Leishmaniose Visceral no Brasil - Quadro Atual Desafios e Perspectivas

338 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil quadro atual desafios e perspectivas Visceral Leishmaniasis in Brazil current status challenges and prospects Célia Maria Ferreira Gontijo Laboratório de Leishmanioses Centro de Pesquisas René Rachou Fundação Oswaldo Cruz Av Augusto de Lima 1715 Barro Preto 30190002 Belo Horizonte MG Brasil gontijocpqrrfiocruzbr Maria Norma Melo Laboratório de Biologia de Leishmania Departamento de Parasitologia Instituto de Ciências Biológicas Universidade Federal de Minas Gerais Resumo No Brasil a importância da leishmaniose visceral reside não somente na sua alta inci dência e ampla distribuição mas também na possibilidade de assumir formas graves e letais quando associada ao quadro de má nutrição e infecções concomitantes A cres cente urbanização da doença ocorrida nos últimos 20 anos coloca em pauta a discussão das estratégias de controle empregadas Nes te artigo foram analisados os principais as pectos biológicos ambientais e sociais que influenciaram no processo de expansão e urbanização dos focos da doença Os méto dos disponíveis para o diagnóstico e trata mento não apresentam a eficácia e aplica bilidade desejadas embora avanços promis sores tenham sido alcançados com as pes quisas de novos testes diagnósticos e drogas terapêuticas As medidas de controle da do ença até agora implementadas foram inca pazes de eliminar a transmissão e impedir a ocorrência de novas epidemias É feita uma breve análise destas medidas e dos desafios a serem enfrentados A prevenção da doen ça nos cães através da imunoprofilaxia apa rece como uma alternativa para o controle Uma nova vacina para cães já testada em campo está sendo industrializada e será comercializada no Brasil a partir de 2004 Apesar da existência de inúmeros estudos sobre a leishmaniose visceral humana e ca nina muitas lacunas ainda precisam ser pre enchidas Palavraschave Palavraschave Palavraschave Palavraschave Palavraschave Leishmaniose visceral no Brasil Profilaxia Programa de controle De safios e perspectivas 339 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN Introdução A leishmaniose visceral LV ou calazar é uma doença crônica grave potencialmen te fatal para o homem cuja letalidade pode alcançar 10 quando não se institui o trata mento adequado É causada por espécies do gênero Leishmania pertencentes ao com plexo Leishmania Leishmania donovani1 No Brasil o agente etiológico é a L chagasi espécie semelhante à L infantum encontra da em alguns países do Mediterrâneo e da Ásia Existe uma grande polêmica em torno da origem da LV no Novo Mundo se ela foi introduzida recentemente na época da co lonização européia e causada pela espécie L infantum ou há vários milhões de anos jun tamente com a introdução dos canídeos devendo a espécie ser classificada como L chagasi Os achados de altas taxas de infec ção em canídeos originários da Amazônia sugerem a origem autóctone2 Entretanto estudos utilizando técnicas bioquímicas e moleculares consideram a L chagasi e a L infantum uma única espécie e aceitam a hi pótese de origem recente nas Américas3 A ocorrência da doença em uma deter minada área depende basicamente da pre sença do vetor susceptível e de um hospe deiroreservatório igualmente susceptível A possibilidade de que o homem principal mente crianças desnutridas venha em al guns casos a ser fonte de infecção pode con duzir a um aumento na complexidade da transmissão da LV No Brasil a LV clássica acomete pessoas de todas as idades mas na maior parte das áreas endêmicas 80 dos casos registrados ocorrem em crianças com menos de 10 anos Em alguns focos urbanos estudados existe uma tendência de modificação na distribui ção dos casos por grupo etário com ocor rência de altas taxas também no grupo de adultos jovens4 A principal forma de transmissão do pa rasita para o homem e outros hospedeiros mamíferos é através da picada de fêmeas de dípteros da família Psychodidae subfamí lia Phebotominae conhecidos genericamen te por flebotomíneos A Lutzomyia Abstract Visceral leishmaniasis has assumed an in creasing importance in Brazil due to its high incidence and wide geographical distribu tion When associated with malnutrition and coinfections it can prove to be fatal A no table increase in transmission rates related to urbanization has been observed in the past 20 years A combination of measures is needed to define new methods for