Politicas Publicas e Sociais

Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2.sem. 1989 POLÍTICAS PÚBLICAS, POLÍTICAS SOCIAIS E POLÍTICAS DE SAÚDE: algumas questões para reflexão e debate* Maria Helena Oliva Augusto** RESUMO: Esta comunicação objetiva discutir, em primeiro lugar, as relações, proximidades e diferenças existentes entre as noções de planejamento estatal e de política pública que têm recebido, no Brasil, o mesmo espaço empírico. Em seguida, acentuando a improcedência de distinções rígidas entre os aspectos “econômicos” e “sociais” da ação governamental, quer sugerir a necessidade de se repensar tal divisão e de se analisar, com maior profundidade, a própria noção — bastante controvertida — de política social. Com base nos planos governamentais desenvolvidos após 1964, busca, então, avaliar as políticas sociais no Brasil, enquanto conjunto central mas ineficaz de atividades de governo. Finalmente, é reservado espaço especial para a discussão da(s) política(s) nacionais de saúde. UNITERMOS: planejamento estatal, política pública, política social, política de saúde, direito social. Com frequência, alguns temas e questões são incorporados ao jargão acadêmico sem que maior atenção seja dedicada ao exame de sua densidade teórica ou de seu significado, uma vez que parecem possuir ampla eficácia operacional. Em nosso entender, * Comunicação apresentada ao Grupo de Trabalho Planificación y Políticas Públicas, durante o XVII CONGRESO LATINOAMERICANO DE SOCIOLOGÍA, promovido pela Associación Latinoamericana de Sociología (ALAS), em Montevidéu, Uruguai, no período de 2 a 6 de dezembro de 1988. ** Professora e pesquisadora do Departamento de Sociologia, da FFLCH-USP. 106 AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Políticas públicas, políticas sociais e política de saúde: algumas questões para reflexão e debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2.sem. 1989. é este o caso de noções como as de política pública, política social ou política econômica, que não alcançam atingir a dimensão de conceitos, apenas classificando a atuação do Estado pelo espaço empírico que esta recobre. Este trabalho pretende refletir sobre alguns problemas suscitados pela utilização indiscriminada dessas noções e ressaltar a necessidade de que sejam amplamente analisadas e debatidas. Planejamento e políticas públicas. A partir da década de 70, e cada vez com maior frequência, a expressão política pública passou a se impor no discurso oficial e nos textos das ciências sociais, recobrindo o mesmo espaço empírico antes ocupado pela noção de planejamento estatal. O termo política refere-se a “um conjunto de objetivos que enformam determinado programa de ação governamental e condicionam sua execução” (Ferreira, 1986). Implica bem supõe uma certa hierarquia entre as diversas dimensões empíricas e serem presumivelmente atingidas, pelo menos a nível dos benefícios que adviriam de sua implementação. A direção para a qual aponta e os objetivos que orientam a referida política manifestar-se-iam, de forma clara, no interior dos projetos e atividades que a constituem. Além disso, denotaria um conjunto articulado de decisões de governo, visando fins previamente estabelecidos a serem atingidos através de práticas globalmente programadas e encadeadas de forma coerente. Clareza de propósitos, hierarquia quanto aos fins, e programas definidos no sentido de atingi-los, qualificariam as políticas governamentais em geral. Tais características tornam possível o entendimento de que as duas noções consideradas — planejamento e política pública — sejam próximas, similares e, portanto, intercambiáveis; no entanto, o estabelecimento de distinções entre ambas talvez permita avançar na compreensão do significado da intervenção estatal no Brasil. Vinculando-se a uma perspectiva desenvolvimentista que considerava a possibilidade de superação da dependência econômica pelo país, o planejamento foi considerado, durante a década de 50 e até meados da década de 60, a forma privilegiada de ação do Estado. Percebido como instrumento de “controle racional da História” (Pereira, 1970), capaz de conduzir ao desenvolvimento econômico e à