Citopatologia Oncótica - Patricia da Silva Melo

KLS CITOPATOLOGIA ONCÓTICA Citopatologia Oncótica Patrícia da Silva Melo Citopatologia Oncótica 2018 por Editora e Distribuidora Educacional SA Todos os direitos reservados Nenhuma parte desta publicação poderá ser reproduzida ou transmitida de qualquer modo ou por qualquer outro meio eletrônico ou mecânico incluindo fotocópia gravação ou qualquer outro tipo de sistema de armazenamento e transmissão de informação sem prévia autorização por escrito da Editora e Distribuidora Educacional SA 2018 Editora e Distribuidora Educacional SA Avenida Paris 675 Parque Residencial João Piza CEP 86041100 Londrina PR email editoraeducacionalkrotoncombr Homepage httpwwwkrotoncombr Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Melo Patricia da Silva ISBN 9788552205371 1 Colo uterino Câncer Diagnóstico 2 Sistema reprodutor feminino Patologias I Melo Patricia da Silva II Título CDD 616994 Londrina Editora e Distribuidora Educacional SA 2018 216 p M528c Citopatologia oncótica Patricia da Silva Melo Presidente Rodrigo Galindo VicePresidente Acadêmico de Graduação e de Educação Básica Mário Ghio Júnior Conselho Acadêmico Ana Lucia Jankovic Barduchi Camila Cardoso Rotella Danielly Nunes Andrade Noé Grasiele Aparecida Lourenço Isabel Cristina Chagas Barbin Lidiane Cristina Vivaldini Olo Thatiane Cristina dos Santos de Carvalho Ribeiro Revisão Técnica Joselmo Willamys Duarte Editorial Camila Cardoso Rotella Diretora Lidiane Cristina Vivaldini Olo Gerente Elmir Carvalho da Silva Coordenador Letícia Bento Pieroni Coordenadora Renata Jéssica Galdino Coordenadora Thamiris Mantovani CRB89491 Sumário Unidade 1 Introdução à citopatologia ginecológica Seção 11 Introdução à citopatologia ginecológica Seção 12 Epitélios técnicas de coleta fixação e coloração Seção 13 Mucosa endometrial junção escamocolunar metaplasia e padrões de esfregaço 9 12 28 49 Unidade 2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino Seção 21 Influências hormonais e tipos de esfregaços Seção 22 Tipos de esfregaços Seção 23 Alterações benignas e patológicas 67 69 86 101 Unidade 3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice Seção 31 HPV lesões prémalignas e malignas Seção 32 Regras de nomenclatura e Sistema de Bethesda Seção 33 Células atípicas de significado indeterminado 119 121 136 151 Unidade 4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde Seção 41 Lesão intraepitelial cervical de baixo grau Seção 42 Lesão intraepitelial cervical de alto grau Seção 43 Características e critérios celulares do carcinoma in situ e do carcinoma invasivo escamoso 167 169 182 196 Palavras do autor A Citopatologia é um ramo das ciências farmacêuticas e biomédicas que investiga as doenças através das modificações celulares avaliando as suas características citoplasmáticas e nucleares Essa disciplina tem se desenvolvido ao longo dos anos através da aquisição de inúmeros conhecimentos científicos assim como com a introdução de novas tecnologias Começouse a alavancar o desenvolvimento dos conhecimentos na área com a invenção do microscópio óptico convencional aliado às técnicas de processamento e coloração das amostras biológicas propiciando melhor detalhamento e estudo das estruturas celulares A citologia cervicovaginal é uma das ferramentas mais utilizadas em medicina e em saúde pública Teve início na década de 1920 com os estudos de George Papanicolau sendo utilizada nos últimos 50 anos por meio da expansão das políticas de saúde pública estimuladas por recomendações da Organização Mundial da Saúde Dessa forma o teste citológico de Papanicolau se tornou o elo central na prevenção e no controle do câncer de colo de útero no Brasil e no mundo Atualmente outras ferramentas complementares entre esses métodos de análises celulares de forma automatizada técnicas de biologia molecular e sistemas de informática são aplicadas ao exame citológico tradicional diversificando as suas indicações e principalmente a confiabilidade diagnóstica Simultaneamente a história continua avançando e sendo escrita uma conquista na área de prevenção do câncer de colo uterino é a utilização de vacinas contra o vírus do Papiloma Humano HPV incluindo as novas metodologias moleculares para a sua detecção tendo em vista a necessidade em se aumentar a sensibilidade e a especificidade metodológica no rastreio de lesões cervicais de alto grau Pesquisas conduzidas em outros países demonstram que à medida que mais meninas sejam vacinadas com o tempo conseguiremos no Brasil uma diminuição gradual na prevalência de anomalias citológicas sinalizadoras de lesões précancerosas Tendo em vista essas considerações preliminares sobre o histórico e a importância da citopatologia oncótica este livro didático foi dividido em quatro unidades as quais contemplam essa evolução destacada no diagnóstico e na prevenção do câncer de colo uterino As unidades e as seções contemplam assuntos que se iniciam com uma Introdução à citopatologia ginecológica discutindo o histórico a anatomia do trato genital feminino e noções sobre as técnicas básicas utilizadas na citologia oncótica Na segunda unidade serão descritos temas subdivididos em seções abordando sobre Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino Com esse objetivo veremos que é importante a determinação específica do agente causal de doenças infecciosas que acometem as pacientes Isso é crucial para o estabelecimento de um diagnóstico clínico laboratorial correto assim como para o direcionamento do tratamento Nas últimas unidades serão apresentadas as características de Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso e Lesões malignas do epitélio glandular Programa Siscolo Ministério da Saúde Atualmente o profissional competente na área farmacêutica tem que ter autonomia na realização e na definição de metas de aprendizado por isso o autoestudo é fundamental para o desenvolvimento na carreira construída passo a passo desde o início da graduação Existem atualmente diversos recursos tecnológicos que auxiliam no autoaprendizado como bibliotecas e sites de informação online vídeos educativos artigos científicos destacando as últimas descobertas da área simpósios e congressos de saúde entre outros Este livro tem por objetivo auxiliar na compreensão e elucidação dos eventos relacionados à citopatologia oncótica procurando instigar o desejo a vontade de aprender processo de importância fundamental para o aprimoramento profissional Em cada seção você será convidado a resolver situaçõesproblema relacionadas à prática do conteúdo por isso a resolução da maior parte dos exercícios e problemas precisará da análise e da compreensão dos processos e das técnicas envolvidas na citologia oncótica Para conseguir assimilar todo o conteúdo é necessário ler o livro didático acessar os links de pesquisa e sempre buscar aprender mais A prática leva à construção do sucesso na aprendizagem pois dizem que antes do tratamento os deuses criaram o diagnóstico Dessa forma o livro didático Citopatologia oncótica foi elaborado com o objetivo de possuir uma linguagem acessível para você aluno do curso de Farmácia que está iniciando a sua carreira Esperamos que as informações contidas neste livro sirvam como objeto de estudo e de inspiração para você que está adentrando na área de saúde a fim de que possa ajudar no combate a essa doença ainda com elevada incidência e mortalidade Vamos começar Unidade 1 Introdução à citopatologia ginecológica Convite ao estudo Prezado aluno neste momento estamos iniciando o estudo introdutório sobre a citopatologia ginecológica assimilando conceitos sobre a anatomia e a histologia do trato genital feminino com os objetivos de rever a citologia normal do aparelho reprodutor feminino realizar uma análise crítica sobre os métodos de estudo citopatológicos e correlacionálos Aprofundaremos a nossa visão sobre o colo uterino tendo em vista os aspectos anatômicos e citológicos Você aluno será apresentado aos principais instrumentos e metodologias utilizados na citologia cervicovaginal assim como às principais técnicas de coleta dessa amostra biológica reconhecendo os possíveis erros e interferentes que podem ocorrer durante a coleta Em seguida será direcionado aos princípios de leitura das lâminas citológicas Aprenderá sobre os padrões citológicos nas diferentes fases da mulher assim como deve ser o processamento de materiais no laboratório de citopatologia e a coloração segundo Papanicolau Ao final das duas primeiras unidades você conhecerá os principais microrganismos colonizadores da flora vaginal e uterina patogênicos ou formadores da microflora identificará os principais critérios celulares característicos da inflamação no colo uterino bem como os HPVs oncogênicos e suas correlações com a etiologia do câncer de colo uterino Com isso estará pronto para confecção do nosso primeiro produto que se trata da construção de uma tabela com diagnóstico normal e inflamatório em citopatologia ginecológica Vamos lá Chegamos ao contexto de aprendizagem para esta unidade e nos situaremos em uma cidade do interior do Brasil onde existe um hospital que também atua como uma instituição de ensino e pesquisa O objetivo desse hospital é oferecer à comunidade o que há de melhor e mais moderno nos serviços relativos à atenção da saúde da mulher O foco também é a formação de profissionais para ajudar na construção do conhecimento e da prática clínico laboratorial Inicialmente a ideia era a integralidade na assistência à saúde da mulher propondo ações de prevenção e promoção de saúde serviços de obstetrícia investigação de câncer dentre outras ações relativas a diferentes momentos da vida da mulher O hospital é referência nacional em diagnóstico e tratamento das pacientes com tumores ginecológicos e mamários O atendimento é realizado de maneira multidisciplinar com várias áreas de atuação oncológica além da fisioterapia psicologia enfermagem e o laboratório de citopatologia oncótica assim como outros setores que auxiliam na recuperação das pacientes para enfrentarem uma das fases mais difíceis em suas vidas Do ponto de vista de ensino e pesquisa o hospital baseiase no aprendizado multidisciplinar e integrado garantindo uma visão crítica e abrangente da doença e da paciente Ana Beatriz é uma estudante de Farmácia que iniciará seu estágio no laboratório de citopatologia oncótica e está ansiosa por essa oportunidade de aprendizagem Na primeira reunião com a equipe que integra a divisão de oncologia ela foi orientada a trabalhar pensando na manutenção da paciente como mãe esposa e filha Um aspecto humanizado no atendimento às pacientes é elogiável do ponto de vista ético e de qualidade de vida para as pacientes Ana Beatriz deverá durante o estágio acompanhar de perto o que acontece com a citopatologia ginecológica como processo de triagem nos programas de detecção de câncer de colo de útero Nesse mesmo dia deu entrada no Hospital a sra Maria Sílvia da Silva casada 42 anos mãe de três filhos residente na área rural e seria a primeira vez que faria uma avaliação ginecológica Os seus três filhos nasceram em casa e ela não fez prénatal em nenhum dos partos No decorrer desta unidade de ensino trabalharemos com situações que podem ocorrer em um laboratório de citopatologia Será que tais situações podem interferir no resultado final da análise Será que isso terá impacto negativo no futuro tratamento desses pacientes Buscaremos juntos soluções e práticas adequadas Dessa forma na primeira unidade deste livro didático você terá uma noção geral da citopatogia na Seção 11 denominada Introdução à citopatologia ginecológica aprenderá sobre epitélios técnicas de coleta fixação e coloração na Seção 12 e por último sobre mucosa endometrial junção escamocolunar metaplasia e padrões de esfregaço U1 Introdução à citopatologia ginecológica 12 Introdução à citopatologia ginecológica Seção 11 Diálogo aberto Caro aluno No contexto de aprendizagem para esta unidade conhecemos Ana Beatriz e o cenário do laboratório no qual ele realizará seu estágio Agora continuaremos acompanhando a rotina do laboratório de citopatologia e o estágio da estudante de Farmácia Ana Beatriz é nova no laboratório e no Hospital de Amparo à Saúde da Mulher Estava ansiosa por aprender e como é de praxe nesse hospital o estagiário deve ter uma visão completa do caso Dessa forma Ana Beatriz foi apresentada à sra Maria Sílvia que prontamente permitiu o acompanhamento da estudante na consulta ginecológica Ana Beatriz visualizou a coleta do material mas se preocupou com todo o procedimento Ela recordava se das aulas de Citopatologia oncótica e sabia que a citologia esfoliativa é uma ferramenta importante na prevenção e no tratamento do câncer de colo de útero A técnica é considerada simples em termos de execução e tem um custo financeiro relativamente baixo mesmo sem considerar o valor agregado quando se percebe a diminuição considerável nas taxas de mortalidade causadas pelas neoplasias cervicais Assim chegamos à situaçãoproblema desta seção Ana Beatriz refletiu sobre diferentes aspectos do procedimento se uma anamnese incompleta interferiria nos resultados do exame citológico e o quanto é fundamental a compreensão de forma acurada do local de coleta do material a ser analisado assim como a identificação adequada dos elementos presentes nos materiais que são os raspados ecto e endocervicais durante a realização do exame de Papanicolau Por causa desses questionamentos Ana Beatriz resolveu estudar aspectos anatômicos e histológicos assim como a citologia normal do trato genital feminino Vamos ajudar Ana Beatriz a resgatar esses conhecimentos U1 Introdução à citopatologia ginecológica 13 A aprendizagem desses conteúdos será muito importante caso você deseje ser um citopatologista e um profissional competente na área farmacêutica No item Não pode faltar você será introduzido aos principais conceitos e às técnicas relevantes na área de citopatologia oncótica organize seus horários e dediquese ao máximo no estudo você verá que as recompensas dessa entrega em breve chegarão Preparado Então vamos em frente Não pode faltar Histórico e importância da citopatologia cervicovaginal A citopatologia é uma ciência que investiga as doenças através das modificações celulares levando em conta as suas características citoplasmáticas e nucleares Essa ciência consolidouse através dos avanços nos conhecimentos científicos e em novas tecnologias desde a invenção do microscópio óptico convencional às técnicas de coleta ao processamento e à coloração das amostras permitindo um melhor detalhamento e estudo das estruturas celulares Atualmente foram incorporadas outras técnicas complementares tais como análises celulares automatizadas e técnicas de biologia molecular e de diagnóstico por imagens que podem ser aplicadas ao exame citológico tradicional ampliando as suas utilizações e a confiabilidade diagnóstica O rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil segue recomendações feitas pelo Ministério da Saúde e destaca a periodicidade o tipo de exame e a faixa de idade das mulheres que devem ser avaliadas nesse programa de prevenção Pesquise mais sobre essas recomendações do Ministério da Saúde lendo as páginas 38 a 40 do Instituto Nacional do Câncer INCA sobre a incidência de câncer no Brasil DA SILVA José Alencar Gomes Estimativa 2016 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro INCA 2015 122 p Disponível em httpwwwinca govbrbvscontrolecancerpublicacoesedicaoEstimativa2016pdf Acesso em 15 ago 2017 Pesquise mais U1 Introdução à citopatologia ginecológica 14 A citopatologia cervicovaginal é uma técnica muito utilizada na medicina principalmente quando se pensa em saúde pública Na segunda metade do século XX a citopatologia se firmou como ciência devido ao trabalho do Dr George Nicholas Papanicolau a ferramenta para rastreamento do câncer cervicovaginal ficou conhecida como teste do Papanicolau Esse médico e pesquisador iniciou as suas investigações científicas utilizando esfregaços vaginais de animais de laboratório com o objetivo de entender os efeitos hormonais sobre a mucosa vaginal Nesses estudos ele encontrou células malignas e vislumbrou a possibilidade dessa técnica ser utilizada no diagnóstico precoce de câncer cervical prevendo que um entendimento melhor e uma análise mais precisa do problema do câncer com certeza resultariam da aplicação desse método Nesse sentido é previsível também que sejam desenvolvidas técnicas análogas para o reconhecimento de câncer em outros órgãos Essa previsão ocorreu em 1920 entretanto apenas nos últimos 50 anos com o avanço das linhas de prevenção e tratamento do câncer o teste citológico de Papanicolau tornouse reconhecido mundialmente como fatorchave na prevenção e no controle do câncer cervicovaginal Outro ponto que merece destaque sobre o histórico da citopatologia foi a modificação na técnica em relação à coleta das amostras com a introdução da utilização de uma espátula denominada espátula de Ayre realiza a raspagem diretamente das células do colo uterino Essa espátula foi projetada na década de 1940 pelo médico Ernest Ayre e da mesma forma que o teste de Papanicolau a espátula foi batizada com o nome do pesquisador Essa espátula ainda é utilizada para a coleta do material ginecológico Os livros de Citologia destacam que um método diagnóstico para ser perfeito deve proporcionar resultados precisos e rápidos ser isento de complicações e ser econômico Levando em conta essas considerações você deve perceber que o sucesso do teste de Papanicolau se deve a essas características tem baixo custo a técnica é simples e é eficaz em termos de diagnóstico Além disso essa técnica foi implantada em uma época em que o câncer de colo de útero era a primeira causa de morte relacionada ao câncer feminino nos Estados Unidos U1 Introdução à citopatologia ginecológica 15 Apesar disso infelizmente o teste ainda não é utilizado de forma rotineira em muitos países principalmente os países em desenvolvimento ainda temos uma incidência mundial de cerca de meio milhão de mulheres diagnosticadas com câncer de colo de útero e cerca de 200 mil mortes anuais provocadas por essa doença que infelizmente está ligada a diversos aspectos incluindo fatores sócioeconômicos pois 85 das mortes em todo o mundo estão concentradas em países menos desenvolvidos Esses dados estatísticos indicam que o teste de Papanicolau ainda é uma estratégia eficiente tanto na detecção quanto na prevenção de câncer cervical Assimile um pouco mais sobre como de forma geral o câncer se desenvolve e suas possíveis causas acessando o link e aprendendo de forma lúdica Disponível em httpstvuoluolcombrvideo entendacomoocancersedesenvolveesuaspossiveiscausas 04028D183772D4C91326 Acesso em 15 ago 2017 Na última década foram feitas descobertas científicas importantes que auxiliaram na elucidação da patogenia do câncer cervical Reconhecese claramente que o câncer invasor e suas lesões precursoras têm como causa a infecção de vários tipos de vírus do papiloma humano HPV de elevado poder oncogênico Avanços na biologia molecular permitiram o desenvolvimento de testes moleculares sensíveis que permitem a identificação de pessoas infectadas com o HPV através da detecção do DNA viral incluindo o tipo específico de HPV Veremos que o HPV apresenta subtipos e alguns são mais oncogênicos que outros Devido ao fato de o HPV ser um agente infeccioso responsável por esse tipo de neoplasia recentemente foi desenvolvida a vacina contra a infecção pelo HPV o que permitirá a realização da prevenção primária e que já teve a sua eficácia amplamente demonstrada em outros países De acordo com a importância relatada até o momento a Citopatologia foi incorporada à medicina atual no diagnóstico preventivo e terapêutico sendo uma disciplina fundamental e bem estabelecida na área das ciências biomédicas e farmacêuticas Assimile U1 Introdução à citopatologia ginecológica 16 Dados recentes do INCA indicam que o câncer do colo do útero é o quarto tipo de câncer mais comum na população feminina sendo que cerca de 70 dos casos diagnosticados ocorrem em regiões menos desenvolvidas e quase um quinto desses casos ocorre na Índia Cita também que o principal fator de risco para o desenvolvimento do câncer do colo uterino é a infecção pelo papilomavírus humano HPV visto que infecções persistentes por esse vírus podem ocasionar transformações intraepteliais progressivas as quais podem ter uma evolução para lesões intraepteliais precursoras do câncer do colo uterino Reflita sobre esses dados Por que será que a maioria dos casos ocorre em regiões menos desenvolvidas Como o HPV induz a essas alterações celulares Anatomia e histologia do trato genital feminino Reveremos os princípios básicos da anatomia do trato genital feminino tendo em vista a importância de se compreender de forma acurada o local de coleta do material a ser avaliado assim como a identificação adequada dos elementos celulares e contaminantes presentes nas amostras obtidas dos raspados ecto e endocervicais no teste de Papanicolau Para isso nesta seção serão abordados os aspectos anatômicos citológicos e histológicos do trato genital feminino O trato genital feminino é constituído por um conjunto de órgãos que apresenta como função principal a reprodução feminina É anatomicamente constituído por órgãos genitais externos ou vulva gônadas ou ovários tubas uterinas útero vagina clitóris bulbo do vestíbulo e glândulas anexas vestibulares maiores e menores Reflita U1 Introdução à citopatologia ginecológica 17 Figura 11 Representação esquemática do trato genital feminino mostrando as trompas de Falópio ovários útero e a vagina Fonte httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsthumb773Schemefemalereproductivesystempt PNG440pxSchemefemalereproductivesystemptPNG Acesso em 14 ago 2017 A genitália externa possui um conjunto de formações que protegem o orifício externo da vagina e o meato uretral ou urinário É dividida nos seguintes constituintes que podem ser visualizados macroscopicamente corpo do clitóris clitóris pequenos lábios entrada vaginal e grandes lábios A vulva constitui os genitais externos do trato genital feminino estendendose desde o monte de vênus até a região do períneo sendo constituída por monte de vênus pequenos e grandes lábios clitóris prepúcio vestíbulo meato uretral entre outros constituintes Em histologia o monte de vênus é constituído por tecido adiposo e recoberto por pelos Os grandes lábios apresentam pelos no entanto os pequenos lábios situados entre os grandes lábios não Apresenta epitélio estratificado pavimentoso queratinizado assim como a face interna dos grandes lábios e o clitóris Por toda a extensão do vestíbulo entrada da vagina localizamse as glândulas vestibulares menores e em cada lado do vestíbulo estão situadas as glândulas vestibulares maiores U1 Introdução à citopatologia ginecológica 18 A vagina é constituída por um tubo fibromuscular de 7 a 9 cm de comprimento e na parte superior tem uma comunicação com o canal cervical Em mulheres virgens o óstio da vagina é parcialmente fechado por uma fina membrana de tecido conjuntivo denominada hímen localizado na entrada do canal vaginal A porção denominada como fundo de saco ou foice da vagina é a que está em contato com a região do colo do útero A parede da vagina é constituída histologicamente por três camadas uma mucosa interna constituída de epitélio pavimentoso estratificado uma outra camada muscular intermediária composta de músculo liso e por último uma adventícia externa de tecido conjuntivo denso O epitélio vaginal alterase de acordo com as mudanças hormonais ocorridas durante o ciclo menstrual tendo a sua diferenciação estimulada por estrógenos Dessa forma o esfregaço vaginal pode demonstrar os níveis de estrógenos e progesterona durante as fases do ciclo menstrual e ainda servir no monitoramento dos valores hormonais durante a gestação Reforçaremos o conhecimento sobre esse assunto na Unidade 2 Seção 11 em que investigaremos as influências hormonais da idade da mulher e das fases do ciclo menstrual em citologia ginecológica O útero é um órgão que pode variar em relação à forma tamanho localização e estrutura de acordo com alguns fatores como a idade a paridade e o estímulo hormonal entretanto mede cerca de 7 cm de comprimento 5 cm de largura e possui cerca de 25 cm de espessura É um órgão muscular côncavo e possui paredes espessas sendo dividido em duas partes colo e corpo do útero O colo se situa no segmento inferior do útero Figura 12 A parte demonstrada na Figura 12 mostra o fundo vaginal sendo denominada ectocervical e a porção acima porção supravaginal Na região central podemos verificar o orifício ou óstio cervical nesse caso especificamente na forma circular próprio de nulípara que apresenta continuidade com a região endocervical que se encerra quando atinge o istmo Existe também uma região mais ampla localizada com a deflexão da parede vaginal aprofundando se no fundo do saco vaginal U1 Introdução à citopatologia ginecológica 19 Figura 12 Colo uterino de nulípara Fonte Araújo 1999 p 1 O vídeo exemplifica através de modelos anatômicos a anatomia do sistema reprodutor feminino Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvLtHKtT4ldVI Acesso em 15 ago 2017 Na Seção 12 desta unidade veremos com mais detalhes a anatomia e a citologia básica do colo do útero A parede do corpo uterino possui uma túnica serosa uma túnica muscular média e uma túnica mucosa interna O peritônio ou túnica serosa é sustentado por uma fina camada de tecido conjuntivo O miométrio ou túnica muscular média constitui a maior parte da parede do útero e é um tecido denso formado por músculo liso suportado por tecido conjuntivo De forma óbvia é firme nas mulheres nulíparas tornandose mais distendido durante a gravidez O endométrio túnica mucosa apresentase de forma contínua através das tubas uterinas sendo a região onde ocorrerá a implantação do óvulo fecundado em uma gestação normal Dessa forma sofre alterações de acordo com as fases do ciclo menstrual ou na gravidez respondendo aos hormônios sintetizados pelos ovários O colo é a parte inferior do útero dividindose em regiões supravaginal com maior concentração de fibras musculares lisas e vaginal que apresenta maior quantidade de tecido conjuntivo Exemplificando U1 Introdução à citopatologia ginecológica 20 Essa é a região visualizada durante o exame com o espéculo Comunicase com a cavidade uterina e a vagina através do óstio do útero sendo revestido por uma membrana mucosa chamada endocérvice porção interna do colo do útero correspondendo ao canal endocervical O ectocérvice porção externa do colo do útero o qual se estende do óstio do útero externo ao fórnix da vagina é revestido por epitélio pavimentoso estratificado não queratinizado similar ao epitélio da vagina Vale ressaltar que esse epitélio escamoso tem como principal função proteger a cérvice e a vagina de substâncias químicas físicas e microbiológicas Citologia normal do trato genital feminino A citologia tem como fundamento básico a identificação das alterações na morfologia celular observandose essas modificações no citoplasma e no núcleo das células coradas pela técnica de Papanicolau As características citoplasmáticas tais como quantidade e forma coloração presença ou não de vacuolizações depósitos anormais de proteínas entre outros fatores podem estar alterados indicando o grau de diferenciação celular Com relação ao núcleo são analisados fatores como o aspecto a coloração o tamanho e a forma da membrana nuclear indicando se a célula está com a morfologia nuclear normal ou se possui alterações inflamatórias préneoplásicas ou neoplásicas Métodos de estudo citopatológicos Histórica e merecidamente a avaliação citológica possui uma série de vantagens quando comparada a outras técnicas diagnósticas como a biópsia As principais características positivas dos testes citológicos são técnica com menor grau de invasão dispensando na maioria das vezes o uso de anestésicos chances remotas de complicações durante e após a coleta e resultados rápidos e de baixo custo Entretanto temos que considerar os aspectos negativos dentre esses a possibilidade de maior número de resultados inconclusivos seja por características como em amostras escassas ou com artefatos interpretação diagnóstica errônea seja pela ausência da arquitetura tecidual dificuldade de acesso a certos órgãos eou dificuldade de obtenção de amostras representativas em algumas lesões além de menor visualização U1 Introdução à citopatologia ginecológica 21 dos elementos celulares pela presença de sangue A utilização de técnicas adequadas quanto à amostragem e ao processamento apropriado das amostras reflete diretamente na precisão diagnóstica De forma geral podemos dividir as amostras citopatológicas em dois grandes grupos de acordo com a técnica empregada para a coleta das amostras amostras obtidas através da punção aspirativa com agulha fina PAAF ou por capilaridade amostras obtidas a partir da raspagem de uma lesão ou de células que descamam naturalmente estão inclusos nesse grupo os raspados escovados lavados os imprints e também as análises citológicas de escarro urina secreção de mamilo e líquidos cavitários As amostras obtidas de material ginecológico esfregaços para serem corados pela técnica de Papanicolau e os aspirados recolhidos por agulha fina são inseridos em lâminas e fixados antes de serem encaminhados ao laboratório de citopatologia São fixados utilizando agentes fixadores com base alcoólica ou com etanol a 95 Vale relembrar que outras amostras aquosas ou que possuem células com distribuição esparsa urina ou líquidos obtidos de cavidades corporais poderão ser colocados em membranas filtrantes ou concentrados para melhorar a amostragem celular Dessa forma a citocentrifugação concentra as células formando um sedimento a partir do qual o esfregaço poderá ser realizado Em técnicas de citopatologia a fixação e a preservação das células são de suma importância para a correta interpretação diagnóstica laboratorial da amostra a ser analisada O agente fixador mais utilizado nas amostras citológicas é o etanol 95 sendo também utilizado na fixação das amostras coradas pela técnica de Papanicolau modificada Geralmente os principais objetivos de um fixador citológico são adentrar rapidamente nas células com o intuito de manter a sua integridade morfológica visto que a dessecação ao ar de uma amostra biológica modificará os aspectos celulares a serem investigados O esfregaço direto da amostra biológica sobre a lâmina é a técnica preferida no processamento citológico pois os esfregaços diretos são realizados usandose a metodologia da tração de duas lâminas conforme demonstrado na Figura 13 A figura também demonstra outro método de distensão celular após biópsia por agulha U1 Introdução à citopatologia ginecológica 22 Figura 13 Distensão celular mostrando a confecção de esfregaços com a técnica de tração de duas lâminas e após biópsia por agulha Fonte adaptada de Molinaro et al 2009 p 195 As técnicas de coleta fixação e coloração através do teste de Papanicolau serão discutidas em detalhes ainda na Seção 12 deste livro didático Sem medo de errar Caro aluno No laboratório do Hospital de Amparo à Saúde da Mulher Ana Beatriz estava iniciando o seu estágio na área de citopatologia oncótica Estava muito satisfeita em ter a oportunidade em aprender e como foi destacado nesse hospital o estagiário deve ter uma visão completa dos exames Dessa forma Ana Beatriz foi apresentada à sra Maria Sílvia que imediatamente permitiu o acompanhamento da estudante na consulta ginecológica Ana Beatriz visualizou a coleta do material ginecológico mas se preocupou com todo o procedimento Quais foram os questionamentos da Ana Beatriz sobre o procedimento Nesse momento ela sentiu necessidade de recordar os aspectos anatômicos e histológicos do trato genital feminino Ana Beatriz refletiu sobre diferentes aspectos do procedimento se uma anamnese incompleta interferiria nos resultados do exame citológico e o quanto é fundamental a compreensão de forma acurada do local de coleta do material a ser analisado assim como a identificação adequada dos elementos presentes nos materiais que são os raspados ecto e endocervicais durante a realização do exame de Papanicolau Por causa desses questionamentos Ana Beatriz resolveu estudar os aspectos anatômicos histológicos assim como a citologia normal do trato genital feminino Vamos ajudar a Ana Beatriz a resgatar esses conhecimentos Inicialmente a Ana Beatriz buscou em livros e sites didáticos figuras demonstrando como é a anatomia do trato genital feminino e no livro U1 Introdução à citopatologia ginecológica 23 didático de Citopatologia oncótica ela relembrou que o trato genital feminino é constituído por um conjunto de órgãos que apresenta como função principal a reprodução feminina conforme visualizado na Figura 14 Figura 14 Representação esquemática do trato genital feminino mostrando as trompas de Falópio os ovários o útero e a vagina Fonte httpswwwistockphotocombrfotosistemareprodutorfemininocomdiagramadeimagem gm53894987558863172 Acesso em 29 ago 2017 Com relação à anamnese Ana Beatriz logo aprendeu como é importante orientar previamente a mulher sobre não manter relação sexual no dia anterior ao exame não utilizar duchas ou medicamentos vaginais nos três dias antes do exame e não estar menstruada Essas restrições são necessárias para garantir uma coleta de material biológico adequada levando à confecção de uma lâmina de qualidade para visualização pela microscopia Avançando na prática Câncer de colo uterino e HPV Descrição da situaçãoproblema Logo nos primeiros dias no estágio Ana Beatriz percebeu a importância da humanização na relação com os pacientes e lembrou que deveria ter em mente a manutenção da paciente como mãe esposa e filha Um atendimento humanizado no relacionamento com U1 Introdução à citopatologia ginecológica 24 Quadro 11 Câncer de colo uterino e HPV CÂNCER DE COLO UTERINO O colo do útero é a porção mais inferior do útero e liga o corpo do útero à vagina As alterações no colo uterino são geralmente causadas por infecção pelo HPV sendo que quase todos os cânceres do colo de útero mais de 99 possuem uma relação com esse vírus principalmente pelo HPV tipos 16 ou 18 HPV Vírus do Papiloma Humano Os HPVs são um grupo de mais de 100 vírus relacionados causam verrugas ou papilomas que são tipos de tumores não cancerígenos as pacientes é louvável tendo em vista a ética e a qualidade de vida O acolhimento que a sra Maria Sílvia teve nesse ambiente hospitalar fez com que ela pensasse em sua família e em especial na sua filha de 13 anos Reconhecendo que a prevenção sempre é a melhor estratégia e citando as próprias palavras da Dona Maria Prevenir é o melhor remédio Beatriz explicou para a sra Maria sobre o que é o câncer de colo de útero e formas de evitálo Beatriz tentou explicar para a paciente sobre a importância da realização do teste do Papanicolau e que algumas lesões aparecem nesse teste incluindo as que são induzidas pelo vírus HPV A dona Maria ficou intrigada com o nome papilomavírus e quis saber mais sobre o assunto principalmente sobre a campanha do governo estimulando a vacinação das meninas contra o HPV Dona Maria pediu para que Ana Beatriz escrevesse algumas informações sobre o HPV incluindo a vacinação para que ela conseguisse repassar os conhecimentos adquiridos para os seus filhos Vamos ajudar Ana Beatriz nesse processo Resolução da situaçãoproblema Ana Beatriz resolveu elaborar um quadro contendo algumas informações sobre o HPV e a relação com o câncer de colo uterino Quadro 11 U1 Introdução à citopatologia ginecológica 25 Ana Beatriz também resolveu entregar para a dona Maria um mate rial informativo sobre a campanha do governo brasileiro sobre a vaci nação de crianças contra o HPV Figura 15 Campanha de vacinação contra o HPV Fonte httpwwwbarradocordanoticiacomwpcontentuploads2016031292319812063113727208107350 849656761411797n1768x768png Acesso em 30 ago 2017 Faça valer a pena 1 A infecção pelo HPV por si só não representa uma causa suficiente para o surgimento do câncer de colo uterino sendo necessária a persistência da infecção A associação com outros fatores de risco tais como o tabagismo e a imunossupressão pelo vírus da imunodeficiência humana HIV ou outras causas influencia no surgimento desse tipo de neoplasia Analise as seguintes afirmativas marcando como verdadeira V ou falsa F U1 Introdução à citopatologia ginecológica 26 A vacina contra o HPV é uma das ferramentas para o combate ao câncer do colo do útero No Brasil o Ministério da Saúde implementou no calendário vacinal em 2014 a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos Essa vacina protege contra todos os subtipos do HPV O rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil recomendado pelo Ministério da Saúde é o exame citopatológico em mulheres de 25 a 64 anos A rotina de prevenção do câncer uterino é a repetição do exame de Papanicolau a cada três anos após dois exames normais consecutivos realizados com um intervalo de um ano O câncer de colo uterino apresenta alto potencial de prevenção e cura quando diagnosticado precocemente ficando atrás somente do câncer de pele não melanoma Agora assinale a alternativa que apresenta a sequência CORRETA a F V V F b F F V V c F V V V d F V F F e V V V V 2 HPV é a abreviatura de human papilomavirus ou seja papilomavírus humano também conhecido como vírus HPV que possui predileção por tecidos de revestimento pele e mucosas causando na região infectada o aparecimento de lesões em decorrência do crescimento celular irregular A incidência de mulheres contaminadas pelo HPV está aumentando e esse fato é preocupante tendo em vista ser uma doença sexualmente transmissível correlacionada diretamente com o surgimento de a Câncer de colo uterino b Câncer de mama c Endometriose d Ovário policístico e Fibrosarcoma mamário 3 O útero é um órgão que pode sofrer variações em relação à morfologia e aspectos celulares estruturais de acordo com alguns fatores tais como a idade a paridade e o estímulo hormonal Na sua frente encontrase localizada a bexiga da qual encontrase separado pelo peritônio membrana que reveste tanto o útero quanto a bexiga De acordo com a anatomia e a fisiologia uterinas marque a alternativa correta a O colo uterino se situa no segmento inferior do útero b Apresenta forma tamanho localização e estrutura constantes c É um órgão constituído de fibroblastos não possuindo células musculares U1 Introdução à citopatologia ginecológica 27 d O colo uterino localizase no segmento superior do útero e O útero mede cerca de 20 cm de comprimento 10 cm de largura e possui cerca de 5 cm de espessura U1 Introdução à citopatologia ginecológica 28 Epitélios técnicas de coleta fixação e coloração Seção 12 Diálogo aberto Caro aluno Acompanharemos a rotina de uma estudante realizando estágio em um grande hospital referência no atendimento à saúde da mulher Com isso enfrentaremos os mesmos dilemas e anseios da Ana Beatriz Nesta seção daremos continuidade à história de Ana Beatriz aluna de Farmácia que realiza seu estágio supervisionado em um laboratório especializado em citopatologia Ana Beatriz ao acompanhar o trabalho de coleta do médico ginecologista sabia que o objetivo não era que ela aprendesse sobre as técnicas de coleta e todos os seus possíveis desdobramentos mas sim que ela tivesse uma experiência de como a técnica deve ser realizada ou seja a estudante teve a oportunidade de visualizar as dificuldades que podem comprometer a qualidade da amostra Dessa forma Ana Beatriz se questionou sobre a coleta da amostra é muito simples mas deve ser sistematizada porque pode ter influência direta sobre a eficácia da visualização das alterações celulares Algumas orientações foram feitas previamente à paciente a sra Maria Sílvia antes que a coleta fosse efetuada Assim foi perguntado para a paciente se ela tinha tido relação sexual ou usado duchas vaginais 24h antes da coleta assim como se ela tinha usado cremes eou pomadas nas 48h anteriores ao exame Nesse contexto chegamos à situaçãoproblema desta seção visto que Ana Beatriz se questionou a respeito de como essas situações poderiam alterar o conteúdo vaginal interferindo com a amostra Relembrando as etapas préanalíticas e analíticas necessárias em um laboratório clínico Ana Beatriz raciocinou que o exame de citologia é constituído por várias etapas incluindo a coleta da amostra a fixação do material biológico a identificação U1 Introdução à citopatologia ginecológica 29 do material o encaminhamento ao laboratório a avaliação microscópica o diagnóstico é finalizado com a emissão do laudo citológico Vamos ajudar Ana Beatriz a elaborar um quadro resumindo os cuidados na coleta do material na confecção dos esfregaços assim como na coloração Tendo em vista todas essas indagações e incertezas que a estudante está enfrentando várias dessas dúvidas poderão ser eliminadas se você ler com atenção os conteúdos do Não pode faltar Nele estão descritos os procedimentos de coleta fixação e coloração do esfregaço Ressaltase também nesta seção que na fase préanalítica encontrase a maior parte dos erros que podem gerar resultados incoerentes inconsistentes com o quadro clínico da paciente Não pode faltar Colo uterino anatomia e citologia básica Uma compreensão abrangente da anatomia e da fisiologia do colo uterino é essencial para uma avaliação colposcópica eficiente Nesta seção abordaremos a anatomia macroscópica e microscópica do colo uterino assim como da fisiologia da zona de transformação A identificação da zona de transformação é de extrema importância na colposcopia uma vez que quase todas as alterações da carcinogênese cervical ocorrem nessa região denominada zona de transformação Relembrando a anatomia uterina o útero possui medidas aproximadas de 75 cm de comprimento 50 cm de largura na porção superior e 25 cm de diâmetro ânteroposterior pesando aproximadamente 60 g