Comunicacao Interprofissional Colaborativa na Atencao Primaria a Saude - Estudo Qualitativo

1535 CC BY 2018 22Supl 2153547 A comunicação na perspectiva dialógica da prática interprofissional colaborativa em saúde na Atenção Primária à Saúde Giselle Fernanda Previatoa Vanessa Denardi Antoniassi Baldisserab O objetivo deste estudo foi analisar a comunicação enquanto domínio da prática interprofissional colaborativa em Saúde no processo de trabalho das equipes da Atenção Primária à Saúde Tratase de um estudo com abordagem qualitativa de caráter descritivo e interpretativo cujos dados constituem um recorte de dissertação de mestrado realizado em Unidades Básicas de Saúde UBS de um município do noroeste do estado do Paraná Brasil com 84 profissionais de equipes da Atenção Primária à Saúde APS Os dados foram coletados por grupos focais organizados pela classificação hierárquica descendente do software IRaMuTeQ submetidos à análise lexical e discutidos pela Teoria da Ação Dialógica Levantaramse cinco classes de léxicos que quando agrupados revelaram como ocorre a comunicação entre as equipes da Atenção Primária à Saúde A comunicação de caráter interprofissional e colaborativo ainda é um desafio para as equipes de saúde conduzirem um processo de trabalho compartilhado dialógico e transformador Palavraschave Comunicação Relações interprofissionais Comportamento cooperativo Pessoal de saúde Atenção primária à saúde a Santa Casa de Maringá Rua Santos Dumont 555 Zona 03 Maringá PR Brasil 87050100 gisellepreviattohotmailcom b Departamento de Enfermagem UEM Maringá PR Brasil vanessadenardihotmailcom artigos Previato GF Baldissera VDA Communication in the dialogical perspective of collaborative interprofessional practice in Primary Health Care Interface Botucatu 2018 22Supl 2153547 The objective of this study was to analyze communication as a collaborative interprofessional health practice domain in the workflow of primary healthcare teams It was a qualitative study with a descriptive and interpretative approach and its data constitute part of a masters thesis It was conducted in in Primay Health Care Units UBS of a Brazilian city in the northwestern part of the state of Paraná with 84 professionals of primary healthcare teams Data was collected by focus groups and organized in hierarchical descending order using software IRaMuTeQ They were submitted to lexical analysis and discussed based on the Theory of Dialogic Action Five lexical classes were obtained When grouped together they revealed how communication among primary healthcare teams occurs Collaborative interprofessional communication is still a challenge for health teams when leading a joint transformative and dialogical work process Keywords Communication Interprofessional relationships Collaborative behavior Health staff Primary healthcare DOI 1015901807576220170647 A COMUNICAÇÃO NA PERSPECTIVA DIALÓGICA DA PRÁTICA 1536 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 Introdução A prática interprofissional colaborativa em Saúde é um dos principais métodos para melhorar os resultados das práticas de saúde em todo o mundo1 sobretudo porque contribui positivamente para a percepção compreensão e eficácia das relações de trabalho em equipe do mesmo modo que nos cuidados em saúde2 A esse respeito afirmase que o uso da prática interprofissional colaborativa em Saúde permite influenciar de forma sinérgica sobre o cuidado e melhorar o acesso à saúde aperfeiçoar a utilização dos recursos aprimorar a eficiência dos serviços apurar os resultados e racionalizar os custos no cuidado em saúde3 Por possuir um construto polissêmico complexo e com múltiplos determinantes ao trabalho profissional4 há a necessidade de alterar o trabalho multiprofissional para interprofissional exigindo colaboração O trabalho multiprofissional é geralmente marcado pela fragmentação do cuidado e caracterizado pela justaposição das diferentes disciplinas na qual os saberes especializados balizam a atuação de cada profissional Diferentemente o trabalho interprofissional realizase por meio da reflexão sobre os papéis profissionais e da tomada de decisão compartilhada pelos quais se constroem os saberes de modo dialógico com respeito às singularidades das diversas práticas profissionais5 Nesse sentido para alcançar a prática interprofissional colaborativa em Saúde alguns domínios foram afirmados como essenciais Entre estes a comunicação interprofissional foi reconhecida como primordial e mais presente nos demais domínios que são cuidado centrado no paciente cliente e família clarificação dos papéis profissionais dinâmica de funcionamento da equipe resolução de conflitos interprofissionais e liderança colaborativa6 Justificase nessa direção que a comunicação é um aspecto crucial para o desenvolvimento da cultura de grupo além de criar um senso comum de realização dentro da equipe o que permite exercer a colaboração interprofissional efetiva7 Igualmente os achados colocam a comunicação interprofissional em posição de destaque sobre os domínios da prática interprofissional colaborativa em Saúde formando um canal de comunicação aberto e efetivo entre as equipes de saúde e oferece oportunidades aos profissionais para compartilharem entre eles suas inquietações e as vitórias geradas no dia a dia do trabalho o que contribui para melhores resultados de saúde e maior satisfação dos usuários18 Tal afirmação instaura uma perspectiva educativa à comunicação interprofissional gerando o diálogo autêntico Essa perspectiva favorece o aprendizado pela prática cotidiana e a transforma pela reflexão e saberes problematizados9 Nesse sentido dada a complexidade dos cuidados que abarca tal como a resolutividade desejável da atenção à saúde e a superação das práticas fragmentadas a partir da concepção ampliada de saúde10 