reducing transmission This paper analyzes the main biological environmental and social aspects that have influenced the spread and urban ization of the disease The diagnostic tests and drugs available have been shown to be insufficient in both applicability and effi ciency Significant advances have been made in the areas of pathogenesis diagnosis and treatment and they are discussed Current control measures are unable to eliminate and prevent new outbreaks and a brief report is presented on the challenges faced Vaccines against human and canine visceral leishma niasis are being investigated and there is hope that the first visceral leishmaniasis vac cine for dogs will become available in Brazil next year Here we review these develop ments and identify priorities for research Key Words Key Words Key Words Key Words Key Words Visceral leishmaniasis in Brazil Prophylaxis Control program Challenges and prospects 340 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN Lutzomyia longipalpis é a principal espécie transmissora da L chagasi no Brasil Recen temente incriminouse a L cruzi como vetor em foco no estado de Mato Grosso do Sul5 Os hospedeiros silvestres da L chagasi até agora conhecidos são as raposas e os marsupiais Duas espécies de raposas foram encontradas naturalmente infectadas Lycalopex vetulus no Ceará6 e Cerdocyun thous no Pará7 e em Minas Gerais8 L chagasi foi isolada em marsupiais do gênero Didelphis na Bahia9 e no Rio de Janeiro10 O fato destes animais possuírem hábitos sinantrópicos poderia promover a ligação entre os ciclos silvestre e doméstico No ambiente doméstico o cão é considerado um importante hospedeiro e fonte de infec ção para os vetores sendo um dos alvos nas estratégias de controle Entretanto para se determinar o papel destes animais na ma nutenção da transmissão da LV são neces sários maiores estudos O primeiro relato de LV no Brasil foi fei to em 1934 quando foram encontradas amastigotas de Leishmania em cortes histológicos de fígado de pessoas que mor reram com suspeita de febre amarela11 So mente 20 anos depois é que se registrou o primeiro surto da doença em Sobral no Ce ará6 Em meados dos anos 80 constatouse uma transformação drástica na distribuição geográfica da LV A doença antes restrita às áreas rurais do nordeste brasileiro avançou para outras regiões indenes alcançando in clusive a periferia de grandes centros urba nos Em 19 dos 27 estados brasileiros já fo ram registrados casos autóctones de LV Nos últimos cinco anos ocorreram em média 3500 casos humanos novos sendo a maio ria na região Nordeste do país A partir dos anos 90 os estados Pará e Tocantins região Norte Mato Grosso do Sul região Centro Oeste e Minas Gerais e São Paulo região Sudeste passaram a influir de maneira sig nificativa nas estatísticas da LV no Brasil12 Com a expansão da área de abrangência da doença e o aumento significativo no nú mero de casos a LV passou a ser considera da pela Organização Mundial da Saúde uma das prioridades dentre as doenças tropicais Atualmente a LV é endêmica em 62 países com um total estimado de 200 milhões de pessoas sob risco de adquirirem a infecção Aproximadamente 90 dos casos ocorrem em 5 países Índia Bangladesh Nepal Sudão e Brasil13 A doença atinge principalmente as populações pobres desses países Embora existam métodos de diagnóstico e tratamento específicos grande parte da população não tem acesso a estes procedimentos elevando os índices de mortalidade Nos países endêmicos a LV continua ne gligenciada pelo setor privado da economia e tem cabido ao setor público apesar dos re cursos escassos e infraestrutura inadequada investir no desenvolvimento de novas drogas e métodos de diagnóstico mais eficientes Diagnóstico da Infecção Humana e Diagnóstico da Infecção Humana e Diagnóstico da Infecção Humana e Diagnóstico da Infecção Humana e Diagnóstico da Infecção Humana e Canina Canina Canina Canina Canina Diferentes técnicas podem ser utilizadas para o diagnóstico de leishmaniose visceral humana e canina Muitos avanços têm ocor rido nos últimos anos mas a despeito do grande número de testes disponíveis para o diagnóstico da LV nenhum apresenta 100 de sensibilidade e especificidade Nos casos humanos o diagnóstico é ro tineiramente realizado com base em parâ metros clínicos e epidemiológicos Entretan to um diagnóstico definitivo requer a de monstração do parasita através de méto dos parasitológicos O diagnóstico clínico é complexo pois a doença no homem