Guia de Tratamento da Malária no Brasil - Ministério da Saúde 2020

Guia de tratamento da malária no Brasil Ministério da saúde Brasília DF 2020 VENDA PROIBIDA D I S T R I B U I Ç Ã O G R A T U I T A Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde wwwsaudegovbrbvs MINISTÉRIO DA SAÚDE MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis Brasília DF 2020 VENDA PROIBIDA D I S T R I B U I Ç Ã O G R A T U I T A Guia de tratamento da malária no Brasil 2020 Ministério da Saúde Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons Atribuição Não Comercial Compartilhamento pela mesma licença 40 Internacional É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde wwwsaudegovbrbvs Tiragem 1ª edição 2020 versão eletrônica Elaboração distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial SRTVN Quadra 701 Via W 5 Norte Lote D Edifício PO 700 6º andar CEP 70719040 BrasíliaDF Site httpwwwsaudegovbrsaudedeazmalaria Email malariasaudegovbr Projeto gráfico NucomGABSVS Diagramação Sabrina Lopes NucomGABSVS Normalização Luciana Cerqueira Brito Editora MSCGDI Revisão Khamila Silva Editora MSCGDI Tatiane Souza Editora MSCGDI Ficha Catalográfica Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis Guia de tratamento da malária no Brasil recurso eletrônico Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis Brasília Ministério da Saúde 2020 76 p il Modo de acesso World Wide Web httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesguia tratamentomalariabrasilpdf ISBN 9788533427549 1 Malária 2 Tratamento farmacológico 3 Guia I Título CDU 616936036 Catalogação na fonte CoordenaçãoGeral de Documentação e Informação Editora MS OS 20200006 Título para indexação Malarias treatment in Brazil guide LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACT ArtemisininCombined Therapy na sigla em inglês AL ArtemeterLumefantrina Anvisa Agência Nacional de Vigilância Sanitária ASMQ ArtesunatoMefloquina CGZV CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial CQ Cloroquina Deidt Departamento de Imunizações e Doenças Transmissíveis D0 Dia zero Dia em que se inicia o tratamento D3 3o dia após o início do tratamento Eacs Equipes de Agentes Comunitários de Saúde ESF Equipes de Saúde da Família G6PD Glicose6fosfato desidrogenase GT Grupo técnico IM Intramuscular IPA Incidência Parasitária Anual IV Intravenoso LVC Lâmina de verificação de cura MS Ministério da Saúde OMS Organização Mundial da Saúde ONU Organização das Nações Unidas Sivep Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica Malária Sinan Sistema de Informação de Agravos de Notificação SUS Sistema Único de Saúde SVS Secretaria de Vigilância em Saúde TDR Teste de Diagnóstico Rápido VigiMED Sistema da Anvisa para notificação de reações inesperadas a medicamentos e vacinas Sumário APRESENTAçãO 7 1 SITUAçãO ATUAL DA MALáRIA NO BRASIL 10 2 NOçõES GERAIS DE MALáRIA 15 21 Ciclo biológico do Plasmodium 15 22 Manifestações clínicas da malária 17 221 MALáRIA NãO COMPLICADA 17 222 MALáRIA COMPLICADA 18 23 Diagnóstico laboratorial 20 231 DIAGNóSTICO MICROSCóPICO 20 232 TESTES DIAGNóSTICOS RáPIDOS TDR 22 233 DIAGNóSTICO POR TÉCNICAS MOLECULARES 23 3 TRATAMENTO DE MALáRIA 24 31 Objetivos do tratamento de malária 24 32 Orientações para o tratamento da malária no Brasil 24 321 COMPONENTE ESTRATÉGICO DA ASSISTêNCIA FARMACêUTICA 24 322 A PRESCRIçãO E A DISPENSAçãO DOS ANTIMALáRICOS 25 323 BOAS PRáTICAS DE ARMAZENAMENTO 27 33 Esquemas recomendados para a malária nãocomplicada 28 331 MALáRIA POR P vivax OU P ovale 28 332 MALáRIA POR P malariae 41 333 MALáRIA POR P falciParum E INFECçõES MISTAS 41 334 MALáRIA POR INFECçõES MISTAS 48 335 RECORRêNCIA POR P falciParum 51 34 Esquemas recomendados para malária complicada 52 35 Eventos adversos 56 4 PREVENçãO E PROFILAxIA DE MALáRIA NO BRASIL 58 41 Medidas de prevenção para reduzir o risco de adquirir malária 58 42 Diagnóstico e tratamento oportunos 60 43 Comentários importantes sobre a prevenção de malária em viajantes 61 44 Quimioprofilaxia 62 5 PERGUNTAS FREQUENTES 63 6 VIGILâNCIA EPIDEMIOLóGICA DE MALáRIA 71 EQUIPE TÉCNICA 74 QUADRO 1 Manifestações clínicas e laboratoriais indicativas de malária grave e complicada6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Dor abdominal intensa ruptura de baço mais frequente em P vivax Mucosas amareladas icterícia não confundir com mucosas hipocoradas Mucosas muito hipocoradas avaliada fora do ataque paroxístico febril Redução do volume de urina a menos de 400 mL em 24 horas Vômitos persistentes que impeçam a tomada da medicação por via oral Qualquer tipo de sangramento Falta de ar avaliado fora do ataque paroxístico febril Extremidades azuladas cianose Aumento da frequência cardíaca avaliar fora do acesso malárico Convulsão ou desorientação não confundir com o ataque paroxístico febril Prostração em crianças Comorbidades descompensadas MANIFESTAÇÕES LABORATORIAIS Anemia grave Hipoglicemia Acidose metabólica Insuficiência renal Hiperlactatemia Hiperparasitemia 250000mm3 para P falciparum 6WORLD HEALTH ORGANIZATION Guidelines for the Treatment of Malaria Geneva WHO 2015 Guia de tratamento da malária no Brasil 19 Guia de tratamento da malária no Brasil 7 APRESENTAçãO Os principais objetivos do Ministério da Saúde em relação à malária são reduzir a mortalidade e a gravidade dos casos reduzir a incidência manter a doença ausente em locais onde a transmissão foi interrompida e eliminála do Brasil O Programa Nacional de Controle da Malária PNCM utiliza várias estratégias para alcançar esses objetivos sendo as mais importantes o diagnóstico e o tratamento oportunos e adequados por meio por exemplo do estímulo à busca rápida do diagnóstico e da adesão ao tratamento além de medidas específicas de controle do mosquito transmissor As ações de controle devem ser rediscutidas de forma permanente localmente e na esfera tripartite considerando que a área endêmica para malária no território nacional é vasta e nem sempre as ações desenvolvidas em uma área hiperendêmica se aplicam às áreas com baixa endemicidade O MS orienta em todo o território nacional a terapêutica para a malária e disponibiliza gratuitamente os medicamentos antimaláricos preconizados em todo o País nas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde SUS A CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão Vetorial CGZV da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde preocupase em revisar o conhecimento vigente sobre o arsenal terapêutico da malária e sua aplicabilidade para o tratamento dos indivíduos que dela padecem As atualizações são fundamentadas em recomendações da Organização Mundial da Saúde OMS e em estudos de eficácia e segurança realizados prioritariamente no Brasil em centros de pesquisa de referência Secretaria de Vigilância em Saúde MS 8 Para otimizar o trabalho dos profissionais de saúde e garantir a padro nização dos procedimentos necessários para o tratamento da malária o presente Guia traz na forma de tabelas e quadros todas as orientações relevantes sobre a indicação e o uso dos antimaláricos preconizados no Brasil de acordo com a espécie parasitária o grupo etário e o peso dos pacientes Assim este documento constituise em um guia de orientação geral para o tratamento da malária e fundamentase em uma revisão das melhores evidências da eficácia e da segurança dos antimaláricos Entretanto é indispensável lembrarse de que casos que não estejam contemplados neste Guia devem ser discutidos direta mente com profissionais e unidades de referência É da maior importância que todos os profissionais de Saúde envolvidos no tratamento da malária desde o agente de controle de endemias e o agente comunitário de saúde até o médico orientem adequadamente os pacientes e seus acompanhantes com linguagem compreen sível para que o tratamento seja realizado adequadamente Para o controle da malária é necessária a integração não apenas dos programas municipais de controle da malária mas também do envol vimento da atenção primária no modelo da Estratégia de Saúde da Família ESF Tratase de uma doença cujo diagnóstico e tratamento não estão exclusivamente ao encargo de farmacêuticosbioquímicos e médicos mas contam com a participação de um diversificado grupo de profissionais e técnicos qualificados incluindo os de nível médio de escolaridade que garantem assim o acesso universal mesmo em regiões remotas onde há carência de médicos A Portaria no 3238 de 18 de dezembro de 2009 estabeleceu o incentivo financeiro referente à inclusão do microscopista na atenção básica para realizar prioritariamente ações de controle da malária Guia de tratamento da malária no Brasil 9 junto às Equipes de Agentes Comunitários de Saúde Eacs eou às Equipes de Saúde da Família ESF na Amazônia Legal o que permitiu a expansão da rede de diagnóstico e tratamento atualmente as Portarias de Consolidação no 2 e no 6 de 2017 redistribuem seu conteúdo Entretanto é importante considerar que na presença de um médico especialmente nos casos graves esse profissional pode avaliar o caso de forma isolada e eventualmente prescrever esquemas distintos dos recomendados neste Guia Nesse caso na ficha de notificaçãoinvestigação o esquema deve ser descrito no item outros O tratamento adequado e oportuno previne a ocorrência de casos graves e consequentemente o óbito por malária além de eliminar fontes de infecção para os mosquitos contribuindo para a redução da transmissão da doença Tratase da principal ferramenta utilizada para o controle da doença e suas complicações razão pela qual este Guia precisa ser amplamente divulgado em todos os níveis de atenção à saúde Secretaria de Vigilância em Saúde MS 10 SITUAçãO ATUAL DA MALáRIA NO BRASIL A malária representa importante problema de saúde pública global e segundo a OMS atinge milhões de pessoas em todo o mundo No Brasil cerca de 99 da transmissão da malária concentrase na região da Amazônia Legal composta por 9 estados Acre Amapá Amazonas Maranhão Mato Grosso Pará Rondônia Roraima e Tocan tins e 808 municípios A região extraamazônica composta pelos outros 17 estados e o Distrito Federal é responsável por apenas 1 do total de casos notificados no Brasil que ocorrem geralmente em área de Mata Atlântica e possuem maior letalidade devido principalmente ao retardo no diagnóstico e no tratamento A maioria dos casos de malária notificados na extraamazônica são importados de outros estados endêmicos ou outros países tanto das Américas quanto da áfrica e ásia Indivíduos provenientes de regiões livres de malária que se deslocam para áreas onde existe transmissão da doença são altamente vulneráveis têm pouca ou nenhuma imunidade e muitas vezes expostos à malária acabam por ter um diagnóstico tardio ou errado quando regressam ao local de origem A malária é a causa mais comum de morte evitável entre as doenças infecciosas em viajantes e também a causa mais frequente de febre pósviagem Embora a região extraamazônica tenha participação pequena nos casos a doença não pode ser negligenciada pois se o acesso ao diagnóstico e ao tratamento for tardio a malária pode progredir