Esquistossomose Mansoni-Aspectos Gerais Imunologia Patogenese e Historia Natural

300 RESUMO Justificativa e ObJetivOs A esquistossomose man sônica ainda hoje é um grave problema de saúde pública no país Sua patogênese é dependente da interação do parasita e do hospedeiro podendo acometer diferentes órgãos e sistemas O objetivo deste estudo foi trazer ao leitor uma visão geral da etiologia e da patogênese da esquistossomose seus aspec tos patológicos determinantes de maior importância para seu desenvolvimento e manifestações clínicas Foram utilizadas as palavras esquistossomose mansônica etiologia imunologia patogênese e história natural como descritores na pesquisa de dados nas bases Scielo Scientific Eletronic Library Online e Pubmed U S National Library of Medicine assim como livrostexto relacionados ao tema cONteÚDO O S mansoni apresenta alguns mecanismos de escape contra o sistema imunológico do hospedeiro dentre os quais alterações morfológicas e bioquímicas Um dos eventos pa togênicos mais importantes na esquistossomose é a formação do granuloma hepático e a fibrose hepática periportal A formação dos granulomas em diferentes órgãos explica as manifestações da doença como a hipertensão porta a forma pseudotumoral a neurológica e vásculopulmonar Esquistossomose mansônica aspectos gerais imunologia patogênese e história natural Schistosomiasis mansoni general aspects immunology pathogenesis and natural history Felipe Pereira Carlos de Souza1 Rodrigo Roger Vitorino1 Anielle de Pina Costa2 Fernando Corrêa de Faria Júnior3 Luiz Alberto Santana4 Andréia Patrícia Gomes4 Recebido do Departamento de Medicina e Enfermagem da Universidade Federal de Viçosa UFV e do Curso de Graduação em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos UNIFESO Teresópolis RJ ARTIGO DE REVISÃO 1 Graduando em Medicina do Centro Universitário Serra dos Órgãos UNIFE SO Teresópolis RJ Brasil 2 Professora Assistente do Curso de Graduação em Medicina Centro Universi tário Serra dos Órgãos UNIFESO Teresópolis RJ Brasil 3 Graduando em Medicina da Universidade Federal de São João DelRei UFSJ São João DelRei MG Brasil 4 Professor Adjunto do Departamento de Medicina e Enfermagem Universida de Federal de Viçosa UFV Viçosa MG Brasil Apresentado em 13 de dezembro de 2010 Aceito para publicação em 07 de julho de 2011 Conflito de interesses Nenhum Endereço para correspondência Profa Dra Andréia Patrícia Gomes Universidade Federal de Viçosa Departamento de Medicina e Enfermagem DEM Avenida P H Rolfs sn Campus Universitário 36571000 Viçosa MG Email andreiapgomesgmailcom Sociedade Brasileira de Clínica Médica cONcLusÃO A esquistossomose aguda é representada por manifestações pruriginosas na pele de duração geralmente tran sitória e cedendo quase sempre espontaneamente Em relação à sua fase crônica pode se apresentar de maneira polimórfica sen do a forma hepatointestinal a mais frequentemente observada representando a fase intermediária na evolução da doença para a forma hepatoesplênica Descritores Esquistossomose mansônica Etiologia História na tural Imunologia Patogênese SUMMARY bacKGROuND aND ObJectives The schistosomiasis mansoni is still regarded today as a grave public health problem for this country Its pathogenesis is dependable on the host parasite interaction making it possible to affect different organs and systems The aim of this article is to bring to the reader a general view of the etiology and pathogenesis of schistosomiasis its pathological aspects determinant and of major importance for its development and clinical manifestations There have been used the words schistosomiasis mansoni etiology immunology pathogenesis and natural history as descriptions for the data re search on these databases Scielo Scientific Electronic Library Online and Pubmed U S National Library of Medicine as much as textbooks related to the theme cONteNts The Schistosoma mansoni presents some evasion mechanisms against the hosts immunological system including morphological and biochemical modifications One of the most important pathogenical events on the schistosomiasis is the for mation of hepatic granuloma and periportal hepatic fibrosis The formations of granulomas on different organs explain the manifestations of the disease such as the portal hypertension the pseudotumoral form and the neurological and vascular lung forms cONcLusiON The acute schistosomiasis is represented by prickly skin manifestations of generally transitory duration They almost always give away spontaneously In relation with its chronic phase this can present itself on a polymorphic manner The hepatointestinal is the most frequently observed represent ing the intermediate phase on the disease evolution towards the hepatosplenic form Keywords Etiology Immunology Natural history Pathogen esis Schistosomiasis mansoni Rev Bras Clin Med São Paulo 2011 julago943007 301 Esquistossomose mansônica aspectos gerais imunologia patogênese e história natural Rev Bras Clin Med São Paulo 2011 julago943007 INTRODUÇÃO