Fichamento Capítulos 10 11 e 24

TRATADO DE SAÚDE COLETIVA GASTÃO WAGNER DE SOUSA CAMPOS MARIA CECÍLIA DE SOUZA MINAYO MARCO AKERMAN MARCOS DRUMOND JÚNIOR YARA MARIA DE CARVALHO ORG AN IZAD O RES SU MÁR IO PÁC NOTA EDI TO RIA L Parte I ABRINDO O CAMPO i SAÚDE COLETIVA UMA HISTÓRIA RECENTE DE UM PASSADO RE MOTO 19 Everardo Duarte Nunes 2 CLÍNICA E SAÚDE COLETIVA COMPARTILHADAS TEORIA PA1DÉIA E REFORMULAÇÃO AMPLIADA DO TRABALHO EM SAÚDE 41 Gastão Wagner de Sousa Campos 3 SAÚDE E AMBIENTE UMA RELAÇÃO NECESSÁRIA 81 Maria Cecília de Souza Minayo 4 SAÚDEE DESENVOLVIMENTOQUECONEXÔES 1 1 1 Marco Akerman Liane Beatriz Righi Dário Frederico Pasche DamilaTrufelli Paula Ribeiro Lopes 5 FORMAÇÃO E EDUCAÇÃO EM SAÚDE APRENDIZADOS COM A SAÚDE CO LETIVA 137 Yara Maria de Carvalho Ricardo Burg Ceccim 6 ESTOU ME FORMANDO OU EU ME FORMEI E QUERO TRABA LHAR QUE OPORTUNIDADES O SISTEMA DE SAÚDE ME OFERE CE NA SAÚDE COLETIVA ONDE POSSO ATUAR E QUE COMPE TÊNCIAS PRECISO D E SEN V O LV E R 171 Marco Akerman Laura Feuerwerker 10 sum ário Pane li CIÊNCIAS SOCIAIS E SAÚDE 7 C O N TRIBU IÇ Õ ES DA ANTROPOLOGIA PARA PENSAR A SAÚDE M aria C ecília de Souza M inayo S o ESTUDO DAS POLÍTICAS DE SAÚDE IMPLICAÇÕES E FATOS Amélia Cohn 9 SOBRE A ECONOMIA DA SAÚDE CAMPOS DE AVANÇO E SUA CONTRIBUIÇÃO PARA A GESTÃO DA SAÚDE PÚBLICA NO BRASIL Áquilas Mendes Rosa María Marques 10 SOCIOLOGIA DA SAÚDE HISTÓRIA ETEMAS Everardo Duarte Nunes Parte III EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE COLETIVA i It CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA Zélia Roquayrol 12 RISCO VULNERABILIDADE E PRÁTICAS DE PREVENÇÃO E PRO MOÇÃO DA SAÚDE losé Ricardo de Carvalho Mesquita Ayres Gabriela Junqueira Calazans Haraldo César Saletti Filho Ivan FrançaJúnior 13 EPIDEMIOLOGIA EM SERVIÇOS DE SAÚDE Marcos Drumond Jr T DESIGUALDADES SOCIAIS E SAÚDE Rita Barradas Barata 15 VIGILÂNCIA COMO PRÁTICA DE SAÚDE PÚBLICA Eliseu Alves Waldman Parte IV POLÍTICA GESTÃO E ATENÇÃO EM SAÚDE É O SISTEMA ÚNICO DE SA Ú D E Cipriano Maia de Vasconcelos Dário Frederico Pasche 17 SISTEMAS COMPARADOS DE SAÚDE Eleonor Minho Conil 189 219 247 283 319 375 419 457 487 531 563 su m á rio 11 08 SAÚDE MENTAL E SAÚDE COLETIVA Antonio Lancelti Paulo Amarante 19 PROMOÇÃO DA SAÚDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS Mareia Faria Westphal 20 COCONSTRUÇÃO DE AUTONOMIA O SUJEITO EM QUESTÃO Rosana T Onocko Campos Castão Wagner de Sousa Campos 21 VIGILÂNCIASANITÃRIA NO BRASIL Gonzalo Vecina Neto Maria Cristina da Costa Marques Ana Maria Figueiredo 22 AVALIAÇÃO DE PROGRAMAS E SERVIÇOS Juarez Pereira Furtado 23 COMUNICAÇÃO E PARTICIPAÇÃO EM SAÚDE Brani Rosemberg 24 PLANEJAMENTO EM SAÚDE PARA NÃO ESPECIALISTAS Jairnilson Silva Paim 25 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA Luiz Odorico Monteiro de Andrade Ivana Cristina de Holanda Cunha Bueno Roberto Cláudio Bezerra 26 A GESTÃO DA ATENÇÃO NA SAÚDE ELEMENTOS PARA SE PENSAR A MUDANÇA DA ORGANIZAÇÃO NA SAÚDE Sergio Resende Carvalho Gustavo Tenório Cunha 615 635 669 689 715 741 767 783 837 SOBRE OS AUTORES 869 SOCIOLOGIA DA SAÚDE HISTÓRIA E TEMAS Everardo Duarte Nunes T r a t a m o s neste texto da sociologia da saúde campo da sociologia que se institucionalizou nos anos 50 do século XX e que tendo ori gem nos Estados Unidos espalhouse pelo mundo sendo hoje um dos mais importantes no quadro geral da sociologia Serão analisadas suas origens e evolução precedidas de algumas observações gerais so bre a sociologia Além disso destacaremos aspectos específicos da temática da área da sociologia da saúde bem como dos seus principais marcos teóricos A SOCIOLOGIA E SUAS ORIGENS A palavra sociologia apareceu em 1838 criação de Augusto Comte 17981857 em substituição à expressão Física Social até então usada por ele para designar a ciência que tem por objeto o estudo dos fenô menos sociais que deveriam ser considerados da mesma forma com que se consideram os fenômenos astronômicos físicos químicos ou fisiológicos Para Comte o método que se aplica à física e à biologia deve ser estendido à realidade social Relatase que Comte substituiu a designação física social por sociologia para designar a nova ciência que seria a mais complexa de todas porque a antiga denominação havia sido usurpada por L A Quételet 17961874 para intitular uma obra sobre a estatística Entendia o filósofo francês que a sociologia teria como objeto não a consciência individual mas a totalidade da espécie humana ciência que se dividia em dois grandes ramos a estática social e a dinâmica social Ambas estão ligadas pois se a estática social tem por objeto a ordem social e a dinâmica o progresso social não pode haver progresso duradouro se este não for consolidado por meio da ordem Para Comte tanto o conhecimento como a sociedade passam por três fases teológica metafísica e positiva 284 e ve rard o d u arte nunes Comte será o expoenie mais destacado de uma corrente filosófica o positivismo que instaura a ciência como fundante do conhecer O positivismo espalhouse pelo mundo e as suas influências no Brasil são conhecidas especialmente no estímulo dos ideais abolicionistas republicanos trabalhistas revolucionários e ditatoriais A sua marca permanente está no lema da nossa bandeira Ordem e Progresso Embora a sociologia traga as marcas do século XIX as suas origens são anteriores produto de duas revoluções fundamentais para a histó ria do Ocidente a Revolução Industrial e a Revolução Francesa Com elas instalavase uma nova forma de organização económica e política construtora da sociedade capitalista Aliese a esses dois processos a revolução científica que desde o século XV II impregnava a busca do conhecimento na física depois na química no século XV III a partir do século XIX na biologia e na segunda metade do século XIX nas ciências humanas Lembramos que desde o século X V III manifestase a preocupação por conhecer de forma sistemática e objetiva a sociedade Nas palavras de Giddens 2005 p 28 A ruptura com os modos de vida tradicionais desafiou os pensadores a desenvolverem uma nova compreensão tanto do mundo social como natural Os pioneiros da sociologia foram apa nhados pelos acontecimentos que cercaram essas revoluções e tenta ram compreender sua emergência e conseqüências potenciais Giddens traduzindo o que em verdade as questões básicas desses pensadores constituem assinala que elas são as mesmas que até hoje preocupam os sociólogos O que é a natureza humana Por que a sociedade é estruturada da forma que é Como e por que as sociedades mudam Essas questões presentes em Comte também o estarão em Karl Marx 18181863 Ém ile Durkheim 18581917 Max Weber 1864 1920 que na história do pensamento social são os pioneiros essas questões se repetirão ao longo da história da sociologia com uma quan tidade notável de estudiosos que de diferentes posições teóricas abor darão a realidade social Reduzir a complexa obra desses autores em algumas poucas pro posições é tarefa difícil e certamente empobrecedora da enorme contri buição que trouxeram ao pensamento ocidental Mesmo assim não podemos deixar de assinalar alguns pontos que servirão como encami nhamento para futuras leituras O sociólogo francês Raymond Aron 1987 p 135 analisando o pensamento de Marx escreve Augusto Comte tinha desenvolvido uma teoria daquilo que ele chamava de sociedade industrial isto é das prin sociologia da saúde história e temas 285 cipais caracleríslicas de todas as sociedades modernas No pensamento de Comte havia uma oposição essencial entre as sociedades do pas sado feudais militares e teológicas e as sociedades modernas indus triais e científicas Incontestavelmente Marx também considera que as sociedades modernas são industriais e científicas em oposição às socie dades militares e teológicas Porém em vez de pôr no centro da sua interpretação a antinomia entre as sociedades do passado e a socieda de presente Marx focaliza a contradição que lhe parece inerente à socie dade moderna que ele chama capitalismo Para Marx os conflitos entre o proletariado e os capitalistas são centrais para o entendimento da sociedade capitalista e a luta de classes é uma idéia decisiva Aron p 136 do pensamento de Marx Para ele em toda sociedade podemos distinguir a base económica infraestrutura constituída pelas forças e pelas relações de produção e as instituições jurídicas políticas modos de pensar as ideologias superestrutura concepção materialista da história A sua interpretação histórica distingue além da infra e supe restrutura a realidade social e a consciência não é a consciência dos homens que determina a realidade mas ao contrário é a realidade social que determina a sua consciência Suas idéias permearão as ciên cias humanas e sociais e muitas categorias teóricas desenvolvidas por Marx e pelos marxistas impregnarão de forma indelével a sociologia tais como a de classe social associada à divisão do trabalho as teorias da alienação da maisvalia do salário da ideologia e muitos outros conceitos Se Marx contestou Comte houve um outro pensador francês que mesmo criticando a sua obra pelas suas idéias demasiadamente espe culativas como analisa Giddens 2005 p 29 seguiu as suas pegadas no sentido de garantir a constituição de uma ciência que estudasse a vida social de maneira objetiva Esse pensador foi Durkheim Para ele a sociologia tem como núcleo o estudo dos fatos sociais porque neles encontraríamos a possibilidade de entender as ações individuais Para ele os fatos sociais devem ser considerados como coisas são externos aos indivíduos e exercem um poder coercitivo sobre os indivíduos em sua própria definição É um fato social toda a maneira de fazer fixada ou não suscetível de exercer sobre o indivíduo uma coação exterior ou ainda que é geral no conjunto de uma dada sociedade tendo ao mesmo tempo uma existência própria independente das suas mani festações individuais e exemplificados pelo direito pelas instituições pelas crenças As suas preocupações estenderamse por diversos temas a educação a religião o suicídio a divisão social do trabalho as distin 286 everardo duarte nunes ções entre o normal e o patológico o sagrado e o profano De um modo geral os problemas da sua época e as mudanças que estavam ocorrendo nas duas últimas décadas do século XIX até a Primeira Guer ra Mundial estiveram presentes em seus trabalhos tentando encontrar uma resposta para o que mantém a sociedade coesa e o que a fragiliza e a leva a perder seus objetivos Nesse sentido trabalha com algumas no ções que se tomam chaves em sua obra solidariedade social orgânica e mecânica anomia consciência coletiva representações coletivas Outro personagem fundamental na história da sociologia é Weber Em sua definição de sociologia está a chave da sua excepcional constru ção teórica para Weber a sociologia é uma ciência que procurava com preender a ação social considerava o indivíduo e suas ações como ponto chave da investigação evidenciando o que para ele era o ponto de par tida da sociologia ou seja a compreensão e a percepção do sentido que o ator atribui à sua conduta Ponto fundamental da sua constru ção teórica é o estabelecimento de que tipos ideais puros dos fenôme nos sociais inferidos das ações históricas são abstratos construídos pela ciência nesse processo que é a marca da sociedade e da ciência moderna a racionalização Aron 1987 p 482 A influência de Weber e de seus conceitos além de racionalização e racionalidade são o de dominação e carisma Três são as formas assumidas pela dominação carismática tradicional e racionallegal Seus estudos sobre religião marcaram definitivamente este tema para a sociologia quando ele esta beleceu as relações entre o capitalismo e a ética protestante inscreveu se como um dos clássicos das ciências sociais A sociologia iria trilhar um longo caminho a partir do século XIX e adentraria o século XX trazendo as marcas dos pioneiros mas diversifi cando seu corpo teórico em distintas direções Uma forma de simplifi car a enorme quantidade de autores e idéias é sintetizálos em suas principais direções Adotando o esquema proposto por Giddens 2005 pp 346 três das formulações que têm conexões com Durkheim Maix e Weber são respectivamente o funcionalismo a abordagem do con flito e o interacionismo simbólico O funcionalismo tem emTalcott Parsons 19021979 e Robert K Merton 19102003 seus principais representantes De um modo ge ral independente das modulações assumidas o funcionalism o sus tenta que a sociedade é um sistema complexo cujas partes trabalham conjuntamente para produzir estabilidade e solidariedade para esta corrente de pensamento a sociologia deveria investigar a relação das partes da sociedade umas com as outras e com a sociedade como um sociologia da saúde história e temas 287 todo Giddens 2005 pp 34 35 Exemplos das possibilidades desta análise podem ser encontradas quando se analisam as funções que as instituições e as práticas desempenham para dar sustentação à socie dade ou quando se procura entender os papéis sociais e suas funções para a continuidade da vida grupai Verificar a integração a intercone xão dos componentes da sociedade também constitui um objetivo das análises funcionalistas em sua visão as sociedades devem buscar a manutenção da estabilidade e do equilíbrio A minimização do con flito e a ênfase na coesão social são pontos críticos às teorias funcio nalistas As perspectivas de conflito ao contrário do funcionalismo irão enfatizar as divisões na sociedade Na oportuna síntese de Giddens 2005 p 35 Eles os teóricos tendem a ver a sociedade como sendo composta de grupos distintos que perseguem seus próprios interesses A existência de interesses separados significa que o potencial para confli to está sempre presente e que certos grupos se beneficiarão mais dos que outros Além disso esses teóricos examinam as tensões entre grupos dominantes e desfavorecidos dentro da sociedade e buscam compreen der como as relações de controle são estabelecidas e perpetuadas A terceira perspectiva sociológica que se destaca é a que procede de Weber e sua teoria da ação social segundo ele as estruturas sociais são criadas pelas ações sociais dos indivíduos A influência de Weber foi poderosa e indiretamente marcaria uma corrente de pensamento que se tomaria da maior importância para as análises sociológicas o interacionismo simbólico Esta corrente desenvolveuse nos Esta dos Unidos e tem suas origens em John Dewey 18591952 filósofo e pedagogo e George Herbert Mead 18631931 filósofo sociólogo e psicólogo Herdeira do pragmatismo norteamericano esta tradição con cebe o social como uma trama constituída por interações ações e co municações baseadas na linguagem e nos significados Lembramos que a criação da expressão é devida a Herbert Blumer 19001987 que a usou em 1937 A recuperação das principais perspectivas sociológicas é fundamen tal para se entender o processo de construção de um campo específico da sociologia o da saúde que não esteve inscrito nos primórdios da constituição da sociologia Os clássicos da sociologia embora se dedicassem aos problemas sociais incluindo os que afetavam a vida das pessoas famílias grupos e populações não privilegiaram a doença e a medicina como temas centrais em suas análises Como veremos a sistematização destas preocupações rumo a uma disciplina específica 288 everardo duarte nunes aparece nas primeiras décadas do século XX mas se efetivam após a segunda grande guerra 19391945 em especial nos Estados Unidos DA SOCIOLOGIA MÉDICA À SOCIOLOGIA DA SAÚDE As origens fim do século X IX e início do século XX A sociologia médica foi definida pela primeira vez em 1894 por C h a r l e s M c I n t i r e em artigo sobre a importância dos fatores sociais na saúde anos antes em 1879 J o h n S h a w B i l l i n g s 18381913 ha via associado o estudo da higiene com a sociologia Em 1902 E l i z a b e t h B l a c k w e l l 18211910 a primeira mulher a graduarse em medicina nos Estados Unidos publicou um livro de ensaios sobre as relações medicinasociedade e em 1909 foi publicado o livro de J a m e s P W a r b a s s e 18661957 Medical Sociology H e n r y E S i g e r i s t 18911957 seria também pioneiro ao publicarem 1929 o ensaio históricoteóri co The Special Position of the Sick Em realidade o primeiro texto de caráter sociológico apareceu em 1927 de autoria de B e r n a r d J S t e r n 18941956 intitulado Social Factors in Medical Progress seguido do arti go de L a w r e n c e J H e n d e r s o n 18781942 em 1935 tratando do relacionamento médicopaciente como um sistema social e a partir de 1939 as pesquisas sobre doença mental da primeira Escola de Chicago criada por W illiam IThomas 18631944 e Robert E Park 18641944 O desenvolvimento Os anos 1950 A partir do final da Segunda Guerra a sociologia médica começou a transformarse em atividade regular com participação das fundações privadas Russell Sage Foundation John Macys Ford Foundation Milbank Memorial Fund Rockefeller Foundation e governamentais National Institute of Mental Health que aplicaram recursos em inú meros projetos de pesquisas Nesse período o fato que se destaca é a reorientação da sociolo gia médica em direção ã construção teórica com a presença de Talcott Parsons 19021979 e o seu conceito de papel de doente enfatizando a representação ideal de como as pessoas na sociedade ocidental de vem agir quando doentes normas e valores e do papel do médico deveres e responsabilidades sendo a doença uma forma de desvio sociologia da saúde história e temas 289 social e o cuidado médico um mecanismo apropriado de controle so cial para restaurar o equilíbrio social em trabalho de 1951 Outros te mas abordados R o b e r t K M e r t o n 19102003 C e o r c e G R b a d e r 19192005 e P a t r í c i a K e n d a l l 19221990 sobre o estudante de medicina em 1957 R o b e r t S t r a u s sugerindo a distinção entre socio logia na medicina e sociologia da medicina em 1957 A u c u s t H o l l i n g s h e a d e F r e d r i c k R e d u c h correlacionando diversos tipos de doenças mentais e classes sociais e formas de cuidados psiquiátri cos em 1958 e outras pesquisas em saúde mental que exerceram in tensa influência no cuidado dos doentes mentais R e n é e C Fox 1928 sobre as relações pacientes crônicos e equipe médica em 1959 Em 1959 é formalmente criada a Seção de Sociologia Médica da American Sociological Association ASA cujas origens estão no Com mittee on Medicai Sociology de 1955 Data desse período a publicação dos primeiros compêndios L S im m o n s H W o l f f Social Science in Medicine 1955 e E G J a c o Patients Physicians and Illness 1958 Os anos 1960 a segunda Escola de Chicago Os anos 1960 serão marcados pelas concepções de sociólogos que se voltam para o interacionismo simbólico sob a influência de E H u g h e s 18971983 H B l u m e r 19001987 LW a r n e r 18981970 Destacamse estudos sociológicos com temas da medicina e saúde E r w i n c G o f f m a n 19221982 H o w a r d B e c k e r 1928 sobre uso de drogas A n s e l m S t r a u s s 19161996 D a v i d M e c h a n ic dentro de uma outra perspectiva inicia a sua produção nos anos 1960 quando apresenta em 1962 seu conceito de illness behavior comportamen to na doença S a m u e l W B l o o m 1921 escreve o primeiro texto que se volta para o ensino de sociologia para estudantes de medicina em 1963 Até o final dos anos 1960 os autores estudam o comportamento na doença enfatizando as diferenças culturais na interpretação dos sin tomas atribuições de causas e busca de ajuda muitas vezes sintetiza dos em modelos como é o caso do health belief model Lembramos que para os Estados Unidos os anos 1960 e a década seguinte marcam um período de ênfase dos programas governamen tais para a melhoria da saúde da população pobre como o Medicaid e o estabelecimento de centros de saúde comunitários O Journal of Health and Social Behavior antigo Journal of Health and Human Behavior tomase em 1964 o órgão oficial da American Soei ological Association ASA para a área de Sociologia Médica 290 e ve rard o duarte nunes As mudanças de perspectivas dos anos 1960 para a década de 1970 Bloom 2002 p 278 assinala que no final dos anos 1960 ocor rem mudanças nas abordagens da sociologia médica Os cinco núcleos principais dessas perspectivas são tipológicos ou seja não pressupõem que ao adotar uma nova perspectiva a anterior tenha sido completa mente eliminada O quadro abaixo sintetiza essas passagens D E PARA Um esquema de referência socio psicológico Pesquisa de temas sobre as rela ções sociais de pequena escala Análise de papéis em estabeleci mentos limitados Análise institucional Sistemas sociais amplos Análise de organizações complexas Interesses teóricos básicos com aná Ciência política dirigida à sistemá lises clássicas de comportamento tica tradução do conhecimento bá sico em processo de tomada de de cisões Uma perspectiva de relações huma nas Análise de estrutura de poder Embora a expressão sociologia médica seja usada verificamos que a ênfase deixa de ser exclusivamente sobre a medicina e profissão médica para deslocarse em direção à saúde e a outras profissões dessa área A década de 1970 Na década de 1970 as novas tendências acima apontadas frutos das críticas feitas à organização dos serviços e ao desafio dos proble mas com as doenças crónicas e do acesso aos serviços de saúde apre sentam novos debates e autores Muitos autores já vinham produzin so cio logia da saúde história e temas 291 do desde os anos anteriores mas firmam nesse momento uma expres siva contribuição ao campo Duas correntes elaboraram expressivos tra balhos interacionistas e marxistas Interacionistas Os pesquisadores da escola interacionista prosseguem em suas pesquisas iniciadas nos anos 1960 E Coffman com seu estudo sobre a vida em um hospital de doentes mentais A5ylums 1961 quando elabora o conceito de instituição total E F r e id s o n 19232005 sobre a experiência subjetiva da doença e os conflitos entre pacientes pro fissionais e instituições médicas e uma vigorosa crítica à abordagem parsoniana médicos e pacientes têm perspectivas divergentes basea das em suas posições na sociedade em seu texto de 1970 que se torna ria um clássico sobre a profissão médica Marxistas Os anos 1970 trazem para o interior da sociologia médica as pers pectivas da economia política associando o tema da desigualdade em saúde e os fatores de risco em saúde às características estruturais da sociedade V i c e n t e N a v a r r o 1976 H o w a r d W a it z k in 19831998 põem em evidência que fatores estruturais e políticos são determinantes das doenças que ocorrem na sociedade e que o papel funcional da organização das instituições de saúde na manutenção do capitalismo põe em discussão as ambigüidades do processo da managerial decision I sua construção ideológica Nessa linha de pensamento Navarro 1976 assinala que o conhecimento e a tecnologia médica não têm uma exis tência separada do capitalismo ou melhor eles são os produtos dele Somente nos anos 1970 ocorreu o avanço da sociologia médica na Inglaterra e na França apresentando desenvolvimentos diferentes dos ocorridos nos Estados Unidos Na GrãBretanha o desenvolvimento é marcado pela criação em 1969 do Medical Sociology Group junto à British Sociological Association e a publicação da primeira edição do Medical Sociology Register in Britain a Register of Research and Teaching em 1970 Como assinalam Annandale Field 2001 pp 248 249 foi nessa década que se desenvolveram os esforços a fim de que a discipli na estabelecesse suas fronteiras disciplinares e uma agenda de pesquisa além da tendência centrada na medicina ampliando e diversificando o seu escopo Na atualidade as áreas temáticas que tèm definido o cam 292 e ve rard o d u a rte n u n e s po refletem muito claramente as relações da sociologia médica com a sociologia acadêmica com a medicina e com a política de saúde p 249 Dentre os pioneiros do campo destacamse M a r g o t J b p p e r y s 1916 1999 e G e o r g e B r o w n Em relação à França os autores apontam que paradoxalmente o país que viu o simultâneo nascimento tanto da sociologia Durkheim como da clínica Bichat Laennec Corvisart teve um tardio desenvol vimento no campo da sociologia e da saúde pública Orfali 2 0 0 1 p 279 situa esta questão lembrando que pode estar associada às am plas reservas em estudar o determinismo social em um campo aparen temente governado exclusivamente por mecanismos biológicos como também à aversão dos fundadores da sociologia às explicações bioló gicas ou a qualquer espécie de darvinismo social Prossegue a autora dizendo que a emergência da sociologia médica nos anos 1 9 7 0 ocorre em conjunção com as primeiras controvérsias sobre o poder médico e os primeiros estudos sobre o hospital e reformas médicas O rfali 20 0 1 p 280 Na atualidade há uma diversidade de estudos adotando for mulações teóricas diversificadas como as procedentes do interacionismo da etnometodologia etc A primeira coletânea de textos é publicada por C l a u d i n e H e r z l i c h em 1 9 7 0 que havia realizado um dos mais importantes estudos sobre as representações sociais na saúde entrevis tando pessoas que viviam em Paris e na zona rural da Normandia pu blicado em 1969 e ainda organizou junto com Ph illipe Adam em 1994 o primeiro compêndio de sociologia da medicina e da doença publicado na França Os anos 1980 e 1990 Nos anos 1980 profissionalmente a sociologia médica parecia estar no ápice do seu desenvolvimento oito por cento dos membros da American Sociological Association pertenciam à Section on M edical So ciology dos 228 departamentos de sociologia 226 ofereciam especia lização em sociologia médica período em que começam a ocorrer algu mas mudanças nos financiamentos e na ênfase na behavioral science Independente do enorme crescimento da área muitos autores reto mam a análise do próprio campo da sociologia da saúde refletindo sobre a situação da área e de suas temáticas Fox 1989 Perlin 1992 Levine 1995 Bloom 1986 1990 2002 Relatam que o crescimento é evidente mas fezse acompanhar de fragmentação e falta de perspecti vas teóricas para abordar os problemas organizacionais da saúde Apon sociologia da saúde história e temas 293 tam que o campo apresenta um caráter paradoxal em seu desenvolvi mento sua esfera é potencialmente vasta o número de cientistas sociais que têm sido atraídos para a sua órbita é impressionantemente amplo a literatura extensa mas os lemas são relativamente restritos e seletivos Se de um lado é positiva a existência de um pluralismo inte lectual de outro há dificuldade de se alcançar um nível maior de inte gração teórica e metodológica Tendo em grande parte a sua origem nos departamentos de sociologia as questões de saúde deslocamse nos anos 1980 para os departamentos das escolas de saúde pública admi nistração e medicina preventiva Dentre os novos campos de estudos os anos 19801990 assistem à ênfase na análise dos aspectos sociais da aplicação das tecnologias de alto custo estudos sobre a qualidade dos cuidados bioética como tema sociológico assim como à construção social da investigação em saúde A SOCIOLOGIA DA SAÚDE NO BRASIL Assinalamos nas partes anteriores como a sociologia da saúde estruturouse nos Estados Unidos líder nesta área e como paulatina mente foi se estabelecendo em dois países europeus Há imponantes desdobramentos dessa área em outros países como no Canadá e paí ses da Europa e algumas experiências latinoamericanas Sendo a nos sa intenção oferecer um amplo panorama e situar as suas principais conquistas deixamos até mesmo por questão de espaço de relatar os vários desenvolvimentos alcançados Voltaremos a atenção para o Bra sil onde as ciências sociais em saúde incluindo a sociologia a antro pologia a ciência política e a história conseguiram em tempo relativa mente curto cerca de três décadas estabelecerse como área de pesquisa e de docência Trabalharemos como estamos fazendo ao longo deste texto com a sociologia embora muitos autores no Brasil reali zem suas investigações na interface da sociologia da antropologia e da história Antes devemos situar de forma extremamente simplificada alguns aspectos da sociologia brasileira e dos primórdios da sociologia da saúde Miceli 1989 pp 72 73 ao elaborar detalhada análise sobre os Condicionantes do Desenvolvimento das Ciências Sociais expõe que Entre 1930 e 1964 o desenvolvimento institucional e intelectual das Ciências Sociais no Brasil esteve estreitamente associado de um lado ao impulso alcançado pela organização universitária e de ouuo à con cessão de recursos governamentais para a montagem de centros de de 94 everardo duarte nunes bate e investigação que não estavam sujeitos à chancela do ensino su perior Outro ponto levantado pelo sociólogo No eixo Rio de Janei roSão Paulo os principais marcos da história política dos anos 30 40 e 50 estão na raiz dos empreendimentos decisivos para a institucio nalização das Ciências Sociais no país firmandose um paralelismo es treito entre as demandas do sistema político e os contornos do campo institucional em que se movem os praticantes das novas disciplinas Lembramos algumas datas que se destacam nos anos 1930 a criação da Escola de Sociologia e Política em 1933 e da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras da Universidade de São Paulo em 1934 e da Univer sidade do Distrito Federal em 1935 mas que não assumiram durante muito tempo a questão da saúde como tema Esta preocupação será tarefa dos anos 1970 Na história brasileira das ciências sociais em saúde há também pre cursores e dentre eles os folcloristas sempre citados pelos trabalhos sobre medicina tradicional medicina folclórica e que aportaram precio sas informações sobre as chamadas práticas populares em medicina Ao lado dessa corrente cumpre mencionar a que se projeta a partir de médicoscientistas sociais como N in a Rodricues18621 906 A rtu r R a m o s 19031949 I A f r â n iô P e ix o t o 18761947 o chamado pen samento higienista Novaes 2003 Em realidade o primeiro trabalho sociológico sobre a doença no caso a tuberculose foi publicado em 1950 porORACY N ogueira 1917 1996 resultado de suas pesquisas para a dissertação de mestrado Nogueira após o mestrado em 1945 seguiu para os Estados Unidos tendo sido aluno de Everett Hughes W L Warner Robert Redfield Louis Wirth alguns deles já citados neste texto Dos estrangeiros que permaneceram no Brasil por longo tempo destacase o sociólogo fran cês R o g e r B a s t i d e 18981974 cujo livro sobre a sociologia das doen ças mentais é de consulta obrigatória para os