Usualmente está localizado na pelve menor entre a bexiga e o reto no entanto tanto a localização quanto a estrutura podem variar em algumas situações tais como idade paridade e estímulos hormonais Esse órgão pode ser dividido em duas partes uma superior denominada corpo e uma porção inferior cilíndrica e menor denominada cérvix ou colo O corpo uterino por sua vez pode ser dividido em duas partes a porção superior situada acima dos pontos de entrada das tubas de Falópio denominada fundo uterino e a porção inferior mais estreita onde o corpo encontra a cérvix chamada istmo O corpo do útero possui uma cavidade virtual de U1 Introdução à citopatologia ginecológica 30 formato triangular que vai se afunilando à medida que se aproxima do istmo O istmo é uma porção estreita apresenta cerca de 1 cm de comprimento e situase entre o colo e o corpo do útero No final da gestação essa parte do útero tem suas dimensões consideravelmente aumentadas é denominada segmento inferior fundamental durante o trabalho de parto O colo uterino apesar de ser uma porção do útero por ter características funcionais fisiológicas histológicas e patológicas importantes é estudado pela literatura científica quase como um órgão à parte Além disso ele sofre modificações no decorrer da vida e apresenta uma região tunelizada no centro formando o chamado canal do colo do útero canal cervical de formato cilíndrico o qual promove a comunicação da cavidade endometrial com a região vaginal Pela posição anatômica o colo do útero pode apresentar duas regiões a primeira é denominada porção supravaginal do colo possui maior quantidade de fibras musculares lisas e a segunda porção vaginal do colo possui maior quantidade de tecido conjuntivo Essa segunda região é a parte visibilizada durante o exame especular Na parede do canal cervical são encontradas inúmeras pregas transversais e canais laterais que constituem ramificações dessas pregas O endocérvice assim como as pregas e suas ramificações é constituído por epitélio simples colunar que secreta muco relativamente espesso viscoso e hialino sendo denominado muco cervical o qual se acumula no canal e pode ser eliminado pela vagina Por outro lado a porção denominada ectocérvice está revestida por epitélio estratificado escamoso pavimentoso não queratinizado Esses dois tipos de epitélios escamoso e colunar estratificado não queratinizado encontramse na junção escamocolunar Epitélio escamoso estratificado não queratinizado usualmente uma grande área do ectocérvice está recoberta por um epitélio escamoso estratificado não queratinizado o qual contém glicogênio Apresentase diferenciado em várias camadas de células basal parabasal intermediária e superficial Nas mulheres em fase prémenopausa o epitélio escamoso original é de coloração rósea sendo que na análise histológica do epitélio escamoso do colo uterino apresenta ao fundo uma única camada de células basais arredondadas com grandes núcleos de coloração escura e citoplasma escasso unida à membrana basal U1 Introdução à citopatologia ginecológica 31 essas células apresentam capacidade mitótica Por outro lado a camada parabasal pode apresentar diversas camadas de células maiores que as da camada basal e tem uma função crucial na regeneração epitelial Apresentam núcleos relativamente grandes com coloração escura e citoplasma corado em azulesverdeado A diferenciação e a maturação das células parabasais induzem à formação da camada de células intermediárias de células poligonais com citoplasma abundante e pequenos núcleos arredondados A sua espessura varia de acordo com estímulos hormonais do ciclo menstrual Quando contém grande quantidade de glicogênio no interior do seu citoplasma há atividade proliferativa e desenvolvimento normal desse epitélio Inversamente no caso de maturação anormal ou alterada há diminuição ou falta de produção de glicogênio O glicogênio se cora de acaju ou preto após a aplicação de solução de Lugol ou cor de magenta com o reativo de Schiff A camada de células superficiais é a parte mais diferenciada desse epitélio portanto a mais madura e a que sofre descamação A maturação do epitélio escamoso do colo uterino é dependente do hormônio feminino estrógeno Nesse caso se há ausência do estrógeno não haverá a maturação completa dessa forma após a menopausa as células maturam somente até a camada parabasal e não se dispõem em diversas camadas de células planas O epitélio tornase aos poucos fino e atrofia tornandose mais susceptível a infecções traumatismos e sangramentos Epitélio colunar o canal endocervical é recoberto pelo epitélio glandular denominado epitélio colunar É composto por uma única camada de células altas com núcleos corados em escuro próxima à lâmina basal No seu limite superior interligase com o epitélio do endométrio na parte inferior do corpo uterino e no limite inferior fundese com o epitélio escamoso formando a junção escamocolunar Apresenta uma extensão variável do ectocérvice dependendo da idade do estado hormonal e reprodutivo e se estiver ou não na menopausa O epitélio colunar forma diversas invaginações na matriz do estroma resultando na formação de criptas endocervicais Figura 16 Essas criptas podem estenderse até cerca de 8 mm da superfície do colo uterino A formação de pregas e criptas concede ao epitélio colunar um aspecto granuloso no exame visual U1 Introdução à citopatologia ginecológica 32 Figura 16 Criptas do epitélio colunar Fonte httpscreeningiarcfrcolpoptfig14jpg Acesso em 15 set 2017 Junção escamocolunar e zona de transformação a junção escamocolunar apresentase como um degrau em vista da diferença de altura dos epitélios escamoso e colunar representa um local de transição entre os epitélios da parte interna e externa do colo uterino e é denominada como JEC junção escamocolunar A localização da JEC varia dependendo de fatores tais como idade estímulo hormonal uso de anticoncepcionais assim como gestação A JEC observada na infância na perimenarca após a puberdade e no início da fase reprodutiva é denominada de JEC original uma vez que representa a junção entre o epitélio colunar e o escamoso formada durante a fase embrionária e a fase intrauterina Na infância a JEC original localizase no orifício cervical externo ou muito próxima a este Na puberdade devido ao crescimento do colo uterino o canal cervical sofre um alargamento dando origem ao epitélio ectópico o qual se torna mais evidente durante a gestação Quando esse epitélio ectópico é exposto ao meio ácido vaginal há a substituição por epitélio escamoso do tipo metaplásico processo denominado metaplasia escamosa A irritação induzida pelo pH ácido vaginal leva ao surgimento de células subcolunares de reserva com a proliferação dessas células há uma hiperplasia formando o epitélio escamoso metaplásico A junção entre esse novo epitélio do tipo metaplásico e o epitélio cilíndrico endocervical passa a ser denominado como JEC funcional e a região que se estende entre a JEC original e a funcional é conhecida como zona de transformação A zona de transformação é considerada como normal quando contém metaplasia escamosa imatura eou madura em conjunto com as áreas de epitélio colunar sem sinais evidentes U1 Introdução à citopatologia ginecológica 33 de carcinogênese cervical Por outro lado é denominada de zona de transformação anormal ou atípica quando há sinais evidentes de carcinogênese cervical a Figura 17 mostra um diagrama representando a zona de transformação normal e a zona de transformação atípica com displasia A identificação da zona de transformação durante a coleta do exame citológico é de suma importância visto que é nessa região que se encontram a maioria das lesões precursoras do câncer de colo uterino detalhes serão apresentados posteriormente neste livro didático na Unidade 3 Figura 17 Esquema demonstrando a zona de transformação normal e a zona de transformação anormal ou atípica com displasia Fonte httpscreeningiarcfrcolpoptfig114jpg Acesso em 30 out 2017 Exemplificando o que é a zona de transformação com a figura disponível no arquivo de lâminas da Unicamp Figura 18 Zona de transformação Fonte httpanatpatunicampbrDscn5179jpg Acesso em 15 set 2017 Exemplificando U1 Introdução à citopatologia ginecológica 34 A zona de transformação referese a uma parte da endocérvice mais próxima do orifício externo do canal cervical e desta forma delimitase com a ectocérvice Nessa zona é comum a ocorrência de metaplasia escamosa O epitélio de revestimento da endocérvice que usualmente é cilíndrico mucoso idêntico ao epitélio glandular sofre metaplasia para epitélio plano estratificado não corneificado características visualizadas na ectocérvice Na imagem as glândulas endocervicais encontradas abaixo da superfície aparecem com aspecto normal A importância da zona de transformação é que o epitélio metaplásico pode ser local de atipias celulares chamadas de displasia de graus leve moderado ou grave Nesse caso as células do tipo basal passam a ocupar mais de uma camada normalmente só ocupam a primeira camada e podem apresentar atipias nucleares A displasia grave é considerada um carcinoma in situ que é precursor do carcinoma do colo uterino Avaliação da zona de transformação área do colo uterino inicialmente recoberta por epitélio glandular mas que devido ao processo denominado metaplasia é substituído por epitélio escamoso Existe uma diversidade de variações de características desse tecido e sua atividade é maior durante três períodos da vida da mulher fetal adolescência e na primeira gestação Técnicas de coleta fixação e coloração o exame de Papanicolau ou teste de citologia cervicovaginal possui diversas etapas incluindo a coleta a fixação e a coloração da amostra citológica Posteriormente no laboratório de citologia a lâmina será processada através da avaliação microscópica finalizando com a conclusão e a emissão do laudo diagnóstico Todas essas etapas devem obedecer a padrões rígidos de controle de qualidade que conduzirão ao diagnóstico fidedigno da condição citológica da paciente permitindo a conduta clínica adequada que evite e ou minimize os resultados falsopositivos e negativos Isso porque relembrando o exame citológico proposto por Papanicolau é um procedimento totalmente manual possui uma vulnerabilidade considerável em termos de erros o que pode interferir na acurácia Assimile U1 Introdução à citopatologia ginecológica 35 do diagnóstico clínico laboratorial A coleta apesar de ser um procedimento simples deve ter o protocolo sistematizado porque influencia diretamente na qualidade do rastreamento das alterações celulares A Figura 19 demonstra de forma esquemática como é a obtenção da amostra para a confecção do esfregaço e posterior coloração da amostra Figura 19 Esquema demonstrando como deve ser feita a coleta e o esfregaço do material cervicovaginal Fonte httpimagescomunidadesnetestestrategiasaudedafamiliaEXAMEPREVENTIVOIMAGEMDA COLETApng Acesso em 15 set 2017 A paciente deve receber algumas instruções antes da coleta com o intuito de evitar qualquer procedimento que interfira com o conteúdo vaginal e influencie na adequabilidade da amostra Dentre essas orientações o Ministério da Saúde disponibiliza cartilhas e panfletos sobre o tema Em um deles questiona quais os cuidados para a realização do exame preventivo Não ter relação sexual nem mesmo com camisinha dois dias antes do exame não usar duchas ou medicamentos vaginais nos dois dias anteriores ao exame e não estar menstruada regulada Em caso de sangramento fora do período menstrual a mulher deve procurar o serviço de ginecologia U1 Introdução à citopatologia ginecológica 36 Pesquise mais sobre a coleta de amostra cervicovaginal para a coloração de Papanicolau assistindo ao vídeo disponível em https youtube95t3FeiAXkt48 Acesso em 15 set 2017 O esfregaço ideal contém elementos representativos citológicos do epitélio da ectocérvice epitélio escamoso endocérvice epitélio glandular e deve incluir a zona de transformação O encontro de células metaplásicas ou endocervicais representativas da JEC constitui um indicador da qualidade da amostra obtida visto que essa região de zona de transformação é a parte mais susceptível a alterações genéticas e é onde ocorre a maioria dos processos préneoplásicos e neoplásicos do colo do útero Dessa forma um esfregaço adequado deve conter os seguintes tipos celulares células escamosas da ectocérvice células metaplásicas imaturas células endocervicais Quanto ao procedimento relativo à coleta do material vaginal existem algumas divergências alguns serviços de saúde fazem a coleta do fundo do saco já em outros há a preferência da raspagem do terço superior da parede lateral da vagina sendo que em ambos os casos de coleta a amostra é coletada com a extremidade da espátula de Ayre Figura 110 A coleta de fundo de saco possui como vantagem a obtenção de uma diversidade de células provenientes de todo o trato genital sendo possível a detecção de tumores endometriais tubários de ovário ou metastásticos Figura 110 A raspagem do colo uterino é realizada com o auxílio da espátula de Ayre Fonte httpstaticcatalogohospitalarcombrimgprodutos10326imagemdeespatulaayregjpg Acesso em 15 set 2017 Pesquise mais U1 Introdução à citopatologia ginecológica 37 Existem também opiniões contraditórias sobre a disposição do esfregaço na lâmina se vertical ou horizontal assim como quanto ao número de lâminas a serem usadas se apenas uma ou duas Pesquise mais sobre as técnicas de coleta e fixação de amostras cervicovaginais assistindo à videoaula disponível em httpswww youtubecomwatchvIaDdplyd7w Acesso em 15 set 2017 A técnica mais recomendada e aceita pela literatura é conhecida como coleta tríplice na qual são coletados materiais da parede lateral da vagina da ectocérvice e da endocérvice Dessa forma uma única lâmina pode conter as amostras das três regiões anatômicas necessárias para a visualização no teste do Papanicolau No caso de se utilizar mais de uma lâmina os materiais deverão ser distribuídos em duas lâminas Com os materiais obtidos da ectocérvice e da endocérvice deverá ser confeccionado o esfregaço em uma lâmina e com o material obtido da parede lateral da vagina deverá ser confeccionado o esfregaço em outra lâmina A Figura 111 é uma representação esquemática mostrando a localização em uma única lâmina dos materiais coletados da ectocérvice e fundo de saco e espaço para o material coletado da região endocervical Pesquise mais U1 Introdução à citopatologia ginecológica 38 Figura 111 Localização dos materiais coletados em uma única lâmina Fonte httpplayerslideplayercombr1297898dataimagesimg3jpg Acesso em 15 set 2017 A fixação dos esfregaços ocorrerá imediatamente após a dispersão sobre as lâminas enquanto molhadas em etanol por pelo menos quinze minutos ou por um spray fixador O ideal é que a fixação ocorra em um tempo inferior do que dez segundos após a coleta com o objetivo de preservar a morfologia celular preservar a amostra quanto ao ressecamento permitir a permeabilidade dos corantes nas células assim como manter as afinidades tintoriais da amostra cervicovaginal Os agentes fixadores mais utilizados são o álcool etílico ou substâncias equivalentes em uma graduação que pode ter concentrações variando entre 70 e 95 e solução alcoólica de polietilenoglicol a 2 Nessas soluções o álcool atua como fixador através da desnaturação de proteínas promove a estabilidade molecular de proteínas ácidos nucleicos polissacarídeos lipídios entre outros protege contra a autólise eou a degradação das estruturas celulares e conserva a morfologia celular além de evitar o ressecamento do material A coloração dos esfregaços citológicos pode ser efetuada através das técnicas de Papanicolau ou Shorr que são exemplos de colorações do U1 Introdução à citopatologia ginecológica 39 tipo policrômicas isso significa que utilizam vários corantes permitindo a visualização das células em cianofílicas eou eosinofílicas A coloração de Papanicolau usada pela maioria dos laboratórios de citologia é constituída por etapas que permitem a coloração diferenciada de núcleo e citoplasma fase de desidratação hidratação e diafanização Essa bateria de corantes pode ser constituída em 12 a 17 cubas de acordo com as adaptações utilizadas em cada laboratório Em termos gerais o material fixado em lâmina sofre a ação de uma série de diluições de etanol um corante nuclear Hematoxilina em seguida a ação de álcoois e corantes citoplasmáticos Orange G e finalmente a desidratação usando álcool e xilol Figura 112 Figura 112 Esquema demonstrando as etapas na coloração de Papanicolau Fonte http3bpblogspotcomGTTKImF1IOoUBbekGqqtCIAAAAAAAABssPLNoQjzeYs1600bateria coloraC3A7C3A3oJPG Acesso em 3 out 2017 Na técnica coloração de Papanicolau Figura 112 os banhos após a ação dos corantes são realizados utilizando os solventes de cada um deles Dessa forma depois da hematoxilina que é aquosa as lâminas são lavadas em água e após coloração com o Orange G e o EA corantes alcoólicos as lâminas são lavadas em álcool O banho com água usado depois da hematoxilina tem a U1 Introdução à citopatologia ginecológica 40 função de remover o corante que não foi ligado ao núcleo ação potencializada com a aplicação de ácido clorídrico diferenciação As lâminas passam pelo Orange G e pelo EA a fim de corar os citoplasmas respectivamente em laranja intenso e brilhante e em rosa verde ou azul Parte dos corantes que não se ligou ao citoplasma é removida pelos banhos de álcool As últimas imersões em álcool absoluto eliminam totalmente a água dos esfregaços desidratação preparaos para o clareamento com xilol permitindo a transparência das células Instrumentos utilizados e metodologia em citologia cervicovaginal O controle de qualidade dos corantes utilizados na bateria de coloração deve ser verificado diariamente através da análise microscópica Dessa forma uma amostra cervicovaginal deve ser submetida ao protocolo de coloração com o intuito de verificar o tempo e a qualidade dos corantes Além disso o analista observará aspectos relacionados à intensidade de coloração nuclear o contraste entre a coloração citoplasmática eosinofílica e cianofílica a definição da cromatina nuclear a qualidade de desidratação da lâmina e a transparência da lâmina Em 1947 Papanicolau descreveu as alterações morfológicas observadas nas células escamosas do colo do útero tendo sido relatadas as alterações celulares tais como as que ocorrem nas atipias celulares Nessa época a coleta das células para a confecção das lâminas era por meio de aspirado da secreção vaginal Posteriormente Ayre desenvolveu uma espátula para a coleta direta das células do colo uterino com a qual é possível coletar amostras adequadas e representativas dos epitélios escamoso glandular eou metaplásico Os principais instrumentos utilizados na coleta de células e na confecção dos esfregaços para a coloração de Papanicolau estão apresentados na Figura 113 swab espátula de ayres Escova endocervical lâminas de vidro coletor e frasco de fixador Anteriormente você pôde visualizar o espéculo utilizado na coleta da amostra cervicovaginal U1 Introdução à citopatologia ginecológica 41 Figura 113 Instrumentos utilizados na coleta de células para a detecção precoce do câncer de colo de útero Fonte https2bpblogspotcomLTSzAZWkX8WLIqcVTmMZIAAAAAAAABRoQMUyaQbNmWU8IEw4UPTRm qfHq3K6fkTegCLcBs1600materialdecoletaparaPapanicolaujpg Acesso em 15 set2017 Erros e interferentes na coleta Princípios de leitura das lâminas Os exames laboratoriais de forma geral apresentam como finalidades principais auxiliar a conduta do médico após a obtenção da anamnese e a realização do exame físico da paciente Por isso todas as etapas de execução dos testes incluindo a préanalítica devem ser seguidas obedecendo o rigor técnico necessário para a obtenção de resultados exatos e também garantindo a segurança da paciente no caso do teste do Papanicolau Material de coleta de esfregaço cervicovaginal U1 Introdução à citopatologia ginecológica 42 Evitar relações sexuais de 24 a 48 horas anteriores ao exame durante as relações sexuais podem ocorrer liberação de secreções do homem eou da mulher que podem modificar as características do conteúdo vaginal e dificultar o exame citopatológico é uma das observações a serem seguidas antes do exame de Papanicolau Quais outros cuidados devem ser recomendados Reflita sobre a importância dessas e outras orientações à paciente e a sua correlação com a qualidade final do exame De acordo com a literatura científica na fase préanalítica encontra se a maior parte dos erros que podem gerar resultados incoerentes não consistentes com o quadro clínico da paciente De acordo com estimativas cerca de 70 dos erros cometidos nos exames laboratoriais ocorrem na fase préanalítica Os Quadros 12 e 13 sumarizam os fatores que interferem na adequabilidade das amostras biológicas e os que sinalizam a sua qualidade Quadro 12 Fatores que interferem na adequabilidade da amostra citológica Constrangimento da paciente dificulta a sua colaboração durante a coleta Patologia vulvar Tratamento prévio utilizando agentes abrasivos Intenso processo inflamatório Vaginismo Obesidade Fatores hormonais Anatomia do óstio da cérvice uterina Posicionamento da cérvice uterina Habilidade do profissional Identificação incorreta das lâminas e dos frascos Fixação inadequada da amostra biológica Coleta durante o período menstrual ou com sangramento excessivo decorrente da patologia Escassez na amostra biológica Não realização da coleta endocervical Fonte adaptado de Consolaro e MariaEngler 2012 p 270 Reflita U1 Introdução à citopatologia ginecológica 43 Quadro 13 Fatores que indicam a qualidade da amostra Presença de informes clínicos anexados à amostra Identificação das lâminas antes de iniciar a coleta Esfregaço realizado corretamente na face da lâmina que contém a extremidade fosca Esfregaço ocupando toda a superfície da lâmina Acondicionamento apropriado das lâminas Tipos de células presentes no esfregaço Separação nítida entre a coleta ecto e endocervical Quantidade adequada de células no esfregaço Espessura e homogeneidade do esfregaço Preservação das estruturas celulares Fonte adaptado de Consolaro e MariaEngler 2012 p 270 A leitura das lâminas deve seguir procedimentos bem estabelecidos pelo laboratório e com embasamento da literatura O exame microscópico é realizado com objetiva de 10X e oculares de 10X ou 15X No entanto células ou regiões atípicas devem ser avaliadas mais minuciosamente e por isso devem ser observadas utilizando a objetiva de 40X A varredura da lâmina deve rastrear todos os campos do esfregaço não existindo regra consensual sobre o sentido de varredura na lâmina logo pode ocorrer no sentido vertical ou horizontal Figura 114 Entretanto essa varredura deve ser sistematizada para evirar falhas na visualização de áreas do esfregaço O sistema de Bethesda permite ao citologista analisar a qualidade técnica da realização do esfregaço tendo classificações como satisfatório ou insatisfatório esse assunto será abordado posteriormente neste livro didático na Unidade 3 A classificação do esfregaço é de suma importância visto que 50 dos casos com citologia falsonegativa são devidos a falhas técnicas A leitura das lâminas deverá obedecer a uma sistematização com rigorosa sobreposição das áreas observadas com o intuito de se avaliar todos os campos da lâmina A varredura poderá ocorrer em sentido vertical diagrama acima ou horizontal diagrama intermediário ou em ziguezague diagrama inferior U1 Introdução à citopatologia ginecológica 44 Figura 114 Sentido da varredura Fonte httpslideplayercombr490544516images22LeituradosesfregaC3A7osjpg Acesso em 15 set 2017 A qualidade do esfregaço citológico está diretamente relacionada ao correto desempenho técnico dos profissionais envolvidos Nesse sentido é importante a capacitação contínua desses profissionais garantindo a qualificação e a melhoria dos processos relativos aos mecanismos de coloração rastreabilidade da amostra e a qualidade técnica dos exames citológicos cervicais Sem medo de errar Durante o estágio supervisionado em um laboratório especializado em citopatologia Ana Beatriz aprendeu na prática sobre as interferências que podem comprometer a qualidade da amostra biológica A estudante relembrando as etapas préanalíticas e analíticas necessárias em um laboratório clínico vislumbrou que o exame de citologia é constituído por várias etapas incluindo a coleta da amostra a fixação do material biológico a identificação do material o encaminhamento ao laboratório a avaliação microscópica e o diagnóstico finalizando com a emissão do laudo citológico Com o intuito de fixar os conceitos recémassimilados no estágio Ana Beatriz decidiu elaborar um quadro resumindo os cuidados na coleta do material e na confecção dos esfregaços assim como na coloração Portanto o Quadro 14 contém um resumo dos fatores que podem interferir na qualidade da amostra assim como os cuidados necessários na coleta do material citológico na confecção e na coloração dos esfregaços citológicos U1 Introdução à citopatologia ginecológica 45 Quadro 14 Fatores que interferem na qualidade da amostra e os cuidados na coleta do material citológico na confecção dos esfregaços assim como na coloração Presença de informes clínicos anexados à amostra Identificação correta da lâmina Esfregaço realizado corretamente no lado correto da lâmina face da lâmina que contém a extremidade fosca a coloração deve ser realizada sobre esse material caso a amostra seja inserida no outro lado a coloração será ineficaz Esfregaço ocupando toda a superfície da lâmina para garantir regiões mais fidedignas Acondicionamento apropriado das lâminas Tipos de células presentes no esfregaço Separação nítida entre a coleta ecto e endocervical Quantidade adequada de células no esfregaço Espessura e homogeneidade do esfregaço Preservação das estruturas celulares através da fixação adequada do material pH do espécime celular Presença de alterações inflamatórias Coloração com objetivo de evidenciar variações na morfologia e graus de maturidade da atividade metabólica celular Coloração tipos de fixação e fixador Coloração fórmulas dos corantes Coloração tempo de coloração Coloração temperatura pH e conteúdo químico da água usada Coloração presença de partículas de corantes e soluções não filtradas Fonte elaborado pelo autor Avançando na prática Causa versus prevenção de erros nos exames citopatológicos Descrição da situaçãoproblema Ana Beatriz continuou pensando nos erros que poderiam ocorrer durante a confecção da lâmina contendo material cervicovaginal para o teste do Papanicolau A estudante gostaria de minimizar os erros e os interferentes durante a realização das técnicas de processamento e rastreamento dos esfregaços citológicos cervicovaginais Ana gostaria U1 Introdução à citopatologia ginecológica 46 de aprimorar cada vez mais a técnica pensando no desgaste que seria para as várias donas Marias atendidas no Hospital de Atenção à Saúde da Mulher se tivessem que repetir a coleta do material ginecológico Algumas delas poderiam até mesmo desistir de realizar o exame preventivo Ana Beatriz começou a pensar nos possíveis erros e nas alternativas a esses erros ou seja ela queria definir as soluções para cada um deles Inicialmente começou a relacionar os diversos interferentes que poderiam ocorrer no procedimento fixação incorreta esfregaço com grande espessura sangue em demasia na lâmina excesso de lubrificante citólise excessiva Após Ana Beatriz enumerar as prováveis causas de erros nos exames citopatológicos ela começou a pensar em como prevenir essas variáveis Resolução da situaçãoproblema Ana Beatriz fez um quadro enumerando algumas causas e maneiras de se prevenir com relação aos erros nos exames citopatológicos Quadro 15 Quadro 15 Causa versus prevenção de erros nos exames citopatológicos CAUSA PREVENÇÃO FIXAÇÃO INCORRETA Aplicar em cerca de vinte segundos o fixador à lâmina ESFREGAÇO COM ELEVADA ESPESSURA Espalhar o material de forma bem delgada e rápida à lâmina SANGUE DEMASIADO Evitar a coleta do material durante a menstruação LUBRIFICANTE EXCESSIVO Utilizar menos lubrificante no espéculo CITÓLISE EXCESSIVA Programar a coleta do material antes da ovulação Fonte elaborado pelo autor U1 Introdução à citopatologia ginecológica 47 Faça valer a pena 1 A detecção precoce do câncer de colo uterino é essencial para uma boa resposta ao tratamento Portanto o teste do Papanicolau é essencial para o diagnóstico e a prevenção da doença A natureza da amostra define a forma de coleta e o preparo do material para o exame preventivo de Papanicolau Com relação ao teste de Papanicolau analise as seguintes afirmativas I O esfregaço é realizado através da distensão sobre uma lâmina de vidro de uma leve camada de fluídos II Nos escovados a coleta é feita por esfoliação da superfície mucosa utilizandose uma escova O material pode ser distendido sobre lâmina ou cortase a cabeça da escova imergindoa em solução apropriada III A amostra será fixada e corada com o objetivo de evidenciar variações na morfologia e graus de maturidade da atividade metabólica celular IV Os corantes utilizados são hematoxilina corante básico afinidade pelo núcleo da célula corante Orange G corante ácido que se combina com o citoplasma das células queratinizadas corante policromático EA oferece tonalidades diferentes nos citoplasmas das células intermediárias parabasais e basais É correto o que se afirma em a I II III e IV b I III e IV apenas c I II e III apenas d II e IV apenas e II apenas 2 A dinâmica da citologia cervical convencional tem por objetivo a análise microscópica das amostras celulares que tiveram sua obtenção realizada durante a coleta na ecto e endocérvice depositadas e devidamente submetidas a esfregaço em lâmina de vidro com fixação e coloração de acordo com o método de Papanicolau O objetivo é a identificação de células que podem evidenciar anormalidades epiteliais prémalignas e malignas Além disso esses esfregaços também podem revelar outros achados tais como infecções e processos inflamatórios Com relação à amostra citológica cervical e à utilização de agentes fixadores é correto afirmar que a O esfregaço ideal deve conter elementos representativos citológicos do epitélio da ectocérvice epitélio escamoso endocérvice epitélio glandular e deve incluir a zona de transformação U1 Introdução à citopatologia ginecológica 48 b A maturação do epitélio escamoso do colo uterino independe do hormônio feminino estrógeno c A fixação dos esfregaços poderá ocorrer em qualquer tempo após a dispersão sobre as lâminas podendo ocorrer depois de horas após a confecção do esfregaço d O fixador usado não tem relação com a preservação da morfologia celular nem com a preservação da amostra quanto ao ressecamento e O fixador tem por função apenas fixar a amostra biológica não interfere com a permeabilidade dos corantes nas células nem interfere com as afinidades tintoriais da amostra cervicovaginal 3 As substâncias utilizadas como fixadores atuam através da desnaturação de proteínas promovendo a estabilidade molecular de proteínas ácidos nucleicos polissacarídeos lipídios entre outros protegendo contra a degradação das estruturas celulares conservando a morfologia celular além de evitar o ressecamento do material A autólise de células isoladas é usualmente prevenida com a utilização de fixadores que impedem as alterações nucleares e citoplasmáticas Com essa finalidade o fixador universal utilizado na citologia diagnóstica é oa a Álcool etílico a 95 b Formol a 10 c Xilol d Água destilada e Formol a 30 U1 Introdução à citopatologia ginecológica 49 Mucosa endometrial junção escamocolunar metaplasia e padrões de esfregaço Seção 13 Diálogo aberto Caro aluno Chegamos ao final desta unidade em que acompanhamos Ana Beatriz no seu estágio supervisionado e as ricas experiências práticas que está vivenciando Ana Beatriz aprendeu que a adequabilidade da amostra é um dos principais fatores que garantem a realização correta do exame de citologia cervicovaginal Para isso a representação celular das regiões de ectocérvice JEC e canal endocervical leva à completa visualização das possíveis alterações celulares que podem acometer essas regiões que são responsáveis pelo desenvolvimento e pela evolução do câncer do colo de útero em quase 100 dos casos Dessa forma concluiremos esta unidade com a situação problema da nossa Seção 13 em que você ajudará Ana Beatriz em algumas questões visto que ela começou a se indagar a respeito do que é junção escamocolunar Devese considerar como amostra satisfatória apenas aquela que apresente células em quantidade Vamos juntos ajudar a Ana Beatriz a responder esses questionamentos Não pode faltar Padrões citológicos nas diferentes fases da mulher durante as várias fases de vida da mulher são observadas as alterações hormonais De acordo com essas variações hormonais os epitélios escamosos glandular endocervical e endometrial são afetados induzindo mudanças nos esfregaços cervicovaginais Dessa forma o padrão de referência citológico definido como normal se modifica de acordo com o estado hormonal U1 Introdução à citopatologia ginecológica 50 Na infância até a quarta semana de vida imediatamente após o nascimento os esfregaços vaginais possuem um padrão celular compatível com o da mãe semelhante ou idêntico ao da mãe devido à influência da atividade hormonal materna A recém nascida apresenta um epitélio vaginal trófico com células epiteliais escamosas do tipo intermediário Estarão ausentes microrganismos leucócitos e hemácias Esse padrão será modificado rapidamente devido à ausência do estímulo hormonal materno acarretando uma diminuição do epitélio escamoso que se torna atrófico e apresenta majoritariamente células epiteliais escamosas das camadas profundas do tipo parabasal No início da vida adulta denominada puberdade haverá um aumento gradual na secreção dos hormônios gonadotróficos pela hipófise anterior por volta dos oito anos tendo um pico maior com o início da menstruação Nessa fase haverá a maturação gradual do epitélio escamoso vaginal com incremento gradual da espessura de atrófico a hipotrófico que se modifica até atingir o padrão de referência observado durante a menacme Na fase de menacme haverá a estabilização dos ciclos menstruais sendo que o epitélio escamoso estará sob a ação de dois hormônios o estrógeno e a progesterona Vamos relembrar o que ocorre na fisiologia hormonal durante o ciclo menstrual Na verdade o ciclo menstrual como o próprio nome indica é um processo cíclico induzido pela secreção alternada de quatro principais hormônios estrógeno e progesterona secretados principalmente nos ovários hormônio luteinizante LH e hormônio folículo estimulante FSH sendo que os dois últimos são secretados pela hipófise A hipófise é uma glândula endócrina situada na base do cérebro Na Figura 115 pode ser observada a representação esquemática do ciclo menstrual mostrando a secreção alternada dos principais hormônios envolvidos no processo hormônio luteinizante LH hormônio folículo estimulante FSH progesterona e estrógeno quando não ocorre a fecundação U1 Introdução à citopatologia ginecológica 51 Figura 115 Ciclo menstrual e hormônios Fonte httpwwwufrgsbrespmatdisciplinasmidiasdigitaisIImoduloIIfigurasfisiologia8jpg Acesso em 29 set 2017 Durante a fase menstrual os esfregaços vaginais entre o primeiro ao quinto dia do ciclo terão células epiteliais escamosas principalmente do tipo intermediário eritrócitos restos celulares glóbulos brancos células estromais isoladas ou agrupadas com tamanhos variáveis e poucas células glandulares endocervicais conforme pode ser visto na Figura 116 Durante o fluxo menstrual período em que dificilmente será realizada a coleta para análise pela citologia cervicovaginal podem ser visualizadas células endometriais aglomeradas tanto do epitélio como do estroma assim como leucócitos formando o aspecto conhecido como êxodo Diminui Inicia Sinal Secreta Promovem crescimento Aumenta Inibe Aumento súbito Estimula Desenvolve Secreta Inibe Regride U1 Introdução à citopatologia ginecológica 52 Figura 116 Esfregaço durante a fase menstrual Fonte Araújo 1999 p 112 Na fase estrogênica inicial 6º ao 12º dia haverá um predomínio de células escamosas intermediárias devido ao efeito da progesterona produzida no ciclo anterior À medida que os níveis de estrógeno se elevam há um aumento progressivo de células epiteliais do tipo superficial com poucas hemácias e diminuição do número de glóbulos brancos Poderão ser visualizadas células endometriais acompanhadas de histiócitos Nessa fase também poderá ser observada no esfregaço a presença do muco cervical que se apresentará como uma estrutura cristalina semelhante a um padrão de samambaia conforme a Figura 117 e desaparece próximo da ovulação tornandose líquido A cristalização do muco levando ao formato de forma de folha de samambaia é característica do período ovulatório do ciclo menstrual Figura 117 Muco em samambaia esfregaço cervicovaginal Papanicolau 100x Fonte Araújo 1999 p 112 U1 Introdução à citopatologia ginecológica 53 Continuando o acompanhamento das variações do ciclo menstrual na fase préovulatória que ocorre entre os 12º e 13º dias serão visualizados nos esfregaços quantidades crescentes de células epiteliais escamosas superficiais isoladas eosinofílicas de formato achatado e núcleo picnótico Por outro lado os leucócitos e os histiócitos estarão cada vez mais raros até o completo desaparecimento Entre o 6º e o 13º dia as células glandulares endocervicais usualmente apresentarão morfologia esférica com citoplasma basofílico e núcleo central Durante a fase ovulatória 14º e 15º dias haverá um pico na liberação do hormônio luteinizante LH e do estrógeno induzindo um pico de células superficiais achatadas eosinofílicas e núcleos picnóticos demonstrando o máximo de maturidade celular em uma mulher Nessa fase a presença de leucócitos será rara As células glandulares endocervicais estarão visualmente grandes com citoplasma claro Os núcleos poderão apresentar projeções escuras e papiliformes Na fase progestacional que ocorre entre o 16º e o 28º dia também denominada fase secretora ou lútea haverá como característica no esfregaço uma redução progressiva na proporção de células epiteliais escamosas do tipo superficial sendo estas substituídas por células intermediárias por causa do efeito da progesterona Nessa fase é observada a presença de muco assim como um infiltrado leucocitário Há a presença em grande número de lactobacilos causando a citólise de células intermediárias o que confere ao esfregaço um aspecto sujo A Figura 118 sumariza os eventos celulares observados na colpocitogia durante o fluxo menstrual incluindo o final do ciclo em que se visualiza um esfregaço com padrão sujo A partir do alto e à esquerda visualizamos as células características da primeira semana segunda semana terceira semana e final do ciclo mostrando o esfregaço com padrão sujo U1 Introdução à citopatologia ginecológica 54 Figura 118 Esfregaço cervicovaginal visualizado ao longo do ciclo menstrual Fonte Araújo 1999 p 112 Durante a gestação a citologia vaginal deixará de sofrer as alterações hormonais cíclicas assumindo um padrão epitelial característico da intensa estimulação hormonal do tipo progestacional Na Unidade 2 Seção 11 deste livro didático avaliaremos as influências hormonais da idade da mulher e das fases do ciclo menstrual em citologia ginecológica e esse tópico sobre o período gestacional será abordado com mais detalhes Assimile e aprenda a interpretar alguns conceitos usados em citopatologia tais como células eosinofílicas citoplasma eou núcleo basofílico núcleos picnóticos citólise desta forma em uma lâmina histológica o processo de coloração facilita o reconhecimento dos compostos celulares os núcleos e os citoplasmas denominados como basofílicos são os que captam os elementos basófilos dos corantes adquirindo uma cor azul ou um tom azulado em contraste o citoplasma pode assumir uma cor rosa eosinofílico ou azul cianofílico o núcleo picnótico apresenta intensa condensação cromatínica A citólise é a ruptura a destruição e a degradação de alguns tipos celulares Assimile U1 Introdução à citopatologia ginecológica 55 Principais técnicas de coleta dos materiais na Seção 12 da primeira unidade deste livro didático aprendemos sobre os principais instrumentos utilizados assim como as principais metodologias em citologia cervicovaginal É muito importante a identificação das alterações celulares características de lesões precursoras do câncer de colo uterino e tem sido alvo de investigações científicas no mundo todo A partir de uma boa coleta haverá uma melhoria na qualidade do preparo das amostras celulares com o intuito de aumentar a sensibilidade na identificação das alterações celulares Para isso novas metodologias estão sendo implantadas com o objetivo de melhorar os estudos em citologia cervicovaginal A implantação do método em meio líquido associada a processos automatizados levou à melhora na identificação dessas alterações celulares incluindo a diminuição de interferentes nos esfregaços que podem interferir na sua análise Essas mudanças na metodologia de coleta dos materiais propiciaram o preparo e a obtenção de amostras com maior representatividade celular Em termos comparativos a citologia convencional rende um aproveitamento de apenas 20 do material coletado visto que cerca de 80 da amostra coletada é descartada com os instrumentos de coleta Em contraste a metodologia de meio líquido permite o aproveitamento de 100 da amostra celular coletada propiciando também a preservação da morfologia celular diminuindo os interferentes na amostra citológica acúmulo de detritos celulares fundo com restos de processos hemolíticos muco aglomerados inflamatórios assim como a sobreposição das células durante a confecção do esfregaço A utilização da coleta de material celular em meio líquido aumenta a sensibilidade do exame citológico comparativamente à metodologia convencional permitindo