Analise FMEA em Empresa Ferroviaria-Estudo de Caso

147 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 PROPOSIÇÃO DE MELHORIAS EM SEGURANÇA POR MEIO DA APLICAÇÃO DO FMEA UM ESTUDO DE CASO EM UMA EMPRESA DO SETOR FERROVIÁRIO Josemar Coelho Félix¹ Cristiane de Fatima Batista Alves¹ Scheila Cardoso Albuquerque¹ Natânia Cristina Santana Santos¹ Leandro César Mol Barbosa1 1 Curso de Engenharia de Produção do Instituto Federal de Minas Gerais IFMG 36415000 Congonhas Brasil Email felixjosemargmailcom Recebido em09012018 Aceito em06062018 RESUMO Este artigo apresenta um estudo de caso voltado à aplicação da ferramenta Failure Modes and Effects Analysis FMEA em uma empresa do setor ferroviário com o objetivo de levantar as principais práticas inseguras nas atividades de manutenção de vagões Para tal a abordagem aqui adotada incluiu uma revisão histórica da evolução da segurança do trabalho e da manutenção no Brasil bem como a utilização do FMEA na prática de serviços A partir da aplicação do FMEA foi realizada uma análise das atividades inseguras na manutenção de vagões da empresa identificando funções de risco e foram expostas propostas de intervenções de um grupo de pesquisadores acadêmicos Os resultados identificaram pontos críticos de falha nas práticas os quais posteriormente podem ser analisados para determinação de estratégias de melhorias a fim de maximizar a segurança dos trabalhadores e garantir a confiabilidade dos serviços Concluiuse que a ferramenta FMEA é útil para o mapeamento de atitudes que comprometem a integridade física do trabalhador e que o comportamento é o ponto mais importante a ser abordado nas propostas de segurança do trabalho Palavras chave Segurança do Trabalho FMEA Manutenção 1 Introdução Para a logística o transporte representa uma atividade de grande importância uma vez que detém uma parcela expressiva dos custos de uma empresa Sabendose que o cenário atual dos meios de transporte no Brasil ainda se apresenta muito deficiente o que resulta em um aumento acentuado do preço final dos produtos transportados notase a necessidade de reorganização do sistema e ampliação da concorrência de mercado tendo em vista o desenvolvimento do país 1 O setor ferroviário no Brasil é focado no transporte de produtos de grande volume porém de baixo valor agregado representando a melhor opção logística para esta categoria Este setor é formado por diversas empresas envolvidas e interessadas na melhoria e expansão de suas atividades sendo necessário para isto grandes investimentos e avanços Estes avanços se tornam mais críticos para o país uma vez que estão vinculados a exportação 2 Devido à falta de investimentos e progressos no setor ferroviário a manutenção dos veículos de transporte tem papel importante na eficiência operacional e está relacionada ao potencial de produção das empresas como um todo Ela visa prever as condições dos equipamentos para obter melhorias contínuas para os procedimentos operacionais garantir a disponibilidade e a confiabilidade do processo A manutenção realizada nas oficinas ferroviárias mantém os maquinários conservados garantindo a integridade e a vida útil dos equipamentos 3 É importante estabelecer estratégias para alcançar os melhores resultados no mercado ferroviário Um bom planejamento voltado para a manutenção garante um diferencial competitivo que se combinado a estratégias de confiabilidade pode resultar no sucesso da organização Devese ressaltar ainda que o setor de manutenção é fundamental nas empresas e este deve manter a limpeza a organização e a segurança do ambiente de trabalho Essas atitudes são importantes para elevar a qualidade dos serviços a competitividade da empresa e resguardar a integridade física dos trabalhadores Tais condições devem estar alinhadas com a gestão e para que elas sejam realmente tratadas com prioridade é imprescindível que a preservação da vida do trabalhador faça parte dos valores das empresas Nesse contexto o objetivo deste estudo é encontrar as principais práticas inseguras no trabalho de manutenção do material rodante vagões mostrando a importância da segurança no trabalho em manutenção bem como evidenciar as principais atividades e práticas inseguras na manutenção Além disso o artigo também visa destacar a partir de observações sistemáticas a função que mais realiza práticas inseguras e que por sua vez representa uma maior possibilidade de prejudicar à integridade física do mantenedor Para isso será utilizada a 148 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 ferramenta FMEA no intuito de priorizar e propor medidas de melhoria 11 A história da manutenção e da segurança do trabalho no Brasil A manutenção como conhecida hoje se consolidou no período da revolução industrial pela necessidade de realizar reparos em equipamentos e máquinas de maior porte Devido ao desgaste e quebra dos instrumentos e equipamentos a manutenção era vista como um mal necessário às atividades industriais Hoje além de preservar sistemas produtivos segundo Nepomucenu 4 a manutenção visa o planejamento de programas coerentes de reparo que minimizem os custos e realizem intervenções em um menor prazo A NBR ISO 55000 5 ainda ressalta a evolução da integração entre a manutenção e as atividades de gestão de ativos nas empresas A manutenção é definida por Seleme 6 como a combinação de ações e técnicas administrativas que buscam manter ou realocar um item em um estado no qual possa desempenhar uma função requerida Além disso as atividades de manutenção visam ainda a prevenção de falhas e recuperação de um item Kardec e Nascif 7 em 2007 classificam a