autonomia nacional, deveria, para tanto, estar alicerçado na eficácia e na competência técnicas, o que possibilitaria a realização de mudanças “planejadas” (a um só tempo, controladas e controláveis). Alterando os rumos ou acelerando o ritmo “natural” dos processos em curso, sua utilização 107 AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Políticas públicas, políticas sociais e política de saúde: algumas questões para reflexão e debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2.sem. 1989. — “ainda que, por vezes, contra a vontade dos próprios beneficiários” (Pereira, 1986, p. 1519) — tornaria possível a transformação qualitativa da ordem social, conduzindo o país a mudanças de tipo estrutural. Reflita-se nessa percepção um acentuado tom voluntarista. A expressão política pública, cujo sentido corrente refere-se à intervenção estatal nas mais diferentes dimensões da vida social, é atribuída força transformadora bem menor. Neste sentido, traduziria, de maneira mais realista, as possibilidades e os limites da intervenção estatal, uma vez que sua existência não cria, necessariamente, expectativas de alterações de âmbito estrutural. Trata-se, antes, da imposição de uma racionalidade específica às várias ordens de ação do Estado, um rearranjo de coisas, setores e situações. As noções de planejamento estatal e política pública também apresentam dimensões de caráter mais empírico. As primeiras experiências de planejamento no Brasil envolviam o estabelecimento de prioridades e a determinação de metas e serviços não articuladas em torno de um eixo central, o desenvolvimento econômico; ainda que se crease necesario o estabelecimento de diretrizes claras, não parece existir articulação semelhante no relativo a formulação e à implementação das políticas públicas. A referência ao planejamento ou à política pública permite advinhe melhor precisamente o significado dos âmbitos público e privado das atividades em processo no país. Por suposto, o objeto prioritário da interferência estatal são as questões definidas institucionalmente como estando ligadas ao interesse geral. Entretanto, o âmbito do que se qualifica como público, ligado ao interesse geral, não é delimitado de maneira isenta, uma vez que o Estado é um lugar de domínio e de conflitos, contraditório em sua natureza, e não um espaço de neutralidade, situado além e acima das diferenças constitutivas do social. Nele, a capacidade de reivindicar e ver satisfeitas as aspirações e demandas políticas é diferenciada, conforme seja a força de pressão e de persuasão dos diversos sujeitos sociais envolvidos. Assim, ainda que a atuação estatal exprima a capacidade de atender a uma multiplicidade heterogênea de interesses através de políticas que possuam caráter geral e universalizante, o sentido assumido por esta ação revela certa forma de hierarquizá-los — nem sempre apreensível de imediato — numa direção que privilegia alguns desses sujeitos, conforme seus interesses, posições e lugares (Augusto et alii, 1985; Draibe, 1986). O que torna possível tal privilégio é o fato de que a contraposição (mais do que isso, a delimitação) entre o que é público, referente ao interesse geral, e o que é privado, relativo a situações particulares, se articula a partir do Estado. Nessa medida, sua ação pode privilegiar os interesses, as posições e as situações particulares, apresentando-os e constituindo-os como representantes e expressões de um “interesse geral” definido abstratamente (Pereira, 1977; Augusto, 1978; Sallum, 1985). AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Políticas públicas, políticas sociais e política de saúde: algumas ques- tões para reflexão e debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2. sem. 1989. 