Revisão sobre a Doença do Refluxo Gastroesofágico

334 Arq Gastroenterol v 43 no4 outdez 2006 REVISÃOREVIEW ARQGA1261 INTRODUÇÃO A doença do refl uxo gastroesofágico DRGE considerada uma das afecções digestivas de maior prevalência nos paises ocidentais22 tem sido bastante estudada Merece destaque o grande número de publicações existentes na literatura médica sobre a mesma Contudo há controvérsia em relação a vários aspectos relevantes da afecção O objetivo do presente estudo foi salientar tópicos importantes da doença e apresentar revisão de literatura do tema Foram revistos os seguintes tópicos defi nição prevalência manifestações clínicas diagnóstico indicações e limitações dos principais métodos diagnósticos e tratamento clínico cirúrgico e endoscópico Estratégia de pesquisa e critérios de seleção de trabalhos Pesquisouse via Internet artigos de revisão consensos guidelines e revisões sistemáticas de literatura com metaanálise publicados nos últimos 5 anos 2000 a 2005 nas seguintes bases de dados Central de Registro de Estudos Controlados da Cochrane Library e na PubMed Dentre muitos trabalhos encontrados foram selecionados nove revisões sistemáticas de literatura com metaanálise cinco revisões de literatura com critérios de inclusão bem defi nidos cinco guidelines e quatro publicações de consensos que abordassem os tópicos propostos para a revisão Vale salientar que como se observa nas referências bibliográfi cas não foram consideradas apenas as publicações encontradas DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO revisão ampliada Ary NASI1 Joaquim Prado P de MORAESFILHO2 e Ivan CECCONELLO1 RESUMO Racional A doença do refl uxo gastroesofágico considerada uma das afecções digestivas de maior prevalência nos países ocidentais tem sido bastante estudada Merece destaque o grande número de publicações existentes na literatura médica sobre o tema Contudo há controvérsia em relação a vários aspectos relevantes da afecção Objetivos Salientar tópicos importantes da doença e apresentar revisão de literatura do tema Foram revistos os seguintes tópicos defi nição prevalência manifestações clínicas diagnóstico indicações e limitações dos principais métodos diagnósticos e tratamento clínico cirúrgico e endoscópico Material e métodos Pesquisouse via Internet artigos de revisão consensos guidelines e revisões sistemáticas de literatura com metaanálise publicados nos últimos 5 anos 2000 a 2005 nas seguintes bases de dados Central de Registro de Estudos Controlados da Cochrane Library e na PubMed Dentre muitos trabalhos encontrados foram selecionados nove revisões sistemáticas de literatura com metaanálise cinco revisões de literatura com critérios de inclusão bem defi nidos cinco guidelines e quatro publicações de consensos que abordassem os tópicos propostos para a revisão Vale salientar que como se observa nas referências bibliográfi cas não foram consideradas apenas as publicações encontradas na referida pesquisa outras publicações relevantes algumas anteriores ao período de tempo analisado foram consideradas na redação do presente texto Conclusões Dentre as 12 conclusões apresentadas destacamse duas 1 a impedanciometria esofágica tem contribuído substancialmente para o melhor conhecimento da doença do refl uxo gastroesofágico e se desponta quando associada à pHmetria impedanciopHmetria esofágica como o novo padrãoouro para o diagnóstico do refl uxo gastroesofágico e 2 dentre os sintomas da afecção há os que podem ser considerados ácidodependentes que costumam responder bem ao tratamento com inibidores de bomba de prótons Contudo há também sintomas que são mais dependentes da presença física do refl uxo do que da sua acidez Esses que não dependem tanto do teor ácido do refl uxo não são bem controlados pelo uso de antisecretores DESCRITORES Refl uxo gastroesofágico Esofagite Transtornos da motilidade esofágica Disciplinas de 1 Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia e 2 Gastroenterologia Clínica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Endereço para correspondência Dr Ary Nasi Rua Oscar Freire 1702 apt88 05409011 São Paulo SP Email arynasifl eurycombr v 43 no4 outdez 2006 Arq Gastroenterol 335 na referida pesquisa outras publicações relevantes algumas anteriores ao período de tempo analisado foram consideradas na redação do presente Defi nição Defi nição bastante interessante da afecção é a sugerida pelo I Consenso Brasileiro sobre Doença do Refl uxo Gastroesofágico22 é a afecção crônica decorrente do fl uxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago eou órgãos adjacentes acarretando variável espectro de sintomas esofágicos ou extraesofágicos associados ou não a lesões teciduais Convém destacar três aspectos importantes na defi nição apresentada admitese a participação de componentes do refluxo duodenogástrico na fi siopatogenia da afecção Em função disso propõese o termo refl uxo de conteúdo gastroduodenal nãoácido e não apenas de conteúdo gástrico ácido admitese a existência de