pode apresentar sinais e sintomas que são comuns a outras patologi as presentes nas áreas onde incide a LV como por exemplo Doença de Chagas Malária Esquistossomose Febre Tifóide e Tuberculose Pacientes com LV apresentam febre prolongada esplenomegalia hepato megalia leucopenia anemia hipergamaglo bulinemia tosse dor abdominal diarréia perda de peso e caquexia O diagnóstico clínico da LV canina é mui tas vezes um problema para o veterinário Há um amplo espectro de sinais clínicos des de animais aparentemente saudáveis passan do por oligossintomáticos até estágios seve 341 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN ros da doença Uma característica importan te é a permanência da doença clinicamente inaparente por longos períodos Nos cães a doença é sistêmica crônica e pode levar o animal à morte Dependendo da fase da do ença e das condições imunológicas muitos cães infectados se apresentam assintomáticos Entretanto já foi demonstrado que cães infectados mesmo assintomáticos são fonte de infecção para os flebotomíneos e conse qüentemente têm papel ativo na transmis são de Leishmania14 Estudos dos fatores de risco para a LV canina no Brasil até o mo mento não evidenciaram predisposição se xual racial ou etária relacionada com a infec ção Entretanto acreditase que as raças mi niaturas sejam menos afetadas por viveram dentro dos domicílios15 Na Europa há estu dos mostrando resultados controversos em relação a estas variáveis16 Diagnóstico parasitológico Diagnóstico parasitológico Diagnóstico parasitológico Diagnóstico parasitológico Diagnóstico parasitológico A demonstração do parasito pode ser fei ta em material de biópsia ou punção aspirativa do baço fígado medula óssea ou linfonodos O material obtido é utilizado para a confec ção de esfregaço ou impressão em lâminas histologia isolamento em meios de cultura ou inoculação em animais de laboratório A especificidade destes métodos é de 100 mas a sensibilidade é muito variável pois a distri buição dos parasitas não é homogênea no mesmo tecido A sensibilidade mais alta 98 é alcançada quando se utiliza aspirado do baço As punções esplênicas e de medula ós sea são consideradas procedimentos inva sivos e exigem ambientes apropriados para a coleta não sendo procedimentos adequados para estudos epidemiológicos em larga esca la e muitas vezes são também inadequados para diagnósticos individuais17 A pesquisa de parasitas no sangue peri férico pode ser utilizada sobretudo em paci entes infectados com HIV18 Diagnóstico imunológico Diagnóstico imunológico Diagnóstico imunológico Diagnóstico imunológico Diagnóstico imunológico A LV é caracterizada por uma marcada estimulação policlonal de linfócitos B que resulta em hipergamaglobulinemia e grande produção de anticorpos o que facilita o di agnóstico através de testes sorológicos evi tando os métodos parasitológicos que são invasivos Diferentes técnicas sorológicas têm sido utilizadas no diagnóstico da LV humana e canina Os testes diferem em sua sensibili dade e especificidade na sua aplicação prá tica nas condições de campo e na disponibi lidade de reagentes Os testes têm limitações podem permanecer positivos durante longo tempo após o tratamento não permitindo avaliação do efeito da terapia e podendo ocorrer reações cruzadas com outras doen ças Como há infecções subclínicas um tes te positivo necessariamente não indica do ença ativa Os clínicos e os epidemiologistas sempre solicitam exames sorológicos para confirmar o diagnóstico e esperam que os resultados sejam confiáveis sendo a especi ficidade e sensibilidade dos testes caracte rísticas essenciais para isto Atualmente são usados os testes de aglutinação direta DAT reação de imuno fluorescência indireta RIFI e ensaio imunoenzimático ELISA que utilizam antígenos brutos e são limitados em termos de especificidade e reprodutibilidade17 Na última década o DAT tem mostrado em vários estudos sensibilidade de 91 a 100 e especificidade de 72 a 100 A técnica com bina altos níveis de validade intrínseca e fa cilidade de execução embora apresente pro blemas na padronização e controle de qua lidade do antígeno e não tenha valor no prog nóstico da doença19 Uma variação da DAT o FAST Fast Agglutination Screening Test vem sendo testada para aplicabilidade em situações epidêmicas e para inquéritos populacionais20 No Brasil os testes mais utilizados no diagnóstico de LV humana e canina são a RIFI e ELISA sendo considerados sobretu do este último testes de