Apresentacao Projeto Genoma Humano - Implicacoes e Beneficios Medicina

Apresentacao sobre o artigo httpswwwscielobrjcscaQPDCC7QbHmDDpgGS8rNtBFH ao final da apresentação colocar uma critica construtiva e uma negativa sobre o artigo e preparar 4 questoes de multipla escolha e uma dissertativa sobre o tema Roteiro de Apresentação O grande acontecimento do ano 2001 foi sem dúvida o anúncio de que o sequenciamento do Genoma Humano está quase completo A mídia não se cansou de repetir que os conhecimentos gerados irão revolucionar a medicina Entretanto falase muito pouco a respeito das aplicações imediatas deste grande feito científico Como o projeto Genoma Humano vai influenciar nossas vidas Como a medicina tem se beneficiado do estudo dos genes O que existe de prático e o que se espera para o futuro Quais são as implicações éticas Na realidade o anúncio do sequenciamento do genoma humano ainda não trouxe respostas para questões fundamentais como Quantos genes temos na realidade Será que são realmente 30000 ou mais Quantas proteínas são codificadas por estes genes Como os genes interagem entre si e com o ambiente Quanto os nossos genes determinam a nossa personalidade e o nosso comportamento Cada questão respondida abre um leque de novas questões inclusive do ponto de vista ético como veremos a seguir com o exemplo das doenças neuromusculares Ainda estamos na ponta do iceberg mas a aventura promete ser fascinante Por outro lado a biologia molecular tem contribuído de maneira significativa para a compreensão de como nossos genes funcionam quando normais e por que causam doenças quando alterados Além disso o diagnóstico molecular para um número crescente de patologia tem sido fantástico para evitar outros exames invasivos identificar casais em risco e prevenir o nascimento de novos afetados a partir do aconselhamento genético e do diagnóstico prénatal Entender como nossos genes funcionam é o primeiro passo para o tratamento dessas patologias Mas enquanto buscamos a prevenção e obviamente a cura temos também um compromisso ético em relação ao uso de testes genéticos que devem ser discutidos com os consulentes antes de serem realizados As distrofias musculares progressivas constituem um grupo de doenças caracterizadas por uma degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética e que tem sido objeto de muitas pesquisas Já foram mapeados genes responsáveis por mais de 30 formas de distrofia cuja herança pode ser autossômica dominante autossômica recessiva e ligada ao X Além disso sabese que existem formas ainda não identificadas Os avanços da biologia molecular na última década revolucionaram nossos conhecimentos e começam a responder perguntas fundamentais tais como Qual é o defeito básico O que leva os músculos a degenerar Como explicar a heterogeneidade genética isto é como mutações em genes diferentes podem resultar em um mesmo fenótipo Ou ao contrário como mutações em um mesmo gene podem levar a quadros clínicos diferentes Por outro lado a análise molecular levantou outras questões intrigantes Por exemplo temse observado em um número crescente de doenças que pacientes com a mesma mutação podem ter quadros clínicos totalmente diferentes McNally et al 1996 PassosBueno et al 1999 ou que alguns genes autossômicos afetam mais um sexo do que o outro Ikeuchi et al 1996 Iughetti et al 1996 Zatz et al 1997 1998 A explicação para estas observações além de fascinante será extremamente importante para futuros tratamentos Dentre as diferentes miopatias a distrofia de Duchenne DMD de herança recessiva ligada ao cromossomo X é a mais comum com uma incidência de 1 em cada 3000 nascimentos de sexo masculino Emery 1993 Já a distrofia tipo Becker DMB alélica à DMD isto é localizada no mesmo loco que a DMD é cerca de 10 vezes mais rara A diferença entre essas duas formas está na idade de início e velocidade de progressão Na DMD os sinais clínicos iniciam se entre 35 anos de idade com quedas freqüentes dificuldades para subir escadas correr e levantar do chão o confinamento à cadeira de rodas se dá até os 12 anos de idade e os afetados raramente sobrevivem após a terceira década Já na DMB os sintomas iniciamse em geral na segunda década os afetados sempre andam após os 16 anos e a velocidade de progressão é extremamente variável Cerca de 3050 dos pacientes com DMD têm retardo mental cujas causam ainda estão sendo investigadas Rapaport 1991 Rapaport et al 1992 Pacientes com DMD e DMB têm um aumento significante até 2000 vezes os valores normais da enzima creatinoquinase CK no soro sanguíneo que é liberada do músculo distrófico mesmo antes do aparecimento dos sinais clínicos Zatz et al 1976 2001 Entretanto até a década de 1980 não se tinha idéia acerca do mecanismo molecular que causava estas distrofias e nem se a forma grave de Duchenne e a variante mais leve de Becker eram causadas por um único gene ou dois independentes Após a localização do gene da DMDDMB no braço curto do cromossomo X em 1981 do qual nosso grupo participou Zatz et al 1981 descobriuse em 1984 que os genes da DMD e DMB eram alelos isto é ocupavam o mesmo loco no cromossomo X Mas foi só após a clonagem do gene DMDDMB em 1987 Koenig et al 1987 1989 que o produto gênico foi identificado uma proteína do citoesqueleto da membrana que foi denominada distrofina Hoffman et al 1987 1988 e cuja função mais provável seria o de manter a estabilidade da membrana da célula muscular Hoje sabese que as mutações que causam DMD ou DMB são deleções no gene da distrofina em cerca de 60 dos casos duplicações em 56 dos casos e mutações de ponto em uma única base ou nucleotídeo do DNA nos casos restantes Koenig et al 1989 Lindlöf et al 1989 A diferença entre a DMD e a DMB depende da manutenção ou não do quadro de leitura do RNA mensageiro RNAm Na DMB a deleção é em fase isto é o quadro de leitura do RNAm é mantido e temse como resultado uma proteína quantitativamente reduzida ou deletada internamente mas em parte funcional Já na DMD a deleção é fora de fase isto é o quadro de leitura do RNAm não é mantido temse uma proteína severamente truncada e que é rapidamente destruída pela célula Monaco et al 1988 O estudo de mais de 1000 pacientes com DMDDMB em nosso laboratório Takata 1995 mostrou que cerca de 60 dentre eles tanto os casos de DMD como de DMB têm deleções no gene da distrofina Além da manutenção do quadro de leitura do RNAm o sítio da deleção é muito importante na determinação da severidade do quadro clínico Por exemplo deleções nas regiões de ligação da distrofina a outras proteínas regiões C terminal e N terminal resultam na maioria dos casos em quadro mais grave Vainzof et al 1990 1993a 1993b A região C terminal em particular é fundamental porque constitui o ponto de ligação da distrofina com glicoproteínas associadas