Leucemia-Tipos Classificacao Etiologia e Manifestacoes

Leucemias Leucemia Proliferação neoplásica generalizada de células hematopoéticas oriundas de um mesmo clone Células passam a ocupar toda MO impedindo a proliferação de seus elementos normais Saem da MO e invadem o sangue periférico atingindo outros órgãos Baço Fígado SNC Myeloid Stem Cell Lymphoid Stem Cell Myeloblast Promyelocyte proeritroblasto Immature Basophil Immature Eosinophil N Myelocyte monoblast eritroblasto basofilo eritroblasto policromatico eritroblasto ortocromatico Basophil Eosinophil Neutrophil Monocyte Platelets Erythrocyte Lymphocyte N Metamyelocyte N Band Megakaryocyte Polychromatic Erythrocyte Leucemia Ativação de genes que estimulam a proliferação celular e bloqueiam a apoptose Inibição de genes que levam a diferenciação de células hematopoéticas Dominância clonal Leucemia Insuficiência da medula óssea na produção de células normais Infiltração das células neoplásicas em órgãos e tecidos Imunodeficiência e efeito dos produtos das células tumorais Etiologia das Leucemias Mutação genética causada por um ou mais fatores em indivíduos suscetíveis Radiação ionizante Agentes químicos cloranfenicol fenilbutazona Vírus EpsteinBaar HTLV aplástica Doenças hematológicas prévias anemia anemia de Fanconi Síndrome Com Instabilidade Cromossômica Associada A Aplasia Medular Defeitos Congênitos E Câncer Imunodeficiência Genética Síndrome de Down Translocações e deleções cromossômicas CLONE ANORMAL SE EXPANDE RAPIDAMENTE NOS TECIDOS MIELOIDE E LINFOIDE Medula Normal Medula na LLC FEVEREIRO LARANJA MÊS DE CONSCIENTIZAÇÃO DAS LEUCEMIAS Leucemias agudas Leucemia mieloblástica aguda LMA Leucemia linfoblástica aguda LLA blastos na MO e sg periférico Leucemias crônicas Leucemia mieloide crônica LMC Leucemia linfoide crônica LLC Aumento do número de céls maduras no sg Classificação Critério de classificação Grupo Franco Americano Britânico FAB OMS European Group for the Immunological Classification of Leukemias EGIL Leucemias Mieloid e Aguda M0 M1M2M3M4M5M6 e M7 Crônica s Linfoid e Agudas L1 L2 e L3 Crônica s Geralmente são doenças mais agressivas nas quais a formação maligna ocorre em células tronco da hematopoese ou células progenitoras primitivas Crêse que o dano genético envolva vários passos bioquímicos A Aumento da velocidade de produção B Redução da apoptose CBloqueio na diferenciação celular Leucemias agudas Esses eventos causam acúmulo de células hematopoéticas primitivas os chamados BLASTOS Leucemias agudas Curso rápido Predomínio de células blásticas da série mieloide linfoide e monocítica pela deficiência na maturação celular Medula hiperplásica com aumento do número de blastos Manifestações clínicas Anemia normocítica e normocrômica Granulocitopenia com febre e infecção Plaquetopenia com púrpuras e hemorragias Esplenomegalia e linfadenopatia Dores ósseas Leucostase também chamado de hiperleucocitose sintomática é uma emergência médica mais comumente visto em pacientes com leucemia mielóide aguda A hiperleucocitose é uma alteração laboratorial caracterizada por um total de leucócitos acima de 50 x 109 50000microL ou 100 x 109 100000microL A leucostase é a hiperleucocitose sintomática uma emergência médica que normalmente ocorre em pacientes com leucemia mieloide aguda ou leucemia mieloide crônica em crise blástica Nessas situações além do aumento celular há sinais de diminuição da perfusão tecidual normalmente manifestada por insuficiência respiratória e alterações neurológicas A mortalidade em 1 semana pode chegar a 40 Diagnóstico clínico geral Fraqueza Palidez progressiva Hemorragias Infecções Adenomegalia esplenomegalia e hepatomegalia Estados compressivos do mediastino pela proliferação e crescimento do tecido linfoide Possibilidade de infiltração testicular e SNC Leucemias agudas Infiltração das células leucêmicas no SNC neuroleucemia podem causar sintomas semelhantes aos da meningite Cefaléia Tontura Náusea Perturbação visual Paralisia