para formas graves e mesmo para óbito ou ainda na 1 Guia de tratamento da malária no Brasil 11 existência de mosquitos do gênero Anopheles que são transmissores da doença possivelmente resultar em aumento da transmissão nos locais onde este paciente permanece infectado Os estados da região extraamazônica que mais registram casos autóctones de malária são Espírito Santo Minas Gerais São Paulo Rio de Janeiro Bahia e Paraná Em anos anteriores a maior parte dos casos notificados na extraamazônica eram importados de outros estados endêmicos e outros países tanto das Américas quanto da áfrica e ásia Atualmente os casos autóctones de malária dessa região representam um terço 13 do total de casos notificados o que demonstra que a doença pode voltar a ser endêmica nessa área principalmente devido à ocorrência de surtos e à presença dos vetores Recentemente a ocorrência de infecção por Plasmodium simium no Rio de Janeiro colocou novo desafio ao controle da doença porque essa espécie usa macacos como reservatório1 e o diagnóstico microscópico quase sempre é tido como infecção por P vivax Embora a distinção com P simium dependa de técnicas moleculares mais sofisticadas o tratamento é idêntico ao de P vivax e esses casos têm evolução benigna sintomatologia leve e baixa parasitemia A interrupção da transmissão de malária é o objetivo final do controle da doença Com ampliação rápida e esforços sustentáveis a eliminação da malária é possível em todos os cenários de transmissão Os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável lançados pela Organização das Nações Unidas ONU estabelecem no Objetivo 33 acabar com as epidemias 1BRASIL P et al Outbreak of human malaria caused by Plasmodium simium in the Atlantic Forest in Rio de Janeiro a molecular epidemiological investigation The Lancet Global Health Rio de Janeiro v 5 p e10381046 31 Aug 2017 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 12 de malária até 2030 A Estratégia Técnica Global para Malária da OMS tem como meta a redução de pelo menos 90 dos casos até 2030 e a eliminação da malária em pelo menos 35 países Para o alcance das metas a Estratégia prevê o estabelecimento de três pilares 1 Garantir acesso universal à prevenção ao diagnóstico e ao tratamento da malária 2 Acelerar os esforços para a eliminação e obtenção do status livre de malária 3 Transformar a vigilância de malária em intervenção essencial áreas com baixa transmissão devem seguir a fase de eliminação com a eliminação de P falciparum que normalmente ocorre antes de P vivax onde essas espécies coexistam Importante considerar a factibilidade total da eliminação que considera a situação entomológica a capa cidade programática o comprometimento político e de recursos além das potenciais ameaças ao sucesso da estratégia inclusive a situação da malária nas áreas e países vizinhos A eliminação da malária requer iniciativas regionais e forte comprometimento político A distribuição espacial do risco de transmissão da doença no Brasil baseandose nos registros do ano de 2018 quando foram notificados cerca de 190 mil casos é apresentada na Figura 1 Notase a presença de casos na maioria dos estados brasileiros o que pode revelar a presença de áreas receptivas e vulneráveis para a transmissão da doença A transmissão geralmente ocorre em áreas rurais como comunidades ribeirinhas assentamentos áreas indígenas e garimpos mas também são registrados casos em áreas urbanas e periurbanas Na região amazônica os casos são notificados pelo Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica da Malária SivepMalária enquanto na extraamazônia por ser uma doença de notificação compulsória imediata todo caso suspeito deve ser notificado as autoridades de Guia de tratamento da malária no Brasil 13 Saúde em até 24 horas pelo meio mais rápido disponível telefone fax e email e registrado no Sistema de Informação de Agravos de Notificação Sinan A endemicidade da doença é dinâmica ocorrendo variações na incidência e na área de um ano para outro Assim a redução de número de casos não deve enfraquecer as ações de controle Nos últimos anos no Brasil a transmissão do P falciparum espécie sabidamente mais grave e letal tem apresentado redução importante enquanto o P vivax tem contribuído para o aparecimento de casos considerados complicados inclusive com mortes associadas motivo pelo qual seu controle não deve ser menos importante2 2SIQUEIRA A M et al Plasmodium vivax landscape in Brazil Scenario and challenges American Journal of Tropical Medicine and Hygiene Bethesda v 95 p 8796 Dec 2016 Suppl 6 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 14 FiGurA 1 Mapa do Brasil que destaca as áreas de risco para malária de acordo com os diferentes níveis de incidência parasitária anual iPA em 201834 Fonte Sinan e Sivepmalária SVSmS 3BRASIL Ministério da Saúde SiVEPMalária Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica notificação de casos Disponível em httpportalweb04saudegovbr sivepmalaria Acesso em 13 dez 2019 4BRASIL Ministério da Saúde SiNAN Sistema de informação de Agravos de Notificação Disponível em httpportalsinansaudegovbr Acesso em 13 dez 2019 risco de transmissão Sem transmissão Baixo risco Médio risco Alto risco Guia de tratamento da malária no Brasil 15 NOçõES GERAIS DE MALáRIA 21 Ciclo biológico do Plasmodium A malária é uma doença infecciosa cujo agente etiológico é um protozoário do gênero Plasmodium As espécies associadas à malária humana são P falciparum P vivax P malariae e P ovale Plasmódios que infectam macacos também podem causar doença em seres humanos como o P knowlesi e o P simium sendo este último já detectado no Brasil Nunca foi registrada no Brasil transmissão autóctone de P ovale espécie restrita a determinadas regiões da áfrica A trans missão natural da malária ocorre por meio da picada de fêmeas infectadas de mosquitos do gênero Anopheles sendo mais importante no País a espécie Anopheles darlingi cujos criadouros preferenciais são coleções de água limpa quente sombreada e de baixo fluxo muito frequentes na Amazônia brasileira A infecção iniciase quando os parasitos esporozoítos são inoculados na pele pela picada do mosquito vetor os quais invadirão as células do fígado os hepatócitos Nessas células multiplicamse e dão origem a milhares de novos parasitos merozoítos que rompem os hepatócitos caem na circulação sanguínea e invadem as hemácias o que dá início à segunda fase do ciclo chamada de esquizogonia sanguínea É nessa fase sanguínea que aparecem os sintomas da malária 2 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 16 O desenvolvimento do parasito nas células do fígado requer aproxi madamente uma semana para P falciparum e P vivax e cerca de duas semanas para P malariae Nas infecções por P vivax e P ovale alguns parasitos desenvolvemse rapidamente enquanto outros ficam em estado de latência no fígado Estas formas latentes são denominadas hipnozoítos e são responsáveis pelas recaídas da doença que ocorrem após períodos variáveis de incubação geralmente dentro dos seis primeiros meses após o tratamento mesmo sem nova picada do mosquito ou ida do indivíduo à área endêmica Sem o uso correto das 8aminoquinoleínas primaquina ou tafenoquina as recaídas são muito frequentes acometendo cerca de 70 das pessoas5 Por esse motivo todas as pessoas com diagnóstico de malária por P vivax desde que não tenham contraindicação precisam fazer uso de uma dessas medicações Na fase sanguínea do ciclo os merozoítos formados rompem as hemá cias infectadas e invadem outras o que dá início a ciclos repetitivos de multiplicação eritrocitária Os ciclos eritrocitários repetemse a cada 48 horas nas infecções por P vivax e P falciparum e a cada 72 horas nas infecções por P malariae Depois de algumas gerações de merozoítos nas hemácias alguns se diferenciam em formas sexuadas os game tócitos O gametócito feminino é o macrogameta e o masculino é o microgameta Esses gametas no interior das hemácias não se dividem e quando ingeridos pelos insetos vetores fecundarseão para dar origem ao ciclo sexuado do parasito e a formação do esporozoíto forma que é transmitida ao homem no momento da picada pelo inseto 5LACERDA M V G et al Singledose tafenoquine to prevent relapse of plasmodium vivax malaria New England Journal of Medicine s l v 380 n 3 17 Jan 2019 Guia de tratamento da malária no Brasil 17 É importante lembrar que infecções por P vivax apresentam game tócitos circulantes desde o primeiro dia da infecção clínica enquanto a infecção por P falciparum costuma apresentar gametócitos na circulação periférica apenas mais tardiamente após sete dias de infecção Por essa razão o diagnóstico e tratamento oportunos impactam mais rapidamente no controle da malária falciparum 22 Manifestações clínicas da malária 221 MALáriA NãO COMPLiCADA O período de incubação da malária varia de acordo com a espécie de plasmódio Para P falciparum de 8 a 12 dias P vivax 13 a 17 dias e P malariae 18 a 30 dias A crise aguda da malária acesso malárico caracterizase por episó dios de calafrio febre e sudorese Tem duração variável de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou superior a 40oC Contudo nem sempre se observa o clássico padrão de febre a cada dois dias terçã Portanto não se deve aguardar esse padrão característico para pensar no diagnóstico de malária Em geral os paroxismos são acompanhados por cefaleia mialgia náuseas e vômitos Após os primeiros paroxismos a febre pode passar a ser intermitente Nem sempre o quadro clínico é característico da doença Por essa razão qualquer pessoa que apresente um dos sintomas descritos anteriormente e que foi exposta à área com risco de transmissão deve procurar um local que realize o diagnóstico para malária É o retardo no diagnós tico que leva à gravidade da doença O quadro clínico da malária depende da espécie do parasito da quan tidade de parasitos circulantes parasitemia do tempo de doença e do nível de imunidade adquirida pelo paciente Gestantes crianças Secretaria de Vigilância em Saúde MS 18 e primoinfectados estão sujeitos a maior gravidade e devem ser acompanhadas preferencialmente por um médico principalmente se a infecção for por P falciparum que é responsável pela maioria dos casos letais O diagnóstico oportuno e o tratamento correto são os meios mais adequados para reduzir a gravidade e a letalidade por malária Os sinais e os sintomas provocados por Plasmodium não são específicos assemelhandose aos de outras doenças febris agudas tais como dengue chikungunya zica febre amarela leptospirose febre tifoide infecção urinária gripe e muitas outras Essa ausência de especificidade dos sinais dificulta o diagnóstico clínico da doença Dessa forma a tomada de decisão para o tratamento da malária deve ser sempre baseada na confirmação laboratorial 222 MALáriA COMPLiCADA O espectro clínico da malária pode variar de manifestações oligos sintomáticas poucos sintomas até quadros graves e letais Portanto é importante que os profissionais de Saúde estejam alertas e reconhe çam os sinais de malária grave Quadro 1 para que as medidas