estudiosos da área da saúde Outros pioneiros são os antropólogos C harles W agley 1913 1991 e K a l e r v o O b e r g 19011973 eles estiveram no Brasil a partir do final dos anos 1930 e nos anos 1950 associaramse a projetos na área da saúde Wagley a convite do Museu Nacional chegou em 1939 e assumiu também a Divisão de Educação Sanitária do Sesp Somente na década de 1960 G i l b e r t o F r e i r e 19001987 iria tratar da sociolo gia da medicina Freire 1965 não sendo estranha à sua obra a discus são biocultural como analisa Bertolli Filho 2003 e antes dele o médico J o s u é d e C a s t r o 19081973 em 1933 realizou o Inquéri to sobre as Condições de Vida das Classes Operárias do Recife primei sociologia da saúde história e temas 2 9 5 ro estudo desta natureza no Brasil mas como aconteceu com os clássi cos da sociologia os nossos clássicos não tomaram a medicina e a saú de como temas específicos de pesquisa Assim há contribuições esparsas que aparecem ao longo dos anos 1950 e 1960 e na metade dos anos 1960 as ciências sociais vão encon trar um terreno propício para início de um desenvolvimento mais siste mático tanto a partir da vertente pedagógica como mediante a atua ção dos primeiros cientistas sociais em atividades de pesquisa assim como das primeiras publicações nessa área Podemos dizer que o interesse maior pelas ciências sociais no fi nal dos anos 1960 e início dos 1970 devese a uma série de fatores dentre os quais a crítica aos modelos explicativos que informavam a educação médica na América Latina e que em outros países já havia produzido tentativas de reforma do ensino visando a atenção integral ao paciente assim como a integração dos conhecimentos biológicos psicológicos e sociais na compreensão do processo da doença Data desse momento a percepção de que a teoria unicausal não podia expli car as complexas relações entre as condições de vida da população e suas doenças e explicações multicausais são buscadas Somente na se gunda metade dos anos 1970 os estudos iriam avançar no sentido de entender a determinação social do processo saúdedoença com a utili zação de um marco de referência que ultrapassa a explicação multicausal a determinação social da doença Aliese a essa preocupação a presença de inquietantes indicadores de saúde que mostravam a alta monalidade infantil e o desamparo oficial de extensas camadas da população sem atenção médica básica A necessidade de quadros de referência teórica que privilegiassem a mu dança social e o conhecimento de aspectos macroestruturais tomase essencial Como é assinalado por Carvalho 1997 p 60 É enfim nos anos 70 que as variáveis sociais e as abordagens macroestruturais tomam de assalto as análises sobre o processo saúdedoença exigindo uma reconfiguração da agenda técnicocientífica dos profissionais de saúde Um dos caminhos encontrados foi incrementar estudos que dessem conta dos aspectos sociais e coletivos da saúde e a formação de pessoal especializado quer seja na especialização em saúde pública stricio sensu quer seja nos cursos de pósgraduação mestrado e douto rado Acrescentese o apoio financeiro da Finep Financiadora de Es tudos e Pesquisas que nos anos 1980 será uma grande fomentadora de projetos na área de saúde coletiva Outras agências importantes que se destacam no fomento à pesquisa são o CNPq Conselho Nacio 296 everardo duarte nunes nal de Desenvolvimento Científico e Tecnológico a Capes Coorde nação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior e no estado de São Paulo a Fapesp Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo Trabalhos marcantes dos anos 1970 Sem dúvida a produção com perspectivas sociológicas em saúde seria em sua grande maioria resultado dos cursos de pósgraduação em saúde coletiva congregando a procedente das escolas de saúde pú blica departamentos de medicina preventiva e social e dos institutos de medicina social e tornase expressiva a partir do final dos anos 1970 Recordamos que em 1970 D o m i n g o s d a S il v a G a n d r a J r defende na Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas da Universidade Fede ral de Minas Gerais a tese de doutorado que de forma pioneira traba lhou entre nós o processo social da estigmatização tomando a lepra como objeto de estudo A partir da metade dos anos 1970 destacamse alguns trabalhos que se tomariam a marca das preocupações com os aspectos sociais da doença e da prática médica e que são anteriores aos cursos de saúde coletiva A referência é aos dois livros elaborados por C e c íl ia D o n n an c el o 19401983 a partir de suas teses de doutorado e livredocência de fendidas respectivamente em 1973 Donnangelo 1975 e 1976 Don nangelo Pereira 1976 num momento em que a teoria marxista as sumia papel de relevância nas explicações sociológicas do processo saú dedoença e das práticas em saúde Em seu primeiro trabalho a autora analisa o trabalho médico e sua inserção na estrutura da sociedade em uma investigação que abrangeu 905 profissionais médicos em ativida de na região da Grande São Paulo realizada em 1971 O trabalho como assinala a autora incide sobretudo em aspectos diretamente referen tes às modalidades do trabalho médico entendidas aqui como as for mas pelas quais o médico enquanto trabalhador especializado parti cipa do mercado e se relaciona com o conjunto dos meios de produção dos serviços de saúde Donnangelo 1975 p X Dividido em três partes analisa as relações Estado e assistência médica o médico no mercado de trabalho a profissão médica e seus valores tradicionais e as ideologias liberalismo ideologia empresarial e estatização na cons trução das ideologias ocupacionais Ressaltamos dentre as conclusões um ponto que evidencia as formas assumidas pela prática médica ao sociologia da saúde história e temas 297 lermos que o aumento da divisão técnica do trabalho consistente na diferenciação das especialidades e o assalariamento como modalidade predominante de integração no mercado de trabalho correspondendo a alterações nas técnicas de produção e nas relações sociais do trabalho evidenciam os sentido mais geral das mudanças no setor a passagem do padrão artesanal para novas modalidades de organização da pro dução Donnangelo 1975 p 171 O segundo trabalho de Donnangelo originalmente denominado Medicina e Estrutura Social o Campo de Emergência da Medicina Co munitária seria publicado como Saúde e Sociedade englobando em seu apêndice os comentários do sociólogo Luiz Pereira Donnangelo Pereira 1976 Como é sintetizado pela autora a idéia básica que se procurará investigar a de que a especificidade das relações da medi cina com a estrutura econômica e a estrutura políticoideológica das sociedades em que domina a produção capitalista se expressa na for ma pela qual a prática médica participa da reprodução dessas estrutu ras através da manutenção da força de trabalho e da participação no controle das tensões e antagonismos sociais Donnangelo Pereira 1976 p 14 Ainda nos anos 1970 destacamos o trabalho elaborado pelo médi cosanitarista S é r g i o A r o u c a Nele o autor traça uma análise crítica da medicina preventiva e social apoiada no materialismo histórico de Louis Althusser e na metodologia da história arqueológica de Michel Foucault produto da sua tese de doutorado defendida em 1976 Arou ca 2003 A tese aborda a trajetória da medicina preventiva como prá tica discursiva desde sua emergência como higiene no século XIX liga da ao desenvolvimento capitalista eà ideologia liberal acrise da atenção médica nos EUA nas décadas de 1930 e 1940 a ameaça de intervenção estatal as reações da corporação médica a redefinição de responsabili dades médicas no pósguerra e as demandas do cuidado como direito social Analisa a apreensão do discurso pelas organizações internacio nais e sua projeção no campo da educação médica como um projeto de mudança na formação profissional Dentre as conclusões salienta em relação ao movimento preventivista a baixa densidade política ao não realizar modificações nas relações sociais concretas e uma alta den sidade ideológica os constituir através do seu discurso uma construção teóricoideológica daquelas relações Arouca 2003 p 252 Não foram somente as tradições do materialismo histórico que marcaram os estudos dos anos 1970 Dentre os que utilizaram a pers pectiva do funcionalismo sobressai pela correta utilização metodológica 98 everardo duarte nunes da abordagem mertoniana a pesquisa de C él ia A l m eid a Fbr r eir a S a n t o s 1 9 7 3 Nesse estudo a socióloga analisa o comportamento das enfermeiras de nível superior em suas relações com outros atores no caso médicos elementos da administração professores de enfer magem outras enfermeiras auxiliares de enfermagem pacientes e a sociedade onde vivem Ao analisar a posição social das enfermeiras mostrou que seu papel tinha inconsistências e que não se integrava completamente no sistema hospitalar e na sociedade global Interessan te lembrarmos que a própria enfermagem seria posteriormente analisa da nos moldes do materialismo histórico deixando de lado o enfoque funcionalista o mesmo se tendo passado com o serviço social Mais re centemente a enfermagem iria incorporar em suas pesquisas sobre os profissionais além da revisão histórica da profissão os marcos da feno menologia e do interacionismo simbólico A década ainda não havia se encerrado quando um grupo de estu diosos coordenados por R o b e r t o M a c h a d o realiza a mais completa recuperação das origens da história da medicina social brasileira e da psiquiatria utilizando o referencial da história arqueológica de Fou cault Nesse texto Machado e colaboradores 1978 p 12 ressaltam que a ida ao passado o projeto de pesquisar as origens da psiquiatria e mais globalmente da medicina como discurso e como prática política é ele próprio esclarecido pelo presente determinado pela exigência de aprofundar sua crítica e fornecer elementos para a transformação das condições atuais de seu modo de intervenção No mesmo ano da publicação desse trabalho é defendida uma dissertação de mestrado no Departamento de Economia da Unicamp Universidade Estadual de Campinas que se tornaria referência para os estudos sobre a saúde Tratase do estudo de JosÉ C a r lo s d e So u z a Braga posteriormente publicado junto com o de Sérg io G ó e s de P a u l a que também havia apresentado sua dissertação na USP Uni versidade de São Paulo em 1977 Braga Paula 1981 Tomando a publicação conjunta como referência ressaltamos a sua importância ao tratar a saúde como questão social que emerge no Brasil no contex to da economia exportadora capitalista Tratase na análise de Novaes 2003 p 71 de Uma obra irretocável devotada ao estudo do início do pensamento dos economistas em saúde ao mesmo tempo em que referência obrigatória aos interessados na história do pensamento e ação dos Serviços de Saúde Pública no Brasil Ainda nesta década é publicado o expressivo trabalho de M a d el T Luz 1979 Esse conjunto de estudos sobre as instituições de saú sociologia da saúde história e temas 299 de no Brasil recebeu de Donnangelo a seguinte apreciação As institui ções constituem aqui o ângulo privilegiado a partir do qual a autora busca compreender as ambigüidades do processo de implantação do poder como poder hegemônico de classe Tal perspectiva não se reduz cm absoluto a uma estratégia de análise Corresponde antes a um original esforço teórico de interpretação da relação entre macropoder e micropoderes sociais no qual as instituições aparecem como modos de poder de um modo de produção social como lócus no qual atra vés de saberes e práticas específicos se exercem a dominação mas tam bém as resistências à dominação de classe Seguindo os passos de sua orientadora Cecília Donnangelo o médico R i c a r d o B r u n o M e n d e s G o n ç a l v e s defende em 1979 o mestrado analisando o trabalho médico na perspectiva do materialis mo histórico Ao fazermos referência a esses trabalhos devemos lembrar que eles exemplificam o campo que estava se constituindo e que apresen tou notável incremento nos anos 1970 Impossível a citação nominal mas ao lado desses estudos alinhamse muitos outros que procura ram acercarse dos problemas sanitários na perspectiva da epidemio logia visando estabelecer relações da doença da desnutrição com a estrutura social ou com categorias analíticas procedentes do campo sociológico Sem dúvida os estudos que mais se aproximam das ciên cias sociais são os que se dedicam às práticas de saúde Donnangelo 1983 pp 31 32 Alguns exemplares dos anos 1980 e 1990 As principais linhas de investigação que vinham da década ante rior encontrarão forte desenvolvimento nas décadas de 1980 e 1990 marcadas por importantes eventos como a VIU Conferência Nacional de Saúde de 1986 Esta conferência será um marco da segunda metade dos anos 1980 não somente pelo seu significado político mas pelos desdobramentos em direção a muitos temas de relevância como a saú de do trabalhador a saúde da mulher e os direitos reprodutivos mas também pelo fato de ter descortinado a possibilidade de estudos balizados pelas ciências sociais Além disso é o período de estruturação da Abrasco Associação Brasileira de PósGraduação em Saúde Coletiva criada em 1979 e que será a grande incentivadora do ensino e da pesquisa em diversas áreas da saúde coletiva incluindo as ciências sociais 300 everardo duarte nunes Ocorre também um aumento na oferta de serviços públicos de saúde por exemplo o número de hospitais públicos cresceu de 1217 para 1966 de 1980 a 1989 de outro lado observamos queda na mortalidade infantil em 1980 era de 8281000NV e em 1990 era de 4831000NV mas a presença terrível da violência que segundo Minayo 2005 cresceu a partir dos anos 1980 mais de cem por cento será marcante dessas duas décadas As palavras de Minayo 2005 sintetizam de forma clara a situa ção ao escrever que O perfil da morbimortalidade está muito mais relacionado ao estilo de vida do que aos problemas biológicos propria mente ditos A primeira causa de morte são as doenças cardiovasculares a segunda a violência e a terceira os cánceres E uma mudança que começou nos anos 60 o estilo de vida determinando as condições de saúde da população e do qual a violência é componente fundamental Não é um problema solto não caiu de páraquedas Faz parte da socie dade e da forma como a sociedade estabelece suas relações sua comu nicação e sua vida Assim esses problemas junto com os das doenças epidêmicas antigas e os trazidos com as novas patologias como DSTs aids constituíram um amplo panorama que não ficou alheio aos estu diosos que a eles aplicaram os instrumentos das metodologias qualita tivas e quantitativas Problemas de outras naturezas como os educacionais e os relacio nados às praticas de saúde também irão figurar na agenda dos médicos e cientistas sociais No início dos anos 1980 dois estudos se tornariam referência o primeiro elaborado pela médica L i l i a B l i m a S c h r a i b f k como disser tação de mestrado defendida em 1980 e publicada em 1989 abordaria a educação médica como prática técnica e social inserida na ordem ca pitalista e o segundo da socióloga A m é l i a C o h n 1 9 8 0 tese de dou torado que aborda de forma pioneira a questão da previdência no Bra sil sob a ótica do processo político Ambas continuariam seu percurso no campo da saúde com uma produção que iria se destacar dentre outros motivos pela abordagem de temas relevantes à saúde pública e às ciências sociais respectivamente sobre o trabalho médico e sobre as questões políticas das reformas sanitárias brasileiras Outra fonte de enriquecimento das ciências sociais em especial da sociologia foi a elaboração de coletâneas com distintas contribui ções abordando uma grande variedade de temas Esta forma de divul gação que como vimos faz pane da história da sociologia da saúde nos Estados Unidos seria também aqui adotada à medida que cresceu sociologia da saúde história e tem as 301 a produção científica Os dois primeiros foram organizados por E v e r a k d o D u a r t e N u n e s 1983 1985 reunindo texios do campo da medicina social e na metade dos anos 1980 trazendo os resultados da II Reunião de Ciências Sociais em Saúde realizada em Cuenca Lqua dor em 1983 Neste segundo trabalho há uma ampla revisão das ciên cias sociais na América Latina um estudo sobre as principais disciplinas do campo sociologia antropologia economia psicologia social e es tudos sobre temas relevantes na área Outras coletâneas seriam organi zadas fruto das diversas reuniões de cientistas sociais como é o caso de A n a M a r i a C a n e s q u i 1995 1997 P a u l e t e C o l d e n b e r c R e g i n a M a r i a C i f f o n i M a r m c u a e M a r a H e l e n a d e A n d r é a C o m e s 2003 e a partir dos Congressos LatinoAmericanos de Ciências Sociais e Saúde realizados bianualmente o último tendo ocorrido em 2003 no Brasil Este último abordou questões históricas sociológicas antro pológicas filosóficas e éticas e destacou abordagens disciplinares tra tando de temas específicos Minayo Coimbra Ir 2005 Uma questão a se destacar no cam p o da sociologia da saúde no Brasil foi a preocupação com as questões teóricas e m etodológicas Nesse sentido não podemos deixar de m encionar alguns autores q u e a elas se dedicaram Em 1983 I o s e C a r l o s PER EiRA elab orou um a análise da medicina social a partir de pesquisas realizadas no cam po das ciências sociais e que h av ia m u tiliz ad o as ferram entas teóricas d o funcionalis mo materialismo h istórico e sociologia com preensiva Pereira 1983 Citamos dentro desta lin h a de preocupações o estudo de M a d el T Luz 1988 que aborda as relações natureza razão e sociedade tematizando as raízes sociais da racion alidad e científica m oderna para isso servese de campos paradigm áticos a m edicina e a sociologia Somente em 1993 é publicado o livro de M a r ia C e c íl ia d e S o u z a M i n a y o cujo título aponta para os seus objetivos O desafio do conhecimento pesquisa qualitativa em saúde tornase referência obri gatória para os profissionais da área da saúde Minayo 1992 não so mente oferece uma clara e objetiva epistemologia da pesquisa social mas a ela acrescenta a sua prática de pesquisadora trazendo ao leitor a sua rica experiência na área da saúde Alguns anos depois a cientista social traz uma excepcional complementação a este trabalho Cecília juntamente com S uel y F er r eir a D esl an d es organizam uma coletâ nea de trabalhos que tomam as mulheres e as crianças como prota gonistas Não se trata exclusivamente da abordagem sociológica mas inclui estudos antropológicos e históricos que analisam o processo saú dedoença Sendo um livro de metodologia a sua contribuição esten 302 e verardo d u arte nunes dese pelos meandros da complexidade aprofunda a reflexão sobre a compreensão e a crítica em um erudito diálogo com a hermenêutica e a dialética para situar temáticas profundamente vinculadas às ciências sociais como a representação e a experiência da doença sem se esque cer dos debates sobre a epidemiologia e a ciência da informação Ao destacarmos estes estudos gostaríamos de salientar que esses autores não se dedicaram somente a teorizar sobre o campo mas trouxeram destacada contribuição às pesquisas empíricas Nesse sentido Cecília Minayo alicerça as suas idéias sobre a violência em investigações que procuram integrar a sociologia a antropologia e a epidemiologia De outro lado sua mais recente obra que revisita e amplia o estudo de ambientes e pessoas pesquisados há vinte anos realiza uma excepcio nal tarefa de integrar pesquisa de campo documentos e análises histó ricas sociológicas e antropológicas centradas na força de trabalho dos mineradores da Companhia Vale do Rio Doce Minayo 2004 Ainda revisitando o campo da sociologia da saúde numa perspec tiva de traçar a sua história e seus principais componentes teóricos con ceituais Everardo Duarte Nunes 1999 publica o livro Sobre a Socio logia da Saúde Ao adentrarmos a última década percebemos que a estrada da sociologia da saúde não somente estava aberta mas frutificara em inú meros caminhos Estes caminhos não se dissociaram da sua origem maior a sociologia e seguidamente retornaram aos clássicos e àque les que ao lerem os fundadores também contribuíram com suas idéias como Pierre Bourdieu Anthony Giddens Cornelius Castoriadis Edgar Morin e muitos outros Sendo área de convergência a sociologia da saúde muitas vezes não estabelece claramente seus limites com a antropologia a ciência política e a história Há claros exemplos de excelentes trabalhos que se situam nessa interseção como o caso dos estudos de M a r i a A n d r é a L o y o l a Loyola 1 9 8 4 pesquisou as práticas de saúde de residentes na Baixada Fluminense seguindo metodologias da antropologia entrevis tas e observação mas situou as práticas populares relacionadoas aos serviços de cura Posteriormente sua linha de pesquisa sobre sexuali dade e reprodução assentase em uma ampla configuração na qual o biopoder é um dos espaços da construção desse discurso na moderni dade Da mesma forma Madel T Luz irá abordar as racionalidades médicas não somente como participantes de diferentes cosmologias mas historicizando esses processos e para tal utilizando a confluência interdisciplinar como caminho Citese ainda Luiz F e r n a n d o D i a s socio logia da saúde história e temas 303 Duarte com formação em aniropologia social cujas pesquisas no cam po da antropologia da pessoa e da sexualidade apresentam claramente a necessidade de pesquisas que busquem interligar as dimensões mais ideológicas simbólicas dos fenómenos estudados com suas dimen sões práticas institucionais políticas Há muitos outros pesquisado res cujas pesquisas são exemplos de estudos interdisciplinares nos quais estão presentes a sociologia e a psicanálise por exemplo J o e l B ir m a n J u r a n d i r F r e i r e C o s t a J a n e A r aúio Russo ou a história e a socio logia por exemplo N í s i a T r in d a d e Lu iz A n t o n i o C a s t r o S a n t o s G il ber t o H o c h m a n P a u l o G ad el ha sociologiaeeducação V incent V a l l a E d u a r d o N a v a r r o St ot z ciência política Regina B o d s t e i n pesquisas qualitativas M a r i a A ug ust a A l v a r e n g a sociologia e espa ço urbano R u b e n s A d o r n o sociologia das profissões M a r i a H e l e na M a c h a d o sociologia política E l izabet h B a r r o s sociologia do trabalho C a r l o s M in a y o sociologia e ambiente C a r l o s M a c h a d o de F r e i t a s políticas públicas N il so n do R o s á r i o C o s t a sociolo gia e antropologia P a u l o C ésar A l v e s 1 Não apenas pela interdisciplinaridade presente nos estudos na sociologia da saúde mas pelo fato de apresentar um número crescente de autores em diversos cursos de pósgraduação como é o caso da Escola Nacional de Saúde Pública Faculdade de Medicina da Unifesp Universidade Federal de São Paulo Faculdade de Saúde Pública da USP do Instituto de Medicina SocialUerj Universidade do Estado do Rio de Janeiro e dos diversos grupos de Saúde Coletiva na Bahia Rio Grande do Sul Pernambuco Ceará Paraná Minas Gerais São Paulo e em outros locais situamos nesta parte do trabalho as principais temá ticas que têm sido abordadas pelas ciências sociais em saúde As principais temáticas Como afirmamos acima neste momento o objetivo é sintetizar a produção científica do campo apresentando as grandes linhas de pes quisa e temas investigados Nesse sentido deixamos de considerar a especificidade da sociologia para abranger o campo mais amplo das ciências sociais 1 R econ h ecem o s ser esta um a relação incom pleta de pesquisadores mas os lim i tes d o trab alh o im p e d em um detalham ento maior O projeto de pesquisa da doutoran da ju lian a Lu po rin i d o N ascim en to sob a orientação do Prof Everardo Duarte Nunes tem co m o p ro p o sta u m estu d o detalh ado do s profissionais em ciências sociais e saúde com base na p latafo rm a Lattes e entrevistas 304 everardo duarte nunes Revendo a produção científica dos anos 1990 quando da realiza ção do I Encontro Brasileiro de Ciências Sociais em Saúde em 1993 na oficina que teve como tema A Contribuição dos Cientistas Sociais na Construção do Campo da Saúde em um grupo de quinze participan tes doze apresentaram trabalhos podendose constatar que nesse momento havia uma grande preocupação de pensar a área Nunes 1995 p 36 Estabelecese uma análise reflexiva que pôs em evidência as amplas possibilidades das análises sociológicas nos mais diversos temas desde os que se voltaram para analisar a contribuição das ciên cias sociais na avaliação de riscos químicos ou sobre os movimentos sociais e saúde ou sobre a análise das profissões de saúde ou sobre estudos de gênero incluindo as análises das políticas de saúde e dos sistemas de saúde assim como os trabalhos de caráter epistêmico em que as questões teóricas estão presentes de forma detalhada embora nenhum dos trabalhos tenha se afastado de trazer para o interior da discussão as questões de caráter conceituai Desta pequena amostra de estudos podemos destacar que a área ao longo dos anos foi se estruturando em vertentes teóricas que a enriqueceram de maneira que a situe no mesmo nível de outros cam pos de interesse da sociologia antropologia e ciência política Nesse sentido travase um debate diante da crise dos modelos das grandes explicações totalizantes o que conduz à percepção da necessidade de se trabalhar os microaspectos sociais a subjetividade a questão da cons trução das identidades coletivas com a utilização de conceitos que per mitam a mediação entre estrutura e ação social Também o caráter restri tivo que ocorreu na análise das relações do Estado com as políticas de saúde quando da utilização de uma perspectiva estrutural Novamente voltase a comentar a necessidade de se articular as dimensões macro e micro associadas ao resgate dos atores coletivos De outro lado a doen ça passa a ser estudada em seus aspectos simbólicos por meio das pró prias narrativas dos sujeitos adoecidos As trajetórias profissionais irão acrescentar ao campo dos estudos das profissões de saúde especial mente a médica uma nova perspectiva completando os aspectos his tóricosociais que já vinham sendo objeto de investigação numa ver tente de pesquisas qualitativas extremamente originais Nunes 1995 Um outro trabalho que procurou situar as áreas temáticas foi rea lizado por Canesqui 1 9 9 8 que tomou como base a informação de 1 58 profissionais que apontaram os seus temas e disciplinas de interes se totalizando 196 respostas Como temas que se destacam aparecem política e instituições de saúde 2 9 0 5 saúde e sociedade 1 1 5 sociologia da saúde história e temas 305 recursos humanos 80 planejamento gestão e avaliação dos ser viços de saúde 66 movimentos sociais e saúde 56 respecti vamente com 40 educação e comunicação em saúde e saúde reprodutiva sexualidade e gênero com 37 respectivamente teoria e metodologia da pesquisa e sistemas terapêuticos ou alternativos de cura e com 30 violência e saúde Verificase que o campo estrutura se como nas décadas anteriores em uma estreita relação com as princi pais problemáticas socioeconômicas e políticas de saúde A autora do trabalho apontava uma tendência à especialização no âmbito das ciên cias sociais e saúde seja em tomo de objetos específicos seja através de tentativas de demarcação de campos disciplinares constituídos por sua vez com temas específicos comportando distintas perspectivas episte mológicas metodológicas e tradições Canesqui 1998 p 141 A década de 1990 seria um momento de consolidação das pesqui sas em ciências sociais ampliando temáticas incluindo novas é tam bém o momento em que há um movimento ascendente de pesquisas fora do campo exclusivo das realizadas no âmbito dos cursos de pós graduação em saúde públicasaúde coletiva Pesquisa mais recente com 68 profissionais da área aponta que a diversidade temática continua presente estudos sociais da ciência e da técnica aparece em primeiro lugar com 461 seguido de políticas públicas e de saúde com 384 em terceiro lugar racionalidade e práticas em m edicinas e saúde com 338 subjetividade e cultu ra com 307 gênero e saúde com 292 Outros temas como ava liação de políticas de saúde e programas comunicação e redes de informação violência e saúde e construção social da saúde e da doen ça aparecem em menores proporções Outra fonte importante de informações sobre a história da área no Brasil procede dos encontros e congressos realizados Mara Comes Paulete Goldenberg 2003 em detalhada revisão dos encontros e congressos de Ciências Sociais em Saúde realizados em 1993 1995 e 1999 apontam um crescente desenvolvimento de temáticas e enfoques que se distribuem em três campos antropologia sociologia e epide miologia Dentre os múltiplos aspectos levantados pelo material des tacase no âmbito da antropologia não somente uma permanência do passado nas temáticas voltadas para as práticas tradicionais vistas em momentos anteriores mas a preocupação com as racionalidades embutidas nessas práticas e nas relativas à medicina oficial p 260 se antes denominavamse sistemas tradicionais mais recentemente esse tema aparece sob a denominação de práticas alternativas outro pon 306 everardo duarte nunes to é a observação de que no âmbito da sociologia fazemse presentes temas relacionados a descentralização conselhos participação cida dania e movimentos sociais que atravessam o período de 1993 a 1999 incluindo a questão dos programas de saúde da família em relação à epidemiologia mais de um terço dos trabalhos enviados reportamse à questão saúdedoença em diferentes abordagens e Dentre as catego rias próprias da epidemiologia a de risco é a que se apresenta como mais plenamente transversal entre os campos das ciências sociais e epi demiologia esses campos de conhecimento percorrendo níveis tam bém variáveis de complexidade conforme o campo considerado p 261 CONCLUSÕES 1 A sociologia médica posteriormente com um nome ampliado de sociologia da saúde começou a institucionalizarse nos anos 1950 e apresenta distintos desenvolvimentos dependendo das condições so ciais políticas institucionais que possibilitaram a sua emergência e de senvolvimento aliadas às próprias trajetórias intelectuais dos pesqui sadores que se dedicaram à saúde 2 Durante os anos 1950 e 1960 as atividades dominantes dos sociólogos da medicina nos Estados Unidos foram pesquisar e ofere cer recomendações de como os provedores de saúde poderiam alterar a receptividade dos pacientes para