Linfoma Primário de Efusão: Relato de Caso e Diagnóstico Citológico

Rev Med Minas Gerais 2015 253 450453 450 RELATO DE CASO Recebido em 30072014 Aprovado em 15042015 Instituição Hospital das Clínicas da UFTM Uberaba MG Brasil Autor correspondente Rafael Alvarenga Brandão Email rafabrandaohotmailcom RESUMO O linfoma primário de efusão é tipo raro de forma não Hodgkin que se manifesta com derrame cavitário em geral associado à imunodepressão Associase à infecção pelo vírus herpes humano 8 HHV8 fato necessário para que seja confirmado seu diagnósti co Este relato descreve o linfoma primário de efusão diagnosticado por meio de citolo gia e imunocitoquímica em paciente com manifestação não usual de comprometimento de duas cavidades serosas Seu prognóstico é reservado e seu tratamento é limitado Palavraschave Linfoma não Hodgkin Derrame Pleural Ascite Herpesvirus Humano 8 ABSTRACT The primary effusion lymphoma is a rare type of nonHodgkin form that manifests with cavity stroke usually associated with immunosuppression It is associated with infection with the human herpes virus 8 HHV8 a necessary fact to confirm the diagnosis This report describes the primary effusion lymphoma diagnosed by cytology and immuno cytochemistry in patients with the unusual manifestation of involvement of two serous cavities Its prognosis is poor and treatment is limited Key words NonHodgkin Lymphoma Pleural Effusion Ascites Herpesvirus 8 Human INTRODUÇÃO O linfoma primário de efusão também conhecido como linfoma primário de ca vidades é tipo raro de linfoma não Hodgkin de linfócitos B maduros com morfologia de células grandes e que se manifesta com derrame cavitário geralmente em uma cavidade serosa1 Devem estar ausentes massas extracavitárias mas podem ocorrer na pleura trato gastrintestinal pele pulmões encéfalo e linfonodos quando em fase avançada2 A maioria dos pacientes são homens jovens ou de meiaidade com grave imunodepressão comumente causada pela infecção por vírus da imunodefi ciência humana VIH Ainda acomete pacientes imunocomprometidos em virtude de cirrose hepática e tratamento imunossupressor por transplante de órgãos3 Em raros casos pode acometer pacientes imunocompetentes geralmente idosos Não há protocolo de tratamento bem definido e a doença tem mau prognóstico Este relato descreve o linfoma primário de efusão neoplasia linfoide rara diag nosticado a partir de citologia e imunocitoquímica em paciente com manifestação Primary effusion lymphoma in women with acquired immunodeficiency syndrome AIDS pleural effusion and ascites cytological diagnosis and immunocytochemistry Rafael Alvarenga Brandão1 Jõao Henrique do Amaral e Silva2 Natália Freitas de Pinho Tavares3 1 Médico Residente de Patologia no Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro UFTM Uberaba MG Brasil 2 Médico Mestrando em Patologia Humana pela UFTM Uberaba MG Brasil 3 Médica Programa Estratégia de Saúde da Família Uberaba MG Brasil Linfoma primário de efusão em mulher com síndrome da imunodeficiência adquirida SIDA derrame pleural e ascite diagnóstico citológico e imunocitoquímico DOI 1059352238318220150086 Rev Med Minas Gerais 2015 253 450453 451 Linfoma primário de efusão em mulher com síndrome da imunodeficiência adquirida SIDA derrame pleural e ascite DISCUSSÃO Derrames cavitários em pacientes HIVpositivo possuem causas diversas4 e constituem desafio diag nóstico clínico5 A citologia é parte integrante do algoritmo de avaliação dos líquidos aspirados para diagnóstico diferencial entre dezenas de condições funcionais inflamatórias infecciosas e neoplásicas6 O linfoma primário de efusão é neoplasia rara que se manifesta com derrames cavitários em espe cial diante de imunossupressão com ascite derrame pleural e pericárdico A imunossupressão constituise