Diretrizes Clínicas - Abordagem Síndrome Coronariana Aguda ES 2018

Abordagem aos Pacientes com Síndromes Coronarianas Agudas Diretrizes Clínicas Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo 2 REALIZAÇÃO Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo SECRETÁRIO DE ESTADO DA SAÚDE Ricardo de Oliveira SUBSECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE PARA ASSUNTOS DE REGULAÇÃO E ORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE Joanna Barros De Jaegher GERENTE DE REGULAÇÃO E ORDENAÇÃO DO SISTEMA DE SAÚDE Eida Maria Borges Gonsalves GESTORA DO PROJETO DA REDE DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Fabíola Ribeiro Rios COORDENADORES Werther Clay Monico Rosa Camila Spagnol RELATORES TÉCNICOS Adriana Monteiro Pattuzzo Anna Carolina Cesana Brunella Cândido Bonadiman Carolina Perez Campagnoli Celina Riva Rodrigues Cleanice Ramalho do Valle Diogo Oliveira Barreto Élida Ierke G P dos Santos Franciellen Mariano Gisele Nascimento Loureiro Irmo Marino Neto Jeane Soares de Aguiar Juliana Vaillant Louzada Oliveira Leandro Rua Ribeiro Lucianna Aguilar Freitas Mariângela Braga Pereira Nielsen Mayke Armani Miranda Romildo L M Andrade Simone Fialho Pereira Pimentel Martins Vitor Arantes Pazolini Waleska Ribeiro M Freire CONSULTORAS RESPONSÁVEIS Adriana de Azevedo Mafra Maria Emi Shimazaki 3 SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO ESPÍRITO SANTO DIRETRIZ CLÍNICA DA SÍNDROME CORONARIANA AGUDA Diretriz Assistencial Multidisciplinar de Abordagem ao Paciente com Síndrome Coronariana Aguda Abordagem ao Paciente com Síndrome Coronariana Aguda Ficha catalográfica Governo do Estado do Espírito Santo Secretaria de Estado da Saúde Reprodução autorizada somente para uso de atividades de pesquisa e ensino não sendo autorizada sua reprodução para quaisquer fins lucrativos Na utilização ou citação de partes do documento é obrigatório mencionar a Autoria e Fontes Tema Diretriz Assistencial Multidisciplinar de Abordagem ao Paciente com Síndrome Coronariana Aguda Versão 2018 Data da Aprovação da Diretriz Clínica 30092018 Líder Werther Clay Monico Rosa Responsável Fabíola Ribeiro Rios Colaboladores AGUIAR JS ANDRADE RLM BARRETO DO BONADIMAN BC CAMPAGNOLI CP CESANA AC FREITAS LA FREIRE WRM LOUREIRO GN MARIANO F MARINO NETO I MARTINS SFPP MIRANDA MA OLIVEIRA JVL PATTUZZO AM RIBEIRO LR RODRIGUES CR SANTOS EIGP SPAGNOL C PAZOLINI VA VALLE CR Data para Revisão da Diretriz Clínica 26102018 4 AGRADECIMENTOS O Senhor poderia me dizer por favor qual o caminho que devo tomar para sair daqui Isso depende muito de para onde você quer ir respondeu o Gato Não me importo muito para onde retrucou Alice Então não importa o caminho que você escolha disse o Gato Contanto que dê em algum lugar Alice completou Oh você pode ter certeza que vai chegar se você caminhar bastante disse o Gato Alice no País das Maravilhas Lewis Carroll Pois bem a Secretaria Estadual de Saúde do Espírito Santo SESAES sabe exatamente aonde quer chegar ela quer que o cidadão capixaba viva mais e viva melhor Para tal resultado só há um caminho a ser percorrido que é o Planejamento Estratégico de suas ações com gestão focada nos resultados A concretização de um projeto com esta natureza não se deve apenas aos seus autores mas antes a todos aqueles que se envolveram Foi enorme e constante a partilha Compartilharamse conhecimentos conquistas e muitos aprendizados Obrigado a Deus qυе sе mostrou criador qυе foi criativo Sеυ fôlego dе vida еm nós fоі sustento е nos dеυ coragem para questionar realidades е propor sempre υm novo mundo dе possibilidades A construção desta Diretriz não teria sido possível sem a colaboração estímulo e empenho de diversos profissionais que são verdadeiros protagonistas desta experiência dе produção compartilhada nа comunhão de saberes e ciência Gratidão e apreço a todos aqueles que direta ou indiretamente contribuíram para que esta Diretriz se tornasse uma realidade Obrigado à Gerente de Regulação e Ordenação do Sistema de Saúde Eida Maria Borges Gonsalves à Gestora do Projeto Fabíola Ribeiro Rios e aos Coordenadores Werther Clay Monico Rosa e Camila Spagnol pela condução e comprometimento na construção da Diretriz 5 Obrigado aos Relatores Técnicos e aos membros da Câmara Técnica Adriana Monteiro Pattuzzo Anna Carolina Cesana Brunella Cândido Bonadiman Carolina Perez Campagnoli Celina Riva Rodrigues Cleanice Ramalho do Valle Diogo Oliveira Barreto Élida Ierke G P dos Santos Franciellen Mariano Gisele Nascimento Loureiro Irmo Marino Neto Jeane Soares de Aguiar Juliana Vaillant Louzada Oliveira Leandro Rua Ribeiro Lucianna Aguilar Freitas Mariângela Braga Pereira Nielsen Mayke Armani Miranda Romildo L M Andrade Simone Fialho Pereira Pimentel Martins Vitor Arantes Pazolini Waleska Ribeiro M Freire Obrigado a Adriana de Azevedo Mafra e Maria Emi Shimazaki nossas consultoras que deram embasamento teórico e prático para nos apoiarmos na construção da Diretriz Obrigado à Subsecretária Joanna Barros De Jaegher que acreditou e propiciou que esta Diretriz se tornasse uma realidade 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 11 Condição de Saúde 12 Declaração de Conflito de Interesse 13 Níveis de Evidência e Grau de Recomendação 14 Validação Interna 15 Validação Externa 16 Profissionais e Pontos de Atenção à Saúde 17 População Alvo 2 JUSTIFICATIVA 21 Situação Demográfica e Epidemiológica 3 OBJETIVOS 31 Objetivo Geral 32 Objetivos Específicos 33 Metodologia 4 CONCEITOS 5 QUADRO CLÍNICO 51 Classificação da Dor Torácica 52 Grupos de Risco 6 DIAGNÓSTICO 61 Eletrocardiograma ECG 62 Diagnóstico e Estratificação de Risco da SCASSST 621 Avaliação da Probabilidade de Doença Coronariana 622 Elevação enzimática 623 Escore de Risco TIMI 7 TRATAMENTO 71 Manejo Clínico Inicial 72 Reperfusão Miocárdica 73 Paciente com SCACSST sem critérios para reperfusão 74 Atenção Hospitalar AH 741 Avaliação Diagnóstica e Classificação 7 42 Ecocardiograma 7 43 Medicações 7 7 44 Complicações Comuns do Infarto Agudo 75 Atenção Ambulatorial Especializada 7 51 Terapia Medicamentosa Recomendada na Alta 7 52 Estratificação de Risco para Alta e Referenciamento 76 Plano de Cuidados para o Seguimento na Atenção Primária 77 Reabilitação Cardiovascular 8 GERENCIAMENTO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE 81 Resultados Esperados 82 Indicadores 9 REFERÊNCIAS 10 APÊNDICE 1 Informações Complementares 11 ANEXO 1 Proposta para Mudança nos Protocolos de Liberação Medicamentos 12 ANEXO 2 Distribuição Regional dos Pontos de Atenção e de Entrada na Rede 8 SIGLAS OU ACRÓSTICOS AAE AAS AI APS ATC BBloq BCRE BIC BIA CKMB BRA CRVM DAC DATASUS DM DCNT DPOC EAP ECG EV FA FEVE HAS HBPM HUCAM Atenção Ambulatorial Especializada Ácido acetilssalicílico Angina instável Atenção Primária à Saúde Angioplastia transluminal coronária Betabloqueadores Bloqueio completo do ramo esquerdo Bomba de Infusão Contínua Balão intraaórtico Creatine Kinase Myocardial Bound Bloqueadores dos receptores de angiotensina II Cirurgia de revascularização miocárdica Doença arterial coronariana Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde Diabete Melito Doenças Crônicas não Transmissíveis Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Edema agudo de pulmão Eletrocardiograma de superfície Endovenosa Fibrilação atrial Fração de ejeção do ventrículo esquerdo Hipertensão arterial sistêmica Heparina de Baixo Peso molecular Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes 9 HCUFMG IAM IAMCSST IAMSSST IC ICP IECA IM ISRAA IVE MNM MS OMS OPAS PA PS SAMU SESAES SNC SK SUS SCA TE TEP TIMI TnI TNK Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais Infarto Agudo do Miocárdio Infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST Infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST Insuficiência cardíaca Intervenção coronária percutânea Inibidores da enzima conversora da angiotensina Insuficiência mitral Inibidores do sistema reninaangiotensinaaldosterona Insuficiência ventricular esquerda Marcadores de Necrose Miocárdica Ministério da Saúde Organização Mundial de Saúde Organização PanAmericana da Saúde Pronto Atendmento Pronto Socorro Serviço de Atendimento Móvel de Urgência Secretaria de Estado de Saúde do Espírito Santo Sistema Nervoso Central Estreptoquinase Sistema Único de Saúde Síndrome Coronariana Aguda Teste ergométrico Tromboembolismo pulmonar Thrombolysis in Myocardial Ischemia Troponina I Tenecteplase 10 TnT tPA TRH TVS UCo UPA UTI Troponina T Alteplase Terapia de reposição hormonal Taquicardia ventricular sustentada Unidade coronariana Unidade de Pronto Atendimento Unidade de terapia intensiva 11 TABELAS QUADROS OU FIGURAS Gráfico 01 Taxa de Internação por Infarto Agudo do Miocárdio de residentes nas Regiões de Saúde do Estado do Espírito Santo 2012 a 2017 Tabela 01 Média de Permanência de Internação por Infarto Agudo do Miocárdio nas Regiões de Saúde do Estado do Espírito Santo 2015 2016 e 2017 Tabela 02 Total de Gastos das Internações por Infarto Agudo do Miocárdio segundo Regiões de Saúde do Estado do Espírito Santo 2012 a 2017 Mapa 01 Fluxo das Internações por Infarto Agudo do Municípios 2017 Quadro 1 Classificação da Dor Torácica Figura 1 Síndrome Coronariana Aguda Conceitos Quadro 2 Grupo de Risco para Doença Arterial Coronariana Quadro 3 Critérios Básicos para Estratificação de Risco Quadro 4 Probabilidade de Doença Arterial Coronariana Quadro 5 Elevação de Troponina sem Relação com SCA Quadro 6 Escore de Risco TIMI Quadro 7 Manejo Clínico Inicial Quadro 8 Contra Indicações da Tenecteplase Quadro 9 Dose da Tenecteplase Quadro 10 Critérios de Reperfusão Quadro 11 Diagnóstico de IAMCSST Quadro 12 Classificação do IAM quanto ao Tipo Quadro 13 Indicações de Ecocardiograma Quadro 14 Monitorização e Permanência Hospitalar Quadro 15 Antiplaquetários Quadro 16 Heparina Quadro 17 Anticoagulação Oral 12 Quadro 18 Contra Indicações aos Betabloqueadores Quadro 19 Betabloqueadores Quadro 20 Inibidores de Enzima de Conversão da Angiotensina Recomendações Quadro 21 Inibidores de Enzima de Conversão da Angiotensina Doses Quadro 22 Uso do Bloqueador AT1 nas fases do IAM Quadro 23 Uso de Estatinas Quadro 24 Indicadores de Alto Risco da Angina Pós IAM Quadro 25 Diagnóstico de Infarto de VD Quadro 26 Resumo do Manejo do Infarto de VD Quadro 27 Pericardite Formas e Tratamento Quadro 28 Estratificação de Risco para Alta Quadro 29 Encaminhamentos conforme Classificação de Risco 13 FLUXOS Fluxo 01 Diagnóstico de Síndrome Coronariana Aguda Fluxo 02 Classificação da Dor Torácica Fluxo 03 Manejo da dor torácica na UBS Fluxo 04 Avaliação da dor torácica pelo SAMU Fluxo 05 Manejo da dor torácica no PAUPA Fluxo 06 Manejo da dor torácica no Hospital Geral Fluxo 07 Manejo da dor torácica no Hospital de Referência Fluxo 08 Fluxo de Atenção ambulatorial pós Alta 14 1 INTRODUÇÃO 11 Condição de Saúde As doenças cardiovasculares são líderes em morte em todo o mundo e dentre elas o Infarto Agudo do Miocárdio IAM é a principal causa1 8 13 De acordo com o Ministério da Saúde MS no Brasil 300 mil pessoas sofrem infartos todos os anos1 O IAM é responsável por uma das principais causas de morte no Brasil e 40 a 60 dos óbitos ocorre na primeira hora após o início dos sintomas principalmente por Fibrilação Ventricular sendo fundamental a avaliação médica o mais precoce possível1 A qualidade do atendimento do IAM é grande desafio falha no diagnóstico e conduta inadequada resultam em comprometimento no tempo resposta Estimase que a cada 5 a 7 casos ocorra 1 óbito1 8 13 Além disso caso não resulte em morte é responsável por significativa incapacitação funcional da população acarretando em grandes prejuízos individuais e para a sociedade1 8 13 12 Declaração de Conflito de Interesse Os integrantes declaram não haver qualquer conflito de interesse na elaboração desta diretriz 13 Níveis de Evidência e Grau de Recomendação NÍVEIS DE EVIDÊNCIA E GRAUS DE RECOMENDAÇÃO Níveis de Evidência Nível A Avaliação de múltiplas populações Dados derivados de múltiplos estudos clínicos randomizados ou metaanálises Nível B Avaliação de populações limitadas Dados derivados de único estudo randomizado ou estudos não randomizados Nível C Avaliação de populações muito limitadas Apenas opinião de consenso de especialistas estudos de caso ou protocolos de cuidado Grau de Recomendação Grau I ProcedimentoTratamento DEVE ser realizadoadministrado Grau IIa Necessários estudos adicionais com objetivos mais focados É RAZOÁVEL realizar procedimentoadministrar tratamento Grau IIb Necessários estudos com objetivos mais amplos registro de dados adicionais poderia ser útil ProcedimentoTratamento PODE SER CONSIDERADO Grau III Nenhum estudo adicional é necessário ProcedimentoTratamento NÃO deve ser realizadoadministrado JÁ QUE NÃO É ÚTIL E PODE SER PERIGOSO 14 Validação Interna Validação interna Câmara Técnica de Síndrome coronariana Aguda SCA da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo SESAES e Hospital da Rede Própria do Estado 15 Validação Externa Validação externa Sociedade Brasileira de Cardiologia Regional ES Hospital Universitário Cassiano Antônio de Moraes HUCAM 16 16 Profissionais e Pontos de Atenção à Saúde Médicos e equipe multiprofissional da Atenção Primária à Saúde APS para primeiro atendimento Médicos e enfermeiros da Regulação da Assistência SAMU Central de Leitos e assistenciais Unidades de Pronto Atentimento UPA Pronto Atendimentos PA e hospitais Técnicos de Enfermagem Farmacêuticos Assistentes Sociais Gestores Ministério Público Comunidade 17 População Alvo Cidadão que se apresenta em uma das portas de entrada do SUS com dor torácica ou outro sinal ou sintoma sugestivo de Síndrome