manutenção em corretiva corretiva não planejada corretiva planejada preventiva e preditiva No que tange à segurança esta vem sendo um fator de preocupação desde os tempos em que os ferramentais passaram a fazer parte do trabalho Nos primórdios o homem já apresentava cuidados com segurança voltados a sobrevivência e proteção da espécie sendo que mais tarde o trabalho foi associado ao surgimento de doenças Hipócrates 460 aC conhecido como pai da medicina relatou o envenenamento de trabalhadores por chumbo durante a extração do metal Já Plínio 2379 dC descreveu as condições de trabalho nas minas e os agentes mais nocivos buscando assegurar as condições mínimas de trabalho 8 Na idade média estudos revelaram a utilização de máscaras de proteção durante a atividade mineradora para minimizar as doenças pulmonares Nos séculos XII e XIII os processos produtivos passaram por mudanças significativas levando ao relato de acidentes do trabalho e doenças profissionais desconhecidas até então As mudanças trazidas pela revolução industrial acarretaram consigo o aumento do uso de máquinas o acúmulo de operários em locais fechados a submissão a longas jornadas de trabalho bem como péssimas condições de salubridade dos ambientes resultando na precarização da saúde dos trabalhadores A partir de 1770 deu se origem aos primeiros livros de medicina do trabalho e a sistematização da tratativa de doenças profissionais 9 Com relação ao Brasil durante o período colonial e imperial a maior parte do trabalho era realizada por escravos eou homens livres pobres sem que houvesse uma preocupação com saúde e segurança A legislação de proteção aos trabalhadores surgiu durante a República Velha e foi ampliada no Governo Vargas em 1930 com a Consolidação das Leis Trabalhistas sendo atualizada pela Constituição da República Federativa do Brasil em 1988 Hoje através da fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho Fundacentro o Brasil realiza pesquisa em segurança higiene meio ambiente e medicina do trabalho como forma de normatização do campo Além disso foram elaboradas pelo Ministério do Trabalho as Normas Regulamentadoras NRs no intuito de promover uma adequação das condições de trabalho dos riscos ocupacionais e das medidas de controle As NRs são a base de fiscalização dos ambientes de trabalho e buscam identificar e quantificar os fatores de riscos além de verificar a formalização de contratos jornadas e períodos de descanso 10 Diante deste contexto é importante ressaltar a constante necessidade das instituições em atentarse para as diretrizes políticas de forma que consigam cumprir efetivamente suas responsabilidades 11 12 A importância da segurança do trabalho na manutenção A manutenção tem sua importância na conservação dos bens e recursos de uma empresa e na garantia da confiabilidade adequada do processo Em paralelo a segurança do trabalho além de manter a integridade física do trabalhador também confere proteção ao investimento e aos lucros provenientes do processo Como efeito desta dualidade temse a valorização da segurança operacional pela empresa onde esta a elabora atualiza e disponibiliza em forma de procedimentos operacionais e recursos de segurança como EPIs Equipamentos de Proteção Individual e EPCs Equipamentos de Proteção Coletiva 12 Segundo a Lei nº 6514 13 cabe às empresas verificar se estão sendo cumpridas todas as normas de segurança e medicina do trabalho em suas dependências As organizações devem instruir os empregados e criar documentos que detalhem as formas de se evitar acidentes do trabalho ou doenças ocupacionais Não obstante cabe ao funcionário colaborar com a empresa na aplicação dos dispositivos colocados pela lei como essenciais à preservação da vida Para tal tanto as empresas quanto os empregados devem se orientar pelas Normas Regulamentadoras sendo estas de observâncias obrigatórias para qualquer tipo de empresa ou organização que possua empregados regidos pela Consolidação das Leis do Trabalho CLT 14 Vale ressaltar que anteriormente à criação das Normas Regulamentadoras em 1978 estudos já haviam sido realizados nos Estados Unidos da América onde em uma análise de 297 companhias envolvendo cerca de 170 mil pessoas foram quantificados 1753498 acidentes Estes dados resultaram na criação da pirâmide de Frank Bird que ressalta a relação direta entre incidentes sem danos pessoaismateriais e acidentes em uma relação de 600 para 1 respectivamente 15 13 O erro humano e os atos inseguros 149 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 De acordo com Miguel 16 em sua abordagem teórica da literatura relativa às causas de acidentes é ressaltado o fenômeno do efeito dominó Este fenômeno se caracteriza pela relação de precedência entre um ato e outro na geração de uma falha acidente sendo a causa ou motivo do erro humano a sua fonte primária Este conceito que caracterizou o ato inseguro do trabalhador foi difundido durante o milagre econômico por órgãos oficiais e vem sofrendo duras críticas por eximir as empresas de suas responsabilidades no que tange aos acidentes de trabalho 17 O termo ato inseguro foi retirado das Normas Regulamentadoras uma vez que este favorece a imputação de culpa ao trabalhador no caso de acidentes questão esta veementemente criticada por importantes autores do campo 18 Reason 19 afirma que a ocorrência de um erro humano não pode ser classificada como uma falha Esta representa a soma de fatores que devem ser devidamente investigados O autor ainda ressalta que tais práticas inseguras são o resultado de ineficiências do sistema problemas de layout ou até da má gestão praticada