Analise do Financiamento e Regulacao do Sistema de Saude Brasileiro - Impactos Publico Privado

Resumo O trabalho sistematiza as matrizes interpretativas en volvidas no debate sobre o sistema de saúde brasileiro e avança hipóteses sobre as extensas e dinâmicas fron teiras de interseção públicoprivadas que o caracteri zam Considerando que o hiato entre as concepções sobre o sistema de saúde baseadas em modelos puros e a realidade brasileira na qual predominam as formas híbridas de prestação e organização de redes de servi ços constitui per se um foco permanente de tensões o estudo destaca e dimensiona a utilização de fontes públicas de financiamento à demanda e a oferta dos planos de saúde o afluxo de clientes de planos a uma capacidade instalada de recursos físicos e humanos constituída e reproduzida com recursos públicos a in serção públicoprivada de profissionais de saúde e as franquias para dirigentes de empresas privadas assu mirem cargos públicos e viceversa Os reflexos da es trutura e formas de articulação entre o público e o pri vado nas agendas dos mais importantes fóruns de de bate e formulação de diretrizes para o sistema de saú de as Conferências de Saúde previstas pela Lei 814290 como instâncias de avaliação e elaboração de diretri zes para a saúde nas três esferas de governo e das ins tituições governamentais relacionadas diretamente com o SUS são analisados Concluise que as tensões conflitos e proposições sobre o considerado componen te público do sistema de saúde estão direcionadas a arenas específicas de debate Paralelamente renova ramse e constituíramse outros fóruns de negociação sobre o componente privado Portanto a segmentação das demandas refletese de maneira quase automáti ca no âmbito setorial na definição de pautas especia Ligia Bahia Professora Adjunta da Universidade Federal do Rio de Janeiro Coordenadora do Laboratório de Economia Política da Saúde da UFRJ LEPSUFRJ Email ligiabahiaterracombr Padrões e Mudanças no Financiamento e Regulação do Sistema de Saúde Brasileiro impactos sobre as relações entre o Público e Privado Patterns and changes in the financing and regulation of Brazilian Health System impacts on public and private relationships Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 9 Introdução O atual sistema de saúde brasileiro baseado no direito universal à saúde representa uma ruptura com as for mas pretéritas de organização das políticas sociais no País Até o final da década de 80 os benefícios previ denciários e as instituições de saúde vinculadas ao Ministério da Previdência Social só eram acessíveis para os trabalhadores do mercado formal de trabalho e seus dependentes1 As ações do Ministério da Saúde e secretarias estaduais e municipais de saúde desti navamse precipuamente ao atendimento da parcela da população não coberta pela Previdência Social A unificação das instituições responsáveis pela saúde definida pela Constituição de 1988 resultou de um processo de intensa participação social em torno da defesa da saúde como direito de cidadania A reforma do sistema de proteção de social inscrita na Consti tuição de 1988 dirigida a reverter o acentuado padrão de estratificação social não logrou contudo superar obstáculos de caráter estrutural à extensão das polí ticas de proteção social A adesão por parte de setores da burocracia governamental à agenda neoliberal nos anos 90 tonificou as concepções sobre a concessão de benefícios diferenciados para os mais capazes e consequentemente a ampliação da demanda e a ofer ta de planos privados de saúde Como se sabe a disjunção entre o formal e o real não é uma exclusividade das políticas de saúde no Brasil2 O que confere singularidade à reforma do sis tema de saúde brasileiro é que os preceitos de univer salização eqüidade e integralidade da atenção à saú de que adquiriram estatuto legal no âmbito de um texto constitucional imediatamente descaracterizado pelo ideário neoliberal como um obstáculo à integra ção da economia brasileira nos circuitos globalizados tenham resistido às tentativas de desidratálos Em 1 Atualmente a média nacional de cobertura previdenciária para a população ocupada entre 16 a 59 anos é 625 Essa proporção varia entre as diferentes unidades federadas Em Santa Catarina estado situado na região sul a cobertura previdenciária é 755 e no Pará unidade federada localizada na região norte 38 1 Brasil Ministério da Previdência Social 2004 estimativas realizadas a partir da análise dos microdados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística em 2003 2 ODonnel 1996 considera que nos países tais como o Brasil que inauguram seus processos de redemocratização em condições de desigualdade acentuadas as fronteiras entre o público e o privado são menos controladas e portanto mais permeáveis aos parti cularismos e à tomada e implementação de decisões em favor de interesses econômicos poderosos e organizados As democracias delegativas e não representativas concepção cesarista e plebiscitária de um executivo eleito que por vezes desenvolve esforços para erodir o funcionamento do controle de uma prestação de contas pelas próprias agências públicas não garantem o conjunto de direi tos de cidadania Os indivíduos são cidadãos em relação às eleições mas o acesso eqüitativo às agências públicas é franqueado ape nas a uma minoria reproduzindo a disjunção entre o legal e o real lizadas ou no público ou no privado Palavras Chave Regulação Relações entre público e privado financiamento Abstract This article systematizes the interpretative matrixes used in the debate about the Brazilian Unified Health System and formulates hypothesis about the exten sive and dynamic frontiers of the publicprivate inter sections that characterize it Considering the gap between the health system concepts based on pure mo dels and reality where hybrid forms predominate in health services organization constituting a perma nent focus of tensions the study highlights the use of public financing sources for the demand and the offer of health plans the afflux of clients from private health plans to the public health systems physical infrastructure and human capacity the publicpri vate insertion of health professionals and the permis sion that administrators of private enterprises occupy public administrative jobs and viceversa The conse quences of the structure and forms of articulation between public and private in the agenda of the most important forum of debates and the formulation of directives for the Unified Health System The Health Conferences and government institutions directly re lated to SUS are analyzed The authors conclusion is that the tensions conflicts and propositions about the public component of the Health System are directed to specific arenas In parallel other negotiation arenas about the private component were constituted and re newed Thus the segmented demands reflect auto matically in the different sectors in the definition of special agendas or in the public or in the private Keywords Regulation Public and Private Relations Financing 10 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 2000 o Brasil classificouse em último lugar em um ranking baseado em critérios da Organização Mun dial de Saúde para avaliar a eqüidade dos sistemas de saúde na América Latina O sistema de saúde co lombiano tendo absorvido as recomendações de privatização e individualização do seguro saúde do Banco Mundial foi considerado o melhor entre os 21 países avaliados OMS 2000 Apesar das pressões as iniciativas para alterar fundamentos legais do SUS inspiradas pelas promessas de eficiência alocativa foram barradas De fato o processo de redemocrati zação no Brasil imprimiu à reforma do sistema de saúde uma direcionalidade contrária às diretrizes de retração do papel do Estado na regulação e garantia do acesso à saúde Porém a universalização embora formalmente amparada pela legislação vem sendo desafiada pela preservação e reorganização da segmentação do sis tema de saúde A convivência entre o sistema público e os esquemas assistenciais privados adquiriu visibi lidade gerando conflitos na esfera econômica relati vos à competição entre as empresas privadas e na área de defesa do consumidor atinentes às garantias de cobertura Dez anos após a promulgação da Consti tuição foi aprovada a Lei 965698 que regulamenta as empresas de planos e seguros de saúde A interven ção estatal sobre a atuação das empresas de planos de saúde ampliou as atribuições governamentais so bre um segmento que atua na saúde Todavia a im portação do modelo agência reguladora3 da área eco nômica cujos atributos de autonomia e independên cia decisória visaram atender a opção dos governantes de garantir credibilidade aos investidores no contex to de privatização dos monopólios naturais não se mostrou inteiramente adequada à institucionalização de novas interfaces entre consumidores e setores re gulados4 Na saúde a regulamentação de planos de saúde via agência reguladora provocou inicialmen te uma cisão institucional entre a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS e o Ministério da Saúde As interpretações sobre a permanência de uma forte tensão entre o universal e os particularismos no sistema de saúde e seus reflexos nos padrões de fi nanciamento regulação podem ser categorizadas de maneira simplificada em duas vertentes Para alguns autores autoridades governamentais e entidades in tegrantes dos processos de formulação e deliberação sobre o SUS o subsistema privado é um obstáculo que será superado em etapas de maior amadurecimento e contextos econômicos mais favoráveis à Reforma Sa nitária Para outros situados nas empresas privadas de serviços e suas entidades representativas a expan são da assistência privada comprova a eficiência do mercado e a inviabilidade de que o Estado se respon sabilize pela saúde de todos os brasileiros De acordo com os últimos o SUS deve estar direcionado para os que não podem pagar um plano privado de saúde O corolário dessa assertiva é que os planos de saúde são imprescindíveis na medida em que desoneram o SUS das despesas com a saúde dos mais aquinhoados Essas matrizes interpretativas são úteis para si tuar o debate e as relações entre atores e interesses envolvidos com o sistema de saúde No entanto seus supostos sobre as possibilidades de mudançamanu tenção de proporções de demandas para um sistema público ou privado subscrevem um modelo explica tivo que não propicia o destaque das extensas fron teiras de interseção entre o público e o privado O hia to entre as concepções sobre o sistema de saúde base adas em modelos puros e a realidade brasileira na qual predominam as formas híbridas de prestação e organização de redes de serviços constitui per se um foco permanente de tensões Nesse sentido pouca atenção tem sido dada à utilização de fontes públi cas de financiamento à demanda e a oferta dos pla nos de saúde ao afluxo de clientes de planos a uma capacidade instalada de recursos físicos e humanos constituída e reproduzida com recursos públicos e às franquias para que dirigentes de empresas privadas assumam cargos públicos 3 As agências são unidades organizacionais não atreladas ao organograma do Executivo mas vinculamse aos ministérios de suas respectivas