Coronariana Aguda 2 JUSTIFICATIVA 21 Situação Demográfica e Epidemiológica Mortalidade por Infarto Agudo do Miocárdio Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS a doença isquêmica do coração representa uma das principais causas de óbito em homens e mulheres acima de 30 anos A elevada proporção de óbitos precoces por doenças isquêmicas do coração no Brasil é muito superior a países como Estados Unidos Cuba Argentina Dinamarca e Japão Cerca de 300 mil pessoas sofrem infartos todos os anos sendo fatal em 30 deles A mortalidade no ES tem como causa mais frequente as doenças cardiovasculares DCV e entre elas as Doenças Isquêmicas do Coração são a maior causa e com tendência crescente A taxa bruta de mortalidade por IAM é crescente Nos períodos de 2012 a 2016 a Região Sudeste do país apresentou maior coeficiente variando de 469 a 512 óbitos por 100 mil habitantes nesse período Entre os Estados da Região Sudeste o que mais se destaca é o Rio de Janeiro O Estado do ES ocupa o terceiro lugar com 446 a 502 óbitos por 100 mil habitantes no referido período Os dados mostram que entre as regiões de saúde do Estado a Região Sul do Estado apresentou as maiores taxas variando de 598 a 611 óbitos por 100 mil habitantes Em segundo lugar está a Região Central seguida pelas Regiões Norte e Metropolitana 17 Morbidade hospitalar por Infarto Agudo do Miocárdio As internações por IAM mantêmse como uma das principais causas de internações hospitalares O coeficiente de internação por IAM é maior na Região Metropolitana que nas outras regiões nos períodos analisados 2012 a 2017 com uma curva de tendência crescente e com valores variando de 1081 a 2129 internações por 100 mil habitantes nesse período As Regiões Sul e Central estão na segunda posição e a Região Norte apresentou menor coeficiente entre 55 a 93 internações por 100 mil habitantes Gráfico 01 Gráfico 01 Taxa de Internação por Infarto Agudo do Miocárdio de residentes nas Regiões de Saúde do Estado do Espírito Santo 2012 a 2017 Fonte Tabnet AIH A frequência das internações óbitos e percentuais de óbitos dos pacientes internados por IAM segundo as Regiões de Saúde do ES ocorridas no ano de 2017 mostra que o maior número de internações no ano 2017 foi na Região Metropolitana com 1422 internações e desses 70 100 foram a óbitos Proporcionalmente o maior percentual de óbitos ocorreu na Região Sul com 98 55 do total de 561 internações seguida pela Região Central com 288 desses 90 26 de 288 internações e em último lugar a Região Norte com 246 internações e cerca de 69 17 de óbitos O tempo médio de internações por IAM é maior na Região Metropolitana variando de 115 dias de internação em 2015 a 77 dias em 2017 A Região Central apresenta menor tempo médio de internação em relação às demais Regiões tabela 01 18 Tabela 01 Média de Permanência de Internação por Infarto Agudo do Miocárdio nas Regiões de Saúde do Estado do Espírito Santo 2015 2016 e 2017 Regiões Estado 2015 2016 2017 Norte 75 73 65 Central 49 47 38 Metropolitana 115 90 77 Sul 71 62 64 Estado ES 91 76 69 Fonte TabwinSIH O valor total gasto nas com internações é cada vez maior no decorrer dos anos e para todas as Regiões de Saúde Devese considerar no entanto o aumento no número de casos e aumento do valor dos custos na tabela SUS Tabela 02 Tabela 02 Total de Gastos das Internações por Infarto Agudo do Miocárdio Segundo Regiões de Saúde do Estado do Espírito Santo 2012 a 2017 Regiões de Saúde 2012 2013 2014 2015 2016 2017 Norte 209752 262351 417498 514114 560260 570123 Central 440966 574597 740464 770561 1161631 1044906 Metropolitana 2594508 3036557 4737368 5963744 6651778 7294246 Sul 729585 991456 1309516 1680350 1535723 1657901 Total 3974811 4864961 7204846 8928769 9909392 10567176 Fonte TabnetSIH O Mapa 01 apresenta os fluxos dos pacientes dos locais de residência para os locais de internações Os círculos representam os locais convergência para internação Os municípios da Região Norte tem como referência o município de São Mateus Os da Central tem como referência os municipíos de Linhares e Colatina Na Região Metropolitana onde há maior número de hospitais especializados as internações dos municípios convergem mais para os municípios de Vitória e Vila Velha Na Região Sul as internações concentramse mais no município de Cachoeiro de Itapemirim 19 Mapa 01 Fluxo das Internações por Infarto Agudo dos Municípios 2017 Fonte TabwinES SIH 3 OBJETIVOS 31 Objetivo Geral Redução da mortalidade e morbidade por Síndrome Coronariana Aguda SCA no Estado do Espírito Santo 32 Objetivos Específicos Reconhecer adequadamente os sinais e sintomas das SCA Administrar o AAS rapidamente uma vez feito o reconhecimento adequado Orientar a realização e interpretação do ECG em 10 minutos após identificado o quadro Embasar a conduta de reperfusão trombolítico ou angioplastia a ser feita no caso do ECG identificar IAM Com Supra de ST IAMCSST e definir o ponto de atenção compatível com a conduta 20 Orientar os objetivos de tempo para reperfusão tempos portabalão 90 min e porta agulha 30 min Estratificar o risco das SCA Sem Supra de ST SCASSST para encaminhamento e estratificação invasiva na referência em alta complexidade em no máximo 48 horas Orientar a transferência dos pacientes entre os pontos de atenção de acordo com as respectivas atribuições 33 Metodologia A SESAES reuniu um grupo multiprofissional para elaboração de Diretrizes Clínicas das SCA que acometem pacientes que são atendidos na Rede de Urgência e Emergência RUE do Estado Foi instituída uma Câmara Técnica por profissionais multidisciplinares da assistência hospitalar pré hospitalar do gestor estadual de saúde entre Médicos Enfermeiros Técnicos Reguladores Técnicos em Políticas de Saúde e Gestores com diferentes níveis de qualificação generalistas especialistas e de experiência Foi escolhida a SCA pelo impacto que o tratamento eficaz tem em reduzir a elevada morbimortalidade As etapas para elaboração do documento foram Formação dos tópicos pertinentes que contemplassem esse agravo Busca das melhores evidências nos bancos de dados Medline Pubmed e UptoDate Análise crítica dos artigos em busca da melhor evidência disponível Adaptações a partir das principais diretrizes ajustandoas para a populaçãoalvo e para os Pontos de Atenção Organização dos fluxogramas de decisão Para escolha das medidas diagnósticas e terapêuticas recomendadas levouse em conta além das melhores evidências a as maiores possibilidades possíveis de assimilação e incorporação da medidas clínicas pelos profissionais de forma ampla priorizando a simplicidade e praticidade b a menor necessidade possível de estrutura física e tecnológica de modo a incorporar o recurso diagnósticoterapêutico de forma mais disseminada possível c atendidos os dois pressupostos anteriores que apresente o menor custo Esta diretriz prevê o atendimento da SCA desde a chegada do paciente ao primeiro ponto de atendimento sua classificação de risco de gravidade abordagem médica inicial e tratamento em 21 toda a RUE até a transferência do cuidado para APS eou Atenção Ambulatorial Especializada AAE garantindo a continuidade do cuidado 4 CONCEITOS As Síndromes Coronarianas Agudas SCA2 9 12 compreendem manifestações clínicas compatíveis com isquemia miocárdica e são divididas em dois grandes grupos dependendo dos achados eletrocardiográficos SCA com supradesnivelamento do segmento ST SCACSST SCA sem supradesnivelamento do segmento ST SCASSST As SCASSST são subdivididas em 2 grupos Angina Instável AI e IAM sem supradesnivelamento de segmento ST IAMSSST que se diferenciam pela elevação de marcadores de necrose miocárdica no IAMSSST Figura 1 Reinfarto É descrito como um IAM que ocorre dentro de 28 dias do infarto incidente As troponinas são os marcadores de escolha também para esse cenário Medidas seriadas de troponinas devem ser obtidas no momento dos sintomas e 3 a 6 horas após e considerase reinfarto um aumento de 20 em relação aos níveis basais Infarto Recorrente É chamado assim se ocorrer após 28 dias do primeiro infarto Critérios enzimáticos semelhantes aos do primeiro infarto Tempo portabalão É o tempo da interpretação do primeiro ECG até a abertura da coronária por balão 22 Tempo portaagulha É o tempo do ECG até a infusão venosa do trombolítico Angioplastia de Resgate Angioplastia realizada em caso de insucesso do trombolítico em restaurar o fluxo coronariano Indicação independe do tempo de acesso ao hospital com laboratório de hemodinâmica Angina PósInfarto É definida como sintoma de origem isquêmica sem elevação de enzimas e que ocorre após o tratamento inicial do infarto Equivalentes Anginosos É definido como sintomas causados por isquemia miocárdica outros que não angina Os principais equivalentes anginosos são dispneia sintomas digestivos palpitações ou síncope 5 QUADRO CLÍNICO A manifestação típica da SCA é a dor torácica É usualmente prolongada 20 minutos podendo ser desencadeada por esforço físico estresse ou ocorrer em repouso usualmente de forte intensidade e com característica opressiva em aperto queimação ou peso e pode estar associada a náuseas vômitos sudorese e dispnéia Pode ser aliviada parcialmente com repouso ou uso de nitratos Idosos diabéticos e mulheres podem apresentar angina com características atípicas por isto recomendase um aumento do grau de suspeição nestes casos Sinais de Gravidade que devem ser observados Crepitações pulmonares Hipotensão arterial PAS 85mmHg Taquicardia FC 100 bpm 23 51 Classificação da Dor Torácica Tipo de Dor Característica da Dor Tipo A Definitivamente Anginosa Certeza do diagnóstico de SCA independentemente de exames complementares Dor desconforto retroesternal ou precordial geralmente precipitada pelo esforço físico podendo irradiar para ombro mandíbula ou face interna dos braços duração de alguns minutos aliviando em menos de 10 min com repouso ou nitrato Tipo B Provavelmente Anginosa SCA é a principal hipótese mas é necessário complementação por exames Tem a maioria mas não todas as características da dor definitivamente anginosa Tipo C Provavelmente Não Anginosa SCA não é a principal hipótese mas necessários exames complementares para exclusão Tem poucas características da dor definitivamente anginosa dor atípica sintomas de equivalente anginoso Tipo D Definitivamente Não Anginosa SCA não incluída como hipótese Nenhuma característica da dor anginosa fortemente indicativa de diagnóstico não cardiológico Quadro 1 52 Grupos de Risco Grupos de Risco para Doença Arterial Coronariana Diabetes Hipertensão História familiar positiva Sedentarismo Obesidade Dislipidemia Tabagismo Quadro 2 24 6 DIAGNÓSTICO Fluxo 1 61 O Eletrocardiograma ECG Um ECG de 12 derivações e interpretação do mesmo deve ocorrer em 10 minutos da avaliação do paciente ECG com supradesnivelamento do segmento ST ou bloqueio de ramo esquerdo BRE novo ou presumivelmente novo demanda reperfusão miocárdica Importante registrar V3R V4R na suspeita de IAM inferior com acometimento de ventrículo direito VD e de V7 e V8 para suspeita de infarto de parede posterior do ventrículo esquerdo VE Retardo no atendimento às SCAs ou não atendimento das mesmas podem ocorrer em caso de interpretação inadequada do eletrocardiograma principalmente o IAMCSST Recursos humanos qualificados e eletrocardiógrafos em boas condições de funcionamento e calibração não estão presentes na totalidade dos pontos de atenção Desta forma a Câmara Técnica recomenda e apóia a utilização de ferramentas de diagnóstico à distância com o uso de telemedicina para que o ECG possa ser interpretado por médico capacitado para isto caso não seja possível fazêlo no ponto de atenção do infarto3 25 A avaliação clínica inicial somada à interpretação do eletrocardiograma de 12 derivações baliza a conduta a ser tomada a partir daquele momento conforme a figura abaixo adaptada da Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda e Outras Doenças Cardíacas Fluxo 2 OBS Protocolo de dor torácica Proceder a cada 46 horas ao monitoramento dos sintomas realização de ECG e dosagem de marcadores de necrose miocárdica seriados com intervalos menores mediante alteração do quadro clínico Nesta diretriz colocase ênfase na necessidade imperiosa de atendimento rápido e eficaz às SCACSST IAM com supra de modo a reduzir a sua morbimortalidade Mesta situação o SAMU pode lançar mão da transferência imediata sem passar por regulação ou contato prévio com o serviço hospitalar de referência comumente chamado de vaga zero Um número menor de casos pode se apresentar sem supradesnivelamento de ST e assim mesmo se enquadrar no perfil de alta 26 mortalidade que se beneficia da vaga zero como arritmias ventriculares graves com alteração de consciência pacientes sobreviventes de morte súbita e choque cardiogênico sem supra de ST Tais condições se enquadram embora não restrita apenas a ela na descrição de exame físico alterado do fluxo 2 62 Diagnóstico e Estratificação de Risco da SCASSST Ressaltamos que o diagnóstico de SCASSST é sempre clínico2 9 12 e não há sentido em basearse primeiramente ou apenas no eletrocardiograma eou enzimas para tanto O IAMSSST assim como a AI não tem indicação de reperfusão seja química ou mecânica2 9 12 O encaminhamento destes pacientes nesta etapa dependerá do grau de risco de complicações cardiovasculares em que eles estejam para isto ao se diagnosticar SCASSST se faz também a estratificação de risco dos pacientes Critérios Básicos para Estratificação de Risco A Avaliação da Probabilidade de Doença Coronariana B Elevação enzimática C Pontuação do paciente num escore de risco padronizado Seguindo os critérios de efetividade considerados na seção metodológica a CâmaraTécnica escolhe