Protocolo de Consulta de Enfermagem para Hipertensão e Diabetes

PROTOCOLO DE CONSULTA DE ENFERMAGEM HIPERTENSÃO E DIABETES Santa Maria RS Abril de 2022 VOLUME 2 Protocolo adaptado do protocolo do CORENRS para Hipertesão e Diabetes lançado em dezembro de 2020 HIPERTENSÃO E DIABETES Santa Maria Abril de 2022 Versão 1 Gestão 20202023 Prefeito Jorge Claudistone Pozzobom VicePrefeito Rodrigo Decimo Secretário de Saúde Guilherme Ribas Smidt Secretária Adjunta Ana Paula Seerig Superintendência de Atenção Básica de Saúde Daiany Saldanha da Silveira Donaduzzi Coordenação de Atenção Básica de Saúde Taynne Duarte Vendruscolo Comissão que adaptou o protocolo Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem CSAE Santa Maria RS PORTARIA Nº 001GABSMS 2018 Coordenadora Luciana Denize Molino da Rocha CORENRS 231249 ENF Integrantes Aline Dalcin Segabinazi CORENRS 164010 ENF Bruna Dedavid da Rocha CORENRS 33713 ENF Cáren Fabiana Alves CORENRS 176240 ENF Laura Taís Loureiro Simas CORENRS 93543 ENF Maria Evanir Vicente Ferreira CORENRS 94622 ENF Neusa Brittes Canterle CORENRS 164971 Tainah Oliveira Guerra COREN 372646 ENF Colaboradores na adaptação Matielle Beltrame dos Santos CORENRS 523610 ENF Patrine Paz Soares CORENRS 575618 ENF Melyna Gomes da Costa Acadêmica de Enfermagem FISMA Carolina Calvo Pereira COREN 574778 ENF Júlia de Mattos Profissional de Educação Física CREF 2 028676GRS Alexandra de Almeida Walter Nutricionista CRN10118P Figura 1 Valores referenciais e de alvo terapêutico conforme risco cardiovascular estimado em adultos acima de 20 anos Figura 2 Locais para aplicação de insulina por quadrantes Figura 3 Recomendações para tamanho das agulhas e prega cutânea na insulinoterapia Figura 4 Técnica palpatória para identificação dos pulsos Figura 5 Técnica de aplicação do teste com monofilamento de SemmesWeinstern Figura 6 Locais para aplicação do teste com monofilamento de SemmesWeinstern Figura 7 Locais para teste com o diapasão de 128 Hz Figura 8 Técnica para teste de sensação de picada Figura 9 Técnica de avaliação do reflexo Aquileu LISTA DE FIGURAS Fluxograma 1 Manejo a partir da estratificação de risco cardiovascular global Fluxograma 2 Avaliação do perfil lipídico e seus componentes Fluxograma 3 Rastreamento do DM1 em crianças e adolescentes Fluxograma 4 Rastreamento do DM na rotina de prénatal LISTA DE FLUXOGRAMAS Quadro 1 Nível de Evidência segundo o Sistema GRADE Quadro 2 Evidência científica das condutas de enfermagem de acordo com os descritores a Quadro 3 Registro do Processo de Enfermagem SOAP Quadro 4 Manejo do Sobrepeso e Obesidade a Quadro 5 Manejo do sedentarismo a Quadro 6 Manejo da dieta inadequada a Quadro 7 Manejo do uso nocivo de álcool em adolescentes e adultos Quadro 8 Manejo do tabagismo em adolescentes e adultos Quadro 9 Manejo do estresse psicossocial Quadro 10 Abordagem da espiritualidade e religiosidade em saúde Quadro 11 Estratificação do risco cardiovascular segundo o modelo ERGSBC 2019 Quadro 12 Principais exames para estratificação de risco global em indivíduos maiores de 18 anos e fatores de risco cardiovascular a Quadro 13 Critérios para classificação da DRC segundo TFG e excreção urinária de albumina Quadro 14 Manejo do rastreamento a partir da classificação de risco da DRC Quadro 15 Periodicidade indicada de consultas individuais para HAS e DM conforme estratificação de risco cardiovascular a Quadro 16 Rastreamento da hipertensão arterial em pessoas com idade maior ou igual a 18 anos a Quadro 17 Principais causas de HA secundária e seus sinaissintomas Quadro 18 Manejo das síndromes hipertensivas na gestação a Quadro 19 Consulta de Enfermagem para acompanhamento da pessoa com HA a Quadro 20 Classificação da HA e metas para controle dos níveis pressóricos Quadro 21 Cuidados de Enfermagem para a Aferição da PA em consultório a Quadro 22 Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do braço Quadro 23 Indicações para monitoramento da PA conforme método de escolha Quadro 24 Exames de patologia clínica com suas respectivas validades que poderão ser solicitados na consulta de enfermagem no acompanhamento do paciente com HASDM em Santa Maria RS Quadro 25 Exames de patologia clínica com suas respectivas validades