áreas de atuação Seu formato jurídicoinstitucional autarquia especial caracterizase pela independência administra tiva ausência de subordinação hierárquica mandato fixo estabilidade de seus dirigentes e autonomia financeira 4 As duras críticas elaboradas por setores contrários à privatização das estatais e à estrutura das agências resultaram na elaboração de um Projeto de Lei PL 33372004 que amplia o controle social e atribui a responsabilidade pela laboração das diretrizes políticas de regulação aos ministérios Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 11 Replicando a aparente dicotomia entre o público e o privado as agendas de debate dos mais importantes fóruns de debate e formulação de diretrizes para o sis tema de saúde as Conferências de Saúde5 e das insti tuições governamentais relacionadas diretamente com o SUS contemplam as tensões conflitos e propo sições sobre o que é considerado como componente público do sistema de saúde Paralelamente renova ramse e constituíramse outras arenas de debate e negociação sobre o componente privado Portanto a segmentação das demandas refletese de maneira quase automática na definição de pautas especiali zadas ou no público ou no privado Mais recentemente na esteira das vitórias de can didaturas de esquerda em vários países da América Latina e de um posicionamento de instituições como a OPAS sobre os méritos dos sistemas universais6 o debate sobre os êxitos e as contradições do sistema tem contribuído para o aprofundamento da com preensão sobre as relações entre o público e o priva do Por um lado o reconhecimento da importância do programa de Aids formulado em bases universais e das altas coberturas de terapia renal substitutiva e transplantes e os avanços da arquitetura insti tucional do SUS expressos na constituição de ins tâncias de articulação entre a esfera central do go verno com as instâncias subnacionais e entre gover no e sociedade contrasta positivamente o Brasil com outros países da América Latina De outro lado os gastos públicos com saúde no Brasil se contabi lizados exclusivamente os orçamentos do Ministé rio da Saúde e das secretariais estaduais e munici pais de saúde são relativamente menores do que os de outros países situados no continente americano7 Além disso o componente privado do gasto consti tuído por duas parcelas o pagamento de planos pri vados de saúde e o desembolso direto das famílias com o pagamento de serviços de saúde medicamen tos e outros insumos é maior no Brasil tendo como referência os mesmos países selecionados Portanto a adição de uma alta proporção de gas tos privados com saúde a um desenho universal do SUS representa uma aproximação mais realista à segmentação do sistema de saúde brasileiro As com parações com outros países da América Latina mos tram que em 2001 a proporção de gastos públicos com saúde no Brasil 416 foi semelhante ou menor do que a de países congêneres que optaram por estimu lar a privatização como o Chile 44 e a Colômbia 657 WHO 2004 Essas evidências contudo não autorizam afirmações sobre o fracasso do modelo universal brasileiro As analogias do SUS com sistemas modelares das quais derivam assertivas como a semelhança do sis tema de saúde brasileiro no plano formal ao inglês e no prático ao dos EUA embora de inegável valor heurístico talvez sejam demasiado genéricas aos pro pósitos de um exame mais aprofundado sobre os te mas regulação e financiamento do sistema de saúde brasileiro Comprovadamente as aproximações de uma realidade local específica com a de outros países com contextos históricosociais diferenciados e irreproduzíveis são limitadas Nesse sentido o exa me das especificidades das trajetórias das políticas de saúde não pode prescindir da reflexão sobre o pa drão híbrido e competitivo de financiamento e regulação que organiza simultaneamente o SUS e o mercado privado Contudo o exame dos temas finan ciamento e regulação sob esse ângulo exige a mobilização de referenciais analíticos e investigações empíricas rigorosos Esse trabalho não enfrenta esse desafio pois se restringe à sistematização de hipóte ses que possam contribuir para a ampliação do círcu lo de interlocução entre estudiosos e os formuladores das políticas de saúde Mas procura elencar um con junto de informações para subsidiar a reflexão e o debate sobre os temas financiamento e regulação e seus desenvolvimentos posteriores 5 Previstas pela Lei 814290 como instancias de avaliação e elaboração de diretrizes para a saúde nas três esferas de governo 6 O documento para a Reunión de Consulta de La Región de Las Americas Acerca del Undécimo Programa de Trabalho da Organizacion Mundial de La Salud Washington DC EUA 9 de febrero de 2005 11GPWDocumento de antecedentes No 1 contém uma reflexão crítica sobre a influência que o Banco Mundial exerceu na política sanitária mundial considerando o fato de que o mero racionalismo econômico as soluções tecnocráticas e as soluções baseadas no copagamento dos serviços não reduziram a distância entre ricos e pobres 7 O gasto per capita no Brasil em 2001 equivalente a US 222 foi menor do que o da Argentina US 679 Chile US 303 México US 327 Uruguai US 603 e Venezuela US 307 WHO 2004 12 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 Origem e Trajetórias dos SubSiste mas Público e Privado de Atenção à Saúde no Brasil A convivência de um sistema de saúde universal com a preservação de coberturas caracterizadas pela or ganização de subsistemas privados segmentados se gundo critérios de status sócioocupacional diferen cia o sistema de saúde brasileiro tanto daqueles ori entados predominantemente pelo mercado quanto dos caracterizados pelo financiamento público e pres tação ou compra de serviços pelas instituições gover namentais A singularidade brasileira não se locali za propriamente no hibridismo do modelo presente em quase todos os sistemas de proteção social mas sim nas interpretações opostas sobre a apropriação das proporções mercadoEstado para justificar a pri mazia do mercado ou a legitimidade da intervenção estatal na saúde O sistema de saúde brasileiro quan do apresentado pelos integrantes da gestão pública é visto como emblema de um processo exitoso de exten são de cidadania Mas para os representantes dos ser viços e empresas privadas de comercialização de pla nos de saúde o mesmo sistema é o locus de um pode roso mercado privado movido pela dinâmica da estratificação de benefícios As disputas em torno da subordinaçãopredomí nio do componente público sobre o privado na saúde sob um enquadramento eminentemente conjuntural são explicadas pela manutenção dos preceitos gerais de uma legislação social avançada combinada com a inflexão na prática de condução do sistema de segu ridade social As perspectivas otimistas sobre as pos sibilidades de pelas políticas sociais reduzir as desi gualdades que vicejaram durante o processo de rede mocratização contrapostas ao ceticismo dos neoli berais que impregnou as autoridades governamentais em toda a América Latina nos anos 90 resultaram na desfiguração do conceito de Seguridade Social impres so na Constituição de 19888 Embora a garantia for mal de proteção social permaneça vigente a legisla ção que regulamentou a Seguridade Social ignorou a importância da integração das políticas previdenciá rias às de saúde e assistência social e impôs a separa ção das três áreas9 No âmbito da saúde a superposição de modelos de proteção social afetou os valores e a velocidade de estruturação do Sistema Único de Saúde O direito universal à saúde10 princípio basilar de um Sistema Único de Saúde abrangente e inclusivo seria assegu rado pela ampliação e diversificação das fontes de fi nanciamento da Seguridade Social Tal aporte adicio nal de recursos viabilizaria a extensão de coberturas antes exclusivas aos empregados vinculados ao mer cado formal de trabalho e seus dependentes a todos os brasileiros Contudo os constrangimentos econô micos e a adesão ainda que não incondicional dos go vernantes brasileiros às recomendações das agênci as internacionais11 interpuseram sérios obstáculos à implementação do SUS O desfinanciamento do SUS12 conseqüente ao compromisso dos sucessivos gover 8 No que se refere à Previdência Social a perspectiva da instituição de fundos de capitalização em contraposição ao regime de repar tição simples representa um brutal desvirtuamento do modelo de seguridade social aprovado pela Constituição de 1988 O objetivo de que a Previdência Social seja economicamente eficiente condição sine qua non para o cumprimento de seu papel central no sistema de proteção social tornase destituído de sentido quando dissociado de um padrão de justiça A coletivização dos riscos reflete e projeta histórias baseadas em culturas de solidariedade e direitos Por seu turno as contas previdenciárias individuais privadas e capitalizadas dificilmente garantirão à maioria da população um nível adequado de bemestar na velhice pois uma pro porção significativa de cidadãos brasileiros não conseguirá acumular créditos para garantir benefícios de aposentadoria adequa dos na medida em que uma parcela considerável dos atuais jovens tem vínculo informal com o mercado de trabalho 9 A aprovação das Leis Orgânicas específicas entre 1990 e 1993 consolidou a fragmentação e a institucionalização de competências exclusivas de cada área por distintos ministérios Adicionalmente as receitas do orçamento da Seguridade foram desviadas e discri minadas 10 O direito universal à saúde está consagrado no artigo 196 da Constituição de 1988 11 Publicação do Banco Mundial de 1993 Relatório sobre Desenvolvimento Social investindo em saúde preconiza a desregulação dos denominados bens não públicos isto é a assistência médicohospitalar individual além da descentralização e focalização da ofer ta de coberturas de bens públicos entendidos como pacotes básicos de serviços para os pobres 12 As crises decorrentes do desfinanciamento da saúde agudizaramse no período 19941995 e foram em parte contornadas com a aprovação de uma contribuição provisória sobre a movimentação financeira CPMF que atualmente representa uma das principais fontes de financiamento do SUS Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 13 nos de obter elevados superávits primários e da des constitucionalização do orçamento da Seguridade Social comprometeu a premissa de universalidade do acesso à saúde À luz de um enfoque que permita divisar um hori zonte temporal mais alargado as relações entre o pú blico e o privado no sistema de saúde refletem a hete rogeneidade estrutural do capitalismo brasileiro A generalização das relações capitalistas de produção no País e o profundo atraso das dessas relações em um de seus aspectos essenciais as relações entre capital e trabalho expressamse entre outros indica dores na informalização dos vínculos trabalhistas em 2003 apenas 464 da população economicamen te ativa contribuía para a Previdência Social entre os empregados do setor agrícola e não agrícola a propor ção de empregados com carteira assinada foi de 30 e 579 respectivamente IBGE 2004 Vista sob esse ângulo a dissonância entre a posição que a economia do Brasil ocupa no mercado mundial e a pouca eficá cia dos instrumentos de política social explicase pe los diferenciais