109 o fato de serem “públicas”, isto é, ocorrerem a partir do aparelho estatal. À crescente centralização das decisões políticas e financeiras na órbita do governo federal, alia-se, portanto, uma espetacular fragmentação institucional. Esta expressa-se na multiplicação de autarquias, fundações e empresas públicas encarregadas da execução das “políticas” econômicas, educacional, tributária, industrial, tecnológica, de saúde, trabalhista, de comércio exterior, previdenciária, etc. Cada uma dessas “políticas” parece dizer res- peito a um “pedaço” da amplitude hoje abrangida pelo Estado brasileiro, com pouca ou quase nenhuma articulação recíproca. Desse modo, as agências e instituições que se multiplicam para possibilitar a im- plementação dos diversos planos, programas e políticas, tendem a revestir-se da quali- dade de “públicas”, não propriamente por força de suas práticas correntes, mas por de- verem sua origem ao fial do Estado ou por gravitarem ao seu redor (Martins, 1985, p. 11). A percepção de uma linha coerente no conjunto de ações desenvolvidas por úni- meras instituições só se faz possível posteriormente, em função dos resultados alcan- çados, ainda que não tenham sido prévia e claramente estipulados ou não correspondam aos objetivos formulados — o que ocorre com frequência. Resultado de uma construção analítica, tal percepção permite acentuar a dimensão propriamente política da ação e estatal que, na maior parte das situações, tende a ser recoberta e obscurecida pelo des- taque dado a seu caráter técnico e/ou pelas qualificações que lhe são vinculadas, de neutralidade, eficácia e eficiência (Habermas, 1968; O’Donnel, 1980-1981). Deseja-se frisar com este lembrete que a caracterização real de uma política só pode se verificar ex post. Uma outra questão importante merece destaque. A percepção empírica, que distin- gue analiticamente consequências e custos “econômicos” e “sociais” da intervenção estatal, é possível e é recorrente. É ela quem sustenta a aparente neutralidade técnica que recobre as decisões de política econômica e lhes dá preeminência, à medida que en- fatizam expectativas de uma espécie de “curso natural das coisas” em que o sucesso de ações de caráter econômico aparece como garantia prévia de alterações positivas na di- mensão social. As distinções rígidas entre os aspectos “econômicos” e “sociais” da ação gover- namental não têm vigência no processo real. Nem aqueles nem estes são, verdadeira ou inteiramente, uma coisa ou outra. Antes, é da maneira pela qual tais dimensões estão articuladas que se expressa o fundamento da sociabilidade em ato, constatação que permite apontar a invalidade teórica da perspectiva que accentua tal divisão e sugerir que ela possa (e deva) ser repensada. Torna-se, assim, importante a discussão das políticas sociais, políticas públicas referidas àquelas ações que exercem — pelo menos em tese — um impacto direto sobre o bem-estar dos cidadãos. 110 AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Políticas públicas, políticas sociais e política de saúde: algumas ques- tões para reflexão e debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2.sem. 1989. Política Social, uma definição controvertida Momentos distintos no tempo, correspondentes a diferentes estágios de constitui- ção da sociedade capitalista, permitiram ou revelaram formas distintas de direitos, rela- tivos à expressão da cidadania: os direitos civis, os direitos políticos, os direitos sociais (Marshall, 1967). Estes últimos dizem respeito ao bem-estar coletivo e à garantia de um nível mínimo de consumo para todos os indivíduos cidadãos. Relacionam-se ao mo- mento contemporâneo e manifestam-se, simultaneamente, como bem ser reclamado e como bem a ser propiciado. Em outras palavras, constitui-se enquanto conquista passí- vel de ser atingida sob pressão ou traduzível através da formulação e implementação de políticas sociais pelo Estado (Marshall, 1967; Donnangelo, 1975; Pereira, 1977). Com frequência, a discussão das políticas sociais pela literatura especializada li- mita-se a registrar sua existência e/ou a enunciá-las, havendo raras exceções a esta re- gra. Trata-se da constatação empírica da atuação estatal, mas não da análise do signifi- cado político de seu conteúdo. Percebido desta forma, o termo política social não ex- prime um significado técnico ou um conteúdo técnico preciso e é apenas uma categoria descritiva dos fenômenos que abarca. Não chega, assim, a se constituir como conceito a operar uma dimensão explicativa (Marshall, 1967; Kowarick, 1985). Mesmo reconhecendo essa limitação, é possível a colocação