no ambiente empresarial Desta forma as empresas se veem obrigadas a tomar medidas para evitar acidentes investindo nos fatores que levam a estas práticas Sendo assim o reconhecimento e desenvolvimento de ações para a tratativa dos fatores que levam aos acidentes devem ser verificados de forma minuciosa por parte das empresas uma vez que estas não podem se eximir de suas responsabilidades Os meios pelos quais o indivíduo se expõe aos riscos devem ser devidamente investigados em seu sentido mais amplo Segundo Reason 20 para que uma análise seja realizada de forma adequada estas falhas devem ser organizadas e classificadas justificando a utilização de ferramentas como o FMEA 14 O FMEA e sua utilização na prática do serviço Embora originalmente criada para o desenvolvimento de novos produtos o FMEA vem sendo amplamente aplicado na indústria no intuito de melhorar a qualidade dos processos produtivos 21 Fogliatto e Ribeiro 22 afirmam que a melhoria da qualidade do processo é essencial para o desempenho da organização sendo o FMEA uma ferramenta reconhecida para tal Como uma técnica de confiabilidade e a fim de possibilitar a garantia da qualidade dos processos o FMEA revela as ineficiências do sistema se mostrando significativa aos seus usuários devido sua capacidade de apresentar e eliminar possíveis ocorrências de falhas Esta ferramenta é importante pois auxilia na melhoria contínua do processo uma vez que as análises ocorrem de forma cíclica e sistemática O ator ainda afirma que as investigações devem ser documentadas para que o processo de eliminação de falhas seja realmente eficiente ampliando ainda mais a importância de sua utilização Um bom exemplo da aplicação do FMEA está relacionado ao desenvolvimento de células a combustível em que são analisadas as falhas que afetam o desempenho do sistema de forma a reduzir as incertezas inerentes ao processo da indústria química 23 A ferramenta também tem apresentado resultados consideráveis para execução de programas desde a manufatura aditiva utilizada no desenvolvimento da impressão de metais até o uso da inteligência artificial 24 Destacase também o uso da ferramenta na indústria da construção civil demonstrando sua diversidade de aplicação no que tange a análise de fatores de risco do aumento de custos na construção modular bem como na identificação de possíveis problemas com o uso de concreto reforçado ou aço 25 Além disso por meio da utilização da ferramenta é possível projetar programas de manutenção industrial vinculando sua aplicação ao conhecimento especializado 24 Referente a sua utilização prática vale ainda reforçar a importância da aplicação da ferramenta desde o planejamento inicial de projetos passando pela definição do problema principal até a verificação de risco e aplicação de ações que evitem problemas graves 25 Lobo 26 também ressalta a importância da aplicação do método FMEA por engenheiros de segurança do trabalho que buscam analisar as origens de riscos ocorridos nas empresas Fogliatto e Ribeiro 27 concluem que o sucesso da técnica normalmente é constatado quando a mesma é aplicada antes das ocorrências de falhas onde um diagnóstico prévio permite aferir riscos que ainda não estão incorporados ao sistema Desta forma o uso planejado da ferramenta pode evitar crises indesejáveis ou mudanças bruscas na operação Os autores também afirmam que o desenvolvimento de um processo depende do desenvolvimento das experiências em equipe inerente ao próprio método de utilização da ferramenta 2 Metodologia A empresa estudada que por questões éticas não terá seu nome revelado consiste em uma operadora ferroviária de carga que atua no mercado logístico por meio de concessões A empresa atualmente transporta commodities minerais e agrícolas priorizando fluxos que gerem escala e relações de longo prazo Esta empresa vem priorizando uma evolução significativa de seus indicadores de segurança promovendo um impacto positivo quanto ao número de acidentes sem afastamento Embora esta seja uma realidade foi verificado que a empresa ainda precisa de auxílio para o aperfeiçoamento de suas atividades sendo esta a principal condição que deu a oportunidade de acesso ao caso pelos pesquisadores A escolha pela utilização da ferramenta FMEA para a realização dos trabalhos se deu pela necessidade de utilização de uma técnica sistemática e organizada de detecção e tratativa de falhas que pudesse auxiliar no desenvolvimento de ações eficientes para os problemas de segurança operacional A ferramenta foi utilizada com o auxílio dos pesquisadores gestores e funcionários do setor de manutenção da empresa para 150 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 avaliar as potencias falhas dos processos que podem resultar em acidentes Desta forma no decorrer da pesquisa foram detalhadas as causas e efeitos bem como as probabilidades e os graus de severidade destes eventos visando a priorização das atitudes e ações propostas para a resolução dos problemas e garantia da segurança operacional Conforme defendido por Lobo 28 as ações de análise devem reunir grupos e representantes das funções do processo para o reconhecimento dos tipos de falhas que ocorrem seus efeitos causas bem como dos controles existentes A aplicação da ferramenta FMEA contou com a colaboração de 4 envolvidos em que a análise parcial dos dados ocorreu por meio de informações obtidas de quatro responsáveis o técnico de manutenção da oficina o coordenador do setor o gerente da oficina e o gerente geral da área As observações foram realizadas a partir da análise das atividades de um grupo de 21 pessoas compostas