Não Adesão ao Tratamento Medicamentoso em Adultos - Prevalência e Determinantes

ARTIGO ARTICLE 126 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 Não adesão ao tratamento medicamentoso contínuo prevalência e determinantes em adultos de 40 anos e mais Nonadherence to continuous treatment and associated factors prevalence and determinants in adults 40 years and older Falta de adherencia al tratamiento farmacológico continuo prevalencia y factores determinantes en adultos mayores de 40 años 1 Secretaria de Estado da Saúde do Paraná Curitiba Brasil 2 Centro de Ciências da Saúde Universidade Estadual de Londrina Londrina Brasil Correspondência F A Remondi Secretaria de Estado da Saúde do Paraná Rua Espirito Santo 1818 apto 104 Londrina PR 86020420 Brasil feliperemondigmailcom Felipe Assan Remondi 1 Marcos Aparecido Sarria Cabrera 2 Regina Kazue Tanno de Souza 2 Abstract This study investigates factors associated with nonadherence to continuous drug therapy in individuals 40 years and older A population based survey was conducted in Cambé Paraná State Brazil Treatment adherence was assessed with the fouritem Morisky et al medication adherence scale The study also assessed socio demographic variables and health services access and use of medication Among 1180 interview ees 78 reported use of medication with con tinuous use in 55 The study analyzed 639 in dividuals the majority female ranging from 40 to 59 years of age with low schooling and from socioeconomic stratum C on a scale from A to E Prevalence of nonadherence was 635 Mean therapeutic complexity was 81 After adjusted analysis the following factors remained associ ated with nonadherence not being assisted by community health workers discontinuous access to medication and high frequency of medication throughout the day The results indicate high prevalence of nonadherence with potentially negative impacts for individuals and society Medication Adherence Pharmacoepidemiology Therapeutics Chronic Diseases Resumo O presente estudo investiga os fatores associados a não adesão à terapia medicamentosa contí nua em indivíduos de 40 anos e mais de idade Foi realizado um inquérito de base populacional em Cambé Paraná Brasil A adesão à terapia foi avaliada pela escala de quatro itens de Morisky et al e analisaramse também variáveis sociode mográficas de utilização dos serviços de saúde e do uso de medicamentos Foram entrevistados 1180 indivíduos dos quais 78 utilizaram me dicamentos nos 15 dias anteriores à entrevista e em 55 registrouse o uso contínuo A amos tra do estudo consistiu em 639 indivíduos com predominância do sexo feminino idade entre 40 e 59 anos baixa escolaridade A prevalência de não adesão foi de 635 Após análise ajus tada permaneceram associados a não adesão não ser acompanhado pelo agente comunitário de saúde ter tido descontinuidade no acesso aos medicamentos e a elevada frequência de utili zação dos medicamentos ao longo do dia Os re sultados indicam uma alta prevalência da não adesão com possíveis impactos negativos para os indivíduos e para a sociedade Adesão à Medicação Farmacoepidemiologia Terapêutica Doença Crônica httpdxdoiorg1015900102311X00092613 NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTÍNUO EM ADULTOS 127 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 Introdução No Brasil as doenças crônicas não transmissíveis DCNT aumentam em ritmo acelerado tornan dose prioridade na área de saúde 1 Apesar dos avanços do Sistema Único de Saúde SUS e da Estratégia Saúde da Família ESF as DCNT re presentam a principal causa de mortes Depar tamento de Informática do SUS Indicadores de Mortalidade C4 Mortalidade Proporcional por Grupos de Causas httptabnetdatasusgovbr cgitabcgiexeidb2011c04def acessado em 08 Jul2013 com desigualdades econômicas e so ciais em sua distribuição 1 Nesse contexto o tratamento medicamen toso representa uma das principais estratégias para o controle em nível individual das DCNT sendo empregado em até 87 dos adultos e ido sos 2 No entanto nem sempre a utilização do medicamento representa o controle efetivo das doenças Estudos apontam baixos níveis de con trole pressórico entre indivíduos tratados 34 e ao considerar que isto também pode ocorrer em ou tras doenças como o diabetes e os transtornos mentais vislumbrase um importante problema de saúde pública pois há o consumo de recursos financeiros e assistenciais sem que haja a efetivo controle das DCNT 56 A baixa efetividade do tratamento medica mentoso pode ser explicada entre outros fatores por barreiras de acesso aos serviços de saúde e aos medicamentos pela ineficácia dos fármacos e sobretudo pela não adesão à terapia 578 A Organização Mundial da Saúde OMS considera que em países desenvolvidos a não adesão a terapias de longo prazo gira em torno de 50 sendo que estes valores são superiores em países menos desenvolvidos 7 Estudos na cionais 6910111213 indicam prevalências pró ximas a da OMS reafirmando no contexto na cional o importante problema de saúde pública representado pela não adesão e suas potenciais consequências Por se tratar de um fenômeno multidimen sional e determinado socioculturalmente a ade são ao tratamento manifestase de forma par ticular em distintos grupos populacionais con forme localização geográfica hábitos condições de saúde organização dos serviços assistenciais entre outras características 5 A condução de pesquisas capazes de dimen sionar tal fenômeno e retratálo em um contexto definido representa uma importante estratégia para comparação compreensão e produção de evidências para os serviços e profissionais de saúde Assim estudos de base populacional constituem uma das modalidades mais relevan tes para investigação do uso de medicamentos especialmente em países que carecem de siste mas de informação e inquéritos nacionais peri ódicos 14 O objetivo do presente trabalho é analisar a não adesão à terapia farmacológica contínua e fatores associados entre estes a complexidade da farmacoterapia em indivíduos