Parada Cardiorrespiratória: Causas, Manobras e Intervenções

Izabella Guedes 2020 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA II Medicina de Emergência 13ª edição Izabella Guedes Ferreira Izabella Guedes PARADA CARDIORESPIRATÓRIA Aproximadamente 70 das PCRs são extrahospitalares e 80 apresentam fibrilação ventricular FV ou taquicardia ventricu lar sem pulso TVsp A principal etiologia da PCR é o infarto agudo do miocárdio IAM mas outras etiologias como as emergências neurológicas perfazem em torno de 16 das paradas cardiorrespiratórias extrahospitalares PCRExH A RCP imediata pode duplicar ou triplicar as chances de sobrevivência a uma FV Se a FV permanecer sem atendimento por 15 minutos ela deteriorará para assistolia Cada minuto de um rítmo chocável sem desfibrílação diminui em 10 a chance de sobrevivênci a de modo que após 12 minutos essa chance varia de O a 5 Se o serviço médico de emergência for prontamente ativado chegar no local da vítima em 5 minutos e entregar precocemente o choque a taxa de sobrevivência máxima esperada para esse paciente é de 30 Quando são avaliadas somente as PCRs que ocorrem em pacientes internados em hospitais os números são diferentes com uma taxa de RCE variando em torno de 50 As principais causas de FV são a falta de fluxo sanguíneo adequado para o múscul o cardíaco ou danos no músculo cardíaco devido à isquemia cardiomiopatia doenças da aorta toxicidade de drogas e sepse Manobras e compressões As compressões torácicas e a desfibrilação continuam sendo os componentes mais essenciais da RCP O rápido início das compressões torácicas de alta qualidade é a intervenção mais importante para se obter RCE e recuperação neurológica É por esse motivo q ue a American Heart Association AHA que edita as diretrizes para o atendimento da PCR reorganizou em sua última publicação a sequência ABC para CAB A pressão de perfusão coronariana PPC é um dos principais fatores para alcançar o retorno d a circulação espontânea e ela é atingida por meio das compressões torácicas em uma frequência e profundidade adequadas com o paciente em posição supina em superfície rígida no entanto em situações em que não for possível colocar o paciente em posiçã o supina a AHA considera como razoável classe IIB nível C a RCP prona Compressões acima de 120min aumentam a chance de inadequada profundidade torácica e profundidade acima de 6 cm está associada ao aumento de lesões intratorácicas portanto a AHA preconiza 100 a 120 compressões por minuto com profundidade de 5 a 6 cm Contudo por mais perfeita que seja a compressão ela vai gerar no máximo 13 do débito cardíaco fisiológico que é o necessário para perfundir adequadamente coração rins e cérebro Local 12 inferior do esterno Posicionar nesse local a palma da mã o não dominante sobre dorso ela mão dominante mantendo os dedos entrelaçados e os braços completamente estendidos perpendiculares ao tórax do paciente Comprimir com região hipotênar da mão dominante Não se apoiar no tóra do paciente permitindo a expansão torácica após cada compressão Ventilação 2 ventilações por 1 segundo cada uma a cada 30 compressões Volume necessário para ventilar 500600 mL 67 mLkg A checagem de pulso carotídeo ou femoral deve ser realizada em até 10 segundos tanto no atendimento inicial dessas vítimas para diagnóstico como também após 2 minutos ou 5 ciclos se houver ritmo no monitor capaz de gerar pulso Izabella Guedes Mes mo pequenas interrupções nas compressões torácicas durante a RCP podem reduzir o fluxo sanguineo e a perfusão orgânica portanto as checagens de pulso de ritmo e a desfibrilação devem ser realizadas o mais brevemente possível Uma vez interrompidas as compressões levase em torno de 1 minuto de RCP de alta qualidade para restabelecer a pressão de perfusão coronariana e tecidual adequadas Uma maneira de se otimizar e minimizar as interrupções é manter as compressões durante a recarga do desfibrilador pausando as compressões apenas no momento do choque Na ausência de uma via aérea avançada devem ser realizadas 30 compressões para cada 2 ventilações Após estabelecimento de uma via aérea avançada obrigatoriamente as compressões torácicas devem ser realizadas continuamente e simultaneamente às ventila ções que devem ser realizadas a cada 6 segundos Indicações formais ao uso de dispositivos de compressão mecânica são pouca disponibilidade de profissionais RCP associada a hipotermia RCP prolongada RCP durante transporte RCP na sala de angiogra fia e RCP durante preparo para ECPR classe IIB nível C Desfibrilação No atendimento préhospitalar a desfibrilação é realizada por desfibrilador externo automático DEA que é de fácil utilização podendo ser aplicada por socorristas leigos p ex bombeiros agentes policiais e paramédicos pois o DEA analisa o ritmo automaticamente e indica se o choque é necessário sem a necessidade de o operador interpretar o ritmo No início da ressuscitação de um paciente em PCR o ritmo deve ser checado e na presença de ritmo chocável FV ou TV sp a desfibrilação deve ser realizada o mais precocemente possível e não deve ser atrasada pelas compressões torácicas É necessário no entanto atentar que a desfibrilação sem a RCP poderá resultar em RCE principalmente nos primeiros 2 minutos após esse período a evidência é conflitante Ademais o choque deve ser entregue rapidamente com interrupções mínimas na RCP Isso pode se r facilitado e agilizado com o uso de pás adesivas que dispensam a colocação a cada ciclo das pás e do gel condutor O ritmo de atividade elétrica sem pulso AESP pode ser observado após uma desfibrilação bemsucedida assim mesmo se um ritmo organi zado se apresentar no monitor é necessária a manutenção da RCP por mais um ciclo Izabella Guedes Precauções Sempre verifique se não há ninguém em contato com o paciente no momento do choque pois a corrente usada para a desfibrilação pode induzir a fibrilação ventricular em um indivíduo Se o paciente se encontrar molhado é preciso secálo antes de entregar o choque e de maneira nenhuma o paciente deve ser desfibrilado em superfície condutora de eletricidade Além disso recomendase sempre interromper a ventilação e o fornecimento de oxigênio e retirar todos os objetos metálicos e patches de medicaçõe s do paciente para prevenir possíveis queimaduras e incêndio Em pacientes com grande quantidade de pêlos se faz necessário realizar uma rápida tricotomia para garantir adequado contato entre as pás e a pele Por fim para uma adequada desfibrilação é pr eciso garantir que o gel condutor de uma pá se mantenha a mais de 5 cm de distância da outra pá Em pacientes com marcapasso é preciso manter pelo menos 125 cm de distância entre as pás e o dispositivo Vias aéreas Abertura de via aérea Ao acessar a via aérea de um paciente em parada respiratória com pulso presente ou de pacientes com necessidade de ventilação é necessário realizar primeiramente manobras que possam abrir a via aérea de maneira adequada Manobras o Se houver história de trauma associado é recomendado que se realize a manobra jaw thrust elevação da mandíbula pois permite a abertura da via aérea mantendo a cervical estável em posição neutra A manobra consiste em elevar a mandíbula para frente p elo ângulo da mandíbula o Por outro lado se não houver história de trauma pode ser realizada a manobra head tiltchin lift que consiste na elevação do queixo e extensão da cabeça O simples ato de abrir a via aérea já pode ser suficiente para o retorno da respiração espontânea Posteriormente tornase necessária a avaliação da cavidade ora l de modo a identificar eventual presença de secreções ou de corpo estranho afinal a obst rução de via aérea é causa frequente de parada respiratória e a aspiração ou retirada do fator obstrutivo se torna imperativa nesse contexto Via aérea não avançada Ventilação boca a bocaboca máscara Para realizar a manobra 1 Coloque se lateralmente à vítima Izabella Guedes 2 Abra a via aérea com a manobra de head tiltchin lift 3 Gentilmente oclua a cavidade nasal com o polegar e o indicador em um movimento de pinça Isso previne escape de ar 4 Após inspiração profunda coloque os lábios sobre os lábios da vítima selando qualquer escape de ar e expire vigorosamente 5 Retire os lábios da vítima e permita a expiração passiva do paciente Na ventilação bocamáscara é necessário se colocar atrás do paciente e selar a máscara englobando nariz e boca Com o indicador e o polegar forma se um C sob a máscara e com o restante dos dedos abaixo da mandíbula formase um E acoplando a máscara no rosto Ventilação boca nariz Em alguns casos como no trauma maxilofacial grave essa modalidade de ventilação pode ser eficaz Para realizar a manobra 1 Coloquese lateralmente à vítima 2 Com a via aérea aberta levante a mandíbula da vítima e feche a cavidade oral 3 Após inspiração profunda coloque os lábios ao redor do nariz selando a cavidade e expire 4 Retire os lábios da vítima e permita a sua expiração passiva Ventilação pela traqueostomia Para realizar a manobra 1 Coloquese lateralmente à vítima 2 Após inspiração profunda coloque os lábios ao redor do orifício da traqueostomia selando a região e expire 3 Retire os lábios da traqueostomia e permita a expiração passiva da vítima Ventilação bolsaválvulamáscara BVM Permite melhor ventilação e oxigenação da vítima já que existe a possibilidade de ofertar oxigênio por fonte externa Para realizar a manobra 1 Coloquese atrás da vítima 7 2 Com o indicador e o polegar formase um C sob a máscara e com o restante dos dedos abaixo da mandíbula formase um E acoplando a máscara ao rosto 3 Pressione a bolsa vagarosamente e permita o retorno passivo à posição neutra inicial Tanto a BVM quanto