o Escore de Risco TIMI para estratificação devido à facilidade de aplicação e assimilação por parte dos profissionais e à sua reprodutibilidade Quadro 3 621 Avaliação da Probabilidade de Doença Coronariana O paciente com dor precordial e eletrocardiograma sem supradesnivelamento de ST impõe o desafio ao médico de avaliar em que grau a sua dor se deve à doença coronariana2 3 9 12 Não é raro que muitos casos com dor típica façam cateterismos normais bem como pacientes que evoluem para infarto do miocárdio tenham se apresentado com precordialgia inicialmente atípica Esta avaliação se baseia na presença de fatores de risco maiores Referimos o leitor para a tabela abaixo adaptada da Diretriz de Telecardiologia da Sociedade Brasileira de Cardiologia 27 PROBABILIDADE DE DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA ALTA Idade acima de 60 anos OU Aterosclerose manifesta OU Acima de 2 fatores de risco MÉDIA 2 fatores de risco BAIXA 0 ou 1 fator de risco Doença carotídea ou doença periférica conhecida Quadro 4 622 Elevação enzimática Dosagem deve ser feita em pelo menos duas ocasiões separadas por intervalo de 69 horas Recomendase o uso de Troponina T ou I considerando para o diagnóstico de IAMSSST aumento acima do percentil 99 em pelo menos uma ocasião nas primeiras 24 horas de evolução2 9 12 Como alternativa poderá se usar a CKMB massa maior do que o limite superior da normalidade em duas amostras sucessivas sempre separadas por 69 horas de intervalo Enzimas Troponina ou CKMB massa positivas Confirmandose o infarto sem supra de ST não há necessidade de transferência de emergência vaga zero mas recomendase encaminhar o paciente para uma unidade hospitalar em até 48 horas podendo ser hospital de referência ou hospital geral desde que neste último caso se agende o cateterismo para estratificação invasiva no hospital de referência dentro deste prazo 48 horas Antes de efetivar a transferência ou estratificação invasiva do paciente devese descartar aumentos de enzimas sem relação com as SCAs listados no próximo quadro Elevação de troponina sem relação com SCAs As troponinas são mais sensíveis que a CKMB e por isto são a primeira escolha como antes comentado Entretanto elevações de troponina podem ocorrer sem relação com as síndromes coronarianas agudas incluindo infarto sem supra de ST por causas de origem cardíaca e não cardíaca2 Elevação de troponina sem relação com SCA Causas não cardíacas Insuficiência renal crônica CKMB não se eleva acidentes cerebrovasculares isquêmico hemorragia subaracnóide embolia pulmonar aguda TEP doença pulmonar obstrutivas crônica DPOC paciente crítico agudo idoso com múltiplas comorbidades doença hepática terminal sepse neoplasias avançadas exercícios estenuantes competições trauma cardíaco direto 28 Causas Cardíacas não relacionadas às SCAs Pericardite aguda miocardite inflamatória aguda Insuficiência cardíaca avançadaedema agudo de pulmão taquicardias supraventricular ventricular fibrilação atrial de alta resposta Quadro 5 Devese estar atento para estas condições especialmente doenças crônicas como DPOC e insuficiência cardíaca IC avançada assim como o paciente crítico com múltiplas comorbidades Estes pacientes tendem à internação prolongada e são causa de lotação em hospitais de referência Indicase o encaminhamento dos mesmos preferencialmente a hospitais gerais e abordagem das condições clínicas de base e só após esta fase e com novos dados que sugiram SCA associada agendar a estratificação invasiva em hospitais de referência Ainda assim sempre que possível devese reservar o leito no hospital de origem para garantir o retorno dos mesmos após a estratificação invasiva no hospital de referência 623 Escore de Risco TIMI Tendo dosado pelo menos duas vezes as enzimas com intervalo de pelo menos 6ª 8 horas ente as dosagens e com resultado negativo afastandose inicialmente o diagnóstico de IAMSSST adotase como ponto de corte o escore TIMI 4 A pontuação do escore TIMI é feita seguindo o quadro abaixo Quadro 6 TIMI escore 4 Encaminhados a estratificação invasiva de risco cateterismo para definição de conduta 29 TIMI escore 4 com sintomas e moderadaalta probabilidade de doença coronária Recomendase manter o paciente na instituição e continuar o acompanhamento com ECG seriados e curva enzimática Caso surjam alterações dinâmicas do segmento ST não supra ou elevação enzimática encaminhar para estratificação invasiva TIMI escore 4 sem sintomas e baixa probabilidade de doença coronária Considerar alta da unidade Uso de telemedicina A Câmara Técnica recomenda que se utilize quando disponível recursos de telemedicina telecardiologia para ajudar a decisão do clínico responsável pelo caso com a avaliação de especialista cardiologista A janela de tempo de 48 horas que preconizamos para estes casos permitem que se façam teleconsultas em modo síncrono tempo real ou assíncrono envio dos dados e aguardar a resposta em momento posterior 7 TRATAMENTO 71 Manejo Clínico Inicial Caso a dor seja classificada como sugestiva de SCA deve ser definido o seu tempo de início ΔT Quando este for inferior a 12h ou mesmo que prolongado 12h porém com persistência da dor no momento do atendimento há indícios de presença de miocárdio viável em sofrimento e dependendo dos achados eletrocardiográficos poderá haver indicação de terapia de reperfusão A Anamnese dirigida exame clínico objetivo sinais vitais nível de consciência pressão arterial PA pulso frequência cardíaca FC frequência respiratória FR oximetria B Monitorização cardíaca repouso absoluto acesso venoso periférico C Administração de ácido acetilsalicílico AAS 300 mg 160 a 320 mg mastigado VO D O2 suplementar por cateter nasal ou máscara 2 a 4 Lmin se Sat02 90 dispnéia ou congestão pulmonar Atenção Desfibrilador deve estar sempre disponível no local do atendimento Em caso de contraindicação de AAS por alergia conhecida ou sangramento digestivo ativo clopidogrel está indicado O ECG deve ser interpretado em até 10 minutos da chegada do paciente com dor torácica sugestiva de SCA 30 Quadro 7 O paciente que por livre demanda procurar a UBS com queixa de dor torácica deverá ser avaliado pelo médico imediatamente de acordo com o fluxo abaixo 31 Fluxo 3 O SAMU 192 quando for acionado pelo usuário no domicílio seguirá o fluxo abaixo 32 Fluxo 4 33 O atendimento dos pacientes com dor torácica no PAUPA deve seguir o fluxo abaixo Fluxo 5 34 72 Reperfusão Miocárdica Dor torácica sugestiva de SCA com 20 minutos de duração e 12h de evolução ou 12h do seu início porém persistente no momento da avaliação que não alivia com nitratos associada a supradesnivelamento do segmento ST 2 mm em pelo menos 2 derivações contíguas ou BRE novo ou presumivelmente novo define a indicação de reperfusão imediata química ou mecânica quando houver1 8 13 A Reperfusão Mecânica é a opção de escolha por menor mortalidade taxa de reinfarto e acidente vascular cerebral hemorrágico se puder ser realizada nos seguintes critérios a Tempo portabalão tempo da interpretação do primeiro ECG até a abertura da coronária por balão de 90 min se o primeiro ECG for feito em serviço com hemodinâmica b Tempo portabalão de 120 min se o paciente não estiver em serviço com hemodinâmica e precisar ser transferido para tal A não observância destes critérios implica no uso da trombólise como terapia de escolha B Reperfusão Química trombólise indicada se não houver centro disponível com laboratório de hemodinâmica que cumpra o tempo portabalão previsto O tempo portaagulha tempo do ECG até a infusão venosa do trombolítico deverá ser igual ou menor que 30 min A Tenecteplase TNK será o trombolítico de escolha pela facilidade da administração em bolus nas Unidades de Suporte de Vida Avançado SAMU 192 Antes de iniciar a infusão avaliar as contraindicações para trombolíticos Contraindicações de Tenecteplase Absolutas Relativas Qualquer histórico de sangramento intracraniano AVCH Quaisquer que não sejam contraindicações absolutas mas que potencialmente ofereçam algum risco Exemplos são gestação hipertensão não controlada PAS180 ou PAD 110 e massagem cardiopulmonar prolongada AVCI nos últimos 3 meses Exceção bastante 35 incomum é se o paciente estiver frente a um IAM com supra de ST e AVCI em tempo hábil de ser trombolisado primeiras 45h podese usar a medicação Trauma significativo em face ou crânio nos últimos 3 meses Tumor em sistema nervoso central não obrigatoriamente tem que ser maligno Malformação arteriovenosa cerebral Dissecção aguda de aorta torácica ascendente Pode haver dissecção do óstio da coronária direita resultando em apresentação de infarto com supra de ST inferior incomum Sangramento ativo com evidência atual Não basta ter histórico de patologias propensas a sangramento mas estáveis no momento ex história de úlcera péptica em tratamento e estável Menstruação não contraindica uso de trombolítico OBS Lembrando que no caso de haver contraindicação ao trombolítico o paciente deverá ser encaminhado ao centro mais próximo com laboratório de hemodinâmica independente do tempo de vigência da dor torácica Quadro 8 Para cálculo da dose de TNK considerar o peso corpóreo Dose de Tenecteplase Peso Dose 60 kg 30mg 60 69kg 35mg 70 79kg 40mg 80 89kg 45mg 90kg 50mg Quadro 9 36 Após infusão dos trombolíticos devese avaliar em até 6090 minutos a presença de critérios de reperfusão Critérios de Reperfusão Redução da magnitude do supradesnivelamento de ST 50 principal critério Alívio da dor critério falho especialmente se tiver administrado morfina Arritmias de reperfusão Ritmo idioventricular acelerado RIVA ou taquicardias ventriculares não sustentadas Pico enzimático precoce critério tardio Quadro 10 Na ausência destes critérios a trombólise é considerada ineficaz e o paciente deve ser imediatamente transferido para uma unidade com hemodinâmica 24 horas para realização da abertura da artéria culpada por angioplastia angioplastia de resgate independente do tempo porta balão OBS Na situação do diagnóstico de SCACSST IAM com supra a reperfusão tem absoluta prioridade sobre o tratamento sintomático e além disto a analgesia muito precoce atrapalha a avaliação da dor como critério de reperfusão como acima assinalado Por isto não se recomenda administração de morfina imediatamente sendo mais adequado após a reperfusão 73 Paciente com SCACSST sem critérios para reperfusão Dor sugestiva de SCA com 12h de evolução e paciente no momento assintomático e estável transferência hospitalar em até 48 horas preferencialmente para hospital geral ou de referência se houver leito disponível Evolução tardia 12h e sem dor são critérios de transferência não imediata do paciente para hospital de referência embora seja recomendável que o mesmo seja encaminhado a uma instituição hospitalar em 48 horas Podese encaminhar para um hospital geral na condição de realizar a estratificação invasiva cateterismo seguido de revascularização intrahospitalar do paciente em até 48 horas Deve receber AAS e o ECG deve ser transmitido à central de regulação de leitos quando disponível Nesta etapa o paciente deverá ser cadastrado na central de regulação de leitos para avaliação do quadro por médico regulador e posterior encaminhamento hospitalar adequado Deverão ser iniciadas na unidade de entrada as medidas abaixo 37 Clopidogrel 75 mg por comprimido dose de ataque 300 mg 600 mg é preferível se encaminhado para angioplastia VO em pacientes com menos de 75 anos Caso 75 anos a dose de ataque é de 75mg A dose de manutenção é de 75 mg independente da idade durante 12 meses Nitratos A Dinitrato de isossorbida 5mg SL 55 minutos máximo 3 doses B Nitroglicerina EV em Bomba de Infusão Contínua BIC diluir l frasco 25mg ou 50mg em 250 ml SF ou SG e iniciar com 5 a 10ugmin Aumentar 510ugmin a cada 5 min até efeito desejado ou reações adversas ou dose máx 100200ugmin Indicações Dor torácica persistente hipertensão arterial congestão pulmonar grande área isquêmica Não altera mortalidade Contraindicações PAS90mmHg infarto de VD uso de inibidores da Fosfodiesterase sildenafil e análogos nas últimas 24h ou tadalafil nas últimas 48h Efeitos colaterais cefaléia hipotensão arterial taquicardia reflexa Morfina 2 a 4 mg EV Indicações persistência da dor após nitrato congestão pulmonar intensa ansiedade ou agitação Antagonista Naloxone 04 a 2 mg EV Efeitos adversos Depressão respiratória náuseas e vômitos hipotensão arterial OBS Pode mascarar critério de reperfusão de melhora da dor Antiinflamatórios nãohormonais exceto AAS estão formalmente contraindicados Recomendamos que o hospital geral que estiver encaminhando o paciente para estratificação invasiva em hospital de referência deva manter disponível o leito utilizado pelo paciente no hospital de rigem para que o mesmo possa retornar do hospital de referência assim que concluir os procedimentos de estratificação e revascularização se for o caso Desta maneira o uso do recurso mais complexo é mais racional e evitase a frequente a situação de lotação dos hospitais de referência por serem a instância mais complexa do sistema 38 Os pacientes atendidos em um hospital geral devem ser conduzidos preferenciamente de acordo com o fluxo abaixo Fluxo 6 Atenção SCA sem supradesnivelamento do segmento ST SCASSST 39 Neste grupo estão o infarto agudo do miocárdio sem supra de ST IAMSSST e a angina instável AI Como anteriormente comentado a diferença entre os dois é a elevação enzimática que acontece no IAMSSST Após o diagnóstico e estratificação de risco a unidade deve planejar o encaminhamento do paciente conforme o seu grau de risco segundo os critérios já mencionados anteriormente Caso seja para transferência para estratificação invasiva precoce cateterismo