escolha para inqué ritos populacionais A RIFI apresenta baixa especificidade exi ge na sua execução pessoal treinado é uma reação dispendiosa e não está adaptada para estudos epidemiológicos em larga escala 342 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN Uma das principais limitações da técnica é a ocorrência de reações cruzadas com leishma niose tegumentar doença de Chagas malá ria esquistossomose e tuberculose pulmo nar17 Isto dificulta a interpretação dos dados epidemiológicos pois no Brasil ocorre superposição da LV sobretudo com leishma niose tegumentar e doença de Chagas O teste de ELISA é o mais utilizado para imunodiagnóstico de leishmaniose visceral É um teste rápido de fácil execução e leitu ra sendo um pouco mais sensível e um pou co menos específico que a RIFI O teste é sensível permitindo a detecção de baixos tí tulos de anticorpos mas é pouco preciso na detecção de casos subclínicos ou assinto máticos21 Funciona igualmente bem para o diagnóstico da LV canina22 Os antígenos utilizados nos testes diag nósticos são quase sempre derivados de promastigotas de cultura parasitas intactos ou moléculas solúveis Estes antígenos apre sentam reações cruzadas com outras espé cies da família Trypanosomatidae e mesmo com microrganismos filogeneticamente dis tantes17 Portanto no diagnóstico sorológico da LV é necessário considerar o diagnóstico diferencial com outras doenças A pesquisa de novos antígenos A pesquisa de novos antígenos A pesquisa de novos antígenos A pesquisa de novos antígenos A pesquisa de novos antígenos Deve ser dada ênfase à pesquisa de com ponentes antigênicos purificados que pos sam ser utilizados como ferramenta para obtenção de um diagnóstico específico as segurando maior sensibilidade e especifici dade aos testes Vários antígenos com diferentes massas moleculares têm sido identificados O antígeno Anti66KDa mostra especificidade de 100 mas sensibilidade de apenas 3723 Um complexo antigênico fucosemanose ligante FMELISA descrito para o comple xo Leishmania donovani foi testado no diag nóstico e prognóstico do calazar humano e canino O maior componente do antígeno uma glicoproteina de 36KDaGP36 produz 100 de sensibilidade e 96 de especificidade quando usado no teste de ELISA Por se tra tar de um complexo de glicoproteínas de superfície o antígeno possui alta estabilida de o que o torna um bom candidato para trabalhos em larga escala24 Recentemente um antígeno obtido de promastigotas de L majorlike mostrou 100 de especificidade e 92 de sensibilida de para diagnosticar LV humana e canina sem reações cruzadas com várias doenças incluindo leishmaniose tegumentar25 Os antígenos purificados têm mostrado maior sensibilidade que os antígenos bru tos mas sua preparação muitas vezes de morada pode requerer métodos sofistica dos de purificação Antígenos recombi nantes são mais fáceis de obter e alguns já se encontram disponíveis para o diagnóstico da LV humana e canina O antígeno A2 uma família de proteínas expressada em amas tigotas foi testado na Índia e no Sudão com 60 e 82 de reatividade respectivamente No Brasil mostrou 77 de reatividade em pacientes com LV e 87 em cães com teste de RIFI positivo26 Outro antígeno recombinante bem es tudado e já testado no Brasil é o rK39 espe cífico para as espécies do complexo L donovani Este antígeno quando emprega do no ELISA mostrou 100 de especifi cidade e 98 de sensibilidade27 Uma impor tante característica deste antígeno é que ele pode ser empregado em pacientes co infectados com HIV nos quais os níveis de anticorpos contra rK39 declinam rapidamen te com o sucesso do tratamento28 Um teste imunocromatográfico simples e rápido baseado na reação do soro ou san gue do paciente foi desenvolvido utilizan dose o rK39 fixado em papel Teste Rápido Anticorpo Leishmania donovani TRALd29 O teste mostrou 100 de sensibilidade quan do aplicado na Índia30 e 67 no Sudão31 O TRALd pode apresentar reação cruzada com malária febre tifóide e tuberculose No Bra sil quando aplicado em cães de área endê mica a sensibilidade foi de 92 e a especi ficidade de 995 Entretanto o teste não foi capaz de detectar infecção nos animais com títulos de RIFI baixos de 140 até 132032 Ape sar das limitações apresentadas o teste pa rece ser promissor para uso em programas 343 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN de saúde pública pois requer pequena quan tidade de sangue periférico é de rápida exe cução e leitura 10 minutos e pode ser utili zado