Instrumentos Básicos para o Cuidar: Um Desafio para a Qualidade de Assistência

Instrumentos Básicos para o Cuidar Um Desafio para a Qualidade de Assistência Tamara Iwanow Cianciarullo Atheneu Instrumentos Básicos para o Cuidar Um Desafio para a Qualidade de Assistência TAMARA IWANOW CIANCIARULLO EnfermeiraDoutora em Ciências Sociais LivreDocente e Professor Titular pela Universidade de São Paulo Professora do Curso de PósGraduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo Atheneu EDITORA ATHENEU São Paulo Rua Jesuíno Pascoal 30 Tels 11 33119186 2230143 2222189 R 25 26 28 e 30 Fax 11 2255313 Email edatheterracombr Rio de Janeiro Rua Bambina 74 Tel 21 25391295 Fax 21 25381284 Email atheneuatheneucombr Ribeirão Preto Rua Barão do Amazonas 1435 Tel 16 6368950 6365422 Fax 16 6363889 Belo Horizonte Rua Domingos Vieira 319 Conj I104 PLANEJAMENTO GRÁFICOCAPA Equipe Atheneu Dados Internacionais de Catalogação na Publicação CIP Câmara Brasileira do Livro SP Brasil Instrumentos básicos para o cuidar um desafio para a qualidade de assistência Tamara Iwanow Cianciarullo organizadora São Paulo Editora Atheneu 2003 Vários autores 1 Enfermagem Teoria 2 Horta Wanda de Aguiar 1 Cianciarullo Tamara Iwanow CDD61073 NLMWY 100 índices para catálogo sistemático 1 Enfermagem Cuidados básicos Ciências médicas 61073 2 Enfermagem Instrumentos básicos Ciências médicas 61073 CIANCIARULLO TI Instrumentos Básicos para o Cuidar Um Desafio para a Qualidade de Assistência 1ª edição 3ª reimpressão Direitos reservados à EDITORA ATHENEU São Paulo Rio de Janeiro Belo Horizonte 2003 Colaboradores MARIA CLARA CASSULI MATHEUS EnfermeiraMestre em Enfermagem Professor Assistente do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo Apresentação Há mais de vinte anos a Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo vem desenvolvendo processos de ensinoaprendizagem em nível de graduação e de pósgraduação fundamentados nos instrumentos básicos de enfermagem preconizados por Wanda de Aguiar Horta Cabe ainda destacar que esperase a contribuição dos usuários professores alunos e enfermeiros para as sugestões que se caracterizarem como necessárias para uma melhor utilização desta obra na assistência e na educação Tamara Iwanow Cianciarullo Sumário 1 Instrumentos Básicos Como Usálos na Enfermagem 1 Tamara Iwanow Cianciarullo 2 Observação em Enfermagem 5 Maria Clara Cassuli Matheus Rose Meire Imanichi Fugita Ana Cristina de Sá 3 Método Científico Instrumento Básico da Enfermiera 25 Lucimar Aparecida Barrenese Nogueira Sampaio Nazareth Pellizzetti 4 Princípios Científicos como Instrumento Básico de Enfermagem 39 Arthur Bites Junior Fernanda Carneiro Mussi Rosali Isabel Barduchi Ohl Yeda Aparecida de Oliveira Duarte 5 A Criatividade como Instrumento Básico em Enfermagem 47 Ana Cristina de Sá Rose Meire Imanichi Fugita 6 Comunicação como Instrumento Básico em Enfermagem 61 Arthur Bites Júnior Maria Clara Cassuli Matheus 1 Instrumentos Básicos Como Usálos na Enfermagem Tamara Iwanow Cianciarullo Não há dúvidas de que os instrumentos básicos de enfermagem IBE preconizados por Wanda de Aguiar Horta em sua concepção sobre as atividades das enfermeiras ao executarem os cuidados de enfermagem constituem um enfoque atual e central da enfermagem Apesar dos poucos estudos realizados nas últimas décadas sobre os instrumentos básicos no Brasil destacase a importância destes no contexto das disciplinas de enfermagem fundamental que representam em quase todas as escolas de enfermagem as bases para a prática profissional Além deste fato alguns professores da área caracterizam e classificam o desempenho do aluno em função da utilização de alguns instrumentos básicos específicos como por exemplo a observação a comunicação os princípios científicos a destreza manual entre outros Percebendose pelas publicações existentes sobre o assunto uma preocupação relacionada à inserção dos instrumentos básicos no contexto do corpo de conhecimentos específicos da enfermagem o início de qualquer estudo sobre o tema deve darse no âmbito de sua conceituação Nesta ótica a análise do termo e de sua utilização passa a ser importante como base para o desenvolvimento do conhecimento orientado da prática da enfermagem Instrumentos são recursos empregados para se alcançar um objetivo ou conseguir um resultado Na enfermagem esta palavra associada ao termo básico referese ao conjunto de conhecimentos e habilidades fundamentais para o exercício das atividades profissionais 2 mental da realidade sob a ótica perceptual do autor a partir de sua experiência suas crenças e seus valores O termo instrumento básico tem sido usado na enfermagem para caracterizar alguns conhecimentos e habilidades como específicos no âmbito profissional e constitui parte importante do conteúdo programático de algumas disciplinas como Fundamentos de Enfermagem Enfermagem Psiquiátrica e Administração Aplicada à Enfermagem entre outras As disciplinas de iniciação à enfermagem como Enfermagem Fundamental e Introdução à Enfermagem têm a ensinar o conjunto dos instrumentos básicos A observação e a comunicação constituem um forte componente das disciplinas com enfoque no relacionamento terapêutico e o planejamento e o trabalho em equipe são parte do conteúdo programático das disciplinas de administração aplicada à enfermagem Apesar destas inserções formais no âmbito da estrutura curricular nem sempre os conteúdos refletem a indicação das inserções dos temas ensinados no contexto da conotação de Instrumentos Básicos de Enfermagem Este fato gera muitas vezes uma dispersão de conhecimentos e experiências colocados ao alcance dos alunos e dos profissionais por se apresentarem dissociados do contexto específico e fundamental que consiste na apropriação de conhecimentos de outras áreas do saber na sua transformação diferenciada para utilização do enfermeiro no desempenho das atividades profissionais no apoio assistencial na pesquisa e na educação A utilização dos instrumentos básicos de enfermagem pressupõe um ambiente específico como também determinadas condições de utilização O resultado decorrente de utilização competente dos instrumentos básicos de enfermagem deve estar vinculado à qualidade das ações profissionais executadas pelo enfermeiro 3 Os profissionais de enfermagem criam e utilizam conhecimentos sistematizados direcionados para solução de problemas de saúde de indivíduos ou grupos e os instrumentos básicos de enfermagem constituem parte desse conhecimento sistematizado ensinando e aplicado na prática com responsabilidade e compromisso constituindo uma