dos nervos cranianos Diagnóstico clínico geral Leucemias agudas Hemograma Anemia neutropenia e trombocitopenia Presença de mais de 20 de blastos dentre os leucócitos Mielograma Infiltração de blastos superior a 30 FAB Infiltração de blastos superior a 20 OMS Tipo citológico Identificação através de coloração citoquímica para diferenciação de mieloblastos e linfoblastos Diagnóstico laboratorial geral Leucemias agudas Imunofenotipagem Podemos encontrar marcadores como CD7 Linf e CD 13 mieloide Complementa o mielograma Identifica a linhagem celular Identifica o estágio de maturação Diagnóstico laboratorial geral Leucemias agudas CD33 CD13 e antiMPO Diagnóstico geral Td T Td T TdT deoxinucleotidil transferase terminal Paciente JLP sexo masculino 6 anos e 7 meses Genitora informa que levou o paciente a UPA há um mês pois o filho encontravase com febre baixa intermitente não fez uso de medicação cansado e sem energia para realizar as suas atividades vinha com baixo rendimento escolar Segundo relato da genitora foi diagnóstica uma anemia leve cuja conduta foi o uso de sulfato ferroso e dipirona para a febre Genitora relata que após o uso de sulfato ferroso o paciente pareceu ter gradualmente mais disposição e que a febre respondeu bem ao uso de dipirona Há 15 dias o paciente voltou a ter um quadro de febre dessa vez alta intermitente e responsiva ao uso de dipirona além disso encontrase com tosse produtiva há 8 dias e dispneia há 1 dia Refere que as fezes e urina encontramse sem alterações Paciente sem história de patologia prévia EXAME FÍSICO PA 130x80mmHg Peso 16kg Altura 114m Temperatura 38C Impressão Geral Paciente em REG dispneico pálido emagrecido anictérico e acianótico Pele e Fâneros Palidez e pequenas petéquias em membros inferiores Cabeça e pescoço Mucosa ocular hipocrômica IV gengiva com sinais de sangramento orofaringe levemente hiperemiada linfonodo palpável em cadeia cervical posterior direita medindo 2cm indolor imóvel e aderido pequenos linfonodos palpáveis em cadeia cervical anterior direita e esquerda dolorido móvel e não aderido Tórax Expansibilidade torácica diminuída macicez a percussão da região inferior torácica direita Abdome Abdome plano RHA audíveis e de intensidade normal indolor a palpação superficial e profunda Leve esplenomegalia foi detectada Extremidades Presença de petéquias em membros inferiores discreta sensibilidade a palpação óssea RESULTADO DOS EXAMES Hemograma presença de anemia normocítica e normocrômica e trombocitopenia Leucocitose 20 mil células presença de linfócitos atípicos presença de blastos com características linfoides Radiografia de tórax pneumonia lobar direita mais derrame pleural QUAL SERIA SUA CONDUTA LABORATORIAL CONDUTAS Realizado o tratamento para a pneumonia Solicitado análise microscópica da medula óssea Solicitado imunofenotipagem de sangue periférico e medular RESULTADO Biópsia da medula óssea mais de 25 de blastos linfocíticos Fenótipo Morfológico compatível com linfocítico e subtipos de clones malignos L1 QUAL A SUA IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA Leucemia Linfoide Aguda Doença primariamente da infância Pico de incidência entre 3 a 7 anos Caracterizada por crescimento de tecido linfoide infiltração no SNC e testículos Podem ser geradas por translocações entre o cromossomo 8 e 14 por infecções virais HTLV1 e alterações como Anemia de Fanconi Síndrome de Down Subtipos de LLA FAB L1 blastospequenos e de forma regular Dificuldade de visualização de nucléolos e citoplasma escasso L2 blastos maiorese de forma irregular Na década de 1970 um grupo de franceses americanos e britânicos Classificação FrancesaAmericanaBritânica FAB especialistas em leucemia dividiram a leucemia linfoide aguda em três subtipos L1 L2 e L3 baseados na maneira como suas células eram vistas ao microscópio após coloração de rotina Este sistema foi substituído em função dos novos exames de laboratório que permitem uma classificação da leucemia linfoide aguda com