adequadas sejam instituídas imediatamente Observado qualquer sinal de gravidade devese conduzir o paciente de acordo com as orientações para tratamento da malária grave 23 Diagnóstico laboratorial O diagnóstico de malária em pessoas procedentes de área de transmissão de malária deve ser pensado nas seguintes situações Presença de febre de qualquer intensidade duração e frequência Malestar dor no corpo dor nas articulações fadiga falta de apetite Síndrome febril hemorrágica Síndrome febril ictérica Síndrome febril neurológica Síndrome febril respiratória Síndrome febril com forte dor abdominal que pode ser ruptura do baço7 Indivíduos assintomáticos que residam na mesma localidade de pacientes com diagnóstico de malária Gestantes ainda que assintomáticas durante as consultas do prénatal Doadores de sangue seguindo métodos definidos pelo MS e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária Anvisa 231 DIAGNÓSTICO MICROSCÓPICO O diagnóstico confirmatório da malária baseiase no encontro de parasitos no sangue O método mais utilizado é a microscopia de gota espessa de sangue colhida por punção digital e corada pelo método de Walker O exame cuidadoso da lâmina é considerado o padrãoouro para a detecção e a identificação dos parasitos que possibilita detectar 7SIQUEIRA A et al Spleen Rupture in a Case of Untreated Plasmodium vivax Infection PLoS Neglected Tropical Diseases California v 6 n 12 p e1934 2012 20 Secretaria de Vigilância em Saúde MS Guia de tratamento da malária no Brasil 21 densidades baixas de parasitos 510 parasitosµL de sangue quando o exame é feito por profissional experiente Contudo nas condições de campo a capacidade de detecção é de 100 parasitosµL de sangue Com experiência o exame da gota espessa permite diferenciação das espécies de Plasmodium e do estágio de evolução do parasito circulante No entanto um esfregaço pode ser feito em caso de dúvida ou inexperiência porque permite melhor visualização das formas Pode se ainda calcular a densidade da parasitemia em relação aos campos microscópicos examinados Quadro 2 A técnica demanda cerca de 60 minutos entre a coleta do sangue e o fornecimento do resultado Sua eficácia diagnóstica depende da qualidade dos reagentes de pessoal bem treinado e experiente na leitura das lâminas e de permanente supervisão conforme controle de qualidade do diagnóstico de malária recomendado no Brasil A densidade parasitária tem maior utilidade nas infecções por P falciparum já que alta parasitemia pode significar maior risco de desenvolvimento de formas graves da doença situação em que o tratamento com drogas injetáveis deve ser considerado QuADrO 2 Avaliação semiquantitativa e quantitativa da densi dade parasi tária pela microscopia da gota espessa de sangue8 NÚMErO DE PArASiTOS CONTADOSCAMPO PArASiTEMiA QuALiTATiVA PArASiTEMiA QuANTiTATiVA por mm3 40 a 60 por 100 campos 2 200300 1 por campo 301500 220 por campo 50110000 21200 por campo 10001100000 200 ou mais por campo 100000 8BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Manual de diagnóstico laboratorial da malária 2 ed Brasília DF Ministério da Saúde 2009 116 p Secretaria de Vigilância em Saúde MS 22 232 TESTES DiAGNóSTiCOS ráPiDOS TDr Baseiamse na detecção de antígenos dos parasitos por anticorpos mono e policlonais que são revelados por método imunocromato gráfico Comercialmente estão disponíveis em kits que permitem diagnósticos rápidos entre 15 e 20 minutos A sensibilidade para P falciparum é maior que 90 quando comparado à gota espessa para densidades maiores que 100 parasitosµL de sangue São de fácil execução e interpretação de resultados dispensam o uso de microscópio e de treinamento prolongado de pessoal Entre suas desvantagens estão não medir o nível de parasitemia e a possível perda de qualidade quando armazenado por muitos meses em condições de campo Os testes rápidos apresentam como resultado P falciparum P vivax e malária mista devendo ser administrado o tratamento imediato conforme resultado apresentado no teste Apesar de menos sensíveis para P vivax os testes rápidos aplicamse ao diagnóstico dessa espécie na ausência de microscopia ou profissional capacitado no local Não se deve utilizar os testes rápidos para o seguimento clínico do paciente porque podem ainda ser positivos mesmo na ausência de parasitos viáveis Isso pode portanto gerar o falso diagnóstico de resistência parasitária Devese ter cautela com o uso de TDR até um mês após diagnóstico prévio confirmado No Brasil conforme recomendações do PNCM devese priorizar o uso dos TDRs em localidades onde o acesso ao diagnóstico microscópico é dificultado por distância geográfica ou incapacidade local do serviço de saúde região extraamazônia bem como com intuito de ampliar a capacidade de diagnóstico como nos casos de utilização nos finais de semana e após o horário de expediente Guia de tratamento da malária no Brasil 23 Quando o diagnóstico da malária for realizado pelo TDR devese marcar na ficha de notificaçãoinvestigação que o diagnóstico foi feito por este método para evitar a subestimação do uso desse insumo pelos gestores 233 DiAGNóSTiCO POr TéCNiCAS MOLECuLArES O uso de técnicas de biologia molecular tem sido frequente em unidades de referência de diagnóstico ou como forma de se fazer o controle de qua lidade do exame microscópico79 Contudo em função do custo e demora para emissão do resultado não é método diagnóstico rotineiro Entretanto quando realizada e apresentar resultado positivo confirmam o diagnósti co de malária e portanto deve gerar notificação e tratamento apropriados iMPOrTANTE LEMBrANçA A sorologia para pesquisa de anticorpos antiPlasmodium não deve ser realizada no caso de suspeita de malária Seu resultado é relacionado a exposição prévia e é restrito apenas a estudos científicos Sua solicitação no contexto clínico leva à demora no diagnóstico e maior risco de complicações A pesquisa de IgM antiPlasmodium deve ser solicitada apenas em casos de suspeita de esplenomegalia tropical esplenomegalia hiperreativa da malária condição rara na atualidade em que um indivíduo com exposição repetida à infecção malárica apresenta aumento volumoso do baço anemia sem febre com gota espessa negativa Nesse caso o tratamento deverá ser realizado com cloroquina semanal 05 mgkg por semana por seis meses810 79TORRES K L et al Standardization of a very specific and sensitive single PCR for detection of Plasmodium vivax in low parasitized individuals and its usefulness for screening blood donors Parasitology research s l v 98 n 6 p 519524 May 2006 810ALECRIM W D ALECRIM M G ALBUQUERQUE B C Esplenomegalia no Rio Ituxi Amazonas Brasil revista do instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 24 p 5457 1982 Supl 6 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 24 TRATAMENTO DE MALáRIA 31 Objetivos do tratamento de malária O tratamento da malária visa atingir o parasito em pontoschaves de seu ciclo evolutivo que podem ser didaticamente resumidos em a interrupção da esquizogonia sanguínea responsável pela patogenia e manifestações clínicas da infecção b destruição de formas latentes do parasito no ciclo tecidual hipno zoítos das espécies P vivax e P ovale evitando assim as recaídas e c interrupção da transmissão do parasito pelo uso de drogas que impedem o desenvolvimento de formas sexuadas dos parasitos gametócitos 32 Orientações para o tratamento da malária no Brasil 321 COMPONENTE ESTrATéGiCO DA ASSiSTêNCiA FArMACêuTiCA O MS considera que todas as doenças de perfil endêmico no País e que provocam impacto socioeconômico na população sejam alvos de políticas públicas específicas para seu controle o que inclui a disponibilização gratuita de recursos diagnósticos e terapêuticos Esses 3 Guia de tratamento da malária no Brasil 25 recursos são gerenciados e disponibilizados aos usuários por meio de Programas Estratégicos que seguem protocolos e normas específicas Os medicamentos e os imunobiológicos contemplados nos Programas Estratégicos são adquiridos pelo MS e distribuídos aos estados abran gendo vários programas entre eles o da malária É responsabilidade das Secretarias de Estado de Saúde o armazenamento dos produtos e a distribuição às regionais de saúde e aos municípios Em razão disso medicamentos específicos para o tratamento de malária não são disponibilizados comercialmente em farmácias privadas o que tende a evitar a automedicação 322 A PrESCriçãO E A DiSPENSAçãO DOS ANTiMALáriCOS A prescrição e a dispensação dos antimaláricos no Brasil deve ser feita apenas com resultado laboratorial confirmatório Persistindo os sintomas com exame negativo para malária o exame poderá ser repe tido a cada 24 horas até que um diagnóstico seja definido Não é privativo do médico o manejo de malária e portanto pode ser realizado por profissionais de outras áreas da Saúde Isso viabiliza a manutenção de ações preconizadas em rotinas protocolos e diretrizes clínicas estabelecidas no SUS incluindo estabelecimentos de saúde privados que funcionam a partir da atuação integrada dos profissionais de Saúde Embora as dosagens dos medicamentos descritas nas tabelas deste Guia levem em consideração o grupo etário do paciente é recomendável que as doses sejam fundamentalmente ajustadas ao peso do paciente sempre que possível visando garantir a boa eficácia e a baixa toxicidade no tratamento da malária Todavia quando uma balança para verificação do peso não estiver disponível recomendase utilizar a dosagem de prescrição conforme a faixa etária indicada nas tabelas Tendo em vista que nenhuma medicação antimalárica está disponível na forma de xarope no Brasil e que a partição de comprimidos pode levar a subdosagens as doses selecionadas para as faixas etárias nas tabelas foram definidas considerando a melhor relação entre eficácia e segurança IMPORTANTE LEMBRANÇA É da maior importância que todos os profissionais de Saúde envolvidos no tratamento da malária desde o agente comunitário de saúde até o médico orientem adequadamente com linguagem compreensível os pacientes quanto ao tipo de medicamento que está sendo oferecido à forma de ingerilos e os respectivos horários e à importância de se completar o tratamento Toda a medicação deve ser ingerida preferencialmente no mesmo horário todos os dias após uma refeição evitando assim vômitos Em caso de vômitos até 60 minutos da tomada repetir toda a medicação e se ocorrer após 60 minutos não é necessário repetir a medicação A parceria com profissionais da Estratégia de Saúde da Família ESF é fundamental Sempre que possível procurar supervisionar a tomada das medicações antimaláricas especialmente em crianças menores de 1 ano gestantes idosos pessoas com outras doenças descompensadas pessoas iletradas ou com alguma dificuldade de compreender a forma de tomada das medicações Guia de tratamento da malária no Brasil 27 Î Î Para evitar novo episódio de malária lembrar sempre aos pacientes das medidas preventivas Orientar o uso e distribuir quando disponível mosquiteiro impregnado com inseticida de longa duração Mild ou mosquiteiro comum para paciente com diagnóstico