em comorbidade associada ao linfoma primário de efusão e inclusive à sua presença como rara complicação durante o tra tamento de doença inflamatória intestinal7 Além dis so há possibilidade de que a hipogamaglobulinemia possa contribuir para o seu desenvolvimento8 Associase como prérequisito para seu diagnós tico à infecção pelo vírus herpes humano 8 HHV8 A infecção pelo HHV8 comum em outras doenças como no sarcoma de Kaposi e doença de Castleman multicêntrica910 é malcontrolada in vivo provavel mente por falha no reconhecimento das células in fectadas e na citotoxicidade pelos linfócitos T11 o que permite a infecção latente no organismo O HHV8 atua na patogênese da neoplasia por codificar genes que conferem sinais proliferativos e antiapoptóticos A coinfecção pelo vírus EpsteinBarr EBV também é comum mas provavelmente sem influência patoge nética12 Em 90 a 95 das vezes associase à infecção pelo VIH e na maioria das vezes ao EBV Observam se entretanto casos negativos para EBV e em geral em idosos originários da região mediterrânea12 13 não usual de comprometimento de duas cavidades serosas derrame pleural e ascite associado à in fecção pelo VIH e à síndrome de imunodeficiência adquirida AIDS RELATO DE CASO Paciente feminina 42 anos de idade soroposi tiva para HIV com diagnóstico há dois anos e que desenvolveu dor abdominal e tosse há uma semana Encontravase em regular estado geral taquicárdica taquipneica normotensa e com distensão abdominal em virtude de ascite de médio volume confirmada por ultrassonografia abdominal e derrame pleural por telerradiografia de tórax A toraco e paracenteses obtiveram espécime clínico para avaliação laborato rial O exame citológico dos líquidos pleural e ascítico evidenciou sedimento rico em células linfoides gran des redondas descoesas com alta relação núcleoci toplasmática núcleos hipercromáticos pleomórficos com nucléolos proeminentes e citoplasmas pouco amplos basofílicos e microvacuolizados além de nu merosas células com cariorrexe Figura 1 O estudo imunocitoquímico evidenciou células neoplásicas positivas para CD45 HHV8 Figura 2 vimentina e índice de proliferação celular de 80 evidenciado pelo marcador Ki67 Observouse nega tividade das células para CD3 CD20 AE1AE3 Melan A e S100 O diagnóstico estabelecido foi de linfoma primário de efusão Poucos dias após o diagnóstico evoluiu para óbito em insuficiência respiratória Figura 1 Exame citológico do líquido ascítico evi denciando células linfóides neoplásicas HE 40X Figura 2 Células neoplásicas positivas para HHV8 em estudo imunocitoquímico 40X Rev Med Minas Gerais 2015 253 450453 452 Linfoma primário de efusão em mulher com síndrome da imunodeficiência adquirida SIDA derrame pleural e ascite CONCLUSÃO São descritos o diagnóstico e a evolução clínica do linfoma primário de efusão que se manifesta com derrame bicavitário sem suspeita clínica definido em aspirado de líquido pleural e ascítico incluídos em parafina e realização de imunocitoquímica REFERÊNCIAS 1 Swerdlow SH Campo E Harris NL Classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues Lyon IARC Press 2008 2 Pielasinski U Santonja C RodríguezPinilla SM Requena L Extra cavitary primary effusion lymphoma presenting as a cutaneous tumor a case report and literature review J Cutan Pathol 2014 Jun10512836 3 Shi Y Hou Y Hu Q Su J Zeng H Tan Y A rare case ofHHV8positi veHIVnegativeEBVnegative primary effusion lymphoma in a renal transplant recipient Cytopathology 2012 Apr 2321379 4 Chen Y Brennessel D Walters J Johnson M Rosner F Raza M Hu man immunodeficiency virusassociated pericardial effusion report of 40 cases and review of the literature Am Heart J 1999 Mar 137351621 5 Light RW Clinical practice Pleural effusion N Engl J Med 2002 Jun 20 3462519717 6 Hassan T AlAlawi M