podese afirmar que a comunicação enquanto domínio da prática interprofissional colaborativa em Saúde é um princípio fundamental à APS11 Devese esclarecer que a APS brasileira é organizada de acordo com os preceitos estabelecidos pelo Sistema Único de Saúde SUS É demarcada pelo trabalho compartilhado entre as equipes de Estratégia Saúde da Família ESF e pelos Núcleos de Apoio à Saúde da Família Nasf que juntos buscam a integralidade do cuidado e a resolutividade das ações de saúde permeadas pela interdisciplinaridade12 Desta feita ante o contexto da comunicação tida enquanto domínio da prática interprofissional colaborativa em Saúde voltada à atenção em saúde qualificada na APS o que acontece em consonância com os ideários do SUS no presente artigo pretendeuse responder ao seguinte questionamento a comunicação interprofissional existe no processo de trabalho das equipes do Nasf e da ESF Se existe possui características de diálogo autêntico capaz de instaurar aprendizagem e consequentemente fomentar transformações no processo de trabalho dessas equipes Ademais o estudo objetivou analisar a comunicação enquanto domínio da prática interprofissional colaborativa em Saúde a partir do processo de trabalho das equipes da APS Previato GF Baldissera VDA artigos 1537 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 Metodologia Foi realizado um estudo com abordagem qualitativa de caráter descritivo interpretativo cujos dados utilizados constituem recorte da dissertação de mestrado intitulada Domínios e competências da prática interprofissional colaborativa em Saúde no processo de trabalho das equipes da Atenção Primária à Saúde O processo de investigação aconteceu nas UBS de um município localizado na região noroeste do estado do Paraná Brasil Tais unidades contam com nove equipes de Nasf para apoiar as 74 equipes da ESF existentes que alcançam 65 da população aproximadamente 250 mil habitantes de um total de quatrocentos mil O públicoalvo do estudo foram os profissionais de todas as nove equipes de Nasf e uma das equipes de referência de cada Nasf Ao todo 84 profissionais das equipes de APS participaram dessa investigação com distribuição representativa entre as diferentes categorias das áreas atuantes que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão previamente definidos Para os profissionais do Nasf foram utilizados dois critérios de inclusão ser profissional designado para o Nasf e estar relacionado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde SCNES do município pesquisado Para esse mesmo público foram aplicados dois critérios de exclusão não estar em exercício da função profissional na equipe de Nasf e não se encontrar em atuação profissional no período da coleta de dados seja por férias licença ou indisponibilidade Dos 57 elegíveis 44 foram selecionados e assim participaram do estudo Foram selecionados cinco assistentes sociais quatro farmacêuticos quatro fisioterapeutas seis fonoaudiólogos oito nutricionistas seis profissionais de educação física oito psicólogos e três terapeutas ocupacionais Quanto aos profissionais da ESF foram empregados dois critérios de inclusão O primeiro era pertencer a uma equipe indicada pelo Nasf em virtude de desenvolver ações e práticas firmadas em parceria e integração com a equipe de Nasf O segundo estar cadastrado no SCNES do município pesquisado Já os critérios de exclusão foram não estar em exercício da profissão e não estar em exercício das funções no Nasf no período de coleta de dados Dos 59 profissionais atuantes nas equipes da ESF indicadas pelos Nasf à pesquisa quarenta foram selecionados e consequentemente participaram do estudo Aqueles que atenderam aos critérios de inclusão e exclusão foram 26 agentes comunitários de saúde ACS oito enfermeiros três técnicos de enfermagem dois médicos e um técnico em saúde bucal A falta de participação da classe profissional médica nas equipes da ESF é fato que merece destaque pois o ponto de vista desses profissionais não foi perceptível em todas as discussões grupais em comparação com os demais Os dados foram obtidos entre fevereiro e abril de 2017 por meio da técnica de grupo focal GF Tal técnica é caracterizada enquanto coleta de dados para pesquisa qualitativa derivada de entrevistas em grupo O seu emprego permite recolher informações por intermédio da comunicação das interações grupais Estas são desenvolvidas para colher percepções dos participantes sobre um determinado tema13 que neste estudo tratouse da comunicação enquanto domínio da prática interprofissional colaborativa em Saúde sobre o processo de trabalho compartilhado dos profissionais do Nasf e da ESF Quanto ao instrumento para a coleta de dados este consistiu em um roteiro de questões disparadoras para os GF que versaram sobre os domínios das práticas interprofissionais colaborativas em Saúde Para o presente estudo interessou apenas as práticas relativas à comunicação O roteiro foi adequado por juízes com experiência na área que seguiram um instrumento visando à correta adequação das questões14 Posteriormente o roteiro foi submetido a um GF piloto a fim de garantir o necessário rigor metodológico Desse modo foram realizados nove GFs um com cada equipe de Nasf com sua respectiva ESF No entanto apenas oito foram considerados no estudo realizado pela necessidade de excluir o grupopiloto evitandose assim o emprego desnecessário de viés na pesquisa Os profissionais da ESF e Nasf que formaram os GF foram convidados previamente por meio de contato presencial e convites impressos Em média participaram dos encontros cerca de dez profissionais Os diálogos aconteceram nas salas de reuniões das UBS que são ambientes equipados com boa acústica e luminosidade o que garantiu condições adequadas às conversações13 As A COMUNICAÇÃO NA PERSPECTIVA DIALÓGICA DA PRÁTICA 