de renda da população A presença de um mercado de planos de saúde relativamente exten so poderia ser encarada como decorrência direta da opção da demanda os que podem pagar por serviços privados Tal postulado é confirmado pela estrutura de distribuição da renda Em 1999 os rendimentos de 72 da PEA aí incluídos os que declararam não auferir renda do trabalho situaramse na faixa de até 3 salários mínimos Após 4 anos em 2003 essa pro porção aumentou para 783 Consequentemente não é uma mera coincidência que a proporção de brasilei ros vinculados a planos de saúde seja extremamente semelhante à daqueles que auferem mais que três sa lários mínimos de renda Ambas abordagens não obstante suas raízes e in tenções distintas naturalizam o complexo processo social de construção do sistema de saúde brasileiro ao atribuir aos seus componentes público e o priva do o status de sistemas autônomos Da noção evo lutiva sobre o processo de implementação do SUS deriva um prognóstico otimista com o passar do tempo os atuais problemas de acesso seriam supera dos progressivamente e não haveria mais necessida de de cobertura de planos privados A outra perspec tiva em contraste sinaliza a permanência de uma segmentação perene A categoria quem pode pagar presente nas duas visões tomada como ponto da clivagem entre o sistema público e o privado é to mada como uma reedição do padrão assistencial di ferenciado aos contribuintes da Previdência Social mercado formal de trabalho e aos trabalhadores do mercado informal vigente no País durante o proces so de industrialização Assim o legado de uma seg mentação ainda muito visível e a baixa velocidade das mudanças evidenciam de sobra as razões do pa drão estratificado dos direitos sociais no Brasil Con tudo o detalhamento da atual dinâmica do sistema de saúde e suas tendências de mudança são impres cindíveis a análises mais específicas A representação sintética das características da demanda e oferta da assistência médica previdenciá ria e do SUS exposta no quadro 1 agrupadas em torno da origem e as trajetórias ressaltam algumas das ambigüidades do sistema de saúde É importante ob servar no que tange à oferta a permanência da ex tensa rede de serviços credenciados particulares pri vados e filantrópicos que a Previdência Social no Bra sil deixou como herança para o SUS No que diz respei to à demanda notase o deslocamento de segmentos médios e servidores públicos civis e militares no senti do da adesão aos planos privados de saúde de prépa gamento até os anos 70 os segmentos médios remu neravam serviços de saúde diretamente Sublinhase ainda que os segmentos constituídos por trabalhado res informais e seus dependentes passaram após a vigência do SUS a poder acessar os serviços privados credenciados e próprios da previdência social 14 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 Quadro 1 Características da Demanda e da Oferta da Assistência Médica da Previdência Social e do Sistema Único de Saúde Previdência Social e Ministério da Saúde 1930 a 1988 Demanda Oferta Serviços Próprios exclusivos para os cobertos pela Previdência Social e serviços privados hospitais médicos e unidades de diagnóstico e terapiacredenciados Serviços Estatais do Ministério da Saúde e de alguns Estados e Municípios e atendimento para indigentes por Santas Casas Serviços Privados Próprios de empresas de planos de saúde e credenciamento de hospitais e médicos Serviços Estatais Exclusivos para as FFAAs eServidores civis estatutários Serviços Privados hospitais médicos e unidades de diagnóstico e terapia Demanda Formal Vinculados à Previdência Trabalhadores urbanos inseridos nas atividades direta ou indiretamente relacionadas com implantação e expansão da Industrialização Não Vinculados à Previdência Trabalhadores com vínculos informais ao mercado de trabalho Demanda por Esquemas Assistenciais coletivos Alternativos Trabalhadores urbanos com vínculo com a Previdência Social inseridos nas indústrias de grande porte dos pólos industriais Servidores públicos civis e militares Demanda por Serviços Privados Remunerados Mediante Desembolso Direto Camadas médias Demanda Formal Cidadãos brasileiros Demanda por Esquemas Assistenciais coletivos Alternativos Servidores públicos civis e militares Demanda por Serviços Privados Remunerados Mediante Desembolso Direto Segmentos sem planos privados de saúde que pagam consultas populares Serviços públicos estatais e hospitais e laboratórios privados ou filantrópicos credenciados Credenciamento de hospitais laboratórios e médicos e alguns hospitais de empresas de planos de saúde Serviços Estatais Exclusivos para as FFAAs servidores civis estatutários adesão a planos de saúde credenciamento de serviços privados Clínicas e unidades de diagnóstico e terapia localizadas em geral na periferia das grandes cidades Sistema Único de Saúde após 1988 Demanda Oferta Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 15 Do cotejamento das características da organiza ção da demanda e oferta com os arranjos institucio nais legais e financeiros do SUS e dos sistemas que o precederam depreendese 1 o fim das barreiras de acesso aos cidadãos brasileiros à rede de serviços de saúde financiada diretamente com recursos públicos 2 o inequívoco avanço da formalização do direito à saúde na legislação brasileira e o redesenho dos ca nais de gestão e alocação de recursos federais para atenção à saúde que passam a se pautar pela articu O acréscimo de elementos do financiamento in serção institucional e legislação às características da oferta e demanda dispostos no quadro 2 possibilita a visualização dos arranjos jurídicolegais e financei ros que estruturaram a assistência médica previden ciária e hoje conferem suporte ao SUS Entre outras notáveis diferenças destacase a supressão de uma das fontes de financiamento do SUS as contribuições previdenciárias Por outro lado a participação dos estados e municípios na composição dos gastos públi cos com saúde aumentou de 40 para 47 entre 2000 e 2002 Brasil MS 2004 lação entre governo federal estaduais e municipais 3 a preservação da composição privadapública da rede de serviços do SUS e essência das formas de re muneração de serviços 4 uma reestratificação das demandas a maior parte da população tem a rede do SUS como única alternativa assistencial mas a par cela dos segmentos populacionais de maior renda que passou a integrar a clientela dos planos privados de saúde ampliouse e um segmento da população pou co expressivo em termos numéricos sem acesso aos Quadro 2 Características Institucionais do Financiamento e da Legislação da Assistência Médica da Previdência Social e do Sistema Único de Saúde Instituição Responsável Modelo Inserção Institucional Financiamento fontes e Formas de Legislação pela Atenção à Saúde Remuneração da Produção de Serviços Seguro Social Assistência Médica Individual Ministério do Trabalho 1930 a 1965 e Instituto Nacional de Previdência Social 1966 a 1976 e Ministério da Previdência Social 1977 a 1988 Centralização Programas Verticais de Saúde Pública Ministério da Educação e Saúde posteriormente Ministério da Saúde Assistência Universal Ministério da Saúde incorpora a instituição responsável pela Assistência médica previdenciária Descentralização Criação de fóruns de articulação de representantes das diferentes esferas de governo Federal Estadual e Municipal e de participação social Conselhos de Saúde Rede de serviços do SUS constituída por estabelecimentos públicos e privados Previdência Social 130 a 1988 Ministério da Saúde 1930 a 1988 Ministério da SaúdeSistema Único de Saúde 1998 em diante Contribuição sobre a folha de trabalho de empregados e empregadores Pagamento por procedimentos à rede de serviços credenciada tabela de referência contendo os valores referenciais dos procedimentos Pagamento de funcionários de serviços públicos e aquisição de insumos Impostos Gerais Pagamento de funcionários de serviços públicos e aquisição de insumos Orçamento da Seguridade Social na prática Impostos Gerais provenientes de contribuições sociais de natureza tributária Transferência automática de parte dos recursos federais para estados e municípios repasse fundo a fundo Pagamento por grupos de procedimentos à rede de serviços credenciada tabela de referência contendo os valores referenciais grupos dos procedimentos Pagamento de funcionários de serviços públicos e aquisição de insumos Decretos e Leis de Criação de Institutos de Previdência Decreto de Unificação dos Institutos criação do INPS Decreto 19402 de 1930 cria o Ministério dos Negócios da Educação e Saúde Lei 1920 de 1953 cria o Ministério da Saúde Constituição de 1988Leis 808090 Lei Orgânica da Saúde e 814290 Normas Operacionais definem responsabilidades dos entes federados e critérios de alocação de recursos 16 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 planos mas com alguma renda para consumir servi ços mediante desembolso direto dinamizou uma ofer ta de serviços ambulatoriais e exames de menor cus to em clínicas populares Tais avanços e impasses se inscrevem num qua dro geral de novo ciclo da política brasileira definido como a liberação da dimensão sistêmica da economia de contaminações das intervenções do Estado na organização das relações e conflitos sociais Werneck Vianna 200513 Todavia as incidências dessas mu danças na saúde não são automáticas Observase por um lado a ampliação da participação das unidades federadas e municípios bem como do Poder Legisla tivo e do Judiciário no debate e formulação das políti cas de saúde Por outro lado o afastamento do dese nho institucional do SUS e de suas bases de financia mento da parte do sistema considerada esfera do mercado é maior do que o instituído pelo modelo de assistência médica previdenciária O deslocamento do SUS da esfera do mercado fazse notar em primeiro lugar na dimensão mercado de trabalho em função de as contribuições sociais dos trabalhadores não in tegrarem o orçamento da saúde Em segundo lugar a liberação do mercado afetou também as relações do Estado com os serviços assistenciais e empresas de comercialização de planos de saúde que adquiriram maior autonomia ao estabelecerem relações diretas com as empresas empregadoras e indivíduos Dimensões dos Componentes Público e Privado A fragilidade dos instrumentos políticos da saúde pa ra reverter os padrões herdados da medicina previden ciária fica evidenciada pela análise das proporções entre as demandas e a oferta de serviços que confor mam a rede SUS e o mercado de planos e seguros de saúde Apesar das profundas mudanças em sua arqui tetura o sistema de saúde brasileiro mantém inalte radas desde os anos 70 algumas de suas caracterís ticas básicas notadamente a importância de determi nados tipos de prestadores privados de serviços A presença de uma capacidade instalada constituída majoritariamente por hospitais privados e o fato de que a maioria dos médicos brasileiros atuem em con sultórios particulares parecem à primeira vista ex cessivos em relação a cobertura de apenas 13 da po pulação por planos e seguros privados de saúde No entanto esses mesmos médicos e boa parcela dos hospitais privados também integram a rede do SUS Na prática é a duplicidade dos prestadores de serviços no atendimento