Caso Clínico: Investigação e Diagnóstico Diferencial de Dor Abdominal em Paciente Feminina

IEPSCIV CASO CLÍNICO II UPABetim dá entrada uma paciente de 24 anos gênero feminino com queixa de dor abdominal inicialmente em cólica e difusa iniciada há cerca de 36 horas Nas últimas 6 horas paciente relata piora da dor estando mais localizada em quadrante inferior direito do abdome Relata também alteração do hábito intestinal com diarreia nos últimos dias apresentando náuseas e inapetência Nega sintomas urinários Nega outras comorbidades fazendo uso regular de anticoncepcional oral Nega cirurgias prévias O exame físico evidenciou Ectoscopia Desidratada 4 hipocorada 4 boa perfusão periférica afebril AR FR 18 irpm MVF sem RA ACV PA 11080 mmHg Fc 90 bpm RCR 2T Abodme difusamente doloroso à palpação com borgorismos em FID peristatismo Blumberg negativo O plantonista da unidade solicitou os seguintes exames complentares evidenciando Hb 11 gdl Leucócitos globais 8800 mm3 sem desvio para esquerda Urina rotina com flora discretamente aumentada A paciente foi então liberada pelo médico uma vez que apresentava um quadro de dor abdominal inespecífica que poderia ser a Síndrome do Colo Irritável Foi prescrito Buscopan composto em caso de dor Pergunta A Cite 3 outras hipóteses diagnósticas para o caso justificando a sua resposta Você teria adotado alguma conduta diferente Após 7 dias paciente retorna à UPA Queixa dor intensa localizada principalmente em FID Relata febre que vem aumentando nas últimas 48 horas chegando a 39 graus Encontra se inquieta e um pouco agitada O exame físico evidencia Desidratada 4 acianótica anictérica com palidez perioral mas uma boa perfusão periférica hipocorada 4 FR 30 irpm SpO2 92 MV diminuído difusamente PA 9060 mmHg Fc 126 bpm RCR 2T Abdome Dor à palpação superficial em FID com Blumberg positivo Exames Complementares Hb 97 gdl LG 13000mm3 Bastonetes 900 Gasometria arterial pH 728 pCO2 22 mmHg pO2 50 mmHg HCO3 12 BE 10 SaO2 88 Lactato 4 mmolL Na 135 mEqL K 31 mEqL Cl 106 mEqL Pergunta B De acordo com o quadro clínico descrito cite e justifique as hipóteses diagnósticas e as condutas que você adotaria para o caso Descreva também o distúrbio ácido base que você identificou na gasometria Após as condutas adotadas paciente evoluiu nas 3 horas subsequentes de observação com agitação psicomotora sudorese profusa taquipnéia 40irpm e PA de 8040 mmHg Foi sedada curarizada e colocada em ventilação mecânica com FiO2 de 100 Uma hora após a intubação a FiO2 foi reduzida para 08 e a gasometria arterial evidenciava paO2 80 mmHg O raioX de tórax evidenciava infiltrados pulmonares em 4 quadrantes Pergunta C O que aconteceu com esta paciente Quais as possíveis hipóteses diagnósitcas Como você ventilaria esta paciente PERGUNTA A HD1 Apendicite Dada a piora da dor do paciente e a presença de sensibilidade localizada no quadrante inferior direito a apendicite deve ser considerada como um possível diagnóstico visto que a inflamação do apêndice se apresenta com dor abdominal que começa ao redor do umbigo e migra para o quadrante inferior direito HD 2 Gastroenterite No caso descrito o paciente relatou alteração recente do hábito intestinal com diarreia o que poderia ser indicativo de gastroenterite além do peristaltismo HD 3 Cisto ou torção ovariana Ambas as condições podem causar dor abdominal súbita e intensa do quadrante inferior direito do abdome juntamente com náuseas Dado o sexo da paciente e a possibilidade de problemas ginecológicos cisto ou torção ovariana devem ser considerados Com relação à conduta os sintomas mostram um potencial risco de condições mais graves Portanto solicitaria exames complementares mais específicos para avaliar as hipóteses diagnósticas mencionadas acima Como uma ultrassonografia abdominal ou uma tomografia computadorizada Ademais um exame de sangue mais detalhado poderia ser considerado para investigar a possibilidade de doenças inflamatórias ou infecciosas PERGUNTA B Os sinais e