à membrana e portanto deleções nessa região levam quase sempre a um quadro grave de DMD Por outro lado deleções de até 50 do gene podem estar associadas a um quadro benigno desde que estejam restritas à região central do gene PassosBueno et al1994 O quadro leve explicase porque se a deleção está restrita ao domínio em bastão da distrofina mesmo que se tenha um encurtamento dessa proteína os sítios de ligação não ficam alterados permitindo uma função parcial Este estudo de correlação genótipofenótipo dentro do gene da distrofina e a caracterização da função de cada domínio da proteína tem sido fundamental para futuras tentativas em terapia gênica utilizandose minigenes funcionais Aspectos genéticos Cerca de 13 dos casos de DMD são causados por mutações novas Zatz et al 1977 e os restantes 23 são herdados de mães portadoras A maioria mais de 90 das mulheres portadoras de mutações no gene da distrofina é assintomática Emery 1993 Entretanto tem um risco de 50 de passar o gene defeituoso para a sua descendência isto é metade dos filhos pode ser afetada e metade das filhas portadoras porém clinicamente normais Outro aspecto importante observado por nosso grupo e pesquisadores da Holanda é o mosaicismo gonadal Isto é aproximadamente 10 das mães de casos isolados de DMD nas quais não foi detectada mutação no sangue periférico podem ser portadoras da mutação na linhagem germinativa PassosBueno et al 1990 1992 Estas mulheres têm um risco aumentado de vir a ter filhos afetados pela DMD Diagnóstico O exame de DNA em sangue periférico ou em raspado de mucosa bucal tem sido muito importante para o diagnóstico evitando em muitos casos a realização de exames invasivos como a biopsia muscular ou a eletroneuromiografia que além de ser um exame doloroso não auxilia no diagnóstico diferencial entre as várias formas de distrofias Do ponto de vista prático em casos suspeitos os passos a serem seguidos para o diagnóstico são os seguintes 1 Dosagem de CK no soro se aumentado sugere o diagnóstico de distrofia muscular Zatz et al1976 2 Análise de DNA pesquisa de deleção no gene da distrofina se for encontrada deleção confirmase o diagnóstico de DMDDMB 3 Biopsia muscular é indicada se não for encontrada deleção no gene da distrofina se não houver história familiar de herança recessiva ligada ao cromossomo X ou em crianças que são casos isolados nas fases iniciais para um diagnóstico diferencial entre DMD e DMB A primeira proteína a ser pesquisada é a distrofina pela técnica de imunofluorescência e western blotVainzof et al 1990 1993a Os possíveis resultados são a distrofina ausente confirmase o diagnóstico de distrofia de Duchenne b distrofina quantitativamente diminuída ou com peso molecular diminuído através de análise por western blot o diagnóstico de distrofia tipo Becker é o mais provável c distrofina normal pode tratarse de distrofia tipo cinturas ou outra forma de distrofia muscular O passo seguinte é analisar as diferentes proteínas associadas às formas autossômicas recessivas tais como as sarcoglicanas a calpaina3 a disferlina a teletonina em biopsia muscular Anderson et al 1998 1999 Spencer et al 1997 Vainzof et al 1996 Estimativas de riscos genéticos Para identificação de portadoras e estimativas de riscos genéticos os passos a serem seguidos são 1 O paciente é caso isolado e tem deleção no gene da distrofina a Se a mãe eou irmã do afetado for portadora da deleção confirmase que é são heterozigota s Neste caso há risco de 50 de vir a ter filhos afetados e filhas portadoras É possível realizar diagnóstico prénatal de certeza através da análise de DNA extraído de vilosidades coriônicas ao redor de 10 semanas de gestação b Se a mãe não tiver deleção em sangue periférico existe ainda um risco de mosaicismo gonadal que varia de acordo com o sítio da deleção PassosBueno et al 1992 Se for no início do gene o risco para um feto de sexo masculino é de cerca de 15 se for na região central do gene o risco para um feto de sexo masculino é de cerca de 2 c Se uma irmã de afetado não tiver deleção em sangue periférico o risco de que seja portadora é desprezível 2 O paciente é caso isolado e não tem deleção no gene da distrofina Nestes casos comparase o cromossomo X através de marcadores polimórficos de DNA ao longo do gene da distrofina do afetado com outros indivíduos da genealogia As pessoas a serem analisadas e a estimativa de risco genético dependem da estrutura da família 3 Existe história familiar compatível com herança ligada ao X Nesta situação todas as mães de afetados são portadoras certas do gene risco de 50 para descendentes de sexo masculino e todas as irmãs têm risco de 50 de serem portadoras Zatz et al 1989 O exame de DNA a ser realizado vai depender da presença ou não de deleção no afetado As distrofias tipo cinturas limbgirdle muscular dystrophies constituem um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por uma fraqueza proximal das cinturas dos membros cintura pélvica e escapular e do tronco sem comprometimento dos músculos faciais ou da inteligência Já foram identificados 15 genes responsáveis por este quadro clínico seis com herança autossômica dominante e nove com herança autossômica recessiva Bushby 1999 Moreira et al 1997 Neuromuscular Disorders 2000 Weiler et al 1998 É um exemplo de heterogeneidade genética nãoalélica isto é genes diferentes resultando em um fenótipo semelhante As formas dominantes são relativamente raras e constituem menos de 10 dos casos Bushby 1999 PassosBueno et al 1999 Zatz et al 2000 Dentre as formas recessivas distinguese um subgrupo as sarcoglicanopatias normalmente associadas a um quadro clínico em geral mais severo semelhante à forma Duchenne Por este motivo estas formas também são classificadas como Duchennelike Azibi et al 1993 PassosBueno et al 1999 Existem quatro formas de sarcoglicanopatias causadas por mutações nos genes que codificam quatro glicoproteinas associadas a distrofina formando o complexo distrofina glicoproteinas associadas São elas a LGMD2C que codifica a g sarcoglicana a LGMD2D que codifica a a sarcoglicana a LGMD2E que codifica a bsarcoglicana e a LGMD2F que codifica a dsarcoglicana Azibi et al 1993 Ben Othmane et al 1992 Bonnemann et al 1995 Lim et al 1995 McNally et al 1996 Nigro et al 1996 PassosBueno et al 1995 1996 Roberds et al 1994 Como estas quatro proteínas estão interligadas Ervasti Campbell 1991 Vainzof et al 1996 1999b uma mutação que cause ausência de qualquer uma das sarcoglicanas provoca uma desagregação de todo o complexo resultando geralmente em um quadro severo de distrofia Esta observação explica como mutações em genes diferentes podem causar um mesmo quadro clínico Com exceção da forma LGMD2D cujo quadro clínico é muito variável as outras três sarcoglicanopatias geralmente mostram