seguido de revascularização se possível cadastrar o paciente no Núcleo de Regulação de Internação NERISESA e comunicar o hospital geral ou de referência na área de abrangência do atendimento 74 Atenção Hospitalar AH 741 Avaliação Diagnóstica e Classificação O infarto com supra de ST SCACSST não oferece desafio maior ao diagnóstico hospitalar uma vez que já deverá ter sido feito no ponto de entrada embora não sejam incomuns as revisões posteriores do diagnóstico na maior parte das vezes por diferenças na interpretação do eletrocardiograma Já lembramos anteriormente que o diagnóstico das SCA que inclui as SCASSST é clínico e não deve aguardar enzimas para ser feito portanto é comum que os pacientes cheguem ao hospital com o trabalho de avaliação clínica ainda a ser concluído devido à condição de emergência em que foram previamente atendidos DIAGNÓSTICO DE INFARTO Alteração enzimática acima do percentil 99 e além disto pelo menos um de 05 cinco critérios abaixo deve estar presente 1 sintomas de isquemia miocárdica 2 alterações do segmento STonda T ou bloqueio completo de ramo esquerdo novos 3 desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG 4 perda de músculo miocárdico viável ou alteração de motilidade segmentar por exame de imagem 5 identificação de trombo intracoronário por angiografia ou autópsia Quadro 11 40 Uma vez confirmado o diagnóstico podemos classificar o infarto quanto ao tipo o que pode ser útil para padronização de dados e avaliação da efetividade do atendimento CLASSIFICAÇÃO DO INFARTO QUANTO AO TIPO Tipo 1 Infarto do miocárdio espontâneo ruptura de placa erosão ou dissecção Tipo 2 Infarto do miocárdio secundário por desequilíbrio isquêmico espasmo embolia taquiarritmia hipertensão e anemia Tipo 3 Infarto do miocárdio resultando em morte sem biomarcadores coletados Tipo 4A Infarto do miocárdio relacionado à intervenção coronariana percutânea Tipo 4B Infarto do miocárdio relacionado a trombose de stent Tipo 5 Infarto do miocárdio relacionado a cirurgia de revascularização miocárdica Quadro 12 41 O atendimento no hospital de referência deverá seguir preferencialmente o fluxo abaixo Fluxo 7 42 742 Ecocardiograma prestase principalmente a determinar a função ventricular e hipocontratilidade regional bem como insuficiências valvares Importante para diagnosticar complicações mecânicas do infarto por isto sendo recomendado de rotina após angioplastia primária Não é indicado para detectar isquemia no pósinfarto pela existência de anormalidades de movimento no miocárdio nesta fase INDICAÇÕES DE ECOCARDIOGRAMA Após angioplastia primária para infarto com supra de ST para avaliar função ventricular Antes da alta hospitalar em todos os pacientes para avaliação da função ventricular Reavaliação da função ventricular em 6 a 12 semanas caso tenha na alta fração de ejeção FEVE 40 Quadro 13 Monitorização e Permanência Hospitalar O paciente deve permanecer em unidade de tratamento intensivo por pelo menos 24 horas que é o mesmo período mínimo em que deve permanecer monitorado com ECG de 12 derivações Em pacientes de menor risco é possível dar alta no 2º ou 3º dia após a angioplastia IAMCSST Pacientes de Menor Risco a com idade menor que 70 anos b com boa função ventricular FEVE 45 c doença uni ou biarterial d ausência de arritmias persistentes ATENÇÃO É recomendável a consulta ambulatorial precoce para os pacientes que tenham alta neste intervalo mais curto uma vez que haverá menos tempo disponível na estadia hospitalar para orientação Quadro 14 743 Medicações 1 Alívio da hipoxemia os pacientes que apresentam hipoxemia arterial clinicamente evidente ou 43 documentada saturação de O2 94 devem receber suplementação de oxigênio por máscara ou cateter nasal 2 a 4 Lmin Oxigênio deve ser administrado com cautela em portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica 2 Analgesia O analgésico de escolha especialmente naqueles pacientes complicados com edema agudo do pulmão é o sulfato de morfina que deve ser administrado por IV na dose de 2 a 4 mg diluída podendo ser repetida em intervalos de 5 a 15 minutos Efeitos adversos náuseas vômitos hipotensão bradicardia e depressão respiratória Antagonista Naloxane 01 a 02 mg EV a cada 15 minutos Hipotensão e bradicardia geralmente respondem à atropina 05 a 15 mg por via Endovenosa EV 3 Antiplaquetários A AAS Dose diária de 100 mg ao dia Caso ainda não tenham recebido administrar 160 a 325 mg deve ser mastigado para facilitar sua absorção Existem poucas contraindicações à utilização do AAS no cenário do IAM destacandose as seguintes condições hipersensibilidade conhecida úlcera péptica ativa discrasia sanguínea ou hepatopatia grave B Clopidogrel Iniciar dupla antiagreção associação com o AAS tão cedo quanto possível A dupla antiagregação terá duração de pelo menos 01 ano A dose de ataque poderá variar conforme o tempo decorrido do início do infarto e poderá não ser administrada dependendo da idade 75 anos Ver quadro abaixo Antiplaquetários AAS 162 a 300 mg em dose de ataque com dose de manutenção de 81 a 100 mg ao dia independentemente da terapia de reperfusão Clopidogrel 300 mg em adição ao AAS como dose de ataque em pacientes submetidos à terapia trombolítica há menos de 24 horas e seguem a estratégia invasiva e ICP Manutenção de 75 mg ao dia Clopidogrel 600 mg em adição ao AAS em pacientes submetidos à terapia trombolítica há mais de 24 horas e seguem para estratégia invasiva e ICP Manutenção de 75 mg ao dia Clopidogrel 600 mg em adição ao AAS em pacientes submetidos à ICP primária Manutenção de 75 mg ao dia Clopidogrel 75 mg ao dia em pacientes com mais de 75 anos submetidos à terapia trombolítica ou não sem dose de ataque Quadro 15 44 4 Heparina Enoxaparina Pacientes com 75 anos de idade 30 mg EV em bolus seguido por 10 mgkg SC cada 12 horas Pacientes com 75 anos não utilizar o bolus inicial e reduzir a dose para 075 mgkg SC cada 12 horas Caso o clearance da creatinina estimado seja 30 mlminuto utilizar a dose de 10 mgkg a cada 24 horas Manter o tratamento durante o período de internação ou até 8 dias ATENÇÃO Por critérios metodológicos anteriormente discutidos a Câmara Técnica recomenda a enoxaparina como heparina de escolha para tratamento das SCA HNF heparina não fracionada Bolus de 60 Ukg com máximo de 4000 U seguido de uma infusão de 12 Ukg por 48 horas com dose máxima inicial de 1000 Uh ajustar a dose para manter o PTTK de 50 a 70 segundos Ver quadro abaixo Heparina HNF 60 Ulkg EV ataque máximo 4000 UI seguido por infusão contínua de 12 UIkghora máximo de 1000 Ulhora inicialmente Manter por um período mínimo de 48 horas com ajustes na infusão para que o TTPa permaneça entre 15 e 20 vezes o controle Enoxaparina 30 mg EV em bolus seguida de 1 mgkg SC a cada 12 horas durante 8 dias ou até a alta hospitalar em pacientes com menos de 75 anos Não administrar a dose EV em pacientes acima de 75 anos e manter enoxaparina 075 mgkg SC a cada 12 horas Utilizar 1 mgkg ao dia com depuração de creatinina 30 mLmin Quadro 16 5 Anticoagulantes orais Anticoagulante oral em uso no momento do infarto é contraindicação para trombólise portanto deve ser encaminhado a angioplastia primária 45 Anticoagulação aqui se refere à terapia tripla ou seja a adição de um anticoagulante oral à dupla agregação plaquetária que se tornou padrão nas SCA O tempo de uso do anticoagulante é limitado a 3 meses em pacientes com trombo em VE ou nos casos de alto risco de formação de trombo como pacientes com acinesia ou discinesia anteroapical após o infarto Para os pacientes submetidos à ICP primária que requerem anticoagulação crônica como por exemplo portadores de fibrilação atrial devese evitar o uso de stents farmacológicos Nestes casos a terapia tripla deve ser continuada por 6 meses depois associada com clopidogrel ou AAS e depois de 1 ano é indicado anticoagulação oral apenas Quando necessária a terapia tripla incluindo antagonistas da vitamina K devese manter o RNI preferencialmente entre 20 e 25 Em pacientes com escore CHA2DS2VASc entre zero e 1 devese ponderar o risco de sangramento em relação a eventual benefício antes de se indicar tratamento anticoagulante oral CHA2DS2VASc Cardiac failure Hypertension Age 75 Doubled Diabetes Stroke Doubled VAScular disease Age 6574 and Sex category Female Atribuise 01 ponto a cada variável sendo 2 pontos para as variáveis idade e doença cerebrovascular stroke Ver quadro abaixo Indicações de Anticoagulação com Antagonistas da Vitamina K Fibrilação atrial persistente ou paroxística com CHADS2 maior ou igual a 2 Próteses valvares mecânicas tromboembolismo venoso ou estados de hipercoagulabilidade Utilização pelo menor tempo possível de terapia tripla com AAS inibidor P2Y12 e antagonistas da vitamina K devido ao risco de sangramento ver texto Presença de trombo no ventrículo esquerdo com características emboligênicas 3 meses Quadro 17 6 Nitratos Indicações Controle da dor anginosa persistente eou hipertensão arterial sistêmica eou insuficiência cardíaca Contraindicações Pressão sistêmica 90 mmHg ou queda 30 mmHg em comparação ao basal bradicardia ou taquicardia infarto do VD ou naqueles que tenham usado inibidores da fosfodiesterase para disfunção erétil nas últimas 24 a 48 horas sildenafila 24 horas tadalafila 48 horas Nitroglicerina Utilizada diluída em 250 ou 500 mL de soro glicosado a 5 ou fisiológico a 09 46 acondicionada necessariamente em frasco de vidro e administrada em infusão contínua com doses progressivas a cada 5 a 10 minutos até a dose anterior àquela que reduziu a pressão arterial em mais de 20 mmHg ou para menos de 100 mmHg eou aumento da frequência cardíaca para mais de 10 do basal ATENÇÃO A Câmara Técnica elege a Nitroglicerina como droga de escolha pela eficácia e controle preciso de sua ação quando comparada às drogas orais 7 Betabloqueadores Devem ser usados por via oral em todos os pacientes com SCA salvo contraindicações independente da realização da reperfusão ou do seu modo químico ou percutâneo Deve ser iniciado nas primeiras 24 horas Drogas endovenosas são raramente usadas e em casos excepcionais como isquemia recorrente hipertensão arterial não controlada taquicardia sinusal não relacionada a ICC Contraindicações para uso de betabloqueadores Frequência cardíaca 60 bpm Pressão sistólica 100 mmHg Intervalo PR 024 segundos Bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus História de asma ou doença pulmonar obstrutiva grave Doença vascular periférica grave Disfunção ventricular grave Classe Killip II Quadro 18 Betabloqueadores indicados BLOQUEADOR DOSE INICIAL DOSE IDEAL Propranolol 20 mg VO a cada 8 horas 4080 mg VO a cada 8 horas Metoprolol 25 mg VO a cada 12 horas 50100 mg VO a cada 12 horas 47 Atenolol 25 mg VO a cada 24 horas 50100 mg VO a cada 24 horas Carvedilol 3125 mg VO a cada 12 horas 25 mg VO a cada 12 horas Quadro 19 8 Bloqueadores antagonistas dos canais de cálcio Existem três subgrupos derivados diidropiridínicos o protótipo é a nifedipina e como derivado de terceira geração a anlodipina as fenilalquilaminas verapamil e os benzotiazepínicos diltiazem Indicações Não devem ser empregados rotineiramente e quando forem devese utilizar preferencialmente verapamil diltiazem e devese evitar os de ação rápida como a nifedipina São úteis no controle de sintomas quando refratários ao tratamento com os betabloqueadores ou quando houver contraindicação a estes Contraindicações Comprometimento significativo da função ventricular esquerda ou alterações da condução atrioventricular Mesmo em disfunção ventricular esquerda de grau pequeno deve ser evitada sua associação a um agente betabloqueador pelo risco de disfunção miocárdica grave Bloqueadores antagonistas dos canais de cálcio indicados Verapamil 80 a 120 mg três vezes ao dia Diltiazem 60 mg de três a quatro vezes ao dia 9 Inibidores do sistema reninaangiotensinaaldosterona IECAs Indicações Os IECA são úteis indefinidamente após IAM com disfunção ventricular esquerda FEVE40 com ou sem sintomas O uso nestas condições é mandatório Também indicado para pacientes diabéticos acometidos por infarto anterior e quadro clínico de insuficiência cardíaca Ver quadro abaixo IECA Recomendações FASE INICIAL DO INFARTO Uso em todos os pacientes com evidência de insuficiência cardíaca fração de ejeção 40 diabetes ou infarto anterior 48 Uso de rotina em todos os pacientes desde as primeiras 24 horas do quadro APÓS FASE INICIAL DO INFARTO Uso de rotina por tempo indeterminado na disfunção ventricular diabetes eou doença renal crônica Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com Idade 55 anos e pelo menos um dos seguintes fatores de risco hipertensão arterial colesterol total elevado redução da Lipoproteína de Alta DensidadeColesterol HDLc tabagismo ou microalbuminúria Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com sintomas e fatores de risco bem controlados pelo tratamento clínico ou procedimento de revascularização miocárdica bemsucedido Quadro 20 Efeitos adversos e contraindicações Hipotensão arterial sintomática disfunção renal transitório tosse seca entre 1 semana e 6 meses após o início da terapia e desaparecendo em até 1 semana após a interrupção angioedema raro muito grave geralmente na primeira semana Outros efeitos adversos menos comuns são rash cutâneo tontura hipercalemia e redução ou perversão do apetite Utilização Deve ser iniciado dentro das primeiras 24 horas de evolução normalmente após o término da terapia de recanalização miocárdica química ou mecânica tão logo a pressão arterial esteja estabilizada Iniciado com uma dose pequena ajustada a cada 24 horas e aumentada até que se atinja a dosealvo a dose mostrada mais eficaz nos grandes estudos