1538 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 comunicações foram conduzidas por uma moderadora a própria pesquisadora com o auxílio de uma relatora e de uma observadora As discussões grupais originadas dos GF foram gravadas com dois aparelhos gravadores de forma simultânea Posteriormente os áudios captados foram transcritos na íntegra sendo considerados a partir de então partes do banco de dados da pesquisa A partir de um único arquivo denominado corpus foi organizado o processo de comunicação Tal processo foi tido enquanto domínio da prática interprofissional colaborativa em Saúde entre as equipes da APS Assim cada GF caracterizou um texto e o conjunto desses textos constituiu um corpus e análise da pesquisa Os dados foram organizados com auxílio do software Interface de R pour les Analyses Multidimensionnelles de Textes et de Questionnaires IRaMuTeQ versão 07 alpha 2 Tratase de um programa gratuito e ancorado no Software R que permite fazer análises estatísticas sobre corpus textuais contando com diversos tipos de organização para a análise textual optandose por utilizar para o processamento de dados desse estudo a Classificação Hierárquica Descendente CHD15 Cumpre explicitar que a CHD utiliza o corpus para o dimensionamento dos segmentos de texto ou unidades de contexto elementar UCE Estes por sua vez são classificados em função dos vocabulários de maior frequência e dos valores de quiquadrado mais elevados na classe por entender que sejam significativos para a posterior análise O IRaMuTeQ organiza as palavras em um dendograma que representa a quantidade e a composição léxica de classes a partir de um agrupamento de termos do qual se obtém a frequência absoluta de cada um deles e o valor de quiquadrado agregado15 Por meio do dendograma foi possível elaborar um quadro para melhor visualização das classes que qualificou as UCE em função dos seus respectivos vocabulários para os quais se designou uma nomenclatura permitindo a posterior análise lexical16 Para conduzir a discussão interpretativa utilizouse a Teoria da Ação Dialógica9 centrada sobre a práxis e sobre o diálogo autêntico Igualmente o emprego dessa perspectiva teórica referese à transformação dos saberes e das práticas que são permeadas pelo diálogo e que coadunam com os preceitos da comunicação que por sua vez é tida enquanto domínio das práticas interprofissionais colaborativas em Saúde A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética em Pesquisas Envolvendo Humanos Copep e teve parecer favorável com número 19031722017 CAAE 63610916100000104 Todos os participantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE O anonimato das respostas foi garantido bem como todos os demais preceitos éticos orientados Por fim para a apresentação do texto foram seguidos todos os passos preconizados pelo checklist Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research Coreq com o propósito de garantir aperfeiçoamento da apresentação dos resultados da pesquisa sob abordagem qualitativa17 Resultados e discussão Identificaramse 5894 ocorrências de palavras na CHD distribuídas em 885 UCE com aproveitamento de 9014 do corpus indicando um ótimo aproveitamento dos dados Foram originadas do dendograma da CHD proveniente do corpus cinco classes de análise O corpus foi dividido em dois subcorpus de um dos subcorpus obtevese a classe 5 Do outro subcorpus obteve se a classe 4 e mais três repartições que originaram as classes 1 2 e 3 Tais classes interpretadas como processos de comunicação condizentes com o domínio comunicativo da prática interprofissional colaborativa em Saúde estão apresentadas em formato de quadro para maior clareza Quadro 1 As interpretações residem nas contradições expressas nas classes obtidas no Quadro 1 visto que exprimem polaridade de potencialidades ou fragilidades para a comunicação interprofissional e engendradas Previato GF Baldissera VDA artigos 1539 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 Quadro 1 Classes referentes à comunicação interprofissional no processo de trabalho entre as equipes de NASF e ESF listadas em ordenação decrescente percentual resultante do dendograma da CHD do corpus textual Número da classe Nomenclatura da classe da classe em ordem decrescente Análise Lexicográfica Palavras p 0001 X2 2 A comunicação interprofissional tem foco no cuidado aos usuários do serviço de saúde 221 Paciente Prontuário Usuário ACS Contato Cuidado Atendimento Olhar 4563 2619 2548 2518 1747 1747 1376 1086 875 1000 658 8889 1000 1000 8333 1000 5 A comunicação informal entre as equipes acontece por meio de tecnologias comunicativas 205 WhatsApp Informação Tecnologia Passar Informal Recado Telefone Email Celular 10337 7182 6112 6051 5653 4126 3223 2878 2446 1000 8333 1000 7407 8095 9167 900 1000 1000 1 Há dificuldades de diálogo efetivo entre os profissionais mas se reconhece sua importância 205 Existir Diálogo Dificultar Muito Resolver Liberdade Assunto 3317 246 2356 1738 1604 1604 1528 1000 1000 875 555 1000 1000 8333 4 A educação permanente e o matriciamento oportunizados pela visita domiciliar e o trabalho com coletividades são estratégias para a comunicação interprofissional 189 Domiciliar Matriciamento Interprofissional Oportunidade Visita Permanente Educação Grupo Consulta Dificuldade Oportunidade 5092 4658 461 4406 4075 3422 3182 2703 1772 1772 4157 9231 1000 6538 6667 1000 1000 7059 1000 9203 1000 1000 3 As reuniões para discussões de casos e planejamento de ações entre as equipes são momentos formais de comunicação interprofissional 181 Reunião Discussão Formal Momento Ação Planejar Troca 1389 4921 4921 2432 1868 1389 1344 1000 8462 8462 625 1000 1000 800 Fonte As autoras A comunicação entre Nasf e ESF implica em considerála parte do processo de trabalho e por isso como práxis potencial transformadora