em condições de campo Recentemen te o teste foi modificado sendo acrescido do antígeno recombinante rK26 do comple xo L donovani que também reconhece anticorpos específicos para espécies deste complexo39 Na avaliação do novo TRALd foi observado que indivíduos assintomáticos negativos ao rK39 mostraramse positivos com o rk26 concluindose que o novo TRALd amplia a sensibilidade do teste34 Nos testes diagnósticos para LV tem sido utilizado soro de pacientes enquanto a co leta de sangue em papel filtro tem sido usa da em inquéritos populacionais para estu dos epidemiológicos3536 Nos inquéritos ca ninos este é o método de escolha pois apre senta as vantagens de ser de coleta simples e fácil armazenamento além de poder ser usa do em larga escala A detecção de antígenos do parasita é um método ideal de diagnóstico principalmente quando os níveis de anticorpos circulantes são baixos como é o caso dos pacientes imunossuprimidos Entretanto a pesquisa de antígenos em soro de pacientes com altos ní veis de anticorpos é dificultada pela presença dos imunecomplexos fatores reumatóides e autoanticorpos Alguns métodos para a detecção de antígenos na urina de pacientes com LV de diferentes áreas geográficas apre sentaram bons resultados mas a detecção de casos assintomáticos não foi confirmada37 Uma das vantagens apresentadas é que os antígenos não foram detectados depois da ter ceira semana de tratamento sugerindo um bom valor prognóstico38 Entretanto não exis te ainda um sistema disponível com compro vada aplicabilidade Métodos moleculares como instrumento Métodos moleculares como instrumento Métodos moleculares como instrumento Métodos moleculares como instrumento Métodos moleculares como instrumento epidemiológico e de diagnóstico da LV epidemiológico e de diagnóstico da LV epidemiológico e de diagnóstico da LV epidemiológico e de diagnóstico da LV epidemiológico e de diagnóstico da LV A partir da década de 80 várias técnicas de biologia molecular foram desenvolvidas para a detecção e identificação precisa dos parasitas do gênero Leishmania sem neces sidade de isolamento do parasita em cultura Métodos de hibridização com sondas específicas e técnicas de amplificação de áci dos nucléicos incluindo a reação em cadeia da polimerase transcriptase reversa RT PCR para detecção de RNA e PCR para detecção de DNA estão disponíveis para identificação do parasita Diferentes tipos de amostras biológicas tais como aspirados esplênicos de medula óssea de linfonodos sangue total camada leucocitária cultura e sangue coletado em papelfiltro podem ser utilizados como fonte de material para as reações39 A hibridização do DNA foi o primeiro método de biologia molecular desenvolvido para diagnóstico Sua especificidade é alta mas sua sensibilidade é baixa40 Vários siste mas baseados em PCR têm sido desenvolvi dos para Leishmania41 O melhor alvo para PCR e para as sondas de DNA tem sido o DNA presente nos minicírculos do KDNA da região conservada ou a amplificação do minicírculo completo Nos estudos com LV a PCR tem sido uti lizada com várias finalidades além do diag nóstico tais como o monitoramento do tra tamento e estudos epidemiológicos Esta téc nica tem sido descrita como um método sen sível para a detecção do parasita indepen dente da imunocompetência ou da história clínica do paciente40 Muitos centros de pes quisas têm avaliado o uso da PCR para o di agnóstico de LV utilizando o sangue periféri co considerando que a biópsia esplênica e a punção de medula óssea não são técnicas adequadas para uso fora do ambiente hospi talar42 Apesar de ser um método sensível para a detecção de Leishmania em uma variedade de materiais clínicos de humanos e cães a PCR é mais usada em estudos epidemioló gicos do que no diagnóstico de rotina43 Para utilização em larga escala a PCR necessita de ajustes para se tornar mais simples e com custo operacional mais baixo Na era pósgenômica há um número cres cente de seqüências de nucleotídeos de DNA de Leishmania obtidos não só no projeto genoma mas também de trabalhos individu ais Esses dados podem ser utilizados para estudar a função de diversos genes podendo 344 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN esclarecer aspectos da relação hospedeiro parasita e eventualmente ser utilizados como instrumento de diagnóstico e ainda indicar possíveis alvos quimioterápicos Tratamento Tratamento Tratamento Tratamento Tratamento Por mais de sessenta anos o tratamento das leishmanioses vem