sintomas esofágicos e extra esofágicos destacase que os sintomas podem ou não ser acompanhados por lesões teciduais esofágicas diagnosticadas pelo exame endoscópico Prevalência A DRGE é afecção de grande importância médicosocial pela elevada e crescente incidência e por determinar sintomas de intensidade variável que se manifestam por tempo prolongado podendo prejudicar consideravelmente a qualidade de vida do paciente Tem prevalência estimada de 20 na população adulta dos EUA34 e taxas similares na Europa No Brasil estudo populacional empreendido em 22 metrópoles entrevistandose amostra populacional de 13959 indivíduos23 observouse que 46 das pessoas entrevistadas apresentavam pirose uma vez por semana e que 73 apresentavam tal queixa duas ou mais vezes por semana Em função desses dados estimase que a prevalência da DRGE em nosso meio seja ao redor de 12 Manifestações clínicas e diagnóstico O primeiro passo para o diagnóstico adequado da DRGE é o conhecimento do conceito atual da afecção e das suas várias formas de apresentação clínica As manifestações clínicas consideradas típicas da DRGE são pirose e regurgitação Apesar desses sintomas sugerirem a presença da afecção vale salientar que outras doenças como úlcera péptica gastrites e eventualmente neoplasias podem cursar com um deles Contudo quando tais queixas coexistem a possibilidade do paciente ter DRGE é superior a 90 Mais recentemente reconheceuse que outras manifestações clínicas podem ser decorrentes de refl uxo gastroesofágico RGE Considerase que dor torácica nãocoronariana sensação de globus faríngeo manifestações extraesofágicas respiratórias fundamentalmente tosse e asma brônquica e otorrinolaringológicas basicamente disfonia e pigarro possam também ser decorrentes de RGE Lembrar que a ausência de manifestações típicas do refl uxo pirose e regurgitação não exclui o diagnóstico da DRGE Pacientes com manifestações atípicas freqüentemente não apresentam sintomas típicos do refl uxo25 São cabíveis dois tipos de abordagem inicial em pacientes com DRGE tratamento empírico teste terapêutico e tratamento baseado na confi rmação diagnóstica da afecção por exames subsidiários Na decisão sobre a abordagem a ser adotada é importante considerar a idade e a presença ou não de manifestações de alarme Recomendase confi rmação diagnóstica em pacientes com idade superior a 40 anos na presença de manifestações de alarme tais como disfagia odinofagia anemia hemorragia digestiva e emagrecimento nos indivíduos com história familiar de câncer e naqueles com queixas de náuseas e vômitos eou sintomas de grande intensidade ou de ocorrência noturna10 11 24 Quando no entanto estáse frente a manifestações típicas em pacientes com menos de 40 anos de idade sem manifestações de alarme podese considerar a instituição do teste terapêutico Nesses casos é prescrito um inibidor da bomba protônica IBP em dose plena diária por 4 semanas como conduta inicial A resposta satisfatória com remissão dos sintomas sugere o diagnóstico da DRGE Entretanto a respeito do teste terapêutico é necessária cautela porque estudo baseado em revisão sistemática de literatura26 conclui que o teste terapêutico com inibidores de bomba protônica em pacientes com suspeita clínica de DRGE não estabelece o diagnóstico confi ável da afecção Justifi cando tal afi rmação destacase que o RGE pode desencadear sintomas decorrentes da acidez do material refl uído ex pirose retroesternal Contudo pode também determinar sintomas que são mais dependentes da presença física do refl uxo que da sua acidez propriamente dita ex regurgitação e muitas das manifestações extraesofágicas Os sintomas decorrentes da acidez do refl uxo costumam melhorar com o uso de medicamentos antisecretores os mais usados são os IBP Porém os sintomas decorrentes da presença física do refl uxo independentes da sua acidez não são adequadamente controlados por tais drogas Portanto havendo melhora da queixa clínica durante o teste terapêutico com IBP sugerese fortemente a participação do refl uxo gastroesofágico Caso contrário não se pode descartar o diagnóstico da DRGE pois há duas situações que podem justifi car o insucesso do teste 1 os sintomas apresentados pelo paciente podem ser decorrentes de refl uxo nãoácido que não é adequadamente tratado pelos medicamentos antisecretores 2 os sintomas podem ser decorrentes de refl uxo ácido não adequadamente bloqueado pelo IPB em uso Indicações e limitações dos principais métodos diagnósticos Endoscopia digestiva alta Indicações avalia a presença e o grau de esofagite é considerado o melhor método para tal diagnóstico Lembrar que existe esofagite endoscópica em cerca de 50 dos pacientes com DRGE com predomínio de manifestações típicas pirose e regurgitação e em apenas 15 a 20 daqueles com predomínio de manifestações atípicas Portanto a ausência de esofagite ao estudo endoscópico não exclui o diagnóstico da DRGE8 Nasi A MoraesFilho JPP Cecconello I Doença do refl uxo gastroesofágico revisão ampliada 336 Arq Gastroenterol