os avanços da medicina e suas tecno logias que por sua vez determinaram novos estudos pois se verificou que nem sempre havia adesão das pessoas da comunidade aos progra mas e descobertas médicas Na América Latina e Brasil na segunda me tade dos anos 1960 buscase com veemência a construção de modelos de ensino das ciências sociais para estudantes de medicina que poste riormente se estenderiam aos de enfermagem Estas atividades pedagó gicas tomaramse importante porta de entrada das ciências sociais no campo biomédico 3 Nos anos 1960 e 1970 movimentos sociais levaram à discussão da qualidade dos serviços e dos direitos dos pacientes e mudanças na organização dos serviços e do ponto de vista teórico à superação do modelo de análise fundonalista da relação médicopaciente e à proposta teórica de entender a medicina e a saúde relacionadas à estrutura social 4 Década de 1970 a profissão médica tornase central nas análi ses sociológicas 5 Na década de 1980 o envolvimento com as propostas de de mocratização e extensão da atenção médica conduzem a um crescimento sociologia da saúde história e temas 307 de estudos visando compreender as relações políticas embutidas em todos os processos no campo da saúde 6 Nos anos 1990 e na atualidade ocorre a consolidação das pers pectivas sociológicas numa visão teórica pluralista e com metodologias de pesquisa que aprimoram os estudos qualitativos e buscam um tra balho no qual a interdisciplinaridade é vista como um instrumento de construção do conhecimento REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Adam P C Herzlich 1994 Sociologia da doença e da medicina Trad Laureano Pelegrin Bauru Edusc 2001 Alves P C La antropologia médica en el Brasil y el problema de la in terdisciplinariedad en los estúdios sobre salud In R BricenoLeón coord Ciências sociales y salud en América Latina un balance pp 18796 Caracas Fundación Polar 1998 Annandale E D Field Medical Sociology in Great Britain In W C Cockerham ed The Blackwell Companion to Medical Sociology pp 24663 Oxford Blackwell 2001 Aron R As etapas do pensamento 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didática o campo da sociologia e seus principais temas Helman C Cultura saúde e doença 4 ed Trad Cláudia Buchewertz Pedro M Garcez Porto Alegre Artmed 2003 O autor é antropólogo e apresenta uma perspectiva abrangente dos temas da saúde nas dimensões sociais e culturais Capítulos 3 4 7 910 11 12 da coletânea Ciências sociais e saúde para o sociologia da saúde história e temas 311 ensino médico organizada por A M Canesqui São Paulo Hucitec Fapesp 2000 Assuntos a profissão médica médicos e mercado de trabalho tecnologias médicas racionalidades médicas medicina alternativa a doença como processo social aids LEITURAS COMPLEMENTARES Almeida Filho N Modelos de determinação social das doenças crônicas nãotransmissíveis Ciência e Saúde Coletiva 94 pp 86584 2004 Assis S G J Q Avanci C M F P Silva J V Malaquias N C Santos R V C Oliveira A representação social do ser adolescente um passo decisivo na promoção da saúde Ciência e Saúde Coletiva 83 pp 66980 2003 Cohn A Estado e sociedade e as reconfigurações do direito à saúde Ciência e Saúde Coletiva 81 pp 832 2003 Gomes R E A Mendonça A representação e a experiência da doen ça princípios para a pesquisa qualitativa em saúde In M C S Minayo S F Deslandes org Caminhos do pensamento episie I mologia e método Rio de Janeiro Fiocruz pp 10932 2002 Marques M C da C Saúde e poder a emergência política da aidsHlV no Brasil História Ciências Saúde Manguinhos 9 suplemento pp 4165 2002 Minayo M C de S Hermenêuticadialética como caminho do pensa mento social In M C S Minayo S F Deslandes org Cami nhos do pensamento epistemologia e método Rio de Janeiro Fiocruz pp 83107 2002 Nunes E D Ciências sociais em saúde uma reflexão sobre sua histó ria In M C S Minayo C E A Coimbra r Críticas e atuantes ciências sociais e humanas em saúde na América Latina Rio de Janei ro Fiocruz pp 1931 2005 Souzas E R Impacto da violência no Brasil e em alguns países das Américas In M C S Minayo C E A Coimbra Jr Críticas eatuan tes ciências sociais e humanas em saúde na América Latina Rio de Janeiro Fiocruz pp 63747 2005 Teixeira R R Humanização e atenção primária à saúde Ciência e Saúde Coletiva 103 pp 58597 2005 Tone E H G P Amarante Protagonismo e subjetividade a constru ção coletiva no campo da saúde mental Ciência e Saúde Coletiva 61 pp 7385 2001 312 everardo duarte nunes Vaitsman J G R B Andrade Satisfação e responsabilidade formas de medir a qualidade e a humanização da assistência à saúde Cíén cia e Saúde Coletiva 103 pp 599613 2005 SITES httpwwwsbsociologiacombr htipwwwsocioblogueblogspotcom httpwwwsociositenetindexphp Medical Sociology then has a twofold aspect It is the science of the social phenomena of the physicians themselves as a class apart and separate and the science which investigates the laws regulating the relations between the medical profession and human society as a whole treating of the structure of both how the present conditions came about what progress civilization has effected and indeed everything relating to the subject C h a r l e s M c l N T i R E T h e Importance o f the Study o f M edical Sociology Bulletin American Academy of Medicine 1 Feb pp 42534 1894 E l i z a b e t h B l a c w e l l Nasceu em Bristol In glaterra em 1821 e mudouse com a famí lia para os EUA em 1838 formouse em me dicina no Geneva College M Y em 1849 publicou em 1902 Essays in Medical Sociology 2 vols Londres Ernest Bell Faleceu em 1910 so c io lo g ia da saúde história e tem as 313 L a w r e n c e J H e n d e r s o n 18781942 Fisio logista químico biólogo filósofo e sociólogo escreveu o primeiro texto sociológico sobre o relacionamento médicopaciente Physician and Patient as a Social System I T a l c o t t P a r s o n s 19021979 Sociólogo publicou em 1951 The Social System cujo capi w tul o X Social Structure and Dynamics Process le Case of the Modern Medical Practice tor nouse um clássico do pensamento fúnciona lista na sociologia médica R o b e r t K M e r t o n 19102003 Doutorou se em Harvard em 1936 professor na Colum bia University contribuiu com importantes estudos sobre estrutura social ciência buro cracia comunicação Para a Sociologia da Saú de as pesquisas no campo da sociologia da educação médica seu estudo The Student Physician de 1957 é marco de referência da escola funcionalista everardo duarte nunes E v e r e t t C H u g h e s 18971983 Sociólogo graduouse em 1928 pela Universidade de Chi cago professor nessa universidade teve diver sificados interesses no campo da sociologia e da sociologia médica Foi o primeiro sociólo go a trabalhar em uma escola de saúde públi ca Michigan University 19421949 e o pri meiro sociólogo em tempo integral em uma escola médica Ontario University 19491952 Dentre outros dirigiu o estudo sobre o estu dante de medicina que resultou no livro Boys in White 1961 H o w a r d S B e c k e r 1928 Sociólogo musi cista jazz e fotógrafo nasceu em Chicago doutorouse pela Universidade de Chicago em 1951 é professor de Artes e Ciências no De partamento de Sociologia da Northwestern University Chicago e autor de muitos livros incluindo Outsiders 1963 Art Worlds 1982 Writing for Social Scientists 1985 e Doing Things Together 1986 e de um estudo sobre estudantes de medicina Boys in White 1961 E lio t L F r e i d s o n 19232005 Sociólogo professor emérito da New York University autor de trabalhos que se tornaram clássicos na sociologia da saúde como The Profession of Medicine 1970 Professional Dominance The Social Structure of Medical Care Professionalism Reborn Theory Prophecy and Police 1994 sociologia da saúde história e temas 315 Uma instituição total pode ser definida como um lugar de residên cia e trabalho onde um grande número de indivíduos na mesma situação isolados da sociedade mais ampla por apreciável período de tempo vivem juntos enclausurados e têm suas vidas formal mente adm inistradas E C offm an Asylums Essays on the Social Situation ofMental Patients and Other Inmates Middlesex England Penguin Books 1973 p 11 por com portam ento na doença eu denoto os caminhos pelos quais as pessoas respondem aos sinais de seus corpos e às condições sob as quais elas são vistas como anormais Assim este conceito envolve a maneira pela qual as pessoas monitoram seus corpos definem e interpretam seus sintomas atuam para tratar e usam várias fontes de ajuda assim com o usam o sistema de cuidado à saúde mais for mal Esta definição deve tomar claro que o foco de tal estudo é o comportamento que pode variar enormemente pelas circinstàncias socioculturais e em relação a valores e situações contingênciais D M e c h a n i c Medicai Sociology Some Tensions among Theory Method and Substance Journal of Health and Social Behavior 30 pp 14760 M a r i a C e c í l i a d e S o u z a M i n a y o Sociólo ga mestra em antropologia doutora em saú de pública professora e pesquisadora titular da Escola Nacional de Saúde Pública Funda ção Oswaldo Cruz diretora do Claves Centro LatinoAmericano para Estudos da Violência expresidenta da Abrasco Com extensa pro dução na área das ciências sociais e da saúde coletiva destacase pela presença e participa ção direta nos movimentos na área da saúde Parte III EPIDEMIOLOGIA E SAÚDE COLETIVA COMUNE DI STIGLIANO CILENTO Provincia di Salerno Delibera di Giunta n 67 del 18052023 Oggetto Certificato di destinazione urbanistica CDU Procedura semplificata e Facilità di rilascio Nel corso della riunione del giorno 18052023 alle ore 1630 a Stigliano Cilento convocata nella sala consiliare si è riunita la Giunta Comunale Il Sindaco Dott Mario Carmine Ruocco assume la presidenza e constatata la regolarità e legittimità delladunanza dichiara aperta la seduta ed invita i presenti a deliberare sulloggetto sopra indicato LA GIUNTA COMUNALE Vista la legge regionale Campania n 6 del 1998 Disciplina delluso del territorio e degli strumenti urbanistici Visto il Dlgs 2672000 e ssmmii Visto larticolo 7 del Dlgs 31 marzo 1998 n 112 Considerato che il certificato di destinazione urbanistica CDU è certificazione e documento pubblico indicante la qualificazione dello stato delle aree ricadenti nel territorio comunale quale strumento per garantire la trasparenza e la pubblicità delle valutazioni urbanistiche e territoriali e la conoscibilità e lattendibilità dei dati e delle informazioni e che tale certificato ha assunto anche funzione strumentale in sede di alienazione e di trasferimento di immobili Considerato che con DGR n 24 del 17012023 è stato approvato il modello di certificato di destinazione urbanistica semplificato DATA IL SINDACO Firma leggibile Decide 1 di approvare la procedura e il modello di certificato di destinazione urbanistica semplificato per la gestione più efficiente e rapida di tale procedimento previsto dalla DGR n 24 del 17012023 che si allega quale parte integrante e sostanziale al presente atto 2 di dare atto che la presente deliberazione sarà pubblicata allAlbo pretorio online del Comune ed entrerà in vigore dal giorno successivo a quello di pubblicazione Il Responsabile del Servizio Fto Dott Mario Carmine Ruocco IL SINDACO Fto Dott Mario Carmine Ruocco Copia conforme alloriginale per uso amministrativo Stigliano Cilento lì 18052023 Il Funzionario responsabile Dott Mario Carmine Ruocco CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA Maria Zélia Rouquayrol SÚMULA HISTÓRICA Em s u a o b r a dedicada ao ensino da prática da arte médica Ares Águas e Lugares Hipócrates século V aC foi o primeiro dentre os autores clássicos a ressaltar a importância dos fatores ambientais na gênese das doenças No referido texto Hipócrates recomenda a observação da ori gem das águas da freqüência de enfermidades segundo as estações do ano de fatores de ordem pessoal e de outros que possam estar associa dos a doenças ou influenciar a ocorrência de danos à saúde OPS 1988 Em época relativamente recente 1662 John Craunt destaca a utilidade dos registros de óbitos como um modo singular de se conhe cer a distribuição das doenças na população Passados quase dois sécu los 1839 W illiam Farr trabalhando sobre problemas ligados à saúde da comunidade relata a elevada mortalidade por doenças pulmonares em trabalhadores submetidos a condições degradantes nas minas de carvão ressaltando e pondo em prática as idéias de Craunt sobre a necessidade de se manter registros de óbitos para fins sanitários Do esforço de W illiam Farr resultou o Registro de Mortalidade e Morbidade para a Inglaterra e País de Cales Datam dessa mesma época os relatos de Villermé nos quais descreve as más condições de trabalho e a explo ração da classe operária na França surgindo desses estudos a expressão Medicina Social divulgada por Guérin 1838 No mesmo período ocor re um acontecimento expressivo que muito influenciou a difusão da epidemiologia no continente europeu a oficialização da London Epide miological Society em 1850 fundada por participantes das idéias mé dicosociais dessa época destacandose PierreCharlesAlexandre Louis Sir Edwin Chadwick e John Snow 319 320 m aria zélia ro u q u a yro l John Snow notabilizouse por seu trabalho de investigação médi cosanitâria durante a epidemia de cólera em Londres no período de 1849 a 1854 Em suas visitas de atendimento aos pacientes de cólera que a morte rondava implacavelmente atingindo até mesmo vizinhos e parentes de outros bairros Snow anotou as precárias condições de moradia e também as péssimas condições de trabalho casas malven tiladas maliluminadas apinhadas de detritos e nas quais a morte ocor ria em ritmo acelerado sucedendo em apenas 24 horas a partir do iní cio da enfermidade Assim de investigação em investigação e após mapear os óbitos e a localização das fontes de suprimento de água ele compro va sua hipótese de associação entre o consumo de água poluída e o adoe cimento por cólera Fica marcada assim a primeira descoberta científica na área da epidemiologia ocorrência que levou John Snow a ser consi derado o fundador desta nova ciência É essencial relatar que Snow não se restringiu à discussão da problemática da água como fator de difusão do cólera Foi fundo na análise do problema ao destacar os aspectos de extrema pobreza das famílias atingidas pela enfermidade Snow de for ma magistral sem dispor de tecnologia laboratorial descobriu algo que deveria estar presente na água proveniente do rio Tâmisa Deve mos enfatizar que a par da presença do vibrião colérico como fator etiológico contributivo na disseminação da epidemia devem ser apon tados os fatores vinculados à miséria social ressaltados por John Snow e que foram basilares na propagação dessa doença O PS 1988 No século seguinte descortinamse novos horizontes para a jovem ciência epidemiológica levando Wade Hampton Frost em escritos de 1927 a referir que a epidemiologia é essencialmente uma ciência indutiva preocupada não meramente em descrever a distribuição da doença roas sobretudo em compreendêla a partir de uma filosofia consistenie Passo a passo a epidemiologia vai sendo construída historicamente e se difundindo com vitalidade crescente É nesse contexto que em 1954 ocorre o processo de institucionalização da disciplina com a cria ção da International Epidemiological Association 1EA Almeida Filho 1999 comenta Neste momento crucial de supe ração da timidez epistemológica da epidemiologia não se devem eco nomizar esforços no sentido da conquista do paradigma com a cons trução do objeto epidemiológico tanto propositivamente quanto na Consideramos de máxima importância a leitura da insligante súmula dos estu dos de Sn ow Sobre el Modo de Transmisión dei C ólera pubicado no Brasil pela Editora Hucitec NE e E l Cólera Cerca de Golden Square in El desafio de la epide miologia OPS 19 8 8 contribuição da epidemiologia 321 prática cotidiana de produção de conhecimento científico A demarca ção de um campo próprio de aplicação será então uma conseqüência histórica e não meramente lógica desse processo de maturação de uma disciplina que desde suas raízes tem sempre reafirmado a força dos processos sociais na determinação da Saúde Coletiva Com a implantação da Lei Orgânica da Saúde no Brasil MS 1990 a epidemiologia passa a ser o principal instrumento de apoio ao Siste ma Único de Saúde SUS quer seja para o estabelecimento de priori dades quer para a alocação de recursos ou orientação programática mas sobretudo por proporcionar as bases para avaliação de medidas que promovam a qualidade de vida Hoje é consenso que o uso da epidemiologia fomenta práticas garantidoras dcTaprimoramento das poTíficãs públicas tendo como fator primordial a intersetorialidade de ações no modo de construir saúde CONCEITUANDO EPIDEMIOLOGIA í O termo epidemiologia não tem definição fácil a temática envolvida I é dinâmica e seu objeto complexo Podese de maneira simplificada conceituála como ciência que estuda o processo saúáeáoença em coletiviáa des humanas analisando a distribuição e os fatores determinantes das enfermi dades danos à saúde e eventos associados à saúde coletiva propondo medidas específicas de prevenção controle ou erradicação de doenças e construindo in dicadores que sirvam de suporte ao planejamento administração e avaliação das ações de rotina em consonância com as políticas de promoção da saúde Esclareçamos alguns dos termos empregados na definição acima 1 A atenção da epidemiologia está voltada para as ocorrências em escala maciça de doença e de nãodoença envolvendo pessoas agregadas em coletividades comunidades grupos demográficos classes sociais ou quais quer outros coletivos nos quais possamos classificar os seres humanos 1 O universo dos estados particulares de ausência de saúde é es tudado pela epidemiologia sob a forma de áoenças infecciosas sejam por exemplo malária doença de Chagas ou verminoses áoenças não infecciosas incluindo as doenças cérebrovasculares diabetes e outras e os agravos à integridade física tais como os acidentes de transporte ho micídios e suicídios 2 Consideramos que os processos sociais interativos erigidos em sistemas definem a dinâmica dos agregados sociais e um em especial constitui o campo sobre o qual trabalha a epidemiologia é o processo saúdedoença chamado também processo saúdeaáoecimento 322 m aria zélia ro u q u ayro l Para LaurelI 1985 o processo saúdedoença da coletividade pode ser entendido como ojnodo específico pelo qual ocorre nos grupos o processo biológico de desgaste e reprodução destacando como momen tos particulares a presença de um funcionamento biológico diferente com conseqüências para o desenvolvimento regular das atividades coti dianas isto é o surgimento da doença Posta nesse contexto aj são saúdedoença é empregada para qualificar genericamente um minado processo social quãl sejal busca de saúde com qualidade di vida Descontextualizada a expressão saúdedoença no âmbito do Movi mento da Reforma Sanitária Brasileira do SU S e da Promoção da Saúde I econforme recente documento preliminar do Ministério da Saúde 2005 a promoção da saúde referese aos modos como sujeitos e coletividades elegem determinadas opções de viver organizam suas escolhas e criam novas possibilidades para satisfazer suas necessidades desejos e interes1 ses pertencentes à ordem coletiva uma vez que seu processo de cons trução dáse no contexto da própria vida envolvendo forças políticas econômicas culturais e sociais existentes num território Campos e colaboradores 2004 continuam Para tanto uma Política Nacional de Promoção da Saúde terá maior eficácia à medida que construa ações quanto aos modos de vida que apostem na capacidade de autoregulação dos sujeitos sem que isso signifique a retirada das responsabilidades I do Estado quanto às condições de vida e ao mesmo tempo opere na formulação de legislações que dificultem a exposição às situações de risco reduzindo a vulnerabilidade da população Campos et al 2004 3 Entendemos por distribuição o estudo da variabilidade de fre qüência das doenças de ocorrência em massa em função de variáveis diversas ligadas ao tempo espaço e pessoa 4 A análise dos fatores determinantes envolve a aplicação do méto do epidemiológico ao estudo de possíveis associações entre um ou mais fatores de risco físicos químicos biológicos sociais econômi cos culturais e outros 5 A prevenção visa impedir que os indivíduos sadios venham a adquirir a doença seja por exemplo a imunização nas doenças imuno preveníveis ou medidas antitabagismo para prevenção de câncer de pulmão o controle visa baixar a incidência a níveis mínimos Citamos a difteria tida atualmente como doença sob controle a erradicação após adotadas as medidas de controle consiste na nãoocorrência de doen ça significa permanência da incidência zero A varíola está erradicada do mundo desde 1977 a poliomielite está erradicada do Brasil desde 1990 e o sarampo encontrase em vias de eliminação rumo à erradicação contribuição da epidemiologia 323 7 A promoção em saúde consiste na produção da saúde como direi A to social eqüidade e garantia dos demais direitos humanos e de cida dania Com o SUS e a implementação de políticas sociais em defesa da vida a promoção da saúde é retomada no sentido de construir ações l que possibilitem responder às necessidades sociais em saúde para além 7 dos muros das unidades de saúde incidindo sobre as condições de vi da e favorecendo a ampliação de escolhas saudáveis por parte dos su jeitos e coletividades no território onde vivem e trabalham MS 2005 A Associação Internacional de Epidemiologia flEAl em seu Guia de Métodos àe Ensino 1973 define Epidemiologia como o estudo dosa tores que determinam a freqüência e a distribuição das doenças nas co letividades humanas Enquanto a clínica dedicase ao estudo da doen ça no indivíduo analisando caso a caso a epidemiologia debruçase sobre os problemas de saúde em grupos de pessoas às vezes grupos pequenos na maioria das vezes envolvendo pnpnlaçnes numerosas Ainda segundo a IEA são três os obietivos principais da epidemiologia Ç 0 Descrever a distribuição e a magnitude dos problemas de saú I de nas populações humanas Proporcionar dados essenciais para o planejamento execução e avaliação das ações de prevenção controle e tratamento das doenças bem como para estabelecer prioridades 10 Identificar fatores etiológicos na gênese das enfermidades v Autores norteamericanos e europeus dentre os quais destacamos MacMahon 1975 Barker 1976 Lilienfeld 1976 Mausner Bahn 1977 entcek Cleroux 1982 e Hennekens Buring 1987 defi nem epidemiologia de modo bastante parecido tendo como ponto comum o estudo da distribuição das doenças nas coletividades hu manas e dos fatores causais responsáveis por essa distribuição Esse conceito toma por base relações existentes entre os fatores do ambien te do agente e do hospedeiro ou suscetível Outros autores especialmente latinoamericanos dentre os quais se salientam Uribe 1975 Laurell 1976 Tambellini 1976 Arouca 1976 Cordeiro 1976 Breilh 1980 Rufino Pereira 1982 Luz 1982 García 1983 Barata 1985 Marsiglia 1985 Carvalheiro 1986 Possas 1989 Goldbaum 1990 Loureiro 1990 e outros avançam em direção a uma nova epidemiologia cuja visão dialética sg posiciona contra a fatalidade do natural e do tropical Dáse ênfase ao estudo da estrutura socioeconómica a fim de explicar o processo saúdeadoecimenuTcTé maneira historie mais abrangente tomandtTa éjjidemiologia um dos instrumentos de transformação social Essa nova 324 maria zélia rouquayrol epidemiologia no conceito de Breilh deve ser um conjunto de rnrj ceitos métodos e formas de ação prática que se aplicam ao conheci mento 1 transformação dopiocesso saúdedoenca na dimensão colèrlvx ou social Por outro lado levando em consideração ser a epidemiologia uma ciência viva em processo de crescimento e transformação rica in ternamente em diversidades criativas jdguns autores têmse dedicado à sua crítica do ponto de vista epistemológico buscando estabelecer fnry Sarnentos analisai e reanalisar conceitos Almeida 1ilho 1989 Gon çalves 1990 Costa Costa 1990 e Ayres 1992 Observamos que desde o surgimento da epidemiologia como ciên cia epidemiologia e clínica permanecem juntas e complementares ten do em comum como objeto de seus cuidados o processo de saúde adoecimento diferenciandose apenas quanto à abrangência de seus respectivos objetos A clínica preocupase com o indivíduo doente ao passo que a epidemiologia vai mais além ao enfrentar os problemas de saúde coletiva incluindo necessariamente dentre estes as condições 3êhabitacão e saneamento traospoxteacesso aos servicos de educa ção e de forma abrangente os de saúde em geral Segundo enfoques epidemiológicos de promoção da saúde em desenvolvimento os sis temas de saúde sensu striclo devem estar articulados com outros setores de atendimento social e áreas de estudo que se preocupam com o bem estar coletivo levandose em consideração que tarefas tão diversificadas exigem ações intersetoriais com a efetiva participação comunitária num esforço coleüvo para a melhoria das condições de vida Assim o enfoque iniersetorial é imprescindível para assegurar a susteniabilidade dos serviços de saúde Com essa concepção estamos abrindo caminhos em busca de resulta dos positivos que venham incrementar políticas de promoção da saúde J CONSTRUINDO INDICADORES A necessidade de uma medida que pudesse expressar o nível de vida levou a Organização das Nações Unidas em 1952 a convocar um grupo de trabalho encarregado de estudar métodos satisfatórios para neste sentido definir e avaliar as coletividades humanas Dada a im possibilidade prática do uso de apenas um indicador global foram su geridos indicadores parciais agregados nos seguintes componentes saúde nutrição educação condições de trabalho ensino técni co recreação transporte habitação segurança social A deficiência de outros dados que ensejassem comparações inter nacionais bem como a dificuldade metodológica de se medir saúde contribuição da epidemiologia 325 levaram a Organização Mundial da Saúde 1957 por meio do Informe Técnico n 137 a recomendar o uso de dados de óbitos para que fos sem avaliados os níveis de saúde das coletividades Paradoxalmente essa avaliação seria efetuada por meio da quantificação de óbitos ou seja os indicadores de saúde representariam uma medida indireta da saúde coletiva mediante o uso das taxas de mortalidade Recentemente a Organização PanAmericana da Saúde OPS 2002 junto com a Rede Interagencial de Informações para a Saúde Ripsa MS lançou uma das publicações mais completas sobre indicadores de saúde facilitando portanto a quantificação das informações disponí veis e tornando mais prática sua respectiva avaliação propiciando assim a compreensão do significado de uma centena de indicadores categori zados como demográficos socioeconômicos de mortalidade de morbi dade de fatores de risco de recursos e de cobertura A referida publica ção conceitua Em termos gerais os indicadores são medidassíntese que contêm informação relevante sobre determinados atributos e di mensões do estado de saúde bem como do desempenho do sistema de saúde Vistos em conjunto devem refletir a situação sanitária de uma população e servir para a vigilância das condições de saúde No presente texto descrevemos os indicadores de mortalidade e de morbidade mais utilizados no Brasil Os óbitos ocorridos em hospi tais em residências ou em vias públicas ou arquivados no Instituto MédicoLegal IM L em cartórios nas secretarias de saúde ou então acessados no site do Datasus constituirão a base para a análise da mor talidade por local de residência idade sexo e outras variáveis originan do algumas questões tais como o que quer dizer mortalidade geral E mortalidade infantil O que medem estes indicadores INDICADORES DE MORTALIDADE Para comparar as freqüências brutas de mortalidade e de morbida de é necessário transformálas em valores relativos ou seja em numera dores de frações com denominadores fidedignos Daí surgem os conceitos de mortalidade e de morbidade relativas de uso extensivo e intensivo em saúde pública As novas variáveis dependentes não são mais freqüên cias absolutas e passam a ser coeficientes ou taxas Denominamse coe ficientes as relações entre o número de eventos reais e os que poderiam aconte cer Suponhamos que uma determinada taxa seja 000035 Está sendo afirmado que ela é igual a 35 por 100000 35100000 ou seja que haveria possibilidade de acontecer 100000 eventos mas que deles só 326 maria zélia rouquayrol aconteceram 35 Se os eventos realmente ocorridos numerador estão categorizados como óbitos por tuberculose na capital no ano y e os eventos que poderiam ter ocorrido denominador estão categorizados como habitantes domiciliados na referida capital naquele ano a taxa será traduzida como 35 óbitos de tuberculose por 100000 habitantes na capital x no ano y Taxas de mortalidade são quocientes entre as freqüências absolutas de óbitos e o número dos expostos ao risco de morrer Tais coeficientes ou ta xas poderiam ser distribuídos em categorias segundo os critérios mais diversos como por exemplo sexo idade escolaridade renda e outros A qualificação portanto será efetuada em função dos expostos ao ris co como por exemplo se considerarmos como expostas ao risco as crianças menores de um ano de idade a taxa correspondente será de nominada taxa de mortalidade infantil Na mortalidade geral os ex postos ao risco serão todos os indivíduos da população Na mortalida de por idades a população exposta ao risco será categorizada por idade restrita ou por faixas etárias Já em relação às taxas de mortalidade por causas serão categorizadas pela causa da ocorrência segundo os itens da Classificação Internacional de Doenças CID101993 Taxa de mortalidade geral Calculase a taxa de mortalidade geral dividindose o número de óbitos concernentes a todas as causas em um determinado ano pela população na quele ano circunscritos a uma determinada área e multiplicandose por 1000 base referencial para a população exposta Ao ser utilizada na avaliação do estado sanitário de áreas determi nadas associada a outros coeficientes e índices a taxa de mortalidade geral permite a comparação do nível de saúde em regiões diferentes numa mesma época ou considera a mesma área em épocas diferencia das Assim por exemplo calculadas as taxas de mortalidade geral das diversas regiões do Brasil em 2003 mostradas no Gráfico 1 verificamos que as regiões Sudeste e Sul apresentam taxas representativas confor me o padrão esperado o mesmo não ocorrendo com as regiões Norte Nordeste e