de 40 anos e mais Métodos Tratase de um estudo transversal de base po pulacional integrante de um projeto mais am plo denominado VIGICARDIO 15 que foi de senvolvido na cidade de Cambé município de cerca de 100 mil habitantes Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística População Residente Paraná httptabnetdatasusgovbrcgidefto htmexeibgecnvpopprdef acessado em 06 Jun2012 da região metropolitana de Londrina norte do Estado do Paraná A população de estudo foi constituída por re sidentes da área urbana do município com idade igual ou superior a 40 anos tomando como base de cálculo e amostragem as informações relati vas à contagem populacional realizada em 2007 O tamanho da amostra do VIGICARDIO foi calculado utilizando o aplicativo StatCalc httpwwwucslouisianaedukxk4695Stat Calchtm e considerando a prevalência de des fecho inespecífico de 50 intervalo de 95 de confiança e erro de 3 acrescendo 20 para pos síveis perdas e recusas Definiuse uma amostra de 1336 indivíduos de 40 anos ou mais de idade distribuídos em todos os 86 setores censitários urbanos do município Partindo dos mapas das divisões censitárias foi adotada uma sistemática para definição da rota amostral de forma a garantir a cobertura do setor e aleatoriedade na seleção dos domicílios Foram sorteadas as rotas percorridas pelos pes quisadores o intervalo de visita aos domicílios 12 e um indivíduo por residência para parti cipar do estudo Considerouse perda quando o indivíduo selecionado no domicilio não fosse encontrado após no mínimo três visitas em dias eou horários alternados ou que recusasse a en trevista A coleta de dados ocorreu entre fevereiro e junho de 2011 A partir da amostra VIGICARDIO foram in cluídos neste estudo todos os indivíduos entre vistados que utilizavam medicamentos de forma contínua e que comprovaram a utilização dos produtos por meio de caixas bulas cartelasfras cos receitas etc Definiuse como medicamento de uso contínuo aquele que o paciente necessita utilizar todos os dias ou quase todos sem data para término do tratamento 2 Remondi FA et al 128 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 O desfecho deste estudo foi a não adesão ao tratamento medicamentoso mensurada por meio da escala de quatro itens proposta por Mo risky et al 16 Tal escala possui utilização corren te no meio científico simplicidade de aplicação e correlação com medidas do desfecho clínico 131718 Para quantificação do fenômeno a escala adotada avalia o comportamento de adesão por meio de quatro questões com respostas dicotô micas simnão Você às vezes se esquece de to mar seus remédios Você às vezes se descuida do horário de tomar seus medicamentos Quando se sente melhor você às vezes deixa de tomar seus medicamentos e Quando se sente mal com os remédios você às vezes para de tomálos Cada resposta negativa corresponde a um ponto e ao final obtémse uma escala de 0 a 4 Foi consi derado não aderente o indivíduo que pontuou entre 0 e 3 16 Consideraramse variáveis independentes condições socioeconômicas sexo idade situ ação conjugal escolaridade classificação eco nômica e situação ocupacional de saúde au topercepção do estado de saúde de utilização dos medicamentos número de medicamentos utilizados necessidade de supervisão ou ajuda para uso dos medicamentos percepção de efei tos colaterais restrição das atividades diárias descontinuidade do acesso aos medicamentos e complexidade da farmacoterapia e de utilização dos serviços de saúde natureza do serviço que presta atendimento receber visitas da equipe de saúde da família do agente de saúde e ter realiza do consulta nos últimos dois meses Entre as variáveis independentes destaca se a complexidade farmacoterapêutica que foi calculada por meio do índice de complexidade farmacoterapêutica ICFT validado para o por tuguês por Melchiors et al 19 em 2007 A partir de informações documentais o ICFT atribui pontos às características do regime conforme três se ções A forma de dosagem ex comprimido ou cápsula via oral pomada de uso tópico pomada de uso oftálmico entre outras B posologia ex 1 vez ao dia 2 vezes ao dia 2 vezes ao dia quando necessário entre outras e C ações requeridas ex partir ou triturar o comprimido tomar em horário exclusivo entre outros No presente estudo o cálculo da complexida de terapêutica foi realizado com base no regime referido e comprovado sendo que a confirmação com caixas bulas cartelas ou outros elementos foi uma estratégia adotada para minimizar vie ses de memória e de registro das informações Para cada produto apresentado com o elemento comprobatório em mãos o entrevistado foi ques tionado sistematicamente sobre o modo de usar e a necessidade de ações adicionais Especifica mente à seção C ações requeridas suprimiuse a pontuação referente a tomarusar conforme indicado pois em estudo piloto a mesma mos trouse de difícil obtenção por meio do questio namento direto sendo mais adequada a fontes documentais prescrições prontuários etc Após a entrevista procedeuse à checagem das informações e ao cálculo do ICFT Pela soma dos escores de cada seção obtevese a pontuação que dimensiona a complexidade do tratamento sendo neste trabalho considerados de alta com plexidade os valores acima do percentil 80 que representou o ponto a partir do qual houve um aumento na variabilidade da distribuição dos indivíduos conforme valores obtidos no índice Previamente à coleta de dados o instrumen to foi testado e em seguida aplicado em estudo piloto com 100 indivíduos residentes em outra cidade Após a coleta de dados foi realizada por equipe de acadêmicos treinados e os formulários foram sucessivamente conferidos duplamente digitados no Epi Info versão 353 Centers for Di sease Control and Prevention Atlanta Estados Unidos e o banco de dados foi validado deter ministicamente O banco finalizado foi analisado por meio do IBM SPSS Statistic versão 190 IBM Corp Armonk Estados Unidos Para análise descritiva utilizaramse medi das de ocorrência e quando necessário a com paração