Leucemias Mieloide e Linfoide Agudas e Crônicas - Casos Clínicos e Diagnóstico

Leucemias Leucemias Mieloid e Aguda M0 M1M2M3M4M5M6 e M7 Crônica s Linfoid e Agudas L1 L2 e L3 Crônica s Leucemias Crônicas Proliferação de células maduras Série linfoide ou mieloide Rara antes dos 40 anos Mais comum no sexo masculino Sinais comuns Esplenomegalia na mieloide Adenopatia na linfóide cervical subclavicular e axilar Anemia em ambas Desenvolvimento de quadros infecciosos por agentes oportunistas CASO 02 Homem com 72 anos de idade foi examinado clinicamente devido a extremo cansaço perda de peso e febre recorrente Tinha pequenos nódulos palpáveis bilaterais na área cervical bem com nódulos maiores 3 cm nas axilas e múltiplos nódulos inguinais O fígado estava com 3 cm abaixo da margem costal direita e o baço com 8 cm abaixo da margem costal esquerda Na boca observouse candidíase oral CASO 02 Aspectos Clínicos Hepatoesplenomegalia Candidíase CASO 02 Aspectos Clínicos Linfadenopatia cervical Linfadenopatia axilar PCNaoum 2010 CASO 02 Foi solicitado o hemograma que apresentou GV 3600000mm³ Ht 30 Hb 9 gdl VCM 83 HCM 25 GB 30800mm³ Neutrófilos 6 Linfócitos 90 Monócitos 4 Plaquetas 215000mm³ CASO 02 Outros testes laboratoriais forma realizados Reticulócitos 9 Bilirrubina total 21 mgdl Coombs direto positivo Perguntas 1 Qual é o diagnóstico provável 2 Como você comprovaria o diagnóstico 3 Que complicações estão presentes PCNaoum 2010 CASO 02 Respostas 1 O diagnóstico provável é de Leucemia Linfocítica Crônica LLC O Coombs direto geralmente é positivo na LLC a idade é compatível com a doença e o hemograma é típico da doença 2 Punção ou biópsia de medula óssea próximo slide 3 Anemia hemolítica e deficiência imunológica PCNaoum 2010 CASO 02 Foi realizada a punção medular do paciente cujo resultado mostrou áreas de invasão de linfócitos na medula óssea Normal Paciente PCNaoum 2010 CASO 02 Perguntase Porque ocorreu anemia hemolítica e deficiência imunológica no presente caso CASO 02 Respostas A anemia é hemolítica porque os reticulócitos e a bilirrubina sérica estão elevados Geralmente é do tipo autoimune A deficiência imunológica se deve a neutropenia relativa e absoluta Leucócitos 30800mm³ neutrófilos 6 absoluto 1848 A deficiência se deve à invasão da medula óssea por células leucêmicas fato que prejudica a leucopoiese normal especialmente dos neutrófilos A ocupação do espaço medular por células leucêmicas também interfere na eritropoiese e na plaquetogênese PCNaoum 2010 CASO 02 Perguntas 1 A LLC se deve aos linfócitos T ou B 2 Os linfócitos na LLC são grandes ou pequenos 3 O que são manchas de Gumprechet 4 Quais as principais anormalidades genéticas na LLC PCNaoum 2010 CASO 02 Respostas 1 A LLC é muito mais comum por alterações dos linfócitos B 85 2 Os linfócitos na LLC podem ser grandes ou pequenos sem que haja relação com linfócitos B ou T ou com maior ou menor gravidade de doença As manchas de Gumprechet se deve aos linfócitos B ou T de LLC que se fragilizam ao ser feito o esfregaço CNaoum 2010 4 A anormalidade genética mais comum na LLC é a trissomia do cromossomo 12 seguida deleções envolvendo o cromossomo 14 Há raros relatos de translocações envolvendo o gene BCL 2 que determina a apoptose ou morte celular Leucemia Linfóide Crônica Várias doenças são incluídas neste grupo caracterizado por acúmulo no sangue de linfócitos maduros tipo B ou T Em geral essas doenças são incuráveis mas costumam ter uma evolução crônica flutuante A LLC é de longe a mais comum das leucemias