Anamnese Completa em Enfermagem: Guia e Estrutura

ANAMNESE UC SEMIOLOGIA EM ENFERMAGEM ANAMNESE COMPLETA ANAMNESE ANÁ TRAZER DE VOLTA MNSE MEMÓRIA TRAZER DE VOLTA À MENTE TODOS OS FATOS RELACIONADOS COM A DOENÇA E COM A PESSOA DOENTE ANAMNESE COMPLETA Podendo apresentar a seguinte sequência de categoria Dados biográficos Motivo para buscar atendimento História da doença atual História patológica pregressa História familiar Revisão dos sistemas Avaliação funcional ou AVD atividade da vida diária ANAMNESE COMPLETA DADOS BIOGRÁFICOS Nome endereço idade data de nascimento local do nascimento sexo estado civil raça origem étnica ocupação usual e atual Registre quem forneceu a informação Ex O próprio paciente que parece confiável MOTIVOS PARA BUSCAR O ATENDIMENTO Descreve o motivo da consulta compreende sinais e sintomas e sua duração Ex Dor no peito há duas horas quero começar a correr e preciso de um checkup O motivo para a consulta não é um registro de diagnóstico Ex enfisema falta de ar cada vez pior ANAMNESE COMPLETA HISTÓRIA FAMILIAR Investigar idade estado de saúde causa de óbito de irmãos pais avós Investigar também sobre cônjuge e filhos doenças transmissíveis Atentar para cardiopatiashipertensãoAVC diabetescâncerobesidadealcoolismodoença mentaltuberculosehanseníase nefropatia ANAMNESE COMPLETA Capacidade de lidar com situações e controle de tensões Hábitos pessoais Álcool Drogas Ambienteriscos Saúde Ocupacional PERCEPÇÃO DA SAÚDE Faça perguntas como Como definiria sua saúde Como enfoca sua situação atual O que espera de nós como equipe de Enfermagem CONTEÚDO DOS DADOS SOBRE DOENÇAS TRATAMENTOS HÁBITOS E COSTUMES A SEREM COLETADOS E SUA JUSTIFICATIVA Aspecto abordado Conteúdo a ser coletado Por que coletar Motivo da internação eou queixa principal Expressão do paciente sobre o motivo que o levou a procurar assistência e descrição dos sintomas que apresenta quando surgiu localização intensidade fatores que agravam e aliviam os sintomas Conhecer os aspectos principais do elemento causador do desequilíbrio das necessidades humanas Presença de doenças e tratamentos anteriores alergias Descrição resumida de doenças crônicas motivo das hospitalizações eou cirurgias anteriores alergias a medicamentos alimentos esparadrapo ertc Conhecer o perfil de saúde possibilitar a associação desse perfil ao estado atual do paciente prever complicações Antecedentes familiares Estado de saúde dos familiares diretos do paciente presença de diabetes hipertensão doenças cardíacas renais autoimunes tuberculosesetce causa da morte desses familiares se for o caso Conhecer a herança familiar da saúde e a sua relação com o estado de saúde do paciente buscando os fatores de risco para o mesmo Uso de medicamentos Relação dos remédios que tomou ou toma se prescritos por médico ou não e outras substâncias que ingere para alívio dos sintomas Ampliar os dados relativos ao seu estado de saúde e tratamento Existência de outros fatores de risco Relato de consumo de álcool fumo ou droga quantidade freqüência idade do inicio e se for o caso quando parou Auxiliar na associação do seu estado atual e do pregresso de saúde assim como prever complicações Hábitos e costumes Relato das condições de moradia hábitos de higiene alimentação sono e repouso atividades físicas atividades sexuais lazer e eliminações Compreender como vive as possíveis repercussões de seus hábitoscostumes no desenvolvimento restabelecimento da doença no hospitalização e no planejamento da assistência ACOS 29 anos sexo feminino casada manicure deu entrada no setor de internação de um hospital acompanhada do esposo que é surdo relatando a seguinte história Vim para cá por que estou com uma indisposição e falta de apetite há mais ou menos 2 semanas não estou conseguindo ir ao trabalho de tão fraca estou sentindo também dor no peito e cansaço quando faço algum esforço físico Meus pais são hipertensos e minha mãe quando jovem teve sífilis e tuberculose tomei todas as vacinas quando era criança menos a BCG tenho 2 filhos e 1 deles está com os sintomas parecido com os meus há alguns anos tive tuberculose que foi o Dr Alécio de Oliveira que me consultou mas a igreja me curou não precisei fazer todo o tratamento já estava curada nos primeiros dias de tratamento Durante a minha luademel escarrei com sangue mas só foi dessa vez e faz um bom tempo 4 anos Há sete anos atrás fui hospitalizada por que sofri um assalto e fui ferida com uma faca quase morri paciente chora por alguns instantes em lembrar do fato Atualmente estou fazendo sandálias bordadas porque não estou conseguindo trabalhar como manicure mas o que estou ganhando está dando para sustentar a família meu marido é encostado pelo INSS e nós recebemos o salário da aposentadoria Caminhava todos os dias mas agora não aguento mais durmo até mais que o suficiente e tudo está me deixando muito preocupada acho que estou com alguma doença sem cura Estou preocupada por que estou tendo febre todo final da tarde e acho que a minha situação não está muito boa