A esquistossomose mansônica EM permanece um grave proble ma de saúde pública no país e no mundo Há diversas áreas no Brasil que são endêmicas para a moléstia constituindo importan te causa de morbidade e mortalidade da população Sua patogê nese é dependente da interação entre o helminto o hospedeiro Homo sapiens sapiens podendo acometer diferentes órgãos e sis temas salientando a importante característica das formas crôni cas com sérias implicações para o indivíduo O objetivo deste estudo foi obter uma visão geral do Schistosoma mansoni da etiologia e patogênese da EM seus aspectos patoló gicos determinantes de maior importância para seu desenvolvi mento e manifestações clínicas Schistosoma mansoni O gênero Schistosoma é composto por platelmintos trematódeos dióicos ou seja com sexos separados possuindo diferentes estágios de desenvolvimento vermes adultos ovos miracídios esporocistos cercárias e esquistossômulos cada um deles com características peculiares1 O S mansoni é a única espécie do gê nero Schistosoma descrita no Brasil em virtude da inexistência de moluscos suscetíveis aos demais helmintos Discutese que o agente foi introduzido no Brasil pelo tráfico de escravos africanos e aqui encontrou seus hospedeiros vertebrados H sapiens sa piens e invertebrados moluscos do gênero Biomphalaria e o ambiente propício para o seu desenvolvimento23 O verme adulto tem seu habitat nas vênulas do plexo hemor roidário superior e nas ramificações mais finas das veias mesen téricas particularmente da mesentérica inferior2 São às vezes encontrados em outras localizações como pulmões baço pâncreas e bexiga3 possuindo importante longevidade em geral de três a cinco anos podendo chegar a 25 anos3 Estima se entre quatro e 2000 o número de helmintos por indiví duo infectado2 A carga parasitária é importante na avaliação da intensidade da infecção com implicações na epidemiologia e morbidade da doença3 Todavia a interação H sapiens sapiens S mansoni é passível de múltiplos desenlaces havendo dife rença na quantidade de ovos eliminados nos locais de postura na infecciosidade e na patogenicidade nos diferentes encontros entre helminto e hospedeiro O helminto adulto possui tegumento constituído por uma cama da sincicial de células anucleadas sendo recoberto por uma cito membrana heptalamelar espessa a qual é constantemente reno vada O tubo digestivo comunicase com o exterior unicamente através da boca não possui ânus Não há aparelho circulatório A excreção é realizada por células especializadas denominadas so lenócitos Nutremse do sangue consumindo cerca de 300 mil hemácias por hora Os produtos não aproveitáveis na digestão são eliminados pela boca3 Em seu ciclo evolutivo o helminto alterna fases assexuadas e se xuadas de reprodução sendo heteroxênico necessidade de mais de um hospedeiro para que a evolução se processe3 No hospedeiro vertebrado quando o S mansoni evolui para sua forma adulta no sistema vascular do plexo venoso mesentérico macho e fêmea copulam ocorrendo a fecundação da fêmea O macho mede cerca de 1 cm de comprimento apresenta forma foleácea e cor esbranquiçada possui o canal ginecóforo no qual se encontra a fêmea cilíndrica com 12 a 16 cm de comprimento e coloração mais escura As fêmeas fecundadas isoladas ou aco pladas ao macho migram contra a corrente sanguínea e iniciam a postura dos ovos na submucosa dos vasos de menor calibre da pa rede intestinal Alguns ovos são lançados na corrente sanguínea outros chegam à luz intestinal A depender da idade do helminto têmse diferenças em relação à quantidade de ovos por postura As fêmeas com um a dois anos põem cerca de 400 ovos por dia cinco anos é a vida média do parasito alguns casais podem che gar aos 30 anos eliminando poucos ovos4 Os ovos levam de seis a sete dias para tornaremse maduros con tendo em seu interior o miracídio formado Da submucosa os vermes chegam à luz intestinal O período desde a postura dos ovos até o momento de atingirem a luz intestinal é de aproxima damente 20 dias Neste caso os ovos vão para o exterior junta mente com o bolo fecal e ao atingirem a água libera o miracídio a depender de fatores como temperatura 28º C luminosidade intensa e níveis de oxigenação da água São ovos muito sensíveis por exemplo à água salgada e à urina fatores estes que acabam por impedir a sua eclosão Assim em precárias condições am bientais o miracídio morre rapidamente Caso os ovos não atin jam a luz intestinal também ocorrerá a morte dos miracídios1 Os miracídios formados após serem liberados na água podem penetrar indistintamente em moluscos vetores não vetores e até mesmo em girinos Apenas os miracídios que penetrarem nas espécies suscetíveis de Biomphalaria os hospedeiros intermediá rios se desenvolverão O tempo total de penetração é de 10 a 15 minutos No molusco o miracídio após perder seus cílios transformase em esporocisto primário que por poliembrionia origina esporocistos secundários os quais migram para as glân dulas digestivas e ovo teste do planorbídeo Cada esporocisto