à demanda do SUS e à das empresas de planos e seguros de saúde que organiza a rede assistencial do sistema de saúde no Brasil A existência de prestadores de serviços puros está paradoxalmente conectada ou às demandas de planos de saúde de padrão executivo14 ou às populações de cidades que só possuem serviços públicos em geral localizadas no interior e em regiões de menor renda A adaptação da mesma base física de recursos para o atendimento de demandas diferenciadas se concre tiza na existência de duas portas de entrada nos hos pitais uma para os clientes do SUS e outra para os de planos e seguros de saúde no trabalho médico em regime parcial no setor público e ainda no fluxo de clientes de planos de saúde cujos contratos não pro piciam ou dificultam coberturas para determinados procedimentos remuneradas pelo SUS Os estabeleci mentos especializados em diagnose e terapia estão voltados principalmente ao atendimento de clientes de planos de saúde A duplicidade do atendimento às demandas no atendimento de exames de alto custo ocorre em estabelecimentos hospitalares Em outros casos como por exemplo a terapia renal substitutiva o SUS remunera praticamente toda a demanda aten dida em clínicas privadas15 Uma aproximação da magnitude das relações en tre oferta e demanda de serviços e gastos com saúde segundo o tipo de cobertura pode ser visualizada no quadro 3 13 WerneckViannna LG 2005 Duas décadas e dois anos de governo Lula Comunicação pessoal por email 14 Planos de saúde que garantem um valor de reembolso elevado de despesas médicas e acesso aos hospitais definidos como de pri meira linha 15 O SUS é responsável pela remuneração de procedimentos como a terapia renal substitutiva A proporção dos pacientes em unidades de diálise remunerados pelas empresas de planos e seguros de saúde segundo inquérito realizado pela Sociedade Brasileira de Nefrologia em 31 de dezembro de 1999 foi de apenas 4 Sesso 2000 apud Bahia e col Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 17 Essas informações confirmam a desproporção entre a demanda da rede de serviços do SUS pelo menos 75 da população da brasileira é atendida ex clusivamente pelo SUS e dos planos e seguros de saú de cerca de 20 a 25 do total de habitantes relati vamente à oferta de serviços disponível e os gastos com saúde para cada segmento Tais assimetrias e sobretudo a aparente virtualidade da rede disponível ao atendimento dos clientes de planos e seguros pri vados de saúde adquirem sentido e contornos mais nítidos quando detalhadas como no quadro 4 A su perioridade da oferta de recursos em particular de alguns mais especializados de maior custo para a demanda envolvida com os planos e seguros privados de saúde não é uniforme Observase que a inversão entre demanda e oferta dos equipamentos para a rea lização de diagnósticos por imagem não ocorre em relação aos equipamentos de hemodiálise Os diferenciais entre oferta e demanda refletem se nos padrões de utilização de serviços A proporção dos segmentos vinculados a planos e seguros priva dos de saúde que tiveram pelo menos uma consulta médica durante um ano foi de 719 e a da população exclusivamente coberta pelo SUS apenas 413 Tal padrão é inverso ao status de saúde a cobertura de planos de saúde é maior entre os que avaliaram seu estado de saúde como bom ou muito bom 259 é maior do que entre os consideraram seu status de saú de como ruim ou muito ruim 145 IBGE PNAD98 Essa seleção favorável acompanhada por um padrão de maior utilização de serviços entre os que estão cobertos por planos de saúde estendese aos idosos Lima e col 2002 demonstraram por meio de um estudo seccional que os residentes com idade e Quadro 3 Dimensionamento da Demanda Oferta e Gastos com Saúde segundo Tipo de Cobertura Tipo de Cobertura Demanda Oferta Gastos com Saúde 3 Estimativa de Gastos Médicos1 Hospitais 2 Diagnose e Terapia 2 Faturamento das Empresas 4 per Capita 5 SUS Pelo menos 70 785 29 R 46574 bilhões R 26400 75 da população Planos e Seguros 25 do 67 655 71 R 27015 bilhões R 81900 Privados de Saúde total da população Despesas com saúde Valor Total dos Prêmios Arrecadados considerando a totalidade da população considerando apenas os clientes de planos de saúde Fontes 1 Conselho Federal de Medicina 2004 2 IBGE Pesquisa Assistência MédicoSanitária 1999 IPEA 2002 3 Ministério da Saúde 2004 estimativa de gastos públicos federal estadual municipal 4 ANS 2004 5 IBGE Estimativa de População 2002 e ANS Cadastro de Beneficiários Julho de 2003 Quadro 4 Proporção de Equipamentos Disponíveis aos Segmentos da População Cobertos Exclusivamente pela Rede de Serviços do SUS Ressonância Nuclear Magnética 282 Mamográfo 337 Tomográfo 420 Rx de mais de 500 Ma 500 Equipamento para Hemodiálise 798 Fonte IBGE Pesquisa Assistência Médico Sanitária 2002 18 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 60 anos cobertos por planos de saúde apresentaram evidências de melhor condição de saúde visitaram mais os médicos e usaram um maior número de me dicamentos prescritos do que restante dos idosos Tal concentração de recursos direcionados para o segmento com maior capacidade de contribuição indi vidual direta ou indireta para remunerar os gastos com saúde não se viabiliza apenas pelo aporte de in divíduos e famílias Os fundos relacionados com os planos privados de saúde que dispõem relativamente de três vezes mais recursos do que o total do orçamen to público destinado ao atendimento do restante da população originamse do pagamento de empresas empregadoras e dos gastos das famílias As conexões das empresas de planos e seguros de saúde com as instituições que pertencem à órbita do mercado de trabalho estabelecem fluxos assistenciais e financei ros aparentemente não articulados àqueles configu rados pelo SUS Porém a separação entre a organiza ção dos fundos e demandas não prescinde nem de sub sídios governamentais e nem do uso comum de parte da oferta de recursos físicos e equipamentos Financiamento A opacidade das relações entre a esfera pública e pri vada no sistema de saúde brasileiro tanto no que con cerne à distinção das fontes envolvidas com as recei tas quanto na definição da natureza jurídicoinstitu cional dos executores de despesas dificulta a identi ficação de quem paga quem recebe os benefícios e quem é pago tal como propõe Evans 2001 No entanto as tentativas de analisar a estrutura de finan ciamento considerando pelo menos a origem dos re cursos e seu destino a partir de estimativas ainda que provisórias contribuem para problematizar o tema re gulação na saúde O debate sobre progressividade regressividade do financiamento para a saúde no Brasil tem sido condu zido em três planos distintos O mais geral tem como tema principal a importância da implementação dos princípios e do orçamento da Seguridade Social e as iniciativas para impedir o desvio de suas receitas Um dos mais importantes pontos da pauta sobre a Segu ridade Social é a criação do Fundo Social de Emergên cia em 1994 e a atual Desvinculação de Receitas da União DRU que facultam a subtração de 20 da ar recadação das receitas da Seguridade destinandoa em quase sua totalidade ao pagamento dos encargos financeiros da União Em um plano intermediário o tema financiamen to da saúde está sendo enfocado a partir da regula mentação da Emenda Constitucional 2916 de 2000 que define um percentual definitivo da receitas da União e dos estados e municípios para a saúde Atualmente o Ministério da Saúde e seu principal interlocutor o Conselho Nacional de Saúde vem conduzindo o pro cesso de defesa da vinculação de recursos para a saú de A expectativa do estabelecimento de fontes está veis para o financiamento público da saúde e maior grau de autonomia das esferas subnacionais na defi nição e implementação de políticas de saúde articula interesses e agentes que em outras arenas de negoci ação situamse em lados opostos17 Um terceiro plano de equacionamento do papel do financiamento da saúde visàvis o potencial de redis tribuição dos recursos ressalta a tensão entre o cará ter descentralizado do SUS e a hegemonia fiscal da 16 A expectativa fixada nas disposições transitórias da Constituição de 88 de que 25 da receita de contribuições da Seguridade Social fosse destinada para o financiamento de origem federal das ações e serviços de saúde foi objeto de dispositivos legais buscando estabelecer um percentual definitivo Os então deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires apresentaram emenda à Constituição nesse sentido que não logrou progresso no Congresso até que o ministro José Serra retomasse uma modificação da emenda finalmente aprovada a Emenda Constitucional 292000 que manteve a vinculação das receitas de estados e municípios em 12 e 15 por cento respectivamente mas rompeu a dedicação das contribuições sociais à Saúde fixando apenas o seu crescimento a variações do PIB Se essa emenda por um lado permitiu uma estabilidade de receita por outro quebrou de vez a idéia de financiamento solidário da seguridade e dificultou acréscimos superiores à variação do PIB 17 As entidades que vem protagonizando o processo de elaboração e defesa da regulamentação da EC 29 são o Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde CONASS o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASEMS os parlamentares que integram a Comissão de Seguridade Social da Câmara Federal e a Comissão de Assuntos Sociais do Senado e a Associação dos Membros dos Tribunais de Contas ATRICON A defesa da garantia da ampliação e estabilidade do orçamento público para a saúde aglutina a denominada bancada da saúde que reúne parlamentares independentemente de sua orientação partidária Tal articula ção tem sido importante para enfrentar sucessivos embates com a área econômica do governo como a tentativa de congelamento do orçamento do orçamento do Ministério da Saúde em 2001 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 19 União considerando os resultados das políticas de alo cação de recursos federais Ugá e col 2003 concluem que os avanços do processo de descentralização e da expansão das ações de atenção básica acarretaram uma reorientação dos recursos financeiros refletida na maior homogeneidade na distribuição dos recur sos per capita para as unidades federadas e regiões do País No entanto esses autores argumentam que a medição dos diferenciais dos per capita estaduais em relação à média nacional não eliminam as iniqüida des na alocação de recursos A persistência de dese quilíbrios na alocação de recursos para assistência hospitalar e ambulatorial entre estados das regiões Sul Sudeste e do Distrito Federal em relação às re giões Norte e Nordeste pauta os debates sobre a ela boração de critérios para alocação dos recursos de cus teio e adoção de programas de investimento que te nham por objetivo reduzir os diferencias inter e intra regionais Depreendese portanto que o tema financiamen to é complexo e as diferentes perspectivas por meio das quais tem sido abordado conectamse ainda que não automaticamente aos grupos de interesse e ori entações normativas presentes nas arenas setoriais e na produção acadêmica A abordagem simplificada da estrutura e dinâmica do financiamento baseada na estimativa de receitas e despesas não substitui a ri