inclusive uma maior valorização das características citomorfológicas presentes nas atipias de significado indeterminado Esse tipo de amostra permite um aumento no tempo de conservação celular e o uso desse material para diagnósticos moleculares e imunocitoquímicos A coleta usando meio líquido aumenta a sensibilidade na análise celular além de permitir a análise automatizada que usa a espátula de Ayres já visualizada na Seção 12 removendo as respectivas cabeças plásticas presentes na espátula para a confecção do raspado celular O método usado no preparo de amostras em meio líquido permite U1 Introdução à citopatologia ginecológica 56 uma maior distribuição das células na lâmina Isso ocorre porque após realizar uma homogeneização das células conservadas no frasco de coleta a amostra pode ser enriquecida usando um processo de concentração celular por centrifugação Vórtex No sedimento formado pellet é adicionado um líquido conservante que mantém a integridade celular e a amostra é fixada em uma lâmina diferente por possuir carga elétrica induzindo uma maior fixação das células Em seguida a lâmina é submetida à coloração de Papanicolau promovida por equipamentos automatizados A quantidade de células é uma característica padrão para a avaliação das amostras dessa forma esfregaços com pequeno número de células são considerados insatisfatórios para a avaliação celular Por outro lado o excesso de células pode induzir a sobreposição celular interferindo negativamente na identificação de alterações celulares com características de lesão Processamento de materiais no laboratório de citopatologia Conforme estudamos na Seção 12 desta unidade do livro didático o esfregaço considerado ideal deverá conter elementos celulares representativos dos epitélios escamoso e glandular e deve incluir também a zona de transformação Um indicador da qualidade do esfregaço obtido é a visualização de células metaplásicas ou endocervicais características da junção escamocolunar Vimos também que a coleta de fundo de saco tem como vantagem a aquisição de uma diversidade celular adquirida a partir de todo o trato genital dessa forma é possível a detecção de processos tumorais endometriais tubários de ovário e metastáticos Agora enfatizaremos que a padronização da coleta cervicovaginal em meio líquido propiciou a automatização de métodos para a análise primária das amostras Isso permitiu uma padronização da leitura dos esfregaços assim como a identificação de alterações estruturais das células Estudos comparativos constataram que a automação em rotinas laboratoriais coletadas em meio líquido aumentou a sensibilidade em cerca de 20 no diagnóstico de carcinoma de colo uterino e de lesão intraepitelial de alto grau HSIL veremos melhor essas definições de carcinoma e os graus U1 Introdução à citopatologia ginecológica 57 de lesão intraepitelial nas Unidades 3 e 4 deste livro didático A automatização da citologia cervicovaginal Figura 119 permite a adoção dos programas de controle de qualidade na avaliação do esfregaço verifica como foi a coleta e como está à disposição da amostra biológica a análise em larga escala assim como a identificação primária das alterações celulares que muitas vezes não são visualizadas no método convencional A partir da classificação realizada inicialmente pelo Dr George Papanicolau ocorreram diversas modificações que foram incorporando progressivamente os conhecimentos adquiridos sobre os processos histológicos dessas lesões com o intuito de melhorar a correlação dos eventos citológicos observados identificando alterações sugestivas de uma doença e consequentemente também indicar ações que propiciem o diagnóstico com maior precisão Dessa forma o Ministério da Saúde e o Instituto Nacional do Câncer produziram um manual sobre a Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais incluindo a recomendação de se incluir no laudo do teste de Papanicolau aspectos ligados aos tipos de amostra e critérios observados na avaliação préanalítica Exemplificando com relação aos tipos de amostra devem ser relatados nos laudos se a citologia foi realizada pelo método convencional ou em meio líquido Isso porque o tipo de amostra interfere na adequabilidade do material assim uma avaliação préanalítica inclui os critérios que levam à rejeição de uma amostra O equipamento automatizado obtém a avaliação celular através da análise de múltiplos algoritmos análise isolada de células análise de grupos celulares bem como a intensidade na coloração dos núcleos de forma comparada às alterações celulares presentes na metodologia convencional A automação permite a seleção de 15 da amostra contém as alterações celulares a serem analisadas pelo programa de análise de imagem permite automaticamente a identificação das áreas com alterações citológicas presentes na amostra captura e digitaliza a imagem Apesar das vantagens da automação ainda é uma metodologia que usa equipamentos que exigem um investimento financeiro maior por parte dos laboratórios criando uma dificuldade na implantação dessa metodologia como análise de rotina laboratorial Exemplificando U1 Introdução à citopatologia ginecológica 58 Observe na Figura 119 A o equipamento FocalPointTM Slide Profiler demonstrando a automação na análise de esfregaços cervicovaginais coletadas em meio líquido Em 119 B temos o Focal PointTM GS Imaging System sistema automatizado para captura de imagens e diagnóstico morfológico das amostras citológicas Figura 119 A FocalPointTM Slide Profiler B FocalPointTM GS Imaging System Fonte https3amazonawscommagooABAAAgYUYAF23jpg Acesso em 30 set 2017 Pesquise mais sobre a coleta de material biológico para a confecção do esfregaço de Papanicolau assistindo ao vídeo Colposcopia e biópsia por suspeita de HPV Disponível em httpswwwyoutubecom watchv2v1YBKVBQBk Acesso em 30 set 2017 Coloração segundo Papanicolau Na Seção 12 vimos as etapas envolvidas na coloração segundo Papanicolau assim como os agentes fixadores e corantes utilizados Essa coloração pode ser utilizada tanto na metodologia convencional quanto no preparo de amostras em meio líquido Da mesma forma pode ser utilizada nos processos automatizados de captura de imagens ou na avaliação microscópica individual realizada pelo citologista De forma geral o laudo emitido no exame de Papanicolau deverá descrever inicialmente a qualidade da amostra enviada satisfatória ou insatisfatória fornecendo os critérios de diagnóstico Alguns trabalhos vêm demonstrando que o exame citopatológico tem obtido críticas devido às altas taxas de resultados falsos negativos tendo Pesquise mais Reflita U1 Introdução à citopatologia ginecológica 59 De forma resumida um laudo ideal deverá conter informações sobre se a amostra enviada foi satisfatória para avaliação pelo citopatologista Em casos de amostras insatisfatórias a coleta do material deverá ser repetida pelo médico ginecologista a Salientar que tipos de tecido originaram as células captadas ressaltando por exemplo as células da junção escamocolunar da zona de transformação ectocérvice e endocérvice como discutido na Seção 12 Conforme veremos em outras unidades na maioria das situações se não houver a presença de células da JEC ou da zona de transformação haverá comprometimento na qualidade do exame visto que essas regiões são as que são mais acometidas pela infecção pelo HPV b Indicar os tipos celulares presentes no esfregaço destacando as células escamosas metaplasia escamosa endocérvice entre outras Deverá conter uma descrição da flora bacteriana que conforme veremos posteriormente possui lactobacilos em sua flora microbiológica natural Além disso o laudo pode indicar a presença de alguma infecção ginecológica em processo ressaltando por exemplo a presença de leucócitos e a presença de microrganismos tais como a Candida albicans e a Gardinerella Se o laudo não encontrar a presença de células prémalignas ou malignas ele deverá conter uma descrição indicativa dessas visualizações salientando a ausência de atipias negatividade para lesões intraepiteliais e malignas em vista isso é fundamental que se avaliem outros métodos alternativos incluindo medidas internas de controle da qualidade mesmo que isso acarrete uma demanda financeira maior Quais poderiam ser as consequências financeiras e psicológicas que um resultado falso negativo acarreta nas pacientes afetadas Pesquise mais Pesquise mais sobre o teste de Papanicolau assistindo ao vídeo Papanicolau câncer de colo de útero dicas Disponível em https wwwyoutubecomwatchvpyCLXDreSdg Acesso em 30 set 2017 U1 Introdução à citopatologia ginecológica 60 Sem medo de errar Caro aluno Acompanhamos a rotina e a ansiedade da Ana Beatriz no seu estágio supervisionado apesar das ricas experiências práticas que está vivenciando ela se preocupa bastante em realizar um bom trabalho Ana Beatriz assimilou que a adequabilidade da amostra é um dos principais fatores que garantem a realização correta do exame de citologia cervicovaginal Você se recorda das indagações da Ana Beatriz Ela quer revisar a respeito do que é junção escamocolunar JEC Além disso como avaliar se uma amostra será considerada satisfatória Apenas aquela que apresente células em quantidade Vamos juntos ajudar a Ana Beatriz a responder esses questionamentos Inicialmente a Ana buscou definir a JEC entre os epitélios colunar e escamoso encontrase a junção escamocolunar JEC que pode estar tanto na ecto como na endocérvice dependendo da situação hormonal da mulher Dessa forma na infância e no período pós menopausa geralmente a JEC situase dentro do canal cervical Na fase da menacme fase reprodutiva da mulher geralmente a JEC situa se no nível do orifício externo ou externamente a este ectopia ou eversão Ocorrendo essa situação o epitélio colunar da endocérvice fica em contato com o ambiente vaginal ácido hostil a essas células e células subcilíndricas de reserva bipotenciais por meio de metaplasia se transformam em células mais adaptadas escamosas dando origem a um novo epitélio entre os epitélios originais colunar e escamoso denominado de zona de transformação É na zona de transformação que se localizam mais de 90 das lesões precursoras ou malignas do colo do útero Ana Beatriz teve acesso a um manual produzido pela parceria do Ministério da Saúde com o Instituto Nacional do Câncer sobre a Nomenclatura Brasileira para Laudos Citopatológicos Cervicais incluindo recomendações de se incluir no laudo do teste de Papanicolau aspectos ligados aos tipos de amostra e critérios observados na avaliação préanalítica Ana verificou que o tipo de amostra interfere na adequabilidade do material assim como os critérios que levam à rejeição de uma amostra que poderá ser considerada como satisfatória ou insatisfatória para avaliação oncótica As razões para a amostra ser considerada insatisfatória são devido U1 Introdução à citopatologia ginecológica 61 ao material acelular ou hipocelular 10 do esfregaço à leitura prejudicada no caso 75 do esfregaço com presença de substâncias diversas sangue piócitos artefatos produzidos por dessecamento contaminantes externos intensa sobreposição de células entre outros a casos de não visualização dos epitélios representativos na amostra escamoso glandular e metaplásico assim como em outras situações que prejudiquem a interpretação das células epiteliais essa amostra será classificada como insatisfatória o que significa que a amostra não é confiável na detecção das anormalidades epiteliais cervicais Avançando na prática Alterações hormonais durante a gestação Descrição da situaçãoproblema Ana Beatriz verificou através da prática no laboratório de Citopatologia que o padrão de referência citológico definido como normal se modifica de acordo com o estado hormonal Aprendeu que na infância até a quarta semana de vida logo após o nascimento os esfregaços vaginais possuem um padrão celular compatível com o da mãe semelhante ou idêntico ao da mãe devido à influência da atividade hormonal materna Na fase de menacme haverá a estabilização dos ciclos menstruais sendo que o epitélio escamoso estará sob a ação de dois hormônios o estrógeno e a progesterona Ana Beatriz lembra que o professor explicou o que ocorre na fisiologia hormonal durante o ciclo menstrual Agora ela começou a pensar como são as alterações hormonais que ocorrem na gestação Ela decidiu resumir esse conteúdo esquematizando os principais hormônios envolvidos Vamos ajudar Ana nesses estudos Resolução da situaçãoproblema Durante o ciclo menstrual ocorre a fecundação A placenta passará a secretar um hormônio denominado de hCG gonadotrofina coriônica humana que tem como função impedir a degeneração do U1 Introdução à citopatologia ginecológica 62 corpo lúteo Ele possui a função fisiológica de manter a produção de progesterona e estrógenos hormônios cruciais para a manutenção da gestação A produção pelos ovários desses hormônios inibe a produção hipofisária dos hormônios luteinizante LH e folículo estimulante FSH inibindo a ovulação durante todo o período gestacional ocorrendo dessa forma um bloqueio do ciclo menstrual Após o parto um novo ciclo menstrual se inicia conforme podemos verificar na representação esquemática realizada pela Ana Beatriz Figura 120 demonstrando a secreção alternada dos principais hormônios envolvidos na fecundação e durante a gestação Figura 120 Diagrama do ciclo menstrual Fonte httpwwwufrgsbrespmatdisciplinasmidiasdigitaisIImoduloIIfigurasfisiologia8jpg Acesso em 30 set 2017 Faça valer a pena 1 O exame citopatológico é uma importante ferramenta para a detecção das lesões precursoras do câncer do colo uterino que se detectadas nessa etapa são tratáveis resultando em decréscimo da mortalidade em taxas significativas Entretanto o exame citopatológico apresenta falhas pois a taxa de resultados falsos negativos pode variar de 2 a 50 mantém final reinicia sinal secreta promovem crescimento aumenta inibe aumento súbito estimula libera impedindo Embrião se desloca secreta mantém produz secreta inibem U1 Introdução à citopatologia ginecológica 63 Recentemente foram desenvolvidos vários sistemas de automação em citologia para análise de esfregaços convencionais corados pelo Papanicolau As primeiras investigações acerca desses sistemas sugerem que eles podem ser úteis a Na redução de falsos negativos b Na indicação de casos que devem ser submetidos à biópsia c Na redução de falsos positivos d Na substituição do rastreamento humano e Em controle de qualidade e indicações de autópsia 2 A coloração de Papanicolau pode ser utilizada tanto na metodologia convencional quanto no preparo de amostras em meio líquido Da mesma forma pode ser utilizada nos processos automatizados de captura de imagens ou na avaliação microscópica individual realizada pelo citologista De forma geral o laudo emitido no exame de Papanicolau deverá descrever inicialmente a qualidade da amostra enviada satisfatória ou insatisfatória fornecendo os critérios de diagnóstico De forma resumida um laudo ideal deverá conter informações sobre se a amostra enviada foi satisfatória para avaliação pelo citopatologista Com relação aos itens que devem constar em um laudo assinale a alternativa correta a O teste de Papanicolau é ineficaz na detecção de infecções ginecológicas em processo portanto essa indicação não consta no laudo do exame b O laudo deve conter apenas a indicação de lesões prémalignas e malignas c Amostras consideradas insatisfatórias não exigem a necessidade de repetição da coleta visto que a paciente deve ter hipocelularidade d Leucócitos e microrganismos como a Candida albicans fazem parte da flora do esfregaço e O laudo deverá conter indicações dos tipos celulares presentes no esfregaço destacando as células escamosas metaplasia escamosa endocérvice entre outras 3 O câncer do colo uterino demora muitos anos para se desenvolver sendo que as alterações das células que podem desencadear a doença são descobertas facilmente através do exame de Papanicolau por isso é fundamental a sua realização periódica Além disso as alterações hormonais desencadeadas nas diferentes fases do ciclo menstrual induzem modificações celulares que podem ser visualizadas no teste de Papanicolau Analise as seguintes afirmativas marcandoas como verdadeiras ou falsas Durante o fluxo menstrual período em que dificilmente será realizada a coleta para análise pela citologia cervicovaginal podem ser visualizadas células endometriais aglomeradas tanto do epitélio como do estroma assim como leucócitos U1 Introdução à citopatologia ginecológica 64 Na fase estrogênica do ciclo menstrual poderá ser observada no esfregaço a presença do muco cervical que formará uma estrutura cristalina semelhante a um padrão de samambaia e desaparece próximo da ovulação tornandose líquido Durante a fase menstrual os esfregaços vaginais entre o primeiro e o quinto dia do ciclo terão células epiteliais escamosas principalmente do tipo intermediário eritrócitos restos celulares glóbulos brancos células estromais isoladas ou agrupadas com tamanhos variáveis e poucas células glandulares endocervicais Agora assinale a alternativa que apresenta a sequência correta a V V V b F F F c F V V d F F V e V V F ALMADA Luiz Papanicolau câncer de colo de útero dicas 2008 Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvpyCLXDreSdg Acesso em 30 set 2017 ARAÚJO Samuel Regis Citologia e histopatologia básicas do colo uterino para ginecologistas uma sessão de slides a mente aprende melhor por imagens Curitiba VP 1999 CONSOLARO Maria Edilaine Lopes MARIAENGLER Silvya Stuchi Citologia clínica cervicovaginal texto e atlas São Paulo Roca 2012 DOC DROPS Anatomia do sistema reprodutor feminino esplancnologia Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvLtHKtT4ldVI Acesso em 15 ago 2017 LÓPEZ Aldo Colposcopia e biópsia por suspeita de HPV 2014 Disponível em httpswwwyoutubecomwatchv2v1YBKVBQBk Acesso em 30 set 2017 MOLINARO Etelcia Moraes CAPUTO Luzia Fatima Gonçalves AMENDOEIRA Maria Regina Reis Conceitos e métodos para a formação de profissionais da área de saúde Rio de Janeiro EPSJVIOC 2009 SILVA Gislaine Paes Ferreira CRISTOVAM Priscila Cardoso VIDOTTI Daniela Berguio O impacto da fase préanalítica na qualidade dos esfregaços cervicovaginais Rev Bras Anal Clin Rio de Janeiro mar 2016 Disponível em httpwwwrbacorgbrartigosoimpactodafasepreanaliticanaqualidade dosesfregacoscervicovaginais Acesso em 30 set 2017 SILVA José Alencar Gomes da Estimativa 2016 incidência de câncer no Brasil Rio de Janeiro INCA 2015 Disponível em httpwwwincagovbr bvscontrolecancerpublicacoesedicaoEstimativa2016pdf Acesso em 15 ago 2017 SOCIEDADE BRASILEIRA DE MASTOLOGIA Vídeo sobre coleta do Papanicolau 2010 Disponível em httpsyoutube95t3FeiAXkt48 Acesso em 15 set 2017 TELESSAÚDE ALAGOAS Vídeo sobre técnicas de coleta e fixação em citologia oncótica 2015 Disponível em httpswwwyoutubecom watchvIaDdplyd7w Acesso em 15 set 2017 TV UOL Entenda como o câncer se desenvolve e suas possíveis causas 2011 Disponível em httpstvuoluolcombrvideoentendacomoocancerse desenvolveesuaspossiveiscausas04028D183772D4C91326 Acesso em 15 ago 2017 UNESPTV Filosofia da educação Descartes 2010 Disponível em httpwww youtubecomwatchvM3oLEGlzs6k Acesso em 17 jan 2016 Referências Unidade 2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino Convite ao estudo Prezado aluno neste momento iniciamos o estudo sobre a microflora e os microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino iremos ressaltar as influências hormonais da idade da mulher incluindo as fases do ciclo menstrual em citologia ginecológica Além disso veremos a morfologia dos diferentes tipos de padrões de esfregaços normotrópicos hipotróficos hipertróficos e citolíticos A citopatologia diagnóstica como conhecemos atualmente teve início a partir de uma investigação das mudanças hormonais do epitélio vaginal durante o ciclo menstrual realizada por Papanicolau e Stockard que acabaram por descobrir e estudar as células cancerosas Essas variações no padrão citológico fundamentamse na característica do epitélio estratificado escamoso não queratinizado de ter receptores hormonais os quais controlam a maturação e a diferenciação celular Aprenderemos que a citologia cervicovaginal tem papel crucial no reconhecimento das modificações inflamatórias e infecciosas do trato genital feminino denominadas pelo Sistema Bethesda para diagnóstico citológico como alterações celulares reativas Dessa forma a citologia será capaz de avaliar a intensidade da reação inflamatória acompanhar a evolução do processo e em certas situações determinar o agente causador do processo infeccioso Técnicas de microbiologia serão necessárias para a determinação específica do agente causal de doenças infecciosas Um elevado número de microrganismos sendo a grande maioria bactérias é conhecido por colonizar a região vaginal Algumas dessas bactérias como as espécies de Lactobacillus estão adaptadas às especificidades da região vaginal sendo um indicativo de condições saudáveis Alterações dramáticas nos tipos e nas quantidades relativas da flora microbiana na região vaginal podem levar a doenças Veremos que os microrganismos vaginais mais frequentemente isolados em cultura são lactobacilos Streptococcus spp e Staphylococcus epidermidis e Gardnerella vaginalis e que podemos encontrar também Escherichia coli e Clostridium spp Além disso doenças metabólicas como o diabetes melito podem favorecer a colonização e a infecção por Candida spp Aprenderemos ainda que alguns fatores podem influenciar a composição da microbiota vaginal entre eles os fatores hormonais alguns fármacos ou doenças e fatores locais vaginais traumas uso de contraceptivos vaginais abortos entre outros Ao final da segunda unidade você irá adquirir a competência geral de reconhecer os principais microrganismos colonizadores da flora vaginal e uterina patogênicos ou formadores da microflora identificar os principais critérios celulares característicos da inflamação no colo uterino bem como conhecer os HPVs oncogênicos HPV papiloma humano viral e suas correlações com a etiologia do câncer de colo uterino Durante essa unidade iremos elaborar tabelas diferenciando o diagnóstico normal e inflamatório em citopatologia ginecológica e interpretaremos laudos na área Para compreendermos o assunto e atingirmos as competências e os objetivos da disciplina continuaremos acompanhando nas situaçõesproblema alguns casos hipotéticos para que você se aproxime dos conteúdos teóricos juntamente com a prática No decorrer deste livro didático iremos trabalhar com situações que podem ocorrer em um laboratório de citopatologia interferindo no resultado final da análise e vamos juntos buscar soluções e práticas adequadas U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 69 Influências hormonais e tipos de esfregaços Seção 21 Diálogo aberto Nesta seção vamos continuar acompanhando o estágio de Ana Beatriz em um laboratório especializado em citopatologia assim como os anseios da paciente a sra Maria Sílvia com a condução dos seus exames no hospital A sra Maria Sílvia resolveu conversar com a estagiária sobre aspectos ligados à sua intimidade relatou a Ana Beatriz que estava tendo alguns sintomas estranhos um suor intenso uns calores extremos sentiase cansada e irritada o tempo todo A paciente não sabia mais o que fazer para diminuir essas sensações e a sua ansiedade Contou para a Ana Beatriz que esses sintomas estavam ligados à idade dela e à interrupção dos ciclos menstruais na linguagem da sra Maria à parada nas regras Relatou também muito envergonhada que estava tendo episódios frequentes de infecção urinária apesar de ser muito limpinha conforme suas próprias palavras Dessa forma chegamos à situaçãoproblema desta seção Ana Beatriz se questionou a respeito de como essas alterações hormonais poderiam influenciar nos sintomas da sra Maria assim como o fato relatado de que a paciente estava tendo infecções urinárias frequentes Ana Beatriz gostaria de explicar para a sra Maria o porquê dessas infecções recorrentes e também se o exame de Papanicolau poderia demonstrar se ela já se encontrava na menopausa Vamos ajudar Ana Beatriz a sanar essas dúvidas Tendo em vista todas essas indagações e incertezas que a estudante está encontrando no estágio várias dúvidas poderão ser eliminadas se você estudar com atenção os conteúdos do Não pode faltar Nele estão descritas as influências hormonais da idade da mulher e das fases do ciclo menstrual em citologia ginecológica Além disso estão descritos também a visualização dos esfregaços cervicovaginais durante as diferentes fases hormonais na vida de uma mulher U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 70 Não pode faltar Influências hormonais da idade da mulher e das fases do ciclo menstrual em citologia ginecológica Os epitélios do colo uterino e da vagina se comportam como espelhos da atividade hormonal os estrogênios induzem a maturação epitelial completa levando à predominância das células escamosas superficiais maduras nos esfregaços citológicos Por outro lado a progesterona produz efeitos contrários aos estrogênios inibindo o processo de maturação celular Dessa forma a ausência de estrogênios e hormônios relacionados provoca uma acentuada queda no nível de maturação do epitélio escamoso o que denominamos de atrofia O epitélio glandular endocervical também se modifica com as influências hormonais no entanto essas alterações são mais discretas portanto mais difíceis de serem avaliadas Na Unidade 1 Seção 3 vimos como são as variações do epitélio do colo uterino durante as fases do ciclo menstrual Na lactância e na infância os esfregaços são atróficos caracterizando o colo uterino na infância até o momento da menarca No entanto logo após o nascimento os esfregaços vaginais refletem a atividade hormonal materna Eles são compostos por células escamosas superficiais intermediárias e poucas células naviculares Com a aproximação da menarca o epitélio escamoso passa a ter uma maturação gradual precedendo o início das primeiras menstruações A indicação da avaliação dos aspectos citológicos de uma menina pode ser a presença de infecções vaginais tais como a tricomíase A citologia vaginal em meninas permite também a investigação de distúrbios hormonais dentre eles a puberdade precoce e os tumores ovarianos os quais sintetizam hormônios Vale a pena recordar que o ciclo menstrual é um processo controlado pela hipófise com a mediação dos ovários O intuito final desse processo é organizar o endométrio para uma possível gravidez No endométrio o ciclo menstrual se caracteriza por três fases menstrual 1º ao 5º dia estrogênica ou proliferativa 6º ao 14º dia que finaliza no momento da ovulação e progestacional ou secretora 15º dia ao 28º dia Na fase secretória o endométrio se encontrará U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 71 rico em glicogênio estará receptivo à implantação do ovo Se não houver gravidez o endométrio descamará e o ciclo será reiniciado As variações hormonais vistas durante o ciclo menstrual também interferem com os epitélios escamoso e endocervical podendo portanto ser acompanhados nos esfregaços cervicovaginais conforme demonstrado na Figura 21 Figura 21 Mucosa vaginal durante o ciclo menstrual fase menstrual fase estrogênica fase pósovulatória e fase lútea ou progestacional Fonte httpslideplayercombr489345616images48Ciclomenstrualjpg Acesso em 12 out 2017 Na menopausa ocorre o desaparecimento dos ciclos menstruais normais isso é devido ao decréscimo na produção de hormônios esteroidais A menopausa ocorre de forma progressiva e os eventos decorrentes das alterações hormonais se refletem nos esfregaços cervicovaginais Três aspectos citológicos podem ser evidenciados e reconhecidos durante a menopausa 1 Nas fases iniciais da menopausa as imagens citológicas serão parecidas com aquelas do período pósovulatório do ciclo menstrual tendo como característica a baixa atividade estrogênica Há predomínio das células escamosas intermediárias no entanto as células escamosas superficiais ainda estão presentes Nos casos de mulheres sexualmente U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 72 ativas esse tipo de esfregaço pode persistir durante muitos anos após o início da menopausa 2 Após um tempo que varia de alguns meses a vários anos dependendo da mulher a atividade estrogênica decai progressivamente Haverá um predomínio de células intermediárias agrupadas algumas das quais possuem depósitos amarelados de glicogênio células naviculares Esses esfregaços podem apresentar uma preponderância de células intermediárias agrupadas conforme visualizado na Figura 22 quadro atrófico mostrando um agrupamento de células escamosas parabasais poucas células intermediárias e superficiais esfregaço característico de menopausa tardia e da infância Figura 22 Esfregaço característico de menopausa tardia e da infância Fonte httpimagesslideplayercombr6211808412slidesslide17jpg Acesso em 12 out 2017 3 O terceiro aspecto visualizado nos esfregaços de mulheres na menopausa é a presença significativa de células parabasais devido à reduzidíssima produção estrogênica Pode ser possível a visualização de escassas células intermediárias ou superficiais Esses esfregaços espelham a ausência de maturação atrofia do epitélio escamoso sendo por isso classificados como atróficos A atrofia pode vir acompanhada de inflamação decorrente da menor produção de muco endocervical que induz o dessecamento dos epitélios U2 Microfl ora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 73 Esfregaços atróficos são típicos de menopausa tardia as células parabasais dessecadas possuem um aspecto achatado e em consequência possuem aparência maior contendo núcleos grandes e pálidos O dessecamento também induz eosinofilia citoplasmática que pode ser acompanhada de picnose nuclear cariorexe e variação no tamanho e na forma das células escamosas Podemos encontrar células alongadas com núcleos também pouco corados e alongados A picnose nuclear pode sugerir hipercromasia nuclear Avaliando todas essas alterações em conjunto fica confusa a interpretação desses fenômenos dificultando o diagnóstico conforme visualização na Figura 23 que mostra o processo inflamatório e necrótico contendo células parabasais e alterações degenerativas nucleares bem como exsudato inflamatório com granulações basofílicas Figura 23 Esfregaço atrófico menopausal Fonte httpslideplayercombr363178411images24AtrofiacominflamaC3A7C3A3ojpg Acesso em 12 out 2017 Para acompanhar mais facilmente nossa discussão alguns conceitos são pertinentes de serem assimilados com maior ênfase para facilitar a compreensão da citopatologia oncótica Assimile U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 74 Picnose nuclear intensa contração e condensação da cromatina tornando o núcleo intensamente basófilo de aspecto homogêneo e bem menor que o normal Hipercromasia nuclear maior afinidade tintorial do núcleo Os núcleos se coram mais intensamente Devese à maior riqueza de DNA Cariorexe fragmentação e dispersão do núcleo no citoplasma Cariopicnose o núcleo pode se retrair tornase escuro e não se pode distinguir os grânulos de cromatina Na atrofia menopausal podemos visualizar nos esfregaços a presença de corpos densos com formato oval ou esférico que normalmente apresentam características cianofílicas ou ainda eosinofílicas características das fases avançadas da menopausa Esses corpos azuis podem apresentar tanto muco condensado como células parabasais degeneradas e ser interpretados de forma confusa como células cancerosas Figura 24 Nessa figura podese verificar corpos azuis células inflamatórias muitos restos celulares no fundo do esfregaço e a presença de células parabasais contendo alterações degenerativas variadas Na região central do campo está uma estrutura redonda corada em azul escuro achados comuns em esfregaço atrófico que poderiam causar suspeita de malignidade Figura 24 Vaginite atrófica Fonte httpscitopatofileswordpresscom201708091jpgjpgw560 Acesso em 12 out 2017 U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 75 Durante a gravidez a citologia vaginal não apresenta mais as variações cíclicas Com o avanço da gestação assume um padrão secundário a ação progestacional Dessa forma nas primeiras seis semanas de gravidez os esfregaços apresentam um aspecto semelhante ao período prémenstrual e podem ter como característica um discreto efeito estrogênico Classicamente o esfregaço gestacional é composto por lâminas de células escamosas intermediárias acompanhadas por abundantes células naviculares lactobacilos e citólise apenas a partir do terceiro trimestre da gravidez Apesar dessas mudanças os aspectos citológicos visualizados nas gestantes não são específicos podendo ocorrer também em fases iniciais da menopausa e em certos estados de amenorreia Na gravidez alterações deciduais podem ser visualizadas no estroma do colo uterino Nos esfregaços cervicais haverá a presença de células grandes com citoplasma abundante com discreta vacuolização de natureza basofílica ou eosinofílica Além disso possuem grandes núcleos podendo ser visíveis os nucléolos sendo que algumas vezes os núcleos das células deciduais tornam se picnóticos e hipercromáticos o que pode induzir a identificálas erroneamente como células neoplásicas Na Figura 25 verificase algumas características observadas no esfregaço cervicovaginal na gestação Células mostram um citoplasma dobrado e são moldados juntos com as bordas enroladas resultando na composição de formas características na descrição das células naviculares Os núcleos podem ser ovoides e colocados excentricamente e a névoa amarela em algumas células indica a presença de glicogênio U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 76 Figura 25 Esfregaço cervical gestacional Fonte httpscitopatofileswordpresscom201612007jpgjpg Acesso em 12 out 2017 Trofismo do epitélio as modificações nos níveis de estrógeno e progesterona são eventos característicos da vida de uma mulher e induzem alterações em seus esfregaços cervicovaginais Isso ocorre porque os hormônios sexuais se ligam a proteínas receptoras citoplasmáticas específicas que entram no citoplasma ligamse a receptores específicos do DNA e induzem no final a síntese de proteínas específicas que são expressas no citoplasma das célulasalvo O estrógeno ao se ligar em receptores específicos do epitélio estratificado escamoso não queratinizado induz sua proliferação maturação e estratificação Lembrese de que esse epitélio reveste a porção infravaginal do colo uterino e da vagina Dessa forma há uma estreita relação entre o estado trófico e o nível do hormônio estrógeno Quando os níveis de estrógeno são baixos a análise citológica demonstra um baixo número de células escamosas superficiais eosinofílicas com redução da microbiota de lactobacilos com consequente aumento no pH vaginal propiciando a predisposição a infecções vaginais Além disso a redução ou a ausência do estrógeno diminui significativamente os mecanismos essenciais que levam à lubrificação vaginal Por outro lado a progesterona promove a proliferação do epitélio vaginal e inibe o processo de maturação celular Nesse sentido quando os níveis de U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 77 progesterona são superiores aos do estrógeno haverá o predomínio citológico de células escamosas do tipo intermediário Segundo Lustosa et al 2002 existem diversos índices para classificar as influências hormonais no epitélio vaginal e urinário sendo mais utilizados o índice de maturação celular o índice de cariopicnose e de eosinofilia O que apresenta mais informações é o índice de maturação celular ou de Frost o qual avalia a proporção relativa de células parabasais intermediárias e superficiais do epitélio vaginal PIS Em contraste o valor de maturação ou índice de Meisels é calculado a partir do índice de maturação celular e corresponde ao somatório do número das células profundas multiplicadas por zero do número de células intermediárias multiplicadas por meio e do número de células superficiais multiplicadas por um porém esses índices não são indicados para laudos citológicos destinados à conduta clínica O epitélio escamoso pode apresentar diferenças quanto ao trofismo e possui quatro padrões citológicos diferenciados alguns deles podem ser visualizados na Figura 26 Hipertrófico quando no esfregaço há apenas células escamosas do tipo superficial e intermediária havendo à prevalência de células escamosas superficiais em relação às intermediárias É denominado como estrogênico visto que é visualizado quando o nível de estrogênio está predominando o que leva à indução da maturação celular Normotrófico quando no esfregaço há apenas células escamosas do tipo superficial e intermediário pode haver predominância de células intermediárias Esse tipo de esfregaço ocorre quando a mulher apresenta maior taxa de secreção de progesterona ou equilíbrio entre os hormônios ovarianos Hipotrófico quando no esfregaço é encontrado predomínio de células escamosas do tipo intermediário no entanto com presença de células parabasais Esse padrão de esfregaço é comum quando a menina começa a secretar os hormônios ovarianos ou em mulheres na prémenopausa Exemplificando U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 78 Atrófico quando no esfregaço há o predomínio de células escamosas do tipo parabasal em relação às células intermediárias Há uma acentuada redução no nível de maturação do epitélio assim as células escamosas superficiais tendem a desaparecer Esse padrão de esfregaço conforme comentamos anteriormente é característico de mulheres em menopausa tardia Figura 26 Esfregaços trófico e hipotrófico imagens superiores esfregaços atróficos imagens inferiores Fonte Araújo 1999 p 112 Nos esfregaços atróficos é possível visualizar a descamação em grandes placas celulares sugestivo de hipoestrogenismo com predomínio de células superficiais Resumidamente por influência direta do estado hormonal da mulher o aspecto do esfregaço cervicovaginal se altera durante o ciclo apresentando padrões distintos ao longo da vida da mulher de acordo com maior ou menor aporte hormonal e em alguns casos com o excesso ou a deficiência mantida em períodos prolongados Devemos sempre lembrar que a análise do trofismo em laudo citológico deve ser sempre comparada de forma correlacionada com a situação clínica da mulher U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 79 Dessa forma em crianças e em mulheres mais idosas teremos esfregaços do tipo atrófico valendo a pena destacar que a palavra atrófico se refere sempre à característica do epitélio escamoso não é obrigatoriamente relacionado à idade ou mesmo à senilidade visto que pode ser encontrado em crianças e também em mulheres no pós parto ou seja são alterações fisiológicas Por outro lado o esfregaço hipotrófico indica ação hormonal presente porém em níveis reduzidos e pode ser encontrado no climatério na menopausa inicial e na fase de menarca com o uso de alguns anticoncepcionais hormonais de baixa dosagem Em contraste o diagnóstico de hiperestrogenismo é mais complicado de ser realizado em citologia visto que o pico ovulatório na maioria das mulheres induz transitoriamente um aumento de células superficiais Pesquise mais Saiba mais sobre o Padrão hormonal feminino menopausa e terapia de reposição acessando o artigo científico publicado na Revista Brasileira de Análises Clínicas Disponível em httpwwwrbacorgbrartigos padraohormonalfemininomenopausaeterapiadereposicao 48n3 Acesso em 12 de out 2017 Oliveira et al 2012 nos mostram que os hormônios são responsáveis pela comunicação entre os diversos órgãos no nosso organismo As mulheres em idade reprodutiva produzem todas as classes de hormônios esteroidais estrógenos progesterona e androgênios Níveis normais de estrógenos estão associados ao desenvolvimento das características sexuais femininas Alterações rítmicas na secreção dos hormônios femininos e mudanças morfológicas nos ovários e órgãos sexuais são características dos ciclos reprodutivos femininos A maturação e a diferenciação do epitélio do colo uterino respondem à ação hormonal do estrógeno e da progesterona determinando o predomínio de células de determinado grau de diferenciação de acordo com a faixa etária e a fase do ciclo menstrual A reposição hormonal com estrógeno previne a osteoporose assim como os sintomas relacionados à diminuição do estradiol U2 Microfl ora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 80 Sobre as alterações hormonais e as informações constantes no folder que descreve as fases da mulher será que a altura de uma mulher tem a ver com a idade da menarca Será que alguns alimentos podem aliviar os sintomas da menopausa Figura 27 Fases hormonais da mulher Reflita U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 81 Fonte httpsglbimgcomjog1foriginal20110518menarcamenopausajpg Acesso em 12 out 2017 Sem medo de errar Durante o estágio supervisionado em um laboratório especializado em citopatologia Ana Beatriz está aprendendo na prática sobre como conviver com as pacientes e auxiliálas em seus questionamentos em relação aos exames Nesse momento Ana Beatriz está em dúvida sobre como é o esfregaço cervicovaginal de pacientes em menopausa além disso quer explicar para a sra Maria Sílvia se as infecções frequentes que ela tem estão relacionadas com a idade e com as variações hormonais Inicialmente Ana Beatriz leu no Não pode faltar do livro didático de Citopatologia Oncótica sobre as alterações cervicovaginais que podem ser visualizadas no esfregaço na menopausa Esse tipo de esfregaço é considerado atrófico devido à reduzida ação do hormônio estrógeno Juntamente com o hipoestrogenismo encontrado na menopausa ocorrem alterações do pH e da flora vaginal esses eventos podem predispor as mulheres na menopausa a infecções urinárias Ana Beatriz decidiu investigar o mecanismo de ação que leva a essas modificações no pH e na microbiota vaginal Ela verificou que o estrógeno está relacionado com a deposição de glicogênio nas células vaginais