Histórico Clínico de Paciente Feminina de 49 Anos

Histórico e diagnóstico 1 HHSN feminino 49 anos casada natural de Barbacena MG moradia em casa Ensino médio completo Mora com os dois filhos e o esposo em casa com 7 cômodos com saneamento básico Não informou renda familiar não possui convênio médico Deu entrada na Unidade de Pronto Socorro no dia 1 de janeiro acompanhada por sua filha apresentando sinais de tontura dores na região Lombar Paciente relata que não teve alteração no peso nos últimos meses A paciente afirma que nunca sofreu episódios parecidos Ela não relata doença renal ou tireoidiana e nem disfunção glicêmica também sem histórico de HAS ou cardiopatia Nega tabagismo etilismo e uso de outras drogas A Paciente relata que a família materna e paterna não apresenta comorbidades Possui antecedentes cirúrgicos e possui alergia medicamentosa Não faz uso de nenhum medicamento Possui calendário vacinal completo Apresentou aspecto de cuidado corporal com bom aspecto de higiene toma banho duas vezes ao dia no período da tarde e da noite faz higiene bucal após todas as refeições O autocuidado é feito de forma independente Realiza atividade física do tipo aeróbico duas vezes na semana Sem alterações no padrão de sono dormindo em média de 10 horas por noite sem alterações Tem como recreação assistir programas televisivos Hábitos alimentares bons come vegetais e frutas faz ingestão de carne de frango e vermelha faz refeições 6 vezes ao dia e ingestão hídrica por volta de 2 litrosa micção ocorre normalmente Eliminação intestinal 2 vez ao dia com o odor característico coloração normal sem flatulência ou diarreia realizou a última evacuação no dia do atendimento Em relação ao ciclo menstrual apresenta menopausa e não realiza o uso de contraceptivos atividade sexual satisfatória Em seu quadro psicossocial interage satisfatoriamente sem necessidade de acompanhante Relatou questões espirituais e religiosidade católica Não possui diagnóstico médico quanto a comorbidade da hipertensão arterial Bom humor e está otimista com o tratamento Foi internada e colocada no soro durante duas horas Foi diagnosticada com virose Atividade de fundamentos I DPOC relacionada ao tabagismo durante 60 anos caracterizado por fadiga hipoxemia dificuldade respiratória tosse constante e produtiva Paciente prefere posição sentada para alívio do desconforto relacionado a dificuldade respiratória Risco de lesão nos tecidos relacionado a hipoxemia Risco de morte relacionada a hipoxemia Domínio 4 Atividaderepouso Classe 4 Respostas cardiovascularespulmonares Código do diagnóstico 00032 Padrão respiratório ineficaz Definição Inspiração eou expiração que não proporciona ventilação adequada Características definidoras Assumir posição de três pontos Batimento de asa do nariz Bradipneia Capacidade vital diminuída Diâmetro anteroposterior do tórax aumentado Diminuição da pressão expiratória Diminuição da pressão inspiratória Dispneia Excursão torácica alterada Fase de expiração prolongada Ortopneia Padrão respiratório anormal Respiração com os lábios franzidos Taquipneia Uso da musculatura acessória para respirar Ventilaçãominuto diminuída Fatores relacionados Ansiedade Dor Fadiga Fadiga da musculatura respiratória Hiperventilação Obesidade Posição do corpo que inibe a expansão pulmonar Diabetes hipertensiva caracterizada pela acuidade diminuída infecção do trato urinário Boa aceitação para dieta via oral porém apresenta nictúria Disposição para melhora da diabetes e hipertensão caracterizada pelo uso controlado regular de medicamento Eliminação ou Troca Classe 1 Função urinária Código do diagnóstico 00016 Eliminação urinária prejudicada Definição Disfunção na eliminação da urina Características definidores Disúria Hesitação Incontinência urinária Noctúria Retenção urinária Urgência urinária Urinar com frequência Fator relacionado Diabetes Hipertensão Condição associada Infecção do Trato urinário