sintomas do paciente de piora da dor abdominal localizada no quadrante inferior direito QRL juntamente com um sinal de Blumberg positivo indica fortes evidências de apendicite ainda mais com o agravamento do quadro clínicoSendo assim a paciente pode estar evoluindo para uma sepse Portanto minha conduta seria solicitar uma apendicectomia de urgência Com base nos resultados da gasometria fornecidos o paciente apresenta evidências de acidose metabólica indicada por pH baixo 728 baixo nível de bicarbonato HCO3 12 e excesso de base negativo BE 10 A acidose metabólica pode ser causada por várias condições incluindo sepse distúrbios gastrointestinais e disfunção renal PERGUNTA C Possivelmente a paciente teve um quadro de apendicite perfurada que como não foi tratada cirurgicamente e junto com os sinais e sintomas de dor no QID febre alta blumberg positivo taquipneia hipotensão e infiltrados pulmonares indicam uma disseminação da infecção A infecção causou sepse ainda mais com a acidose metabólica evidenciada nos exames sudorese profunda taquipneia hipotensão e agitação Dito isso a paciente está enfrentando insuficiência respiratória aguda sendo que a ventilação mecânica invasiva é apropriada para esse cenário devendo levar em consideração fatores como volume corrente frequência respiratória pressão expiratória final positiva e FiO2 de acordo com a condição do paciente PERGUNTA A HD1 Apendicite Dada a piora da dor do paciente e a presença de sensibilidade localizada no quadrante inferior direito a apendicite deve ser considerada como um possível diagnóstico visto que a inflamação do apêndice se apresenta com dor abdominal que começa ao redor do umbigo e migra para o quadrante inferior direito HD 2 Gastroenterite No caso descrito o paciente relatou alteração recente do hábito intestinal com diarreia o que poderia ser indicativo de gastroenterite além do peristaltismo HD 3 Cisto ou torção ovariana Ambas as condições podem causar dor abdominal súbita e intensa do quadrante inferior direito do abdome juntamente com náuseas Dado o sexo da paciente e a possibilidade de problemas ginecológicos cisto ou torção ovariana devem ser considerados Com relação à conduta os sintomas mostram um potencial risco de condições mais graves Portanto solicitaria exames complementares mais específicos para avaliar as hipóteses diagnósticas mencionadas acima Como uma ultrassonografia abdominal ou uma tomografia computadorizada Ademais um exame de sangue mais detalhado poderia ser considerado para investigar a possibilidade de doenças inflamatórias ou infecciosas PERGUNTA B Os sinais e sintomas do paciente de piora da dor abdominal localizada no quadrante inferior direito QRL juntamente com um sinal de Blumberg positivo indica fortes evidências de apendicite ainda mais com o agravamento do quadro clínicoSendo assim a paciente pode estar evoluindo para uma sepse Portanto minha conduta seria solicitar uma apendicectomia de urgência Com base nos resultados da gasometria fornecidos o paciente apresenta evidências de acidose metabólica indicada por pH baixo 728 baixo nível de bicarbonato HCO3 12 e excesso de base negativo BE 10 A acidose metabólica pode ser causada por várias condições incluindo sepse distúrbios gastrointestinais e disfunção renal PERGUNTA C Possivelmente a paciente teve um quadro de apendicite perfurada que como não foi tratada cirurgicamente e junto com os sinais e sintomas de dor no QID febre alta blumberg positivo taquipneia hipotensão e infiltrados pulmonares indicam uma disseminação da infecção A infecção causou sepse ainda mais com a acidose metabólica evidenciada nos exames sudorese profunda taquipneia hipotensão e agitação Dito isso a paciente está enfrentando insuficiência respiratória aguda sendo que a ventilação mecânica invasiva é apropriada para esse cenário devendo levar em consideração fatores como volume corrente frequência respiratória pressão expiratória final positiva e FiO2 de acordo com a condição do paciente