Promoção da Saúde na Saúde Suplementar Relações e Tensões entre Operadoras Beneficiários e Agência Regulatória

Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 193 Kênia Lara Silva Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Enfermagem De partamento de Enfermagem Aplicada Belo Horizonte MG Brasil Email kenialara17gmailcom Andreza Trevenzoli Rodrigues Universidade Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Email andrezatrevenzoliyahoocombr Promoção da saúde no âmbito da saúde suplementar relações e tensões entre operadoras beneficiários e agência reguladora estatal1 Health promotion in the health insurance relationships and tensions between private plan providers beneficiaries and state regulatory agency Correspondência Kênia Lara Silva Escola de Enfermagem Sala 508 Avenida Alfredo Balena 190 Santa Efigênia Belo Horizonte MG Brasil CEP 30130100 DOI 101590S010412902015S01017 Resumo Analisamse as relações entre operadoras bene ficiários e agência estatal na oferta utilização e regulação de programas de promoção da saúde Estudamse casos múltiplos cujos dados foram ob tidos de entrevistas com 40 participantes gestores profissionais e beneficiários de seis operadoras de planos de saúde em Belo HorizonteMG além de observação de ações desenvolvidas nos programas A análise revelou tensões entre as lógicas que orien tam a atuação da agência reguladora a oferta de programas pelas operadoras e os interesses dos be neficiários As operadoras objetivam reduzir custos e atrair clientes Os beneficiários buscam cuidados integrais mas enfrentam restrições ao acesso A agência reguladora incentiva aproximação entre o setor suplementar e as diretrizes públicas de saúde contudo os meios utilizados têm potencial reduzido de transformação Há uma lógica de acumulação de capital que determina e tensiona a promoção da saúde na saúde suplementar Palavraschave Saúde Suplementar Promoção da Saúde Setor Privado 1 Pesquisa financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientifico e Tecnológico CNPq sob processo número 47689020110 194 Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 Abstract The relations between private plan providers ben eficiaries and the state agency in the provision use and regulation of health promotion programs will be analyzed Multiple case studies will be investigated cases whose data were obtained from interviews with 40 participants managers professionals and beneficiaries of 6 health operators in Belo HorizonteMG besides participants observation developed in the programs The analysis revealed tensions between the logics that guide the actions of the regulatory agency the provision of programs and the interests of the beneficiaries Providers aim to reduce costs and attract customers Beneficiaries seek comprehensive care but face restrictions on access The regulatory agency encourages further rapprochement between the industry and public health guidelines but the means have reduced transformation potential There is logic of capital accumulation that determines and tensions health promotion in health insurance Keywords Supplemental Health Health Promotion Private Sector Introdução O artigo apresenta e discute parte dos resultados de uma pesquisa que abordou a relação entre os progra mas de promoção da saúde e o modelo assistencial praticado no setor de saúde suplementar A análise dos referidos programas produziu resultados que apontam para a pertinência de ampliar a discussão sobre conflitos de interesses entre operadoras de planos de saúde beneficiários e Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS O setor de saúde suplementar é composto pelas ações e serviços de saúde prestados pela iniciativa privada No Brasil a saúde suplementar viabilizou se nos anos de 1970 a partir da crise do modelo médico previdenciário e pelo forte incremento da modalidade convênioempresa Menicucci 2011 Desde então há um expressivo aumento da parcela da população que utiliza planos e seguros privados de saúde Noronha Santos Pereira 2011 Conforme a Constituição Federal a iniciativa privada tem direito de prestar serviços de saúde de forma complementar ao Sistema Único de Saúde SUS desde que estes estejam de acordo com as diretrizes e princípios do sistema público Brasil 1988 Ao definir as ações e serviços de saúde como relevância pública a Constituição Federal delega ao Estado sua regulamentação fiscalização e controle ainda que sua execução não se efetive diretamente pelo poder público mas por meio de contratados ou conveniados pessoas físicas ou jurídicas de direito privado Brasil 1988 O marco regulatório do setor suplementar de saúde ocorreu em 1998 com a Lei Federal nº 9656 que regulamentou os planos privados de saúde no Brasil Em 2000 foi publicada a Lei Federal nº 9961 por meio da qual foi criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS A ANS é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde cuja finalidade institucional é desenvolver estratégias nacionais de regulação do setor suplementar Andrade et al 2009 Ceccim et al 2009 A ANS surgiu como novidade para regular um setor complexo sustentado e permeado por uma lógica econômica e composto por atores com inte resses antagônicos Pó 2011 Assim a constituição de uma instituição dentro do Ministério da Saúde Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 195 para regular o mercado privado resultou em desafios referentes à disparidade entre os interesses capita listas do mercado privado e os objetivos de proteção social do Sistema Único de Saúde SUS Noronha Santos Pereira 2011 Ante ao desafio de alinhar o modelo praticado pelo setor suplementar caracterizado como biolo gicista e médicocentrado Jorge Coelho Reis 2007 aos ideais das políticas públicas a ANS iniciou no ano de 2004 um processo de indução de mudanças na lógica assistencial por meio de incentivos à implantação de programas de promoção da saúde Brasil 2008 Neste âmbito o esforço de influenciar na qua lidade da atenção prestada na saúde suplementar pode ser traduzido pelo Programa de Qualificação da Saúde Suplementar Dentro desse programa a avaliação do desempenho das operadoras é realizada pelo Índice de Desempenho da Saúde Suplementar IDSS calculado a partir de indicadores definidos pela ANS dentre os quais está incluso o cadastra mento e monitoramento de projetos de promoção da saúde e prevenção de doenças junto