Chotirmall SH McElvaney NG Pleural Fluid Analysis Standstill or a Work in Progress Pulmonary Med 2012 Aug 121018 7 Nussinson E Shibli F Shahbari A Rock W Elias M Elmalah I Primary effusion lymphomalike lymphoma in a patient with inflammatory bowel disease World J Gastroenterol 2014 Jan 21 20385762 8 Ganzel C Rowe JM Ruchlemer R Primary effusion lymphoma in a HIVnegative patient associated with hypogammaglobuline mia Am J Hematol 2011 Sep 86977781 9 Kaplan LD Human herpesvirus8 Kaposi sarcoma multicentric Castleman disease and primary effusion lymphoma Hematolo gy Am Soc Hematol Educ Program 2013 Dec 611038 10 Soulier J Grollet L Oksenhendler E Cacoub P CazalsHatem D Babinet P et al Kaposis sarcomaassociated herpesviruslike DNA sequences in multicentric Castlemans disease Blood 1995 Jan 258127680 11 Sabbah S Jagne YJ Zuo J Silva T Ahasan MM Brander C et al T cell immunity to Kaposi sarcomaassociated herpesvirus recog nition of primary effusion lymphoma by LANAspecific CD4 T cells Blood 2012 Mar 1 1199208392 12 Song JY Jaffe ES HHV8positive but EBVnegative primary effu sion lymphoma Blood 2013 Nov 28 122233712 13 Chen YB Rahemtullah A Hochberg E Primary effusion lympho ma Oncologist 2007 May 12556976 14 Jujo T Sakurai T Sakao S Tatsumi K Cell blocks used to diagnose primary effusion lymphomalike lymphoma Intern Med 2014 5343356 O material dos aspirados de derrames cavitários emblocado em parafina é de grande utilidade para a realização de estudos complementares como a imunocitoquímica e hibridação in situ14 As células do linfoma primário de efusão são linfócitos atípicos grandes comumente pleomórficos eventualmente anaplásicos e positivos para o marcador CD45 e ne gativos para marcadores de linhagem de linfócitos B e T Há em geral positividade para marcadores de ativação linfocitária CD30 CD38 CD71 e antígeno de membrana epitelial além de diferenciação plasmo citária CD138 e de estágio tardio de diferenciação do linfócito B MUM115 O diagnóstico definitivo é obtido com a detecção da infecção pelo HHV8 nas células neoplásicas a partir da expressão do antígeno nuclear associado à latência LANA1 revelada por imunocitoquímica16 e rearranjos clonais dos genes de imunoglobulina em estudos moleculares indicam origem em linfócito B póscentro germinativo Há casos de linfomas sólidos sem derrame cavi tário positivos para o HHV8 e apesar de pequenas diferenças clínicas e imunohistoquímicas estudos de perfil de expressão gênica e análise de proteomas indicam que esses linfomas pertencem ao espectro do linfoma primário de efusão17 Observase em mo delo animal com ratos imunodeprimidos em que se injeta na cavidade peritoneal células linfomatosas HHV8 positivo a formação de ascite o surgimento de tumores sólidos únicos ou múltiplos em diversos órgãos e tecidos da cavidade abdominal18 O linfoma primário de efusão é neoplasia de alta mortalidade na maioria dos casos após um ano do diagnóstico A idade avançada limita o uso de agentes quimioterápicos propiciando recidivas e perda do controle das efusões19 Em pacientes imunocomprometidos e naqueles tratados para HIV com a terapia antirretroviral potente o uso da quimioterapia é limitado devido à soma dos efeitos sistêmicos com os deletérios da imunodepressão e dessa terapêutica O prognóstico do linfoma primário de efusão é re servado e seu tratamento pouco eficaz Tem sido ten tada a terapêutica com o imunomodulador de segun da geração lenalidomida com melhores resultados e tolerabilidade sem efeitos colaterais20 Há ainda a terapêutica quando está limitado à cavidade pleural pela pleurodese com bleomicina21 Rev Med Minas Gerais 2015 253 450453 453 Linfoma primário de efusão em mulher com síndrome da imunodeficiência adquirida SIDA derrame pleural e ascite 19 Ceran F Aydin Y Ozçakar L Han U