entre proporções foi realizada pelo teste de chiquadrado com correção de continuidade Yates A análise de associação entre as variá veis independentes e a não adesão ao tratamento foi realizada por meio de análise bruta e análise ajustada com a construção de modelos de regres são linear generalizada de Poisson Para análise ajustada multivariada consti tuiuse um modelo com todas as variáveis que obtiveram valor de p 02 no teste de Wald da análise bruta e as variáveis sexo e idade para con trole de confundimentos Dada a característica exploratória do estudo admitiuse a possibilida de da existência de mais de um preditor para a variável resposta Os modelos foram avaliados pelo teste da razão de verossimilhança e consi deraramse estatisticamente significantes as as sociações com valor de p 005 no teste de Wald da análise ajustada O estudo foi elaborado e conduzido com base nos preceitos éticos da Declaração de Helsinki e suas reformulações bem como na Resolução no 19696 do Conselho Nacional de Saúde sendo aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Londrina com parecer registrado no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos CAAE no 0192026800010 NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTÍNUO EM ADULTOS 129 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 Resultados Dos 1336 indivíduos amostrados nos 86 setores censitários do Município de Cambé registraram se 12 n 156 de perdas Foram entrevistados 1180 indivíduos dentre os quais 919 78 refe riram ter utilizado medicamentos nos 15 dias an teriores à entrevista 652 55 utilizavam medi camentos contínuos sendo que 639 98 foram incluídos no estudo pois comprovaram o uso de tais medicamentos Tanto o uso de medicamentos quanto o uso de medicamentos contínuos estiveram estatisti camente associados a maior idade e ao sexo fe minino A mediana do número de produtos far macêuticos utilizados entre os usuários de me dicamentos contínuos foi de três média 345 sem diferença entre os sexos e com tendência de aumento em relação à idade Apenas 17 dos en trevistados possuíam o regime terapêutico com única droga Observouse a predominância do sexo femi nino idade entre 40 e 64 anos baixa escolaridade e pertencentes à classe média Apenas 67 dos entrevistados avaliaram sua saúde como ruim ou muito ruim e mais da metade deles referiu ter re alizado consulta médica nos últimos dois meses Tabela 1 Menos de um quinto das pessoas relataram potenciais interferências na adesão ao tratamen to como perceber reações adversas 156 in terferência do tratamento na rotina 91 e não receber orientaçãoinformação do profissional prescritor 53 Apenas 57 dos entrevistados referiram apresentar algum comprometimento funcional para a utilização dos medicamentos A descontinuidade do acesso aos medi camentos foi referida por 145 dos usuários sendo que os principais motivos relatados para a interrupção foram a falta de recursos finan ceiros para aquisição dos medicamentos e não ter conseguido obtêlos nos serviços de saúde indisponibilidade Em relação à adesão ao tratamento 459 dos entrevistados declararam descuidarse do horário em que tomam os medicamentos e 323 relataram ter dificuldades em lembrar de tomálos A atitude de interromper o tratamento ao sentirse melhor foi apontada por 197 e a de interromper o uso do medicamento ao sentirse pior ao tomálo por 253 Tabela 2 Segundo a classificação proposta por Morisky et al 16 a maior parte dos entrevistados 469 respondeu afirmativamente entre uma e duas respostas obtendo dois ou três pontos apre sentando comportamento de adesão mediano Para análise considerouse não aderente o indi víduo que recebeu entre 0 e 3 pontos totalizando uma prevalência de não adesão de 635 IC95 596672 Tabela 2 A complexidade da terapia avaliada pelo ICFT variou entre 2 e 48 pontos com valor médio de 81 pontos DP 59 Os valores médios das seções A B e C foram respectivamente 16 44 e 29 Após análise multivariada permaneceram estatisticamente associados a não adesão apenas o fato de não ser acompanhado pelo agente co munitário de saúde ACS ter tido descontinui dade no acesso aos medicamentos e alta comple xidade da seção B do ICFT referente ao número de doses diárias Tabela 3 O resultado do teste de razão de verossimilhança foi de p 0009 in dicando a validade do modelo para a explicação do desfecho Discussão A prevalência de não aderentes registrada neste estudo 635 foi compatível com estudos na cionais e internacionais que utilizaram o mesmo método de quantificação em populações distin tas 910171820 e com a estimativa da OMS 5 que indica a prevalência de 50 ou mais nos casos de países menos desenvolvidos Diferenças culturais de idade do estado de saúde e na origem da população estudada são alguns dos elementos que podem determinar a variação entre as taxas de não adesão obser vadas Contudo ao vislumbrar que de cada dez usuários de medicamentos contínuos um ou dois possuem comportamento muito pouco aderente e que outros quatro eventualmente não aderem à terapia constituise um desafio à integralidade e eficiência dos sistemas e serviços de saúde 562122 Entre as consequências da não adesão é possível pontuar a diminuição do controle efe tivo das doenças 34171823 o aumento no risco de hospitalizações 24 e o aumento da mortalida de 25 A avaliação em extensão do impacto da não adesão representa um desafio pois não há con senso sobre a forma de mensuração e há pouca disponibilidade de informações que permitam analisar fator associado a eventuais complica ções hospitalizações mortes e custos diretos e ou indiretos 562126 Quanto às variáveis associadas os resultados do trabalho apontam para três não ser acom panhado pelos ACS ter tido descontinuidade no acesso aos medicamentos e a elevada com plexidade do número de doses diárias seção B Tabela 3 A relação entre atuação do ACS e a adesão explicase pela natureza do trabalho do agente dentro da equipe de saúde onde ele tem o papel Remondi FA et al 130 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 