v 43 no4 outdez 2006 caracteriza a presença de complicações da DRGE esôfago de Barrett estenose e ulcerações esofágicas evidencia afecções associadas hérnia hiatal úlceras pépticas gastroduodenais neoplasias etc Limitações Não avalia o RGE apenas eventuais conseqüências do mesmo pHmetria esofágica prolongada Avalia a presença e a intensidade do refl uxo ácido gastroesofágico caracteriza o padrão de refl uxo ortostático supino ou combinado e relaciona a queixa clínica com o refl uxo ácido gastroesofágico Indicações identifi cação dos portadores da DRGE sem esofagite caracterização do padrão de refl uxo estudo da participação do refl uxo ácido nas manifestações atípicas do refl uxo nessa situação recomendase pHmetria com dois ou mais canais de registro um posicionado no esôfago distal para caracterizar RGE outro posicionado no esfíncter superior do esôfago ou logo acima dele para caracterização de refl uxo supraesofágico ou também chamado de laringofaríngeo estudo da recidiva dos sintomas no pósoperatório avaliação da efi cácia do tratamento clínico nessa situação também é recomendada a pHmetria com dois ou mais canais de registro um posicionado no estômago para avaliar a efi ciência da droga em uso na neutralização da acidez gástrica outro no esôfago inferior para caracterizar RGE Limitações Não avalia a presença de esofagite e nem de complicações da mesma e nem a ocorrência de refl uxo nãoácido freqüentemente denominado erroneamente refl uxo alcalino A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofágica prolongada são os dois métodos diretamente relacionados com o diagnóstico da DRGE O primeiro identifi ca o subgrupo da doença que cursa com esofagite o segundo caracteriza o grupo com RGE patológico sem esofagite A endoscopia propicia ainda a realização de coleta de material de biopsia para estudo histológico Tal procedimento é de fundamental importância no estudo das complicações da doença A seguir são destacadas as indicações e limitações de outros métodos diagnósticos que apesar de não se prestarem para o diagnóstico da DRGE em si têm utilidade na prática clínica Estudo radiológico contrastado do esôfago Indicações propicia boa avaliação morfológica do órgão forma do esôfago e características do trânsito da substância de contraste pode evidenciar complicações da DRGE estenoses e ulcerações e condições favorecedoras do refl uxo hérnia hiatal e ângulo esôfagogástrico anormal Limitações Não identifi ca esofagite apenas eventuais complicações desta e não caracteriza adequadamente o RGE Manometria esofágica Avalia o tônus pressórico dos esfíncteres do esôfago e a atividade motora do corpo esofágico2 Indicações fornece bom parâmetro preditivo de evolução da doença casos com hipotonia muito acentuada do esfíncter inferior do esôfago freqüentemente necessitam de tratamento medicamentoso continuado para controle adequado dos sintomas Nesses casos cogitase mais precocemente a opção do tratamento cirúrgico do refl uxo diagnóstico de distúrbios motores específi cos do esôfago que podem alterar a orientação terapêutica presença de acalásia aperistalse e hipocontratilidades muito acentuadas fornece bom parâmetro da atividade motora no préoperatório de cirurgia antirefl uxo Na presença de complicação disfágica no pósoperatório de fundoplicatura a avaliação manométrica do esôfago tem mais chance de poder auxiliar no esclarecimento da causa da disfagia nos pacientes submetidos a manometria préoperatória a manometria prévia fornece bom parâmetro referencial aumentando a chance de esclarecimento diagnóstico da causa da disfagia identifi cação da localização dos esfíncteres do esôfago para posicionamento adequado dos sensores de pHmetria para esse fi m não é necessário estudo manométrico completo do esôfago realizase estudo sumário apenas para identifi cação dos esfíncteres Limitações Não avalia a real capacidade que o esôfago tem de transportar as substâncias ingeridas Há alterações manométricas pressóricas que comprometem bastante a função esofágica daquele transporte ex acalásia acometimento importante do esôfago por colagenoses e espasmo difuso do esôfago Por outro lado há alterações que não comprometem substancialmente tal capacidade de transporte nutcraker esophagus hipocontratilidades pouco acentuadas do corpo esofágico etc38 Impedanciometria esofágica A impedanciometria intraluminar esofágica é um novo método que possibilita o acompanhamento do movimento anterógrado transporte das substâncias ingeridas e do movimento retrógrado RGE do conteúdo intraluminar esofágico Contudo ressaltase que a disponibilidade do método na prática clínica assistencial ainda é limitada Quando associada à manometria esofágica permite avaliar o transporte das substâncias ingeridas simultaneamente ao estudo da atividade pressórica intraluminar que o promove Com isso podese relacionar a atividade pressórica intraesofágica avaliada pela manometria com a real capacidade de transporte do esôfago avaliada pela impedanciometria Associandose a impedanciometria