à agência Bra sil 2010 Mas o principal foco da atenção regulató ria é dirigido ao rol de procedimentos obrigatórios tais como o controle de preços dos planos e o tempo de espera para atendimento das demandas médico hospitalares Silva et al 2013 A promoção da saúde como proposta para viabili zar a reorientação do modelo assistencial constitui se como um campo de saberes e práticas amplo e complexo cuja definição não pode limitarse a um conceito o que leva a diferentes abordagens sobre a temática Silva Sena 2010 Neste sentido a abordagem mais moderna e com maior potencial de transformação do modelo assistencial parte do entendimento da promoção da saúde como um campo político e ideológico útil para analisar e atuar sobre os determinantes e condicionantes do processo saúdedoença Tais determinantes e condicionantes dizem respeito às circunstâncias propiciadas pelos aspectos físicos sociais econômicos e culturais nos quais os indivíduos e coletivos estão inseridos Moysés Moysés Krempel 2004 Pedrosa 2004 Nessa concepção sobressai um conjunto de práticas que privilegiam o envolvimento dos sujeitos nos processos de tomada de decisão em espaços participativos construtivos e direcionados para promover a autonomia e o protagonismo dos in divíduos e comunidades Pedrosa 2004 Considerando os interesses econômicos do setor privado de saúde questionase a abordagem de pro moção da saúde na saúde suplementar Pressupõese que há o predomínio de uma lógica de racionalização de custos que perpassa a oferta dos programas em detrimento de práticas emancipatórias fundamen tadas nos princípios da promoção da saúde Assim parece prevalecer uma tensão entre a racionalidade econômica e os interesses dos beneficiários na presença da indução de programas de promoção da saúde pela ANS Desse modo o presente artigo objetiva analisar os interesses dos diferentes atores envolvidos na oferta utilização e regulação de programas de pro moção da saúde no setor suplementar Metodologia Tratase de um estudo qualitativo ancorado no refe rencial teóricometodológico da hermenêuticadia lética No que tange à interação entre hermenêutica e dialética ambas referemse à práxis estruturada pela tradição linguagem poder e trabalho Contudo enquanto a hermenêutica enfatiza a unidade de sen tido e o consenso a dialética se orienta para a busca dos núcleos obscuros e contraditórios para sustentar uma crítica Minayo et al 2005 Habermas 1987 O percurso metodológico do estudo foi estrutu rado em três etapas exploratória de trabalho de campo e de compreensão dos dados Na etapa exploratória procedeuse à identifica ção e reconhecimento das operadoras que desen volviam programas de promoção da saúde em Belo Horizonte eou região metropolitana por meio de busca na base de dados da ANS Nesse levantamento foram identificadas 79 operadoras dentre as quais foram selecionadas as 39 que atendiam a uma faixa de beneficiários acima de 5000 vidas Do universo das 39 operadoras procurouse identificar aquelas que ofereciam programas de promoção da saúde Esse movimento mostrouse bastante desafiante uma vez que as informações sobre os programas nas operadoras não são explí 196 Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 citas e nem todos os programas desenvolvidos são registrados na ANS Dentre as 23 operadoras que confirmaram por contato telefônico o desenvolvimento de progra mas de promoção da saúde quatro operadoras da modalidade autogestão operadoras 1 4 5 6 e duas operadoras de medicina de grupo operadoras 2 e 3 aceitaram o convite para participar da pesquisa e foram incluídas na segunda etapa do estudo Foi realizado um estudo de casos múltiplos Os casos de análise foram os das seis operadoras de saú de suplementar que ofertam programas de promoção da saúde e que aceitaram o convite para compor o estudo Em cada um dos casos foram identificadas unidades de análise distintas constituídas pelos programas de promoção da saúde que incluídas no estudo caracterizaram a modalidade de casos múltiplos incorporados segundo tipologia descrita por Yin 2005 O trabalho de campo foi realizado em duas fases Na primeira foram realizadas entrevistas com roteiro semiestruturado com representantes da gestão das operadoras eou coordenadores dos programas de promoção da saúde objetivando identificar informações gerais sobre a organização dos serviços prestados e dos programas em questão a sua abrangência o perfil da clientela o acesso e adesão dos beneficiários aos programas as relações entre operadoras e ANS A segunda fase do trabalho de campo constituiu se da análise em profundidade de entrevistas com profissionais e beneficiários com intuito de apro fundar o conhecimento dos casos em estudo e a observação dos participantes das atividades dos programas investigados além dos documentos referentes a estes últimos Para garantir o anonimato das instituições e atores do estudo foram omitidas as razões sociais e nomes Assim a caracterização das operadoras foi organizada em sequência numérica aleatória 1 a 6 e foram atribuídos códigos aos atores entrevistados conforme o seguinte exemplo gestor OP1 e fisiote rapeuta OP1 correspondem respectivamente às en trevistas com gestor e fisioterapeuta da operadora 1 Os programas analisados tiveram foco em grupos de idosos e ofereciam atividade física OP 6 con dicionamento físico OP 1 oficina de memória OP 1 dança OP 1 consciência corporal OP 1 e yoga OP 6 Foram identificados também programas des tinados ao controle e tratamento da obesidade OP 2 e OP 4 reeducação alimentar OP 2 nutrição OP 5 além de ações para gestantes e puérperas OP 5 educação em saúde do trabalhador OP 5 e grupos de adolescentes OP 1 As entrevistas com profissionais tiveram foco no processo de trabalho e nas suas relações entre si e com os usuários Nas entrevistas com os benefici ários buscouse elucidar as formas de acesso bem como suas motivações expectativas e avaliações sobre os programas Na construção do protocolo de pesquisa foram previstos a utilização de fontes múltiplas e o enca deamento das evidências na apresentação e interpre tação dos resultados como elementos para ampliar e favorecer a validade do construto do estudo de caso Neste sentido a observação foi uma estratégia utili zada para captar os valores conceitos e tecnologias que não necessariamente seriam captados em entre vista quando geralmente se fala do dever ser e não do que