da realidade9 Os achados do presente estudo demonstram que a comunicação existe entre as equipes com aspectos potencializadores à interprofissionalidade e à transformação dos fazeres No entanto perceberamse fragilidades e desafios que impedem a prática interprofissional colaborativa em saúde efetiva Como potencializador para uma comunicação interprofissional a classe 2 221 aponta que a comunicação interprofissional tem foco no cuidado aos usuários do serviço de saúde salientando A COMUNICAÇÃO NA PERSPECTIVA DIALÓGICA DA PRÁTICA 1540 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 se que o objetivo principal das práticas comunicativas entre Nasf e ESF é o usuário Isso sinaliza a iniciativa da equipe pelas estratégias do cuidado que caminham para um diálogo ideal Por isso estas foram as palavras em destaque paciente usuário cuidado contato e atendimento Ainda os meios de comunicação com esse foco foram prontuário e ACS conforme clarificam as falas que apoiam essa interpretação a partir da análise lexical O objetivo principal da comunicação entre as equipes é a resolução dos casos dos pacientes é solucionar os nós críticos Enfermeira GF1 O uso do prontuário do paciente é uma fonte de comunicação interprofissional pois mesmo que eu não tenha contato de maneira direta com a ESF ou a ESF com o Nasf se cada profissional evoluiu e anotou tudo ali os profissionais conseguem saber o que foi feito quais profissionais o atenderam e o atendimento acaba sendo cruzado e mais resolutivo Psicóloga GF 2 Nós ACS somos o elo entre os pacientes e as equipes de Nasf e ESF vemos o que o usuário precisa e acionamos as equipes e isso é colaborativo pois ajuda no cuidado do paciente ACS GF 6 Nessa perspectiva destacouse que o objetivo principal da comunicação entre as equipes referidos pelos profissionais é o usuário dos serviços de saúde Tal achado sugere que esse domínio é portanto potencialmente colaborativo e que se concretizado implica em maior segurança e qualidade da atenção à saúde com respeito às decisões pactuadas entre os profissionais e entre estes e os usuários1819 Ainda a comunicação exercitada no trabalho em equipe com o pensamento voltado ao usuário reforça o domínio do cuidado centrado na pessoa por evitar omissões ou duplicações de cuidados esperas ou adiamentos desnecessários3 Nesse sentido os meios apresentados pelos profissionais para exercer uma comunicação interprofissional com foco no usuário foram os ACS e o prontuário eletrônico Estes apesar de fortes aliados da prática comunicativa para auxiliar o cuidado não podem ser considerados meios exclusivos e determinantes para o alcance desse domínio Os ACS de fato representam um forte elo entre a comunidade e os demais profissionais da APS São considerados mediadores importantes à comunicação no sentido de desvelar a realidade de vida e saúde dos usuários Sua contribuição pode ser dialógica na direção de problematizar os contextos e de aglutinar práticas profissionais resolutivas permitindo a açãoreflexãoação9 Suas práticas cotidianas permeadas pelo vínculo e acolhimento da população favorecem a identificação dos problemas pela escuta atenta exaltando a necessidade de momentos coletivos interprofissionais para que possam produzir saberes e ações que se convertam em benefício20 Assim os ACS instigam os profissionais das equipes de Nasf e ESF a comunicaremse com vistas à resolução de casos dos usuários Do mesmo modo os ACS estimulam o exercício do cuidado sobre a população Podese dizer que o protagonismo do ACS ante a comunicação entre usuários e equipe sinaliza uma iniciativa da equipe de pôr em prática estratégias de cuidado que caminhem para um diálogo ideal O uso do prontuário eletrônico identificado nesse estudo como meio de comunicação com foco no usuário foi percebido enquanto instrumento indireto de troca de informações entre os profissionais Apesar de ser ferramenta importante à segurança nas tomadas de decisão e às respostas mais rápidas aos eventos adversos seu uso pode reduzir a comunicação face a face entre os profissionais das equipes19 A utilização do prontuário eletrônico nessa perspectiva pode causar prejuízos à comunicação dialógica que oportuniza trocas de saberes e transformação de fazeres9 O prontuário portanto no contexto investigado parece ser utilizado como meio central e não como acessório de comunicação afastando a relação dialógica da equipe por ser entendido como substituto do contato direto e frequente dos profissionais o que distancia a interprofissionalidade5 Previato GF Baldissera VDA artigos 1541 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 É sabido que a comunicação interprofissional exige uma conversação solidária capaz de refletir e fomentar transformações no agir com vistas à promoção da humanização da criação e da libertação dos processos de trabalho dos permutantes9 Nesse sentido no qual a perspectiva dialógica é ressaltada o usuário não deve ser apenas foco da comunicação entre os profissionais como apreendeuse nesta pesquisa pois a despeito da mediação ser estabelecida pelo ACS ou pelo prontuário o usuário deve ter sua participação garantida de forma efetiva No entanto não foi encontrado no contexto desse estudo qualquer protagonismo do usuário frente o processo de comunicação interprofissional Sendo a ausência desse evento um fato isso pode vir a causar consequências como a alienação do trabalho seguida da sua descontextualização traduzindo uma relação antidialógica9 do fazer em saúde Nesse sentido de enfoque dialógico e colaborativo entre os usuários e os profissionais do Nasf e ESF destacase ainda a importância da construção e da discussão do Projeto Terapêutico Singular PTS Tratase de um conjunto de propostas terapêuticas articuladas voltadas à singularidade dos usuários das famílias e das comunidades