por mecânicos freístas denominação ao mantenedor mecânico especialista em freios de vagões e soldadores A pesquisa realizada baseouse em uma abordagem qualitativa no intuito de compreender como se dão as falhas dentro do processo de manutenção de uma empresa ferroviária Lobo 28 afirma que as falhas de planejamento e execução do processo são obtidas na análise de não conformidades com procedimentos estabelecidos Nesta circunstância os dados aqui apresentados foram recolhidos através de observação de desvios dos próprios funcionários e discutidos em conjunto com a gerência no intervalo de eventuais 10 dias A apresentação destes dados à gerência consistiu em um esforço para garantir a confiabilidade das informações e uma melhor aceitação de sugestões de melhoria O foco de observação foi o processo de manutenção de uma oficina de material rodante onde se destacaram alguns fatos e características das atividades dos envolvidos as quais são realizadas de forma natural no cotidiano dos mantenedores A observação foi realizada tanto a distância pelos pesquisadores quanto de forma direta por meio dos mantenedores do processo Os períodos de observação ocorreram em horários determinados e foram contempladas todas as equipes que trabalham na oficina em questão A interpretação possibilitou uma visão mais ampla do trabalho assim como permitiu vislumbrar algumas estratégias para reduzir o potencial de acidente neste ambiente de trabalho Para a determinação da identificação dos fatores de risco do processo e os seus possíveis impactos a montagem do FMEA se deu inicialmente com a obtenção e identificação de desvios com relação as atitudes operacionais esperadas indicadas pelos procedimentos Estes desvios foram seguidos pelas descrições dos modos de falha e pelos efeitos que estes desvios podem gerar Posteriormente foi determinado o nível crítico baseado no grau de Severidade Tabela 1 no índice de Ocorrência Tabela 2 e no grau de Detecção Tabela 3 Estes índices foram definidos de acordo com critérios préestabelecidos e adaptados ao problema real a fim de quantificar e consequentemente avaliar as falhas Desta forma foi imprescindível que os três índices fossem atribuídos individualmente para cada falha sem que o valor de um interferisse no valor de outro Para construção da Tabela 1 o critério estabelecido para a determinação do índice de severidade baseouse nas leis trabalhistas do Brasil 29 refletindo a tratativa diferenciada dada pela Previdência Social a tipos diferentes de acidentes ou questões prejudiciais ao trabalhador e a empresa Como exemplo o índice 5 da Tabela 1 que representa o grau máximo de severidade é proporcional a gravidade de riscos que podem levar o funcionário a óbito Tabela 1 Escala de severidade 29 Efeito Índice de Severidade Está classificação está associada a probabilidade de uma situação gerar um impacto inesperado Acidentes que podem ocasionar morte 5 Acidentes com lesões incapacitantes ao trabalhador 4 Acidentes com lesões leves ao trabalhador 3 Danos à propriedade 2 Incidentes 1 Já na Tabela 2 o critério utilizado foi a quantidade de dias em que foi observado um determinado desvio aumentando se o índice de ocorrência conforme a repetição diária de desvios Tabela 2 Escala de ocorrência Probabilidade de Falha Quantidade de dias que foram observados os atos inseguros Índice de Ocorrência Muito Alta Comportamentos quase diários 5 ou Mais 5 Alta Comportamentos Persistentes 4 4 Moderada Comportamentos Ocasionais 3 3 Provável Comportamentos Remotos 2 2 Rara Comportamentos Raros 1 1 151 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 Por meio da Tabela 3 buscase avaliar o índice de detecção por meio da relação entre dois critérios a distância entre o equipamento e o colaborador no momento de execução das atividades e a habilidade e técnica para a realização desta Estes critérios permitem avaliar o índice de detecção da falha Tabela 3 Escala de detecção Detecção Critério Distância Critério Questionamento Índice de Detecção Baixa Sim Sim 4 Moderada Não Sim 3 Provável Sim Não 2 Alta Não Não 1 Após a devida classificação dos índices de severidade ocorrência e detecção foise então calculado o Número de Prioridade de Risco NRP priorizando os requisitos de maior importância Nesse contexto foram propostas pelos estudantes acadêmicos medidas para auxiliar as decisões gerenciais focadas no cumprimento das normas e leis que garantem uma maior segurança e saúde dos colaboradores Estas medidas foram levantadas por meio da realização de um brainstorming ferramenta de qualidade que tem como objetivo relatar unir e produzir o maior número de ideias possíveis 30 3 Resultados e discussões Para o planejamento da aplicação do FMEA foram utilizados os próprios procedimentos operacionais padrões da empresa em estudo tendo este partido da própria necessidade desta em levantar o nível de concordâncias entre os procedimentos operacionais e as reais práticas de seus mantenedores Foi utilizada para estabelecer o índice de severidade do FMEA uma equipe composta por membros com experiência de campo e funcionários da empresa sendo este aspecto essencial para uma visão analítica e conceitual das necessidades do estudo Devese então ressaltar a importância da visão técnica e acadêmica para o sucesso da aplicação da ferramenta Na etapa de observação houve auxílio tanto da gestão da oficina quanto de vários mantedores que ajudaram no esclarecimento dos procedimentos na compreensão dos conceitos essenciais e no entendimento da complexidade da manutenção de vagões Também se torna importante ressaltar que em alguns casos o funcionário