Tabela 1 Descrição das características socioeconômicas demográficas e de utilização dos serviços de saúde dos entrevistados segundo sexo Cambé Paraná Brasil 2011 Variáveis Total Sexo Feminino Masculino n n n Idade anos 60 255 400 159 398 96 402 4059 384 600 241 602 143 598 Anos de estudo 5 e mais 233 365 144 361 89 372 04 405 635 255 639 150 628 Situação conjugal Vive só 191 299 152 380 39 163 Vive com companheiroa 448 701 248 620 200 837 Classe econômica ABEP A e B 223 349 121 303 102 427 C 337 527 219 549 118 494 D e E 78 122 59 148 19 79 Situação ocupacional Não exerce atividade remunerada 330 516 235 588 95 397 Exerce atividade remunerada 309 484 165 413 144 603 Autopercepção da saúde Boa ou muito boa 288 454 165 416 123 519 Regular 279 440 181 456 98 414 Ruim ou muito ruim 67 106 51 128 16 67 Natureza dos serviços de saúde que prestam atendimento Privado ou ambos 288 451 180 450 108 452 Exclusivamente público 351 549 220 550 131 548 Recebe visitas do médico enfermeiro ou técnico de enfermagem do PSF Sim 106 166 55 138 51 213 Não 533 834 345 863 188 787 Recebe visitas do ACS Sim 357 559 230 575 127 531 Não 282 441 170 425 112 469 Realizou consulta médica nos dois últimos meses Sim 401 628 256 640 145 607 Não 238 372 144 360 94 393 ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisas ACS agente comunitário de saúde PSF Programa Saúde da Família Percentuais calculados pelo número total de respostas podendo haver perdas por não resposta do entrevistado p 005 na comparação entre os sexos de construir o elo entre a unidade de saúde e a comunidade promovendo saúde e prevenindo doenças 27 Pesquisa realizada no Município de Ribei rão Preto São Paulo apontou que em 769 dos atendimentos realizados pelos ACS houve verificação eou orientação quanto à utilização de medicamentos Ao longo de um mês 653 dos agentes referiram quase sempre identificar riscos em relação à utilização de medicamentos chamando a atenção para dificuldades quanto aos horários automedicação e adesão ao trata mento 28 Seria esperado que mesmo que esses profissionais não desenvolvessem atividades específicas para o monitoramento da terapia o modelo de atenção sustentado por eles permita a continuidade do cuidado melhor trânsito de informaçõesorientações e acesso aos serviços NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTÍNUO EM ADULTOS 131 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 de saúde 22930 sanando dúvidas preocupações e problemas pontuais que poderiam de alguma forma interferir na adesão 28 Se por um lado os resultados apontam que o acompanhamento pelo ACS tem impacto positi vo sobre a adesão por outro chamam a atenção Tabela 2 Respostas e pontuação obtida na escala de Morisky et al 16 e prevalência de não adesão ao tratamento medicamentoso contínuo em adultos de 40 anos e mais Cambé Paraná Brasil 2011 Variáveis Prevalência n IC95 Respostas afirmativas para as perguntas da escala de Morisky et al 16 Você às vezes se esquece de tomar seus remédios 206 323 287361 Você às vezes se descuida do horário de tomar seus medicamentos 293 459 420499 Quando se sente melhor você às vezes deixa de tomar seus medicamentos 126 197 168231 Quando se sente mal com os remédios você às vezes para de tomálos 161 253 220289 Número total de respostas afirmativas e pontuação obtida 0 4 pontos 233 365 328404 1 3 pontos 155 242 211279 2 2 pontos 145 227 193262 3 1 ponto 88 138 113168 4 0 ponto 18 28 1745 Adesão autorreferida Não aderente 406 635 596672 Aderente 233 365 328404 IC95 intervalo de 95 de confiança O mesmo entrevistado pode ter respondido afirmativamente a mais de uma pergunta Os valores percentuais foram calcula dos em relação ao número total de usuários de medicamentos contínuos que responderam as perguntas n 639 Tabela 3 Análise bruta e ajustada das variáveis independentes incluídas no modelo tomando como desfecho a não adesão ao tratamento medicamentoso contínuo em indivíduos de 40 anos e mais Cambé Paraná Brasil 2011 Variável categoria de risco Análise bruta Análise ajustada RP IC95 Valor de p RP IC95 Valor de p Autopercepção de saúde regular ruim ou muito ruim 132 107162 001 122 099150 007 Realização de consulta nos últimos dois meses Não 117 095145 014 110 089136 041 Visitas do ACS não 141 114173 001 132 107162 001 Necessita de ajuda para a utilização dos medicamentos sim 057 026124 016 063 031126 019 Restrição das atividades diárias sim 056 033093 003 065 039108 010 Descontinuidade no acesso aos medicamentos sim 149 103215 004 149 104214 003 Complexidade da seção A do ICFT alta 058 033102 006 062 037106 008 Complexidade da seção B do ICFT alta 118 093150 018 146 113189 004 ACS agente comunitário de saúde IC95 intervalo de 95 de confiança ICFT índice de complexidade farmacoterapêutica RP razão de prevalência Controlada pelas variáveis idade e sexo para o papel mais ativo que os demais profissio nais da equipe de saúde da família poderiam de sempenhar perante indivíduos que apresentem risco de falha terapêutica A prevalência de indivíduos que tiveram descontinuidade no acesso aos medicamentos Remondi FA et al 132 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 145 foi superior aos valores relatados em ou tros locais da Região Sul do Brasil 2931 e esteve diretamente associada a não adesão Publicações internacionais reconhecem o papel do acesso aos medicamentos para a adequada realização do tratamento 526 por representar em algum grau o nível de organização dos serviços de saúde e farmacêuticos prestados à população 32 Do ponto de vista teórico a barreira primor dial do acesso é a disponibilidade Contudo ape sar de regêlo a disponibilidade não o garante pois barreiras geográficas financeiras organi zacionais e de informação atuam facilitando ou obstruindo a possibilidade das pessoas obterem sua medicação 33 Conforme avaliação da assis tência farmacêutica no Brasil a média nacional de indisponibilidade de produtos essenciais nas unidades de saúde foi de 27 3234 O tempo mé dio