que deverão ser solicitados na consulta de enfermagem para encaminhar o paciente HASDM para atenção especializada em Santa Maria Quadro 26 Manejo das crises hipertensivas a Quadro 27 Manejo da Hipotensão a Quadro 28 Critérios laboratoriais para diagnóstico de normoglicemia prédiabetes e DM Quadro 29 Rastreamento do Diabetes Mellitus tipo 2 em adultos Quadro 30 Manejo do DM2 em crianças e adolescentes a Quadro 31 Manejo do DMG e DM diagnosticado durante a gravidez a Quadro 32 Consulta de Enfermagem para acompanhamento do usuário com DM2 a Quadro 33 Estratificação do risco para usuários com DM a Quadro 34 Principais exames de rotina para acompanhamento do DM2 em adultos a Quadro 35 Metas glicêmicas conforme faixa etária e condição clínica a Quadro 36 Cuidados de Enfermagem na insulinoterapia a Quadro 37 Manuseio do Glicosímetro Quadro 38 Indicações para monitoramento da glicemia capilar no domicílio e na unidade de saúde Quadro 39 Classificação fisiopatológica do pé diabético segundo sinais e sintomas Quadro 40 Manejo dos principais achados no exame dos pés a Quadro 41 Periodicidade recomendada para exame dos pés segundo classificação de risco e nível de atenção Quadro 42 Manejo da Hiperglicemia Quadro 43 Manejo da Hipoglicemia a Quadro 44 Estágios e estratégias para a mudança de comportamento a Quadro 45 Desenvolvendo habilidades de comunicação centradas na pessoa a Quadro 46 Construção do plano conjunto de cuidados a Quadro 47 Técnica dos 5 As LISTA DE QUADROS AAE Atenção Ambulatorial Especializada AB Atenção Básica AMGC Automonitorização da Glicemia Capilar AMPA Automedida da Pressão Arterial APS Atenção Primária à Saúde AUDIT Teste para Identificação de Problemas Relacionados ao Uso de Álcool AVC Acidente Vascular Cerebral BMJ British Medical Journal BVS Biblioteca Virtual em Saúde CA Circunferência Abdominal CIAP2 Classificação Internacional de Atenção Primária CIPE Classificação Internacional para Prática de Enfermagem CKDEPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration COFEN Conselho Federal de Enfermagem CORENRS Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul CV Cardiovascular DAC Doença Aterosclerótica DALYs Disabilityadjusted lifeyears ou taxas de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade DAP Doença Arterial Periférica DASC Doença Aterosclerótica Subclínica DASH Dietary Approaches to Stop Hypertension DC Doenças Crônicas DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis DCV Doenças Cardiovasculares DE Diagnóstico de Enfermagem DM Diabetes Mellitus DM1 Diabetes Mellitus tipo 1 DM2 Diabetes Mellitus tipo 2 DMG Diabetes Mellitus Gestacional DRC Doença Renal Crônica DRD Doença Renal do Diabetes EAS Exame Sumário de Urina LISTA DE SIGLAS ECG Eletrocardiograma EQU Exame Qualitativo de Urina ER Estratificadores de Risco ERG Escore de Risco Global FC Frequência Cardíaca FCRV Fatores de Risco Cardiovascular FICA ou HOPE Acrósticos que denominam instrumentos utilizados para realização de anamnese espiritual FR Fatores de Risco GJ Glicemia de Jejum GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation HA Hipertensão Arterial HbA1c Hemoglobina Glicada HDL High Density Lipoproteins ou Lipoproteínas de alta densidade HELLP Síndrome Hemólise Enzimas hepáticas elevadas Baixa contagem de plaquetas HGT Hemoglicoteste HJB Hipertensão do Jaleco Branco HM Hipertensão Mascarada HVE Hipertrofia de Ventrículo Esquerdo IAM Infarto Agudo do Miocárdio IECA Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina IG Idade Gestacional IMC Índice de Massa Corporal INMETRO Instituto Nacional de Metrologia Qualidade e Tecnologia ITB Índice Tornozelobraço LDL Low Density Lipoproteins ou Lipoproteínas de baixa densidade LOA Lesão em Órgãoalvo MAPA Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial MEDLINE Medical Literature Analysis and Retrieval System Online MEV Mudanças de Estilo de Vida MI Membros Inferiores MRPA Monitoramento Residencial da Pressão Arterial NANDAI North American Nursing Diagnosis Association International ND Neuropatia Diabética NPH Neutral Protamine Hagedorn OMS Organização Mundial da Saúde PA Pressão Arterial PAD Pressão Arterial Diastólica PAM Pressão Arterial Média PAS Pressão Arterial Sistólica