dará origem a numerosas larvas cercárias por reprodução assexua da Um único miracídio pode originar mais de 100000 cercárias A fase no hospedeiro intermediário invertebrado leva de três a cinco semanas3 As cercárias saem através da formação de vesículas no tegu mento do molusco que se rompem e liberam estas formas larvárias Atingem a água nas horas mais quentes e luminosas do dia principalmente de 11 as 17 horas sendo o fator lumi nosidade aparentemente o mais importante A sobrevivência das cercárias na água é limitada a pouco mais de dois dias muitas delas morrendo após algumas horas de sua libertação do hospedeiro intermediário Ao ficarem livres na água na dam ativamente até serem atraídas por um hospedeiro defini tivo que nem sempre representa o preferido podem penetrar em vários mamíferos aves e outros Ao alcançarem a pele do homem fixamse entre os folículos pilosos com auxílio de suas duas ventosas e penetram ativamente graças aos seus movi mentos ativos e à ação das secreções histolíticas das glândulas de penetração5 A penetração se dá em aproximadamente 15 minutos levando à irritação da pele3 As cercárias penetram não só através da pele mas também pe las mucosas Quando ingeridas com água aquelas que chegam ao estômago são destruídas e as que penetram na mucosa bu cal desenvolvemse normalmente Após a penetração as larvas resultantes deste processo denominadas esquistossômulos 302 Souza FPC Vitorino RR Costa AP e col Rev Bras Clin Med São Paulo 2011 julago943007 adaptamse às condições fisiológicas do meio interno migram pelo tecido subcutâneo e ao penetrarem em um vaso são levadas passivamente da pele até o coração direito pulmões veias pul monares coração esquerdo sistema porta veias mesentéricas até alcançarem as alças intestinais do sigmoide e do reto Isto ocorre em cerca de 24 horas Este circuito se dá principalmente pelo sistema vascular sanguíneo podendo haver em menor escala mi gração por via linfática2 Os esquistossômulos se dirigem para o sistema porta por via san guínea ou por via transtissular Uma vez no sistema porta intra hepático alimentamse e desenvolvemse transformandose em formas unissexuadas machos e fêmeas 28 a 30 dias após a pe netração A partir deste ponto migram acasalados via sistema porta até o território da artéria mesentérica inferior onde farão a oviposição Os primeiros ovos são vistos nas fezes após 40 dias da infecção do hospedeiro1 Completase assim o ciclo evolutivo do helminto Figura 1 IMUNOLOGIA E PATOGÊNESE A patogênese da esquistossomose mansônica é dependente da interação humano helminto6 Em relação ao S mansoni são importantes a cepa a fase evolutiva a intensidade e o número de infecções Do lado do hospedeiro participam a constituição genômica órgão predominantemente lesado padrão alimentar etnia reativação da doença tratamento específico infecções as sociadas Enterobacteriaceae vírus das hepatites B e C dentre outras sensibilização in utero e sobretudo o perfil imunitário antes durante e após a infecção talvez o fator mais importante na determinação e evolução das formas anatomoclínicas78 Durante as etapas do ciclo evolutivo do S mansoni nos diferentes tecidos Figura 1 o helminto passa por significantes alterações morfológicas e bioquímicas que servem como escape contra o sistema imunológico do hospedeiro Cada etapa desse processo suscita a ativação de complexos mecanismos imunológicos2 A Figura 1 Ciclo de vida do Schistosoma mansoni 303 Esquistossomose mansônica aspectos gerais imunologia patogênese e história natural Rev Bras Clin Med São Paulo 2011 julago943007 partir das primeiras 12 horas após a penetração das cercárias observase importante reação inflamatória dérmica e subdérmi ca originando a dermatite cercariana a qual é capaz de destruir importante quantitativo de cercárias e esquistossômulos ainda na pele esta é a primeira linha de defesa contra a infecção9 Esta reação inflamatória é predominantemente constituída por mononucleares e polimorfonucleares e apresentase clinicamente como um exantema maculopapular pruriginoso10 cuja intensi dade depende do número e duração das exposições e o estado imunológico do hospedeiro9 Durante a passagem pela epiderme e derme ocorre reação de hipersensibilidade do tipo imediata com ativação de vários com ponentes da resposta imune inata Em dois dias organizase um infiltrado de polimorfonucleares mononucleares e células de Langerhans além de produção local de quimiocinas CCL3 MIP1a e citocinas IL1b IL6 IL12p40 IL10 IL in terleucina12 Depois de quatro a cinco dias este cenário ainda é predominante podendo se observar o influxo de linfócitos T CD4 e produção de IL12p40 IFNγ gama interferon e IL4 os quais se reduzem na segunda semana1213 Os esquistossômulos na passagem pelos pulmões podem causar focos de arteriolite arterite e necrose além de hepatite aguda e infiltração de neutrófilos linfócitos e eosinófilos3 A transformação dos esquistossômulos em vermes adultos ocorre entre 30 e 60 dias após a infecção coincidindo com o início das manifestações