O PTS é o resultado da discussão coletiva de uma equipe interprofissional na qual todas as opiniões são tidas como importantes para ajudar a entender o sujeito com alguma demanda de cuidado em saúde e ajudar na definição das propostas de ações12 Assim o PTS reforça a relevância da comunicação colaborativa interprofissional com foco no usuário tido enquanto ser ativo no seu processo de cuidado A pesquisa mostrou uma possível fragilidade ao exercício da prática interprofissional colaborativa em Saúde Observouse que a comunicação informal entre as equipes acontece por meio de tecnologias comunicativas presente na classe 5 205 Os profissionaisalvos deste estudo consideraram que a comunicação entre eles é marcada por um processo de passagem de informações e recados de caráter informal com destaque para o uso das tecnologias de mensagens evidenciado pelas palavras WhatsApp informação tecnologia passar informal recado telefone email e celular Os relatos a seguir reforçam esses achados Nós utilizamos muito os meios de comunicação informais principalmente o WhatsApp para passar um recado uma informação isso descaracteriza uma comunicação interprofissional efetiva porque não tem uma troca Fisioterapeuta GF 4 Acho que a comunicação entre as equipes acontece na maioria por recadinhos de papel WhatsApp celular mas nem sempre temos um retorno porque a demanda é grande então a maioria é uma mera passagem de informações sobre casos mesmo Nutricionista GF 8 O ato de comunicarse tendo em vista somente a passagem de informações caracterizase como mero verbalismo o que dificulta a ação e a reflexão dialógica Além disso essa comunicação informal complica a efetividade do compromisso profissional pela transformação da realidade inserida9 opondo se a uma colaboração estritamente comunicativa entre as equipes O uso das tecnologias de comunicação é uma crescente tendência contemporânea o que também alcança o trabalho em equipe O argumento para o seu emprego é a facilidade no repasse das informações19 Todavia seu uso abusivo e exclusivo pode vir a dificultar eou reduzir a colaboração interprofissional Isso pode acontecer porque o tipo de conversação que caracteriza a comunicação dialógica depende de níveis mais aprofundados de relação pessoal A comunicação superficial constitui em seu modus operandi uma barreira comunicativa de diálogo entre os profissionais e as equipes de diversas especialidades21 Compreendese assim que para a colaboração e a interprofissionalidade serem consideradas marcas da comunicação as ditas tecnologias da informação postas enquanto meios de estrita passagem de informações devem ser transcendidas Ou seja é necessário dar enfoque sobre a busca por um processo comunicativo baseado na troca de conhecimentos e ações partilhadas67 superando dessa maneira a antidialogicidade9 Interpretada como potencialidade e fragilidade coabitantes a classe 1 reafirma de fato que há dificuldades de diálogo efetivo entre os profissionais mas reconhecese sua importância evidenciada A COMUNICAÇÃO NA PERSPECTIVA DIALÓGICA DA PRÁTICA 1542 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 pelos termos existir diálogo dificultar e muito No entanto as palavras resolver e liberdade indicaram a importância atribuída ao diálogo para alcançar a comunicação interprofissional entre equipes Alguns relatos exemplificam essa classe com algumas equipes temos bastante liberdade para conversarmos outras o diálogo é mais dificultado tem mais resistência Profissional de Educação Física GF 2 Existem mais dificuldades de comunicação entre o Nasf e as equipes de ESF do que facilidades o diálogo não acontece e a comunicação de caráter interprofissional e colaborativo também não Psicóloga GF 5 não há abertura para o diálogo não tem essa troca de conhecimentos não tem essa abertura para dialogar Nutricionista GF 7 A ESF tem tantas burocracias para resolver que às vezes acabamos tendo falhas na comunicação e diálogo com o Nasf então acaba que a colaboração é falha Técnica de Enfermagem GF 8 O diálogo entendido como ferramenta para consolidar a comunicação interprofissional é ponto indispensável à prática interprofissional colaborativa em Saúde18 Cabe ressaltar nessa assertiva a concepção pedagógica do diálogo horizontalizado9 nas práticas de saúde pois potencializa a aprendizagem profissional e melhora as relações de trabalho e a atenção à saúde22 Fazendo um contraponto a dificuldade de diálogo apontada pelos depoentes converge para a afirmação da antidialogicidade tendenciosa ao ativismo e verbalismo9 que tece relações profissionais pouco colaborativas e afasta o alcance de uma prática interprofissional colaborativa entre as equipes estruturadas para o apoio compartilhado12 O desafio do diálogo interprofissional referido pelos participantes desta pesquisa corrobora os problemas de comunicação frágil entre profissionais da APS que trazem prejuízos à integralidade da atenção no trabalho da ESF e Nasf no contexto nacional23 Isso reforça a fragilidade dialógica como um aspecto marcante a ser superado no processo de trabalho compartilhado dessas equipes As exigências e as cobranças existentes nos serviços de saúde como melhorar indicadores de saúde e o número de procedimentos podem vir a burocratizar o atendimento em saúde e determinar dificuldades para manter o diálogo autêntico entre as diversas categorias profissionais24 fragilizando por consequência a comunicação interprofissional A classe 4 189 desvelou que a educação permanente e o matriciamento oportunizados pela visita domiciliar e o trabalho com coletividades são estratégias para a comunicação interprofissional Nela estão presentes os termos visita domiciliar matriciamento educação permanente grupos e oportunidade No entanto a palavra dificuldade apresentouse como significativa demonstrando que