que auxiliou na obtenção de dados afirmou que houve a resistência de alguns mantenedores no que diz respeito ao auxílio no entendimento das tarefas abordadas Este fato dificultou a aplicação da ferramenta em sua completude Após a obtenção e o estudo dos dados foi elaborado o FMEA contido no Anexo 1 deste artigo Nesta análise obteve se o índice RPN classificando os riscos de cada requisito Através da utilização de um brainstorming foram identificadas várias formas de garantir que os mantenedores cumpram de forma padronizada as instruções técnicas da empresa para a realização da manutenção de maneira mais produtiva e segura Neste ponto constatouse a necessidade de acompanhamento mais próximo da gestão da oficina a promoção da conscientização sobre os riscos e o aumento de motivação dos mantenedores Com relação às atividades do mecânico durante a substituição de truques eou rodeiros foram identificados três modos de falha potencial a não utilização de calços de forma adequada ao manobrar os vagões a não utilização de extensores para movimentação de carga e o posicionamento debaixo de cargas suspensas O efeito dessas falhas está relacionado ao risco de deslocamento do componente do material rodante que pode gerar danos à integridade física dos funcionários além de problemas relacionados à ergonomia e ao prensamento de membros A causa aparente para os problemas normalmente se encontra nos maus hábitos comportamentais e de segurança e no excesso de autoconfiança dos trabalhadores Para controle do processo a empresa realiza Análises Preliminares de Risco APRs mas nem sempre é suficiente O brainstorming realizado pelos pesquisadores acadêmicos envolvidos propôs algumas ações relacionadas a investimentos tecnológicos na área de segurança como a instalação de sensores para detectar o posicionamento correto do calço bem como o acionamento do maquinário somente a partir de sinal de liberação Estes sensores também devem ser instalados de forma que os calços só liberem o rodeiro caso o extensor esteja devidamente posicionado Quanto às atividades do freísta mecânico de freios o modo de falha potencial está relacionado à substituição dos componentes de freio Neste caso ocorre a permanência do freísta abaixo de uma carga suspensa e a descida dessa pode levar o mantenedor a um acidente com morte Também na realização da retirada de partes do vagão houve registros de sucatas deixadas no chão enquanto deveriam ser descartadas nas lixeiras destinadas a elas Atitudes assim facilitam a ocorrência de tropeços e quedas o que pode causar um acidente com lesões leves ao trabalhador Durante as manutenções corretivas e preventivas houve vários relatos de ferramentas em lugares inadequados deixando os carrinhos de ferramenta sem utilização Os riscos eminentes dessas falhas facilitam a possibilidade de queda de ferramentas sobre membros inferiores dos mantenedores além de tropeços e quedas quando colocadas em áreas indevidas de circulação Também é ressaltada aqui a falta de isolamento do vagão para a troca de válvulas e do coletor de pó no qual há risco de perda de membros por parte dos mantenedores As ações previstas para controle destas falhas estão contidas em treinamentos e estão disponíveis nos procedimentos 152 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 padrões os quais apresentam insuficiência na clareza dos riscos relacionados à segurança Dessa forma o estudo sugere adaptações destes procedimentos reforçando a importância e mostrando os impactos da não conferência de ar nos vagões antes de proceder sem o isolamento As atividades desenvolvidas pelo soldador apresentaram um modo de falha potencial no que tange a realização da soldagem na estrutura do vagão Neste caso durante a movimentação da máquina de solda esta é arrastada com os cabos soltos percorrendo a linha de manutenção quando estes deveriam estar enrolados Também é necessário destacar a utilização indevida de cabos em condições precárias de isolamento Além disso foi identificado durante a soldagem nas estruturas do vagão um risco considerável aos trabalhadores presentes no ambiente uma vez que não são posicionados os biombos de forma a limitar a fuga das faíscas e fumos de solda oriundas do processo Esses fatores são causados pela falta de conhecimento por parte dos operadores sobre os danos que a exposição ao processo de soldagem pode gerar além de muitas vezes ser relatada a necessidade de se realizar o serviço com rapidez Na movimentação dos equipamentos de solda é obrigatória a utilização de luvas de proteção no entanto os operadores não fazem este uso As ações de controle são as mesmas já relatadas para os mecânicos e freístas o que leva a uma maior desconfiança quanto à eficiência do monitoramento Desta forma recomendase a utilização de um biombo dobrável e de fácil manuseio que cubra totalmente o operador oferecendo segurança para o ambiente e seus trabalhadores Quanto aos cabos espalhados pela linha de manutenção a disposição de mais tomadas pela área pode minimizar este risco Diante dessas colocações foram identificados através do índice NPR os riscos de falhas que precisam ser mitigados Neste caso o ponto mais crítico está na substituição de truques e rodeiros bem como dos componentes de freio 4 Conclusões A partir do desenvolvimento deste trabalho foi possível adquirir um conhecimento aprofundado da aplicação da ferramenta FMEA A técnica possibilitou a obtenção de um resultado satisfatório para o trabalho desenvolvido e ainda ressaltou a importância de se priorizar uma análise que tenha como objetivo as falhas de segurança do processo Portanto foi