Através da degradação enzimática induzida por U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 82 microrganismos da flora vaginal esse glicogênio é convertido em ácido lático Dessa forma quando a mulher está na menopausa ocorre uma redução dos níveis de estrogênio tornando o epitélio extremamente delgado o que leva a uma diminuição ou à ausência total de glicogênio Como consequência a redução do glicogênio leva a uma diminuição parcial dos lactobacilos e à elevação do pH vaginal Essa alteração na flora vaginal e no pH propiciam a proliferação de outras bactérias incluindo Streptococcus coliformes e difteroides predispondo as mulheres a infecções genitourinárias Avançando na prática Menopausa ou lesões cancerosas Descrição da situaçãoproblema Ana Beatriz continuou pensando nos exames da sra Maria Silvia observou a lâmina e reparou que as células têm alterações significativas na morfologia celular que a princípio parecem com lesões de baixo e de alto grau do epitélio escamoso inclusive com características de células neoplásicas Observe as lâminas obtidas da amostra coletada na sra Maria na Figura 28 Figura 28 Esfregaço da sra Maria mostrando atrofia Células parabasais de variadas formas alongadas e outras arredondadas Presença de núcleos picnóticos e outros em cariólise Restos celulares amorfos ou inflamatórios estão associados Fonte httpsscreeningiarcfrpiccyto6410jpg httpsscreeningiarcfrpiccyt15395jpg Acesso em 13 out 2017 U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 83 De acordo com a observação das células podemos verificar a presença de células com citoplasma eosinófilo denso denominada atrofia vermelha de Koss Destacamse células parabasais com relação núcleocitoplasma aumentada células parabasais isoladas ou formando fragmentos tissulares apresentam uma hipertrofia nuclear com cromatina pálida e de aspecto borrado Células intermediárias com binucleação ou multinucleação também podem ser visualizadas Formas pleomórficas com núcleos volumosos borrados pálidos ou hipercromáticos são frequentes confundindo a interpretação do esfregaço Resolução da situaçãoproblema E agora Como interpretar os esfregaços observados Ana Beatriz pesquisou a respeito e descobriu que é muito importante o citologista ter os dados da paciente em mãos e também que o laudo poderá ser descritivo e quantitativo Na descrição serão ressaltadas as características citomorfológicas relevantes correlacionandoas com a histórica clínica da paciente Por outro lado o laudo quantitativo poderá usar índices como o eosinofílico de agrupamento picnótico e o índice de maturação Esse último é feito contandose 100 células e determinandose a porcentagem de células basais intermediárias e superficiais Faça valer a pena 1 A citologia vaginal pode auxiliar na investigação de alterações hormonais ou outras do ciclo menstrual Na menopausa devido às modificações fisiológicas marcantes a mulher pode ter sintomas como fogachos irritabilidade fadiga ansiedade entre outros distúrbios Esses sintomas estão relacionados com os níveis reduzidos de estrógeno Essas alterações fisiológicas podem se refletir no esfregaço vaginal que no caso da menopausa será do tipo a Atrófico b Normotrófico c Hipertrófico d Hipotrófico e Eutrófico U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 84 2 Na atrofia observada na menopausa tardia podemos visualizar nos esfregaços a presença de corpos densos que possuem formato oval ou esférico que normalmente apresentam características cianofílicas ou ainda eosinofílicas Esses corpos azuis podem apresentar tanto muco condensado como células parabasais degeneradas e podem ser interpretados erroneamente como células cancerosas De acordo com o texto uma maneira de minimizar essa interpretação errônea entre esfregaço típico de menopausa tardia e esfregaço com características cancerosas é a O citologista deve ser informado sobre os dados clínicos da paciente incluindo idade data do último ciclo menstrual utilização de tratamento hormonal dentre outras informações b A avaliação do esfregaço coletado em fases distintas do ciclo menstrual c Realizar outros testes de diagnóstico e repetir o exame de Papanicolau passados seis meses da primeira análise d Os hormônios não interferem no esfregaço cervical portanto a fase reprodutiva da mulher não interfere nas análises e Apenas em gestantes temos modificações nos esfregaços ligados às variações hormonais 3 O epitélio escamoso pode apresentar diferenças quanto ao trofismo e possui quatro padrões citológicos diferenciados refletindo a maturação e a diferenciação do colo uterino em resposta à atividade hormonal do estrógeno e da progesterona Marque como verdadeiras V ou falsas F as seguintes afirmativas I Esfregaço hipertrófico quando no esfregaço há apenas células escamosas do tipo superficial e intermediária havendo a prevalência de células escamosas superficiais em relação às intermediárias É denominado como estrogênico visto que é visualizado quando o nível de estrogênio está predominando o que leva à indução da maturação celular II Esfregaço normotrófico quando no esfregaço há apenas células escamosas do tipo superficial e intermediária podendo haver predominância de células intermediárias Esse tipo de esfregaço ocorre quando a mulher apresenta maior taxa de secreção de progesterona ou equilíbrio entre os hormônios ovarianos III Esfregaço hipotrófico quando no esfregaço é encontrado predomínio de células escamosas do tipo intermediário no entanto com presença de células parabasais Esse padrão de esfregaço é comum quando a menina começa a secretar os hormônios ovarianos ou em mulheres na pré menopausa IV Esfregaço atrófico quando no esfregaço há o predomínio de células escamosas do tipo parabasal em relação às células intermediárias Há U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 85 uma acentuada redução no nível de maturação do epitélio assim as células escamosas superficiais tendem a desaparecer Esse padrão de esfregaço é característico de mulheres em menopausa tardia Marque a alternativa com a sequência correta a V V V V b V F F F c V F V V d V V V F e F F F V U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 86 Tipos de esfregaços Seção 22 Diálogo aberto Você sabe que bactérias dentro do nosso organismo nem sempre são sinal de doença Você sabe o que são probióticos e lactobacilos Vamos aprender nesta seção que os lactobacilos têm uma função muito importante no colo uterino Ana Beatriz continuava no laboratório de citopatologia realizando o seu estágio e aprendendo muito sobre rotina laboratorial e pesquisas em andamento no hospital Uma dessas pesquisas investigava o uso de culturas láticas probióticas em conjunto com a utilização de antibióticos tradicionais em infecções vaginais Ana Beatriz ficou surpresa com a pesquisa e se impressionou pois que lactobacilos auxiliam para o melhor funcionamento da flora intestinal isso ela já sabia sendo que normalmente essas bactérias são consumidas em leites fermentados ou em iogurtes mas que poderiam beneficiar a saúde íntima das mulheres isso Ana Beatriz desconhecia O estudo estava sendo coordenado pela equipe do farmacêutico Rodrigo Ranieri e nessa pesquisa as pacientes foram selecionadas e acompanhadas no Centro de Atenção à Saúde da Mulher A pesquisa avaliava grupos de pacientes com infecções vaginais um deles constituído por mulheres com diagnóstico de vaginose bacteriana outro com pacientes diagnosticadas com candidíase vulvovaginal e um grupo controle constituído por mulheres saudáveis Durante quatro semanas as pacientes receberam o tratamento terapêutico adequado antibióticos ou antifúngicos e suplementação com cápsulas contendo os microrganismos probióticos ou placebo Ao final da pesquisa o grupo verificou que houve um aumento da taxa de cura em ambos os grupos de mulheres que receberam a terapia tradicional e a suplementação com cápsulas contendo os probióticos no entanto a cura foi maior nas pacientes que receberam a suplementação em torno de 30 a mais na eficácia U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 87 Ana Beatriz ficou intrigada com esses resultados e resolveu aprender mais sobre isso então resolveu investigar o mecanismo de ação dos probióticos sobre a região vaginal e também sobre o que seriam esses probióticos Vamos acompanhála nesse trabalho investigativo Nesta seção você terá acesso a informações de como é o esfregaço de um exame de Papanicolau considerado normal tanto nas células quanto na flora verificará as características da presença dos lactobacilos no esfregaço e será conduzido à aprendizagem de conceitos sobre alterações celulares benignas que estão associadas aos processos inflamatórios Dessa forma o Não pode faltar te ajudará a entender e a resolver a situaçãoproblema Não pode faltar Esfregaço de Papanicolau normal Nesse caso a amostra deve ser classificada como satisfatória e será aquela que apresenta células em quantidade representativa bem distribuídas fixadas e coradas de tal maneira que a sua visualização permita uma conclusão diagnóstica Os epitélios representados na amostra devem ser do tipo escamoso glandular não inclui o epitélio endometrial e metaplásico conforme vimos na Unidade 1 Seção 2 A indicação dos epitélios representados na amostra é uma informação obrigatória nos laudos citopatológicos A presença de células metaplásicas ou células endocervicais representativas da junçãoescamocolunar JEC tem sido considerada como indicador da qualidade do exame visto que elas se originam do local onde se situa a quase totalidade dos cânceres do colo do útero No Brasil o exame colpocitopatológico deve ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade uma vez por ano e após dois exames anuais consecutivos negativos a cada três anos Tal recomendação baseiase em evidências sobre a evolução natural do câncer do colo do útero que permite a detecção precoce de lesões préneoplásicas e o seu tratamento oportuno graças à lenta progressão que apresenta para doença mais grave O câncer do colo do útero tem início a partir de uma lesão pré invasiva curável em até 100 dos casos anormalidades epiteliais U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 88 conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou diferentes graus de neoplasia intraepitelial cervical NIC que na maioria dos casos progride lentamente por anos antes de atingir o estágio invasor da doença nessa situação a cura é mais difícil ou impossível Segundo a OMS estudos quantitativos têm demonstrado que nas mulheres entre 35 e 64 anos depois de um exame citopatológico do colo do útero negativo um exame subsequente pode ser realizado a cada três anos tendo a mesma eficácia da realização anual Dentro dos limites da normalidade no material examinado é necessária no laudo a inclusão da expressão no material examinado com o objetivo de estabelecer de forma clara e inequívoca aspectos do material submetido ao exame O princípio básico da citologia é a identificação das alterações na morfologia celular visando à observação do citoplasma e do núcleo das células coradas pelo Papanicolau As características citoplasmáticas sinalizam o grau de diferenciação celular que quando se alteram podem indicar diferenças em sua quantidade forma e coloração mostrando vacúolos depósito anormal de proteínas dentre outras características citoplasmáticas O núcleo por outro lado tem o seu aspecto analisado a coloração o tamanho e a morfologia da membrana nuclear indicando se a célula está normal saudável ou se apresenta alterações inflamatórias préneoplásicas e neoplásicas Revisando o que vimos na Unidade 1 Seção 2 sobre a junção escamocolunar e a zona de transformação relembraremos que a junção escamocolunar representa um local de transição entre os epitélios da parte interna e externa do colo uterino e é denominada como JEC junção escamocolunar Vimos que a localização da JEC varia dependendo de fatores tais como a idade o estímulo hormonal o uso de anticoncepcionais assim como a gestação Quando o epitélio ectópico é exposto ao meio ácido vaginal há a substituição por epitélio escamoso do tipo metaplásico processo denominado metaplasia escamosa A irritação induzida pelo pH ácido vaginal leva ao surgimento de células subcolunares de reserva com sua proliferação há uma hiperplasia das células de reserva formando o epitélio escamoso metaplásico A junção entre esse novo epitélio do tipo metaplásico e o epitélio cilíndrico endocervical passa a ser denominado JEC funcional e a região que se estende entre a JEC original e a funcional é conhecida U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 89 como zona de transformação Esta é considerada normal quando contém metaplasia escamosa imatura eou madura em conjunto com as áreas de epitélio colunar sem sinais evidentes de carcinogênese cervical Ressaltase que a identificação da zona de transformação durante a coleta do exame citológico é de suma importância visto que é nessa região que se encontra a maioria das lesões precursoras do câncer de colo uterino Figura 29 Figura 29 Zona de transformação demonstrando as células endocervicais as células escamosas e as metaplásicas em maturação Fonte Araújo 1999 p 12 Lactobacillus spp e suas características no esfregaço Os lactobacilos continuam sendo considerados os principais microrganismos da microbiota vaginal apesar da presença de outros microrganismos como Corynebacterium spp Bifidobacterium spp Megasphaera spp Gardnerella vaginalis dentre os principais encontrados no canal vaginal de mulheres saudáveis Dessa forma a vagina é colonizada por um número vasto de bactérias de espécies diferentes que vivem harmonicamente com o Lactobacillus sp conforme foi destacado sendo espécie bacteriana predominante no meio vaginal e responsável pela manutenção do pH U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 90 ácido 38 a 45 Os lactobacilos inibem o crescimento das demais espécies bacterianas as quais podem ser nocivas à mucosa vaginal Entretanto a diminuição ou a ausência de Lactobacillus sp na flora vaginal tem relação direta com processos patogênicos como as vaginoses bacteriana e citolítica e as doenças sexualmente transmissíveis Vale ressaltar que relatos da literatura demonstram que a vaginose bacteriana correlacionase com a diminuição dos lactobacilos e o aumento dos agentes anaeróbicos como Gardnerella vaginalis Bacteroides sp dentre outros Várias espécies de Lactobacillus conhecidos também como bacilos de Döderlein são encontradas e identificadas na vagina destacandose L acidophilus L fermentum L plantarum L vaginalis L crispatus Nesse sentido você deve perceber como a mais conhecida o L acidophilus classificada como bacilos Gram positivos anaeróbios facultativos que causam citólise das células escamosas intermediárias ricas em glicogênio em seus citoplasmas cervicovaginal Figura 210 Figura 210 Citólise em esfrecaço cervicovaginal Fonte httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesatlascitopatologiaginecologicapdf Acesso em 21 out 2017 Na Figura 210 observase citólise em esfregaço cervicovaginal que demonstra a presença de restos de citoplasma e numerosos núcleos desnudos oriundos de células escamosas intermediárias citólise por causa da ação dos lactobacilos microrganismos que representam a flora microbiana padrão em pacientes saudáveis U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 91 Assimile e compreenda mais sobre a citólise ou lise do citoplasma resultante da fermentação do glicogênio pelos lactobacilos Visto que as células escamosas intermediárias são ricas em glicogênio citoplasmático elas são o principal local de encontro dos lactobacilos Os esfregaços são caracterizados pela presença de numerosos núcleos isolados e detritos ou restos celulares Os núcleos denominados desnudos ou nus são observados principalmente durante a fase pré menstrual do ciclo e durante a gravidez Para diferenciar da necrose vale lembrar que esta se caracteriza por condensação picnose ou fragmentação cariorexe nucleares A acidez característica do canal vaginal ocorre devido ao metabolismo do glicogênio que é convertido em glicose e posteriormente em ácido láctico pelos lactobacilos Figura 211 portanto são responsáveis pela acidificação do pH vaginal criando um ambiente adequado que protege contra a invasão e a proliferação de um inúmero rol de microrganismos patogênicos Como exceção destacamse as leveduras microrganismos que proliferam bem em ambientes ácidos As células parabasais e superficiais possuem pouca quantidade de glicogênio e por isso são resistentes à citólise induzida pelos lactobacilos Além disso os lactobacilos possuem peróxido de hidrogênio e destroem outras bactérias tais como a Gardinerella vaginalis e outras espécies anaeróbias que não têm a enzima peroxidase para degradar esse composto No exame de Papanicolau com frequência a G vaginalis é encontrada sob a forma de leucorreia e alterações celulares de grande valor diagnóstico chamadas de célulasguia um achado citológico caracterizado pela presença de células escamosas recobertas por densas colônias do microrganismo corado em escuro pela coloração de Papanicolau A proliferação aumentada de G vaginalis relacionase com a geração de corrimento abundante de cor branca acinzentada e de odor fétido peixe podre e por serem citotóxicas induzem a esfoliação das células epiteliais e o corrimento vaginal Além destas as bactérias do gênero Mobiluncus sp por sua vez são Assimile U2 Microfl ora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 92 também anaeróbicas Gramvariáveis usualmente Gram negativas e frequentemente estão associadas a vaginoses bacterianas Proliferam preferencialmente em pH alcalino e compreendem espécies bem definidas e morfologicamente diferentes como o Mobiluncus mulieris e o Mobiluncus curtisii nos exames a fresco apresentamse como bacilos espiralizados e móveis ou bacilos curvos ao exame citológico de Papanicolau Figura 211 Citólise e lactobacilos em esfregaço cervicovaginal Fonte httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesatlascitopatologiaginecologicapdf Acesso em 21 out 2017 A Figura 212 mostra a presença de restos citoplasmáticos e núcleos desnudos de células epiteliais escamosas do tipo intermediário Os lactobacilos metabolizam o glicogênio intracitoplasmático em ácido láctico bacilos de Döderlein e são visualizados na figura como bacilos basofílicos disseminados A vagina e o colo uterino são comumente colonizados por diversas espécies de bactérias aeróbicas e anaeróbicas que constituem um ecossistema complexo Por exemplo em condições em que há alterações Exemplificando U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 93 do pH vaginal diminuição da imunidade diabetes hipoestrogenismo e fatores iatrogênicos pode haver um desequilíbrio nessa microbiota podendo culminar em processos inflamatórios e infecciosos A vaginose bacteriana é uma das principais infecções vaginais em mulheres em idade fértil sendo caracterizada pela substituição da flora vaginal bacilar normal por outra mista que inclui bactérias patogênicas A flora vaginal normal é constituída em cerca de 90 por lactobacilos de Döderlein estes têm por função proteger a vagina contra agentes patogênicos por meio da manutenção do pH vaginal ácido além da síntese de peróxido de hidrogênio H2O2 dificultando a proliferação de microrganismos causadores de doença Em contraste mulheres podem apresentar sintomas como prurido dispareunia e corrimento brancoleitoso em pH entre 35 e 45 intensificados na fase lútea No esfregaço citológico é observada grande quantidade de lactobacilos poucos leucócitos e citólise Não são encontrados agentes etiológicos como Candida spp nem na citologia nem na bacterioscopia O tratamento indicado é a elevação do pH vaginal com a realização de duchas vaginais contendo substâncias que irão alcalinizar o meio vaginal Ainda não foi comprovado que os lactobacilos isoladamente são causadores de vaginite no entanto podem ser responsáveis por corrimento vaginal nos casos em que a citólise é pronunciada Isso ocorre em situações em que há uma maior quantidade de glicogênio tais como na fase lútea citada anteriormente na gravidez e na utilização de alguns tipos de anovulatórios hormonais A utilização de probióticos na alimentação interfere na flora vaginal Os lactobacilos predominam na flora saudável durante a vida reprodutiva e na pósmenopausa quando sob terapia hormonal Pesquisas indicam que as alterações atróficas na pósmenopausa em mulheres que não fazem uso de reposição hormonal induzem uma depleção de lactobacilos e favorecem o aparecimento de infecções Você poderia imaginar como os probióticos podem influenciar na imunoestimulação Reflita U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 94 Cocos no esfregaço A microbiota cocoide ocorre em situações em que o epitélio escamoso encontrase pobre em glicogênio isso acontece em mulheres que apresentam o epitélio vaginal com predomínio de células parabasais situações típicas encontradas na prémenarca na pósmenopausa ou no pósparto Os cocos Gram positivos Staphylococcus spp Streptococcus spp Enterococcus spp dentre outros estão presentes na microbiota não são responsáveis por alterações clínicas Muitas espécies de cocos Gram negativos podem também estar presentes como os integrantes da microbiota vaginal Neisseria spp Acinetobacter spp Moraxella spp Megasphera spp dentre outros excetuandose a Neisseria gonhorrhoeae agente etiológico da cervicite gonocócica Na citologia são observadas bactérias dispostas em aglutinados ou em correntes dificultando o diagnóstico específico quanto às espécies e aos gêneros dessa forma são referidas apenas como presença de bactérias com morfologia cocoide Figura 212 Figura 212 Bactérias cocoides em esfregaço cervicovaginal no Papanicolau células escamosas intermediárias e bactérias cocoides representando um arranjo em contas Fonte httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesatlascitopatologiaginecologicapdf Acesso em 21 out 2017 U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 95 Caso haja a necessidade de diagnóstico mais específico por exemplo no caso de suspeita de gonorreia devem ser realizadas a bacterioscopia teste de Gram e a cultura para a identificação do agente etiológico No caso dos outros cocos apenas a bacterioscopia é suficiente visto que não causam na maioria dos casos alterações significativas na microbiota vaginal O Sistema Bethesda identifica como mudança na flora sugestiva de vaginose bacteriana a presença de microrganismos em citologia cervical e desequilíbrios no ecossistema vaginal identificados por substituição da microbiota predominantemente lactobacilar normal por aumento na concentração de outras bactérias principalmente as anaeróbias Alguns gêneros bacterianos estão mais associados à vaginose bacteriana ressaltandose a Gardnerella vaginalis Bacteroides spp e Mycoplasma hominis no entanto outros gêneros podem estar também associados à vaginose bacteriana Essa situação pode acarretar situações adversas à saúde da mulher incluindo a indução de partos prematuros endometrite pósparto ou pósaborto além de propiciar o aumento da suscetibilidade a outros patógenos como Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis e Chlamydia trachomatis agentes etiológicos que abordaremos em outras seções De forma geral a vaginose bacteriana acomete mulheres em idade reprodutiva e em menor frequência aquelas nas fases prépuberal e pósmenopáusica salientando a correlação com a influência hormonal Posteriormente veremos que a vaginose bacteriana devida à elevação do pH vaginal induz a volatização de aminas causando odor anormal semelhante ao de peixe ou ao de amônia Essas aminas são citotóxicas acarretando corrimento vaginal A Figura 213 mostra a diferenciação do padrão lacto bacilar 1A do anaeróbio 1B a 1F situações com ou sem processo inflamatório associado 1D e 1C respectivamente e a identificação das clue cells 1B 1E e 1F Como pode ser observado a infecção por Gardnerella vaginalis é caracterizada por células escamosas individuais cobertas por uma camada uniforme de cocobacilos particularmente ao longo da margem da membrana celular formando as chamadas U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 96 clue cells Figura 1E Na figura 1F observamos a presença de bacilos curvos em forma de vírgula sobre as células escamosas comma cells dando aspecto de tapete de pelo o que sugere infecção por Mobiluncus spp conforme relatado no artigo científico intitulado Vaginose bacteriana diagnosticada em exames citológicos de rotina prevalência e características dos esfregaços de Papanicolau Figura 213 Esfregaços cervicovaginais Lactobacilos e citólise secundária A Vaginose bacteriana BF A seta indica uma típica clue cell B Presença de numerosas clue cells e ausência de características inflamatórias C Reação inflamatória com degeneração das células epiteliais e numerosos leucócitos polimorfonucleares D Clue cell presença de cocobacilos cobrindo toda a célula escamosa com marginalização das bactérias sugerindo infecção por Gardnerella vaginalis E e célula escamosa coberta com bacilos curvos com características morfológicas sugestivas de Mobiluncus spp dando aspecto de tapete de pelo F A e B 400X C e D 200X E e F 1000X Coloração de Papanicolau Fonte httpsbacorgbrrbacwpcontentuploads201606482art123jpg Acesso em 21 out 2017 U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 97 Pesquise mais como o sistema imune pode proteger o organismo contra infecções lendo o artigo intitulado Mecanismos de resposta imune às infecções que pode ser acessado pelo link httpwwwscielobrscielo phpscriptsciarttextpidS036505962004000600002 Acesso em 4 nov 2017 Sem medo de errar Ana Beatriz investigava a correlação entre a utilização de probióticos e o aumento da eficácia no tratamento medicamentoso de infecções vaginais A estudante leu que o ecossistema vulvovaginal tem suma importância na proteção da genitália feminina portanto na prevenção das infecções vaginais Alguns estudos preconizam a reposição dos lactobacilos vaginais por meio da ingestão de substâncias probióticas o que diminui as infecções genitais dentre elas a candidíase recorrente A suplementação com probióticos foi realizada com Lactobacillus rhamnosus e Lactobacillus reuteri cepas estudadas em pesquisas anteriores e que já mostravam potencial para o tratamento de infecções vaginais Como os lactobacilos auxiliam na cura das infecções vaginais Ana relembrou que esses microrganismos probióticos conseguem colonizar o trato digestivo e também o epitélio vaginal um dos tipos de tecido que revestem a vagina Ela percebeu que toda mulher possui uma população de bactérias considerada protetora como os lactobacilos que mantêm o pH ácido e fazem parte da mucosa vaginal oferecendo uma barreira competitiva contra a proliferação de bactérias patogênicas A vaginose ocorre quando por algum motivo há uma ruptura desse equilíbrio com diminuição do número de lactobacilos e aumento do número de bactérias anaeróbias A flora vaginal normal é constituída em sua grande maioria por lactobacilos de Döderlein os quais têm a função proteger a vagina contra agentes patogênicos através da manutenção do pH vaginal ácido além da síntese de peróxido de hidrogênio H2O2 dificultando a proliferação de microrganismos causadores de doença Consequentemente Ana Beatriz aprendeu como os probióticos atuam na proteção contra infecções vaginais Pesquise mais U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 98 Avançando na prática Alimentos versus infecções vaginais Descrição da situaçãoproblema A saúde vaginal é muito importante na vida das mulheres Ana Beatriz viu os benefícios da utilização de probióticos para a manutenção do pH ácido e da flora vaginal Entretanto ela viu que além desse remédio natural para prevenir reinfecções vaginais é importante que a paciente evite comer alguns tipos de alimentos principalmente muitos doces e açúcares refinados Por que isso ocorre Ana já sabe a resposta os doces favorecem o crescimento de fungos e bactérias são os responsáveis pela sua proliferação Ana percebeu que aquele ditado Você é o que você come cabe bem nessas situações Quais os alimentos recomendados para prevenir as infecções vaginais fora os probióticos Como eles agem Resolução da situaçãoproblema Ana Beatriz descobriu que entre os alimentos destacados para melhorar e manter a saúde vaginal estão os vegetais os cereais integrais e os legumes O que esses alimentos têm em comum São ricos em fibras considerados prébióticos por manterem as bactérias do bem presentes no intestino e auxiliarem na manutenção das bactérias da região vaginal Além disso as frutas também são aliadas nessa proteção vaginal pelo mesmo motivo são ricas em fibras Outros alimentos com mecanismo de ação diferente o alho possui propriedades antifúngicas e bactericidas chá verde possui catequinas que combatem uma das principais bactérias que podem causar infecções vaginais a Escherichia coli outros alimentos como a couve são ricos em fibras e em vitamina C que fortalecem o sistema imunológico Faça valer a pena 1 O diagnóstico da vaginose bacteriana pela técnica de Papanicolau é considerado preventivo uma vez que a sensibilidade é menor quando comparado com a técnica de Gram e também por ter como principal objetivo o diagnóstico de câncer de colo uterino no entanto contribui para a detecção de casos assintomáticos da doença A técnica da coloração de Papanicolau pode ser útil para a visualização de clue cells célulasguia alterações celulares U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 99 induzidas pelos processos infecciosos acentuada diminuição da microbiota vaginal entre outros A presença de alguns microrganismos no exame de Papanicolau pode indicar infecções porém alguns microrganismos fazem parte da flora dessa região É um microrganismo pertencente à flora vaginal a Lactobacilos b Cândida c Giardia lamblia d Escherichia coli eTrypanosoma cruzi 2 O exame preventivo esfregaço cervicovaginal ou simplesmente teste de Papanicolau é um exame ginecológico de citologia cervical utilizado como prevenção ao câncer do colo do útero causado principalmente pelo HPV vírus do papiloma humano Segundo as recomendações do Sistema Bethesda para a realização correta e emissão do laudo do teste de Papanicolau há necessidade da coleta de uma adequada representação da zona de transformaçãoendocervical entre outros fatores O teste do Papanicolau para ser considerado normal deverá conter alguns critérios Avalie as afirmativas sobre esse contexto I Adequabilidade da amostra satisfatória ou não II Tipos de epitélios representados na amostra escamoso eou glandular III Flora vaginal lactobacilos IV Um adequado componente endocervicalzona de transformação mínimo de dois agrupamentos de células endocervicais com pelo menos 10 células Segundo o exposto é correto o que se afirma em a I apenas b I e II apenas c II e IV apenas d II III e IV apenas e I II III e IV 3 A citologia contribui para o reconhecimento e a avaliação da intensidade dos processos inflamatórios do trato genital feminino em certos casos identificando a natureza do agente causal As causas dos processos inflamatórios podem ser diversificadas compreendendo desde trauma substâncias tóxicas diminuição ou interrupção do fluxo sanguíneo agentes físicos como o calor e irradiação além da proliferação de microrganismos patogênicos A figura de um esfregaço cervicovaginal corado pelo Papanicolau mostra a presença de células escamosas intermediárias e também de microrganismos U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 100 Fonte Lima 2012 p 39 Em relação aos microrganismos visualizados na figura e apontados pela seta eles são do tipo a Bactérias na forma de cocos representando um arranjo em cadeia b Bactérias na forma de bacilos representando um arranjo em cadeia c Bactérias na forma de cocos representando um arranjo em cacho d Bactérias na forma de diplococos e Filamentos fúngicos Figura Esfregaço cervicovaginal U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 101 Alterações benignas e patológicas Seção 23 Diálogo aberto Ana Beatriz permanecia no laboratório de citopatologia realizando o seu estágio e evoluindo muito em seus conhecimentos sobre a rotina laboratorial assim como sobre pesquisas desenvolvidas no hospital Inicialmente ela acompanhou uma pesquisa que investigava o uso de culturas láticas probióticas em conjunto com a utilização de antibióticos em infecções vaginais Apesar de ter gostado muito da pesquisa Ana foi acompanhar outro grupo que estudava a correlação de câncer de colo uterino e HPV Apesar de pesquisas nacionais e internacionais terem trazido mais informações sobre a evolução das lesões intraepiteliais e do câncer do colo uterino ainda existem muitas indefinições e vários projetos de pesquisa buscam realizar uma tipagem de HPV como um guia para a conduta terapêutica e de acompanhamento das pacientes Ana Beatriz teve contato com o grupo e percebeu que as técnicas utilizadas para essa tipagem são ainda caras Apesar do fato de se reconhecer que uma família heterogênea de agentes transmitidos por relações sexuais é um importante fator de risco para o carcinoma de colo de útero ainda é necessário responder a algumas indagações sobre a complexidade desse grupo variável de vírus Ana Beatriz teve acesso a pesquisas recentes nas quais foram desenvolvidas vacinas profiláticas capazes de prevenir a infecção por HPV16 e 18 que de forma conjunta causam aproximadamente 70 dos cânceres de colo uterino Algumas proteínas que são expressas pelo vírus principalmente as proteínas E1 e E2 estão envolvidas no controle da replicação viral Apesar de ter obtido acesso a todas essas informações sobre a biologia molecular do HPV Beatriz quis resgatar o que se conhece atualmente sobre o câncer de colo de útero e o HPV Para isso ela fez um questionário simples para auxiliála na aprendizagem desse tema Ela se perguntou 1 O que significa HPV 2 Qual é a correlação entre HPV e câncer 3 Quais são os tipos de HPV que podem desencadear o câncer 4 Qual é o risco de uma mulher contaminada pelo HPV desenvolver câncer de colo uterino No Não pode faltar você aprenderá sobre as alterações U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 102 celulares benignas associadas com processos inflamatórios assim como infecções por alguns tipos de microrganismos como Gardnerella vaginalis Candida e Trichomonas vaginalis Aprenderá também como a biologia do HPV influencia na carcinogênese desse vírus sobre o colo uterino dessa forma terá condições de responder aos questionamentos da Ana Beatriz Não pode faltar Alterações celulares benignas associadas com inflamação A inflamação é a resposta dos tecidos às lesões induzidas por diversos tipos de agentes entre estes bactérias fungos vírus parasitas assim como traumas variações extremas de temperatura calor ou frio intensos ou radiação Os processos inflamatórios podem ser classificados como agudos ou crônicos e ser visualizados nos esfregaços cervicovaginais sendo que ocasionalmente é possível reconhecer nesses esfregaços os agentes causadores dos processos inflamatórios Didaticamente os processos inflamatórios podem ser divididos em agudos subagudos crônicos e granulomatosos como podemos resumir a seguir Processo inflamatório agudo ou de evolução rápida tem duração de poucos dias e induz necrose com destruição tecidual levando à formação de pus Processo inflamatório subagudo tem duração maior que o agudo uma destruição menor e presença de polimorfonucleares Processo inflamatório crônico ou de evolução lenta a duração pode levar meses tendo por característica a presença persistente do agente lesivo Processo inflamatório granulomatoso de evolução lenta associada a agentes específicos por exemplo o Mycobacterium tuberculosis e possui uma reação vaginal rara No trato genital feminino esses agentes infecciosos são comumente transmitidos durantes as relações sexuais Quando ocorrem mudanças no pH da região vaginal pode haver processos inflamatórios devido Assimile U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 103 a alterações na flora vaginal normal No entanto independentemente da causa do processo inflamatório as reações inflamatórias são visualizadas nos esfregaços por um exsudato inflamatório constituído por leucócitos macrófagos e restos celulares oriundos de necrose celular o que chamamos em citologia de esfregaços sujos Os neutrófilos podem formar agrupamentos no esfregaço e em elevado número Por outro lado os linfócitos são característicos de inflamações crônicas podem estar presentes em formas mais imaturas como os linfoblastos Frequentemente podem ser visualizados macrófagos mono ou multinucleados contendo fragmentos fagocitados de células em seus citoplasmas A presença de eritrócitos na forma preservada ou fragmentada também é um encontro comum em processos inflamatórios devido ao fato de que tecidos lesados sangram com mais facilidade O esfregaço pode ter a visualização prejudicada caso a presença de eritrócitos seja elevada Histiócitos podem estar presentes nas formas grandes ou pequenas com citoplasma do tipo cianofílico apresentando microbolhas ou vacúolos sem margens celulares nítidas e são visualizados nos processos inflamatórios crônicos As mudanças celulares ocasionadas pelos processos inflamatórios podem afetar o núcleo e o citoplasma culminando com a morte celular Os primeiros sinais de degeneração nuclear são a condensação e o espessamento da borda da cromatina em seguida há fragmentação nuclear formando pequenos grânulos denominada cariorrexe Em relação ao citoplasma a vacuolização é um evento típico da inflamação assim como a presença de halos perinucleares Figura 214 Figura 214 Processo inflamatório mostrando alterações celulares tais como vacuolização alteração na coloração com anfofilia além da presença de exsudato inflamatório em geral do tipo polimofonucler neutrofílico Fonte Araújo 1999 p 112 U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 104 Gardnerella vaginalis é uma bactéria na forma de cocobacilo tendo como propriedade a aderência ao citoplasma das células superficiais e intermediárias célulasguia Essas bactérias são mais facilmente identificadas nas bordas citoplasmáticas A Gardnerella quando associada a outras bactérias constitui uma situação denominada como vaginose bacteriana já descrita em outra seção deste livro didático Usualmente o esfregaço não contém bacilos de Döderlein e há escassez de neutrófilos Figura 215 Figura 215 Gardnerella vaginalis no esfregaço cervicovaginal na coloração de Papanicolau Fonte Lima 2012 p 203 A imagem à direita mostra células escamosas superficiais e intermediárias com alterações inflamatórias discretas A presença da concentração de bactérias pode ser observada nas bordas citoplasmáticas notandose a escassez de neutrófilos polimorfonucleados A imagem à esquerda mostra que o fundo do esfregaço está repleto de cocobacilos conferindo um esfregaço com aspecto granular Candida spp a vulvovaginite causada por Candida sp é encontrada em todo o mundo sendo reconhecida como a causa mais comum de vaginite nos trópicos e atinge mulheres de todas as classes sociais entretanto com maior prevalência nas mulheres com menor nível socioeconômico A infecção por Candida pode ser classificada em primária idiopática secundária e com relação à frequência em esporádica ou recorrente Em cerca de 90 dos casos associados à Candida a espécie isolada com a cultura é a Candida albicans A Candida sp é um fungo polimórfico e suas formas fenotípicas representam U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 105 fases do seu desenvolvimento ou crescimento que dependem de condições ambientais e nutricionais A candidíase vulvovaginal CVV é uma doença ocasionada pelo crescimento anormal de leveduras no trato genital feminino A aderência da C albicans in vitro varia muito entre as pacientes mas a ancoragem da Candida ao epitélio deve ser suficiente para que não seja deslocada pelo fluxo da secreção vaginal A infecção é caracterizada por prurido ardor e corrimento vaginal em grumos com aparência de nata de leite Esses sintomas se tornam mais intensos no período prémenstrual quando a acidez da vagina aumenta Por microscopia é possível ver nesses grumos a presença do fungo na forma filamentosa Figura 216 Figura 216 Hifas de Candida sp coradas por Gram mostrando a presença de hifas e brotamentos que podem ser isolados dos grumos presentes na secreção vaginal Fonte Araújo 1999 p 112 A principal fonte de contaminação é o trato gastrointestinal através de contaminação endógena dessa forma as leveduras podem ser veiculadas da região anal para a região vaginal por autoinoculação e encontrando condições adequadas pH aumentado podem se desenvolver Através de sistemas enzimáticos podem penetrar no epitélio escamoso e constituir reservatórios dessa forma a paciente terá infecções recorrentes ou alterações e distúrbios imediatos A infecção vaginal por C albicans é favorecida por situações de debilidade da paciente bem como quando o pH vaginal está diminuído diferentemente do que ocorre com a maioria dos outros microrganismos o que ocorre quando a oferta de glicogênio está elevada O esfregaço citológico pode ou não apresentar alterações inflamatórias nas células escamosas e quando ocorrem são mais frequentes nas células escamosas intermediárias Figura 217 É importante relatar a forma fúngica visualizada no esfregaço assim U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 106 Figura 217 No esfregaço corado pelo Papanicolau podem ser observadas as formas em esporos de Candida sp sendo comum a visualização em grande número de lactobacilos podendo ou não ocorrer citólise devido ao baixo pH o que favorece a proliferação da levedura Fonte Araújo 1999 p 112 Trichomonas vaginalis é um parasita extracelular da mucosa urogenital que precisa superar a resposta imune do hospedeiro para consolidar o processo infeccioso É um protozoário anaeróbio facultativo possui flagelos e grande mobilidade