ou a maior dose tolerada IECAs mais comuns e doses recomendadas IECA DOSE INICIAL DOSE ALVO Captopril 625 mg primeira dose e 2 horas após 125 mg duas vezes ao dia 50 mg três vezes ao dia Enalapril 25 mg duas vezes ao dia 10 mg duas vezes ao dia Ramipril 25 mg duas vezes ao dia 5 mg duas vezes ao dia Lisinopril 5 mg uma vez ao dia 10 mg uma vez ao dia Trandolapril 1 mg uma vez ao dia 4 mg uma vez ao dia Captopril 625mg uma vez ao ao dia 50 mg duas vezes ao ao dia Quadro 21 49 10 Bloqueadores AT1 Estes fármacos cuja primeira droga de largo uso foi o losartan no IAM são uma alternativa aos IECAs com as mesmas indicações Entretantoos IECAs permanecem como 1ª escolha Ver quadro abaixo Uso de bloqueadores dos receptores AT1 nas fases do IAM NA FASE INICIAL DO INFARTO Como alternativa ao IECA se houver FEVE 40 eou sinais clínicos de IC principalmente em pacientes com intolerância ao IECA APÓS A FASE AGUDA DO INFARTO Como alternativa ao IECA principalmente em pacientes com intolerância a estes e nos pacientes com idade 55 anos e pelo menos um dos seguintes fatores de risco hipertensão arterial colesterol total elevado redução do HDLc tabagismo ou diabetes Quadro 22 Fármacos recomendados A Valsartan Iniciado com 40 mg ao dia aumentada até que se atingir a dosealvo 160 mg ao dia ou a maior dose tolerada B Telmisartan Iniciado com uma dose de 40 mg ao dia aumentada até que se atinja a dosealvo 80 mg ao dia ou a maior dose tolerada 11 Antagonistas da aldosterona Indicação Todo paciente pósIAMCST que apresente FE 40 e IC eou diabetes e já utilize doses terapêuticas de IECA ou bloqueador AT1 Fármacos Não há fármaco desta classe disponível no Brasil aprovado para uso no infarto A única droga que mostrou eficácia neste cenário é o eplerenone indisponível no país A espironolactona pertence a esta classe mas não foi testada no infarto embora tenha eficácia comprovada na insuficiência cardíaca crônica 12 Estatinas Indicação Para uso em doses altas a partir da admissão hospitalar Devemos lembrar que após 50 serem decorridos 24 horas do início dos sintomas ocorrem reduções tanto do colesterol de alta densidade HDLc quanto do colesterol de baixa densidade LDLc cujos níveis só retornam ao normal 30 dias depois Assim é recomendável colher amostras de sangue para dosagem de colesterol nas primeiras 24 horas e ao mesmo tempo introduzir estatinas potentes em doses altas Importante nesta primeira coleta dosar também a creatinoquinase CK e enzimas hepáticas AST e ALT Após os primeiros 30 dias a terapia hipolipemiante deve ser ajustada objetivando uma meta terapêutica de LDLc 70 mg Contraindicações e Efeitos Adversos Efeitos colaterais são raros sendo que a miopatia dor muscular com elevação da enzima creatinoquinase CK é o mais comum e pode surgir meses ou anos após o início do tratamento Toxicidade hepática com elevação de AST e ALT pode ocorrer mas é rara As estatinas devem ser temporariamente suspensas se CK se elevar mais de 3 vezes o normal e de maneira definitiva na presença de infecção hepática ativa ou disfunção hepática grave Uso de estatinas Iniciar e continuar com altas doses de estatina após admissão de pacientes com IAMCSST exceto se houver contraindicação Dose máxima de estatina de alta potência na admissão hospitalar com ajuste posterior para LDLc 70 mgdL Dosagem de perfil lipídico nas primeiras 24 horas após admissão Quadro 23 744 Complicações Comuns do Infarto Agudo 1 Angina PósInfarto Angina pós infarto pode ser definida como sintoma de origem isquêmica sem elevação de enzimas e que ocorre após o tratamento inicial do infarto Recomendase inicialmente a otimização farmacológica principalmente por meio da administração de agentes antiisquêmicos como betabloqueador e nitratos e também dos antiplaquetários e antitrombínicos INDICADORES DE ALTO RISCO DA ANGINA PÓSIAM Na presença destes achados ou no caso de o sintoma não melhorar com as medidas feitas nova cinecoronariografia é aconselhada Progressão dos sintomas isquêmicos nas últimas 48 horas Desvios transitórios de ST 005 mV durante dor em repouso Dor em repouso prolongada 20 minutos Taquicardia Achados clínicos de edema pulmonar Idade superior a 75 anos 51 Aparecimento ou agravamento de sopro de insuficiência mitral Bloqueio de ramo novo ou presuntivamente novo Presença de 3ª bulha TV sustentada Hipotensão Elevação dos marcadores de necrose miocárdica Bradicardia Quadro 24 2 Infarto de Ventrículo Direito VD Normalmente o infarto de ventrículo direito acompanha o infarto de parede inferior A isquemia no ventrículo direito pode ser demonstrada em até um terço dos casos embora somente em 10 a 15 haja repercussões hemodinâmicas clinicamente verificáveis É uma complicação grave elevando a mortalidade de 6 normalmente observada para até 31 quando acompanhada de choque cardiogênico ATENÇÃO Infarto de VD deve ser rastreado em todo infarto de parede inferior DIAGNÓSTICO DE INFARTO VD Tríade clínica de hipotensão campos pulmonares limpos e elevação da pressão venosa jugular pode ser mascarada se o paciente estiver desidratado A distensão das veias do pescoço é indicativa de elevação da pressão jugular Eletrocardiograficamente a elevação do segmento ST na derivação precordial direita V4R é o achado eletrocardiográfico de maior valor preditivo em pacientes com isquemia do VD Outros achados eletrocardiográficos sugestivos de IAM de VD são Maior elevação do segmento ST na derivação DIII do que em DII Presença de Bloqueio de Ramo Direito BRD Bloqueio atrioventricular BAV de 2º e 3º graus Quadro 25 Manejo do Infarto de VD As alterações hemodinâmicas no infarto de VD estão ligadas à diminuição da précarga Assim o paciente irá se beneficiar de expansão volêmica com salina Diuréticos devem ser suspensos temporariamente A sincronia é importante então a Fibrilação Atrial Aguda caso ocorra deve ser imediatamente tratada com cardioversão elétrica devido ao impacto negativo da perda da contração atrial como componente da précarga Os bloqueios atriventriculares devem ser tratados com marcapasso sequencial para manutenção da sincronia átrioventrículo O uso de dobutamina EV é importante mas deve ser feito somente após a 52 expansão volêmica pois dobutamina em situação de précarga baixa pode piorar o estado hemodinâmico Pode acontecer de existir disfunção do ventrículo esquerdo associada Neste caso medidas que diminuam póscarga são benéficas entre elas nitroprussiato EV e balão intraaórtico BIA Por fim é um dos subtipos de infarto que obtem maior benefício com a reperfusão especialmente a angioplastia primária Ver quadro abaixo Resumo do Manejo do Infarto de VD Manutenção da précarga ventricular Suporte inotrópico Reperfusão Expansão volêmica Evitar o uso de vasodilatadores venosos nitratos e diuréticos Manter a sincronia atrioventricular Marcapasso sequencial atrioventricular para bradiarritmias sintomáticas não responsivas à atropina Cardioversão imediata na presença de arritmias supraventriculares com repercussão hemodinâmica Dobutamina caso o débito cardíaco não se eleve após expansão volêmica Redução da póscarga ventricular direita se houver disfunção do ventrículo esquerdo Balão Intra Aórtico Vasodilatadores arteriais nitroprussiato de sódio hidralazina Agentes trombolíticos ICP percutânea primária Cirurgia de revascularização miocárdica em casos selecionados Quadro 26 3 Pericardite Processo inflamatório no pericárdio do coração em que ocorre o infarto transmural acomete toda a espessura da parede miocárdica É causa de dor torácica que deve ser diferenciada da dor isquêmica Em geral são processos autolimitados com poucas complicações e com bom prognóstico de longo prazo Existem as formas precoce e tardia O tratamento é sintomático e de suporte como comentado abaixo Pericardite Formas Tratamento Forma precoce Manifestase nas primeiras 24 horas e apresenta dor torácica ventilatório O tratamento é feito com analgésicos comuns aspirina paracetamol ou colchicina A dose de aspirina é 500 mg a cada 4 horas Anti 53 dependente agravada por inspiração profunda tosse e deglutição e aliviada quando o paciente flete o tórax anteriormente Pode ser acompanhada de febrícula sem infecção Atrito pericárdico é comum à ausculta O ecocardiograma pode mostrar derrame pericárdico geralmente de pequena monta inflamatórios não hormonais e corticosteroides devem ser evitados Anticoagulação pode ser mantida sempre na dependência da avaliação custobenefício Forma tardia síndrome de Dressler Hoje muito rara ocore de 2 a 12 semanas após o evento agudo Seu mecanismo fisiopatológico é autoimune diferentemente da pericardite precoce Acompanhase de dor pleurítica e febre Atrito pericárdico à ausculta costuma estar presente podendo ser detectado também derrame pleural tipicamente hemorrágico O tratamento farmacológico é similar ao da pericardite precoce mas neste caso os corticoides podem ser necessários prednisona em doses iniciais de 20 mg ao dia reduzida de acordo com a resposta do paciente Os derrames pericárdicos volumosos são raros mas quando presentes podem necessitar de pericardiocentese para restaurar a estabilidade hemodinâmica Como o derrame pericárdico é hemorrágico com frequência os anticoagulantes devem ser suspensos salvo em absolutas indicações por exemplo volumoso trombo em VE Quadro 27 75 Atenção Ambulatorial Especializada 751 Terapia Medicamentosa Recomendada na Alta 1 Ácido Acetilsalicílico 75 a 200mgdia por tempo indeterminado para todos os pacientes Se houver hipersensibilidade ou intolerância gastrointestinal ao AAS utilizar clopidogrel 75mgdia 2 Clopidogrel IAMSSST 75mgdia por 12 meses Salvo contra indicações sangramento patológico ativo como úlcera péptica ou hemorragia intra craniana IAMCSSST Pacientes não submetidos à ICP com ou sem terapia fibrinolítica manter clopidogrel 75mg por 54 12 meses Pacientes com implante de stent convencional ou farmacológico manter clopidogrel 75mg por 12 meses Recomendase que o estabelecimento hospitalar entregue no dia da alta 30 trinta comprimidos ao paciente para que não haja interrupção de tratamento até que o medicamento seja adquirido pelo Componente Especial da Assistência Farmacêutica CEAF para continuidade 3 Betabloqueador SCASSST Há benefício do uso por tempo indeterminado nos pacientes que evoluem com redução da FE com ou sem sinais clínicos de IC sendo também razoável para pacientes de baixo risco SCACSST Devem ser administrados por tempo indeterminado a todos os pacientes independentemente dos valores da pressão arterial e da FEVE Exemplos Sem disfunção ventricular Propranolol Dose inicial 20mg 88h ou 40mg 1212h dose máxima 160240mgdia a dose diária pode ser fracionada 1212h ou 88h Atenolol Dose inicial 25mg dose máxima 200mgdia a dose diária administrada em dose única ou ser fracionada 1212h Com disfunção ventricular Carvedilol Dose inicial 3125 mg 1212h dose máxima 25mg 1212h pacientes com peso corporal até 85kg e 50mg 1212h pacientes com peso corporal 85kg Metoprolol Dose inicial 125 25mg 1xdia dose máxima 200mgdia a dose total diária pode ser dividida fracionada 1212h 4 IECA e BRA IECA deve ser administrado indefinidamente a todos pacientes que possuam DM IC HAS doença renal crônica ou disfunção VE FE 40 desde que não exista contraindicação BRA deve ser prescrito na intolerância aos IECA e em casos de sinais clínicos e radiológicos de IC e disfunção VE FE 40 Exemplos Captopril Dose inicial 125mg 88h ou 25mg 88horas dose máxima 50mg 88horas Enalapril Dose inicial 5mg 1212h ou 10mg 1212h dose máxima 20mg 1212horas Losartan Dose inicial 25mgdia dose máxima 100mgdia a dose diária podendo ser administrado em dose única ou ser fracionada 1212h 55 5 Nitratos O benefício está restrito ao alívio dos sintomas isquêmicos Uso crônico não está indicado se nos assintomáticos após otimização das doses de betabloqueador e IECA Exemplo Mononitrato de isossorbida Dose inicial 20mg às 8h e às 16 horas dose máxima 40mg às 8h e às 16 horas 6 Terapia hipolipemiante estatina É inequívoco o benefício do uso prolongado das estatinas na prevenção de morte e novos eventos isquêmicos nos portadores de DAC especialmente após SCA e independente dos valores basais do colesterol A meta de LDLc para os pacientes com doença aterosclerótica clínica é manter o LDLc abaixo de 50mgdl De acordo com os estudos clínicos estatinas potentes deverão ser usadas Caso não se atinja a meta com a dose máxima de estatinas potentes hipolipemiantes de outras classes deverão ser adicionados Atorvastatina 4080 mg ao dia Rosuvastatina 2040 mg ao dia Sinvastatina 40 mgezetimiba 10 mg ao dia 7 Anticoagulante oral warfarina Em casos de fibrilação atrial prótese valvar metálica tromboembolismo pulmonar e trombo no VE Warfarina 5mgdia às 17h respeitar 1 hora de jejum antes e após a ingestão do comprimido em adição a AAS e Clopidogrel quando necessário Devese manter o RNI entre 2 25 e utilizar baixa dose de AAS 7581mg e de Clopidogrel 75mgdia 8 Antagonistas da aldosterona espironolactona Nos pacientes com FE 40 e sinais de IC ou DM se a creatinina for 25mgdL em homens e 20mgdL em mulheres e K 50mmolL Espironolactona Dose 25mgdia em tomada única Não há nenhum benefício de doses acima de 25mgdia na IC Se a monitorização freqüente dos níveis séricos de potássio não for factível o risco de hipercalemia pode ser maior do que o benefício do uso crônico da espironolactona especialmente em pacientes idosos e naqueles com níveis séricos de creatinina 16mgdL 752 Estratificação de Risco para Alta e Referenciamento As seguintes condições de risco devem serem consideradas ao estratificar o risco do paciente 01 Angina instável 02 PAS 180 mmHg ou PAD 110 mmHg 56 03 Hipotensão ortostática com queda sintomática da PAS 20 