sendo realizado com antimoniais pentavalentes antimoniato de Nmetil glucaminaGlucantime e estibo gluconato de sódioPentostan que são os medicamentos de primeira escolha para o tratamento Estas drogas são tóxicas nem sempre efetivas e na LV são usadas em es quemas prolongados O principal efeito colateral do glucantime é sua ação sobre o aparelho cardiovascular sendo desacon selhável sua utilização durante os dois pri meiros trimestres de gravidez Como trata mentos alternativos no Brasil são utilizadas a anfotericina B e suas formulações lipos somais anfotericina B lipossomal e anfotericina B dispersão coloidal as pentamidinas sulafto e mesilato e os imunomoduladores interferon gama e GMCSF Com exceção das duas primeiras drogas as demais se encontram ainda em fase de investigação A utilização destas dro gas só deve ser realizada em hospitais de re ferência44 Dados recentes indicam que a resistência aos antimoniais tem se tornado um problema na Índia e no Sudão No en tanto a quimioterapia das leishmanioses está mais promissora atualmente do que há al guns anos com novas drogas e novas for mulações para as drogas que já vinham sen do utilizadas45 O desenvolvimento de anfotericina B encapsulada em lipossomas AmBisome tem mostrado bons resultados com cura de 9095 na Índia O miltefosine uma droga desenvolvida como um agente antitumoral mostrou 95 de cura efetiva em estudo no calazar indiano Esta droga apresenta a vantagem de ser de uso oral e bem tolerada embora seja potencialmente teratogênica o que limita a sua utilização por grávidas e nutrizes46 As novas drogas principalmente AmBisome e miltefosine têm mudado o perfil do tratamento da LV mas o custo das novas terapias leva a dife rentes práticas de tratamento de acordo com a condição socioeconômica e cultural de cada região47 O processo de expansão e urbanização O processo de expansão e urbanização O processo de expansão e urbanização O processo de expansão e urbanização O processo de expansão e urbanização O Brasil enfrenta atualmente a expansão e urbanização da LV com casos humanos e grande número de cães positivos em várias cidades de grande e médio porte O ciclo de transmissão que anteriormente ocorria no ambiente silvestre e ruralhoje também se desenvolve em centros urbanos Duas déca das após o registro da primeira epidemia urbana em Teresina no Piauí48 o processo de urbanização se intensificou com a ocor rência de importantes epidemias em várias cidades da região Nordeste São Luís Natal e Aracaju Norte Boa Vista e Santarém Sudeste Belo Horizonte e Montes Claros e Centro Oeste Cuiabá e Campo Grande12 Belo Horizonte capital do estado de Mi nas Gerais ilustra claramente o processo de urbanização da LV nas cidades brasileiras Desde 1993 a cidade convive com a leishma niose visceral introduzida a partir de um município vizinho A proximidade entre as habitações a alta densidade populacional e a grande suscetibilidade da população à in fecção contribuíram para a rápida expansão da LV no ambiente urbano De fato na Re gião Metropolitana de Belo Horizonte o percentual de municípios com notificação elevouse de 6 no biênio 9495 para 15 no biênio 989949 As medidas de controle implementadas foram ineficientes tanto na eliminação da transmissão como na preven ção de novas epidemias Pelo fato da urbanização ser um fenô meno relativamente novo pouco se conhe ce sobre a epidemiologia da LV nos focos urbanos As relações entre os componentes da cadeia de transmissão no cenário urbano parecem ser bem mais complexas e varia das do que no rural Nas últimas décadas ocorreram profun das mudanças na estrutura agrária do Bra sil que resultaram na migração de grande contingente populacional para centros ur 345 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN banos Segundo dados do IBGE 85 da po pulação do país vive em área urbana o que cria condições favoráveis para a emergência e reemergência de doenças entre elas o calazar Associado a isto há ainda um com plexo de fatores como mudanças ambientais e climáticas redução dos investimentos em saúde e educação descontinuidade das ações de controle adaptação do vetor aos ambi entes modificados pelo homem fatores pou co estudados ligados aos vetores variantes genéticas e novos fatores imunossupres sivos tais como a infecção pelo HIV e difi culdades de controle da doença em grandes aglomerados urbanos onde problemas de desnutrição moradia e saneamento básico estão presentes Apesar de ser uma doença de notifica