com a pHmetria impedanciopHmetria esofágica podese avaliar o movimento retrógrado do material refl uído caracterizar sua natureza física líquido gasoso ou misto e química ácido nãoácido e levemente ácido Com isso podese verifi car se ocorre refl uxo se este é líquido gasoso ou misto e se é ácido ou nãoácido30 32 Estudos recentes em adultos e crianças sugerem que a impedanciopHmetria tem potencial para ser o novo padrãoouro para o diagnóstico da DRGE TUTUIAN e CASTELL37 em recente revisão sobre o tema afi rmam que a presença e a ascensão proximal dos episódios de refl uxo nãoácido que ocorrem predominantemente Nasi A MoraesFilho JPP Cecconello I Doença do refl uxo gastroesofágico revisão ampliada v 43 no4 outdez 2006 Arq Gastroenterol 337 no período pósprandial quando a acidez gástrica pode estar tamponada pelos alimentos ingeridos e durante o tratamento com drogas antisecretoras podem agora ser adequadamente analisadas A possibilidade de estudo da relação existente entre as manifestações sintomáticas do paciente e a presença de refl uxo nãoácido pode ser de grande valor sobretudo na avaliação dos sintomas em pacientes na vigência de drogas antisecretoras A associação de pH e impedância também tem se mostrado útil no auxílio à indicação cirúrgica de alguns casos TORQUATI et al36 avaliando 13 pacientes com sintomas persistentes apesar do uso de IBP em dose dupla observaram que 7 apresentavam sintomas relacionados com o refl uxo 1 deles com refl uxo ácido e 6 com refl uxo nãoácido Isto signifi ca que a maioria 67 dos pacientes apresentava sintomas persistentes devido a refl uxo nãoácido ou seja não detectados pela pHmetria convencional Dez pacientes foram submetidos a fundoplicatura e reavaliados notandose desaparecimento de sintomas e de refl uxo Isto indica que diferentemente do tratamento com antisecretores o tratamento cirúrgico pode eliminar também o refl uxo nãoácido TRATAMENTO CLÍNICO Visa o alívio dos sintomas a cicatrização das lesões e a prevenção de recidivas e complicações Do ponto de vista prático objetivase reduzir o potencial agressivo do conteúdo gástrico minimizando a agressão representada pelo ácido clorídrico do suco gástrico10 Podese classifi car a abordagem terapêutica em medidas comportamentais e farmacológicas que deverão ser implementadas simultaneamente Medidas comportamentais As medidas comportamentais achamse apresentadas no Quadro 1 Nasi A MoraesFilho JPP Cecconello I Doença do refl uxo gastroesofágico revisão ampliada Elevação da cabeceira da cama 15 cm Moderar a ingestão dos seguintes alimentos na dependência da correlação com os sintomas gordurosos cítricos café bebidas alcoólicas bebidas gasosas menta hortelã produtos de tomate chocolate Cuidados especiais para medicamentos potencialmente de risco anticolinérgicos teofi lina antidepressivos tricíclicos bloqueadores de canais de cálcio agonistas beta adrenégicos alendronato Evitar deitarse nas 2 horas após as refeições Evitar refeições copiosas Redução drástica ou cessação do fumo Reduzir o peso corporal emagrecimento QUADRO 1 Medidas comportamentais no tratamento da DRGE22 Apesar de não haver estudos sustentados por critérios de Medicina Baseada em Evidências em favor da utilização das medidas comportamentais a experiência clínica tem sugerido fortemente a sua utilização recomendação nível C Medidas farmacológicas Os IBP aliviam os sintomas do refl uxo e cicatrizam a esofagite mais rapidamente que os antagonistas H2 AH26 19 As doses padrão utilizadas achamse apresentadas no Quadro 2 IBP Dose plena diária Omeprazol 40 mg Lansoprazol 30 mg Pantoprazol 40 mg Rabeprazol 20 mg Esomeprazol 40 mg QUADRO 2 Inibidores da bomba protônica e doses plenas diárias22 Contudo apesar da efi ciência dos IBP como já destacado existem casos que não têm boa resposta à droga Há tendência em tratar os pacientes com diagnóstico de esofagite com IBP em dose plena por 6 a 12 semanas Alguns autores3 27 propõem administração de dose dobrada o dobro da dose plena para as esofagites de maior gravidade graus III e IV de SavaryMiller ou C e D de Los Angeles Estudo baseado em revisão sistemática de literatura39 avaliando a efi ciência de IBP e AH2 em adultos com sintomas típicos da DRGE sem esofagite ao estudo endoscópico conclui que os agentes anti secretores são efi cientes no controle da queixa clínica desses pacientes e que os IBP apresentam resultados melhores que os AH2 Vários novos IBP lansoprazol rabeprazol e pantoprazol têm efi ciência semelhante ao omeprazol no controle da pirose na taxa de cicatrização de esofagite e no controle da recidiva Estudo baseado em revisão sistemática de literatura com metaanálise4 avaliando a efi ciência dos novos IBP em comparação com omeprazol ranitidina e placebo na cicatrização e melhora dos sintomas decorrentes de DRGE conclui que os novos IBP têm efi cácia similar ao omeprazol em termos de controle da pirose taxas de cicatrização e de recidiva dos sintomas Todos os IBP foram melhores que a ranitidina e o placebo na cicatrização