como também por uma equipe multi profissional Tais profissionais devem estar envolvidos na prá tica preventiva da doença Durante o atendimento odontoló gico uma criteriosa anamnese é indispensável para a decisão das condutas terapêuticas e realização correta dos procedi mentos Recomendase especial atenção aos tipos e posolo gia dos medicamentos utilizados pelo paciente bem como à escolha dos anestésicos locais Por fim ressaltase que todos os procedimentos devem ser realizados de acordo com as par ticularidades do caso a ser tratado proporcionando tranquili dade e bemestar aos pacientes durante o atendimento REFERÊNCIAS 1 Sociedade Brasileira de Diabetes Tratamento e acompanhamento do Diabetes mellitus Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes Acesso em 18 de Março de 2015 Disponível em URL httpwwwanad orgbrprofissionaisimagesdiretrizesSBD2007pdf 2 Cantanhede ALC Veloso KMM Serra LLL O idoso portador de diabetes mellitus sob a perspectiva odontológica Rev Bras Clin Med São Paulo 201311217882 3 Yamashita JM MouraGrec PG Capelari MM Sales Peres A SalesPeres SHC Manifestações bucais em pacientes portadores de Diabetes Mellitus uma revisão sistemática Rev Odontol UNESP 2013423211220 4 Sousa MGM Costa ALL Roncalli AG Clinical study of the oral manifestations and related factors in type 2 diabetics patients Braz J Otorhinolaryngol 201177214552 5 Burke SD Sherr D Lipman RD Partnering with diabetes educators to improve patient outcomes Diabetes Metab Syndr Obes 201474543 6 Sousa RR Castro RD Monteiro CH Silva SC Nunes AB O paciente odontológico portador de Diabetes Mellitus uma revisão da literatura Pesq Bras Odontoped Clin Integr João Pessoa 2003327177 7 Preshaw PM Alba AL Herrera D Jepsen S Konstantidinis A Makrilakis K et al Periodontitis and diabetes a two way relationship Diabetologia 20125512131 8 SantosPaul MA Neves IL Neves RS Ramires JA Local anesthesia with epinephrine is safe and effective for oral surgery in patients with type 2 diabetes mellitus Conduta odontológica em pacientes diabéticos Oliveira TF et al Odontol ClínCient Recife 151 13 17 janmar 2016 wwwcropeorgbr 17 and coronary disease a prospective randomized study Clinics São Paulo 20157031859 9 Brown JB Nichols GA Glauber HS Bakst A Tenyear followup of antidiabetic drug use nonadherence and mortality in a defined population with type 2 diabetes mellitus Clin Ther 1999216104557 10 Rosa RS Schmidt MI Duncan BB Souza MFM Lima AK Moura L Internações por Diabetes Mellitus como diagnóstico principal na Rede Pública do Brasil 1999 2001 Rev bras epidemiol 200710446578 11 Aerts D Abegg C Cesa K O papel do cirurgiãodentista no Sistema Único de Saúde Ciênc saúde coletiva 200491131138 12 Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus Diabetes Care 200326Suppl 1S520 13 Vasconcelos BCE Novaes M Sandrini FAL Maranhão Filho AWA Coimbra LS Prevalência das alterações da mucosa bucal em pacientes diabéticos estudo preliminar Rev Bras Otorrinolaringol 20087434238 14 Brandão DFLMO Silva APG Penteado LAM Relação bidirecional entre a doença periodontal e a diabetes mellitus Odontol clíncient 2011102117120 15 Alves C Brandão M Andion J Menezes R Carvalho F Atendimento odontológico do paciente com diabetes melito recomendações para a prática clínica R Ci méd biol 20065297110 16 Wannmacher L Ferreira MBC Farmacologia clínica para dentistas 3 edição Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2007 17 Carneiro Lúcio PS Barreto RC Emergências Médicas no Consultório Odontológico e a InSegurança dos Profissionais Rev bras ciên saúde 2012162267272 18 Allen EM Ziada HM OHalloran D Clerehugh V Allen PF Attitudes awareness and oral healthrelated quality of life in patients with diabetes J Oral Rehabil 200835218 23 19 Kaur G Holtfreter B Rathmann WG Schwahn C Wallaschofski H Schipf S et al Association between type 1 and type 2 diabetes with periodontal disease and tooth loss J clin periodontol 2009369765774 20 Volpato MC Motta RHL Tófoli GR Ranali J Ramacciato JC Andrade ED et al Tratamento odontológico em pacientes com diabetes mellitus Rev Assoc Paul Cir Dent 2005594306310 21 Albert DA Ward A Allweiss P Graves DT Knowler WC Kunzel C et al Diabe tes and oral disease implications for health professionals Ann N Y Acad Sci 20121255115 22 Melgaço CA Diabetes Melito e a Doença Periodontal Revisão de Literatura J Bras EndoPerio 2002391004 23 Carvalho B Fritzen EL Parodes AG Santos RB Gedoz L O emprego dos anestésicos locais em Odontologia Revisão de Literatura Rev bras odontol Rio de Janeiro 201370217881 24 Barcellos IF Halfon VLC Oliveira LF Barcellos Filho I Conduta odontológica em paciente diabético Rev bras odontol 200057640710 25 Terra BG Goulart RR Bavaresco CS O cuidado do paciente odontológico portador de diabetes mellitus tipo 1 e 2 na Atenção Primária à Saúde Rev APS 2011142149161 26 Khawaja NA Khalil H Parveen K Alghamdi AM Alzahrani RA Alherbi SM An influence of adrenaline 180000 containing local anesthesia 2 Xylocaine on glycemic level of patients undergoing tooth extraction in Riyadh Saudi Pharm J 20142265459 27 Andrade ED Terapêutica Medicamentosa em Odontologia 2 edição São Paulo Artes Médicas 2006 28 Guyton AC Hall JE Tratado de Fisiologia Médica 12 edição Rio de Janeiro Elsevier 2011 29 Pereira MBB Urgências e Emergências em Odontopediatria nos primeiros anos de vida 1 edição Curitiba Editora Maio 2001 30 Monnazzi MS Prata DM Vieira EH Gabrielli MAC Carlos E Emergências e urgências médicas Como proceder RGO Porto Alegre 2001491 711 Os autores declaram não haver qualquer potencial conflito de interesse incluindo interesses políticos e ou financeiros associados a patentes ou propriedade provisão de materiais eou insumos e equipamentos utilizados no estudo pelos fabricantes Os autores declaram que o estudo não recebeu recursos financeiros quer sejam institucionais ou privados para a sua realização Conduta odontológica em pacientes diabéticos Oliveira TF et al Recebido para publicação 07072015 Aceito para publicação 19082016