sendo encontrado apenas na forma trofozoítica ovalada ou piriforme Esse parasita deve ser capaz de reconhecer o hospedeiro colonizar a mucosa vaginal competir com outros microrganismos ali presentes e sobreviver às variações ambientais Não possui mitocôndrias obtendo o alimento através da fagocitose Em pH ácido normal no ambiente vaginal tem o crescimento e a movimentação suprimidos crescendo melhor em pH entre 55 e 60 Além dessas limitações ao seu desenvolvimento há ainda a extensa camada de muco cervical nutrientes em concentrações limitantes e o constante fluxo da secreção vaginal Por isso a citoaderência é uma das primeiras etapas no processo infeccioso desempenhando um papel fundamental para a colonização como correlacionar com a presença ou não de alterações celulares inflamatórias auxiliando no diagnóstico de candidíase vulvovaginal U2 Microfl ora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 107 e a sobrevivência desse parasita A tricomoníase causa uma resposta celular local com inflamação da mucosa vaginal ocorrendo uma elevada infiltração de leucócitos incluindo os linfócitos T CD4 e macrófagos Em esfregaços citológicos corados pelo Papanicolau é possível visualizar várias alterações sugestivas da infecção por T vaginalis Devido ao pH vaginal se encontrar aumentado a microbiota característica será evidenciada por um aumento da microbiota anaeróbia usualmente do tipo mista ou cocoide associada a uma redução de lactobacilos As alterações inflamatórias nas células epiteliais são evidentes com apagamentos de bordas citoplasmáticas halos perinucleares leucocitose entre outras alterações O esfregaço é do tipo sujo conforme visualizado na Figura 218 sendo possível visualizar a descamação de células parabasais devido à erosão induzida pelo patógeno Os núcleos das células escamosas podem conter cromatina grosseira hipercromasia e cariomegalia Essas alterações nos núcleos podem confundir o diagnóstico porque mimetizam lesões intraepiteliais o que deve ser confirmado e revisto apenas após o tratamento da infecção Figura 218 Imagens de Trichomonas vaginalis Fonte Araújo 1999 p 112 À esquerda em que se observam três parasitas circundados por leucócitos O esfregaço é do tipo sujo sendo frequente a associação com cocos No centro vemos uma imagem clássica denominada como banquete na qual são observados vários Trichomonas aderidos a uma célula epitelial A imagem à esquerda demonstra várias hemácias aderidas às células epiteliais Exemplificando Apesar da maioria das infecções vaginais provocar corrimento no caso da T vaginalis por exemplo o prurido tem características bem marcantes conforme pode ser visualizado na Figura 219 U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 108 Fonte httpsgooglRw27tX Acesso em 30 out 2017 Figura 219 Fundo de saco vaginal com conteúdo bolhoso A imagem mostra o aspecto de fundo de saco vaginal no qual observa se grande quantidade de conteúdo vaginal bolhoso podendo suspeitar se de tricomoníase Embora quase 30 das infecções por T vaginalis sejam assintomáticas a maioria das mulheres desenvolve queixas como descarga vaginal clara ou de aspecto purulento irritação vulvar e inflamação algumas citam dor pélvica e disúria No homem a infecção é assintomática na maioria das vezes entretanto poderá ser reconhecida pela presença de uretrite prostatite epididimite e infertilidade podem ser complicações A tricomoníase tem sido associada à ruptura prematura de membranas a complicações no trato reprodutivo incluindo parto prematuro neoplasia cervical infecções póshisterectomia doença inflamatória pélvica atípica e infertilidade Estudos ainda indicam que essa infecção predisporia a um maior risco de infecção pelo HIV Chlamydia trachomatis foi reconhecida em 1957 como agente etiológico de infecção no recémnascido infecção cervical da mãe e uretrite não gonocócica do pai em 1970 a clamídia foi visualizada com a coloração de Papanicolau Nessas primeiras observações foram verificadas a presença de vacúolos perinucleares de 05 a 30 µm contendo inclusões além de inflamação A Chlamydia trachomatis é um microorganismo sexualmente transmissível É um parasita intracelular obrigatório multiplicandose no interior da célula e por não produzir U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 109 ATP não possui os mecanismos de produção de energia metabólica além disso depende da energia oriunda da célula do hospedeiro Chlamydia trachomatis possui uma proteína de membrana externa a sua variação antigênica caracteriza os diferentes sorotipos existentes sendo reconhecidos atualmente 18 sorotipos AL As consequências das infecções genitais superiores em pacientes femininas são sangramento uterino irregular e dores abdominais sendo que podem ocasionar até infertilidade ou gravidez ectópica No caso de gestantes essas infecções são graves visto que os recémnascidos de mães infectadas podem nascer prematuros ter atrasos no desenvolvimento apresentar infecções oftálmicas e do trato respiratório As infecções por C trachomatis são reconhecidas como inclusas entre as doenças sexualmente transmissíveis mais frequentes no mundo O local primário da infecção por Chlamydia é caracterizado pelas células do epitélio colunar da cérvice uterina e pelo epitélio urogenital no homem No esfregaço citológico são observadas inclusões citoplasmáticas em amostra endocervical Podem ser visualizados múltiplos vacúolos com inclusão eosinofílica que caracterizam os corpúsculos reticulados assim como infiltrado leucocitário As células infectadas podem ainda possuir aumento nuclear multinucleação e hipercromasia Figura 220 Figura 220 Alterações citológicas com aspectos altamente sugestivos de infecção por Chlamydia Fonte Araújo 1999 p 112 U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 110 A imagem mostra mudanças que afetam as células colunares e as escamosas metaplásicas da zona de transformação bem como vacuolização rendilhada difusa com fundo claro demonstrando na região central inclusão eosinofílica avermelhada Há controvérsias sobre a utilização do teste de Papanicolau para diagnosticar a clamídia entre diferentes autores de insensível a útil desde que sejam considerados os critérios morfológicos para infecção por C trachomatis e a presença de células endocervicais no esfregaço Isso ocorre porque nem sempre a Chlamydia produz anormalidades citológicas e também pelo fato de que os vacúolos citoplasmáticos podem ou não ter relação com a presença dessas bactérias Dessa forma o teste de Papanicolau é descrito como tendo de 5 até 95 de sensibilidade e a especificidade de 45 a até 955 ou seja os resultados são inespecíficos Por isso em 1991 o Sistema Bethesda eliminou a Chlamydia trachomatis do seu contexto considerando a reduzida exatidão do diagnóstico desse microrganismo com o exame citológico Herpesvírus os herpesvírus são DNAvírus relativamente grandes cerca de 200 nm com capsídio icosaédrico e possui envoltório lipídico A família Herpesviridae possui um grande número de vírus sendo encontrados seis patogênicos à espécie humana Os herpes vírus simples são classificados em dois tipos HSV1 e HSV2 que possuem antígenos comuns mas glicoproteínas específicas O HSV 1 infecta principalmente face e lábios aproximadamente 90 da população possui anticorpos contra esse vírus visto que a pessoa pode ter sido infectada na infância sem sintomatologia Por outro lado o HSV2 infecta predominantemente a região genital e a infecção ocorre normalmente por volta dos dezoito anos com o início da atividade sexual A replicação do vírus causa lise celular nas células do hospedeiro devido à inibição da síntese de macromoléculas e degradação do DNA que rompe o citoesqueleto induzindo a senescência celular As alterações morfológicas são características de morte celular O diagnóstico citológico é um dos mais usados e a coleta da amostra deve ser realizada nas bordas da lesão se for coletada dentro das vesículas haverá muito sangue e processo inflamatório dificultando o diagnóstico O herpesvírus pode infectar células escamosas imaturas levando à citomegalia e à cariomegalia Devido à infecção viral e mais notadamente à replicação viral serão detectadas células gigantes U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 111 multinucleadas com núcleos de vários tamanhos e formas Figura 221 Podem ser formadas inclusões intranucleares eosinofílicas redondas ou ovais denominadas como corpúsculos de inclusão intranuclear acidófilos Figura 221 Células gigantes multinucleadas com núcleos de vários tamanhos e formas Fonte http3bpblogspotcomkK7G2GU5CREUjPQlEh6wrIAAAAAAAACM0Wv4LCJjdfEs1600InfecC3A 7C3A3oherpC3A9ticajpg Acesso em 22 nov 2017 Citomegalovírus é um patógeno comum infectando aproximadamente 50 da população adulta e cerca de 1 dos recém nascidos Têm como principais formas de transmissão as vias congênita oral e sexual assim como transfusão sanguínea e transplantes Em adultos a maioria das infecções por citomegalovírus é assintomática sendo que mais de 50 da população feminina adulta apresenta anticorpos contra citomegalovírus Nos casos de recémnascidos infectados cerca de 10 podem apresentar quadros graves A infecção ocorre via hematogênica ou através do canal do parto podendo levar a abortos espontâneos hepatoesplenomegalias microcefalia e levar a atrasos no desenvolvimento mental A diferenciação citológica entre herpesvírus e citomegalovírus pode ser difícil uma vez que as alterações citológicas apresentam semelhanças além disso é comum ocorrerem infecções concomitantes entre esses dois tipos de vírus Na citologia são observadas células endocervicais multinucleadas e aumentadas além da presença de inclusões intranucleares redondas e acidófilas Conforme o próprio nome indica a característica microscópica da infecção pelo citomegalovírus é a presença de U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 112 uma célula citomegálica uma grande célula contendo uma grande inclusão nuclear basofílica e central que pode ser observada com as colorações de Papanicolau e hematoxilinaeosina Para a confirmação e o diagnóstico do citomegalovírus é necessária a realização de cultura e detecção de antígenos sendo essas metodologias mais sensíveis que a citologia Biologia do HPV os HPVs são vírus de DNA pequenos que provocam infecções no epitélio estratificado da pele no trato anogenital e na mucosa oral sendo que a maioria das infecções por papilomavírus humano HPV são subclínicas e transitórias No entanto uma pequena porcentagem de casos pode progredir para carcinoma invasivo do colo uterino O tipo de HPV aliado com a sua persistência constitui os fatores mais importantes para esse comportamento biológico diferenciado Os fatores relacionados à própria infecção como carga viral infecção única ou múltipla características intrínsecas ao hospedeiro à imunidade à genética e ao comportamento sexual podem influir sobre os mecanismos que determinam a regressão ou a persistência da infecção e também a progressão para lesões precursoras ou câncer A precocidade da atividade sexual a multiplicidade de parceiros e a frequência sexual são considerados fatores de risco para a infecção HPV Reflita sobre outros fatores de risco adicionais para o desenvolvimento de lesões e progressão do câncer do colo do útero Dentre esses fatores estão a multiparidade o tabagismo a instalação concomitante de outras doenças sexualmente transmissíveis DSTs A compreensão sobre o mecanismo da infecção pelo HPV é crucial para promover a prevenção do câncer no entanto o mecanismo molecular que permite a entrada do HPV na célula ainda não é muito bem elucidado Pense em como esse vírus pode sofrer endocitose e como será o reconhecimento celular via receptores Quais os eventos moleculares e imunológicos que podem participar desse processo de carcinogênese Até a atualidade mais de 120 tipos diferentes de HPV já foram descritos sendo que desses aproximadamente 40 infectam a região anogenital Visto que mais de 99 dos tumores de colo uterino apresentam sequências de DNA viral a infecção por HPV é classificada Reflita U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 113 como o principal agente causador desse tipo de neoplasia O conhecimento adquirido principalmente nas últimas décadas sobre a biologia molecular do vírus do HPV a imunogênese e a carcinogênese relacionados ao HPV tem permitido o desenvolvimento de métodos de diagnósticos e também de vacinas que podem auxiliar na prevenção do câncer de colo uterino Falta avançar no conhecimento sobre o que leva o vírus a sair do seu estado de latência para a fase produtiva além disso é preciso compreender a relação entre a carga viral nos mecanismos de persistência e integração do vírus do HPV A compreensão sobre a biologia viral pode auxiliar na descoberta de novos marcadores que levem à identificação precoce das mulheres com risco potencial de desenvolver o câncer de colo uterino Pesquise mais sobre a biologia do HPV lendo o artigo de revisão científica sobre a biologia viral e carcinogênese intitulado O Papilomavírus humano um fator relacionado com a formação de neoplasias pode ser acessado pelo link httpwwwincagovbrrbcn51v02pdfrevisao2 pdf Acesso em 31 out 2017 Sem medo de errar Ana Beatriz percebeu que várias das indagações que ela tinha sobre o HPV e o câncer de colo de útero já estavam respondidas pelo Instituto Nacional do Câncer INCA dessa forma retirou algumas respostas do próprio site do INCA Ela resolveu condensar esses conhecimentos básicos sobre a correlação do vírus com a progressão do câncer do colo uterino porque depois iria avançar nas questões levantadas pela pesquisa que envolvem aspectos moleculares do HPV 1 O que significa HPV É a sigla em inglês para papilomavírus humano vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas São conhecidos até o momento mais de 150 tipos diferentes de HPV destes cerca de 40 tipos podem infectar o trato anogenital 2 Qual é a correlação entre HPV e câncer A infecção pelo HPV é muito frequente mas transitória regredindo espontaneamente Pesquise mais U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 114 na maioria das vezes entretanto em um pequeno número de casos nos quais a infecção persiste e especificamente é causada por um tipo viral oncogênico com potencial para causar câncer pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras que se não forem identificadas e tratadas podem progredir para o câncer principalmente no colo uterino mas também na vagina na vulva no ânus no pênis na orofaringe e na boca 3 Quais são os tipos de HPV que podem desencadear o câncer Ao menos 13 tipos de HPV são considerados oncogênicos apresentando maior risco ou probabilidade de provocarem infecções persistentes e estarem associados a lesões precursoras Dentre os HPV de alto risco oncogênico os tipos 16 e 18 estão presentes em 70 dos casos de câncer do colo do útero 4 Qual é o risco de uma mulher contaminada pelo HPV desenvolver câncer de colo uterino Cerca de 291 milhões de mulheres no mundo são portadoras do HPV sendo que dessas em torno de 30 estão infectadas pelos tipos 16 18 ou ambos Comparandose esse dado com a incidência anual de aproximadamente 500 mil casos de câncer de colo do útero concluise que o câncer é um desfecho raro mesmo na presença da infecção pelo HPV ou seja a infecção pelo HPV é um fator necessário mas não suficiente para o desenvolvimento do câncer do colo do útero 5 Além da infecção pelo HPV há outros fatores que aumentam o risco de uma mulher desenvolver câncer do colo do útero Fatores ligados à imunidade à genética e ao comportamento sexual podem influenciar na regressão ou na persistência da infecção pelo HPV e também a progressão para lesões precursoras ou câncer Dessa forma o tabagismo o início precoce da vida sexual o número elevado de parceiros sexuais e de gestações o uso de pílula anticoncepcional e a imunossupressão causada por infecção por HIV ou uso de imunossupressores são considerados fatores de risco para o desenvolvimento do câncer do colo uterino A idade também interfere nesse processo sendo que a maioria das infecções por HPV em mulheres com menos de 30 anos regride espontaneamente ao passo que acima dessa idade a persistência é mais frequente U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 115 Ana Beatriz retirou essas informações do site do INCA disponível em httpwww2incagovbrwpswcmconnecttiposdecancer sitehomecolouterohpvcancerperguntasmaisfrequentes Acesso em 31 out 2017 Avançando na prática Herpesvírus e Papanicolau Descrição da situaçãoproblema Ana Beatriz estava realizando pesquisas ligadas a um laboratório especializado em HPV e câncer de colo uterino e a partir disso interessouse por outros tipos de vírus que podem acometer o colo uterino causando alterações celulares Por isso ela investigou os aspectos relacionados ao herpesvírus um vírus que determina lesões cutâneas e mucosas sob a forma de pápulas ou vesículas que se rompem na sua evolução levando ao desenvolvimento de erosões Nos esfregaços há alterações celulares distintas as quais ocorrem nas células escamosas parabasais metaplásicas imaturas e endocervicais Induzem inicialmente citomegalia aumento da célula como um todo e cariomegalia aumento nuclear Depois o núcleo adquire um aspecto fosco devido a mudanças da estrutura cromatínica Podem ser visualizadas células com multinucleação e amoldamento nuclear às vezes inclusões intranucleares O citoplasma das células acometidas é denso opaco devido a alterações do citoesqueleto e à necrose por coagulação Todas essas descrições de alterações citológicas foram lidas por Ana Beatriz no livro didático de Citopatologia Oncótica entretanto ela quis visualizar essas alterações celulares Resolução da situaçãoproblema Ana Beatriz buscou visualizar as características morfológicas das células infectadas por herpesvírus e buscou um atlas de citopatologia para reconhecer microscopicamente essas modificações celulares Figura 222 U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 116 Figura 222 Alterações citológicas em esfregaços cervicovaginais infectadas com herpesvírus Fonte Lima 2012 p 203 Faça valer a pena 1 A citologia é capaz de avaliar a intensidade da reação inflamatória acompanhar a evolução do processo e em certas situações determinar o agente causador do processo infeccioso sendo necessária a utilização de técnicas de microbiologia para a determinação específica do agente causal de doenças infecciosas Um elevado número de microrganismos na grande maioria bactérias é conhecido por colonizar a região vaginal Algumas dessas bactérias como as espécies de Lactobacillus estão adaptadas às especificidades da região vaginal sendo um indicativo de condições saudáveis Acerca da flora cervicovaginal e dos padrões citopatológicos a elas relacionados assinale a opção correta a A tricomoníase causa uma resposta celular local com inflamação da mucosa vaginal e ocorre uma elevada infiltração de leucócitos incluindo os linfócitos T CD4 e macrófagos b A infecção por Candida é caracterizada por prurido ardor e corrimento vaginal em grumos com aparência de nata de leite Esses sintomas se tornam mais intensos no período prémenstrual quando a acidez da vagina diminui c A Gardnerella vaginalis é um fungo na forma de cocobacilo tendo como U2 Microflora e microrganismos patogênicos do sistema reprodutor feminino 117 propriedade a aderência ao citoplasma das células superficiais e intermediárias célulasguia d A sensibilidade e a especificidade do teste de Papanicolau são elevadas na detecção da Chlamydia tendo cerca de 90 de acerto por isso em 1991 o Sistema Bethesda adicionou a Chlamydia trachomatis ao seu contexto considerando a elevada exatidão do diagnóstico desse microrganismo com o exame citológico e A Chlamydia trachomatis não é um parasita intracelular obrigatório multiplicandose no interior ou exterior da célula e por não produzir ATP não possui os mecanismos de produção de energia metabólica e depende da energia oriunda da célula do hospedeiro 2 As infecções genitais por Chlamydia trachomatis constituem atualmente tema de grande relevância devido à dificuldade no diagnóstico terapêutica nem sempre adequada e principalmente pelas repercussões dessa infecção no aparelho genital feminino A Chlamidia trachomatis é considerada uma bactéria intracelular Encontrase preferencialmente em células a Células do epitélio colunar b Células superficiais c Células intermediárias d Células de reserva e Lactobacilos 3 A infecção pelo HPV tem uma frequência grande na população entretanto pode ser transitória regredindo espontaneamente na maioria das vezes No entanto em casos nos quais a infecção persiste e especialmente é causada por um tipo viral oncogênico com potencial para causar câncer pode ocorrer o desenvolvimento de lesões precursoras que se não forem identificadas e tratadas podem progredir para o câncer O condiloma acuminado é uma infecção viral causada pelo HPV Papilomavírus humano Esse vírus além de causar essa doença sexualmente transmissível apresenta estreita relação com o desenvolvimento de câncer a De colo de útero b De mama c De próstata d De pulmão e De rins ARAÚJO Samuel Regis Citologia e histopatologia básicas do colo uterino para ginecologistas uma sessão de slides A mente aprende melhor por imagens 20 ed Curitiba VP Editora 1999 112 p CONSOLARO Maria Edilaine Lopes MARIAENGLER Silvya Stuchi Citologia clínica cervicovaginal texto e atlas 1 ed São Paulo Roca 2012 270 p LIMA Dayse Nunes Oliveira Atlas de citopatologia ginecológica 1 ed Brasília Ministério da Saúde 2012 203 p LUSTOSA Áurea Belas et al Citologia hormonal do trato urinário baixo e da vagina de mulheres na pósmenopausa antes e durante estrogenioterapia oral e transdérmica Revista Brasileira de Ginecologia Obstetrícia Rio de Janeiro v 24 n 9 p 573577 jul 2002 Disponível em httpwwwscielobrpdfrbgov24n9 v24n9a02pdf Acesso em 28 nov 2017 MACHADO Paulo R L et al Mecanismos de resposta imune às infecções Associação Brasileira de Dermatologia Rio de Janeiro v 79 n 6 p 647662 dez 2004 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpid S036505962004000600002 Acesso em 3 nov 2017 OLIVEIRA Jade et al Padrão hormonal feminino menopausa e terapia de reposição Revista Brasileira de Analálises Clínicas Rio de Janeiro 2016 Disponível em httpwwwrbacorgbrartigospadraohormonalfeminino menopausaeterapiadereposicao48n3 Acesso em 12 out 2017 SOUTO Rafael FALHARI Júlio Pedro Borgo CRUZ Aparecido Divino da O papilomavírus humano um fator relacionado com a formação de neoplasias Revista Brasileira de Cancerologia Rio de Janeiro v 51 n 2 p 155160 maio 2005 Disponível em httpwwwincagovbrrbcn51v02pdfrevisao2pdf Acesso em 31 out 2017 TONINATO Luiz Guilherme Dittert et al Vaginose bacteriana diagnosticada em exames citológicos de rotina prevalência e características dos esfregaços de Papanicolaou Rio de Janeiro Revista Brasileira de Analálises Clínicas Disponível em httpwwwrbacorgbrartigosvaginosebacterianadiagnosticadaem examescitologicosderotinaprevalenciaecaracteristicasdosesfregacosde papanicolaou48n2 Acesso em 21 out 2017 Referências Unidade 3 Prezado aluno neste momento estamos iniciando o estudo sobre o papilomavírus humano HPV as lesões prémalignas e malignas Você adquirirá os conhecimentos sobre os critérios de diagnóstico citológico para as lesões glandulares endocérvice e endométrio bem como noções de controle de qualidade A partir desses aprendizados você terá a competência necessária para elaborar e interpretar laudos em citopatologia ginecológica Para assimilar esses conteúdos abordaremos os tipos de HPVs oncogênicos e os tipos de lesões provocadas por esses vírus Você sabia que cerca de 40 tipos de HPV podem infectar a região anogenital e ser classificados como HPV de baixo risco oncogênico e de alto risco oncogênico Reconhecese que a expressão e atividade das proteínas oncogênicas do HPV são necessárias para o surgimento de lesões cervicais sendo que mutações adicionais originadas a partir da instabilidade genômica induzida pelas oncoproteínas são necessárias para a progressão da malignidade Aprenderemos que a avaliação microscópica dos esfregaços cérvicovaginais desempenha um papel crucial na detecção das lesões précancerosas e do câncer inicial do colo de útero As alterações clássicas que quando detectadas através da microscopia óptica levam ao diagnóstico da malignidade são predominantemente nucleares incluindo hipercromasia alteração na relação núcleocitoplasma alterações cromatínicas mudanças na membrana nuclear entre outras Conheceremos sobre a evolução das classificações do carcinoma uterino e de suas lesões precursoras Inicialmente a classificação de Papanicolaou designada em algarismos romanos de I a V se referia à classificação do esfregaço com Convite ao estudo Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice a probabilidade de ser ou não ser câncer Com o intuito de melhorar a terminologia diagnóstica um grupo multidisciplinar de profissionais de saúde reuniuse na cidade de Bethesda EUA para aperfeiçoar e padronizar os laudos fornecidos pelos laboratórios de citologia Em nosso Contexto de Aprendizagem continuaremos a aprender em nosso hospital de uma cidade interiorana brasileira que também atua como uma instituição de ensino e pesquisa O objetivo desse hospital é oferecer à comunidade o que há de melhor e mais moderno nos serviços relativos à atenção da saúde da mulher E nele conhecemos Ana Beatriz a estagiária de farmácia que avançou muito em seu aprendizado em relação à citopatologia oncótica A missão do hospital também é a formação de profissionais ajudando na construção do conhecimento e da prática clínicolaboratorial Sorte da nossa amiga Ana Beatriz que está convivendo com profissionais competentes e de referência no mercado de trabalho Ela virou um tipo de monitora da disciplina de Citopatologia Oncótica ela divide com os colegas os casos clínicos que tem acompanhado durante a realização do estágio Dessa forma no decorrer desta unidade continuaremos trabalhando com situações que podem ocorrer em um laboratório de citopatologia interferindo no resultado final da análise e vamos juntos buscar soluções e práticas adequadas U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 121 Nesta seção do livro didático aprofundaremos ainda mais o nosso conhecimento sobre o papilomavírus humano HPV as lesões pré malignas e malignas no colo uterino No laboratório hospitalar Ana Beatriz estava aprendendo a realizar a leitura das lâminas dos esfregaços cervicais e também sobre as principais características que podem classificar uma amostra como positiva para malignidade Para começar a observar as lâminas de diagnóstico de malignidade Ana aprendeu que existem alterações morfológicas benignas e verificou que são todas aquelas alterações celulares associadas à inflamação à infecção à atrofia às causas fisiológicas aos efeitos da radioterapia e a outras causas inespecíficas Ana Beatriz já tinha estudado todos esses aspectos em unidades anteriores deste livro didático Desta forma as células escamosas podem mostrar alterações celulares reativas e reparativas mesmo na ausência de processos infecciosos decorrentes de procedimentos terapêuticos radioterapia por exemplo ou traumas o parto por exemplo As alterações reparativas ocorrem quando o epitélio de superfície sofre um processo chamado de desnudamento e o novo epitélio se forma a partir das células basais Por que Ana Beatriz estava preocupada com o aprendizado correto dessas informações Elas merecem atenção especial pelos problemas de interpretação que podem ocasionar levando a diagnósticos errados E quais são as principais características de malignidade Ana Beatriz fez um rascunho destacando algumas dessas características alterações nucleares hipertrofia nuclear variação no tamanho nuclear denominado como anisocariose variação na forma nuclear hipercromasia multinucleação alterações na borda nuclear modificações no nucléolo e mitoses e alterações do citoplasma quantidade variação do tamanho citoplasmático variação citoplasmática da forma coloração citoplasmática e relação da borda citoplasmática e nuclear Ana Beatriz pensou como Seção 31 Diálogo aberto HPV lesões prémalignas e malignas U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 122 memorizar essas informações Ela se lembrou de que já havia lido em algum lugar que a mente aprende melhor por imagens Assim ela resolveu buscar esfregaços com imagens características dessas alterações nucleares Para auxiliar na compreensão desses fatos não deixe de ler com atenção o Não pode faltar especialmente a seção que apresenta os principais critérios citológicos de malignidade Nesta seção você terá as informações necessárias para reconhecer quais características celulares envolvem a malignidade Vamos ver as correlações visualizadas pela Ana Beatriz Não pode faltar Tipos de HPVs oncogênicos Como vimos em seções anteriores a infecção pelo HPV papilomavírus humano pode tanto ter ausência de sintomas quanto pode causar alterações proliferativas benignas como também induzir condições malignas Dados da literatura baseados principalmente em aspectos moleculares sugerem que o HPV está relacionado etiologicamente com uma parte dos casos de câncer afetando o pênis a região vaginal e anal assim como carcinomas de mucosa oral e da laringe No entanto a maior correlação entre HPV e câncer está na associação com o câncer de colo uterino Aproximadamente 40 tipos de HPV podem infectar a região anogenital e podem ser classificados como HPV de baixo risco oncogênico tipos com números 6 11 40 42 43 44 e 55 e de alto risco oncogênico HPV 16 18 31 33 35 39 45 51 52 56 58 e 59 Além dessas classificações os tipos de HPV 26 53 66 67 68 70 73 e 82 são incluídos genotipicamente como de provável alto risco E como os cientistas chegaram a essas conclusões Através de grandes estudos epidemiológicos O genoma do HPV tem uma organização geral e bem conservada entre os diversos tipos virais encontrados O genoma viral pode ser dividido em três regiões denominadas como região regulatória LCR long control region precoce early E e tardia L late Na região regulatória LCR é que se ligam os fatores de transcrição celulares e virais os quais regulam a transcrição e a replicação do HPV Os produtos dos U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 123 genes precoces são denominados como E1 E2 indo até E8 e têm como função controlar a replicação e transcrição do DNA E1 E2 e na transformação celular E5 E6 e E7 E os genes L1 e L2 presentes na região chamada tardia codificam as proteínas do capsídio Para se classificar taxonomicamente são avaliados dados parciais de sequências da região L1 dos papilomavírus Desta forma os HPVs de baixo risco oncogênico estão concentrados nas espécies α1 α8 e α10 enquanto os de alto risco se agrupam nas espécies α5 α6 α7 e α9 Essa denominação α vem de alfapapilomavírus que são os HPVs relacionados às lesões na região anogenital Ressaltamos que apenas os HPVs 16 e 18 respondem por 70 dos casos de câncer cervical e são os dois tipos de HPV encontrado com maior frequência em todas as regiões do mundo tanto nos casos considerados como assintomáticos como nos casos de câncer cervical Em contraste os tipos de HPV de baixo risco oncogênico presentes em mais de 90 das verrugas são os HPV 6 e 11 Entretanto em alguns trabalhos científicos foi observada a presença de tipos de HPV de baixo risco oncogênico em lesões de alto grau assim como a presença de HPV de alto risco oncogênico em lesões benignas Nessas situações é muito difícil afirmar com certeza quais tipos de HPV estão presentes nas lesões visto que os métodos moleculares utilizados na genotipagem de HPV no geral não conseguem preservar a arquitetura tecidual comprometendo a avaliação de quais tipos de HPV encontrados na lesão estão de fato relacionados com o processo carcinogênico ou se outros tipos de HPV estão levando a apenas casos assintomáticos No processo de carcinogênese mediado pelo HPV as proteínas virais E6 e E7 desempenham papel crucial Pesquisas indicam que a proteína E7 é capaz de se ligar à forma subfosforilada da proteína supressora de tumor pRb inativandoa enquanto a E6 ligase a p53 acelerando sua degradação proteolítica Entretanto essas interações de proteínas virais por genes supressores do tumor se alteram de acordo com o potencial oncogênico do HPV Essa capacidade de degradação proteolítica da proteína p53 parece estar correlacionada apenas com os HPVs pertencentes aos tipos 5 6 79 e 11 do gênero alfapapilomavírus e isso parece estar associado à ausência de um aminoácido básico como lisina ou arginina na posição 31 de E6 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 124 Exemplificando O Quadro31 exemplifica as funções das proteínas do papilomavírus humano Quadro 31 Função das proteínas do HPV PROTEÍNA VIRAL FUNÇÃO E1 Controle da replicação viral Recrutamento de polimerases e proteínas acessórias Atividade de helicases E2 Auxilia no processo de replicação viral Regulação da transcrição dos genes precoces Recrutamento de polimerases e proteínas acessórias E4 Desestabilização do citoesqueleto de queratina Maturação e liberação das partículas virais E5 Previne a acidificação endossomal Ligase a receptores de fatores de crescimento Diminui a expressão de moléculas de HLA de classe I E6 Altera a atividade de proteínas que controlam proliferação apoptose adesão e crescimento celular Induz à degradação de p53 e de outras proteínas E7 Altera a atividade de proteínas que controlam proliferação apoptose adesão e crescimento celular Induz à degradação de pRb e de outras proteínas L1 Principal componente de capsídio viral L2 Proteína secundária do capsídio viral Fonte Consolaro e MariaEngler 2012 p 102 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 125 Outra classificação dos HPVs agrupa os vírus conforme o seu tropismo tecidual por alguns tipos de epitélio e com a localização onde foram inicialmente isolados De acordo com essas características eles são agrupados de acordo com três grupos de HPV cutâneos mucosos e associados à epidermodisplasia verruciforme Tabela 31 Tabela 31 Classificação dos tipos de HPV relacionados com a localização da lesão que causam sendo os mais frequentes cutâneos mucosos genitais cutâneos eou mucosos e cutâneos associados à epidermodisplasia verruciforme LOCALIZAÇÃO TIPOS DE HPV Cutânea 1 4 41 48 60 63 76 77 88 95 Mucosa 6 11 13 16 18 26 30 31 32 33 34 35 39 42 44 45 51 52 53 54 55 56 58 59 64 66 67 68 69 70 72 73 74 81 82 83 84 86 87 89 Cutânea eou mucosa 2 3 7 10 27 28 29 40 43 57 61 62 78 91 94 101 103 Cutânea associada à Epidermodisplasia Verruciforme 5 8 9 12 14 15 17 19 20 21 22 23 24 25 36 37 38 47 49 50 75 80 92 93 96 107 Fonte httpwwwscielobrimgrevistasabdv86n2a14tab01mjpg Acesso em 8 nov 2017 Lesões provocadas pelo HPV Além da diferença na capacidade de inativação dos produtos dos genes supressores de tumores características como a persistência e a tendência à progressão das lesões também podem ser diferentes de acordo com a variante do vírus mesmo para os mesmos tipos de HPV de alto risco oncogênico Desta forma há diferenças entre as variantes de HPV16 encontradas no continente asiático americano e africano que apresentam risco de desenvolver câncer cervical três vezes maior do que o apresentado pela variante europeia Ainda não é conhecido o que desencadeia a mudança do vírus do seu estado latente para a fase produtiva conforme será mostrado na Figura 31 sendo que é nessa fase que as lesões aparecem Podem aparecer lesões simples classificadas como lesões intraepiteliais U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 126 de baixo grau LSIL as quais na maioria das vezes podem de modo espontâneo regredir por outro lado podem ser induzidas tanto por vírus de alto como de baixo risco conforme citamos anteriormente Por outro lado as lesões classificadas como lesões intraepiteliais de alto grau HSIL são induzidas por vírus de alto risco e são reconhecidas como as lesões precursoras do câncer de colo uterino A Figura 31 mostra que a replicação do DNA ocorre dentro das células indiferenciadas denominadas de virions e quando são liberadas do ambiente intracelular estão capacitadas para uma próxima infecção A formação das partículas virais está diretamente relacionada a processos celulares envolvendo a maturidade e o grau de diferenciação celular Para que ocorra a replicação viral proteínas virais como a E1 e E2 precisam ser expressas e elas são essenciais para a estabilidade do DNA viral assim como regulam a expressão dos outros genes virais Figura 31 Expressão gênica do papilomavírus humano e sua relação com o processo de maturação celular As setas demonstram o momento em que os respectivos genes estão sendo expressos e a sua correlação com o ciclo celular e maturação das células infectadas Fonte httpfilesbvsbruploadS010072542015v43n4a5313pdf Acesso em 8 nov 2017 Reflita Reflita como a infecção pelo HPV é condição necessária porém não suficiente para o desenvolvimento do câncer de colo uterino Sabemos que quando a infecção se torna persistente o tempo entre a infecção inicial e o desenvolvimento de displasiacâncer invasivo é de cerca de 15 anos Existe alguma sequência de eventos até o desenvolvimento do câncer U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 127 É conhecido que a expressão e atuação das proteínas oncogênicas do HPV são essenciais para o surgimento de lesões cervicais e que para a progressão do câncer são necessárias mutações adicionais originadas a partir da instabilidade genômica Desta forma a carcinogênese é um processo envolvendo múltiplas etapas nas quais as mutações alteram a biologia da célula a morfologia celular a função tecidual alterando consequentemente a função do órgão Pesquisas têm demonstrado que a presença de infecção persistente por HPV de alto risco é o fator mais importante para a progressão maligna mas por si só não é suficiente para que ela ocorra Assim existem fatores intrínsecos ao hospedeiro tais como a idade o estado imunológico o sexo a ocorrência de mutações o tabagismo o estresse o uso de anticoncepcionais por via oral por muito tempo a paridade a presença de outras DSTs principalmente o herpes a Chlamydia trachomatis e o vírus da imunodeficiência humana HIV a presença de múltipla infecção por HPV além de fatores intrínsecos ao próprio vírus como o tipo viral variante carga viral que aumentam a probabilidade de se desenvolverem lesões e estas progredirem para o câncer Introdução às lesões prémalignas O conhecimento de que o câncer escamoso invasivo do colo uterino é precedido por uma alteração maligna do seu epitélio começou no início do século XX Essas lesões precursoras tiveram várias denominações tais como carcinomas de superfície carcinoma in situ displasias entre outras As técnicas citológicas têm contribuído significativamente para o entendimento e o tratamento efetivo das lesões préinvasivas levando a uma diminuição nas taxas de incidência do câncer invasivo entre os grupos tratados As lesões précancerosas estão relacionadas a vários fatores incluindo as DSTs sendo o papilomavírus humano o que tem maior correlação com o câncer de colo uterino conforme já relatamos Desta forma a replicação viral está diretamente vinculada à diferenciação do epitélio escamoso levando a um processo patogênico denominado coilocitose A coilocitose é uma alteração morfológica das células sendo um processo comum a todos os tipos de HPVs que infectam a região anogenital ou seja os HPVs oncogênicos ou não O coilócito é uma célula degenerada que contém citoplasma lisado e U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 128 núcleo com elevado número de partículas virais conforme podem ser visualizados na Figura 32 Histologicamente as lesões pré cancerosas da cérvice são caracterizadas por uma desorganização da arquitetura do epitélio escamoso atipias nucleares e mitoses anômalas A graduação ou a intensidade dessas lesões é baseada no nível de anomalias epiteliais e as lesões serão classificadas pelo Sistema de Bethesda o qual será discutido na próxima seção 32 Nessa classificação os coilócitos estão presentes nas lesões de baixo grau entretanto são raros nas lesões de alto grau Uma lesão précancerosa pode regredir persistir ou progredir para se tornar um câncer invasivo Figura 32 As alterações por infecções pelo HPV podem ser visualizadas nas camadas superficiais do epitélio e caracterizamse por atipias nucleares núcleos hipercromáticos com forma e tamanho irregulares parecendo amassados às vezes e podem apresentar um halo claro em volta do núcleo caracterizando a coilocitose koilos buraco É frequente também o encontro de células binucleadas Fonte httpanatpatunicampbrDscn5220jpg httpanatpatunicampbrDscn5215 jpg Acesso em 9 nov 2017 Além da coilocitose a infecção pelo HPV também pode induzir a outras alterações celulares que auxiliam no diagnóstico citológico das lesões précancerosas Dentre essas alterações a disqueratose é caracterizada pela presença de aglomerados densos de pequenas células escamosas com forma alongada ou elíptica as quais apresentam citoplasma eosinofílico e núcleos densos pequenos e hipercromáticos Figura 33 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 129 Figura 33 Alterações celulares inespecíficas à esquerda canto superior queratinização observar a sombra nuclear no centro das células no canto superior à direita disqueratose embaixo lado esquerdo célula paraqueratótica e no lado direito disqueratose e paraqeratose malignas com atipias Fonte Araújo 1999 p 24 Pesquise mais O câncer do colo uterino é uma doença progressiva iniciada com alterações intraepiteliais progressivas que podem ter uma evolução desencadeando um processo invasor em um período que pode variar entre 10 a 20 anos Saiba mais sobre a progressão do câncer de colo uterino assistindo ao vídeo do Instituto Vencer o Câncer disponível em httpswwwvencerocancerorgbrtiposdecancercancerdocolo uterinocancerdecolodouterooquee Acesso em 1º dez 2017 Introdução às lesões