da esofagite A história natural da DRGE ainda não é bem compreendida De fato embora os sintomas sejam crônicos e muitas vezes recurrentes usualmente a esofagite não progride com o passar do tempo Assim apenas pequena proporção menos de 15 dos pacientes sem esofagite ou com esofagite leve progride para graus mais avançados da doença20 Vale salientar que cerca de 80 dos pacientes com DRGE apresentam recidiva dos sintomas nos 6 primeiros meses de interrupção do tratamento medicamentoso21 29 Nos casos em que é requerido o tratamento de manutenção este deve ser feito utilizandose IBP empregando se a dose mínima efi caz para controle dos sintomas Outro estudo baseado em revisão sistemática de literatura13 avaliando a efi ciência de IBP AH2 procinéticos sucralfate e placebo em adultos com DRGE com e sem esofagite conclui que os IBP são mais efi cientes que as demais drogas Contudo apresentam maior ocorrência de efeitos colaterais que os placebos e maior ocorrência de cefaléia que a observada com os AH2 Os AH2 previnem recurrência de sintomas melhor que os placebos justifi cando seu uso em pacientes com intolerância aos IBP Tanto os procinéticos quanto o sucralfato mostram benefícios em relação ao placebo O grande problema com o tratamento clínico da DRGE não é controlar os sintomas mas sim manter os pacientes assintomáticos a longo prazo Frente ao paciente que necessita de tratamento farmacológico continuado para manterse 338 Arq Gastroenterol v 43 no4 outdez 2006 Nasi A MoraesFilho JPP Cecconello I Doença do refl uxo gastroesofágico revisão ampliada bem devese cogitar e apresentar a alternativa do tratamento cirúrgico Nesta indicação pesam vários fatores tais como idade e condições clínicas o tipo de droga necessária para mantêlo assintomático e análise das limitações impostas em relação à qualidade de vida do paciente submetido ao tratamento clínico por longo prazo Aspecto importante a ser considerado é que os IBP controlam adequadamente os sintomas ácidodependentes da DRGE Porém não têm efeito adequado no controle de sintomas decorrentes da presença física do refl uxo independentes da acidez do mesmo VELA et al40 avaliando por meio de impedanciopHmetria esofágica a efi ciência do omeprazol no controle do RGE observaram que o uso do fármaco não reduzia signifi cantemente o número de episódios de refl uxo mas sim alterava sua acidez continua havendo o mesmo número de refl uxos contudo eles tornavam se nãoácidos Portanto esperase melhora clínica com o uso da droga dos sintomas ácidodependentes explicandose a manutenção da queixa de sintomas nãoácidodependentes SHAY et al31 estudando pacientes que permanecem sintomáticos apesar do uso de IBP por meio de impedanciopHmetria observaram que 28 deles apresentavam sintomas relacionados com refl uxo ácido detectável por pHmetria convencional Contudo 40 deles apresentavam sintomas relacionados com refl uxo nãoácido detectável pela impedânciopHmetria Esses autores descrevem que nos 32 restantes os sintomas não foram relacionados com refl uxo ácido e nãoácido TRATAMENTO CIRÚRGICO Por muito tempo preconizouse que o tratamento cirúrgico da DRGE estaria indicado nos casos de intratabilidade clínica e nas formas complicadas da doença Com o signifi cativo aumento da efi ciência das drogas usadas no tratamento clínico da afecção podese dizer que atualmente é menos freqüente a observação de intratabilidade clínica devendo os pacientes em tal situação ser meticulosamente estudados para conferir a real participação do RGE no desencadeamento dos sintomas O que se observa na prática é que a maioria dos pacientes tem boa resposta às medidas clínicas usualmente empregadas Entretanto parte signifi cativa dos enfermos cerca de 50 tem necessidade de manutenção de tratamento clínico prolongado comportamental eou medicamentoso para manterse assintomático28 Atualmente o ponto crucial da indicação do tratamento cirúrgico é a tolerância do paciente ao tratamento clínico prolongado Alguns deles preferem manter restrições comportamentais e freqüentemente o uso de medicamentos a serem operados outros preferem o contrário Cabe ao médico apresentar ao paciente com imparcialidade as opções terapêuticas clínico prolongado e cirúrgico ponderando vantagens e desvantagens e compartilhar com o mesmo a decisão da modalidade de tratamento a ser utilizada Estudo baseado em revisão sistemática de literatura1 comparando a efi cácia dos tratamentos clínico e cirúrgico da DRGE crônica conclui que o tratamento cirúrgico é mais efi caz que o tratamento clínico em relação à melhora dos sintomas e cicatrização da esofagite Contudo os IBP podem proporcionar melhora dos sintomas comparável ao tratamento cirúrgico se forem utilizadas doses ajustadas da medicação ou seja aumenta se a dose até se conseguir bloqueio adequado da secreção ácida do estômago avaliada por pHmetria esofágica prolongada Vale destacar que apesar dessa consideração ser válida para o controle das queixas clínicas ácidodependentes do refl uxo pode não ser para