parcela da profissionalização da enfermagem O processo de enfermagem foi introduzido no Brasil por Wanda de Aguiar Horta nos anos 70 Desde então foi implementado em diversas instituições brasileiras com maior ou menor sucesso Algumas dessas instituições desenvolveram e inovaram a proposta original e hoje temos alguns grupos de profissionais que relatam experiências já sedimentadas e validadas A adequação e eficiência das intervenções dos enfermeiros dependem das instituições que apropriadas utilizam do processo de enfermagem o qual se constitui de cinco componentes dinâmicos levantamento de dados diagnóstico prescrição implementação e evolução O levantamento de dados é o primeiro componente do processo e consiste na coleta de dados deliberada e sistematizada com o objetivo de delinear o perfil do estado de saúde das suas funções e dos comportamentos relacionados à saúde de um cliente da família ou de uma comunidade Os dados são geralmente obtidos por meio de históricos autoaplicados ou formulários aplicados por meio da entrevista do exame físico da revisão de prontuários e da colaboração de profissionais As entrevistas consideradas como processos de interação enfermeiropaciente envolvem um planejamento prévio da entrevista em termos de local impressos materiais e equipamentos necessários uma observação acurada das reações do paciente durante a entrevista um processo de comunicação onde informações são veiculadas entre receptores e emissores O exame físico por sua vez requer uma capacitação do enfermeiro no desenvolvimento da destreza manual que nesta área é denominada de habilidade psicomotora além dos já citados IBE não item das entrevistas O exame físico exige do enfermeiro uma habilidade de reconhecer e identificar sinais que expressem alterações do estado do paciente por meio do uso de seus mais e de materiais especiais aparelhos termômetros e outros A revisão do prontuário do paciente envolve a observação com seus componentes e a avaliação segundo critérios previamente estabelecidos através de cada instituição A colaboração com profissionais caracteriza no âmbito institucional a busca do referencial do trabalho em equipe visto como uma atividade sistematizada e coordenada intra extra e multiprofissional O diagnóstico de enfermagem exige do enfermeiro uma capacidade de fazer julgamentos sobre os dados coletados após uma adequada organização dos mesmos envolvendo um método identificado como método científico ou quando mais simples como método de resolução de problemas A criatividade no arranjo e classificação das informações existentes é um fator coadjuvante do sucesso na identificação de um diagnóstico de enfermagem 2 Observação em Enfermagem A prescrição de enfermagem caracteriza uma definição dos diagnósticos de enfermagem prioritários por parte do enfermeiro e uma subsequente determinação das intervenções ou ações de enfermagem necessárias para a solução dos problemas definindo o uso do planejamento em relação às prioridades a avaliação das ações ou intervenções mais adequadas aos diagnósticos identificados e a comunicação como instrumento de divulgação dos processos definidores das instruções propostas Tabela 21 Classificação dos Tipos de Observação Meios Utilizados Sistematica Participação do Observador Participante Número de Observadores Individual Lugar onde se Realiza Vida Real OBSERVAÇÃO ASSISTEMÁTICA As observações assistemáticas ou não estruturadas são aquelas que realizamos espontaneamente sem utilizarmos meios técnicos especiais roteiros ou perguntas específicas Aquilo que caracteriza a observação assistemática é o fato de o conhecimento ser obtido através de uma experiência casual sem que se tenha determinado de antemão quais os aspectos relevantes a serem observados e que meios utilizar para observálos 17 O êxito desta técnica vai depender da atenção e perspicácia do observador ou melhor da sua capacidade de perceber todos os detalhes de uma situação ou fenômeno Esta técnica de observação pode ser mais apropriada quando queremos compreender de maneira mais profunda a conduta e as situações sociais humanas pois a observação assistemática é mais flexível permitindo uma maior liberdade para percebermos todos os aspectos envolvidos 20 A quantidade de dados que podemos colher com este tipo de observação pode ser imensa Se por um lado isto a torna mais rica e completa por outro pode haver dificuldades no momento em que precisamos organizar esses dados 30 OBSERVAÇÃO SISTEMÁTICA A observação sistemática também chamada de estruturada ou planejada é aquela que fazemos para responder a propósitos preestabelecidos ou seja sabemos de antemão o quê como e quando vamos observar Dessa forma neste tipo de observação utilizaremos um roteiro ou um instrumento para coletar dados específicos que deverão ser observados 7 Podemos citar como exemplo os roteiros de entrevista e exame físico que utilizamos para coletar dados do paciente Esses instrumentos são elaborados contendo os itens a serem observados e como deve ser classificado cada detalhe da observação Assim este roteiro utilizado na observação sistematizada pode ter a forma de um quadro check list escala etc A grande vantagem da observação sistematizada é que os dados já são colhidos de forma organizada além do que o mesmo roteiro pode ser utilizado por diversos observadores desde que eles compreendam as situações e os detalhes da mesma forma Mas é importante alertar que falarse a mesma língua não só não exclui que existam grandes diferenças no vocabulário mas que significados e interpretações diferentes podem ser dados a palavras categorias escalas e expressões aparentemente idênticas 28 OBSERVAÇÃO NÃO PARTICIPANTE Como o próprio nome diz na observação não participante o observador é um espectador O observador toma contato com a realidade a ser observada mas não se integra a ela não participa Cabe ressaltar aqui que os diversos tipos de observação podem coexistir 30 OBSERVAÇÃO PARTICIPANTE A observação participante é aquela que acontece quando o observador propositalmente ou não integrase ao grupo ou ao contexto que está observando Nesta situação o observador e o observado estão lado a lado tornandose o observador um membro do grupo de modo a vivenciar o que eles vivenciam e trabalhar dentro do sistema de referência deles 17 Numa situação de enfermagem quando orientamos um paciente por exemplo a respeito dos cuidados que ele deve ter com a incisão cirúrgica além do cuidado orientação do paciente estaremos alertas para suas dificuldades seus valores que podem interferir no processo curativo 8 