Avaliação dos Efeitos de um Programa Educativo em Diabetes: Ensaio Clínico Randomizado

1 httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 Artigo Original Rev Saude Publica 2018528 Avaliação dos efeitos de um programa educativo em diabetes ensaio clínico randomizado Heloísa de Carvalho TorresI Ana Emília PaceII Fernanda Figueredo ChavesIII Gustavo VelasquezMelendezIV Ilka Afonso ReisV I Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Enfermagem Departamento de Enfermagem Aplicada Belo Horizonte MG Brasil II Universidade de São Paulo Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto Departamento de Enfermagem Geral e Especializada Ribeirão Preto SP Brasil III Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Enfermagem Programa de PósGraduação em Enfermagem Belo Horizonte MG Brasil IV Universidade Federal de Minas Gerais Escola de Enfermagem Departamento de Enfermagem MaternoInfantil e Saúde Pública Belo Horizonte MG Brasil V Universidade Federal de Minas Gerais Instituto de Ciências Exatas Departamento de Estatística Belo Horizonte MG Brasil RESUMO OBJETIVO Avaliar a efetividade do programa educativo em diabetes mellitus na atenção primária à saúde MÉTODOS Este ensaio clínico randomizado por conglomerados foi realizado em amostra de 470 pessoas com diabetes mellitus tipo 2 provenientes de oito unidades de saúde alocadas aleatoriamente em dois grupos intervenção n 231 e controle n 239 O grupo intervenção participou do programa educativo composto de três estratégias educação em grupo visita domiciliar e intervenção telefônica Simultaneamente o grupo controle foi acompanhado individualmente O acompanhamento dos grupos ocorreu ao longo de nove meses no ano de 2012 Foram realizadas avaliações clínicas no tempo inicial T0 três T3 seis T6 e nove T9 meses depois do início da intervenção RESULTADOS Após nove meses de seguimento permaneceram no estudo 341 usuários 171 no grupo controle e 170 no grupo intervenção A média de idade dos usuários era de 606 anos Em ambos os grupos observouse diferenças estatisticamente significativas nos níveis médios de HbA1c ao longo do tempo de acompanhamento p 005 Porém o nível médio de HbA1c nos tempos T3 T6 e T9 foi significativamente menor entre as pessoas do grupo intervenção p 005 CONCLUSÕES O modelo do programa educativo desenvolvido foi efetivo para a melhora do controle glicêmico dos participantes do grupo intervenção DESCRITORES Diabetes Mellitus Tipo 2 prevenção controle Autocuidado Educação em Saúde Planos e Programas de Saúde Avaliação de EficáciaEfetividade de Intervenções Avaliação de Processos e Resultados Cuidados de Saúde Correspondência Heloísa de Carvalho Torres Escola de Enfermagem UFMG Av Alfredo Balena 190 Santa Efigênia 30130100 Belo Horizonte MG Brasil Email heloisaenfufmgbr Recebido 29 abr 2016 Aprovado 9 jan 2017 Como citar Torres HC Pace AE Chaves FF VelasquezMelendez G Reis IA Avaliação dos efeitos de um programa educativo em diabetes no controle metabólico ensaio clínico randomizado por conglomerados Rev Saude Publica 2018528 Copyright Este é um artigo de acesso aberto distribuído sob os termos da Licença de Atribuição Creative Commons que permite uso irrestrito distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o autor e a fonte originais sejam creditados httpwwwrspfspuspbr 2 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 INTRODUÇÃO O diabetes mellitus tipo 2 DM representa de 90 a 95 dos casos de DM e pode ser atribuído aos efeitos do envelhecimento da população combinados a um estilo de vida não saudável como maus hábitos alimentares e sedentarismo1 O Brasil é o quarto país com maior número de casos de adultos entre 20 e 79 anos com diabetes e o primeiro entre os países da América do Sul e Central1415 Os programas de atenção à pessoa com DM devem envolver os aspectos comportamentais psicossociais e clínicos e considerar os valores as opiniões e as experiências das pessoas na construção dos conhecimentos e habilidades para as práticas de atividade física seguimento de um plano alimentar ao contexto sociocultural estilo de vida da pessoa13420242630 As mudanças comportamentais necessárias para o controle da condição do diabetes principalmente as relacionadas ao tratamento não farmacológico contribuem com uma baixa adesão ao autocuidado o que se configura em um desafio tanto as pessoas com diabetes quanto para os profissionais envolvidos nos cuidados da saúde10 Para tanto as práticas educativas direcionadas para o autocuidado da pessoa com diabetes têm sido realizadas no Brasil principalmente por meio de palestras para a transmissão de conhecimento No