possível identificar que os procedimentos de segurança necessitam de maiores detalhes sobre os riscos que acarretam seu descumprimento Assim após verificar os procedimentos de segurança já adotados na empresa mudanças são indispensáveis tanto nos métodos de prevenção quanto nas formas de monitoramento Dos resultados encontrados obtevese êxito em levantar as práticas inseguras nas atividades dos mecânicos soldadores e freístas não estando estas isentas a riscos de segurança Dentre as atividades que apresentaram práticas de risco mais relevantes podese observar a substituição de truques eou rodeiros a substituição dos componentes de freio a realização de retirada de partes do vagão e a realização da soldagem na estrutura do vagão Devese destacar que segundo o método aplicado os mecânicos tem um maior risco de se acidentar dentro da oficina estudada Como achado da pesquisa evidenciamos a necessidade constante de criar soluções que possam assegurar a integridade física dos mantenedores Tais soluções devem atender as práticas de troca de truques eou rodeiros componentes de freio e sistema de choque tração para evitar acidentes Com o desenvolvimento do trabalho foi possível alertar a gestão sobre algumas falhas do sistema e comprovar que a ferramenta FMEA é de suma importância para o desenvolvimento e aumento da confiabilidade do processo Assim ao apresentar o estudo para os membros responsáveis em avaliar a tendência de ocorrência de acidentes na empresa o método foi julgado como eficiente nas análises de desvios de segurança ficando compreendida a necessidade urgente de programar melhorias no setor Porém esta ferramenta deve ser aplicada continuamente obedecendo assim critérios de qualidade para que alcance benefícios importantes no serviço final Ainda que tenha havido uma evolução na segurança do trabalho no Brasil como já apresentado e que a empresa adote normas e crie programas próprios para conscientizar os trabalhadores deixase então como proposta para trabalhos futuros uma investigação das reais motivações que levam os funcionários ao descumprimento dos procedimentos da empresa uma vez que segundo Knapik 26 as organizações devem tratar o ser humano como uma variável complexa de um processo Agradecimentos Agradeço a André Luiz Gabriel Henriques por ser um exemplo de líder auxiliador e ao IFMGcampus Congonhas pelo estímulo PROPOSITION OF SAFETY IMPROVEMENTS THROUGH THE APPLICATION OF FMEA A CASE STUDY IN A RAILROAD COMPANY ABSTRACT This paper presents a case study about Failure Modes and Effects Analysis FMEA tool application in a railway company with the objective of raising the main insecure practices in wagons maintenance For this purpose the approach adopted here included a historical review of safety work evolution and maintenance in Brazil as well as the use of FMEA in service practices From FMEA application an analysis of 153 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 unsafe activities in company wagons maintenance was carried out identifying risk functions and proposing improvements that Might be be implemented The results identified critical points of failure inside process which can then be analyzed to determine improvement strategies in order to maximize worker safety and ensure service reliability It was concluded that FMEA tool is useful for mapping attitudes that threaten the physical integrity of the worker and that behavior is the most important point to be addressed in work safety proposals Key words work safety FMEA maintenance Referências 1TSENG Y YUE W L TAYLOR M A P The role of transportation in logistics chain Eastern Asia Society for Transportation Studies v 5 p 1657 1672 2005 2VENCOVSKY Vitor Pires Ferrovia e logística do agronegócio globalizado Avaliação das políticas públicas e privadas do sistema ferroviário brasileiro 2011 198f 2011 Tese de Doutorado Tese Doutorado em Geografia Instituto de Geociências Universidade Estadual de Campinas Unicamp 3KARDEC Alan NASCIF Júlio Manutenção Função Estratégica 3ª ed Rio de Janeiro Qualitymark 2009 4NEPOMUCENO L X Técnicas de manutenção preditiva São Paulo Blucher 1989 V 1 5 ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas NBR ISSO 55000 Gestão de ativos Visão geral princípios e terminologia Rio de Janeiro ABNT 2014 6 SELEME Robson Manutenção industrial mantendo a fábrica em funcionamento Curitiba Inter saberes 2015 7 KARDEC A NASCIF J Manutenção função estratégica 4 Ed Rio de Janeiro Qualitymark 2013 8 FREITAS Luís Conceição Manual de segurança e saúde do trabalho Sílabo 2008 9 KARDEC Alan NASCIF Júlio BARONI Tarcísio Gestão Estratégica e Técnicas Preditivas Rio de Janeiro Qualitymark 2007 10 CHAGAS Ana Maria de Resende SALIM Celso Amorim SERVO Luciana Mendes Santos Saúde e segurança no trabalho no Brasil aspectos institucionais sistemas de informação e indicadores 2011 11 OLIVEIRA S Estrutura normativa da segurança e saúde do trabalhador no Brasil Rev Trib Reg Trab 3a Reg Belo Horizonte v 45 n 75 p 107130 janjun 2007 12 ALVES R R et al Projeto oficina modelo Avaliação dos Resultados obtidos após implantação do Projeto Oficina Modelo numa oficina de manutenção de vagões localizada em Barra do Pirai Revista EpistemeTransversalis Volta RedondaRJ vol 10 p 13916 2016 13 BRASIL Lei nº 6514 de 22 de dezembro de 1977 Altera o Capítulo V do Título II da Consolidação das Leis do Trabalho relativo a segurança e medicina do trabalho e dá outras providências Diário Oficial da União 1977 14 BRASIL Portaria GM n º 3214 de 08 de junho de 1978 NR1 Disposições Gerais Brasília v 6 1978 15 BITENCOURT Celso Lima QUELHAS Osvaldo Luis Gonçalves