uma via aérea avançada podem ser utilizadas na oxigenação e ventilação de pacientes em PCR intra e extra hospitalar Via aérea avançada À luz das melhores evidências o estabelecimento de uma via aérea avançada não deve ser uma prioridade na fase inicial do atendimento de uma PCR Múltiplos estudos sugerem pior desfecho neurológico e menor chance de sobrevida nos pacientes submetidos à colocação de uma via aérea avançada durante a parada cardiorrespiratória no ambiente pré hospitalar Existe apenas uma indicação absoluta para a IOT na PCR ventilação ineficiente com BVM Havendo a decisão da equipe pela intubação orotraqueal esta deve ser realizada sem a interrupção das compressões Izabella Guedes torácicas Para a confirmação do correto posicionamento da cânula endotraquea l o padrão ouro permanece sendo a capnografia quantitativa contínua em forma de onda Os dispositivos supraglóticos continuam sendo uma alternativa benéfica à IOT pois minim izam as interrupções nas compressões por serem de fácil e rápida colocação Acesso venoso periférico A aquisição de um acesso venoso se faz necessária na medida em que a correção de possíveis causas reversíveis dependem de medicações ou volume Entreta nto a colocação de um acesso venoso periférico para a administração de medicações não mostrou melhorar desfecho em PCRExH provavelmente devido às interrupções da RCP ausência de eficácia das medicações ou ambas Acesso venoso central A passagem de um acesso venoso central demanda tempo e devido à largura do cateter não é possível a administração rápida de grandes volumes Sua principal utilidade durante a PCR seria monitorizar pressão venosa central Acesso intraósseo A disponibilidade de kits de acesso intraósseo para rápida infusão de volume e vasopressores se tornou uma excelente alternativa ao AVP e um substituto ao AVC durant e a PCR Acesso arterial Na presença de uma equipe qualificada existe a possibilidade de se canular uma artéria femoral durante a PCR especialmente se o processo for guiado por ultrassom com objetivo de monitoração da pressão arterial diastólica e de titular os esforços da ressuscitação Medicações durante a PCR Adrenalina Adrenalina é um hormônio simpatomimético secretado pela medula adrenal com ação em receptores alfa e beta adrenérgicos Nos receptores alfa ela atua causando vasoconstrição da musculatura lisa vascular periférica o que aumenta tanto a perfusão coronar iana quanto a cerebral A dose recomendada pela AHA é de 1 mg endovenoso a cada 3 a 5 minutos Antiarrítmicos Atualmente não há recomendações ou indicações para o uso de antiarrítmicos na assistolia ou AESP sendo reservado o seu uso para os ritmos de parada FV e TVsp O objetivo da sua administração não é reverter farmaco logicamente o ritmo mas sim auxiliar na desfibrilação e restaurar um ritmo perfusional organizado A evidência hoje é de que os antiarrítmicos são benéficos no aumento da chance de RCE e da sobrevivência à admissão hospitalar 1 Amiodarona A amiodarona promove vasodilatação arterial periférica e coronariana Está indicada em pacientes que apresentam FV ou TV sp após a desfibrilação inicial ter falhado Deve ser usada na dose de 300 mg endovenosa em bolus seguida por 150 mg se necessário Izabella Guedes 2 Lidocaína é considerada pela AHA uma droga de segunda linha e deve ser usada na indisponibilidade da amiodarona 3 Magnésio O uso de magnésio intravascular se provou eficaz na resolução da TV polimórfica A maioria dos casos é autolimitada mas nos casos infrequentes de TV polimórfica sustentada é indicada a desfibrilação seguida de um bolus de 1 a 2 g IV de su lfato de mag nésio em 10 mL de soro glicosado 5 SG 5 administrado em 1 minuto Exames laboratoriais Amostras intermitentes de sangue venoso ou arterial para gasometria ou análise bioquímica são de uso limitado durante a PCR Eletrólitos podem ser coletados para descartar causas reversíveis de PCR como a hipercalemia contudo se houver a suspeita clíni ca a terapia deve ser iniciada de forma empírica Outros exames laboratoriais frequentemente não estão disponíveis para realização durante uma PCR mas devem ser feitos para confirmar o diagnóstico após uma ressuscitação bemsucedida Ultrassonografia O ultrassom pointofcare POCUS tem se tornado uma ferramenta indispensável na avaliação de pacientes no departamento de emergência principalmente pela facilidade e rapidez na identificação de causas reversíveis de parada como TEP ta mponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo Contudo o uso do ultrassom durante a PCR aumenta o tempo de interrupção nas compressões torácicas impactando negativamente na sobrevida O exame CASA consiste em 3 avaliações cada uma delas realizadas no momento da checagem de pulso elas devem obrigatoriamente ser realizadas em menos de 10 segundos É recomen dado que o tempo seja verbalizado em voz alta para que o ultrassonografista não exceda o tempo máximo estipulado A primeira avaliação visa à iden tificação de tamponamento cardíaco p ex derrame pericárdico com colapso diastólico do ventrículo direito A segunda avaliação visa identificar tromboembolismo pulmonar verificando principalmente a dilatação do ventrículo direito em comparaçã o com o ventrículo esquerdo menor Por fim a terceira avaliação visa identificar a presença ou ausência de atividade mecânica cardíaca A ausência de atividade se correlaciona a pior desfecho Entretanto se houver atividade mecânica cardíaca recomenda se nova checagem de pulso aferição de pressão arterial e início de vasopressores Monitorização Co2 ai final da expiração ETCO2 É um parâmetro que indica de maneira confiável o débi to cardíaco durante a PCR o que o torna a melhor maneira de monitorizar as compressões torácicas de alta qualidade Valores de capnografia acima de l O mmHg são almejados pois traduzem uma adeq uada compressão torácica Em contrapartida o retorno da circulação espontânea é esperado após elevação brusca para valores acima de 3540 mmHg de ETC0 2 Ademais a monitorização do ETC0 2 pode ser útil na detecção do sucesso de uma punção de alívio em um pneumotórax hipertensivo de uma pericardiocentese em um tamponamento cardíaco ou de uma ressuscitação volêmica em uma hipovolemia Por fim o padrão ouro para verificar o correto posicionamento do tubo após tentativa de intubação oro traqueal é a capnografia Pressão de perfusão coronariana PPC Izabella Guedes A monitorização da pressão de perfusão coronariana é raramente factível durante uma RCP pois depende da passagem de um cateter de pressão arterial invasiva e de um cateter venoso central que possam fornecer leituras simultâneas A literatura indica que uma adequada PPC deve ter no mínimo 15 mmHg para se atingir a RCE Faltou dados livro sem as páginas Causas de PCR Na grande maioria das vezes a PCR é decorrente de patologias do coração destacandose o infarto agudo do miocárdio pela doença arterial coronariana Outras causas cardíacas menos comuns de PCR são cardiomiopatia hipertrófica síndrome de Brugada sínd rome do QT longo síndrome do QT curto taquicardia ventricular polimórfica cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito A causa metabólica mais comum de PCR é a hipercalemia frequentemente observada em pacientes com insuficiência renal A progr essão da hipercalemia pode resultar em parada cardiorrespiratória em qualquer ritmo de parada mas principalmente em AESP Hipotermia é uma outra causa que pode se manifestar em qualquer ritmo de parada e seu manejo envolve medidas invasivas de aquecim ento p ex infusão IV de cristaloide aque cido ECMO e de ressuscitação prolongada De maneira similar o afogamento é acompanhado de hipotermia e o paciente se beneficia de medidas de reaquecimento e ressuscitação prolongada Ritmos cardíacos encontrados na PCR Todos os ritmos apresentados podem se manifestar inicialmente na PCR entretanto assistolia e AESP também podem ser decorrentes da deterioração da FV e da TVsp Fibrilação ventricula FV e Taquicardia Ventricular TV Os ritmos passíveis de choque são FV e TV Ambos os ritmos são tratados da mesma maneira na PCR pois frequentemente são gerados pelos mesmos mecanismos e respondem à mesma terapêutica Essa terapia inclui 1 RCP 302 2 Adrenalina 1 mg endovenoso a cada 3 a 5 minutos 3 Amiodarona a partir do 3º choque 300mg 150mg 4 Choque bifásico 200J sem sincronização atentando para O2 desligado e que todos estejam afastados OBS É importante observar no ECG a diferença entre FV e Torsaide o qual é uma taquicardia de apresentação polimórfica ou seja ora QRS está para ba ixo ora para cima além de QRS variar em altura Torsaides é tratada da seguinte forma 1 Choque bifásico 200J 2 Adrenalina 1 mg endovenoso a cada 3 a 5 minutos 3 Amiodarona a partir no 3º choque 300mg 150mg 4 Sulfato de Mg ATIVIDADE ELETRICA SEM PULSO AESP Izabella Guedes A atividade elétrica sem pulso AESP é definida pela ausência de pulso palpável na vigência de atividade elétrica cardíaca organizada e abrange numerosas causas Esse ritmo pode ser a causa inicial da PCR ou pode ser decorrente da ressuscitação de uma PCR prolongada especificamente após a desfibrilação Inicialmente o manejo da PCR em AESP é o mesmo no entanto as condutas podem mudar dependendo do complexo QRS visualizado no mon itor AESP com complexo QRS largo sugere causas metabólicas p ex hipercalemia intoxicação por bloqueador de canal de sódio e existe alguma evidência de que a administração empírica de cloreto de cálcio e de bicarbonato de sódio poderia ser benéfica Por outro lado AESP com complexo QRS estreito sugere causas mecâ nicas estudos sugerem inicialmente uma expansão volêmica seguida de uma avaliação ultrasonográfica da possibilidade de TEP