malignas A diferenciação entre células cancerosas e células discarióticas é realizada observando a presença de anomalias nucleares e citoplasmáticas Entretanto as diferenças entre uma célula discariótica e outra oriunda de um câncer bem diferenciado nem sempre são muito evidentes Os núcleos das células cancerosas apresentam alterações que se parecem ainda que de forma mais intensa àquelas encontradas nas células discarióticas Desta forma as alterações que incluem o aumento do volume a hipercromasia U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 130 e as irregularidades nos contornos celulares são muito comuns entretanto não são sempre encontradas Neste contexto podemos visualizar células cancerosas de carcinomas invasivos que podem ter ausência de hipercromasia e os núcleos se apresentarem como claros Uma maneira de diferenciar entre discariose e células cancerosas é observando o aumento no tamanho e no número dos nucléolos o que ocorre raramente nas células discarióticas Nas células cancerosas o citoplasma das células usualmente apresenta anomalias significativas tanto em relação ao tamanho quanto à forma Assim as células cancerosas podem variar em termos de tamanho ou muito grandes ou muito pequenas Geralmente a relação núcleocitoplasma encontrase quase sempre alterada Da infecção pelo HPV até o desenvolvimento da neoplasia invasiva são descritos quatro estágios 1 Infecção do epitélio metaplásico da zona de transformação por cepa oncogênica do vírus 2 Persistência da infecção 3 Progressão de um clone de células epiteliais infectadas para uma lesão précancerosa displasia neoplasia intraepitelial 4 Desenvolvimento de carcinoma com invasão da membrana basal do epitélio Assimile Os aspectos que devem ser observados antes de classificar um esfregaço como sendo positivo para malignidade Presença de anormalidades em mais de uma célula Presença de várias características associadas ao padrão de malignidade em cada célula visualizada como anormal Anormalidades em células bem preservadas com integridade do citoplasma Anormalidades visualizadas e comparadas com a estrutura de células normais do mesmo tipo em células vizinhas U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 131 Além disso outros critérios de malignidade podem ser a adesão celular diminuída a diátese tumoral e a presença de estruturas estranhas no esfregaço Sem medo de errar Em nossa situaçãoproblema vimos que Ana Beatriz tinha algumas dúvidas sobre como assimilar um universo de informações a respeito do HPV e das características das lesões desencadeadas por esse vírus Assim ela lembrou que para memorizar essas informações já havia lido em algum lugar que a mente aprende melhor por imagens Desta forma ela resolveu buscar esfregaços com imagens características dessas alterações nucleares para resolver suas dúvidas Sem dúvida que a mente aprende melhor por imagens Veja as imagens que Ana Beatriz visualizou e correlacionou com as características de malignidade Fonte Lima 2012 p 87 Figura 34 Ana observou que algumas neoplasias malignas são representadas por células relativamente pequenas compare com as hemácias e apresentam discretas anormalidades nucleares O citoplasma é escasso e os núcleos são volumosos com aumento da relação núcleo citoplasma U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 132 Fonte Lima 2012 p 87 Figura 35 Nesta figura Ana observou algumas células com acentuado aumento nuclear e inversão da relação núcleo citoplasma A célula marcada com uma seta mostra espessamento irregular da borda nuclear e a cromatina é finamente granular de distribuição anormal cromatina condensada ao lado de áreas claras Fonte Lima 2012 p 87 Figura 36 Células pequenas com citoplasma escasso e núcleos volumosos com aumento da relação núcleo citoplasma As bordas nucleares tocam as margens citoplasmáticas em várias partes Ana observou que há irregularidades discretas nas bordas nucleares Avançando na prática Lesões précancerosas versus lesões cancerosas escamosas do colo uterino Descrição da situaçãoproblema Ana Beatriz apesar de ter visto várias imagens de esfregaços para diferenciar as lesões précancerosas e cancerosas do colo uterino continuava insegura em relação às características nucleares e citoplasmáticas dessas lesões Desta vez ela resolveu desenhar U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 133 como são essas alterações celulares Vamos ver como ficaram os desenhos esquemáticos que Ana Beatriz fez Resolução da situaçãoproblema Ana fez um resumo das alterações celulares que normalmente são observadas nos esfregaços coletados de pacientes com lesões précancerosas e cancerosas escamosas do colo uterino Vejam como ficou visualizando a Figura 37 Figura 37 Esquema representativo das variações nas formas do citoplasma e do núcleo assim como na estrutura das células escamosas das lesões précancerosas do colo uterino Em a Configuração celular 1 Poligonal 2 Oval 3 Esférica 4 Elíptica 5 Irregular 6 Alongada com um grande núcleo em uma das extremidades célula girino b Configuração nuclear 1 Oval 2 Esférica 3 Irregular 4 Multinucleação c Anomalias da estrutura nuclear todas as células demonstram aumento do volume nuclear 1 Finamente granular 2 Finamente granular com aglomerados de cromatina 3 Opaco e um tanto hipercromático 4 Grande nucléolo 5 Granular e hipercromático Fonte Kosse e Gompel 2006 p 203 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 134 Faça valer a pena 1 Adaptado de ENADE Biomedicina2013 A detecção precoce do câncer de colo uterino é feita por um exame citológico a partir do esfregaço cérvicovaginal Embora o principal propósito da citologia cérvicovaginal seja a detecção das lesões precursoras do câncer cervical o encontro de condições infecciosasreativas também pode contribuir para a saúde da mulher Um dos fatores de risco para o câncer de colo uterino é o histórico de infecções sexualmente transmissíveis sendo comprovada essa relação por vários estudos epidemiológicos realizados no Brasil Considerando o texto e as figuras é correto afirmar que a As Figuras 1 e 2 apresentam características celulares indicativas de provável infecção por HPV uma vez que a coilocitose e a binucleação visualizadas em células da Figura 1 bem como a presença de células guia recobertas por densas colônias de microrganismos observadas na Figura 2 são características da infecção por HPV b As Figuras 1 e 2 apresentam características celulares que indicam provável infecção por Gardnerella vaginalis uma vez que a coilocitose e a binucleação vistas em células da Figura 1 assim como a presença de células guia recobertas por densas colônias de microrganismos são observadas na Figura 2 características da infecção por Trichomonas vaginalis c A Figura 1 apresenta características celulares presuntivas de infecção por Gardnerella vaginalis uma vez que a coilocitose e a binucleação vistas em células desse esfregaço são típicas da infecção por esse tipo de bactéria d A Figura 2 apresenta características celulares presuntivas da infecção por HPV uma vez que a presença de células guia recobertas por densas colônias de microrganismos é característica dessa infecção viral e A Figura 1 apresenta características celulares indicativas de provável infecção pelo HPV uma vez que a coilocitose e a binucleação observadas nesse tipo de esfregaço são típicas de processo infeccioso Fonte httppapaprovacomuploads20150215novo40jpg Acesso em 9 nov 2017 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 135 2 A infecção pelo HPV papilomavírus humano pode ser completamente assintomática mas por outro lado pode causar alterações proliferativas benignas assim como neoplasias malignas O HPV é um vírus sexualmente transmissível que está associado a diversos tipos de câncer incluindo o uterino Os tipos de DNA virais mais prevalentes em mulheres com carcinoma no colo do útero associados a 70 destes cânceres são os a 16 e 33 b 18 e 35 c 16 e 18 d 18 e 33 e 6 e 19 3 A diferenciação entre células cancerosas e células discarióticas é realizada observando a presença de anomalias nucleares e citoplasmáticas Entretanto as diferenças entre uma célula discariótica e outra oriunda de um câncer bem diferenciado nem sempre são muito evidentes De acordo com variações nas células tanto no citoplasma quanto no núcleo podemos classificar uma célula com características de malignidade a que apresenta a Presença de anormalidades em uma única célula b Hipertrofia nuclear sempre está relacionada a processos malignos c A hipercromasia pode estar relacionada ao maior conteúdo de DNA dos núcleos anormais e pode ser avaliada como único critério de malignidade d Presença de várias características associadas ao padrão de malignidade em cada célula visualizada como anormal e Adesão celular aumentada U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 136 Ana Beatriz estava estudando para a disciplina de Citopatologia Oncótica especificamente a evolução da classificação de um exame citológico cervical De acordo com o seu estudo Ana percebeu que a classificação mais utilizada atualmente é a do Sistema de Bethesda Mas o que é isso Ela descobriu que o Sistema de Bethesda na realidade é uma metodologia de classificação citológica dos esfregaços genitais que foi proposta por um grupo de pesquisadores e especialistas em 1988 na cidade de Bethesda EUA Ana Beatriz concluiu Sistema de Bethesda porque foi pensado na cidade de Bethesda E pensou por que isso ocorreu O intuito dos especialistas era criar uma classificação com maior uniformidade para os esfregaços genitais femininos de maneira a melhorar a comunicação entre os diferentes profissionais envolvidos no diagnóstico do câncer de colo uterino citopatologistas ginecologistas e cirurgiões Desta forma o Sistema de Bethesda define o esfregaço como sendo uma consulta médica desta forma deve ser registrada de tal forma que a linguagem seja a mais acessível possível ou seja uma linguagem clara e livre de ambiguidades O laudo ou relatório deve conter três etapas conforme descrito na leitura da Ana Beatriz 1 Deve conter a avaliação geral quanto à qualidade do material 2 Definir se o material contido naquele esfregaço encontrase adequado dentro dos limites da normalidade 3 Descreve como um esfregaço alterado deve ser classificado Ana Beatriz teve dificuldades em assimilar essas três etapas do laudo Como ela poderia entender melhor essas recomendações Resolveu procurar especialistas para que explicassem para ela cada uma dessas fases Vamos verificar o que sugeriram a Ana Beatriz sobre essa classificação pelo Sistema Bethesda Para sabermos como responder a esses questionamentos nesta seção conheceremos as regras de nomenclatura internacional em Seção 32 Diálogo aberto Regras de nomenclatura e Sistema de Bethesda U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 137 citopatologia cérvicovaginal um histórico das classificações para diagnóstico citológico a classificações no diagnóstico citológico do Sistema de Bethesda e o estudo do sistema de Papanicolaou Não deixe de se aplicar nos estudos leia o conteúdo do Não pode faltar pois este será essencial para o entendimento desta seção Bons estudos Não pode faltar Regras de nomenclatura internacional em citopatologia cérvico vaginal Antigamente nos primeiros anos em que os programas de detecção e rastreamento do câncer cervical foram conduzidos quase que a totalidade das lesões précancerosas era classificada como carcinoma in situ e o tratamento realizado na época era a histerectomia Com a evolução do diagnóstico citológico ficou claro que nem todas as lesões précancerosas evoluiriam para câncer invasivo Desta forma houve a necessidade do desenvolvimento de novos esquemas de classificação assim como de procedimentos terapêuticos Os diversos autores vêm tentando unificar essas abordagens em relação às classificações isoladas para os esfregaços citológicos assim como uniformizar as regras de nomenclatura internacional em citopatologia cérvicovaginal A primeira classificação foi a de Papanicolaou que será discutida posteriormente neste livro didático Apesar de a classificação de Papanicolaou ter constituído uma etapa importante quanto aos procedimentos relativos à interpretação dos esfregaços gradualmente ela foi sendo revista e atualmente foi substituída de forma ampla e diversificada pelo Sistema de Bethesda sobre o qual veremos posteriormente nesta seção Durante a evolução da classificação das lesões précancerosas do colo uterino alguns conceitos foram criados como o termo displasia utilizado pelo sistema de Papanicolaou A displasia descrevia alterações neoplásicas que acometiam o colo do útero mas que não se encaixavam completamente nos critérios clássicos de diagnóstico do carcinoma in situ Atualmente o Sistema de Bethesda constitui uma diretriz internacional posterior às classificações de Papanicolaou Reagan e Richart que tem se apresentado útil na classificação dos esfregaços de pacientes possuindo ou não lesões neoplásicas Provavelmente U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 138 com o aumento do conhecimento e da compreensão sobre os eventos moleculares que incidem sobre o câncer de colo uterino esse sistema poderá ser aprimorado e modificado como veremos nos outros tópicos desta seção descrevendo o histórico das classificações nos diagnósticos citológicos Resumidamente a Figura 38 mostra a tendência atual em reduzir o número de classes das anormalidades induzidas pelas lesões neoplásicas do colo uterino Figura 38 Comparação entre os diversos sistemas que classificam as lesões précancerosas e cancerosas do colo uterino iniciando pela classificação de Papanicolaou e finalizando com o Sistema de Bethesda Fonte elaborada pela autora Classificação de Papanicolaou Histórico das classificações para diagnóstico citológico o primeiro pesquisador a defender a utilização da citologia cérvico vaginal como uma maneira de se detectar as lesões precursoras cervicais foi Aurelis Babés em 1928 Em um artigo ele abordou vários aspectos conceituais que são atuais até o momento por exemplo ele já correlacionava que as alterações nas células epiteliais precediam o aparecimento do câncer cervical uterino Descrições das anormalidades celulares relacionadas às alterações nucleares e atipias nos arranjos celulares também constavam na publicação Fora isso ele também abordava aspectos relativos à coleta e à fixação das células do colo uterino salientando a utilização da alça de platina e o uso do álcool metílico como fixador e do reagente U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 139 de Giemsa como método de coloração Em 1941 Papanicolaou e Traut publicaram um artigo levantando a possibilidade de se realizar o diagnóstico de carcinoma de colo uterino visualizando a presença de células atípicas no esfregaço cervical Nesse artigo eles apresentaram dados coletados em animais e em mulheres desde 1923 demonstrando as alterações e as variações consideradas como normais e anormais no esfregaço vaginal Desde que o Dr George Papanicolaou iniciou a classificação das células que estudava demonstrando como era a representação de lesões neoplásicas diversas modificações nessa classificação foram efetuadas Isso ocorreu à medida que novos conhecimentos adquiridos com a evolução científica foram incorporando o conhecimento obtido sobre a história natural dessas lesões sempre na tentativa de melhorar a correlação citohistológica Ressaltase que o intuito do exame continua sendo o mesmo ou seja o objetivo é identificar as alterações sugestivas de uma doença e desta forma sinalizar ações que permitam o diagnóstico com mais precisão e reprodutibilidade A nomenclatura de Papanicolaou procurava expressar se as células visualizadas eram normais ou não atribuindolhes uma classificação transcrita em algarismos romanos de I a VA partir dessa classificação vários sistemas de nomenclatura citopatológica cervical têm sido sugeridos com o intuito de se detectar lesões precursoras para o câncer cervical No final da década de 1980 já era reconhecida a correlação do câncer de colo uterino e o vírus HPV ou seja o papel crucial do vírus na carcinogênese do epitélio do colo de útero Além disso já era de conhecimento na área médica que a maioria das lesões intraepiteliais do colo uterino sofria regressão espontânea O diagnóstico citológico muitas vezes não era conclusivo ou não havia correlação citológica mais evidente por isso o exame citológico possuía baixa reprodutibilidade Papanicolaou usou o termo classes na sua classificação citopatológica na qual enfatizava que a única categoria conclusiva era a de número V por ser conclusiva para malignidade Desta forma essa classificação tinha como desvantagem não dar destaque às lesões precursoras mas apenas à ausência ou presença de células malignas Em 1953 James Reagan definiu as displasias como sendo alterações celulares intermediárias e que a maioria dessas lesões poderia regredir espontaneamente ou permanecer inalterada por muito tempo muitos anos mesmo na ausência de tratamento Posteriormente U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 140 Reagan e Patten classificaram as displasias em leve moderada ou acentuada Na década de 1970 uma nova classificação foi proposta por Richart Classificação de Richart usando a denominação neoplasia intraepitelial cervical NIC visto que o termo displasia poderia induzir a subtratamento nos casos de displasias acentuadas Já era conhecido que a displasia acentuada e o carcinoma in situ eram muito próximos em termos de análises moleculares de DNA Em 1988 foi desenvolvida pelo National Cancer Institute NCI nos EUA uma revisão e atualização da nomenclatura para os laudos citopatológicos denominada Classificação de Bethesda que tinha por objetivo corrigir as lacunas existentes na antiga classificação vigente a de Papanicolaou e também fornecer uma padronização aos laudos citológicos dos esfregaços cérvicovaginal Isso ocorreu devido a conflitos nas diversas classificações e nomenclaturas o que ocasionava diagnósticos citopatológicos com discordâncias nos encontros histológicos e do conhecimento adquirido mostrando a relação entre a infecção pelo papilomavírus e neoplasia genuína Iniciouse a partir de uma série de conferências de consenso em Bethesda para desenvolver uma nova classificação descritiva dos achados da citologia ginecológica criandose então a nomenclatura de Bethesda Exemplificando Como exemplo prático da inovação da nomenclatura de Bethesda sobre as outras classificações esse sistema propôs no final da década de 1980 que a doença intraepitelial cervical não é um processo contínuo mas sim devido a duas doenças descontínuas originando o conceito de lesões intraepiteliais de baixo grau LSIL da sigla em inglês e lesões intraepiteliais de alto grau HSIL Desta forma a lesão de baixo grau apresenta menor probabilidade para progressão para carcinoma invasivo diferentemente do que ocorre nas lesões intraepiteliais de alto grau Nesses casos elas apresentam uma predominância em serem causadas por tipos de HPV oncogênicos tendo características de lesão precursora do carcinoma invasivo Estudo do Sistema de Papanicolaou A classificação de Papanicolaou foi amplamente adotada e ainda hoje é utilizada em muitos laboratórios de diversos países U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 141 De acordo com essa classificação a Classe I indica ausência de células atípicas ou anormais Classe II citologia atípica mas sem evidência de malignidade Classe III citologia sugestiva mas não conclusiva de malignidade Classe IV citologia fortemente sugestiva de malignidade e Classe V citologia conclusiva de malignidade A classificação de Papanicolaou não se preocupava muito com os aspectos histológicos das lesões que sugeriam por isso novas nomenclaturas surgiram mais atentas a esse significado O termo displasia foi introduzido na classificação tendo em vista alterações citológicas correspondentes classificando como displasias leves moderadas e severas Todos os graus de displasias eram grosseiramente direcionados à classe III de Papanicolaou correlacionando também a Classe IV com carcinomas escamosos in situ Em termos clínicos a displasia era considerada como tendo um prognóstico incerto sendo pouco valorizada o que resultou durante muitos anos na falta de recomendação do tratamento das displasias Como passar dos anos a Classe V continuou a indicar carcinoma invasor mas começaram a se enfatizar as alterações celulares devido à ação do vírus do papiloma humano HPV correlacionandose com a coilocitose Classificações no diagnóstico citológico Sistema de Bethesda O sistema de classificação de Bethesda foi criado pensando em melhorar a qualidade do exame citológico nos Estados Unidos assim como dar uma maior precisão à terminologia diagnóstica Na reunião realizada na cidade de Bethesda foram considerados os benefícios em se padronizar os laudos elaborados pelos laboratórios de citologia e também em se realizar uma proposta de terminologia diagnóstica uniforme de maneira a facilitar o entendimento e a comunicação entre os diferentes citopatologistas e os clínicos Naquela época o diagnóstico de ASCUS era usado para denominar alterações celulares mais marcantes do que aquelas atribuídas às anormalidades reativas mas que de forma geral não permitiam uma classificação como sendo de lesão intraepitelial escamosa Desta forma no Sistema de Bethesda os termos anteriormente utilizados como atipias atipias benignas inflamatórias ou reativas são classificados como alterações celulares reativas A nova terminologia ASCUS começou a ter uma aceitabilidade entre os citopatologistas U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 142 Assimile Assimile algumas das abreviaturas utilizadas em citopatologia oncótica AIS Adenocarcinoma in situ ASC Atipias de significado indeterminado em células escamosas ASCUS Células escamosas atípicas de significado indeterminado ASCH Células escamosas atípicas de significado indeterminado para lesão intraepitelial de alto grau ASCUS Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásicas HPV Papilomavírus humano HSIL Lesão intraepitelial escamosa de alto grau LSIL Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau NIC Neoplasia intraepitelial cervical No sistema de Bethesda no caso das células escamosas a nomenclatura de NIC parecia muito abrangente e com um conteúdo considerado agressivo uma vez que há um elevado percentual de regressão espontânea conforme descrevemos anteriormente Desta forma no Sistema de Bethesda NIC passou a ser denominada como lesão intraepitelial escamosa subdivida em de baixo e de alto grau LSIL e HSIL respectivamente Comparativamente as LSIL correspondiam às anormalidades celulares anteriormente classificadas como displasias NIC I e condiloma plano sendo alterações celulares associadas à atividade citopática do HPV Por outro lado as HSIL correlacionamse com as lesões classificadas anteriormente como NIC II NIC III displasias moderadas displasias graves e carcinoma in situ Vale a pena destacar que a subdivisão das lesões escamosas em apenas dois tipos se adequou melhor à conduta clínica mais conservadora para as lesões consideradas como de baixo grau e com uma maior intervenção terapêutica nas lesões consideradas de alto grau No Quadro 32 é apresentada a nomenclatura citopatológica usada desde o início da utilização do exame citológico para o U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 143 Pesquise mais Pesquise mais sobre o Sistema de Bethesda acessando o link https wwwcitocampcombrcitologiabethesdahtml Acesso em 19 nov 2017 Lá você encontrará informações sobre o que mudou em relação à classificação de Papanicolaou e Richart para o Sistema de Bethesda Também saberá mais porque foram necessárias essas mudanças no sistema de classificação do exame citológico cérvicovaginal diagnóstico das lesões cervicais incluindo as equivalências com os diversos tipos de classificações Quadro 32 Nomenclatura citopatológica utilizada nos exames citopatológicos para o diagnóstico das lesões cervicais mostrando as equivalências entre as diferentes classificações Classificação citológica de Papanicolaou 1941 Classificação histológica da OMS 1952 Classificação histológica de Richart 1967 Sistema Bethesda 2001 Classificação Citológica Brasileira 2006 Classe I Classe II Alterações benignas Alterações benignas Atipias de significado indeterminado Atipias de significado indeterminado Classe III Displasia leve Displasia moderada e acentuada NIC I NIC II e NIC III LSIL HSIL LSIL HSIL Classe IV Carcinoma in situ NCI III HSIL Adenocarcinoma in situ AIS HSIL AIS Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor Fonte Ministério da Saúde 2016 p 26 Em um segundo encontro realizado três anos após a criação e publicação do Sistema de Bethesda os pesquisadores discutiram sobre a ausência de critérios morfológicos uniformes no caso de termos utilizados no Sistema de Bethesda para inclusão no ASCU U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 144 Recomendouse que fossem qualificadas as células escamosas atípicas de significado indeterminado como provavelmente reativas ou que fossem sinalizadas como provavelmente lesão de baixo grau ou ainda de alto grau no caso de lesões mais avançadas Na revisão do Sistema de Bethesda que ocorreu em 2001 continuaram discutindo as nomenclaturas principalmente relativas às lesões do tipo NIC II e a maioria das lesões classificadas como NIC I não deveriam ser consideradas verdadeiramente como sendo lesões precursoras do câncer de colo uterino mas de fato lesões associadas ao efeito citopático de uma infecção viral produtiva Outro incremento no Sistema de Bethesda foi a inclusão do diagnóstico citológico para as células glandulares desta forma foi valorizada a presença das células endocervicais nos esfregaços vaginais A utilização da citologia também para diagnóstico anal e retal é considerada pelo Sistema de Bethesda incluindo aspectos relativos à adequação da amostra e à interpretação dos critérios citopatológicos Quadro 33 Quadro 33 O Sistema de Bethesda 2001 Tipo do espécime Esfregaço convencional Preparação em meio líquido Outros Adequabilidade da amostra Satisfatória para a avaliação descrever presença ou ausência de células endocervicaiscomponentes da zona de transformação e qualquer outro indicador de qualidade por exemplo parcialmente obscurecido por sangue inflamação etc Insatisfatório para avaliação especificar o motivo Amostra rejeitadanão processada especificar o motivo Espécime processado e examinado mas insatisfatório para avaliação de anormalidades epiteliais especificar o motivo Anormalidades em células epiteliais Células escamosas ASC ASCUS Não pode excluir HSIL ASCH LSIL incluindo efeito citopático de HPV displasia leve NIC I HSIL incluindo displasia moderada displasia grave carcinoma in situ NIC II NIC III Com características suspeitas de invasão Carcinoma de células escamosas Células glandulares AGCSOE Endocervicais SOE ou especificar nos comentários Endometriais SOE ou especificar nos comentários Glandulares SOE ou especificar nos comentários U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 145 Classificação geral opcional Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade Anormalidade de células epiteliais ver InterpretaçãoResultados especificar se escamosa ou glandular Outros ver Interpretação Resultados por exemplo células endometriais em mulheres com idade igual ou maior que 40 anos Interpretaçãoresultados negativos para lesão intraepitelial ou malignidade Organismos Trichomonas vaginalis Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com as espécies de Candida Desvio na flora sugestivo de vaginose bacteriana Bactérias morfologicamente consistentes com espécies Actinomyces Alterações celulares consistentes com o herpesvírus simples Outros achados não neoplásicos relatóriofacultativo lista não exaustiva Alterações celulares reativas associadas com Inflamação incluindo reparo típico Radiação DIU Presença de células glandulares em pós histerectomia Atrofia AGC NEO Endocervicais provavelmente neoplásicos Glandulares provavelmente neoplásicos AIS Adenocarcinoma Endocervical Endometrial Extrauterino SOE Outros Células endometriais em uma mulher com idade igual ou superior a 40 anos de idade Outras neoplasias malignas Especificar Testes auxiliares Breve descrição do método de teste e relatório do resultado Em qualquer citologia Análise automatizada Especificar o aparelho e o resultado Notas educacionais e sugestões opcional Fonte adaptado de Consolaro e MariaEngler 2012 p 139 O Sistema de Bethesda adicionou vários conceitos e conhecimentos adquiridos ao longo da evolução histórica do diagnóstico citológico cérvicovaginal os quais resumidamente são O diagnóstico citológico deve ser diferenciado para as células escamosas e glandulares A inclusão do diagnóstico citomorfológico sugestivo da infecção por HPV por causa das evidências claras do envolvimento desse vírus na carcinogênese dessas lesões U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 146 Reflita Reflita sobre alguns pontos considerados importantes no Sistema de Bethesda em relação à classificação dos esfregaços 1 Qualidade da amostra nem sempre é trabalho fácil julgar a qualidade das amostras Conforme enfatizado anteriormente o esfregaço cervical deve conter representantes da zona de transformação do epitélio escamoso e do epitélio endocervical No entanto em esfregaços atróficos coletados de mulheres em menopausa tanto as células metaplásicas como as endocervicais podem estar ausentes Desta forma reflita como deve ser a análise sobre a qualidade dessa amostra em relação a esse parâmetro 2 Esfregaço satisfatório e insatisfatório algumas explicações são evidentes tais como preservação inadequada do material ou celularidade escassa No entanto a presença de um exsudato inflamatório necessariamente deve desqualificar um esfregaço Reflita como devem ser essas análises Sem medo de errar Ana Beatriz estava estudando sobre o Sistema de Bethesda e descobriu que o esfregaço deve ser considerado como sendo uma consulta médica desta maneira deve ser registrada de tal forma que a linguagem seja a mais clara possível O laudo ou relatório deve conter três etapas conforme descrito na leitura da Ana Beatriz 1 Deve conter a avaliação geral quanto à qualidade do material 2 Definir se o material contido naquele esfregaço encontrase adequado dentro dos limites da normalidade 3 Descreve como um esfregaço alterado deve ser classificado classificandoas em lesões intraepiteliais de baixo e alto grau enfatizando o fato da possibilidade da evolução para neoplasia invasora A inserção da análise da qualidade do esfregaço U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 147 Ana Beatriz teve dificuldades em assimilar essas três etapas do laudo Como ela poderia entender melhor essas recomendações Ela perguntou para um especialista em citopatologia o que elas significavam de fato O especialista explicou que nem sempre é fácil analisar e concluir se uma amostra tem qualidade ou não O esfregaço deve ser representativo da zona de transformação do epitélio escamoso e do endocervical Ora uma vez que a localização da zona de transformação pode variar segundo a idade da mulher as características definidas como integrantes básicos do laudo do esfregaço também podem variar de acordo com a faixa etária dela Como exemplo explicou o especialista os esfregaços de mulheres mais jovens contêm mais células metaplásicas e endocervicais do que mulheres mais velhas acima de 40 anos Esse é apenas um pequeno exemplo de que o julgamento sobre a qualidade do material coletado deve considerar a idade da paciente Além disso outras características podem comprometer a amostra tais como ausência ou erro de identificação da lâmina lâmina danificada e outras causas para isso conforme explicou o especialista para Ana Beatriz o laboratório deverá especificar a inadequação do material A ausência de uma comunicação adequada entre o laboratório e o ginecologista pode ser uma grande fonte de erros no diagnóstico e na terapia adequada Em relação à caracterização geral de um esfregaço ele deve ser considerado como normal negativo ou demonstrar as anomalias que precisam ser descritas no laudo do exame Ana Beatriz ficou mais segura em relação ao laudo emitido de acordo com o Sistema de Bethesda E você Como se sente Avançando na prática Papanicolaou versus Bethesda Descrição da situaçãoproblema A maneira como cada laboratório emite o laudo do teste do Papanicolaou pode ser bastante diferente porque a nomenclatura mudou Devido a isso se uma paciente mais velha for comparar um exame atual com outro mais antigo ela pode se confundir visto que eles podem ter resultados parecidos mas com as descrições realizadas de forma bem diferente Isso ocorreu com a mãe da Ana Beatriz Ela resolveu ajudar a filha a estudar para a disciplina U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 148 de Citopatologia Oncótica e procurou exames antigos que estavam engavetados Ana Beatriz viu que antigamente os laudos vinham com as descrições das classes do Papanicolaou Classe I ausência de células anormais Classe II alterações celulares benignas geralmente causadas por processos inflamatórios Classe III Presença de células anormais incluindo NIC 1 NIC 2 e NIC 3 Classe IV Citologia sugestiva de malignidade Classe V Citologia indicativa de câncer do colo uterino Como Ana Beatriz pode correlacionar a classificação de Papanicolaou com a do Sistema de Bethesda e outras classificações Resolução da situaçãoproblema Ana Beatriz reviu as aulas de uma professora da USP e gostou muito das explicações sobre as correlações entre as diferentes classificações Ela verificou que Papanicolaou subdividiu a Classe III a fraca b moderada c forte e depois ela anotou em seu caderno Figura 39 Classificação de Papanicolaou a Richart Fonte httpssocialstoauspbrarticles00165310Classificacoes2012pdf Acesso em 7 dez 2017 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 149 Faça valer a pena 1 A maioria dos casos de câncer do colo uterino pode ser prevenida por meio de rastreamento desta forma o exame preventivo é fundamental A citologia oncótica é o principal método usado para o diagnóstico precoce das lesões cervicais Assim foi comprovado que em localidades onde a qualidade a cobertura e o seguimento do rastreamento citológico são elevados a incidência de câncer cervical foi reduzida em até 80 Considerando os aspectos relacionados à citologia ginecológica assinale a alternativa correta a A coloração pelo método de Papanicolaou é realizada pelo pré tratamento com ácido crômico e impregnação com sulfato de prata b O Sistema de Bethesda para nomenclatura de citologia oncótica inclui características tais como a adequação do material coletado c A classificação feita por Papanicolau é dividida em seis classes incluindo o carcinoma in situ d A classificação de Reagan divide em lesão intraepitelial de baixo grau e de alto grau e A classificação de Reagan classifica as lesões como NIC I NIC II e NIC III Figura 310 Sistema de Bethesda Fonte httpssocialstoauspbrarticles00165310Classificacoes2012pdfAcesso em 7 dez 2017 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 150 2 O Sistema de Bethesda foi implantado após uma reunião na cidade de Bethesda com o objetivo de ser um sistema representativo contendo informações relevantes uniformes e reprodutíveis entre diferentes patologistas assim como com significado relevante para o clínico de forma a refletir uma melhor compreensão da presença ou não de neoplasias do colo uterino Analise as seguintes afirmativas relacionadas ao Sistema de Bethesda I No laudo deve ser indicado o tipo de espécime esfregaço convencional preparação em meio líquido ou outros tipos II No laudo deve estar sinalizada a adequabilidade do espécime designando como satisfatória ou insatisfatória para a avaliação especificando o motivo III Na presença de organismos tais como Trichomonas vaginalis e Candida alterações na flora vaginal devem ser descritos É correto o que se afirma em a I apenas b I e III apenas c I e II apenas d II e III apenas e I II e III 3 A área de citologia oncótica possui diversas siglas tais como AIS NIC LSIL HSIL entre diversas outras Nesse caso as siglas representam lesões presentes ou não no colo uterino auxiliando no diagnóstico do câncer cérvicovaginal Correlacione a primeira coluna com a segunda coluna I AIS Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau II NIC Adenocarcinoma in situ III LSIL Neoplasia intraepitelial cervical IV HSIL Lesão intraepitelial escamosa de alto grau Assinale a alternativa com a sequência correta da correlação realizada a I II III IV b IV III II I c III I II IV d III II I IV e IV II III I U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 151 Ana Beatriz começou a compartilhar as experiências da prática clínica obtidas no estágio no laboratório hospitalar trazendo os conceitos clínicos e a terminologia vigente em exemplos para os seus colegas de forma a auxiliar sua turma a fazer o melhor uso dos critérios em um laudo técnico na área da citopatologia Ela percebeu que os casos clínicos dão vida ao processo do diagnóstico diferencial e exemplificam a importância para o tratamento específico Desta forma Ana Beatriz mostrou para os colegas o seguinte caso clínico uma paciente nome omitido por questões éticas 30 anos de idade com inspeção do colo normal A descrição citomorfológica do caso clínico é apresentada nas figuras a seguir 311 e 312 Figura 311 A Presença de células escamosas superficiais e intermediárias ao redor de células metaplásicas pequenas e imaturas seta B Observação de critérios nucleares como irregularidade do contorno nuclear e hipercromasia além do aumento da relação núcleocitoplasma C No centro célula metaplásica com binucleação D Ao centro outra imagem de célula metaplásica Seção 33 Diálogo aberto Células atípicas de significado indeterminado Fonte Inca 2012 p13 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 152 Figura 312 Ao centro célula escamosa com a presença de coilócito Podem ser observadas duas células metaplásicas com aumento do volume nuclear cromatina ligeiramente granular e nucléolo evidente B Ao centro célula metaplásica com aumento do volume nuclear e irregularidade do contorno nuclear Fonte Inca 2012 p 13 E agora Ana Beatriz e os colegas serão capazes de elaborar um laudo a partir da observação das células obtidas do caso clínico Vamos auxiliar Ana Beatriz e seus colegas na elaboração do laudo Não pode faltar Lesão intraepitelial de baixo grau LIEBG Conforme vimos na seção anterior atualmente a classificação das anormalidades citopatológicas é baseada no Sistema de Bethesda sistema padrão que foi aprovado após um consenso entre especialistas em uma reunião ocorrida em 1998 e posteriormente atualizada em 2001 Nesse sistema foram criados os termos lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau LIEBG ou LSIL do inglês lowgrade squamous intraepithelial lesion e alto grau LIEAG ou HSIL do inglês highgrade cervical squamous intraepithelial lesion em substituição ao termo anteriormente utilizado neoplasia intraepitelial cervical NIC Dessa maneira LSIL se equipara ao antigo NIC1infecção pelo HPV e HSIL equivale a NIC2 e NIC3 Outra denominação útil as atipias citológicas que não se enquadram no diagnóstico de lesão intraepitelial são denominadas de células escamosas atípicas ou ASC e divididas em ASCUS células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente nãoneoplásicas e ASCH células escamosas atípicas não se podendo excluir lesão intraepitelial de alto grau Relembrando que U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 153 estudos histológicos e colposcópicos indicam que a maior parte dos eventos neoplásicos iniciais que incidem sobre o colo uterino aparece na junção entre o epitélio escamoso na parte infravaginal do colo e o epitélio colunar endocervical Conforme vimos em seções anteriores essa região é denominada como zona de transformação sendo o local onde ocorre a metaplasia escamosa A maior parte das lesões tem origem no epitélio escamoso maduro da cérvice havendo uma elevada taxa de regressão espontânea dessas lesões Uma possível explicação para esse fato é porque essa área pode estar exposta ao meio externo propiciando a regressão da maioria das lesões É possível identificar alterações eou anomalias nucleares principalmente nas camadas epiteliais mais superiores apesar de esse epitélio escamoso ser relativamente bem conservado Os núcleos podem apresentar aumento no volume algumas vezes acompanhado de contornos irregulares e hipercromasia Nas lesões neoplásicas de baixo grau é comum a presença de numerosos coilócitos nas camadas superiores do epitélio os quais podem sinalizar a vinculação com a infecção pelo HPV Podem ser encontradas também células em mitose muitas vezes atípicas frequentemente na metade inferior do epitélio modificado Já sabemos que o câncer de colo uterino não se instala de imediato nas pacientes mas na maioria dos casos representa a progressão de lesões consideradas como precursoras do câncer do colo uterino que evoluem ao longo de vários anos antes de serem invasivas Além disso na metaplasia escamosa do epitélio escamoso endocervical há substituição do epitélio colunar mucoso pelo epitélio escamoso metaplásico evento que ocorre fisiopatologicamente na zona de transformação Conforme discutimos ao longo deste livro didático evidências baseadas na biologia molecular comprovam que a infecção pelo vírus do papiloma humano HPV exerce um papel fundamental na gênese desse tipo de câncer Pesquise mais Saiba mais sobre a infecção pelo vírus do papiloma humano HPV e as suas alterações celulares em Araújo 1999 p 60 Você verá que essas informações e suas associações nos permitem realizar o diagnóstico com elevada certeza de infecção pelo vírus HPV U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 154 ARAÚJO Samuel Regis Citologia e histopatologia básicas do colo uterino