CentroOeste nas quais as baixas taxas de mortalidade de notam falhas decorrentes principalmente do subregistro de óbitos nas referidas regiões Considerando os baixos coeficientes de mortali dade computados para Fortaleza ao comparálos com as taxas calcula das para outras capitais do Sul e Sudeste do País Façanha e colabora dores 2003 efetuaram uma busca ativa de sepultamentos ocorridos contribuição da epidemlologla 327 em 1999 e 2000 em cemitérios Os registros de sepultamentos compa rados com o registro de óbitos arquivados nas Secretarias Municipal e de Estado da Saúde revelaram a ocorrência de subnotificação nos da dos das secretarias Para 1999 foram encontrados 1633 óbitos não notificados em acréscimo aos 11902 registrados O acréscimo desses óbitos fez aumentar a taxa de mortalidade de 57 para 65 por 1000 habitantes Façanha et al 2003 Gráfico 1 M ortalidade geral n o Brasil em 2003 Taxas regionais por 10 0 0 habitantes 6 I S I 4 3 2 I 1 I I Fonte wwwdatasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 Como vemos apesar de ser um dos indicadores mais utilizados em saúde pública na prática o seu uso em estudos comparativos é muito prejudicado pela presença de variáveis intervenientes relaciona das à qualidade dos serviços de registro de dados vitais Taxa de mortalidade infantil A taxa de mortalidade infantil pode ser tomada alternativamente como um coeficiente geral ou como um coeficiente específico segun do o critério que se considere A maioria dos autores adota a taxa de mortalidade infantil como categoria específica No entanto devem ser observadas as seguintes ponderações quanto à forma de cálculo trata se de uma taxa específica pois os eventos em que se baseia são especí ficos número de óbitos de crianças menores de um ano e número de nascidos vivos Quanto ao seu emprego em saúde pública deve ser dassificada entre os coeficientes gerais pois sua destinação principal é 328 maria zélia rouquayrol a de avaliar o estado sanitário geral de uma comunidade em associação com outros indicadores de promoção da saúde tais como o nível de escolaridade e de renda bem como a disponibilidade de água e de moradia condigna Em determinadas circunstâncias no entanto a taxa de mortalidade infantil pode servir de indicador específico como por exemplo para orientar a ação de serviços especializados nas unidades de saúde com ações voltadas ao grupo maternoinfantil A taxa de mortalidade infantil é calculada dividindose o número de óbitos de crianças menores de 1 ano pelos nascidos vivos naquele ano em uma detertninada área e multiplicandose por 1000 o valor encontrado Mede portanto o risco de morte para crianças menores de 1 ano Os dados absolutos que permitem o cálculo dessa taxa tal qual acontece para os óbitos totais comentados anteriormente sofrem fre qüentes distorções determinadas pelo insuficiente nível de compreen são sobre a importância dos registros tanto de nascidos vivos quanto de óbitos No Brasil as taxas de mortalidade infantil vêm declinando grada tivamente de modo lento mas persistente Gráfico 2 indicando que alguns fatores de risco para a morte de crianças especialmente na mor talidade pósneonatal tais como o déficit de serviços de abastecimen to de água e de esgoto mais disponíveis agora do que no passado estão sendo enfrentados com sucesso porquanto sabemos que a me lhoria do saneamento básico tem sido um dos principais fatores res ponsáveis pela queda dos óbitos por diarréias infecciosas na infância C rá fíco 2 M o rtalid a d e in fantil n o Brasil T en d ên cia n o p e río d o d e 19 9 1 a 2 0 0 3 Taxas por 1000 1 ano Fonte wwwdaiasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 contribuição da epidemiologia 329 Mortalidade por Causas O Manual de Instruções para Preenchimento da Declaração de óbito Ministério da Saúde 1985 define causa básica do óbito como a doen ça ou lesão que iniciou uma sucessão de eventos que levaram à morte ou no caso de acidentes ou violências as suas circunstâncias Esse manual refere que o médico deve declarar conetamenie a causa básica no atestado do óbito e em vista de recomendação internacional ela deve ser escrita em último lugar na parte 1do referido documento Este princípio deve ser sempre seguido pelos médicos ao preencherem o atestado de óbito pois caso contrário as estatísticas de mortalidade segundo a causa básica ou primária serão falhas o que não só afeta a comparabilidade como resulta em um quadro epidemiológico falso Ministério da Saúde 1985 Quando o óbito se dá em localidade que dispõe de médico mas tendo ocorrido sem assistência médica e o profissional é chamado a atestar a causa mortis geralmente declara sem assistência médica Um dos indicadores da baixa qualidade do preenchimento das declarações de óbito é a proporção de mortes cuja causa básica é categorizada como maldefinida A propósito do item causas maldefinidas o Ministério da Saúde 2004 divulgou que em 2001 a proporção de óbitos por causas malde finidas correspondeu a 141 do total avaliado representando 134622 mortes Ainda segundo a referida publicação os óbitos notificados como causas maldefinidas são aqueles em que os sintomas e os sinais não foram objetivamente esclarecidos bem como os achados anor mais de exames clínicos e de laboratório não foram classificados em outra parte da Classificação Internacional de Doenças CID 10 capítu lo X V III Entre as regiões brasileiras a proporção de óbitos com causas maldefinidas naquele ano variou de 62 na região Sul a 27 na re gião Nordeste Apresentamos a seguir o Gráfico 3 com as taxas e os porcentuais de óbitos maldefinidos em 2003 e então verificamos que o panorama das causas maldefinidas continua praticamente o mesmo com valores bem maiores nas regiões Norte 212 e Nordeste 259 refletindo não só uma pior condição de vida da população como tam bém menor qualidade ou mesmo ausência de assistência médica nes sas regiões a i N H l i l 330 maria zélia rouquayrol Gráfico 3 Causas m aldefinidas Brasil 20 03 Taxas e porcentuais po r regiões 754 273 jj 5 7 131 0 Norte Nordeste Sudeste Sul COeste Brasil Fonte wwwdatasusgovbr acessoem fevereiro de 2 0 06 Havendo acompanhamento clínico na fase final da doença os mo tivos do incorreto preenchimento de atestados de óbitos são de um modo geral erro de diagnóstico por insuficiência de recursos tecno lógicos ou por deficiência ou desinteresse pessoal desconhecimento quanto ao modo de preencher a declaração de óbito atenção dada ao modo de preencher a declaração de óbito questões de ordem burocrá tica atenção dada ao preconceito familiar quanto a doenças e agravos estigmatizantes suicídio aids e outros divergência de nomenclatura utilizada para a causa de morte ou divergência em relação à Cl D10 A despeito dos problemas registrados na coleta dos dados de mor talidade muitas inconsistências estão progressivamente sendo sanadas e muito se tem investido na melhoria da qualidade destes dados no País destacandose os trabalhos desenvolvidos pela OMS 1993 no Centro Colaborador para a Classificação de Doenças sob a coordena ção de Laurenti e colaboradores e pela assistência que estes vêm pres tando aos municípios no uso da CLassificação Internacional de Doen ças Atualmente os dados do Sistema de Informação de Mortalidade SIM e de morbidade quer no Sistema de Notificação de Agravos Sinan quer no Sistema de Internação Hospitalar SIH e outros como o SIASUS podem ser acessados no site wwwdatasusgovbr Estudos com base em dados desses sistemas mostram a impor tância dessa abordagem no planejamento e na avaliação das ações de 160 140 i 1327 120 llllllllll ü n T a x a s 100 í IP o rce n tu al 80 60 40 20 contribuição da epldemlologla 331 saúde indicando também que com o aprimoramento do serviços e o treinamento técnico a tendência será a diminuição progressiva do subregistro O aperfeiçoamento inclui a codificação de óbitos e o apren dizado dos médicos no preenchimento da Declaração de Óbito transfor mandoa por conseguinte em preciosa ferramenta de análise A seguir apresentamos as taxas de mortalidade pelas causas mais freqüentes segundo a Classificação Estatística Internacional de Doen ças e Problemas Relacionados à Saúde OMS 1993 observandose que as principais causas de mortalidade no Brasil são as doenças do aparelho circulatório as neoplasias malignas e as causas externas Grá fico 4 Gráfico 4 M ortalid ad e nas regiões d o Brasil em 2003 Taxas por 100000 dentre as principais causas Doenças do Aparelho Circulatório Neoplasias Causas temas Doenças do Aparelho Respiratório 1 229 Doenças 1 1 1 J J 1f i1 Infecciosas 0 S0 100 ISO Fonte wwwdaiasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 As taxas de mortalidade por causas são calculadas dividindo o número de óbitos ocorridos por determinada causa na população exposta e a seguir multiplicando o resultado por 100000 que é a base referencial da população sob risco Assim tal como no caso das taxas de mortalidade geral e de mor talidade infantil os coeficientes de mortalidade por causas podem ser bons reveladores do estado geral de saúde das coletividades e embora a mortalidade por causas no Brasil ainda seja deficiente o uso crítico e conseqüente dos dados disponíveis é o primeiro caminho para que possamos melhorar sua qualidade 332 m arla zélia rouquayrol INDICADORES DE MORBIDADE As estatísticas de morbidade são utilizadas preferencialmente para avaliação do nível de saúde e da necessidade de adoção de medidas de caráter abrangente água no domicílio esgotos e medidas gerais de sa neamento básico que visem melhorar a qualidade de vida da popu lação ou medidas específicas para garantir a correção das decisões efi cácia de vacinas ou apoiar ações específicas necessárias ao controle de determinada doença tratamento da tuberculose Os indicadores de morbidade mais utilizados no planejamento e na avaliação das medidas de prevenção e controle de doenças e agravos são as taxas de prevalência e de incidência descritas a seguir Prevalência A prevalência descreve a força com que subsistem as doenças nas coletividades A medida mais simples para prevalência é a freqüência ab soluta dos casos de doenças Superior a esta por seu valor descritivo a freqüência relativa é o indicador que permite estimar e comparar no tempo e no espaço a prevalência de uma dada doença segundo algumas variá veis de idade sexo ocupação escolaridade renda entre outras Operacionalmente a laxa de prevalência pode ser definida como a re lação entre o número de casos conhecidos de uma dada doença e a população exposta multiplicando o resultado pela base referencial que em geral é uma potência de 10 usualmente 1000 10000 ou 100000 Deve ser esclarecido que número de casos conhecidos de uma dada doença mede os casos que subsistem isto é mede a soma dos casos anterior mente conhecidos e que ainda existem com os casos novos que foram diag nosticados desde a data da computação anterior ao que denominamos de prevalência pontual Suponhamos que a 31 de julho eram conhecidos trinta casos de determinada doença transmissível Ao correr do mês de agosto este contingente por motivos diversos sofreu baixa em cinco dos casos antigos e acréscimo de dez casos novos diagnosticados A prevalência numérica no caso da doença transmissível usada neste exem plo hipotético será de trinta e cinco casos no último dia do mês refe renciado a todo o mês de agosto A prevalência pontual ou instantânea portanto é medida pela freqüên cia da doença ou por sua taxa em um ponto definido no tempo seja a semana o mês ou o ano Exemplo de taxa instantânea 14 contribuição da epidemiologia 333 A 31 de dezem bro de um determinado ano em um município com 3665372 habitantes foram contabilizados 1497 registros de hanseníase Notese que a freqüência dada para 31 de dezembro me nos as 92 altas ocorridas durante o ano representa a prevalência pon tual para todo aquele ano cuja taxa foi assim calculada 1497 92 3665372 hab 3810000 Por outro lado há também o indicador de morbidade denomina do de prevalência lápsica ou por período isto é a prevalência que abrange um lapso de tempo mais ou menos longo e que não concentra a informação em um dado ponto desse intervalo Esta é uma medida que expressa o número total de casos de uma doença por unidade de tempo sem levar em conta as defecções e cujo cálculo da taxa descrita anteriormente fica ria do seguinte modo 1497 3665372 hab 4110000 Na hanseníase a prevalência lápsica é apresentada segundo o total de casos existentes no registro ativo concernente ao ano ou período abor dado No Gráfico 5 verificamos que as taxas de prevalência de hanseníase no Brasil são mais acentuadas nas regiões Norte e CentroOeste Gráfico S Prevalência de Hanseníase no Brasil 2002 Taxas de casos existentes segun do as regiões Taxas por 10000 Norte Nordeste Sudeste Sul C0este Brasil Fonie wwwdaiasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 Os exemplos descritos anteriormente sobre prevalência pontual e prevalência lápsica levamnos a apresentar mais um indicador que no caso da hanseníase é denominado taxa de detecção que é equivalente 334 maria zélia rouquayrol à incidência Tomando como base o exemplo anterior sobre a ocorrên cia de 1497 casos de hansenfase no registro ativo daquele município e sabendose que dentre o total de casos acumulados durante o ano ha viam sido detectados novecentos casos novos temse que a taxa de de tecção neste caso correspondendo à incidência foi igual a 25 do se guinte modo 9003665342 2510000 Tanto a taxa de prevalência Gráfico 5 quanto a taxa de detecção da hansenfase Gráfico 6 nas regiões Norte e CentroOeste estão a sinalizar sobre a necessidade de conduzirmos ações eficazes e eficientes com o objetivo de transformar regiões que atualmente são categorizadas como hiperendêmicas em re giões de baixa endemicidade na busca de prevenção e controle da han seníase tendo em vista a eliminação dessa enfermidade no Brasil G ráfico 6 H ansenfase n o Brasil em 20 0 2 Taxas de detecção p o r regiões 10 8 6 4 2 0 Fonte wwwdaiasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 Incidência Pelo exemplo anterior ficou claro que a variação da freqüência de pessoas doentes depende por um lado do número dos que são ex cluídos do contingente e por outro do quantitativo dos que são aí in corporados Dentre os que numa dada coletividade são incorporados ao contingente dos doentes contamse os casos novos eclodidos e di agnosticados na comunidade e os imigrantes já doentes que aí chegam Portanto como complemento essencial das medidas de prevalência citaremos as medidas de incidência como veremos a seguir contribuição da epidemiologia 335 A incidência traduz a idéia de intensidade com que acontece a morbidade em uma população enquanto a prevalência conforme foi visto na seção anterior é termo descritivo da força com que subsistem as doenças nas coletividades Operacionalmente a taxa de incidência é definida como a razão entre o número de casos novos de uma doença que ocorre em uma coletividade em um intervalo de tempo determinado e a população exposta ao risco de adqui rir a referida doença no mesmo período multiplicado o resultado porpotência de 10 geralmente 100000 que é a base referencial da população A taxa de incidência equivale ao crescimento ou mesmo a uma velocidade de crescimento A taxa de incidência mediria a velocida de com que casos novos da doença são agregados ao contingente dos que no passado adquiriram a doença e que à data do cálculo da referi da taxa de incidência permanecem doentes Verificamos com os dados do Gráfico 7 que a velocidade de crescimento da hepatiteB foi relati vamente rápida no período de 1996 ã 2003 Gráfico 7 In cidência de hepaliteB n o Brasil Taxas de casos novos confirmados no período de 19 9 6 a 20 0 3 Fonte wwwdatasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 Na prática a taxa de incidência pode ser calculada de duas manei ras diferentes ou se toma como numerador o número de pessoas doen tes ou alternativamente a freqüência de eventos relacionados à doença Por eventos relacionados à doença entendemos as admissões hospi talares os casos diagnosticados e outros Ilustramos com o Gráfico 8 336 m aria zélia rouquayrol sobre a incidência de malária a partir do diagnóstico de casos através de lâminas positivadas ao microscópio Gráfico 8 P o sitivid ad e d e lâm in as em m alária B rasil200 3 Lâm inas positivas por 1 0 0 0 lâm inas exam inadas 35 àfcb á 30 I 2769 Norte Nordeste Sudeste Sul COeste Fonte wwwdatasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 Suponhamos agora que pretendemos analisar dados acerca da incidência de traumatismos por acidentes de trânsito O procedimento usual em casos como este será o de recolher na rede hospitalar de for ma extensiva no intervalo de tempo estabelecido a freqüência de ca sos admitidos para tratamento O evento relacionado ao agravo será casos admitidos em hospitais com traumatismos resultantes de aci dentes de trânsito Fica daro que não contamos os casos de traumatis mos que não ingressaram no hospital e contamos as ocorrências que tenham atingido várias vezes a mesma pessoa Os denominadores utilizados para cálculo das taxas de incidência devem ser restringidos a componentes específicos da população obser vada ou seja os que estão sob risco de contrair a doença ou de sofrer o agravo Em um estudo hipotético sobre traumatismo em acidente de motocicleta a população exposta será a dos maiores de dezoito anos portadores de carteira de habilitação No caso do cálculo da taxa de incidência de tétano neonatal a população sob risco será constituída pelos nascidos vivos ofl contribuição da epidemiologia 337 As taxas de incidência são por definição medidas por excelência do risco de doença e de agravo Alta incidência significa alto risco pes soal ou comunitário As taxas de incidência são informaçôeschave nos estudos de epidemias como veremos a seguir INCIDÊNCIA DE DOENÇAS EPIDEMIA E ENDEMIA Nágera em El Desafio de la Epidemiologia 1988 citando Hipocra tes faz uso da palavra èjuSfmeiov no sentido de visitar com o intuito talvez de salientar o caráter de temporalidade de provisório dos diver sos aspectos da epidemia em contráste com a denominação èvSfmeiov endemia que traduziria o sentido de habitar o lugar nele residindo de longa data ou nele se instalando por longo tempo O cólera que no Brasil aportou em abril de 1991 iá atingiu vários municípios na maioria das vezes de forma explosiva dada a precarieda de do saneamento básico e a presença de pobreza cronificada Ao que tudo indica essa epidemia veio para ficar De visitante epidémeion já é considerada como residente endémeion G ráfico 9 E pidem ia de cólera no Brasil Taxas no período de 1991 a 2001 5 40 I 301 201 10 1991 92 93 94 95 96 97 98 Taxas por 100000 hab Fonte wwwdatasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 Endemia dáse a denominação de endemia à ocorrência coletiva de uma determinada doença que no decorrer de um largo período histórico acometendo sistematicamente grupos humanos distribuídos em espaços deli mitados e caracterizados mantém a sua incidência constante permitidas as 338 m aria zélia ro uq uayro l flutuações de valores tais como as variações sazonais Notese que o termo endemia referese à doença habitualmente presente entre os mem bros de um determinado grupo em uma determinada área isto é pre sente em uma população definida Epidemia lato sensu é a ocorrência de doença em grande número de pessoas ao mesmo tempo Aprofundando a análise deste conceito deve ser ressaltado que para o observador externo e empírico a percepção da epidemia só se efetivará se a doença transparecer claramente através de sintomas e sinais característicos comuns a todos os indivíduos afe tados Observese também que aqui epidemia está sendo definida como um fato empírico primitivo como uma ocorrência em massa de um fenómeno natural que se passa ao nível de indivíduos a doença É lícito pensarmos que algumas ocorrências naturais deste tipo as epi demias possam passar sem registro seja por falta de condições para percepção da própria doença seja por falta de registro e também por alguma incapacidade atual de percepção do todo a partir das ocorrên cias individuais No outro extremo é possível pensarmos operativamente epidemia como aquele processo saúdedoença de massa que deve ser inequivo camente reconhecido como tal por especialistas ou órgãos técnicos seguindo regras e preceitos cientificamente elaborados e precisamente convencionados Neste caso a definição deve ser estabelecida em ter mos operacionais Epidemia conceito operativo é uma alteração espacial e crono logicamente delimitada do estado de saúdedoença de uma população ca racterizada por uma elevação progressivamente crescente inesperada e descon trolada dos coeficientes de incidência de determinada doença ultrapassando e reiterando valores acima do lim iar epidêmico preestabelecido Essa definição pressupõe que o estado saúdedoença das popula ções deva estar permanentemente sob vigilância e controle Implica observação contínua exercida por pessoal habilitado coleta e registro de dados cálculo de coeficientes propositura de um lim iar epidêmico convencionado e acompanhamento permanente da incidência por meio de diagramas de controle Vejamos a seguir à epidemia de dengue em Fortaleza O Gráfico 10 apresenta a somação de casos de três epidemias que se acumulam num mesmo tempo e lugar criando picos diferentes A primeira epidemia a partir de 1986 com pico em 1990 originada pelo vírus D l a segunda contribuição da epidemlología 339 com pico em 1994 com grande participação de casos por vírus tipo D2 e a terceira que se avoluma a partir de 2001 graças à chegada do vírus D3 Lima et al 2003 Enquanto as medidas sanitárias básicas tais como coleta de lixo e drenagem não forem implementadas e irreversivelmente mantidas e os fatores comportamentais populacionais adaptados às necessidades de prevenção por mobilização e educação sanitária conti nuada a doença prosseguirá em descontrole ou seja epidêmica Gráfico 10 D engue em Fortaleza no período de 1996 a 2003 Número de casos em mi lhares Milhares 1 dr 3 0 28517 1986 87 88 B9 90 91 2 93 94 95 96 97 98 99 2000200120022003 Fonte SMSFortalezaCélula de Vigilância Epidemiólógica Duração das epidemias contrariamente à endemia que é ili mitada no tempo a epidemia é restrita a um intervalo marcado por um começo definido e um término esperado com retomo da incidência aos patamares endêmicos observados antes da ocorrência epidêmica Este intervalo de tempo pode abranger umas poucas horas ou dias ou pode estenderse por anos ou mesmo por décadas As intoxicações alimentares exemplificam eventos extremamente curtos como o ocor rido em Paranavaí estado do Paraná com a duração de menos de dez horas Por outro lado a epidemia de aids diagnosticada no Brasil em 1980 passadas mais de duas décadas permanece com alta incidência em relação aos dados anteriores e portanto neste caso continua sendo tratada como uma epidemia de longa duração 35 340 m aria zélia rouquayrol Abrangência das epidemias As ocorrências epidêmicas são limitadas a uma área definida va riando desde os limites espaciais próprios de um surto até a abrangência de uma pandemia Surto Epidêm ico no surto a ocorrência pode estar restringida a um grupo ocasional de pessoas ou a um coletivo de população per manente como um colégio um quartel edifício de apartamentos e até mesmo todo um bairro Pandemia a multiplicação dos contatos humanos pela melhoria dos meios de transporte e crescimento do número de deslocamentos de pessoas através do turismo e comércio entre regiões e nações torna fácil e rápida a disseminação de uma doença que porventura surja em uma população localizada numa área geográfica inicialmente delimita da Acrescentese que a difusão de doenças pode ser também conseqüên cia de migrações ou transporte acidental ou intencional de animais de mercadorias ou de objetos Portanto uma doença com potencial epidê mico que ocorra em um determinado local pode vir a ser um risco para as populações limítrofes inicialmente não contaminadas e para as po pulações distantes do foco inicial mas em contato por recíproca mo vimentação de pessoas animais mercadorias e objetos podendo amea çar todo o planeta caracterizando o que denominamos de pandemia Dáse o nome de pandemia à ocorrência epidêmica caracterizada por uma larga distribuição espacial atingindo várias nações A pandemia pode ser tratada como uma série de epidemias localizadas em diferentes regiões e que ocorrem em vários países ao mesmo tempo A sétima pandemia de cólera Barua Cvjetanovic 1971 originária da ilha de Sulawesi Célebes que no período de 1961 a 1965 atingira dezoito países e de 1965 a 1970 mais 39 somente vinte e um anos depois chegou às Américas No dia 2311991 foi registrado em Chimbote no Peru o primeiro caso na América do Sul provavelmente a partir de um navio proceden te da Ásia cujos tripulantes já estavam enfermos ao desembarcarem Daí no mesmo semestre a difusão de casos para o Equador l wde março Colômbia 10 de março Brasil 8 de abril Chile 12 de abril Bolívia 26 de agosto O envolvimento da América Central deuse pro vavelmente a partir do México 13 de junho e casos esporádicos im portados foram registrados nos EUA contribuição da epidemtologia 341 De anos recentes a esta data tem sido divulgada pelos meios de comunicação de massa a possibilidade de uma pandemia de gripe aviária Epizootias envolvendo aves contaminadas pelo vírus H5N1 causador da doença seja entre aves selvagens seja em criatórios de aves domésticas ocorreram no Vietnã na China e na Turquia passando a outros países asiáticos Nos primeiros meses do ano 2006 foram di vulgadas mortes de aves causadas pelo referido vírus em países euro peüs e em um país africano Em termos numéricos na Turquia e na China a epizootia entre aves foi arrasadora ao passo que os casos hu manos foram poucos embora graves Atualmente março de 2006 podemos falar em epizootia aviária mas não em epidemia humana Luiz lacintho da Silva em editorial dos Cadernos de Saúde Pública le vando em consideração a hipótese de mutação genética do vírus pos sibilitando a transmissão interhumana sugere que para os órgãos de saúde pública internacionais e de todas as nacionalidades não se trata mais de se teremos uma pandemia de influenza mas sim de quando e de que gravidade Assim segundo o autor citado o problema é quan do a pandemia efetivamente eclodirá e em que pane do mundo que poderá ser em algum lugar da Ásia a exemplo de outras pandemias L J Silva 2006 Aspectos diferenciais das epidemias Embora enquadradas por uma definição de ordem genérica que as unifica como um fenômeno homogéneo as epidemias apresentam aspectos próprios e característicos que as discriminam permitindo que sejam agrupadas em conjuntos diferenciados entre si A literatura espe cializada tem procurado categorizar os vários tipos de epidemia usando critérios diversos todos igualmente válidos e nenhum preponderante sobre os outros Essas categorizações são todas elas bastante úteis quan do no trato do assunto desejase ressaltar este ou aquele aspecto geral de um grupo particular de ocorrências epidêmicas Se for elaborada uma lista de tipos pode ser verificado que nomes diferentes podem designar às vezes fenômenos muito parecidos mas não totalmente superponíveis Esta nãosuperponibilidade se deve ao fato de que as classificações são estabelecidas com base em diferentes critérios Em alguns casos pode acontecer que o mesmo fenômeno possa ser classi ficado sob diferentes rubricas Assim uma epidemia denominada lenta segundo um determinado critério pode ser também classificada como epidemia progressiva segundo algum outro diferente critério Figura 1 Epizootia de influenza em aves e casos de pessoas infectadas com H 5 N 1 m aria zélia rouquayrol 342 contribuição da epidemiologia 343 Para fins ilusiralivos apresentamos a seguir alguns tipos e crité rios diferenciais das epidemias Epidemia explosiva o critério diferenciador é a velocidade do processo na primeira etapa que é de progressão Na epidemia explosi va a manifestação da doença ocorre envolvendo em pouco tempo a quase totalidade das pessoas sob risco Epidemia explosiva é portanto aquela que apresenta uma rápida progres são até atingir a incidência máxima num curto espaço de tempo Na literatu ra especializada epidemia explosiva é também denominada epidemia maciça Este tipo de epidemia pode desenvolverse quando comunida des altamente suscetíveis são atingidas e seus membros adoecem prati camente ao mesmo tempo Constituem exemplos de epidemias explosivas as intoxicações decorrentes da ingestão de água leite ou outros alimentos contamina dos Essas intoxicações podem ser produzidas por produtos químicos bioagentes patogênicos ou produtos do seu metabolismo a toxina es tafilocócica por exemplo Os surtos epidêmicos de intoxicação alimen tar caracterizamse geralmente pelo aparecimento súbito dentro de um período curto de tempo de um grupo de casos de afecções entéricas entre indivíduos que consumiram o mesmo alimento ou alimentos Exemplo significativo ocorreu no dia 5 de dezembro de 1978 em Januária estado de Minas Gerais Trinta e uma pessoas dentre 46 adoeceram de gastrenterite aguda algumas em estado grave treze den tre as acometidas foram hospitalizadas A investigação epidemiológica pôs em evidência como possível fonte da intoxicação a refeição do meiodia servida em uma pensão Foi determinado um período mé dio de incubação de cerca de nove horas A epidemia foi do tipo maci ço tendo a maioria dos casos ocorrido num curto intervalo de algumas horas Veiga 1979 Epidemia lenta o critério diferenciador continua sendo a veloci dade na etapa inicial do processo A qualificação de lenta referese à velocidade com que é atingida a incidência máxima A velocidade é len ta a ocorrência é gradualizada e progride durante um longo tempo Este tipo de epidemia acontece nas doenças cujos casos sucedem lenta mente Pode ocorrer com as doenças cujos agentes apresentam baixa resistência ao meio exterior ou para os quais a população seja altamen te resistente e imune A epidemia terá também decurso lento quando os fatores de transmissão da doença estiverem parcamente difundidos no meio Epidemias decorrentes de doenças de longo período de incu bação são exemplos do tipo lento 344 m aria zélia rouq uayrol Epidemia propagada o critério diferenciador é a existência de um mecanismo de transmissão de hospedeiro a hospedeiro Na epide mia propagada ou progressiva a doença é difundida de pessoa a pessoa por via