tamponamento cardíaco pneumotórax hipertensivo e hipovolemia Conduta avaliar causas reversíveis Tratamento 1 RCP 302 2 Adrenalina 1 mg endovenoso a cada 3 a 5 minutos por acesso periférico calibroso ou intraósseo Assitolia Assistolia representa a completa cessação da atividade elétrica miocárdica Geralmente reflete o estágio final de uma PCR não tratada ou refra tária e está associada a um prognóstico reservado O primeiro passo ao se deparar com um paciente em assistolia é confirmar a ausência de qualquer ritmo pois existe a possibilidade de haver um ritmo organizado ou FV que se apresenta como assistolia em u ma determinada derivação Assim devese inicialmente seguir o protocolo da linha reta CAGADA que consiste em Checar cabos e conexões Aumentar o ganho Mudar a derivação Tratamento RCP 302 Adrenalina 1 mg endovenoso a cada 3 a 5 minutos por acesso periférico calibroso ou intraósseo Izabella Guedes Protocolo de atendimento à parada cardiorrespiratória Quando para a RCP Não existe parâmetro objetivo para determinar o fim da RCP A decisão é multifatorial e devese considerar o Tempo total de PCR o Tempo de PCR sem RCP o Tempo de PCR com RCP o Idade o Comorbidades o Ritmo de parada o Provável causa da parada o Valoresdesejo prévio do pacientefamília o Hipotermia o Capnografia incapacidade de se obter valores de C0 2 acima de 10 mmHg após 20 min de RCP Entretanto é preciso considerar mesmo em pacientes com prognóstico sombrio a decisão de continuar os esforços pela possibilidade de preservação e coleta dos órg ãos para transplante Situações especiais de PCR Gestante A principal causa é o trauma Uma das grandes diferenças da reanimação cardiopulmonar na gestação é o posicionamento gestantes com mais de 20 semanas de gestação podem ter uma redução de até 30 no débito cardíaco isso se deve à compressão aortocaval pelo útero gravídico Dessa fo rma tornase de extrema importância o correto posicionamento da gestante em decúbito lateral esquerdo ou o deslocamento lateral para a esquerda do útero aumentando o débito cardíaco e a chance de RCE É preferível o deslocamento manual Izabella Guedes do útero para a esquerda ao posicionamento da gestante em decúbito lateral esquerdo pois se evidenciou que em decúbito lateral aumentase a chance de compressões torácicas inadequadas Após 4 minutos de RCP sem RCE em gestantes é im portante frisar que durante os 4 minutos de RCP se houver ritmo chocável mesmo em gestantes a desfibrilação está indicada com 23 ou mais semanas de gestação preconizase a cesárea perimortem pois essa medida viabiliza melhores chances de RCE à mãe aumento do retorno venoso e melhores chances de sobrevivência ao feto A cesárea perimortem é indicada independentemente da viabilidade do feto e deve ser realizada enquanto a RCP acontece Normalmente após a cesárea perimortem a RCE ocorre imediata mente Afogamento A mais importante consequência da submersão é a hipóxia Portanto a oxigenação a ventilação e a perfusão devem ser restabelecidas o mais rapidamente possível Visando a esse objetivo a abordagem inicial pelo CAB se torna inadequada para esses pacient es assim tornase necessário o uso tradi cional do ABC pela natureza hipóxica da PCR Assim que a vítima é retirada da água o resgate deve abrir a via aérea checar se há respiração espontânea e se não houver realizar primeiramente 2 ventilações de resgate Após as ventilações se o pulso for ausente deverá ser iniciado o BLS ACLS Intoxicações por opioides Não é comum no contexto brasileiro Usase naloxona 2mg intranasal ou 04 mg IM repetindo a cada 4 minutos CUIDADOS PÓS PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA A identificação da causa da parada cardiorrespiratória PCR e seu adequado tratamento são medidas fundamentais para otimizar o prognóstico pós parada cardiorrespiratória Eventos cardíacos primários são as principais causas de morte súbita extrahos pitalar A estabilização hemodinâmica com manejo individualizado sobre os componentes cardiogênico e distributivo do choque previne lesões secundárias A estratégia ventilatória visa manter normoxemia e normocapnia Lesão neurológica é a principal causa de óbito em pacientes vítimas de PCR extrahospitalar Febre nas primeiras 48 horas pósPGR é um fato r independente de mortalidade e desfechos neurológicos desfavoráveis O controle ativo de temperatura é indi cado a todos os pacientes arresponsivos pósPCR e reduz o risco e o impacto da lesão neurológica O manejo pósPCR é complexo e foca em várias condições delicadas simultaneamente como Izabella Guedes o Determinação da causa da PCR e seu correto tratamento o Minimizar a lesão cerebral o Manejo da disfunção cardiovascular o Manejo de problemas consequentes a lesão induzida por isquemiareperfusão O manejo hemodinâmico do choque que comumente se segue após o retorno à circulação espontânea é complexo e apresenta uma série de processos fisiopatológicos envolvidos que em conjunto acarretam o que se chama de síndrome pós parada cardiorrespiratória A disfunção cardíaca secundária é atribuída a uma péssima combinação de estresse oxidativo trombose de microcirculação sobrecarga adrenérgica libe ração de citocinas e lesão miocárdica isquemia reperfusão Esta última obviamente não restrita ao mú sculo cardíaco pode precipitar vasodilatação sistêmica que associada a resposta inflamatória lesão endotelial trombose microvascular e insuficiência adrenal pode assegurar mecanismos de choque distributivo Outros objetivos adicionais durante a s primeiras seis horas pósPCR incluem o Adequação da oxigenação e da ventilação o Correção de anormalidades hidroeletrolíticas o Identificar causas de PCR e iniciar tratamentos direcionados devem ser ações concomitantes aos esforços da ressuscitação com o intuito de se evitar a recorrência e otimizar os desfechos o Hipotermia terapêutica ou o controle ativo de temperatura nas pri meiras horas após a ressuscitação com o intuito de se minimizar lesão cerebral Determinação da causa e da extensão da lesão pós PCR Na maioria dos casos de PCR súbita a etiologia é determinante para o tratamento As doenças cardiovasculares são as principais causas de morte súbita A maior parte dos pacientes se encontram comatosos após a ressuscitação Dessa forma a obtenção d ireta de dados sobre a história clínica e comorbidades preexistentes é frequentemente escassa e portanto a equipe assistencial não deve tardar a coletar essas informações de qualquer pessoa que tenha testemunhado o evento familiares amigos atendimen to préhospitalar etc A avaliação clínica inicial não foge do ABC vias aéreas respiração e circulação Uma cânula orotraqueal mal posicionada por exemplo pode perfeitamente culminar na recorrência da PCR por hipóxia Uma vez que a via aérea e steja garantida a ventilação precisa ser avaliada com pormenores Em seguida avaliase a hemodinâmica por meio de sinais vitais como frequência cardíaca e pressão arterial assim como parâmetros sugestivos de perfusão cianose periférica pele mosquea da enchimento capilar lenificado Vale salientar que se espera taquicardia reflexa após retorno à circulação espontânea O achado de bradicardia é sugestivo de causas cardíacas hipóxia anormalidades metabólicas ou intoxicações EXAME NEUROLÓGICO Auxilia numa eventual necessidade de intervenções subsidiárias p ex controle ativo de temperatura àqueles sem movimentação espontânea ou que não respondem a comandos Os reflexos de tronco invariavelmente necessitam de avaliação e incluem fotomotor consensual corneo palpebral oculocefálico drive respiratório e tosse A escala de coma de Glasgow também faz parte da avaliação inicial com especial cuidado à respos ta motora que apresenta correlação com os desfechos neurológicos Achados neurológicos assimétricos são sugestivos de lesões intracranianas Izabella Guedes Exames de imagem Eletrocardiograma métodos de imagem e provas laboratoriais são usualmente necessários para o estabelecimento da causa da PCR checagem do posicionamento da cânula orotraqueal e avaliação da lesão tecidual consequente à hipoperfusão sistêmica ECG obtenção com maior brevidade possível de um eletrocardiograma de 12 derivações é obrigatória após retorno da circulação espontânea RX de tórax é útil para avaliar condições pleuropulmonares associadas e para confirmar o posicionamento da cânula orotraqueal Edema pulmonar ou achados compatíveis com aspiração podem ser consequentes e não ter nenhuma correlação etiológica com a PCR Por outro lado pneumotórax ou anormalidades mediastinais compatíveis com dissecção de aorta torácica podem ser s upreendentemente flagrados sem suspeição prévia US point of care Tamponamento cardíaco pneumotórax achados indiretos de embolia pulmonar maciça ou choque hemorrágico são causas de PCR com achados característicos ao método TC DE CRÂNIO SEM CONTRASTE pacientes vítimas de PCR apresentaram hemorragia intracraniana como causa do evento e através desse exame também é possível detectar edema cerebral precoe Outros exames podem ser solicitados em circunstâncias clínicas especí ficas Por exemplo a angiotomografia de tórax ou eventualmente o Doppler venoso de membros inferiores devem ser solicitados na suspeita de embolia pulmonar TC DE ABDOME Em casos de irritação peritoneal politrauma ou hiperlactatemia marcante consid erase a realização de tomografia de abdome Exames laboratoriais Gasometria arterial devem ser feitas de 66 horas principalmente em paciente com controle ativo da temperatura e é útil na a avaliação do equilíbrio acidobásico e das metas da ventilação mecânica É comum a necessidade de cateterização arterial pela e levada frequência de coleta de gasometrias assim como pela necessidade de