uma evolução rápida e os pacientes dificilmente conseguem andar após os 16 anos de idade Moreira et al 1998 PassosBueno et al 1995 1996 Zatz et al 2000 Entretanto existem exceções e já foram identificados pacientes com um quadro mais benigno pertencentes a qualquer uma das sarcoglicanopatias A enzima CK também se apresenta muito elevada no soro principalmente nas fases iniciais A maioria dos pacientes tem hipertrofia de panturrilhas quando na fase ambulatória Quando o paciente é do sexo masculino e não existe história familiar o diagnóstico clínico é indistinguível da forma Duchenne ligada ao cromossomo X Por outro lado em meninas afetadas que são casos isolados deve excluirse uma distrofinopatia Em todos esses casos a confirmação do diagnóstico depende da análise das proteínas distrofina e sarcoglicanas em biopsia muscular e da análise de DNA Nas distrofias tipo cinturas nãosarcoglicanas o quadro clínico geralmente é mais benigno e a maioria dos afetados consegue deambular após os 16 anos PassosBueno et al 1996 Zatz et al 2000 embora o quadro também seja muito variável As formas já mapeadas são 1 LGMD2A no braço longo do cromossomo 15 Beckmann et al 1991 que codifica a enzima calpaina3 também denominada calpainopatia CAPN3 A maioria dos pacientes tem hipertrofia de panturrilhas e consegue andar nas pontas dos pés mas não nos calcanhares nas fases iniciais do processo A enzima sérica CK apresenta um aumento médio de 19 vezes variando entre 2 e 93 Zatz et al 2001 As calpainas são proteases e a forma específica do músculo a calpaina3 é uma protease ativada pelo cálcio Richard et al 1995 Spencer et al 1997 Baghdiguian et al 1999 Dentre as distrofias de cinturas de herança AR a LGMD2A é a única forma descrita até o momento cujo produto gênico é uma proteína com propriedades enzimáticas e não uma proteína estrutural A função da calpaina3 ainda não está completamente esclarecida mas trabalhos recentes sugerem que ela poderia estar associada a uma cadeia de eventos levando à apoptose O gene da calpaina tem 24 exons regiões codificadoras do DNA isto é que são traduzidas em proteínas e até o presente já foram descritas cerca de 100 mutações patogênicas que causam a LGMD2A Richard et al 1999 A maioria delas 70 são únicas em cada família o que torna extremamente difícil o diagnóstico desta forma de distrofia a partir do estudo molecular em casos isolados Entretanto a análise molecular de pacientes brasileiros realizada no nosso laboratório dados ainda não publicados tem mostrado que existem mutações recorrentes e que a análise de 5 exons permite confirmar o diagnóstico em mais de 70 dos casos De Paula e col manuscrito em preparação Além da importância prática o estudo da origem das mutações para diferentes doenças genéticas tem sido muito importante em genética de populações Além disso a possibilidade recente de se estudar a expressão da calpaina3 em biopsia muscular tem sido valiosa para confirmação clínica e estudos de correlações genótipofenótipo Estudos realizados em nossos pacientes Mariz Vainzof comunicação pessoal mostraram que a calpaina encontra se totalmente deficiente em cerca de 70 dos pacientes com LGMD2A e parcialmente deficiente nos outros 30 Entretanto um fato intrigante é que embora haja uma correlação entre tipo de mutação presença ou não da proteína calpaina e gravidade do quadro clínico há sempre exceções Isto indica claramente a existência de outros fatores que modificam a ação primária dos genes 2 LGMD2B em 2p no braço curto do cromossomo 2 codifica a proteína disferlina é também classificada como disferlinopatia DYSF Bashir et al 1998 Liu et al 1998 Anderson et al 1999 Clinicamente esta forma de distrofia é em geral mais benigna mas também apresenta grande variabilidade inter e intrafamilial A hipertrofia de panturrilhas é rara nesta forma de distrofia e observase comumente uma atrofia distal Uma observação interessante é que freqüentemente os pacientes perdem a capacidade para andar nas pontas dos pés antes de perder a capacidade para andar nos calcanhares Os níveis séricos da enzima CK podem estar muito elevados em média 36 vezes acima do normal variando entre 3 e 211 vezes principalmente nos estágios iniciais Zatz et al 2000 2001 A função da proteína disferlina na patologia da distrofia tipo 2B permanece desconhecida No músculo esquelético humano a disferlina localizase na membrana da fibra muscular e mostrouse deficiente em pacientes afetados por esta forma de distrofia O gene da disferlina é muito grande tem cerca de 55 exons o que torna do mesmo modo que na LGMD2A o diagnóstico molecular extremamente difícil através da análise de DNA em pacientes isolados Portanto hoje o diagnóstico diferencial desta forma de distrofia baseiase no estudo da proteína disferlina em biópsias musculares 3 LGMD2G mapeada em 17q Moreira et al 1997 Esta forma de distrofia foi mapeada em uma família brasileira O quadro clínico é bastante variável com a idade de início variando de 9 a 15 anos e aumento da enzima sérica CK de 10 a 30 vezes acima do normal Os afetados apresentam uma fraqueza importante na musculatura proximal e podem ou não ter atrofia distal Isto é clinicamente o fenótipo pode ser semelhante à forma LGMD2A ou LGMD2B Zatz et al 2000 Recentemente o produto gênico foi identificado também no nosso laboratório Tratase da proteína sarcomêrica telotonina cuja função também ainda não é conhecida Moreira et al 1998 O gene da telotonina é pequeno tem só dois exons e portanto é viável em casos suspeitos fazer uma triagem de mutações para confirmação de diagnóstico As atrofias espinhais progressivas AEP de herança autossômica recessiva constituem a forma mais comum de doença do neurônio motor em crianças e jovens adultos Sua incidência é de cerca de 110000 e a freqüência de heterozigotos de cerca de 150 As AEPs são classificadas em três grupos tipo I ou Werdnig Hoffmann WH que é a mais severa tipo II ou forma intermediária tipo III ou Kugelberg Welander KW que é a menos grave As três formas são condicionadas por um mesmo gene SMN1 survival motor neuron O gene SMN1 e uma cópia quase idêntica SMN2 estão localizados em 5p13 e codificam proteínas idênticas Entretanto a cópia SMN2 sofre um processamento alternativo do exon 7 levando a produção de uma proteína truncada A maioria dos pacientes tem deleções nos exons 7 e ou 78 do gene SMN1 e aparentemente a severidade do fenótipo é modulada pelo número de cópias de SMN2 O estudo molecular do gene SMN1 em 281 pacientes brasileiros com diagnóstico de AEP mostrou a seguinte freqüência de deleções 34 em 43 80 no grupo I 51 em 101 50 no grupo II e 23 em 54 426 no grupo III Além disso a análise de DNA extraído de vilosidades coriônicas em 16 casos encaminhados para o nosso laboratório para diagnóstico prénatal mostrou