essas estratégias acontecem mas que existem desafios à sua efetividade sendo que estes por sua vez comprometem a comunicação interprofissional e novamente apontam para as contradições das potencialidades e fragilidades existentes na mesma classe Seguem as discussões que elucidaram esses achados As visitas domiciliares compartilhadas são momentos importantes de comunicação interprofissional o diálogo com os usuários e entre nós oportunizam a educação permanente clarificação profissional e facilita a comunicação interprofissional Terapeuta Ocupacional GF 2 Nós do Nasf conseguimos conversar e dialogar com os profissionais da ESF através do matriciamento e da educação permanente mesmo que isso seja um desafio com algumas equipes é um meio de comunicação Farmacêutica GF 3 Acho que os grupos que nossa ESF conta com apoio do Nasf permitem uma comunicação interprofissional desde a organização até a execução dos grupos Médico GF8 Previato GF Baldissera VDA artigos 1543 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 Compreendeuse que a educação permanente o matriciamento oportunizado pela visita domiciliar e o trabalho com coletividades foram referidos como contribuintes para evitar a sensação de autossuficiência dos profissionais de ESF o que também exige a comunicação dialógica com o Nasf Tal diálogo nessas ações auxilia em momentos de comunhão confiança e cooperação9 que propiciam uma característica colaborativa na comunicação entre os profissionais da APS Nessa direção o matriciamento e a educação permanente são facilitadores de uma comunicação interprofissional e elucidam o cumprimento do papel do Nasf com a promoção de mudanças no processo de trabalho da ESF Tais mudanças permitem ações intersetoriais e interdisciplinares para a promoção prevenção e reabilitação da saúde12 Destacase que o matriciamento realizado pelo Nasf com as equipes de ESF é um aspecto favorável à comunicação interprofissional Isso acontece por tratarse de um conjunto de ações de suporte técnicopedagógico que buscam a construção de uma relação horizontal entre os profissionais Tal relação deve acontecer com vistas a reverter a lógica dominante na verticalidade da especialização que realiza assistência isolada fragmentada e não integrada entre as equipes da APS25 O matriciamento portanto é uma estratégia que possibilita o diálogo e a troca dos saberes entre as várias categorias24 frente à realidade encontrada nesta pesquisa A visita domiciliar em especial oportuniza a comunicação interprofissional pelo fato de maximizar os conhecimentos e as experiências de cada profissional Tais maximinizações permitem com que executem colaborativamente um cuidado coordenado e integrado no domicílio26 semelhante ao que os participantes revelaram No entanto a dificuldade de matriciamento entre as equipes da APS foi uma realidade presente no contexto investigado que não difere da atenção em saúde nacional Há evidências de práticas fragmentadas entre esses profissionais que são ancoradas na concepção do modelo médico hegemônico para gerir o apoio matricial Como resultado temse uma assistência em saúde segregada na qual as intervenções individuais sobrepõemse ao diálogo entre as categorias profissionais e consequentemente impedem a colaboração na comunicação24 Contraditoriamente a essa dificuldade a educação permanente é condição existente no cotidiano do trabalho da APS tal qual este estudo identificou A relação horizontal dialógica defendida pela educação permanente é capaz de aumentar a resolubilidade das ações de atenção primária à saúde uma vez que problematiza a prática que pretende ser transformada27 Desse modo entendese que as premissas da Política Nacional de Educação Permanente em Saúde PNEPS quando executadas pelos profissionais das equipes da APS auxiliam o alcance da prática interprofissional colaborativa em Saúde28 Para a implementação da PNEPS é necessário o estabelecimento da comunicação interprofissional por tratarse de prática educativa que se materializa no cotidiano das equipes É a comunicação enquanto diálogo dos distintos saberes que instaura a reflexão cotidiana dos papéis e as contribuições de cada membro da equipe Além disso a comunicação interprofissional favorece o trabalho colaborativo26 porque permite ensinar e aprender mediante o reconhecimento da complexidade inerente à prática diária9 A classe 3 181 também evidenciou a coexistência das fragilidades e das potencialidades com indícios de que as reuniões às discussões de casos e planejamento de ações entre as equipes são momentos formais de comunicação interprofissional Ou seja sinaliza uma estratégia adotada pelas equipes para o estabelecimento de diálogo desejável na direção da prática interprofissional colaborativa em Saúde Os termos que caracterizaram essa classe foram reunião discussão formal momento ação planejar e troca No entanto as reuniões foram apontadas como desafio por sua escassez entre Nasf e ESF Tal evidência pode ser observada nos recortes das discussões grupais Nós ESF estamos tentando manter reuniões mensais com o Nasf para discussão de casos planejamentos das ações em conjunto são nas reuniões que realmente conseguimos estabelecer uma comunicação de caráter interprofissional com trocas de fato Enfermeira GF 4 As reuniões de equipe são um meio de comunicação interprofissional mas essas reuniões são uma fragilidade muito comum pois nem todas as equipes de ESF e Nasf conseguem se reunir com frequência Fonoaudióloga GF 5 A COMUNICAÇÃO NA PERSPECTIVA DIALÓGICA DA PRÁTICA 1544 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 As reuniões são ferramentas para a realização da práxis em saúde por oportunizarem o processo de açãoreflexãoação sustentadas pelo diálogo autêntico8 Tais momentos de encontro formal entre os profissionais das equipes de saúde oportunizam