queza da reflexão já acumulada Assim a sistemati zação resumida das informações sobre a origem e o destino dos recursos financeiros envolvidos com o sis tema de saúde contemplando as fontes e entidades públicas e privadas que são remuneradas deve ser encarada apenas como um atalho que conduz a uma observação panorâmica das relações entre financia mento e regulação Receitas As receitas do sistema de saúde provêem fundamen talmente de três fontes de financiamento os impos tos e contribuições sociais gastos diretos das famílias e gastos das empresas empregadoras As informações sobre as duas primeiras parcelas são precisas Mas as informações sobre os gastos das empresas empre gadoras com planos de saúde e medicamentos para seus funcionários não estão disponíveis Ainda assim é possível realizar uma aproximação à orientação de Evans idem para identificar as receitas provenien tes de impostos gerais IG planos privados de saúde PPS e do desembolso direto das famílias DD out ofpocket envolvidos com as despesas assistenciais medicamentos e materiais de tratamento Para tanto considerase que a primeira parcela IG está constituída pelos gastos com saúde da União das unidades federadas e dos municípios A segunda va riável da equação PPS representa a soma de parte dos gastos das famílias relativos as despesas com planos privados de saúde com uma estimativa dos gastos das empresas empregadoras com planos privados de saú de calculada a partir do faturamento declarado pelas empresas de planos e seguros de saúde A terceira parcela DDF contabiliza os gastos diretos das famíli as com saúde exceto aqueles relacionados com o pa gamento de planos privados de saúde A estrutura da composição das receitas para a saú de em 2003 exposta na tabela 1 evidencia a predomi nância das despesas de caráter regressivo tais como o desembolso direto e os planos privados de saúde em contraste com a participação de apenas 412 das fon tes com maior potencial de redistributividade pro venientes de impostos gerais 20 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 De fato a elevada proporção de despesas com saúde das famílias de classes de menores rendimen tos evidencia a regressividade do sistema de finan ciamento do sistema de saúde brasileiro Os gastos com medicamentos das famílias situadas nas clas ses de rendimentos mais elevados são relativamen te menores do que os efetuados pelas mais pobres As famílias cujos rendimentos não ultrapassam R60000 despendem relativamente o dobro de gas tos com medicamentos se comparadas àquelas me lhor aquinhoadas Os gastos com planos e seguros de saúde conformam uma tendência contrária a dos gastos com medicamentos nas famílias com mai ores rendimentos acima de R160000 tais despe sas representam em média 15 a 25 do total gráfico 1 Gráfico 1 Proporção de Despesas com Assistência Médica por Classes de Rendimento das Famílias Brasil 20022003 Tabela 1 Estimativa dos Gastos com Saúde segundo Fontes Públicas e Privadas Brasil 20022003 em milhões de Reais Fontes em milhões de R do PIB Impostos Gerais e Contribuições Sociais 46574 412 35 União 24737 531 Estados 10078 216 Municípios 11759 252 Planos Privados de Saúde 25063 222 19 Gastos das Famílias 14069 561 Gastos das Empresas Empregadoras 10994 439 Desembolso Direto 41336 366 31 Total 112973 100 86 Fontes Brasil Ministério da Saúde 2004 IBGE Pesquisa de Orçamento Familiares 20022003 e Agência Nacional de Saúde 2004 A estimativa dos gastos das empresas foi calculada por meio da subtração dos gastos das famílias com planos privados exceto 10 considerados como despesas com o pagamento de planos particulares de funcionários públicos do faturamento declarado pelas empresas de planos e seguros de saúde IBGE Pesquisa de Orçamento Familiares 20022003 A estimativa do desembolso direto foi calculada a partir das despesas das famílias com assistência à saúde excetuando as referentes ao pagamento de planos privados de saúde PIB em 2002 R1321400 milhões IG PPS DD Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 21 O aporte de recursos provenientes do desembolso direto correlacionado diretamente com o uso de ser viços e do pagamento de planos privados cujos pre ços em tese fixados pela expectativa do risco benefi cia os saudáveis e com maiores rendimentos Esse panorama vem sendo descrito na literatura como tí pico dos países em desenvolvimento Para o Brasil a permanência de um padrão altamente regressivo no financiamento da atenção à saúde contraditório com os princípios do SUS desautoriza a implementação das diretrizes de universalidade equidade integra lidade e participação social Despesas A definição sobre o destino dos recursos empregados na saúde é uma tarefa ainda mais árdua do que a esti mativa das receitas Atualmente estão sendo envi dados esforços para estruturar um sistema de Contas em Saúde18 que tem por objetivo fornecer informações mais detalhadas sobre o financiamento setorial Mas por hora as possibilidades para delinear um fluxo de recursos que conecte as fontes de receitas aos que são pagos com esses recursos são muito limitadas Entretanto é plausível supor que uma parcela im portante dos gastos com saúde seja revertida na re muneração de prestadores privados de serviços de saúde Tal hipótese justificase a par do padrão dual e regressivo de financiamento pela predominância dos prestadores de serviços privados no País inclusi ve na rede assistencial hospitalar do SUS O quadro 4 expõe uma simulação dos fluxos entre as receitas e despesas do sistema de saúde brasileiro construída com base na estrutura de despesas do Mi nistério da Saúde seguradoras privadas de planos de saúde e sob o suposto de que os gastos diretos das fa mílias com assistência médica e hospitalar são inte gralmente destinados à remuneração de prestadores privados de serviços Assim a estrutura de despesas do Ministério da Saúde19 é tomada como proxy para a definição do destino de todos os recursos oriundos de fontes públicas a estrutura de despesas das segura doras de planos de saúde20 é o parâmetro para distri buir o total dos recursos envolvidos com os gastos com planos privados de saúde Os dados sobre as despesas assistenciais e com insumos provenientes dos gastos diretos das famílias extraídos da Pesquisa de Orça mento Familiares são fidedignos Foram consideradas apenas os seguintes itens agregados de despesas as sistência hospitalar assistência ambulatorial inclui o atendimento médico e os serviços de apoio ao diag nóstico e terapia em estabelecimentos públicos e pri vados para pacientes externos e o atendimento em consultórios médicos particulares medicamentos para pacientes externos e outras despesas A estimativa das despesa agregadas por tipo e na tureza da rede assistencial envolvida com a presta ção dos serviços sugere que não apenas as despropor ções entre as proporções da oferta e demanda tornam se ainda mais assimétricas em função dos valores di ferenciados das receitas e dos valores de remuneração distintos que caracterizam a segmentação do siste ma de saúde no Brasil Os prestadores de serviços pri vados hospitais ambulatórios e unidades de apoio diagnóstico e terapêutico são destinatários de 65 dos recursos manejados pela rede de prestação de ser viços e de pelo menos 37 do total do montante de receitas do sistema de saúde quadro 5 18 Está sendo desenvolvido pelos pesquisadores do IPEA e do IBGE 19 A proporção de despesas utilizadas para distribuir as receitas provenientes das fontes públicas tem como referência o estudo de Ugá et al 2003 20 As proporções de despesas utilizadas para distribuir as receitas provenientes do pagamento de planos privados de saúde foram estimadas a partir de informações da Fenaseg 2003 22 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 Quadro 4 Despesas com Saúde segundo Tipo de Assistência Brasil 20022003 Receitas em R Estrutura de Despesas Despesas Impostos Gerais e Contribuições Sociais 46574 Assistência Hospitalar 289 13465 Assistência Ambulatorial 377 17555 Medicamentos 49 2271 Outras 285 13283 Planos Privados de Saúde 25063 Assistência Hospitalar 350 8772 Assistência Ambulatorial 650 16291 Desembolso Direto 41336 Assistência Hospitalar 74 3069 Assistência Ambulatorial 127 5259 Medicamentos 543 22481 Outras 256 10526 Total 112973 112972 Fontes Brasil Ministério da Saúde 2004 Agência Nacional de Saúde 2004 IBGE Pesquisa Nacional de Orçamento Familiares 20022003 Inclui gastos com exames diagnósticos e terapias para pacientes externos assistência farmacêutica medicamentos básicos Medicamentos estratégicos e excepcionais medicamentos para AIDS e imunossupressores entre outros Exclui os gastos com honorários médicos de pacientes internados estão contabilizados no item assistência ambulatorial Inclui gastos com exames diagnósticos e terapias para pacientes externos os planos privados de saúde em geral não propiciam cobertura para assistência farmacêutica Quadro 5 Estimativa de Despesas por Tipo de Assistência e Nattureza Jurídica da Rede Assistencial Reponsável pela Cobertura Tipo de Despesa Rede Assistencial Total Pública Privada Assistência Hospitalar 4917 20389 25306 19 81 100 Assistência Ambulatorial 17555 21550 39105 45 55 100 Medicamentos para Pacientes Externos 2271 22481 24752 9 91 100 Outras Despesas 13283 10526 23809 56 44 100 Total 38026 74946 112972 56 44 100 Considerouse que 70 10 e 100 dos recursos públicos dos planos privados de saúde e do desembolso direto das famílas são destinados à remuneração dos estabelecimentos privados Considerouse que 100 dos recursos públicos são destinados à remuneração dos estabelecimentos públicos embora se saiba que parte desse montante é utilizado para a remuneração de estabelecimentos privados como por exemplo os de hemodiálise Considerouse ainda que 100 dos recursos dos planos de saúde e do desembolso direto das famílias são destinados à remuneração de estabelecimentos privados Os recursos destinados a rede pública envolvida com assistência farmacêutica estão subestimados em função de terem sido calculados apenas com base nos gastos do Ministério da Saúde com medicamentos estratégicos e excepcionais Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 23 A formulação de Evans ibidem sobre as coalizões de interesses entre os ricos e saudáveis e prestado res privados de serviços de saúde adquire um signifi cado específico no Brasil em função da forte presen ça dos interesses privados As informações sobre as receitas e despesas do sistema de saúde sinalizam que a rede assistencial privada no País não tem sido ape nas uma válvula de escape ou um ponto de apoio pa ra pressionar e aumentar os valores de remuneração dos serviços Existem indícios de um fenômeno con trário os vínculos privados seriam atualmente os res ponsáveis pela maior parcela da remuneração dos pro fissionais e de grande parte dos estabelecimentos de saúde especialmente os que dispõem de maior capacitação tecnológica Portanto a ligação de presta dores de serviços à rede do SUS excetuandose aque les dedicados integralmente ao serviços públicos e ou aos segmentos populacionais que não estão cober tos pelos planos de saúde e nem dispõem de recursos para remunerar diretamente o serviço prestado é motivada pela garantia de recebimento de valores fi xos quando de