mmHg 04 Arritmias não controladas 05 Insuficiência cardíaca descompensada 06 Bloqueios atrioventriculares de segundo grau e avançados sem marcapasso 07 Pericardite em atividade 08 Tromboembolismo e trombose venosa profunda recentes 09 Eletrocardiograma sugestivo de isquemia A estratificação deve ser feita segundo o quadro abaixo Pacientes de baixo risco 1 Classes I e II da NYHA 2 Capacidade funcional 6 METs 3 Ausência de insuficiência cardíaca 4 Função ventricular esquerda em repouso preservada 5 Ausência de sinais de isquemia no repouso e em intensidades 6 METs 6 Elevação pressórica apropriada ao exercício 7 Ausência de extrassistolia ventricular complexa 8 Capacidade de autoavaliação da intensidade de esforço Pacientes de médio risco 1 Função ventricular esquerda em repouso limítrofe 2 Classe funcional I e II da NYHA 3 Capacidade funcional 6 METs 4 Isquemia ou TV não sustentada no TE em intensidade 6 METs Pacientes de alto risco 1 02 ou mais infartos do miocárdio 2 Classe funcional III da NYHA 3 Capacidade funcional 6 METs 4 Disfunção ventricular esquerda em repouso 5 Depressão do segmento ST 30 mm ou angina durante o exercício 6 Queda da pressão arterial sistólica durante o exercício 57 7 Episódio prévio de parada cardiorrespiratória exceto nas primeiras horas do IAM 8 TV durante o exercício em intensidade 6 METs 9 Incapacidade de autoavaliação de esforço 10 Outras condições clínicas com risco de vida NYHA New York Heart Association MET metabolic equivalent of task TE teste ergométrico Quadro 28 Encaminhamentos conforme Classificação de Risco segue quadro abaixo Pacientes de Baixo Risco Devem ser referenciados à Atenção Primária em Saúde APS no município de residência do paciente munido do Plano de Cuidados fornecido pelo profisisonal do hospital que originou a alta conforme orientações anteriormente discutidas Pacientes de Médio e Alto Risco Devem ser referenciados para a atenção Ambulatorial Especializada O cuidado especializado visa estabilizar o paciente mais complexo valendose dos recursos propedêuticos especializados monitorar complicações da doença eou dos procedimentos de alta complexidade realizados controlar os seus fatores de risco e ajustar a terapêutica medicamentosa adequadamente Quadro 29 O acompanhamento especializado não deve ter duração indefinida salvo indicações clínicas específicas Se o paciente não tiver novos eventos cardiovasculares em 01 um ano de seguimento e metas controladas ou que mostrem evolução na direção do controle o mesmo poderá ter alta da atenção especializada para atenção básica Deve ser orientado que poderá retornar à atenção especializada quando necessário para suporte mas retornará novamente à atenção básica quando sanada a necessidade do cuidado especializado A Câmara Técnica considera que devem ser 58 estimulados o uso de serviços de telessaúde e teleconsultoria para suporte desta interação de atenção básica e atenção especializada A oferta da atenção especializada pode ser feita por hospitais de referência hospitais gerais que tenham perfil para fazêla ou em estruturas extrahospitalares com a estrutura adequada CREs metropolitanos consórcios municipais etc devendo ser pactuada com o gestor nas esferas apropriadas Secretaria Estadual Secretarias Municipais Comissões Interpartites CIBs e CIRs Plano de cuidado especializado Na impossibilidade de se contar com a atenção especializada em determinada região por qualquer razão a Câmara Técnica considera aceitável que se encaminhe o paciente para atenção primária preferencialmente da Rede Cuidar desde que não haja mais previsão de realização de procedimentos de alta complexidade num tempo posterior revascularização completa que o Plano de Alta esteja completo e detalhado em orientações para controle de fatores de risco metas de hipertensão diabetes colesterol e cessação do tabagismo com medicações e dose direcionadas para tal medicações em geral proposta propedêutica para acompanhamento quais exames e quando e também que haja um plano para posterior referência à atenção especializada asssim que possível particularizado de acordo com o município de residência do paciente 76 Plano de Cuidados para o Seguimento na Atenção Primária Reabilitação Cardíaca RC O principal foco da reabilitação é o exercício físico de caráter educacional mais complexo que um mero programa de condicionamento físico Recomendada reabilitação supervisionada por médico em casos de alto risco Retorno às atividades físicas Os pacientes que estejam assintomáticos após IAM não complicado podem retornar a suas atividades após 24 semanas com avaliação cardiológica Recomendado teste ergométrico para orientar prescrição do exercício Todos pacientes devem ser encorajados a realizar 30 a 60 minutos de atividade aeróbia em intensidade moderada no mínimo 5 vezes por semana além de aumentar o gasto energético diário ex atividades domésticas jardinagem Retorno às atividades profissionais Pacientes que frequentam programas de RC após alta retornam ao trabalho antes Orientação quanto ao retorno às diversas atividades pode ser feita utilizandose a capacidade funcional em MET Equivalete Metabólico de Tarefa do paciente obtida através de teste ergométrico e da tabela com informações sobre a exigência metabólica de cada uma das atividades Na maior parte das vezes o stress sofrido no trabalho é menor que o medido no teste 59 de esforço reforçando que o retorno ao trabalho deve ser encorajado Retorno às atividades sexuais Com parceiro habitual pode ser reassumida em 710 dias após a alta hospitalar em pacientes sem complicações baixo risco estáveis Retorno às atividades sexuais em pacientes de risco intermediário estáveis em 710 dias após estabilização do quadro Retorno à direção de veículos A direção de veículos pode ser permitida após 1 semana nos pacientes sem complicações e 2 a 3 semanas em pacientes com IAM complicado arritmias IC Dieta Pacientes devem ser encorajados a reduzir a ingestão diária de sal gorduras saturadas gorduras trans e colesterol e aumentar o consumo dealimentos saudáveis como frutas vegetais e peixes Perda de peso Peso corporal e circunferência abdominal devem ser medidos em todas as consultas Os pacientes devem ser encorajados a atingir e manter IMC entre 185 249 Kgm e a circunferência abdominal 102 em homens e 88 cm em mulheres Cessação do tabagismo Em todas as consultas o paciente deve ser questionado sobre tabagismo e deve ser estimulado a abandonálo e a evitar o tabagismo passivo Pacientes diabéticos Modificações do estilo de vida controle dos demais fatores de risco HAS obesidade dislipidemia e medicação visando glicohemoglobina 7 Portadores de HAS Modificações do estilo de vida e medicação objetivando PA 13080 mmHg Vacina Influenza Todos os pacientes devem ser vacinados contra Influenza anualmente Terapia de reposição hormonal Não deve ser prescrita para prevenção secundária de eventos coronarianos Não deve ser reiniciada nas pacientes que já eram usuárias Evitar o uso de antiinflamatórios nãoesteróides Dores musculoesqueléticas devem ser tratadas com analgésicos do tipo paracetamol e narcóticos de curta ação em pequenas doses se não houver melhora podese utilizar AINE não seletivo naproxeno O uso de AINEs com alta seletividade pela COX2 deve ser restrito a falência terapêutica com as terapias anteriores 60 Fluxo 08 77 Reabilitação Cardiovascular5 6 O programa de exercícios deve ser individualmente prescrito a partir de uma avaliação médica que deve incluir informações e dados clínicos 771 Itens da Avaliação para Reabilitação a Incluir informações e dados clínicos b Medidas antropométricas ex composição corporal e fisiológicas ex flexibilidade força e potência muscular c Teste de exercício máximo 61 772 Componentes de Exercício Físico 1 Exercícios aeróbicos 2 Fortalecimento muscular 3 Flexibilidade 4 Exercícios par coordenação motora equilíbrio e postura 773 Periodicidade e Duração das Sessões 1 2 ou três vezes ao dia na fase hospitalar inicial 2 3 a 5 vezes por semana na fase tardia de manutenção 3 Duração De acordo com o objetivo varia de 10 min até 1 ou 2 horas RECOMENDAÇÕES A participação é recomendável para um paciente nas primeiras semanas após a ocorrência de um evento coronariano agudo ou procedimento de revascularização miocárdica desejável para cardiopatas clinicamente estáveis e opcional para os demais indivíduos 774 Tipos de Exercício Sequência 1 Exercícios aeróbicos 20 a 30 min Deve elevar o consumo de oxigênio várias vezes acima do nível de repouso 1 MET Ex Caminhar correr pedalar 2 Os exercícios de fortalecimento muscular 2 a 3 séries de 6 a 12 repetições para um total de 8 a 12 movimentos 3 Exercícios de flexibilidade Alongamentos modalidade estática que é aquela em que o indivíduo alcança a posição de amplitude máxima e a mantém por 10 a 30 segundos Os exercícios de flexibilidade devem englobar 5 a 12 movimentos articulares realizados em 2 ou 3 séries de 10 a 30 segundos Uma das características mais importantes da sessão de exercício é a avaliação clínica simplificada realizada sempre antes do início dos exercícios propriamente dito Nesta avaliação são medidas FC e a pressão arterial e questionados sintomas clínicos relevantes recentes e o uso regular da medicação prescrita pelo médico assistente 775 Equipamentos Mínimos para Reabilitação 1 Oxímetro Frequencímetro 2 Eletrocardiógrafos e monitores de ECG 3 Aparelho para aferir PA 62 4 Esteira Ergométrica 5 Cicloergômetro 6 Bicicleta 7 Remoergômetro 8 Anilhas 05 a 5Kg 9 Elásticos cordas e barras Máquinas de peso deverão permitir uma faixa de cargas ampla e bastante discriminada com valores iniciais bastante reduzidos apropriados à clientela 5 em 5 Kg 776 Equipe Mínima para o programa reabilitação cardíaca Médico enfermeiros ou auxiliares de enfermagem educadores físicos e fisioterapeutas 8 GERENCIAMENTO DA CONDIÇÃO DE SAÚDE 81 Resultados Esperados Redução dos tempos de interpretação do ECG na chegada Redução dos tempos de porta balão eou portaagulha Mortalidade intrahospitalar Mortalidade em 1 ano Hospitalizações em 1 ano 82 Indicadores Tempo entre a porta de entrada e o primeiro ECG Tempo portaagulha para pacientes não transferidos Tempo primeiro hospitalbalão para pacientes transferidos Mortalidade intrahospitalar por IAM Mortalidade 1 ano após o IAM 63 9 REFERÊNCIAS 1 V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Arq Bras Cardiol 2015 10521105 2 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST II Edição 2007 Atualização 20132014 Arq Bras Cardiol 2014 1023Supl1161 3 Diretriz de Telecardiologia no Cuidado de Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda e Outras Doenças Cardíacas Arq Bras Cardiol 2015 1045Supl1 126 4 Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017 Arq Bras Cardiol 2017 1092Supl1176 5 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia Diretriz de Reabilitação Cardíaca Arquivos Brasileiros de Cardiologia Volume 84 Nº 5 Maio 2005 6 Diretriz SulAmericana de Prevenção e Reabilitação Cardiovascular Arq Bras Cardiol 2014 1032Supl1 131 7 Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia I Diretriz Brasileira de Prevenção Cardiovascular Arq Bras Cardiol 2013 1016Supl2 163 8 2013 ACCFAHA Guideline for the Management of STElevation Myocardial Infarction JACC Vol 61 No 4 2013 OGara et al e79 January 29 2013e78140 9 2014 AHAACC Guideline for the Management of Patients With NonSTElevation Acute Coronary Syndromes JACC vol 64 no 2 4 2014 december 23 2014 e 139 228 10 2015 ACCAHASCAI Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for Patients With STElevation Myocardial Infarction JACC VOL 67 N 10 March 15 2016 1235 50 11 2016 ACCAHA Guideline Focused Update on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease JACC vol 68 NO 10 2016 1082 115 12 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent STsegment elevation European Heart Journal 2016 37 267315 13 2017 ESC Guidelines for themanagement of Acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation European Heart Journal 2018 39 119177 64 14 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation Web Addenda European Heart Journal 2017 00 18 Disponível em httpswwwescardioorgstaticfileEscardioGuidelines201720STEMI20ehx393web20add enda2020FOR20WEBpdf 15 Myocardial infarction with STsegment elevation acute management Clinical guideline NICE The National Institute for Health and Care Excellence Published 10 July 2013 Disponível em httpswwwniceorgukguidancecg167 16 Myocardial infarction cardiac rehabilitation and prevention of further cardiovascular disease Clinical guideline NICE The National Institute for Health and Care Excellence Published 13 November 2013 Disponível em httpswwwniceorgukguidancecg172 17 Linha do Cuidado do Infarto Agudo do Miocárdio na Rede de Atenção Às Urgências 2011 Disponível em httpwwwsaudeprgovbrarquivosFileHOSPSUSprotocolosindromecoronariaMS2011pdf Consulta em junho 2018 18 Síndrome Coronariana Aguda Angina Instável IAM Sem Supra e IAM Com Supra Versão revisada e atualizada em 2016 Disponível em wwwhospitalsiriolibanesorgbrinstitucionalgestaodaqualidadeDocumentsprotocoloscapdf Consulta em junho 2018 19 Paraná Secretaria de Estado da Saúde Superintendência de Atenção à Saúde Linha guia de Infarto do Miocárdio Curitiba SESA 2016 38 p 1 Doenças cardiovasculares 2 Infarto do miocárdio Disponível em httpwwwsaudeprgovbrarquivosFileLinhaGuiaInfartoMiocardio2017pdf 20 PCDT Protocolo Clínico Síndromes Coronarianas Agudas Brasil Ministério da Saúde Conitec Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS Disponível em httpconitecgovbrimagesProtocolospcdtsindromescoronarianasagudaspdf Consulta em agosto 2018 21 BRASIL Ministério da