realmente é ou de como cada um interpreta a cena vivida sem expressar necessariamente os conflitos Feuerwerker Merhy 2008 O empírico do estudo constituído de quatro en trevistas com gestores das operadoras OP2 OP3 OP4 OP6 cinco entrevistas com coordenadores dos programas de promoção da saúde OP1 OP2 OP3 OP4 OP5 uma entrevista com gestor de uma pres tadora terceirizada OP1 quatorze entrevistas com profissionais OP1 OP2 OP4 OP5 OP6 e dezesseis entrevistas com usuários OP1 OP2 OP4 OP5 OP6 que somaram 1013 minutos de gravação em áudio Compuseram também o corpus 33 páginas de regis tro em diário de campo referentes às observações das práticas estudadas A interpretação do conjunto dos seis casos estu dados foi realizada a partir da estratégia de síntese de casos cruzados proposta por Yin 2005 A técnica trata cada caso individual como um estudo separado e busca investigar se os diferentes casos comparti lham semelhanças ou particularidades importantes que possam refletir categorias temáticas Neste processo os dados oriundos das entrevis tas e observações foram comparados e triangulados para elaboração de uma descrição analítica do caso Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 197 de cada operadora Este tipo de descrição apresenta também as ideias que estão subjacentes aos discur sos dos sujeitos de pesquisa Sequencialmente foi realizada uma leitura transversal dos casos por meio da qual se identifi caram categorias temáticas relacionadas à proble mática e aos objetivos da pesquisa As encontradas neste estudo foram abordagem da promoção da saúde revelada nos programas modelo de atenção praticado pelas operadoras que lugar ocupa a pro moção da saúde tensões para a promoção de saúde na saúde suplementar atravessamentos do capital Trataremos neste artigo da terceira categoria As categorias temáticas identificadas através da síntese de casos cruzados foram discutidas a partir da articulação entre os dados e a produção científica relacionada configurando o movimento ao mesmo tempo compreensivo e crítico sustentado pelo refe rencial da hermenêuticadialética Neste processo os dados empíricos são comparados e confrontados com as discussões provenientes de outros estudos de modo a sustentar ou contradizer os achados e análises resultantes da interpretação Todas as etapas deste estudo respeitaram os preceitos éticos da pesquisa envolvendo seres hu manos tendo sido o projeto aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais com o parecer número 0581020300011 A coleta de dados foi precedida da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por parte de todos os sujeitos do estudo Resultados e discussão A análise dos dados explicitou que os programas de promoção da saúde no setor suplementar en contramse em um terreno de disputas Há tensões entre as lógicas que orientam a indução política pela ANS a oferta de programas pelas operadoras e os interesses dos beneficiários A análise cruzada dos casos conduziu à com preensão de uma lógica dominante de acumulação de capital na saúde suplementar mediada por programas de promoção da saúde configurando um processo de replicação literal Yin 2005 tanto nas operadoras de autogestão quanto nas de medicina de grupo Revelaramse resultados semelhantes nos casos múltiplos confirmandose a existência de um fenômeno particular desses casos o capital como de terminante do investimento na promoção da saúde Assim as distintas formas conceituais e jurídi cas de operar planos privados com características comerciais lucrativas como é o caso das opera doras de medicina de grupo ou não no caso das operadoras de autogestão não se expressaram em diferenças nos interesses das operadoras quanto aos programas de promoção da saúde O marketing e a oferta de produtos novos como os programas de promoção da saúde representam para as operadoras a possibilidade de atrair e fidelizar clientes Neste sentido os discursos são emblemáticos para revelar a lógica de acumulação de capital atrelada às estratégias de prevenção de riscos e agravos por meio das quais se torna possível reduzir o consumo de serviços de alto custo O objetivo das operadoras é reduzir sinistralida de A gente hoje atua onde já gastou tem custo a gente intervém Gestora OP 2 Quando falamos de promoção da saúde a gente está visando sempre o custo É impossível falar que estou tratando da saúde só porque é bacana não é Coordenador OP 5 Tem o ganho de saúde para o paciente a redução de custos para o convênio e marketing para o comer cial Gestora OP 2 Os discursos dos participantes são reveladores dos interesses das operadoras de planos de saúde Elas veem nos programas de promoção da saúde a possibilidade de superar uma possível crise no setor suplementar ocasionada pela concorrência de mer cado e altos custos operacionais com a assistência médicohospitalar Para aqueles que realizam programas de promoção da saúde e não conseguem aprovação da ANS mas ainda assim investem eu acredito que seja primeiro pela tendência e segundo porque a saúde suple mentar está em uma crise que se a maioria dos concorrentes falarem mexe nisso que dá certo todos os outros vão atrás Não é por coisa muito profunda está em crise Gestora OP 2 198 Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 No que tange ao aumento dos custos os dados mostraram que o crescimento da população idosa e o adoecimento populacional por causas preveníveis são importantes fatores que influenciam a criação e manutenção de programas de promoção da saúde Nós precisamos pegar essas pessoas ativas e pre parálas para envelhecer bem com qualidade com saúde Envelhecendo menos doente isso abaixa ria o sinistro da carteira Então essa é a lógica dos programas de promoção e prevenção Gestor OP 6 A gente está tentando fazer com que nossa saúde ela se torne sustentável Se ele o usuário emagrece ou não engorda ele vai ter menor consumo com medicamento e aí eu consigo melhorar o tratamento dele mas também melhorar o meu custo A gente não vai conseguir fechar as contas no futuro se a gente não atuar na prevenção evitar o adoecimento Coordenador OP 5 Alguns autores também discutem a necessidade de investimento em ações de promoção da saúde melhoria de qualidade de vida e gerenciamento de condições de saúde da população em geral Malta et al 2011 Freitas et al 2011 e em especial para os idosos Veras 2012 A oferta dos programas é apontada como um diferencial