clínicas da esquistossomose aguda10 A fase aguda é dividida em dois períodos evolutivos o prépatente antes da oviposição e póspatente após a oviposição Embora os mecanismos imunológicos envolvidos na resposta da infecção aguda ainda não estejam completamente elucidados investigações em modelos murinos demonstram que inicialmente há predomi nância de uma resposta imune tipo Th1 substituída por Th2 na fase póspatente14 Durante a fase prépatente são detectados ní veis plasmáticos consideráveis de fator de necrose tumoral TNF e de interleucinas 2 e 6 produzidos pelas células mononucleares8 Acreditase que a resposta imune do tipo Th1 seja responsável pelas lesões teciduais e manifestações clínicas da fase aguda Outro aspec to interessante é a citotoxicidade celular dependente de anticorpos ADCC com ação efetora sobre esquistossômulos mas aparente mente inócua para os helmintos adultos O evento patogênico mais importante na esquistossomose é a for mação do granuloma hepático e a fibrose hepática periportal1516 Esta é mediada por várias subpopulações linfocitárias induzindo resposta inflamatória e fibrótica em torno dos ovos alojados nos diferentes tecidos Por ocasião da oviposição cerca de 60 dos ovos alcançam a luz intestinal O restante mantémse preso nos capilares da mucosa do intestino sobrevindo a morte do mirací dio3 Alguns ovos aí permanecem ao passo que outros vão sendo carreados pela circulação mesentérica até o fígado onde enca lham nos sinusoides hepáticos A liberação de antígenos solúveis a partir dos ovos induz a mobilização de macrófagos eosinófilos linfócitos e plasmócitos havendo neste processo a mediação por TNF células CD4 Th1 e Th2 e linfócitos T CD8 Os macrófagos colocamse em contato com o ovo formando massas sinciciais multinucleadas algumas destas células transformamse em fibro blastos orientando a organização de camadas concêntricas em toda a espessura do granuloma com ampla produção de coláge no1718 Com efeito a estrutura fibrosa do granuloma maduro é lamelar Estudos recentes têm mostrado que a resposta granu lomatosa observada na EM é capaz de induzir a ocorrência de hematopoiese extramedular ainda que a importância deste fato não seja conhecida15 A formação dos granulomas em díspares órgãos e tecidos explica as manifestações da doença destacandose 1 a hipertensão por tal granulomas hepáticos com a desorganização da arquitetura sinusoidal hepática 2 a formação de pseudotumores granulo mas no omento e na parede intestinal 3 as disfunções neuro lógicas granulomas no sistema nervoso central principalmente na medula e 4 as lesões vasculares pulmonares granulomas nos vasos pulmonares15 Outro mecanismo fisiopatogênico de relevância diz respeito à ocorrência da reação antígenoanticorpo a qual pode acontecer em elevados níveis com a formação de imunocomplexos circulan tes passíveis de deposição nos vasos renais fundamento fisiopa tológico da nefropatia esquistossomótica O S mansoni pode ser considerado um helminto extremamen te adaptado ao H sapiens sapiens tendo desenvolvido evoluti vamente distintos mecanismos de escape mencionandose619 Anexação de antígenos do hospedeiro vertebrado à própria membrana plasmática dificultando seu reconhecimento como non self Desprendimento contínuo das porções mais exteriores do te gumento com substituição por novas camadas de membrana celular Produção e liberação de proteases enzimas capazes de clivar imunoglobulinas e de inibidores de proteínas do sistema com plemento Desencadeamento por antígenos dos ovos de resposta Th2 levando à produção de IL4 interleucina que tem atividade ina tivadora de macrófagos acarretando inibição de atividade de mo nonucleares fagocíticos e reduzindo simultaneamente a estimu lação de resposta mediada por células Th1 com atividade efetora citotóxica e à maior participação de eosinófilos Em uma visão geral da patogênese e dos aspectos patológicos da EM os determinantes de maior importância no desenvolvimento das alterações mórbidas são2022 Liberação de antígenos por parte dos helmintos em díspares fases do ciclo biológico Produção de imunocomplexos combinações dos antígenos do S mansoni com os anticorpos do H sapiens sapiens os quais se depositam em diferentes órgãos e tecidos por exemplo o rim desencadeando a nefropatia esquistossomótica destacandose que a EM aguda apresentase em muitos aspectos semelhante à doença do soro Desencadeamento de reação inflamatória ao helminto com for mação de granulomas em vários órgãos cabendo citar 1 pele dermatite cercariana 2 pulmão pneumonite e arterite obli terante com formação de cor pulmonale 3 fígado hepatome galia 4 baço esplenomegalia e 5 sistema nervoso central mielite transversa neuroesquistossomose Ocorrência de fibrose provocando o surgimento de massas ou pólipos intestinais muitos dos quais simuladores de neoplasias e da fibrose de Symmers fibrose periportal nodular induzida pelo ovo 304 Souza FPC Vitorino RR Costa AP e col Rev Bras Clin Med São Paulo 2011 julago943007 Estes elementos etiopatogênicos e