a comunicação interprofissional por facilitar a discussão dos casos dos usuários o que acontece de forma sistemática pois podese traçar planos de cuidados colaborativos29 No entanto ressaltase que a dificuldade para a manutenção regular das reuniões com os diversos profissionais da APS reduz a comunicação interprofissional e consequentemente subtrai a eficiência das equipes em termos de tempo de aprendizagem e de integração profissional30 Tal fragilidade comunicativa é apontada como resultado do déficit de lideranças colaborativas nas equipes de saúde Tecnicamente falando a presença dessas lideranças seriam capazes de clarificar a importância das reuniões frequentes e assim em conjunto conduzilas apropriadamente30 A liderança é uma importante ferramenta porque permite aglutinar os processos de reflexãoteorização da realidade vivenciada com contribuições à construção do conhecimento31 No entanto percebeuse que apesar de a liderança colaborativa existir entre algumas equipes ainda é um domínio dificultado no processo de trabalho sendo um desafio para que os profissionais se reúnam e exerçam a comunicação colaborativa de fato Considerações finais A prática interprofissional colaborativa em Saúde apresentase atualmente como estratégia de suma importância no cenário da saúde por possibilitar reversão ao modelo de atenção em saúde hegemônico e assim aumentar a resolutividade do trabalho em equipe com respeito à integralidade do cuidado Desse modo o presente estudo analisou a comunicação enquanto domínio essencial da colaboração interprofissional sobre o processo de trabalho das equipes de Nasf e ESF permitindo desvelar suas potencialidades e fragilidades Destacaramse os aspectos antidialógicos da comunicação entre as equipes da APS marcados pela passagem das informações unilaterais no processo de trabalho com uso de aparatos tecnológicos como prontuário eletrônico redes sociais aplicativos de celular e reuniões esporádicas Tal realidade afasta as equipes do agir comunicativo pautado na práxis Já as potencialidades da comunicação tiveram como ponto principal o enfoque no cuidado do usuário posto enquanto objetivo principal da comunicação entre os profissionais ainda que tais usuários não sejam ativos do processo comunicativo ante o contexto desse estudo Os meios utilizados para a comunicação foram sobretudo as visitas domiciliares e as atividades com coletividades A contribuição desta pesquisa reside pois na produção de conhecimento científico acerca da comunicação interprofissional no processo de trabalho das equipes de Nasf e ESF O presente estudo acaba por reforçar a importância do domínio da prática interprofissional colaborativa em Saúde enquanto oportunidade dialógica à reconstrução dos saberes e dos fazeres que emanam do cotidiano do trabalho na APS Sugerese nesse sentido que as equipes de saúde da APS criem espaços e oportunidades para o cultivo da arte de dialogar superando a dicotomia entre o aprender e o ensinar Recomendase especificamente explorar as potenciais oportunidades para uma comunicação interprofissional ou seja realizar reuniões frequentes nas equipes discussões dos casos exercer tomada de decisão compartilhada e buscar a educação permanente com momentos de clarificação interprofissional Também propõese objetivar a aprendizagem pela prática e exercer a superação da comunicação exclusivamente via redes sociais e aparatos tecnológicos Por meio dessas ações poderseá aumentar as chances de um trabalho pautado na prática colaborativa em Saúde Por fim esperamse novos direcionamentos políticos a partir desses achados nos níveis nacional regional e local Assim esperase potencializar os espaços dialógicos que materializam a colaboração interprofissional e que transformam os saberes e as práticas Além disso novos estudos nessa temática podem ser realizados junto com gestores e outros atores com o propósito de elucidar a comunicação Previato GF Baldissera VDA artigos 1545 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 interprofissional no processo de trabalho das equipes da APS e no fim derivar novos conhecimentos nesse campo de estudo Contribuições dos autores Todos os autores participaram ativamente de todas as etapas de elaboração do manuscrito Referências 1 Dow AW Zhu X Sewell D Banas CA Mishra V Tu SP Teamwork on the rocks rethinking interprofessional practice as networking J Interprof Care 2017 3166778 2 Fleischmann N Tetzlaff B Werle J Geister C Scherer M Weyerer S et al Interprofessional collaboration in nursing homes interprof a grounded theory study of general practitioner experiences and strategies to perform nursing home visits BMC Fam Pract 2016 17123113 3 Adams TL Orchard C Houghton P Ogrin R The metamorphosis of a collaborative team from creation to operation J Interprof Care 2014 28433944 4 Damour D Goulet L Labadie JF Rodriguez SM Pineault R A model and tipology of collaboration between professionals in health care organizations BMC Health Serv Res 2008 8188114 5 Araújo TAM Vasconcelos ACCP Pessoa TRRF Forte FDS Multiprofessional it and interprofessionality in a hospital residence preceptors and residents view Interface Botucatu 2017 216260113 6 Canadian Interprofessional Health Collaborative CIHC A National Interprofessional Competence Framework Vancouver CIHC 2010 7 Gocan S Laplante MA Woodend K Interprofessional collaboration in Ontarios family health teams a review of the literature J Res Interprof Pract Educ 2014 33119 8 Arruda LS Moreira COF Colaboração interprofissional um estudo de caso sobre os profissionais do Núcleo de Atenção ao Idoso da Universidade Estadual do Rio de Janeiro NAIUERJ Brasil Interface Botucatu In press 9 Freire P Pedagogia do oprimido 58a ed Rio de Janeiro Paz e Terra 2011 10 Costa MV A educação interprofissional no contexto brasileiro algumas reflexões