que quatro fetos eram portadores de deleção no gene SMN Pacientes afetados por DMC e AEP podem ter um quadro clínico muito semelhante principalmente nas formas adultas Além disso a atividade da enzima sérica CK pode apresentar se aumentada nas AEPs com valores semelhantes aos encontrados nas DMC Na prática a análise molecular do gene SMN tem se mostrado extremamente importante para confirmação do diagnóstico clínico e diagnóstico diferencial sem necessidade de exames mais invasivos Em pacientes isolados nos quais o estudo de DNA exclui uma distrofinopatia o estudo de proteínas musculares é fundamental para diferenciar este grupo de distrofias das formas de herança ligada ao X para o aconselhamento genético como exemplificado abaixo 1 Nas formas AR pais de crianças afetadas têm um risco de 25 de vir a ter outro descendente afetado independentemente do sexo enquanto nas distrofinopatias ligadas ao X só existe risco para descendentes de sexo masculino 2 O risco para a descendência de irmãs normais de afetados nas formas AR é desprezível desde que não se casem com consangüíneo e pode ser de até 50 na DMDDMB independentemente de casamento se a irmã for portadora da mutação presente no seu irmão 3 No caso de herança AR só existe risco para aquele casal enquanto na DMDDMB se a mãe do afetado for portadora o risco para a sua futura prole independe do casamento Essa forma de distrofia de herança autossômica dominante caracterizase por um envolvimento predominante da musculatura facial e da cintura escapular com uma grande variabilidade inter e intrafamilial Van Deutekom 1996 Alguns pacientes têm uma forma extremamente leve que pode se limitar a uma fraqueza na face ou na cintura escapular durante a vida toda enquanto outros podem ter início na infância e uma progressão rápida com perda precoce da ambulação Em média entretanto a progressão é muito lenta e a maioria dos pacientes tem uma sobrevida normal O gene da DFSH foi localizado no cromossomo 4 mas o mecanismo molecular ainda não é conhecido Nos pacientes afetados ocorre uma deleção de seqüências repetidas de 33kb Existe uma correlação entre o tamanho da deleção e a severidade do quadro clínico embora numa mesma família todos os afetados tenham a mesma deleção Lunt et al 1995 Wijmenga et al 1990 1992 Pesquisas em famílias brasileiras com FSHD mostraram que a cerca de 13 dos casos são resultantes de mutações novas b a análise de famílias com duas ou mais gerações sugere que a antecipação agravamento do quadro clínico em gerações subseqüentes pode ocorrer nesta forma de distrofia c os casos mais graves são geralmente resultantes de mutações novas ou de herança materna Zatz et al 1995 1998 Outro achado intrigante é que apesar de se tratar de um gene autossômico dominante e que portanto deveria afetar igualmente os dois sexos observamos que o sexo masculino é mais freqüentemente e em média mais severamente afetado do que o sexo feminino Zatz et al 1998 O estudo molecular de pacientes brasileiros mostrou que esta diferença sexual na frequência de afetados é devida a uma proporção significantemente maior de mulheres portadoras da deleção e que permanecem assintomáticas Ainda não se tem uma explicação para estes achados mas compreender por que as mulheres são em média menos afetadas do que os homens vai ser muito importante para futuros tratamentos Apesar do gene responsável pela DFSH ainda não ter sido isolado o mecanismo molecular proposto para explicar esta miopatia seria uma deleção de um número integral de cópias de uma seqüência de 33kb em tandem Sugere se que a função do gene FSHD poderia estar alterada ou aumentada devido a um efeito de posição ou à perda das repetições de 33kb Nesse sentido deleções maiores levariam a uma desativação desse gene proximal em uma proporção maior de células É possível também que o gene estrutural da DFSH produza transcritos alternativos distintos em diferentes tecidos musculares ou de acordo com a idade Van Deutekom1996 Do ponto de vista prático de aconselhamento genético é importante salientar que enquanto o gene não for clonado a análise do fragmento 4q35 só é possível a em famílias com múltiplos afetados ou b nos casos isolados quando for possível confirmar que um fragmento de tamanho reduzido encontrado no probando está ausente nos seus pais Por outro lado sabese que pacientes afetados têm um risco de 50 de passar o gene defeituoso para a sua descendência Entretanto o aconselhamento genético nas famílias em risco é complexo pois deve levarse em conta a possibilidade de antecipação clínica e também a diferença de manifestação de acordo com o sexo do afetado Isto é não é possível prever a severidade do quadro clínico em crianças portadoras da mutação Por este motivo do ponto de vista ético a conduta tem sido de não testar crianças assintomáticas em risco enquanto não houver um tratamento preventivo A distrofia miotônica de Steinert DMS uma patologia multissistêmica é a forma mais comum de distrofia muscular do adulto com uma incidência estimada em 1 em cada 8500 indivíduos A herança é autossômica dominante e a idade de início pode variar desde o nascimentodistrofia miotônica congênita até após os 60 anos de idade com quadro clínico extremamente variável Uma característica importante é a presença de antecipação clínica isto é em genealogias com várias gerações observase um aparente aumento de severidade eou idade de início mais precoce em gerações sucessivas De acordo com a idade de início e os sintomas os afetados são classificados em diferentes subgrupos Harper Dyken 1972 Harper 1989 a seguir discriminados 1 Forma tardia leve ou senil com início geralmente após os 50 anos Os sinais clínicos podem limitarse a uma catarata calvície frontal com um mínimo ou sem comprometimento muscular 2 Forma clássica com início na adolescência ou na terceira década caracterizada por fraqueza e atrofia muscular da musculatura esquelética fenômeno miotônico dificuldade para relaxar os músculos quando contraídos particularmente abrir as mãos calvície frontal precoce principalmente no sexo masculino atrofia testicular podendo haver comprometimento intelectual Os sinais clínicos neste subgrupo são extremamente variáveis podendo ocorrer diabete e comprometimento da musculatura lisa com envolvimento gastrointestinal e do trato urinário Complicações cardíacas particularmente defeitos de condução e arritmias são freqüentes e constituem uma causa importante de óbito Cerca de 8085 dos pacientes com a forma clássica ou precoce têm alterações no eletrocardiograma 3 Forma severa infantil com início na primeira década com fraqueza facial retardo mental importante e comprometimento muscular importante 4 Forma congênita grave com hipotonia grave ao nascimento dificuldades respiratórias e de deglutição retardo