Caso Clínico Farmacêutico - Lactente com Hipertensão, Rabdomiólise e Uso Inadequado de Medicamentos

DISCIPLINA DE CUIDADOS FARMACÊUTICOS I PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RS NomeData CRI 2 meses de idade sexo masculino 5Kg 63 cm de altura foi trazido ao hospital com queixa de cansaço às mamadas febre 1 pico 378ºC e diarréia Na admissão do pronto socorro apresentavase dispnéico evoluindo com cianose importante revertida após 40 min discreta hipertensão e diminuição do volume urinário Realizouse radiografia do tórax sem evidência de foco infeccioso coletouse urocultura exame de urina hemograma hemocultura e pesquisa de vírus respiratório Ao investigar um possível problema cardíaco solicitouse dosagem enzimática de creatina quinase isoenzima CKMB um marcador de dano muscular que se revelou bem acima dos limites de normalidade Como não foi detectado foco infeccioso aparente ou através de exames laboratoriais a criança foi internada na enfermaria com hipótese diagnóstica de hipertensão a esclarecer cianose rabdomiólise ruptura das fibras musculares e programação para investigação de cardiopatia e nefropatia Após 24 h de admissão a criança evoluiu com melhora dos sintomas sem febre ou diarréia e melhora gradual do cansaço às mamadas Na internação prescreveuse ceftriaxona 100 mgKgdia iv e amlodipino 01 mgKgdia 1 vez ao dia controle do balanço hídrico e pressão arterial Hemograma sem alterações Urina 13500 leucócitos 1000 hemácias cor aspecto e pH normais Culturas urocultura negativa Pesquisa de vírus respiratório negativo PA 110 75 mmHg Ultrassonografia normal para vias urinárias Creatinina sérica 04 mgdl Na entrevista com o farmacêutico a mãe confirmou a mesma história clínica apresentada no prontosocorro O único problema referido foi a frequente irritação do bebê por cólicas intestinais Os pais trouxeram todos os remédios que tinham em casa incluindo um frasco de loperamida paracetamol gotas e aspirina infantil A mãe relatou que a loperamida era diluída em água e administrada sempre que a criança estava irritada com cólicas e a aspirina infantil quando o outro filho de 4 anos apresentava febre Relacione os problemas a serem investigados pelo farmacêutico neste caso e planeje o seguimento farmacêutico deste paciente incluindo propostas de intervenções farmacêuticas DISCIPLINA DE CUIDADOS FARMACÊUTICOS I PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RS NomeData CRI 2 meses de idade sexo masculino 5Kg 63 cm de altura foi trazido ao hospital com queixa de cansaço às mamadas febre 1 pico 378ºC e diarréia Na admissão do pronto socorro apresentavase dispnéico evoluindo com cianose importante revertida após 40 min discreta hipertensão e diminuição do volume urinário Realizouse radiografia do tórax sem evidência de foco infeccioso coletouse urocultura exame de urina hemograma hemocultura e pesquisa de vírus respiratório Ao investigar um possível problema cardíaco solicitouse dosagem enzimática de creatina quinase isoenzima CKMB um marcador de dano muscular que se revelou bem acima dos limites de normalidade Como não foi detectado foco infeccioso aparente ou através de exames laboratoriais a criança foi internada na enfermaria com hipótese diagnóstica de hipertensão a esclarecer cianose rabdomiólise ruptura das fibras musculares e programação para investigação de cardiopatia e nefropatia Após 24h de admissão a criança evoluiu com melhora dos sintomas sem febre ou diarréia e melhora gradual do cansaço às mamadas Na internação prescreveuse ceftriaxona 100 mgKgdia iv e anlodipino 01 mgKgdia 1 vez ao dia controle do balanço hídrico e pressão arterial Hemograma sem alterações Urina 13500 leucócitos 1000 hemácias cor aspecto e pH normais Culturas urocultura negativa Pesquisa de vírus respiratório negativo PA 110 75 mmHg Ultrassonografia normal para vias urinárias Creatinina sérica 04 mgdl Na entrevista com o farmacêutico a mãe confirmou a mesma história clínica apresentada no prontosocorro O único problema referido foi a frequente irritação do