de desabastecimento destes produtos foi de 84 dias por ano 32 fato que leva o usuário a re correr à compra direta dos medicamentos que por sua vez tem grande impacto sobre os orça mentos familiares chegando a comprometer até a 70 das despesas com saúde 35 A não adesão e eventual interrupção do tratamento decorrem tanto do desabastecimento quanto do compro metimento da renda familiar Algumas medidas têm sido adotadas para tentar reverter o quadro como aprovação da Po lítica Nacional de Assistência Farmacêutica e a criação de programas públicos para obtenção dos medicamentos em sistema de copagamento em farmácias públicas ou privadas credencia das 8 atuando sobre as três barreiras de acesso apontadas neste estudo financeira disponibili dade e geográficaorganizacional Quanto à relação entre a complexidade te rapêutica e a não adesão estudos com métodos semelhantes a este também não verificaram as sociação 1213 Já os conduzidos por Fröhlich et al 20 Pollack t al 36 e Acurcio et al 37 apresenta ram uma associação direta entre a complexida de da terapia e a não adesão Paradoxalmente existem ainda trabalhos que têm indicado que o maior número de medicamentos ou a alta com plexidade pode estar associado a maior adesão por interferir na forma com que o indivíduo per cebe e lida com sua condição 3839 O presente trabalho indica que a frequência de utilização dos medicamentos ao longo do dia seção B parece ter papel similar senão superior sobre a adesão do que a complexidade total ou o número de medicamentos propriamente dito A associação desta variável após análise ajustada pode ter sido evidenciada em função do contro le de outros elementos interferentes como por exemplo a possível relação entre a baixa capa cidade funcional para uso dos medicamentos que se soma ao número de doses diárias na di minuição da adesão ao tratamento O controle de possíveis interferentes tem sido respaldado pelas análises que apontam a validade do modelo mul tivariável explicativo Existem evidências claras e para múltiplas si tuações clínicas que a frequência de utilização do medicamento tem impacto negativo sobre a adesão 5394041 Uma coorte realizada nos Esta dos Unidos por meio de sistemas de informação revelou que cada nova dose diária introduzida no regime terapêutico leva a uma redução direta da taxa de adesão ao tratamento 39 Além disso Shi et al 42 concluíram que a redução da frequên cia das doses também tem impacto positivo na diminuição de reações adversas e possibilita a redução de custos para os serviços de saúde É importante salientar que o elevado núme ro de medicamentos e respectivas doses diárias são cada vez mais comuns em intervenções médicas em função do aumento da carga das doenças crônicas na população 73941 Desta forma a discussão sobre este tema não pode estar reduzida apenas ao número de drogas mas precisa considerar também a complexida de e a compatibilidade deste regime às neces sidades do paciente 26 Isso significa dizer que tão importante quanto identificar e manejar a polimedicação é preciso levar em considera ção o número de vezes que o paciente ingere medicamentos considerando os prescritos por todos os profissionais e a automedicação uma vez que é possível reduzir o número de doses diárias e elevar a adesão sem ter de abrir mão do uso de medicamentos essenciais à condição clínica do paciente 41 Como medidas práticas os serviços de saúde podem incorporar ao seu processo de trabalho a avaliação sistemática da adesão ao tratamen to e da frequência de utilização identificando e intervindo sobre situações de elevado risco Is to pode ser feito nos domicílios dos pacientes onde é possível proceder a uma análise ampla de todos os medicamentos utilizados com medi das simples como as adotadas no delineamento metodológico deste estudo e envolvendo ACS e outros profissionais da equipe na promoção do uso racional de medicamentos Além das limitações comuns a delineamen tos transversais e à análise de informações autor relatadas cabe destacar que o presente trabalho é derivado de uma pesquisa mais ampla e com objetivos distintos Ainda que tenha considerado a totalidade de usuários de medicamentos con tínuos da amostra global como o delineamento não foi traçado especificamente para avaliar a adesão ao tratamento é esperada uma redução no poder para detectar associações Vale desta NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTÍNUO EM ADULTOS 133 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 car que tal limitação não reduz a confiabilidade e relevância clínica das associações detectadas apesar de não possibilitar que se desconsiderem variáveis que não se associaram ao desfecho Outra limitação do trabalho referese à esca la utilizada para mensuração do desfecho que em publicações recentes tem sido apontada co mo desempenho variável 64344 podendo levar a imprecisões na discriminação da adesãonão adesão É preciso considerar todavia que não há consenso sobre um método para avaliar a adesão que possa ser tomado como padrãoouro e que a forma de avaliar a adesão deve considerar os recursos disponíveis e obedecer a normas psi cométricas básicas 2145 Nesse sentido a escala adotada constituise como um dos instrumentos mais utilizados 6 para medir adesão ao uso de medicamentos e atende a características psico métricas 1620 tendo inclusive seu uso recomen dado 644 Quanto à metodologia utilizada para ava liação da complexidade do regime terapêutico acreditase que os ajustes realizados para possi bilitar a aplicação do cálculo com base em infor mações referidas não tenham levado a prejuízos na análise Outro ponto a ser observado é que o artigo tomado como referência para aplica ção do ICFT abrangeu uma população restrita a diabéticos atendidos em programa de atenção farmacêutica contudo outros trabalhos 41 têm aplicado o método com sucesso em populações doenças e abrangências diferentes Especifica mente em relação à coleta de informações e cálculo da seção C mesmo após treinamento e disponibilização de manual os entrevistadores relataram dificuldades Melchiors et al 19 tam bém registraram estas dificuldades Considerações finais O manejo da não adesão ao tratamento será ca da vez mais necessário no cotidiano dos serviços de saúde pois a utilização correta dos medica mentos é fundamental para a redução de grande parte das DCNT Além de inúmeras propostas de intervenção já discutidas no meio científico o presente es tudo aponta para três elementos que precisam ser valorizados o papel dos ACS no cuidado con tinuado o acesso gratuito aos medicamentos e a simplificação na frequência de utilização dos fármacos Interessante notar que dentre todos os ele mentos investigados aqueles que estiveram as sociados a maior prevalência de não adesão não se referem diretamente ao indivíduo Isso aponta para a necessidade de que a discussão sobre a não adesão e as formas de lidar com ela contem ple também a organização dos serviços de saúde e atuação dos profissionais É patente a necessidade de ampliar e quali ficar o acesso aos medicamentos essenciais pa ra todos os segmentos da sociedade brasileira especialmente para a parcela usuária do serviço público de saúde contudo não basta ofertar o medicamento se o mesmo não for utilizado cor retamente Não há nem haverá integralidade sem que haja o acompanhamento terapêutico dos pacientes que tendem a não aderir ou a des continuar os tratamentos Por fim simplificar um regime terapêutico não consiste somente em diminuir o número de fármacos e suas doses diárias ou indicar apresen tações mais adequadas É também um esforço do usuário e dos profissionais que o assistem para fornecer medidas de suporte capazes de tornar a terapia mais fácil acessível a sua compreensão capacidade e a seu nível econômico garantindo que o medicamento seja o instrumento terapêu tico com melhor efetividade eficiência e segu rança para o indivíduo e para a coletividade Remondi FA et al 134 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 Resumen Este artículo investiga los factores asociados a la falta de adherencia en el tratamiento continuo con personas con 40 años o más de edad Llevamos a cabo un estu dio basado en la población de Cambé Paraná Brasil La adhesión al tratamiento se evaluó mediante la esca la de 4 ítems Morisky et al También se han analizado variables sociodemográficas uso de servicios de salud y medicamentos Fueron entrevistadas 1180 personas de las cuales el 78 había consumido medicamentos durante los 15 días anteriores a la entrevista y en un 55 se registró un uso continuo La muestra del estudio consistió en 639 individuos principalmente mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 59 años y con baja educación La prevalencia de noadhesión fue de un 635 Después del ajuste de análisis la falta en el acceso a los medicamentos y la alta frecuencia de uso de medicamentos durante el día se asoció con el hecho de no estar acompañado por un trabajador comunita rio de salud Los resultados indican una alta prevalen cia de falta de adherencia con los consiguientes posibles impactos negativos para los individuos Cumplimiento de la Medicación Farmacoepidemiología Terapéutica Enfermedad Crónica Colaboradores F A Remondi participou na elaboração e execução da pesquisa redação revisão e aprovação da versão final do artigo submetido para publicação M A S Cabrera e R K T Souza colaboraram na elaboração da pesquisa revisão crítica e aprovação da versão final do artigo sub metido para publicação Agradecimentos Ao Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva da Universidade Estadual de Londrina e Secretaria Muni cipal de Saúde Pública de Cambé A Capes e à equipe de coleta e trabalho do projeto VIGICARDIOUEL Referências 1 Schmidt MI Duncan BB Silva GA Menezes AM Monteiro CA Barreto SM et al Chronic noncom municable diseases in Brazil burden and current challenges Lancet 2011 377194961 2 Paniz VMV Fassa AG Facchini LA Bertoldi AD Piccini RX Tomasi E et al Acesso a medicamentos de uso contínuo em adultos e idosos nas regiões Sul e Nordeste do Brasil Cad Saúde Pública 2008 2426780 3 Grezzana GB Stein AT Pellanda LC Adesão ao tra tamento e controle da pressão arterial por meio da monitoração ambulatorial de 24 horas Arq Bras Cardiol 2013 10033561 4 Zattar LC Boing AF Giehl MWC dOrsi E Preva lência e fatores associados à pressão arterial eleva da seu conhecimento e tratamento em idosos no sul do Brasil Cad Saúde Pública 2013 2950721 5 World Health Organization Adherence to long therm therapies evidence for action Geneva World Health Organization 2003 6 Santos MVR Adesão ao tratamento antihiperten sivo conceitos aferição e estratégias inovadoras de abordagem Rev Bras Clín Med 2013 115561 7 Mendes EV As redes de atenção à saúde Brasília Organização PanAmericana da Saúde 2011 8 Oliveira MA Bermudez JA OsoriodeCastro CG Assistência farmacêutica e acesso a medicamen tos Rio de Janeiro Editora Fiocruz 2007 9 Girotto E Andrade SM Cabrera MAS Matsuo T Adesão ao tratamento farmacológico e não farma cológico e fatores associados na atenção primária da hipertensão arterial Ciênc Saúde Coletiva 2013 18176372 10 Marchi KC Chagas MHN Tumas V Miasso AI Cri ppa JAS Tirapelli CR Adesão à medicação em pa cientes com doença de Parkinson atendidos em ambulatório especializado Ciênc Saúde Coletiva 2013 1885562 11 Araújo MFM Gonçalves TC Damasceno MMC Caetano JA Aderência de diabéticos ao tratamen to medicamentoso com hipoglicemiantes orais Esc Anna Nery Rev Enferm 2010 143617 12 Melchiors AC Hipertensão arterial análise dos fa tores relacionados com o controle pressórico e a qualidade de vida Dissertação de Mestrado Curi tiba Universidade Federal do Paraná 2008 NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO CONTÍNUO EM ADULTOS 135 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 13 Souza RAP Qualidade de vida relacionada à saúde controle glicêmico e seus determinantes em pa cientes com diabetes mellitus tipo 2 Dissertação de Mestrado Curitiba Universidade Federal do