Yildiz M Primary effusion lym phoma an untrivial differential diagnosis for ascites Yonsei Med J 2009 Dec 31 5068624 20 Antar A El Hajj H Jabbour M Khalifeh I ElMerhi F Mahfouz R Bazarbachi A Primary effusion lymphoma in an elderly patient effectively treated by lenalidomide case report and review of literature Blood Cancer J 2014 Mar 7 43190 21 Yiakoumis X Pangalis GA Kyrtsonis MC Vassilakopoulos TP Kon topidou FN Kalpadakis C et al Primary effusion lymphoma in two HIVnegative patients successfully treated with pleurodesis as firstline therapy Anticancer Res 2010 Jan 3012716 15 Patel S Xiao P Primary effusion lymphoma Arch Pathol Lab Med 2013 Aug 137811524 16 Antonangelo L Vargas FS Teixeira LR Vaz MAC Sales MM Morei ra LC et al Linfoma primário de cavidade pleural em paciente imunocompetente J Bras Pneumol 2005 Dec 3165636 17 Carbone A Volpi CC Caccia D Gualeni AV Cilia AM Bongarzone I et al Extracavitary KSHVpositive solid lymphoma a large B cell lymphoma within the spectrum of primary effusion lym phoma Am J Surg Pathol 2013 Sep 37914601 18 Dai L TrilloTinoco J Bai L Kang B Xu Z Wen Xet al Systematic Analysis of a Xenograft Mice Model for KSHV Primary Effusion Lymphoma PEL PLoS One 2014 Feb 28 9219 DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDOBÁSICO REVISÃO DE LITERATURA SOUZA Camila Carolina Discente do Curso de Medicina Veterinária da FAMED Garça SACCO Soraya Regina ZAPPA Vanessa Docente do Curso de Medicina Veterinária da FAMED Garça RESUMO A manutenção do pH dentro de uma faixa de normalidade é fundamental para o funcionamento de qualquer sistema biológico propiciando reações químicas em taxas desejáveis a manutenção de equilíbrio de todos os eletrólitos Geralmente os distúrbios do metabolismo acidobasico se manifestação por disfunção do metabolismo intermediário ou por sinais clínicos denominados distúrbio eletrolíticos que podem acompanhar o desequilíbrio acidobasico A diminuição do pH é denominada acidose e o aumento alcalose Palavrachave acidose metabólica alcalose metabólica pH e tampão Tema central Medicina Veterinária ABSTRACT Maintaining the pH within a range of normality is fundamental to the functioning of any system providing organic chemical reactions rates desirable in the maintenance of balance of all electrolytes Generally the disorder of metabolism acid basic dysfunction is a manifestation of intermediary metabolism or by signs called electrolytic disorder that can accompany the acid basic imbalance The decrease in pH is called acidosis and increased alkalosis Keywords Metabolic acidosis metabolic alkalosis pH and buffer 1 INTRODUÇÃO Os fluidos corporais encontramse distribuídos dinamicamente mas ordenados em compartimentos funcionais A manutenção dessa ordem em termos tanto de volume quanto de composição bioquímica é essencial pra os eventos fisiológicos que mantém a vida Os eletrólitos são sais inorgânicos inertes dissolvidos nos líquidos corporais exercem inúmeras funções vitais tais como a manutenção do pH nos fluidos corporais dentro de estreitos limites possibilitando diversos eventos bioquímicos atuando com cofatores de sistema enzimáticos na condução de impulsos nervosos através do potencial elétrico resultante dos movimentos transmembrana de íons Devido à grande variação na entrada e saída de água no organismo as concentrações dos eletrólitos nos compartimentos corporais variam muito pouco Dessa forma concentrações alteradas de eletrólitos por perdas significativas de líquido ingestão diminuída ou patologias inorgânicas têm grande importância clínica devendo ser corrigidas antes ou simultaneamente à busca da causa primária da alteração 2 CONTEÚDO A homeostase é considerada um dos princípios fundamentais da fisiologia e dentre os muitos processos que a mantêm destacase a regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e ácidobase MUIR e de MORAIS 1996 A água é o mais abundante componente do organismo e todas as reações químicas essenciais à vida ocorrem em meio líquido A quantidade de água no organismo depende de vários fatores como a idade do animal o sexo a composição corporal LOPES et al 1996 Segundo Lopes 1996 quando há uma concentração sanguínea o hidrogênio aumenta o pH diminui e o animal desenvolve acidose quando diminui o hidrogênio o pH aumenta e o animal desenvolve uma alcalose Um sistema tampão é composto de ácido fraco dissociado e do seu sal Os tampões são capazes de retirar e liberar hidrogênio com alterações mínimas A capacidade de tamponamento do organismo inclui tampões extracelulares e intercelulares e ossos Os tampões extracelulares incluem bicarbonato fosfato assim como as proteínas plasmáticas Os tampões intracelulares incluem proteína fosfato orgânico e inorgânico O carbono nos ossos possui uma grande capacidade de tamponamento embora seja de difícil mensuração estimase que o carbono dos ossos contribui com mais de 40 da capacidade de tamponamento de uma acidose aguda LOPES et al 1996 O entendimento do equilíbrio de água e eletrólitos tem sido obscurecido por uma longa série de esforços para estabelecer resumo A tentativa de simplificálos normalmente tem levado a falta de reflexão Aproximadamente 60 do peso corpóreo de um adulto é água 40 intracelular 20 extracelular 5 plasma e 15 intersticial Ela também determina o volume do fluido extracelular uma que a água tende a fluir para dentro ou para fora em resposta a alterações na concentração de sódio A osmolaridade intracelular é determinada predominantemente pelo potássio Grandes perdas associadas à êmese crônica diarréia ou hipersecreção de aldosterona provocam o encolhimento das células quando a água intracelular é perdida O principal ânion das células é o fosfato ao passo que o cloreto e o bicarbonato predominam no fluido extracelular MEYER et al 2003 Acidose metabólica é a diminuição do pH e do bicarbonato por um aumento na concentração de hidrogênio ou perda de bicarbonato As causas principais são acidose láctica cetoacidose perda gastrointestinais de bicarbonato insuficiência renal aguda com diminuição na excreção de hidrogênio perda na retenção de bicarbonato e ingestão de drogas como salicilatos metanol etilenoglicol entre outras LOPES et al 1996 Na alcalose metabólica ocorre um aumento no pH e um aumento da concentração de bicarbonato Em ruminantes está associada a algum distúrbio digestivo Para que ocorra alcalose é necessário um mecanismo desconhecido e um outro para mantêla Pode haver perda excessiva de hidrogênio ou retenção de bicarbonato As principais causas são vômitos em pequenos animais seqüestro de fluido do estômago anterior do ruminante perda renal do hidrogênio associado com excesso de mineralocorticóides déficit de cloretos e sódio A compensação é feita através da hipoventilação LOPES et al 1996 A gasometria indica em pacientes com distúrbios severos que levem as alterações na troca de gases no pulmão e tecidos diferencia os distúrbios ácidobase Possui como desvantagem a utilização de equipamento caro O sangue arterial é ideal para a realização adequada da gasometria pois o sangue venoso não é muito eficaz em relação aos procedimentos feitos para a colheita deste exame é usada uma seringa de 3ml com agulha de 25 x 7 pode utilizar o volume em torno de 05 a 15 ml de sangue A seringa deve ser heparinizada numa quantidade residual após expelir o conteúdo de heparina da seringa 0102 ml Uma vez colhido sangue devese retirar as bolhas de ar formadas e vedar a ponta da seringa com borracha a fim de evitar o contato com o ar A análise deve ser realizada em 15 a 30 minutos da colheita LOPES et