fisiopatológicos se compõem ao longo da história natural da doença HISTÓRIA NATURAL DA ESQUISTOSSOMOSE esquistossomose aguda Logo após o contato infectante pode sobrevir quadros de der matite cercariana a qual se apresenta com manifestações pru riginosas na pele de duração geralmente transitória que cede quase sempre espontaneamente23 O substrato fisiopatológico é a morte na pele de cerca de até a metade das cercárias que a penetram23 caracterizandose por erupção micropapular erite matosa e discretamente edemaciada Nas localidades endêmi cas estes fenômenos são pouco notados pelos doentes Neste estágio não se encontram ovos nas fezes fase prépostural As manifestações clínicas duram em geral de 24 a 72 horas podendo estenderse por até 15 dias23 O diagnóstico nessa fase é difícil destacandose como diagnósticos diferenciais a infecção cutânea por cercárias de outros trematódeos der matite por Trichobilharzia Microbilharzia Austrobilharzia Ornithobilharzia e Giganthobilharzia a dermatite por larvas de outros helmintos por exemplo Ancylostoma duodenale Necator americanus Strongyloides stercoralis e Ancylostoma bra siliensis larva migrans cutânea e dermatite por substâncias químicas por exemplo o vinhoto pode provocar crises pruri ginosas intensas25 O tratamento se necessário pode ser feito com antihistamínicos corticosteroides tópicos e esquistosso micidas nas doses habituais24 Em seguida ocorre um período de incubação no qual há o desen volvimento das formas imaturas do parasito esquistossômulos e sua posterior liberação para corrente sanguínea Este pode variar entre 40 e 60 dias26 Coincidindo com a postura de ovos fase postural surge abrup tamente febre elevada acompanhada de calafrios e significativa sudorese malestar geral astenia tosse não produtiva eventu almente com crise asmatiforme anorexia náuseas e vômitos os quais podem ser intensos com mialgias e cefaleia27 Ao lado dessas manifestações é possível observar diarreia com numerosas evacuações Ao exame físico é possível detectar emagrecimento desidratação hepatoesplenomegalia microadenomegalia taqui cardia e hipotensão arterial sistêmica Icterícia surge apenas nas formas mais graves Os distúrbios da fase aguda nem sempre são exuberantes e há variações individuais de acordo com a quanti dade de cercárias infectantes e a reatividade do hospedeiro2 Na maioria dos doentes a EM aguda dura em média quatro a oito semanas podendo a hepatoesplenomegalia persistir por dois a três anos após o tratamento específico mesmo que este tenha sido efetivo2829 Vale ressaltar que leucocitose com hipereosinofi lia bem como discreta elevação de aminotransferases e de bilirru binas podem ser observadas na avaliação laboratorial Como diagnóstico diferencial temse leishmaniose visceral ca lazar febre tifoide doença de Chagas tripanossomíase ame ricana aguda mononucleose infecciosa brucelose leucemias agudas malária hepatites virais e enterobacteriose septicêmica prolongada a qual pode ocorrer na EM crônica pela liberação de Enterobacteriaceae presentes no trato digestivo do helminto principalmente Salmonella spp2530 esquistossomose crônica A fase crônica da doença pode se apresentar de maneira polimór fica Compreende as formas digestivas os distúrbios vasculares pulmonares as formas pseudoneoplásicas a nefropatia esquistos somótica e as lesões ectópicas2531 formas digestivas Formas intestinais e hepatointestinal são consideradas formas leves da EM23 sendo apresentadas em conjunto na medida em que a última nada mais é do que a primeira associada à hepatomegalia É muito pouco usual a observação da forma intestinal pura32 Estas formas clínicas são observadas com maior predileção entre as crian ças e os adultos jovens época na qual os banhos em águas poluídas por cercárias são mais frequentes A forma hepatointestinal é a mais encontradiça na EM crônica3335 representando a fase intermediá ria na evolução da doença para a forma hepatoesplênica23 A apresentação clínica é muito variada muitas vezes com sinto mas e sinais que são difíceis de atribuir à EM Nesta fase o diag nóstico é habitualmente acidental quando o médico encontra presença de ovos viáveis de S mansoni em um exame de fezes ro tineiro23 Em geral são relatados sintomas dispépticos tais como eructações sensação de plenitude gástrica náuseas vômitos pi rose flatulência e anorexia associados à dor abdominal do tipo cólica difusa ou localizada na fossa ilíaca direita acompanhada por pequenos surtos diarréicos fezes líquidas ou pastosas em número de três a cinco evacuações por dia ou disentéricas fezes líquidas com muco e sangue associado ao tenesmo As cólicas abdominais precedem a defecação e depois desaparecem15 Ao exame físico são escassos os achados exceto o emagrecimento presente em alguns doentes e a hepatomegalia com o fígado pal pável de 2 a 6 cm abaixo do rebordo costal direito hipertrofia predominante do lobo esquerdo que se projeta abaixo do apên dice xifoide indolor de consistência endurecida e de superfície irregular O baço não é percutível