Saúde Manual Instrutivo da Rede de Atenção às Urgências e Emergências no Sistema Único de Saúde SUS Brasília Ministério da Saúde 2013c 65 10 APÊNDICE 1 INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES TABELAS GRADUAÇÃO DA ANGINA SOCIEDADE CANANDENSE CARDIOVASCULAR CLASSE 1 Atividade física habitual como caminhar subir escadas não provoca angina Angina ocorre com esforços físicos prolongados e intensos CLASSE 2 Discreta limitação para atividades habituais A angina ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente caminhar em aclives caminhar ou subir escadas após refeições ou no frio ou ao vento ou sob estresse emocional ou apenas durante poucas horas após o despertar A angina ocorre após caminhar dois quarteirões planos ou subir mais de um lance de escada em condições normais CLASSE 3 Limitação com atividades habituais A angina ocorre ao caminhar um quarteirão plano ou subir um lance de escada CLASSE 4 Incapacidade de realizar qualquer atividade habitual sem desconforto os sintomas anginosos podem estar presentes no repouso Tabela 1 CLASSIFICAÇÃO DE ANGINA INSTÁVEL DE BRAUNWALD CONFORME A GRAVIDADE AS CIRCUNTÂNCIAS E A INTENSIDADE GRAVIDADE Classe I Angina de início recente menos de 2 meses frequente ou de grande intensidade 3 ou mais vezes ao dia acelerada evolutivamente mais frequente ou desencadeada por esforços progressivamente menores Classe II Angina de repouso subaguda um ou mais episódios em repouso nos últimos 30 dias o último episódio ocorrido há mais de 48h Classe III Angina de repouso aguda um ou mais episódios em repouso na últimas 48h CIRCUNSTÂNCIAS 66 Classe A Angina instável secundária anemia febre hipotensão hipertensão não controlada emoções não rotineiras estenose aórtica arritmias tireotoxicose hipoxemia etc Classe B Angina instável primária Classe C Angina pós infarto do miocárdio mais de 24h e menos de 2 semanas INTENSIDADE Classe I Sem tratamento ou tratamento mínimo Classe II Terapia antianginosa usual Classe III Terapia máxima Tabela 2 CLASSIFICAÇÃO DO IAM CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO 1 IAM relacionado a isquemia devido a evento coronariano 2 IAM secundário a isquemia por inadequação de ofertademanda de O2 pelo miocárdio 3 Morte súbita Diagnóstico por necropsia 4A IAM associado a intervenção coronária percutânea 4B IAM associado a trombose documentada de stent 5 IAM associado a cirurgia de revascularização do miocárdio Tabela 3 ESCORE DE RISCO TIMI O escore de risco TIMI é utilizado para estratificação rápida de risco das síndromes coronarianas agudas com e sem supradesnivelamento de ST Foi desenvolvido a partir de dois grandes estudos randomizados que testavam tratamentos para a síndromes sem supra o ESSENCE e TIMI 11B onde se verificou maior benefício da estratificação invasiva precoce cateterismo seguido de revascularização nos pacientes de moderado e alto risco Foi posteriormente validados em coortes maiores e mais representativas Tem sido amplamente utilizado pela rapidez importante no cenário das urgências e facilidade implementação No protocolo recomendamos o uso do escore TIMI para a estratificação das síndromes coronarianas agudas sem supra 7 variáveis As síndromes com supra de ST serão encaminhadas o mais rapidamente possível para reperfusão não sendo necessário para tanto a estratificação 67 Variáveis do Escore TIMI Idade 65 anos 3 fatores de risco dislipidemia diabetes tabagismo história familiar Lesão coronária 50 Uso de AAS 7 dias 2 crises de angina a menos de 24horas Desvio de ST 05 mm Aumento dos marcadores de necrose miocárdica HISTÓRIA CLÍNICA PONTOS ESCORE MORTE OU IAM MORTE OU IAM OU CRVM URGENTE Idade maior ou igual a 65 anos 1 3 fatores de risco dislipidemia diabetes tabagismo história familiar 1 DAC Conhecida lesão coronária 50 1 01 3 5 Uso de AAS 7 dias 1 2 3 8 2 crises de angina a menos de 24 horas 1 3 5 13 Desvio de ST 1 4 7 20 68 05 mm Aumento dos marcadores de necrose miocárdica 1 5 12 26 Total 7 67 19 41 ESCORE DE RISCO DE GRACE O escore de risco Global Registry of Acute Coronary Events GRACE mostrase acurado tanto na admissão quanto na alta hospitalar Entretanto é mais complexo que o escore TIMI muitas vezes com a necessidade da utilização de computador ou aparelho digital de uso pessoal para o cálculo do risco Oito variáveis prognósticas de mortalidade hospitalar foram identificadas sendo o escore total obtido pela soma dos pontos de cada uma delas Quando a soma é menor que 108 o risco é baixo para óbito hospitalar com incidência abaixo de 1 Entre 109 e 140 risco intermediário a mortalidade fica entre 1 e 3 e quando é maior que 140 alto risco a mortalidade é superior a 3 Variáveis do Escore Grace Idade Frequência cardíaca Pressão arterial sistólica Creatinina Parada cardíaca na admissão Insuficiência cardíaca avaliada pelo killip Desvio do segmento ST na admissão Alteração dos marcadores de necrose miocárdica 69 KILLIP QUADRO CLÍNICO P I Sem insuficiência cardíaca 8 II Insuficiência cardíaca moderada congestão pulmonar basal dispnéia oligúria galope 20 III Insuficiência cardíaca grave edema pulmonar agudo 39 IV Choque cardiogênico 59 PAS mmHg P Menor ou igual a 80 58 80 99 53 100 119 43 120 139 34 140 159 24 160 199 10 Maior ou igual a 200 0 FC bpm P 50 0 50 69 3 70 89 9 99 109 15 110 149 24 150 199 38 Maior ou igual a 200 46 IDADE P 30 0 70 30 39 8 40 49 25 50 59 41 60 69 58 70 79 75 80 89 91 Maior ou igual a 90 100 CREATININA mgdL P 0 039 1 040 079 4 080 119 7 120 159 10 160 199 13 20 399 21 4 28 PARADA CARDÍACA NA ADMISSÃO 39 PONTOS DESNIVEL DE ST 28 PONTOS ELEVAÇÃO MNM 14 PONTOS PONTUAÇÃO TOTAL RISCO PROBABILIDADE DE MORTALIDADE INTRA HOSPITALAR 1 108 BAIXO 1 109 140 INTERMEDIÁRIO 1 3 71 141 372 ALTO 3 PONTUAÇÃO TOTAL RISCO PROBABILIDADE DE MORTALIDADE 6 MESES APÓS A ALTA HOSPITALAR 1 88 BAIXO 3 89 118 INTERMEDIÁRIO 3 8 119 263 ALTO 8 ESCORE DE SANGRAMENTO DE CRUSADE A soma 1100 estima o risco de sangramento maior intrahospitalar A taxa de sangramento pode ser avaliada em 5 grupos muito baixo 31 baixo risco 55 moderado 86 alto risco 119 e muito alto risco 195 PREDITOR PONTUAÇÃO Hematócrito de base 31 9 31339 7 34369 3 37399 2 40 0 Clearance de creatinina mlmin 15 39 1530 35 3060 28 6090 17 90120 7 120 0 Frequência cardíaca bpm 70 0 7180 1 8190 3 91100 6 72 101110 8 111120 10 121 11 Sexo Masculino 0 Feminino 8 Sinais de insuficiência cardíaca à apresentação Não 0 Sim 7 Doença vascular prévia Não 0 Sim 6 DM Não 0 Sim 6 PAS mmHg 90 10 91100 8 101120 5 121180 1 181200 3 201 5 ESCORE CHADS2 Identifica os pacientes com Fibrilação Atrial com maior risco anual de AVC Quanto maior a pontuação maior o risco de AVC A anticoagulação é indicada para escores maiores ou iguais a 2 Escores entre 0 e 1 não precisam de anticoagulação preventiva 73 FATOR DE RISCO PONTUAÇÃO ESCORE CHADS2 Insuficiência cardíaca 1 HAS 1 Idade maior ou igual a 75 anos 1 DM 1 AVCAITTEV 2 ESCORE CHADS2 RISCO AJUSTADO DE AVC ANO IC 95 0 19 123 1 28 238 2 4 31 51 3 59 46 73 4 85 63 111 5 125 82 175 6 182 105 274 ESCORE CHA2DS2VASc Muito útil para os pacientes considerados de baixo risco pelo CHADS2 pontuação entre 0 1 Os pacientes com CHA2DS2VASc ZERO não necessitam de anticoagulação Escore 1 a anticoagulação é opcional Escore 2 a anticoagulação é indicada FATOR DE RISCO PONTUAÇÃO ESCORE CHA2DS2VASc Insuficiência cardíacadisfunção do VE 1 HAS 1 Idade maior ou igual a 75 anos 2 DM 1 AVCataque isquêmico transitóriotromboembolismo venoso 2 Vasculopatia IAM placa aórtica complexa doença arterial periférica sendo revascularização prévia ou amputação ou evidência angiográfica de Doença Arterial Periférica 1 Idade entre 65 e 74 anos 1 Sexo feminino 1 74 ESCORE CHA2DS2VASc RISCO AJUSTADO DE AVC ANO 0 0 1 13 2 22 3 32 4 4 5 67 6 98 7 96 8 67 9 152 HASBLED se 3 indica alto risco de sangramento e necessita de monitorização rigorosa da anticoagulação porém não contraindica o início da anticoagulação Só é necessário um acompanhamento mais frequente FATOR DE RISCO PONTUAÇÃO Hipertensão arterial PAS 160 mmHg 1 Disfunção renal clearance de creatinina menor ou igual a 50 mlmin ou hemodiálise ou transplante renal 1 Disfunção hepática bilirrubina maior ou igual a 2x o LSN AST OU ALT OU FALC MAIOR OU IGUAL A 3X LSN ou cirrose hepática 1 AVC prévio 1 Sangramento prévio ou predisposição a sangramentos exceto menstrual 1 RNI lábil ou 60 do tempo na faixa terapêutica 1 Idade 65 anos 1 Drogas AINEAINH ANTIPLAQUETÁRIOS 1 Abuso de álcool 20 U por semana 1 75 11 ANEXO 1 PROPOSTA PARA MUDANÇA NOS PROTOCOLOS DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS USADOS NA DOENÇA CARDIOVASCULAR A importância em se propor uma maneira diferente de avaliar o uso dos medicamentos pela Farmácia Cidadã Estadual se deve ao fato de estar acontecendo de modo contínuo conflitos entre os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas PCDTs utilizados pela Farmacia Cidadã e as novas Diretrizes Brasileiras da Sociedade Brasileira de Cardiologia SBC e Diretrizes Internacionais Os PCDTs são mais antigos e tanto as Diretrizes Brasileiras da SBC quantos as Diretrizes Internacionais são revisadas com mais frequência e determinam a conduta dos cardiologistas brasileiros EM RELAÇÃO AO CLOPIDOGREL De acordo os Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas atualizados Portaria nº 2994 13122011 corroborados pelos Protocolos Clínicos Estaduais os critérios de inclusão para fornecimento de clopidogrel são os seguintes Pacientes com Síndrome Coronariana Aguda angina instável infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST uso associado ao ácido acetilsalicílico para pacientes que foram submetidos a procedimento de revascularização com implantação de stent angioplastia coronariana Cardiopatia isquêmica prevenção primária e secundária em pacientes com intolerância à terapia com ácido acetilsalicílico Cardiopatia isquêmica uso associado ao ácido acetilsalicílico para pacientes que foram submetidos a procedimento eletivo de revascularização com implantação de stent angioplastia coronariana stent convencional metálico 30 dias stent farmacológico 12 meses Critérios de Exclusão Presença de hemorragia ativa úlcera péptica ou hemorragia intracraniana 76 Esta Câmara Técnica recomenda que o prazo de fornecimento do Clopidogrel para a Síndrome Coronariana Aguda independente da existência de infarto do miocárdio angioplastia ou cirurgia de revascularização seja estipulado em 12 meses a contar da data do evento Esta recomendação tem como base as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Angina Instável e Infarto Agudo do Miocárdio sem Supradesnível do Segmento ST II Edição 2007 Atualização 20132014 Arq Bras Cardiol 2014 1023Supl126 30 e V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST Recomendação Classe I 1 Tienopiridínicos em pacientes com contraindicação ao AAS alergia ao AAS ou intolerância gástrica ao AAS nível de evidência B 2 Uso de terapia antiplaquetária dupla por 12 meses após o evento agudo salvo contraindicações nível de evidência A 3 Clopidogrel 300 mg em dose de ataque com dose de manutenção de 75 mgdia em adição ao AAS em pacientes portadores de SCASSST de risco intermediário ou alto por 12 meses nível de evidência A EM RELAÇÃO À ATORVASTATINA Esta Câmara Técnica recomenda a utilização pela Farmácia Cidadã do Espírito Santo da Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017 Que estabelece novas metas terapêuticas para o controle do colesterol e dos triglicerídios Estratificação do Risco Cardiovascular para Prevenção e Tratamento da Aterosclerose e Metas Terapêuticas Um evento coronário agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos que apresentam esta complicação Desta forma a identificação dos indivíduos assintomáticos que estão mais predispostos é crucial para a prevenção efetiva com a correta definição das metas terapêuticas individuais Dentre os diversos algoritmos existentes esta atualização recomenda a utilização do Escore de Risco Global ERG que estima o risco de infarto do miocárdio AVC ou insuficiência cardíaca fatais ou não fatais ou insuficiência vascular periférica em 10 anos Ele deve ser utilizado na 77 avaliação inicial ou mesmo em pacientes em uso de estatinas entre os indivíduos que não foram enquadrados nas condições de muito alto ou alto risco apresentadas a seguir e pode ser encontrado pelo aplicativo obtido no site do Departamento de Aterosclerose da SBC para os sistemas Android e IOS Estratificação do risco cardiovascular em pacientes sem tratamento hipolipemiante Risco muito alto Indivíduos que apresentem doença aterosclerótica significativa coronária cerebrovascular vascular periférica Grau de Recomendação IIa Nível de Evidência B com ou sem eventos clínicos ou obstrução 50 em qualquer território arterial Grau de Recomendação IIa Nível de Evidência C Alto risco Para fins desta atualização foram considerados de alto risco os indivíduos em prevenção primária Portadores de aterosclerose na forma subclínica documentada por metodologia diagnóstica ultrassonografia de carótidas com presença de placa Índice TornozeloBraquial ITB 09 escore de Cálcio Arterial Coronariano CAC 100 ou a presença de placas ateroscleróticas na angiotomografia angioCT de coronárias Aneurisma de aorta abdominal Doença renal crônica definida por Taxa de Filtração Glomerular TFG 60 mLmin e em fase não dialítica Aqueles com concentrações de LDLc 190 mgdL Presença de Diabetes Melito tipos 1 ou 2 e com LDLc entre 70 e 189 mgdL e presença de Estratificadores de Risco ER ou Doença Aterosclerótica Subclínica DASC Definemse ER e DASC no diabetes como ER idade 48 anos no homem e 54 anos na mulher tempo de diagnóstico do diabetes 10 anos história familiar de