Histórico da evolução dos conceitos de segurança Encontro Nacional de Engenharia de Produção v 18 1998 16 MIGUEL Alberto Sérgio Manual de Higiene e Segurança no Trabalho 11 Edição Porto Porto Editora 2010 17 OLIVEIRA Fábio de A persistência da noção de ato inseguro e a construção da culpa os discursos sobre os acidentes de trabalho em uma indústria metalúrgica Revista Brasileira de Saúde Ocupacional v 32 n 115 2007 18 Ministério do Trabalho BR Portaria nº 8409 de 04 de março de 2009 Altera a redação do item 17 da Norma Regulamentadora nº 1 no que se refere às competências da União estados municípios e Distrito Federal na área de Inspeção do trabalho define a devida redação e dá outras providências Diário Oficinal União 12 mar 2009 Pág64 19 REASON JT Human Error Cambridge Cambridge University Press 1990 20 DE OLIVEIRA Leandro Nascimento DE FREITAS Lucia Santana O uso do FMEA como ferramenta de avaliação dos aspectos e impactos ambientais numa indústria de microeletrônica Revista Gestão Industrial v 9 n 4 2014 21 BRADLEY James R GUERRERO Héctor H An alternative FMEA method for simple and accurate ranking of failure modes Decision Sciences v 42 n 3 p 743771 2011 22 FOGLIATTO Flávio Sanson RIBEIRO José Luis Duarte Confiabilidade e Manutenção Industrial Ed 1 Rio de JaneiroRJ Elsevier 2009 23 AHN Junkeon et al Fuzzybased failure mode and effect analysis FMEA of a hybrid molten carbonate fuel cell MCFC and gas turbine system for marine propulsion Journal of Power Sources v 364 p 226233 2017 24 PEETERS J F W BASTEN R J I TINGA Tiedo Improving failure analysis efficiency by combining FTA and FMEA in a recursive manner Reliability engineering system safety v 172 p 3644 2018 25 LEE JaeSeung KIM YeaSang Analysis of costincreasing risk factors in modular construction in Korea using FMEA KSCE Journal of Civil Engineering v 21 n 6 p 19992010 2017 26 LOBO Renato Nogueirol Gestão da qualidade São Paulo Érica 2010 p143146 27 OLIVEIRA Juliano Acioly SCHOLZ Robinson Henrique Transporte Ferroviário do auge ao abandono e a perspectiva de crescimento do sistema ferroviário de carga no brasil SEFIC 2015 2017 28 RAWLINSON J Geoffrey Creative thinking and brainstorming Routledge 2017 29 BRASIL Lei n 8213 de 24 de julho de 1991 Dispõe sobre os Planos de Benefícios da Previdência Social e dá outras providências 30 KNAPIK Janete Gestão de pessoas e talentos Editora Ibpex 2008 154 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 ANEXO 1 Representação dos formulários da ferramenta FMEA desenvolvidos Função do Processo e Requisitos Modo de Falha Potencial Efeitos Potencialis da Falhas SEVERIDADE Causas e Mecanismos Potencialis da Falhas OCORRÊNCIA Controles Atuais do Processo Prevenção Controles Atuais do Processo Detecção DETECÇÃO NPR Ações recomendadas Substituição de truques oue Rodeiros A Não utilização de calços de forma adequada Risco de deslocamento do componente do material rodante podendo causar prejuízos à integridade física dos mantenedores 4 Maus hábitos e excesso de autoconfiança 5 Análise Preliminar de Risco Inspeções gerenciais e de coordenadoria 4 80 Colocar sensor para detectar se o calço está devidamente encaixado e através de sinal liberar o acionamento do maquinário Substituição de truques oue Rodeiros A não utilização de extensores para moviment ação de carga Riscos de problemas ergonômicos e prensamento de membros 3 Os mantenedores relatam a facilidade em empurrar os rodeiros com as mãos ao invés de utilizar os extensores 5 Desenvolvimento de treinamentos Disponibilização de extensores de forma simples e acessível Líder apadrinhament o e câmeras 3 45 Utilizar um sensor para que apenas o calço solte do rodeiro se o extensor estiver acoplado adequadamente Soldadores realizando solda na estrutura do vagão Uso de equipamen to com os cabos dos equipamen tos sem proteção Risco de choque elétrico 2 Foi observado que na movimentação de máquinas em diversas vezes os mantenedores passam com rodas por cima de fios de outros equipamentos 2 Procedimento de manuseio de máquina de solda Técnico de segurança do Trabalho Líder Inspeções gerenciais e de coordenadores 2 8 Criar advertência por não cumprir procedimento da área 155 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 Função do Processo e Requisitos Modo de Falha Potencial Efeitos Potencial is da Falhas SEVERIDADE Causas e Mecanismos Potencialis da Falhas OCORRÊNCIA Controles Atuais do Processo Prevenção Controles Atuais do Processo Detecção DETECÇÃO NPR Ações recomenda das Substituição de componentes de Freio Não Isolar o vagão para troca de válvula e coletor de pó Risco de perdas de membros 4 Os Freístas relataram não verem a necessidade de se isolar o vagão se não houver ar e se o equipamento de análise de freio não estiver ligado 5 Treinamento do procedimento Auditorias 4 80 Sugiro alterações do Procedimento Operacional Substituição de rodeiros eou truque Permaneceu em baixo do vagão com o macaco descendo Bater com a cabeça na estrutura do vagão 5 Necessidade de rapidez no serviço 3 Análise Preliminar de Risco Técnico de segurança do Trabalho e Líder 2 30 Acrescentar sensor no macaco hidráulico para que não desça a estrutura do vagão com pessoas embaixo Realização de Solda na estrutura do Vagão Usou incorreto de Biombo Queimadura s na pele e problemas oculares 1 Falta de conhecimento sobre os prejuízos que a exposição a partículas e a fumos pode causar 5 Alto número de Biombos disponíveis na área Técnico de segurança do Trabalho e Líder 1 5 Criar um biombo dobrável e de fácil manuseio para cobrir totalmente o soldador 156 TECNOLÓGICA Santa Cruz do Sul v 22 n 2 