monitorização devido ao suporte farmacológico hemodinâmico Eletrólitos sódio potássio cloro magnésio e bicarbonato também merecem monitorização Variações rápidas nos níve is séricos de potássio podem sobrevir consequentes a isquemia tecidual acidose e administração de catecolaminas Tanto hipo como hipercalemia são condições arritmogênicas e precisam ser imediatamente tratadas Hemograma e coagulograma anemia importa nte sugere hemorragia como um fator ao menos contribuidor para o mecanismo da PCR Leucocitose entre 10000 e 20000 é comum Valores superiores necessitam de investigação adicional A necessidade quase inexorável de procedimentos invasivos como catete rização venosa central e arterial torna necessária a avaliação das hemostasias primária e secundária plaquetometria TPINR rTTPA Troponina idealmente seriase a troponina nas primeiras 24 horas a fim de se detectar lesão miocárdica Níveis séricos inicialmente elevados potencialmente secundários à própria PCR às compressões torácicas ou à eventual desfibrilação devem ser segu idos até que haja clara evidência de queda Salientase que as elevações nas condições supracitadas são discretas troponina I 05 ngmL Logo níveis maiores ou ascendentes levam à suspeita de SCA Lactato Hiperlactatemia acima de 15 mmolL é até comum pósPCR porém níveis acima sugerem síndrome comportamental abdominal ou muscular Recomendase monitorização a cada 6 horas durante a hipotermia terapêutica e reaquecimento Estudos toxicológicos específicos são realizados em pacientes com história de uso de drogas apresentação com síndromes toxicológicas ou suspeita clínica de intoxicação exógena Izabella Guedes Função renal e hepática a isquemia tecidual leva a alteração da função renal e hepática que por sua vez a influenciam na metabolização de drogas utilizadas posteriormente ou na decisão da utilização de exames contrastados Manejo do sistema respiratório Caso no manejo da PCR tenha se utilizado um dispositivo temporário de resgate como a máscara laríngea é o momento de segarantir uma via aérea definitiva com presteza Quanto à ventilação mecânica há de se ressalva r algumas peculiaridades Muita atenção deve ser destinada à necessidade premente de se reverter a hipóxia e a acidose porém não menos cuidado se emprega ao se evitarem hipenrentilação e hiperoxia devido aos seus potenciais efeitos deletérios Assim uma vez que a hiperventílação acarreta vasoconstrição cerebral buscase ajustar a ventilação para manter a PaCO2 entre 40 e 45 mmHg oxigenação suplementar nesta circunstância serem limitados há grande preocupação em se evitar a hiperoxia Pa O2 300 mmHg A hiperoxia se associou a maior mortalidade hospitalar porém não a piores desfechos neurológicos Dessa maneira sugerese titular a fração inspirada de 0 2 FiO2 ao mínimo possível para se manter a saturação periférica de oxigênio maio r que 94 e a PaO2 próxima de 100 mmHg Durante a hipotermia terapêutica quando a temperatura central é 33ºC a PaCO2 real pode ser 6 a 7 mmHg menor que a relatada pelo gasômetro Não há evidências concretas contudo de que a ventilação deve ser guiada pelos valores corrigidos ou não De qualquer forma é prudente se visar a uma PaCO 2 discretamente maior com o intuito de se evitar hiperventilação iatrogênica Análise semelhante se faz à oxigenação em que os níveis de PaO2 reportados pela máquina podem ser superestimados Quando a temperatura central for 33ºC portanto m anter a PaO2 entre 100 e 120 mmHg é aconselhável Manejo hemodinâmico Ao se determinarem os alvos pressóricos atenta se para a eventual contrariedade entre as demandas metabólicas de um cérebro isquêmico e a sobrecarga pelo aumento da resistência vascular sistêmica sobre um coração descompensado Pacientes pósPCR com níveis adequados de pressão arterial média PAM se associam a maior compatibilidade entre perfusão regional cerebral e atividade metabólica Por outro lado os mecanismos de autorregulação de fluxo sanguíneo cerebral são comprometi dos no status pósPCR e a perfusão cerebral declina sobremaneira em níveis de PAM menores que 80 a 100 mmHg Episódios de hipotensão são causa de lesão secundária adicional ao insulto inicial da PCR de modo que alvos de PAM acima de 65 mmHg para revert er o quadro de choque e quando possível de 80 a 100 mmHg a fim de se otimizar a perfusão cerebral são razoável Izabella Guedes Com o intuito de restauração volêmica soluções cristaloides soro fisiológico 09 e ringer lactato podem ser utilizadas O ringer lactato pode evitar acidose hiperdorêmica iatrogênica em pacientes que requerem grandes volumes para ressuscitação Na suspeita de choque cardiogênico o suporte inotrópico pode ser necessário Opções adequadas são dobutamina 2 a 20 µgkgmin e milrinone dose de ataque 50 µgkg em 10 mine infusão contínua de 0375 a 075 µgkgmin Coronariografia em casos indi cados Controle ativo da temperatura Associada aos cuidados pósPCR preconizados a redução da temperatura central para níveis entre 32 e 34ºC nas primeiras horas de retorno da circulação espontânea melhora os desfechos neurológicos quando comparada a uma estratégia sem controle de tempera tura Indubitavelmente devese evitar a hipertermia após a PCR O risco de morte aumenta com cada grau acima de 37ºC nas primeiras 48 horas pósPCR Indica se universalmente a todo paciente após retorno a circulação espontânea que não obedeça a c omandos ou não apresente movimentação intencional A indução de hipotermia é contraindicada no caso de sangramento ativo em sítios não compressíveis e está associada a aumento de risco hemorrágico em pacientes hemodinamicamente instáveis ou submetidos a trombólise química muito embora não haja contraind icação formal nestas duas últimas circunstâncias A temperatura central é próxima da cerebral Portanto durante todo o processo é obrigatória sua monitorização contínua por cateteres venosos centrais termô metros esofágicos vesicais ou retais Diferentemente do resfriamento o reaquecimento deve ser lento e progressivo a taxas não maiores que 05ºChora Taxas rápidas se associam a eventos adversos como edema cerebral convulsões e distúrbios hidroletrolíticos hipercalemia Outros cuidad os necessários manter cabeceira elevada ao mínimo de 30º profilaxias de tromboembolismo venoso e de úlcera de estresse fisioterapias motora e respiratória permanecem com as mesmas indicações Orienta se manter a glicemia entre 140 e 180 mgdL Prognóstico pós PCR Condições como idade acima de 70 anos doen ça cerebrovascular doença renal crônica e insuficiência cardíaca prévias à admissão e febre nas primeiras 48 horas pós PCR são associadas a pior prognóstico Em contrapartida PCR tes temunhada e ritmos chocáveis na apresentação associamse a melhores desfechos Escala de coma de Glasgow menor ou igual a 4 nas primeiras 48 horas ausência de reflexos corneopalpebral e pupilares em 24 horas ou ausência de resposta motora em 24 ou 72 horas são alguns exemplos de associações com mau prognóstico No que concerne a eventual suspensão de suporte avançado de vida dois critérios clínicos foram revistos e considerados capazes de colaborar com a decisão dada a especificidade de 100 para predição de desfechos desfavoráveis ausência de reflexos corneanos e pupilares e resposta motora ausente ou em extensão ambos no terceiro dia Vale salientar que algumas condições impactam na acurácia desta avaliação e merecem ser lembradas como uso de sedativos e bloqueadores neuro musculares desequilíbrios metabólicos imp ortantes como injúria renal aguda insuficiência hepática e choque e hipotermia terapêutica Izabella Guedes INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA O grande determinante do conteúdo arterial de oxigênio é a saturação de oxigênio A gasometria arterial é o exame determinante para a classificação da insuficiência respiratória aguda IRespA em hipoxêmica ou hipercápnica A ventilação não invasiva é uma medida de suporte especialmente benéfica em doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC exacerbada e edema agudo de pulmão porém não deve protelar a intubação orotraqueal quando indicada insuficiência respiratória aguda IRespA é uma síndrome definida pela incapacidade do organismo em realizar as trocas gasosas de forma adequada de instalação aguda O formato curvilinear evidencia dois aspectos peculiares protetores contra a hipóx ia tecidual A região superior em platô demonstra que reduções significativas na Pa0 2 ainda são compatíveis com uma Sat0 2 próxima da normalidade A porção de queda íngreme da curva mostra que a despeito da rápida dessaturação a Paü 2 se mantém relativamente preservada Essa observação aponta para a continuidade de oferta tissular de 0 2 mesmo na vigência de níveis reduzidos de Sat0 2 A curva é desviada para a direita efeito Bohr em situações de aumento de temperatura aumento da pressão parcial de C0 2 ou de H redução de pH ou aumento de 23difosfoglicerato o que facilita a liberação de 0 2 aos tecidos Na circunstância de diminuição da pressão parcial de 0 2 na corrente sanguínea Pa0 2 os quimiorreceptores localizados no seio carotídeo irão estimular a ventilação para aumentar a disponibilidade de oxigênio nos pulmões e consequentemente na corrente sanguínea A diminuição da capacidade de transporte de oxigênio pelas hemoglobinas estimula as células peritubulares renais a produzirem eritropoietina hormônio que determina o aumento da massa eritrocitária porém esse processo leva de dias a sema nas para ser completo O transporte de C0 2 PaC0 2 apresenta níveis finamente regulados de normalidade entre 35 e 45 mmHg o A elevação da PaC0 2 estimula a ventilação o que aumenta sua eliminação pelos pulmões o Em algumas situações a exemplo de