de qualidade e cuidado com a saúde dos beneficiários Essa é uma das estratégias de marke ting utilizadas pelas operadoras e transmitidas por meio de informes e propagandas Eu acho que a promoção da saúde é um diferencial para a operadora porque não é toda empresa de saúde que tem o programa Gestora OP 2 Porque a gente tem que trabalhar o marketing a divulgação Então a gente produz os folders para serem distribuídos faz o email marketing pra divulgação com objetivo de provocar o encan tamento das pessoas através de coisas atrativas e diferentes Coordenador OP 3 Então a divulgação para os programas ela é feita através de mala direta por mensagem de texto para celulares o email marketing informações divulgadas no site na rede social e na revista própria da operadora Coordenadora OP 1 A criação de estratégias com potencial para reduzir custos e contribuir com a sustentabilidade financeira das instituições não pode e não deve ser desconsiderada Contudo parece haver tensões mar cadas pelo atravessamento do capital que limitam as intervenções de promoção da saúde a uma abor dagem sobre os determinantes individuais da saúde com pouco alcance das premissas transformadoras de um modelo assistencial que exigiria o investimen to na autonomia dos sujeitos no empoderamento e na participação comunitária Esses elementos não foram revelados nas entrevistas e nas observações das práticas analisadas configurandose como desa fios para fazer avançar um modelo de justiça social que supere a lógica de acumulação de capital Cabe ressaltar que o interesse de melhorar a saúde dos beneficiários com a prevenção de agra vos e com ações destinadas à melhoria da qualidade de vida também está presente nos discursos e parece ser legítimo mas não supera a lógica mer cadológica dominante no campo revelando uma importante contradição na oferta dos programas de promoção da saúde A gente fica repetindo todo o tempo para tentar convencer a mãe que precisa mudar os hábitos para essa criança ter vida saudável com foco também na redução de custos Coordenadora OP 5 Então nós temos várias atividades que o objetivo é embutir na cabeça das pessoas a vida saudável Envelhecendo menos doente isso abaixaria a sinistralidade da carteira Evidente que tem a questão humana da pessoa ter qualidade de vida de fato mas é claro que não é só isso tem todo um contexto de custo aí envolvido Gestor OP 6 Os relatos anteriores transmitem a ideologia dos estilos e hábitos de vida saudáveis Em geral esse tipo de intervenção incentiva uma nova escala de consumo que dinamiza o mercado de outros produtos bens e serviços tais como artigos para práticas de ativida de física dietas balanceadas dentre outros Jouval Jr 2011 Tratase de uma abordagem proposta pelo Relatório Lalonde na década de 1970 que enfatiza as intervenções sobre o comportamento dos indivíduos com vistas ao enfrentamento dos altos custos com assistência médica Buss 2000 Contudo nessa Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 199 vertente há poucas estratégias que alteram os macro determinantes do processo saúdedoença Na perspectiva de quem oferta os programas de promoção da saúde a lógica dominante é a da acu mulação do capital operacionalizada na redução de custos assistenciais na atração e na fidelização de clientes e na transferência de responsabilidade para os beneficiários Mas esse processo é tensionado pe los interesses antagônicos dos sujeitos em disputa Nesse sentido os beneficiários parecem buscar os programas ou são levados a eles implicados com outras formas de lidar com sua própria saúde e encontram neles oportunidades de socialização e criação de vínculos Com isso os programas são ressignificados no modo de viver dessas pessoas que passam a ter ali um espaço de amizades e novas relações subjetivas em um contexto marcado pela carência de cuidado O grupo de diabéticos tornouse um grupinho de amigos e isso não é programa de prevenção Então queremos mudar o enfoque ampliar o número de pessoas e o modelo de abordagem Gestor OP 4 Aqui tudo faz bem para a saúde até pegar ônibus sair de casa encontrar as pessoas que a gente tem afinidade e também aquelas que não batem tão bem assim Beneficiária 4 OP 6 A motivação é a saúde né E também assim o encontro com os amigos porque sempre tem a tur ma Eu tenho uma turma que está nesse grupo e eu tive um envolvimento para entrar nessa turma Então são amigos que fui adquirindo com o tempo Aqui você sempre tem um amigo que você encontra Beneficiária 1 OP 1 É quase uma família tanto com o grupo quanto com o profissional que está assessorando Ela está conosco há sete anos Beneficiária 5 OP 1 Os resultados indicam que os programas de promoção da saúde passam a representar para os beneficiários novos espaços de produção do cuidado em uma sociedade em que a busca pela atenção é um valor cultural a ser resgatado Essa discussão é ampliada por Freitas et al 2011 ao revelarem que tais programas representam para os beneficiários da saúde suplementar um espaço de socialização construção de parcerias e possibilidade de enfrenta mento de sofrimentos Essa lógica de certa forma supera o modo tradicional de organizar os serviços na saúde suplementar e contribui para a mudança do modelo assistencial praticado no setor biologi cista médicocentrado e pouco produtor de cuidado Pimenta et al 2012 Luz 2005 contribui com esse debate ao analisar a crise da saúde e da medicina na cultura contem porânea Ela afirma que as práticas médicas pouco cuidadoras caracterizadas por relações neutras e objetivas entre terapeuta e paciente têm deixado várias lacunas relacionadas à subjetividade dos indivíduos A frieza técnica da relação entre os dois atores sociais não satisfaz a necessidade de cuidados demandada pelos pacientes e resulta na busca por outras práticas que possibilitem relações socialmente complexas em que estão presentes ele mentos simbólicos e subjetivos No entanto o acesso dos beneficiários a esse tipo de programa na saúde suplementar frequentemente é limitado a certos grupos que apresentam critérios de risco para adoecimento e também àqueles que têm disponibilidade para participar das atividades nos horários e locais propostos pelas operadoras Essa limitação de acesso evidencia que as atividades de promoção não se configuram como direito dos beneficiários mas atendem principalmente aos interesses das operadoras Em parte isto se deve