entanto essas estratégias têm mostrado possuir um baixo impacto na adesão ao tratamento e no autocuidado2374042 Disponibilizar modelos de programas na atenção à saúde é importante para instrumentalizar a pessoa na tomada de decisões e na responsabilidade pelos seus cuidados em saúde no controle da condição e prevenção de suas complicações crônicas1038 A Atenção Primária à Saúde é um cenário favorável para a implementação do programa educativo em diabetes que em parceria com a Universidade tem buscado desenvolver práticas pedagógicas pautadas na abordagem do usuário como educação em grupo visita domiciliar e intervenção telefônica em conjunto Tais medidas criam um ambiente propício ao diálogo e a um processo de reflexão voltado para o autocuidado e portanto um possível incremento na efetividade dos programas dessa natureza inseridos no nível básico de atenção à saúde13162739 Mediante o contexto apresentado o objetivo do presente estudo foi avaliar os efeitos de um programa educativo em diabetes no controle glicêmico na Atenção Primária à Saúde de Belo Horizonte a capital do estado de Minas Gerais Brasil MÉTODOS O estudo foi um ensaio clínico randomizado por conglomerados realizado em amostra de pessoas com DM cadastradas e acompanhadas clinicamente em oito unidades básicas de saúde UBS do município de Belo Horizonte capital do estado de Minas Gerais Brasil e participantes do programa educativo em diabetes iniciado no ano de 2012 As pessoas foram recrutadas por meio de registros em prontuários clínicos das Unidades Básicas de Saúde Além de possuir o diagnóstico de DM tipo 2 os critérios de inclusão foram ter idade entre 30 e 70 anos e ter disponibilidade para comparecer aos atendimentos realizados ao longo do estudo Os principais critérios de exclusão foram ter incapacidade de leitura e possuir complicações crônicas definidas como insuficiência renal cegueira amputação de membros entre outras Para calcular o tamanho de amostra não ajustado m em cada conglomerado foi utilizada a expressão em Campbell et al2 2004 Para acomodar o efeito de aglomeração o efeito de desenho foi calculado como DE 1 n 1ρ onde n é o tamanho médio dos conglomerados e r é o coeficiente de correlação intraclasse Para conseguir o tamanho de amostra ajustado n em cada conglomerado o valor de m foi multiplicado por efeito de desenho DE cujo efeito é ampliar o tamanho da amostra para levar em conta a possibilidade de se encontrar menor variabilidade entre os usuários dentro de um mesmo conglomerado do que entre usuários de conglomerados diferentes Os valores utilizados no cálculo do tamanho de amostra foram 3 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 nível de significância α 005 poder de teste ω 090 tamanho de efeito padronizado para a glicohemoglobina d 1 n 100 e r 0008 obtido com dados de projetos anteriores e semelhantes aos dados deste estudo Sendo assim foi calculado n 47 usuários para cada conglomerado Unidade Básica de Saúde o que significou que cada um dos dois grupos de estudos deveria contar com no mínimo 188 participantes ao final do estudo Considerando uma perda de até 20 ao longo do seguimento cada um dos dois grupos de estudos deveria contar com no mínimo 235 participantes no início do estudo Das oito Unidades Básicas de Saúde das quais a amostra do estudo foi proveniente quatro compuseram o grupo intervenção e quatro formaram o grupo controle A alocação de cada unidade foi realizada por meio de sorteio usando programa computacional para gerar sequências aleatórias com os números de um a oito Os participantes dos dois grupos foram monitorados por meio de contatos telefônicos por nove meses seguindo o programa estabelecido por cada unidade e de acordo com o tipo de estratégia as quais atenderam às disponibilidades e necessidades individuais Os usuários alocados ao grupo controle participaram das práticas educativas desenvolvidas na rotina das respectivas unidades de saúde e mantiveram o acompanhamento convencional realizado nas Unidades Básicas de Saúde por meio do atendimento clínico de acordo com o protocolo da Atenção Básica23 Por fim esses usuários receberam duas ligações telefônicas realizadas por uma enfermeira O programa compreendeu a utilização de estratégias educação em grupo visita domiciliar e intervenção telefônica cuja finalidade foi inserir os usuários nas estratégias que lhes proporcionassem melhor acesso ao processo de ensino e aprendizagem para o fortalecimento das práticas de autocuidado e o estabelecimento de metas Essas estratégias ocorreram de forma concomitante em três momentos ciclos a cada três meses A maioria dos usuários