mais precisão L3 blastos grandes e uniformes com vacúolos Leucemia Linfoide Aguda Classificação da OMS LLA de células B precursoras antigas L1 e L2 da FAB LLA de células T precursoras antigas L1 e L2 da FAB LLA de células B maduras antiga L3 da FAB ЩА L1 ЩА L1 ЩА L2 ША L2 ША L3 Blast morphology in ALL L1 L2 L3 Aspecto citológico Presença de blastos tipo T ou B Maior frequência do tipo B Cromatina fina e uniforme Citoplasma escasso azul pálido sem grânulos Ausência de Bastões de Auer Bastões de Auer ou bastonetes de Auer são compostos lisossomais que podem ser vistos nos blastos da leucemia mieloide aguda Eles são agrupamentos de material azulado em forma de agulhas alongadas e contêm peroxidase enzimas lisossomais e grandes inclusões cristalinas Aspectos clínicos da LLA I Insuficiência da medula óssea II Anemia III Palidez IV Dispnéia V Neutropenia febre mal estar infecções da boca garganta pele vias aéreas VI Letargia VII Dispnéia VIII Trombocitopenia equimoses espontâneas púrpura sangramento gengival e menorréia Aspectos clínicos da LLA Infiltração dos órgãos dor óssea linfonodopatia hepatoesplenomegalia e síndrome meníngea cefaleia náusea vômito visão turva e diplopia percepção de duas imagens de um único objeto Linfonodopatia Púrpura eritrematosa nos membros inferiores Edema e eritrema testicular do lado esquerdo Exames hematológicos mostram anemia normocítica normocrômica e trombocitopenia A contagem de leucócitos pode ser alta normal ou baixa O esfregaço sanguíneo mostra blastos em número variável Hipercelularidade da medula com 20 de blastos leucêmicos Os blastos são caracterizados por exames imunológicos e citogenéticos Diagnóstico clínico geral Leucemias Linfocítica agudas Deve ser feita punção lombar a qual pode mostrar aumento da pressão do líquor e presença de células leucêmicas neste Diagnóstico clínico geral Leucemias Linfocítica agudas Exames bioquímicos Aumento de ácido úrico Aumento de Lactato desidrogenase LDH Hipercalcemia Avaliação das funções hepáticas e renais Exames Radiológicos Diagnóstico clínico geral Leucemias Linfocítica agudas Mielograma substituição das células normais pelas células leucêmicas superior a 30 Provas citoquímicas Negativos para peroxidase e Sudan Black Apresentam PAS e marcador nuclear TdT positivo Fosfatase alcalina dos Neutrófilos NAP é normal Diagnóstico clínico geral Leucemias Linfocítica agudas Provas citoquímicas PAS ácido periódico de Schiff Reação positiva para presença de polissacarídeos e mucopolissacarídeos Identificação do glicogênio Ácido periódico oxida os resíduos de glicose Aldeído produzido reage com reagente de shiff produzindo coloração púrpura magenta Linfócitos e seus precursores são ricos em glicogênio citoplasmático positivando a reação com produção de coloração vermelha Tratamento Quimioterapia Prednisona Vincristina Lasparaginase Transplante de medula óssea Mulher com 63 anos apresentou manchas na pele hemorragias gengivais e genitais além de muita fraqueza e confusão mental Há uma semana tem febre e muita sudoração O médico examinou a paciente e solicitou o hemograma Caso 01 A série vermelha do hemograma apresentou os seguintes resultados Eritrócitos 32 x 10⁶mm³ Ht 25 Hb 82 gdl VCM 78 HCM 25 Morfologia anisocitose dimórfica com microcitos e macrócitos Poiquilocitose com acantócitos dacriócitos e esquizócitos Hipocromia moderada Caso 01 A série branca apresentou leucocitose acentuada com expressiva presença de blastos Leucócitos 1930 x 10³mm³ Blastos 78 Promielócito 3 Mielócito 0 Metamielócito 2 Bastonetes 5 Segmentados 8 Basófilo 1 Eosinófilo 1 Linfócito 1 Monócito 1 PCNaoum 2010 Caso 01 Perguntasequal sua análise dos leucócitos Há predominância de blastos Você poderia identificar os tipos de blastos Porque O hemograma indica que tipo de leucemia Justifique sua resposta Que tipos de análises complementares você sugeriria No text detected Hiato leucêmico corresponde à ausência de células intermediárias entre os blastos e os neutrófilos