linfoides com pico de incidência entre 60 e 80 anos de idade A célula tumoral aparentemente é um linfócito B relativamente maduro com fraca expressão de IgM ou IgD de superfície As células acumulamse no sangue na medula óssea no fígado baço e nos linfonodos como resultado da sobrevida prolongada e reduzida apoptose Leucemia Linfoide Crônica Proliferação das células linfoides maduras mas imunoincompetentes Quadro clínico mais benigno Pode ser assintomática Evolução lenta Células mais resistentes a morte celular LLC 50 está relacionada a trissomia do 12 com produção do oncogene KRas Translocações e inversões envolvendo cromossomo 11 e 14 Deleções do cromossomo 3 Tipo T relacionada com HTLVI Leucemia de célula T do adulto flower cells LLC Podem causar alteração nas células NK que passam a reconhecer antígenos próprios Aumento da incidência de anticorpos antieritocitários antileucocitário e antiplaquetário 90 do tipo B Diminuição da produção de anticorpos pelo aumento da produção da cadeia leve com diminuição na produção das cadeias completas Diagnóstico Hemograma Leucócitos aumentados 30 a 200000mm3 Raros prólinfóctos ou linfoblastos Anemia Trombocitopenia e granulocitopenia Mielograma Infiltração medular de linfócitos 40 das células Pode apresentar edema intersticial necrose e hemorragias Características clínicas A doença acomete pessoas idosas sendo 85 acima dos 50 anos de idade Muitos casos são diagnosticados ao fazerse o hemograma de rotina Características clínicas O aumento simétrico dos linfonodos cervicais axilares ou inguinais é o sinal clínico mais frequente Os linfonodos em geral são isolados não dolorosos Características clínicas Sinais e sintomas de anemia podem estar presentes Pacientes com trombocitopenia podem ter sinais púrpuricos Esplenomegalia e hepatomegalia são usuais em estágios tardios Características clínicas A imunossupressão resultante de hipogamaglobulinemia e disfunção da imunidade célula é um problema significativo Precocemente no curso da infecção predominam infecções bacterianas Diagnóstico Clínico Dosagem de imunoglobulinas Imunoglobulinemia Produção exagerada de cadeia leve pode ser visualizada no interior das células Marcadores imunológicos diferenciação de T e B Pesquisa de antígenos de superfície para diferenciação entre as linhagens T e B Marcadores da linhagem B SIg imunoglobulina de superfície CD19 CD 24 Marcadores da linhagem T CD2 e CD5 Diagnóstico Clínico Linfocitose A contagem absoluta de linfócitos é 5x 109 L mas pode ultrapassar 300 x 109 L A imunofenotipagem dos linfócitos mostra que são células B CD 19 de superfície com expressão fraca de IgM e IgD A anemia normocítica normocrômica está presente nas fases tardias bem como trombocitopenia A aspiração da medula óssea mostra substituição de elementos mielóides normais por linfócitos Os linfócitos compreendem 25 95 de todas as células Há diminuição da concentração de imunoglobulinas séricas mais intensa na doença avançada Leucemia de células T do adulto Flower Cell Infecção pelo HTLV1 Leucemia de Células pilosas ou cabeludas Prova da fosfatase ácida tartarato resistente Leucemia de linfócito granulares CASO 04 Homem com 53 anos de idade procurou o clínico geral devido ao cansaço malestar geral manchas hemorrágicas e crescimento do abdomen Relatou também falta de apetite e perda de peso O exame clínico revelou palidez hepatoesplenomegalia além de febre Solicitou o hemograma e provas hepáticas CASO 04 Os resultados do hemograma foram os seguintes GV 399 x 10⁶mm³ Ht 32 Hb 108 gdl VCM 80 fl HCM 27 pg CHCM 32 gdl RDW 22 Sangue periférico do paciente PCNaoum 2010 CASO 04 Continuação dos resultados GB 587000mm³ Blastos 3 Promielócitos 5 Mielócitos 9 Metamielócitos 13 Bastonetes 24 Segmentados 34 Eosinófilos 4 Basófilos 5 Linfócitos 2 Monócitos 1 Sangue periférico do paciente PCNaoum 2010 CASO 04 Continuação dos outros resultados Plaquetas 42000mm³ TGO 45 8 a 40 UKml TGP 32 5 a 32 UKml Bilirrubina 16 mgdl até 10 CASO 04 Perguntas 1 Qual é o tipo desta leucemia Por que 2 Qual é a característica citogenética mais comum desta leucemia Explique a relação da característica genética e o desenvolvimento da leucemia 3 Qual é o exame conclusivo para fechar o diagnóstico bem como para avaliar a intensidade desta leucemia 1 Qual é o tipo desta leucemia Por que Resposta Tratase da leucemia mielóide crônica As principais características laboratoriais da LMC são leucocitose acentuada com formas jovens podendo chegar até a forma de blastos Há desvio à esquerda algumas vezes não escalonado É comum o aumento de basófilos a anemia normocítica e normocrômica e a esplenomegalia 2 Qual a característica citogenética mais comum desta leucemia Explique a relação da característica genética e o desenvolvimento da leucemia Resposta A característica genética é a presença do cromossomo Philadelphia em 95 das LMC O cromossomo Ph é resultante da translocação entre pedaços dos braços longos dos cromossomos 9 e 22 O cromossomo 22 passa a ter um descontrole na reprodução e no tempo de vida das células aumentando a população de células jovens e mal formadas 3 Qual o exame conclusivo para fechar o diagnóstico bem como para avaliar a intensidade desta leucemia Resposta O exame conclusivo é avaliar a medula óssea Medula óssea na LMC 1 Por que o paciente apresentou manchas hemorrágicas Resposta Devido à plaquetopenia 42000mm³ 1 O que é agudização da LMC Resposta A agudização da leucemia se caracteriza pelo aumento expressivo de mieloblastos no sangue periférico e clinicamente não responde aos procedimentos terapêuticos Geralmente é caracterizada como fase final da LMC rápida e acelerada resultando em óbito do paciente Normal Leucemia Leucemia Mielóide Crônica As leucemias crônicas são distintas das leucemias agudas pela sua progressão mais lenta Paradoxalmente também são mais difíceis de curar A Leucemia mielóide crônica é uma doença clonal de uma célula tronco multipotente A doença é responsável por 15 das leucemias e pode ocorrer em qualquer idade O diagnóstico da LMC é confirmado pela presença do CROMOSSOMO PHILADÉLFIA Ele resulta da translocação entre os cromossomos 9 e 22 95 pacientes apresentam o cromossomo Philadélfia Sendo uma anomalia adquirida de células tronco hematopoéticas o cromossomo Ph é encontrado em células da linhagem mielóide granulocítica eritróide e megacarióide e linfoide Interferência no ciclo celular com proliferação e diferenciação descontrolada Aspectos clínicos 1 Sintomas relativos ao hipermetabolismo por exemplo perda de peso lassidão fadiga anorexia e sudorese noturna 2 Esplenomegalia em geral está presente 3 Sintomas de anemia palidez dispneia e taquicardia 4 Equimoses epistaxe menorragia e hemorragia decorrente de função anormal de plaquetas 5 Gotas ou insuficiência renal causadas pela hiperuricemia do catabolismo excessivo de purina Características da LMC Dividida em 3 fases Fase crônica Fase de aceleração Crise blástica Achados laboratoriais Fase crônica leucócitos 10100x de células maduras geralmente 50 x109 L e as