mental importante e atraso no desenvolvimento motor É interessante observar que geralmente a hipotonia e a função motora melhoram durante a primeira infância mas os sintomas clássicos de distrofia miotônica tendem a reaparecer na segunda década Existem também casos atípicos onde se observa na primeira década somente retardo mental importante sem outros sinais clínicos indicando portanto a importância de se testar este gene em casos onde foram excluídas outras causas de retardo mental O mecanismo molecular responsável pela DMS cujo gene foi mapeado em 19q é uma expansão de um trinucleotídeo CTGn na região 3 nãotraduzida do gene que codifica uma proteína quinase ou DMPK Aslanidis et al 1992 Brewster et al 1998 Brook et al 1992 Buxton et al 1992 Fu et al 1992 Harley et al 1992a Mahadevan et al 1992 Novelli et al 1993a Indivíduos normais podem ter de 5 até 37 repetições CTGn Pacientes afetados podem ter de 50 até 8000 repetições e existe uma correlação entre o tamanho da expansão em DNA de sangue periférico e a severidade do quadro clínico Este tipo novo de mutação foi denominado mutação dinâmica e hoje se conhecem várias doenças que são causadas por este mecanismo patológico isto é por genes dinâmicos como a Coréia de Huntington as várias formas de ataxias espinocerebelares e a doença de Kennedy entre outras Quando o gene se torna instável existe uma tendência para um aumento da expansão em gerações sucessivas o que fornece uma explicação biológica para o fenômeno da antecipação Ashizawa et al 1992a 1992b Harley etal 1992 Fu et al 1992 Esta variabilidade no tamanho das expansões explica as diferenças na severidade clínica observada na DMS isto é como uma mutação em um mesmo loco pode resultar em fenótipos tão distintos Entretanto é importante salientar que a correlação não é linear e portanto o tamanho da expansão CTG em sangue periférico não pode ser utilizado como prognóstico da severidade clínica Além disso o estudo de fetos portadores da mutação mostrou uma grande variabilidade no tamanho da expansão em diferentes tecidos que confirma a heterogeneidade somática Anvret et al 1993 Ashizawa et al 1993 Em pacientes afetados inclusive da população brasileira observouse que a expansão é sempre maior no músculo e fibroblastos Thornton et al 1994 PassosBueno et al 1995 Zatz et al 1995b 1996 do que no sangue Entretanto os mecanismos que levariam a uma expansão tecido específica diferencial não são conhecidos Além disso não observamos principalmente em adultos uma correlação entre o tamanho da expansão no músculo e a expansão CTG no sangue ou com a severidade do quadro clínico Observouse também que existe uma expansão CTG contínua com a idade Martorel et al 1995 mas ainda não se sabe se esta explicaria o porquê da progressão da doença De qualquer modo esta heterogeneidade do tecido específica explica porque o tamanho da expansão em sangue periférico não pode ser usado como prognóstico clínico A partir de experimentos em nível de DNA RNA e proteína várias hipóteses foram propostas para explicar os mecanismos patológicos resultantes da expansão CTG tais como aa expansão CTG levaria a um efeito de dose monogênico isto é afetando somente a expressãoda DMPK b a expansão afetaria a expressão de vários genes simultaneamente isto é seria uma síndrome causada por genes contíguos c a expansão CTG teria efeitos transdominantes em nível de RNA d a expansão CTG teria efeitos detrimentais na função celular e na replicação celular Existe entretanto muitos resultados conflitantes já que estudos diferentes em pacientes afetados já descreveramum aumento uma diminuição ou uma expressão inalterada dos níveis de RNA do geneDMPK Uma possível explicação para estes achados disparatados é a grande dificuldade dese comparar pacientes com mesma idade sexo e grau semelhante de degeneração muscular Aspectos genéticos transmissão e antecipação A herança é autossômica dominante na DMS e mutações novas são raras sugerindo um efeito ancestral fundador A penetrância entretanto não é completa pois alguns indivíduos com a mutação podem permanecer assintomáticos ou quase durante toda a vida Curiosamente existe diferença na transmissão de acordo com o sexo Ashizawa et al 1994a 1994b Carey et al 1994 Chakraborty et al 1996 Cobo et al 1993 Gennarelli et al 1994 Jansen et al 1994 Lavedan et al 1993b Zatz et al 1997 Uma delas é que a forma congênita grave é transmitida quase que exclusivamente pelo sexo feminino Por outro lado existe um excesso significante de afetados do sexo masculino o que também foi confirmado por nós na população brasileira Além disso esta distorção de segregação é mais evidente para descendentes de homens do que mulheres com DMS A observação de que o alelo mutado é mais freqüentemente transmitido para o sexo masculino do que para o feminino fornece uma explicação para o excesso de homens nas famílias de afetados Outro achado interessante é a baixa incidência da DMS observada por nós na população brasileira de origem africana em comparação com a população caucasoide ou oriental Esta observação suporta os achados de Goldman et al 1994 que não identificaram pacientes com DMS na população negroide da África do Sul De acordo com estes autores a ausência de DMS nessa população explicase porque o número máximo de repetições CTG encontrada na população normal foi de 22 Isto é estaria abaixo do limite de 37 repetições quando aparentemente o gene começa a mostrarse instável com tendência a expandir se O estudo da transmissão do gene da DM em genealogias com várias gerações mostrou que em cerca de 80 dos casos observase antecipação clínica isto é o início é mais precoce e o quadro mais severo acompanhada por umaumento médio da repetição CTG no sangue periférico em gerações sucessivas Além disso os maiores aumentos são geralmente transmitidos pela mãe o que explicaria porque a forma congênita é quase exclusivamente de origem materna Por outro lado já foram descritos exemplo em que o tamanho da expansão no sangue periférico era menor nos descendentes afetados do que na geração parental isto é há uma contração da expansão Abeliovich et al 1993 Ashizawa et al 1993 Brunner et al 1993a Observouse também que as contrações ocorrem mais freqüentemente na transmissão de origem paterna cerca de 10 do que de origem materna cerca de 3 Além disso as maiores expansões paternas têm maior tendência a se contrair durante a transmissão Os dados sugerem que existe um limite no número de repetições CTG em espermatozoides viáveis isto é haveria uma seleção contra espermatozóides com expansões acima de um determinado tamanho Jansen et al 1994 Isto explicaria porque descendentes de pais com expansões maiores do que 15kb tendem a ter expansões menores do que seus pais afetados Além disso homens com expansões grandes