PCDT Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas PE Processo de Enfermagem PN PréNatal PND Polineuropatia Diabética POP Procedimento Operacional Padrão PSP Perda de Sensibilidade Protetora RAS Redes de Atenção à Saúde RD Retinopatia Diabética RS Rio Grande do Sul SAE Sistematização da Assistência de Enfermagem SAHOS Síndrome de Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono SBC Sociedade Brasileira de Cardiologia SESRS Secretaria Estadual da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul SM Síndrome Metabólica SOAP Subjetivo Objetivo Análise e Plano SUS Sistema Único de Saúde TFG Taxa de Filtração Glomerular TG Triglicérides TOTG Teste Oral de Tolerância à Glicose 75 g UH Urgência Hipertensiva UPD Úlcera do Pé Diabético US Unidade de Saúde VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por Inquérito Telefônico WHO World Health Organization ORIENTAÇÕES COM GRAU DE RECOMENDAÇÃO DE EVIDÊNCIAS APRESENTAÇÃO 1 INTRODUÇÃO 2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR 31 MANEJO DOS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR 311 Obesidade 312 Sedentarismo 313 Dieta inadequada 314 Abuso de álcool 315 Tabagismo 316 Estresse Psicossocial 317 Espiritualidade e Religiosidade 32 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2019 33 PRINCIPAIS EXAMES PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR 34 MANEJO DAS ALTERAÇÕES LIPÍDICA 35 RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA 36 FREQUÊNCIA DE CONSULTAS 4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO À SAÚDE DO USUÁRIO COM HIPERTENSÃO ARTERIAL 41 RASTREAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL HA 411 Rastreamento da HA em adultos 412 Rastreamento da HA em crianças e adolescentes 413 Rastreamento da HA na gestação 42 ACOMPANHAMENTO DO USUÁRIO COM HA 421 Classificação da HA e metas para controle 422 Indicações para monitoramento da pressão arterial na unidade de saúde e no domicílio 423 Principais exames de rotina 43 QUEIXAS MAIS COMUNS EM HIPERTENSÃO 431 Manejo das crises hipertensivas 432 Manejo da Hipotensão 433 Indicador 6 Previne Brasil SUMÁRIO 5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO À SAÚDE DO USUÁRIO COM DIABETES MELLITUS 51 RASTREAMENTO DO DIABETES MELLITUS 511 Diabetes Mellitus tipo 1 DM1 512 Diabetes Mellitus tipo 2 DM2 em adultos 513 DM2 em crianças e adolescentes 514 Diabetes Mellitus Gestacional DMG 52 ACOMPANHAMENTO DO USUÁRIO VIVENDO COM DM2 521 Estratificação de risco para Diabetes Mellitus 522 Principais exames de rotina 523 Tratamento e metas glicêmicas para controle do DM2 524 Cuidados de Enfermagem na insulinoterapia 525 Indicações para monitoramento da glicemia capilar na unidade de saúde e no domicílio 526 Exame dos pés 527 Abordagem educativa na prevenção de úlceras nos pés 53 QUEIXAS MAIS COMUNS EM DM 531 Manejo da Hiperglicemia 532 Manejo da Hipoglicemia 533 Indicador 7 Previne Brasil 6 MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA E AUTOCUIDADO 61 PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO 62 MOTIVAÇÃO PARA A MUDANÇA DE COMPORTAMENTO 63 HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO PARA A MUDANÇA DE COMPORTAMENTO 114 64 CONSTRUÇÃO DO PLANO CONJUNTO DE CUIDADOS 65 ACOMPANHAMENTO REFERÊNCIAS ANEXOS ANEXO 1 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test Teste de Identificação de Problemas Relacionados ao Uso de Álcool ANEXO 2 Teste de Fagerström para dependência de nicotina ANEXO 3 Questionários FICA e HOPE para avaliação de espiritualidade ANEXO 4 ESCORE DE FRAMINGHAM ANEXO 5 Orientações para o autocuidado dos pés prevenindo o pé diabético ANEXO 6 Ficha de encaminhamento para o Ambulatório Especializado de Doenças Crônicas ANEXO 7 Sistematização da Assistência da Enfermagem SAE Demais Diagnósticos Intervenções e CIAP APÊNDICE 1 TÉCNICA ILUSTRADA DE MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL APÊNDICE 2 Formulário para Monitoramento Residencial da Pressão Arterial MRPA 16 Evidências são informações cientificamente fundamentadas que justificam ações propostas para a assistência as quais devem associarse à experiência profissional considerando valores crenças e preferências do paciente além da organização da rede de Atenção