para ginecologistas uma sessão de slides A mente aprende melhor por imagens 20 ed Curitiba VP Editora 1999 A Figura 313 mostra uma lesão escamosa de baixo grau com o epitélio mostrando atipias nucleares e um borramento bem visível do padrão de estratificação das diversas camadas do epitélio exibindo uma desorganização relativa da diferenciação celular dele Figura 313 Displasia leve lesão intraepitelial de baixo grau LIEBG NIC 1 Fonte Araújo 1999 p 65 Assimile Assimile o significado de coilócito que é uma célula madura com um grande halo perinuclear com contornos acentuados sendo que o citoplasma apresenta orla densa na periferia Da aparência dessas células foi criado o termo colilocitose que significa cavitação erosão e cratera Figura 314 Há conexão entre esses achados morfológicos e a presença do HPV na célula Figura 314 Coilocitose célula com atipia nuclear associada à formação de halo claro nítido bem delimitado Fonte Araújo 1999 p25 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 155 Lesão intraepitelial de alto grau LIEAG Também denominada como displasias moderada e grave carcinoma in situ NIC II e III Todas as lesões descritas nessa denominação apresentam uma acentuada reestruturação do epitélio Podem ocorrer variações em termos das características citoplasmáticas dimensões celulares e graus de alterações nucleares É também frequente o encontro de figuras de mitose A Figura 315 mostra o aspecto frequente e típico do colo uterino acometido por carcinoma in situ sendo que a área avermelhada é correspondente à lesão As lesões de alto grau podem ser subdivididas em três tipos lesões queratinizantes e diferenciadas do epitélio escamoso lesões compostas de células com tamanho de médio a grande e lesões de células pequenas sendo que pode haver a coexistência dos três tipos Figura 315 Imagem obtida após a retirada de colo uterino de uma paciente portadora de uma lesão de alto grau carcinoma in situ NIC III Fonte Koss e Gompel 2006 p 96 Na LIEAG ou HSIL observamos que praticamente toda a espessura do epitélio escamoso é dominada por células com atipias com elevada relação núcleocitoplasma presença de núcleos hipercromáticos e irregulares Há uma intensa desorganização do epitélio escamoso com perda total da estratificação sendo que as células parecem estar amontoadas umas sobre as outras A Figura 316 mostra uma microscopia com uma estreita faixa superficial de diferenciação com a presença de poucas células achatadas como no epitélio normal sendo característico dos quadros denominados como displasia acentuada ao contrário do carcinoma in situ em que toda a espessura seria tomada pela presença de células alteradas U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 156 Figura 316 Displasia acentuada NIC III HSIL Figura 317 HSIL NIC III carcinoma in situ do colo uterino Fonte Araújo 1999 p 69 Fonte Araújo 1999 p 71 Por outro lado a Figura 317 mostra o epitélio afetado no carcinoma in situ Comparase com um esfarelamento celular porque vários grupos de células vão se soltando os sincícios os quais são eventos tipicamente encontrados no carcinoma in situ que ocorrem induzidos pela elevada perda da adesividade celular por causa da baixa diferenciação Critérios citológicos de malignidade A atividade fisiológica da célula repercute em sua morfologia e expressa as estruturas celulares nucleares Por outro lado a morfologia do citoplasma relacionase com a diferenciação e nos conta sobre a atividade funcional da célula A morfologia U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 157 nuclear é fundamental para a regulação dos processos biológicos complexos Tanto a proliferação quanto a diferenciação anormal nas células cancerígenas podem ser resultantes de alterações significativas na regulação da expressão gênica devido a pequenas mudanças na organização nuclear Desta maneira células cancerígenas frequentemente apresentam instabilidade genômica com mudanças no número e na estrutura cromossômica Vimos que a instabilidade genética é fundamental para o início do processo de carcinogênese cervical ligada à infecção pelo HPV proliferandose nos estágios iniciais da neoplasia do colo uterino podendo permanecer até nas lesões prémalignas Alterações na sequência de DNA e no padrão de expressão gênica sem que haja mudança na sequência de DNA são percebidas nas primeiras etapas da progressão maligna observada no câncer de colo uterino Essas alterações podem induzir à ativação de oncogenes eou a inativação de genes produtores de proteínas supressoras da proliferação celular tumoral São comuns as alterações no padrão da cromatina nuclear tendo como causas prováveis o remodelamento cromatínico as mudanças nos poros nucleares as alterações nas proteínas da matriz nuclear entre outras A aneuploidia do DNA evento que também induz a alterações no padrão da cromatina nuclear é ocasionada pelo excesso ou pela perda de cromossomos inteiros devido à instabilidade cromossômica Estudos demonstram que nos cânceres associados à infecção pelo HPV a expressão das oncoproteínas virais E6 e E7 pode estar relacionada com a instabilidade cromossômica Além dissoo pleomorfismo nuclear visualizado através das variações na forma e no tamanho dos núcleos também é um evento característico de malignidade levando a irregularidades da forma e da margem nucleares E mais a coloração da cromatina é geralmente mais intensa nas células cancerígenas padrão denominado como hipercromasia Desta forma a heterocromatina é densamente hematoxilinofílica alta afinidade pelo corante hematoxilina e a eucromatina é fracamente hematoxilinofílica Outro critério citológico de malignidade é o aumento da relação núcleocitoplasma ocasionado pelo aumento do volume nuclear não sendo concomitante ao aumento do citoplasma Isso está relacionado com o aumento no conteúdo de DNA devido à elevada proliferação celular Mitoses anormais multinucleação e pleomorfismo celular são eventos associados U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 158 aos critérios citológicos de malignidade O pleomorfismo celular é caracterizado pelo encontro de múltiplas formas celulares tais como células em fibra em girino com alterações bizarras entre outras Isso ocorre porque o citoplasma de células cancerígenas apresenta intenso remanejamento e alterações pronunciadas no tamanho e na morfologia celular Entretanto para que o pleomorfismo celular seja constituído como um critério de malignidade ele deve ocorrer concomitantemente com evidências de malignidade também determinadas no núcleo celular Alterações na coloração do citoplasma devido a tumores bem diferenciados como o carcinoma escamoso queratinizante podem nesse caso especificamente ocorrer por causa da presença de queratina queratinização anormal o que levará à coloração do citoplasma com uma tonalidade alaranjada Além disso a diátese tumoral que é a capacidade de invasão de tecidos distantes metástase é um processo importante que se correlaciona com a malignidade Outros critérios indiretos podem estar correlacionados com a malignidade como o desvio do índice de maturação celular para a direita sinalizando uma atividade estrogênica aumentada a presença de hemácias leucócitos e células endometriais devendo ser considerados principalmente nos casos fora do período menstrual ou na pósmenopausa Reflita Apesar de existir um vasto número de critérios citológicos de malignidade não existe um que seja considerado único e de maior relevância que possa ser usado para o diagnóstico do câncer de colo uterino Desta forma o conhecimento sobre a forma e a organização da biologia da célula cancerosa e normal pode ajudar no entendimento dessa patologia no diagnóstico do câncer assim como no delineamento de fármacos para o tratamento do câncer Reflita sobre isso procurando explicar os eventos ligados ao chamado núcleo maligno e à progressão do processo carcinogênico Tratamento em alterações citopatológicas Neste tópico mostraremos um resumo das recomendações iniciais frente às alterações citológicas para orientação dos profissionais da Atenção Primária Figura 318 Ressaltamos também que muitas U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 159 mulheres deverão ser reencaminhadas para as unidades básicas após diagnóstico ou tratamento para seguimento citológico conforme as diretrizes descritas pelo Inca 2016 Figura 318 Resumo de recomendações para conduta inicial frente aos resultados alterados de exames citopatológicos nas unidades de atenção básica Fonte Inca 2016 p31 Os esquemas mostrados nas Figuras 319 a 321 demonstram como são os tratamentos ou as condutas terapêuticas em situações específicas U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 160 Figura 319 Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres até 24 anos com diagnóstico citopatológico de LSIL Fonte Inca 2016 p 74 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 161 Figura 320 Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres com 25 anos ou mais e diagnóstico citopatológico de HSIL Fonte Inca 2016 p 82 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 162 Figura 321 Fluxograma de recomendações de conduta para mulheres até 24 anos com diagnóstico citopatológico de HSIL Fonte Inca 2016 p 85 Exemplificando Enfatizamos em vários momentos deste livro didático como é a evolução das lesões precursoras do câncer de colo uterino assim como a maioria delas sofre um processo de regressão espontânea A Figura 322 exemplifica através de um esquema como é a evolução das lesões precursoras do câncer de colo uterino O processo é contínuo e dinâmico demonstrando que a partir do início simples alterações até a neoplasia francamente invasiva participam diversos fatores dentre um dos principais a infecção pelo HPV O esquema também ressalta o que é demonstrado em vários levantamentos estatísticos quanto menos diferenciada for a lesão menor possibilidade de sua regressão Além disso o diagrama demonstra que das lesões iniciais até o câncer invasivo se passam muitos anos estimase que de 5 a 10 anos Desta forma os programas de rastreamento do câncer de colo uterino são muito efetivos visto que a premissa é de que se o processo gasta muitos anos em sua evolução a repetição periódica do exame do Papanicolaou cuja sensibilidade estimada está em torno de 80 a 90 a proteção gira em praticamente 100 no decorrer do programa U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 163 Figura 322 Evolução das lesões precursoras no câncer de colo de útero Sem medo de errar A partir das figuras mostradas no caso clínico mulher 30 anos de idade com inspeção do colo normal Ana Beatriz e os colegas ressaltaram algumas observações das microscopias visualização de critérios nucleares como irregularidade do contorno nuclear e hipercromasia além do aumento da relação núcleocitoplasma Visualização de célula metaplásica com binucleação Presença de coilócito e células metaplásicas com aumento do volume nuclear e irregularidade do contorno nuclear A partir dessas alterações visualizadas nas lâminas Ana Beatriz e colegas fizeram o primeiro rascunho de um laudo técnico em citopatologia Primeiramente interpretaram a qualidade da amostra e da lâmina consideraram como satisfatória tendo em vista o número e a qualidade das células observadas Definiram como uma metaplasia escamosa imatura devido à observação de células escamosas atípicas de significado indeterminado não podendo ser excluída a lesão intraepitelial de alto grau Eles consideraram o caso como sendo uma lesão intraepitelial de alto grau O diagnóstico final elaborado pelo clínico foi de lesão intraepitelial de alto grau HSIL Ana e colegas acertaram no diagnóstico e na interpretação da lâmina Além disso eles estudaram o que é metaplasia escamosa de acordo com os livros sobre o assunto a metaplasia escamosa pode ser definida como uma modificação escamosa reversível na qual um tipo celular diferenciado uma célula epitelial ou mesenquimal é substituído por outro tipo celular também diferenciado Normalmente apresenta maior relação entre núcleo e citoplasma e Fonte Araújo 1999 p 85 U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 164 as células podem ter formato arredondado ou oval Outros critérios foram observados como cromatina grosseira formando espaços claros irregularidades na membrana nuclear entre outros Avançando na prática Critérios morfológicos para diagnóstico em citopatologia Descrição da situaçãoproblema Ana Beatriz estava estudando sobre os critérios citológicos de malignidade e aprendeu que não existe um critério exclusivo e único que possa ser usado no diagnóstico de câncer Ela percebeu que a ocorrência concomitante de alterações morfológicas chaves levam o citopatologista a pensar em uma significativa probabilidade de o câncer estar presente na paciente No entanto Ana assimilou que a maioria dessas características morfológicas que pode validar o diagnóstico do câncer está presente no núcleo da célula E quais são esses critérios morfológicos para o diagnóstico em citopatologia Ana Beatriz resolveu elaborar uma tabela contendo um resumo dessas características nucleares e citoplasmáticas para auxiliar em seus estudos Resolução da situaçãoproblema Ana resumiu os critérios morfológicos para diagnóstico em citopatologia no Quadro 34 Quadro 34 Critérios citológicos de malignidade CRITÉRIOS NUCLEARES CRITÉRIOS CITOPLASMÁTICOS Relação núcleocitoplasma Variação no tamanho Pleomorfismo Escassez de citoplasma Hipercromasia Pleomorfismo Padrão da cromatina Variação na coloração Multinucleação Coilocitose Alterações da membrana Inclusões Alterações no nucléolo Alterações na membrana Anisocariose Fagocitose Fonte elaborado pela autora U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 165 Faça valer a pena 1 Por definição o coilócito é uma célula madura com grande halo perinuclear contornos acentuados e periferia do citoplasma apresentando orla densa O termo coilocitose foi designado por Koss e Durfee no final da década de 1950 e existe uma conexão entre essa morfologia e a presença do HPV na célula Desta forma a figura patognomônica representando a ação citopática do vírus é o coilócito O termo coilocitose significa a Erosão cavitação e cratera b Plana superficial e regular c Superfície regular sem nódulos d Célula na forma de cone e Célula com formato de colo uterino 2 Nas lesões intraepiteliais de baixo grau estão incluídas as alterações celulares observadas nos condilomas viróticos e nas neoplasias intraepiteliais cervicais e são assim chamadas pelo seu reduzido potencial de evolução para lesões mais graves ou em gravidade maior para o câncer do colo uterino A possibilidade de regressão espontânea é uma realidade que varia entre 30 a 70 dos casos Figura Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau Fonte httpsscreeningiarcfrpicscyto7889jpg Acesso em 29 nov 2017 De acordo as informações fornecidas assinale a alternativa correta em relação à imagem apresentada a Célula coilocítica do tipo intermediário eosinofílica com aspecto de clareamento perinuclear citoplasmático e presença de núcleo anormal nitidamente aumentado e hipercromático LSIL b Coilócitos basofílicos em meio a inúmeras células escamosas intermediárias e superficiais normais HSIL c HSIL grupo com um coilócito típico e duas células paraqueratóticas d Células com atipias e Células com morfologias normais típicas de HSIL U3 Lesões prémalignas e malignas do epitélio escamoso exocérvice 166 3 O câncer de colo uterino resulta da evolução contínua e lenta de lesões que acometem o colo do útero ao longo de uma a duas décadas e mostra alta prevalência entre as mulheres sendo o segundo tipo de câncer mais comum nelas estando apenas o câncer de mama à frente As lesões estão classificadas em dois grandes grupos Lesões Intraepiteliais de Baixo Grau LSIL e Lesões Intraepiteliais de Alto Grau HSIL A investigação das lesões précancerosas e cancerosas do colo uterino é primordial para o entendimento dos eventos característicos do câncer Assinale a alternativa que apresenta corretamente alguns dos critérios citológicos de malignidade a Mitoses anormais multinucleação e pleomorfismo celular são eventos associados aos critérios citológicos de malignidade b Mitoses normais anucleação e pleomorfismo celular são eventos associados aos critérios citológicos de malignidade c Mitoses anormais multinucleação e ausência de alterações nucleares e citoplasmáticas são eventos associados aos critérios citológicos de malignidade d Existe apenas um critério citológico de malignidade que é o aumento da relação núcleocitoplasma e Presença de mitoses normais núcleos com morfologia adequada e células com relação núcleocitoplasma adequadas ARAÚJO Samuel Regis Citologia e histopatologia básicas do colo uterino para ginecologistas uma sessão de slides A mente aprende melhor por imagens 20 ed Curitiba VP Editora 1999 CITOCAMP Citologia bethesda system Disponível em httpswwwcitocamp combrcitologiabethesdahtml Acesso em 19 nov 2017 CONSOLARO Maria Edilaine Lopes MARIAENGLER Silvya Stuchi Citologia clínica cérvicovaginal texto e atlas São Paulo Roca 2012 INCA Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Coordenação Geral de Gestão Assistencial Divisão de Anatomia Patológica Seção Integrada e Tecnológica em Citopatologia Sessão de casos ginecológicos Organização Simone Maia Evaristo Rio de Janeiro Inca 2012 Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Coordenação de Prevenção e Vigilância Divisão de Detecção Precoce e Apoio à Organização de Rede Diretrizes brasileiras para o rastreamento do câncer do colo do útero 2 ed rev atual Rio de Janeiro Inca 2016 INSTITUTO VENCER O CÂNCER Câncer de colo de útero o que é Disponível em httpswwwvencerocancerorgbrtiposdecancercancerdocolouterino cancerdecolodouterooquee Acesso em 1º dez 2017 KOSS Leopold G GOPEL Claude Introdução à citopatologia ginecológica com correlações histológicas e clínicas São Paulo Roca 2006 LIMA Dayse Nunes Oliveira Atlas de Citopatologia Ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012 MINISTÉRIO DA SAÚDE Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero 2 ed rev atual Rio de Janeiro 2016 SOUTO Rafael BORGO FALHARI Júlio Pedro DIVINO DA CRUZ Aparecido O papilomavírus humano um fator relacionado com a formação de neoplasias Revista Brasileira de Cancerologia Rio de Janeiro v 51 n 2 p 155160 maio 2005 Disponível em httpwwwincagovbrrbcn51v02pdfrevisao2pdf Acesso em 31 out 2017 SOUZA Gláucia da Conceição Silva et al Papilomavírus humano biologia viral e carcinogênese Femina v 43 n 4 p189192 julago 2015 Disponível em http filesbvsbruploadS010072542015v43n4a5313pdf Acesso em 22 nov 2017 Referências Unidade 4 Caro aluno Para assimilarmos o assunto e atingirmos as competências e os objetivos da disciplina continuaremos acompanhandonas situaçõesproblema alguns casos hipotéticos para que você se aproxime dos conteúdos teóricos junto à prática Por isso vamos continuar aprendendo Lembre se de que no final desta unidade você deverá conhecer os critérios de diagnóstico para as lesões glandulares endocérvice e endométrio bem como as noções de controle de qualidade Com isso você será capaz de conduzir a elaboração e a interpretação de laudos em citopatologia ginecológica Quais são os critérios morfológicos característicos das lesões intraepiteliais de baixo e de alto grau Por que o controle de qualidade é crucial em um laboratório de citopatologia Quais serão os avanços propiciados pela introdução da vacina contra o HPV Neste momento você iniciará o estudo sobre a lesão intraepitelial de baixo grau e suas características celulares de diagnóstico e o efeito citopático do HPV Compararemos com a morfologia encontrada nas lesões intraepiteliais de alto grau As lesões de baixo grau de forma geral são um processo determinado por vários sorotipos de HPV não somente os de alto risco oncogênico mas também os de baixo risco oncogênico O controle de qualidade na área de citologia clínica passa por processos como a necessidade de profissionais habilitados para o exercício da citopatologia a Convite ao estudo Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde organização do laboratório por fases préanalíticas recepção das amostras no laboratório cadastro do material critérios de aceitação e rejeição da amostra e processamento da amostra estão entre as principais e a fase analítica que compreende a análise microscópica dos esfregaços citopatológicos Na fase pósanalítica o objetivo será a garantia efetiva da qualidade dos processos ou seja a transformação dos resultados em laudos a efetiva comunicação entre o citologista e o clínico assim como a interpretação e o uso dos resultados pelos médicos Terminaremos esta unidade aprendendo sobre o desenvolvimento de vacinas profiláticas contra o HPV Vamos em grupo desvendar essas alterações celulares que classificam as lesões como de baixo e alto grau Continuaremos a aprender com o nosso caso fictício em uma cidade do interior do Brasil existe um hospital que também atua como uma instituição de ensino e pesquisa O foco desse hospital é dar suporte à população através de um atendimento moderno nos serviços relativos à atenção da saúde da mulher O objetivo também é a formação de profissionais auxiliando na obtenção do conhecimento e da prática clínicolaboratorial Feliz está a nossa amiga Ana Beatriz a estudante de farmácia que realiza um estágio no laboratório de citopatologia oncótica Ela está convivendo com profissionais competentes e de referência no mercado de trabalho No decorrer desta unidade continuaremos trabalhando com situações que podem ocorrer em um laboratório de citopatologia interferindo no resultado final da análise e juntos vamos buscar soluções e práticas adequadas U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 171 Caro aluno nesta seção você continuará aprendendo sobre os critérios citológicos de malignidade os quais são muito importantes na avaliação de um esfregaço corado por Papanicolaou Esse assunto será muito importante também para Ana Beatriz que está realizando um estágio em um laboratório de citopatologia Ana Beatriz fará uma prova prática no laboratório de citopatologia para ingressar no programa de pósgraduação ligado ao hospital em que ela realiza o estágio Será uma grande oportunidade para Ana Beatriz e ela está estudando várias lâminas junto aos seus colegas porque outros estudantes prestarão a mesma prova prática Um dos casos em que eles visualizaram a lâmina está apresentado na Figura 41 A lâmina é de uma paciente de 34 anos de idade colo normal sem queixas Nos exames anteriores realizados em 2015 e 2016 havia a presença de processos inflamatórios e em maio de 2017 foi realizado novamente o exame esfregaço visualizado na Figura 41 O objetivo do grupo de estudos é dar um laudo para esse esfregaço identificando possíveis critérios citológicos de malignidade Vamos ajudar nesta análise citológica O que as setas estão apontando Seção 41 Diálogo aberto Lesão intraepitelial cervical de baixo grau Figura 41 Fotomicrografia obtida de uma paciente de 34 anos corada por Papanicolaou Fonte Consolaro e MariaEngler 2012 p 126 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 172 Você poderá auxiliar na resolução desta situaçãoproblema consultando os temas abordados no Não pode faltar sobre lesões intraepiteliais de baixo e alto grau Lembrando que na sua atuação como citopatologista os conteúdos que definem os critérios morfológicos de normalidade ou de malignidade exigem conhecimento e prática Vamos praticar Bons estudos Não pode faltar Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau e suas características celulares de diagnóstico Efeito citopático do HPV LSIL NIC I displasia leve Historicamente relacionase a uma lesão com parte da estrutura do epitélio original epitélio escamoso preservado Usualmente é um processo determinado por vários sorotipos de HPV não somente os de alto risco oncogênico mas também os de baixo risco oncogênico Quais são os critérios histológicos para serem inseridos nesta categoria O epitélio escamoso apesar de ter alterações celulares ainda haverá preservação dele além disso já foi enfatizada a associação com o efeito citopático induzido pelo HPV principalmente nas camadas superiores do epitélio escamoso Dentre as atipias celulares mais frequentemente visualizadas nas células maduras estão a disqueratose a bi ou a multinucleação e a hiperplasia da camada basal A seguir apresentaremos as microscopias explicando cada uma dessas situações Desta forma a Figura 42 apresenta um quadro de disqueratose processo característico de LSIL Figura 42 A microscopia apresenta uma lesão intraepitelial escamosa de baixo grau consistente com infecção por HPV induzindo a disqueratose grupo de células com citoplasma com intensa queratinização e núcleos atípicos Fonte Eleutério Jr 2008 p 54 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 173 Figura 43 Uma única célula contendo quatro núcleos multinucleação em uma lesão intraepitelial de baixo grau Figura 44 Núcleos hipercromáticos em lesão intraepitelial de baixo grau Fontehttpsscreeningiarcfrpic00007070jpg Acesso em 9 dez 2017 Fontehttpswwweurocytologyeusitesdefaultfilesstylesmaxpublic images25561447675410pngitokKPWYOzR Acesso em 9 dez 2017 A multinucleação é outro evento característico de lesão intraepitelial de baixo grau conforme visualizado na Figura 43 Dentre as características citológicas características de LSIL podem ser observadas células de citoplasma com contorno bem definido e com aumento nuclear maior ou igual a três vezes quando se compara com o núcleo de uma célula intermediária normal Figura 44 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 174 Lesão intraepitelial cervical de alto grau e suas características celulares de diagnóstico I Também denominada como HSIL NIC II NIC III displasia moderada displasia severa ou carcinoma in situ Esse conjunto de lesões exibe uma variedade de padrões histopatológicos e citopatológicos que causam controvérsias nos diagnósticos mesmo entre os citopatologistas mais experientes Entre os critérios citopatológicos característicos de HSIL está a maturação epitelial alterada com camadas desorganizadas a presença de atipias nucleares em todas as camadas principalmente nas mais profundas a presença de cromatina grosseira sendo menos frequentes a presença de coilócitos além da presença de mitoses típicas e atípicas A Figura 45 mostra algumas atipias nucleares A HSIL é uma lesão caracterizada pela proliferação das células parabasais de forma atípica orientadas de forma perpendicular à membrana basal atingindo mais de dois terços do epitélio A Figura 46 mostra uma intensa desorganização arquitetural a presença de mitoses típicas e atípicas e os critérios citonucleares característicos de malignidade Figura 45 Microscopia exemplificando um exame citopatológico com HSIL evidenciando a presença de células parabasais com núcleos apresentando limites irregulares e tamanhos aumentados Fontehttpwwwiepmoinhoscombriprotocolosjstinymcepluginsmoxiemanagerdata filescyt14865jpg Acesso em 9 dez 2017 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 175 Figura 46 A microscopia demonstra desorganização em termos de arquitetura celular e presença de mitoses típicas e atípicas em uma neoplasia intraepitelial cervical de grau 3 Fonte httpsscreeningiarcfrpic00002300jpg Acesso em 9 dez 2017 Assimile Assimile os principais encontros citológicos na HSIL e LSIL Quadro 41 Resumo das principais diferenças encontradas na citologia de HSIL e LSIL ANOMALIAS CITOLÓGICAS LSIL HSIL Núcleo Aumentado Muito aumentado Cromatina nuclear Granular ou opaca coilócitos Grosseiramente granular Membrana nuclear Pode ser irregular Espessa e geralmente irregular Mitoses Raras em esfregaços Relativamente comuns em esfregaços Relação núcleo citoplasma Moderadamente aumentada Acentuadamente aumentada Citoplasma Praticamente normal células discarióticas Muito alterado queratinizado e de formato bizarro lesão queratinizante escasso em outras lesões Coilócitos Geralmente presentes Podem estar presentes em lesões queratinizantes Fonte adaptado de Koss e Gopel 2016 p 104 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 176 Lesão intraepitelial cervical de alto grau e suas características celulares de diagnóstico II Como diagnósticos diferenciais podemos destacar a presença de células endocervicais degeneradas núcleos nus com anisocariose além da hiperplasia de células de reserva em que podem ser observadas a presença de células pequenas de citoplasma escasso e a presença de um quadro polimorfo células linfocitárias e macrófagos conforme Figura 47 Figura 47 Displasia acentuada HSIL NIC III A presença de células escamosas com atipias nucleares marcantes muito evidentes hipercromasia irregularidades na forma nuclear espessamento da borda nuclear espaços claros no conteúdo da cromatina entre outras alterações Fonte Araújo 1999 p70 A presença de alterações nucleares núcleos com tamanhos maiores maior razão núcleocitoplasma hipercromasia variações na morfologia nuclear polimorfismo e anisocariose são características observadas para o diagnóstico Na maioria das vezes é encontrada uma elevada correlação entre a proporção do epitélio maturado e a intensidade de anomalia nuclear No epitélio normal células em mitose são vistas quando estão em processo de divisão mas isso não é visualizado com freqüência além disso quando presentes essas células em divisão são visualizadas apenas na camada parabasal Desta forma quanto maior for a gravidade da NIC o número de células em mitose também aumenta e são visualizadas nas camadas superficiais do epitélio Consequentemente quanto menor for a U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 177 diferenciação do epitélio mais alto é o nível em que as células de mitose são visualizadas Células em mitose anormais também são usadas como critério para o diagnóstico definitivo Exemplificando Vamos exemplificar como é a identificação de NIC através do exame microscópico das células cervicais em um esfregaço citológico corado por Papanicolaou A avaliação citológica da NIC se baseia em modificações nucleares e citoplasmáticas o que muitas vezes é bem difícil O aumento de volume nuclear associado com a variação no tamanho e na forma é uma característica associada às células displásicas além de hipercromasia e distribuição irregular da cromatina em grumos A experiência do citopatologista é fundamental para o diagnóstico e a classificação da NIC Figura 48 Aspecto citológico de NIC I NIC II e NIC III a b e c respectivamente Fonte httpsscreeningiarcfrdoccolpochapterpt02pdfAcesso em 9 dez 2017 As lesões de alto grau podem ser classificadas em três tipos diferentes lesões queratinizantes e diferenciadas do epitélio escamoso lesões compostas de células com tamanho de médio a grande e lesões de células pequenas sendo que os três tipos podem coexistir U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 178 Pesquise mais Pesquise mais sobre o que são os sincícios típicos do carcinoma in situ que ocorrem pela grande perda de adesividade celular Figura 49 Carcinoma in situ do colo uterino NIC III também denominado como HSIL Fonte Araújo 1999 p 71 HSIL em células intermediárias e parabasais do epitélio escamoso I As modificações displásicas da cérvice uterina se caracterizam por maturação atípica das diferentes camadas celulares com queratinização anormal de forma precoce e frequente alterações nucleares e citoplasmáticas em graus variáveis e hiperatividade das camadas parabasal e basal afetando a maior parte do epitélio De forma diferente em LSIL ou em uma displasia discreta o esfregaço usualmente contém somente um pequeno número de células displásicas a maioria oriunda das camadas de células superficiais e algumas provenientes das camadas intermediárias As células descamadas são com frequência binucleadas e apresentam discreta cariomegalia e hipercromasia No entanto o citoplasma é abundante ainda e a relação núcleocitoplasma acompanhada por um aumento de volume do citoplasma apesar de alterada não difere em muito quando se correlaciona com as células normais apresentamse aumentadas cerca de mais de três vezes em relação a uma célula intermediária normal Podemos verificar que o maior diâmetro nuclear é inferior à metade do maior raio citoplasmático Raras vezes as células das camadas mais profundas parabasais e basais apresentam anomalias discretas insuficientes no entanto para causar confusão com células neoplásicas de carcinoma Em U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 179 contraste em HSIL o número de células displásicas e o grau de anormalidades nucleares e citoplasmáticas estão aumentados As células displásicas se originam das camadas superficiais e intermediárias podendo ser encontradas entretanto células anormais das camadas profundas do epitélio escamoso normal ou metaplásico com possíveis sinais de queratinização Os núcleos estão aumentados de volume variam em forma e tamanho e são hipercromáticos A relação núcleocitoplasma é maior do que descrevemos para a displasia leve LSIL O maior diâmetro nuclear é praticamente igual à metade do maior raio citoplasmático Em casos de displasia severa HSIL em contraste com a displasia leve ou moderada é caracterizada por células marcadamente atípicas das camadas mais profundas parabasais e basais lado a lado com as células displásicas da camada superficial sendo que o número de células atípicas em geral está aumentado O diagnóstico se baseia no encontro de células pequenas de origem parabasal redondas ou ovaladas com evidentes sinais de agregado de cromatina nuclear A relação núcleocitoplasma se encontra bastante aumentada com o maior diâmetro nuclear superior à metade do maior raio citoplasmático O núcleo apresentase intensamente hipercromático com cromatina e membrana nuclear muito irregular Na maioria das vezes o citoplasma denso e basófilo é mais abundante do que o encontrado nas células do carcinoma in situ O epitélio não apresenta mais sua capacidade de estratificação normal Existe aumento no número de mitoses normais e anormais ou atípicas com alterações na polaridade celular Reflita Como são as alterações celulares nas lesões intraepiteliais de baixo grau e nas de alto grau especificamente relacionadas com as modificações nucleares Pense sobre o porquê dessas alterações e reflita sobre o grau de diferenciação dessas células U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 180 Sem medo de errar Ana Beatriz e seus colegas estavam avaliando a lâmina da paciente de 34 anos cujo histórico nos anos anteriores era de processo inflamatório Vamos relembrar a Figura 41 Figura 41 Fotomicrografia obtida de uma paciente de 34 anos corada por Papanicolaou Fonte Consolaro e MariaEngler 2012 p 126 O que as setas estão apontando Em A a presença de células tumorais binucleada e em B a presença de uma célula multinucleada com relação núcleocitoplasma aumentada além de hipercromasia nuclear e cromatina grosseira irregularmente distribuída Além disso Ana Beatriz e seus colegas observaram a variação no tamanho e na forma dos núcleos O grupo recordou que os casos que apresentam pleomorfismo nuclear e características nucleares específicas tais como presença de nucléolos em número e forma alterados hipercromasia núcleo aumentado associado ou não com irregularidades na membrana nuclear podem ser critérios indicativos de malignidade U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 181 Fonte Koss e Gopel 2016 p 102 Avançando na prática Lesões intraepiteliais escamosas bem diferenciadas Descrição da situaçãoproblema Ana Beatriz e seus colegas continuavam estudando lâminas com características de malignidade e observaram lendo nos livros que as lesões intraepiteliais escamosas bem diferenciadas são caracterizadas pela presença de células cancerosas que apresentam citoplasma intensamente queratinizado muitas vezes espesso e com contornos irregulares e uma coloração amarelada ou alaranjada Desta vez eles buscaram uma lâmina com essas características para avaliarem uma lesão intraepitelial de alto grau produtora de queratina e se depararam com a seguinte imagem Figura 410 Verifique se a descrição das características desse tipo de lesão está presente no esfregaço Resolução da situaçãoproblema Veja como Ana Beatriz e seus colegas descreveram a imagem visualizada na Figura 410 Figura 410 Esfregaço cervical obtido de uma lesão intraepitelial de alto grau produtora de queratina que também pode ser classificada como NIC III Observe que as células cancerosas escamosas são intensamente queratinizadas apresentando o citoplasma com coloração alaranjada e há a presença de anomalias nucleares Note também que existem algumas células cancerosas pequenas com núcleos aumentados de volume e com hipercromasia U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 182 Faça valer a pena 1 Campanhas para se combater o câncer de colo uterino tiveram avanços significativos após a confirmação do papel etiológico do vírus HPV sobre a doença A partir disso foram desenvolvidas vacinas em baixas doses do antígeno de acordo com os avanços no aprofundamento dos conhecimentos da resposta imunológica do vírus O vírus induz alterações celulares evidentes no colo uterino mudanças que podem ser visualizadas na coloração de Papanicolaou Assinale a característica mais representativa da presença de HPV a Paraqueratose b Binucleação c Cromatina do tipo veludo d Anfofilia citoplasmática e Coilocitose 2 Neoplasias invasivas do colo do útero são em geral precedidas por uma longa fase de doença préinvasiva Pela microscopia essa fase se caracteriza como uma gama de eventos que progridem da atipia celular a graus variados de displasia ou neoplasia intraepitelial cervical NIC antes da progressão ao carcinoma invasivo Analise as seguintes afirmativas I Dentre as anomalias citológicas encontradas nas lesões dos tipos HSIL e LSIL podemos destacar que o núcleo se encontra aumentado em ambas mas com uma proporção maior em HSIL II As mitoses são raras em LSIL e relativamente comuns nos esfregaços de HSIL III A relação núcleocitoplasma é moderadamente aumentada em LSIL e acentuadamente aumentada em HSIL IV Os coilócitos estão presentes em LSIL e podem estar presentes em lesões queratinizantes É correto o que se afirma em a I apenas b I e II apenas c II e III apenas d II III e IV apenas e I II III e IV U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 183 3 Um exame de rotina realizado em uma paciente com 31 anos de idade mostrou pela microscopia a presença de grupamentos de células intermediárias com grande cavitação perinuclear binucleação além de hipercromasia nuclear Esses encontros são interpretados como a Lesão de alto grau HSIL b Lesão de baixo grau LSIL c ASCUS d ASCH e Displasias U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 184 Ana Beatriz continua estudando para a realização de uma prova prática no laboratório de citopatologia para ingressar no programa de pósgraduação ligado ao hospital em que ela realiza o estágio Devido ao fato de ser uma grande oportunidade para Ana Beatriz ela está estudando várias lâminas junto aos seus colegas os quais também farão a mesma prova Ana e os colegas têm observado que pode haver discordâncias em relação à interpretação de alguns esfregaços Desta forma eles avaliaram separadamente as lâminas cujas imagens estão esquematizadas na Figura 411 e compararam os resultados depois Vamos ajudar nesta análise citológica O que as imagens na Figura 411 de a a e estão mostrando Seção 42 Diálogo aberto Lesão intraepitelial cervical de alto grau Figura 411 Uma abordagem citológica das lesões précancerosas do colo uterino ao carcinoma escamoso invasivo Fonte Lima 2012 p 131 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 185 Não pode faltar HSIL em células intermediárias e parabasais do epitélio escamoso II Na Seção 41 vimos que as células em HSIL o número de células displásicas e o grau de anormalidades nucleares e citoplasmáticas estão aumentados As células displásicas se originam das camadas superficiais e intermediárias podendo ser encontradas entretanto células anormais das camadas profundas do epitélio escamoso normal ou metaplásico com possíveis sinais de queratinização Os núcleos estão aumentados de volume variam em forma e tamanho e são hipercromáticos Vimos também que a relação núcleocitoplasma se encontra bastante aumentada com o maior diâmetro nuclear superior à metade do maior raio citoplasmático O núcleo apresentase intensamente hipercromático com cromatina e membrana nuclear muito irregulares Na maioria das vezes o citoplasma denso e basófilo é mais abundante do que o encontrado nas células do carcinoma in situ O epitélio não apresenta mais sua capacidade de estratificação normal Existe aumento no número de mitoses normais e anormais ou atípicas com alterações na polaridade celular Desta forma em citologia as lesões intraepiteliais escamosas de alto grau são caracterizadas pela presença de células do tipo metaplásico do tipo imaturo parecendo com células de reserva Podem ser visualizadas células redondas ou ovais com citoplasma denso e queratinizado além do aumento do volume nuclear conforme descrevemos anteriormente A cromatina poderá se apresentar finamente ou grosseiramente granular com cromocentros As células podem estar isoladas ou em agrupamentos planos ou ainda dispostas em grupamentos do tipo sinciciais característicos do carcinoma in situ No entanto as lesões intraepiteliais escamosas queratinizantes são complicadas de serem graduadas e até mesmo de se diferenciarem do carcinoma escamoso invasor Isso ocorre porque a imaturidade celular não é uma característica especifica desse tipo de lesão desta forma não pode ser usada como parâmetro para a sua classificação O pleomorfismo celular exemplificado pela presença de células caudadas ou fusiformes pode ser mais frequente que a queratinização citoplasmática orangeofilia devido à síntese de queratina O carcinoma in situ é caracterizado usualmente pelo