que possuía telefone fixo ou celular foi acompanhada por meio de ligações telefônicas nas quais o objetivo foi reforçar as práticas e minimizar as barreiras para adesão às práticas de autocuidado associadas ao seguimento de um plano alimentar saudável e à prática de atividade física A educação em grupo consistiu em atividades em pequenos grupos que discutiam sobre os temas alimentação saudável prática de atividade física sentimentos que podem prejudicar adesão às práticas de autocuidado além do planejamento de metas inseridas no cotidiano do usuário Os temas foram abordados por meio de dinâmicas lúdicas e interativas como os mapas de conversação Compreendendo o Diabetes Alimentação saudável e atividade física e Monitoramento da glicose524 Foram realizados três encontros com intervalo de uma semana Cada encontro tinha duração média de duas horas Em todos os encontros estavam presentes dois profissionais em geral uma enfermeira e uma nutricionista que conduziam o processo educativo de forma interdisciplinar contribuindo para a interação e o reforço de conteúdos levando o usuário a se beneficiar de uma mudança de comportamento e a se conscientizar de que suas ações fazem diferença no tratamento A educação em grupo compreendeu nove encontros presenciais realizados nas respectivas unidades de saúde Os participantes que não compareceram aos encontros foram contatados via ligação telefônica ou tiveram agendada uma visita domiciliar para realização da atividade não alcançada A visita domiciliar discutiu as necessidades enfrentadas pelo usuário no diaadia com relação à sua condição a partir da compreensão do contexto de vida além de ter abordado as complicações emocionais experimentadas pelo usuário A sistematização do atendimento por sua vez visou contemplar as necessidades do usuário promover a sua autonomia durante o processo de ensinoaprendizagem para o cuidado em saúde e conduzilo a um atendimento integral e humanizado Cada atendimento teve em média a duração de 45 minutos e cada usuário recebeu dois atendimentos que foram previamente agendados por meio de ligações telefônicas conforme o interesse dos usuários e executados por profissionais da área da Saúde enfermeiros fisioterapeuta e nutricionista 4 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 Na intervenção telefônica foram abordadas as questões relacionadas ao plano alimentar prática atividade física sentimentos barreiras e o cumprimento de metas As ligações foram realizadas por um profissional da área da Saúde e tiveram duração média de 25 minutos Observouse que o usuário possuía a necessidade de falar sobre as suas dificuldades em relação às práticas de autocuidado e aproveitava o momento da ligação telefônica para expressar seus sentimentos de angústia quando da realização das práticas de atividade física e seguimento do plano alimentar saudável O desfecho primário constituiuse na melhora dos níveis de hemoglobina glicada A1C HBA1c em avaliados no tempo basal T0 e nos intervalos a cada três meses T3 T6 e T9 e na melhora dos níveis de colesterol total mgdL colesterol HDL mgdL colesterol LDL mgdL colesterol VLDL mgdL e triglicérides mgdL também monitorados na linha de base e nos tempos T3 T6 e T9 Para a avaliação dos resultados da HbA1c utilizouse o parâmetro preconizado pela Associação Latino Americana de Diabetes segundo o qual os valores considerados normais encontramse na faixa de 35 a 6513 Os dados foram processados por meio do programa SPSS versão 190 e tiveram dupla digitação para o controle e validação dos dados As análises estatísticas foram realizadas no ambiente de programação estatística R versão 301 Para a avaliação do efeito da intervenção ao longo do tempo em cada uma das variáveis clínicas foi utilizada a Análise de Variância com medidas repetidas Para determinar a necessidade de modelos de análise de variância mais complexos como os que consideram o efeito de conglomerados os valores do coeficiente de correlação intraclasse considerando os dados iniciais e finais dos indicadores clínicos foram avaliados e valores menores do que 005 foram considerados baixos A suposição de normalidade dos dados verificada por meio do teste de ShapiroWilk No caso de violação na suposição de homogeneidade das variâncias dos dados em sua escala de medida original a transformação de BoxCox foi utilizada para corrigir o problema As comparações múltiplas foram feitas por meio de intervalos de confiança com a correção de Bonferroni Para comparar proporções foram utilizados os testes quiquadrado com correção de Yates para amostras independentes e de McNemar para amostras dependentes