são freqüentemente estéreis impedindo portanto a transmissão destas para as gerações sucessivas Heterogeneidade genética Na maioria das famílias cerca de 98 com afetados pela DMS o estudo molecular confirma tratarse do gene DMPK Entretanto já foi mapeado um outro gene em 3q em uma família com vários afetados e quadro clínico muito semelhante a DMS Este gene foi classificado como DM2 ou DMS2 ou PROMMRanum et al 1998 Embora seu produto ainda não tenha sido identificado a observação de antecipação clínica sugere tratarse também de um gene dinâmico o que acaba de ser confirmado Ranum et al 2001 comunicação em congresso Portanto em afetados nos quais não for encontrada expansão CTG no gene DMPK é importante suspeitarse de heterogeneidade genética e testar o gene DMS2PROMM Outras doenças em que ocorre miotonia incluem a miotonia de Thomsen e a paramiotonia congênita mas o diagnóstico diferencial é muitas vezes possível por meio de estudos clínicos eou pelo modo de herança Moxley 1996 Diagnóstico molecular e Aconselhamento Genético Em indivíduos clinicamente afetados o diagnóstico molecular só pode ser confirmado por técnica de Southern blot pois expansões grandes não são visíveis através de PCR reação em cadeia da polimerase Nas pessoas em risco assintomáticas o diagnóstico molecular pode ser iniciado por técnica de PCR e de acordo com os resultados confirmado através de técnica de Southern blot Por exemplo em indivíduos normais que são heterozigotos para o número de repetições CTG observamse duas bandas nítidas através de técnica de PCR Entretanto uma única banda pode ser observada tanto em indivíduos normais homozigotos isto é onde os dois alelos têm o mesmo número de repetições CTG como em indivíduos afetados pois alelos expandidos não são visualizados pela técnica de PCR Portanto toda vez que for observada uma única banda em um caso suspeito o resultado precisa ser confirmado por técnica de Southern blot O aconselhamento genético em famílias de afetados é complexo pois a confirmação do diagnóstico principalmente em indivíduos assintomáticos ou pouco afetados é dificilmente aceita e o apoio psicológico é muitas vezes necessário Por outro lado o diagnóstico precoce é importante para prevenir as complicações cardíacas que são freqüentes nos afetados Além disso é importante alertar mulheres portadoras do alelo mutado em relação ao maior risco de ter descendentes com a forma congênita grave O diagnóstico prénatal também é possível através da análise da expansão CTG em DNA extraído de vilosidades coriônicas Entretanto não é possível prever qual será a gravidade do quadro clínico em um feto portador da mutação particularmente levandose em conta a grande heterogeneidade somática no tamanho da expansão O uso de célulastronco e clonagem terapêutica Como acabamos de ver o estudo do Genoma Humano vai nos ajudar a entender como nossos genes funcionam quando normais e patológicoscomo interagem entre si e com o ambiente Vai ser fundamental para o desenvolvimento de novos tratamentos A terapia gênica isto é a substituição de um gene defeituoso por sua cópia normal talvez demore um pouco Entretanto recentemente descobriuse que células ainda nãodiferenciadas stem cells ou célulastronco presentes por exemplo na medula óssea ou no cordão umbilical de um recémnascido podem manter a capacidade de diferenciarse em outros tecidos como o muscular ou nervoso Esta descoberta abre novas esperanças de tratamento para inúmeras doenças hematológicas e degenerativas como as doenças neuromusculares pois permitirá que células normais de um doador externo transplante heterólogo ou que células modificadas do próprio indivíduo doentes transplante autólogo sejam capazes de atingir todos os órgãos e tecidos afetados através da corrente sangüínea Portanto estabelecer bancos de cordões em vários estados brasileiros é hoje uma prioridade principalmente considerandose a sua importância e utilidade já comprovada no caso de doenças hematológicas Entretanto o uso de embriões para obtenção de células tronco clonagem terapêutica tem gerado muitas discussões As pesquisas com embriões de até 14 dias para clonagem terapêutica foram permitidas na Grã Bretanha É importante salientar que ao contrário da clonagem reprodutiva estes embriões nunca serão implantados no útero mas sim direcionados para fabricar tecidos ou órgãos e não novas vidas humanas Sabemos que milhares de embriões gerados por casais que procuram clínicas de fertilização são descartados todo ano Por que não utilizálos para tentar salvar vidas Pesquisas recentes mostram resultados que parecem muito promissores Um grupo israelense mostrou recentemente Kehat et al 2001 que células embrionárias em cultura conseguem transformarse em células cardíacas o que abre possibilidades terapêuticas enormes tanto para patologias genéticas como para doenças adquiridas Entretanto os argumentos contra o uso de embriões para clonagem terapêutica são Pode abrir caminho para clonagem reprodutiva humana Pode gerar um comércio de embriões que seriam fabricados apenas para esta finalidade Destruir embriões significa destruir vidas A questão ética que se coloca então é Quando começa a vida No momento da fertilização Nesse sentido é importante lembrarmos que a chance de que um embrião fertilizado implantado em um útero materno se transforme em vida é menor do que 10 Por outro lado a chance de que um embrião fertilizado em um laboratório que não foi implantado se transforme em vida é ZERO Não se pode destruir uma vida para salvar outra dizem os religiosos Mas se não utilizarmos embriões que são normalmente descartados para tentar salvar vidas não estaremos destruindo duas vidas Testes genéticos e testes preditivos Quem deve ser testado Uma das aplicações práticas mais importantes do projeto Genoma Humano como vimos é o desenvolvimento de testes genéticos para diagnóstico e para prevenção a partir da identificação de casais em risco O diagnóstico molecular tem sido possível para um número crescente de doenças genéticas o que em muitos casos tem sido muito útil pois permite confirmar o diagnóstico evitando outros exames que podem ser invasivos e pouco informativos Além disso a identificação de mutações patogênicas em indivíduos assintomáticos contribui para prevenir o nascimento de novos afetados o que é fundamental para doenças graves ainda incuráveis Entretanto como veremos abaixo existem três situações muito distintas do ponto de vista ético em relação a pessoas clinicamente normais que se submetem a testes genéticos 1 Portadores de mutações que têm risco de vir a ter descendentes afetados mas que permanecerão assintomáticos durante toda a vida 2 Portadores de mutações em indivíduos ainda assintomáticos mas com risco de vir a ser afetados por doenças de manifestação