nem palpável As provas de função hepática se mantêm dentro de valores normais e a bióp sia raramente fornece informações23 A palpação abdominal pode ainda revelar alterações na fossa ilíaca esquerda com o sigmoide doloroso e endurecido corda cólica sigmoidiana Nos indiví duos com polipose intestinal esquistossomótica as manifestações intestinais se mostram exuberantes com diarreia enterorragia síndrome de enteropatia perdedora de proteínas edema hipoal buminemia emagrecimento e anemia36 Condições que necessitam ser afastadas incluem as doenças infla matórias intestinais retocolite ulcerativa doença de Crohn as colites parasitárias amebíase balantidíase isosporíase fúngicas paracoccidioidomicose candidose shiguelose enterobacteriose septicêmica prolongada síndrome do cólon irritável diverticulite e polipose intestinal3253537 Todas estas entidades clínicas devem ser lembradas e pesquisadas pois atualmente dispõese de colonoscopia que pode fornecer ma terial para avaliação histopatológica oriundo de biópsia do cólon Forma hepatoesplênica a evolução da forma intestinal ou hepa tointestinal para a forma hepatoesplênica da EM está sujeita a influência de diversos fatores pertinentes ao paciente e ao me tazoário a saber33841 1 etnia os negros apresentam maior re sistência a desenvolver a forma hepatoesplênica42 2 múltiplas 305 Esquistossomose mansônica aspectos gerais imunologia patogênese e história natural Rev Bras Clin Med São Paulo 2011 julago943007 e sucessivas infecções 3 volume da infecção carga parasitária 4 estado nutricional 5 presença de outros estados mórbidos como hepatites virais sobretudo hepatite B11 mas também ma lária calazar tuberculose colagenoses micoses viscerais salmo nelose 6 uso crônico de álcool e drogas 7 estado imunoló gico do hospedeiro 8 qualidade do hospedeiro intermediário transmissor 9 uso de terapêutica específica Podese subdividir a forma hepatoesplênica em formas com pensada e descompensada Na primeira ao lado dos sintomas digestivos e gerais já relatados na forma intestinal e hepatointes tinal associamse a hipertensão porta e a esplenomegalia ambas podendo estar correlacionadas com fenômenos hemorrágicos epistaxes petéquias hematêmese e melena39 sendo estes às ve zes o primeiro sinal da doença43 Esta forma representa o modelo da esquistossomose hepática avançada tendo como substrato anatômico a fibrose de Symmers23 Na forma hepatoesplênica descompensada podese encontrar ao exame físico além da ascite volumosa edema de membros inferiores icterícia telangectasias aranhas vasculares hálito hepático eritema palmar gineco mastia e queda de pêlos sobretudo torácicos axilares e pubia nos A encefalopatia portossistêmica pode ser encontrada após surtos hemorrágicos tratamento abusivo com diuréticos inges tão protéica acentuada e constipação intestinal caracterizandose pela presença de alterações de personalidade irritabilidade vio lência e agressividade insônia tremores musculares clonus há lito hepático flapping torpor e coma É mais observada nas cir roses e fase avançada da EM principalmente quando esta última associase à infecção pelo vírus da hepatite B e ao etilismo3344 Em algumas ocasiões a EM hepatoesplênica se associa à glomerulo patia 15 dos casos pancreatites hepatite crônica infecções por Enterobacteriaceae enterobacteriose septicêmica prolongada caracterizada por quadro febril prolongado superposto à hepa toesplenomegalia esquistossomótica e desordens hematológicas como o linfoma Recentemente vem sendo descrito de forma mais amiúde a ocorrência de coinfecção pelo Staphylococcus au reus nestes pacientes45 No diagnóstico diferencial devese considerar necessariamen te a cirrose hepática entidade mórbida mais frequente após a quarta década de vida enquanto a EM hepatoesplênica é vista mais comumente entre adultos jovens de 16 a 30 anos A cirrose hepática tem uma evolução insidiosa com inapetência astenia quadro dispéptico em tudo semelhante a EM hepatoesplênica todavia as aranhas vasculares icterícia eritema palmar ascite hipotrofia muscular são mais comuns nesta surgindo apenas nos casos de esquistossomose muito avançada Pacientes com cirrose não suportam bem as hemorragias digestivas e muitos falecem comumente no primeiro episódio de sangramento o que não ocorre com os pacientes com esquistossomose que apresentam repetidos episódios de hematêmese e melena25 Outras possi bilidades incluem a leucemia mieloide crônica os linfomas as doenças de armazenamento Gaucher NiemannPick e Hand SchullerChristian e a sarcoidose Distúrbios vasculares pulmonares O envolvimento pulmonar na EM mansônica é muito mais co mum do que o imaginado46 Estudos de necropsia têm mostra do prevalência de 20 a 30 de comprometimento pulmonar mesmo na ausência de queixas clínicas Esta forma clínica não se apresenta como uma manifestação isolada embora em alguns doentes ela possa ser dominante A maioria dos pacientes a exibe associada à forma hepatoesplênica da helmintíase47 Clinicamente podemse individualizar duas formas vasculares