Para comparar duas médias foi utilizado o teste tStudentWelch se as amostras fossem independentes e o teste tStudent pareado para o caso de amostras dependentes Em todas as análises foi utilizado um nível de significância de 5 O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais e Secretária Municipal de Saúde de Belo Horizonte MG mediante o Parecer 0024041020309 RESULTADOS O número de participantes que iniciaram o estudo foi 470 provenientes das oito unidades básicas de saúde das quais 239 509 eram do grupo controle e 231 491 do grupo intervenção A perda total após nove meses de seguimento foi de 273 permanecendo no estudo 341 usuários 171 no grupo controle e 170 no grupo intervenção Figura 1 Dentre os motivos apresentados observouse que a maioria das pessoas não participou devido à falta de interesse mudança de endereço e outros Os grupos controle e intervenção foram considerados comparáveis quanto às variáveis clínicas antropométricas e sócio demográficas tanto na linha de base T0 como ao final do estudo T9 com exceção da variável escolaridade para a qual o grupo intervenção apresentou uma proporção maior de analfabetos do que o grupo controle p 0020 Tabela 1 Desse modo as perdas podem ser consideradas aleatórias exceto para a escolaridade Com relação às variáveis clínicas o maior valor obtido para o coeficiente de correlação intraclasse foi de 0038 variável HDL na linha de base Sendo assim não houve a necessidade de considerar o efeito de aglomeração na análise dos dados tornandoa mais simples 5 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 UBS Unidades Básicas de Saúde Figura 1 Fluxograma do estudo Total de usuários inscritos em 8 UBS n 470 Grupo Intervenção GI 4 UBS T0 n 231 T0 n 239 Grupo Controle GC 4 UBS Ciclo 1 T3 n205 T3 n 203 Ciclo 2 T6 n 183 T6 n 186 Ciclo 3 T9 n 170 T9 n 171 Randomização Tabela 1 Média desvio padrão ou contagem percentual de variáveis sociodemográficas e clínicas dos usuários nos grupos intervenção e controle na linha de base e ao final do estudo avaliação do impacto das perdas Variável Inicial T0 Final T9 Controle Intervenção pa Controle Intervenção pa Gênero n 239 n 231 n 171 n 170 Feminino 161 674 164 710 0452 118 690 127 747 0294 Masculino 78 326 67 290 53 310 43 253 Ocupação n 230 n 227 n 167 n 168 Ativo 65 283 55 242 0383 42 251 39 232 0775 Inativo 165 717 172 758 125 749 129 768 Estado civil n 230 n 226 n 167 n 167 Com companheiro 127 552 119 527 0649 93 557 88 527 0660 Sem companheiro 103 448 107 473 74 443 79 473 Educaçãob n 230 n 225 n 167 n 167 Analfabetos 13 57 38 169 00003 13 78 28 168 0020 Alfabetizados 217 943 187 831 154 922 139 833 Idade anos n 230 n 223 0682 n 167 n 165 0475 625 105 621 109 628 105 634 106 Rendimento salários mínimos n 230 n 214 0846 n 167 n 157 0827 18 19 19 18 17 19 17 14 Duração da doenças anos n 229 n 221 0463 n 166 n 163 0614 98 81 92 81 99 85 94 83 Índice de massa corporal kgm2 n 230 n 224 0272 n 167 n 165 0389 286 51 292 56 292 53 286 53 Circunferência abdominal cm n 230 n 222 0243 n 131 n 143 0602 1015 125 1000 137 1015 134 1006 129 a TStudentWelch para amostras independentes ou teste quiquadrado b Os grupos são estatisticamente diferentes no percentual de pessoas analfabetas 6 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 A Tabela 2 apresenta as médias e respectivos desvios padrões dos níveis de HbA1c e das outras variáveis clínicas nos grupos controle e intervenção durante o estudo assim como os resultados da análise de variância A Figura 2 apresenta a diferença dos níveis médios de HbA1c entre o grupo intervenção e o grupo controle nos quatro tempos do estudo e seus respectivos intervalos de 95 de confiança Os dois grupos foram considerados comparáveis na linha de base quanto as variáveis clínicas p 005 Figura 2 Ao longo do tempo de acompanhamento houve diferenças estatisticamente significativas nos valores médios de HbA1c tanto no grupo controle como no grupo intervenção No grupo controle a média de hemoglobina A1c aumentou do tempo inicial para o tempo T3 e permaneceu estável até o tempo T9 p 005 Tabela 2 No grupo intervenção a média da hemoglobina A1c também aumentou entre o tempo inicial e T3 mas no tempo T6 retornou ao valor médio do tempo inicial e permaneceu estável até o tempo final T9 p 005 Tabela 2 O valor médio de HbA1c do grupo intervenção foi considerado estatisticamente menor do que o valor médio de HbA1c no grupo controle em T3 T6 e ao final do estudo T9 p 005 Figura 2 Tabela 2 Média desvio padrão das variáveis bioquímicas ao longo do acompanhamento de dois grupos de estudo Valores p se referem ao teste F da análise de