Este tipo de observação pode ser apropriado quando queremos estudar os valores de um grupo qual a dinâmica dos relacionamentos etc Na observação participante podemse obter respostas ou dados sem ter que fazer perguntas pois o observador convive com o observado 30 O nível de participação num dado contexto que desejamos observar pode variar com a fase do estudo Assim se no início é necessário mais observação que participação até para ganhar a confiança do grupo com o decorrer do tempo a profundidade das observações irá depender das relações pessoais e da participação do observador 30 OBSERVAÇÃO INDIVIDUAL Como o próprio nome indica a observação individual é aquela feita por uma única pessoa Nesse caso os dados colhidos são decorrentes da personalidade do observador que se projeta sobre o observado 30 O fato de registrar um dado simultaneamente à observação reduz a tendência que temos em selecionar detalhes ou mesmo de esquecelos Mas além da rapidez e destreza em observar e anotar ao mesmo tempo é necessário estabelecer as ocasiões delimitar o tempo e a possibilidade de estarmos presentes no momento em que ocorre o fenômeno que queremos observar As anotações de enfermagem são um exemplo deste tipo de observação pois são feitas no momento que ocorre uma interferência com o paciente ao checarmos uma medicação que foi administrada OBSERVAÇÃO EM LABORATÓRIO A observação em laboratório é aquela realizada dentro de condições estabelecidas onde os fatores que podem interferir na ocorrência de um fato ou fenômeno são controlados Quando regulamos um respirador artificial estabelecendo limites de padrões respiratórios que farão soar alarmes estamos estabelecendo os fatores que desencadearão ações de enfermagem Normalmente o observador utiliza além de seus órgãos dos sentidos instrumentos que permitem colher dados mais refinados Porém muitos aspectos da vida humana não podem ser observados sob condições idealizadas no laboratório A HABILIDADE DE OBSERVAR Qualquer que seja o tipo de observação utilizada ele é em si mesmo o método de colher dados mais sucessível a erro As pessoas que observam devem então se tornar bons instrumentos para colher dados Essas autoras propõem que o observador tenha de modo claro o que ele quer observar Desta forma mesmo nas observações assistemáticas o observador sabe o que procura Também o observador deve ser capaz de manter a atenção concentrada em estado de alerta para perceber com todos os órgãos dos sentidos a situação observada A habilidade para observar também depende do conhecimento do observador Quem nada aprendeu nada pode observar Em uma situação de enfermagem por exemplo Quais os cuidados que daríamos a um paciente que está com edema agudo de pulmão se não soubermos observar e detectar quais seus sinais e sintomas O conhecimento do observador pode ser visto sob outro ângulo e está relacionado à peculiaridade que o fato pessoa ou fenômeno a ser observado possui Existem dificuldades em observamos aquilo que nos é familiar quando comparadas às dificuldades em se observar o exótico Estarmos frente a um fenômeno que sempre vemos ou encontramos não assegura que este seja conhecido Ou seja estar habituado a um fato não implica que conheçamos todos os seus aspectos Continuando no mesmo exemplo citado sabermos os sinais e sintomas do edema agudo de pulmão não quer dizer que todos os pacientes quando estiverem entrando neste quadro apresentarão todos os mesmos sinais e sintomas Com certeza somos capazes de descrever uma observação de uma situação corriqueira para nós sem nos atermos a detalhes às vezes decisivos para a compreensão daquela situação Outro aspecto que pode garantir a qualidade da observação é o que alguns autores chamam de meios para verificar se o observador se envolveu a ponto de ter uma visão tendenciosa do fenômeno Para isto propõem que o observador confronto o que está percebendo da realidade com aquilo que esperava encontrar ou então comparar as primeiras anotações do que observou com as que surgiram mais tarde Se as percepções e anotações forem muito parecidas ele deve desconfiar de si mesmo pois pode estar querendo confirmar ideias preconcebidas PERCEPÇÃO E OBSERVAÇÃO Perceber contrariando o senso comum não se constitui apenas no ato de se captar sentimentos subjetivos mas em receber informações externas e internas ao indivíduo através dos órgãos dos sentidos e então interpretálas A percepção de fenômenos visuais táteis auditivos olfativos e gustativos envolve o treinamento de tais capacidades o que ocorre no processo de desenvolvimento do ser humano física e mentalmente através da observação e da memória O desenvolvimento por outro lado nos proporciona a atribuição de certas qualidades afetivas aos objetos percebidos Assim certos objetos podem mudar em nossa percepção quase como numa distorção quanto a seu sentido Por exemplo um pedaço de tubo metálico inicialmente percebido como sem utilidade pode ser percebido pelo enfermeiro da área cirúrgica como um respirar de um frasco de drenagem torácica um foco de luz percebido como um objeto de mobilia pode vir a ser percebido como um meio de aplicar calor de forma terapêutica e assim por diante O que ocorre é que os sentidos percebidos dos mesmos objetos que constituem as percepções iniciais e finais podem ser tão diferentes que às vezes parecem objetos inteiramente diversos para a pessoa Portanto a observação necessita de treino para que a percepção dos objetos sofra o mínimo possível de distorções pelo que denominamos sentimentos e emoções no nosso caso os objetos de observação se constituem no pacientecliente e demais fenômenos que se inserem no mundo perceptual do enfermeiro Há diferenças individuais no entanto que são características nas respostas aos estímulos internos e externos ao indivíduo que devem ser consideradas Porém podese motivar e treinar o ser humano a habituarse e a treinar sua observação com um objetivo definido através do experimento de padrões de estímulo e da atenção seletiva Esse treinamento deve ocorrer desde a formação educacional do enfermeiro para que esse possa desenvolver sua capacidade de observador conforme a necessidade de seu fazer profissional IMAGEM E PERCEPÇÃO Há diferentes tipos de imagens em nosso campo perceptual Assim como podemos ver ouvir cheirar degustar ou palpar objetos fisicamente presentes podemos ver objetos que não estão no meio físico Por exemplo podemos sentir o odor de éter nesse momento sem que haja essa substância por perto podemos ouvir o barulho de um aspirador sem que haja algum sendo utilizado Basta lembrarmosnos