o controle das queixas nãoácidodependentes Indicações 1 Intolerância ao controle clínico prolongado considerar que os pacientes em que se observa melhores resultados funcionais do tratamento cirúrgico são os que tiveram boa resposta ao tratamento clínico mas que se tornaram dependentes do mesmo para se manterem assintomáticos 2 Formas complicadas da doença esôfago de Barrett ulceração estenose apesar da indicação cirúrgica nas formas complicadas da DRGE ser menos polêmica do que nas formas nãocomplicadas não se deve indicar a terapêutica cirúrgica simplesmente pela existência de uma das complicações da doença Esses pacientes devem ser cuidadosamente estudados buscandose compreender a fi siopatogenia da complicação indicandose o tratamento mais adequado para cada caso O risco de adenocarcinoma do esôfago é maior dentre os indivíduos com esôfago de Barrett Contudo existe grande polêmica quanto à capacidade do tratamento cirúrgico diminuir tal risco Estudo baseado em revisão sistemática de literatura9 avaliando o efeito do tratamento cirúrgico do refl uxo no risco de adenocarcinoma no esôfago de Barrett conclui que o risco de adenocarcinoma em indivíduos com esôfago de Barrett é pequeno e não é reduzido de modo signifi cante pelo tratamento cirúrgico do refl uxo Em função disso o tratamento cirúrgico do refl uxo gastroesofágico não deve ser recomendado como medida antineoplásica 3 Pacientes com manifestações respiratórias da DRGE existe associação freqüente entre a ocorrência de sintomas respiratórios e RGE Entretanto a relação de causa e efeito nem sempre é de fácil comprovação Alguns pacientes com problemas respiratórios primários desenvolvem secundariamente DRGE pelo uso de medicamentos que reduzem o tônus pressórico do esfíncter inferior do esôfago e por vezes por deformidades torácicas associadas que favorecem o RGE Outros enfermos apresentam primariamente RGE e manifestações respiratórias decorrentes do mesmo Quando fi car bem esclarecida a participação do RGE na determinação eou perpetuação dos sintomas respiratórios a correção cirúrgica do refl uxo é bem indicada Alguns estudos apontam que mais da metade dos pacientes asmáticos apresenta evidências endoscópicas ou pHmétricas indicativas da DRGE Contudo a relação entre causa e efeito entre essas duas condições asma e DRGE nem sempre é de fácil entendimento pois o RGE pode ser causa mas também pode ser conseqüência da asma e do seu tratamento Existe controvérsia quanto ao valor da terapia antirefl uxo na asma SONTAG et al35 compararam os resultados obtidos com as seguintes modalidades de tratamento fundoplicatura tipo Nissen v 43 no4 outdez 2006 Arq Gastroenterol 339 Nasi A MoraesFilho JPP Cecconello I Doença do refl uxo gastroesofágico revisão ampliada ranitidina 150 mg três vezes ao dia e alcalinos Foram analisados os sintomas de asma por meio de pontuação na qual se considerava além das queixas clínicas a necessidade de uso de broncodilatadores e corticóides Os autores referem melhora parcial ou completa em 75 dos pacientes tratados cirurgicamente em 9 dos tratados com ranitidina e 4 no tratado apenas com alcalinos O uso de corticóides foi interrompido em 33 do grupo tratado cirurgicamente 11 do grupo tratado com ranitidina e em nenhum caso do grupo tratado com alcalino Devese destacar entretanto que as drogas utilizadas no grupo tratado farmacologicamente não são as mais efi cientes disponíveis Há vários estudos de revisão analisando a alta freqüência de RGE em pacientes com asma e as difi culdades diagnósticas existentes em saber a real participação do refl uxo no quadro respiratório Contudo as poucas revisões sistemáticas publicadas apresentam resultados confl itantes7 14 18 33 41 Estudo baseado em revisão sistemática de literatura15 avaliando a efi cácia do tratamento cirúrgico do refl uxo no controle da asma conclui que o tratamento cirúrgico do refl uxo melhora os sintomas do refl uxo e da asma e reduzem a necessidade de medicamentos mas tem pouco ou nenhum efeito sobre a função pulmonar Outra publicação baseada em revisão sistemática de literatura16 avaliando a efi cácia do tratamento cirúrgico do refl uxo no controle da asma conclui que em termos gerais não há melhora signifi cante da asma após o tratamento do refl uxo Contudo podem haver subgrupos de pacientes que se benefi ciam substancialmente com o tratamento do refl uxo a grande difi culdade é predizer quais são os bons respondedores Talvez o desafi o atual em relação a essa questão seja identifi car o subgrupo de pacientes com asma e refl uxo gastroesofágico nos quais o tratamento do refl uxo possa ser benéfi co em relação ao controle da asma Considerase atualmente que o acesso videolaparoscópico seja mais vantajoso que o acesso por laparotomia cirurgia aberta Entretanto destacase que é de fundamental importância que o tratamento cirúrgico seja realizado por equipes de grande experiência no tratamento cirúrgico do refl uxo Estudo baseado em revisão sistemática de literatura5 comparando resultados da