pacientes com DPOC esse mecanismo é menos eficaz levando a hipercapnia o A exalação adequada do C0 2 é essencial para manutenção do pH plasmático em níveis adequados alterações agudascrônicas da PaC0 2 ativam mecanismos de compensação Avaliação de oxigenação Saturação de oxigênio SatO2 A Sat0 2 avalia a proporção de hemoglobina à qual há 02 ligado Pode ser mensurada tanto não invasivamente por oximetria de pulso como invasivamente por coleta de gasometria arterial Considerase normal o valor de Sat0 2 95 em repouso Em pacientes com doenças pulmonares crônicas como por exemplo DPOC avançada o limiar pode ser menor Sat0 2 8892 Pressão parcial de oxigênio PaO2 Reflete a concentração de oxigênio dissolvido no plasma Izabella Guedes Pa0 2 80 mmHg como normal PaO2FiO2 É geralmente utilizada durante a ventilação mecânica invasiva Os valores entre 300500 mmHg são considerados normais 300mmHg distúrbio na troca gasosa 200mmHg indica hipoxemia grave Classificação Insuficiência respiratória tipo 1 ou hipoxêmica PaO260mmHg Em geral surge devido à incapacidade do organismo em oxigenar o sangue Os dois principais mecanismos fisiopatológicos de hipoxemia o Distúrbio VQ A ventilação e a perfusão são maiores nas bases do que nos ápices pulmonares A vasoconstrição hipóxica é um fenômeno fundamental para compensar distúrbios pulmonares que acarretam desbalanço da relação ventilaçãoperfusão Podem ocorrer duas situações efeito shunt alvéolos ventilados mas não perfundidos e efeito espaço morto alvéolo perfundidos mas não ventilados Tende a ser corrigida facilmente com a administração de oxigênio suplementar o Shunt intra e extra pulmomar No caso do shunt intrapulmonar há um distúrbio grave da troca gasosa no qual o san gue perfunde o pulmão porém não é oxigenado OBS Uma das formas de diferenciar as condições supracitadas é a administração de oxigênio em alto fluxo 100 No distúrbio VQ há correção da hipoxemia Já no shunt a taxa de correção da hipoxemia é menor frequentemente ausente Outros distúrbios que podem cursar com hipoxemia são o Difusão de gases prejudicada por espessamento da membrana alvéolocapilar As concentrações de 0 2 alveolar e capilar se equilibram no primeiro terço da extensão da área de hematose quando há espessamento da membrana por exemplo na fibrose pulmonar es se equilíbrio será mais tardio na superfície de troca e em condições de esforço ou alto débito cardíaco insuficiente o Hipoventilação alveolar causa de IRespA tipo 2 em geral ocasionada por situações que levem a diminuição da ventilação ou expa nsibilidade da caixa torácica como intoxicações por depressores do sistema nervoso central e redução da complacência da caixa torácica cifoescoliose queimadura elétrica torácica circunferencia l aumento do volume abdominal o Baixa pressão insipir ada de oxigênio Pi0 2 ocorre em altas altitudes em condições fisiológicas Vale ressaltar que em elevadas altitudes a fração de 0 2 no ar atmosférico continua em 21 Porém uma vez que o ar é rarefeito a pressão parcial de 0 2 se reduz Também pode ocorrer devido à diminuição ou interrupção de fornecimento de 0 2 ao paciente p ex término de 0 2 no cilindro desconexão do circuito de 0 2 etc Vale lembrar que em pacientes com doença pulmonar crônica a Pa0 2 basal pode encontrarse abaixo de 60 mmHg Nesses pacientes habitualmente se considera IRespA quando a Pa0 2 se encontra 10 abaixo do valor basal Insuficiência respiratória tipo 2 ou hipercápnica PaC02 50 mmHg e Pa02 60 mmHg A hipercapnia é definida como uma elevação na pressão parcial de C0 2 PaC0 2 A elevação da PaC0 2 pode resultar tanto do aumento da produção p ex sepse grandes queimados febre como da diminuição da excreção de C0 2 Izabella Guedes Espaço morto é definido por áreas pulmonares que não realizam trocas gasosas por serem ve ntiladas mas não perfundidas O aumento do espaço morto alveolar é o principal mecanismo de hipercapnia em pacientes com doenças pulmonares DPOC fibrose intersticial vasculites pulmonares Mista Ocorre associação entre os dois tipos Um exemplo são casos de pacientes com IRespA tipo I hipoxêmica que na tentativa de compensação de hipoxemia evoluem com fadiga da musculatura respiratória evoluindo com hipercapnia importante Vale ressaltar qu e isso ocorre em fase avançada da IRespA hipoxêmica Quadro clínico Alguns com doença pulmonar crônica são previamente habituados a saturações tão baixas quanto 80 embora outros já apresentem alterações clínicas quando discretamente hipoxêmicos Alterações neurológicas são esperadas quando a PaO2 cai rapidamente a ní veis menores que 45 mmHg SatO2 aproximada de 80 com possível perda de consciência abaixo de 30 mmHg o Nos pacientes com insuficiência respiratória aguda a taquipneia é a alteração no exame físico mais frequente FR 20 ipm principalmente naquel es com IRespA hipoxêmica o Observamse sinais de uso de musculatura acessória como batimento de asa de nariz tiragem intercostal re tração de fúrcula e em casos mais graves respiração paradoxal o Outro achado que pode ocorrer é a cianose Em pacientes com anemia a cianose pode ocorrer de forma ainda mais tardia o A insuficiência respiratória hipercápnica do tipo 2 pode se apresentar de forma mais sutil A taquipneia frequentemente é menos proeminente caso presente o Vale ressaltar que se a causa da hipercapnia é depressão respiratória por acometimento central ou por drogas depressoras do SNC o paciente invariavelmente estará eupneico ou bradipneico nunca taquipneicoOs sinais precoces podem ser sutis e incluem agit ação fala indistinta asterixis flapping e diminuição do nível de consciência o indivíduos normais geralmente não apresentam rebaixamento do nível de consciência com níveis de PaC0 2 7580 mmHg enquanto pacientes com hipercapnia crônica não costu mam apresentar sintomas com níveis de PaC0 2 90100 mmHg Izabella Guedes Causas de insuficiência respiratória aguda Exames complementares ECG auxiliar na averiguação de doenças cardiológicas sinais que sugiram cardiopatia podem estar presentes em pacientes com edema agudo de pulmão cardiogênico síndrome coronariana aguda sinais de isquemia ou infarto levando a insuficiência respiratória p ex choque cardiogênico sinais indiretos que podem auxiliar no diagnóstico etiológico da IRespA como padrão S1Q3T3 bloqueio de ramo direto em pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar taquicardia atrial multifocal em pacientes com DPOC etc Raio X de tórax As alterações no raio X de tórax podem demonstrar a causa infiltrados bilaterais consolidações sinais de bronquiectasias contusão pulmonar assim como possíveis complicações associadas pneumotórax derrame pleural hemotórax Ddímero Em pacie ntes com suspeita de embolia pulmonar de baixo risco escore Wells modificado 4 o Ddímero pode auxiliar na exclusão de embolia pulmonar Gasometria arterial é essencial na avaliação do paciente com IRespA Conforme descrito a gasometria arterial permite classificar a IRespA em tipo 1 e tipo 2 além de poder avaliar a gravidade da hipoxemia Ainda auxilia a distinguir se a IRespA tipo 2 é aguda crônica ou c rônica agudizada Izabella Guedes TC de tórax pode apresentar sinais que auxiliem na identificação da etiologia da IRespA assim como edema agudo de pulmão doença pulmonar crôni ca intersticiopatia DPOC bronquiectasias pneumotórax etc Salienta se que a estabilidade clínica deve ser levada em consideração para eventual transporte à sala de tomografia Cintilografia VQ pode auxiliar no diagnóstico de TEP em pacientes que não possam utilizar contraste devido à disfunção renal ou alergia Capnografia mensura o CO2 expirado EtCO 2 Fisiologicamente o EtCO2 é um pouco mais baixo que a PaCO 2 arterial até 6 mmHg A capnografia é a melhor ferramenta para se confirmar posiciona mento de cânula orotraqueal na via aérea e se excluir intubação esofágica US do tórax A ultrassonografia pulmonar tem ganhado papel de destaque na avaliação inicial do paciente com IRespA Tratamento O tratamento da insuficiência respiratória visa à manutenção fisiológica do sistema respiratório ou seja prover oxigenação suficiente aos tecidos e a remoção do C0 2 de forma adequada até que a causa básica que levou à IRespA seja controlada Assim a definição do fator etiológico é de suma importância visto que as medidas de suporte auxiliam como ponte até o tratamento definitivo De forma sistemática o ABCDE AirwayBreathingCirculationDisabilityExposure é a primeira etapa na avaliação do paciente com insuficiência respiratória aguda Caso a SatO2 seja maior que 94 não há indicação de suplementação de 02 O suporte de 0 2 pode ser fornecido por diversas interfaces Para a escolha do método levase em consideração a concentração e o fluxo de 0 2 a fim de se manter a oxigenação adequada além da tolerância do paciente e da restrição que o dispositivo impõe a ele Não há evidências robustas que demonstrem superioridade de wn método em relação a outro Interfaces de suporte O2 Cateter nasal Utiliza baixos fluxos e baixa concentração de 0 2 Utiliza fluxos de 056 Lmin sendo que aumentos de 1 L min tendem a elevar a Fi0 2 em 3 a 4 A elevação do fluxo acima desses limites não eleva significativamente a Fi0 2 e potencialmente traz descon forto ao paciente Máscara de Venturi proporciona mistura entre o 0 2 e o ar ambiente propiciando níveis precisos de Fi0 2 de 24 a 50 de Fi02 Máscara facial com reservatório pode propiciar alto fluxo e alta concentração de 0 2 Fi0 2 90100 Devido à capacidade de fornecer alta concentração de 0 2 tem como principais indicações IRespA hipoxêmicas graves SDRA pneumonia grave Dispositivo bolsamáscaraválvula propicia alto fluxo e alta concentração de 0 2 O fluxo de oxigênio deve ser utilizado