variância Variável Grupo Tempo T0 T3 T6 T9 Intervenção 788a 219 n 231 831 201 n 205 795a 186 n 183 793a 206 n 170 HbA1c p 005 Controle 783a 208 n 239 859b 206 n 203 853b 211 n 186 829b 222 n 171 p 005 Intervenção 18848a 5541 n 223 18150ab 4221 n 203 17889b 3895 n 175 18007ab 4139 n 157 Colesterol total mgdL p 005 Controle 18813a 4511 n 226 18828a 4613 n 203 18477a 4387 n 179 18338a 3984 n 160 p 005 Intervenção 4054 3187 n 215 4187b 1251 n 202 4169b 1048 n 173 4316b 1052 n 158 HDLCd mgdL p 005 Controle 4311a 3659 n 219 5995b 3550 n 199 4236c 1209 n 180 4297c 1086 n 158 p 005 abc Letras iguais em uma mesma linha indicam que a diferença média entre dois períodos de tempo é estatisticamente igual a zero teste t de Student pareado com correção de Bonferroni d Análise foi feita usando a escala logarítmica transformação de BoxCox Figura 2 Diferença média nos níveis de HbA1c dos dois grupos ao longo do tempo grupo intervenção GI menos grupo controle GC Os intervalos no meio das barras representam os intervalos de 95 de confiança 075 050 025 000 025 050 075 T0 T3 T6 T9 Diferença entre os níveis médios de HbA1c dos grupos GI e GC Tempo 7 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 Quanto aos valores médios de triglicerídeos colesterol total e suas frações os dois grupos também foram considerados comparáveis na linha de base p 030 Houve variação estatisticamente significativa nos valores médios do colesterol total do grupo intervenção ao longo do tempo de seguimento p 005 Tabela 2 No entanto o nível médio do colesterol total em T9 não foi considerado estatisticamente diferente do nível médio inicial No grupo controle os níveis médios do colesterol total ao longo do tempo não foram considerados estatisticamente diferentes p 005 O nível médio de colesterol HDL do grupo intervenção aumentou estatisticamente entre T0 e T3 e permaneceu estável até T9 p 005 No grupo controle não houve diferenças estatisticamente significativas no nível médio do colesterol HDL entre T0 e T9 p 005 Para o colesterol LDL houve aumento estatisticamente significativo nos níveis médios em ambos os grupos p 005 Em ambos os grupos houve diminuição estatisticamente significativa no nível médio de colesterol VLDL entre o T0 e T9 p 005 Nas taxas médias de Triglicérides não foram observadas diferenças estatisticamente significantes entre os tempos de acompanhamento em nenhum dos grupos de comparação p 005 Quanto ao percentual de usuários com a hemoglobina A1c alterada os grupos controle e intervenção foram considerados iguais no tempo inicial 682 e 658 respectivamente p 0649 assim como no tempo final 760 e 741 respectivamente p 0778 Em ambos os grupos o percentual de pessoas com a hemoglobina A1c alterada pode ser considerado estatisticamente maior no tempo final se comparado ao tempo inicial valores de p iguais a 0042 e 0004 para os grupos controle e intervenção respectivamente DISCUSSÃO A educação para o autocuidado e a construção do conhecimento constitui um processo com diversos desafios especialmente na presença do DM uma condição que afeta pessoas de todas as idades com diferentes graus de escolaridade bases sociais e ambientais6172125262941 Um estudo9 teve como objetivo investigar se a pessoa com DM saberia assumir os cuidados e tomar as decisões necessárias para o melhor controle da condição Pessoas que estudaram em tempo integral eram mais propensas a compreender o resultado do exame e a eficácia de tratamento precoce na prevenção de problemas em longo prazo Fazse necessário portanto a utilização de uma abordagem construtivista de aprendizagem continuada capaz de contribuir para despertar o potencial reflexivo crítico e criativo tanto do profissional quanto da pessoa Essa abordagem pode ser uma opção no contexto do cuidado à pessoa com a doença63436 A educação pautada no diálogo favorece o processo de ensino aprendizagem na tarefa do cuidar de si4 Neste aspecto a prática educativa seguindo o processo de corresponsabilização permite à pessoa tomar consciência sobre o seu cuidado se tornando responsável por suas ações O processo leva a pessoa a refletir sobre a sua prática de cuidado permitindo que ela faça as suas próprias escolhas818222337 Os resultados do presente estudo sugerem que os efeitos das estratégias educativas utilizadas contribuíram para a manutenção do controle glicêmico ao longo do estudo bem como para a sua redução quando comparados com os resultados do grupo controle Os efeitos da intervenção na redução níveis de hemoglobina glicada HbA1c observadas no presente estudo e ao longo do acompanhamento podem ter sido subestimados uma vez que os usuários