de malária e seus familiares Î Î Caso esteja disponível no serviço um teste para detecção de deficiência da glicose6fosfato desidrogenase G6PD esse deve ser realizado antes da utilização da primaquina911 No caso do uso de tafenoquina a realização do teste quantitativo de G6PD é obrigatória 323 BOAS PráTiCAS DE ArMAzENAMENTO As boas práticas de armazenamento dos medicamentos são indispen sáveis para a preservação de todo e qualquer fármaco de natureza perecível Manter a estabilidade dos medicamentos durante a distri buição e o armazenamento é fundamental para garantir sua eficácia reduzir perdas e por fim controlar problemas na saúde Um erro de armazenamento pode causar danos sérios à saúde sua preservação deve ser garantida desde o início de sua produção até o momento de utilização pelo paciente Sendo assim as condições de estoque tais como temperatura armazenagem em ambientes controlados e por fim transporte devem ser adequadas garantindo a qualidade dos medicamentos dentro dos padrões ideais 911PEIXOTO H M et al Costeffectiveness analysis of rapid diagnostic tests for G6PD deficiency in patients with Plasmodium vivax malaria in the Brazilian Amazon Malaria Journal s l v 15 n 82 2016 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 28 33 Esquemas recomendados para a malária não complicada 331 MALáriA POr P vivAx Ou P ovAle Das espécies de Plasmodium que afetam o ser humano apenas o P vivax e o P ovale têm hipnozoítos a forma do parasito que se mantém dormente no fígado e é responsável pelas recaídas Dessa maneira uma única picada de mosquito infectado pode causar vários episódios de malária subsequentes Mesmo em pessoas que usaram a primaquina de forma correta cerca de 30 ainda podem recair1012 o que está possivelmente ligado à predisposição genética do indivíduo que não metaboliza a droga para a sua forma ativa1113 ou resistência do parasito o que ainda não está bem descrito na literatura Nesses casos uma solução para se evitar as frequentes recaídas é o aumento da dose da primaquina O objetivo do tratamento de P vivax e de P ovale é curar tanto a forma sanguínea quanto a forma hepática cura radical e assim prevenir recrudescência e recaída respectivamente Para isso usase a combi nação de dois medicamentos cloroquina e primaquina Apenas as 8aminoquiloninas têm atividade contra os hipnozoítos primaquina é a única desta classe atualmente em uso em todo o Brasil A tafeno quina encontrase em fase de implementação gradual no Brasil 1012BOULOS M et al Frequency of malaria relapse due to Plasmodium vivax in a nonendemic region São Paulo Brazil revista do instituto de Medicina Tropical de São Paulo São Paulo v 33 n 2 p 143146 marabr 1991 1113SILVINO A C R et al Variation in Human Cytochrome P450 drugmetabolism genes A gateway to the understanding of plasmodium vivax relapses PLoS ONE California v 13 n 2 p e0192534 2016 Guia de tratamento da malária no Brasil 29 O tratamento é realizado com cloroquina por três dias 10 mgkg no dia 1 e 75 mgkg nos dias 2 e 3 e para o tratamento radical utilizase também primaquina na dose de 05 mgkgdia por sete dias No Brasil o esquema de sete dias é usado para melhorar a adesão à primaquina o que é reforçado pelo fato do esquema de 025 mgkg por 14 dias não parecer ser superior ao de 7 dias1214 A primaquina tem também ação sinérgica com a cloroquina contra formas assexuadas Portanto quando a pri maquina não é utilizada o clareamento da para sitemia é mais lento e é maior a chance de recrudescência isto é o exame microscópico de seguimento positivar geralmente dentro dos primeiros 42 dias após início do tratamento1315 Essa é a razão pela qual se faz a cloroquina profilática nas gestantes durante toda a gravidez já que não se pode usar a primaquina nesse grupo populacional Pela mesma razão também se observa menor velocidade de clareamento da parasitemia em crianças abaixo de 6 meses de idade1416 A primaquina precisa ter sua dose corrigida pelo peso do paciente porque sua distribuição acontece em todos os tecidos do corpo diferentemente da cloroquina Por isso pacientes acima do peso quando usam primaquina nas doses habituais apresentam mais recaídas do que pacientes mais magros1517 1214DAHER A et al Evaluation of Plasmodium vivax malaria recurrence in Brazil Malaria Journal s l n 18 2019 1315COMMONS R J et al The effect of chloroquine dose and primaquine on Plasmodium vivax recurrence a WorldWide Antimalarial Resistance Network systematic review and individual patient pooled metaanalysis The Lancet infectious Diseases s l v 18 n 9 p 10251034 Sept 2018 1416SIQUEIRA A M et al Slow clearance of Plasmodium vivax with chloroquine amongst children younger than six months of age in the Brazilian Amazon Memorias do instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 109 n 5 ago 2014 1517DUARTE E C et al Association of subtherapeutic dosages of a standard drug regimen with failures in preventing relapses of vivax malaria American Journal of Tropical Medicine and Hygiene s l v 65 n 5 p 471476 Nov 2001 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 30 Esquemas de tratamento para P vivax ou P ovale estão ilustrados nas tabelas 1 2 3 4 e 5 Crianças até os 6 meses de idade devem ser tratadas com Artemisinin Combined Therapy ACT iMPOrTANTE LEMBrANçA Î Î Crianças menores de 10 kg não devem fazer tratamento com cloroquina com comprimidos fracionados sendo necessária a escolha entre artemeterlumefantrina Tabela 1 ou artesunato mefloquina Tabela 2 Î Î Gestantes puérperas até um mês de lactação1618 e crianças menores de 6 meses não podem usar primaquina nem tafenoquina Î Î Pessoas com deficiência suspeita ou confirmada de G6PD atividade abaixo de 30 deverão fazer a primaquina na dose semanal 075 mgdose por 8 semanas1719 Tabela 5 Î Î Gestantes puérperas menores de 16 anos e pessoas com atividade de G6PD abaixo de 70 não podem usar tafenoquina Î Î Gestantes com infecções por P vivax ou P ovale devem usar o tratamento convencional com cloroquina por três dias e cloroquina profilática 5 mgkgdosesemana até o fim do primeiro mês de lactação para prevenção de recaídas Î Î Como a primaquina é utilizada por sete dias muitos pacientes não costumam tomar a medicação até o final Após o terceiro dia de tratamento quando já se sentem melhores alguns pacientes param de tomar a primaquina Assim é preciso orientar sobre a necessidade de adesão ainda que o paciente esteja sem sintomas 1618GILDER M E et al Primaquine Pharmacokinetics in Lactating Women and Breastfed Infant Exposures Clinical infectious Diseases s l v 67 n 7 p 10001007 Oct 2018 1719KHENG S et al Tolerability and safety of weekly primaquine against relapse of Plasmodium vivax in Cambodians with glucose6phosphate dehydrogenase deficiency BMC Medicine s l v 13 n 203 2015 TABELA 1 Tratamento de malária por P vivax ou P ovale OpçãO 1 IdadePeSO dIa 1 dIa 2 dIa 3 dIa 4 dIa 5 dIa 6 dIa 7 6 meses 5 Kg aL aL aL aL aL aL 611 meses 59 Kg aL 5 aL aL 5 aL aL 5 aL 5 5 5 5 13 anos 1014 Kg CQ 5 5 CQ 5 5 CQ 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 48 anos 1524 Kg CQ CQ 15 CQ 15 CQ 15 15 15 15 15 911 anos 2534 Kg CQ CQ 15 CQ CQ 15 CQ CQ 15 15 15 15 15 1214 anos 3549 Kg CQ CQ CQ 15 15 CQ CQ CQ 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 anos 5069 Kg CQ CQ CQ CQ 15 15 CQ CQ CQ 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 7089 Kg CQ CQ CQ CQ 15 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 90120 Kg CQ CQ CQ CQ 15 15 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 aL Artemeter 20 mg Lumefantrina 120 mg CQ Cloroquina 150 mg 5 Primaquina 5 mg Primaquina 15 mg 15 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria TaBeLa 2 Tratamento de malária por P vivax ou P ovale OpçãO 2 IdadePeSO dIa 1 dIa 2 dIa 3 dIa 4 dIa 5 dIa 6 dIa 7 6 meses 5Kg 25 50 25 50 25 50 611 meses 59Kg 25 50 5 25 50 5 25 50 5 5 5 5 5 13 anos 1014Kg CQ 5 5 CQ 5 5 CQ 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 48 anos 1524Kg CQ CQ 15 CQ 15 CQ 15 15 15 15 15 911 anos 2534Kg CQ CQ 15 CQ CQ 15 CQ CQ 15 15 15 15 15 1214 anos 3549Kg CQ CQ CQ 15 15 CQ CQ CQ 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 anos 5069Kg CQ CQ CQ CQ 15 15 CQ CQ CQ 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 7089Kg CQ CQ CQ CQ 15 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 90120Kg CQ CQ CQ CQ 15 15 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 CQ CQ CQ 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 25 50 Artesunato 25 mg Mefloquina 50 mg CQ Cloroquina 150 mg 5 Primaquina 5 mg Primaquina 15 mg 15 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Guia de tratamento da malária no Brasil 33 GESTANTES Malária por P vivax ou P ovale Gestantes e crianças com menos de 6 meses de idade não podem usar primaquina No caso de infecções por P vivax ou P ovale as gestantes devem usar o tratamento com cloroquina por três dias e cloroquina profilática 5 mgkgdose semanalmente até um mês de aleitamento para prevenção de recaídas Secretaria de Vigilância em Saúde MS 34 TABELA 3 Tratamento de malária por P vivax ou P ovale em gestantes IdadePeSO dIa 1 dIa 2 dIa 3 CLOROQUINa SeMaNaL aTÉ UM MÊS de aLeITaMeNTO 911 anos 2534Kg CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ 1214 anos 3549Kg CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ 15 anos 5069Kg CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ 7089Kg CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ 90120Kg CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ CQ Cloroquina 150 mg CQ iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Se surgir urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Guia de tratamento da malária no Brasil 35 Tratamento para recorrência entre 5 e 60 dias Caso o paciente volte a apresentar malária por P vivax do Dia 5 D4 ao Dia 60 após início de tratamento pode ter havido falha tanto da cloroquina quanto da primaquina ou de ambos Nesses casos o ideal é utilizar um novo esquema que seja mais eficaz O tratamento recomendado é o uso de artemeterlumefantrina Tabela 4 ou arte sunatomefloquina Tabela 5 durante três dias opção em caso de falha da cloroquina e primaquina 05 mgkgdia por 14 dias esquema com maior eficácia na ação antihipnozoítos1820 1820GOLLER J L et al Regional differences in the response of Plasmodium vivax malaria to primaquine as antirelapse therapy American Journal of Tropical Medicine and Hygiene s l v 76 n 2 p 203207 Feb 2007 TABELA 4 Tratamento de recorrência em até 60 dias para P vivax OpçãO 1 IdadePeSO dIa 1 dIa 2 dIa 3 dIa 4 aTÉ dIa 14 6 meses 5Kg aL aL aL aL aL aL 611 meses 59Kg aL 5 aL aL 5 aL aL 5 aL 5 13 anos 1014Kg aL aL 5 5 aL aL 5 5 aL aL 5 5 5 5 48 anos 1524Kg aL aL aL aL 15 aL aL aL aL 15 aL aL aL aL 15 15 911 anos 2534Kg aL aL aL aL aL aL 15 aL aL aL aL aL aL 15 aL aL aL aL aL aL 15 15 1214 anos 3549Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 15 anos 5069Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 7089Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 15 15 90120Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 15 15 15 15 5 