Protocolo Notificação Investigação Toxoplasmose Gestacional Congênita - Ministério da Saúde 2018

Brasília DF 2018 VENDA PROIBIDA D I S T R I B U I Ç Ã O G R A T U I T A Protocolo de notificação e investigação Toxoplasmose gestacional e congênita MINISTÉRIO DA SAÚDE Brasília DF 2018 MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis VENDA PROIBIDA D I S T R I B U I Ç Ã O G R A T U I T A Protocolo de notificação e investigação Toxoplasmose gestacional e congênita 2018 Ministério da Saúde Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons Atribuição Não Comercial Compartilhamento pela mesma licença 40 Internacional É permitida a reprodução parcial ou total desta obra desde que citada a fonte A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada na íntegra na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde wwwsaudegovbrbvs Tiragem 1ª edição 2018 versão eletrônica Elaboração distribuição e informações MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis CoordenaçãoGeral de Doenças Transmissíveis SRTVN 701 via W5 Norte Ed PO 700 6º andar CEP 70719040 BrasíliaDF Site wwwsaudegovbrtuberculose Email cgdtsaudegovbr Organização Rosalynd V da Rocha Moreira Lemos SVS Juliene Meira Borges SVS Sônia Mara Linhares de Almeida SVS Colaboração Aline Maria Souza da Silva SVS Daniela Fortunato Rêgo SCTIE Marcela Moulin Achcar Maranhão SVS Rejane Maria de Souza Alves SVS Renata Carla de Oliveira SVS Sérgio de Andrade Nishioka SVS Flávia Faria Resende SES GO Erika Gonçalves Afonso Maués SES TO Ana Edith Farias Lima SES TO Solange A Clauser SES TO Janaina de Sousa Menezes SES TO Hájussa Fernandes Garcia SES TO Roselita Heinen da Silva SES SC Gláucia Manzan Queiroz de Andrade UFMG e Rede Brasileira de Pesquisas em Toxoplasmose Jaqueline Dario Capobiango UEL e Rede Brasileira de Pesquisas em Toxoplasmose Lilian M G BahiaOliveira UFRJ e Rede Brasileira de Pesquisas em Toxoplasmose Regina MitsukaBreganó UEL e Rede Brasileira de Pesquisas em Toxoplasmose Eleonor G Lago PUCRS e Rede Brasileira de Pesquisas em Toxoplasmose Helaine Maria B P M Milanez Unicamp Roseli Calil Unicamp Projeto gráfico e diagramação Assessoria EditorialSVS Normalização Editora MSCGDI Ficha Catalográfica Brasil Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Protocolo de Notificação e Investigação Toxoplasmose gestacional e congênita recurso eletrônico Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância em Saúde Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis Brasília Ministério da Saúde 2018 31 p il Modo de acesso World Wide Web httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesprotocolonotificacao toxoplasmosegestacionalpdf ISBN 9788533426559 1 Toxoplasmose 2 Protocolo 3 Gestante I Título CDU 6169931 Catalogação na fonte CoordenaçãoGeral de Documentação e Informação Editora MS OS 20180406 Título para indexação Congenital and gestational toxoplasmosis surveillance Protocol for notification and investigation 3 Sumário Apresentação 4 Introdução 5 Objetivos 8 Geral 8 Específicos 8 Diagnóstico 9 Sorologia 10 Imunoglobulina G IgG 10 Avidez de Imunoglobulina G 11 Imunoglobulina A IgA e Imunoglobulina M IgM 12 Pesquisa direta de T gondii 13 Reação em Cadeia da Polimerase PCR 13 Orientações para os diagnósticos clínico e especializado 15 Definições de Caso 16 Toxoplasmose Gestacional 16 Toxoplasmose Congênita 18 Notificação 21 Investigação epidemiológica 27 Referências bibliográficas 28 4 Apresentação A toxoplasmose é uma infecção muito comum mas a manifestação clínica da doença é rara Sua distribuição geográfica é mundial sendo uma das zoonoses mais difundidas ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD 2003 Em humanos a principal causa da infecção é o consumo de carne contaminada sem processamento térmico adequado ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD 2003 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 2015 A toxoplasmose é considerada uma das infecções parasitárias negligenciadas CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 2016 Os casos agudos são geralmente limitados e com baixas incidências ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD 2003 Quanto à infecção crônica estimase que a prevalência varie de 1075 na população de diversos países do mundo DANA 2014 Atualmente o Brasil possui incidências que estão entre as mais altas descritas na literatura e a vigilância epidemiológica específica para a toxoplasmose está em fase de estruturação A indisponibilidade ou fragilidade da informação prejudica a análise da situação de saúde e a tomada de decisões baseadas em evidências Desde 2015 há um grupo de trabalho coordenado pela Secretaria de Vigilância em Saúde SVS para a construção da vigilância integrada da toxoplasmose gestacional congênita e adquirida em surtos As atividades foram fortalecidas com a publicação da Portaria nº 204 de 17 de fevereiro de 2016 que dispõe sobre Doenças e Agravos de Notificação Compulsória pela Nota Informativa CGDTDEVITSVSMS no 26 e Portaria nº 3502 de 19 de dezembro de 2017 A ausência de diretrizes e protocolos padronizados para a realização da vigilância no país as diferentes definições de caso adotadas metodologias de exames para diagnóstico e orientações padronizadas institucionalizadas prejudicam o planejamento das ações voltadas para sua prevenção e controle Assim este protocolo visa sanar algumas lacunas para a implementação da vigilância integrada da toxoplasmose gestacional e congênita no país uniformizando conceitos e metodologias já adotados em alguns estados e no Ministério da Saúde 5 Introdução O Toxoplasma gondii agente etiológico da toxoplasmose é um protozoário intracelular obrigatório que apresenta ciclo evolutivo com três formas principais sendo todas elas dotadas de competência para realizar a infecção taquizoítos que ocorrem na fase aguda ou na reagudização da doença e são capazes de atravessar a placenta e infectar o feto bradizoítos que se encontram nos tecidos dos seres humanos e de todos os animais infectados pelo protozoário e esporozoítas que se encontram dentro dos oocistos formados exclusivamente no intestino dos felinos seu hospedeiro definitivo O oocisto é a forma de resistência do parasito presente no meio ambiente podendo ficar viável e infectivo por períodos superiores a um ano no solo ou em fontes de água doce ou salinizada ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD 2003 Após a infecção aguda o parasito persiste por toda a vida do hospedeiro sob a forma de cistos teciduais podendo ocasionar ou não repercussões clínicas em pessoas imunocompetentes BRASIL 2014 As principais vias de transmissão são oral e congênita Em casos raros pode haver transmissão por inalação de aerossóis contaminados pela inoculação acidental transfusão sanguínea e transplante de órgãos ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD 2003 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 2015 TEUTSCH 1979 A maioria dos casos de toxoplasmose é assintomática ou apresenta sintomas bastante inespecíficos confundindo principalmente com sintomas comuns a outras doenças como dengue citomegalovírus ou mononucleose infecciosa Mesmo na ausência de sintomatologia o diagnóstico da infecção pelo Toxoplasma gondii na gravidez é extremamente importante tendo como objetivo principal a prevenção da toxoplasmose congênita e suas sequelas BRASIL 2013 BRASIL 2010 E BAHIAOLIVEIRA 2017 A diversidade genética do parasito associada à proteção insuficiente do indivíduo infectado com uma cepa contra o total das cepas circulantes na natureza torna possível a reinfecção em indivíduos imunocompetentes Esse evento parece incomum até o momento mas tem sido registrado na literatura médica e pode ter consequências graves em gestantes comprovadamente infectadas antes da concepção ELBEZRUBINSTEIN 2009 Este fato traz novos desafios à prevenção da toxoplasmose em gestantes e amplia para todas independentemente de serem suscetíveis ou infectadas previamente à gestação os cuidados de prevenção primária Qualquer situação de imunocomprometimento imunossupressão ou imuno depressão pode ser seguida pelo recrudescimento ou reativação da doença As condições comumente vinculadas são ao HIV doença de Hodgkin e o uso de imunossupressores Ressaltase que o recrudescimento em mulheres grávidas imunocomprometidas infectadas antes 6 da sua gravidez pode levar à infecção congênita CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION 2014 Embora não exista consenso sobre o real benefício do rastreamento universal para toxoplasmose na gravidez o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a realização da triagem sorológica principalmente em lugares onde a prevalência é elevada BRASIL 2013 O objetivo principal do rastreamento é a identificação de gestantes suscetíveis para acompanhamento durante a gestação Idealmente a sorologia para toxoplasmose deve ser conhecida em mulheres previamente à concepção O acompanhamento visa à prevenção da infecção aguda por meio de medidas de prevenção primária Já a detecção precoce objetiva prevenir a transmissão fetal e também proporcionar o tratamento caso haja transmissão intrauterina BRASIL 2006 A sorologia deve ser solicitada na primeira consulta ou no primeiro trimestre Os casos confirmados são encaminhados ao prénatal de alto risco BRASIL 2010 BRASIL 2012 BRASIL 2013 Aproximadamente 85 dos recémnascidos RN com toxoplasmose congênita não apresentam sinais clí nicos evidentes ao nascimento No entanto uma avaliação mais detalhada pode mostrar alterações tais como restrição do crescimento intrauterino prematuridade anormalidades liquóricas e cicatrizes de retinocoroidite Quando presentes as manifestações clínicas podem ser encontradas no período neonatal ou ao longo dos primeiros meses de vida po dendo também surgirem sequelas da doença previamente não diagnosticada apenas na adolescência ou na idade adulta No RN as manifestações clínicas são diversas e inespecíficas BRASIL 20141 Sequelas tardias são muito frequentes na toxoplasmose congênita não tratada Mesmo entre RN assintomáticos ao nascimento estimase que 85 apresentarão cicatrizes de retinocoroidite nas primeiras décadas de vida e 50 evoluirão com anormalidades neurológicas As sequelas são ainda mais frequentes e mais graves nos RN que já apresentam sinais ao nascer com acometimento visual em graus variados retardo mental crises convulsivas anormalidades motoras e surdez BRASIL 2014 REMINGTON 2006 PHAN 2006 Mais de 70 desses RN desenvolverão novas lesões oftalmológicas ao longo da vida GILBERT 2008 Devese salientar que essas características clínicas foram descritas em estudos realizados em países europeus e nos Estados Unidos BRASIL 2014 Estudos brasileiros recentes no entanto mostram que as lesões oftalmológicas são mais frequentes manifestandose já ao nascimento chegando a ocorrer em 80 dos RN Além disso maior gravidade tem sido identificada possivelmente devido à exposição a cepas mais virulentas do Toxoplasma ou a maior suscetibilidade da população GILBERT 2008 VASCONCELOSSANTOS 2009 Dessa forma nos últimos anos temse dado maior atenção 1 REMINGTON J S et al 2006 ANDRADE G M Q TONELLI 2006 MONTOYA J G LIESENFELD O 2004 RORMAN E et al 2006 apud BRASIL 2014 7 à detecção precoce de alterações oftalmológicas e ao acompanhamento a longo prazo das crianças infectadas BRASIL 2014 Em GoiâniaGO foi registrada a prevalência de toxoplasmose congênita de 1 entre 110 partos com apenas 50 dos partos resultando em nativivos No Rio Grande do Sul em um estudo realizado em 2003 foi encontrada uma incidência de 8 casos para 10000 nascidos vivos Os registros dos casos de toxoplasmose gestacional congênita e adquiridas notificados no Brasil estão distribuídos nos diferentes sistemas de informação em saúde Gerenciador de Ambiente Laboratorial GAL Sistema de Informação de Agravos de Notificações Sinan Sistema de Informação de Mortalidade SIM e Sistema de Internações Hospitalares do SUS SIHSUS A notificação investigação e o diagnóstico oportuno dos casos agudos em gestantes viabilizarão a identificação de surtos o bloqueio rápido da fonte de transmissão e a tomada de medidas de prevenção e controle em tempo oportuno além da intervenção terapêutica adequada e consequente redução de complicações sequelas e óbitos Já a investigação em RN permitirá a intervenção precoce em casos em que a doença seja confirmada Objetivos Geral Padronizar as orientações relacionadas à notificação e à investigação dos casos de Toxoplasmose Gestacional e Toxoplasmose Congênita em conformidade com os instrumentos internacionais nacionais e estaduais e com as legislações vigentes Específicos Recomend ar as definições de caso para toxoplasmose gestacional e congênita Divulgar os instrumentos fluxos e orientações para notificação das formas gestacional e