Paraná 2008 14 Rozenfeld S Valente J Estudos de utilização de medicamentos considerações técnicas sobre coleta e análise de dados Epidemiol Serv Saúde 2004 1311523 15 Pósgraduação em Saúde Coletiva Universidade Estadual de Londrina Projeto doenças cardiovas culares no Paraná httpwwwuelbrpossaude coletivavigicardio acessado em 18Abr2013 16 Morisky DE Green LW Levine DM Concurrent and predictive validity of a selfreported measure of medication adherence Med Care 1986 246774 17 GutiérrezAngulo ML LopetegiUranga P Sán chezMartín I GaraigordobilLandazabal M Cumplimiento terapéutico en pacientes con hip ertensión arterial y diabetes mellitus tipo 2 Rev Calid Asist 2012 27727 18 Nakhutina L Gonzalez JS Margolis SA Spada A Grant A Adherence to antiepileptic drugs and beliefs about medication among predominantly ethnic minority patients with epilepsy Epilepsy Behav 2011 225846 19 Melchiors AC Correr CJ FernándezLlimos F Tradução e validação para o português do Medica tion Regimen Complexity Index Arq Bras Cardiol 2007 892108 20 Fröhlich SE Vigo A Mengue SS Association be tween the Morisky Medication Adherence Scale and medication complexity and patient prescrip tion knowledge in primary health care Latin American Journal of Pharmacy 2011 30134854 21 Leite SN Vasconcellos MPC Adesão à terapêutica medicamentosa elementos para a discussão de conceitos e pressupostos adotados na literatura Ciênc Saúde Coletiva 2003 877582 22 Jordan MS Lopes JF Okazaki E Komatsu CL Ne mes MIB Aderência ao tratamento antiretroviral em AIDS revisão da literatura médica In Teixeira PR Paiva V Shimma E organizadores Tá difícil de engolir São Paulo Núcleo de Estudos para a Pre venção da AIDS Universidade de São Paulo 2000 p 526 23 AlQazaz HK Sulaiman SA Hassali MA Shafie AA Sundram S AlNuri R et al Diabetes knowl edge medication adherence and glycemic control among patients with type 2 diabetes Int J Clin Pharm 2011 33102835 24 Sokol MC McGuigan KA Verbrugge RR Epstein RS Impact of medication adherence on hospital ization risk and healthcare cost Med Care 2005 4352130 25 Simpson SH Eurich DT Majumdar SR Padwal RS Tsuyuki RT Varney J et al A metaanalysis of the association between adherence to drug therapy and mortality BMJ 2006 33315 26 Osterberg L Blaschke T Adherence to medication N Engl J Med 2005 35348797 27 Ministério da Saúde Portaria GMMS no 2488 de 21 de outubro de 2011 Aprova a Política Nacional de Atenção Básica estabelecendo a revisão de di retrizes e normas para a organização da Atenção Básica para a Estratégia Saúde da Família ESF e o Programa de Agentes Comunitários de Saúde PACS Diário Oficial da União 2011 24 out 28 Marques TC As atividades de agentes comunitá rios de saúde e a promoção do uso correto de me dicamentos em unidades do distrito de saúde oes te de Ribeirão PretoSP Dissertação de Mestrado Ribeirão Preto Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo 2008 29 Paniz VMV Fassa AG Facchini LA Piccini RX To masi E Thumé E et al Free access to hypertension and diabetes medicines among the elderly a real ity yet to be constructed Cad Saúde Pública 2010 26116374 30 Facchini LA Piccini RX Tomasi E Thumé E Silvei ra DS Siqueira FV et al Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do Brasil avaliação institucional e epidemiológica da atenção básica à saúde Ciênc Saúde Coletiva 2006 1166981 31 Aziz MM Calvo MC Schneider IJC Xavier AJ dOrsi E Prevalência e fatores associados ao aces so a medicamentos pela população idosa em uma capital do sul do Brasil um estudo de base popula cional Cad Saúde Pública 2011 27193950 32 Organização PanAmericana da Saúde Avaliação da assistência farmacêutica no Brasil Brasília Or ganização PanAmericana da Saúde 2005 33 Travassos C Castro MSM Determinantes e de sigualdades sociais no acesso e na utilização de serviços de saúde In Giovanella L organizadora Políticas e sistemas de saúde no Brasil Rio de Ja neiro Editora Fiocruz 2008 p 21546 34 Emmerick ICM Luiza VL Pepe VLE Pharmaceuti cal services evaluation in Brazil broadening the results of a WHO methodology Ciênc Saúde Cole tiva 2009 141297306 35 Rede Interagencial de Informação para a Saúde Indicadores e dados básicos para a saúde no Bra sil conceitos e aplicações 2a Ed Brasília Organi zação PanAmericana da Saúde 2008 36 Pollack M Chastek B Williams SA Moran J Im pact of treatment complexity on adherence and glycemic control an analysis of oral antidiabetic agentes J Clin Outcomes Manage 2010 1725765 37 Ungari AQ Fabbro ALD Adherence to drug treat ment in hypertensive patients on the Family Health Program Braz J Pharm Sci 2010 468118 38 Acurcio FA Silva AL Ribeiro AQ Rocha NP Silveira MR Klein CH et al Complexidade do regime tera pêutico prescrito para idosos Rev Assoc Med Bras 2009 5546874 39 Choudhry NK Fischer MA Avorn J Liberman JN Schneeweiss S Pakes J et al The implications of therapeutic complexity on adherence to car diovascular medications Arch Intern Med 2011 17181422 Remondi FA et al 136 Cad Saúde Pública Rio de Janeiro 301126136 jan 2014 40 Corsonello A Pedone C Lattanzio F Lucchetti M Garasto S Carbone C et al Regimen complexity and medication nonadherence in elderly patients Ther Clin Risk Manag 2009 520916 41 Libby AM Fish DN Hosokawa PW Linnebur SA Metz KR Nair KV et al Patientlevel medication regimen complexity across populations with chronic disease Clin Ther 2013 3538598 42 Shi L Hodges M Yurgin N Boye KS Impact of dose frequency on compliance and health outcomes a literature review 19662006 Expert Rev Pharma coecon Outcomes Res 2007 7187202 43 Koschack J Marx G Schnakenberg J Kochen MM Himmel W Comparison of two selfrating instru ments for medication adherence assessment in hypertension revealed insufficient psychometric properties J Clin Epidemiol 2010 63299306 44 Ben AJ Neumann CR Mengue SS Teste de MoriskyGreen e Brief Medication Questionnaire para avaliar adesão a medicamentos Rev Saúde Pública 2012 4627989 45 Borges JXP Moreira TMM Rodrigues MTP Olivei ra CJ Utilização de questionários