à desregulamentação de programas no setor privado o que demonstra o quanto este aspecto é problemático no campo Silva et al 2013 Além disso ao focalizar em grupos de risco instituise um mecanismo biopolítico de controle dos vulneráveis Na perspectiva foucaultiana a biopolítica funciona como dispositivo de regula ção da vida ditando regras sobre o viver de acordo com o que é prescrito por certa racionalidade Fou cault 1985 Neste sentido outros estudos também demonstram que os programas de promoção da saúde do setor suplementar operam com base em uma biopolítica por meio de atos prescritivos que determinam os hábitos de vida que são considerados saudáveis pelas hegemonias Ribeiro et al 2011 Reis Puschel 2009 Freitas et al 2011 No tripé de interesses em disputa operadoras beneficiários e agência reguladora a ANS como 200 Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 estatal responsável pela regulação do setor privado de saúde mantém um discurso que idealiza aproxi mar o setor suplementar das diretrizes das políticas públicas as quais vislumbram a integralidade da assistência com todas as suas implicações Além disso a agência reguladora expõe como seu objetivo a reorientação do modelo assistencial predominante no setor suplementar por meio do incentivo à criação e aprimoramento de programas preventivos e promocionais Contudo os meios uti lizados para incentivar a mudança foram revelados nas entrevistas com os participantes do estudo como conflituosos devido à falta de clareza das re soluções normativas que contêm as diretrizes para a organização e desenvolvimento dos programas além das exigências estruturais que de acordo com os gestores entrevistados dificilmente são alcançadas Nesse âmbito emergiu do discurso de gestores o entendimento que a inscrição de programas já existentes ou de novas propostas junto à ANS são inviáveis em decorrência da quantidade de exigên cias e metas que dizem respeito essencialmente à produção Assim contraditoriamente o Programa de Qualificação do Setor Suplementar no que tange à promoção da saúde parece corroborar a redução de investimentos em qualidade para atender às exigências quantitativas Um dos nossos problemas com a ANS é esse a ope radora focou em qualidade Então o nosso grupo de obesidade mórbida ele tem seis meses de duração e a ANS não tem essa leitura A leitura da ANS é quantidade eu posso encontrar o obeso uma vez mas eu tenho que encontrar dez por cento de todos os obesos Gestor OP 2 Os gestores e coordenadores entrevistados revela ram que para reconhecer e aprovar os programas e por conseguinte aumentar a pontuação que qualifica as operadoras no mercado de planos de saúde a agência reguladora impõe normas de acordo com aquilo que entende como prioridade As prioridades consideradas pela ANS são baseadas em estudos epidemiológicos nacionais que apontam para a necessidade de inves timentos nas áreas de atenção à criança e adolescente adulto e idoso saúde da mulher e saúde mental com foco no estímulo à atividade física alimentação saudá vel prevenção e combate ao tabagismo dentre outros Brasil 2011 Mas a inflexibilidade de tais normas associada à limitação ou inexistência de um espaço aberto para discussão sobre os programas desenvol vidos resulta em conflitos e resistências revelados nas críticas de gestores entrevistados e também pelo fato de alguns programas continuarem a ser ofertados mesmo não sendo reconhecidos pela ANS por não satisfazerem às suas exigências Você não termina de ver uma legislação e a ANS já solta outra Você fica perdido de tá acompanhando o que a ANS quer Coordenador OP 1 A própria forma que a ANS tem de fazer a re gulação dificulta muito São RNs Resoluções Normativas mais RNs uma revogando a outra e nós ficamos perdidos Então o registro dos pro gramas junto à ANS da forma que ela coloca fica praticamente inviabilizado Primeiro porque você tem que ter um número enorme de beneficiários nos programas e nem sempre você vai ter essa amostragem enorme porque nem todo mundo quer e você não pode obrigar A forma que nós temos para cadastrar os programas é super complexa super confusa Gestor OP6 A elaboração de manuais técnicos e a realização de seminários para orientação sobre a organização e planejamento dos programas foi uma das estraté gias criadas pela ANS para tentar por meio de um suporte teórico e técnico instruir sobre os principais problemas encontrados em programas avaliados pela agência reguladora quais sejam baixa abran gência e cobertura baixa consistência técnica dos programas ausência de monitoramento e avaliação ausência de medidas para garantir a sustentabilida de Brasil 2008 Mas a grande diversidade de temas e a complexidade da regulação em saúde explicitam que o conhecimento e expertise técnica não devem prescindir do diálogo entre os atores envolvidos in clusive da participação social visto que a regulação deve atender aos objetivos da sociedade Pó 2011 Há que se considerar a importância da estrutura fundamentos e institucionalização dos programas do setor suplementar para que as estratégias não se limitem a pequenos grupos sem objetivos e resulta dos definidos e com atividades pontuais sem atingir representatividade Contudo o estabelecimento de Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 201 metas de cobertura do quantitativo de investimen tos financeiros e áreas de atuação de forma rígida sem levar em consideração as especificidades dos programas e outros argumentos que possam sus tentálos também não contribui para a expansão e aprimoramento das propostas tampouco colabora para o acompanhamento dos programas com vistas à proteção e garantia dos direitos dos beneficiários na sua utilização Ante ao exposto é possível inferir que os incen tivos da ANS não são suficientes para determinar os investimentos no campo visto que as operadoras analisadas continuam mantendo programas que não foram inscritos ou aprovados junto à ANS em razão de representarem para as operadoras a possibilidade de satisfazerem suas conveniências de mercado ou complementarem as estratégias assistenciais Os achados do estudo permitem tal afirmação uma vez que no conjunto das operadoras analisadas foram identificados 13 programas de promoção da saúde em oferta dos quais somente cinco estavam inscritos na ANS Vale ressaltar que o registro foi identificado em apenas duas operadoras aquelas com maior carteira