de alguns pontos para uma análise desses políticas, a partir da bibliografia existente. As ações estatais a ela vinculada teriam caráter compensatório e redistributivo e, estando destinadas a propor- cionar consumos específicos e encontrando no Estado seu agente privilegiado, são en- tendidas como importante instrumento de controle dos antagonismos sociais (Santos, 1979; Draibe, 1986). Em sua realização e diferentes modalidades, expressam a relação de forças presentes no âmbito das sociedades concretas. Ativando determinadas áreas de produção ou representando a garantia de um salá- ro indireto para os trabalhadores, as políticas sociais podem corresponder a interesses econômicos do capital, imediatos e de longo prazo. Ainda que de forma subordinada, podem também traduzir a efetiva incorporação de interesses mais imediatos das posi- ções e lugares subalternos (sobretudo aqueles que se expressam na busca de elevação de renda), refletindo assim o sucesso dos esforços e lutas dos segmentos sociais domi- nados. Grande destaque deve ser dado ao reconhecimento de direitos desses segmentos e à criação de canais de reivindicação e participação popular. Uma explicação das políticas sociais considera que estas devem ser vistas como respostas as “necessidades” do trabalho e as “necessidades” do capital, compatibili- zando-se entre si. Nesse sentido, participam “tanto [d]a elaboração política de conflitos de classe quanto [d]a elaboração de crises do processo de acumulação” (Offe, 1984, p. 36-7). Propõe, além disso, que sua importância decisiva consistiria em regulamentar o processo de proletarização, tendo ele uma função constitutiva (Offe, 1984, p. 22). 108 AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Políticas públicas, políticas sociais e política de saúde: algumas ques- tões para reflexão e debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2. sem. 1989. Ainda que se apresentem como espaço neutro, as intervenções do Estado são, portanto, formas de reatualização ou de manifestação do padrão de domínio existente na sociedade. Embora financiadas com recursos extraídos da totalidade do público, o “in- teresse geral” que proclamam traduz-se como intermediação estatal dos interesses parti- culares. Também é necessário enfatizar a inexistência de áreas ou dinâmicas (públicas e/ou privadas) que, atualmente, escapem à presença estatal. Expandindo-se de forma cada vez mais visível e ampliando, em consequência, suas atividades, tem assumido, além daquelas que sempre foram consideradas de sua competência, outras funções anterior- mente adstritas ao campo do particular, do privado, da sociedade civil (Bobbio, 1987). Isto é devido à extensão e alargamento, cada vez maiores, do chamado espaço público e, consequentemente, do aumento do número de temas e problemas que fazem parte de sua órbita e convertem-se em "questões de Estado". Não se trata aqui de supor a existência de períodos nos quais a intervenção do Estado não estivesse presente, uma vez que intervir é parte constitutiva da sua natureza. Trata-se, antes, de constatar que a significativa ampliação de suas funções conduziu a que praticamente todas as instituições sociais e até anteriormente não vinculadas, tive- sem diminuídas sua participação e influência, ao mesmo tempo que passaram a gravitar em sua órbita (Pereira, 1986). Nesse processo, o Estado tende a se constituir como sujeito personificado e perso- nalizável na dinâmica social, produzindo bens e serviços de interesse coletivo ou outor- gando direitos e benesses aos diferentes segmentos sociais. Configura-se também a de- cadência da dimensão pública que, no mesmo movimento em que penetra esferas cada vez mais extensas da sociedade, perde paradoxalmente a função política de submeter ao controle de um público crítico todo e qualquer fato tornado público (Habermas, 1984, p. 167; Garcia-Pelayo, 1985). Essa tendência universal vem sendo também observada no Brasil, sobretudo nas últimas décadas, tendo como consequência a expansão quantitativa e qualitativa das agências do poder executivo, especializadas na formulação e implementação de po- líticas setoriais. A ampliação de sua área de atividade e a