à Saúde para a tomada de decisão OLIVEIRA 2010 Nessa perspectiva os protocolos de enfermagem alicerçamse nas evidências científicas e nas especificidades locorregionais para estabelecimento das melhores práticas no contexto da Enfermagem O sistema de classificação GRADE Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation é uma proposta internacional de graduação da qualidade e da força das recomendações em saúde indicada pela Organização Mundial da Saúde e pelo Ministério da Saúde para síntese de evidências GRADE 2014 BRASIL 2014 O GRADE atribui quatro níveis de evidências conforme o quadro abaixo Quadro 1 Nível de Evidência segundo o Sistema GRADE NÍVEL DE EVIDÊNCIA LEGENDA FONTE DE INFORMAÇÃO Alto A Qualidade de evidência e confiança altas Resultados provenientes de Ensaios clínicos bem delineados com amostra representativa Em alguns casos estudos observacionais bem delineados com achados consistentes como estudos de coorte prospectiva Moderado B Qualidade de evidência e confiança moderadas Resultados provenientes de Ensaios clínicos com limitações leves como imprecisão nas estimativas ou vieses no delineamento do estudo Estudos observacionais bem delineados com achados consistentes Baixo C Qualidade de evidência e confiança baixas Resultados provenientes de Ensaios clínicos com limitações moderadas Estudos observacionais comparativos coorte e casocontrole considerados altamente susceptíveis a vieses Muito Baixo D Qualidade de evidência e confiança muito baixas Resultados provenientes de Ensaios clínicos com limitações graves Estudos observacionais comparativos com presença de limitações Estudos observacionais não comparados séries e relatos de casos Opinião de especialistas Os quatro domínios do sistema GRADE foram legendados de A a D para fins de facilitar a aproximação e compreensão do leitor na interpretação da qualidade das evidências Fonte Adaptado de GRADE 2014 Brasil 2014 ORIENTAÇÕES COM GRAU DE RECOMENDAÇÃO DE EVIDÊNCIAS 17 Quadro 2 Evidência científica das condutas de enfermagem de acordo com os descritores a BASES ELETRÔNICAS DESCRITORES ALGORITMO EMPREGADO NÍVEL DE EVIDÊNCIA BMJ BVS Ministério da Saúde Medline World Health Organization UptoDate Mudanças de estilo de vida Fator de risco cardiovascular A promoção de atividade física de alimentação saudável da redução de peso da cessação do tabagismo e a abordagem do consumo prejudicial de álcool e do estresse psicossocial são ações recomendadas para a diminuição do risco cardiovascular prevenção e tratamento de DCNT AB Moderado a alto Scielo O modelo multifatorial da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2019 é orientado para a estimativa de risco cardiovascular de pessoas com ou sem diabetes quatro níveis de risco B Moderado Risco cardiovascular Scielo MEDLINE UptoDate Mudanças de estilo de vida Dislipidemias Recomendase mudanças de estilo de vida MEV para todos os usuários com alterações lipídicas com enfoque na promoção de atividade física cessação do tabagismo redução de peso redução da ingestão de bebidas alcoólicas redução da ingestão de açúcares simples da ingestão de carboidratos e da substituição parcial dos ácidos graxos saturados por mono e poliinsaturados como oleaginosas e azeite de oliva Tratamento medicamentoso associado a MEV será considerado pelo médico em caso de alto ou muito alto risco cardiovascular e em caso de risco intermediário ou baixo com LDLc 160190 mgdl Risco intermediário sem agravantes ou baixo o tratamento medicamentoso será definido em conjunto com a pessoa se de 3 a 6 meses as MEV falharem AB Moderado a alto A Alto C Baixo BMJ Best Practice UptoDate BVS MEDLINE Hipertensão Arterial Rastreamento Rastreamento e diagnostico de HA com PA medida no consultorio Sempre que possível medidas fora do consultório via Monitoramento Residencial da PA MRPA devem ser preconizadas para confirmação diagnóstica e para maximizar a previsao do risco CV Rastrear HA em crianças e adolescentes anualmente a partir dos 3 anos de idade B Moderado A Alto C Baixo 18 Quadro 2 Evidência científica das condutas de enfermagem de acordo com os descritores b BASES ELETRÔNI CAS DESCRITORES ALGORITMO EMPREGADO NÍV NÍVEL DE EVIDÊNCIA BMJ Best Practice PubMed MEDLINE