trata de salários dos profissionais de saúde e repasses dos recursos sem atrasos e glosas indevidas quando se trata de hospitais Isso não significa dizer que nas arenas de debate e negociação específicas do SUS os interesses eco nômicos de prestadores de serviços e dos produtores de insumos e equipamentos estejam ausentes O po der de compra monopsônico do SUS bem como sua capilaridade em todo o território nacional e a impor tância política da saúde asseguramlhe um papel de destaque nas agendas governamentais Esse protago nismo no entanto tem sido intensamente disputado pelos empreendedores privados médicos empresas de comercialização de planos privados hospitais la boratórios e unidades de terapia A Regulação As coalizões de interesses que gravitam em torno do SUS e do subsistema privado de saúde são bastante distintas A pauta dos defensores da universalização dos direitos de cidadania está constituída pela ampli ação e estabilidade do orçamento para a saúde e defi nição de critérios para alocação de recursos federais às instâncias subnacionais Por sua vez os prestado res privados de serviços e empresas de planos de saúde clamam pela desregulação eou pela intervenção estatal para garantir valores mais altos de remunera ção dos serviços e redução de impostos O subconjun to de interseção dessas agendas é a defesa de mais recursos financeiros para a saúde sejam esses oriun dos de impostos diretos sejam provenientes de renún cias e deduções fiscais A despeito de suas especifici dades essas pautas são pouco sensíveis às demandas pela ampliação da equidade Nem os consensos cons tituídos em função de compromissos abertos ou indi retos com as demandas por serviços privados e suas respectivas ofertas nem as coalizões formadas pela defesa do aporte dos recursos para as áreas sociais estão voltados prioritariamente à ampliação da efetividade das ações da saúde Por outro lado movimentos sociais profissionais de saúde entidades de defesa do consumidor e o Poder Judiciário e autoridades governamentais da saúde e de outras áreas sociais posicionamse e impõem um debate sobre temas relacionadas com o direito a saúde Essa agenda embora menos visível do que a articula da em torno do debate sobre o financiamento prioriza os temas equidade e integralidade da atenção à saúde Nesse âmbito entidades de pacientes com patologias especiais os movimentos antimanicomiais as ONGs que defendem o atendimento integral aos HIV positi vos as entidades feministas e as de profissionais de saúde da família entre outras exigem respostas à de mandas particulares porém coletivas e de certa ma neira portadoras de novas possibilidades de relações entre cidadãos e Estado O carrochefe da defesa dos direitos cotidianos dos cidadãos à saúde tem sido o Poder Judiciário A garantia de direitos à coberturas mesmo aquelas não previstas nos contratos de planos de saúde e na ausência da oferta do serviço ou insumo na rede pública emanada dos tribunais e do Ministé rio Público contraria frontalmente a lógica de defini ção de prioridades do sistema público e associação entre contribuição e benefícios do sistema privado O encaminhamento paralelo das agendas de defe sa dos direitos universais e particulares na saúde ga nhou terreno no contexto da reforma do Estado que teve por finalidade impulsionar o modelo econômico orientado para o mercado As novas modalidades de intervencionismo estatal caracterizaramse pelo fato de que ação coletiva fosse pautada pela lógica da competitividade A ênfase na definição de regras de 24 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 gestão de prestação de serviços e de recursos transfe ridos à iniciativa privada deslocou a centralidade do Poder Executivo como instância de defesa dos direitos de cidadania Boschi e Lima 2002 A ampliação do acesso da sociedade civil ao Legislativo e ao Judiciário redefiniu os espaços institucionais de debate e deci são sobre saúde Num outro sentido os grupos de in teresses passaram a atuar transversalmente às esfe ras dos poderes constituídos e a pautar as agendas de trabalho do Ministério e secretarias de saúde do Po der Legislativo e do Poder Judiciário Os novos recortes públicoprivados que emergem da interpenetração da lógica do mercado na dinâmi ca de funcionamento do Estado incidem sobre as agen das do do subsistema privado e do SUS Por um lado a fragmentação das reivindicações e a possibilidade de apropriação diferenciada do espaço público por interesses privados fazse notar especialmente na atu ação legitimada de lobbies de empresas e prestadores de serviços de saúde privados junto ao Legislativo Por outro lado a criação de novas entidades de defesa dos interesses de pacientes e consumidores e a capacida de de mobilização e organização de demandas podem conferir maior autonomia ao Estado para processar e assegurar direitos universais A Agenda e os Instrumentos de Regulação do SUS A agenda do SUS articulase em torno de três eixos principais O primeiro se refere aos desafios mais ge rais entre os quais situamse as demandas pela implementação do direito à saúde e ampliação do fi nanciamento e seus temas são conduzidos em diver sas arenas de debate e deliberação O segundo eixo aglutina os processos da montagem institucional do SUS a partir das relações intergovernamentais entre os entes federados que emanam do Ministério da Saú de e das secretarias estaduais e municipais de saúde Os programas assistenciais de ampliação de cober turas acesso constituem o terceiro mas não menos importante grupo de temas prioritários do SUS A mais completa plataforma das demandas para o SUS está elencada no Relatório da XII Conferência Nacional de Saúde CNS 2005 Esse documento rea firma a defesa dos princípios dos direitos sociais plas mados na Constituição de 1988 avança proposições mais gerais como a elaboração e aprovação de um Código de Defesa dos Usuários do SUS e detalha a ne cessidade de desenvolver ampliar programas para grupos populacionais específicos como a população indígena a população negra os deficientes físicos os HIV positivos os idosos etc Contém ainda proposi ções sobre o combate à violência e a necessidade de estabelecer e aprofundar a ação do Poder Judiciário na defesa do direito à saúde Entre esse conjunto de temas o ponto de pauta que articula uma ampla alian ça entre o corpo técnico do Ministério da Saúde se cretários de saúde e prefeitos a denominada banca da parlamentar da saúde instâncias do Poder Judici ário e movimentos sociais é a regulamentação da vinculação de recursos para a saúde Em instâncias específicas de debate e deliberação sobre o SUS as agendas relacionadas com a imple mentação do SUS são pormenorizadas O Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde Conass por exemplo defende uma ampliação do orçamento do Ministério da Saúde para o exercício de 2005 A justificativa do pleito do Conass é a necessidade do incremento de recursos para assistência farmacêuti ca básica medicamentos excepcionais e serviços de alta e média complexidade Conass X O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde Conasems reivindica a melhoria da qualidade da atenção à saúde por meio do investimento em centrais de agendamento de consultas e internações realiza ção de concursos públicos para a contratação de pro fissionais de saúde e conseqüente desprecarização dos vínculos de trabalho da força de trabalho que atua na saúde e respeito à diversidade dos arranjos intermunicipais e interregionais que poderão cons tituirse no processo de regionalização e redefinição de responsabilidades pela atenção à saúde As prioridades assistenciais do Ministério da Saú de melhoria da qualidade e humanização da atenção à saúde ampliação de coberturas para atendimentos de urgência e a oferta de medicamentos subsidiados Farmácia Popular21 dado seu protagonismo na 21 O Programa Farmácia Popular é visto com reservas pelo Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde e por pesquisadores da área de saúde coletiva As críticas às farmácias populares baseiamse na premissa sobre a gratuidade do medicamento prevista pelo SUS em contraposição à venda com descontos efetuada pelas farmácias populares Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 25 estruturação do SUS inspiram a adoção de programas similares pelas unidades federadas e municípios Ou tra vertente de atuação do Ministério da Saúde é a con dução do processo de descentralização Nos anos 90 as Normas Operacionais Básicas NOBs22 regularam os aspectos de divisão de responsabilidades relações entre gestores e critérios de transferência de recur sos federais para estados e municípios Atualmente os efeitos de atomização e competição por recursos decorrentes da expansão de cidades de pequeno porte 10000 a 20000 hb da pouca ou nenhuma capacida de de arrecadação desses municípios associados a uma paralisia induzida nos governos estaduais mobilizam os dirigentes do SUS a buscar alternati vas a denominada municipalização autárquica Dain 200123 Assim a definição de instrumentos de regulação da estruturação de redes assistenciais que sobrepassem os limites municipais e a ampliação das responsabilidades das unidades federadas passam a integrar a pauta do SUS A participação dos Poderes Legislativo e Judiciá rio na estruturação e reorganização do SUS é relevan te e bastante diferenciada No entanto o espaço de atuação dessas instâncias delimitase ao debate e posicionamento sobre os temas gerais ou pela garan tia do direito à cobertura A regulação das relações entre os entes federados tem sido uma prerrogativa quase que exclusiva do Poder Executivo O Legislativo constituise como uma das principais arenas de for mulação e negociação da regulamentação do financia mento da saúde Por seu turno as atuações do Poder Judiciário e do Ministério Público são marcadas pela concessão de liminares e mandatos judiciais que as seguram a cobertura imediata exigem o funciona mento dos serviços de saúde determinam a impropri edade das formas de contratação de pessoal etc A sinergia entre determinadas demandas não im pede a competição entre as prioridades da agenda do SUS A montagem de sistemas regionalizados basea dos na garantia de acesso e resolutividade das ações de saúde e de certo modo o encaminhamento das pro posições sobre financiamento e garantia de direitos universais disputam tradicionalmente espaços com as prioridades governamentais relacionadas com a implantação de programas assistenciais verticais Por tanto os conflitos entre uma agenda estruturante e as prioridades conjunturais de sucessivos governos que necessitam legitimarse pela visibilidade de ações assistenciais implementadas centralizadamente tensionam permanentemente o SUS A Agenda e os Instrumentos de Regulação do Sub Sistema Privado de Saúde Podese dizer que a repercussão das demandas dos prestadores de serviços privados e as reclamações das empresas de comercialização de planos de saúde é muito mais extensa do que a importância do subsis tema privado para o atendimento da população brasi leira O poder de organização e a capacidade de vocali zação de interesses dos setores componentes da ofer ta e das clientelas de estabelecimentos e empresas de planos de saúde movimentam diversos fóruns de de bate e deliberação sobre