al 1996 A hemogasometria e a mensuração de eletrólitos são exames laboratoriais importantes para caracterização e avaliação da intensidade dos desequilíbrios hidroeletrolíticos e ácidobase Estes exames habilitam o veterinário a instituir intervenções terapêuticas apropriadas As anormalidades eletrolíticas e ácidobase usualmente não definem o diagnóstico mas certas enfermidades são caracterizadas por predizerem a tendência nesses parâmetros JOHNSON 1995 A acidose respiratória é a acidez excessiva do sangue causada por um acúmulo de dióxido de carbono no sangue em decorrência de uma má função pulmonar ou de uma respiração lenta A velocidade e a profundidade da respiração controlam a concentração de dióxido de carbono no sangue Normalmente quando o dióxido de carbono acumulase o pH sangüíneo cai e o sangue tornase ácido A concentração alta de dióxido de carbono no sangue estimula as partes do cérebro que regulam a respiração as quais por sua vez estimulam o aumento da freqüência e da profundidade da respiração TRALL 2007 Ela ocorre quando os pulmões não eliminam adequadamente o dióxido de carbono Isto pode ocorrer em doenças que afetam gravemente os pulmões como por exemplo o enfisema a bronquite crônica a pneumonia grave o edema pulmonar e a asma A acidose respiratória também pode ocorrer quando doenças dos nervos ou dos músculos torácicos comprometem a mecânica respiratória Além disso um indivíduo pode apresentar acidose respiratória quando é submetido a uma sedação profunda com narcóticos e medicações indutoras do sono potentes reduzem a freqüência respiratória TRALL 2007 Já na alcalose respiratória é uma condição na qual o sangue é alcalino porque a respiração rápida ou profunda acarreta uma concentração baixa de dióxido de carbono no sangue A hiperventilação respiração rápida e profunda provoca uma eliminação excessiva de dióxido de carbono do sangue A causa mais comum da hiperventilação e conseqüentemente da alcalose respiratória é a ansiedade Outras causas de alcalose respiratória são a dor a cirrose hepática a concentração sérica baixa de oxigênio a febre e a overdose de aspirina TRALL 2007 Quando a respiração aumenta a concentração sérica de dióxido de carbono diminui e o sangue tornase mais básico Quando a respiração diminui a concentração sérica de dióxido de carbono aumenta e o sangue tornase mais ácido Através do ajuste da velocidade e da profundidade da respiração os centros de controle respiratório e os pulmões são capazes de regular o pH sangüíneo minuto a minuto Uma alteração em um ou mais desses mecanismos de controle do pH pode produzir uma das principais alterações do equilíbrio ácidobásico a acidose ou a alcalose A acidose é uma condição na qual o sangue apresenta um excesso de ácido ou uma falta de base acarretando freqüentemente uma redução do pH sangüíneo TRALL 2007 3 CONCLUSÃO A manutenção da vida animal requer uma série de reações químicas Estas reações podem produzir substâncias acidificantes o alcalinizantes que mantém o funcionamento do organismo O sangue é utilizado como parâmetro de avaliação do estado ácidobásico dos animais portanto avaliamos o ph sanguíneo e extrapolamos este dado para os tecidos 4 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS JOHNSON PJ Electrolyte and acidbase disturbances in the horse Vet Clin North Am Equine Pract v11 p491514 1995 LOPES S BIONDO A CUNHA C FAN L Patologia Clínica Veterinária Santa Maria cap 9 p 135142 1996 MEYER D COLES E RICH L Medicina de Laboratório Veterinária São Paulo Roca cap 8 p8492 2003 MUIR WW de MORAIS HSA Acidbase balance tradicional and modified approaches In Lumb Jones Veterinary anesthesia 3ed Baltimore Williams Williams 1996 p558571 THRALL MA InHematologia e Bioquímica Clínica Veterinária1edSão Paulo Roca cap 21 p289328 2007