Embolia Gasosa Pulmonar em Coelho Relato de Caso e Análise

Construção do trabalho Titulo seguindo norma abnt de referência Tema principal Material e Métodos Principais achados Conclusões Principais achados e conclusões em sua perspectiva ou seja em suas palavras ARS VETERINARIA Jaboticabal SP v28 n4 255259 2012 ISSN 21750106 EMBOLIA GASOSA PULMONAR EM COELHO CAUSADA POR PERÓXIDO DE HIDROGÊNIO RELATO DE CASO PULMONARY GAS EMBOLISM IN RABBIT CAUSED BY HYDROGEN PEROXIDE CASE REPORT L M OLIVEIRA1 R S MENDES1 R L F S ANDRADE 1 F G F FILGUEIRA1 P I NÓBREGA NETO2 A P SOUZA2 RESUMO A embolia gasosa provocada pela utilização do peróxido de hidrogênio é um fenômeno que não é descrito na rotina clínica veterinária neste sentido descrevese a ocorrência de embolia gasosa venosa massiva em coelho durante a limpeza e desinfecção de um abscesso no masseter utilizando peróxido de hidrogênio a 3 Ao injetar peróxido de hidrogênio sobre pressão na cavidade do abscesso o animal teve uma parada cardiorrespiratória súbita e veio a óbito A necropsia foram observadas inúmeras bolhas de ar êmbolos gasosos na veia cava caudal e tronco pulmonar atelectasia e enfisema pulmonar No exame histopatológico observouse a presença de bolhas de ar em vasos da região adjacente ao abcesso e em artérias pulmonares bem como hemorragia intersticial pulmonar Os rins o fígado e o encéfalo apresentavam congestão O colapso cardiorrespiratório súbito durante a utilização deste produto associado aos achados de necropsia e histopatológicos sugerem que a embolia gasosa venosa massiva ocorreu devido à utilização do peróxido de hidrogênio Devido à gravidade do caso apresentado e à possibilidade de ocorrência desta patologia seu uso deve ser evitado em condições que determinem seu acúmulo em cavidades PALAVRASCHAVE Água oxigenada Abscesso massetérico Embolismo gasoso Microembolismo SUMMARY Gas embolism caused by the use of hydrogen peroxide is a phenomenon that is not described in clinical routine in this sense describes the occurrence of massive venous air embolism in rabbits during cleaning and disinfection of an abscess in the masseter using hydrogen peroxide 3 By injecting hydrogen peroxide under pressure in the cavity of the abscess the animal had a sudden cardiac arrest and had died At necropsy were observed numerous air bubbles gaseous emboli in the caudal vena cava and pulmonary artery pulmonary emphysema and atelectasis Histopathology observed in the presence of air bubbles in blood vessels in the region adjacent to the pulmonary arteries and abscesses as well as interstitial lung hemorrhage The kidneys liver and brain showed congestion The sudden cardiorespiratory collapse when using this product associated with the necropsy and histopathological findings suggest that the venous air embolism occurred due to massive use of hydrogen peroxide Due to the severity of the case presented and the possibility of occurrence of this pathology its use should be avoided in conditions that determine its accumulation in cavities KEYWORDS Gas embolism Hydrogen peroxide Masseteric abscess Microembolism 1 Pósgraduando Programa de pósgraduação em Medicina Veterinária Faculdade de Medicina Veterinária da Universidade Federal de Campina Grande UFCG Patos PB Av Universitária sn Bairro Sta Cecília Patos PB CEP 58708110 Brasil Autor para correspondência rodrigosouzamendesgmailcom 2 Prof Dr Unidade Acadêmica de Medicina Veterinária e do Programa de Pósgraduação em Medicina Veterinária UAMVPPGRUFCG Patos PB 255 Submetido 20082012 Aceito 05122012 O peróxido de hidrogênio a 3 é um agente oxidante utilizado frequentemente para a limpeza e desinfecção de ferimentos RIDER et al 2008 VIDIL et al 2008 apesar das evidências de que os efeitos indesejáveis superem os