Analise Microbiologica em Queimaduras - Revisao e Tratamento

ARTIGO DE REVISÃO ANÁLISE MICROBIOLÓGICA EM QUEIMADURAS Microbiological evaluation of burn wounds ALFREDO GRAGNANI1 MARIA DE LOURDES GONÇALVES2 GUSTAVO FERIANI1 LYDIA MASAKO FERREIRA1 RESUMO Existe uma grande variedade de fatores que contribuem para o desenvolvimento de infecção nos pacientes queimados Entre eles os cuidados e procedimentos realizados nas lesões os fatores de risco associados à infecção os agentes infecciosos típicos as exotoxinas associadas problemas com a resistência aos antibióticos e as amostras para análise O tecido queimado é um excelente meio de cultura para o crescimento de uma ampla variedade de bactérias devido à disponibilidade de nutrientes ao ambiente úmido e à temperatura A septecemia originada da lesão é ainda a causa principal de morbidade e mortalidade em pacientes queimados conseqüentemente é de suma importância o diagnóstico correto da natureza e extensão da infecção Entretanto é necessário manter o balanço entre procedimentos diagnósticos invasivos e vantagens do diagnóstico preciso É necessária a obtenção de novos métodos diagnósticos que possam determinar o resultado mais precoce e menos invasiva para a melhoria do tratamento Descritores Queimaduras Microbiologia Biópsia SUMMARY A variety of factors contribute to the development of infection in burned patients The role of wound management procedures risk factors associated with infection typical bacterial pathogens and associated exotoxins current problems with antibiotic resistance wound and sampling The burn wound is an excellent culture medium for the growth of a wide variety of bacteria due to the availability of nutrients the moist environment and the temperature Wound sepsis is still a leading cause of morbidity and mortality in burn patients consequently the correct diagnosis of the nature and extent of infection is of prime importance However it is necessary to balance the invasiveness of the diagnostic procedures against the advantages of a precise diagnosis It is necessary to obtain new diagnostic methods that could determine early results and not invasive procedures to improve burn treatment Descriptors Burns Microbiology Biopsy INTRODUÇÃO A taxa de sobrevivência do paciente grande queimado mostrase elevada se comparada com décadas passadas por vários avanços no tratamento clínico e cirúrgico Ainda assim metade da taxa de mortalidade está relacionada com infecção O meio ambiente de uma queimadura é propício ao crescimento de microorganismos e possibilita que uma única bactéria possa transformarse num período de 24h num total de 10 bilhões de células1 O desbridamento e a autoextería precoce determinam a cobertura definitiva da lesão Quando isso não é possível a limpeza e a curati va das lesões previnem a infecção e geram um ambiente úmido que favorece a cicatrização nas lesões mais superficiais A utilização do antibiótico tópico é rotina e objetiva o controle da presença e crescimento de microorganismos1 1 Doutor em Cirurgia Plástica da Universidade Federal de São Paulo 2 Chefe da Clínica de Queimados do Hospital Municipal Cármino Caricchio 3 Médico Residente da Universidade Federal de São Paulo 4 Professora Titular e Coordenadora do Programa de PósGraduação em Cirurgia Plástica Reparadora da UNIFESPEPM reepóspor a chefe da disciplina Correspondência Alfredo Gragnani Disciplina de Cirurgia Plástica da UNIFESPEPM Rua Napoleão de Barros 715 4 andar São PauloSP CEP 04024900 Tel 0xx11 5576 4118 Fax 0xx11 5571 4679 Email gragnanidcirepmbr Rev Soc Bras Cir Plást 2005 204 23740 237 A utilização de antibiótico sistêmico profilático para a prevenção da infecção na queimadura e a indicação do uso do antibiótico terapêutico deve ser bem avaliada para não determinar o aumento da resistência microbiana aos antibióticos a elevação dos custos e o risco de efeitos colaterais2 Os fatores de risco associados à infecção são próprios do paciente tais como extensão e profundidade da queimadura idade doença preexistente temperatura e umidade da lesão ocorrência de choque e acidose ou relacionados ao microorganismo como número virulência mobilidade produtos extracelulares ou seja enzimas ou exotoxinas e resistência bacteriana Existe também imunodepressão generalizada nas queimaduras acima de 30 de área com comprometendo a defesa humoral e celular Os microorganismos podem ser originários no local do acidente ou da pele integra ao redor das lesões ou pode ser adquirido de forma endógena como orofaringe e retal ou a partir de procedimentos