respiratória anal oral genital ou por vetores A propagação da epidemia se dá em cadeia gerando verdadeira corrente de transmissão de suscetível a suscetível até o esgotamento destes ou sua diminuição abaixo do nível crítico Epidemia porfonte comum o critério diferenciador é a inexistência de um mecanismo de transmissão hospedeiro a hospedeiro Na epide mia difundida a partir de uma fonte comum ou epidemia difundida por um veiculo comum o fator extrínseco agente infeccioso fatores físicoquí micos ou produtos do metabolismo biológico é veiculado pela água por alimento ar ou introduzido por inoculação Neste tipo de epide mia não existe propagação de doença pessoa a pessoa todos os afeta dos devem ter tido acesso direto ao veículo disseminador da doença não necessariamente ao mesmo tempo e no mesmo lugar Tratase ge ralmente de uma epidemia explosiva e bastante localizada em relação às variáveis tempo espaço e pessoa São suas variantes a epidemia por fonte pontual e a epidemia por fonte persistente Epidemia porfonte pontual o critério para a classificação é a ex tensão do intervalo de tempo durante o qual a população afetada este ve em contato com uma fonte singular disseminadora da doença Na epidemia gerada por uma fonte pontual no tempo a exposição se dá durante um curto intervalo de tempo e cessa não se tom ando a repe lir São exemplos a exposição a gases tóxicos alguns tipos de intoxica ção alimentar exposição a radiações ionizantes etc Autores de língua francesa a denominam epidemia focal Epidemia porfonte persistente o critério continua sendo a exten são do intervalo de tempo durante o qual a fonte da doença produziu os seus efeitos Na epidemia gerada por uma fonte persistente no tem po a fonte tem existência dilatada e a exposição da população pro longase por um largo lapso de tempo Podemse dar como exemplo epidemias de febre tifóide devidas à fonte hídrica acidentalmente con taminada pela rede de esgoto Enquanto medidas efetivas não forem tomadas essa epidemia que poderia ser de caráter explosivo persistirá em maior duração Outro exemplo epidemia persistente de saturnismo pode ser gerada por queima continuada de madeira pintada com corante de chumbo contribuição da epidemiologia 345 VARIÁVEIS RELACIONADAS AO TEMPO Distribuição cronológica A relação entre uma seqüência de marcos cronológicos sucessivos cronologia e uma variável de freqüência constitui uma distribuição crono lógica defreqüência de casos ou de óbitos Na maioria dos estudos epidemio lógicos tomamse como marcos cronológicos os anos do calendário Para construção de distribuições cronológicas levantamse dados de mortalidade ou de morbidade a partir do registro de óbitos notifi cação de casos registro de hospitais ou de ambulatórios ou ainda in formações obtidas por meio de inquérito ou de investigação epidemio lógica A variável de freqüência pode ser expressa em número absoluto de casos valores proporcionais a 100 ou taxas referentes a 1000 10000 ou 10 0 0 0 0 habitantes As distribuições cronológicas são elaboradas para atender aos se guintes objetivos Mostrar a ação da doença ou agravo à saúde coletiva desde a atualidade regredindo a um tempo passado mais ou menos recuado Expor o tipo de variação que caracteriza o processo estudado se atípica ou cíclica ou sazonal Revelar a tendência ao longo do tempo do processo sob consi deração Demonstrar o caráter endêmico ou epidêmico da doença Tipos de variabilidade Se tomarmos como critério dassificatório das distribuições cronológi cas o aspecto da variação das freqüências de casos de doenças ou de óbi tos podemos classificálas em três categorias gerais se observarmos uma série suficientemente grande de distribuições cronológicas registradas sob a forma de polígonos de freqüência e se nessa observação atentarmos para a flutuação de valores em torno de uma reta imaginária representati va da tendência média chegaremos à conclusão de que tomandose como critério dassificatório a variação das freqüências de casos de doenças ou de óbitos será possível dividir o conjunto em três categorias gerais I distribuição cronológica conforme variação cíclica distribuição cronológica conforme variação sazonal distribuição cronológica conforme tendência 346 m aria zélia rouquayrol Variação cíclica Na variação cíclica um dado padrão de variação é repetido de intervalo a intervalo Como exemplo apresentamos uma série histórica de casos de sarampo na qual recorrentemente altemamse valores máximos e míni mos Nessa perspectiva ciclo é o nome que se dá ao padrão que é reitera do de intervalo a intervalo Ciclo semanal mensal ou anual referese ao fenômeno que requer uma semana um mês ou um ano respectivamen te para percorrer uma série completa de valores de um mínimo a um má ximo com retomo ao mínimo e assim sucessivamente No Gráfico 11 es tão relacionadas as taxas de incidência de casos de sarampo ocorridos no Brasil no período de 1980 a 2003 mostrando uma variação cíclica nítida Tudo indica que o aumento das taxas de incidência a cada ciclo devese ao fato de que nos anos interepidêmicos com o nascimento e o acúmulo de crianças não imunizadas atingemse níveis críticos de suscetíveis daí decorrendo o aumento progressivo do número de ca sos A partir dos últimos casos autóctones em 2000 e nenhum caso exceto casos importados do exterior nos anos seguintes há uma for te disposição do governo dos profissionais de saúde e da sociedade organizada no sentido de se atingir a erradicação do sarampo no Bra sil Assim sendo os ciclos não ocorrerão ou poderão manifestarse es poradicamente casos importados como uma variação contingencial G ráfico 1 1 V ariação cíclica d o saram po n o Brasil Taxas d e casos co n firm ad o s n o perío d o d e 1 9 8 0 a 2 0 0 3 120 Fom e M SFunasaCenepi wwwdaiasusgov br acesso em íevereiro de 200 6 contribuição da epidemiologia 347 Variação Sazonal Em algumas distribuições cronológicas observamos que os máxi mos e os mínimos ocorrem sempre em tomo de um determinado tempo mar cado Dizse que nessas distribuições a variação está caracterizada por uma certa sazonalidade Denominase sazonalidade stricto sensu a pro priedade segundo a qual o fenômeno considerado é periódico e repe tese sempre na mesma estação sazão do ano Por extensão do signifi cado o termo passou a abranger lato sensu também os fenômenos que se repetem em certos meses do ano ou em dias esperados da sema na ou em horas do dia e assim por diante No estudo da variação sazonal de óbitos e de casos tomamse como variável independente as estações ou meses do ano os dias da semana ou as horas do dia e como variável dependente os valores absolutos ou a média das taxas de casos ou de óbitos ocorridos na época dia ou horário considerado Vejamos a seguir exemplos que ilustram essa abordagem Moraes Guedes Barata 1985 num estudo sobre o processo epidêmico tomando como exemplo a epidemia de doença meningo cócica ocorrida no município de São Paulo na primeira metade da dé cada de 1970 trabalhando com dados de morbidade nos anos de 1960 a 1969 estudaram a variação sazonal da doença observando taxas de morbidade mais elevadas nos meses mais frios do ano junho julho e agosto Outro exemplo observando que a proporção máxima de óbitos por diarréia em Fortaleza estado do Ceará situase no início da esta ção chuvosa e quente evidenciamos como básicos os fatores sociais embutidos na elevada freqüência de diarréias naquela cidade Além dis so como fatores secundários confirmamos a hipótese da contribuição da pluviosidade coincidente com a contaminação do lençol freático Rouquayrol 1962 O abastecimento inadequado de água nas zonas urbanas do estado do Ceará atinge 42 dos domicílios sendo a situa ção mais desfavorável quanto aos esgotos cuja cobertura nas referidas áreas é de apenas 113 Façanha 1998 entre outros aspectos também faz referência às diarréias associadas à sazonalidade das chuvas Gráfico 12 348 maria zélia rouquayrol G rá fico 12 D oen ças d iarréicas em Fortaleza 19 9 4 2 0 0 1 N ú m ero de casos registrados e p lu vio sid ad e em m m Fonte Funcem eSM SCopsCélula de Vigilância Epidemiológica Tendência A incidência de doenças a mortalidade por causas ou qualquer outro evento de imponància epidemiológica quando observados por longo tempo podem apresentar estabilidade aumento ou diminuição de suas taxas em função do fenômeno estudado ou do lapso de tempo considerado Essa contingência sistemática da freqüência de doenças ou de óbitos num período suficientemente longo de anos é denomi nada tendência secular do evento Assim qualquer ocorrência epidemio lógica sob observação terá necessariamente como atributo próprio e intrínseco em relação à variável tempo uma determinada tendência que a qualifica Os estudos da tendência histórica de um dado fenômeno são em preendidos no campo da epidemiologia para avaliação das medidas de controle das doenças ou para detecção de mudanças na estrutura epidemiológica dos agravos considerados Formalmente a tendência pode ser expressa pelo coeficiente de inclinação de uma reta obtida por regressão a partir das freqüências de casos de doenças ou do número de óbitos na forma bruta ou traba lhada Os coeficientes de inclinação positivos mostram tendência para o crescimento e os negativos para o declínio O coeficiente zero indica a constância do processo contribuição da epidem iologia 349 Considerando o conjunto dos eventos epidemiológicos cuja ten dência é descrita pela reta que melhor se ajuste podemos abstrair daí duas categorias gerais Durante todo o intervalo cronológico em que é feita a observa ção os dados registrados mostram uma única tendência ou dizendo se de outra maneira a tendência do processo é constante durante todo o intervalo considerado No decorrer de todo o intervalo cronológico delimitado para o estudo as freqüências registradas estão como a exigir de período a perío do retas de diferentes inclinações Tal fato leva à conclusão de que o processo estudado muda de tendência em certos momentos A interpre tação a se dar no caso é a de que algum fator ou fatores causais ou pro tetores contribuintes para a ocorrência considerada sofreram mudanças significativas passando a relacionarse segundo um novo equilíbrio Nos gráficos seguintes procuramos ilustrar os três tipos de tendên cia acima aludidos estável crescente e decrescente Tomandose como exemplo os dados de leishmaniose tegumentar constatamos que as taxas de casos confirmados entre 1990 e 2003 Gráfico 13 não excede ram o máximo de 239100000 ocorrido em 1995 e nem declinaram além do mínim o de 136100000 ocorrido em 1998 Interpretamos esse fato como uma tendência relativamente estável no progresso da doença nesse intervalo de catorze anos C ráfico 1 3 Leishm an io se tegum entar no Brasil Tendência estável no período de 1990 a 2 0 03 Fonte wwwdatasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 350 m aria zélia rouq uayrol Exemplo ípico de tendência crescente pode ser ilustrado com a he patiteC cujas taxas de incidência mesmo em uma série histórica tão reduzida passaram de 07100000 em 1996 para 41100000 em 2003 Ao comparar as taxas no início e no final do período segundo os da dos do Gráfico 14 é possível concluir que a hepatiteC é uma doença progressivamente crescente no Brasil chegando a atingir no referido período cerca de cinco vezes mais a população sob risco G ráfico 14 C a so s co n firm a d o s d e h e p a iiie C n o Brasil T en dên cia n o p eríod o d e 1996 a 2 0 0 3 Fome wwwdaususgovbr acesso em fevereiro de 2006 De forma diversa ao que ocorre com a leishmaniose tegumentar doença não sujeita a imunização citada anteriormente como exemplo de um evento de tendência constante as doenças imunopreveníveis estão em franco declínio em todas as regiões do Brasil Com o caso exem plar de tendência decrescente podemos citar o tétano neonatal em declínio desde a implementação do Plano Nacional de Imunização PN I Em conclusão à vista das taxas de incidência apresentadas no Gráfico 15 podemos afirmar que o tétano neonatal tem uma tendên cia decrescente em vias de eliminação rumo à erradicação contribuição da epidemiologia 3 5 1 Gráfico 15 In cid ên cia d e tétano neonalal no Brasil Tendência no período d e 199 0 a 2 0 0 3 10 8 7 6 I 4 2 0 1990 91 92 93 94 95 96 97 98 99 0 1 Fonte wwwdatasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 VARIÁVEIS RELACIONADAS A0 ESPAÇO Espaço físico ou simplesmente espaço no sentido em que aqui é empregado denota a totalidade das coisas materiais vivas ou inanima das de cuja associação a Terra ou uma parte delimitada dela é forma da Racionalmente obedecendo a critérios gerais preestabelecidos o espaço pode ser organizado e subdividido em lugares delimitados e perfeitamente definidos No entanto deve ser levado em consideração que o espaço físico apesar de poder ser racionalmente fracionado em lugares que o integrem cujos limites são cambiantes conforme o crité rio adotado jamais deixará de ser uma totalidade abrangente Os diferentes critérios adotados para a organização e subdivisão racionais do espaço constituem as variáveis de lugar Estas podem ser agrupadas em variáveis geopolíticas variáveis políticoadministrativas e variáveis geográficas Estas últimas subdivididas em fatores ambientais fatores populacionais e fatores demográficos Acrescentemse a varia ção urbanorural e a variação local Variáveis geopolíticas As enunciadas a seguir são algumas poucas das inúmeras variáveis geopolíticas possíveis países da América países do terceiro mundo 352 m aria zélia rouquayrol países africanos Quando o espaço é recortado segundo uma dessas variáveis tomada como variável independente dizse que o estudo do evento epidemiológico é feito comparativamente Sob dois aspectos são importantes os estudos comparativos de in cidência envolvendo nações Os resultados dessas comparações tornam viáveis as classificações com o ordenamento dos países seja em função da efetividade dos seus serviços de saúde seja em função do nível de adoecimento As comparações internacionais prestamse ao monito ramento do estado de saúde da nação em relação a padrões admitidos como desejáveis e à avaliação do progresso relativo ocorrido entre na ções no controle das doenças e na melhoria da qualidade de vida Para a consecução de análises comparativas podem ser tomados países de um mesmo continente países em igual nível de desenvolvi mento econômico países com problemas sanitários semelhantes ou ain da países de clima assemelhado Podem ainda ser contrastados países ricos de economia central com países pobres de economia periférica Os contrastes entre países podem encontrar explicações nas carac terísticas populacionais nos condicionamentos geográficos inclusive climáticos nos fatores ecológicos na constituição genética e até mes mo no âmbito da cultura e dos costumes Instituições como a Organização Mundial da Saúde O M S e a Organização PanAmericana da Saúde O pas têm incentivado a melhoria do manejo e da qualidade dos dados objetivando a que se venha dispor de comparações fidedignas sobre a incidência e a pre valência de doenças no âmbito internacional O Ministério da Saúde e a Opas vêm prestando todo o apoio ao Centro Brasileiro de Classifi cação de Doenças num esforço conjunto unindo a Faculdade de Saú de Pública da USP a Organização PanAmericana da Saúde Opas e a Organização Mundial de Saúde O M S 10 Revisão da Cl D 1993 Variáveis políticoadm inistrativas Segundo o Anuário Estatístico do Brasil IBG E 1991 a organiza ção políticoadministrativa da República Federativa do Brasil com preende a União o Distrito Federal os Estados e os Municípios todos autônomos nos termos da Constituição Federal de 5 de outubro de 1988 Atualmente o território nacional está dividido em regiões agre gando estados limítrofes de clima economia salário e oportunidades educacionais mais ou menos assemelhados Além das Grandes Regiões o n trib u ição da epidem iologia 353 Norte Nordeste Sudeste Sul e CentroOesie existem microrregiões formadas pela agregação de municípios segundo algum critério funda mental Dentre estas destacamse as regiões metropolitanas Existem disparidades entre as unidades políticoadministrativas no que tange às condições de saúdedoença das populações e também no que diz respeito à fidedignidade das informações de saúde Compara ções tanto regionais quanto municipais são necessárias e poderão ex por as disparidades nos níveis de saúde apresentar problemas localiza dos e conseqüentemente orientar a alocação de recursos para o controle de doenças e agravos Tendo presentes as disparidades de município para município de estado para estado de região para região em relação aos informes de saúde é possível exclusivamente para algumas doen ças cujos programas dispõem de dados razoáveis aids por exemplo e não para outras estabelecerse criticamente comparações de incidên cia entre as diferentes unidades administrativas e daí inferiremse con clusões de algum valor científico e administrativo e proporemse ações de saúde diferenciadas No Brasil para efeito de alocação de recursos do SUS já é uma exigência legal que no processo de análise técnica de programas e pro jetos de saúde se leve em conta o perfil epidemiológico da população a ser coberta A partir deste fato esperase que o dado a descrição e a análise epidemiológica passem a ser valorizados já na fase de planeja mento em saúde coletiva nos níveis municipal e estadual Variáveis geográficas A proposição de um determinado fator geográfico isolado como associado à geração de doença nada mais é do que um artifício me todológico necessário Trabalhase a partir desta abstração para melhor se ter o controle das variáveis e acesso a hipóteses causais Na verdade os chamados fatores geográficos são itens intelectualmente isolados de seu contexto próprio os quais na realidade do lugar estão intimamen te associados compondo sistemas ecológicos O sistema ecológico e a doença formam uma estrutura epidemiológica concreta que por sua vez se encontra associada sistemicamente à estrutura social vigente formando uma estrutura epidemiológicosocial dotada de historicidade Am pliando o conceito de espaço proposto anteriormente podemos afirmar que espaço geográfico é uma determinada porção localizada na superfície terrestre constituída pelas rugosidades águas correntes e es tanques solo clim a fauna e flora ocupada modificada e organizada 354 maria zélia rouquayrol por uma população socialmente estruturada acrescida dos resultados objetivos da intervenção do homem no decurso da história No espaço geográfico assim definido o ser humano encontrase duplamente in serido De certa maneira o homem existe em um ambiente dotado de propriedades morfológicas físicas químicas e biológicas próprias Por outro lado é pertencente a uma população cujos hábitos valores e crenças condicionam em parte suas ações e cujas peculiaridades des de as genéticas até as econômicas fazemno semelhante aos do seu grupo e diferente de outros indivíduos inseridos em outros contextos Desta análise decorre a proposição de duas séries de fatores geo gráficos presentes nos estudos epidemiológicos descritivos os fatores ambientais e os populacionais Fatores ambientais Os elementos ambientais que se põem ao observador constituem a paisagem Assim a paisagem nada mais é do que o reflexo do espaço Seu aspecto a um dado momento é resultan te da confluência de três contribuições essenciais dos condicionantes básicos físicos químicos e geológicos for madores de substrato abiótico da existência e dinamismo do componente biótico formado pela fauna e pela flora da atuação do homem em decorrência de suas necessidades so ciais e econômicas Os estudos epidemiológicos nos quais buscamos esclarecer a con tribuição dos fatores nosogênicos presentes na paisagem devem res ponder à questão em que tipo de ambiente ocorre a doença ou o agravo em estudo A resposta deve ser buscada em elementos da to pografia hidrografia composição química do solo fatores climáti cos e componentes da fauna e da flora nativos naturalmente presentes e também exóticos com especial destaque aos agentes potencialmente infectantes artificialmente introduzidos por migrantes sejam huma nos aves e outros animais migratórios Fatores populacionais Uma população socialmente organizada não é apenas a justaposição dos indivíduos que a formam ao contrá rio tem características próprias e propriedades de conjunto Assim a oconência espacialmente localizada de doença coletiva pode estar as sociada a fatores populacionais independentemente de seu vínculo ambiental Fatores populacionais são aqueles ligados ao conjunto so cialmente organizado e não a características individuais dos elementos que o compõem isto é variáveis populacionais são as variáveis geo 1 contribuição da epidemlologla 355 gráficas ligadas ao componente população como conjunto humano socialmente estruturado e na maioria dos casos ocupante de um espa ço geográfico definido A explicação da doença como fenômeno de massa pede a investigação de suas vertentes social econômica e políti ca através de seus fatores contribuintes Pede também uma análise da estrutura social como totalidade determinante que é no processo de geração de doença ao nível de coletividade Nos estudos epidemio lógicos no que se refere à contribuição das variáveis populacionais a pesquisa empreendida deve iniciar com a propositura da seguinte ques tão quais as características da população onde ocorre o evento es tudado Dentre as variáveis demográficas mais importantes que estabele cem diferenças entre populações e de certa maneira as caracterizam destacamse a idade e o sexo predominantes nos estudos epidemiológi cos Para visualização da composição de uma população segundo ida de e sexo são utilizados dispositivos denominados pirâmides de po pulação Dentre as pirâmides populacionais possíveis podemos ressaltar dois tipos extremos A pirâmide etária de países populosos será retratada por uma figu ra de base larga característica de uma população jovem com poucos sobreviventes em idades elevadas Ao contrário a pirâmide populacional de países dotados de alta esperança de vida e baixa natalidade será caracterizada por uma base estreita com baixo número de crianças e muitos sobreviventes em idades avançadas Sejam os seguintes exem plos comparativos Ruanda país pobre possui 23 de idosos ao pas so que a Suécia país rico 171 Ruanda alta natalidade dispõe de 515 de crianças de 014 anos e a Suécia baixa natalidade 185 na mesma faixa etária As pirâmides populacionais registradas na Figura 2 mostram a modificação ocorrida nas características demográficas de um mesmo país o Brasil no espaço de 25 anos de 1980 a 2005 Graças talvez à adoção do uso de métodos contraceptivos à passagem de po pulação de maioria rural para urbana com conseqüente melhoria das condições de salário educação e atendimento médicosanitário a com posição da população mostra tendência à diminuição flagrante do ta manho das populações jovens com crescimento relativo da população de idosos configurando o estreitamento da base São assim importan tes como fatores populacionais associáveis às diferenças nos níveis de saúde as taxas de natalidade a esperança de vida a variação urbano rural e as variações locais dentre outros 6044 356 maria zélia rouquayrol figura 2 Pirâmides de população em 19 8 0 e em 2 0 0 5 n o Brasil B0 7579 7074 1980 6569 5559 5054 4549 4044 3539 3034 2529 2024 151 1014 I0 4 I Homem Pontes IBGE Censos Demográficos e Contagem Populacional MS Estimativas intercensitárias e estratificação por idade e sexo Variação urbanorural No Brasil as áreas urbana suburbana e rural são definidas por leis municipais Consideramse populações urbanas e suburbanas entendi das estas como prolongamento das primeiras as populações residen tes nas sedes municipais e distritais e também das aglomerações defi nidascomourbanas porórgãos oficiais A população rural abrange todos os residentes fora das cidades das vilas e das áreas urbanas isoladas Conforme já foi referido anteriormente a comparação urbanoru ral por regiões do País apresenta algumas dificuldades podendo ser destacadas entre elas as seguintes As taxas de urbanização no Brasil são bastante diferenciadas sen do maior a proporção de coletividades urbanas nas regiões Sudeste Sul e CentroOeste do que nas regiões Norte e Nordeste Para as populações rurais na maioria dos municípios brasilei ros a atenção primária à saúde é bastante inferior à que é posta à dis posição das populações urbanas Considerando serem diferentes as estruturas urbanarural os coeficientes de monalidade geral ou específico por doenças e agravos não são diretamente comparáveis De forma geral os fatores que contribuem para proteção da saúde da coletividade ou os que fazem progredir a doença são distribuídos assimetrícamente quando comparadas populações urbanas e rurais contribuição da epidemiologia 357 De forma definitiva as informações epidemiológicas levantadas nas áreas urbanas e nas áreas rurais não são comparáveis As das áreas rurais são bem menos fidedignas que as das áreas urbanas As áreas ru rais não dispõem mais que de diminuta assistência médicosanitária despertam bem menos interesse e recebem bem menos atendimento das agências governamentais suas populações caracterizamse por bai xos índices de escolaridade e seu registro civil é precário Variação local Em epidemiologia quando usamos a expressão variação local que remos nos referir a ocorrências que se dão em espaços restritos desde unidades residenciais familiares até comunidades na dimensão de bair ros distritos vilas cidades e áreas específicas atendidas por determina dos serviços públicos Como parte desse amplo espectro devem ser in cluídos ambientes coletivos tais como escolas asilos hospitais prédios de apartamentos e favelas Para efeito de análise a elevada ocorrência de doenças e agravos que se concentram em áreas restritas são denominados conglomera dos espaciais cluster em inglês Uma das técnicas empregadas no estu do dos conglomerados foi no passado a técnica da pontuação dos casos ocorridos e o posicionamento dos fatores suspeitos Esta técnica foi empregada por John Snow quando buscava esclarecer as origens de um surto de cólera que se abateu em áreas restritas da cidade de Lon dres dentro de uma epidemia estival mais ampla que tomou grande parte da cidade no período de 1849 a 1854 Os mapeamentos manuscritos para a visualização de conglomera dos são ainda utilizados em certas circunstâncias O ideal no entanto é o emprego do geoprocessamento com os recursos da informática VARIÁVEIS RELACIONADAS À PESSOA Ao passo que as variáveis populacionais ligamse de uma forma ou de outra como variáveis geográficas que são ao espaço ocupado as variáveis relacionadas à pessoa independem do espaço e portanto não devem ser confundidas com as variáveis populacionais E necessário esclarecer que a mesma designação pode referirse alternativamente a uma variável pessoal ou a uma variável populacional de mesmo nome Inseremse neste caso as variáveis raça etnia cultura religião e nível socioeconômico Será considerada uma variável popula 358 maria zélia rouquayrol cional se a sua função lógica for a de possibilitar a comparação de gru pos populacionais homogêneos espacialmente localizados Tratando se no entanto de estudo descritivo da incidência de uma doença em uma população heterogênea em condições tais que os atributos de população não possam ser tomados como característica de lugar as mesmas variáveis passam a ser pessoais próprias para caracterizar gru pos específicos cujos indivíduos componentes estejam dispersos no seio da população abrangente heterogênea Conforme adaptação feita com base em Jenicek Cleroux 1982 as abaixo discriminadas são algumas das variáveis relacionadas à pes soa já provadas como epidemiologicamente significativas em estudos anteriores referentes à distribuição de doenças e causas de morte ca racterísticos gerais idade e sexo características fam iliares estado dvil idade dos pais dimensão da família posição na ordem de nasci mento privação dos pais de um ou de ambos e morbidade familiar por causas específicas características étnicas raça cultura religião grupo étnico e lugar de nascimento nível socioeconômico ocupação renda nível de instrução tipo e zona de residência valor da taxa de 1PTU e sinais exteriores de riqueza ocorrências durante a vida intra uterina e ao nascer idade materna número de fetos gestados único ou gemelar características e ocorrências durante o parto condições físicas da mãe e ocorrências vividas por esta durante a gestação caracte rísticas endógenas constituição física resistência individual estado fisiológico estado de nutrição doenças intercorrentes e tipo de com portamento ocorrências acidentais ocorrências estressantes doenças e acidentes sofridos hábitos e atividades atividades ocupacionais medicamentos utilizados com certa constância uso e abuso de insetici das domésticos e agrícolas e abuso de drogas permitidas álcool fumo medicamentos acrescentandose a esta lista o uso de drogas ilícitas o tipo de comportamento alimentar a atividade física e o lazer Dado o grande número das possíveis variáveis relacionadas à pes soa detalharemos somente as variáveis idade e sexo Idade Dentre todas asvariáveis relacionadas à pessoa a variável idade é a que soma maior número de relatos em estudos epidemiológicos O estudo da associação entre a variável idade e incidência prevalência ou mortalidade por determinada doença se faz através dos coeficientes específicos por idade para uma determinada causa Estes os coeficien contribuição da epidemiologia 359 tes são obtidos dividindose o número de casos ou de óbitos por cau sas dentro de uma certa faixa etária pela população desta mesma faixa e multiplicandose por potência de 10 que é a base referencial da po pulação Na distribuição da incidência prevalência ou mortalidade a variável idade é comumente escalonada por faixas denominadas faixas etárias Damos o nome de faixa etária inserida em uma escala ampla de valores a um conjunto contínuo de medidas que se limita abaixo e acima com outros subconjuntos contínuos de valores menores e maio res respectivamente Damos o nome de grupo etário ao conjunto de pessoas cujas idades se situam dentro de uma mesma faixa etária Ao conjunto coerente de faixas etárias desde o mínimo de idade e de forma contínua sem interrupção até o máximo em aberto damos o nome de escala Encontramse em uso as seguintes Para categorizar populações de acordo com suas características demográficas população