dessas sensações Os indivíduos diferem ainda em sua capacidade perceptual quanto a preferências alguns têm preferência visual outros auditiva Um indivíduo predominantemente auditivo por exemplo ao lembrarse de alguém pensa primeiramente no som da voz dessa pessoa A maioria das pessoas parece se enquadrar em um tipo misto porém sempre com uma tendência maior a um ou outro tipo O que pretendemos deixar claro é que imagens são mais fluídas e menos intensas que percepções diretas do objeto real o que é fundamental para determinar a fidedignidade da observação realizada Imagens são muito mais ligadas a emoções do que as percepções imagens são mais subjetivas e percepções são fenômenos mais objetivos exceto quando são distorcidas por problemas de ordem orgânica e psicológica Reafirmamos portanto que a percepção pode ser treinada a partir de estímulos que envolvam os diversos órgãos dos sentidos aguçando a capacidade e a eficiência da observação Podese estimular a memória tátil sensação térmica aspereza maciez relevo etc visual para cores formas etc gustativa ácido dorça etc auditiva sons vibrantes suaves ritmos rápidos lentos etc As variáveis simples que compõem o ambiente possuem segundo a gestalt uma lei de combinação ou seja uma forma de arranjar o todo harmoniosamente Aquilo que destoa da harmonia do todo da cena observada gera no observador uma sensação de incómodo O ser humano e o ambiente estão em constante interação e em troca contínua de energia através de padrões rítmicos Dessa forma um padrão energético diferente gera uma percepção diferenciado do tudo Clareza é algo racional se vista sob o ângulo da interação simultânea entre os campos humano e ambiental assim como eventos como a psicometria o toque terapêutico a telepatia e uma infinidade de fenômenos Rogers Sendo a observação um ato humano certos fatores como o estado emocional valores pessoais envolvimento interesse preconceitos podem contribuir positiva ou negativamente durante uma observação A OBSERVAÇÃO NA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM Para o planejamento da assistência de enfermagem a observação é um ato hábito ou poder de ver notar e perceber é a faculdade de observar é prestar atenção para aprender alguma coisa é examinar contemplar e notar algo através da atenção dirigida A observação permeia toda e qualquer atividade humana inclusive como sendo um instrumento essencial para o desenvolvimento da ciência A observação é um dos instrumentos básicos que o enfermeiro necessita para planejar e executar sua assistência especializada Afinal é a partir da observação treinada e sistematizada que esse profissional coletará dados que lhe permitirão chegar a um diagnóstico da situação que se apresenta à sua frente Assim poderá escolher qual o método mais adequado que deverá utilizar objetivando resultados positivos na arte da ciência cuidativa A observação aguçase com a prática contínua da enfermagem A vida profissional vai nos proporcionando o lapidar dos sentidos de forma a perceber e imperceptível Observamos comportamentos colorações de pele padrões respiratórios ritmos cardíacos expressões faciais odores aspectos de incisões alterações em níveis de consciência exudatos secreções etc Portanto o fazer da enfermagem depende de um observar constante cuja consequência é o direcionamento das ações do enfermeiro e equipe em prol da assistência do ser humano A conseqüência natural da observação é uma decisão para atuar ou não em relação ao que é observado Orlando IJ pelo enfermeiro e que lhe confere pela prática constante um elevado grau de capacidade para avaliação clínica A identificação da natureza e da provável causa do problema de um paciente exige que o enfermeiro mantenhase como um sistema aberto a receber informações através da observação Um sistema aberto é aquele que proporciona condições para receber e trocar muito mais informações com os demais sistemas que o cercam ampliando sua capacidade perceptual Perguntamos a alguns enfermeiros assistenciais se gostariam de nos dar algum depoimento sobre o Instrumento Básico observação Um deles nos fala da observação como ponto de partida para o assistir Observar é para mim o instrumento mais importante do ponto de vista do enfermeiro que está na assistência direta A observação permeia tudo para planejar para resolver problemas para criar ou improvisar nas horas mais agitadas É a partir da observação que você vai tomar consciência de como dividirá o seu tempo num dia de trabalho e vai detectar o que precisará priorizar ou mudar para que tudo corra bem A 15 anos como enfermeira assistencial Outro nos deu um alerta creio que o enfermeiro precisa dar importância ao que observa em seu trabalho diário pois pode incorrer no erro de olhar e não querer Muitas vezes vemos um problema mas não o enxergamos e ele acaba se tornando rotina deixando de ser percebido como problema Por isso coloco a observação como uma ferramenta básica de reflexão e melhoria do nosso trabalho D cinco anos de experiência profissional Bujack et al e Polit e Hungler afirmam que o exercício da observação nos traz a possibilidade de aprendizado inovação e do desenvolvimento de estratégias de planejamento da assistência de enfermagem O que se pode concluir na realidade é que a eficiência clínica e administrativa do enfermeiro muito dependerá de sua capacidade de observação Este instrumento básico está diretamente ligado a uma melhor performance desse profissional no planejamento e execução das ações de enfermagem Talvez até se possa colocar esse o mais importante instrumento básico necessário à prática da enfermagem pois é um dos únicos que se interrelaciona com todos os outros instrumentos levandonos a colocálo como o primeiro a ser abordado neste livro A lição prática mais importante que pode ser dada a enfermeiras é ensinálas o que observar como observar os sinais e sintomas que indicam melhora do estado do doente os que indicam o contrário quais são os de importância os de nenhuma importância quais as evidências de negligência e que tipo de negligência Nightingale RELAÇÕES DA OBSERVAÇÃO COM O ENSINO DA ENFERMAGEM Antes de colocarmos as relações da observação com o ensino da Enfermagem vale explicar algumas informações sobre como se dá a observação e consequentemente a percepção em qualquer situação do nosso cotidiano A partir destas informações tentaremos ir clareando como se dá o processo ensino aprendizagem enfocando o papel da observação Não podemos negar que grande parte do que aprendemos se dá através da observação Desde o início de nossas vidas