maduros WHAT IS ACUTE MYELOID LEUKEMIA S8 Leucemia Mieloide aguda Presença de mieloblasto Cromatina frouxa e nucléolos bem evidentes Ausência ou presença de poucas granulações citoplasmáticas Presença de Bastões de Auer que dão reações positivas com peroxidase e Sudan Black Classificação LMA OMS LMA com anormalidades genéticas recorrentes LMA com alterações relacionadas com mielodisplasia Neoplasias mieloides relacionadas com terapia Leucemia mieloide aguda Sarcoma mieloide SM Proliferações mieloides relacionadas com Síndrome de Down Neoplasia da célula dendrítica plasmocitoide blástica Leucemia Mieloide Aguda Classificação Franco Americo Britânico FAB Leucemias Mieloblásticas Agudas M0 LMA sem maturação nem diferenciação M1 LMA sem maturação com diferenciação limitada M2 LMA com maturação parcial GR M3 Leucemia promielocítica aguda GR M4 Leucemia mielomonocítica aguda MO M5 Leucemia monocítica aguda MO M6 Eritroleucemia ER M7 Leucemia megacariocítica aguda PL LMA Aspectos clínicos As características são semelhantes a LLA Anemia e trombocitopenia quase sempre profundas Tendência a sangramento causada por trombocitopenia e coagulação intravascular disseminada CIVD Hipertrofia da gengiva Acometimento da pele e SNC Presença de massa isolada de blastos leucêmicos referida como sarcoma granulocítico A Infecção orbital em paciente com LMA e neutropenia grave B placas de candidíase no palato mole fig superior e e na boca com lesões labiais por herpes fig abaixo C infecções da pele por Pseudomonas aeruginosas em paciente com LMA LMA Diagnóstico Laboratorial Os achados hematológicos e bioquímicos em geral são semelhantes aos observados na LLA A análise citogenética e molecular PCR é importante para determinar o prognóstico e desenvolver um plano de tratamento Provas citoquímicas Peroxidase e Sudan Black positivos Provas citoquímicas Peroxidase Enzima presente nas granulações primárias azurófilas das células da série mieloide Em presença de H2O2 a peroxidase oxida a benzidine presente no reagente que é incolor tonandoa azul ou castanha Realizada em esfregaço e analisada em objetiva de imersão Provas citoquímicas Sudan Black Cora lipídeos e fosfolipídeos Positivo para granulações azurófilas e específicas Diferencia LLA e LMA Prova mais sensível do que a peroxidase Grânulos coramse fracamente nos blastos e fortemente nos NE maduros aBastões de Auer b grânulos citoplasmáticos Leucemia Mieloide Aguda Wadsworth Center New York State Department of Health LEUCEMIAS AGUDAS coloração LMA LLA Ácido periódico de Schiff PAS exceto M6 Enzima nuclear TdT Mieloperoxidaseperoxidase EXCETO M5 M7 Sudan Black Fosfatase alcalina dos neutrófilos NAP baixa normal Citometria de fluxo Este teste é realizado em aparelhos automatizados capazes de qualificarem e quantificarem as células positivas previamente tratadas com anticorpos monoclonais específicos O resultado é emitido por meio de gráfico que identifica áreas compostas por diferentes células Marcadore s Precursores hematopoéticosCD 34 HLADR Tdt e CD 45 Linhagem B CD10 CD 19 CD 20 CD 22 e CD 79a Linhagem TCD 2 CD 3 CD4 CD 5 e CD 7 Linhagem mieloide CD 13 CD33 CD 15 MPO e CD 117 Linhagem monocítica CD14 CD11c e CD64 Linhagem eritroide CD71 e glicoforina A Linhagem megacarioblástica CD 41 e CD42 Indução da remissão Remisão total quimioterapia ausênsia de blastos no sangue periférico e 5 blastos na MO Tratamento pós indução Manutenção da quimioterapia menos agressiva Consolidação da remissão 2 a 6 ciclos de quimioterapia com intervalo mínimo de 2 semanas A maioria dos pacientes que atingem a remissão completa recindivam se não receberem a quimioterapia de consolidação Tratamento Drogas Citarabina AraC Daunomicina Tioguanina TMO Recomendado para jovens com menos 30 anos TMO singênico alogênico e autólogo coletado na RC Realizado após mielossupressão total e irradiação corpórea total Transplante de células indiferenciadas do sangue periférico ou por punção medular na crista ilíaca de doador