ção compulsória os dados disponíveis são baseados na detecção passiva de casos O número de pessoas expostas à infecção ou infectadas sem sintomas é em algumas áre as muito maior do que o número de casos detectado36 A ocorrência nas áreas urbanas de infecções subclínicas decorrentes da per manente exposição do homem às picadas infectantes prenuncia um grave problema associado à circulação do vírus HIV poden do transformar a LV em parasitose oportu nista50 Realmente a LV apresenta compor tamento diferente na coinfecção com HIV que se reflete principalmente na resposta ir regular ao tratamento e alteração do padrão diagnóstico Tem sido constatado o crescen te número de casos de coinfecção LeishmaniaHIV em áreas urbanas do Bra sil levando ao aparecimento de nova forma de transmissão pelo compartilhamento de agulhas contaminadas com risco de instala ção do ciclo antroponótico artificial12 O processo de expansão geográfica e ur banização da LV conduzem à necessidade de se estabelecer medidas mais eficazes de controle Na maior parte dos estudos sobre epidemias urbanas tem sido relatado o en contro de cães infectados410 e em algumas áreas foi possível observar que a LV canina precedeu o aparecimento da doença huma na51 Entretanto há questionamentos sobre se a LV canina é realmente um fator de risco para a LV humana Não há concordância entre os pesquisadores de que a LV canina seja causa necessária para a LV humana embora a maioria dos estudos até agora re alizados apontem nessa direção Esta é uma questão que necessita de maiores estudos para ser inteiramente esclarecida Estratégias de controle desafios e Estratégias de controle desafios e Estratégias de controle desafios e Estratégias de controle desafios e Estratégias de controle desafios e perspectivas perspectivas perspectivas perspectivas perspectivas O início do programa de controle no Bra sil remonta à década de 50 e tinha como objetivo quebrar os elos epidemiológicos da cadeia de transmissão da doença Entretan to diante da falta de evidências de que as medidas até então empregadas conduziam a um impacto positivo na redução da inci dência da doença humana no país o Minis tério da SaúdeFUNASA convocou em 2000 um comitê de especialistas para juntamen te com a Gerência do Programa reavaliar as estratégias de controle empregadas e redirecionar as ações de controle visando a racionalização da atuação52 Este aprimora mento vem sendo realizado com base em evidências encontradas na literatura cientí fica e de ordem operacional dentre elas falta de padronização dos métodos de di agnóstico da infecção humana e canina discordância entre os estudos que ava liam o impacto da eliminação de cães soropositivos na prevalência da infecção humana demonstração de que outros reservató rios podem ser fonte de infecção da L chagasi como os canídeos silvestres e os marsupiais escassez de estudos sobre o impacto das ações de controle dirigidas contra os vetores Um programa de controle foi proposto para ser aplicado nas áreas consideradas de risco aglomerados urbanos ou rurais onde critérios epidemiológicos ambientais e so ciais servirão de base para a delimitação da área a ser trabalhada tendo como indicador a ocorrência de casos humanos O controle integrado dará ênfase à atenção ao homem 346 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN com capacitação de pessoal técnico e pro fissionais de saúde para diagnóstico e trata mento lembrando que as demais medidas de controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas A vigilância epidemiológica é um dos componentes do Programa de Controle da Leishmaniose Visceral PCLV que visa reduzir as taxas de letalidade e o grau de morbidade através do diagnóstico e tratamento precoce dos casos humanos bem como da diminuição dos ris cos de transmissão mediante controle da população de reservatórios e vetores O novo enfoque do PCLV incorpora áreas sem ocor rência de casos humanos ou caninos da do ença nas ações de vigilância e controle objetivando evitar ou minimizar a expansão da doença44 As grandes mudanças no sistema brasi leiro de saúde ocorridas nas últimas déca das relacionadas com a descentralização e unificação das ações na área da saúde públi ca trouxeram novas expectativas em rela ção ao controle da LV Teoricamente as estratégias de controle parecem adequadas mas na prática a pre venção de doenças transmissíveis por vetores biológicos é bastante difícil ainda mais quando associada à existência de re