de beneficiários Além disso a diversidade de programas e de formas de organização que extrapolam as ações nas linhas de cuidado incentivadas pela ANS também aponta para uma influência normativa relativa da agência e eviden cia ideais distintos dos atores em disputa Esse mapa de conflitos formado pela divergência entre os interesses manifestados por operadoras beneficiários e ANS remete a uma discussão sobre os desafios da regulação em um sistema de saúde dual com ideais antagônicos Assim considerando os objetivos primordiais de mercado do setor privado de saúde fica ex plícito o desafio de se regular práticas de saúde fundamentadas nos princípios e diretrizes do SUS os quais incluem a promoção da saúde como proposta para enfrentar os determinantes sociais do processo saúdedoença tendo a integralidade como premissa Esse desafio estrutural e histórico teve sua origem na abertura para a existência de serviços privados de saúde e consolidouse com a criação de uma agência específica ANS para regular apenas parte do setor com grande independência do Mi nistério da Saúde Noronha Santos Pereira 2011 Essa contradição é evidenciada no fato de a ANS constituirse como uma política pública que atua junto a grupos que buscam fazer prevalecer seus interesses particulares Essa discussão remete aos questionamentos de Cohn 2011 sobre a possibilidade de haver um órgão de regulação para todo o sistema de saúde brasileiro tratando indiferenciadamente os inte resses de mercado e os preceitos do SUS A mesma autora coloca ainda que a ANS enquanto órgão de regulação vinculado ao Ministério da Saúde não tem avançado muito além das ações realizadas por organizações dedicadas à defesa do consumidor restringindo assim seu papel O que se pode dizer a partir dos resultados deste estudo é que as ações regulatórias desenvolvidas pela ANS no âmbito dos programas de promoção da saúde explicitam lacunas que apontam para a necessidade de ações com maior potencial para promover o funcionamento adequado dos serviços prestados através do controle de qualidade das prá ticas de saúde ofertadas e da educação dos usuários dos planos de saúde quanto aos seus direitos A clareza nos processos regulatórios também sobres saiu como aspecto que precisa ser aprimorado pela agência reguladora Na promoção da saúde é mister ampliar os espa ços de diálogo entre agência reguladora e operado ras no sentido de melhorar a compreensão sobre o ideário da promoção da saúde e sobre as possíveis estratégias de implantação de práticas ancoradas nos princípios norteadores referentes à concepção holística equidade intersetorialidade participação social e sustentabilidade Nessa perspectiva a regu lação pública deve se fortalecer no desenvolvimento de ações capazes de garantir o interesse público que é orientado pela centralidade nas necessidades de saúde das pessoas e não na lógica do capital Cabe ressaltar que a Constituição Federal abre espaço para a oferta de serviços privados de saúde desde que estejam de acordo com as premissas do SUS Então além das ações assistenciais o setor suplementar também tem o dever de integrar práti cas preventivas e de promoção da saúde não como um plus do plano mas como parte essencial do conjunto de serviços prestados 202 Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 Se assim for acreditase que as relações entre operadoras e seus beneficiários poderão ocorrer de forma mais justa através da garantia do direito à saúde de forma integral Considerações finais O conjunto de dados analisados evidenciou que os programas de promoção da saúde estão atrelados à lógica de acumulação de capital expressa na susten tabilidade ou lucratividade por parte das operadoras Nessa perspectiva as operadoras veem nos pro gramas a possibilidade de superação da concorrên cia de mercado e dos altos custos assistenciais No entanto essa lógica mercadológica não considera os indicadores sociais da saúde e não incorpora os fundamentos do Sistema Único de Saúde SUS Assim o objetivo de qualificar a assistência e de promover a saúde dos beneficiários foi revelado como secundário ante aos interesses comerciais da iniciativa privada Os beneficiários por sua vez veem nos progra mas a possibilidade de satisfazer algumas necessi dades psicoemocionais por meio da socialização e do vínculo com seus pares e com os profissionais envolvidos Contudo a focalização dos programas em alguns grupos definidos conforme conveniência das operadoras evidencia que a promoção da saúde no contexto estudado não se configura como direito Neste cenário a ANS como estatal responsável pela regulação do setor privado de saúde incen tiva a aproximação entre o setor suplementar e as diretrizes das políticas públicas de saúde as quais vislumbram a integralidade da assistência com todas as suas implicações Contudo os meios utilizados pela agência reguladora parecem ter potencial reduzido de transformação visto que há manutenção da lógica de produção hierarquizada e fragmentada a falta de clareza de informações além de estratégias que mantêm foco em ações restritas à prevenção primária Os resultados apontam para a incoerência entre o ideário da promoção da saúde e as conveniências capitalistas que determinam a organização dos ser viços da saúde suplementar É premente portanto criar ou fortalecer políticas regulatórias mais claras e dialógicas com potencial para ajustar minimamente os dois subsetores da saúde público e privado de modo que ambos se organizem para ofertar serviços potentes para promover a saúde das pessoas Vislumbrase maior articulação da saúde su plementar com os campos de ação da promoção da saúde através da superação das barreiras setoriais com a criação de parcerias potentes para ampliar os investimentos em políticas públicas e ambientes saudáveis Neste sentido é indispensável reorien tar o modelo assistencial praticado pela saúde suplementar por meio da elaboração de estraté gias que estimulem empoderamento e autonomia dos sujeitos em detrimento do enfoque curativo e preventivo predominantes Referências ANDRADE E L G et al Análise dos modelos assistenciais praticados pelas operadoras de planos de saúde em Minas Gerais In PEREIRA R C SILVESTRE R M Org Regulação e modelos assistenciais em saúde suplementar produção científica da Rede de Centros Colaboradores da ANS 20062008 Brasília DF OPAS 2009 p 87118 BRASIL Constituição 1988 Constituição da República Federativa do Brasil Brasília DF Senado Federal 1988 BRASIL Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Panorama das ações de promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar Rio de Janeiro 2008 BRASIL Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Programa de qualificação da saúde suplementar qualificação das operadoras Rio de Janeiro 2010 BRASIL Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Manual técnico para promoção da saúde e prevenção de riscos e doenças na saúde suplementar Rio de Janeiro 2011 BUSS P M Promoção da saúde e qualidade de vida Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 5 n 1 p 163177 2000 Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 203 COHN A Questionando conceitos o público e o privado na saúde no século XXI In SANTOS N R AMARANTE P D C Org Gestão pública e relação públicoprivado na saúde Rio de Janeiro CEBES 2011 p 267274 CECCIM R B et al Imaginários sobre a perspectiva pública e privada do exercício profissional em saúde e a educação da saúde In PEREIRA R C SILVESTRE R M Org Regulação e modelos assistenciais em saúde suplementar produção científica da Rede de Centros Colaboradores da ANS 20062008 Brasília DF OPAS 2009 p 199233 FEUERWERKER L C M MERHY E E A contribuição da atenção domiciliar para a configuração de redes substitutivas de saúde desinstitucionalização e transformação de práticas Revista Panamericana de Salud Pública Washington DC v 24 n 3 p 180188 2008 FOUCAULT M História da sexualidade Rio de Janeiro Graal 1985 FREITAS P S S et al A percepção dos usuários sobre a oferta de programas de promoção da saúde e prevenção de doenças o caso de uma operadora de autogestão Physis Rio de Janeiro v 21 n 2 p 449459 2011 HABERMAS J Dialética e hermenêutica para a crítica da hermenêutica de Gadamer Porto Alegre LPM 1987 JORGE A O COELHO K S REIS A T A perspectiva da promoção à saúde e a prevenção de doenças no setor suplementar In BRASIL Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar A regulação da atenção à saúde no setor suplementar histórias e práticas Rio de Janeiro ANS Brasília DF OPAS 2007 JOUVAL JR H E Políticas e estratégias governamentais de regulação In SANTOS N R AMARANTE P D C Org Gestão pública e relação públicoprivado na saúde Rio de Janeiro CEBES 2011 p 265270 LUZ M T Cultura contemporânea e medicinas alternativas novos paradigmas em saúde no fim do século XX Physis Rio de Janeiro v 15 p 145 176 2005 Suplemento MALTA D C et al Fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis entre beneficiários da saúde suplementar resultados do inquérito telefônico Vigitel Brasil 2008 Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 16 n 3 p 20112022 2011 MENICUCCI T M G A reforma sanitária brasileira e as relações entre o público e o privado In SANTOS N R AMARANTE P D C Org Gestão pública e relação público privado na saúde Rio de Janeiro CEBES 2011 p 180197 MINAYO M C S et al Métodos técnicas e relações em triangulação In MINAYO M C S ASSIS S G SOUZA E R Avaliação por triangulação de métodos abordagem de programas sociais Rio de Janeiro Fiocruz 2005 p 71103 MOYSÉS S J MOYSÉS S T KREMPEL M C Avaliando o processo de construção de políticas públicas de promoção da saúde a experiência de Curitiba Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 9 n 3 p 627641 2004 NORONHA J C SANTOS I S PEREIRA T R Relação entre o SUS e a saúde suplementar problemas e alternativas para o futuro do sistema universal In SANTOS N R AMARANTE P D C Org Gestão pública e relação público privado na saúde Rio de Janeiro CEBES 2011 p 152179 PÓ M V Institucionalidade e desafios da regulação na área da saúde no Brasil In SANTOS N R AMARANTE P D C Org Gestão pública e relação públicoprivado na saúde Rio de Janeiro CEBES 2011 p 243266 PEDROSA J I S Perspectivas na avaliação em promoção da saúde uma abordagem institucional Ciência Saúde Coletiva Rio de Janeiro v 9 n 3 p 617626 2004 PIMENTA A M et al Ações de prevenção de riscos e doenças no setor suplementar de saúde Revista Mineira de Enfermagem Belo Horizonte v 16 n 4 p 564571 2012 REIS M L PUSCHEL V A A Estratégia de saúde da família no sistema de saúde 204 Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015 suplementar Revista da escola de enfermagem da USP São Paulo v 43 p 13081313 2009 Suplemento 2 RIBEIRO C D M et al Org Saúde suplementar biopolítica e promoção da saúde São Paulo Hucitec 2011 SILVA K L SENA R R Poder autonomia e responsabilização promoção da saúde em espaços sociais da vida cotidiana São Paulo Hucitec 2010 Contribuição dos autores Os autores trabalharam juntos em todas as etapas de produção do manuscrito Recebido 26012014 Reapresentado 29052014 Aprovado 28072014 SILVA K L et al O direito a saúde desafios revelados na atenção domiciliar na saúde suplementar Saúde e Sociedade São Paulo v 22 n 3 p 773784 2013 VERAS R P Prevenção de doenças em idosos os equívocos dos atuais modelos Cadernos de Saúde Pública Rio de Janeiro v 28 n 10 p 18341840 2012 YIN R K Estudo de caso planejamento e métodos Porto Alegre Bookman 2005 SUS E SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL A saúde é um direito fundamental do cidadão Todos devem ter acesso a saúde com suas normas e regras previstas na Constituição Federal O Sistema Único de Saúde foi criado com objetivo de facilitar o acesso a saúde do cidadão contribuindo significativamente para o bem estar da população Entretanto o SUS enfrenta muitos desafios e dificuldades principalmente provido da alta demanda de pessoas que necessitam e utilizam do serviço Muitas pessoas então adquirem uma assistência de saúde suplementar envolvendo no processo empresas privadas seguradoras planos de saúde hospitais entre outros movido por pagamento de taxas ou mensalidades O artigo Promoção da saúde no âmbito da saúde suplementar relações e tensões entre operadoras beneficiários e agência reguladora estatal de Kênia Lara Silva e Andreza Trevenzoli Rodrigues publicado em São Paulo no ano de 2015 na Revista Saúde e Sociedade relata as relações e os conflitos entre os envolvidos na saúde privada analisando estudo de casos da cidade Belo Horizonte onde mostra tensão entre as agências reguladoras e a demanda pelo acesso a saúde suplementar Devido ao interesse econômico acabaram surgindo outros tipos de interesses dentro da saúde suplementar ocasionando conflitos entre as agências e o beneficiário