benefícios PAULINO 2006 Quando em contato com peroxidases e catalases enzimas presente no sangue é oxidado levando à formação de uma densa espuma devido à liberação de H2O e O2 YUN 1969 HUSSAINKHAN et al 2004 Esta substância utilizada em ferimentos ou tecido subcutâneo pode vir a ser absorvida e liberar O2 no leito vascular KUZNETSOV 1993 VIDIL et al 2008 e quando o volume de gás formado excede a capacidade de solubilização sanguínea ocorre a formação de bolhas de oxigênio levando à embolia gasosa SUN et al 2004 Conforme o tipo de vaso sanguíneo em que as bolhas se formem a embolia pode ser classificada como arterial ou venosa BÁRBARA et al 2004 quando formados em veias esses êmbolos podem coalescer no ventrículo direito e obstruir o tronco pulmonar causando bloqueio circulatório fatal MAXIE ROBINSON 2006 o que caracteriza embolia gasosa venosa massiva LOCALI ALMEIDA 2006 Há vários relatos da ocorrência de embolia gasosa causada por água oxigenada em pacientes humanos seja por ingestão seja pela utilização em feridas abertas SASTRE et al 2001 ou na desinfecção de abscesso HARLLER et al 2002 isto aliado ao fato de que este produto possa prejudicar a cicatrização tem tornado o seu uso cada vez mais restrito PAULINO 2006 Experimentalmente a utilização de peróxido de hidrogênio a 025 administrada no intestino delgado de cães levou à geração metemoglobinemia e a formação de bolhas de ar na veia porta hepática YUN 1969 Em medicina veterinária esta substância ainda é amplamente empregada em feridas contaminadas ainda que isto seja feito apenas na primeira abordagem ao ferimento PAULINO 2006 Outra aplicação ainda que menos frequente é na indução da êmese em que é utilizada via oral ANDRADE et al 2008 Devido aos poucos dados referentes à embolia gasosa em animais determinadas pelo uso de peróxido de hidrogênio e os dados existentes acerca de sua ocorrência restringiremse a trabalhos experimentais descrevese relato de embolia gasosa venosa massiva em um coelho causada pela utilização de peróxido de hidrogênio a 3 durante procedimento de desinfecção em abscesso facial Um coelho adulto macho pesando 11 kg objeto de ensaio experimental foi submetido à drenagem de um abcesso no masseter para isso foi adotado como protocolo anestésico acepromazina 01mgkg IM associada a morfina 01mgkg IM como medicação pré anestésica e após 15 minutos a associação tiletaminazolazepan 10mgkg IM Inicialmente realizouse a punção diagnóstica do local para avaliação do conteúdo da lesão comprovada a presença de material caseoso a pele foi incidida para que o conteúdo do abcesso fosse drenado Após a retirada do excesso de pus iniciouse a administração de peróxido de hidrogênio através da incisão com auxílio de uma seringa de 20 mL acoplada à sonda uretral Após sucessivas lavagens utilizando se cerca de 15 mL foi feita uma última aplicação de 5ml do produto sob pressão observouse o aumento de volume do abcesso devido à formação da espuma característica da oxidação da água oxigenada e o excesso do produto se exteriorizou através da incisão Imediatamente após esta última aplicação o animal teve uma parada cárdiorespiratória e veio a óbito em seguida foi encaminhado ao laboratório de patologia animal para necropsia onde se constatou a presença de inúmeras bolhas êmbolos gasosos dentro da veia cava Figura 1A e artéria pulmonar Figura 1B Observouse enfisema pulmonar comprometendo principalmente o lobo cranial esquerdo e os bordos ventrais de ambos os pulmões Figura 1C e a mesma lesão pôde ser observada em menor grau através da superfície serosa de ambos os pulmões Na região ventral do lobo medial esquerdo havia marcante atelectasia Figura 1D e a região dorsal dos pulmões aparentavase levemente isquêmica Ao exame histopatológico observouse