Hipertensão Arterial Controle Diagnóstico de HA se níveis sustentados de PA 140 90 mmHg em consultórioUS eou PA 135 85 mmHg em MRPA Recomendase MEV para todas as pessoas com préhipertensão e HA O MRPA é o método preferencial para acompanhamento manejo do tratamento medicamentoso e nãomedicamentoso e busca das metas de controle A Alto BMJ Best Practice PubMed Scielo MEDLINE Hipertensão Arterial Exames Exames de rotina para acompanhamento da HA Glicemia de Jejum Perfil lipídico com Colesterol total HDL e triglicerídeos Potássio Exame sumário de urina EQU Ácido úrico Creatinina sérica Microalbumina de amostra se proteinúria no EQU DM suspeita de síndrome metabólica HA com 2 ou FRCV Eletrocardiograma Fundoscopia C Baixo B Moderado A Alto BMJ Best Practice MEDLINE Scielo Crise hipertensiva Emergência Hipertensiva é definida por PA 14090 mmHg associada à Lesão em Órgão alvo LOA e demanda atendimento médico de emergência referenciamento à Unidade de prontoatendimento Urgência Hipertensiva é definida arbitrariamente como níveis de PAD 120 mmHg e risco de evolução à LOA demandando atendimento médico imediato na US Pseudocrise Hipertensiva pode ser manejada com sintomáticos para dor aguda pelo enfermeiro conforme sinais e sintomas Paracetamol 500 mg de 66h até 44h máximo 3 gdia ou Dipirona 500 mg de 66h até 44h máximo 2 gdia por até 72h Encaminhar para consulta médica se não houver melhora C Baixo 19 UPtoDate Hipotensão Para manejo da hipotensão orientar ingestão de dois copos de água 480 ml em até 5 min para reversão Em caso de persistência dos sintomas procurar a US ou atendimento médico de urgência se alterações graves do nível de consciência D Muito baixo BMJ Best Practice BVS Scielo UptoDate Rastreamento Diabetes Mellitus A partir dos testes Glicemia de Jejum HbA1c ou Teste oral de tolerância à glicose 75 g Crianças a partir dos 10 anos eou puberdade e adolescentes com sobrepesoobesidade e um ou mais FR para DM Todas as pessoas com idade 45 anos ou em qualquer idade se excesso de peso e um ou mais FR B Moderado A Alto C Baixo Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes Mellitus Gestacional Diabetes Mellitus tipo 2 Critérios diagnósticos DM1 GJ 200 mgdL sinais de hiperglicemia crise hiperglicêmica DM diagnosticado durante a gravidez GJ 126 mgdL em dois testes consecutivos no 1º trimestre EOU TOTG 75 g com Jejum 126 mgdL Após 2h 200 mgdL no 2º ou 3º trimestre DMG GJ 92 126 mgdL no 1º trimestre qualquer um dos seguintes valores de TOTG 75 g no 2º ou 3º trim Jejum 92 126 mgdL Apos 1h 180 mgdL 2h 153 mg 200 mg dL PRÉDM GJ 100 e 126 mgdL HbA1c 57 e 65 DM2 GJ 126 ou ao acaso 200 mgdL TOTG 75 mg 2h após 200 mgdL HbA1c 65 AB Moderado a alto BMJ Best Practice BVS Scielo UptoDate 20 Recomendase MEV para todas os usuários com préDM e DM as quais podem ser associadas a tratamento medicamentoso principalmente nos casos de maior risco ou HbA1c mais elevada Atendimento em equipe multiprofissional centrado na pessoa com abordagens integradas de tratamento a longo prazo baseado na promoção do autocuidado a partir de comunicação colaborativa contínua e estabelecimento de metas entre todos os membros da equipe Os aspectos psicossociais e de rede de apoio devem ser considerados para todas as tomadas de decisão em saúde A HbA1c é considerada o exame padrão ouro para avaliar o controle metabólico da maioria dos indivíduos com DM AB Moderado a alto BMJ Best Practice Scielo UptoDate World Health Organization Diabetes Mellitus Management Tratamento BMJ Best Practice PubMed Scielo MEDLINE Diabetes Mellitus Exames Exames de rotina para acompanhamento DM HbA1c Perfil lipídico com Colesterol total HDL e triglicerídeos Creatinina sérica Albumina em amostra isolada de urina Fundoscopia Glicemia de Jejum Eletrocardiograma Exame sumário de urina EASEQU A Alto B Moderado C Baixo BMJ Best Practice PubMed Scielo UPtoDate Diabetes Mellitus Automonitoramento A Automonitorização da Glicemia Capilar AMGC é recomendada para gestantes pessoas com DM2 em uso de insulina basal eou múltiplas injeções diárias Não há consenso quanto a AMGC para pessoas em uso apenas de antidiabéticos orais B Moderado C Baixo 21 Quadro 2 Evidência científica das condutas de enfermagem de acordo com os descritores