progressiva estacionária ou regressiva 4 a OMS utiliza as faixas etárias 014 anos 1564 anos 65 e mais anos Nas curvas de mortalidade proporcional e na análise de morbidade e de mortalidade por causas específicas são consideradas as faixas etárias definidas pelos seguintes intervalos menores de 1 ano grupo infan til 1 a 4 anos crianças em idade préescolar 5 a 19 anos crianças em idade escolar e adolescentes estes incluídos de 10 a 19 20 a 59 anos adultos e 60 e anos idosos A OMS em seu Anuário Mundial de Estatísticas de Saúde WHO 1992 adota para o estudo da distribuição da mortalidade específica a escala formada pelos seguintes intervalos menores de 1 ano 14 anos 514 anos 1524 anos 2534 anos 3544 anos 4554 anos 5564 anos 6574 anos 75 e mais anos O IBGE por meio dos anuários estatísticos apresenta os dados referentes à população presente no dia do censo em um consolidado que inçlui as seguintes faixas etárias 04 59 1014 1519 2024 2529 3039 4049 5059 6069 70 e mais Apresenta também um outro consolidado referente à população residente projetada com as seguin tes faixas etárias 04 59 1014 1519 2024 2529 3034 3539 40 44 4549 5054 5559 6064 6569 7074 7579 80 anos e mais IBGE anuário de 1991 Nos informes publicados pelo Ministério da Saúde e disponí veis no site wwwdatasusgovbr é adotado o seguinte escalonamento de idades menores de 1 ano 14 59 1014 1519 2029 3039 40 49 5059 6069 7079 80 e anos ver Gráfico 16 Em alguns infor mes e estudos analíticos produzidos pelo próprio Ministério da Saúde 360 maria zélia rouquayrol c por Secretarias de Saúde o escalonamento apresentado acima é com pactado e a escala resultante passa a ser formada pelas seguintes faixas etárias menores de 1 ano 14 59 1019 2059 e 60 e anos É possível que em estudos específicos tendo em vista a necessi dade de se ressaltar alguma característica própria de determinada coleti vidade ou a critério de determinado autor ou órgão público venham a ser adotadas escalas diferentes das anteriormente citadas Gráfico 16 Mortalidade no Brasil em 2003 Núm ero de óbitos p or faixa etária e sexo Milhares 140 120 100 80 60 40 20 0 Fonte wwwtlaususgov br acesso em fevereiro de 2006 Do ponto de vista epidemiológico os vários grupos por faixa etária são bastante diferenciados entre si em função dos riscos próprios das doenças características e da interação com o meio ambiente Na faixa etária dos menores de 1 ano situase o grupo que pode mos denominar grupo infantil que se diferencia dos demais grupos em função das seguintes características nesta faixa etária a alimentação com leite materno é sobremanei ra importante para a saúde da criança sua falta é geralmente suprida por alimentação artificial insuficiente e por vezes inadequada nas clas ses de baixa renda os anticorpos passados de mãe a filho por via transplacentária tendem a diminuir após o nascimento Quando a concentração dos anticorpos recebidos do organismo da mãe tornase menor que um valor mínimo necessário as barreiras imunitárias passam a não mais funcionar a contento Nesta situação tomase necessário o reequipa mento imunológico mediante a imunização artificial contribuição da epidemtologia 361 na faixa elária que vai do nascimenio aos 27 dias merecem aten ção como principais causas de óbitos os denominados óbitos neona tais as anomalias congénitas ligadas a intercorrências na gestação e no parto e outros problemas congênitos e hereditários i a partir dos 28 dias predominam as doenças infecciosas Obser vamse nesta categoria a predominância das diarréias e das infecções respiratórias agudas Na faixa etária de 1 a 4 anos as crianças ainda não têm consolida do o processo de formação natural das defesas imunitárias O desma me de um lado e as necessidades nutricionais ditadas pelo crescimen to de outro associadas à condição de pobreza estão na origem da maioria dos distúrbios nutricionais que ocorrem neste grupo etário Nesta idade a criança começa o processo de socialização algumas fre qüentando creches escolas maternais e jardinsdeinfància Estão expos tas às verminoses a protozooses e sobretudo às deficiências nutricionais especialmente nos estratos populacionais de baixo poder aquisitivo O grupo de crianças na faixa elária de 5 a D anos se comparado a outros grupos é o que apresenta a menor taxa de mortalidade incluin do todas as causas A comparação em âmbito internacional das princi pais causas responsáveis por óbitos nesta faixa mostra que as mones acidentais comparecem consistentemente com alta freqüência relativa em todos os países Nessa fase da vida é lógico associar os acidentes à inexperiência e à despreocupação com os riscos pessoais Chamamos a atenção para o fato de que ultimamente a violência doméstica e a de rua e o uso de drogas já estão atingindo as crianças situadas nesta fai xa etária Supõese que os indivíduos pertencentes a esse grupo etário sobreviventes que são aos riscos de morte por doenças infecciosas en frentados nos cinco primeiros anos de vida sejam biologicamente os mais bemdotados dentre os que nasceram à mesma época Devem ser mais resistentes às doenças infecciosas que poderão ocorrer nos próxi mos anos de suas vidas Esta suposição é apenas parcialmente verda deira É verdade quanto aos países desenvolvidos onde os atributos pessoais positivos são ajudados por condições ambientais e sociais e por políticas públicas favorecedoras Nos países subdesenvolvidos esta suposição é menos verdadeira O grupo dos adolescentes forma a faixa etária de 10a 19 anos Trata se de certa maneira de um grupo atípico Alguns fatores sociais e bio lógicos que no grupo de 5 a 9 anos estão significativamente associados a causas de doenças e de óbitos continuam influentes no grupo de 10 362 marla zélia rouquayrol 19 anos Outros fatores como por exemplo o ingresso na força de tra balho que aparecerão posteriormente no grupo formado pelos adul tos de 20 a 59 anos já fazem sentir sua presença no grupo de adoles centes Segundo dados do IBGE para 1999 no Brasil cerca de 20 dos meninos e 10 das meninas de 10 a 14 anos já exercem algum tipo de atividade laborai No grupo de 15 a 19 anos são 60 de meninos e 40 de meninas que trabalham e participam ativamente da renda fa miliar IBGE 2000 Nesse grupo dos adolescentes são os seguintes os principais as pectos da morbidade e da mortalidade Dada a inserção no mercado de trabalho ocorrem na zona rural inúmeros casos de envenenamento por agrotóxicos e acidentes ofídicos Na zona urbana são freqüentes as Doenças Sexualmente Trans missíveis DST os acidentes de trânsito e outras causas externas Adolescentes do sexo feminino iniciam em geral aos doze anos a fase reprodutiva de sua vida Publicação da Opas 1990 informa que gravidez na idade adolescente expõe este grupo a riscos diversos toxe mia trabalho de pano prolongado cesárea laceração cervical e outras complicações da gestação parto e puerpério I Como indicadores de uma patologia social entre os adolescen tes continua em crescendo o número de consumidores de álcool e os índices de prostituição infantojuvenil As pessoas situadas na faixa entre 20 e 59 anos formam o grupo etário dos adultos Esta é a idade em que grande massa da população se inicia em alguma atividade profissional Concentração de casos nes se grupo etário ou seja altos coeficientes por causas específicas em relação aos outros grupos podem significar doença ou agravo associa do de algum modo à atividade ocupacional Segundo o Anuário Mun dial de Estatísticas de Saúde nesta faixa etária dentre as causas de óbitos que comparecem com os coeficientes mais elevados constam os aci dentes de trabalho os acidentes de trânsito os homicídios e as doen ças sexualmente transmissíveis A aids apresentase predominante tan to na transmissão por via sexual quanto entre usuários de drogas Ainda nessa faixa etária são registrados apreciáveis coeficientes de mortalida de específicos por câncer e doenças do aparelho circulatório tendência que será incrementada na faixa etária seguinte A partir dos 60 anos bem antes para alguns ou bem depois para outros os fatores cuja ação é lenta e constante já começam a fazer seus efeitos cumulativos São as doenças crônicodegenerativas característi contribuição da epidemiologia 363 cas desse grupo etário São as seguintes as causas mais comuns de óbi tos nesse grupo de idade doenças cerebrovasculares e outras doenças do aparelho circulatório hiperplasia da próstata enfisema e câncer Vimos que as causas de mortalidade variam com as faixas de ida de isto é infecções diversas na infância gravidez de risco na adolescên cia ou DST e acidentes diversos e nos adultos ocorrem com mais fre qüência os homicídios ou as DST e os acidentes de trânsito ao passo que nos idosos os óbitos decorrem principalmente de doenças crôni codegenerativas Do mesmo modo que variam as causas com o avan çar da idade também variam os quantitativos de óbitos nos referidos ciclos de vida crianças e adolescentes adultos e idosos passando por mudanças ao longo das décadas Assim no Gráfico 17 observamos que enquanto em 1980 a proporção de óbitos na faixa correspondente às crianças e adolescentes era de 387 em 2003 essa proporcionalidade declinou drasticamente para 99 O inverso ocorreu com os idosos que enquanto em 1980 morriam na proporção de 329 em 2003 o porcentual de óbitos de idosos ampliouse para 578 significando que anteriormente as pessoas faleciam ainda jovens e atualmente em decorrência de maior sobrevida é natural que a mortalidade ocorra em maior proporção na velhice G rá f ic o 1 7 P ro p o rç ã o de óbitos por ciclos de vida Porcentual de óbitos de crianças e a d o le s c e n te s a d u l to s id o s o s 100 80 02003 i1980 60 40 99 323 20 ím m 284 0 19anos 2059anos Fa i x a E t á r i a Fonte wwwdatasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 364 maria zélia rouquayrol Sexo Além das óbvias diferenças anatômicas e fisiológicas que os caracte rizam homens e mulheres cada qual ao seu tempo e modo vivem ex periências espedficas privadas e não compartilhadas pelo sexo oposto Do ponto de vista epidemiológico essa diversidade biológica e social na unidade da espécie implica disparidades quanto à exposição a riscos Essas diferenças são traduzidas em taxas de incidência prevalência ou mortalidade por causas específicas significantemente diferentes Do ponto de vista demográfico em qualquer país quaisquer que sejam a idade ou a faixa etária as populações masculina e feminina são numericamente desiguais Esta desproporção se deve a dois fatores agindo em sentidos opostos a O número de nascimentos vivos masculinos é sempre superior aos femininos com um excesso variando entre 5 e 6 b Qualquer que seja a faixa etária considerada os coeficientes de mortalidade específicos segundo o sexo por grupo etário e causa são diferentes resultando em diferentes coeficientes gerais de mortalidade Há cerca de trezentos anos já existia preocupação com a mortali dade diferencial por sexo Graunt 1662 citado por MacMahon Pugh 1975 investigando arquivos de paróquias londrinas observou um fato que até hoje se repete em quase todo o mundo as mulheres em bora se enfermassem com maior freqüência apresentavam coeficientes de mortalidade menores que os dos homens comparados tanto por faixas etárias como em termos gerais De forma geral os coeficientes de mortalidade masculinos por causas gerais ou específicas por grupos etários são maiores que os fe mininos Há exceções naturalmente Consultandose as estatísticas do Ministério da Saúde no site wwwdatasusgovbr pode ser verifi cado que somente para algumas poucas causas dentre as que afligem ambos os sexos a monalidade feminina é maior que a masculina Confirmando o fato de que os homens morrem mais do que as mulheres criase um paradoxo Os registros estatísticos de consultas mé dicas dias de trabalho perdidos incidência de doenças agudas dias de incapacidade com permanência na cama parecem indicar que as mu lheres ficam doentes com mais freqüência que os homens No entan to morrem menos A razão dessa discrepância maior morbidade geral e menor mortalidade pode ser buscada considerando as seguin tes alternativas contribuição da epidemlologia 365 1 supõese que a incidência de doenças seja maior entre as mu lheres a considerarse correta esta suposição devese concluir logica mente que a letal idade das doenças nas mulheres é menor do que nos homens 2 como segunda alternativa a mulher dedarase enferma com mais facilidade e portanto procura assistência com mais freqüência do que o homem gravidez parto e puerpêrio são razões relevantes que tor nam rotineira a busca por atenção dínica e por medidas de prevenção Seja correta uma ou outra dessas alternativas ou mesmo uma compo sição entre elas um fato deve ser fixado os diferenciais de morbidade ou de mortalidade determinados por diferenças endógenas próprias das pessoas de cada sexo deveriam ser estáveis pouco variando no tempo no espaço e em relação às diferenças culturais Deve ser levado em consideração no entanto que muitos dos fatores contribuintes para o desenvolvimento de doenças talvez a maioria têm origem exó gena Sua presença e influência portanto devem variar com o tempo de lugar para lugar com as variáveis econômicas e com a modificação dos costumes Variando a contribuição dos fatores variará por decor rência os diferenciais de morbidade e mortalidade por sexo Exemplo tfpico é o hábito de fumar Durante muito tempo e até há poucos anos foi hábito quase exclusivo do sexo masculino e até mesmo identifica do com este por estar socialmente vedado às mulheres o uso do cigar ro Atualmente com a liberação dos costumes a mulher incorporou este hábito como afirmação e medida de sua nova liberdade Paralela mente no passado o câncer respiratório atingia bem mais o contingen te masculino que o feminino Com a modificação dos costumes este padrão de morbimortalidade vem sendo alterado Pode ser constatada uma notável tendência para a diminuição das diferenças de mortalida de por câncer de pulmão a expensas do crescimento da mortalidade de mulheres por esta causa O Ministério da Saúde no site wwwdatasusgovbr infor ma que no tocante a taxas de mortalidade por sexo referentes às neo plasias em 2003 os valores são maiores no sexo masculino com morta lidade de 834 por 100000 homens ao passo que no sexo feminino foi igual a 691 por 100000 mulheres Gráfico 18 Entretanto os maio res diferenciais de mortalidade por sexo são concernentes às causas ex ternas Neste gráfico percebemos que a mortalidade por causas exter nas representou um risco cerca de cinco vezes maior para os homens com taxa de 1227 ao passo que para as mulheres a taxa de mortalidade foi igual a 221 366 maria zélia rouquayrol Gráfico 18 M ortalidade por causas de m aior freqüência B rasil 2003 T axas p o r looooo homenslOOOOOmulheres Fonte wwwdatasusgovbr acesso em fevereiro de 2006 Quanto à morbidade específica por neoplasias o gráfico seguinte também mostra taxas maiores nos homens como por exemplo câncer de pulmão mais que o dobro para os homens com taxa de 174 do que para as mulheres 77 o mesmo ocorre com o câncer do estômago com taxa igual a 157100000 homens e de 78 por 100000 mulheres cân cer oral tem suas taxas diferenciadas em cerca de três vezes mais entre os homens do que entre as mulheres com taxas respectivas de 89 e de 32 e no câncer de esôfago a taxa masculina é quatro vezes maior do que a feminina com 78 e 23 respectivamente Gráfico 19 Gráfico 19 Casos de neoplasias m alignas n o Brasil 2 0 0 3 T axas d a d o en ç a p o r 100 000 homens e lOOOOOmulheres 0 10 20 10 40 50 60 Fontr www datasusgov br acesso em fevereiro de 2006 contribuição da epidem iologia 367 Conforme adaptação feita com base em lenicek Cléroux 1982 a concentração de casos de doenças em um determinado sexo pode ser atribuída a Diferenças biológicas essenciais determinadas por maior susceti bilidade própria de um dos sexos ou pela maior resistência do outro Fator genético vinculado ao sexo hemofilia que só ocorre em homens Diferenças anatomofísiológicas associadas ã especificidade de localização da doença tal como foi visto no Gráfico 19 exemplos ób vios onde estão descritas as taxas de morbidade por câncer de próstata 405100000 homens e o câncer de colo de útero 183100000 mu lheres Atividades ocupacionais desenvolvidas preferencialmente ou mesmo exclusivamente por pessoas de um só dos sexos e das quais resultem riscos gerais ou então intoxicações acidentes do trabalho e doenças profissionais No Brasil na região Norte citamos como exem plo a febre amarela silvestre que atinge mais os homens por sua ligação ao trabalho próximo a florestas Riscos específicos relacionados à função reprodutiva feminina os quais no passado foram responsáveis pela alta mortalidade mater na acidentes de parto infecção puerperal e que na atualidade são ris cos mínimos Diferenças de comportamento alguns contingentes outros di tados pela cultura Sabese por exemplo que a mulher é menos afeita a arruaças ao alcoolismo e a brigas de rua Daí talvez uma explicação para a baixa taxa de mortalidade de mulheres por homicídio Souza Minayo 1999 ao apresentarem dados para o Brasil em 1988 com ta xas por causas externas específicas acidentes de trânsito suicídios e homicídios dentre outros comentam que todas essas taxas foram mais elevadas no sexo masculino Os dados de 2003 Gráfico 20 para as re feridas causas específicas mostram que exceto para acidentes de trânsi to que continuam em idêntico patamar ao de 1988 as taxas de morta lidade por causas externas elevaram seus diferenciais significantemente especialmente no que diz respeito às taxas de homicídios agressões entre os homens que passaram de 311100000 em 1988 para 541 100000 em 2003 e de 29100000 em 1988 para 44100000 entre as mulheres em 2003 368 maria zélia rouquayrol Gráfico 20 M ortalidade por causas externas Brasil 2 0 0 3 T axas específicas por causas M m i de im u po it f M o fim e n to s P UpaiM o fumç e togoB 7 T04 I Emneramcniol Z Homem M ulher io ò a utoprowxa daj 1 t AgresAo Fome wwwdaususgovbr acesso em fevereiro de 2006 Outros exemplos são os altos coeficientes de mortalidade mascu lina por câncer de pulmão cardiopatias e bronquites associados ao há bito de fumar o qual ainda é mais difundido entre os homens do que entre as mulheres Nessa categoria deve ser incluída também dentre os exemplos marcantes a mortalidade por doença alcoólica do fígado Assim com a apresentação do Gráfico 21 podemos perceber que a referida causa de óbitos no Brasil faz maior número de vítimas entre os homens do que entre as mulheres ainda Gráfico 21 M onalidade por doença alcoólica d o fígado Brasil T axas seg u n d o sexo por regiões em 2003 Tkxés por looooo 0 2 4 6 Fonie www datasus gov br acesso em fevereiro de 2006 contribuição da epidemioloçia 369 No trabalho intitulado Perfil Epidemiológico da Morbimortalida de Masculina Laurenti Mello Jorge Cotlieb 2005 analisando as elevadas taxas de mortalidade entre pessoas do sexo masculino assim se expressam A observação da maior mortalidade masculina leva a comentar que é difícil interpretála justificandoa como devida ao sexo variável biológica parecendo muito mais pertinente ser atribuída a fatores sociais e comportamentais variável gênero Isso fica claro não somente para as causas externas mas também para várias causas natu rais câncer de pulmão doença pulmonar obstrutiva crônica cinose hepática entre outras Os referidos autores citando publicação da OPS 1990 divulgam comentários sobre as variáveis sexo e gênero Sexo masculino e feminino é uma condição biológica determinada pela na tureza e basicamente pelas leis da genética do que resulta uma anato mia corporal e uma fisiologia diferenciadas Gênero homem e mulher é ao invés uma construção social a partir da diferença entre sexos que portanto varia historicamente e num determinado tempo histórico depende da ordem social econômica jurídica e política vigentes REFERÊNCIAS BÁSICAS Laurenti R M H P Mello Jorge O atestado de óbito Centro da OMS para a classificação de doenças e agravos NepsUSP Série Di vulgação n 1 São Paulo 1996 Este livro é imprescindível ao médico que dentro de suas atribuições em algumas ocasiões ao correr de sua vida profissional se depara com a necessidade de preencher corretamente atestados de óbitos de forma a gerar informações confiáveis contribuindo para uma melhor qualidade dos indicadores de mortalidade tão necessários à avaliação das condi ções de saúde da população Organização PanAmericana da SaúdeRede lnteragencial de Informa ções para a Saúde 2002 Indicadores básicos de saúde no Brasil con ceitos e aplicações Brasília OpasRipsa Este é um livro básico para os profissionais das catorze áreas da saúde Ferramenta imprescindível que possibilita aos estudiosos em saúde cole tiva compreender e executar todos os tipos de indicadores dos mais sim ples aos mais complexos Almeida Filho N M Z Rouquayrol Introdução à epidemiologia 4 ed Rio de Janeiro Guanabara 2006 Os profissionais das catorze áreas da saúde coletiva interessados em es tudos específicos nos modelos denominados de casocontrole e de coortes 370 maria zélia rouquayrol ou nos estudos ecológicos ou seccionais assimilarão com relativa facili dade essa metodologia e além disto terão oportunidade de cotejar com outros desenhos de pesquisa em epidemiologia Minayo M C S org 05 muitos brasis saúde e população na década de 80 2 ed São Paulo Hucitec 1999 Esta obra destinase aos professores e pesquisadores das diversas áreas do campo da saúde planejadores e gestores do sistema e dos serviços e pro fissionais do setor saúde Sua contribuição ultrapassa o âmbito da refle xão sobre saúde podendo subsidiar estudiosos e políticos Abrange doen ças cardiovasculares acidentes de trabalho violência social aids fome mortalidaáe infantil e população idosa no Brasil Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdeInstituto Nacio nal do Câncer Inquéritodomiciliarsobrecomportamentos deriscoe morbi dade referida de doenças e agravos não transmissíveis RJ 2004 Envolvendo quinze capitais e o Distrito Federal esta publicação aborda os principais fatores de risco nas doenças não transmissíveis o vido de fumar cigarro a prevalência de obesidade o consumo de álcool e outros inserindo instrumentos de coleta de dados efacilitando a construção de indicadores de risco REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Almeida Filho N Epidemiologia sem números uma introdução crítica à ciência epidemiológica Campus Rio de Janeiro 1989 Uma breve história da epidemiologia In M Z Rouquayrol N Almeida Filho Epidemiologia saúde 5 ed Rio de Janeiro Edito ra Médica e Científica 1999 Almeida Filho N Z Rouquayrol Introdução à epidemiologia 4a ed Rio de Janeiro Guanabara 2006 Arouca A S S El trabajo médico la producción capitalista y la viabilidad dei projecto de prevención Rev Mex Ciências Políticas y Sociales 2284 pp 3356 1976 Associação Internacional de Epidemiologia IEA Cuía de métodos de ensenanza IEAOPSOMS Publ Cient 266 1973 Ayres J R C M O problema do conhecimento verdadeiro na epidemio logia Revisui de Saúde Pública São Paulo 263 pp 20614 1992 Barata R C B A historicidade do conceito de causa Textos de Apoio Epidemiologia Rio de Janeiro Abrasco 1985 Barker D P F J Bennett Practical Epidemiology Nova York Churchill Livingstone 1976 contribuição da epidemiologia 371 Barua D Cvjetanovic Cólera en el período 19611970 Boi 0 Sanit Panamer 711 pp 16 1971 Breilh Producción y distribución de la SaludEnfermedad como hecho colectivo Quito Editorial Universitário 1980 Saúde na sociedade São Paulo ISSPAbrasco 1986 Campos C W S R B Barros A M Castro Avaliação de política nacional de promoção da saúde Ciência Saúde Coletiva 9 3 pp 745749 2004 Carvalheiro R Processo migratório e disseminação de doenças Textos de Apoio Ciências Sociais Rio de Janeiro Abrasco 1986 Cordeiro H A et al Los determinantes de la produción y distribución de la enfermedad Ciências Políticas y Sociales 2284 pp 159811976 Costa D C N R Costa Epidemiologia teoria e objeto São Paulo HucitecAbrasco 1990 Façanha M C et al Monitoramento das doenças diarréicas em Fortale za XI Congresso Brasileiro de Infectologia Pediátrica Fortaleza 1998 Busca ativa de óbitos em cemitérios da Região Metropolitana de Forta leza 1999 e 2000 Epidemiologia eserviços de saúde 123 pp 1316 2003 Forattini O P Epidemiologia geral São Paulo Edgard Blücher 1976 Ecologia epidemiologia e sociedade São Paulo Artes Médicas 1992 Carcía J C La categoria trabajo en la medicina Cuademos Médicos So ciales 231983 Goldbaum M 1990 Novas perspectivas temáticas para a epidemiologia Anais do 1 Congresso Brasileiro de Epidemiologia São PauloCampi nas 1990 Gonçalves R B M Contribuição à discussão sobre as relações entre teoria objeto e método em epidemiologia Anais do 1 Congresso Brasileiro de Epidemiologia São PauloCampinas 1990 Hennekens G H J E Buring Epidemiology in Medicine Boston Litde Brown Company 1987 IBGE Brasil em números vol 5 Rio de Janeiro 2000 Jenicek M R Cléroux Epidémiologie principes teclmiques applications Paris Maloine 1982 Laurell A C 1985 A saúdedoença como processo social In R C B Barata A historicidade do conceito de causa Textos de Apoio Epide miologia 1 Rio de Janeiro Abrasco Laurenti R M H P Mello Jorge O atestado de óbito Série Divulgação n 1 São Paulo 1996 Laurenti R M H MelloJorge S L D Cotlieb Perfil epidemiológico 372 maria zélia rouquayrol da morbimortalidade masculina Ciência Saúde Coletiva 101 pp 3546 2005 Lilienfeld A M Foundations of Epidemiology Nova York Oxford 1976 Lima R C et al Dengue Boletim de Saúde de Fortaleza 71 pp 7 39 2003 Loureiro S Brasil desigualdade social doença e morte Anais do 1 Congresso Brasileiro de Epidemiologia São PauloCampinas 1990 Luz M T Medicina e ordem política brasileira Rio de Janeiro Graal 1982 Mello lorge M II P S L D Gotlieb R Laurenti R A saúde no Brasil andlise do período 1996 a 1999 Brasília Parma 2001 MacMahon B T F Pugh Pnncipios y métodos de epidemiologia México Prensa Médica 1975 Marsiglia R G R C B Barata S P Spinelli Determinação social do processo epidêmico Textos de Apoio Epidemiologia Rio de Ja neiro PECEnspAbrasco 1985 Mausner J S A K Bahn Epidemiologia México Nueva Editorial 1977 Minayo M G S org Os muitos Brasis saúde e população na década de 80 2 ed São Paulo Hucitec 1999 Ministério da Saúde 1985 Manual de instruções para 0 preenchimento da declaração de óbito Normas e Manuais Técnicos Brasília Centro de Documentação 1985 Lei Orgânica da Saúde Lei 8080 de 19 de set de 1990 Brasília 1990 Saúde Brasil 2004 uma análise da situação de saúde Brasília 2004 Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em Saúdelnca Inquérito domiciliar sobre comportamentos de risco e morbidade referida de doen ças e agravos não transmissíveis Rio de Janeiro 2004 Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em Saúde Impacto da vio lência na saúdedos brasileiros Textos Básicos de Saúde Brasília 2005 A vigilância 0controlee a prevenção dedoenças crônicas não transmissíveis Brasília 2005 Ministério da SaúdeSVSDasis Política Nacional de Promoção da Saúde documento preliminar Brasília agosto 2005 Mimeo Moraes J C et al Método de estudo do processo epidêmico Textos de Apoio pp 89125 Rio de Janeiro Abrasco 1985 Nájera Eet al 1988 Discussão desenvolvimento histórico In Organi zação PanAmericana da Saúde El desafio de la epidemiologia Pu blicação Científica n 505 Organização Mundial da Saúde Measurement ofLevei of Health Technical Reports Series 137 1957 Anuário mundial de estatísticas de saúde 1986 co n trib u ição da e pid e m io logia 373 Classificação estatística internacional de doenças e problemas relaciona dos à saúde 10 revisão São Paulo Edusp 1993 Organização PanAmericana da Saúde Opas El desafio de la epidemio logia Publ Cient 505 Washington DC 1988 Perfil epidemiológico de la salud de la mujer en la region de las Américas Washington DC 1990 Rede Interagencial de Informações para a Saúde Indicadores básicos de saúde no Brasil conceitos e aplicações Brasília 2002 Possas C Saúde e trabalho a crise da Previdência Social 2 ed São Paulo Hucitec 1989 Rufino Neto A C O Pereira O processo saúdedoença e suas in terpretações Medicina Ribeirão Preto 1512 pp 14 1982 Rouquayrol M Z Diarréias infantis em Fortaleza Livredocência Forta leza Imprensa Universitária UFC 1962 Silva L J Influenza aviária perigo real ou imaginário Editorial de Ca dernos de Saúde Pública 222 2006 ISSN 0102311X Snow I In OPS El colera cerca de Colden Square El desafio de la epi demiologia Publ Cient 505 Washington 1988 Snow J In OPS Sobre el modo de transmisión dei cólera El desafio de la epidemiologia Publ Cient 505 Washington 1988 Souza E R M C S Minayo O impacto da violência social na saúde pública do Brasil década de 80 In M C S Minayo org O j muitos Brasis saúde e população na década de 80 São Paulo Hucitec pp 87116 1999 Tambellini A M 1976 Contribuição a análise epidemiológica dos aci dentes de trânsito Apud N Almeida Filho Problemas e perspectivas atuais da pesquisa epidemiológica em medicina social Textos em epidemiologia Brasília CNPq Veiga et al Surto de intoxicação alimentar por causa indeterminada Ja nuária MG Boletim da Fundação Sesp 1121 pp 197205 1978 Villermé L R In OPS Resena dei estado físico y moral de los obreros de las industrias dei algodón la lana y la seda 1840 El desafio de la epidemiologia Publ Cient 505 1988 SITES RECOMENDADOS wwwdatasusgovbr wwwopsorgbr wwwpahoorg wwwibgegovbr wwwscielobr wwwajphorg CDECZGCNG2risultati del sondaggio PLANEJAMENTO EM SAÚDE PARA NÃO ESPECIALISTAS Jairnilson Silva Paim O p r o p ó s i t o d e s t e c a p í t u l o é apresentar algumas noções sobre pla nejamento em saúde para quem não é nem pretende ser planejador ou gestor mas que eventualmente possa vir a lidar com planos pro gramas e projetos Não se trata de um manual que oriente como plane jar mas uma introdução ao tema que permita uma aproximação preli minar em relação a certos conceitos métodos e técnicas abordando rapidamente alguns aspectos históricos e práticos Embora o planejamento junto à epidemiologia e às ciências so ciais constitua um dos três pilares disciplinares da Saúde Coletiva o ato de planejar antecede o aparecimento desse campo científico Entre tanto é compreensível que para certos aspectos da vida o melhor seja não planejar O gosto pela surpresa pelo imprevisto e pelo desafio de situações novas e inusitadas talvez dê mais prazer para as pessoas Há os que afirmam não planejar a vida pessoal ou profissional nem por uma ou duas semanas Outros preferem