Primaquina 5 mg Primaquina 15 mg 15 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria aL Artemeter 20 mg Lumefantrina 120 mg Secretaria de Vigilância em Saúde MS 37 TABELA 5 Tratamento de recorrência em até 60 dias para P vivax OpçãO 2 IdadePeSO dIa 1 dIa 2 dIa 3 dIa 4 aTÉ dIa 14 6 meses 5Kg 25 50 25 50 25 50 611 meses 59Kg 5 25 50 5 25 50 5 25 50 5 16 anos 1018Kg 5 5 25 50 25 50 5 5 25 50 25 50 5 5 25 50 25 50 5 5 711 anos 1929Kg 15 100 200 15 100 200 15 100 200 15 1214 anos 3049Kg 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 15 anos 5069Kg 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 7089Kg 100 200 100 200 15 15 15 100 200 100 200 15 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 15 15 90120Kg 100 200 100 200 15 15 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 15 15 15 15 25 50 Artesunato 25 mg Mefloquina 50 mg 5 Primaquina 5 mg 15 Primaquina 15 mg Artesunato 100 mg Mefloquina 200 mg 100 200 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Secretaria de Vigilância em Saúde MS 38 TrATAMENTO DE PACiENTES DEFiCiENTES DE G6PD Pessoas com deficiência de G6PD não costumam ter sintoma ao longo da vida exceto quando fazem uso de medicações como a primaquina Como a deficiência está ligada ao cromossomo X homens têm mais chance de apresentála o que ocorre em cerca de 5 das pessoas que vivem na Amazônia brasileira1921 O uso de primaquina em pessoas com deficiência mais grave pode até levar à morte como já demonstrado no Brasil caso não haja atendimento especializado oportuno2022 A possibi lidade de que isso seja observado com o uso de tafenoquina é alta Caso esteja disponível no serviço de saúde teste quantitativo ou qualitativo para detecção de deficiência da G6PD ele deverá ser realizado antes do uso da primaquina Pacientes deficientes devem ser tratados com cautela No caso de um paciente com atividade enzimá tica abaixo de 30 o regime de primaquina com dose semanal por oito semanas 075 mgkgsemana é recomendado desde que realizado sob supervisão médica em áreas com acesso a cuidados de saúde terciários A dose de primaquina ajustada por peso 075 mgkgdia deve ser iniciada no dia 4 após o tratamento com cloroquina dia 1 ao dia 3 A Tabela 6 mostra o tratamento semanal ajustado pelo peso do paciente 1921MONTEIRO W M et al G6PD deficiency in Latin America systematic review on prevalence and variants Memórias do instituto Oswaldo Cruz Rio de Janeiro v 109 n 5 Aug 2014 2022LACERDA M V G et al Postmortem characterization of patients with clinical diagnosis of plasmodium vivax malaria To what extent does this parasite kill Clinical infectious Diseases s l v 55 n 8 p e6774 Oct 2012 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 39 TABELA 6 Tratamento semanal de primaquina 075mgKgsemana para malária por P vivax em deficiência de G6PD IdadePeSO SeMaNa 1 SeMaNa 2 SeMaNa 3 SeMaNa 4 SeMaNa 5 SeMaNa 6 SeMaNa 7 SeMaNa 8 611 meses 59Kg 5 5 5 5 5 5 5 5 13 anos 1014Kg 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 48 anos 1524Kg 15 15 15 15 15 15 15 15 911 anos 2534Kg 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 1214 anos 3549Kg 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 anos 5069Kg 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 7089Kg 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 90120Kg 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 5 Primaquina 5 mg Primaquina 15 mg 15 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Secretaria de Vigilância em Saúde MS 40 iMPOrTANTE LEMBrANçA Î Î O uso da primaquina e da tafenoquina em pessoas com deficiência de G6PD pode resultar em manifestações clínicas de hemólise destruição das hemácias como anemia grave urina escura cor semelhante a café ou refrigerante de cola fadiga e icterícia pele e olhos amarelados Figura 2 Tais manifestações costumam surgir até o quinto dia de uso da primaquina podendo apresentar como complicação anemia grave com necessidade de transfusão de hemácias e insuficiência renal aguda com necessidade de diálise2123 O diabetes é mais frequente em pessoas com deficiência de G6PD2224 FIgURa 2 urina escura cor de café ou refrigerante de cola de paciente deficiente de G6PD com hemólise por primaquina25 2123BRITOSOUSA J D et al Clinical Spectrum of Primaquineinduced Hemolysis in Glucose 6Phosphate Dehydrogenase Deficiency A 9Year Hospitalizationbased Study From the Brazilian Amazon Clinical infectious Diseases s l v 69 n 8 p 14401442 Sept 2019 2224SANTANA M S et al High frequency of diabetes and impaired fasting glucose in patients with glucose6phosphate dehydrogenase deficiency in the Western Brazilian Amazon American Journal of Tropical Medicine and Hygiene s l v 91 n 1 p 7476 July 2014 23 25FIDELIS JUNIOR E S Efeito hemolítico da primaquina 2019 1 Fotografia Guia de tratamento da malária no Brasil 41 Î Î Na ausência de teste quantitativo ou qualitativo para detecção de deficiência de G6PD é importante aconselhar o paciente a monitorar manifestações clínicas de hemólise durante o trata mento Caso haja aparecimento desses sintomas ou suspeita da deficiência de G6PD a primaquina diária deverá ser interrompida e o paciente deverá ser encaminhado para a referência médica estadual para investigação e manejo tendo em vista que o caso pode ser fatal e facilmente confundido com outras síndromes ictéricas como hepatite Após a estabilização do paciente o regime de primaquina semanal deverá ser iniciado contra recaídas Tabela 7 Î Î Casos com suspeita de hemólise devem ser notificados à Anvisa pelo sistema online VigiMed httpportalanvisagovbrvigimed Qualquer pessoa pode notificar um caso 332 MALáriA POr P mAlAriAe O tratamento de P malariae assemelhase ao tratamento para malária vivax apenas cloroquina por três dias porém sem a necessidade de uso da primaquina 333 MALáriA POr P fAlciPArum E iNFECçõES MiSTAS É recomendação da OMS o tratamento de P falciparum com uma terapia combinada com algum derivado de artemisinina ACT A eficácia e a segurança de artesunatomefloquina e artemeterlume fantrina são bastante semelhantes Recomendase o uso de artemeterlume fan trina Tabela 7 ou artesunatomefloquina Tabela 8 para o tratamento de P falciparum conforme a disponibilidade local A combinação arte sunatomefloquina possui a vantagem de ter apenas uma adminis tração diária maior meiavida da mefloquina o que permite profilaxia Guia de tratamento da malária no Brasil 42 póstratamento sem aparente risco de indução de resistência2426 além da apresentação pediátrica na forma de comprimido que se degrada em água o que facilita a administração para crianças menores A meflo quina na dose fracionada em três dias está associada a menor risco de eventos neuropsiquiátricos Caso ocorram o fracionamento da dose os torna mais brandos2527 em comparação com mefloquina administrada em dose única Apesar da ausência de evidências robustas para o uso de ACT em gestantes no primeiro trimestre e crianças abaixo de 6 meses de idade tratase da melhor opção nesses grupos com comprovada diminuição da morbimortalidade quando comparados ao grupo tratado com quinina2628 Portanto ACT devem ser utilizados quando necessário ao longo de toda a gestação tabelas 9 e 10 incluindo o primeiro trimestre Recomendase nesses casos o seguimento da mãe ao longo de toda a gestação com realização mensal de Lâmina de Verificação de Cura LVC e o monitoramento do bebê após o nascimento 2426PEIXOTO H M MARCHESINI P B DE OLIVEIRA M R F Efficacy and safety of artesunate mefloquine therapy for treating uncomplicated Plasmodium falciparum malaria systematic review and metaanalysis Transactions of The royal Society of Tropical Medicine and Hygiene s l Dec 2016 2527FREY S G et al Artesunatemefloquine combination therapy in acute Plasmodium falciparum malaria in young children A field study regarding neurological and neuro psychiatric safety Malaria Journal s l v 9 n 291 2010 2628MCGREADY R et al Adverse effects of falciparum and vivax malaria and the safety of antimalarial treatment in early pregnancy A populationbased study The Lancet infectious Diseases s l v 12 n 5 p 388396 May 2012 Guia de tratamento da malária no Brasil 43 A primaquina deve ser administrada em dose única no primeiro dia do tratamento na dose de 05 mgkg tabelas 8 e 9 independente mente da atividade da enzima G6PD por se tratar de baixa dose O uso dessa medicação com as artemisininas garante a eliminação de gametócitos maduros circulantes na periferia bloqueando assim a transmissão para os vetores interrompendo o ciclo da doença2729 Ainda que o gametócito não seja visto ao exame da gota espessa a primaquina deve ser administrada de forma sistemática exceto em menores de 6 meses e gestantes 2729WHITE N J Primaquine to prevent transmission of falciparum malaria The Lancet infectious Diseases s l v 13 n 2 p 175181 Feb 2013 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Se surgir urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria 5 Primaquina 5 mg 15 Primaquina 15 mg Artemeter 20 mg Lumefantrina 120 mg aL TABELA 7 Tratamento de malária por P falciparum OpçãO 1 IdadePeSO dIa 1 dIa 2 dIa 3 6 meses 5Kg aL aL aL aL aL aL 611 meses 59Kg aL aL 5 aL aL aL aL 13 anos 1014Kg 48 anos 1524Kg aL aL aL aL 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 911 anos 2534Kg aL aL aL aL aL aL 15 aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL 1214 anos 3549Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL 15 anos 5069Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL 7089Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL 90120Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL Secretaria de Vigilância em Saúde MS 45 TABELA 8 Tratamento de malária por P falciparum OpçãO 2 IdadePeSO dIa 1 dIa 2 dIa 3 6 meses 5Kg 25 50 25 50 25 50 611 meses 59Kg 5 25 50 25 50 25 50 16 anos 1018Kg 25 50 25 50 15 25 50 25 50 25 50 25 50 711 anos 1929Kg 15 100 200 100 200 100 200 1214 anos 3049Kg 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 100 200 100 200 15 anos 5069Kg 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 100 200 100 200 7089Kg 100 200 100 200 15 15 15 100 200 100 200 100 200 100 200 90120Kg 100 200 100 200 15 15 15 15 100 200 100 200 100 200 100 200 25 50 Artesunato 25 mg Mefloquina 50 mg 5 Primaquina 5 mg 15 Primaquina 15 mg Artesunato 100 mg Mefloquina 200 mg 100 200 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Secretaria de Vigilância em Saúde MS 46 TABELA 9 Tratamento de malária por P falciparum em gestantes OpçãO 1 IdadePeSO DiA 1 DiA 2 DiA 3 911 anos 2534Kg aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL 1214 anos 3549Kg aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL 15 anos 5069Kg aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL 7089Kg aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL 90120Kg aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL aL iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Artemeter 20 mg Lumefantrina 120 mg aL Secretaria de Vigilância em Saúde MS 47 TABELA 10 Tratamento de malária por P falciparum em gestantes OpçãO 2 IdadePeSO DiA 1 