a 15 Lmin Além de propiciar alta concentração de 0 2 em casos de parada respiratória pode ser utilizada para prover ventilações Izabella Guedes Cânula nasal de alto fluxo Em adultos permite a administração de fluxos até 60 Lmin gerando uma pequena pressão positiva nas vias aéreas superiores a Fi0 2 ofertada pode ser regulada conforme a titulação de 02 Ventilação não invasiva referese à ventilação com pressão positiva mediada por uma interface nasal oronasal máscara facial e capacete MODOS o CPAP oferece pressão positiva contínua nas vias aéreas ou seja o paciente respira espontaneamente e a ventilação oferece uma pressão contínua durante todo o ciclo respiratório Apresenta capacidade de oferecer alta concentração de 02 e altos fluxos de 02 CPAP é utilizado para pacientes que necessitam de correção de hipoxemia como edema agudo de pulmão cardiogênico o BIPAP oferece tanto pressão inspiratória IPAP quanto expiratória EPAP Apresenta maior benefício em pacientes que se apresentam com hipoventilação como exemplo DPOC exacerbado nos quais não se indica CPAP OBS dentre os pacientes que apresentam maior benefício ao uso da VNI podemos destacar os seguintes grupos 1 DPOC exacerbado com acidose respiratória pH 73 e PaC0 2 45 mmHg quanto menor o pH maior o risco de falha da VNI e tais pacientes devem ser observados de maneira mais rigorosa Em pacientes com DPOC exacerbado e ausência de acidose a VNI não apresenta benefícios tão claros 2 Edema agudo de pulmão cardiogênico 3 Pacientes imunossuprimidos em IRespA tipo 1 Neste grupo estudos sugerem que a utilização de VNI em pacientes com IRespA leve a moderada é potencialmente benéfica pois a incidência de pneumonia associada à ventilação e outras infecções nosocomiais a pós IOT é elevada 4 Prevenção de falência respiratória pósextubação em pacientes de alto risco Pacientes considerados de alto risco são aqueles com mais de 65 anos insuficiência cardíaca ou doença pulmonar crônica COMPLICAÇÕES DA VNI As complicaç ões decorrentes da ventilação com pressão positiva barotrauma pneumotórax instabilidade hemodinâmica são mais frequentes nos pacientes que são submetidos a ventilação invasiva As demais complicações estão relacionadas à utilização da máscara aperta da como lesões de pele irritação ocular dor nos seios da face além destas distensão gástrica pode ocorrer caso sejam utilizadas pressões inspiratórias mais elevadas Devemos iniciar com baixas pressões para a melhor tolerância e menor assincronia pressão inicial inspiratória de 812 cmH 20 e expiratória de 35 cmH 20 são mais bem toleradas Ajustar a Fi0 2 para se obter a oxigenação necessária em geral Sat0 2 90 absoluto cuidado em pacientes com doença pulmonar crônica A reavaliação deve ser constante Observar o padrão respiratório e o nível de consciência monitorizar a oximetria de pulso e coletar de gasometria arterial de controle 12 horas após início da Izabella Guedes VNI ou conforme julgamento clínico é absolutamente recomendável Em pacientes com acidose respiratória a melhora do pH e da PaC0 2 são fortes pressupostos de sucesso da VNI No caso de piora do quadro respiratório instabilidade hemodinâmica rebaixame nto do nível de consciência agitação inabilidade de proteger vias aérea dessaturação ou piora gasométrica interpretase como falência do uso da VNI e procedese pois a intubação imediatamente SEPSE Sepse é uma síndrome clínica caracterizada p or disfunção no funcionamento de órgãos e sistemas secundária à resposta inflamatória desregulada do hospedeiro a uma infecção Diferentemente do antigo conceito de infecção generalizada entendese atualmente que o foco de infecção pode estar localizado em apenas um órgão como o pulmão no entanto é a resposta do organismo para combater o agente infeccioso que provoca uma resp osta inflamatória sistêmica responsável pelas disfunções orgânicas atribuídas à sepse A sepse ocorre quando a liberação de mediadores próinflamatórios em resposta a uma infecção excede os limites do ambiente local levando a uma resposta generalizad a Sepse portanto pode ser definida como uma inflamação intravascular descontrolada não regulada e autossustentável que pode levar a lesão celular O diagnóstico de sepse do ponto de vista prático é feito quand0 há aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA Sepse passa a ser definida pela presença de uma infecção suspeita ou confirmada associada com uma alteração aguda no escore SOFA Outros critérios preditores de desfechos nesses pacientes são descritos como o escore quick SOPA por exemplo que pode ser utilizado para rastreamento de disfunções orgânicas em pacientes em que se suspeita de infecção A presença de dois dos critérios qSOFA indica maior risco de mortalidade É uma das principais causas de mortalidade hospitalar tardia superando o infarto do miocárdio e o câncer A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente no máximo em uma hora e deve ser direcionada para o foco suspeito de infecção A incidênc ia de sepse está aumentando no mundo As possíveis razões para esse aumento provavelmente incluem o maior número de pacientes convivendo com imunossupressão o desenvolvimento de microrganismos multirresistentes e o aumento da expectativa de vida da popu lação pacientes com ma is de 65 anos respondem por 60 a 85 dos casos Grampositivas são as mais frequentemente identificadas como agentes etiológicos de sepse embo ra o número de casos de sepse por Gramnegativos permaneça substancial A incidência de sepse fúngica aumentou na última década mas permanece menor que a da sepse bacteriana Em aproximadamente metade dos casos de sepse o agente etiológico não é identificado Etiologia e fisiopatologia A causa mais comum de sepse é pneumonia Um grande estudo retrospectivo mostrou que o sítio de infecção mais comum na s epse é o pulmão 64 dos casos seguido por abdome 20 corrente sanguínea 15 e tratos renais e geniturinários 14 Infecção acontece quando um microrganismo patogênico invade um local estéril do corpo do hospedeiro A resposta do hospedeiro à infecção é iniciada quando as células imunes inatas particular mente os macrófagos reconhecem e se ligam aos componentes mic robianos iniciando uma série de etapas que resultam na fagocitose e morte do invasor e fagocitose de detritos do tecido lesionado Esse processo produz e libera uma gama de citocinas pró inflamatórias pelos macrófagos levando ao recrutamento de célul as inflamatórias adicionais Essa resposta é altamente regulada por um equilíbrio de mediadores pró inflamatórios e antiinflamatórios A sepse ocorre quando a liberação de mediadores próinflamatórios em Izabella Guedes resposta a uma infecção excede o s limites do ambiente local levando a uma resposta generalizada A causa da generalização é provavelmente multifatorial e pode incluir o efeito direto dos microrganismos invasores ou de seus produtos tóxicos a liberação de grande quantidade de mediadore s próinflamatórios e a ativação do complemento Além disso alguns indivíduos podem ser geneticamente suscetíveis ao desenvolvimento de sepse Os media dores inflamatórios na sepse também estão implicados em coagulopatias que frequentemente ocorrem nesses pacientes Uma outra complicação grave é a coagulação intravascular disseminada caracterizada por microtromboses e hemorragias Fatores d e risco para pior evolução incluem extremos de idade doenças imunossupressoras p ex AIDS câncer medicamentos imunossupressores diabetes abuso de álcool cateteres venosos ou outras condições que envolvam integridade cutânea Quadro clínico Os pacientes com quadro de sepse geralmente apresentam taquicardia febre e leucocitose Com a evolução do processo sinais de choque p ex pele fria cianose e disfunção orgânica se desenvolvem Sintomas e sinais sugestivos de infecção como temp eratura 383 ou 36C taquipneia e frequência respiratória 20 respiraçõesminuto e pele quente nas fases iniciais da sepse costumam estar presentes Também devem ser pesquisados os sintomas e sinais específicos da fonte infecciosa Diminuição do enchimento capilar cianose ou livedo podem indicar choque Sinais adicionais de hipoperfusão incluem estado mental alterado obnubilação ou inquietação oligúria ou anúria e íleo ou ausência de ruídos intestinais Pacientes idosos diabéticos e usuários de betabloqueadores podem não exibir taquicardia Por outro lado pacientes mais jovens frequentemente desenvolvem taquicardia grave e prolongada e não se tornam hipotensos até que ocorra descompensação grave muit as vezes repentina Pacientes com hipertensão crônica podem desenvolver hipoperfusão crítica com uma pressão arterial mais elevada do que pacientes saudáveis Exames complementares Os achados laboratoriais são inespecíficos Exames laboratoriais pode m ser úteis para determinar o foco infeccioso e verificar a evolução dos pacientes Exames recomendados incluem o Níveis de lactato o Contagem de leucócitos o Concentrações plasmáticas de proteína Creativa ou prócalcitonina o Testes de função urinária o Enzimas hepáticas o Testes de função e coagulação Izabella Guedes Não há sinais radiológicos específicos para a identificação de sepse além daqueles associados à infecção p ex consolidação pulmonar na radiografia de tórax de uma pneumonia ou líquido livre na tomografia computadorizada do abdome A ultrassonografia point of care POCUS é de fundamental importância nestes pacientes pois orienta reposição volêmica e detecta depressão sistólica ou diastólica cardíaca A identificação de um organismo em cultura em um paciente que preenche a definiç ão de sepse Diagnóstico Do ponto de vista prático é feito quando há aumento de 2 ou mais pontos no escore SOFA Izabella Guedes As disfunções