terapêuticos invasivos ou de translocação bacteriana ou focus à distância e exógena a partir da equipe e de visitas quando temos as infecções cruzadas Análise qualitativa e quantitativa A pega do exerto de pele não ocorre tanto no campo experimental como na clínica se existir mais do que 106 microorganismos viáveis por grama de tecido Esse fato determinou o interesse na análise bacteriológica qualitativa e quantitativa As técnicas padrão para a detecção microbiológica são a cultura por swab superficial e por biópsia da lesão cada qual com vantagens e desvantagens O swab é relativamente de menor custo fornece informação qualitativa sobre a bactéria e pode ser quantitativa se for realizada mudança na técnica3 Essa técnica representa unicamente a superfície da escara ou da área desbridada Agente tópico residual pode ser coletado junto dos microorganismos e inibir o crescimento dos mesmos Portanto o swab pode ser considerado uma cultura semiquantitativa sendo muito utilizado em unidades de tratamento de queimaduras podendo ser coletada através de Culturette da área queimada ou de esfregaço e pode evidenciar os germes que colonizam a lesão Tem correlação com a cultura qualitativa e quantitativa por biópsia mas pode ser falsonegativa com presença de microrganismos abaixo da escara ou na profundidade da lesão Os valores são fornecidos em unidades formadoras de colônias UFC1 UFCcm2 A análise de tecidos cutâneos de pacientes queimados mostra diferenças significativas no tipo de germes isolados à biópsia em comparação com aqueles obtidos pela cultura da superfície da ferida Mas é um método não invasivo e útil para vigilância epidemiológica na Uniad ede de Queimados Embora haja correlação próxima entre a flora da escara e a flora invasiva esta associação não é obrigatória já que determinado germ pode ser colonizador da ferida mas não invasor É sabido que o swab pode indicar a presença de Staphylococcus aureus no interior do tecido queimado em 95 dos casos e de Pseudomonas aeruginosa em 92 dos casos porém o mesmo não ocorre com relação a outros microrganismos O diagnóstico diferencial entre uma colonização e infecção da queimadura é fornecido com a realização de biópsia de pele para estudos histológico e bacteriológico A biópsia de pele no queimado pode ser realizada uma ou mais vezes por semana ou entre 07 e 9 dia pósqueimadura4 A coleta dos fragmentos de pele lesada ou seja das áreas suspeitas de infecção invasiva deve ser feita após a remoção do agente tópico Sob anestesia local nas margens do local a ser biopsiado para evitar alterações na arquitetura dos tecidos e com o auxilio de punch de biópsia de 3mm são obtidos dois fragmentos próximos de cerca de 05 cm2 em área de queimadura de EP grau abrangendo tecido lesado e tecido viável abaixo dos limites da escara A presença de sangramento confirma a existência de tecido viável na biópsia obtida A biópsia deve ser realizada aos pares em vários pontos da queimadura com suspeita de infecção invasiva4 A coleta de fragmento também pode ser feita com bisturi em elipse de 05 x 10 cm e se necessário com anestesia local nas margens dividida em dois fragmentos Por vezes a biópsia é obtida durante o desbridamento cirúrgico Os fragmentos são encaminhados rapidamente e de maneira asséptica para a Bacteriologia e a Anatomia Patológica No laboratório de Microbiologia um dos fragmentos é colocado em tubo estéril com solução salina e encaminhado para exame microbiológico O material deve ser cultivado dentro de uma hora ou então deve permanecer imerso em Tioglicolato Inicialmente é pesado triturado para liberar os microorganismos homogeneizado e semeado em meios de cultura adequados como placa de agarsangue de agarMcConkey de agarsal e de manitol hipertônico Deve ser incubado a 37C por 24 horas Após é obtida a cultura qualitativa e quantitativa ou seja identificação a gema e fornecido o número de germes por grama de tecido e com a determinação da sensibilidade através do antibiograma O resultado quanto ao tipo de germe e o número de UFC por grama de tecido já pode ser obtido após 48 horas A coloração é considerada quando a contagem for menor que 100000 UFC por grama de tecido e a infecção quando a contagem for maior que 100000 UFC por grama de tecido4 Na anatomia patológica o outro fragmento é colocado em solução de formol a 10 e preparado para o estudo histopatológico por método de coloração com hematoxilinaeosina e gram determinandose o seu padrão e o grau de invasão bacteriana quanto à presença de bactérias no tecido necrótico e no tecido