Interface Botucatu 2016 20561978 11 Pullon S Morgan S Macdonald L Mackinlay E Gray B Observation of interprofessional collaboration in primary care practice a multiple case study J Interprof Care 2016 30678794 12 Ministério da Saúde BR Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Caderno de Atenção Básica n 27 Diretrizes do NASF Núcleo de Apoio a Saúde da Família Internet Brasília Ministério da Saúde 2010 citado 10 Jul 2017 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdiretrizesdonasfnucleopdf A COMUNICAÇÃO NA PERSPECTIVA DIALÓGICA DA PRÁTICA 1546 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 13 Backes DS Colomé JS Erdmann HE Lunardi Vl Grupo focal como técnica de coleta e análise de dados em pesquisas qualitativas Mundo Saude 2011 35443842 14 Manzini EJ Considerações sobre a elaboração de roteiros para entrevista semiestruturada In Marquezine MC Almeida MA Omote S colaboradores Colóquios sobre pesquisa em educação especial Londrina Eduel 2003 p 1125 15 Camargo BV Justo AM IRAMUTEQ um software gratuito para análise de dados textuais Temas Psicol 2013 2125138 16 Lahlou S Text mining methods na answer to Chartier and Meunier Pap Soc Representations 2012 2038139 17 Tong A Sainsbury P Craig J Consolidated criterio for reporting qualitative research COREQ a 32 item checklist for interviews and focus group Int J Qual Health Care 2007 19634957 18 Agreli HF Peduzzi M Silva MC Atenção centrada no paciente na prática interprofissional colaborativa Interface Botucatu 2016 205990516 19 Bardash SH Real K Bardash DR Perspectives of health care practitioners an exploration of interprofessional communication using electronic medical records J Interprof Care 2017 3133006 20 Carli F Costa MC Silva EB Resta DG Colomé ICS Acolhimento e vínculo nas concepções e práticas dos agentes comunitários de saúde Texto Contexto Enferm 2014 23362632 21 Curran V Reid A Reis P Doucet S Price S Alcock L et al The use of information and communications technologies in the delivery of interprofessional education a review of evaluation outcome levels J Interprof Care 2015 29654150 22 Salci MA Maceno P Rozza SG Silva DMGV Boehs AE HeidemannI TSB Educação em saúde e suas perspectivas teóricas algumas reflexões Texto Contexto Enferm 2013 22122430 23 Arantes LJ Shimizu HE Merchán HE Contribuições e desafios da estratégia saúde da família na atenção primária à saúde no Brasil revisão da literatura Cienc Saude Colet 2016 21514991510 24 Jorge MSB Vasconcelos MGF Neto JPM Gondim LGF Simões ECP Possibilidades e desafios do apoio matricial na atenção básica percepções dos profissionais Psicol Teor Prat 2014 1626374 25 Klein AP Oliveira AFPL O cabo de força da assistência concepção e prática de psicólogos sobre o apoio matricial no núcleo de apoio à saúde da família Cad Saude Publica 2017 331e00158815 26 Carrier RSWTS Pham TN Akhtar S Nowaczynski M Seddon G Sinha S A more rounded full care model interprofessional team members perceptions of homebased primary care in Ontario Canada Home Health Care Serv Q 2015 34323251 27 Tesser CD Núcleos de apoio à saúde da família seus potenciais e entraves uma interpretação a partir da atenção primária à saúde Interface Botucatu 2017 216256578 28 Rocha FAA Barreto ICHC Moreira AEMM Colaboração interprofissional estudo de caso entre gestores docentes e profissionais de saúde da família Interface Botucatu 2016 205741526 29 Leclerc BS Presse N Bolduc A Dutilleul A Couturier Y Kergoat MJ Interprofessional meetings in geriatric assessment units a matter of care organization J Interprof Care 2013 2765159 Previato GF Baldissera VDA artigos 1547 2018 22Supl 2153547 2018 22Supl 2153547 Previato GF Baldissera VDA La comunicación en la perspectiva dialógica de la práctica interprofesional colaborativa en salud en la Atención Primaria de la Salud Interface Botucatu 2018 22Supl 2153547 El objetivo de este estudio fue analizar la comunicación como dominio de la práctica interprofesional colaborativa en salud en el proceso de trabajo de los equipos de la Atención Primaria de la Salud Se trató de un estudio con abordaje cualitativo de carácter descriptivo e interpretativo cuyos datos constituyen un recorte de disertación de maestría realizado en Unidades Básicas de Salud UBS de un municipio del noroeste del Estado de Paraná Brasil con 84 profesionales de equipos de la Atención Primaria de la Salud APS Los datos fueron colectados po grupos focales organizados por la clasificación jerárquica descendiente del software IRaMuTeQ sometidos a análisis de léxico y discutidos por la Teoría de la acción Dialógica Se estudiaron cinco clases de léxicos que cuando agrupados revelaron como se realiza la comunicación entre los equipos de la Atención Primaria de la Salud la comunicación de carácter interprofesional y colaborativo todavía es un desafío para que los equipos de salud realicen un proceso de trabajo compartido diálógico y transformador Palabras clave Comunicación Relaciones interprofesionales Comportamiento cooperativo Personal de Salud Atención Primaria de la Salud Submetido em 261017 Aprovado em 240518 30 Nisbet G Dunn S Lincoln M Interprofessionalteam meetings opportunities for informal interprofessional learning J Interprof Care 2015 29542632 31 Baldissera VDA Bueno SMV A educação permanente em saúde e a educação libertária de Paulo Freire Cienc Cuid Saude 2014 1321912 Design Considerations Decisions Consider how the individual design decisions impact the performance of the system or process as a whole Ensure that improvements in one area do not degrade performance in another Prioritize decisions that provide the most overall benefit Involve experts from different fields to assess the implications of each decision Document the rationale behind each design choice to help with future modifications and maintenance