U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 186 aumento do número de células imaturas que podem variar de tamanho no entanto a característica principal é a elevada relação núcleocitoplasma Os núcleos podem ser visualizados de forma desordenada com sobreposição sendo que a borda nuclear pode apresentar uma forma irregular tendo uma morfologia como se estivesse interrompida Caso os esfregaços contenham sangue ou um exsudado purulento a visualização de células alteradas isoladamente pode ter a visualização prejudicada na identificação de rotina Assimile Assimile como são as áreas nucleares em lesões distintas do colo uterino Observe que o maior tamanho nuclear denominado como área nuclear absoluta é visualizado na displasia leve NIC I No entanto a área nuclear relativa denominada como relação núcleocitoplasma é muito maior nas lesões de alto grau especialmente no carcinoma in situ Figura 412 Fonte Lima 2012 p 122 Características e critérios celulares do carcinoma in situ e do carcinoma invasivo escamoso Em termos estatísticos o carcinoma escamoso compreende aproximadamente 75 dos tumores malignos do colo uterino Conforme discutimos ao longo deste livro didático ele representa U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 187 o segundo tipo mais comum de câncer entre mulheres no mundo e está associado a elevadas taxas de mortalidade sendo que a infecção persistente pelo HPV é o principal fator de risco para o desencadeamento do câncer de colo uterino A progressão do carcinoma escamoso se desencadeia a partir de etapas precursoras as denominadas lesões précancerosas que já discutimos anteriormente Desta forma as lesões de baixo grau podem desencadear com o tempo a conversão para lesões de alto grau e no final desse processo as células neoplásicas podem romper a membrana basal invadindo o estroma subjacente ocorrendo o que denominamos de carcinoma invasivo Apesar de a princípio pensarmos que esse caminho é consecutivo e obrigatório isso nem sempre ocorre desta forma alguns tumores podem não se iniciar como lesões de baixo grau tendo uma evolução e um prognóstico desde o início com características de lesões de alto grau Exemplificando Para exemplificar nos esfregaços do carcinoma invasivo as células denominadas como anormais apresentam maior quantidade de citoplasma exceto no caso de carcinoma de pequenas células do que nas células de lesões de alto grau Conforme descrevemos a cromatina pode estar irregularmente distribuída e é usual o encontro de nucléolo de tamanho e forma variados nas células do carcinoma escamoso e isso não é característico nas lesões précancerosas A presença de diátese tumoral fibrina presença de células inflamatórias restos celulares sangue também é característica do carcinoma invasivo não sendo próprio das lesões précancerosas Desta forma o Quadro 42 apresenta as principais diferenças citológicas observadas no carcinoma in situ e no carcinoma escamoso invasivo Quadro 42 Características citológicas importantes para diferenciar o carcinoma in situ e o carcinoma escamoso invasivo Fonte Lima 2012 p 128 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 188 O carcinoma microinvasivo é o processo inicial de infiltração do estroma pelas células neoplásicas que romperam a membrana basal Em termos práticos é impossível confirmar que o carcinoma é microinvasivo sendo que em termos citológicos o padrão pode ser parecido com uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau ou um carcinoma invasivo A Figura 413 apresenta a evolução das lesões précancerosas a carcinoma escamoso invasivo Figura 413 Evolução das lesões précancerosas a carcinoma escamoso invasivo A categoria lesão intraepitelial escamosa de alto grau com características suspeitas de invasão Sistema Bethesda ou lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais pode ser aplicada quando as células neoplásicas em agrupamentos sinciciais exibem ocasional nucléolo e clareamento paracromatínico O carcinoma escamoso francamente invasivo mostra no exame histopatológico ninhos de células neoplásicas infiltrando o estroma além de 3 mm de profundidade a partir da membrana basal LIMA 2012 p 115 Fonte Lima 2012 p 125 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 189 A Figura 414 retrata como é a lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3Carcinoma in situ mostrando em a Neoplasia intraepitelial cervical grau 3 NIC 3carcinoma in situ Podemos observar que todo o epitélio é representado por células escamosas imaturas com perda da polaridade nuclear além da presença de anormalidades nucleares b Representação esquemática mostrando uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3Carcinoma in situ Há a presença de células imaturas com atipias nucleares comprometendo todo o epitélio c Representação esquemática mostrando uma lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3 Carcinoma in situ em esfregaço cervical Podemos visualizar a presença de células imaturas com aumento significativo da relação núcleocitoplasma irregularidades marcadas das bordas nucleares e cromatina grosseiramente granular Há também a presença de células pleomórficas evidenciadas pelas setas Figura 414 Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3Carcinoma in situ Fonte Lima 2012 p 141 Por definição qualquer tumor cervical que tenha atravessado a membrana basal e por consequência invadido o estroma é classificado como um carcinoma invasivo O estadiamento do câncer invasivo pode trazer informações sobre o seu grau de disseminação que podem ser importantes tanto pensando em termos terapêuticos como prognóstico Desta forma a paciente com câncer confinado ao colo uterino Estádio I possui um prognóstico muito mais favorável do que aquela cujos cânceres ultrapassaram os limites da cérvice Estádios II III e IV O estadiamento clínico é direcionado pelo A B C U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 190 exame clínico e visual do colo uterino O carcinoma microinvasivo é aquele que invade o estroma até uma distância máxima de 5 mm a partir da membrana basal e cujo diâmetro é menor a 7 mm Os três tipos histológicos mais comuns de carcinoma invasivo são parecidos com aqueles descritos para as lesões précancerosas 1 Carcinoma queratinizante bem diferenciado 2 Carcinoma composto por células médias ou grandes 3 Carcinoma composto por células pequenas Alguns tipos de cânceres podem possuir elementos desses três grupos Desta forma a graduação tumoral corresponde de modo geral a esses três padrões dominantes de maneira que os cânceres bem diferenciados são classificados como Grau I os de células médias e grandes como Grau II e os tumores de células pequenas como Grau III No carcinoma invasivo é frequente encontrar inflamação acentuada e sinais de necrose nos esfregaços obtidos de pacientes com lesões invasivas processo característico que recebe a denominação de diátese tumoral e aparece por causa da necrose e inflamação presentes na superfície do tumor A visualização desses esfregaços é prejudicada por causa do exsudato inflamatório o material necrótico e as hemácias tendem a mascarar a visão das células neoplásicas No entanto nos esfregaços típicos é fácil observar os aspectos que caracterizam as células malignas As células cancerosas podem ser esféricas ovaladas ou alongadas demonstrando muitas vezes anomalias monstruosas As células tumorais queratinizantes são as que mais apresentam formatos bizarros conforme pode ser visualizado na Figura 415 Em contraste nos carcinomas compostos por células grandes e pequenas do tipo não queratinizantes as células cancerosas são mais uniformes U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 191 Figura 415 Diversas representações do carcinoma escamoso evidenciando o pleomorfismo celular Fonte Lima 2012 p 151 Diagnóstico e conduta clínica do carcinoma in situ e do carcinoma invasivo escamoso Como manifestações clínicas do carcinoma invasivo escamoso estão o sangramento vaginal intermitente indolor sinusorragia além do corrimento vaginal de odor fétido Em casos mais avançados a paciente poderá apresentar dor retal e dor pélvica fortes cólica ureteral lombalgia além de edema de membros inferiores São recomendados os procedimentos de biópsia conização entre outros incluindo estudos de imagem como exemplos a tomografia computadorizada e a ressonância magnética Pacientes com carcinomas microinvasivos possuem um excelente prognóstico quando tratadas por meio da conização ampla ou por histerectomia simples As dificuldades no diagnóstico do carcinoma invasivo são muitas sendo que a principal razão para esse baixo desempenho em torno de 50 de acertos no diagnóstico é a presença do exsudato inflamatório de material necrótico e de hemácias que podem ocultar as células cancerosas U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 192 Pesquise mais Pesquise mais sobre o diagnóstico e a conduta clínica do carcinoma invasivo escamoso consultando o Manual de Condutas em Ginecologia Oncológica do Hospital A C Camargo NETO 2010 Leia das páginas 17 a 22 Células atípicas de significado indeterminado AGC e adenocarcinoma in situ Em média de 02 a 05 dos esfregaços cervicais apresentam alguma anormalidade relacionada a células glandulares sendo que cerca de 2 ou um pouco mais mostram anormalidades relacionadas a células escamosas Em termos de conceito o diagnóstico de células glandulares atípicas AGC subdividida em AGC NEO células glandulares atípicas provavelmente neoplásicas e AGCSOE células glandulares atípicas sem outras especificações Desta forma o diagnóstico de AGCSOE descreve células do tipo endocervical cujas alterações excedem as visualizadas em condições reativas ou reparativas mas não são suficientes para o diagnóstico de adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma invasivo As características necessárias para esse diagnóstico incluem CONSOLARO MARIA ENGLER 2012 Células em lençóis ou tiras com discreta sobreposição Aumento no volume nuclear de 3 a 5 vezes a área de núcleos endocervicais considerados normais Variações no tamanho e na forma nucleares Hipercromasia discreta A possibilidade da presença de nucléolos Podem ser visualizadas figuras mitóticas O citoplasma pode ser abundante mas há um aumento da relação núcleocitoplasma As bordas celulares são frequentemente distintas Por outro lado o diagnóstico de AGCNEO apresenta alguns critérios relacionados às células do tipo endocervical mas ainda considerados como insuficientes para o diagnóstico de adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma invasivo Desta forma os critérios diagnósticos para inclusão com AGCNEO são U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 193 Células em lençóis ou tiras com sobreposição Raros grupamentos podem mostrar rosetas ou plumagem Núcleos aumentados com certo grau de hipercromasia Mitoses ocasionais Aumento da relação núcleocitoplasma Bordas citoplasmáticas pouco definidas O adenocarcinoma in situ é caracterizado como uma lesão glandular de alto grau apresentando aumento nuclear hipercromasia estratificação e atividade mitótica contudo sem invasão Pelo sistema de Bethesda os critérios para esse diagnóstico são Lençóis e aglomerados de células glandulares dispostas compactamente com apinhamento e sobreposição nucleares perda do padrão típico em favo de mel células isoladas são incomuns Presença de tiras pseudoestratificadas de células epiteliais colunares rosetas epiteliais Figura 416 e protrusão nuclear à periferia dos grupos plumagem Aumento nuclear com pleomorfismo Aumento da relação núcleocitoplasma Hipercromasia padrão de cromatina distinto grosseiramente granular mas uniformemente distribuída Nucléolos pequenos Figuras mitóticas podem ser vistas Fundo geralmente limpo podendo estar presente um fundo inflamatório Células escamosas anormais podem estar presentes Figura 416 Adenocarcinoma visualizar a presença das rosetas com atipias flagrantes Fonte Araújo1999 p 83 U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 194 Reflita Reflita sobre as dificuldades encontradas no diagnóstico citológico em esfregaços contendo células glandulares atípicas provavelmente neoplásicas AGCNEO Como verificar a presença de alguns critérios relacionados às células do tipo endocervical mas ainda considerados como insuficientes para o diagnóstico de adenocarcinoma in situ ou adenocarcinoma invasivo Sem medo de errar Ana Beatriz e seus colegas pensaram que poderia haver discordâncias em relação à interpretação de algumas imagens de microscopia Além da subjetividade inerente à avaliação citológica Ana relatou aos colegas que as imagens devem fazer parte de um contexto desta forma o diagnóstico citológico representa o padrão citológico geral de uma amostra e não contempla apenas um campo visualizado na microscopia Vamos relembrar a Figura 411 Figura 411 Uma abordagem citológica das lesões précancerosas do colo uterino ao carcinoma escamoso invasivo Fonte Lima2012 p 131 Ana e seus colegas depois de realizarem cada um as suas anotações chegaram às seguintes conclusões em relação à Figura 411 a Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 195 b Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau NIC 1displasia leve c Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 2displasia moderada d Lesão intraepitelial escamosa de alto grau NIC 3carcinoma in situ e Carcinoma escamoso E você Concorda com os laudos resumidos elaborados por Ana e seus colegas Avançando na prática Lesão intraepitelial de alto grau Microinvasão Descrição da situaçãoproblema Ana e seus colegas estão verificando várias lâminas com o intuito de elaborarem laudos sobre cada um dos esfregaços observados Eles procuraram imagens que correspondessem à lesão intraepitelial de alto grau e discutiram bastante sobre a Figura 417 O que Ana visualizou na imagem Vamos ajudála a realizar uma descrição dos eventos observados na figura Figura 417 Lesão intraepitelial de alto grau Microinvasão Fonte Lima 2012 p 146 Resolução da situaçãoproblema De acordo com os critérios de lesão aprendidos na disciplina de Citopatologia Oncótica Ana e seus colegas observaram características de lesão intraepitelial de alto grau não podendo excluir microinvasão lesão intraepitelial escamosa de alto grau U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 196 com características suspeitas de invasão Por que eles chegaram a essa conclusão Eles observaram a presença de células imaturas com núcleos redondos ou ovalados encostando na margem citoplasmática em vários pontos A cromatina é finamente granular sendo observado um clareamento cromatínico destacado pelas setas e ocasionalmente a presença de nucléolos Esse fato a presença de nucléolos mereceu uma interpretação e uma discussão maior por parte do grupo levando a equipe a diagnosticar o esfregaço como sendo indicativo de NIC 3 com extensão glandular ou microinvasão Faça valer a pena 1 O adenocarcinoma in situ é definido como sendo uma lesão glandular de alto grau tendo por características o aumento nuclear a hipercromasia ea atividade mitótica elevada entretanto sem invasão Os critérios estabelecidos para esse diagnóstico foram definidos pelo sistema de Bethesda Analise as seguintes afirmativas I Esfregaços com fundo geralmente livre de processos necróticos e de restos celulares entretanto poderá haver a presença de leucócitos e hemácias II Alterações e anormalidades nucleares são menos marcantes do que nos casos de adenocarcinomas invasores III Células em paliçada e rosetas são características mais presentes em adenocarcinoma in situ do que no invasivo no entanto plumagem pode ser visualizada em ambas as lesões É correto o que se afirma em a I apenas b II apenas c I e II apenas d II e III apenas e I II e III 2 Nos esfregaços do carcinoma invasivo as células consideradas anormais apresentam maior quantidade de citoplasma do que nas células de lesões de alto grau A presença de diátese tumoral também é característica do carcinoma invasivo diferentemente do que ocorre nas lesões précancerosas A diátese tumoral é um evento característico do carcinoma invasivo assim como a distribuição irregular da cromatina O que significa a diátese tumoral U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 197 3 Os três tipos histológicos mais comuns de carcinoma invasivo são 1 Carcinoma queratinizante bem diferenciado 2 Carcinoma composto por células médias ou grandes 3 Carcinoma composto por células pequenas Alguns tipos de cânceres podem possuir elementos desses três grupos sendo observada no esfregaço a presença de células características desse tipo de carcinoma A figura a seguir mostra um desenho esquematizando as células malignas do carcinoma escamoso queratinizante quando vista no esfregaço cervical Figura Tipos de alterações celulares Fonte Lima 2012 p 151 Após observar os tipos de alterações celulares assinale a alternativa correta a Pleomorfismo celular células em fibra em girino pseudocanibalismo e pérola córnea maligna b Dimorfismo celular células caudadas c Morte celular por apoptose d Morte celular por necrose e Células queratinizantes a Presença de células inflamatórias restos celulares sangue e fibrina b Morte celular por apoptose c Morte celular por necrose d Alterações citoplasmáticas e Alterações nucleares U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 198 Ainda bem que o mapeamento genético para a prevenção do câncer é um assunto em pauta em jornais revistas internet televisão e rodinhas de conversa E por que isso ocorre Em parte devido a situações como a que ocorreu com a atriz Angelina Jolie que realizou uma cirurgia profilática aos 39 anos de idade Você se lembra disso Em 2013 ela passou por um procedimento de dupla mastectomia e também retirou os ovários e as trompas devido às chances de desenvolver câncer Se você fizer uma busca na internet verificará que a atriz a qual perdeu a mãe a avó e uma tia por causa do câncer relatou que tem uma mutação no gene BRCA1 o que representa um risco de mais de 80 de desenvolver câncer de mama e quase 50 de câncer de ovário Nesta seção aprenderemos sobre o que são os marcadores tumorais e a importância na clínica médica Você sabe quais são os principais biomarcadores tumorais Você acha que essa situação ocorre apenas em Hollywood Como os marcadores tumorais podem auxiliar no diagnóstico e na terapia contra o câncer Todas essas perguntas se passaram pela mente de Ana Beatriz quando verificou o caso clínico de uma paciente do Hospital de Câncer de Barretos Ana percebeu que isso não é só mais uma história de Hollywood a dona de casa Maria do Socorro de 48 anos também teve que realizar o procedimento de retirada dos ovários e útero Em 2015 a moradora de Araras em São Paulo descobriu que estava com um cisto nos ovários Logo após a cirurgia foi constatado que em um dos ovários poderia ter câncer Ela fez o acompanhamento genético no Hospital de Barretos E o que eles encontraram Quais os possíveis testes que Maria do Socorro teve que fazer De acordo com o site do Hospital de Câncer de Barretos o exame de mapeamento genético é feito de forma gratuita para os pacientes do hospital e familiares Sempre que eles visualizam a necessidade Seção 43 Diálogo aberto Características e critérios celulares do carcinoma in situ e do carcinoma invasivo escamoso U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 199 o médico especialista da instituição faz o encaminhamento para o Departamento de Oncogenética que vai avaliar o caso No Não pode faltar desta seção há um tópico descrevendo o que são os marcadores tumorais o qual lhe ajudará a responder às dúvidas da situaçãoproblema Não pode faltar Características e critérios celulares de diagnóstico e tratamento de células atípicas de significado indeterminado AGC e carcinoma in situ Existem diversos critérios citomorfológicos em esfregaços cervicais convencionais que podem sugerir células glandulares atípicas AGC Desta forma os critérios para inclusão como AGC são volume citoplasmático diminuído membranas nucleares irregulares e presença de nucléolos Plumagem é considerado um critério altamente eficaz em diferenciar neoplasia glandular de neoplasia escamosa e diagnósticos não neoplásicos Algumas formações em roseta podem ser visualizadas em diagnósticos não neoplásicos como hiperplasia endometrial e em neoplasias escamosas A presença de grupamentos papilares também se mostrou significativamente associada ao diagnóstico de neoplasia glandular Recomendase colposcopia com amostragem endocervical a mulheres que estejam inseridas em todas as categorias de AGC Relatos da literatura indicam que a sensibilidade do teste de HPV em mulheres com AGC na detecção de lesões significantes associadas a esses vírus é em torno de 80 Outros estudos também indicam taxas de sensibilidade especificidade e valores preditivos tanto positivos quanto negativos de respectivamente 91 912 62 e 984 Há algumas evidências de que as pacientes com AGC citológico e teste HPV negativo tendem a apresentar anormalidades endometriais sendo que aquelas com teste HPV positivo possuem tendência em apresentarem anormalidades escamosas ou glandulares cervicais O teste HPV realizado no momento da colposcopia em mulheres com AGC nas quais não tenha sido detectada qualquer anormalidade colposcópica pode ser útil para sinalizar aquelas de maior risco de serem portadoras de lesão cervical clinicamente significantes contudo a possibilidade de lesões endometriais não pode ser descartada U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 200 Assimile Colposcopia é um procedimento realizado pelo médico no qual são examinados a vagina a vulva e o colo do útero com o auxílio de um colposcópio Este aparelho se assemelha a um microscópio possui lentes de aumento e luzes e é específico para realizar o exame de vagina vulva e colo do útero garantindo uma melhor visualização de lesões nesses locais Marcadores tumorais O principal objetivo da prevenção e do controle do câncer é a detecção precoce possibilitando que tanto a intervenção quanto a terapêutica usual possam auxiliar na redução da morbidade e da mortalidade Os marcadores tumorais ou biomarcadores são processos indicadores da situação fisiológica e de alterações que ocorrem durante a evolução do câncer Desta forma esses bioindicadores podem sinalizar genotoxicidade alteração na expressão gênica hiperproliferação processos inflamatórios hiperplasia assim como alterações nas atividades enzimáticas relacionadas com as causas de câncer Historicamente o primeiro marcador tumoral usado para auxiliar no diagnóstico de uma neoplasia ocorreu na metade do século XIX com a descoberta da proteína Bence Jones detectada na urina de pacientes com mieloma múltiplo Os avanços nas técnicas de biologia molecular propiciaram a descoberta de oncogenes e genes supressores de tumor que auxiliaram na identificação de mutações genéticas correlacionadas ao fenótipo do câncer e ao seu prognóstico Desta forma esses genes podem ser utilizados como biomarcadores tumorais podendo ser citados o oncogene ras cerbB2 p53 e pRb Os marcadores tumorais possuem um amplo potencial de aplicações clínicas tais como a detecção de tumores na população em geral o diagnóstico diferencial entre outros tipos de doença e o tipo de câncer o prognóstico da evolução clínica da doença o monitoramento do tratamento a detecção de possíveis recidivas a radioimunolocalização do tumor e o direcionamento da imunoterapia No conceito de biomarcadores temos os marcadores de risco os quais auxiliam na identificação de tumores em indivíduos com elevado risco de desenvolverem câncer antes do início biológico da doença propriamente dita Correlacionam U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 201 se com anormalidades e suscetibilidades somáticas adquiridas na forma de alterações gênicas Outros marcadores incluem os de screening e detecção precoce na detecção de tumores pré e malignos em estágios iniciais o bastante para que sejam utilizadas terapias de intervenções mais efetivas O teste do Papanicolaou se insere entre os exames utilizados como screening para a detecção precoce do câncer de colo uterino Os marcadores tumorais devem possuir especificidade e sensibilidade Desta forma a sensibilidade está relacionada em termos moleculares com a quantidade mínima de substrato necessária para a detecção mínima do substrato necessário para a detecção do câncer Em termos relacionados aos pacientes isso significa que todos com o mesmo tipo de câncer podem ser detectados Por outro lado a especificidade correlaciona se com a porcentagem dos ensaios que conseguem diferenciar entre amostras biológicas ou pacientes normais daqueles que possuem câncer Elevados níveis de sensibilidade podem reduzir a especificidade desta forma levando ao aumento da incidência na detecção de pacientes eou amostras falsopositivas Pesquise mais Pesquise mais sobre marcadores tumorais lendo o capítulo sobre esse assunto no livro Citologia Clínica Cérvico Vaginal das páginas 237 a 255 CONSOLARO MARIAENGLER 2012 Controle de qualidade análise de desempenho A entrega de serviços adequados na área de citopatologia oncótica necessita de uma organização laboratorial adequada especialmente no caso de laboratórios que têm uma demanda de amostras volumosa Desta forma existem normas nacionais e em outros países que estabelecem a rotina necessária para garantir o desempenho ideal e o controle de qualidade dos laboratórios que atuam nessa área Essas normas norteiam a constituição básica do laboratório desde informações sobre o quadro de funcionários do laboratório a informatização do laboratório a organização de rastreamento e o diagnóstico e medidas cujo intuito é garantir o controle de qualidade O objetivo do controle de qualidade é reduzir as chances de erro assim como as suas consequências clínicas e legais para isso as medidas de controle de qualidade devem propiciar U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 202 a manutenção de um elevado nível de atuação laboratorial Algumas das regras estabelecem o volume aceitável de trabalho definindo medidas visando ao desempenho ideal do serviço laboratorial De acordo com a experiência americana a análise cuidadosa de 40 a 50 esfregaços cérvicovaginais demanda 8 horas de trabalho sendo o máximo esperado de um citologista experiente Além disso é recomendada a reavaliação obrigatória realizada por outro profissional capacitado de 10 das lâminas consideradas negativas selecionadas aleatoriamente E alguns laboratórios incluem a reavaliação de todos os esfregaços cérvicovaginais das pacientes consideradas de alto risco pacientes com antecedentes de alterações citológicas anteriores diagnóstico pregresso de alguma doença sexualmente transmissível imunodepressivas sangramento intermenstrual entre outros fatores Outra medida eficaz adotada no controle de qualidade é a revisão retrospectiva dos últimos cinco anos de todos os esfregaços anteriores de uma paciente cujo exame atual apresenta alterações significativas Nessas situações não é difícil encontrar erros de reavaliação ou interpretação nos esfregaços anteriores propiciando uma importante ferramenta de aprendizado e controle de qualidade No caso de recomendações para acompanhamento dos esfregaços atípicos ou anormais a mais comum é a sugestão de coleta de uma nova amostra Essa recomendação deve ser bem justificada sendo um argumento utilizado como exemplo diante da falta de qualidade do esfregaço original Existem controvérsias a respeito do que fazer nos casos de esfregaços que apresentem sinais de lesões escamosas intraepiteliais de baixo grau visto que muitas dessas lesões regridem espontaneamente Recomendase também sempre que possível a correlação entre os resultados citohistológicos sendo apontado como um dos melhores indicadores de garantia da qualidade dos exames citológicos Existe grande correlação entre os esfregaços citopatológicos cérvicovaginais e as suas respectivas biópsias tem sido observada uma concordância em cerca de 76 dos casos Na fase pósanalítica o objetivo é a garantia da qualidade dos processos após a análise laboratorial ou seja a transformação dos resultados em laudos a eficaz comunicação entre o citopatologista e o clínico assim como a interpretação e o uso dos resultados pelos médicos Os laudos das amostras ginecológicas devem seguir como referência o sistema de Bethesda e no Brasil os resultados U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 203 devem ser expressos em formulários os quais foram padronizados pelo Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama e pelo Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero SISCOLO Fora isso o Ministério da Saúde recomenda que as lâminas de citopatologia negativas ou positivas devem ser mantidas em arquivo por um período mínimo de cinco anos Reflita Reflita sobre as recomendações do Ministério da Saúde as quais preconizam o arquivamento das lâminas de citopatologia por um período mínimo de cinco anos Quais são as possíveis considerações para o Ministério da Saúde ter estabelecido esse prazo Será por causa da periodicidade para a repetição do exame de Papanicolaou a cada três anos após dois exames anuais negativos Ou será por causa da necessidade de revisão de quaisquer esfregaços previamente considerados negativos sempre que for dado o diagnóstico de um novo caso de lesão intraepitelial de alto grau ou lesão invasora Vacinas contra o Papilomavírus humano O câncer de colo uterino e outras doenças induzidas pelo HPV são um problema de saúde pública mundial Desta forma a Organização Mundial de Saúde recomenda que a vacinação contra o HPV seja incluída nos programas de vacinação visto que elas impedem a infecção pelo HPV prevenindo primariamente o câncer do colo uterino Atualmente existem duas vacinas disponíveis no mercado uma delas protege contra os HPVs 16 18 6 e 11 sendo conhecida como vacina quadrivalente Gardasil Merck Co A outra vacina é conhecida como bivalente e protege contra os vírus 16 e 18 Cervarix GlaxoSnithkline As duas vacinas são administradas por via intramuscular em três doses 0 1 ou 2 e 6 meses Até o momento através de vários estudos realizados ambas as vacinas são consideradas seguras para serem utilizadas em seres humanos Igualmente os estudos mostram que as duas vacinas são eficientes contra a infecção pelo HPV nas mulheres que no momento da vacinação não haviam sido infectadas pelo vírus Desta forma a eficácia da vacina é de aproximadamente 100 na prevenção de U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 204 lesões intraepiteliais cervicais No entanto essas vacinas não são eficazes no tratamento de infecções ou de lesões provocadas pelo HPV Apesar do fato das vacinas conferirem imunidade contra os principais tipos de HPV associados ao câncer de colo uterino existe a possibilidade de infecção por outros tipos de HPV de alto risco não inclusos nas vacinas Por causa disso ainda há a necessidade da prevenção secundária do câncer de colo uterino mediante a citologia cervical Desta forma a orientação dada às mulheres vacinadas é que as visitas periódicas ao ginecologista devem ser mantidas além da realização de exames de citologia cervical Vale a pena ressaltar que ambas as vacinas são produzidas de VLP viruslike particles ou seja não possuem o vírus vivoatenuado ou o material genético viral Considerase que uma vacina que apresente elevada eficácia contra o HPV poderia ter a médio e a longo prazo um impacto real nas taxas de câncer de colo uterino assim como sobre as lesões prémalignas Por ser uma infecção de transmissão sexual as vacinas profiláticas devem ser administradas em pacientes antes da primeira relação sexual implicando a vacinação de crianças adolescentes de ambos os sexos Apesar dessas considerações quanto à faixa etária ideal devem ser considerados fatores tais como o tempo de proteção relativo à duração da resposta imune que ainda necessitam ser investigados em testes clínicos em andamento Lógico que o desenvolvimento de vacinas profiláticas eficazes contra os tipos de HPV mais prevalentes em cânceres do colo uterino constitui um avanço na erradicação do câncer A descoberta de novos fármacos aliada a uma maior compreensão sobre os mecanismos de progressão e a evasão imunológica dos tumores relacionados ao HPV irão auxiliar de forma combinada no tratamento dos tumores associados ao HPV Exemplificando O Quadro 43 exemplifica as indicações de uso das vacinas quadrivalente e bivalente de acordo com as normas americanas Quadro 43 Indicações para o uso das vacinas quadrivalente e bivalente de acordo com a FDA Food and Drug Administration Critério de Indicação Vacina Quadrivalente Vacina Bivalente Idade 926 anos 1025 anos U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 205 Critério de Indicação Vacina Quadrivalente Vacina Bivalente Gênero Mulheres e homens Mulheres Prevenção do condiloma acuminado Sim Não Prevenção do câncer de colo uterino Sim Sim Prevenção do câncer de vulva Sim Não Prevenção do câncer de vagina Sim Não Prevenção do adenocarcinoma in situ do colo Sim Sim Prevenção da NIC graus I II e III Sim Sim Prevenção da NIV graus II e III Sim Não Prevenção da NIVA graus II e III Sim Não Até o momento para os homens a única indicação do uso da vacina é para a prevenção de condiloma acuminado Fonte Consolaro e MariaEngler 2012 p 239 Sem medo de errar Vamos lembrar o que Ana Beatriz está estudando agora Ela está com um caso clínico que ocorreu no Hospital de Barretos A Sra Maria do Socorro de 48 anos após verificar que tinha cistos em um dos ovários foi aconselhada a retirar os ovários e o útero Por que isso ocorreu Por causa da utilização da oncogenética que pode detectar e acompanhar casos de pessoas portadoras de alguma das síndromes hereditárias de predisposição ao câncer Em alguns casos uma pessoa já pode nascer com uma predisposição maior de desenvolver tumores pois traz em seu DNA essa tendência são as chamadas mutações germinativas Para exemplificar cerca de 5 dos cânceres de mama se enquadram nesta situação Sobre a atriz Angelina Jolie por causa da existência de casos de câncer na família dela a probabilidade de ela vir a ter a doença aumentaria significativamente Os médicos disseram que o nível de uma proteína chamada de CA125 no sangue monitorada para detectar o câncer de ovário era normal No entanto havia segundo U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 206 Avançando na prática Vacinação contra o HPV Descrição da situaçãoproblema Em 2013 os jornais destacavam em seus noticiários a respeito da polêmica sobre a vacina do HPV Eram relatos dos pais sobre efeitos adversos mas a OMS atestou segurança na vacinação garantindo também a eficácia Ana Beatriz leu artigos em jornais da época sobre o porquê dos receios da população Em um desses textos ela viu uma declaração da coordenadora do Instituto do HPV dizendo que nos ensaios clínicos feitos com oito mil pessoas foram registrados alguns casos graves incluindo morte No entanto em todos eles foi comprovado que a vacina não foi a causa desses efeitos Em todos esses casos as relações foram temporais isso significa que algumas coisas iriam acontecer independentemente da vacina mas que por acaso se manifestaram logo após a vacinação Um dos casos que pode ser provada a temporalidade ocorreu no Reino Unido onde uma adolescente morreu duas horas depois de receber a vacina contra o HPV No entanto foi comprovado que ela morreu em decorrência de um tumor maligno Ana Beatriz quis procurar mais informações sobre a vacinação no Brasil quais tipos de vacina contra o HPV existem no Brasil Qual é a diferença entre elas Como a vacina contra o HPV funciona Resolução da situaçãoproblema Ana consultou uma cartilha desenvolvida pelo Ministério da Saúde para responder às suas dúvidasquais tipos de vacina contra ela uma série de marcadores inflamatórios altos além da mutação no gene BRCA1 A dona de casa Maria do Socorro também fez acompanhamento genético no Hospital de Câncer de Barretos e durante o estudo os médicos descobriram que ela tinha a mesma mutação da atriz uma mutação no gene BRCA1 o que representa um risco de mais de 80 de desenvolver câncer de mama e quase 50 de câncer de ovário Maria do Socorro declarou Quando fiquei sabendo eu perdi o chão Não sabia direito o que fazer mas o apoio da minha família foi fundamental Decidi que diferente de mim os meus filhos não precisariam dizer que perderam a mãe para o câncer Eu preferi ficar com a minha vida e lutar por ela U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 207 Fonte Ministério da Saúde 2014 p 19 o HPV existem no Brasil Qual é a diferença entre elas Como a vacina contra o HPV funciona 1 O exame citopatológico é uma importante ferramenta para a detecção das lesões precursoras do câncer do colo uterino as quais se detectadas precocemente são tratáveis desta forma o objetivo do exame é alcançar um significativo decréscimo da mortalidade No entanto o exame citopatológico apresenta falhas pois a taxa de resultados falsonegativos pode variar de 2 a 50 O controle interno e o externo da qualidade na rotina dos laboratórios tem como objetivo final melhorar o desempenho diagnóstico do exame citopatológico levando à identificação de causas de erros relacionados à coletaAssinale a alternativa correta a Segundo a OMS o citopatologista deve ler 15 lâminas de rotinahora de trabalho Faça valer a pena U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 208 b É recomendada a reavaliação obrigatória realizada por outro profissional capacitado de 90 das lâminas consideradas negativas selecionadas aleatoriamente c Outra medida eficaz adotada no controle de qualidade é a revisão retrospectiva dos últimos dez anos de todos os esfregaços anteriores de uma paciente cujo exame atual apresenta alterações significativas d Os laudos das amostras ginecológicas devem seguir como referência o sistema de Bethesda e no Brasil os resultados devem ser expressos em formulários os quais foram padronizados pelo Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e da Mama e pelo Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero SISCOLO e O Ministério da Saúde recomenda que as lâminas de citopatologia negativas ou positivas devem ser mantidas em arquivo por um período mínimo de dez anos 2 O principal objetivo da prevenção e do controle do câncer é a detecção precoce possibilitando que tanto a intervenção quanto a terapêutica usual possam auxiliar na redução da morbidade e da mortalidade Os marcadores tumorais ou biomarcadores são processos indicadores da situação fisiológica e de alterações que ocorrem durante a evolução do câncer Em relação aos biomarcadores analise as seguintes afirmativas marcando como verdadeiras ou falsas I Os marcadores tumorais possuem um amplo potencial de aplicações clínicas tais como a detecção de tumores na população em geral o diagnóstico diferencial entre outros tipos de doença e o tipo de câncer o prognóstico da evolução clínica da doença o monitoramento do tratamento a detecção de possíveis recidivas a radioimunolocalização do tumor e o direcionamento da imunoterapia II No conceito de biomarcadores temos os marcadores de risco os quais auxiliam na identificação de tumores em indivíduos com elevado risco de desenvolverem câncer antes do início biológico da doença propriamente dita III O teste do Papanicolaou se insere entre os exames utilizados como screening para a detecção precoce do câncer de colo uterino Os marcadores tumorais devem possuir especificidade e sensibilidade Assinale a alternativa correta a IV IIV IIIV b IF IIF IIIV c IV IIF IIIF d IF IIF IIIF e IV IIV IIIF U4 Lesões Malignas do Epitélio Glandular Programa do Epitélio Glandular Programa SISCOLO Ministério da Saúde 209 3 O câncer de colo uterino e outras doenças induzidas pelo HPV são um problema de saúde pública mundial Desta forma a Organização Mundial de Saúde recomenda que a vacinação contra o HPV seja incluída nos programas de vacinação visto que ela impede a infecção pelo HPV prevenindo primariamente o câncer do colo uterino Atualmente existem duas vacinas disponíveis no mercado uma delas protege contra os HPVs 16 18 6 e 11 sendo conhecida como vacina quadrivalente Gardasil Merck Co e a outra vacina é conhecida como bivalente e protege contra os vírus 16 e 18 Cervarix GlaxoSnithkline Em relação à vacinação contra o HPV assinale a alternativa correta a Essas vacinas são eficazes no tratamento de infecções ou de lesões provocadas pelo HPV b Os estudos demonstram que as duas vacinas são eficientes contra a infecção pelo HPV nas mulheres que no momento da vacinação não haviam sido infectadas pelo vírus c Apesar do fato de as vacinas conferirem imunidade contra os principais tipos de HPV associados ao câncer de colo uterino existe a possibilidade de infecção por outros tipos de HPV de baixo risco não inclusos nas vacinas d A eficácia da vacina é de aproximadamente 50 na prevenção de lesões intraepiteliais cervicais e A vacina é indicada para mulheres que já iniciaram a vida sexual ARAÚJO Samuel Regis Citologia e histopatologia básicas do colo uterino para ginecologistas uma sessão de slides A mente aprende melhor por imagens 20 ed Curitiba VP Editora 1999 CONSOLARO Maria Edilaine Lopes MARIAENGLER Silvya Stuchi Citologia clínica cérvicovaginal texto e atlas São Paulo Roca 2012 ELEUTÉRIO JR José Atlas de Citologia Ginecológica 2008 Disponível em https weriseupnetassets244091atlasdecitologiapdf Acesso em 9 jan 2018 KOSS Leopold G GOPEL Claude Introdução à Citopatologia Ginecológica com Correlações Histológicas e Clínicas1São Paulo Roca 2006 LIMA Dayse Nunes Oliveira Atlas de Citopatologia Ginecológica Brasília Ministério da Saúde 2012 MINISTÉRIO DA SAÚDE Guia Prático sobre o HPV 2014 Disponível em http portalarquivos2saudegovbrimagespdf2014marco07guiaperguntasrepostasMS HPVprofissionaissaude2pdf Acesso em 9 jan 2018 NETO Glauco Baiocchi Manual de Condutas em Ginecologia Oncológica Hospital A C Camargo São Paulo FAP 2010 68p Referências KLS BIOTECNOLOGIA E PRODUÇÃO DE ALIMENTOS Biotecnologia e Produção de Alimentos