parente de primeiro grau com DCV prematura 55 anos para homem e 65 anos para mulher tabagismo pelo menos um cigarro no último mês hipertensão arterial 78 sistêmica síndrome metabólica de acordo com a International Diabetes Federation presença de albuminúria 30 mgg de creatinina eou retinopatia TFG 60 mLmin DASC ultrassonografia de carótidas com presença de placa 15 mm ITB 09 escore de CAC 10 presença de placas ateroscleróticas na angioCT de coronárias Pacientes com LDLc entre 70 e 189 mgdL do sexo masculino com risco calculado pelo ERG 20 e nas mulheres 10 Grau de Recomendação IIa Nível de Evidência C Risco intermediário Indivíduos com ERG entre 5 e 20 no sexo masculino e entre 5 e 10 no sexo feminino Grau de Recomendação I Nível de Evidência A ou ainda os diabéticos sem os critérios de DASC ou ER listados anteriormente Baixo risco Pacientes do sexo masculino e feminino com risco em 10 anos 5 calculado pelo ERG Grau de Recomendação I Nível de Evidência A Observação Esta atualização não utiliza os fatores agravantes para reclassificação do risco cardiovascular Estratificação De Risco Em Pacientes Em Uso De Estatinas Os escores de risco para avaliação do risco cardiovascular devem ser utilizados na avaliação inicial naqueles indivíduos que não se enquadram nas situações de alto e muito alto risco e que não recebam terapia modificadora de lípides No entanto aqueles sob terapêutica hipolipemiante não podem ter sua estratificação de risco e determinação das metas estabelecidas Este documento propõe a utilização de um fator de correção para o colesterol total para o cálculo do ERG em pacientes sob terapia hipolipemiante Assim em pacientes em uso de estatina devese multiplicar o colesterol total por 143 como utilizado em alguns ensaios clínicos que tomam por base uma redução média de 30 do CT com estatinas Este valor foi derivado de estudos que compararam a eficácia de várias estatinas nas doses utilizadas e que admitem uma redução média de 79 LDLc 30 com o tratamento Isto se aplica à maior parte dos pacientes que usam doses moderadas de estatinas A utilização deste fator de correção tem limitações Pode subestimar o CT basal nos pacientes utilizando estatinas potentes e em doses altas ou combinações de fármacos não considera a variabilidade na resposta individual ao tratamento e nem os efeitos do tempo de exposição ao tratamento na atenuação do risco Porém como o colesterol é classificado em faixas o impacto do fator de correção é atenuado Grau de Recomendação IIa Nível de Evidência C Observação O escore de risco é dinâmico pois o controle dos fatores de risco por meio de intervenções não farmacológicas ou farmacológicas reduz o risco calculado do paciente Este documento orienta que na vigência de medicamentos hipolipemiantes mesmo que o valor absoluto de LDLc alcançado seja muito menor do que a meta atual preconizada pelo ERG a dose e a intensidade de tratamento não devem ser modificadas Apesar da diminuição do escore de risco calculado após as intervenções terapêuticas este documento reforça a importância da manutenção das medidas não farmacológicas e farmacológicas em especial o uso da estatina de alta potência Metas terapêuticas absolutas e redução porcentual do colesterol da lipoproteína de baixa densidade e do colesterol nãoHDL para pacientes com ou sem uso de estatinas RISCO SEM ESTATINAS DE REDUÇÃO COM ESTATINA META DE LDL mgdL COM ESTATINA META DO Colesterol Não HDL mgdL Muito alto 50 50 80 Alto 50 70 100 Intermediário 30 50 100 130 Baixo 30 130 160 Estudos casocontrole observacionais e genéticos atestam a importância do colesterol plasmático elevado como um dos principais fatores de risco modificáveis para DCV principalmente para DAC mas também para AVC isquêmico Estudos de intervenção por sua vez demonstram 80 inequívoca diminuição da taxa de desfechos cardiovasculares proporcionada pela redução do colesterol plasmático particularmente dos níveis de LDLcGrandes ensaios clínicos com estatinas demonstram que quanto maior a redução absoluta do LDLc maior a redução do risco relativo de eventos cardiovascularesAté o momento não se identifica um limiar abaixo do qual o tratamento hipolipemiante deixa de promover benefício cardiovascular Esta atualização mantém a recomendação de se alcançar metas de LDLc meta primária e de não HDLc meta secundária de acordo com o risco cardiovascular embora reconheça que tais metas sejam derivadas de subanálises de estudos randomizados e controlados Estes ensaios em sua maioria não testaram diretamente o benefício de se alcançarem diferentes metas de LDLc mas avaliaram o resultado da prescrição de doses fixas de medicamentos hipolipemiantes quase sempre estatinas para pacientes com determinadas características Desta forma esta atualização passa a recomendar além do alcance de metas o uso preferencial de medicamentos nas doses utilizadas nos grandes ensaios clínicos e que demonstraram benefício clínico Esquematicamente os regimes terapêuticos podem ser classificados de acordo com sua intensidade em reduzir porcentualmente o LDLc Para o subgrupo de indivíduos com risco cardiovascular muito alto a meta de LDLc deve ser 50 mgdL Quadro 5 Esta recomendação baseiase no estudo IMPROVEIT IMProved Reduction of Outcomes Vytorin Efficacy International Trial no qual a associação entre ezetimiba e sinvastatina promoveu redução adicional do LDLc e diminuiu a chance de eventos cardiovasculares em relação à sinvastatina isolada em pacientes após síndrome coronária aguda particularmente aqueles com diabetes melito Para os indivíduos classificados como de risco cardiovascular alto esta atualização recomenda meta de LDLc 70 mgdL Sempre que possível e tolerado devese dar preferência para o uso de estatina de alta intensidade ou da associação entre ezetimiba e estatina sinvastatina 40 mg ou outra estatina com potência pelo menos equivalente ou seja os tratamentos que promovem em média redução do LDLc de pelo menos 50 Com relação aos triglicerídios considerase que pacientes com valores 500 mgdL devem receber terapia apropriada para redução do risco de pancreatite Aqueles com valores entre 150 e 499 mgdL devem receber terapia individualizada com base no risco cardiovascular e nas condições associadas Considerandose a Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017 esta câmara técnica sugere a inclusão dos seguintes medicamentos 81 ROSUVASTATINA de 5 10 e 20 mg Para os casos de intolerância à Atorvastatina ou quando não se atinge a meta proposta para a sua situação Tendo o paciente utilizado 80 mg por no mínimo 3 meses de tratamento Devendo apresentar os exames de antes e depois de utilizar a Atorvastatina de 80 mgdia EZETIMIBA 10 mg Nos casos de intolerância a qualquer estatina eou como complementação ao tratamento com estatina de qualquer natureza sinvastatina atorvastatina ou rosuvastatina com o objetivo de atingir a meta terapêutica proposta pela Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose 2017 A ezetimiba associada a doses toleradas de estatina é uma alternativa em pacientes que apresentam efeitos adversos com doses elevadas de estatina Grau de Recomendação IIa Nível de Evidência C A ezetimiba inibe a absorção de colesterol na borda em escova do intestino delgado atuando seletivamente nos receptores NPC1L1 e inibindo o transporte intestinal de colesterol A inibição da absorção de colesterol em grande parte do colesterol biliar leva à diminuição dos níveis de colesterol hepático e ao estímulo à síntese de LDLR com consequente redução do nível plasmático de LDLc de 10 a 25 Em comparação com placebo a ezetimiba associada à estatina reduziu eventos cardiovasculares em pacientes com estenose aórtica degenerativa e doença renal crônica Em comparação com monoterapia com sinvastatina o estudo IMPROVEIT mostrou redução significativa de eventos cardiovasculares após síndrome coronária aguda com uso da associação estatina e ezetimiba 82 12 ANEXO 2 DISTRIBUIÇÃO REGIONAL DOS PONTOS DE ATENÇÃO E DE ENTRADA NA REDE As áreas de abrangência de cada hospital de referência e a distribuição dos pontos de atenção e entrada no sistema procurou seguir o PDR Plano Diretor de Regionalizacão da SESAES de 2011 como se segue A Hospitais de Referência com Laboratório de Hemodinâmica em Funcionamento 24 horas por dia para Angioplastia primária Serve a pontos de atenção distantes até 60 Km ou 1 hora de deslocamento o que for mais curto Realizam angioplastia primária nas SCACSST e recebem as SCASSST dos hospitais gerais para procedimentos invasivos eventualmente encaminhandoos de volta para conclusão do tratamento Trombolíticos em caráter excepcional quando equipamento de hemodinâmica não disponível temporariamente B Hospitais Gerais com Leitos de Terapia Intensiva sem Laboratório de Hemodinâmica Realizam trombólise química e recebem pacientes com SCASSST para tratamento clínico e posterior encaminhamento aos Hospitais de referência para procedimentos invasivos Recebem os pacientes após os procedimentos na referência e concluem o cuidado até a alta C Hospitais Gerais Sem Leitos Intensivos No caso de SCACSST poderão realizar a trombólise química e encaminhar os pacientes aos hospitais de referência assim que possível e iniciar o tratamento das SCASSST e encaminhar aos hospitais gerais ou de referência 1 Hospitais de Referência com Hemodinâmica 24 horas por dia para Angioplastia Primária A REGIÃO CENTRAL Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 LINHARES Hospital Rio Doce abrangência Jaguaré 672 Km64 min Sooretama 239 Km28 min Rio Bananal 454 Km49 min Total habitantes atendidos 247185 83 COLATINA Hospital São José abrangência Marilândia 275 Km40 min João Neiva 452 Km52 min São Roque do Canaã 313 Km44 min ou 389 Km64 min Baixo Guandu 478 Km49 min Total habitantes atendidos 198668 B REGIÃO METROPOLITANA Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 VITÓRIA Hospital das Clínicas HUCAM abrangência Serra 281 Km55 min Total habitantes atendidos 865758 VILA VELHA Hospital Evangélico de Vila Velha abrangência Cariacica 157 Km36 min Viana 129 Km30 min Guarapari 533 Km55 min Total habitantes atendidos 1073698 C REGIÃO SUL Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 CACHOEIRO DE ITAPEMIRIM Hospital Evangëlico de Cachoeiro de Itapemirim abrangência Vargem Alta 309 km38 min Iconha 421 Km45 min Rio Novo do Sul 244 km32 min Itapemirim 237 km30 min Marataízes 455 km51 min Presidente Kennedy 395 km43 min Atílio Vivácqua 183 km33 min Muqui 332 km42 min Jerônimo Monteiro 425 km47 min Castelo 37 km48 min Total habitantes atendidos 422334 84 OBS não há ainda hospital de referência definido para Região Norte do estado Assim que for definido quando possível esta distribuição de atenção poderá ser modificada de acordo com a localização da nova referência 2 Hospitais Gerais com Leitos de Terapia Intensiva sem Laboratório de Hemodinâmica A REGIÃO NORTE Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 BARRA DE SÃO FRANCISCO HOSP EST DRA RITA DE CÁSSIA Água Doce do Norte 331 km40 min Ecoporanga 584 km57 min Águia Branca 422 km46 min Total habitantes atendidos 91478 SÃO MATEUS HOSP EST ROBERTO SILVARES Conceição da Barra 403 km46 min Pedro Canário 544 km54 min Jaguaré 416 km42 min Total habitantes atendidos 216202 B REGIÃO CENTRAL Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 ARACRUZ UTI CONTRATUALIZADA Ibiraçu 122 km17 min Fundão 29632 min Total habitantes atendidos 131731 C REGIÃO METROPOLITANA Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 SANTA TERESA UTI CONTRATUALIZADA Santa Maria de Jetibá 277 km40 min Total habitantes atendidos 63953 D REGIÃO SUL Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 GUAÇUÍ UTI CONTRATUALIZADA Divino de São Lourenço 236 km33 min Ibitirama 436 km45 min Dores do Rio Preto 315 km31 min 85 Alegre 229 km28 min Total habitantes atendidos 84281 SÃO JOSÉ DO CALÇADO HOSP EST SÃO JOSE DO CALÇADO Bom Jesus do Norte 137 km18 min Apiacá 271 km37 min Total habitantes atendidos 29222 3 Hospitais Gerais Sem Leitos Intensivos A REGIÃO NORTE Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 MONTANHA Mucurici 177 km17 min Ponto Belo 22 km25 min Pinheiros 447 km46 min Total habitantes atendidos 60283 NOVA VENÉCIA Boa Esperança 277 km28 min Vila Pavão 313 km33 min Total habitantes atendidos 75910 SÃO GABRIEL DA PALHA Vila Valério 228 KM30 min São Domingos do Norte 247 km28 min Total habitantes atendidos 60890 B REGIÃO CENTRAL Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 PANCAS Alto Rio Novo 347 km33 min Mantenópolis 634 km65 min Gov Lindenberg 631 km62 min Total habitantes atendidos 59738 C REGIÃO METROPOLITANA Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 CONCEIÇÃO DO CASTELO Venda Nova do Imigrante 181 km23 min Brejetuba 37 km45 min Total habitantes atendidos 50357 86 DOMINGOS MARTINS Marechal Floriano 64 Km14 min Total habitantes atendidos 51301 ITARANA Itaguaçu 105 km16 min Laranja da Terra 321 Km42 min Total habitantes atendidos 37503 D REGIÃO SUL Plano Diretor de Regionalização SESAES 2011 AFONSO CLÁUDIO E SANTA LEOPOLDINA Afonso Cláudio 32361 Santa Leopoldina 12889 Total habitantes atendidos 45250 ANCHIETA Alfredo Chaves 327 KM37 min Piúma 126 km24 min Iconha 253 Km31 min Total habitantes atendidos 78980 IÚNA Muniz Freire 253 km49 min Ibatiba 236 km28 min Irupi 147 km 22 min Total habitantes atendidos 87903 MIMOSO DO SUL Distante de Cachoeiro de Itapemirim 607 km61 min e de São José do Calçado 70 km90 min Retaguarda para Muqui 332 km42 min de Cachoeiro de Itapemirim e Presidente Kennedy 395 km43 min devido distância dessas para Cachoeiro de Itapemirim Total habitantes atendidos 27388 apenas Mimoso do Sul 54936 Mimoso do Sul Muqui Presidente Kennedy