c BASES ELETRÔNICAS DESCRITORES ALGORITMO EMPREGADO NÍVEL DE EVIDÊNCIA Scielo BMJ Best Practice NICE UPtoDate Pé diabético Todas as pessoas com DM devem receber orientações para o autocuidado dos pés Realizar avaliação mínima anual a partir do momento do diagnóstico do DM2 para identificação de fatores de risco de ulceração e amputação O exame dos pés deve incluir história e exame físico contemplando minimamente o teste com monofilamento de 10 g 1 outro teste com preferencialmente diapasão ou palito e temperatura B Moderado UPtoDate Diabetes Mellitus Onicocriptose Tinea Pedis Úlcera do Pé diabético Pé diabético Onicocriptose considerar para dor Paracetamol 500 mg 1 comprimido via oral de até 66hh ou Ibuprofeno 600 mg 1 comprimido via oral de 1212h até 88h por 3 dias Banhos de imersão do pé afetado em água morna e sabão por 10 a 20 minutos 3x ao dia durante 1 a 2 semanas Pode se acrescentar 1 a 2 col de chá de sal na água se presença de edema e exsudato Colocar uma cunha de algodão com a ajuda de pinça ou usar fita cirúrgica microporosa para afastar a espícula da unha de sua prega lateral Reavaliar em 72h ou menos se necessário e espaçar acompanhamento conforme evolução favorável Tinea Pedis Miconazol 2 creme aplicar 2x ao dia por 7 a 14 dias Em caso de não haver melhora ou recorrência encaminhar para consulta médica para tratamento sistêmico Úlcera do Pé Diabético Em caso de dor Paracetamol 500 mg eou Dipirona 500 mg se dor 1 comprimido via oral de até 66h Rastrear DAP UPD sem evolução positiva após 4 a 6 semanas de tratamento adequado necessidade de avaliação na AAE C Baixo C Baixo B Moderado BVS Scielo UPtoDate Hipoglicemia Glicose 15 g via oral é o tratamento de primeira escolha para hipoglicemia leve HGT 70mgdl 54 mgdl e repetir o processo monitorando a glicemia de 1515 min até a normalização B Moderado A Qualidade de evidência Alta Há forte confiança de que o verdadeiro efeito esteja próximo daquele estimado B Qualidade de evidência Moderada Há confiança moderada no efeito estimado C Qualidade de evidência Baixa A confiança no efeito é limitada D Qualidade de evidência Muito Baixa A confiança na estimativa de efeito é muito limitada e há importante grau de incerteza nos achados 22 Considerando a Lei no 7498 de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem e dá outras providências o Decreto no 94406 de 8 de junho de 1987 que Regulamenta a Lei no 7498 de 25 de junho de 1986 que dispõe sobre o exercício da enfermagem e dá outras providências a Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 que dispõe sobre as condições para a promoção proteção e recuperação da saúde a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências a Resolução COFEN no 195 de 1997 que dispõe sobre a solicitação de exames de rotinas e complementares por Enfermeiro a Resolução COFEN no 358 de 15 de outubro de 2009 que dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a implementação do Processo de Enfermagem em ambientes públicos ou privados em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem e dá outras providências a Lei no 12401 de 28 de abril de 2011 que altera a Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 para dispor sobre a assistência terapêutica e a incorporação de tecnologia em saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde SUS o Decreto no 7508 de 28 de junho de 2011 o qual regulamenta a Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 para dispor sobre a organização do Sistema Único de Saúde SUS o planejamento da saúde a assistência à saúde e a articulação interfederativa e dá outras providências a Resolução COFEN no 509 de 4 de abril de 2016 que atualiza a norma técnica para Anotação de Responsabilidade Técnica pelo Serviço de Enfermagem e define as atribuições do enfermeiro Responsável Técnico a Resolução COFEN no 514 de 6 de junho de 2016 que aprova o guia de Recomendações para os registros de enfermagem no prontuário do paciente com a finalidade de nortear os profissionais de Enfermagem a Resolução COFEN no 543 de 12 de maio de 2017 que atualiza e estabelece parâmetros para o Dimensionamento do Quadro de Profissionais de Enfermagem nos serviçoslocais em que são realizadas atividades de enfermagem a