pulmonares a hipertensiva e a cianótica31 Hipertensiva É mais comumente observada e se caracteriza por dispneia de esforço palpitações tosse seca e dor torácica constri tiva Astenia ou fadiga extrema emagrecimento rápido anorexia e sinais de insuficiência cardíaca podem ser igualmente observa dos Pode raramente ser encontrada na forma hepatointestinal23 Ao exame físico encontrase estado geral comprometido dedos em baqueta de tambor turgência jugular hepatomegalia doloro sa ausculta respiratória com roncos sibilos frêmito tóracovocal diminuído e áreas de submacicez além de edema de membros inferiores Na ausculta cardíaca têmse hiperfonese de P2 com desdobramento constante ritmo de galope e sopro sistólico15 A evolução segue um curso natural até a progressão para o cor pulmonale Cianótica Possui pior prognóstico23 mais observada em indiví duos do sexo feminino e em portadores de esplenomegalias ou pacientes já esplenectomizados25 Apresentase com cianose geral mente discreta atribuída a microfístulas arteriovenosas sobre tudo nas extremidades e dedos em baqueta de tambor48 forma pseudoneoplásica A forma tumoral ou pseudoneoplásica é bastante rara simulando adenocarcinoma de cólon em muitas situações Podem apresen tarse como pólipos únicos ou múltiplos estenoses ou vegetações tumorais as quais crescem para a luz intestinal2531 Os achados clínicos nesses casos incluem a enterorragia e a dor abdominal intensa e difusa forma polipoide além de obstrução intestinal emagrecimento progressivo anorexia tumoração palpável e dis tensão abdominal3133 A colonoscopia com biópsia pode esclare cer o diagnóstico Nefropatia esquistossomótica O acometimento renal na EM é mais frequente na forma hepa toesplênica da doença no entanto estudos recentes têm demons trado lesões glomerulares em indivíduos com esquistossomose hepatointestinal23 Aproximadamente 12 a 15 das pessoas infectadas pelo S mansoni e que apresentam esta forma desen volvem a nefropatia esquistossomótica que acomete ambos os sexos com maiores prevalências na maioria das vezes em adultos jovens na terceira década de vida sendo a expressão clínica mais importante da doença a síndrome nefrótica4950 Podese classifi car a nefropatia esquistossomótica em2531 1 incipiente fase I na qual as alterações apresentamse apenas à luz da microscopia eletrônica 2 proliferação mesangial fase II sem evidência clínica e laboratorial porém já visualizável através da microscopia ótica 3 síndrome edemigênica fase III com alterações labo ratoriais como proteinúria cilindrúria e hematúria porém rara mente com piúria 4 síndrome nefrótica fase IV frequente mente acompanhada por graus variáveis de insuficiência renal O mecanismo fisiopatogênico é distinto das demais formas clí nicas da EM nas quais a formação de granuloma em torno dos ovos representa o evento mais importante Na nefropatia a re 306 Souza FPC Vitorino RR Costa AP e col Rev Bras Clin Med São Paulo 2011 julago943007 ação imunológica mediada pela formação de imunocomplexos depositados nos glomérulos representa o provável mecanismo patogênico na doença renal21 A lesão renal se mostra progressiva e a doença evolui indiferentemente de tratamento para a insu ficiência renal23 formas ectópicas São consideradas como aquelas nas quais a presença do elemento parasitário ovos ou vermes adultos é localizada fora do sistema porto cava o habitat natural do helminto Tem importância a neuroesquistossomose podendo haver outras localizações para o helminto51 A neuroesquistossomose mielorradiculopatia esquistossomótica MRE é a forma ectópica da esquistossomose mais frequente e a mais grave52 sendo a manifestação mais comum da neuro esquistossomose Acreditase na existência de três mecanismos pelos quais os ovos do S mansoni possam localizarse no sistema nervoso central31 1 embolização dos mesmos através da rede arterial como consequência da presença de anastomoses arterio venosas prévias 2 migração de ovos através de anastomoses en tre os sistemas venosos portal e de Batson 3 oviposição in situ após migração anômala dos helmintos Apesar da presença de ovos serem importantes para o desencadea mento de anormalidades neurológicas nem sempre esta ocorrerá de fato estudos postmortem em indivíduos com EM previamen te assintomáticos mostraram alguma lesão no sistema nervoso central em 20 a 30 dos casos52 O quadro clínico dependerá obviamente da localização dos ovos ou helmintos Mais frequen temente encontramse sinais e sintomas neurológicos compro metendo a medula espinhal toracolombar com quadro de mielite transversa53 Geralmente a doença se manifesta com uma tríade composta de dor lombar alteração da força eou sensibilidade dos membros inferiores e distúrbios urinários54 O diagnóstico de certeza da MRE é realizado pelo estudo histo patológico através da biópsia55 Outros exames subsidiários po dem auxiliar na investigação diagnóstica tais como o exame do líquido cefalorraquidiano e técnicas de imagem da coluna54 Em termos de diagnóstico diferencial para a doença neurológica