as políticas de saúde Em termos gerais as solicitações dos prestadores de serviços e empresas de planos de saúde concen tramse em torno do debate sobre a legitimidade e in tensidade da intervenção governamental Ancorados em conceitos sobre os benefícios da liberdade de tro cas entre vendedores e consumidores os representan tes das empresas de planos de saúde questionam a legislação referente a regulamentação das atividades de suas empresas O outro foco de conflitos é disputa entre os prestadores de serviços médicos hospitais e unidades de diagnóstico e terapia e empresas de planos de saúde pelos valores de remuneração das ati vidades assistenciais Esses dois pontos de debate embora referentes no primeiro caso as tensões entre as empresas privadas e a intervenção estatal e no segundo as divergências no âmbito do próprio mercado convergem em torno de discursos sobre as responsabilidades governamen tais sobre a redução ou estagnação do mercado priva 22 NOB0191 NOB0192 NOB 0193 NOB 0196 e NOAS2001 Podese dizer sinteticamente que as NOBs procuraram regular as contra dições entre as diferentes esferas de governo por meio de instrumentos de gestão e financiamento permeáveis ao estabelecimento de relações intergovernamentais cooperativas A criação das Comissões Intergestoras Triparite e Bipartite que contam com a parti cipação dos Conselhos de Secretários Estaduais e Municipais de Saúde Conass e do Conasems e a transferência automática de uma parte dos recursos federais segundo critérios de alocação per capita propiciaram uma efetiva descentralização 23 DAIN S Riscos na Regulamentação da E C 29 Mensagem pessoal recebida pela autora em 23042004 26 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 do De acordo com os executivos das empresas de pla nos de saúde as regras sobre cobertura e reajustes dos preços dos planos de saúde da Lei 965698 impe dem a expansão das clientelas em função da elevação dos valores dos prêmios e resultam na subremunera ção de serviços prestados Nesse quadro o chamado às responsabilidades governamentais para a edição de normas de alívio fis cal e abertura de linhas de crédito unindo prestadores de serviços e empresas de planos de saúde é conside rado natural Paradoxalmente as contradições entre as demandas pela não intervenção estatal e os clamo res pela extensão dos subsídios fiscais às empresas privadas de saúde não se constituem como problema para o sistema de saúde O financiamento indireto da oferta e demanda por serviços privados vem sendo tratado como objeto privativo da área econômica As normas governamentais também são requeri das quando atendem um dos lados da disputa A reivin dicação que vem mobilizando a categoria médica em todo o País é a adoção de uma nova tabela de remune ração e a intervenção governamental para garantir o repasse do aumento das mensalidades dos planos ou seguros de saúde fixados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para os procedimentos cobertos pelas empresas de assistência suplementar Em tese as entidades médicas defendem como princípios o credenciamento universal e a autoregulação dos pre ços de suas atividades profissionais Mas a regulação governamental é considerada bemvinda quando o Estado tornase um fiador da manutenção de uma cer ta autonomia profissional em moldes liberais A Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS criada em 2001 como suporte institucional para ope racionalizar a Lei 965698 tem como pauta de traba lho a definição de regras de cobertura reajustes de preços dos planos normas sobre reservas técnicas e controle de solvência das empresas e o ressarcimento ao SUS A partir do final de 2004 a ANS passou a utili zar indicadores de qualidade da assistência interme diada ou prestada diretamente pelas empresas de pla nos de saúde Esse processo de normatização enfrenta uma acir rada oposição de alguns segmentos do mercado de as sistência privada à saúde Os mais importantes jornais do País publicam sistematicamente artigos contra a legislação que regulamenta os planos de saúde como por exemplo o da Gazeta Mercantil 21012005 cujo autor cobra que o governo flexibilize as coberturas dos planos e permita o aumento dos valores do copagamen to e o do Estado de São Paulo 24012005 criticando a Lei 965698 por suas coberturas mais abrangentes ais caras e na maioria das vezes desnecessárias O ressarcimento ao SUS também é polêmico Por um lado a cobrança pelo SUS do uso de serviços pú blicos por clientes de planos de saúde tem sido avali ada como por gestores públicos agências multilate rais como o Banco Mundial e o BID e setores da soci edade civil como uma ferramenta adequada à obten ção de maior equidade no financiamento da saúde Em contraste as empresas de planos de planos de saúde e mais recentemente entidades de representação de hospitais privados consideram que cobrança de ser viços que são um direito de cidadania é inconstitu cional Em outros casos os posicionamentos contrá rios ao ressarcimento ressaltam a inocuidade de tal instrumento de regulação em face da superioridade das coberturas das empresas de planos de saúde in clusive no que se refere ao consumo de procedimen tos de alto custo relativamente àquelas propiciadas pelo SUS O Poder Legislativo e o Poder Judiciário vem in fluenciando fortemente a agenda de debates sobre o subsistema privado de saúde ao apresentar adendos e reinterpretar a legislação reguladora O Legislativo responde às fortes pressões de prestadores de servi ços No momento tramita no Congresso Nacional uma Projeto Lei PL n 346604 propondo que a remune ração das empresas de planos de saúde aos seus pres tadores de serviços tenha como referencia obrigató ria a Classificação Brasileira Hierarquizada de Proce dimento Médicos CBHPM dotando a ANS de poder para fiscalizar o cumprimento da norma As empre sas de planos de saúde justificam suas discordâncias em relação às proposições sobre o poder de regulação dos valores de remuneração pelas próprias entidades conferindolhes o atributo de cartelizantes O Judiciário nas primeiras instâncias tem se posicionado inequivocamente ao lado dos consumido res argüindo a natureza específica dos contratos que envolvem a saúde As cortes superiores responsáveis pelo exame das ações em geral movidas pelas empre sas de planos de saúde sobre a inconstitucionalidade de preceitos da Lei 9656 parecem menos permeáveis Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 27 à uma intervenção mais extensa do Estado nos con tratos de planos de saúde O Supremo Tribunal Fede ral em 2003 ao declarar que os contratos dos planos anteriores contendo restrições de coberturas perma neciam vigentes impôs um sério obstáculo à regula mentação Essas demandas conflitos e instrumentos de regu lação podem ser sinteticamente agrupados quanto a legitimidade da convocação ou não da intervenção es tatal Embora os enunciados das proposições da agen da de debates do segmento privado reafirmem exausti vamente a condição autonomia todos os seus elemen tos É importante sublinhar que a noção de liberdade de atuação das empresas do subsistema assistencial privado tem sido utilizada para justificar desde a de cisão sobre a definição do perfil e capacitação tecno lógica da oferta dos prestadores de serviços bem como as concepções sobre a comercialização de planos com coberturas restritas até a recente proposta das enti dades médicas de regulamentar uma prática informal a cobrança por fora de pacientes internados no SUS que possam remunerar um médico de sua escolha e a permanência em acomodações diferenciadas CFM 2005 Considerações Finais Entre as conseqüências da segmentação do sistema de saúde brasileiro podem ser elencadas o elevado padrão de gastos privados com saúde provenientes de despesas empresas empregadoras e das famílias a transferência de riscos relacionados com custos assistenciais do privado para o público incluindo a cobrança de atendimento direto às famílias em fun ção do padrão de competição e autonomia dos presta dores de serviços o padrão diferenciado segundo con dição de cobertura de utilização de serviços no que se refere a quantidade de serviços consumidos e presumivelmente na qualidade da atenção prestada Nesse complexo e fragmentado sistema interesses conflitos e consensos relacionados com as dimensões políticas éticas econômicas e assistenciais renovam se permanentemente As previsões sobre o futuro dos elementos que in tegram o sistema de saúde no Brasil são díspares Esses prognósticos polares vem pautando agenda es pecíficas e especializadas de debates e influenciando a formulação das políticas públicas As percepções de atores diretamente envolvidos com interesses parti culares por vezes extraídas sem nenhuma mediação do cotidiano das experiências isoladas de cada ele mento no sistema amplificam as tensões A transfor mação das informações parciais em vetores de vocalização de interesses particulares em arenas es pecíficas dificulta a construção de marcos analíticos mais realistas Nos últimos anos as expressões ir para o SUS cair no SUS tornaramse sinônimos de ameaça para os segmentos médios Os argumentos variam desde as formulações sobre o potencial destrutivo do Esta do em relação à eficiência do sistema privado até a apresentação da segmentação como um processo tran sitório de tamponamento social que se justifica en quanto o SUS amadurece Sob o primeiro registro a universalização passou a ser entendida como exten são da escassez má qualidade e destruição da capaci tação tecnológica da medicina brasileira A constata ção de que a magnitude dos recursos financeiros mo bilizados pelos planos e seguros de saúde é semelhan te ao orçamento do Ministério da Saúde estimula diagnósticos sombrios e a reiteração de proposições incrementais Não é por menos que a única proposta de regulação das interfaces entre o público e o privado que adquire conteúdo legal é o ressarcimento ao SUS contraria os preceitos do direito universal à saúde Os mais otimistas exibem as estatísticas sobre as melhorias do SUS contendo dados sobre os atendi mentos universais como os transplantes e as terapi as renais substitutivas Os avanços referentes à arqui tetura institucional da descentralização da saúde que se tornaram modelares e hoje inspiram outras políti cas sociais são evocados para demonstrar o quanto e o como o processo de implementação do SUS alterou as relações entre as esferas de poder e a sociedade ci vil Após 15 anos os instrumentos legais e as institui ções destinados a substituir o modelo de atenção à saúde baseado no princípio contributivo e na centra lização das decisões e dos recursos financeiros pela organização de um sistema baseado no direito univer sal e na descentralização e hierarquização da assistên cia estão consolidados Os pressupostos e as proposições dos fóruns de 28 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 debate mais abrangentes como a XII Conferência Na cional de Saúde 2003 consideram que as profundas desigualdades sócioeconômicas e culturais as assi metrias interregionais interestaduais as caracterís ticas do próprio federalismo brasileiro e a persistên cia dos traços privatistas sobre o qual o sistema foi construído constituíramse como obstáculos perma nentes a implementação do SUS Um dos