tardia ainda sem tratamento e além disso de transmitir a mutação para seus descendentes 3 Indivíduos com risco aumentado de vir a ser afetados por doenças de manifestação tardia potencialmente tratáveis Na primeira situação a identificação de casais em risco permite que ele planeje a sua futura prole e evite o nascimento de um afetado Entretanto questões éticas que surgem em situações reais são Quando oferecer testes Como evitar os interesses puramente comerciais Por exemplo é comum casais de primos serem encaminhados para um serviço de genética Se o levantamento da genealogia não revelar a existência de doenças recessivas na família não há motivo para se realizar testes genéticos porque o risco empírico de 1012 não será alterado com a realização desses testes É importante salientar que quanto mais comum a doença na população como por exemplo a fibrose cística ou a anemia falciforme menor é a influência relativa da consangüinidade Realmente em um estudo recente de 227 casais que tiveram filhos afetados por fibrose cística Bernardino et al 2000 observamos que 92 dos casos tinham nascido de pais nãoconsangüíneos Além disso uma criança afetada filha de primos em primeiro grau tinha herdado duas mutações diferentes Outras questões eticamente importantes são Até onde vai nosso direito de interferir Se for descoberto por acaso uma falsa paternidade no caso de um casal que procura o aconselhamento genético porque teve uma criança afetada devemos contar Quando contar Podemos negar a fazer um teste genético O princípio da confidencialidade que é uma das regras do aconselhamento genético protege quem A segunda situação é sempre mais complicada principalmente no caso de doenças dominantes de manifestação tardia ainda sem tratamento como a Coréia de Huntington ou as degenerações espinocerebelares Nesses casos os portadores da mutação deletéria além do risco de 50 de transmitila a sua prole também serão afetados Isto é são testes também preditivos Após várias discussões éticas a respeito o consenso internacional é de não realizar estes testes em crianças assintomáticas para doenças de início tardio para as quais ainda não há tratamento Isto porque ao aplicar um teste em uma criança estamos tirandolhe o direito de decidir mais tarde se quer ou não ser testada Mas e no caso de adultos qual é o benefício do teste preditivo Se o consulente já passou da idade reprodutiva e continua assintomático por que saber de antemão que será afetado se nada pode ser feito a respeito É importante lembrar que com raras exceções as pessoas querem ser testadas na expectativa de um resultado negativo isto é que o teste revele que não são portadoras da mutação Já no caso de jovens o resultado de um teste pode ser extremamente importante para planejar a sua futura prole e cada caso precisa ser discutido na tentativa de avaliar se o consulente está preparado para um resultado desfavorável Na terceira e última situação saber que temos predisposição genética risco aumentado para doenças potencialmente tratáveis como certos tipos de câncer hipertensão ou diabete pode ser muito importante para futuros tratamentos Nesse sentido uma outra área que promete revolucionar a medicina será a farmacogenética que estuda por que temos reações tão diferentes a drogas indo desde uma ausência de resposta até reações tão adversas que podem causar óbito É o caso por exemplo da hipertermia maligna uma reação violenta a certos anestésicos que causa uma morte rápida se não houver uma intervenção imediata No futuro próximo em vez de sermos cobaias cada vez que experimentamos uma medicação nova os remédios serão receitados de acordo com o perfil genético de cada um Mas novamente a aplicação destes testes abre questões éticas muito importantes Por exemplo já foram identificados dois genes o BRCA1 e o BRCA2 responsáveis pelas formas hereditárias de câncer de mama Mulheres com mutações em um destes genes têm um risco de 8090 de chance de vir a desenvolver câncer e portanto o teste é importante para aquelas que tem vários casos na família principalmente de início precoce Entretanto o risco life time risk de que qualquer mulher venha a desenvolver câncer de mama durante a vida é de 10 Portanto se uma mulher sem história familiar de câncer de mama for testada para osgenes BRCA1 e BRCA2 e se nenhuma mutação for detectada o seu risco de vir a desenvolver câncer de mama continua praticamente o mesmo A questão ética é será que as pessoas testadas sabem disso Tirar o sangue de uma pessoa pode levar um minuto Entretanto devemos sempre lembrar que os resultados de um teste genético não mudam com o tempo e seu impacto pode influenciar o futuro de uma pessoa ou de toda uma família Por isso antes de um exame a pessoa deve ser informada 1 Para o que está sendo testada 2 O que significa um resultado positivo 3 O que significa um resultado negativo 4 Qual é a vantagem em ser testado 5 O que pode ser feito a respeito Esta discussão pode levar horas mas ela deve estar acima de qualquer interesse comercial Diagnóstico prénatal e interrupção da gestação Casais ou famílias que já tiveram filhos ou parentes afetados por uma doença genética podem por meio de testes genéticos saber se correm o risco de vir a ter outros descendentes com o mesmo problema e planejar a sua futura prole Os casais em risco que desejam ter seus próprios filhos podem se submeter ao diagnóstico prénatal DPN Este permite diagnosticar ao redor da décima semana de gestação se o feto herdou o gene mutado Ao contrário do que se imagina a nossa experiência tem mostrado que o DPN de certeza tem salvado muitas vidas normais no caso de casais que optariam por interromper uma gestação no caso de dúvida Por outro lado se for descoberto que o feto é portador de uma mutação responsável por uma doença grave e irreversível incompatível com uma vida normal é justo condenála a nascer para uma vida de sofrimento Devemos nos conformar ou batalhar para que a nossa legislação acompanhe os avanços científicos Isto é que apóie a interrupção médica da gestação em casos de fetos com doenças genéticas graves e irreversíveis desde que este seja o desejo dos pais Em resumo devemos sempre lembrar que os resultados de um teste genético não mudam com o tempo e seu impacto pode influenciar o futuro de uma pessoa ou de toda uma família Por isso estes e outras questões éticas devem ser discutidas com toda a sociedade 1 Quem deve regular a produção de testes genéticos a sua qualidade e o acesso à população 2Quem deve ser responsável pela interpretação dos resultados e pelo aconselhamento genético 3 Quando oferecer testes 4 Quem vai controlar a confidencialidade dos resultados Empregadores e companhias de segurosaúde terão acesso às informações A biologia molecular contribuindo para a compreensão e a