proliferação de agências es- tatais, longe de possibilitarem a visualização do efeito conjunto e articulado de suas múltiplas ações, terminaram por acentuar a emergência de eixos próprios para cada uma das linhas de intervenção do Estado e por conduzir a formas fragmentadas de operação (Martins, 1985). Não há maior harmonização entre as várias atividades governamentais e tudo parece funcionar como se cada um dos níveis em que operam “dançasse confor- me sua própria música”. No obstante o Estado exercer o monopólio relativamente ao controle das ativida- des em processo na sociedade brasileira, as diferentes políticas por ele implementadas continuam bastante fragmentárias e o único elemento aparente e explícito a unificá-las é AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Políticas públicas, políticas sociais e política de saúde: algumas questões para reflexão e debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2.sem. 1989. No caso brasileiro, a tensão acumulação versus eqüidade acaba por pressionar muito mais intensamente o lado mais fraco, o da eqüidade; desta forma, o projeto de “normalização” das relações sociais, tentado através das políticas sociais, tende a não se concretizar, subordinando os objetivos sociais da política estatal a fins propriamente econômicos. Tal subordinação implica que não se possa falar em “sucesso” da política estatal no relativo às questões sociais, uma vez que esta não promove eqüidade, nem concorre, de forma efetiva, para modificar a distribuição desigual de bens e serviços entre as diferentes categorias em que se divide a população nacional. Além disso, a forma que tal ação tem assumido contribui para a intensificação do processo de privatização dessas políticas, já em curso. As políticas sociais no Brasil A expressão política social teve seu uso generalizado no Brasil no período posterior a 1964, principalmente após 1970. Nos vários planos de governo então elaborados foram sendo constatados tanto um aumento do interesse oficial pelas questões sociais quanto uma demonstração mais evidente da importância que as políticas a elas referidas passaram a ter no conjunto de ações de governo. Seu ponto culminante foi a assunção da política social como atribuição exclusiva do Estado, manifesta no II Plano Nacional de Desenvolvimento (1974-1979), mesmo limitada pela cláusula do “pelo menos em última instância” (Demo, 1978). Até então, eram muito tímidas as referências à idéia de desenvolvimento social, que possuía status apenas secundário na programação do governo. No Plano de Metas (1956-1959), por exemplo, a educação é o único dos setores ditos “sociais” a que se faz menção. No Plano Trienal de Desenvolvimento Econômico e Social (1963-1965), inclui-se também a saúde pública e alude-se à necessidade de uma repartição mais equilibrada da renda nacional. Em ambos, porém, as indicações feitas possuem caráter genérico, inexistindo qualquer diagnóstico da situação e não havendo especificação dos instrumentos a serem utilizados para a efetivação dos objetivos propostos. 1 Cf. Programa de Ação Econômica de Governo/PAEG (1964-1966); Plano Decenal de Desenvolvimento Econômico e Social (1967/1976); Programa Estratégico de Desenvolvimento/PED (1968-1970); I Plano Nacional de Desenvolvimento/PND (1970-1973); II PND (1974-1979); III PND (1980-1985). AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Políticas públicas, políticas sociais e política de saúde: algumas questões para reflexão e debate. Tempo Social; Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2.sem. 1989. Além da integração dos cuidados com a educação, com a saúde pública e com a previdência social, constam do Programa de Ação Econômica do Governo/PAEG (1964-1966), capítulos referentes à criação de empregos, à política salarial e à habitação, ainda que essas questões continuem associadas com a noção de produtividade econômica. Um dos objetivos básicos do Programa Estratégico de Desenvolvimento/PED (1968-1970) é o “desenvolvimento a serviço do progresso social”. Este plano apresenta indicações explícitas sobre programas de saúde, saneamento, educação e habitação, entendendo o progresso social como “justa distribuição