orgânicas mais comumente associadas ao quadro séptico são síndrome do desconforto respiratório agudo injúria renal aguda e coagulação intravascular disseminada No departamento de emergência o instrumento qSOFA quick SOFA com pontuaçã o maior ou iguala 2 pode ser utilizado para identificar disfunções orgânicas em pacientes em que se suspeita de infecção Ressalta se que o qSOFA não pode ser utilizado para o diagnóstico de sepse Outro instrumento para rastreio de sepse em pacientes com suspeita de infecção são os critérios de síndrome de resposta inflamatória sistêmíca SIRS com pontuação maior ou igual a 2 OBS Tanto os critérios SIRS quanto o qSOFA não podem ser utilizados para mulheres grávidas porque os parâmetros normais da gravidez se sobrepõem aos critérios para sepse Um instrumento que pode ser utilizado nessa população é o instrumento Sepse Escore em O bstetrícia Pontuação maior ou igual a 6 tem acurácia de 097 para admissão em UTI Pacientes com diagnóstico de sepse podem evoluir desfavoravelmente para disfunção circulatória metabólica e celular com aumento das chances de morte condição denominada choque séptico O mecanismo mais comum de choque séptico é distributivo por vasodil atação Clinicamente choque séptico é definido como necessidade de vasopressor para manter pressão arterial média PAM maior ou igual 65 mmHg e lactato sérico 18 mgdL na ausência de hipovolemia Izabella Guedes Tratamento A ressuscitação inicial do paciente séptico deve ser realizada com a rápida restauração da perfusão orgânica e a administração precoce de antibióticos A ressuscitação volêmica deve ser administrada em bolus em infusão rápida por exemplo 500 mL Sugerimos que a resposta clínica e hemodinâmica e a presença ou ausência de edema pulmonar sejam avaliadas antes e após cada bolus Entre as soluções c ristaloides há um crescente interesse no uso das soluções cristaloides balanceadas p ex Ringer lactato ou solução de Hartmann e algumas evidências sugerem que uma estratégia de ressuscitação restritiva ao cloreto está associada à redução da incidên cia tanto de lesão renal aguda quanto da necessidade de terapia renal substitutiva O alvo é manter PAM maior ou igual a 65mmHg se necessário com uso de drogas vasopressoras A drogavasopressora preferencial é a noradrenalina Entre os vários agentes vasopressores adicionados à norepinefrina dobutamina dopamina fenilefrina vasopres sina o suporte inotrópico com dobutamina foi associado a uma menor mortalidade A antibioticoterapia deve ser iniciada precocemente no máximo em uma hora e deve ser direcionada para o foco suspeito de infecção Izabella Guedes Os germes mais comumente causadores de sepse são Escherichia coli Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Streptococcus pneumoniae A escolha inicial deve incluir uma cobertura de amplo espectro com um único agente ou uma combinação de agent es O espectro de antibióticos deve ser reduzido quando os patógenos tiverem sido isolados e as sensibilidades estabelecidas ou quando a evolução clínica permitir O desescalonamento de antimicrobianos deve ser considerado diariamente e no estágio inic ial quando a situação clínica permitir Os principais fatores de risco para infecção fúngica são cirurgia recente nutrição parenteral tratamento antimicrobiano ou hospitalização prolongados quimiote rapia transplante insuficiência renal ou hepá tica crônica diabetes dispositivos vasculares choque séptico ou colonização prévia por Candida spp Em pacientes neutropênicos ou com forte suspeita de Candida ou de Aspergillus equinocandinas para Candida ou voriconazol para Aspergillus são medicações de escolha Transfusões de hemácias devem ser reservadas para pacientes com nível de hemoglobi na menor ou igual a 7 gdL As exceções incluem choque hemorrágico concomitante ou isquemia miocárdica ativa que têm indicações específicas de hemotransfusão Caso necessário realizar intubação orotraqueal em paciente em choque séptico evitar drogas cardiodepressoras ou hipotensoras como o midazolam o fentanil e o propofol para indução em sequência rápida Quetamina e etomidato são boas opções A nossa recomendação é manter glicemia sérica 180 mgdL se necessário com insulina de ação rápida Em pacientes em ventilação mecânica realiza se ventilação protetora Izabella Guedes Profilaxia de úlcera de estresse em pacientes em ventilação mecânica 48 horas coagulopatia ou choque Opções incluem ranitidina 50 mg EV 88 horas ou omeprazol 40 mg EV 1 vez ao dia Profilaxia de trombose venosa profunda TVP em pacientes com disf unção orgânica enoxaparina 40 mg SC 1 xdia ou heparina 5000 U SC 3 xdia Ventilação Mecânica Insuficiência respiratória aguda IRespA é a principal indicaçã0 de ventilação mecânica no departamento de emergência Não há critérios uniformes que determinem a necessidade de ventilação mecânica invasiva Ela é considerada quando há inabilidade de oxigenação adequada Sat 90 a despeito de 02 suplementar respiração espontânea inadequada mesmo com suporte não invas ivo ou incapacidade de proteção de vias aéreas não exclusivamente associada a rebaixamento de nível Dois modos ventilatórios principais são utilizados ventilação controlada a volume e controlada a pressão Há forte recomendação para utilização d e ventilação mecânica protetora em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo Manter volume corrente 48 mlkg de peso predito e pressão de platô 30 cmH20 Administração liberal de oxigênio alvos de Sat02 entre 97 e 100 pode au mentar a mortalidade de pacientes agudamente críticos em comparação a estratégias conservadoras Recomendase acesso diário à possibilidade de teste de respiração espontânea para o desmame precoce da ventilação mecânica Se teste bemsucedido por mais de 30 min e predição de proteção de via aérea tosse eficaz capacidade de manipulação de secreção e perviedade de vias aéreas realizar extubação Indicação de Ventilação mecânica 1 IRespA hipoxêmica Pa0 2 60 mmHg associada a esforço respiratório sem melhora após aporte adequado de 02 Caracterizase por baixa relação Pa0 2Fi0 2 PF e necessidade de pressão positiva para otimizá la Os principais mecanismos fisiopatológicos da hipoxemia remetem ao distúrbio ventilaçãoperfusão VQ à redução da pressão alveolar de 0 2 ao espes samento na barreira de troca e à hipoventilação alveolar O tratamento de suporte pois envolve aumentar a fração inspirada de 0 2 Fi0 2 as pressões de vias aéreas e o recruta mento de segmentos pulmonares com a aplicação de pressão expiratória positiva PEEP 2 Hipercápnica PaC0 2 55 mmHg em pacientes não retentores crônicos em especial quando associada a falência ventilatória eou carbonarcose A retenção de C02 é decorrente da hipoventilação alveolar eou do aumento do trabalho respiratório até o lim ite da fadiga muscular O manejo envolve a manutenção da ventilação alveolar ventilação alveolar VC x FRventilação do espaço morto Ventilação Mecânica não invasiva Os equipamentos utilizados envolvem a interface escolhida máscara facial total nasal oronasal helmet e o ventilador ventiladores não invasivos ventilado res convencionais de suporte invasivo dispositivos portáteis para homecare Izabella Guedes Os modos de ventilação não invasiva mais frequentemente utilizados são o CPAP continuous support ventilation oferta uma pressão constante ao longo de todo o ciclo respiratório inspiração e expiração Utilizado a princípio para correção de hipoxemia Obviamente não pode ser usado com pacientes sem adequada respiração espontâ nea nem como suporte àqueles sem drive ventilatório o BiPAP bilevei positive airway pressure tratase de uma combinação de pressão de suporte e uma pressão positiva contínua nas vias aéreas As pressões inspiratórias IPAP e expiratórias EPAP sã o devidamente ajustadas no aparelho É um modo adequado para oferecer suporte inspiratório e manter a pressão positiva nas vias aéreas Uma sugestão de configurações iniciais da VNI para pacientes com IRespA hipercápnica seria iniciar com EPAP baixas por exemplo de 3 cmH20 e IPAP 35 cmH 20 e gradualmente elevadas com o intuito de se otimizar a tolerância do paciente até se atingir ade quados volumes correntes Recomendase uma relação de lE 12 e 13 e tempo inspiratório 0812 s permissivos para o adequado esvaziamento do pulmão Todo paciente em VNI deve ser monitorizado clinicamente com frequência A Sat0 2 deve ser medida com constância alvos entre 8892 e a PaC0 2 e o pH arteriais acompanhados de maneira intermitente Alguns fatores predizem falência do suporte não invasivo Ressaltase porém que não devem ser encarados como contraindicações ao uso de VNI e sim como marcadores de gravidade exigindo assim urna monitorização mais próxima e avaliações frequentes q uanto à necessidade de intubação orotraqueal Apache II 29 Escala de coma de Glasgow 11 Frequência respiratória 30 ipm pH 725 Índice de Tobin frequência respiratóriavolume corrente 105 Izabella Guedes Izabella Guedes Ventilação mecânica invasiva O entendimento dos componentes da VM demanda a adequada compreensão do ciclo respiratório Fase inspiratória 1 o ventilador realiza a insuflação pulmonar conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório Ciclagem 2 transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória Fase expiratória 3 abertura da válvula expiratória levando à queda passiva da pressão do sistema respiratório e ao equilíbrio com a pressão expiratória final determinada no ventilador PEEP Disparo 4 mudança da fase expiratória para a fase inspiratória Os compon entes da VM incluem as seguintes variáveis Variável de controle tratase do objetivo ventilatório definida por volume ou pressão Variável de trigger fator que inicia a