quem possuíam baixo grau de instrução estiveram principalmente no grupo intervenção As pessoas com DM participantes do grupo controle que recebeu as orientações convencionais relativas às rotinas da consulta médica e informações sobre dieta saudável e realização de atividades física apresentaram aumento dos níveis de hemoglobina glicada a partir do sexto mês de acompanhamento 8 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 Um segundo aspecto dos resultados do presente estudo é que no grupo intervenção houve uma diminuição dos valores das variáveis referentes ao controle metabólico Por se tratar de intervenção educativa com três estratégias educação em grupo visita domiciliar e intervenção telefônica ela permitiu uma maior flexibilidade para a sua condução e pode ter favorecido essa redução como encontrado em outros estudos931323435 A ideia de se combinar diversas estratégias educativas possibilita maior comodidade e opção de envolvimento do usuário contato alternativo fora do expediente fora do horário de trabalho e evita a ida do usuário ao Centro de Saúde Assim associar diversas ferramentas educativas pode reforçar o diálogo e trazer ganhos cognitivos diante das questões que foram tratadas Em geral observouse que a ampliação das práticas educacionais e comportamentais teve por meta envolver e mobilizar o usuário com diabetes desenvolver habilidades e fortalecer as atividades educativas para o autocuidado requerido pelo usuário O usuário propôs metas que contribuíram para colaborar no controle da condição do diabetes sendo que a maioria conseguiu cumprilas total ou parcialmente A comunicação efetiva por meio da dialógica evidenciou o cumprimento de metas por parte do usuário podendo ser uma forma de atuação dos profissionais da área da Saúde nas práticas orientadas à autonomia do cuidado em saúde e favorecendo a corresponsabilização Em estudo de revisão sistemática que incluiu onze ensaios clínicos foram mostrados os efeitos benéficos de intervenções intensivas direcionadas a atividades físicas regulares nos resultados da HbA1c lipídios e pressão arterial O estudo reforça que para alcançar uma perda de peso são requeridas intervenções intensas atividade física regular e contato frequente com os profissionais de saúde671417 Em todas as análises estatísticas do presente estudo os valores da probabilidade de significância p estiveram longe do valor de referência 005 o que aliado aos baixos valores do coeficiente de correlação intraclasse apoia a opção pelos modelos estatísticos mais simples visto que nesse caso levar em consideração o efeito de aglomeração não mudaria as conclusões obtidas Destacase que a duração do tempo de contato entre os profissionais da área da saúde e as pessoas foi de 14 horas no grupo intervenção e de quatro horas no grupo controle Estudo19 aponta que o tempo dispendido no programa educativo está associado com a obtenção de novos conhecimento e a melhora do autocuidado dos usuários1112283339 Intervenções educativas com estratégias flexíveis se apresentam como alternativa viável para conscientizar a pessoa sobre os cuidados com o diabetes e para contribuir para a manutenção ou diminuição dos níveis de hemoglobina glicada e outros indicadores de função metabólica REFERÊNCIAS 1 American Diabetes Association Executive summary standards of medical care in diabetes2011 Diabetes Care 201134 Suppl 1S410 httpsdoiorg102337dc11S004 2 Borhani M Rastgarimehr B Shafieyan Z Mansourian M Hoseini SM Arzaghi SM et al Effects of predisposing reinforcing and enabling factors on selfcare behaviors of the patients with diabetes mellitus in the Minoodasht city Iran J Diabetes Metab Disord 20151427 httpsdoiorg101186s4020001501390 3 Campbell M Thomson S Ramsay CR MacLennan GS Grimshaw JM Sample size calculator for cluster randomized trials Comput Biol Med 200434211325 httpsdoiorg 101016S0010482503000398 4 Dyke ML Cuffee YL Halanych JH McManus RH Curtin C Allison JJ The relationship between coping styles in response to unfair treatment and understanding of diabetes selfcare Diabetes Educ 201339684855 httpsdoiorg1011770145721713507112 5 Endevelt R Peled R Azrad A Kowen G Valinsky L Heymann AD Diabetes prevention program in a Mediterranean environment individual or group therapy An effectiveness evaluation Prim Care Diabetes 2015928995 httpsdoiorg101016jpcd201407005 9 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 6 Ferguson S Swan M Smaldone A Does diabetes selfmanagement education in conjunction with primary care improve glycemic control in hispanic patients A systematic review and metaanalysis Diabetes Educ 201541447284 