bebê por cólicas intestinais Os pais trouxeram todos os remédios que tinham em casa incluindo um frasco de loperamida paracetamol gotas e aspirina infantil A mãe relatou que a loperamida era diluída em água e administrada sempre que a criança estava irritada com cólicas e a aspirina infantil quando o outro filho de 4 anos apresentava febre Relacione os problemas a serem investigados pelo farmacêutico neste caso e planeje o seguimento farmacêutico deste paciente incluindo propostas de intervenções farmacêuticas A partir do relato da genitora ao farmacêutico foi possível constatar que os sinais e sintomas do bebê relatados pela mesma provavelmente foram causados pelo uso inapropriado da loperamida A loperamida é um opióide sintético utilizado como agente antidiarréico quando não se trata de etiologia infecciosa Devido ao seu fácil acesso e aos efeitos opióides tornouse uma droga de abuso em alguns países Ela atua diretamente através dos receptores opióides nos músculos intestinais circulares e longitudinais para inibir o peristaltismo e prolongar o tempo de trânsito intestinal Além de diminuir a secreção intestinal e também atuar nas prostaglandinas e nos canais de cálcio causa diminuição do volume e aumenta a viscosidade fecal diminui a perda de eletrólitos e apresenta atividade anti secretora Só deve ser empregada em adolescentes e adultos e por um curto período entre 2 a 3 dias Excepcionalmente é empregada em crianças A dose máxima para adultos não deve ultrapassar 16mg e em crianças de 6 a 9 anos não deve ultrapassar 46mgdia Logo é contra indicada para uso em crianças menores de dois anos de idade quando utilizada pode ocorrer reações adversas graves dentre elas reações cardíacas Em geral é bem tolerada segura nas doses usuais e não causa efeitos graves Em alguns indivíduos pode levar a dor abdominal obstipação tonturas boca seca náuseas e vômitos porém se utilizada de forma errônea pode causar sérios efeitos adversos inclusive cardíacos A toxicidade decorre da sua ação direta nos receptores opióides podendo ocorrer sonolência dor abdominal dor de cabeça bradicardia e depressão respiratória na toxicidade leve a moderada Enquanto na toxicidade grave pode ocorrer depressão respiratória acidose respiratória arritmias e até parada cardiorrespiratória Também pode ocorrer rabdomiólise lesão renal aguda pneumonite por aspiração e hipotensão O que evidencia que o bebê do caso clínico supracitado teve presumivelmente uma intoxicação causada pelo opióide sintético loperamida Como na internação ela não fez o uso do medicamento ocorreu melhora dos sintomas O tratamento recomendado para intoxicação são cuidados e suporte de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente O uso de naloxona antídoto opioide é recomendado principalmente nos casos de depressão respiratória Também é recomendado o uso de amiodarona e outros antiarrítmicos até a melhora dos sintomas e correção das anormalidades Lembrando que os sintomas cardíacos podem demorar mais de passar e pode ser necessário que o paciente fique alguns dias em observação até a remissão destes sintomas Como farmacêutica devemos orientar os pais da criança que a loperamida não deve ser utilizada em crianças em especial as menores de 2 anos de idade e aconselhar o uso de outros medicamentos para minimizar as cólicas do bebê Atualmente existem probióticos em gotas que contribuem para a melhoria do desconforto intestinal da criança acalmando o mesmo Se a família decidir usar probiótico devemos lembrála que o efeito do medicamento demora pelo menos uma semana pois o probiótico ajuda a melhorar a flora intestinal da criança e equilibrar os distúrbios gastrointestinais Outro ponto importante a salientar nesse caso é o uso do ácido acetilsalicílico em crianças que atualmente não é mais indicado Após relatos ocorridos entre final da década de 1950 e início da década de 1970 em que crianças em vigência de infecções virais foram intoxicadas depois do uso do medicamento Elas apresentaram uma síndrome rara porém grave a