videocirurgia com a operação convencional técnica aberta conclui que a videocirurgia é no mínimo tão segura e efi ciente quanto a operação pela técnica aberta e proporciona menor morbidade menor tempo de permanência hospitalar e recuperação mais rápida TRATAMENTO ENDOSCÓPICO Várias modalidades de tratamento endoscópico da DRGE plicatura endoscópica aplicação de radiofreqüência e injeção de polímeros na transição esôfagogástrica têm sido desenvolvidas Porém até o presente momento há apenas estudos avaliando os resultados a curto prazo dessas modalidades terapêuticas Tais estudos têm evidenciado melhora da queixa de pirose mas não normalização do refl uxo à pHmetria e nem cicatrização da esofagite endoscópica Algumas complicações incluindo óbitos têm sido relatadas Até o momento não há evidências favoráveis sufi cientes que autorizem a utilização de tais modalidades de tratamento na prática clínica assistencial Os estudos relativos ao tema devem continuar restritos a centros de pesquisa e investigação até que se produzam resultados mais consistentes Estudo baseado em revisão sistemática de literatura17 avaliando o tratamento endoscópico da DRGE conclui que apesar de haver resultados favoráveis não há estudos bem controlados sufi cientes que justifi quem a aplicação clínica do tratamento endoscópico do refl uxo CONCLUSÕES Com base na revisão ora apresentada podese salientar que 1 DRGE é a afecção crônica decorrente do fl uxo retrógrado de parte do conteúdo gastroduodenal para o esôfago eou órgãos adjacentes acarretando variável espectro de sintomas esofágicos ou extraesofágicos associados ou não a lesões teciduais 2 As manifestações clínicas consideradas típicas da doença são pirose e regurgitação Mais recentemente reconheceu se que outras manifestações clínicas atípicas podem ser decorrentes de refl uxo gastroesofágico Considerase que dor torácica nãocoronariana globus faríngeo manifestações extraesofágicas respiratórias e otorrinolaringológicas possam também ser decorrentes de RGE 3 Pacientes com manifestações atípicas podem não apresentar sintomas típicos do refl uxo 4 A endoscopia digestiva alta e a pHmetria esofágica prolongada são os dois métodos diretamente relacionados com o diagnóstico da DRGE O primeiro identifi cando as formas da doença que cursam com esofagite e o segundo caracteriza o subgrupo RGE patológico sem esofagite 5 A ausência de esofagite ao estudo endoscópico não exclui o diagnóstico da DRGE 6 impedanciometria esofágica tem contribuído substancialmente para o melhor conhecimento da DRGE e se desponta quando associada à pHmetria impedanciopHmetria esofágica como o novo padrãoouro para o diagnóstico do RGE 7 Os IBP aliviam os sintomas do refl uxo e cicatrizam a esofagite mais rapidamente que os AH2 8 Evidências atuais sugerem que os novos IBP lansoprazol rabeprazol e pantoprazol têm efi ciência semelhante ao omeprazol no controle da pirose na taxa de cicatrização de esofagite e no controle da recidiva 9 Dentre os sintomas da DRGE há os que podem ser considerados ácidodependentes que costumam responder bem ao tratamento com IPB Contudo há também sintomas que são mais dependentes da presença física do refl uxo que da sua acidez Esses que não dependem tanto do teor ácido do refl uxo não são bem controlados pelo uso de IBP 10 O maior problema do tratamento clínico da DRGE não é apenas controlar os sintomas mas sim manter os pacientes assintomáticos a longo prazo Além disso a eliminação dos sintomas de refl uxo não necessariamente assegura a normalização do pH intra esofágico e intragástrico Frente ao paciente que necessita de tratamento farmacológico continuado para manterse bem deve ser cogitada alternativa do tratamento cirúrgico Nesta decisão pesam vários fatores tais como idade condições clínicas do 340 Arq Gastroenterol v 43 no4 outdez 2006 Nasi A MoraesFilho JPP Cecconello I Doença do refl uxo gastroesofágico revisão ampliada paciente tipo de droga necessária para mantêlo assintomático e análise das limitações impostas em relação à qualidade de vida do paciente submetido ao tratamento clínico prolongado 11 O tratamento cirúrgico da DRGE fundamentalmente é indicado intolerância ao controle clínico prolongado formas complicadas da doença esôfago de Barrett ulceração estenose pacientes com manifestações atípicas que têm as queixas decorrentes de refl uxo nãoácido e que portanto apesar de terem refl uxo não respondem bem ao tratamento com IBP 12 Várias modalidades de tratamento endoscópico da DRGE têm sido desenvolvidas Contudo até o presente momento não existem evidências favoráveis sufi cientes que autorizem a utilização do tratamento endoscópico do refl uxo na prática clínica assistencial Os estudos relativos ao tema devem continuar restritos a centros de pesquisa e investigação até que se produzam resultados mais consistentes Nasi A MoraesFilho JPP Cecconello I Gastroesophageal refl ux disease an overview Arq Gastroenterol 200643433441 ABSTRACT Background Gastroesophageal refl ux disease considered one