a presença de bolhas de ar êmbolos gasosos no lúmem de vasos sanguíneos do masseter Figura 2A e pulmão Figura 2B bem como enfisema e focos de hemorragia intersticial pulmonar Figura 2C observouse também congestão moderada no encéfalo Figura 2D fígado e rins No pulmão as bolhas de ar obliteravam parcialmente a luz dos vasos sanguíneos e comprimiam as células sanguíneas e endotélio adjacentes Devido à morte súbita relacionada à utilização de peróxido de hidrogênio aos achados de necropsia e às lesões histopatológicas acreditase que o animal veio a óbito devido a embolia gasosa pulmonar massiva por oxigênio Em pessoas a embolia gasosa foi documentada a partir da ingestão de peróxido de hidrogênio RIDER et al 2008 da sua utilização em feridas abertas da irrigação da cavidade toráxica SASTRE et al 2001 irrigação de fratura SUN et al 2004 e abcessos HARLLER et al 2002 sendo alguns desses casos fatais devido a isso HussainKhan et al 2004 advertem que a utilização deste produto deve restringirse a casos de extrema necessidade Em animais a embolia gasosa venosa é uma complicação rara relacionada à pneumocistografia laparoscopias e criocirurgias MAXIE ROBINSON 2006 entretanto não há relatos relacionando a sua ocorrência à utilização desta substância na rotina clínica O emprego da água oxigenada em cavidades fechadas ou semifechadas vascularizadas e sob pressão pode favorecer a ocorrência de embolia gasosa SASTRE et al 2001 HALLER et al 2002 VIDIL et al 2008 Este provavelmente foi um dos fatores predisponentes no caso aqui relatado já que o produto gerou uma alta pressão sobre os tecidos adjacentes ao abcesso devido à liberação de grande quantidade de oxigênio em um espaço restrito uma vez que 1 mL de peróxido de hidrogênio libera cerca de 98 mL de oxigênio HALLER et al 2002 256 ARS VETERINARIA Jaboticabal SP v28 n4 255259 2012 ISSN 21750106 Figura 1 Imagens dos principais achados de necropsia setas A numerosas bolhas de ar na veia cava caudal B Bolhas no tronco pulmonar C Enfisema pulmonar D Atelectasia Figura 2 A corte histológico de abscesso na região massetérica de coelho apresentando bolhas de ar setas em vaso sanguíneo em meio à infiltrado inflamatório B Bolha de ar no lúmem de artéria pulmonar seta C hemorragia intersticial multifocal asteriscos e enfisema estrelas no parênquima pulmonar D congestão de leptomeninges e encéfalo setas Hematoxilina eosina 10x substituído por HE 100 x 257 As bolhas de ar observadas no exame histopatológico podem ser atribuídas à passagem do peróxido de hidrogênio através dos espaços interepiteliais e endotélio capilar quando em contato com catalases sanguíneas a substância é oxidada liberando H2O e O2 na corrente sanguínea KUSNETZOV 1993 Entretanto há também a possibilidade de que essas bolhas se formem pela absorção do O2 liberado na reação SASTRE et al 2001 Yun 1969 demonstrou que caso a substância seja absorvida inalterada a partir da mucosa intestinal pode haver formação de bolhas na corrente sanguínea Independentemente da forma que o O2 chega à corrente sanguínea a formação das bolhas só ocorre quando o volume de gás formado excede a capacidade de solubilização sanguínea levando à embolia gasosa SUN et al 2004 A embolia gasosa venosa pulmonar caracteriza se por obstrução microvascular pela presença de pequenas bolhas na luz dos vasos sanguíneos Quando a quantidade de bolhas é suficientemente grande para obstruir o tronco pulmonar ocorre sobrecarga do ventrículo direito e consequentemente insuficiência cardíaca congestiva aguda muitas vezes fatal MAXIE ROBINSON 2006 caracterizando a embolia gasosa venosa massiva Com isso ocorre aumento da pressão da artéria pulmonar da pressão venosa central e redução do débito cardíaco culminando com sinais de choque circulatório