httpsdoiorg1011770145721715584404 7 Franz MJ Boucher JL RuttenRamos S VanWormer JJ Lifestyle weightloss intervention outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes a systematic review and metaanalysis of randomized clinical trials J Acad Nutr Diet 20151159144763 httpsdoiorg101016jjand201502031 8 Gautam A Bhatta DN Aryal UR Diabetes related health knowledge attitude and practice among diabetic patients in Nepal BMC Endocr Disord 20151525 httpsdoiorg101186s1290201500216 9 Genz J Haastert B Müller H Verheyen F Cole D Rathmann W et al Socioeconomic factors and effect of evidencebased patient information about primary prevention of type 2 diabetes mellitus are there interactions BMC Res Notes 20147541 httpsdoiorg101186175605007541 10 Gimenes HT Zanetti ML Haas VJ Factors related to patient adherence to antidiabetic drug therapy Rev Latino Am Enfermagem 2009171651 httpsdoiorg101590S010411692009000100008 11 GomesVillas Boas LC Foss MC Freitas MCF Pace AE Relação entre apoio social adesão aos tratamentos e controle metabólico de pessoas com diabetes mellitus Rev LatinoAm Enfermagem 2012201528 httpsdoiorg101590S010411692012000100008 12 Grillo MFF Neumann CR Scain SF Rozeno RF Gross JL Leitão CB Efeito de diferentes modalidades de educação para o autocuidado a pacientes com diabetes Rev Assoc Med Bras 20135944005 httpsdoiorg101016jramb201302006 13 Guariguata L Whiting DR Hambleton I Beagley J Shaw JE Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035 Diabetes Res Clin Pract 2014103213749 httpsdoiorg101016jdiabres201311002 14 Huang Z Tao H Meng Q Jing L Management of endocrine disease Effects of telecare intervention on glycemic control in type 2 diabetes a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials Eur J Endocrinol 20151723R93101 httpsdoiorg101530EJE140441 15 International Diabetes Federation Diabetes atlas 6ed Brussels IDF 2013 citado 31 ago 2017 Disponível em httpwwwdiabetesatlasorg 16 Joo JY Effectiveness of culturally tailored diabetes interventions for Asian immigrants to the United States a systematic review Diabetes Educ 201440560515 httpsdoiorg1011770145721714534994 17 Kellar I Mason D Social patterning in knowledge following an informed choice invitation for type 2 diabetes screening Diabet Med 20143145048 httpsdoiorg101111dme12334 18 Kuijpers W Groen WG Aaronson NK Harten WH A systematic review of webbased interventions for patient empowerment and physical activity in chronic diseases relevance for cancer survivors J Med Internet Res 2013152e37 httpsdoiorg102196jmir2281 19 Maia MA Reis IA Torres HC Relationship between the users contact time in educational programs on diabetes mellitus and selfcare skills and knowledge Rev Esc Enferm USP 20165015964 httpsdoiorghttpdxdoiorg101590S0080623420160000100008 20 MakkiAwouda FO Elmukashfi TA Hag ALTom SA Effects of health education of diabetic patients knowledge at Diabetic Health Centers Khartoum State Sudan 2007 2010 Glob J Health Sci 2014622216 httpsdoiorg105539gjhsv6n2p221 21 Mansyur CL Rustveld LO Nash SG JibajaWeiss ML Social factors and barriers to selfcare adherence in Hispanic men and women with diabetes Patient Educ Couns 201598680510 httpsdoiorg101016jpec201503001 22 MendozaRomo MA VelascoChávez JF Nieva de Jesús RN AndradeRodríguez HJ RodríguezPérez CV PalouFraga E Impacto de un programa institucional educativo en el control del paciente diabético Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2013 citado 30 jul 20175132549 Disponível em httpwwwmedigraphiccompdfsimssim2013im133dpdf 23 Ministério da Saúde BR Secretaria de Atenção à Saúde Departamento de Atenção Básica Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica diabetes mellitus Brasília DF Ministério da Saúde 2013 citado 31 jul 2017 Caderno de Atenção Básica 36 Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesestrategiascuidadopessoadiabetesmellituscab36pdf 10 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 24 Naccashian Z The impact of diabetes selfmanagement education on glucose management and empowerment in ethnic Armenians with type 2 diabetes Diabetes Educ 201440563847 httpsdoiorg1011770145721714535993 25 Penalba M Moreno L Cobo A Reviriego J Rodríguez A Cleall S et al Impact of the Conversation Map tools on understanding of diabetes by Spanish patients with type 2 diabetes mellitus a randomized comparative study Endocrinol Nutr 2014611050515 httpsdoiorg101016jendonu201406001 26 Rossi MC Lucisano G Funnell M Pintaudi B Bulotta A Gentile S et al Interplay among patient empowerment and clinical and personcentered outcomes in type 2 diabetes The BENCHD study Patient