of the most common digestive diseases in western countries has been very much studied The great number of publications in medical literature based upon this issue must be pointed out However some of its aspects remain controversial Aims To emphasize important topics of the disease and to present a review on the theme The following topics were reviewed defi nition prevalence clinical complaints indications and limitations of the major diagnostic methods and medical surgical and endoscopic treatments Material and methods We searched by internet selected review articles consensus guidelines and systematic reviews with metaanalysis published in the last 5 years from 2000 to 2005 in the following data bases Cochrane Central Register of Controlled Trials The Cochrane Library and PubMed Among lots of papers which were found we selected nine systematic reviews with metaanalysis fi ve review articles fi ve guidelines and four consensus that dealt with the topics we had decided to review It must be pointed out that as it has been observed in our bibliographical references not only the publications found were taken into account other relevant ones some of them published previously to the analyzed time period were considered in the composition of this present paper Conclusions Among the 12 conclusions presented two have to be emphasized 1 the esophageal multichannel intraluminal impedance has largely contributed to the better knowledge of the gastroesophageal refl ux disease and it suggests when associated with pHmetry esophageal impedancepHmetry as a new gold standard to the gastroesophageal refl ux diagnosis and 2 among the gastroesophageal refl ux disease symptoms some of them may be considered acid dependents and can usually get good responses to the proton pump inhibitors Nevertheless there are also some symptoms which are more dependent on the physical presence of the refl ux rather than its acidity Such symptoms which do not depend so much on the acidity of the refl ux are not well controlled by the proton pump inhibitors HEADINGS Gastroesophageal refl ux Esophagitis Esophageal motility disorders v 43 no4 outdez 2006 Arq Gastroenterol 341 Nasi A MoraesFilho JPP Cecconello I Doença do refl uxo gastroesofágico revisão ampliada REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Allgood PC Bachmann M Medical or surgical treatment for chronic gastroesophageal refl ux A systematic review of published evidence of effectiveness Eur J Surg 200016671321 2 American Gastroenterological Association Technical review on the clinical use of esophageal manometry Gastroenterology 200512820924 3 Bardhan KD Refl ux rising a burning issue A personal overview of treatment Res Clin Forums 1998202732 4 Caro JJ Salas M Ward A Healing and relapses rates in gastroesophageal refl ux disease treated with the newer protonpump inhibitors lansoprazole rabeprazole and pantoprazole compared with omeprazole ranitidine and placebo evidence from randomized clinical trials Clin Ther 2001239981017 5 Catarci M Gentileschi P Papi C Carrara A Marrese R Gaspari AL Grassi GB Evidencebased appraisal of antirefl ux fundoplication Ann Surg 200423932537 6 Chiba N De Gara CJ Wilkinson JM Hunt RH Speed of healing and symptom relief in grade II to IV gastroesophageal refl ux disease a metaanalysis Gastroenterology 19971121798810 7 Choy D Leung R Gastrooesophageal refl ux and asthma Respiratory 199721638 8 Christopher G Streets MRCS DeMeester TR Ambulatory 24hour esophageal pH monitoring why when and what to do J Clin Gastroenterol 2003371422 9 Corey KE Schmitz SM Shaheen NJ Does a surgical antirefl ux procedure decrease the incidence of esophageal adenocarcinoma in Barretts esophagus A metaanalysis Am J Gastroenterol 20039823412 10 De Vault KR Castell DO Updated guidelines for the treatment of gatroesophageal refl ux disease Am J Gastroenterol 2005100190200 11 Dent J Brun J Fendrick AM 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Brazilian Consensus on Gastroesophageal Refl ux Disease proposals for assessment classifi cation and management Am J Gastroenterol 2002972418 23 MoraesFilho JPP Chinzon D Eisig JN Prevalence of heartburn and gastroesophageal refl ux disease in the urban Brazilian population Gastroenterology 20031244 Suppl 1A166 24 Moss SF Arnold R Tytgat GN Spechler SJ DelleFave G Rosin D Jensen RT Modlin IM Consensus Statement for Management of Gastroesophageal Refl ux Disease result of workshop meeting at Yale University School of Medicine Department of Surgery November 16 and 17 1997 J Clin Gastroenterol 199827612 25 Nasi A MoraesFilho JPP Zilberstein B Cecconello I GamaRodrigues JJ Pinotti HW Gastroesophageal refl ux disease clinical endoscopic and intraluminal esophageal pH monitoring evaluation Dis Esophagus 200114419 26 Numans ME Lau J de Wit NJ Bonis PA Shortterm treatment with protonpump inhibitors as a test for gastroesophageal refl ux disease a metaanalysis of diagnostic test characteristics 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