observando uns aos outros aprendemos regras tipos de comportamentos estilos de discurso vocabulário Ou seja grande parte do que aprendemos o fazemos observando como os outros fazem seja em falam Mas não devemos dizer como isto aquilo que aprendemos por observação é simples e puramente imitação Como já enfatizamos no início do capítulo cada um observará um fato segundo seus valores visão de mundo permitindo ir além do que vemos ou ouvimos Como percebemos o mundo dependerá de nossas experiências expectativas emoções e motivações além de fatores externos como o meio ambiente e a cultura Porém perceber implica uma série de atividades cognitivas como atenção consciência e memória Estas atividades também estão relacionadas à capacidade fisiológica que cada pessoa possui em detectar um estímulo o fato a ser observado converter este estímulo transmitilo ao cérebro e processar esta informação ou estímulo Todos estes fatos nos permitem afirmar que para um estudante inclusive o de enfermagem aprender a observar e aprender pela observação depende dele mesmo e das condições que o professor lhe possibilite para que o processo ensinoaprendizagem ocorra Quando utilizamos as demonstrações práticas de um procedimento de enfermagem estamos propiciando ao aluno aprender por observação A vantagem desta estratégia é que o aluno pode manipular materiais memorizar a sequência das etapas de um procedimento errar e acertar longe da presença de um paciente o que poderia aumentar a dificuldade de aprender Mas em campo clínico no ambiente natural do exercício da profissão que o aluno completará seu aprendizado Neste momento o aluno em um ambiente novo para ele estará enfrentando um verdadeiro bombardeio de estímulos isto é fatos que devem ser observados e processados para que a aprendizagem ocorra Nesta situação é muito comum o aluno não enxergar tudo pois como dissemos no início do capítulo são inúmeras as dificuldades para se diferenciar aquilo que para nós é exótico Assim a nosso ver cabe ao professor propiciar um tempo respeitando as diferenças individuais para que o aluno se habitue ao ambiente e vá mostrando a ele o que como e para que observar até que o aluno consiga enxergar o paciente como um todo Mas concomitantemente ao decorrer da prática o aluno vai adquirindo conhecimentos que possibilitarão observar sinais e sintomas alterações de comportamentos e maneiras de agir de um paciente E através destas observações e conhecimentos que o aluno vai aprendendo a cuidar de um paciente por inteiro Por outro lado já vimos que existem vários tipos de observações e que cada uma é mais apropriada em uma dada situação Por isso cabe lembrarmos que o professor independentemente de sua concepção de mundo de seus valores deve estimular o desenvolvimento de todos os tipos de observação e mais validando a percepção do aluno Desta forma estaremos dando a oportunidade para que o aluno desenvolva suas potencialidades como ser humano e por consequência como futuro enfermeiro A observação também está relacionada ao cotidiano do professor Ele se vale de sua habilidade em observar para adequar estratégias de ensino planejar os conteúdos programáticos e para avaliar o aluno Hickman e Vaughan mostram como a análise dos dados de observações feitas por alunos de enfermagem subsidiaram mudanças em suas estratégias de ensino Para exemplificar como utilizar a observação no contexto do ensino da enfermagem propomos algumas situações que podem ser observadas PROPOSTAS DE SITUAÇÕES QUE O ALUNO PODE OBSERVAR O que eu como aluno de enfermagem posso fazer para que o paciente se sinta à vontade em conversar comigo Quais as atividades que a enfermeira da unidade que estou estagiando desenvolve Embasada em que dados consigo planejar a assistência de enfermagem para o paciente que está sob meus cuidados Quanto tempo levou para prestar cuidados de higiene a um paciente acamado Que fatores aumentam o tempo para prestar estes cuidados PROPOSTAS DE SITUAÇÕES QUE OS PROFESSORES PODEM OBSERVAR Que tipo de pacientes os alunos de enfermagem mais tocam Quantas vezes o aluno de enfermagem deve treinar a passagem de sonda vesical em laboratório de enfermagem para que na prática não contamine a sonda vesical Qual a relação que existe entre o valor de notas que uma aluna alcança durante o curso e sua expectativa de realização profissional Em relação à avaliação cabe relembrar e alertar também que o professor deve ser capaz de observar um comportamento com o propósito de descobrir um evento unido à disposição mental sabendo que esta altera o modo como ele vê o comportamento do aluno algumas vezes alterando sua percepção Assim para avaliar um aluno é conveniente que o professor utilize mais do que uma forma de observar e que as observações ocorram em momentos diferentes para que ele possa enxergar o aluno por todos os lados Além disto gostaríamos de frisar que a utilização do Instrumento Básico Observação pode nos mostrar o grau de envolvimento de conhecimento de sensibilidade e de percepção seja o professor aluno ou enfermeiro tem com seu meio O ensino e o desenvolvimento da habilidade de observar influencia na prestação de cuidados de enfermagem que o aluno vai prestar como futuro profissional A ênfase na noção de observação terá como conseqüência a formação de um profissional mais atento e mais apto na prática da enfermagem Desta forma a atitude do enfermeiro frente às noções fundamentais que sustentam a enfermagem terá maior possibilidade de ser bem estabelecida Dias A UTILIZAÇÃO DA OBSERVAÇÃO NA PESQUISA EM ENFERMAGEM A observação é um instrumento essencial ao pesquisador pois constituise no principal recurso utilizado para se coletar dados Uma observação científica envolve a seleção sistemática a observação e o registro de comportamentos e situações relevantes para um problema sob investigação Ao utilizarmos a observação para compreensão do fenômeno estudado evitamos que os resultados obtidos sejam meras suposições e conjecturas O pesquisador deve observar diretamente os fatos exatamente como estão ocorrendo na natureza Assim sendo é necessário que saiba o que observar tendo um foco que o direcione um problema específico ou hipóteses a serem testadas Outro aspecto importante é como o pesquisador observa o que implica a adequação de sua forma de observar caso contrário poderá perder dados significativos para a pesquisa As observações do pesquisador devem ser feitas com atenção utilizando todos os órgãos dos sentidos exatas e completas descrever fielmente a realidade encontrada precisas quantificando os dados sempre