de renda, ausência de privilégios e igualdade de oportunidades”, dependente da aceleração do desenvolvimento econômico. Já o I Plano Nacional de Desenvolvimento/PND (1970-1972) apresenta como prioridades setoriais a “revolução” na educação, a aceleração do programa de saúde e saneamento, além da “revolução” na agricultura. Porém, mesmo reconhecendo a importância da problemática social, o I PND ainda vincula sua resolução à eficácia da política econômica. É no II PND que se anuncia oficialmente, pela primeira vez, a necessidade de a política social ter “objetivo próprio”, independente das metas da política econômica. No capítulo relativo à “estratégia de desenvolvimento social”, porém, se enfatiza a necessidade de superar as desigualdades regionais e são constatados os problemas de qualidade do sistema educacional. Explicita-se quão insatisfatória é a estrutura de distribuição de renda e propõe-se a redução substancial da “pobreza absoluta”, definida como “o contingente de famílias com nível de renda abaixo do mínimo admissível quanto à alimentação, saúde, educação e habitação”. A despeito disso, não são claramente estabelecidas prioridades setoriais e é insuficiente a caracterização do papel do Estado na condução das políticas sociais. Alimentação, saúde, educação, habitação, previdência, transporte de massa e saneamento aparecem, portanto, como áreas de intervenção das políticas sociais. Na própria definição do governo brasileiro, envolvem o financiamento, a produção e a distribuição dos serviços públicos sob a responsabilidade dos Ministérios da Educação, da Saúde, do Trabalho, e da Previdência e Assistência Social. Deste modo, circunscrevem áreas específicas de atuação estatal que se diferenciam de outras tão somente pelo âmbito, objetivos e importância que possam ter relativamente ao todo. Dois argumentos ajudam a esclarecer as razões que levaram o Estado brasileiro a aumentar seu interesse pela área social. O primeiro deles é constatar que a intensificação do processo de concentração de renda no período, acentuado pelo desenvolvimento excludente e pela urbanização acelerada, exigia a intervenção estatal no sentido de atender – ou, pelo menos, de atenuar – as carências da população, potencializadas pela pauperização crescente. A agudização de necessidades fez explicitar, muitas vezes de forma explosiva, uma série de tensões originárias da própria dinâmica das relações em processo na sociedade brasileira. Essa explicitação de tensões contribuiu para que o Estado assumisse os “problemas sociais” como questões de “sua” responsabilidade. O outro argumento lhe é complementar: trata-se da percepção de que a legitimação e a estabilidade do regime autoritário deveriam apoiar-se firmemente na expansão das políticas sociais. Colocado no centro desse processo, o Estado pode, com mais facilidade, revestir-se do caráter de entidade representativa do interesse geral, ainda que, até agora, a existência de políticas sociais não tenha correspondido a qualquer alteração significativa na estrutura e nas relações fundamentais da sociedade (Donnangelo & Pereira, 1976). O simples enunciado de boas intenções, contudo, não seria suficiente para que esse processo pudesse ser percebido como apto quer para distribuir benefícios, quer para instituir deveres que atingissem todos os segmentos da sociedade. Fazia-se necessária alguma forma de ação efetiva: a regularização de transferências reais de renda ou de serviços àqueles segmentos à margem do regime, particularmente os trabalhadores. A bem da verdade, o essencial não estaria tanto no aumento dessas transferências, mas – antes e sobretudo – no reconhecimento de direitos e na criação de canais de reivindicação e participação populares, papel reconhecidamente precário pelas políticas sociais (Arendt, 1986). No Brasil, é importante destacar ainda uma vez, a formulação e a execução de programas sociais pelo Estado têm feito prevalecer os interesses econômicos sobre as metas de maior equidade social; sua intervenção nessas áreas vem se fazendo, prioritariamente, através da articulação do aparelho governamental com o setor privado, produtor de serviços ou de bens. Seus aspectos