congênita 9 Diagnóstico O objetivo do acompanhamento prénatal é assegurar o desenvolvimento da gestação permitindo o parto de um recémnascido saudável sem impacto para a saúde materna inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas BRASIL 2013 A atenção básica deve ser entendida como porta de entrada da Rede de Atenção à Saúde como ordenadora do sistema de saúde brasileiro Nas situações de emergência obstétrica a equipe deve estar capacitada para diagnosticar precocemente os casos graves iniciar o suporte básico de vida e acionar o serviço de remoção para que haja a adequada continuidade do atendimento para os serviços de referência de emergências obstétricas da Rede de Atenção à Saúde Dessa forma a classificação de risco é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam de tratamento imediato de acordo com o potencial de risco os agravos à saúde ou o grau de sofrimento A toxoplasmose é um fator de risco gestacional É importante que a equipe de atenção básica se baseie também em sua experiência clínica para o encaminhamento da paciente BRASIL 2013 O diagnóstico de toxoplasmose é muito complexo sendo em muitos casos difícil de distinguir a infecção aguda da crônica BAQUEROARTIGAO 2013 e deve ser fundamentado na associação entre as manifestações clínicas riscos para o adoecimento e a confirmação por meio de estudos sorológicos BRASIL 2010 O rastreamento sorológico permite a identificação de gestantes suscetíveis para segui mento posterior com vistas à prevenção da infecção aguda por meio de medidas de prevenção primária e a detecção precoce Além disso o monitoramento apoia o diagnóstico diferencial e o tratamento para mononucleose infecciosa citomegalovírus arboviroses sífilis rubéola herpes AIDS e outras doenças febris Atualmente anticorpos contra antígenos de esporozoítas de T gondii podem ser detectados em soro e em saliva de pacientes permitindo identificar se a infecção ocorreu pela ingestão de cistos ou pela ingestão de oocistos do parasito Esta metodologia pode auxiliar sobremaneira na investigação da fonte e modo de infecção em surtos entretanto ainda não está disponível comercialmente HILL 2011 SANTANA 2015 MANGIAVACCHI 2016 MEIRELES 2015 O diagnóstico é baseado principalmente em métodos indiretos como sorologia mas também em métodos de detecção direta do parasito podendo ser necessário muitas vezes combinar métodos diferentes para alcançar a avaliação adequada BAQUERO ARTIGAO 2013 MARQUES 2015 Seguem alguns métodos para diagnóstico Diagnóstico por método indireto sorologia para detecção de IgG IgM IgA e determinação da avidez de IgG BAQUEROARTIGAO 2013 No Brasil os testes laboratoriais mais indicados para detecção e quantificação de anticorpos IgG antiT gondii no soro são enzimaimunoensaio ELISA teste imunoenzimático de micropartículas MEIA quimioluminescência e eletroquimioluminescência e imunoensaio fluorescente ligado a enzima ELFA Para detecção de IgM antiT gondii no soro são indicados enzimaimunoensaio por captura ELISAcaptura teste imunoenzimático de micropartículas MEIA quimioluminescência e eletroquimioluminescência imunoensaio fluorescente ligado a enzima ELFA BRASIL 2014 Diagnóstico por métodos diretos técnicas moleculares de Reação em Cadeia da Polimerase PCR e PCR em tempo real por isolamento cultivos celulares e inoculação em camundongos e histológico ou imunohistológico BRASIL 2014 Os métodos utilizados para confirmação dos casos pelos Laboratórios Centrais de Saúde Pública têm sido a sorologia IgM e IgG e avidez de IgG Eventualmente realizam PCR de acordo com a capacidade laboratorial Sorologia O quadro 1 apresenta um resumo da cinética das classes de imunoglobulinas na toxoplasmose gestacional e congênita e o quadro 2 demonstra as recomendações da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde para a conduta a ser tomada frente os resultados de sorologia de IgM e IgG para toxoplasmose Imunoglobulina G lgG A comparação dos títulos de IgG obtidos por meio de um mesmo teste laboratorial em duas amostras consecutivas de sangue colhidas com pelo menos três semanas de intervalo permite o diagnóstico de infecção aguda materna se forem detectados soroconversão exame previamente negativo tornase positivo ou aumento dos níveis de anticorpos IgG associado à presença de IgM BRASIL 2014 Em geral os títulos de testes sorológicos para detecção de IgG no RN são bastante semelhantes aos títulos maternos no momento do parto Os anticorpos IgG transferidos da mãe durante a gestação são gradativamente degradados pela criança ao longo do primeiro ano de vida Considerandose as dificuldades existentes na interpretação dos resultados de testes sorológicos realizados no período neonatal em muitos RN o diagnóstico de toxoplasmose congênita só pode ser confirmado ou descartado por meio do acompanhamento da evolução dos títulos de IgG ao longo do primeiro ano de vida pois os anticorpos IgG antiT gondii produzidos pela criança persistem ou aumentam nas crianças infectadas BRASIL 2014 11 A infecção congênita pode ser excluída com a negativação dos anticorpos IgG antes de 12 meses de idade A soronegativação deve ser confirmada com novo exame colhido após dois meses de intervalo Em crianças que receberam tratamento a soronegativação só deve ser considerada definitiva após dois meses da suspensão das drogas antiparasitárias BRASIL 2014 Avidez de Imunoglobulina G O teste de avidez de IgG é importante para determinar a época da infecção pelo toxoplasma na gestante visto que alta avidez indica que os anticorpos foram produzidos há mais de 1216 semanas MARQUES 2015 Portanto quando se verifica alta avidez em gestantes que apresentam IgG e IgM positivos já na primeira amostra coletada no primeiro trimestre de gestação concluise que a toxoplasmose foi adquirida há mais de 4 meses consequentemente antes da concepção A presença de baixa avidez de IgG associada ao resultado positivo de IgM e IgG indica uma infecção recente adquirida durante a gestação ou antes dela pois baixos índices de avidez podem durar até um ano Nesses casos a repetição da sorologia após 2 a 3 semanas pode mostrar elevação dos títulos dos anticorpos IgM e IgG evidenciando uma infecção aguda ou mostrar títulos estáveis de IgG e persistentemente baixos de IgM mostrando que a infecção ocorreu há alguns meses e estamos diante de IgM residual É importante destacar que na gestante a associação entre baixa avidez de IgG e títulos elevados de IgM e IgG são fortemente sugestivos de infecção aguda adquirida na gestação 12 Quadro 1 Cinética das imunoglobulinas para diagnóstico da toxoplasmose gestacional e da toxoplasmose congênita Tipo Viragem sorológica Características GestaCioNal IgM positiva cinco a 14 dias após a infecção IgM pode permanecer 18 meses ou mais Não deve ser usado como único marcador de infecção aguda Em geral não está presente na fase crônica mas pode ser detectado com título baixos IgM residual IgA positiva após 14 dias da infecção IgA detectável em cerca de 80 dos casos de toxoplasmose e permanece reagente entre três e seis meses apoiando o diagnóstico da infecção aguda IgG aparece entre sete e 14 dias seu pico máximo ocorre em aproximadamente dois meses após a infecção IgG declina entre cinco e seis meses podendo permanecer em títulos baixos por toda a vida A presença da IgG indica que a infecção ocorreu CoNGêNita IgM ou IgA maternos não atravessam a barreira transplacentária IgM ou IgA a presença confirma o caso mas a ausência não descarta IgA útil para identificar infecções congênitas IgG materno atravessa a barreira transplacentária IgG devese acompanhar a evolução dos títulos de IgG no primeiro ano de vida Fonte BRASIL 2014 MITSUKABREGANÓ 2010 Imunoglobulina A IgA e Imunoglobulina M IgM No RN a detecção de anticorpos IgA ou IgM antitoxoplasma tem a mesma interpretação e sensibilidade semelhante Alguns estudos relatam o aumento da sensibilidade quando as sorologias para IgM e IgA são realizadas em conjunto para identificar a TC Por isso recomendase quando possível a determinação simultânea de IgM e IgA no RN A presença destas classes de imunoglobulina no RN menor que seis meses de idade confirma a toxoplasmose congênita já que elas não ultrapassam a barreira placentária O caso pode ser excluído definitivamente pela ocorrência de negativação dos títulos de IgG antitoxoplasma antes de 12 meses de idade Em crianças que receberam tratamento a soronegativação só deve ser considerada definitiva seis meses após a suspensão das drogas antiparasitárias BRASIL 2014 Pesquisa direta de T gondii A pesquisa direta de T gondii pode ser realizada em amostras de sangue líquido cefalorraquidiano saliva escarro medula óssea cortes de placenta assim como dos conteúdos coletados de infiltrados cutâneos de manifestações exantemáticas do baço do fígado músculo e especialmente de gânglios linfáticos MITSUKABREGANÓ 2010 Em exsudatos e no líquor os parasitas podem ser pesquisados no sedimento após centrifugação O isolamento do parasita é realizado por meio da inoculação intraperitoneal do sangue do paciente de preferência a camada leucocitária ou sedimento do centrifugado de líquido cefalorraquidiano líquido amniótico lavado brônquicoalveolar suspensões de triturados de biópsia ou de placenta em camundongos ou em cultivo celular fibroblastos humanos ou outras linhagens celulares Não é executado nos laboratórios de rotina pois tem custo elevado e o resultado demora cerca de 30 a 40 dias CAMARGO 2001 ap ud MITSUKABREGANÓ 2010 Os exames histológico e imunohistológico MEIRELES 2015 devem ser realizados com bastante critério devido às semelhanças morfológicas existentes entre o Toxoplasma gondii Trypanosoma cruzi Leishmania Sarcocystis Encephaliotozoon Histoplasma e Cryptococcus Reação em Cadeia da Polimerase PCR O Ministério da Saúde recomenda no Roteiro para Rastreamento PréNatal da Toxoplasmose a realização do exame de PCR de amostras de líquido amniótico para fins de diagnóstico da infecção fetal BRASIL 2010 BRASIL 2013 Atualmente somente é indicada a metodologia de PCR em tempo real devido as melhores sensibilidade e especificidade Se na região houver possibilidade desse exame a indicação é realizar a amniocentese quatro semanas após a infecção materna ou após a 18 semanas e não ultrapassando 21 semanas de gestação BRASIL 2006 BRASIL 2013 Algumas situações como as citadas abaixo são um desafio para o diagnóstico da provável época de infecção na gestante Nesses casos pode ser necessário o auxílio de profissionais experientes e de laboratórios de referência para a repetição dos exames ou o emprego de vários testes diagnósticos para a pesquisa de anticorpos BERRÉBI 2010 BRASIL 2013 IgM reagente até três anos após infecção soroconversão com níveis de IgM muito baixos presença de IgM inespecífico resposta retardada de IgG dois meses após detecção de IgM reativação sorológica com aumento do título de IgG ausência de IgM e forte avidez de IgG Definições de Caso A Definição de caso é um conjunto específico de critérios aos quais o indivíduo ou evento deve atender para ser considerado sob investigação e visa padronizar critérios para a suspeição entrada e a classificação final dos casos no sistema LAGUARDIA 1999 Definições de caso podem ser modificadas ao longo do tempo por alterações na epidemiologia da própria doença para atender necessidades de ampliar ou reduzir a sensibilidade ou a especificidade do sistema de informação em função dos objetivos da intervenção e ainda para adequaremse às etapas e metas de um programa especial de controle LAGUARDIA 1999 Toxoplasmose Gestacional Devem ser notificados os casos suspeitos prováveis e confirmados de toxoplasmose gestacional com risco de ter sido adquirida durante a gestação e portanto de transmissão transplacentária Caso suspeito Gestante que apresentar resultado para anticorpo IgM antiT gondii reagente ou indeterminado Gestante que apresentar história clínica compatível com toxoplasmose BRASIL 2016 Gestante que apresentar ultrassonografia USG obstétrica ou exames de imagem sugestivos para toxoplasmose congênita Qualquer gestante identificada em situações de surto de toxoplasmose Caso provável Caso suspeito que apresentar uma das seguintes situações Resultado reagente de anticorpos IgM e IgG com baixa avidez de IgG ou avidez intermediária em qualquer idade gestacional Títulos ascendentes de anticorpos IgG em amostras seriadas com intervalo mínimo de duas semanas e IgM reagente Primeira sorologia realizada após 16 semanas de idade gestacional que apresente resultado para anticorpos IgG em nível elevado acima de 300 UIdl ou de acordo com a metodologia utilizada e IgM reagente 14 QUADRO 2 Conduta recomendada frente resultados de sorologia de IgM e IgG para toxoplasmose Situação Resultados Interpretação IgG IgM Primeira sorologia no 1º trimestre da gestação Positiva reagente Negativa não reagente Imunidade remota Gestante com doença antiga ou toxoplasmose crônica Negativa não reagente Negativa não reagente Suscetibilidade Realizar ações de prevenção Positiva reagente Positiva reagente Possibilidade de infecção durante à gestação Realizar avidez de IgG na mesma amostra Avidez fortealta Infecção adquirida antes da gestação Avidez fracabaixa Possibilidade de infecção durante a gestação Negativa não reagente Positiva reagente Infecção muito recente ou IgM falso positivo Repetir a sorologia em três semanas se o IgG positivtar a infecçã na gestante será confirmada Primeira sorologia após o 1º trimestre da gestação Positiva reagente Negativa não reagente Imunidade remota Gestante com doença antiga ou toxoplasmose crônica Negativa não reagente Negativa não reagente Suscetibilidade Positiva reagente Positiva reagente Possibilidade de infecção durante à gestação Negativa não reagente Positiva reagente Infecção muito recente ou IgM falso positivo Sorologias subsequentes na gestante inicialmente suscetível Positiva reagente Negativa não reagente Possibilidade de IgG falso negativo na amostra anterior Provável imunidade remota Negativa não reagente Negativa não reagente Suscetibilidade Positiva reagente Positiva reagente Infecção durante a gestação Negativa não reagente Positiva reagente Infecção muito recente ou IgM falso positivo Fonte Adaptado do livro Gestação de alto risco manual técnico Ministério da Saúde Secretaria de Atenção à Saúde 5 ed Brasília Editora do Ministério da Saúde 2012 302 p 15 Orientações para os diagnósticos clínico e especializado Além da rotina de avaliação clínica preconizada na atenção à gestante e ao RN recomendase a leitura dos seguintes instrumentos para apoiar a realização do diagnóstico Protocolos da Atenção Básica Saúde das Mulheres 2016 http18928128100dabdocsportaldabpublicacoesprotocolosaudemulherpdf Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus zika httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesprotocolorespostamicrocefaliarelacionadainfeccaoviruszikapdf Orientações integradas de vigilância e atenção à saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional httpportalarquivos2saudegovbrimagespdf2016dezembro12orientacoesintegradasvigilanciaatencaopdf Atenção à saúde do recémnascido guia para os profissionais de saúde 2014 httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesatencaosauderecemnascidov2pdf Diretrizes de Atenção à Saúde Ocular na Infância detecção e intervenção precoce para prevenção de deficiências visuais 2013 httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdiretrizesatencaosaudeocularinfanciapdf Saúde da criança crescimento e desenvolvimento 2012 httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoessaudecriancacrescimentodesenvolvimentopdf Gestação de alto risco manual técnico 2010 httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesmanualtecnicogestacaoaltoriscopdf Diretrizes de Atenção da Triagem Auditiva Neonatal 2012 httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesdiretrizesatencaotriagemauditivaneonatalpdf Caso confirmado Caso suspeito que apresente uma das seguintes situações Soroconversão de anticorpos IgG e IgM antiT gondii durante o período gestacional BRASIL 2014 Detecção de DNA do Toxoplasma gondii em amostra de líquido amniótico BRASIL 2006 em tecido placentário fetal ou de órgãos exame anatomopatológico cultivo de tecido ou bioensaio Mae de criança que teve toxoplasmose congênita confirmada NOTAS 1 Gestantes que apresentem resultados não reagentes para anticorpos IgM e IgG são suscetíveis 2 Se nas primeiras 16 semanas gestacionais o primeiro exame solicitado detectar anticorpos IgG e IgM reagentes deve ser feito o teste de avidez de IgG na mesma amostra de soro 3 Não são requeridos exames de avidez após a 16ª semana de gestação pois a avidez alta não descarta a infecção adquirida durante a gestação 4 Ressaltase que os resultados de avidez dos anticorpos IgG podem permanecer baixos por mais tempo em algumas pessoas não sendo a avidez baixa uma certeza de infecção recente 5 Em gestantes imunocomprometidas com infecção crônica IgG reagente prévia à gestação é possível ocorrer transmissão transplacentária por reativação da infecção assim deve ser acompanhada por um infectologista para investigação apropriada 6 Todas as gestantes suscetíveis ou não devem ser periodicamente orientadas sobre as medidas de prevenção primária pelo risco de primoinfecção ou reinfeção pelo T gondii 7 Todas as gestantes suscetíveis devem realizar no mínimo três sorologias durante a gestação BRASIL 2010 Recomendase a realização de sorologia no momento do parto ou durante o puerpério 8 A reinfeção pode ser caracterizada em uma gestante com infecção crônica pelo T gondii e conhecida ausência de IgM pela identificação de IgM reagentepositivo novamente 9 A reativação pode ser caracterizada pela elevação dos títulos de IgG resultado reagentepositivo com títulos elevados ou em elevação sem IgM e lesões inflamatórias agudas principalmente retinocoroidite 10 No caso de reativação a gestante imunocompetente é tratada se houver lesão oftalmológica aguda retinocoroidite ativa e o tratamento objetiva a redução do comprometimento ocular da grávida já que até o momento acreditase que a multiplicação do parasito é localizada e sem risco significativo para o feto Na gestante imunodeficiente embora incomum o feto está em risco de infecção congênita e a gestante deve ser tratada até o parto Caso Descartado Caso suspeito que apresente uma das seguintes situações IgG reagente mais de três meses antes da concepção considerase IgM residual portanto gestante com infecção crônica anterior à gestação Índice de avidez de IgG alto colhido até 16 semanas de gestação 13 Duas amostras de IgG negativas para T gondii colhidas com intervalo de duas a três semanas apesar de IgM reagente resultado falsopositivo para IgM portanto considerar gestante suscetível BRASIL 2014 Toxoplasmose Congênita Todo RN suspeito para toxoplasmose congênita deve ser submetido à investigação completa para o diagnóstico final incluindo exame clínico e neurológico exame oftalmológico completo com fundoscopia exame de imagem cerebral ecografia ou tomografia computadorizada exames hematológicos e de função hepática MARQUES 2015 Caso Suspeito RN ou lactente menor que seis meses cuja mãe era suspeita provável ou confirmada para toxoplasmose gestacional BRASIL 2014 BRASIL 2006 RN ou lactente menor que seis meses com clínica compatível para toxoplasmose e IgG antiT gondii reagente RN ou lactente menor que seis meses com exames de imagem fetal ou pós parto compatível com toxoplasmose e IgG antiT gondii reagente Caso Provável Suspeito que apresente uma das seguintes situações Sorologias indeterminadas ou não reagentes para IgM eou IgA antiT gondii até seis meses de idade e IgG antiT gondii em títulos estáveis Evoluiu ao óbito antes de realizar exames confirmatórios Manifestações clínicas ou exames de imagem compatíveis com toxoplasmose congênita e IgG antiT gondii reagente com IgM ou IgA antiT gondii não reagentes e que não tenha coletado exames laboratoriais que excluam outras infecções congênitas antes de completar 12 meses de idade As crianças assintomáticas em investigação durante os primeiros 12 meses de idade Caso Confirmado Suspeito que apresente uma das seguintes situações Presença de DNA de Toxoplasma gondii em amostras de líquido amniótico da mãe BRASIL 2013 ou em tecido fetais2 líquor sangue ou urina da criança Resultados de anticorpos IgM ou IgA e IgG antiT gondii reagente até seis meses de vida Níveis séricos de anticorpos IgG antiT gondii em ascensão em pelo menos duas amostras seriadas com intervalo mínimo de três semanas durante os primeiros 12 meses de vida IgG antiT gondii persistentemente reagente após 12 meses de idade ver nota de número 5 Retinocoroidite ou hidrocefalia ou calcificação cerebral ou associações entre os sinais com IgG reagente e afastadas outras infecções congênitas citomegalovírus herpes simples rubéola sífilis arboviroses e mãe com toxoplasmose confirmada na gestação Caso Descartado Caso suspeito que apresente uma das seguintes situações Ocorrência de negativação dos títulos de IgG antitoxoplasma antes de 12 meses de idade Nas crianças que receberam tratamento a soronegativação só deve ser considerada definitiva no mínimo dois meses após a suspensão das drogas antiparasitárias BRASIL 2014 Negativação de IgG antiT gondii após 12 meses de idade 2 A ausência do parasita na placenta não descarta o caso visto que a sensibilidade do PCR é de aproximadamente 70 e depende da parasitemia na mãe 20 NOTAS 1 Em locais em que for possível realizar o Western blot considerase como infectada a criança que apresentar duas bandas diferentes em intensidade eou presença em comparação com a amostra materna colhida concomitantemente 2 Faz parte da investigação do RN suspeito para toxoplasmose congênita o exame oftalmológico completo com fundoscopia exame de imagem cerebral ecografia ou tomografia computadorizada BRASIL 2013 3 O exame do líquor é indicado para os pacientes com alterações neurológicas clínicas eou de imagem e diagnóstico confirmado de TC 4 Considerar como sugestivas de toxoplasmose congênita as seguintes manifestações retinocoroidite calcificações intracranianas dilatação dos ventrículos cerebrais micro ou macrocefalia icterícia com predomínio de bilirrubina direta esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia 5 Os casos suspeitos de toxoplasmose que apresentam IgG positiva e IgMIgA negativas no primeiro semestre de vida devem repetir mensalmente ou a cada dois meses a sorologia para acompanhamento de IgG até confirmação ou exclusão da infecção no final do primeiro ano de vida 23 Figura 1 Ficha de NotificaçãoConclusão Sinan Nº República Federativa do Brasil Ministério da Saúde SINAN FICHA DE NOTIFICAÇÃOCONCLUSÃO SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO Conclusão 31 Data da Investigação Conclusão 32 Classificação Final 1 Laboratorial 2 ClínicoEpidemiológico 1 Confirmado 2 Descartado 33 Critério de ConfirmaçãoDescarte 42 Data do Óbito 43 Data do Encerramento 41 Evolução do Caso 1 Cura 2 Óbito pelo agravo notificado 3 Óbito por outras causas 9 Ignorado Local Provável da Fonte de Infecção Doença Relacionada ao Trabalho 1 Sim 2 Não 9 Ignorado 40 Notificaçãoconclusão Observações adicionais Investigador MunicípioUnidade de Saúde Cód da Unid de Saúde Nome Função Assinatura Informações complementares e observações SVS 27092005 Tipo de Notificação Data da Notificação Agravodoença 1 3 2 2 Individual Dados Gerais Código CID10 Unidade de Saúde ou outra fonte notificadora Município de Notificação Data dos Primeiros Sintomas 5 6 7 UF 4 Código Dados de Residência Notificação Individual Nome do Paciente 8 Data de Nascimento 9 Nome da mãe 16 11 M Masculino F Feminino I Ignorado Número do Cartão SUS 15 11ºTrimestre 22ºTrimestre 33ºTrimestre 10 ou Idade Sexo 4 Idade gestacional Ignorada 5Não 6 Não se aplica 9Ignorado 13 RaçaCor Gestante 12 14 Escolaridade 1 Hora 2 Dia 3 Mês 4 Ano 0Analfabeto 11ª a 4ª série incompleta do EF antigo primário ou 1º grau 24ª série completa do EF antigo primário ou 1º grau 35ª à 8ª série incompleta do EF antigo ginásio ou 1º grau 4Ensino fundamental completo antigo ginásio ou 1º grau 5Ensino médio incompleto antigo colegial ou 2º grau 6Ensino médio completo antigo colegial ou 2º grau 7Educação superior incompleta 8Educação superior completa 9Ignorado 10 Não se aplica 1Branca 2Preta 3Amarela 4Parda 5Indígena 9 Ignorado Código IBGE 35 Distrito 39 UF Bairro 38 O caso é autóctone do município de residência 1Sim 2Não 3Indeterminado 34 36 País 37 Município Código IBGE CEP Bairro Complemento apto casa Ponto de Referência País se residente fora do Brasil 23 26 20 28 30 Zona 29 22 Número 1 Urbana 2 Rural 3 Periurbana 9 Ignorado DDD Telefone 27 Município de Residência 17 UF Distrito 19 Geo campo 1 24 Geo campo 2 25 Código IBGE Logradouro rua avenida Município de Residência 18 Código IBGE 21 21 Código Sinan NET 24 Variável 32 este campo precisa ser preenchido para apoiar a avaliação da magnitude da doença por localização geográfica apoiando a condução das políticas públicas e cumprimento de pactuações A opção Inconclusivo é atribuída automaticamente pelo sistema quando ultrapassado o prazo para encerramento oportuno da notificação dessa doença ver prazo no manual de Normas e rotinas do Sinan e representa falha em alguma etapa da investigação e monitoramento dos casos Variável 33 a toxoplasmose gestacional deverá ser descartadaconfirmada por critério laboratorial Caso o anatomopatológico seja utilizado orientamos que seja marcado critério laboratorial e que tanto essa informação como outras tipo de exame e de laboratório público ou privado resultados dos exames no da ficha de notificação do RN para permitir o vínculo sejam inseridas no campo INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E OBSERVAÇÕES O critério clínicoepidemiológico deve ser evitado para encerrar a notificação da gestante mesmo que estejam relacionados a surtos devido à inespecificidade da manifestação clínica da doença A importância da confirmação laboratorial devese a necessidade de tratamento adequado e oportuno ao aumento do risco para resistência aos medicamentos antimicrobianos a condição de impossibilidade temporária de doação de órgãos e transplantes sanguíneos ao direito assegurado ao cidadão de conhecer informações sobre o seu estado de saúde de maneira clara objetiva respeitosa e compreensível Variáveis 34 e 40 ao preencherem estes campos os profissionais de saúde precisam verificar durante a consulta se há relação com outros casos suspeitos vínculo epide miológico que possa configurar surto3 Se houver suspeita de surto a Vigilância Epidemiológica municipal deve ser notificada imediatamente para que inicie a investi gação uma vez que surtos de toxoplasmose podem ter grande magnitude a depender da fonte e forma de transmissão Variável 41 O termo cura deve ser interpretado como estado de eliminação do agente infeccioso do hospedeiro por uma resposta imune bemsucedida ou pela terapia antimicrobiana Geralmente a cura implica eliminação tanto da infecção como de doenças porém em algumas situações um hospedeiro pode se curar da doença mas a infecção persiste MASCARO 2011 Orientamos que classifiquem como 1 Cura quando houver a negativação sorológica e além de marcar esta opção devese descrever no campo INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES E OBSERVAÇÕES a evolução do caso e a conduta terapêutica 3 É considerado surto de DTA quando duas ou mais pessoas apresentam doença semelhante após ingerirem alimentos eou água da mesma origem Algumas recomendações A gestante e o RN serão notificados nas CID específicas e não devem ser notificados simultaneamente para a CID B58 O recémnascido suspeito que ainda não tiver nome registrado pode ser notificado como RN DE nome da mãe RN GEMELAR I nome da mãe RN GEMELAR II nome da mãe Quando o RN tiver o nome civil o profissional poderá inserilo no Sinan de acordo com suas normas e rotinas do Sinan Atentar para os casos em que foi habilitado o fluxo de retorno pois somente o município de residência poderá fazer a alteração Não devem ser geradas novas notificações no Sinan para cada consulta de monitoramentoexame da gestante ou RN Os resultados de monitoramento podem ser inseridos na parte de OBSERVAÇÕES E o seu detalhamento inserido nos sistemas de informação correspondentes A mãe e o RN não devem ser registrados com os mesmos dados e apenas CID diferentes O campo CSGESTANT para as gestantes suspeitas deve ser preenchido Não usar a CID 589 para notificar a gestante suspeita para toxoplasmose 21 Notificação O Ministério da Saúde por meio da Lista de Notificação de Doenças e Agravos Compulsórios recomenda o monitoramento dos casos de toxoplasmose congênita CID 10 P371 e toxoplasmose gestacional CID 10 0986 com a notificação semanal para as esferas municipal estadual e federal A CID 10 0986 corresponde a Doenças causadas por protozoários complicando a gravidez o parto e o puerpério e também é usada para notificar a toxoplasmose gestacional Isto reforça a necessidade do preenchimento do campo de Informações complementares e observações da ficha de notificação individual do Sinan A notificação deve ser focada nos casos suspeitos de toxoplasmose gestacional e nos casos suspeitos de toxoplasmose congênita Os serviços de saúde também devem estar atentos às gestantes imunocomprometidas que apresentarem toxoplasmose crônica devido à possibilidade de reativação da doença Enquanto não há ficha de notificação no Sinan específica para a doença recomendase que o caso provável seja notificado como caso suspeito O registro da notificação deve ser realizado na FICHA DE NOTIFICAÇÃOCONCLUSÃO Figura 1 e digitada no SinanNet O fluxo da notificação deve seguir o preconizado na Nota Técnica nº 022011 GTSINANCIEVSDEVEPSSVSMS na Nota Informativa nº 82015 CIEVSDEVITSVSMS e na Nota Informativa nº 262016 CGDTDEVITSVSMS que orientam quanto à notificação prazos para encerramento da notificação 300 dias para a forma Gestacional e de 420 dias para a Congênita e fluxos de retorno A equipe de vigilância epidemiológica de atenção básica especializada ou hospitalar devem se articular para que os casos em gestantes e em RN sejam notificados diagnosticados tratados e investigados oportunamente de acordo com os fluxos estabelecidos Recomendase a realização de ações conjuntas e integradas com diversas áreas tais como Saúde da Mulher Saúde da Criança Assistência Farmacêutica Para apoiar esta articulação sugerimos que os profissionais usem como base os seguintes documentos Lei nº 6259 de 30 de outubro de 1975 e Decreto nº 78231 de 12 de agosto de 1976 Institui e dispõe sobre a organização das ações de Vigilância Epidemiológica e estabelece normas relativas à notificação compulsória de doenças e dá outras providências httpwww2camaralegbrleginfeddecret19701979decreto7823112agosto1976427054publicacaooriginal1pehtml Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Mulheres PNAISM 22 Nota Técnica nº 19SEI2017CGSMUDAPESSASMS a Estratégia eSUS AB passou a ser a referência de registro processamento e disseminação da informação em todo o território nacional das ações da Rede Cegonha no nível da Atenção Básica Portaria nº 1459 de 24 de junho de 2011 discorre que o componente Prénatal da Rede Cegonha compreende a realização de prénatal com captação precoce da gestante acolhimento às intercorrências na gestação com avaliação e classificação de risco e vulnerabilidade acesso ao prénatal de alto de risco em tempo oportuno e a realização dos exames de prénatal de risco habitual e de alto risco e acesso aos resultados em tempo oportuno Portaria nº 3502 de 19 de dezembro de 2017 que instituiu a Estratégia de fortalecimento das ações de cuidado das crianças suspeitas ou confirmadas para Síndrome Congênita associada à infecção pelo vírus Zika e STORCH sífilis toxoplasmose rubéola citomegalovírus e herpes vírus e a necessidade de qualificar o diagnóstico das crianças com suspeita ou confirmação de toxoplasmose congênita Baseado nas notificações de toxoplasmose no dicionário de dados nas instruções para preenchimento e nas Normas e Rotinas do Sinan recomendase que os profissionais de saúde sejam muito criteriosos quanto ao preenchimento da ficha e observem as orientações em seguida e a Figura 1 26 Quadro 3 Instruções básicas para notificação Nº na FIC Nome do campo Categoria Descrição Características DBF 32 Classificação Final 1 Confirmado 2 Descartado 8 Inconclusivo ver obs no campo variável 32 Classificação final do caso após investigação Campo Obriga tório quando DTENCERRA data de encerramento estiver preenchida CLASSIFIN 33 Critério Confirmação descarte 1 Laboratorial 2 Clínico epidemiológico Critério utilizado para confirmação descarte Campo essencial CRITERIO 34 O caso é autóctone de residência 1 Sim 2 Não 3 Indeterminado Indica se o caso é autóctone do município de residência Campo Obriga tório quando CLASSIFIN 1 classificação final TPAUTOCTO 40 Doença relacionada ao trabalho 1 Sim 2 Não 9 Ignorado Indica se a doença está ou não relacionada ao trabalho Campo Essencial habilitado quando CLASSIFIN 1 ou null DOENCA TRA 41 Evolução do caso 1 Cura 2 Óbito pela doença notificada 3 Óbito por outras causas 9 Ignorado Evolução do caso Campo Essencial habilitado quando CLASSIFIN 1 2 ou null EVOLUCAO Fonte Dicionário de dados do Sinan Obs 1 Campo de Preenchimento Obrigatório é aquele cuja ausência de dado impossibilita a inclusão da notificação ou da investigação no Sinan Obs 2 Campo Essencial é aquele que apesar de não ser obrigatório registra dado necessário à investigação do caso ou ao cálculo de indicador epidemiológico ou operacional Os serviços de saúde devem complementar as informações de monitoramento de casos já inseridos no Sinan de forma que os dados representem com maior fidedignidade o perfil das formas da doença A caderneta da gestante por exemplo pode apoiar neste monitoramento pois tem espaço para três registros de sorologias sendo uma fonte de informação nas investigações Investigação epidemiológica A investigação epidemiológica é um trabalho de campo iniciado a partir de casos notificados e seus contatos que tem como principais objetivos identificar a fonte de infecção e o modo de transmissão identificar grupos vulneráveis à doença identificar fatores de risco para o adoecimento confirmar o diagnóstico e determinar as principais características epidemiológicas O seu propósito final é orientar medidas de prevenção e controle para impedir a ocorrência de novos casos BRASIL 2017 Seguem algumas atividades que podem apoiar a investigação de casos de toxoplasmose gestacional ou congênita BRASIL 2017 Buscar as possíveis fontes de transmissão do T gondii a que a gestante se submeteu Conhecer o número de casos suspeitos e buscar vínculos entre eles manifestação aguda em gestantes pode ser indicativo de um surto em andamento Caso haja vínculo entre as gestantes e o surto devese realizar a busca ativa bem como a busca de dados adicionais nos sistemas de informação e estabelecimentos de saúde para entender o evento Ressaltamos a importância do monitoramento dos casos e atualização dos profissionais de saúde a respeito da doença além de estimular a consulta as publicações do Ministério da Saúde já existentes que tratam do tema como por exemplo a publicação Orientações Integradas de Vigilância e Atenção à Saúde no âmbito da Emergência de Saúde Pública 2016 e uniformização quanto aos assuntos relativos a STORCH 28 Referências consultadas ANDRADE G M Q TONELLI E Ed Infecções perinatais Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 p 471492 BAQUEROARTIGAO F et al Guía de la Sociedad Española de Infectologia para el diagnóstico y tratamento de la toxoplasmosis congênita An Pediatr vol 7 9116 e 1116 e16 Num 2 2013 Disponível em httpwwwanalesdepediatriaorgesguiasociedad espanolainfectologiapediatricaarticuloS1695403312005413 Acesso em 15 de dez de 2016 BERRÉBI Alain et al Longterm outcome of children with congenital toxoplasmosis American Journal of Obstetrics Gynecology Vol 203 Issue 6 552e1 552e6 2010 Disponível em httpswwwajogorgarticleS0002937810007027pdfSummary Acesso em 15 de nov 2017 BRASIL Ministério da Saúde Atenção ao prénatal de baixo risco Cadernos de Atenção Básica n 32 Brasília Editora do Ministério da Saúde 2013 Ministério da Saúde Gestação de alto risco manual técnico 5 ed Brasília Editora do Ministério da Saúde 2010 p 115118 Ministério da Saúde Investigação epidemiolócica de Casos Surtos e Epidemias In Guia de vigilância em saúde 1 ed atual Brasília Ministério da Saúde 2017 Cap 13 Ministério da Saúde Manual AIDPI neonatal 3 ed Brasília Ministério da Saúde 2012 p 35 37 86 Ministério da Saúde Prénatal e Puerpério atenção qualificada e humanizada manual técnico Brasília Ministério da Saúde 2006 p 11 18 24 106109 Ministério da Saúde Protocolo de atenção à saúde e resposta à ocorrência de microcefalia relacionada à infecção pelo vírus Zika Brasília Ministério da Saúde 2015 Ministério da Saúde Toxoplasmose congênita In Atenção à saúde do recémnascido guia para os profissionais de saúde 2 ed atual Brasília Ministério da Saúde 2014 Ministério da Saúde Toxoplasmose In Doenças Infecciosas e Parasitárias guia de bolso 8 ed Brasília Ministério da Saúde p 394397 2010 Ministério da Saúde INSTITUTO SÍRIOLIBANÊS DE ENSINO E PESQUISA Protocolos da Atenção Básica Saúde das Mulheres Brasília Ministério da Saúde 2016 p 65 82 8788 111 117 118 120 157 29 CAMARGO M E Toxoplasmose In FERREIRA A W ÁVILA S L M Diagnóstico Laboratorial das principais doenças infecciosas e autoimunes Rio de Janeiro Ed Guanabara Koogan 2ed 2001 p 278288 CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION Toxoplasmosis Toxoplasma infection In CDC twenty four seven Saving Lives Protecting People Parasites Disponível em httpwwwcdcgovparasitestoxoplasmosisepihtml Acesso em 21 de jul de 2016 Parasites Neglected Parasitic Infections NPIs CDC twenty four seven Saving Lives Protecting People Disponível em httpwwwcdcgovparasitesnpi Acesso em 08 de nov de 2016 Toxoplasmosis Toxoplasma infection In CDC twenty four seven Saving Lives Protecting People Parasites Disponível em httpwwwcdcgovparasites toxoplasmosisdiseasehtml Acesso em 15 de Mar de 2016 DANA Woodhall et al Neglected Parasitic Infections What Every Family Physician Needs to Know American Family Physician Volume 89 Number 10 p 803811 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