prevenção das doenças hereditárias Disciplina Biologia Molecular Aluno Novembro 2023 Mayana Zatz Ciência e Saúde Coletiva 71 85992002 Genoma Humano Introdução Sequenciamento quase completo em 2001 Vários questionamentos se mantêm Biologia Molecular Como os genes funcionam Genes alterados que levam a doenças Diagnóstico molecular Entendimento para buscar prevenção e cura de doenças genéticas Doenças genéticas DIstrofias musculares Herança autossômica dominante Herança autossômica recessiva Herança autossômica ligada ao cromossomo X Grupo de doenças que leva a degeneração progressiva e irreversível da musculatura esquelética Distrofias Musculares Progressivas Doenças genéticas 30 formas Distrofia de Duchenne DMD Distrofia de Becker DMB Distrofias de Duchenne e Becker Mais rara Herança recessiva ligada ao cromossomo X Alélica à DMS mesmo loco do cromossomo X Manifestação da doença na adolescência 16 anos Herança recessiva ligada ao cromossomo X 1 em cada 3000 nascimentos sexo masculino Manisfestação da doença aos 35 anos DMD e DMB Mutações levam à deleções no gene da distrofina O que diferencia as doenças são a ação do RNAm DMB deleção em fase RNAm é mantido DMD deleção fora de fase RNAm não é mantido Deleções de até 50 na região central do gene casos com quadro benigno Aspectos genéticos Diagnóstico 13 dos casos mutações novas 23 dos casos herdados da mãe 90 das mulheres portadoras são assintomáricas Mosaicismo gonadal 10 das mulheres podem passar a mutação apesar da não detecção da mesma no sangue Paciente isolado com a deleção no gene Paciente isolado e sem deleção no gene Exame de Sangue Dosagem de CK Análise de DNA Biopsia muscular Distrofias de Duchenne e Becker Estimativa de Riscos genéticos Herança autossômica dominante 6 genes Herança autossômica recessiva 9 genes Distrofias tipo cinturas DMC Doença caracterizada pela fraqueza proximal das cinturas dos membros e do tronco Mais de 15 genes identificados Heterogeneidade genética não alélica Genes diferentes e fenótipo semelhante Formas dominantes raras Herança autossômica recessiva Forma mais comum de doença do neurônio motor Gene SMN1 Semelhante com pacientes de DMC análise molecular do gene é muito importante para o diagnóstico Diagnóstico diferencial entre distrofias tipo cinturas e atrofia espinhal progressiva AEP Atropias espinhais progressivas AEP Forma AR pais de crinaças afetadas 25 de novo descentende carregar a doença Descendência de irmãs afetadas Desprezível Herança AR risco ao casal ou ao descendente se a mãe for portadora de DMDDMB Distrofinopatias Diagnóstico diferencial nas DMPs e Aconselhamento Genético Herança autossômica dominante Grande variabilidade de sintomas Em geral progressão lenta com sobrevida normal Cromossomo 4 deleção de sequências repetidas de 33kb Afeta mais homens maior proporção de mulheres postadoras e assintomáticas Gene ainda não isolado Pacientes afetados podem passar o gene a frente Diagnóstico molecular é difícil Distrofia fácioescápulohumeral DFSH Doença que envolve a musculatura facial e escapular Herança autossômica dominante Idade de início variável Em gerações sucessivas à uma piora da doença Gene responsável expansão de um CTG na região 3 não traduzida de um gene que codifica uma proteína quinase Mutação dinâmica Variedade na quantidade de expansões determina a severidade da doença Muitas expansões o gene se torna instável Distrofia miotônica de Steinert DMS Doença multissistêmica Forma de distrofia mais comum em adultos Diagnóstico molecular e Aconselhamento Genético Distrofia miotônica de Steinert Mutações novas são raras o que sugere um ancestral fundador Muitos indivíduos podem permanecer assintomáticos Maior prevalência em homens Aspectos genéticos transmissão e antecipação Heterogeneidade genética Gene DMPK na maioria PROMM ou DMS2 gene dinâmico Diagnóstico por Southern blot expansões não são captadas em PCR Em assintomáticos diagnóstico por PCR e confirmação por Southern blot Diagnóstico precoce é importante mas o aconselhamento tem suas dificuldades Disgnóstico prénatal é possível Terapia gênica Tratamento de doneças hematológicas e degenerativas Bancos de cordões umbilicais Uso de embriões para obtenção de célulastronco Perspectivas futuras e aspectos éticos Uso de células tronco e clonagem terapêutica Testes genéticos e preditivos Testes para diagnóstico e prevenção Diagnóstico molecular Quem e quando Diagnóstico e prénatal e interrupção da gestação Casais em risco Interpretação dos resultados Interrupção da gravidez Artigo interessante e com conteúdo denso sobre as formas de distrofias Crítica sobre o artigo Para melhor compreensão das diferenças genéticas entre as doenças um quadro comparativo seria essencial para um entedimento mais claro e amplo O mesmo utiliza de siglas mas não indica no texto Seria uma distrofia ou ao conjunto de distrofia a quem eles querem se referir A divisão do artigo em tópicos também poderia ser melhorada Em primeiro momento ficou difícil diferenciar se o artigo falava de aspectos genéticos de todas as distrofias ou apenas da DMB e DMC Para as outras distrofias foi realizada uma subclassificação ficando claro que estava dentro do tópico principal 2 Entre os diferentes tipos de distrofias musculares progressivas qual delas não é afetada por deleções no gene alvo Questões sobre o artigo 1 Qual a importância que o diagnóstico molecular apresenta durante o processo de descoberta e tratamento de doenças hereditárias em especial as distrofias progressivas a Distrofia fácioescápulohumeral b Distrofia espinhal progressiva c Distrofia tipo cintura d Distrofia de Duchenne e Distrofia miotônica de Steinert 3 O estudo do genoma humano permitiu a compreensão de muitas questões fundamentais Dessas questões qual esse estudo ainda ou não é responder Questões sobre o artigo a Como os genes funcionam b Como acontece a interação entre genes c Quanto do genes determinam o comportamente e personalidade d Qual as diferenças de um gene normal ou patológico e Qual a interação entre o genoma e o ambiente 4 São doenças exclusivamente de herança autossômica dominantes a Distrofia fácioescápulohumeral e Distrofia miotônica de Steinert b Distrofia espinhal progressiva e Distrofia fácioescápulohumeral c Distrofia tipo cintura e Distrofia miotônica de Steinert d Distrofia de Duchenne e Distrofia de Becker e Distrofia de Duchenne e Distrofia tipo cintura 5 Entre as doenças qual o diagnóstico molecular é não capaz de determinar facilmente qual o gene afetado e o diagnóstico definitivo para a doença apenas pelo teste de PCR Questões sobre o artigo a Distrofia fácioescápulohumeral b Distrofia miotônica de Steinert c Distrofia de Becker d Distrofia de Duchenne e Distrofia de cintura Gabarito Questões sobre o artigo 2 Letra e 3 Letra c 4 Letra a 5 Letra b