inspiração como alteração na pressãofluxo ou um tempo definido Variáve l limite valor máximo durante a inspiração fluxo em VCV e pressão em PCV Variável de ciclagem fator que encerra a inspiração Duas classificações básicas principais da VM invasiva são distinguidas conforme os parâmetros de início do ciclo respiratório e da transição entre a inspiração e a expiração Ventilação controlada a volume VCV as ventilações são iniciadas trigger pelo paciente ou pelo ventilador limitadas pelo fluxo e cicladas pelo volume que se mantém constante Ventilação controlada a pressão PCV as ventilações são iniciadas pelo paciente ou pelo ventilador limitadas pela pressão cicladas pelo tempo ou pelo fluxo de modo que a pressão se mantém constante Modos ventilatórios básicos Assistocontrolados Pressão PCV melhor controle das pressões de pico e de platô o volume corrente é consequência da mecânica ventilatória e dos ajustes das pressões Volume VCV melhor controle do volume corrente pressões são consequência da mecânica ventilatória e do volume corrente Espontâneos Pressão de suporte PSV o paciente necessita ter drive respiratório iniciar precocemente sempre que possível Izabella Guedes VM na insuficiência respiratória hipercápnica Existem algumas nuances na VM de pacientes obstruídos graves asma e DPOC que devem ser levadas em consideração Izabella Guedes Minimizar a hiperinsuflação dinâmica durante a ventilação controlada com o prolongamento do tempo expiratório IE maior ou igual a 13 e baixa frequência respiratória 1015 ipm níveis de sedação mais profunda podem ser necessários Em pacientes com obstrução grave ao fluxo aéreo a estratégia de hipercapnia permissiva pH entre 72 725 é adequada para se evitar elevadas pressões e consequente VILI ventilador indutor de injúria pulmonar Nesses pacientes principalmente em DPOC exacerbad a convêm alvos de SatO2 conserva dores entre 88 92 Recomendase iniciar ventilações espontâneas assim que possível porém a hipercapnia crônica e a fraqueza de musculatura respiratória podem requerer VM controlada por mais tempo eventualmente até que a resistência das vias aéreas seja reduzida Em asm a exacerbada sugerese primeiramente tratar a hiperinsuflação dinâmica e em segundo plano as anormalidades nas trocas gasosas Para tanto requerse frequente monitorização da PEEP intrínseca Sugeremse V1 68 mLkg FR 812irpm Volume minuto 810 Lmin Relação lE 1314 Fluxo inspiratório elevado níveis tão altos quanto 100 Lmin desde que Pressão de platô 30 cmH2O no intuito de se minimizar o risco de barotrauma PEEP extrínseca 510 cmH2O A hipercapnia costuma ser bem tolerada mesmo em níveis que atinjam até 100 mmHg de PaCO2 desde que o pH seja 72 e que sejam evitadas quedas substanciais na SatO2 Quanto a DPOC é exacerbada a estratégia é semelhante Síndrome do desconforto respiratório agudo SDRA A VM sabidamente pode contribuir para a lesão pulmonar Portanto almeja se adequar a troca gasosa e não propriamente normalizála mantendo se sempre o norte de minimizar a lesão induzida pela VM A VM protetora no paciente com SDRA é uma das pedras fundamentais de seu tratamento com o objetivo de permitir a recuperação adequada do pulmão e a prevenção de lesão pulmonar induzida por ventilação A VM na SDRA pode exigir sedação profunda ou m esmo bloqueio muscular caso a sedoanalgesia isoladamente não seja suficiente para garantir a sincronia ventilatória e parâmetros seguros de VM Pelos critérios de Berlim a classificação de SDRA se dá pela relação PaO 2FiO 2 com PEEP 5 cmH 20 o Leve 201300 Izabella Guedes o Moderada 101200 o Grave menor ou igual a 100 Nas primeiras 4872 h de VM recomendase o uso de modos controlados PCV e VCV Recomendações para VM em SDRA Limitar o volume corrente 48 mLkg de peso corporal predito e as IPAP PP1316 30 cmH 2O Evitar o uso de ventilação oscilatória de alta frequência em pacientes com SDRA moderada ou grave Utilizar a posição prona por mais de 12 h em SDRA grave Considerar manobras de recrutamento alveolar Pacientes inicialmente com relação PO FiO2 150 apresentam benefícios em bloqueio neuromuscular para otimização da ventilação protetora durante 48 h PEEP alta em casos de SDRA moderada a grave Ventilação em posição prona A posição prona é uma estratégia adjuvante com alguns benefícios fisiológicos otimização do recrutamento alveolar em áreas dorsais redução do shunt pulmonar melhora da mecânica respiratória maior drenagem de secreções melhora na distribuição das forças mecânicas lesivas Izabella Guedes Deve ser considerada em pacientes com manutenção de relação Pa0 2Fi0 2 150 após 1224 h de ventilação protetora adequada Quando instituída em caso de melhora de relação PaüifFi0 2 devese manter o paciente na posição por pelo menos 16 h Mano bras de recrutamento alveolar Consistem no aumento transitório da pressão transpulmonar com o intuito de recrutar áreas colapsadas e reduzir atelectasias Evidencias pouco robustas acerca da necessidade de instituir a manobra Óxido nítrico inalatório O NO é um vasodilatador natural que quando administrado por via inalatória dilata de maneira seletiva a vasculatura pulmonar Seu início de ação é rápido e a duração de seu efeito é efêmera por conta de sua curta meia vida 1530s Sua administr ação é feita por sistemas pressurizados em mistura com 02 cujas concentrações são adequadamente reguladas por válvulas Sua indicação se respalda em pacientes com hipertensão pulmonar grave agudamente hipoxêmicos ou hemodinamicamente instáveis porém por limitadas evidências acaba sendo utilizado como terapia de resgate no contexto de hipoxemia refratária O NO inalatório também é raras vezes utilizado em pacientes com hipoxemia grave ou instabilidade hemodinâmica sem alteração primária da circulação pulmonar O racional envolve a melhora da relação ventilaçãoperfusão com a vasodilatação de áreas adequa damente ventiladas e a redução da fração de shunt Em pacientes com SDRA o NO inalatório demonstrou melhora de parâmetros de oxigenação sem contudo otimizar a sobrevida Ecmo oxigenação por membrana extracorpórea Venoso É utilizada com o intuito de suporte hemodinâmico eou respiratório em casos refratários à terapia convencional com a qual se retira o sangue pelo sistema venoso oxigenao artificialmente e o retorna por uma via venosa ECMO venovenosa VV ou arteria l ECMO venoarterial A ECMOVV é utilizada unicamente para suporte respiratório enquanto a ECMOVA para suporte cardíaco associado ou não ao respiratório Sedação durante a VM As diversas sociedades de medicina intensiva se posicionam contra a utilização de sedação profunda a menos que haja indicação especifica uma vez que o abuso de sedativos claramente prolonga a duração da VM Há recomendação inclusive para tentativas d iárias de redução na dose ou mesmo interrupção de sedativos na ausência de contraindicações Algumas evidências apontam para desfechos favoráveis no que concerne à redução da duração da VM e da internação na unidade de terapia intensiva ao se utilizar dexmedetomidina em comparação aos sedativos tradicionais Uma revisão da Cochrane que incluiu 6 ensaios clínicos randomizados e 1624 pacientes críticos com necessidade de VM por mais de 24 h comparou alfa2 agonistas clonidina e dexmedetomidina com sedativos tradicionais midazolam propofol lorazepam e apontou redução do tempo de VM e da internação na unidade de terapia intensiva porém maior incidência de bradicardia Um ensaio clínico cujo desfecho primário foi o tempo em sedação leve RASS 2 a 1 até a extubação incluiu 375 pacientes e comparou dexmedetomidina com midazolam Em favor do alfa2agonista houve Izabella Guedes menor incidência de delirium 54 vs 766 e menor mediana de tempo para extubação 37 dias vs 56 dias Complicações Os eventos adversos associados à VM aumentam a mortalidade a duração da VM e da internação na unidade de terapia intensiva e a necessidade de uso de antimicrobianos Destacams e pneumonia congestão pulmonar e sistêmica atelectasia e SDRA A preval ência de PAV varia de 10 a 20 com níveis globais médios de 156 Com riscos aumentados para óbito em pacientes mais velhos A sinusite relacionada à VM é outra condição clínica frequente que acomete 27 dos pacientes em VM por mais de 48 h Definese por opacificação ou nível hidroaéreo em método de imagem associado a febre ou hipotermia leucocitose ou leucopenia e secreção sinusal purulenta Tratase de condição clínica relevante pois se associa a PAV e infecção de corrente sanguínea Todos pacientes em VM estão sob o risco de injúria pulmonar que mostrase como uma lesão pulmonar aguda de apresentação inespecífica edema pulmonar SDRA pneumotórax pneumomediastino disfunção orgânica múltipla Os mecanismos principais dessa cond ição são o Barotrauma induz ido por elevadas pressões transpulmonares o Volutrauma causado por sobredistensão alveolar intimamente relacionado ao barotrauma o Atelectrauma resultado de tensão de cisalhamento shear stress decorrente da abertura e colapso cíclicos de espaços alveolares recrutáveis o Biotrauma estímulos proinflamatórios induzidos localmente pela VM que se associam em última instância a lesão local e extrapulmonar inclusive disfunção multissistêmica A disfagia pósextubação é uma condição também frequente associada a aumento de mortalidade em 28 dias e 90 dias em pacientes admitidos na unidade de terapia intensiva em VM De fato VM por 7 dias ou mais é fator de risco para disfagia moderada a grave pósextubação e consequentemente maior permanência hospitalar e riscos de pne umonia nosocomial reintubação e óbito Desmame e retirada do paciente da VM Deve ser preconizada a retirada do paciente da VM o mais rápido possível quando clinicamente viável Izabella Guedes