validados para mensurar a adesão ao tratamento da hipertensão arterial uma revisão integrativa Rev Esc Enferm USP 2012 4648794 Recebido em 28Abr2013 Versão final reapresentada em 17Jul2013 Aprovado em 06Ago2013 Não adesão ao tratamento medicamentoso contínuo prevalência e determinantes em adultos de 40 anos e mais Componentes Introdução O aumento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil é uma preocupação de saúde pública O tratamento medicamentoso é essencial mas a não adesão a ele é comum e prejudica o controle das doenças Isso ocorre devido a barreiras de acesso ineficácia dos medicamentos e decisões dos pacientes Introdução A Organização Mundial da Saúde estima alta não adesão em países desenvolvidos e mais elevada em países menos desenvolvidos Estudos nacionais confirmam esse problema no Brasil Introdução A não adesão varia entre grupos populacionais e é influenciada por fatores socioculturais e de saúde Este estudo analisa a não adesão em adultos com mais de 40 anos considerando a complexidade da terapia medicamentosa Isso ajuda a compreender e abordar esse problema de saúde pública Metodologia Este estudo transversal de base populacional faz parte do projeto VIGICARDIO e foi realizado em Cambé uma cidade com cerca de 100 mil habitantes na região metropolitana de Londrina no norte do Estado do Paraná A população de estudo incluiu residentes urbanos com 40 anos ou mais com base na contagem populacional de 2007 Metodologia A amostra foi calculada com base em uma prevalência estimada de desfecho não especificado de 50 com um intervalo de confiança de 95 e uma margem de erro de 3 acrescida de 20 para possíveis perdas e recusas Isso resultou em uma amostra de 1336 indivíduos com 40 anos ou mais distribuídos em 86 setores censitários urbanos do município Metodologia A rota amostral foi definida com base em mapas das divisões censitárias garantindo a cobertura de todos os setores e a aleatoriedade na seleção dos domicílios Os pesquisadores visitaram os domicílios selecionados e entrevistaram um indivíduo por residência Foram consideradas perdas quando o indivíduo não foi encontrado após pelo menos três visitas em dias e horários diferentes ou quando recusaram a entrevista A coleta de dados ocorreu de fevereiro a junho de 2011 Metodologia O estudo se concentrou em indivíduos que usavam medicamentos continuamente e confirmavam seu uso por meio de caixas bulas cartelas frascos receitas etc Medicamentos de uso contínuo foram definidos como aqueles que o paciente precisava usar todos os dias ou quase todos sem data de término do tratamento Metodologia O desfecho do estudo foi a não adesão ao tratamento medicamentoso medida por uma escala de quatro itens proposta por Morisky et al Essa escala avalia o comportamento de adesão por meio de quatro perguntas com respostas sim ou não Cada resposta negativa correspondeu a um ponto resultando em uma escala de 0 a 4 onde indivíduos com pontuação entre 0 e 3 foram considerados não aderentes Metodologia Variáveis independentes incluíram fatores socioeconômicos de saúde de uso de medicamentos e de uso de serviços de saúde A complexidade farmacoterapêutica foi calculada usando o índice de complexidade farmacoterapêutica ICFT que considera características como forma de dosagem posologia e ações requeridas dos medicamentos A complexidade foi considerada alta para valores acima do percentil 80 Os dados foram coletados digitados e analisados estatisticamente Foram realizadas análises descritivas e de associação entre variáveis independentes e não adesão ao tratamento medicamentoso usando regressão linear generalizada de Poisson O estudo foi conduzido seguindo princípios éticos e aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade Estadual de Londrina Resultados Dos 1336 indivíduos inicialmente amostrados 156 foram perdidos Foram entrevistados 1180 indivíduos dos quais 639 usavam medicamentos contínuos Maior idade e sexo feminino estiveram associados ao uso de medicamentos A maioria considerou sua saúde boa Menos de um quinto relatou possíveis interferências na adesão ao tratamento A não adesão foi de 635 Fatores associados incluíram não ser acompanhado por um agente comunitário de saúde descontinuidade no acesso aos medicamentos e alta complexidade da posologia Discussão A prevalência de não aderentes neste estudo 635 está em linha com estudos nacionais e internacionais que usaram métodos semelhantes A não adesão ao tratamento medicamentoso contínuo é um desafio para sistemas de saúde com potenciais consequências negativas como menor controle de doenças maior risco de hospitalizações e aumento da mortalidade Discussão Vários fatores podem influenciar a não adesão incluindo o acompanhamento por agentes comunitários de saúde ACS descontinuidade no acesso a medicamentos e a complexidade do regime terapêutico especialmente o número de doses diárias O ACS desempenha um papel importante na promoção da adesão mas a descontinuidade no acesso a medicamentos representa um obstáculo significativo Discussão A complexidade do regime terapêutico especialmente a frequência das doses diárias pode afetar negativamente a adesão A adição de doses diárias adicionais pode reduzir a adesão e é importante considerar a compatibilidade do regime com as necessidades do paciente Medidas práticas podem incluir a avaliação sistemática da adesão e da frequência de uso de medicamentos com intervenções direcionadas a situações de alto risco Além disso é importante abordar questões relacionadas à disponibilidade de medicamentos pois a indisponibilidade pode impactar significativamente a adesão Conclusão Este estudo destaca que a não adesão ao tratamento de doenças crônicas é um desafio importante Além das soluções já conhecidas enfatiza a relevância do papel dos agentes comunitários de saúde do acesso gratuito a medicamentos e da simplificação das instruções de uso dos medicamentos Esses fatores são cruciais para melhorar a adesão e o controle de doenças crônicas