DiA 2 DiA 3 1214 anos 3549Kg 100 200 100 200 100 200 100 200 100 200 100 200 15 anos 5069Kg 100 200 100 200 100 200 100 200 100 200 100 200 7089Kg 100 200 100 200 100 200 100 200 100 200 100 200 90120Kg 100 200 100 200 100 200 100 200 100 200 100 200 Artesunato 100 mg Mefloquina 200 mg 100 200 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Secretaria de Vigilância em Saúde MS 48 334 MALáriA POr iNFECçõES MiSTAS Para pacientes com infecção mista por P falciparum e P vivax ou P ovale o tratamento deve incluir artemerterlumefantrina Tabela 8 ou artesunatomefloquina Tabela 9 que são drogas esquizonticidas sanguíneas eficazes para todas as espécies associandoas à prima quina por sete dias para o tratamento radical de P vivax nas doses especificadas nas tabelas 1 e 2 TABELA 11 Tratamento de malária mista OpçãO 1 IdadePeSO DiA 1 DiA 2 DiA 3 DiA 4 DiA 5 DiA 6 DiA 7 6 meses 5Kg aL aL aL aL aL aL 611 meses 59Kg aL aL 5 aL aL 5 aL aL 5 5 5 5 5 13 anos 1014Kg aL 5 aL 5 aL 5 aL 5 aL 5 aL 5 5 5 5 5 5 5 5 5 48 anos 1524Kg aL aL aL aL 15 aL aL aL aL 15 aL aL aL aL 15 15 15 15 15 911 anos 2534Kg aL aL aL aL aL aL 15 aL aL aL aL aL aL 15 aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 15 1214 anos 3549Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 anos 5069Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 7089Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 90120Kg aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 aL aL aL aL aL aL aL aL 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 aL Artemeter 20 mg Lumefantrina 120 mg 5 Primaquina 5 mg Primaquina 15 mg 15 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Secretaria de Vigilância em Saúde MS 50 TABELA 12 Tratamento de malária mista OpçãO 2 IdadePeSO DiA 1 DiA 2 DiA 3 DiA 4 DiA 5 DiA 6 DiA 7 6 meses 5Kg 25 50 25 50 25 50 611 meses 59Kg 5 25 50 5 25 50 5 25 50 5 5 5 5 16 anos 1018Kg 5 5 25 50 25 50 5 5 25 50 25 50 5 5 25 50 25 50 5 5 5 5 5 5 5 5 711 anos 1929Kg 15 100 200 15 100 200 15 100 200 15 15 15 15 1214 anos 3049Kg 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 anos 5069Kg 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 7089Kg 100 200 100 200 15 15 15 100 200 100 200 15 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 90120Kg 100 200 100 200 15 15 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 100 200 100 200 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 15 25 50 Artesunato 25 mg Mefloquina 50 mg 5 Primaquina 5 mg 15 Primaquina 15 mg Artesunato 100 mg Mefloquina 200 mg 100 200 iMPOrTANTE Gestantes puérperas até um mês de lactação e crianças menores de 6 meses não podem usar a primaquina Pacientes que pesem mais de 120 kg não contemplados nessa tabela devem ter sua dose de primaquina calculada pelo peso Caso surja urina escura icterícia pele e olhos amarelos tontura ou falta de ar buscar urgentemente auxílio médico Sempre que possível supervisionar o tratamento Administrar os medicamentos preferencialmente após as refeições Fonte Autoria própria Guia de tratamento da malária no Brasil 51 Em infecções mistas gestantes em qualquer trimestre e crianças menores de 6 meses devem ser tratadas somente com o ACT no entanto gestantes devem fazer cloroquina profilática de recaídas 5 mgkgdose semanalmente até o primeiro mês da lactação para prevenção de recaídas já que não podem usar primaquina por sete dias 335 rECOrrêNCiA POr P fAlciPArum No caso de falha de tratamento após o uso de artemeterlumefantrina Opção 1 em até 28 dias após o início do tratamento recomendase o uso do esquema terapêutico com artesunatomefloquina Tabela 7 Opção 2 Em caso de falha de tratamento após o uso de artesunatomefloquina Opção 2 em até 42 dias após o início do tratamento recomendase o uso do esquema terapêutico com artemeterlumefantrina Tabela 6 Opção 1 iMPOrTANTE LEMBrANçA Caso o exame da gota espessa ainda seja positivo no D3 com presença de formas assexuadas e não apenas o gametócito de P falciparum e com a garantia de que houve adesão ao tratamento preconizado comunicar o fato imediatamente ao gestor municipal estadual e à CGZVSVSMS pois existe a possibilidade de resis tência à artemisinina que ainda não foi detectada em nosso País2830 2830MÉNARD D et al A worldwide map of Plasmodium falciparum K13propeller polymor phisms New England Journal of Medicine s l June 2016 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 52 Caso o paciente apresente alguma parasitemia na gota espessa seja de formas sexuadas ou assexuadas e já tenha sido tratado para malária P falciparum há mais de 42 dias tratar como se fosse caso novo ainda que o paciente não apresente sintomas 34 Esquemas recomendados para malária complicada Embora a maioria dos casos de malária grave seja causada por infecções por P falciparum as por P vivax também podem causar doença grave e morte seja por ruptura espontânea ou traumática do baço complicações respiratórias ou anemia grave especialmente em pacientes com doenças concomitantes pacientes debilitados e desnutridos2931 Também não é raro que formas complicadas de malária vivax com icterícia ou sangramento estejam associadas a coinfecções tais como dengue3032 Qualquer paciente com exame positivo para malária que apresente um dos sinais eou sintomas relacionados no Quadro 1 deve ser considerado um doente grave e o tratamento deve ser realizado de preferência em unidade hospitalar de referência Nesses casos o principal objetivo do tratamento é evitar a morte do paciente Quanto mais rápida for iniciada a terapia antimalárica mais alta a chance de recuperação do paciente 2931SIQUEIRA A M et al Characterization of Plasmodium vivaxassociated admissions to reference hospitals in Brazil and India BMC Medicine s l v 13 p 57 Mar 2015 3032MAGALHãES B M L et al P vivax Malaria and Dengue Fever Coinfection A Cross Sectional Study in the Brazilian Amazon PLoS Neglected Tropical Diseases s l v 8 n 10 p e3239 Oct 2014 Guia de tratamento da malária no Brasil 53 A malária grave deve ser considerada emergência médica Portanto a permeabilidade das vias aéreas deve estar garantida e os parâmetros da respiração e circulação avaliados Caso seja possível o peso do paciente deve ser aferido ou estimado para facilitar os cálculos dos medicamentos a serem administrados Um acesso venoso adequado deve ser providenciado e as seguintes determinações laboratoriais solicitadas glicemia hemograma quantificação da parasitemia em caso de infecção por P falciparum gasometria arterial e exames de função renal e hepática Exame clíniconeurológico minucioso deve ser realizado com especial atenção para o estado de consciência do paciente registrandose o escore da escala de coma por exemplo a escala de Glasgow em adultos e a escala de coma de Blantyre em crianças A malária grave geralmente é conduzida como um caso de sepse grave sendo que a prescrição de antibióticos de amplo espectro deve ser sempre avaliada a todo instante devido à possibilidade de coinfecção bacteriana especialmente em pacientes imunodeprimidos sondados ou internados em unidade de tratamento intensivo UTI A orientação da OMS é tratar adultos e crianças com malária grave incluindo crianças menoreslactentes e gestantes em todos os trimes tres de gestação e em período de amamentação com artesunato intravenoso IV ou intramuscular IM um antimalárico potente e de ação rápida por no mínimo 24 horas e até que possam tomar medicação oral completar então o tratamento preconizado por espécie parasitária respeitando as restrições de uso da primaquina Figura 3 Crianças com peso inferior a 20 kg devem receber maior dose parenteral de artesunato 30 mgkgdose do que crianças com mais de 20 kg e adultos 24 mgkgdose para garantir uma exposição equivalente ao medicamento Secretaria de Vigilância em Saúde MS 54 Assim que o paciente puder usar a medicação oral devese prescrever um ACT por três dias ainda que ao final dos sete dias de uso de arte sunato injetável Caso um paciente tenha o diagnóstico de malária complicada e o artesunato injetável não estiver disponível na unidade para uso imediato devese fazer uso de algum ACT disponível até que a medicação injetável seja disponibilizada O uso de clindamicina IV também é uma opção alternativa apesar de sua ação esquizonticida lenta 20 mgkg dia dividido em três doses por sete dias Secretaria de Vigilância em Saúde MS 55 26 26 33WORLD HEALTH ORGANIZATION Artesunato injectável para tratamento da malária grave Disponível em httpswwwmmvorgsites defaultfilesuploadsdocsaccessInjectableArtesunateToolKitInjectableArtesunateposterPTpdf Acesso em 16 dez 2019 FiGurA 3 Esquema de tratamento de malária grave33 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 56 Com o tratamento medicamentoso devese manter todas as medidas de suporte à vida do paciente Após evidência de melhora das complicações da malária grave devese preocupar com a prevenção de recrudescência da transmissão ou da emergência de resistência 35 Eventos adversos Notificar qualquer reação adversa aos antimaláricos à Anvisa pelo VigiMED httpportalanvisagovbrvigimed Qualquer pessoa pode notificar um caso nesse sistema O evento adverso mais sério associado ao uso de antimaláricos é a hemólise que acontece após uso de primaquina em pessoas com deficiência de G6PD O quadro de hemólise geralmente acontece após dois dias de uso da primaquina o que faz com que pacientes e profissionais de saúde não associem o quadro ao uso da medicação O primeiro sinal de hemólise é o escurecimento da urina sendo que malestar fadiga icterícia pele e olhos amarelados ausência de urina e mesmo febre podem aparecer Muitas vezes o quadro é confundido com anemia da malária ou hepatite após malária Para pacientes que apresentam prurido após o uso de cloroquina cerca de 20 da população 34 31 raramente a medicação deve ser suspen sa Portanto devese tranquilizar o paciente considerando que o evento será transitório porém costuma repetirse em futuras administrações 3134BALLUT P C et al Prevalence and risk factors associated to pruritus in Plasmodium vivax patients using chloroquine in the Brazilian Amazon Acta Tropica s l v 128 n 3 p 504508 Dec 2013 Guia de tratamento da malária no Brasil 57 O prurido pode também ser minimizado pelo fracionamento da dose diária ou utilização de codeína e tramadol Sugerese que novos episódios de malária nesses pacientes sejam tratados com ACTs como discriminado nas tabelas de tratamento de malária mista No caso do uso de artesunato injetável ou ACT os derivados de artemisinina podem induzir importante anemia até um mês após seu uso3235 Isso ocorre com maior frequência em primoinfectados com parasitemias elevadas caracterizandose pela ocorrência súbita de hemólise cerca de 10 a 21 dias após o tratamento com derivados de artemisinina acompanhada de anemia por elevado DHL sem a presença de parasitemia Esta ocorrência deve ser notificada à Anvisa Raramente na dose dividida em três dias a mefloquina contida na combinação artesunatomefloquina pode levar a eventos neuro psiquiátricos mas caso isso seja observado em concomitância com o uso da medicação o