que possível e sucessivas e metódicas permitindo maior exatidão na observação de certos aspectos do fenômeno Devemos mencionar também que o pesquisador deve conferir importância à tudo que está sendo observado não descartando dados que possam vir a ser significativos para a compreensão do fenômeno A observação na pesquisa implica que os dados não são obtidos apenas por meio de entrevistas e questionários onde as respostas verbal eou escrita constituemse no foco principal ou apenas pela mensuração dos resultados de uma pesquisa experimental O significado das ações dos sujeitos e o contexto em que ocorrem surgem como dados significativos para a compreensão do pesquisador O tipo de pesquisa irá determinar o grau de estrutura da observação e o grau de participação do pesquisador As pesquisas quantitativas são relacionadas à mensuração do fenômeno características conceitos ou coisas e buscam descrever o quanto de uma característica está presente Neste tipo de pesquisa utilizamse geralmente observações estruturadas Estas observações podem ocorrer em situações de campo ou em experimentos controlados em laboratório O pesquisador pode fazer inferências e exercer julgamentos porém restringese ao fenômeno que será observado e registrado deve formular um sistema para categorizar registrar e codificar as observações e amostrar seu objeto de estudo Nas observações estruturadas o pesquisador está ciente dos aspectos significativos para seus objetivos de pesquisa e portanto elabora préviamente um plano para a coleta de dados e para a realização do registro das observações Nas pesquisas quantitativas o pesquisador não participa não se envolve na comunidade estudada Este limitase a registrar os eventos e comportamento como uma pessoa neutra Como exemplo na enfermagem podemos citar a pesquisa de Watanabe Watanabe 1989 analisou o teor residual de óxido de etileno etilenocloridrina e etilenoglicol em sondas endotraqueais Verificou sondas de diversos diâmetros internos em função dos tipos de embalagens e colocadas nas diversas posições no interior da câmara esterilizadora Os teores residuais foram observados através de cromatógrafo gasoso Neste estudo a pesquisadora utilizouse da observação em laboratório fazendo uso de um instrumento o cromatógrafo para refinar a coleta de dados Quanto às pesquisas qualitativas estas têm o ambiente natural como fonte direta dos dados e o pesquisador como instrumentochave É descritiva com análise indutiva dos dados e valoriza o processo e não simplesmente os resultados e o produto O objetivo dessa pesquisa de campo é entender o comportamento e experiências de pessoas conforme estas realmente ocorrem nos ambientes naturais Portanto as observações e registros de dados ocorrem com o mínimo de estrutura e interferência do pesquisador Segundo Polt e Hungler nestas pesquisas conhecidas como observação participante o investigador participa das atividades do grupo investigado o que permite a observação e registro de informações dentro do contexto estrutura e símbolos relevantes para os membros do grupo A pesquisa de Gualda é um exemplo desta abordagem qualitativa Gualda 1992 estudou o cuidado as crenças valores e significados atribuídos à experiência do parto de um grupo de mulheres faveladas Durante um ano a pesquisadora manteve contato com mulheres que tiveram experiência em parto domiciliar ou hospitalar que prestaram ajuda em parto domiciliar com representantes leigos religiosos funcionários da prefeitura e líderes comunitários Os dados foram coletados por meio de observação participante do contexto onde vivem estas mulheres entrevistas abertas semiestruturadas e conversas informais com informantes Para o registro foram utilizadas máquinas fotográficas e gravadores mas o principal meio utilizado foram as notas de campo resumidas e completadas posteriormente ao final de cada período de observação Eram anotados também dados referentes à subjetividade da pesquisadora Muitas vezes observamos na nossa prática profissional diária fatos e situações que nos trazem inquietações Estas inquietações podem constituirse em nosso foco de indagação a partir do qual iremos proceder às nossas pesquisas em enfermagem Dessa forma a observação contribui para o crescimento científico da enfermagem CONSIDERAÇÕES FINAIS Observar significa trazer o mundo para dentro de nós Percebêlo para entendêlo Cada tipo de observação será mais apropriada dependendo da situação que queremos estudar perceber Assim cada pessoa cada enfermeiro procurará as situações a serem observadas segundo a concepção de mundo de homens e de seus valores e experiências de vida É o somatório destas observações que permitirá construir através do método científico e formar o conjunto de conhecimentos de nossa profissão BIBLIOGRAFIA 1 Ander Egg E Introducción a las técnicas de investigación social 4 ed Buenos Aires Humanitas cap 8 pp 95108 1974 2 Beland I Passos I Enfermagem clínica São Paulo EPUEDUSP 1980 3 Bujack L et al Assessing comprehensive nursing performance the objective structured clinical assessment OSCA Part 2 report of the evaluation project Nurs Ed Today v20 p 248551992 4 Carvalho DV Observação científica um instrumento básico de enfermagem Rev Gaúcha Enf Porto Alegre v 3 n 1 pp 16 1981 5 Cervo AL Bervian PA Metodologia científica São Paulo McGrawHill Brasil Ltda 1973 cap 2 pp 3364 O método científico 6 Daniel LF A enfermagem planejada São Paulo EPUEDUSP 1989 7 Davidoff LL Introdução à psicologia São Paulo MacGrawHill do Brasil 1983 8 Dias CBG Observação em enfermagem A necessidade de um conceito Ribeirão Preto 1990 Dissertação Mestrado Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo 9 Girot E Assessment of competence in clinical practice a review of the literature Nurs Ed Today v 13 pp 8390 1993 10 Gualda DMR Eu conheço minha natureza um estudo etnográfico da vivência do parto São Paulo 1992 Tese Doutorado Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo 11 Hickman JS A critical assessment of critical thinking in nurse education Holistic Nurse Pract v 7 pp 3647 1993 12 Horta W de A Editorial dos instrumentos básicos de enfermagem Rev Esc Enf USP v 4 n 12 pp 364 1970 13 Horta W de A Kamiyama Y Paula NS de O ensino dos instrumentos básicos de enfermagem Rev Esc Enf USP v 4 n 12 pp 520 1970 14 Krech D Crutchfield R Elementos de Psicologia V 1 e 2 São Paulo Pioneira 1980 15 Lüdeke M André MEDA Pesquisa em educação Abordagens qualitativas 2ed São Paulo Editora Pedagógica Universitária 1986 16 Malinski MM Explorations on Martha Rogers science of unitary human beings Norwalk Appleton