se faz importante a exclusão de outras causas como por exemplo neoplasias O desenvolvimento de alterações relativas em outras localizações são raras e clinicamente não suspeitadas sendo o seu diagnósti co geralmente achados de biópsia ou necropsia A maioria dos casos é de exíguo interesse clínico Outros exemplos de ectopia na esquistossomose mansônica incluem a apendicular vesicular pancreática peritoneal geniturinária miocárdio cutânea esofá gica gástrica tireoidiana e suprarenal255657 CONSIDERAÇÕES FINAIS Dentro do gênero Schistosoma a espécie Schistosoma mansoni é a única presente no Brasil em virtude da não existência de mo luscos que sirvam de hospedeiros para as demais O metazoário alterna diferentes etapas em seu ciclo evolutivo o que leva a signi ficantes alterações morfológicas e bioquímicas favorecendo assim o escape contra o sistema imunológico do hospedeiro A reação imunológica já se inicia nas primeiras 12 horas após a penetração das cercárias através de uma importante reação inflamatória dér mica e subdérmica e que se manifesta agudamente sob a forma clínica conhecida como dermatite cercariana Cronicamente a doença se manifesta de maneira polimórfica explicada princi palmente pela formação de granulomas em diferentes órgãos A partir disso constatase a extrema importância do conhecimento dos mecanismos imunopatogênicos gerais e das manifestações clínicas da EM possibilitando um direcionamento mais rápido para o diagnóstico da doença através de métodos complemen tares diminuindo assim os índices de morbidade e mortalidade desta entidade patológica REFERÊNCIAS 1 SiqueiraBatista R Ramos Júnior AN Farinazzo RJM et al O Schistosoma mansoni In Huggins DW SiqueiraBatista R Medei ros LB et al editores Esquistossomose mansoni São Paulo Gru po Editorial Moreira Jr 1998 p 2632 2 Milan EP Keim LS Esquistossomíase mansônica In Tavares W Marinho LAC editores Rotinas de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias 2ª ed São Paulo Atheneu 2007 p 34550 3 Prata A Esquistossomose Mansoni In Veronesi R Veronesi FR editor Tratado de infectologia 3ª ed São Paulo Atheneu 2007 p 16951720 4 Pessoa SB Martins AV Parasitologia médica 11ª ed Rio de Janei ro Guanabara Koogan 1988 p 868 5 Rey L Bases da parasitologia médica 2ª ed Rio de Janeiro Guana bara Koogan 2002 p 379 6 Cavalcanti MG Fernandes EF Carvalho MA et al Imunologia In Huggins DW SiqueiraBatista R Medeiros LB et al editores Esquistossomose mansoni São Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 1998 p 338 7 Lopes F SiqueiraBatista R Farinazzo RJM et al Patologia In Huggins DW SiqueiraBatista R Medeiros LB et al editores Esquistossomose mansoni São Paulo Grupo Editorial Moreira Jr 1998 p 3955 8 Pearce EJ MacDonald AS The immunobiology of schistosomiasis Nat Rev Immunol 200227499511 9 Lichtenbergova L Kolbekova P Kourilova P et al Antibody re 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In Carvalho OS Coelho PMZ Lenzi HL editores Schistosoma mansoni e esquistossomose uma visão multidisciplinar 20ª ed Rio de Janeiro Fiocruz 2008 p 68899 307 Esquistossomose mansônica aspectos gerais imunologia patogênese e história natural Rev Bras Clin Med São Paulo 2011 julago943007 15 Carvalho AT Martins Filho AO Oliveira RC A resposta imune na forma crônica da esquistossomose mansoni In Carvalho OS Co elho PMZ Lenzi HL editores Schistosoma mansoni e esquistos somose uma visão multidisciplinar 20ª ed Rio de Janeiro Fiocruz 2008 p 670716 16 Warren KS The immunopathogenesis of schistosomiasis a multidis ciplinary approach Trans R Soc Trop Med Hyg 197266341734 17 Lenzi HL Lenzi JA Kerr IB et al Extracellular matrix in parasitic and infectious diseases Mem Inst Oswaldo Cruz 199186Suppl 37790 18 Lenzi HL Kimmel E Schechtman H et al Histoarchiteture of schistosomal granuloma development and involutions morpho genetic and biomechanical approaches Mem Inst Oswaldo Cruz 199893Suppl 114151 19 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SiqueiraBatista R Gomes AP Igreja RP et al edito res Medicina tropical Uma abordagem atual das doenças infeccio sas e parasitárias Rio de Janeiro Cultura Médica 2000 p 25174 35 Bina JC Specific treatment as a weapon for controlling schistoso miasis Mem Inst Oswaldo Cruz 199287Suppl 4195202 36 Mohamed AR al Karawi M Yasawy MI Schistosomal colonic di sease Gut 199031443942 37 Huggins DW Medeiros LB SiqueiraBatista R et al Diagnóstico laboratorial In Huggins DW SiqueiraBatista R Medeiros LB et al editores Esquistossomose mansoni São Paulo Grupo Edito rial Moreira Jr 1998 p 7580 38 Katz N Brener Z Clinical course of 113 cases of schistosomiasis mansoni observed after 10 years of living in endemic foci in Minas Gerais Rev Inst Med Trop Sao Paulo 19668313942 39 Prata A Bina JC Development of the hepatoesplenic form of schis tosomiasis Gaz Med Bahia 19686814960 40 Prata A Influence of the host factors in the development of the hepatosplenic form of Schistosomiasis mansoni Mem Inst Oswal do 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