evento também deve ser relatado à Anvisa 3235JAURÉGUIBERRY S et al Postartesunate delayed hemolysis is a predictable event related to the lifesaving effect of artemisinins Blood s l v 124 n 2 p 167175 July 2014 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 58 PREVENçãO E PROFILAXIA DE MALáRIA NO BRASIL 41 Medidas de prevenção para reduzir o risco de adquirir malária Fora de áreas de transmissão de malária para determinar o risco individual de adquirir malária é necessário que o profissional obtenha informações detalhadas sobre possíveis viagens cujos roteiros incluam as características descritas a seguir que são aquelas que oferecem risco elevado de transmissão e consequentemente de manifestação de malária grave em viajantes SiTuAçõES DE riSCO ELEVADO DE TrANSMiSSãO DE MALáriA Î Î itinerário da viagem destino que inclua local com níveis elevados de transmissão de malária eou transmissão em perímetro urbano Nesses casos considerar ainda Î Î Objetivo da viagem viajantes que realizam atividades do pôr do sol ao amanhecer Î Î Condições de acomodação dormir ao ar livre em acampamentos barcos ou habitações precárias sem proteção contra mosquitos Î Î Duração da viagem período da viagem maior que o período de incubação da doença ou seja permanecer no local tempo maior que o período mínimo de incubação da doença sete dias Î Î época do ano viagem próxima ao início ou término da estação chuvosa 4 Guia de tratamento da malária no Brasil 59 Î Î Altitude do destino destinos até 1000 m de altitude Î Î Caso o acesso ao sistema de saúde no destino seja distante mais de 24 horas APrESENTAM riSCO ELEVADO DE DOENçA GrAVE Î Î Indivíduos provenientes de áreas onde a malária não é endêmica Î Î Crianças menores de 5 anos de idade Î Î Gestantes Î Î Idosos Î Î Esplenectomizados Î Î Pessoas com imunodeficiência Î Î Neoplasias em tratamento Î Î Transplantados Independentemente do risco de exposição à malária o viajante deve ser informado sobre as principais manifestações da doença e orientado a procurar assistência médica imediatamente ao apresentar qualquer sinal ou sintoma As medidas de proteção contra picadas de mosquitos devem ser enfaticamente recomendadas a todos os viajantes com destino a áreas com risco de transmissão de malária Secretaria de Vigilância em Saúde MS 60 PrOTEçãO CONTrA PiCADAS DE iNSETOS Î Î Informação sobre o horário de maior atividade de mosquitos vetores de malária do pôr do sol ao amanhecer Î Î Uso de roupas claras e com manga longa durante atividades de exposição elevada Î Î Uso de medidas de barreira tais como telas nas portas e janelas arcondicionado e uso de mosquiteiro impregnado com inseticida de longa duração Î Î Uso de repelente à base de DEET NNdietilmetatoluamida que deve ser aplicado nas áreas expostas da pele seguindo a orientação do fabricante Em crianças menores de 2 anos de idade não é recomendado o uso de repelente sem orientação médica Para crianças entre 2 e 12 anos usar concentrações até 10 de DEET no máximo três vezes ao dia evitandose o uso prolongado 42 Diagnóstico e tratamento oportunos O acesso rápido ao diagnóstico e ao tratamento é estratégia importante para a prevenção de doença grave e de morte por malária Portanto é fundamental reconhecer previamente se no destino a ser visitado o viajante terá acesso ao serviço de saúde em menos de 24 horas No Brasil a rede de diagnóstico e de tratamento de malária encontrase distribuída nos principais destinos da Amazônia permitindo o acesso do viajante ao diagnóstico e ao tratamento oportunos Nas regiões em que a malária não é endêmica temse observado manifestações graves da doença possivelmente pelo atraso na suspeita clínica e consequentemente no diagnóstico e no tratamento Por conseguinte o viajante deve ser informado de que na ocorrência de febre até um mês Guia de tratamento da malária no Brasil 61 após a saída da área de transmissão de malária deve procurar serviço médico especializado e informar sobre o risco de infecção pela malária As unidades de atendimento para diagnóstico e tratamento de malária nos estados do Brasil estão disponíveis no site do Ministério da Saúde item Vigilância em Saúde Malária httpsaudegovbrsaudedeaz malaria Para viagens internacionais os contatos de alguns Centros de Referência estão disponíveis no site da Sociedade Internacional de Medicina de Viagem httpswwwistmorgAFCstmClinicDirectoryasp 43 Comentários importantes sobre a prevenção de malária em viajantes Diante da complexidade que envolve a prevenção da malária em viajantes recomendase avaliação criteriosa do risco de transmissão nas áreas a serem visitadas para a adoção de medidas preventivas contra picadas de insetos bem como procurar conhecer o acesso à rede de serviços de diagnóstico e de tratamento da malária na área visitada Nos grandes centros urbanos do Brasil o trabalho de avaliação e orientação do viajante é feito em Centros de Referência cadastrados pelo Ministério da Saúde A lista das unidades de atendimento para diagnóstico e tratamento está disponível em httpportalmssaude govbrsaudedeazmalariacentrosdediagnosticoetratamento nobrasil Secretaria de Vigilância em Saúde MS 62 44 Quimioprofilaxia No Brasil há predomínio de infecções por P vivax portanto devese lembrar que a eficácia da profilaxia para essa espécie em especial as recaídas é baixa Assim pela ampla distribuição da rede de diagnóstico e de tratamento para malária não se indica a quimioprofilaxia para viajantes em território nacional Guia de tratamento da malária no Brasil 63 PERGUNTAS FREQUENTES O uso de medicação para febre interfere na positivi dade da gota espessa Não o ciclo sanguíneo do parasito não sofre qualquer interferência de medicações utilizadas no controle da febre tais como aspirina dipirona ibuprofeno paracetamol ou outros antiinflamatórios não esteroidais Não se deve adiar a coleta de amostra para gota espessa quando um paciente se queixar de sintomas de malária ainda que não tenha febre no momento da coleta sob risco de retardo do diagnóstico e aumento de gravidade clínica Alguma outra medicação pode interferir na positivi dade da gota espessa Sim pacientes que estejam em uso de antibióticos tais como doxiciclina tetraciclina clindamicina ciprofloxacina ou sulfas podem ter parasitemia mais baixa ou negativa no momento da realização do exame Nesses casos caso persista a febre novos exames de gota espessa devem ser repetidos a cada 48 horas É muito importante a interação com o médico prescritor do antibiótico para se avaliar sua real necessidade Há casos em que pacientes são diagnosticados com falsas infecções bacterianas sem que o exame de malária tenha sido realizado o que pode retardar o diagnóstico e consequentemente aumentar o risco de o caso agravar 5 Secretaria de Vigilância em Saúde MS 64 O uso de alimentos ricos em açúcar aumenta a positividade da gota espessa Não o aumento da glicemia não leva a aumento da parasitemia Portanto não se deve retardar a realização do exame da gota espessa enquanto o paciente é suplementado com alimentos tipo caldo de cana suco adoçado ou outros A coleta de sangue venoso aumenta a positividade da gota espessa Não desde que a técnica de coleta de sangue periférico a partir de punção digital tenha sido realizada de forma correta desprezandose a primeira gota após a punção não há razão para se proceder à coleta de sangue venoso A coleta venosa acarreta o aumento do risco de hemato mas no local da punção e os custos do procedimento Entretanto caso o paciente já tenha a indicação de coleta de sangue venoso para reali zação de outros exames complementares podese utilizar esse sangue para a confecção da gota espessa sem necessidade de dupla punção Pacientes que não apresentam febre do tipo terçã ou seja a cada 48 horas devem realizar o exame de malária mesmo assim Sim nem sempre a malária vem acompanhada de febre do tipo terçã Muitas vezes a febre é diária e constante Alguns pacientes não apresentam febre mas dor de cabeça dor no corpo dor nas articulações malestar fadiga ou apenas falta de apetite Os sintomas da malária são muito diferentes de uma pessoa para outra portanto qualquer sintoma clínico em uma pessoa que esteve em área de transmissão de malária deve indicar a realização da gota espessa Guia de tratamento da malária no Brasil 65 Medicações para malária podem causar aborto ou malformações congênitas Tanto cloroquina quanto as combinações artesunatomefloquina ou artemeterlumefantrina são medicações seguras e bem toleradas em grávidas em qualquer período gestacional A primaquina não causa malformação ou aborto entretanto não deve ser usada durante todo o período da gestação sob risco potencial de causar hemólise grave no feto se este apresentar deficiência de G6PD A primaquina pode ser usada em mulheres que estão amamentando Sim evidências recentes mostram que a concentração de primaquina que é excretada pelo leite é mínima e não tem qualquer influência para o bebê Portanto mulheres a partir do segundo mês de lactação devem realizar o tratamento completo para malária vivax com cloroquina e primaquina A primaquina pode ser usada em pacientes com diminuição da contagem de plaquetas Sim a diminuição da contagem de plaquetas abaixo de 150000mm3 plaquetopenia é uma complicação relativamente frequente na malária geralmente sem levar a quadros de sangramento retornando ao normal assim que a parasitemia é controlada A primaquina não tem qualquer ação nesse fenômeno portanto seu uso não deve ser adiado sob risco de não adesão por parte do paciente Secretaria de Vigilância em Saúde MS 66 As medicações da malária devem ser sempre tomadas no mesmo horário todos os dias Preferencialmente sim para que o paciente não se esqueça da tomada diária e para que as doses tenham o intervalo de 24 horas Entretanto caso não seja possível a qualquer momento do dia a medicação deve ser ingerida preferencialmente após a alimentação para evitar vômitos ou dores abdominais Caso haja alguma falha a doença pode demorar mais a curar ou retornar posteriormente Por que a cloroquina não deve ser ajustada pelo peso mas a primaquina sim Porque a cloroquina não se distribui no tecido gorduroso do corpo ou seja sua dose é calculada pelo peso ideal do paciente Já a primaquina se distribui por todos os tecidos incluindo o gorduroso e por isso sua dose deve ser calculada pelo peso real do paciente sem limites de peso máximo A mesma cloroquina usada no tratamento da malária pode ser usada no tratamento do lúpus Não a cloroquina usada para tratar malária é o difosfato de cloroquina que pode levar a mais lesões na retina quando seu uso é prolongado como no caso do lúpus Por essa razão a cloroquina de escolha para o tratamento do lúpus é a hidroxicloroquina Além disso outros usos da cloroquina adquirida pelo MS podem comprometer o estoque local o que pode levar à falta de medicação para o tratamento de casos de malária Guia de tratamento da malária no Brasil 67 Derivados de artemisinina artesunato ou artemeter são capazes de eliminar os gametócitos de P falci parum Sim existem evidências de redução de gametócitos em