SUS e Modelos de Atenção à Saúde - Desafios e Perspectivas

UM DOS GRANDES DESAFIOS PARA OS GESTORES DO SUS APOSTAR EM NOVOS MODOS DE FABRICAR OS MODELOS DE ATENÇÃO Emerson Elias Merhy médico sanitarista professor da unicamp 052002 SAÚDE É MUITO COMPLEXO PARA SER RESOLVIDO POR PROJETOS MUITO SIMPLES LEMA APRENDIDO AQUI EM MINAS EM PARTICULAR COM A REDE MUNICIPAL EM UM DOS MAIS SÉRIOS E RICOS TRABALHOS DE QUE JÁ PARTICIPEI NA ÉPOCA DO CESAR CAMPOS COMO SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE TRABALHO QUE ME ENSINOU A RICA FONTE DE CRIAÇÃO QUE SÃO OS TRABALHADORES DE SAÚDE E QUE O CENTRO DE TUDO NA SAÚDE É O MUNDO DAS NECESSIDADES DOS USUÁRIOS NÃO ACREDITO EM RECEITAS DEFINITIVAS PARA A ORGANIZAÇÃO DA PRODUÇÃO DE SAÚDE PARA OS PROCESSOS TECNOLÓGICOS QUE A MESMA PRESSUPÕE QUANDO VEJO EM EXPERIÊNCIAS COM PACIENTES HIV QUE A CONSULTA ODONTOLÓGICA FUNCIONA COMO DISPOSITIVO PARA ABRIR NOVOS ENCONTROS SUBJETIVANTES FICO COM MAIS CERTEZA AINDA O QUE ME COLOCO PARA AS ORGANIZAÇÕES PROPOSTAS É SEMPRE A MESMA PERGUNTA DO PONTO DE VISTA DA ÉTICA DA VIDA DOS USUÁRIOS O QUE VOCÊ PRODUZ E COMO QUE SE JUNTOU A IDÉIA DE QUE DEVEMOS SUPERAR OS MODELOS CENTRADOS NOS INTERESSES CORPORATIVOS PROFISSIONAIS OU ECONÔMICOS FINANCEIROS DOS EMPRESÁRIOS DA SAÚDE TRANSFORMANDOOS EM USUÁRIOS CENTRADOS SUPERAR AS LÓGICAS DE PRODUÇÃO DE PROCEDIMENTOS EM SI PELA DA PRODUÇÃO DA SAÚDE E DA DEFESA VIDA INDIVIDUAL E COLETIVA DESAFIO construir novos sentidos para as ações de saúde Os modelos de atenção à saúde antes de tudo expressam relações de contrato de acordos nem sempre conhecidos e falados entre 4 tipos de atores centrais que são situações políticas que se apresentam sempre sob a capa de serem tecnológicos Se os trabalhadores de saúde mesmo que estejam interessados em si mesmo e nos seus ganhos pessoais e corporativos não se colocarem como fazedores de atos de saúde nem que isso seja só a capacidade de produzirem um procedimento qualquer e se apresentarem como tal para negociar o modelo não serão reconhecidos pelos outros no jogo em situação e não terão legitimidade para atuar para contratualizar O usuário pode entrar só com a sua representação das necessidades sobre a forma de situações emergenciais e agudas mas sempre estará no cenário por ser forma de apresentação das necessidades de saúde do modo como concebe o para que quer gastar sua vida A saúde é um valor de uso fundamental para ele pois expressa esta possibilidade de produzir sua vida Abrir um processo de negociação claro em cada espaço público no qual há o encontro entre estes atores que se pauta pela centralidade do usuário é vital para reordenar a lógica dos modelos de atenção à saúde e um desafio vital para os que querem construir um SUS implicado na sua alma com a defesa radical da vida individual e coletiva OS USUÁRIOS A centralidade dos usuários individuais e coletivos vem de seu território de identidade como aqueles que gastam sua vida de certos modos e não outros que usam sua capacidade de viver para produzir modos de caminhar na vida sendo a saúde esta possibilidade de criar seus mecanismos de gastar a potência de viver Logo como produtores e portadores das necessidades de saúde Na nossa sociedade podese expressar em um quadro as distintas formas de representação das necessidades de saúde e para isso utilizome da contribuição de Luiz Carlos de Oliveira Cecilio e Norma Fumie Matsumoto que propuseram uma taxonomia das necessidades de saúde como forma de analisar a experiência do PAS em São Paulo e que ajuda bastante nesta reflexão E este quadro não expressa as situações reais vividas pelos usuários como já havia dito antes mas permite fazer um leque das muitas possibilidades de representações que as necessidades de saúde pode ter e que de um modo ou outro estará sendo tomado como objeto do ato de cuidar Necessidades de saúde de indivíduos eou grupos Algumas idéias sobre os seus significados Necessidade de boas condições de vida boa moradia alimentação transporte lazer meio ambiente adequado viver em processos sociais de inclusão Necessidade de ser alguém singular com direito à diferença Garantia de acesso a todas as tecnologias que melhorem e prolonguem a vida ser sujeito de direito e cidadão ser igual ser nominal ser respeitado em suas necessidades especiais ser incluído sempre que for necessário poderá e deverá consumir serviços de saúde saberes equipamentos e práticas que possam impactar e qualificar seu modo de andar na vida Necessidade de ser acolhido e ter vínculo com um profissional ou equipe sujeitos em relação poder acessar e ser recebido e bem acolhido em qualquer serviço de saúde que necessitar tendo sempre uma referência de responsabilização pelo seu atendimento dentro do sistema Necessidade de autonomia e autocuidado na escolha do modo de andar a vida construção do sujeito ser tratado como sujeito do saber e do fazer em produção que irá a cada momento operar seu próprio modo de andar na vida A provocação aqui exposta é de se poder imaginar que quanto mais abrangente for este mundo incorporado pelo ato de cuidar mais este vai ter que operar uma caixa de tecnologias ampla e complexa não sendo suficiente que alguns poucos programas tentem dar conta da produção da saúde pois esta é exigente e complexa Mobiliza muitas linhas de cuidado Consome muitos tipos de saberes tecnológicos Por exemplo o cuidado médico mesmo utilizandose de uma clínica ampliada ou do sujeito como fala Campos 1996 não consegue por si dar conta do universo que está colocado pelo conjunto das necessidades apresentadas Porém conforme o modelo que for negociado neste terreno aquela caixa poderá ser menos potente ou não necessitará de uma amplitude multidisciplinar e multiprofissional maior ou menor A própria hegemonia médica atual que é centrada em uma redução do ato de cuidar a produção de procedimentos profissionais centrados vai encontrar terreno fértil ou não conforme a capacidade de desenhar o mundo das necessidades de saúde de um jeito ou outro Pois neste jogo os profissionais de saúde atuam de modo muito significativo pois podem pelo domínio que têm do território tecnológico de produção do ato de cuidar condicionar e mesmo determinar as formas de representação dos usuários sobre as suas necessidades Vale entender que estes profissionais são detentores de um conjunto de saberes e de modos de fazer os atos de cuidar que lhes permite também gerar processos mais ou menos centrados nos usuários o que irá favorecer para produzir maior ou menor tensão no terreno de negociação entre eles e o mundo das necessidades de saúde exigido por um modelo usuário centrado OS TRABALHADORES A finalidade última de qualquer trabalho em saúde em qualquer tipo de serviço é a responsabilidade em operar com saberes tecnológicos de expressão material e não material a produção do cuidado individual eou coletivo que promete a cura e a saúde Parto hoje da constatação de que as tecnologias de saúde que produzem o cuidado são configuradas a partir do arranjo entre dimensões materiais e não materiais do fazer em saúde Dimensões estas que se expressam em terrenos tecnológicos que denomino de leve leveduro e duro e que procuram tornar explícito que todos trabalhadores de saúde fazem clínica cuidadora e operam práticas sanitárias independente do recorte profissional Que conseguir trabalhar sobre este núcleo comum e matriciálo com o seu profissional específico pode criar muitas situações para operar o encontro com o mundo das necessidades bem favoráveis no sentido de produzir encontros positivos entre as lógicas do agir tecnológico e as lógicas dos usuários individuais e coletivos Trabalhando nesta perspectiva tenho visto muitas intervenções tecnoassistenciais nas redes de serviços básicas especializadas e hospitalares redefinirem o espaço público da gestão dos modelos de atenção e os sentidos das ações de saúde através da capacidade de gerar novas possibilidades governativas da micropolítica do trabalho em saúde neste campo da negociação entre o tecnológico e as necessidades tendo como suporte os sujeitos reais em situação e ação O quadro abaixo procura mostrar em resumo o lugar do trabalhador no campo do agir em saúde trabalho em saúde atos de saúde como procedimentos ind e colet exames cirurgias acolhimentos vínculos responsabilizações intervenção em saúde sob a forma do cuidado atuando individual e coletivamente sobre problemas de saúde que impacta certas formas de direitos dos usuários finais tidos como necessidades de saúde com a produção do cuidado à saúde prometese como resultado a cura a promoção e a proteção OS GESTORES GOVERNO Considero que todos atores governam e com suas capacidades de governar e disputar seus projetos transformam todo o cenário Já disse em várias situações que tanto o usuário governa quanto os trabalhadores Mas aqui me dobro sobre os que estão em situação de governo formal Os que ocupam lugares na máquina estatal Os que ocupam lugares no aparato jurídicopolítico do estado E neste particular estou falando dos que representam blocos políticos que disputam e ocupam lugares de poderes constituídos nas arenas institucionais de governo formal Detendo grande parte do controle da constituição das arenas públicas estatais O que lhes dá um terreno de grande potência para operar certos recursos como por exemplo a capacidade de administrar recursos das máquinas públicas para dar certos sentidos para as políticas públicas e não outros Mas como venho pisando o tempo todo isto não quer dizer que este ator seja único e nem que ele domina plenamente este cenário O modo como os outros ocupam e mesmo definem com suas ações e disputas o que é público e privado redefine potências e regras Cria novos recursos e mesmo normas Rearticulando o jeito dos atores jogarem Podese pensar que o quê os governos negociam em última instância são a natureza pública e privada da saúde como valor de uso e troca a dimensão pública e privada das arenas institucionais a organização social e técnica das práticas produtoras do cuidado E que para isso colocam sua capacidade de dar direção para os vários recursos que controlam na máquina estatal Não podese descartar a zona de automonização relativa dos diferentes gestores que o sistema de saúde desenha Há níveis de gestão do sistema inclusive junto a cada estabelecimento de saúde nos quais o grau de liberdade permite haver negociações singulares nos seus espaços públicos institucionais sobre a cara do modelo de atenção a ser perseguido no dia a dia do fabricar as intervenções em saúde Contar com isso é uma arma muito positiva para quem aposta em mudanças dos sentidos dos modelos Creio que os recursos que os gestores governo mais operam são 1 sua capacidade de formular políticas nas arenas instituídas e mesmo de cercar estas arenas para a penetrabilidade de outros ou de publicizálas 2 o controle substantivo do financiamento público 3 a capacidade física instalada no aparato estatal 4 a capacidade de induzir o uso das tecnológicos disponíveis no público e no privado 5 os mecanismos de acessibilidade ao sistema prestador 6 capacidade de induzir a introdução de novas tecnologias 7 capacidade de viabilizar novos processos gestores de cada estabelecimento de saúde construindo possibilidades governativas das relações entre os trabalhadores e os usuários entre outros A maior ou menor penetrabilidade da maquinaria pública pelos interesses dos distintos grupos sociais vai forjando movimentos no interior das políticas públicas Inclusive a capacidade das distintas forças sociais atuarem no terreno da formulação de projetos para a sociedade e de fazerem seus interesses particulares ascenderem ao nível de interesse geral ou a ele serem incorporados enquanto público Porém se os gestores não conseguirem impactar os modos como são construídas as contratualidades entre trabalhadores e usuários no dia a dia dos serviços não operam intervenções transformadoras nos modelos de atenção Em particular para quem tem como intenção de sentido último daquelas contratualidades dirigir a capacidade tecnológica de ação dos trabalhadores para a defesa intransigente da vida individual e coletiva dos indivíduos e populações OS DESAFIOS QUE OS GESTORES DO SUS ENCONTRAM PARA GOVERNAR AS RELAÇÕES ENTRE TRABALHADORES E USUÁRIOS Por experiência os profissionais e consumidores sabem que quanto maior a composição das caixas de ferramentas utilizadas para a conformação do cuidado pelos trabalhadores de saúde individualmente ou em equipes maior será a possibilidade de se compreender o problema de saúde enfrentado e maior a capacidade de enfrentálo de modo adequado tanto para o usuário do serviço quanto para a própria composição dos processos de trabalho Que quanto mais claro for que o sentido da ação dos trabalhadores for dado pelo campo dos usuários mais definitivo o modelo de atenção explicitase como comprometido com a defesa da vida Porém sabese também que se os gestores formais não conseguirem produzir esta cumplicidade usuário trabalhador não conseguirão construir políticas de saúde dirigidas por aquilo que lhe dá sentido em última instância ser instrumento de qualificação dos modos de se viver e se gastar a saúde em sociedade Creio que poder pensar modelagens dos processos de trabalho em saúde em qualquer tipo de serviço que consigam combinar a produção de atos cuidadores de maneira eficaz com conquistas dos resultados cura promoção e proteção é um nó crítico