nesse campo têm importância fundamental, à medida que traduzem sempre a tensão existente entre os imperativos da reprodução do capital e as necessidades da população trabalhadora (Kowarick, 1985). Do ponto de vista governamental, todo o problema consiste em conciliar uma política de acumulação que não exacerbe as iniqüidades sociais a ponto de torná-las ameaçadoras, e uma política de eqüidade que não comprometa – e, se possível, ajude – o esforço de acumulação (Santos, 1979). De fato, apesar do rápido e notável crescimento dos recursos alocados, não houve melhora substantiva seja na qualidade dos serviços sociais produzidos no país, seja na “qualidade de vida” da população por eles beneficiada. Ainda que sua oferta tenha se expandido enormemente nos últimos anos, a procura aumentou com maior rapidez, de modo que sua expansão quantitativa não se fez acompanhar pela melhoria de qualidade. Esta última também foi dificultada pela crescente 'burocratização do atendimento. Por mais que o “social” apareça como tema de preocupação governamental – “TUDO PELO SOCIAL!” é um dos slogans da atual governo – e seja perceptível a elevação do número de instituições e de programas criados para satisfazer ou minimizar necessidades já manifestadas, parece ainda bastante longínqua a possibilidade de uma 114 AUGUSTO, Maria Helena Oliva. Políticas públicas, políticas sociais e política de saúde: algumas ques- tões para reflexão e debate. Tempo Social: Rev. Sociol. USP, S. Paulo, 1(2): 105-119, 2. sem. 1989. intervenção mais orgânica nesse domínio, pelo Estado brasileiro. Não obstante, a assunção desta responsabilidade como sua deixa implícito o reconhecimento de direitos a ele correspondentes, associados à condição de cidadania. Note-se, porém, que ao invés de caminharem no sentido da consolidação desses direitos, as políticas sociais têm assumido caráter primordialmente assistencial: o direito de todos termina por se traduzir em assistência, muitas vezes precária, aos mais caren-tes. Mantidos na condição de população “assistida”, “beneficiada” ou “favorecida”, pelo Estado, esses segmentos dificilmente conseguem se perceber como “usuários”, “consumidores” ou possíveis “gestores” de um serviço a que têm direito, como qualquer cidadão. Não chegam, ainda, a estabelecer a linha prioritária para o atendimento de suas reivindicações e necessidades (Sposati et alli, 1986). A intervenção oficial nessa área, remarque-se, não encontra lugar de destaque no conjunto de intervenções e atividades governamentais. Apesar do aumento de recursos disponíveis e da criação de um sem-número de programas especiais, as áreas básicas de bem-estar coletivo ainda permanecem no mais baixo ponto da agenda governamental ou são atendidas por programas cujo sucesso é discutível (Santos, 1979). Esse conjunto de características permite explicar a “paradoxal posição ocupada pela política social no conjunto das atividades de governo: central, mas extremamente ineficaz” (Draibe, 1986, p. 16) e a constatação de que “tudo se transforma, mas a misé-ria permanece” (Andrade, 1980, p. 110). Sua importância merece, porém, ser ressaltada por significarem no mesmo movimento a articulação de mecanismos mais complexos de dominação e a introdução de questões socialmente relevantes no interior mesmo do apa-relho estatal. Neste último caso, representam conquistas importantes de participação política e social (Silva, 1983). A política de saúde Se é essa a situação que se verifica no cuidado com o “social”, tomado como um todo, as observações acima ajustam-se perfeitamente à saúde pública, que nunca se constituiu setor prioritário nas definições de política econômica ou de política social. Tematizar a atenção à saúde, hoje, no Brasil, envolve considerar a forma e o pro-cesso através dos quais ela passou a ser identificada como questão pública, da mesma maneira que implica perceber a íntima ligação existente entre o desenvolvimento global da sociedade e as condições de saúde da população como um todo (Donnangelo & Pe-reira, 1976; Possas, 1981; Augusto, 1986). O cuidado com a saúde faz parte das atri-buições governamentais desde o momento em que o Estado brasileiro se constituiu.