Century Crofts 1986 17 Maroni MA Lackatus EM Técnicas de pesquisa 2a ed São Paulo Editora Atlas 1990 18 Nightingale F Notas de Enfermagem São Paulo Cortez 1989 3 Método Científico Instrumento Básico da Enfermeira Lucimar Aparecida Barrense Nogueira Sampaio Nazaré Pellizzetti INTRODUÇÃO Em suas múltiplas atribuições o enfermeiro está constantemente avaliando problemas de enfermagem e buscando solucionálos A natureza dos problemas de enfermagem será influenciada pela filosofia teoria valores crenças e metas da instituição e da equipe de enfermagem Compete ao enfermeiro identificar julgar e resolver os problemas de enfermagem A qualidade da enfermagem como um todo está na dependência da tomada de decisão do enfermeiro Problema pode ser caracterizado como uma necessidade do ser humano diante de um fato e buscar meios de resolução constitui a própria essência do problema ressaltando a importância da exatidão quanto aos resultados que se pretende obter A enfermagem tendo o cuidado como o seu foco principal não pode ser analisada isoladamente de suas raízes históricas Ao contrário deve resgatálas e construir uma nova disciplina baseada em sua condição e tendo como sustentáculo o cuidado humano É tempo para a enfermagem tentar encontrar seu espaço sua identidade participar enfrentar riscos e tomar decisões Ao se reportar ao diagnóstico da situação de enfermagem em 1970 Ribeiro aponta entre os problemas relativos ao serviço de enfermagem a falta de modelos organizacionais padrões brasileiros para cálculo de pessoal modelos para supervisão e avaliação do trabalho das diferentes categorias de enfermagem padrões mínimos de assistência enfermeiros qualificados para a realização de pesquisas de enfermagem e métodos de assistência para a prática Podemos relacionar a resolução de todos os problemas de enfermagem citados por Ribeiro com a necessidade de utilização do método científico de resolução de problemas O enfermeiro constantemente busca alternativas para a resolução de problemas de enfermagem A utilização do método científico requer o desenvolvimento de pensamento crítico O ato de imaginar alternativas é um ato libertador no sentido de que os fatos não são fixos mas podem ser modificados de acordo com a conscientização de cada um sobre os valores do mundo que podem e devem ser questionados A enfermagem existe para atender às necessidades de saúde E à medida que se alteram essas necessidades também deve modificarse seu tratamento As alterações na estrutura social nos estilos de vida nos progressos científicos e tecnológicos provocam também uma alteração nas tradicionais abordagens terapêuticas nos conceitos envolvidos e nas expectativas da sociedade sobre saúde A importância da utilização de um método científico ou de resolução de problemas na enfermagem é evidenciada por Brunner e Suddarth quando comentam que apesar do interesse e esforços de setores públicos e privados da sociedade o sistema de prestação de cuidados de saúde permanece fragmentado Existe duplicação de serviços há coordenação mínima dos esforços de vários membros da equipe de saúde e metas de cuidados nem sempre é alcançada e esforços continuados são desperdiçados Percebese claramente que a utilização de um método científico ou de resolução de problemas influencia os resultados das ações de enfermagem em todas as áreas de atuação O propósito deste capítulo é caracterizar o método científico de resolução de problemas como um instrumento básico de enfermagem CONCEITOS ENVOLVIDOS A palavra método derivada do grego métodos significa caminho para chegar a um fim Nas ciências métodos são os instrumentos básicos que ordenam os pensamentos em sistemas traçando o modo de proceder do cientista ao longo de uma investigação para alcançar um objetivo predeterminado A investigação científica produz um corpo de conhecimentos que possibilita ao homem um melhor controle do ambiente e um conjunto de procedimentos Desse modo permite ao investigador aprimorar as formas de aumentar o seu corpo de conhecimentos de modo progressivo Os procedimentos da investigação científica são constituídos por implemento técnica e método Implemento Constitui qualquer instrumento físico ou conceitual utilizado na pesquisa com o propósito de ampliar o alcance a precisão e suprir até certo ponto os próprios sentidos do investigador Exemplos símbolos matemáticos computadores microscópios entre outros Técnica Inclui todos os modos de utilização dos instrumentos representa a forma de atingir objetivos o modo de agir A técnica é um meio específico usado em uma determinada ciência ou um aspecto desta é um sinônimo de processo e consiste na aplicação específica do método científico de resolução de problemas Método Científico Constitui um procedimento geral sistemático baseado em princípios lógicos Implica usar de forma adequada os processos mentais de indução e dedução análise e síntese servindo de instrumento para alcançar os objetivos da investigação científica O desenvolvimento do processo do método científico de solução de problemas envolve diferentes estratégias de pensamento como raciocínio julgamento e tomada de decisão os quais serão discorridos a seguir Raciocínio Segundo Cervo é um processo mental ordenado coerente e lógico que utiliza argumentações indutivas ou dedutivas Para o autor a indução e a dedução são processos que se complementam Kelly refere que a indução é um processo de descoberta formando a base para o estabelecimento de hipóteses Por sua vez a dedução é um processo de demonstração ou comprovação formal fornecendo um meio para o exame das hipóteses permitindo a eliminação daquelas consideradas inconsistentes com as evidências Para Cajal este é o momento amadurecido do pensamento que fornece bases sólidas para a argumentação do método científico Julgamento É geralmente realizado com base nas evidências ou crenças Seu exercício consiste na formação de opinião ou estabelecimento de valor para um objeto ou evento a partir de um conjunto de conceitos O julgamento permeia todas as etapas do método científico resultando em uma tomada de decisão Segundo Kelly o julgamento ideal em enfermagem é aquele que utiliza conhecimentos práticos e teóricos Os fatos observados são analisados em relação aos princípios e conceitos de enfermagem guiando as ações e modificando os fatos Produz decisões individualizadas e ações únicas para as situações É o tipo de julgamento mais útil para o diagnóstico de enfermagem porque tem uma base ampla como dados clínicos conhecimentos experiências e habilidades dos enfermeiros Tomada de Decisão