Síndrome de Reye na qual ocorrem vômitos danos ao sistema nervoso central danos cerebrais danos hepáticos sérios e hipoglicemia Portanto não é recomendado o seu uso devido a esse risco potencial Podemos orientar a família o uso de outros analgésicos eou antitérmicos como o ibuprofeno paracetamol e dipirona sempre que necessário Devendo sempre lembrar que todos devem ser usados com muita cautela e nas doses recomendadas O farmacêutico pode também notificar essa reação adversa ao órgão regulatório através do VIGIMED que é o sistema disponibilizado pela Anvisa para cidadãos profissionais de saúde detentores de registro de medicamentos e patrocinadores de estudos notificarem reações adversas ocorridas após o uso de medicamentos Visto que essa reação ocorrida neste bebê é rara é importante o conhecimento por parte das autoridades sanitárias para que possa dessa maneira alertar também a população geral Referências 1 Silva P Farmacologia 8 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2019 2 Brunton LL Goodman Gilman As Bases Farmacológicas da Terapêutica 12ª ed Rio de Janeiro McGrawHill 2012 3 Acetylsalicylic acid In Micromedex drug reference DISCIPLINA DE CUIDADOS FARMACÊUTICOS I PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO RS NomeData CRI 2 meses de idade sexo masculino 5Kg 63 cm de altura foi trazido ao hospital com queixa de cansaço às mamadas febre 1 pico 378ºC e diarréia Na admissão do pronto socorro apresentavase dispnéico evoluindo com cianose importante revertida após 40 min discreta hipertensão e diminuição do volume urinário Realizouse radiografia do tórax sem evidência de foco infeccioso coletouse urocultura exame de urina hemograma hemocultura e pesquisa de vírus respiratório Ao investigar um possível problema cardíaco solicitouse dosagem enzimática de creatina quinase isoenzima CKMB um marcador de dano muscular que se revelou bem acima dos limites de normalidade Como não foi detectado foco infeccioso aparente ou através de exames laboratoriais a criança foi internada na enfermaria com hipótese diagnóstica de hipertensão a esclarecer cianose rabdomiólise ruptura das fibras musculares e programação para investigação de cardiopatia e nefropatia Após 24h de admissão a criança evoluiu com melhora dos sintomas sem febre ou diarréia e melhora gradual do cansaço às mamadas Na internação prescreveuse ceftriaxona 100 mgKgdia iv e anlodipino 01 mgKgdia 1 vez ao dia controle do balanço hídrico e pressão arterial Hemograma sem alterações Urina 13500 leucócitos 1000 hemácias cor aspecto e pH normais Culturas urocultura negativa Pesquisa de vírus respiratório negativo PA 110 75 mmHg Ultrassonografia normal para vias urinárias Creatinina sérica 04 mgdl Na entrevista com o farmacêutico a mãe confirmou a mesma história clínica apresentada no prontosocorro O único problema referido foi a frequente irritação do bebê por cólicas intestinais Os pais trouxeram todos os remédios que tinham em casa incluindo um frasco de loperamida paracetamol gotas e aspirina infantil A mãe relatou que a loperamida era diluída em água e administrada sempre que a criança estava irritada com cólicas e a aspirina infantil quando o outro filho de 4 anos apresentava febre Relacione os problemas a serem investigados pelo farmacêutico neste caso e planeje o seguimento farmacêutico deste paciente incluindo propostas de intervenções farmacêuticas A partir do relato da genitora ao farmacêutico foi possível constatar que os sinais e sintomas do bebê relatados pela mesma provavelmente foram causados pelo uso inapropriado da loperamida A loperamida é um opióide sintético utilizado como agente antidiarréico quando não se trata de etiologia infecciosa Devido ao seu fácil acesso e aos efeitos opióides tornouse uma droga de abuso em alguns países Ela atua diretamente através dos receptores opióides nos músculos intestinais circulares e longitudinais para inibir o peristaltismo e prolongar o tempo de trânsito intestinal Além de diminuir a secreção intestinal e também atuar nas prostaglandinas e nos canais de cálcio causa diminuição do volume e aumenta a viscosidade fecal diminui a perda de eletrólitos e apresenta atividade anti secretora Só deve ser empregada em adolescentes e adultos e por um curto período entre 2 a 3 dias Excepcionalmente é empregada em crianças A dose máxima para adultos não deve ultrapassar 16mg e em crianças de 6 a 9 anos não deve ultrapassar 46mgdia Logo é contra indicada para uso em crianças menores de dois anos de idade quando utilizada pode ocorrer reações adversas graves dentre elas reações cardíacas Em geral é bem tolerada segura nas doses usuais e não causa efeitos graves Em alguns indivíduos pode levar a dor abdominal obstipação tonturas boca seca náuseas e vômitos porém se utilizada de forma errônea pode causar sérios efeitos adversos inclusive cardíacos A toxicidade decorre da sua ação direta nos receptores opióides podendo ocorrer sonolência dor abdominal dor de cabeça bradicardia e depressão respiratória na toxicidade leve a moderada Enquanto na toxicidade grave pode ocorrer depressão respiratória acidose respiratória arritmias e até parada cardiorrespiratória Também pode ocorrer rabdomiólise lesão renal aguda pneumonite por aspiração e hipotensão O que evidencia que o bebê do caso clínico supracitado teve presumivelmente uma intoxicação causada pelo opióide sintético loperamida Como na internação ela não fez o uso do medicamento ocorreu melhora dos sintomas O tratamento recomendado para intoxicação são cuidados e suporte de acordo com o quadro clínico apresentado pelo paciente O uso de naloxona antídoto opioide é recomendado principalmente nos casos de depressão respiratória Também é recomendado o uso de amiodarona e outros antiarrítmicos até a melhora dos sintomas e correção das anormalidades Lembrando que os sintomas cardíacos podem demorar mais de passar e pode ser necessário que o paciente fique alguns dias em observação até a remissão destes sintomas Como farmacêutica devemos orientar os pais da criança que a loperamida não deve ser utilizada em crianças em especial as menores de 2 anos de idade e aconselhar o uso de outros medicamentos para minimizar as cólicas do bebê Atualmente existem probióticos em gotas que contribuem para a melhoria do desconforto intestinal da criança acalmando o mesmo Se a família decidir usar probiótico devemos lembrála que o efeito do medicamento demora pelo menos uma semana pois o probiótico ajuda a melhorar a flora intestinal da criança e equilibrar os distúrbios gastrointestinais Outro ponto importante a salientar nesse caso é o uso do ácido acetilsalicílico em crianças que atualmente não é mais indicado Após relatos ocorridos entre final da década de 1950 e início da década de 1970 em que crianças em vigência de infecções virais foram intoxicadas depois do uso do medicamento Elas apresentaram uma síndrome rara porém grave a Síndrome de Reye na qual ocorrem vômitos danos ao sistema nervoso central danos cerebrais danos hepáticos sérios e hipoglicemia Portanto não é recomendado o seu uso devido a esse risco potencial Podemos orientar a família o uso de outros analgésicos eou antitérmicos como o ibuprofeno paracetamol e dipirona sempre que necessário Devendo sempre lembrar que todos devem ser usados com muita cautela e nas doses recomendadas O farmacêutico pode também notificar essa reação adversa ao órgão regulatório através do VIGIMED que é o sistema disponibilizado pela Anvisa para cidadãos profissionais de saúde detentores de registro de medicamentos e patrocinadores de estudos notificarem reações adversas ocorridas após o uso de medicamentos Visto que essa reação ocorrida neste bebê é rara é importante o conhecimento por parte das autoridades sanitárias para que possa dessa maneira alertar também a população geral Referências 1 Silva P Farmacologia 8 Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2019 2 Brunton LL Goodman Gilman As Bases Farmacológicas da Terapêutica 12ª ed Rio de Janeiro McGrawHill 2012 3 Acetylsalicylic acid In Micromedex drug reference