Educ Couns 201598911429 httpsdoiorg101016jpec201505012 27 Rodrigues FFL Santos MA Teixeira CRS Gonela JT Zanetti ML Relação entre conhecimento atitude escolaridade e tempo de doença em indivíduos com diabetes mellitus Acta Paul Enferm 201225228490 httpsdoiorg101590S010321002012000200020 28 Rygg LO Rise MB Grønning K Steinsbekk A Efficacy of ongoing group based diabetes selfmanagement education for patients with type 2 diabetes mellitus a randomised controlled trial Patient Educ Couns 201286198105 httpsdoiorg101016jpec201104008 29 Rushakoff RJ Sullivan MM Seley JJ Sadhu A OMalley CW Manchester C et al Using a mentoring approach to implement an inpatient glycemic control program in United States hospitals Healthc Amst 20142320510 httpsdoiorg101016jhjdsi201406004 30 Sakane N Kotani K Takahashi K Sano Y Tsuzaki K Okazaki K et al Effects of telephonedelivered lifestyle support on the development of diabetes in participants at high risk of type 2 diabetes JDOIT1 a pragmatic cluster randomised trial BMJ Open 201558e007316 httpsdoiorg101136bmjopen2014007316 31 Small N Bower P ChewGraham CA Whalley D Protheroe J Patient empowerment in longterm conditions development and preliminary testing of a new measure BMC Health Serv Res 201313263 httpsdoiorg1011861472696313263 32 Steinsbekk A Rygg LØ Lisulo M Rise MB Fretheim A Group based diabetes selfmanagement education compared to routine treatment for people with type 2 diabetes mellitus a systematic review with metaanalysis BMC Health Serv Res 201212213 httpsdoiorg1011861472696312213 33 Sugiyama T Steers WN Wenger NS Duru OK Mangione CM Effect of a communitybased diabetes selfmanagement empowerment program on mental healthrelated quality of life a causal mediation analysis from a randomized controlled trial BMC Health Serv Res 201515115 httpsdoiorg101186s1291301507792 34 Tan CC Cheng KK Wang W Selfcare management programme for older adults with diabetes an integrative literature review Int J Nurs Pract 201521 Suppl 211524 httpsdoiorg101111ijn12388 35 Tang TS Funnell MM Noorulla S Oh M Brown MB Sustaining shortterm improvements over the longterm results from a 2year diabetes selfmanagement support DSMS intervention Diabetes Res Clin Pract 20129518592 httpsdoiorg101016jdiabres201104003 36 Torres HC Franco LJ Stradioto MA Hortale VA Schall VT Avaliação estratégica de educação em grupo e individual no programa educativo em diabetes Rev Saude Publica 20094322918 httpsdoiorg101590S003489102009005000001 37 Torres HC Souza ER Lima MHM Bodstein RC Intervenção educativa para o autocuidado de indíviduos com diabetes mellitus Acta Paul Enferm 20112445149 httpsdoiorg101590S010321002011000400011 38 Utz SW Williams IC Jones R Hinton I Alexander G Yan G et al Culturally tailored intervention for rural African Americans with type 2 diabetes Diabetes Educ 200834585465 httpsdoiorg1011770145721708323642 39 Van der Wulp I Leeuw JR Gorter KJ Rutten GE Effectiveness of peerled selfmanagement coaching for patients recently diagnosed with type 2 diabetes mellitus in primary care a randomized controlled trial Diabet Med 201229103907 httpsdoiorg101111j14645491201203629x 40 Walker RJ Gebregziabher M MartinHarris B Egede LE Understanding the influence of psychological and socioeconomic factors on diabetes selfcare using structured equation modeling Patient Educ Couns 20159813440 httpsdoiorg101016jpec201410002 11 Avaliação de programa educativo em diabetes Torres HC et al httpsdoiorg1011606S151887872018052007132 41 Watts SA Roush L Julius M Sood A Improved glycemic control in veterans with poorly controlled diabetes mellitus using a Specialty Care Access NetworkExtension for Community Healthcare Outcomes model at primary care clinics J Telemed Telecare 20162242214 httpsdoiorg1011771357633X15598052 42 White RO Eden S Wallston KA Kripalani S Barto S Shintani A et al Health communication selfcare and treatment satisfaction among lowincome diabetes patients in a public health setting Patient Educ Couns 20159821449 httpsdoiorg101016jpec201410019 Financiamento Fundação de Apoio à Pesquisa de Minas Gerais FAPEMIG Processo APQ0105610 e BRIDGES International Diabetes Federation com uma bolsa educacional da Lilly Diabetes e Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico CNPq Processo 30687320168 Contribuição dos Autores Concepção e planejamento do estudo HCT IAR Coleta análise e interpretação dos dados HCT IAR FFC Elaboração ou revisão do manuscrito HCT IAR GVM AEP Aprovação da versão final HCT IAR GVM AEP Responsabilidade pública pelo conteúdo do artigo HCT Conflito de Interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses