Leishmaniose Visceral Canina - Desafios no Diagnóstico Relato de Caso

54 mvz w w w r e v i s t a m v e z c r m v s p c o m b r C L Í N I C A D E P E Q U E N O S A N I M A I S ALMEIDA A C S MACENTE B I MARQUES B A S POLETTO B C S FANTIN M C C DIAS R F LATORRE R R Desafios do diagnóstico da leishmaniose visceral canina relato de caso Challenges in the diagnostic of canine visceral leishmaniasis case report Revista de Educação Continuada em Medicina Veterinária e Zootecnia do CRMVSP Journal of Continuing Education in Animal Science of CRMVSP São Paulo Conselho Regional de Medicina Veterinária v 17 n 3 p 5459 2019 Recebido em 18 de fevereiro de 2019 e aprovado em 14 de outubro de 2019 Desafios do diagnóstico da leishmaniose visceral canina relato de caso Challenges in the diagnostic of canine visceral leishmaniasis case report Resumo A leishmaniose visceral é uma zoonose causada por protozoários que parasitam o sistema monocítico fagocitário e tem o cão como princi pal reservatório urbano O diagnóstico é difícil de ser realizado devido à diversidade de sinais clínicos e à ocorrência de casos assintomáticos Deste modo a confirmação desta doença é obtida com o emprego de métodos laboratoriais Este estudo relata um caso de leishmaniose visceral canina no qual o paciente apresentava ampla variação de si nais clínicos sendo necessário o conhecimento do médicoveterinário sobre a doença para o estabelecimento do diagnóstico correto Abstract Visceral leishmaniasis is a zoonotic disease caused by the protozoa of the mononuclear phagocyte system having dogs as its main urban host Clinical diagnosis is difficult to perform because of the diversity of clinical signs and the occurrence of asymptomatic cases Thus the disease is confirmed by employing laboratory methods This study reports a case of canine visceral leishmaniasis in which the patient presented several clinical signs and the veterinarians knowledge about the disease was necessary to establish the correct diagnosis 55 mvz w w w r e v i s t a m v e z c r m v s p c o m b r C L Í N I C A D E P E Q U E N O S A N I M A I S Palavraschave Zoonose Cão Diagnóstico diferencial Keywords Zoonosis Dog Differential diagnosis Endereço para correspondência Avenida João Garcia 728 Centro General SalgadoSP Brasil CEP 15300000 anaclaudiascatolimhotmailcom Ana Claudia Scatolim de Almeida1 Beatrice Ingrid Macente2 Bruna Aparecida de Souza Marques3 Bruna Cássia de Souza Poletto3 Maísa de Cássia Caris Fantin3 Rafaela Falkini Dias3 Renata Ribeiro Latorre4 ¹ Aprimoranda em Patologia Clínica Veterinária da Universidade Brasil FernandópolisSP ² Docente de Medicina Veterinária da Universidade Brasil FernandópolisSP ³ Aprimoranda em Clínica e Cirúrgica de Pequenos Animais da Universidade Brasil FernandópolisSP 4 Patologista clínica do Laboratório de Patologia Clínica Veterinária da Universidade Brasil FernandópolisSP A s leishmanioses são doenças de notificação compulsória que requerem ampla investigação epidemiológica para definir as estratégias de controle BRASIL 2003 Elas podem se apresentar sob diferentes formas clínicas e são genericamente divididas em dois grandes grupos a leishmaniose tegumentar LT e a leishmaniose visceral LV A LV é considerada a forma mais grave uma zoonose que tem no cão seu principal reser vatório no ciclo peridoméstico FEITOSA et al 2000 No Brasil a LV é causada pelo agente Leishmania infantum chagasi protozoário que parasita o sistema monocítico fagocitário do hospedeiro Os flebotomíneos da espécie Lutzomyia longipalpis também conhecida por mosquitopalha birigui ou tatuquira se constituem no principal vetor relacionado à dispersão do agente CAMARGO et al 2007 A prevalência da leishmaniose visceral canina LVC varia de 25 a 466 em áreas endêmicas No Brasil a doença antes restrita às áreas rurais do Nordeste avançou para outras regiões indenes alcançando inclusive grandes centros urbanos BRASIL 2006 No cão os sinais clínicos mais frequentes da LV incluem dificul dade locomotora emagrecimento progressivo onicogrifose apatia anorexia diarreia epistaxe melena sinais de insuficiência renal como poliúria polidpsia e vômito sendo que 90 dos cães também apresentam algum envolvimento cutâneo como nódulos intradérmicos e úlceras ISSN Online 25961306 56 mvz w w w r e v i s t a m v e z c r m v s p c o m b r 56 mvz C L Í N I C A D E P E Q U E N O S A N I M A I S FEITOSA et al 2000 Dentre os achados do exame físico merecem destaque a linfoadenomegalia onicogrifose caque xia hipertermia hepatoesplenomegalia uveíte e conjuntivite SALZO 2008 A variabilidade das manifestações clínicas da doença bem como a ocorrência de casos assintomáticos dificulta o diagnóstico o qual é confirmado por métodos laboratoriais SOLANOGALLEGO et al 2009 O diagnóstico laboratorial da LVC era inicialmente realizado pelas técnicas sorológicas de imunofluorescência indireta RIFI e por ensaio imunoenzimático ELISA de acordo com determinação ministerial BRASIL 2006 A partir de 2012 o Ministério da Saúde passou a recomen dar o uso do teste rápido DPP seguido do teste ELISA EIEELISA ambos do Biomanguinhos para confirma ção do diagnóstico Entretanto a sorologia não apresenta 100 de sensibilidade e especificidade podendo ocorrer resultados falsonegativos e falsopositivos decorrente do estágio de evolução da doença ou mesmo reações cruzadas com outros agentes ALVES BEVILACQUA 2004 Os exames de citologia têm sido utilizados como testes confirmatórios do diagnóstico sorológico A observação de formas amastigotas de Leishmania spp em esfregaços de aspirados citológicos de medula óssea ou linfonodos permitem diante da identificação do parasito confirmar e garantir a segurança no diagnóstico e na definição da conduta clínica ALVAR et al 2004 A técnica de reação em cadeia pela polimerase PCR também tem sido utilizada por permitir identificar e ampli ficar seletivamente fragmento de DNA do parasita a partir de diferentes tipos de amostras biológicas como sangue aspirados de medula ou linfonodos biópsias de pele urina e suabe conjuntival ALVAR et al 2004 Porém a realização de técnicas moleculares requer labo ratórios bem equipados e habilidade técnica BRASIL 2003 Este trabalho relata um caso de LVC abordando os aspectos clínicos apresentados e os recursos diagnósticos empregados discutindo a interpretação correta de cada um objetivando assim auxiliar médicosveterinários a entenderem melhor esta doença e a considerála em seus diagnósticos diferenciais Descrição do caso Um cão da raça teckel macho com seis anos de idade e pesando 11 kg foi atendido no Hospital Veterinário Universidade Brasil em FernandópolisSP apresentando quadro clínico de claudicação em membro torácico direito anorexia vômito e diarreia há uma semana com histórico de já ter sido acometido por erliquiose há cinco meses Ao exame físico o cão se mostrou apático o membro torá cico direito em região de carpo estava edemaciado com dor à palpação linfonodos poplíteos e submandibulares aumentados de tamanho reativos Para auxiliar o diagnóstico foram solicitados exames laboratoriais e de imagem que incluíam hemograma completo avaliação bioquímica da função renal creatinina e hepática alanina aminotransferase e fosfatase alcalina urinálise e ultrassonografia abdominal respectivamente O eritrograma apresentou anemia normocítica e normo crômica não regenerativa com a contagem de eritrócitos abaixo dos valores de referência eritrócitos 468 x 10⁶mm³ referência 58 x 10⁶mm³ O leucograma estava dentro do padrão de normalidade 14 x 10³mm³ bem como a contagem de plaquetas plaquetas 200 x 10³mm³ referência 200400 x 10³mm³ Observouse ainda hiperproteinemia proteína plasmática total 104gd referência 68gd As demais avaliações bioquímicas estavam dentro dos valores de referência As alterações encontradas na urinálise foram relacionadas às análises químicas nas quais o pH urinário apresentouse ácido com proteinúria e glicosúria Na análise microscópica do sedimento urinário foram observados vários tipos de cilindros granulosos hialinos e céreos Por refratometria foi avaliada a densidade urinária 1012 estando abaixo dos valores esperados à um cão hígido refe rência 10201045 indicando isostenúria 10071013 Na ultrassonografia foi constatado espleno e hepatomega lia fígado com ecogenicidade diminuída e arquitetura vascular com calibres dilatados sugerindo sinais de congestão Os rins estavam com ecogenicidade elevada e discreta perda da definiçãorelação córticomedulares sinais estes sugestivos de glomerulonefrite ou insuficiência renal A vesícula urinária se apresentou com paredes discretamente espessadas e sedi mentação ecogênica moderada mas sem evidências de litíase Diante dos achados a suspeita clínica recaiu sobre diabetes melito doença renal ou LVC Logo para a obten ção de um diagnóstico preciso indicouse a realização de outros exames complementares relação proteínacreatinina urinária UPC dosagens de glicose sérica sorologia espe cífica para leishmaniose e citologia aspirativa por agulha fina CAAF dos linfonodos reativos A UPC apresentouse em valor superior ao de referência 063 mgdl 5 mgdl demonstrando quadro de doença renal glomerular A glicose sérica 77 mgdl estava dentro dos valores de referência 70110 mgdl sugerindo falha na absorção de glicose pelos túbulos renais Foi realizada a sorologia para LVC por meio do método de ensaio imunoenzimático ELISA ELISAS7 Biogene e a técnica de imunofluorescência indireta RIFI que expressam os níveis de anticorpos específicos circulantes Ambos os resultados foram reagentes à Leishmania spp RIFItitulação 1640 ponto de corte 140ELISA densi dade óptica 0402 ponto de corte 0239 A CAAF dos linfonodos reativos obteve resultado posi tivo com presença de formas amastigotas de Leishmania spp livres e no interior de monócitos Figura 1 57 w w w r e v i s t a m v e z c r m v s p c o m b r mvz 57 mvz C L Í N I C A D E P E Q U E N O S A N I M A I S Figura 1 Fotomicrografia dos esfregaços da CAAF de linfonodos reativos do cão Fonte Laboratório de Patologia Clínica Universidade Brasil FernandópolisSP Nota Podemos observar formas amastigotas de leishmanias spp ovais e pequenas 2 a 4 mícrons setas livres pelo esfregaço A e dentro do monócito B As formas amastigotas possuem um núcleo oval e roxoclaro com cinetoplasto pequeno e roxoescuro em forma de bastão Panótico Rápido aumento de 100x imersão Diante da confirmação do diagnóstico a conduta do médicoveterinário responsável foi realizar a notificação como previsto pela lei O tutor do paciente foi orientado da melhor forma esclarecendo as possibilidades de trata mento controlado o prognóstico muito reservado de cura podendo ocorrer recidivas além dos riscos por ser uma zoonose Devido à condição geral do animal o tutor optou pela eutanásia A eutanásia foi realizada por meio de uma anestesia geral prévia com propofol intravenoso seguida de cloreto de potássio método que cientificamente produz uma morte humanitária Na necropsia do animal o trato gastroin testinal encontravase com conteúdo mucoide sugestivo de um quadro de gastroenterite o fígado e o baço com dimensões severamente aumentadas Ao corte transver sal dos rins pôdese observar perda da definiçãorelação córticomedulares Devido às condições financeiras do tutor não foi possível prosseguir com as análises histo patológicas das amostras coletadas Discussão A anemia observada pode ser classificada como leve a mode rada eritrócitos 468 x 10⁶mm3 e hematócrito 32 assim como outros autores que já observaram valores médios na contagem de eritrócitos 496 x 10⁶mm³ e hematócrito 3333 para casos de leishmaniose visceral canina MEDEIROS et al 2008 O quadro anêmico com caráter nãoregenerativo gera um prognóstico desfavorável pois a produção eritrocitária na medula óssea encontrase comprometida Um achado frequente em cães com leishmaniose visceral é a hiperproteinemia decorrente da produção elevada de anticorpos γ globulina o que eleva a proteína plasmática total a valores que podem exceder 10 gdL IKEDAGARCIA et al 2003 Ao que se refere à leucometria por se tratar de um processo crônico a resposta leucocitária se modifica de acordo com a evolução da doença No tocante à contagem de plaquetas a trombocitopenia pode ser explicada por uma alteração da parede vascular devido à vasculite distúrbios de trombocitopoiese aumento na destruição plaquetária ou como consequência do comprometimento do funcionamento renal eou hepá tico SCHULTZE 2000 Embora os parâmetros de função renal e hepática estivessem dentro do padrão de normalidade oscilações dos níveis de constituintes séricos em cães com LVC têm sido registradas à medida que progride o quadro clínico e devem ser consideradas quando se avaliam infecções crônicas TRYPHONAS et al 1977 Com relação às alterações urinárias o pH ácido já foi relatado em estudo de Dias 2008 o qual demonstrou que animais acometidos pela LVC costumam apre sentar um pH mais ácido A cilindrúria e proteinúria podem indicar principalmente afecções glomerulares enquanto a glicosúria e isostenúria indicam que a lesão tem envolvimento tubular THRALL et al 2017 A glomerulonefrite na LVC se origina da deposição de imunocomplexos nos rins podendo levar a insuficiência renal FEITOSA et al 2000 Os resultados do exame ultrassonográfico e de necropsia foram compatíveis às alterações sistêmicas mais comuns em casos de LVC A gastroenterite pode ser consequência da insuficiência renal ou resultado de um dano parasitário direto As leishmanias se multiplicam em macrófagos do fígado e baço resultando em hepatoesplenomegalia e hepatite FEITOSA et al 2000 A RIFI revelou elevado título de anticorpos no soro 1640 Em cães o resultado é considerado reagente 58 mvz w w w r e v i s t a m v e z c r m v s p c o m b r 58 mvz C L Í N I C A D E P E Q U E N O S A N I M A I S quando igual ou superior ao ponto de corte 140 No teste sorológico de ELISA o resultado reagente é aquele que apresenta o valor da densidade óptica igual ou superior ao ponto de corte BRASIL 2006 Neste caso o valor da densi dade óptica de 0402 foi superior ao ponto de corte 0239 ou seja o cão apresentava anticorpos antiLeishmania Na CAAF foi observada a presença de formas amastigo tas de Leishmania spp associadas a padrões de celularidade descritos na literatura com presença de neutrófilos macrófagos linfócitos e plasmócitos encontrandose várias formas amastigotas dentro de macrófagos eou livres na lâmina COWELL et al 2009 O exame citoló gico caracterizase pela facilidade e rapidez de execução baixa agressão tecidual e elevada especificidade BRASIL 2003 No entanto em muitos casos especialmente em cães assintomáticos nos quais poucas formas amastigotas estão presentes podem ocorrer resultados falsonegativos Apesar da PCR ser um método que vem demons trando grande sensibilidade para a detecção de DNA de Leishmania spp em uma variedade de materiais bioló gicos o teste ainda não é indicado pelos programas de vigilância e controle da LV instituídos pelo Ministério da Saúde Atualmente a PCR é utilizada em pesquisas e individualmente para elucidação de casos inconclusivos da doença principalmente em novos focos GOMES et al 2007 Para utilização em larga escala ajustes são necessários para padronização da técnica e diminuição do custo operacional GONTIJO MELO 2004 Neste relato de caso as alterações clínicas e labo ratoriais foram sugestivas de LVC e a associação dos sinais clínicos com os achados laboratoriais anemia hiperproteinemia glicosúria proteinúria e isostenúria bem como as alterações em baço fígado e rins auxiliaram no diagnóstico A LVC tem sempre sido considerada entre os diagnósticos diferenciais na rotina dos médicos veterinários na cidade de Fernandópolis noroeste do estado de São Paulo por fazer parte de uma região consi derada endêmica para a leishmaniose HIRAMOTO et al 2019 Vale ressaltar que o diagnóstico da LVC só deve ser estabelecido após combinação da sintomatologia clínica apresentada pelo cão da situação epidemiológica da região e dos resultados de exames complementares ALVAR et al 2004 SOLANOGALLEGO et al 2009 Conclusão Cabe ao médicoveterinário conhecer a multiplicidade de sinais clínicos e a correta interpretação dos métodos de diagnóstico suas limitações e indicações aplicandoos corretamente para a obtenção de um diagnóstico preciso e seguro Por se tratar de um caso atendido em uma região endêmica a LVC é sempre uma doença a ser incluída nos diagnósticos diferenciais mas que precisa ser considerada sempre pelos clínicos de todo o país Referências ALVAR J et al Canine leishmaniasis Advances in Parasitology London v 57 n 4 p 188 2004 ALVES W A BEVILACQUA P D Reflexões sobre a qualidade do diagnóstico da leishmaniose visceral canina em inquéritos epidemiológicos o caso da epidemia de Belo Horizonte Minas Gerais Caderno de Saúde Pública Rio de Janeiro v 10 n 1 p 259265 2004 BRASIL Ministério da Saúde Manual de vigilância e controle da leishmaniose visceral Brasília DF 2003 120 p BRASIL Ministério da Saúde Leishmaniose visceral grave normas e condutas Brasília DF 2006 62 p CAMARGO J B et al Leishmaniose visceral canina aspectos de saúde pública e controle Clínica Veterinária São Paulo n 71 p 8692 2007 COWELL R L et al Diagnóstico citológico e hematologia de cães e gatos 3 ed São Paulo MedVet 2009 476 p DIAS C A Estudo das alterações clínico laboratoriais e histopatológicas renais em cães com leishmaniose visceral naturalmente infectados no Distrito Federal 2008 Dissertação Mestrado em Saúde Animal Faculdade de Agronomia e Medicina Veterinária Universidade de Brasília Brasília DF 2008 FEITOSA M M et al Aspectos clínicos de cães com leishmaniose visceral no município de Araçatuba São Paulo Brasil Clínica Veterinária São Paulo v 5 n 28 p 3644 2000 GOMES A H et al PCR identification of Leishmania in diagnosis and control of canine leishmaniasis Veterinary Parasitology Amsterdam v 144 n 34 p 234241 2007 GONTIJO C M F MELO M N Leishmaniose visceral no Brasil Revista Brasileira de Epidemiologia São Paulo v 7 n 3 p 338349 2004 HIRAMOTO R M et al Classificação epidemiológica dos municípios do estado de São Paulo segundo o Programa de Vigilância e Controle de Leishmaniose Visceral Boletim Epidemiológico Paulista São Paulo v 16 p 135 2019 IKEDAGARCIA F A et al Perfil hematológico de cães naturalmente infectados por Leishmania chagasi no município de Araçatuba São Paulo estudo retrospectivo de 191 casos Clínica Veterinária São Paulo v 47 p 4247 2003 MEDEIROS C M O et al Perfil hematológico de cães com leishmaniose visceral no município de FortalezaCeará Ciência Animal Fortaleza v 18 n 1 p 4350 2008 SALZO P S Aspectos dermatológicos da leishmaniose canina Nosso Clínico Jacareí n 63 p 3034 2008 SCHULTZE A E Interpretation of canine leukocyte responses In FELDMAN B V ZINKL J G JAIN N C ed Schalms 59 w w w r e v i s t a m v e z c r m v s p c o m b r mvz 59 mvz C L Í N I C A D E P E Q U E N O S A N I M A I S veterinary hematology 5 ed Philadelphia Lippincott Williams Wilkins 2000 p 366381 SOLANOGALLEGO L et al Directions for the diagnosis clinical staging treatment and prevention 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