Resolução COFEN no 564 de 6 de dezembro de 2017 que aprova o novo Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem a Portaria GMMS no 2436 de 24 de setembro de 2017 que aprova a Política Nacional da Atenção Básica as Publicações do Ministério da Saúde as quais norteiam as ações em saúde E a necessidade de respaldar a atuação do profissional enfermeiro no âmbito da Atenção Básica fezse necessário a adaptação desse protocolo APRESENTAÇÃO 23 As doenças crônicas foram se evidenciando com o envelhecimento e mudanças no estilo de vida da população Entre essas doenças temos a Hipertensão e o Diabetes que são importantes e crescentes problemas de saúde para todos os países independente do seu grau de desenvolvimento SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Em Santa Maria estimase que o número de hipertensos e diabéticos que acessam o Sistema único de Saúde 76 da população geral se encontre em torno de 30000 214 da população com 18 anos e mais e 10000 pessoas 69 da população com 18 anos e mais respectivamente BRASIL 2015 Grande parte dessas pessoas ainda não foram diagnosticadas É importante que os diagnósticos dessas patologias sejam realizados o mais breve possível e o acompanhamento desses usuários seja realizado de modo eficaz para mantêlos compensados e evitar o aparecimento de complicações SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 O município de Santa Maria foi fundado em 17 de maio de 1858 e está localizado na região Central do Rio Grande do Sul Segundo o Censo 2010 possui 261031 habitantes No que concerne à assistência em saúde Santa Maria tem uma cobertura de Atenção Básica de 524 realizada por 37 unidades de saúde que estão organizadas nos modelos de atenção Estratégia Saúde da FamíliaESF 20 Unidades BásicasUBS 04 e recentemente algumas migraram de UBS para Equipes de Atenção Primária EAP 13 Ao todo são 47 enfermeiros servidores municipais que prestam a assistência de enfermagem nessas unidades SANTA MARIA 2018 Desse modo com o intuito de iniciar um processo de qualificação da assistência de enfermagem aos usuários das referidas unidades cuja necessidade foi verificada a partir dos debates nas reuniões mensais dos enfermeiros formouse uma comissão composta por sete enfermeiras do quadro funcional da Secretaria de Saúde do município que deram início a criação de Protocolos de Enfermagem O objetivo era padronizar e oferecer um serviço integral e humanizado para essas pessoas Sendo assim a comissão foi oficializada através da portaria 001GABSMS de 16 de outubro de 2018 e denominada Comissão para Estudo e Viabilização da Sistematização da Assistência de Enfermagem CSAE da Secretaria de Saúde de Santa Maria Seguindo nessa mesma linha em 12 de novembro de 2019 o Ministério da Saúde divulga a Portaria Previne Brasil que traz o novo modelo de financiamento da Atenção Primária em Saúde Assim desde o início desse ano as equipes assumiram o desafio de ampliar o acesso qualificar a assistência e trazer mais equidade na sua assistência Para esse fim além do vínculo determinado pelo cadastramento e acompanhamento dos usuários alguns indicadores de desempenho serão avaliados Especificamente para Hipertensão e Diabetes os indicadores para esse ano serão dois 2 percentual de pessoas hipertensas com pressão arterial aferida em cada semestre e percentual de diabéticos com solicitação de hemoglobina glicada anualmente BRASIL 2019 Dessa forma se tornou mais urgente ainda qualificar a assistência dessa categoria para que junto com os demais componentes da equipe multidisciplinar seja possível cumprir o que está determinado pela referida Portaria garantindo assim os recursos financeiros para o município 1INTRODUÇÃO 24 A Sistematização da Assistência de Enfermagem SAE organiza o trabalho profissional quanto ao método pessoal e instrumentos viabilizando a implementação do Processo de Enfermagem PE que deve ser realizado de modo sistemático e deliberado em ambientes públicos ou privados conforme previstos na Resolução Cofen nº 3582009 As etapas do PE estão descritas a seguir Coleta de dados ou Histórico de Enfermagem processo deliberado sistemático e contínuo realizado com o auxílio de métodos e técnicas variadas que tem por finalidade a obtenção