vezes 500 x109 L LMC distenção do sangue mostranto vários estágios da granulopoese incluindo promielócitos mielócitos metamielócitos bastonetes e neutrófilos segmentados Fase crônica Fosfatase alcalina Cromossomo Philadelfia LDH ácido úrico e vit B12 Hiperplasia granulocítica e megacariocítica 50000 a 300000 leucócitos mm3 Responsividade a terapia Fase acelerada Perda da capacidade de diferenciação Presença de blastos na circulação Hepatoesplenomegalia Sintomas acentuados Resistência à terapêutica Fase blástica Crise blástica 30 blastos Invasão de órgãos Refratária ao tratamento Tabela 1 Perfil do hemograma nas diferentes fases da LMC Fase da doença Parâmetro analisado Valores encontrados Fase Crônica Leucograma Contagem de leucócitos Leucocitose 50000 leucócitosmm³ com desvio à esquerda Diferencial Predomínio de neutrófilos e mielócitos Contagem metamielócitos Raros promielócitos Presença de até 10 de blastos Basófilos e Eosinófilos Eritrograma Anemia normocítica e normocrômica Presença de eritroblastos Plaquetas Valor normal ou Fase Acelerada Leucograma Contagem de leucócitos Leucocitose crescente 100000 leucócitosmm³ Diferencial Blastos 10 a 19 Basófilos 20 Eritrograma Anemia crescente Plaquetas 100000 ou 100000 Crise blástica Leucograma Diferencial Blastos 20 Adaptado de Bain 2004 Bollman Giglio 2011 Bortolheiro Chiattone 2008 Grando Wagner 2008 Swerdlow et al 2008 Xavier et al 2010 Diagnóstico laboratorial Hemograma Hiperleucocitose 50000 a 200000mm3 Pseudo desvio a esquerda sem ordem de maturação Predominância de neutrófilos e mielócitos Falta do metamielócito hiato leucêmico Anemia Trombocitose LMC Mielograma Hiperplasia granulocítica 80 a 95 Menos de 20 de pró mielócitos e mielócitos Fosfatase alcalina dos neutrófilos baixa ou ausente Aumento da vitamina B12 sérica Diagnóstico laboratorial Tratament o Utilização de drogas antiproliferativas Hidroxiuréia para mielossupressão inibição da síntese de DNA IFNa supressão do cromossomo Philadelfia Mesilato de imatinibe Gleevec comercial Nilotinib remissão completa hematológica e citogenética mesmo em pacientes na fase acelerada ou crise blástica da doença é um inibidor da tirosina quinase induzida pelo gene bcrabl TMO transplante de medula óssea LMC REAÇÃO LEUCEMOIDE Reações leucemoides é uma anormalidade hematológica que simula e pode ser confundida com leucemia mas que de fato é reacional a alguma outra doença Na reação leucemoide as anormalidades desaparecem quando é corrigida a condição subjacente As causas de reações leucemoides mieloides incluem estímulos graves à atividade da medula óssea como uma infecção bacteriana séria tuberculose algumas viroses hemorragia e carcinoma ou outra doença maligna Reações leucemoides em recémnascidos podem ser resultados de sífilis congênita Reações leucemoides podem decorrer do uso de fatores de crescimento como o fator estimulante de colônias granulocíticas GCSF ou o fator estimulante de colônias granulocíticasmacrofágicas GMCSF e IL3 REAÇÃO LEUCEMOIDE GB 30 a 60000 mm3 Neutrófilos DE escalonado Granulações tóxicas Fosfatase alcalina aumentada Eosinopenia e basopenia Anemia quando presente normocítica e normocrômica Trombocitopenia ou trombocitose morfologia normal 1 Como a LMC pode ser diferenciada de uma reação leucemóide Resposta Na LMC a citoquímica para fosfatase mostrase diminuída enquanto que na reação leucemóide está aumentada Na LMC o baço é palpável há aumento de basófilos no sangue e o cromossomo Filadélfia está presente httpsformsgleaLdyRFqUvGhwEzN98