pacientes que usam derivados de artemisinina além de levar a menor infectividade para o mosquito Entretanto essa ação é principalmente sobre gametócitos imaturos Gametócitos maduros podem permanecer circulando por semanas ou meses após o tratamento das formas assexuadas Por isso recomendase adicionalmente o uso de primaquina em dose única no tratamento da malária falciparum independentemente da presença ou não do gametócito na gota espessa já que existem várias evidências de que seu uso diminui a transmissão na comunidade Pacientes que vivem fora da Amazônia precisam fazer a dose única de primaquina quando tiverem diagnóstico de malária falciparum Sim é muito importante que façam o uso da primaquina para evitar a presença de gametócitos que potencialmente podem infectar os vetores locais podendo dar origem a um surto de malária em áreas consideradas até então não endêmicas A alimentação tem alguma relação com a recaída de malária vivax Não existe qualquer evidência científica de que o tipo da dieta interfira na recaída da malária vivax Muitas vezes os pacientes relacionam comida mais gordurosa reimosa ou ácida ou bebidas alcoólicas ao episódio da recaída mas se deve orientar o paciente a usar correta mente a primaquina em doses adequadas e eventualmente em doses Secretaria de Vigilância em Saúde MS 68 mais altas quando for o caso Estimular crendices na população pode desviar sua boa adesão à primaquina Pessoas que fazem uso de bebida alcoólica podem usar a medicação antimalárica Sim até porque não existe qualquer estudo que demonstre alguma interação importante entre antimaláricos e uso de álcool Muitas vezes pelo mito da interação pacientes usuários de álcool não usam a medicação para malária podendo evoluir para formas mais graves ou apresentar recaída A malária pode causar hepatite Em raras situações a malária pode causar desconforto ou dor abdo minal aumento do fígado vômitos e pele amarela icterícia o que de fato é hepatite aguda por malária por vivax ou falciparum Entretanto o prognóstico é bom e o paciente recuperase bem após o tratamento completo em poucos dias sem qualquer medicação adicional Deve se evitar que o paciente faça uso de fitoterápicos com ação dita hepatoprotetora pois não há evidência alguma de benefício clínico Além disso a malária não causa hepatite crônica e o paciente não necessita em geral de investigação adicional Vale ressaltar que o uso de primaquina em pacientes com deficiência de G6PD pode levar ao aparecimento de sintomas similares e portanto também deve ser investigada Guia de tratamento da malária no Brasil 69 Pessoas com malária aguda podem ser vacinadas O Programa Nacional de Imunizações PNI contraindica o uso de vacinas em qualquer pessoa na vigência de doença febril aguda em especial as vacinas de organismos vivos pelo maior risco de efeitos adversos Entretanto não se sabe ainda o impacto que a imunodepressão causada pela malária pode ter sobre a eficácia das principais vacinas É importante ressaltar que especialmente as crianças não podem ter suas vacinas adiadas por muito tempo o que se configuraria como oportunidades perdidas de vacinação Dessa forma assim que houver a melhora do quadro clínico agudo os pacientes podem se vacinar normalmente Está indicada a quimioprofilaxia para malária para viajantes No Brasil onde predomina infecção por P vivax que também pode apresentar complicações graves a quimioprofilaxia não é plenamente eficaz Situações especiais devem ser tratadas em clínicas de viagem com a ajuda de um infectologista A profilaxia depende do local da viagem do tempo de exposição e do perfil de cada viajante O mais importante é que o viajante ao retornar comunique ao médico se adoecer que esteve em área endêmica de malária para que seja realizado exame oportuno para diagnóstico e tratamento uso de vitaminas como complexo B podem evitar a picada de insetos Não há evidências de que a dieta ou suplementos vitamínicos interfiram na maior atração de vetores Sabese entretanto que gestantes atraem mais os mosquitos razão pela qual têm sim maior risco de infecção Secretaria de Vigilância em Saúde MS 70 O que fazer quando o paciente apresenta condição clínica ou complicação não especificada neste Guia de tratamento É importante lembrarse de que este Guia de tratamento contempla a maior parte das recomendações para grande parte dos pacientes no entanto em situações adversas as Secretarias Estaduais de Saúde e a CGZVSVSMS devem ser consultadas para que o caso seja discutido com algum especialista de referência Condutas não contempladas neste Guia que forem sugeridas devem ser registradas em campo Outros de Tratamento no SivepMaláriaSinan 6 VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DE MALÁRIA Objetivos Estimar a magnitude da morbidade e mortalidade da malária Identificar tendências temporais grupos e fatores de risco Detectar surtos e epidemias Recomendar as medidas necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência da doença Avaliar o impacto das medidas de controle A seguir são apresentadas informações úteis para a notificação e a investigação de casos de malária de acordo com o Guia de Vigilância em Saúde da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde SVSMS DEFINIÇÃO DE CASO SUSPEITO Toda pessoa que apresente febre seja residente ou tenha se deslocado para área onde haja transmissão de malária DEFINIÇÃO DE CASO CONFIRMADO Toda pessoa cuja presença de parasito no sangue sua espécie e parasitemia tenham sido identificadas por meio de exame laboratorial lâmina TDR ou PCR Secretaria de Vigilância em Saúde MS 72 definição de caso descartado Caso suspeito com diagnóstico laboratorial negativo para malária lâmina de verificação de cura LVC Classificase como LVC o exame de microscopia realizado durante e após tratamento recente em paciente previamente diagnosticado para malária por busca ativa ou passiva Outras definições importantes recorrência ou recidiva Reaparecimento de gota espessa positiva com ou sem sintomas recrudescência Recorrência a partir de formas sanguíneas recaída Recorrência a partir de formas hepáticas hipnozoítos de P vivax reinfecção Recorrência a partir de uma nova picada infectante OBJETiVOS DA rEALizAçãO DE LVC Î No que diz respeito à atenção clínica individual Acompanhar o paciente para verificar se o tratamento foi eficaz Î No que diz respeito à vigilância epidemiológica coletivo A LVC constitui importante indicador para a detecção de deficiências dos serviços de saúde na vigilância de fontes de infecção atenção e tratamento do doente com malária Além disso é útil para diferenciar uma nova infecção caso novo de uma recidiva recrudescência ou recaída CRITÉRIOS PARA A REALIZAÇÃO DE LVC CONTROLE DE CURA Recomendase o controle de cura por meio da lâmina de verificação de cura LVC para todos os casos de malária O controle de cura tem como objetivos verificar a redução progressiva da parasitemia observar a eficácia do tratamento e identificar recaídas oportunamente Recomendase a realização de LVC da seguinte forma P falciparum Em 3 7 14 21 28 e 42 dias após o início do tratamento P vivax ou mista Em 3 7 14 21 28 42 e 63 dias após o início do tratamento O dia em que o diagnóstico é realizado e que se inicia o tratamento é considerado como dia zero D0 Por exemplo se o tratamento foi iniciado no dia 2 de agosto este dia é considerado o D0 três dias após o início do tratamento será o dia 5 de agosto D3 A periodicidade da realização da LVC deverá considerar a capacidade operacional local devendo ser priorizadas em D3 e D28 para infecções por P vivax CQ P falciparum ou mista AL ou D3 e D42 para infecções por P falciparum ou mista ASMQ Secretaria de Vigilância em Saúde MS 74 EQUIPE TÉCNICA eLaBORaçãO André Machado de Siqueira Instituto de Pesquisa Clínica Evandro ChagasFiocruzRJ Claudio Tadeu Daniel Ribeiro Instituto Oswaldo CruzFiocruzRJ Cor Jesus Fernandes Fontes Universidade Federal de Mato GrossoFaculdade de Ciências Médicas Hospital Universitário Júlio Müller Dhelio Batista Pereira Centro de Pesquisas em Medicina Tropical de Rondônia José Manoel de Souza Marques CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Maria das Graças Costa Alecrim Coordenação do Curso de Medicina da Faculdade Metropolitana de ManausFametro Marcos Boulos Universidade de São PauloFaculdade de Medicina Marcus Vinicius Guimarães Lacerda Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado e FiocruzAM Mauro Sugiro Tada Centro de Pesquisa em Medicina Tropical de Rondônia Paola Barbosa Marchesini CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Pedro Luiz Tauil Universidade de BrasíliaFaculdade de MedicinaMedicina Social Tânia do Socorro Souza Chaves Instituto Evandro Chagas e Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Pará Guia de tratamento da malária no Brasil 75 COLaBORaçãO André Peres Barbosa de Castro CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Anielle Pina Costa Instituto Nacional de Infectologia Evandro ChagasFiocruzRJ Brenda Marcela Coelho Projeto Apoiadores Municipais para Prevenção Controle e Eliminação de MaláriaCooperação Técnica entre o Ministério da Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz Cássio Roberto Leonel Peterka Diretoria de Vigilância EpidemiológicaGDF Djane Baisa da Silva Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado Edilia Samela Freitas Santos CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Edson Fidelis da Silva Junior Projeto Apoiadores Municipais para Prevenção Controle e Eliminação de MaláriaCooperação Técnica entre o Ministério da Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz Eurenice Neves Lima Fundação de Vigilância em Saúde do AmazonasAM Francisco Edilson Ferreira de Lima Junior CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Gilberto Gilmar Moresco CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde José Diego de Brito Sousa Universidade do Estado do AmazonasFundação de Medicina Tropical Heitor Vieira Dourado Secretaria de Vigilância em Saúde MS 76 Klauss Kleydmann Sabino Garcia CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Liana Reis Blume CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Marcelo Yoshito Wada CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Márcio Pereira Fabiano Projeto Apoiadores Municipais para Prevenção Controle e Eliminação de MaláriaCooperação Técnica entre o Ministério da Saúde e a Fundação Oswaldo Cruz Marly Marques de Melo Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado Poliana de Brito Ribeiro Reis CoordenaçãoGeral de Vigilância de Zoonoses e Doenças de Transmissão VetorialSecretaria de Vigilância em SaúdeMinistério da Saúde Sheila Rodrigues Rodovalho Organização PanAmericana de SaúdeBrasília Wuelton Marcelo Monteiro Universidade do Estado do Amazonas e Fundação de Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado Guia de tratamento da malária no Brasil Ministério da saúde Brasília DF 2020 VENDA PROIBIDA D I S T R I B U I Ç Ã O G R A T U I T A Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde wwwsaudegovbrbvs MINISTÉRIO DA SAÚDE