Pinnell e Meneses referem que o investigador depois de levantar e analisar os dados julgar sua significância de modo acurado e suficiente escolhe então uma alternativa de resposta ou ação Este ato constitui o processo de tomada de decisão e envolve o desenvolvimento do método científico Nas situações de enfermagem em processo mais sistemático é por exemplo listar todas as ações e consequências possíveis predizer as probabilidades de cada resultado e selecionar a melhor ação CONCEITO PROPOSTO Método científico é um meio que conduz a formação de um corpo de conhecimento através da elaboração organizada e formal de uma determinada questão com verificação e análise dos resultados do fenômeno observado frente aos objetivos da investigação científica Portanto podese dizer que o método científico é para a enfermagem um instrumento básico para o desenvolvimento da profissão enquanto ciência cuja essência é o cuidar Sendo assim a utilização do método científico na enfermagem pode ser representada através da figura geométrica de um prisma Fig 31 A base do prisma é constituída pelo sistema referencial do profissional composto por suas crenças e valores pelo seu corpo de conhecimentos e pelo contexto históricocultural no qual se encontra Os demais lados são constituídos respectivamente pelo processo do método científicodecidificado para a enfermagem processo de enfermagem pelos processos mentais de raciocínio lógico julgamento e tomada de decisão e pelo conjunto dos demais instrumentos básicos de enfermagem Os fenômenos incidentes sobre a figura como um feixe de luz Em seu interior são processados através da interação de todos os componentes O resultado é refletido como a luz na área de concentração em que se encontra seja na assistência ensino ou pesquisa Qualquer alteração num dos componentes do prisma pode alterar os resultados produzindo efeitos comparados ao fenômeno de refração da luz Para melhor compreensão desta estrutura dinâmica serão abordados a seguir o processo do método científico e sua relação com a enfermagem no âmbito da assistência ensino e pesquisa Fig 31 Representação do método científico na enfermagem 1 Sistema referencial do profissional 2 Processo do método científico 3 Raciocínio lógico julgamento e tomada de decisão 4 Instrumentos básicos de enfermagem PROCESSO DO MÉTODO CIENTÍFICO O método científico se concretiza nas diversas etapas ou passos executados na busca da solução para um problema O conjunto dessas etapas é denominado de processo Alguns autores concordam que o método não é simplesmente uma invenção e depende diretamente do objeto da investigação Podese compreender o refinamento dos métodos e técnicas de investigação científica como uma validação e aperfeiçoamento dos processos anteriormente descritos Em relação ao método científico de solução de problemas observase entre os autores uma variação quanto ao número de etapas que é composto variando entre quatro a seis etapas Basicamente o processo de investigação é desenvolvido do seguinte modo COMPREENSÃO DO PROBLEMA Esta etapa corresponde ao reconhecimento definição e limitação do problema Geralmente um problema é reconhecido quando se descobre uma contradição entre o conhecimento existente e os fatos observados Segundo Koche o conhecimento prévio influenciado pelas teorias existentes crenças valores ideologias e pelo contexto cultural em que vive o indivíduo é que faculta a percepção de dúvidas O pesquisador em algumas situações pode experimentar uma frustração ao reconhecer que há uma barreira que o impede de alcançar um determinado objetivo A definição do problema significa que o pesquisador tem localizado ou isolado o que está causando a frustração ou barreira COLETA DE DADOS Uma vez delimitado o problema o investigador pode observar qualquer parte de informação isolada e decidir se aquela informação é ou não relevante Os dados irrelevantes são descartados FORMULAÇÃO DE HIPÓTESES Identificado o problema o investigador passa para a elaboração das hipóteses Este procedimento é definido como tentativa de proposições sugeridas como explicações de um fenômeno abstrato gerando tantas possibilidades de respostas ao problema quantas forem possíveis Quanto mais tentativas de explicações forem selecionadas mais substancial será a solução do problema Esta etapa depende principalmente da competência do investigador do domínio das teorias relacionadas à dúvida e de sua capacidade criativa ELABORAÇÃO DE UM PLANO PARA TESTAGEM DA HIPÓTESE Propõe a hipótese através de enunciados claros que possibilitem a testagem então as mesmas são submetidas à experimentação Dependendo da natureza do problema da base de conhecimentos e experiência do investigador o plano poderá ser simples ou complexo Uma hipótese considerada falsa também é científica Nesta etapa deve explicitarse quais os possíveis resultados incompatíveis com a hipótese formulada TESTAGEM DA HIPÓTESE Esta etapa envolve a implementação do plano O período de testagem é variável Nenhum plano é valioso a menos que possa ser implementado com êxito Quando as ações especificadas no plano são desempenhadas o investigador está testando sua utilidade e pode avaliar sua efetividade real Uma vez testada a hipótese devese confirmar ou não a sua rejeição refutação ou corroborção INTERPRETAÇÃO E AVALIAÇÃO DE RESULTADOS Nesta última etapa uma decisão é tomada verificandose a efetividade do plano na resolução do problema cuja avaliação pode ser realizada diária ou periodicamente PROCESSO DE ENFERMAGEM UM MÉTODO DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS Muitas modificações têm sido implementadas ao método científico de modo a atender as necessidades de diferentes disciplinas Com a expansão da base teórica em enfermagem a profissão necessitou de um método sistemático para resolução de problemas de seus clientes apropriandose do método científico como instrumento básico desenvolveu o processo de enfermagem O processo de enfermagem está relacionado à aplicação específica de uma abordagem científica ou de solução de problemas na prática de enfermagem servindo de instrumento para o enfermeiro identificar os problemas de saúde do cliente e promover o cuidado de enfermagem Diversos autores concordam que o processo de enfermagem envolvendo a tomada de decisão é hoje a essência da enfermagem moderna Sua utilização oferece ao enfermeiro a oportunidade única de assumir o controle e deliberar sobre o cuidado do paciente O processo de enfermagem fornece um método organizado sistemático para o exame do estado de saúde do cliente identificação de suas