servatórios domésticos e silvestres e aos as pectos ambientais incluindo aspectos físi cos de utilização do espaço habitado O entendimento das interações entre mudanças do meio ambiente urbano e os flebotomíneos vetores constituem um pré requisito para o desenvolvimento de ações apropriadas de prevenção e estratégias de controle Um dos fatores de risco mais im portantes na aquisição da LV é a exposição ao inseto vetor Lutzomyia longipalpis é uma espécie que se perpetua em diferentes biótopos e nenhuma outra espécie de flebotomíneo do Novo Mundo é tão sinan trópica53 O controle do vetor tem sido base ado no uso de inseticida direcionado para as formas adultas uma vez que os criadouros da espécie são pouco conhecidos O inseticida de ação residual é aplicado no interior das casas e abrigos de animais sendo esta medida considerada eficaz para reduzir a população de flebotomíneos e conseqüentemente os níveis de transmis são15 No Brasil estas ações foram sempre descontínuas por diversas razões tais como problemas orçamentários e escassez de re cursos humanos adequadamente treinados Estas medidas não atingiram os efeitos es perados ocorrendo reinfestações dos am bientes e ressurgimento de casos humanos e caninos de LV Também foram tentadas experiências baseadas no controle do vetor e centradas no reservatório canino como os experimen tos recentes com coleiras impregnadas com deltametrina que têm mostrado resultados promissores na proteção dos animais com conseqüências na transmissão54 O impacto do controle canino através da remoção e sacrifício dos cães soropositivos tem sido discutido por se mostrar trabalho so e de eficácia duvidosa55 Tendo em vista que os métodos até ago ra utilizados têm sido somente parcialmen te efetivos na prevenção e controle da doen ça novas estratégias de controle devem ser desenvolvidas A prevenção da doença nos cães através da imunoprofilaxia aparece como uma das poucas alternativas para o controle Além disso não existe tratamento eficaz ou profilático para o cão infectado56 As perspectivas para vacinas contra LV humana e canina foram recentemente re vistas58 Não há até o presente uma vacina humana eficaz e as duas vacinas já descritas na literatura para cães não mostraram efi cácia no campo Uma nova vacina desenvolvida na Uni versidade Federal do Rio de Janeiro e já tes tada em campo foi capaz de proteger 92 95 dos cães vacinados contra LV59 Consi derada uma vacina de segunda geração a vacina FML com o aval do Ministério da Agricultura Pecuária e Abastecimento está sendo industrializada e comercializada com o nome de Leishmune pela Fort Dodge Saúde Animal a partir de 2004 Mas o Minis tério da Saúde não autoriza a utilização des ta vacina como medida de controle da leishmaniose visceral no Brasil por enten der que os estudos até agora realizados re 347 Rev Bras Epidemiol Vol 7 Nº 3 2004 Leishmaniose Visceral no Brasil Gontijo CMF Melo MN feremse à eficácia vacinal canina e por não ter sido ainda realizado estudo com relação ao impacto na incidência humana e canina assim como estudos de custoefetividade e custobenefício60 Apesar da existência de inúmeros estu dos abordando diferentes aspectos da Leishmaniose Visceral algumas questões cruciais para a implementação das medidas de controle continuam sem resposta Qual a real extensão do problema Quais são os fa tores de riscos para as populações Como avaliar o impacto das intervenções de con trole e como antecipar as epidemias Um grande passo para se alcançar as res postas foi dado pela Fundação Nacional de Saúde e Sociedade Brasileira de Medicina Tropical ao patrocinarem oficinas de traba lho conferências e simpósios que têm con tribuído para um melhor entendimento da complexidade do problema Nestes encon tros os órgãos operacionais e a comunida de científica identificam as dificuldades téc nicas e operacionais discutem as estratégias de intervenção e tentam definir as áreas prioritárias de pesquisa De fato há que se valorizar e incentivar novas investigações e pesquisas aplicadas como fontes importan tes de informações para subsidiar o Progra ma de Controle da LV no Brasil Referências 1 Lainson R Shaw JJ Evolution classification and geographical distribution In Peters W Killick Kendrick R The Leishmaniasis in Biology and Medicine Vol 1 London Academic Press 1987 p 1 120 2 Lainson R Shaw JJ Silveira FT Braga RR American visceral leishmaniasis on the origin of Leishmania 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