principais desafios para o SUS portanto é a resolução dos pro blemas históricoestruturais do sistema de saúde compatibilizando a afirmação da saúde como direito de cidadania nacional com o respeito a diversidade regional e local Isso implica uma mudança substan tiva no papel do Estado nas três esferas de governo o fortalecimento da gestão pública com finalidades di ferenciadas no âmbito nacional estadual e municipal a definição de competências para cada esfera de go verno e o desenvolvimento de ações coordenadas bus cando articular princípios nacionais de política com decisões e parâmetros locais e regionais A retomada das diretrizes da Reforma Sanitária na XII Conferência Nacional de Saúde realizada em 2003 repõe o ebate da saúde no contexto dos direi tos de cidadania e da conquista de uma democracia efetiva Ainda assim a regulação das interfaces en tre o público e o privado no sistema de saúde não ad quiriu o estatuto de tema da agenda de debates As articulações e contraposições entre as políticas go vernamentais presumidamente destinadas a maxi mizar a equidade e aquelas voltadas à viabilização dos processos de acumulação de bens e serviços pri vados de saúde continuam pouco visíveis e quase sempre sombreadas por acepções sobre uma possível expansão do SUS regulada apenas pelo incremento de recursos financeiros Quinze anos após a criação do SUS a distância entre as suas normas formais e seu funcionamento devese a limites estruturais econômicofinanceiros fartamente reconhecidos A presença das instituições sancionadas informalmente em todas as dimensões do sistema de saúde brasileiro é freqüentemente neglicenciada na análises das políticas públicas A demarcação das fronteiras entre esfera pública e es fera privada não apenas pela percepção de suas de mandas mas também pelo mapeamento da represen tação de interesses privados pode contribuir para aproximar o País real do País formal Referências Bahia L et al 2004 Cobertura de planos privados de saúde e doenças crônicas notas sobre a utilização de procedimentos de alto custo Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 9 n 4 p 921929 2004 Banco Mundial 1993 Relatório sobre Desenvolvimento Social investindo em saúde Rio de Janeiro Fun dação Getúlio Vargas 1993 Boschi R e Lima MR de 2002 O Executivo e a cons trução do Estado no Brasil do desmonte da era Vargas ao novo intervencionismo regulatório In VIANNA LW A democracia e os três poderes no Brasil Belo Horizonte UFMG Rio de Janeiro IUPERJFAPERJ 2002 FEDERAÇÃO NACIONAL DAS EMPRESAS DE SEGU ROS PRIVADOS E DE CAPITALIZAÇÃO FENASEG Seguro saúde guia para consulta rápida Rio de Janeiro 2003 CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CFM O Médico e Seu Trabalho aspectos metodológicos e resulta dos do Brasil Brasília DF 2004 JORNAL DO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA Rio de Janeiro CFM n 152 dez 2004jan 2005 CONSELHO NACIONAL DE SAÚDE CNS Relatório da XII Conferência Nacional de Saúde 2005 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍS TICA IBGE Pesquisa Assistência MédicoSanitá ria AMS2002 Rio de Janeiro 2002 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍS TICA IBGE Pesquisa Nacional por Amostra de Do micílios PNAD2003 Rio de Janeiro 2004 INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍS TICA IBGE Pesquisa de Orçamento Familiares POF20022003 Rio de Janeiro 2004 LIMACOSTA M F et al 2002 The Bambui Health and Aging Study BHAS private health plan and medical care utilization by older adults Cadernos de Saúde Pública Rio de Janeiro v 18 n 1 p 177186 2002 BRASIL Ministério da Previdência Social Secretária da Previdência Social Estimativas de cobertura re alizadas a partir da análise dos microdados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios Ins tituto Brasileiro de Geografia e Estatística 2003 Brasília DF 2004 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 29 BRASIL Ministério da Saúde Sistema de Informações de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saú de SIOPS 2004 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE Health system attainment and performance in all Member States ranked by eight measures estimates for 1997 In The World Health Report 2000 Genebra 2000 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE The world health report 2004 Genebra 2004 UGÁ M A et al 2003 Descentralização e alocação de recursos no âmbito do Sistema Único de Saúde Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 8 n 2 p 417427 2003 Recebido em 21062005 Aprovado em 13072005 30 Saúde e Sociedade v14 n2 p930 maioago 2005 O texto apresenta uma análise abrangente sobre o sistema de saúde brasileiro destacando a complexidade das interações entre os setores público e privado Aborda a coexistência de um sistema de saúde universal com subsistemas privados segmentados o que o diferencia de outros modelos Destacase também o papel da legislação social avançada e a influência da agenda neoliberal nos anos 90 que impulsionou a ampliação dos planos privados de saúde A discussão sobre as receitas do sistema de saúde envolve três principais fontes de financiamento impostos e contribuições sociais gastos diretos das famílias e gastos das empresas empregadoras No entanto a definição precisa do destino desses recursos é uma tarefa desafiadora especialmente no que diz respeito aos gastos das empresas com planos de saúde e medicamentos para os funcionários A segmentação do sistema de saúde brasileiro tem implicações significativas como altos gastos privados em saúde transferência de riscos do setor privado para o público e diferenças na utilização e qualidade dos serviços conforme a condição de cobertura Além disso os interesses conflitos e consensos relacionados a questões políticas éticas econômicas e assistenciais estão em constante evolução O texto também aborda as perspectivas divergentes sobre o futuro do sistema de saúde no Brasil influenciando debates e políticas públicas O dilema entre a confiança no SUS e a apreensão em relação à sua eficiência frente ao setor privado é evidenciado Em última análise o texto ressalta que apesar dos avanços na arquitetura institucional e na descentralização da saúde as tensões entre os setores público e privado persistem e a busca por uma regulação eficaz das interfaces entre esses dois componentes ainda é um desafio presente O autor destaca que a coexistência do sistema de saúde universal com os subsistemas privados segmentados é uma peculiaridade marcante do modelo brasileiro Essa característica não é única pois muitos sistemas de proteção social ao redor do mundo também apresentam elementos híbridos mas a interpretação dada a essa dualidade no Brasil é distinta Enquanto para alguns o sistema de saúde é visto como uma extensão bemsucedida da cidadania para outros especialmente aqueles envolvidos no setor privado de planos de saúde é visto como um mercado lucrativo onde a estratificação dos benefícios é a norma A segmentação do sistema traz uma série de consequências importantes Um dos aspectos mais evidentes é o elevado padrão de gastos privados com saúde provenientes tanto das empresas empregadoras quanto das famílias Isso reflete a predominância de prestadores de serviços privados no país inclusive na rede hospitalar do SUS Outro aspecto crítico é a transferência de riscos relacionados aos custos assistenciais do setor privado para o público Isso ocorre devido à dinâmica de competição e autonomia dos prestadores de serviços o que por vezes leva ao repasse de custos diretamente às famílias Essa situação contribui para a diferenciação no uso de serviços tanto em termos de quantidade quanto presumivelmente em qualidade O texto também destaca as tensões e os conflitos inerentes à relação entre os setores público e privado na saúde brasileira Estes são refletidos em diferentes arenas de debate especialmente nas Conferências de Saúde que desempenham um papel crucial na formulação de diretrizes para o sistema de saúde Ademais o texto observa que as visões sobre o futuro do sistema de saúde no Brasil são variadas e muitas vezes polarizadas Alguns argumentam que o SUS representa uma ameaça para os segmentos médios enquanto outros apontam para os avanços notáveis como transplantes e terapias renais substitutivas como evidências do sucesso do sistema A segmentação do sistema de saúde continua a ser um tema central e a regulação das interfaces entre os setores público e privado permanece como um desafio premente oferece uma análise profunda das complexas dinâmicas entre os setores público e privado no sistema de saúde brasileiro Destaca as implicações dessa interseção e aponta para os desafios e oportunidades que permeiam o cenário da saúde no país Para analisar o tema das Organizações Sociais de Saúde OSS no Brasil e como os municípios e Estados financiam essa forma de gestão é fundamental compreender o contexto em que essas entidades operam As OSS representam um modelo de gestão híbrida que combina elementos do setor público e privado na administração de serviços de saúde O vídeo sobre as OSS no Brasil proporciona uma visão abrangente desse sistema destacando tanto os benefícios quanto os desafios associados a ele Uma das principais vantagens das OSS é a agilidade na contratação e gestão de profissionais e serviços proporcionando uma resposta mais rápida às demandas da população Além disso o modelo também permite maior flexibilidade na gestão de recursos e a possibilidade de estabelecer metas e indicadores de desempenho mais específicos As OSS representam uma abordagem inovadora na gestão da saúde no Brasil ao combinar elementos do setor público e privado Para garantir o sucesso desse modelo é essencial estabelecer mecanismos eficazes de fiscalização e controle assegurando a transparência na utilização dos recursos públicos Além disso a alocação de recursos deve ser feita de maneira criteriosa visando atender às necessidades da população de forma equitativa e eficiente Ao encontrar o equilíbrio certo entre o público e o privado as OSS têm o potencial de contribuir significativamente para a melhoria do sistema de saúde no Brasil Em síntese a análise do texto e a observação do vídeo sobre as Organizações Sociais de Saúde OSS no Brasil convergem para a importância de uma gestão equilibrada entre os setores público e privado no sistema de saúde O modelo híbrido apresenta vantagens em termos de agilidade e eficiência mas também traz desafios consideráveis como a necessidade de transparência na alocação de recursos públicos A compreensão das tensões e dinâmicas entre esses dois componentes é crucial para garantir um sistema de saúde que verdadeiramente atenda às necessidades da população promovendo a equidade e a qualidade dos serviços oferecidos Nesse contexto a coexistência de elementos públicos e privados no sistema de saúde brasileiro demanda uma abordagem cautelosa e estratégica É imperativo estabelecer mecanismos de supervisão e fiscalização robustos para assegurar a correta utilização dos recursos públicos destinados às OSS Ao mesmo tempo é essencial promover um ambiente de colaboração e transparência entre os setores visando o benefício coletivo e a construção de um sistema de saúde eficaz e acessível a todos os cidadãos brasileiros