LOCALI ALMEIDA 2006 o que certamente ocorreu com este animal A hipoperfusão alveolar leva a alterações hemogasométricas como redução do volume tidal final de CO2 hipercarbia e hipoxemia LOCALI ALMEIDA 2006 NELSON COUTO 2010 O aumento do tônus vagal mediado pela ação do peróxido de hidrogênio em quimio e mecanorreceptores vasculares e em terminações vagais pode ter concorrido com o embolismo massivo na causa mortis do animal uma vez que pode levar à ocorrência de broncoespasmos parada respiratória hipotensão e arritmias KUSNETZOV 1993 Em pessoas observase a ocorrência de taquiarritmias e bloqueios átrio ventriculares e o grau dos sintomas observados é determinado pela capacidade do ventrículo direito em superar o bloqueio imposto pelos êmbolos LOCALI ALMEIDA 2006 O fato de o animal ter apresentado movimentos voluntários por vezes vigorosos durante o procedimento nos levou à exclusão da possibilidade de intercorrências relacionadas ao protocolo anestésico e por outro lado a parada cardiorrespiratória se deu imediatamente após a infusão de um volume relativamente grande 5 mL de peróxido de hidrogênio o que nos levou à suspeita clínica de embolia gasosa pulmonar A parada cardiorrespiratória ocorreu sem que se observasse qualquer sinal clínico Diante das considerações descritas neste relato bem como agravos já comprovados em humanos incriminados ao uso do peróxido de hidrogênio este deve ser utilizado com cautela em procedimentos de limpeza e desinfecção de feridas em animais entretanto devese evitar seu uso em condições que possam determinar seu acúmulo em cavidades REFERÊNCIAS ANDRADE S F CAMARGO P L VIANNA L C JUNQUEIRA J R C DORNBUCH P T Terapêutica do Sistema Digestivo In Manual de Terapêutica Veterinária 3 ed São Paulo Roca 2008 p275312 HALLER G FALTINTRAUB E FALTIN D KERN C Oxigen embolism after hydrogen peroxide irrigation of a vulvar abcess British Journal of Anaesthesia v88 n4 p597599 2002 HUSSAINKHAN K SOLEIMANI A A FARZAN M A fatal gas embolism following the use of Intraoperative hydrogen peroxide as an Irrigation fluid Acta Medica Iranica v42 n2 p151153 2004 KUZNETSOV S V Causes of death in animals poisoned with hydrogen peroxide Bulletin of Experimental Biology and Medicine v115 n6 p662664 1993 LOCALI R F ALMEIDA E V M Embolia Gasosa Revista Brasileira de Terapia Intensiva v18 n3 2006 MAXIE M G ROBINSON W F Cardiovascular system In JUBB K V F KENNEDY P C PALMERS N C Pathology of domestic animals 5ed Philadelphia Elsevier Saunders 2006 v3 p54 105 NELSON R W COUTO C G Doenças do parênquima e vasculatura pulmonar In Medicina Interna de Pequenos Animais 4 ed Rio de Janeiro Elsevier Saunders 2010 p301320 PAULINO C A Anti sépticos e desinfetantes In SPINOSA H S GÒRNIAK S L BERNARDI M M Farmacologia aplicada à medicina veterinária 4 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 p440 452 RIDER S P JACKSON S B RUSYNIAK D E Cerebral air gas embolism from concentrated hydrogen peroxide ingestion Clinical Toxicology v46 n9 p815818 2008 SASTRE J A PRIETO M A GARZÓN J C MURIEL C LeftSided Cardiac Gas Embolism Produced by Hydrogen Peroxide Intraoperative Diagnosis Using Transesophageal Echocardiography Anesthesia and Analgesia v93 n5 p11321134 2001 SUN W Z LIN C S LEE A A CHAN W H The Absence of Arterial Oxygen Desaturation During Massive Oxygen Embolism After Hydrogen Peroxide Irrigation Anesthesia and Analgesia v99 n3 p687 688 2004 258 VIDIL L RACIOPPI L BIAIS M REVEL P SZTARK F Embolie gazeuse iatrogène après utilisation de peroxyde dhydrogène Iatrogenic gas embolism after the use of hydrogen peroxide Annales Françaises dAnesthésie et de Réanimation v27 n9 p735737 2008 YUN D J Extrapulmonary oxygenation by giving hydrogen peroxide by enema Yonsei Medical Journal v10 n2 p125138 1969 259