fundamental a ser trabalhado pelo conjunto dos gestores e trabalhadores dos estabelecimentos de saúde De uma maneira geral todos processos atuais de produção da saúde em particular as que buscam novas lógicas para as relações trabalhadores tecnologias e usuários necessidades de saúde vivem algumas tensões básicas e próprias dos atos produtivos em saúde dentre as quais destaco a lógica da produção de atos de saúde como procedimentos e a da produção dos procedimentos enquanto cuidado como por exemplo a tensão nos modelos médicos centrados em procedimentos sem compromissos com a produção da cura e da promoção a lógica da construção dos atos de saúde como resultado das ações de distintos tipos de trabalhadores para a produção e o gerenciamento do cuidado e as intervenções mais restritas e exclusivamente presas as competências específicas de alguns deles como por exemplo as ações de saúde enfermeiro centradas ou médico centradas sem ação integralizada e unificada em torno do usuário ou a clínica restrita do médico e procedimento centrada e os exercícios clínicos de todos os trabalhadores de saúde Tornase um desafio a possibilidade de se pensar modelos organizacionais que permitam operar sobre a privatização dos processos decisórios em saúde no sentido de publicizálos sem necessariamente trocar uma privatização por outra mas também sem aprisionálo exclusivamente sob o comando de ações coletivas sobre as individuais e sem perder o sentido final do trabalho em saúde que é o de defender a vida dos usuários individuais eou coletivos através da produção do cuidado Para um modelo SUS usuáriocentrado tornase desafio como tornar pública uma dinâmica microdecisória a tal ponto que os verdadeiramente interessados nesta ou seja os usuários com suas necessidades de saúde possam também colocar suas razões em jogo E assim esse é um problema que passa a interessar a todo o conjunto dos processos gerencial e regulatórios tanto no plano da organização quanto do processo de trabalho que pede uma descaptura do trabalho vivo em ato no plano da assistência e no plano da gestão contemplando a razão do usuário como seu eixo Considerase como uma possibilidade pensar que no jogo do privado e público em torno dos processos instituíntes dos diferentes trabalhos vivos em ato no interior do processo de trabalho em saúde a dimensão privada deste processo sob a visão do usuário é o que tem a capacidade de publicizar o conjunto dos outros e distintos processos privatizantes como os dos trabalhadores médicos e administradores Publicizar então deve ser a possibilidade de permeabilizar os espaços institucionais no interior dos serviços de saúde para que neles atue a força instituinte do usuário mesmo que ele não esteja fisicamente ali Em sua racionalidade instrumental os usuários procuram ao consumir produtos do trabalho em saúde pelo menos serem acolhidos nesse processo a ponto de que na dinâmica do mesmo haja um momento em que se possa escutálos nas suas manifestaçõesnecessidades que permita sua expressão do que deseja buscar ao mesmo tempo que possibilite o início de um processo de vinculaçãoresolução com um conjunto de trabalhadores no sentido de que ali em ato estabeleçase uma relação de compromissos e responsabilizações entre saberes individuais e coletivos na busca efetiva de soluções em torno da defesa de sua vida que envolvem atividades de promoção proteção e recuperação e que almejam em última instância ganhos maiores de autonomia Canguilhen 1971 Campos 1997 Partindo dessa lógica instrumental dos usuários dos serviços de saúde mesmo admitindo suas distintas maneiras de se vincularem a esse processo podese perceber que é no interior do processo de trabalho em saúde que se constitui um modo operatório que intervém nesse contexto modo operatório este do tipo de uma tecnologia leve a tecnologia das relações intertrabalhos vivos em ato que acaba por ser fundante da qualidade e do custo final da intervenção em saúde pois nele está colocado o processo de captura do trabalho vivo por certos modelos tecnoassistenciais como o da medicina centrada em procedimentos Tomar os processos de gestão institucional desse universo tecnológico próprio do trabalho vivo em ato que permita submetêlos a processos de avaliações coletivas e colegiadas no interior das equipes de trabalhadores de saúde como médicos enfermeiros gestores e outros no interior de serviços concretos é colocar em debate o conjunto dos processos que definem a relação qualidade e custo das ações de saúde tomando como centro dessa avaliação os benefícios que o trabalho em saúde pode permitir para a qualificação da vida e da sobrevida das pessoas adoecidas ou sob risco de adoecer Portanto é possível publicizar o conjunto dos processos microdecisórios em torno do interesse privado do usuário dirigido pela eficácia das ações em termos de processos mais acolhedores vinculantes resolutivos e autonomizadores Nesse sentido os serviços de saúde devem se apoiar em processos gerenciais autogestores publicamente balizados a partir de contratos globais centrados em resultados e na lógica dos usuários e dirigidos colegiadamente pelo conjunto dos seus trabalhadores Cecílio 1994 articulados a uma rede de serviços de saúde regulada pelo estado e implicados com a produção do cuidado de modo centrado no usuário Merhy1998 SEM RECEITAS PARA O SUS MAS COM INDICAÇÕES Nesta busca de procurar governar os distintos processos inscritos no campo da saúde marcados pela constitutividade daquelas bases tensionais os distintos projetos têm de utilizar de explorar nas suas várias estratégias gerenciais como faz a atenção gerenciada as potências implicadas no agir em saúde procurando instituir novas modalidades de políticas e de construção do cuidado Porém qualquer que seja o arranjo que se imponha não há como anular aquele território tenso e aberto do fazer em saúde não há como não se experimentar o tempo todo a emergência de novos processos instituíntes que podem ser a chave para a permanente reforma do próprio campo de práticas o que constitui em si desafios constantes para qualquer paradigma a ser adotado Esses desafios em síntese expressamse nos seguintes terrenos no dos processos de construção da legitimação de uma certa política em um campo altamente partilhado e disputado no dos mecanismos de captura dos autogovernos nas organizações que não podem ser eliminados e no das práticas que procuram ordenar a produção de atos de saúde que são sempre trabalho vivo em ato centrada Como uma experiência de mudança experimentada no SUS Mendes 1993 Cecílio 1994 pautada portanto pelo mundo dos usuários podese imaginar que os focos de intervenção no diaadia do fabricar modelos de atenção usuáriocentrados estão sempre marcados pelas caixas de ferramentas que aumentam a capacidade de 1 governar arenas institucionais atravessadas pelas multiplicidades dos atores em cena com arranjos que se abram para as suas expressões e decisões 2 publicizar o exercício privado do agir sem matálo com processos organizacionais centrados nas competências específicas profissionais e cuidadoras dos múltiplos trabalhadores de saúde e no reconhecimento da conformação multirreferenciada do campo da saúde tendo como eixo o ordenamento a partir do mundo dos interesses dos usuários Único ator que pode colocar seu foco privado para publicizar os outros na constituição de um modelo descentrado da lógica dos meios 3 produzir ganhos de autonomia dos usuários a partir de tutelas cuidadoras com configurações tecnológicas do agir em saúde que sejam comandadas pela centralidade das tecnologias leves 4 não abandonar as lógicas administrativas que permitam a construção de um agir em saúde mais eficiente porém não substituindo a racionalidade principal deste agir que é a cuidadora por uma outra econômicocentrada procurando organizar serviços focados nos núcleos cuidadores que otimizam o uso de procedimentos dentro de uma lógica usuáriocentrada operar a gestão cotidiana de modo partilhado por problemas como um dispositivo que explora o mapa cognitivo o protagonismo do coletivo de trabalhadores em situação e as suas capacidades de negociar e pactuar contratos públicos construir uma caixa de ferramentas para os gestores do cotidiano que contenha a inteligência já produzida para administrar processos estruturados e que se abra para a incorporação de qualquer saber que possibilite atuar sobre esses processos em produção que emergem sempre em fluxos de grandes incertezas Por último vale lembrar que não são quaisquer ferramentas de governo que permitem agir em um modelo centrado no usuário que visa um novo modo de construir o cuidado e o forjamento de novos sujeitos em ação comprometidos radicalmente com a defesa da vida individual e coletiva dentro de uma ótica de direitos sociais plenos O médico sanitarista Emerson Elias Merhy discute os desafios dos gestores do Sistema Único de Saúde SUS relacionados à criação de novos modelos de atenção à saúde Ele destaca a complexidade da saúde e a importância de não buscar soluções simplistas Acredita que não existem receitas definitivas para a organização da produção de saúde enfatizando a ética da vida dos usuários como um guia fundamental Merhy defende a necessidade de superar modelos centrados em interesses corporativos ou financeiros e transformálos em modelos centrados nos usuários priorizando a produção da saúde e a defesa da vida tanto individual quanto coletivamente Ele ressalta que os modelos de atenção à saúde envolvem acordos entre quatro atores centrais trabalhadores de saúde usuários gestores e empresas de saúde Para Merhy os trabalhadores de saúde precisam se ver como produtores de atos de saúde não apenas de procedimentos técnicos para terem legitimidade na negociação dos modelos de atenção Os usuários por sua vez representam suas necessidades de saúde e devem ser o foco central das negociações Ele argumenta que os usuários têm diferentes formas de representar suas necessidades de saúde e que a saúde é fundamental para sua capacidade de viver e produzir suas vidas Merhy também menciona uma taxonomia das necessidades de saúde proposta por outros autores para analisar essas representações Ademais Merhy destaca a importância de construir modelos de atenção à saúde que priorizem os usuários envolvendo negociações claras entre os diferentes atores com o objetivo de promover a defesa da vida individual e coletiva Em seu texto Emerson Elias Merhy aborda a governança das relações entre diferentes atores no contexto do Sistema Único de Saúde SUS no Brasil Ele enfatiza que todos os atores incluindo os usuários e trabalhadores de saúde têm a capacidade de influenciar e transformar o sistema de saúde No entanto ele se concentra especialmente nos atores que ocupam cargos na máquina estatal e nas instituições políticas e jurídicas Merhy argumenta que esses atores têm o poder de moldar as políticas públicas de saúde e de influenciar como os recursos são alocados e utilizados no sistema de saúde Ele destaca que a negociação envolve a definição do que é público e privado em saúde a organização das práticas de cuidado e a capacidade de influenciar a introdução de novas tecnologias e processos de gestão Ele também menciona a importância da autonomia dos gestores em diferentes níveis do sistema de saúde para promover mudanças nos modelos de atenção à saúde Os recursos mais importantes que esses gestores utilizam incluem a formulação de políticas o controle financeiro a infraestrutura o uso de tecnologias o acesso aos serviços de saúde e a capacidade de introduzir novas práticas de gestão Merhy destaca que a influência dos diferentes grupos sociais na máquina pública molda as políticas públicas e que os gestores devem ser capazes de impactar as relações entre trabalhadores e usuários nos serviços de saúde para promover transformações nos modelos de atenção Ele enfatiza a importância de uma abordagem centrada no usuário e na defesa da vida Além disso Merhy discute as tensões inerentes aos processos de produção de saúde incluindo a diferença entre produzir atos de saúde como procedimentos e produzi los como cuidado Ele também aborda a necessidade de combinar eficácia no cuidado com a promoção e proteção da saúde No geral ele ressalta a complexidade de governar as relações entre os atores no sistema de saúde e a importância de construir modelos organizacionais que equilibrem a privatização e a publicização dos processos decisórios em saúde Em sua conclusão Emerson Elias Merhy destaca que não se trata apenas de aplicar qualquer ferramenta de governança para criar um modelo centrado no usuário no sistema de saúde Ele ressalta que a busca por um novo modo de construir o cuidado e formar novos sujeitos comprometidos com a defesa da vida individual e coletiva dentro de uma perspectiva de direitos sociais plenos requer abordagens específicas e cuidadosas Merhy enfatiza que a transformação do sistema de saúde em direção a esses objetivos não é uma tarefa simples e que não se pode simplesmente aplicar técnicas genéricas de governança É necessário adotar abordagens e estratégias que considerem a complexidade das relações entre os atores no sistema de saúde e que priorizem a centralidade do usuário e a defesa da vida como princípios fundamentais Assim ele destaca a necessidade de uma abordagem cuidadosa e focada na promoção de direitos sociais plenos para alcançar as mudanças desejadas no sistema de saúde