viável O estudo histológico deve ser feito dentro de 4 a 5 horas após a coleta Métodos especiais de coloração do tecido adiposo da região abaixo da escara e técnicas especiais de biópsia de congelção podem fornecer resultados confiáveis em menos de 48 horas4 O exame histopatológico de uma amostra de biópsia de queimadura de espessura total é o meio mais confiável para Análise microbiológica em queimaduras estabelecer a diferenciação entre a colonização microbiana do tecido não viável presente nas queimaduras e a presença de microorganismos no tecido viável adjacente que é característica da infecção invasiva por queimadura O exame histopatológico pode evidenciar a invasão microbiana no tecido ao redor da escara o crescimento bacteriano abaixo da escara a proliferação microbiana perivascular a vasculite a trombose de pequenos vasos a necrose isquêmica em tecido não queimado a hemorragia focal em tecido são e a intensidade exagerada da resposta inflamatória em tecido não queimado entre outros achados A densidade e a profundidade da penetração dos microorganismos determinão das estágios O primeiro é a colonização bacteriana e pode ser dividido em a superficial quando a população microbiana é espassa na superfície da lesão b penetração quando os microorganismos estão presentes na espessura da escara e c proliferação quando existe densa população de microrgasnis na interface entre tecido viável e não viável O segundo estágio é o de infecção invasiva e pode ser dividido em a microinvasão onde é encontrado foco microscópico de microorganismos em tecido viável imediatamente abaixo da escara b generalizada na qual a penetração de microorganismos ocorre em profundidade variável no tecido subcutâneo e c micovasculair onde existe a presença de microrganismos em linfáticos e em pequenos vasos do tecido não queimado Somente em 50 dos casos o diagnóstico de infecção invasiva na microbiologia quando a cultura quantitativa da biópsia apresenta mais que 100000 UFC por grama de tecido confirmase através do exame histológico ou seja é um método que superdiagnostica infecção Portanto a microbiologia daria o diagnóstico provável de infecção invasiva na queimadura mas o diagnóstico definitivo seria informado pelo exame histopatológico que é considerado padrãoouro para diagnóstico de infecções invasivas Os resultados de exames de biópsias histopatológico e cultura quantitativa e qualitativa não podem ser interpretados isoladamente devendo ser analisadas juntamente com achados clínicos laboratoriais e a observação diária da lesão de queimadura Nem todos os pacientes com invasão microbiana em tecido viável e com mais de 100000 bactérias por grama de tecido evoluem com complicações infecciosas e viceversa A biópsia de pele em queimados é mais um elemento valioso no arsenal de tratamento de graves queimaduras Os critérios para o diagnóstico presumtivo de infecção em queimados são febre ou hipotermia alterações mentais taquicardia hipotensão oligúria leuc adnêmica taquipnéia SARA intolerância a glicose leucopenia ou leucocitose trombocitopenia queda na hemoglobina mudan Ças no aspecto da queimadura como aprofundamento das lesões de II grau para III grau células com edema dói e eritema perilesional podendo comprometer rapidamente áreas doadoras e enxertadas escurecimento das lesões com áreas de coloração nitmorr Vômitos ou negrapontos de hemorragia e púrpuras no tecido subscara aumenta da secreção purulenta com alteração de coloração e presença de pigmento esverdeado em escara e subcutâneo formação de abscessos abaixo da escara desprendimento precoce das escaras edema e coloração violácea em tecido são nas margens da queimadura lesões nodulares inicialmente eritematosas e depois negras em tecido não queimado ecthyma gangrenosa formação de necrose a pontos necróticos em tecidos já desbridados cirurgicamente e em áreas doadoras de enxerto de pele impetigo da queimadura em fase de reautração ou apósexnéria de pele4 Considerar ainda outros focais infecciosos suspeitos ou bem definidos em trato urinário geralmente associados à permanência de sonda vesical de demora bexites e tromboflebites broncopneumonias infecções pelo cateter venoso central endocardites O desbridamento precoce das áreas de necrose entre o 3 e o 7 dia pósqueimadura tem reduzido muito o uso de biópsias de tecido Toda queimadura profunda não desbridada estará obrigatoriamente infectada após o 15 dia pósqueimadura apesar da utilização de agentes antimicrobianos tópicos adequados A queimadura com infecção é foco de foco de septicemia em 