programar para os próximos cinco ou dez anos optando por esse ou aquele curso de ação Portan to em termos pessoais planejar ou não pode ser uma escolha pauta da exclusivamente por sentimentos crenças e valores Todavia se pen sarmos a ação coletiva social e institucional o planejamento pode ser necessário para melhor realizar o trabalho e para explicitar objetivos e compromissos compartilhados Conseqüentemente existem justifica tivas políticoinstitucionais e éticas para o uso do planejamento en quanto ação social tais como as apresentadas a seguir No caso das instituições de saúde em que a quantidade e a complexida de das tarefas a serem realizadas bem como o volume de recursos e pessoas envolvidas na sua realização não podem correr o risco do improviso essa ne cessidade tomase premente Acrescese a isso ofato de lidarem com situações que envolvem a vida de milhões de pessoas e que podem resultar em doenças incapacidades e mortes 7t7 768 jairnilson silva paim O planejamento pode ser considerado também uma ferramenta da ad ministração Se administrar quer dizer servir o planejamento permite que os diversos servidores das instituições realizem o seu trabalho em função de pro pósitos claros e explícitos do mesmo modo que os gestores da coisa públi ca poderão reconhecer e acompanhar o trabalho dos que se encontram sob a sua orientação Se a prática do planejamento é socializada um número cada vez maior de servidores públicos passa a ter conhecimento sobre o significa do do seu trabalho Portanto o planejamento tem o potencial de reduzir a alienação O planejamento também ajuda a mobilizar vontades A identificação dos problemas e dos meios de superálos eleva a consciência sanitária das pes soas faálitando a mobilização política dos interessados pela questão saúde O planejamento corresponde ainda a um modo de explicitação do que vai serfeito quando onde como com quem e para quê Esta é a sua interface com a política de saúde E para uma sociedade que se pretende democrática essa forma de explicitação de uma política é fundamental para que os cida dãos e suas organizações próprias acompanhem a ação do governo e cobrem a concretização das medidas anundadas Mas o planejamento não se reduz à produção de planos programas ou projetos Estes representam apenas uma etapa do processo de planejamento Quando esses documentos são elaborados com a participação maior das pes soas e quando sensibilizam e comprometem os reais interessados na mudança da situação eles têm uma chance maior de influir na realidade Podem ser capazes de transformar a situação atual em uma nova situação São portanto úteis para consolidar a prática do planejamento nas instituições e para reedu car os seus agentes na explicitação das medidas adotadas e na subordinação ao controle democrático da população ou seja ao exercício da cidadania Bahia 1987 pp 112 Há distintas teorias da ação social Habermas 1987 Weber 1994 Matus 1996a Bourdieu 1996 capazes de auxiliar a compreensão das possibilidades e limites do planejamento mas tendo em conta o es copo deste capítulo questões teóricas não serão abordados nesta opor tunidade A ordem de exposição contemplará basicamente cinco as pectos históricos conceituais metodológicos técnicos e práticos ASPECTOS HISTÓRICOS O planejamento na perspectiva de ação social encontrase vincu lado ao primeiro esforço na história da humanidade de implantar uma nova forma de organização da sociedade conhecida como socialis planejam ento em saúde para não especialistas 769 mo cm 1917 na Rússia Ao se buscar uma outra maneira de alocação de recursos e de produzir e distribuir bens e serviços com fins iguali tários experimentaramse mecanismos substitutivos do mercado pelo Estado através do planejamento Assim foram elaborados os pri meiros planos qüinqüenais em que o setor saúde era contemplado particularmente na previsão da ofena de leitos hospitalares Posterior mente com a instalação da União Soviética exURSS cada Repúbli ca Socialista tinha seu Ministério de Saúde e os planos locais procu ravam se adequar ao plano geral nacional e às condições locais San Martin 1968 O episódio histórico correspondente à revolução bolchevique que permitiu o planejamento ser experimentado em uma sociedade con creta foi também utilizado para confundilo com comunismo fal ta de liberdade e burocralização Desse modo no início do século XX o planejamento era visto pelos países capitalistas como algo demo níaco que precisava ser contido ou exorcizado Todavia com a grande crise do capitalismo em 1929 mesmo defensores dessa ordem social passaram a justificar nas décadas seguintes a intervenção do Estado na economia Heilbroner 1965 Campos 1980 e o recurso à planifica ção democrática Manheim 1972 No âmbito social foi elaborado na Inglaterra o famoso Plano Beveridge 1943 uma das referências fundamentais para a criação do Serviço Nacional de Saúde nesse país em 1948 E ao finalizar a Segunda Guerra Mundial os Estados Unidos tão resistentes ao planejamento patrocinaram o Plano Marshall para a reconstrução européia Do mes mo modo a instalação da Organização das Nações Unidas O N U e seus componentes na saúde OMS trabalho OIT educação e cultu ra Unesco entre outros legitimaram o uso do planejamento gover namental Assim foi criada a Comissão Econômica para o Planejamen to na América Latina Cepal vinculada ao sistema das Nações Unidas que construiu um pensamento sobre o desenvolvimento nos países capitalistas periféricos e apoiou iniciativas centradas no planejamento econômico e social Nessa mesma época foi elaborado no Brasil o pri meiro plano nacional contemplando a saúde alimentação transporte e energia Plano Salte No caso da saúde desenvolveuse um movi mento pelo planejamento na América Latina como parte das propos tas de desenvolvimento econômico e social da década de 1960 Paim 2002 que teve como marco histórico a técnica CendesOPS OPS OMS 1965 770 jairnflson silva paim ASPECTOS CONCEITUAIS O planejamento tem sido reconhecido como método ferramenta instrumento ou técnica para a gestão gerência ou administração Fer reira 1981 Mehiy 1995 e como processo social Giordani 1979 em que participam sujeitos individuais e coletivos No primeiro caso dá se uma ênfase aos meios de trabalho ao passo que no segundo o foco é sobre as relações sociais que permitem estabelecer e realizar propósitos de crescimento mudança eou legitimação Testa 1887 1992 O planejamento tem muito que ver com a ação ao contrário do que imagina o senso comum Planejamento não é só teoria ideologia ou utopia Planejamento é compromisso com a ação Planejar é pen sar antecipadamente a ação É uma alternativa à improvisação É a opor tunidade de usar a liberdade relativa de um sujeito individual ou cole tivo para não se tomar uma presa fácil dos fatos dos acontecimentos e das circunstâncias independentemente da sua vontade Planejamen to implica ação daí ser considerado um cálculo que precede e preside a ação Matus 1996b Portanto pensar a ação é uma tarefa permanente que não existe sem a ação mas não se mistura com ela Ferreira 1981 p 58 O planejamento pode ser entendido também como um trabalho que incide sobre outros trabalhos Schraiber et al 1999 Assim o trabalho planejador permitiria uma convergência e racionalização dos trabalhos parciais tendo em vista o atingimento dos objetivos estabele cidos por uma organização No caso da saúde o planejamento possi bilitaria a tradução das políticas públicas definidas em práticas assisten ciais no âmbito local Schraiber 1995 Em síntese é possível compreender o planejamento como uma prática social que ao tempo que é técnica é política econômica e ideo lógica E um processo de transformação de uma situação em outra tendo em conta uma dada finalidade e recorrendo a instrumentos meios de trabalho tais como técnicas e saberes e a atividades trabalho pro priamente dito sob determinadas relações sociais em uma dada orga nização Paim 2002 Esta prática social pode se apresentar de modo estruturado através de políticas formuladas planos programas e proje tos ou de modo não estruturado isto é como um cálculo Matus 1996 ou um pensamento estratégico Testa 1995 planejamento em saúde para não especialistas 771 a s p e c t o s m e t o d o l ó g ic o s O planejamento em saúde na América Latina esteve associado originalmente ao enfoque econômico Assim a constatação de que as necessidades eram crescentes e que os recursos não as acompanhavam no tempo e no espaço princípio da escassez levava à busca de um método que reduzisse tal distância entre necessidades e recursos de um modo mais racional princípio da racionalidade Assim ao contemplar necessidades humanas o planejamento pro cura identificar problemas e oportunidades para orientar a ação No caso do setor saúde os problemas se referem ao estado de saúde doen ças acidentes carências agravos vulnerabilidades e riscos também conhecidos como problemas terminais e aos serviços de saúde infraes trutura organização gestão financiamento prestação de serviços etc denominados de problemas intermediários Nessa perspectiva o planeja mento estaria orientado fundamentalmente pelos problemas seja dos indivíduos e das populações seja do sistema de serviços de saúde ou ambos Quando visa atender a necessidades humanas o planejamento pode ter também como foco uma imagemobjetivo definida a partir de valores ideologias utopias e vontades CPPSOPS 1975 ou uma si tuaçãoobjetivo projetada com mais precisão Matus 1996b No pri meiro caso as necessidades não se reduzem a problemas mortes doen ças carências agravos e riscos mas podem expressar projetos paz e qualidade de vida ideais de saúde bemestar e felicidade e novos modos de vida práticas saudáveis As proposições a serem estabelecidas procurariam realizar certas pontes ou caminhos tendo em vista a ima gemobjetivo No caso de buscar uma situaçãoobjetivo seria fundamen tal a identificação e a explicação dos problemas da situação inicial Ao se admitir o planejamento como um processo destacamse quatro momentos fundamentais explicativo normativo estratégico e táticooperacional Matus 1996b No momento explicativo se identifi cam e se explicam os problemas presentes em uma dada situação e se observam as oportunidades para a ação respondendo às perguntas quais problemas e por quê ocorrem No momento normativo definem se os objetivos as metas as atividades e os recursos necessários corres pondendo ao que deve ser feito No momento estratégico tratase de esta belecer o desenho e os cursos de ação para a superação de obstáculos expressando um balanço entre o que deve ser e o que pode ser feito E o 772 jairnilson silva paim momento tdticooperacional caracterizase pelo fazer quando a ação se realiza em toda a complexidade do real requerendo ajustes adapta ções flexibilidade informações acompanhamento e avaliação Como as organizações e ações de saúde são dinâmicas o orde namento desses momentos não deve ser visto como etapas estanques Na dependência de cada situação o planejamento pode começar por qualquer um desses momentos A dominância de um sobre os outros em uma dada conjuntura ou no cotidiano de uma organização é per feitamente admissível podendo tal conformação ser substituída em outras circunstâncias Este modo de planejar sistematizado acima tem sido reconhecido como enfoque estratégicosiluacional Matus 1996b e articulase a dis tintas contribuições metodológicas que compõem a chamada trilogia matusiana o Planejamento EstratégicoSituacional PES o Método Altadir de Planificação Popular M A PP ambos desenvolvidos pelo referido autor e a Planificação de Projetos Orientados por Objetivos Z O PP2 ado tado por ele No caso da ZOPP tratase de uma metodologia utilizada pela GTZ1a partir de 1983 em apoio ao Ministério Federal Alemão de Cooperação Econômica BMZ Os interessados em estudar os funda mentos teóricos do planejamento e os procedimentos desse enfoque podem recorrer a algumas referências básicas Rivera 1989 1995 Artmann 1993 Cecílio 1994 ASPECTOS TÉCNICOS Entre os produtos do trabalho decorrentes do planejamento po dem ser ressaltados o plano o programa e o projeto O plano diz res peito ao quefazer de uma dada organização reunindo um conjunto de objetivos e ações e expressando uma política explicitada ou não O programa estabelece de modo articulado objetivos atividades e recur sos de caráter mais permanente representando certo detalhamento de componentes de um plano ou na ausência deste definindo com mais precisão o que fazer como com quem com que meios e as formas de organização acompanhamento e de avaliação No caso de projeto tra 1Fundación Altadir MAPP Método Altadir de Planificación Popular Caracas sd 57 pp anexos Zielorientierte Projektplanung 1 Deutsche Gesellschaft für Technische Zusam m enarbeit G T Z G m b H ZOPP Una introducciôn al método sd 33 pp anexos planejam ento em saúde para não especialistas 773 tase de um desdobramento mais específico de um plano ou progra ma até mesmo para tornar exeqüível ou viável algum dos seus compo nentes projeto dinamizador cujos objetivos atividades e recursos têm escopo e tempo mais reduzidos Desse modo um plano pode ser composto de programas e projetos ao passo que um programa pode envolver um conjunto de projetos e ações Portanto se precisamos elaborar um plano programa ou projeto devemos perguntar sobre os seus propósitos as oportunidades e os problemas Se o planejamento é orientado por problemas do estado de saúde cabe identificálos no momento explicativo recorrendo aos siste mas de informação disponíveis bases de dados indicadores inquéri tos epidemiológicos levantamentos estimativas rápidas oficinas de trabalho com técnicos e comunidade etc Sempre que possível os da dos devem ser desagregados e produzidas informações segundo distri buição espacial por faixa etária sexo raça classe ou estrato social Em reuniões técnicas ou em oficinas de trabalho com representantes da comunidade o estado de saúde e a situação epidemiológica devem ser problematizados à luz do conhecimento científico existente e de novas perguntas postas pela realidade indagando por quê1 por quê por quê pelo menos três vezes até chegar a explicação de causase determinantes mais remotos ou mediatos Algumas técnicas podem ser acionadas com este fím a exemplo da árvore de problemas Teixeira 2001 e do fluxogra ma situacional Matus 1996b No momento normativo a preocupação básica é o que fazer diante de tais problemas Alguns princípios e diretrizes gerais auxiliam nesta definição mas o mais importante é estabelecer objetivos em função de cada problema ou grupo de problemas Quando for possível quantificar tais objetivos então teremos metas Os objetivos gerais podem corres ponder a certas linhas de ação e para cada objetivo específico deverão estar explicitadas as ações e subações necessárias ao seu alcance Identificados e quantificados os recursos necessários à realização dessas ações pode ser elaborado o orçamento ou seja uma estimativa de recursos finan ceiros necessários ao projeto programa e em certos casos plano ten do em conta os gastos previstos Um modo de auxiliar este trabalho facilitando a coerência entre objetivos e a consistência entre estes e as ações é utilizar matrizes arti culando esses componentes básicos de um plano programa ou proje to É recomendável verificar se há contradições lógicas entre os objeti vos análise de coerência se os recursos tecnologias e organização estão disponíveis análise de factibilidade e se é possível contornar os 774 jairn ilso n silva paim obstáculos políticos análise de viabilidade Esses passos indicados para a análise de proposições políticas CPPSOPS 1975 são utiliza dos também em planejamento de saúde Dessa forma chegase ao momento estratégico quando são cotejadas as oportunidades fragilida des fortalezas ameaças e construídos os cursos de ação no tempo e no espaço bem como as alianças e mobilizações para a superação dos obstáculos desenho estratégico Após a formalização e aprovação do plano programa ou projeto temse o momento táticooperacional quando as suas ações são executa das sob uma dada gerência e organização do trabalho com prestação de contas supervisão acompanhamento e avaliação Contudo outras vias existem para realizar esse mesmo trabalho a depender do tipo de planejamento adotado norm ativo estratégico tático e operativo Nessa perspectiva seguem certas etapas cada uma acionando um conjunto de técnicas determinação de necessidades determinação de prioridades desenvolvimento do plano do progra m a e planejamento da execução Pineault Daveluy 1987 No caso de elaboração de projetos alguns itens estão sempre pre sentes justificativa objetivos geral e específicos metas estratégias cronograma e custos Assim as estapas básicas para o planejamento de um projeto vinculado a um programa ou plano incluiriam as seguin tes perguntas e tópicos onde estamos análise da situação aonde quere mos ir e comofaremos plano de ação o que precisamos plano de traba lho aonde chegaremos1 monitoração e avaliação Brasil 1998 pp 145 já na formulação de planos municipais de saúde temse procura do adequar esses métodos e técnicas com seus momentos ou etapas e passos à realidade local conforme o quadro seguinte QUADRO SÍNTESE MOMENTOS E PASSOS DO PROCESSO D E ELABORAÇÃO DO PLANO M UNICIPAL DE SAÚDE M O M E N T O P A S S O S GONTIHÍDO Análise da Situação P Caracterização da população de Saúde 2 Identificação dos problemas de saúde 3 Priorização dos problemas de saúde 4 Construção da rede explicativa dos problemas priorizados 5 Apresentação da análise de situação ao Conselho Munici pal de Saúde Definição de Políticas 6 Definição das linhas de ação a partir dos problemas Objetivos priorizados no município e das prioridades nacionais 7 Elaboração dos Objetivos Políticas 8 Definição de ações e atividades para o alcance de cada objetivo p la n e ja m e n to em saúde para não especialistas 775 MÒMHNÍO PASSOS COKTtrtDA Desenho das estratégias 9 Definição dos responsáveis prazos e recursos envolvidos em cada Módulo Operacional 10 Análise de viabilidade dás ações propostas e ajustes em cada módulo operacional II Definição dos indicadores de acompanhamento e avaliação do alcance dos objetivos e cumprimento das atividades propostas Elaboração do orçamento 12 Realização de estimativa de recurso a serem disponibilizados nos próximos quatro anos 13 Estimativa de gasto em cada módulo operacional 14 Elaboração da proposta orçamentária do Plano Municipal de Saúde 15 Apresentação do Plano ao Conselho Municipal de Saúde fonie Teixeira 2001 p 61 ASPECTOS PRÁTICOS O formalismo dos procedimentos do planejamento tem conduzi do à supervalorização dos meios em detrimento dos fins configuran do um processo de burocratização No caso do Sistema Único de Saú de SU S a exigência de formulação de planos pela Lei 814290 a existência de uma bateria de portarias normas operacionais agendas pactos etc e o uso do planejamento para a captação de recursos ter minam favorecendo um comportamento ritualístico sem grandes com promissos com a solução dos problemas Isto pode estar levando a um certo descrédito do planejamento adjetivandoo de teórico pois a prática seria outra coisa Entretanto quem está na prática não pode ignorar o tempo e os condicionamentos institucionais Os que se encontram no município por exemplo além das normas do SUS têm de atentar para a Lei das Diretrizes Orçamentárias LDO Plano Diretor de Desenvolvimento Urbano PD D U Programação Pactuada Integrada PPI e resoluções dos conselhos de saúde e das comissões intergestores tripartite CIT e bipartite C IB Ao tentarem realizar um planejamento considerando os problemas identificados no momento explicativo deparamse com a existência de um conjunto de pactos agendas políücas programa ções e programas especiais definidos pelo Ministério da Saúde e acor dados com o Conselho Nacional de Secretários de Saúde Conass e o Conselho de Secretários Municipais de Saúde Comasems mas nem sempre compatíveis com a realidade local 776 jaim llson silva paim Contudo este empenho de estruturar o SUS tem seus méritos Após um trabalho de discussão entre técnicos e dirigentes dessas ins tâncias encontramse aprovados pela CIT 2612006 e pelo Conse lho Nacional de Saúde 922006 o Pacto pela Vida o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão Brasil 2006 O Pacto pela Vida especifica dire trizes ou objetivos e metas para seis prioridades Saúde do idoso Con trole do câncer do colo do útero e da mama Redução da mortalidade infantil e materna Fortalecimento da capacidade de respostas às doen ças emergenciais e endemias com ênfase na dengue hanseníase tuber culose malária e influenza Promoção da Saúde e Fortalecimento da Atenção Básica O Pacto em Defesa do SUS expressa os compromissos dos gestores do SUS com a consolidação da Reforma Sanitária Brasilei ra indicando iniciativas e ações á o Pacto de Gestão apresenta diretrizes e define a responsabilidade sanitária para municípios estados Distrito Federal e União especialmente em relação à regionalização planeja mento e programação regulação controle avaliação auditoria partici pação e controle social gestão do trabalho e educação na saúde O Plano Nacional de Saúde explicita as iniciativas prioritárias do Ministério da Saúde e apresenta uma estrutura composta de introdu ção processo estrutura e embasamento legal princípios análise situacional da saúde objetivos e diretrizes com as respectivas metas gestão monitoramento e avaliação Seus objetivos diretrizes e metas encontramse dirigidos para cinco tópicos linhas de atenção à saúde condições de saúde da população setor saúde gestão em saúde e in vestimento em saúde Brasil 2005 O Plano Estadual de Saúde dispõe de uma estrutura básica e algu mas variações Assim podese ter a caracterização do contexto sociode mográfíco a análise da situação de saúde incluindo o sistema esta dual problemas e desafios da gestão em relação à atenção básica média e alta complexidade vigilância epidemiológica e sanitária recursos hu manos monitoramento e avaliação diretrizes prioritárias gestão des centralizada do sistema atenção integral à saúde controle de riscos e agravos gestão e desenvolvimento de pessoas monitoramento e ava liação em saúde planos de ação para cada diretriz explicitando objeti vos e operações além dos mecanismos de monitoramento e avaliação do plano estadual e orçamento Sergipe sd O plano pode ser mais sintético incluindo uma análise da situação de saúde diretrizes políti cas para o SUS estadual compromissos prioritários objetivos e metas indicadores de acompanhamento e avaliação além de estimativas orça mentárias Bahia sd A Agenda Estadual de Saúde Bahia 2004 Sergipe planejam ento em saúde para não especialistas 777 2004 e o Plano Diretor de Regionalização PDR devem estar articuladas ao Plano mesmo compondo documentos distintos No caso da Programação Pactuada IntegradadaAtençãoà Saúde PPI tratase de um processo que visa definir a programação das ações desaúde em cada território e norteara alocação dos recursosfinanceiros para a saúde a partir de critérios e parâmetros pactuados entre os gestores Brasil 2006 p 33 Com todos esses condicionamentos além dos que dizem respei to às formas de financiamento da saúde a elaboração de um plano municipal fica constrangida diante de tantas prioridades raramente estabelecidas de forma ascendente Não sendo pertinente ignorálas fazse necessário cotejálas com a análise de situação realizada em ofici nas de trabalho e mediante consulta a bases de dados e aos indicado res disponíveis Desse modo no que diz respeito ao Plano Municipal de Saúde é possível definir um módulo operacional para cada eixo prioritário pro blemas e prioridades explicitando o objetivo geral e o respectivo diri gente institucional responsável pelas operações Em seguida utilizase uma matriz para cada módulo contendo as diversas linhas de ação com os respectivos objetivos específicos e ações estratégicas cada qual especifi cando o órgão responsável por elas e os demais setores envolvidos Ainda do ponto de vista prático fazse necessário definir o nível da realidade sobre o qual o planejamento em saúde será realizado Pode ser o sistema de saúde como é o caso dos pactos agendas e planos nacional estadual e municipal Pode contemplar também instituições ou organizações de saúde microrregiões distritos sanitários estabele cimentos unidades básicas hospitais etc serviços de saúde préna tal imunização saúde mental etc e práticas ações de saúde Assim seriam formulados planos diretores e planos operativos para microrregiões organizações distritos e estabelecimentos de saúde além de projetos assistenciais no nível micro serviços e práticas de saúde voltados para grupos e pessoas a partir da reorganização dos processos de trabalho das equipes COMENTÁRIOS FINAIS As noções apresentadas sobre planejamento em saúde neste capí tulo podem ter alguma utilidade para os que não sendo planejadores ou gestores venham a lidar com alguns desses termos e sobretudo com o seu processo Conseqüentemente um profissional inserido em um estabelecimento de saúde tal como uma unidade básica um labo 778 jairnilson silva paim ratório ou hospital mesmo exercendo atividades isoladas pode ser envolvido com um plano diretor ou com uma dada programação tri mestral ou anual plano operativo E um profissional que trabalha em uma equipe de saúde da família em um Centro de Atenção Psicossocial Caps ou em um serviço de prénatal de um centro de saúde pode ser convocado a participar da programação mensal do serviço ou na elabo ração do projeto assistencial para os usuários Uma vez que o trabalho programático articulação de objetivos atividades e recursos se realize no nível local Schraiber Nemes MendesGonçalves 1996 ou que o método da roda Campos 2000c venha a ser acionado na gestão de coletivos produtores de saúde o recurso ao planejamento tende a ser crescente O planejamento ao explicitar objetivos e finalidades pode favo recer a democratização da gestão e reduzir a alienação dos trabalhado res de saúde nos processos de produção Da parte das pessoas que se vinculam aos serviços e equipes de saúde a gestão participativa decor rente da diretriz da participação da comunidade no SUS pode utilizar o planejamento para apoiar o protagonismo Campos 2000b na con quista do direito à saúde Essas possibilidades no entanto não devem subestimar os usos dominantes do planejamento especialmente na captação de recursos na legitimação política e eventualmente como instrumento de gestão Temse observado que em situações concretas o gestor aciona prá ticas estruturadas de planejamento e também as não estruturadas Vilasbôas 2006 No primeiro caso identificamse momentos instru mentos planilhas e textos de planos programas e projetos No outro constatamse o cálculo realizado no cotidiano pelos atores e comparti lhado entre pares em momentos de análise política Matus 1996b e o pensamento estratégico capaz de orientar a ação para adquirir poder técnico administrativo e político e assim poder fazer as coisas Testa 1992 1995 Pesquisa realizada em um município com gestão plena do sistema de saúde Vilasbôas 2006 apontou um baixo grau de institucionalização de práticas estruturadas de planejamento convivendo com um expressivo cálculo técnicopolítico trabalho de natureza estra tégica que deve ter contribuído para a construção de práticas não estru turadas de planejamento tão relevantes que permitiram acumular poder e tomar essa experiência de gestão uma referência nacional Ainda assim muito do planejamento em saúde existente no Brasil é vertical ritualístico um fazdecontas uma espécie de pranãodi zerquenãofaleideflores sem compromisso com a recomposição planejam en to em saúde para não especialistas 779 das práticas com a emancipação dos sujeitos e com a saúde da popula ção Paim 2003 As possibilidades de sua superação inscrevemse nos movimentos das forças sociais que lutam por um SUS democrático orgânico ao projeto da Reforma Sanitária Brasileira Nessa perspectiva algumas correntes teóricas e centros de pesquisa e de pósgraduação em Saúde Coletiva Merhy 1995 Rivera Artmann 1999 Sá 1999 Campos 2000a Pinheiro Mattos 2001 Paim 2002 têm oferecido certa colaboração a tais movimentos cujos produtos poderão ser mais bem conhecidos e utilizados por aqueles que pretendam aprofundar o tema Teixeira Sá 1996 Schraiber et al 1999 Levcovitz et al 2003 Spinelli Testa 2005 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Artmann E O Planejamento Estratégico Situacional a trilogia matusiana e uma proposta para o nível local de saúde uma abordagem comunicati va Mestrado Rio de janeiro Escola Nacional de Saúde Pública 1993 222 pp Bahia Secretaria Estadual de Saúde SudsBA Plano Estadual de Saúde 1988 1991 Salvador SesabAssessoria de Planejamento 1987 106 pp Bahia Secretaria da Saúde Superintendência de Planejamento e Moni toramento da Gestão Descentralizada de Saúde Agenda Estadual de Saúde mais saúde com qualidade reduzindo desigualdades Salva dor 2004 98 pp Bahia Secretaria da Saúde Plano Estadual de Saúde 20042007 Do cumento preliminar sd 69 pp anexos Bourdieu P Razões práticas Sobre a teoria da ação Campinas Papiius pp 15794 1996 Brasil Ministério da Saúde Secretaria Nacional de Assistência à Saúde Instituto Nacional do Câncer Prdticas para a implantação de um pro grama de controle do tabagismo e outros fatores de risco Rio de Janei ro Inca 1998 112 pp Brasil Ministério da Saúde Secretaria Executiva Subsecretaría de Pla nejamento e Orçamento Plano Nacional de Saúde um pacto pela saúde no Brasil síntese Brasília Ministério da Saúde 2005 24 pp Brasil Ministério da Saúde Secretaria Executiva Departamento de Apoio à Descentralização CoordenaçãoCeral de Apoio à Gestão Des centralizada Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida em Defesa do SUS e de Gestão Ministério da Saúde Brasília 2006 76 pp 780 jairnilson silva paim Campos L A crise da ideologia keynesiana Rio de Janeiro Campus 1980 355 pp Campos R O Planejamento e razão instrumental uma análise da pro dução teórica sobre planejamento estratégico em saúde nos anos noventa no Brasil Cad Saúde Pública 163 pp 72331 2000a Análise do planejamento como dispositivo mediador de mudanças institucionais com base em um estudo de caso Cad Saúde Públi ca 164 pp 102131 2000b Campos G W de S Um método para a análise e cogestão de coletivos a constituição do sujeito a produção de valor de uso e a democracia em instituições o método da roda São Paulo Hucitec 2000 236 pp Cecilio L C de O org Inventando a mudança na saúde São Paulo Hucitec 