p 147156 juldez 2018 Função do Processo Requisitos Modo de Falha Potencial Efeitos Potencial is da Falha s SEVERIDADE Causas e Mecanismo s Potencial is da Falhas OCORRÊNCIA Controles Atuais do Processo Prevenção Controles Atuais do Processo Detecção DETECÇÃO NPR Ações recome ndadas Na realização tanto das manutenções corretivas quanto das preventivas Colocou durante a atividade a Ferramentapeça s em local inadequado Risco de quedas de ferramentas sobre o mantenedor além de criar um ambiente que facilite tropeços e quedas 3 Maus hábitos e desânimo para buscar os suportes 5 Treinamentos Líder Auditorias e apadrinhamento 1 15 Criar posição cativa para o palet e reformul ar a forma de orientaçã o Os soldadores realizando manutenção da estrutura do vagão Movimentação de máquinas de solda arrastando os cabos na linha Risco de tropeços e desgaste dos fios podendo criar riscos de choques elétricos 4 Movimentaçã o de máquinas de solda entre as linhas 1 Instrução em DDS Técnico de segurança do Trabalho e Líder 2 8 Determin ação de lugares cativos e fixos para as máquinas de solda Realização de retiradas de partes do vagão para manutenção Após a realização do trabalho deixou sucatas no chão Risco de choque elétrico 2 Foi observado que na movimentaçã o de máquinas em diversas vezes os mantenedore s passam com rodas sobre o cabeamento 2 Procediment o de manuseio de máquina de solda Técnico de segurança do Trabalho Líder Inspeções gerenciais e de coordenadoria 2 8 Criação de mais lixeiras na oficina para facilitar o descarte de sucata Resenha do Artigo PROPOSIÇÃO DE MELHORIAS EM SEGURANÇA POR MEIO DA APLICAÇÃO DO FMEA UM ESTUDO DE CASO EM UMA EMPRESA DO SETOR FERROVIÁRIO Objetivos do Artigo O principal objetivo deste artigo é analisar e propor melhorias em segurança por meio da aplicação do FMEA Análise de Modo e Efeito de Falha concentrando se em um estudo de caso realizado em uma empresa do setor ferroviário A pesquisa visa identificar e avaliar potenciais falhas nos processos relacionados à segurança destacando a relevância da aplicação do FMEA como ferramenta para prevenção e mitigação de riscos Justificativa A justificativa para a realização deste estudo baseiase na importância crítica da segurança no setor ferroviário onde incidentes podem ter consequências severas A aplicação do FMEA é defendida como uma abordagem proativa para identificar entender e priorizar as falhas potenciais nos processos de segurança A pesquisa visa contribuir para a promoção de ambientes mais seguros no setor alinhandose com as regulamentações vigentes e visando a prevenção de acidentes Metodologia A metodologia adotada envolveu a realização de um estudo de caso na empresa do setor ferroviário em questão Inicialmente foram mapeados e compreendidos os processos relacionados à segurança Posteriormente a aplicação do FMEA foi conduzida identificando modos de falha efeitos causas e classificando sua severidade ocorrência e detecção Com base nos resultados foram propostas melhorias específicas para mitigar os riscos identificados Conclusões As conclusões do estudo destacam a eficácia da aplicação do FMEA como uma ferramenta valiosa na identificação e análise de riscos em processos de segurança no setor ferroviário As melhorias propostas foram fundamentadas nas análises de falha visando reduzir a probabilidade de ocorrência de eventos indesejados e minimizar suas potenciais consequências A pesquisa ressalta a necessidade contínua de avaliação e aprimoramento dos procedimentos de segurança destacando o FMEA como uma abordagem que pode ser estendida a outras empresas do setor ferroviário para promover um ambiente mais seguro e resiliente Resumo do artigo O artigo aborda a aplicação da Análise de Modo e Efeito de Falha FMEA como uma ferramenta para identificação e mitigação de riscos em processos de segurança no setor ferroviário O estudo conduzido por meio de um estudo de caso em uma empresa específica desse setor tem como objetivo principal propor melhorias proativas visando a prevenção de falhas e a promoção de ambientes mais seguros A pesquisa destaca a importância crítica da segurança ferroviária fundamentando a aplicação do FMEA como uma abordagem eficaz para analisar modos de falha efeitos e causas classificando sua severidade ocorrência e detecção As conclusões ressaltam a eficácia da metodologia utilizada e propõem melhorias específicas para reduzir riscos identificados contribuindo para a contínua segurança no setor Crítica ao artigo O texto é claro e bem organizado facilitando a compreensão das informações apresentadas A introdução contextualiza o tema de maneira adequada e a metodologia é explicada de forma detalhada proporcionando uma compreensão sólida da abordagem utilizada A abordagem da importância da manutenção no setor ferroviário especialmente em relação à segurança do trabalho é crucial Destacase a ligação entre a eficiência operacional a integridade física dos trabalhadores e a competitividade da empresa A inclusão de um breve histórico da evolução da manutenção e da segurança do trabalho no Brasil enriquece o contexto fornecendo uma perspectiva histórica interessante A explicação sobre o FMEA é clara e a sua aplicação prática na empresa estudada é abordada de maneira detalhada O destaque dado à necessidade de adaptação dos procedimentos padrões é relevante e evidencia a importância da flexibilidade nas práticas de segurança Os resultados obtidos são apresentados de forma clara e são discutidos em detalhes A identificação das práticas inseguras em diferentes atividades e a proposição de medidas de controle são pontos fortes