52 dos casos se for menor que 20 de área queimada e em 90 dos casos quando for acima de 20 de área queimada PERSPECTIVAS A possibilidade de utilização de novos métodos para a detecção precoce de agentes infecciosos pode mudar o tratamento do paciente queimado em futuro próximo Dentre essas técnicas podemos utilizar a reação em cadeia da polmerase PCR com a resultado no mesmo dia do patógeno com a vantagem de existir a habilidade para neutralizar toxinas é um método muito acurado e reprodutível embora de alto custo3 Entre outras possibilidades temas a tecnologia arrorascam ou seja um mapa de aromas que será conferido em relação ao odor da lesão podendo reconhecer o agente infeccioso rapidamente aproximadamente em 35 minutos de maneira não invasiva e análise de amostra do curativo sem a necessidade de obteção de tecido Ainda é fundamental mais pesquisas para elucidáção de outras fatores envolvidos no odor como o meio de alimentação o agente tópico drogas entre vários que poderiam estar interferindo com a acurácia da diagnóstico microbiológica1 A espectometria de massa é usada para a identificação da imagem de microrganismos e apresenta potencial para microbiologia clínica É um método caro e necessita de total e experiente3 CONCLUSÃO Essa futura metodologia de detecção vai permitir o diagnóstico precoce da infecção e a consequente melhoria no tratamento da infecção no queimado Portanto possibilitar a substituição das técnicas atuais em uso que como foi RESUMO COMENTADO Análise microbiológica em queimaduras Alfredo Gragnani Maria de Lourdes Gonçalves Gustavo Feriani Lydia Masako Ferreira A partir dos avanços tecnológicos e médicos a sobrevida de um paciente queimado aumentou significativamente O nível de óbitos ocorre muitas vezes por infecção generalizada isso porque de um simples machucado se pode gerar diversas proliferações bacterianas e essas podem chegar a um nível sistêmico o que é extremamente preocupante Para tal é utilizado o procedimento chamado autoenxertia Tal estratégia é utilizada em casos extremos Para outros casos alternativos é sugerida a manutenção regrada de higiene no local cujo objetivo é propor um formato de cicatrização mais rápido O antibiótico tópico é um dos principais medicamentos utilizados no tratamento cujo objetivo é controlar o quadro inflamatório e auxiliar a resposta do sistema imune Por outro lado a utilização de antibióticos sistêmicos requer mais análises e interpretações pois pode resultar em algum tipo de resistência imunológica e assim gerar respostas não atrativas ao quadro Quanto aos sintomas pós evento depende muito de paciente para paciente a levar em consideração a idade gênero e profundidade da lesão Para detectar melhor o nível de lesão técnicas são utilizadas a literatura menciona a avaliação por swab e biópsia A swab se refere a uma técnica mais viável em relação ao custo É feita a coleta da escara e assim é levado para análise reconhecimento e diagnóstico A biópsia é um procedimento um pouco mais específico que exige retirada de fragmentos relacionados ao local da queimadura por isso envolve anestesia A partir da análise e do reconhecimento a classificação da lesão pode ser direcionada a dois estágios de complicação O primeiro estágio possui níveis de magnitude de lesão podendo remeter a um estágio mais superficial profundo ou que está envolvendo já grande proliferação sistêmica O segundo estágio referese aos níveis de infecção caracterizado em infecção por micro invasão infecção generalizada ou infecção microvascular Importante salientar que o diagnóstico relacionado aos níveis de infecção e magnitude da doença devem ser acoplados a outras informações clínicas sintomas do paciente para que toda análise e diagnóstico seja respaldado A partir do exposto comentários podem ser inseridos principalmente acerca dos métodos apontados no estudo para diagnóstico É essencial que o profissional saiba realizar os procedimentos de análise com exatidão tendo em vista as complicações que podem ser geradas devido algum tipo de erro Em relação aos sintomas clínicos relatados e coletados pelos pacientes que possam oferecer respaldos são essenciais Para tanto é essencial que o paciente compreenda quão importantes são as informações relatadas aos profissionais e que as relata com a maior seriedade e honestidade possível pois é a partir disso que o diagnóstico será montado e evidenciado REFERÊNCIA GRAGNANI A GONÇALVES M L FERIANI G FERREIRA L M Análise microbiológica em queimaduras Revista Brasileira de Cirurgia Plástica v 20 n 04 p 237240 2005