1994 pp 235334 Centro Panamericano de Planificación de la SaludOPS Formulación de políticas de salud Santiago CPPS 1975 77 pp Ferreira F W Planejamento sim e não um modo de agir num mundo em permanente mudança Rio de Janeiro Paz e Terra 1981 157 pp Giordani J A La planificación como proceso social Un esquema de análisis Cuademos Sociedade Venezolana de Planificación Teoria y Método de la Planificación 3 pp 14777 1979 Habermas J Relaciones con el mundo y aspectos de la racionalidad de la acción en cuatro conceptos sociológicos de acción In J Haber mas Teoria de la acción comunicativa I Madri Taurus 1987 pp 11046 Heilbroner R L Introdução à história das idéias econômicas Rio de Janei ro Zahar Editores pp 26387 1965 Levcovitz ET W F Baptista S A C Uchôa G Nesploli M Mariani Produção de conhecimento em política planejamento e gestão em saúde e políticas de saúde no Brasil 19742000 Brasília Opas 2003 Sé rie Técnica Projeto de Desenvolvimento de Sistemas de Serviços de Saúde 2 74 pp Mannheim K Liberdade podereplanificação democrática São Paulo Mes tre Jou 1972 414 pp Matus C Teoria da ação e Teoria do Planejamento In C Matus Políti ca planejamento e governo Brasília Ipea pp 8198 1996a Política planejamento egoverno Brasília Ipea 1996b 11 e II 591 pp Merhy E E Planejamento como tecnologia de gestão tendências e de bates sobre planejamento em saúde no Brasil In E Gallo Razão e planejamento reflexões sobre política estratégia e liberdade São Paulo Rio de Janeiro HucitecAbrasco 1995 pp 11749 planejam ento em saúde para não especialistas 781 OPSOMS Problemas conceptuales y metodológicos de la programación de la salud Publicación Científica n 1111965 77 pp paim S Saúde política e reforma sanitária Salvador CepsISC 2002 447 pp Epidemiologia e planejamento a recomposição das práticas epide miológicas na gestão do SUS Ciência Saúde Coletiva 82 pp 557672003 Pineault R C Daveluy La planificación sanitaria Conceptos métodos estrategias Barcelona Masson 1987 382 pp Pinheiro R Mattos R A de org 05 sentidos da integralidade na aten ção e no cuidado à saúde Rio UerjIMSAbrasco 2001 180 pp Plano Beveridge Trad de Almir de Andrade Rio de Janeiro José Olympio 1943 458 pp Edição integral conforme o texto oficial publicado pelo Govemo Britânico Rivera F J U org Planejamento e programação em saúde um enfoque estratégico São Paulo Cortez 1989 222 pp Agir comunicativo e planejamento social uma crítica ao enfoque estraté gico Rio de Janeiro Fiocruz 1995 213 pp Rivera F J U E Artmann Planejamento e gestão em saúde flexibi lidade metodológica e agir comunicativo Ciência Saúde Coletiva 42 pp 35565 1999 Sá M de G O malestar das organizações de saúde planejamento e gestão como problemas ou soluções Ciência Saúde Coletiva 42 pp 2558 1999 San Martin H Salud y enfermedad 2 ed México La Prensa Médica Mexicana 1968 pp 65266 Sergipe Secretaria de Estado da Saúde Agenda Estadual de Saúde 2004 sd 107 pp Plano Estadual de Saúde Sergipe 20042007 sd 116 pp Schraiber LB Políticas públicas e planejamento nas práticas de saúde Saúde em Debate 47 pp 2835 1995 Schraiber L B M I Nemes R B MendesConçalves org Saúde do adulto programas e ações na unidade básica São Paulo Hucitec 1996 290 pp anexos Schraiber L B M Peduzzi A Sala M I B Nemes E R L Castanhera R Kon R Planejamento gestão e avaliação em saúde identifi cando problemas Ciência Saúde Coletiva 4 pp 22142 1999 Spinelli H M Testa Del Diagrama de Venn al Nudo Borromeo Re corrido de la Planificación en América Latina Salud Colectiva 13 pp 32335 2005 782 jalrnllson silva palm Teixeira C Planejamento municipal em saúde Salvador CooptecISC 3001 79 pp Teixeira G F íi M G Sá Planejamento gestão em saúde situação atual e perspectivas para a pesquisa o ensino e cooperação técnica na área Ciência Saúde Coletiva 11 pp 80103 1996 Testa M Estratégia coherencia y poder en las propuestas de salud se gunda parte Cuademos Médico Sociales 39 pp 328 1987 hntsar em saúde Porto AlegreRio de Janeiro Artes MédicasAbrasco 1992 226 pp Pensamento estratégico e lógica dt programação o caso da saúde São PauloRio de Janeiro HudtecAbrasco pp 5103 1995 YVeber M Conceitos sociológicos fundamentais In Max Weber Econo mia e sociedade 3 ed Brasília EdUnb 1994 pp 335 Vilasbôas A L Q Práticas de planejamento e implementação de políticas de saúde no âmbito municipal Doutorado Salvador Instituto de Saú de Coletiva Universidade Federal da Bahia 2006 166 pp Pologa scheda Servizio clienti FICHAMENTO Capítulos 1011 e 24 do livro Tratado de Saude Coletiva Autor Gastão Wagner de Sousa Campos São Paulo HUCITEC RIo de Janeiro Ed Fiocruz 2012 CAPÍTULO 10 SOCIOLOGIA DA SAÚDE HISTÓRIA E TEMA A palavra sociologia entrou em cena em 1838 graças à mente de Augusto Comte substituindo a já utilizada expressão Física Social Comte propunha que os fenômenos sociais fossem abordados com a mesma meticulosidade dedicada aos fenômenos naturais argumentando que a compreensão da sociedade demandava uma abordagem científica Nesse contexto ele dividiu a sociologia em estática social que lida com a ordem social e dinâmica social voltada para o progresso social ressaltando a necessidade da ordem para o avanço O positivismo doutrina filosófica de Comte ganhou destaque propagando a ideia de que a ciência deveria ser a base do conhecimento Seus princípios influenciaram não apenas a academia mas também movimentos sociais e políticos deixando uma marca significativa no Brasil especialmente nos ideais abolicionistas republicanos e trabalhistas além de ter seu lema Ordem e Progresso inscrito na bandeira nacional As raízes da sociologia podem ser traçadas até a conjuntura das Revoluções Industrial e Francesa Estes eventos históricos juntamente com os avanços da revolução científica dos séculos XVII e XVIII deram origem a uma nova abordagem sistemática e objetiva para compreender a sociedade Desde o século XVIII houve uma crescente preocupação em entender a sociedade de maneira científica especialmente após as profundas mudanças provocadas pelas revoluções mencionadas Nesse contexto surgiram os pioneiros da sociologia como Marx Durkheim e Weber que compartilhavam preocupações centrais sobre a natureza humana a estrutura social e os processos de mudança Marx por exemplo enfatizou a contradição inerente ao capitalismo destacando os conflitos entre proletariado e capitalistas como centrais para entender a dinâmica social Por outro lado Durkheim concentrouse nos fatos sociais argumentando que estes exerciam uma coerção sobre os indivíduos e eram externos a eles constituindo a base da coesão social Weber definiu a sociologia como uma ciência que busca entender a ação social destacando o papel do indivíduo e suas ações como ponto central de investigação Ele desenvolveu o conceito de tipos ideais puros dos fenômenos sociais construídos pela ciência a partir das ações históricas em um contexto de racionalização da sociedade moderna As principais direções da sociologia são sintetizadas em três abordagens funcionalismo abordagem do conflito e interacionismo simbólico cada uma com suas ênfases e objetivos O funcionalismo representado por Parsons e Merton enfoca a estabilidade e coesão social analisando as funções das instituições na manutenção da ordem A abordagem do conflito ao contrário enfatiza as divisões na sociedade e as tensões entre grupos com interesses diferentes buscando entender como o poder é exercido e perpetuado O interacionismo simbólico influenciado por Weber destaca a importância das interações sociais e dos significados atribuídos pelos indivíduos às suas ações baseandose na linguagem e na comunicação A sociologia médica emergiu como um campo de estudo no final do século XIX e início do século XX com pioneiros como Charles McIntire e Elizabeth Blackwell que exploraram os fatores sociais na saúde Nos anos 1950 houve uma transformação na sociologia médica com uma ênfase crescente na construção teórica liderada por Talcott Parsons A década de 1960 foi marcada pela influência do interacionismo simbólico na sociologia médica com estudos de Erving Goffman Howard Becker e outros que destacaram a importância dos significados e das interações sociais na experiência da doença Na década de 1970 surgiram novas tendências na sociologia da saúde com debates sobre a organização dos serviços de saúde e o acesso aos cuidados refletindo os desafios enfrentados pela saúde pública Pesquisadores como E Coffman e E Freidson exploraram a vida em instituições de saúde mental desenvolvendo conceitos como instituição total e examinando as interações entre pacientes profissionais e instituições médicas Freidson também criticou a abordagem parsoniana destacando as perspectivas divergentes de médicos e pacientes Na década de 1970 surgiram perspectivas da economia política na sociologia da saúde associando a desigualdade em saúde e os fatores de risco às características estruturais da sociedade Autores como Vicente Navarro e Howard Waitzkin destacaram o papel das instituições de saúde na manutenção do capitalismo e discutiram as ambiguidades do processo decisório gerencial Na GrãBretanha o Medical Sociology Group foi criado em 1969 contribuindo para o desenvolvimento da sociologia médica Na França a sociologia médica emergiu mais tardiamente com estudos sobre o poder médico e reformas médicas na década de 1970 A sociologia médica experimentou um crescimento significativo com a criação de seções especializadas e o estabelecimento de cursos em escolas de saúde pública e medicina preventiva Novos temas de pesquisa surgiram incluindo a análise dos aspectos sociais da tecnologia médica qualidade dos cuidados de saúde e bioética A sociologia da saúde no Brasil ganhou destaque a partir dos anos 1970 com a crítica aos modelos explicativos dominantes na educação médica e o reconhecimento da importância das variáveis sociais na saúde Estudos pioneiros abordaram temas como a estigmatização da lepra e o trabalho médico na estrutura social brasileira Os anos 1980 e 1990 foram períodos marcantes para o desenvolvimento das ciências sociais em saúde no Brasil com uma série de eventos conferências e a estruturação de instituições que impulsionaram o ensino e a pesquisa nessa área Diversos temas emergiram como foco de estudo e investigação refletindo as mudanças sociais políticas e epidemiológicas da época Saúde do Trabalhador Com o aumento da oferta de serviços públicos de saúde houve uma atenção crescente para questões relacionadas à saúde ocupacional e segurança no trabalho Saúde da Mulher e Direitos Reprodutivos A conferência nacional de saúde e a atuação da Abrasco contribuíram para avanços significativos na compreensão e promoção da saúde da mulher bem como para a defesa dos direitos reprodutivos Violência O aumento significativo da violência nas décadas de 1980 e 1990 foi um tema marcante levando a uma análise mais profunda das suas causas e consequências para a saúde pública Doenças Crônicas e Estilo de Vida As doenças cardiovasculares cânceres e outros problemas de saúde relacionados ao estilo de vida tornaramse foco de estudo refletindo uma mudança nas preocupações de saúde da população Educação Médica e Prática Profissional Estudos sobre a formação médica e a prática profissional dos médicos ganharam destaque especialmente no contexto da ordem capitalista e das reformas sanitárias Interdisciplinaridade e Métodos de Pesquisa Houve uma crescente valorização da interdisciplinaridade e da aplicação de métodos qualitativos e quantitativos nas pesquisas em saúde refletindo uma abordagem mais holística e complexa dos problemas de saúde Políticas de Saúde e Instituições A análise das políticas de saúde das instituições de saúde e dos sistemas de saúde também foi uma área de grande interesse especialmente no contexto da reforma do sistema de saúde brasileiro CAPÍTULO 11 CONTRIBUIÇÃO DA EPIDEMIOLOGIA Hipócrates no século V aC destacou a influência dos fatores ambientais na origem das doenças recomendando a observação de várias variáveis como a qualidade da água e as estações do ano Durante a epidemia de cólera em Londres entre 1849 e 1854 John Snow investigou as condições de moradia e trabalho mapeando os óbitos e as fontes de água o que o levou a associar a doença ao consumo de água poluída No século seguinte Wade Hampton Frost destacou a natureza indutiva da epidemiologia preocupandose em compreender os processos de doença Em 1954 a disciplina foi institucionalizada com a criação da International Epidemiological Association IEA A epidemiologia é definida como a ciência que estuda os processos de saúde e doença em populações humanas analisando sua distribuição e fatores determinantes propondo medidas de prevenção e construindo indicadores para suportar ações de saúde pública A epidemiologia estuda desde doenças infecciosas até problemas sociais que afetam a saúde coletiva Fatores determinantes incluem aspectos físicos químicos biológicos sociais econômicos e culturais Os objetivos principais da epidemiologia são Descrever a distribuição e magnitude dos problemas de saúde fornecer dados para planejamento e avaliação de ações de saúde identificar fatores etiológicos das doenças A ONU em 1952 propôs indicadores de vida e a OMS em 1957 sugeriu o uso de dados de óbitos como indicadores de saúde Atualmente há uma vasta gama de indicadores disponíveis facilitando a avaliação da saúde das populações Taxas de mortalidade são quocientes entre o número de óbitos e o número de pessoas expostas ao risco categorizados por idade sexo causa etc A taxa de mortalidade geral é calculada dividindo o número de óbitos por todas as causas em um determinado ano pela população da área em questão multiplicando o resultado por 1000 para obter a base referencial Essa taxa permite a comparação do nível de saúde entre regiões diferentes em um mesmo período de tempo ou ao longo de diferentes épocas Por exemplo ao calcular as taxas de mortalidade geral das diversas regiões do Brasil em 2003 podese observar diferenças significativas entre as regiões o que pode indicar questões como subregistro de óbitos Por sua vez a taxa de mortalidade infantil é calculada dividindo o número de óbitos de crianças menores de 1 ano pelo número de nascidos vivos na mesma área e ano multiplicando o resultado por 1000 Essa taxa mede o risco de morte para crianças menores de 1 ano e tem sido utilizada como um indicador do estado sanitário geral de uma comunidade embora também possa ser considerada como um indicador específico em certas circunstâncias como na orientação de ações de serviços especializados de saúde maternoinfantil As taxas de mortalidade infantil têm declinado gradualmente no Brasil o que pode indicar sucesso no enfrentamento de fatores de risco para a mortalidade infantil como a melhoria do saneamento básico Quanto à mortalidade por causas específicas é importante garantir que a causa básica do óbito seja corretamente registrada pois isso afeta a qualidade das estatísticas de mortalidade e consequentemente a compreensão epidemiológica A proporção de óbitos por causas maldefinidas pode ser um indicador da qualidade do preenchimento das declarações de óbito e reflete tanto a qualidade de vida da população quanto a disponibilidade de assistência médica em diferentes regiões Os indicadores de morbidade como as taxas de prevalência e incidência são utilizados para avaliar o nível de saúde e a necessidade de medidas de prevenção e controle de doenças A prevalência descreve a força com que as doenças persistem em uma comunidade enquanto a incidência mede a ocorrência de novos casos em um determinado período de tempo Esses indicadores são essenciais para orientar ações de saúde pública e prevenção de doenças como no caso da hanseníase onde taxas de prevalência e incidência indicam a necessidade de ações específicas em determinadas regiões do Brasil A incidência é uma medida que expressa a intensidade com que uma doença ocorre em uma população durante um determinado período de tempo Enquanto a prevalência descreve a frequência de casos de uma doença em uma população em um determinado momento a incidência reflete o surgimento de novos casos ao longo do tempo Operacionalmente a taxa de incidência é calculada dividindose o número de novos casos de uma doença que ocorrem em uma comunidade durante um intervalo de tempo específico pela população exposta ao risco de adquirir a doença no mesmo período O resultado é então multiplicado por uma potência de 10 geralmente 100000 para obter a base referencial da população A taxa de incidência é uma medida do risco de contrair uma doença e reflete a velocidade com que novos casos da doença são adicionados ao grupo de pessoas afetadas Por exemplo no caso da hepatite B o Gráfico 7 mostra que a taxa de incidência da doença aumentou rapidamente no período de 1996 a 2003 As taxas de incidência podem ser calculadas de duas maneiras diferentes contando o número de pessoas doentes ou contando eventos relacionados à doença como hospitalizações ou diagnósticos É importante que os denominadores usados para calcular as taxas de incidência sejam restritos aos componentes específicos da população que estão em risco de contrair a doença A incidência de doenças pode levar à ocorrência de epidemias que são caracterizadas pelo aumento significativo do número de casos em uma determinada população durante um período de tempo limitado Uma epidemia é uma alteração temporária e inesperada no estado de saúdedoença de uma população com uma elevação dos coeficientes de incidência acima do limiar epidêmico preestabelecido A duração de uma epidemia varia podendo durar desde poucas horas até anos ou décadas dependendo da doença e das medidas de controle implementadas As epidemias podem variar em termos de sua abrangência geográfica No nível mais localizado temos os surtos epidêmicos onde a ocorrência pode estar restrita a um grupo específico de pessoas como uma escola quartel ou bairro Por outro lado as pandemias são caracterizadas pela disseminação da doença por várias nações geralmente devido ao aumento do fluxo de pessoas entre regiões e países facilitado pela melhoria nos meios de transporte e pelo crescimento do turismo e do comércio internacional Um exemplo histórico é a sétima pandemia de cólera que se espalhou por dezenove países ao longo de nove anos As epidemias também podem ser classificadas com base em diferentes critérios diferenciais Uma epidemia explosiva é aquela que apresenta uma rápida progressão afetando quase toda a população suscetível em um curto período de tempo como surtos de intoxicação alimentar Por outro lado as epidemias lentas têm uma progressão gradual ao longo de um período prolongado como epidemias de doenças com longo período de incubação Epidemias propagadas ocorrem quando a doença se espalha de pessoa para pessoa por diferentes vias de transmissão como a gripe transmitida pelo contato próximo entre pessoas infectadas Já as epidemias por fonte comum ocorrem quando a doença é transmitida por meio de uma fonte compartilhada como água contaminada ou alimentos contaminados As epidemias podem apresentar diferentes padrões de variabilidade ao longo do tempo A distribuição cronológica mostra a ocorrência da doença ao longo do tempo e pode revelar padrões como variação cíclica sazonal ou tendências a longo prazo na incidência da doença Por exemplo um surto de sarampo pode apresentar variações cíclicas em sua incidência ao longo dos anos com picos de casos seguidos por períodos de baixa incidência Essas variações podem ser influenciadas por uma série de fatores como sazonalidade mudanças nos comportamentos de saúde pública e eficácia das medidas de controle da doença A variação sazonal referese à ocorrência de picos e vales de eventos epidemiológicos em torno de determinados períodos do ano Essa sazonalidade pode ocorrer em diferentes escalas de tempo como estações do ano meses dias da semana ou horas do dia Um exemplo é a observação de taxas mais elevadas de doença meningocócica durante os meses mais frios em São Paulo na década de 1970 Outro exemplo é a correlação entre a temporada de chuvas e a incidência de diarréia em Fortaleza onde a contaminação da água devido à chuva contribui para um aumento nos casos A tendência por outro lado referese à direção geral em que a incidência de uma doença está se movendo ao longo do tempo Pode ser positiva indicando um aumento na incidência negativa indicando uma diminuição ou neutra indicando estabilidade Essa tendência pode ser analisada por meio de regressão onde coeficientes de inclinação positivos ou negativos indicam aumento ou diminuição respectivamente enquanto um coeficiente zero indica estabilidade Por exemplo as taxas de leishmaniose tegumentar permaneceram relativamente estáveis ao longo de um período de catorze anos enquanto as taxas de hepatite C aumentaram progressivamente nesse mesmo período Por outro lado doenças imunopreveníveis estão em declínio em todo o Brasil como evidenciado pela tendência decrescente de tétano neonatal desde a implementação do Plano Nacional de Imunização Isso sugere uma tendência em direção à erradicação da doença O espaço físico também chamado apenas de espaço referese à totalidade das coisas materiais vivas ou inanimadas que compõem a Terra ou uma parte dela Esse espaço pode ser organizado e subdividido em lugares delimitados e bem definidos mas é importante entender que mesmo subdividido continua sendo uma totalidade abrangente As variáveis de lugar são os diferentes critérios utilizados para organizar e subdividir racionalmente o espaço Elas podem ser agrupadas em variáveis geopolíticas políticoadministrativas e geográficas sendo estas últimas subdivididas em fatores ambientais populacionais e demográficos Além disso há a variação urbanorural e a variação local As variáveis geopolíticas incluem características como países da América países do terceiro mundo países africanos entre outros Ao estudar um evento epidemiológico em relação a uma dessas variáveis independentes estamos realizando uma análise comparativa Essas comparações são importantes para classificar e ordenar os países com base na efetividade dos serviços de saúde ou nos níveis de adoecimento além de monitorar o estado de saúde nacional e avaliar o progresso no controle de doenças e melhoria da qualidade de vida No Brasil a organização políticoadministrativa compreende a União o Distrito Federal os Estados e os Municípios todos autônomos de acordo com a Constituição Federal de 1988 Essa divisão em regiões e microrregiões permite analisar disparidades nas condições de saúde e na qualidade das informações de saúde o que orienta a alocação de recursos para o controle de doenças e agravos As variáveis geográficas estão ligadas ao espaço físico e incluem fatores ambientais e populacionais Os fatores ambientais referemse à paisagem resultante da interação de elementos físicos bióticos e da ação humana Já os fatores populacionais estão associados às características da população como idade sexo taxas de natalidade e esperança de vida Esses fatores são importantes para entender as diferenças nos níveis de saúde entre populações e orientar ações de saúde pública No Brasil as áreas urbana suburbana e rural são definidas por leis municipais e a taxa de urbanização varia consideravelmente entre as regiões do país As regiões Sudeste Sul e CentroOeste têm uma proporção maior de população urbana em comparação com as regiões Norte e Nordeste Além disso a atenção primária à saúde é geralmente mais limitada para populações rurais na maioria dos municípios brasileiros em comparação com as populações urbanas Isso se reflete na disponibilidade de serviços médicos e na qualidade dos dados epidemiológicos sendo que as áreas rurais muitas vezes recebem menos atenção das agências governamentais e têm índices de escolaridade mais baixos A variação local referese a ocorrências que ocorrem em espaços restritos desde unidades residenciais familiares até comunidades maiores Conglomerados espaciais ou clusters são áreas com alta incidência de doenças ou agravos e são estudados para compreender suas origens e disseminação Técnicas como análise de pontuação de casos e mapeamento são usadas para identificar esses conglomerados No entanto as informações epidemiológicas de áreas urbanas e rurais não são diretamente comparáveis com as áreas rurais geralmente enfrentando maior falta de assistência médica e menor qualidade de dados As variáveis relacionadas à pessoa incluem idade sexo características familiares étnicas socioeconômicas entre outras A idade é uma variável crucial em epidemiologia com diferentes faixas etárias apresentando distintos padrões de morbidade e mortalidade Por exemplo crianças menores de um ano enfrentam riscos específicos como a falta de anticorpos maternos após o nascimento enquanto os idosos são mais suscetíveis a doenças crônicas As variáveis pessoais e populacionais são essenciais para compreender a distribuição e os determinantes das doenças em uma população O texto aborda as diferenças entre homens e mulheres do ponto de vista epidemiológico e demográfico Destacase que além das óbvias diferenças anatômicas e fisiológicas homens e mulheres vivenciam experiências específicas o que resulta em disparidades na exposição a riscos e nas taxas de incidência prevalência e mortalidade por causas específicas A desproporção numérica entre os sexos em qualquer país é atribuída ao fato de que o número de nascimentos vivos masculinos é sempre ligeiramente superior aos femininos Além disso os coeficientes de mortalidade específicos por sexo grupo etário e causa são diferentes resultando em diferentes coeficientes gerais de mortalidade Historicamente as mulheres tendem a apresentar coeficientes de mortalidade menores que os dos homens embora possam adoecer com maior frequência Isso cria um paradoxo as mulheres adoecem mais mas morrem menos do que os homens Isso pode ser atribuído à suposição de que a letalidade das doenças é menor entre as mulheres ou porque as mulheres procuram assistência médica com mais frequência As diferenças de morbidade e mortalidade entre os sexos são influenciadas por uma combinação de fatores endógenos e exógenos incluindo diferenças biológicas fatores genéticos anatomofisiológicos atividades ocupacionais riscos relacionados à função reprodutiva feminina e diferenças de comportamento influenciadas pela cultura Por fim o capítulo destaca a distinção entre sexo e gênero o sexo é uma condição biológica determinada pela genética enquanto o gênero é uma construção social que varia historicamente e depende das circunstâncias sociais econômicas jurídicas e políticas vigentes CAPÍTULO 24 PLANEJAMENTO EM SAÚDE PARA NÃO ESPECIALISTAS O capítulo apresenta uma introdução ao tema do planejamento em saúde para pessoas que não são especialistas na área abordando conceitos métodos e técnicas relacionados ao planejamento em saúde O planejamento em saúde tem raízes históricas associadas ao socialismo na Rússia em 1917 onde foram experimentados mecanismos substitutivos do mercado pelo Estado Inicialmente o planejamento era visto pelos países capitalistas como algo negativo mas com a grande crise do capitalismo em 1929 houve uma mudança de perspectiva e uma aceitação maior da intervenção do Estado na economia O planejamento é reconhecido como um processo social que envolve sujeitos individuais e coletivos com ênfase na ação e no compromisso com objetivos e metas Pode ser entendido como um trabalho que incide sobre outros trabalhos buscando convergência e racionalização das atividades para alcançar os objetivos estabelecidos O planejamento em saúde na América Latina esteve inicialmente associado ao enfoque econômico buscando reduzir a distância entre as necessidades humanas e os recursos disponíveis Destacamse quatro momentos fundamentais no processo de planejamento explicativo normativo estratégico e táticooperacional Existem diferentes abordagens metodológicas para o planejamento em saúde incluindo o Planejamento EstratégicoSituacional PES e a Planificação de Projetos Orientados por Objetivos ZOPP Os produtos do planejamento incluem planos programas e projetos cada um com suas características específicas A elaboração de planos programas e projetos envolve uma série de passos incluindo análise da situação definição de políticas desenho de estratégias elaboração do orçamento entre outros É importante envolver a comunidade e os interessados no processo de planejamento garantindo transparência e participação democrática O texto aborda uma crítica ao formalismo excessivo presente nos procedimentos de planejamento em saúde destacando como esse formalismo muitas vezes leva à burocratização e à desconexão entre os objetivos reais e as práticas executadas A ênfase nos meios em detrimento dos fins é apontada como um dos principais problemas desse modelo de planejamento especialmente no contexto do Sistema Único de Saúde SUS no Brasil O autor argumenta que a complexidade dos condicionamentos institucionais normativos e financeiros impõe desafios significativos à elaboração de planos de saúde em nível municipal A existência de múltiplos pactos agendas políticas e programas definidos em níveis federal estadual e municipal muitas vezes dificulta a priorização de ações e a adaptação às realidades locais No entanto reconhecese o mérito dos esforços para estruturar o SUS destacando a importância dos pactos firmados entre gestores e as diretrizes estabelecidas para prioridades como saúde do idoso controle de doenças promoção da saúde e fortalecimento da atenção básica O texto também aborda a importância de diferentes níveis de planejamento em saúde desde o nacional até o micro envolvendo instituições organizações distritos sanitários e estabelecimentos de saúde Destacase a necessidade de uma abordagem participativa que envolva tanto os profissionais de saúde quanto a comunidade visando à democratização da gestão e à promoção do direito à saúde No entanto apontase que muitos dos modelos de planejamento em saúde ainda são verticais ritualísticos e carentes de compromisso com a transformação das práticas e a emancipação dos sujeitos A superação desses modelos é vista como um desafio que requer movimentos sociais e teóricos em direção a um SUS mais democrático e orgânico ao projeto da Reforma Sanitária Brasileira O texto destaca a necessidade de repensar os modelos de planejamento em saúde buscando uma abordagem mais participativa contextualizada e comprometida com a efetivação do direito à saúde para todos