A pesquisa demonstrou através da análise dos dados obtidos como seria a organização desses serviços o uso e a abrangência dos seus beneficiários Diversas entrevistas foram realizadas afim de agregar aos dados obtidos mais informações e assim chegar a melhores conclusões sobre os estudos Isto posto a pesquisa apresentou como resultado que existem diversos conflitos e tensões entre as operadoras e os beneficiários Também ficou comprovada a necessidade de capital para investir na saúde privada Sendo assim nem todos podem ter acesso a esse tipo de assistência Muitas empresas privadas no ramo da saúde suplementar focam no marketing para atrair novos consumidores Muitas vezes o objetivo é a uma relação empresarial deixando o verdadeiro foco da assistência e saúde Como qualquer empresa a busca pelo aumento dos lucros e competitividade do negócio são evidenciados no processo As pessoas mais idosas tendem a usar mais a saúde suplementar Muitas vezes associada pela própria ineficiência ou alta demanda do SUS A relação de busca por condições melhores na assistência também é levada em consideração A estrutura da saúde suplementar muitas vezes é bem superior a pública devido ao próprio investimento do beneficiário As empresas acabam criando estratégias comerciais para conseguir atrair o cliente e estes por sua vez estão dispostos a pagar uma saúde privada para aumentar sua qualidade e expectativa de vida pois se atrela a uma qualidade maior usar a saúde suplementar Podemos então identificar alguns subsídios do sistema privado em relação ao sistema público de saúde A desigualdade do acesso onde literalmente acaba ocorrendo uma divisão entre aqueles que usam a saúde pública e aqueles que usam a saúde suplementar Devido a melhores condições de trabalho e salario muitos profissionais da saúde preferem ou buscam ofertas de trabalho na saúde suplementar Outro ponto a destacar seria a concentração em áreas com mais população rica onde a saúde suplementar atrás de demanda instala suas unidades em grandes concentrações e em áreas com maior poder aquisitivo Talvez o grande ponto a ser discutido seria sobre as alocações de recursos O Estado acaba gerando subsídios para as empresas trabalharem na saúde suplementar Esses subsídios representam menos arrecadação para os cofres públicos prejudicando então as verbas destinada a saúde Com relação ao vídeo do youtube Sala de convidados Desafios do SUS sustentável destaca a crise no sistema de saúde pública devido a problemas de arrecadação Compromete a estrutura do seu funcionamento prejudicando assim o financiamento da saúde pública no Brasil Evidencia com mais detalhes a renuncia de impostos quando o governo subsidia empresas a realizem a saúde suplementar Seria então a renúncia fiscal onde o estado deixa de recolher impostos ao conceder deduções a gastos com a saúde privada no Brasil O país deixa de arrecadar bilhões contribuindo a longo prazo para defasagem do SUS O grande problema é que as empresas privadas acabam utilizando também o serviço do SUS Neste caso quem se beneficia com esse processo são as operadoras da saúde suplementar Analisando mais aprofundado o governo indiretamente acaba patrocinando a saúde privada faltando muitas vezes investimento na saúde pública Isso acaba gerando um caos na saúde pública Com a crise econômica mais pessoas utilizam o SUS aumentando a demanda de forma exponencial Em contrapartida o sistema privado permanece estruturado porém atendendo a minoria da população brasileira Existe claramente um erro de administração pública onde o estado deixa de arrecadar impostos prejudicando aquelas pessoas que necessitam da saúde pública no Brasil O subsídio oferecido pelo estado a saúde suplementar está prevista na Constituição Federal Entretanto não se trata de algo determinado pela CF de 88 Bem antes dela o governo brasileiro já oferece subsídios e renuncias fiscais para a saúde suplementar Devido a ineficiência do próprio SUS existem uma grande oferta de operadoras de planos de saúde Se tornou então um mercado bastante rentável para que grandes empresas pudessem realizar seus investimentos Mesmo sendo uma minoria da população que detém de condições financeiras para adquirir planos privados de saúde essa parcela da população acaba sendo suficiente para gerar lucros para as empresas privadas de saúde O SUS foi criado com objetivo de ajudar a população Se hoje muitos reclamam do funcionamento do SUS e de sua estrutura seria muito pior sem ele Antes havia uma grande dificuldade de atendimento público as pessoas principalmente aquelas que não trabalhavam O SUS surgiu para garantir o atendimento universal a todos sem discriminação ou preferência O grande problema do SUS é a sua alta demanda e erro na gestão pública O Brasil é dos países que mais arrecada impostos em todas as esferas Porém devido a diversos fatores essa arrecadação não é destinada de forma eficiente para a saúde Sendo assim as deduções que o próprio governo oferece acaba entrando num cálculo para justificar a falta de recursos do SUS O problema vai muito além das deduções e renuncias fiscais Se trata de um problema estrutural de todo um sistema político e econômico Portanto ao analisar os casos apresentados sobre a saúde suplementar e saúde pública existem algumas considerações a serem feitas Partindo do princípio que se tenha poder aquisitivo o melhor a ser escolhido seria a saúde suplementar Isso devido a estrutura as melhores condições de atendimento e velocidade quanto os prazos das consultas Por outro mesmo não escolhendo o SUS como prioridade fica claro a necessidade de mais investimento do estado Devese realizar políticas públicas e projetos de arrecadação de impostos para fortalecer a saúde pública no Brasil Como dificilmente o país aumentará a renda de sua população a grande maioria continuará a usar o serviço público e por esse motivo deve ser prioridade nos gastos do governo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS CANAL SAÚDE OFICIAL Sala de Convidados Desafios do SUS sustentável Youtube Postado em 02 de julho de 2013 Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvxKe722fkPI acesso em 08 de setembro de 2023 SILVA Kênia Lara RODRIGUES Andreza Trevenzoli Promoção da saúde no âmbito da saúde suplementar relações e tensões entre operadoras beneficiários e agência reguladora estatal Saúde Soc São Paulo v24 supl1 p193204 2015