de informações sobre a pessoa família ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado momento do processo saúde e doença Diagnóstico de Enfermagem processo de interpretação e agrupamento dos dados coletados na primeira etapa que culmina com a tomada de decisão sobre os conceitos diagnósticos de enfermagem que representam com mais exatidão as respostas da pessoa família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença Constituem a base para a seleção das ações ou intervenções com as quais se objetiva alcançar os resultados esperados Planejamento de Enfermagem determinação dos resultados que se espera alcançar e das ações ou intervenções de enfermagem que serão realizadas face às respostas da pessoa família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde e doença identificadas na etapa de Diagnóstico de Enfermagem Implementação realização das ações ou intervenções determinadas na etapa de Planejamento de Enfermagem Avaliação de Enfermagem processo deliberado sistemático e contínuo de verificação de mudanças nas respostas da pessoa família ou coletividade humana em um dado momento do processo saúde doença para determinar se as ações ou intervenções de enfermagem alcançaram o resultado esperado e também de verificação da necessidade de mudanças ou adaptações nas etapas do Processo de Enfermagem O PE deve estar baseado num suporte teórico que visa direcionar a prática profissional mediante valores e referenciais propostos O alinhamento das práticas de enfermagem a partir dos pressupostos de uma teoria garante coerência determina a finalidade da assistência e possibilita a implementação de cuidados efetivos eficientes e seguros com foco no usuário TANNURE PINHEIRO 2019 Conforme Tannure e Pinheiro 2019 as teorias podem ser entendidas como um conjunto de informações sistemáticas associadas a questões importantes de uma profissao e ressaltam que a falta de uma teoria para orientar a assistência favorece a aplicaçao do processo de enfermagem 2 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM 25 pautado no modelo biomédico o que por sua vez pode fazer com que demandas apresentadas pelos usuários nao sejam supridas em sua totalidade p 03 Na consulta de enfermagem na APS estão previstos solicitação de exames de rotina e complementares prescrição de medicamentos e encaminhamentos de usuários a outros serviços conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelos gestores de todas as esferas governamentais Tais ações estão também na Política Nacional da Atenção Básica Portaria nº 2436 de 21 de setembro de 2017 BRASIL 2017a Essas práticas estão fundamentadas na Lei nº 74981986 e no Decreto nº 944061987 que regulamenta o Exercício Profissional da Enfermagem e na Resolução Cofen nº 1951997 que dispõe sobre a solicitação de exames de rotina e complementares Os registros de enfermagem são parte integrante do PE e imprescindíveis no processo do cuidado na medida em que possibilitam a comunicação da equipe de saúde conferem visibilidade e valorização ao trabalho da enfermagem assim como respaldo técnico e legal Estão regulamentados conforme Resolução COFEN n 5142016 a qual aprova o Guia de recomendações para o registro de Enfermagem Resolução COFEN nº 4292012 que dispõe sobre o registro das ações profissionais no prontuário do paciente e em outros documentos próprios da enfermagem independente do meio de suporte tradicional ou eletrônico e Decisão CORENRS nº 532016 que normatiza os registros de enfermagem no estado do Rio Grande do Sul Para registro da consulta de enfermagem no prontuário recomendase que o processo de enfermagem seja documentado por meio da utilização dos campos Subjetivo Objetivo Análise e Plano SOAP e uso de taxonomias específicas de Enfermagem reconhecidas como a classificação de Diagnósticos de Enfermagem da North American Nursing Diagnosis Association International NANDAI e a Classificação Internacional para Prática de Enfermagem CIPE Além das taxonomias de enfermagem no prontuário eletrônico é necessária para construçãoatualização da Lista de Problemas a utilização da Classificação Internacional de Atenção Primária CIAP2 que se caracteriza como uma ferramenta de registro multiprofissional Os sistemas padronizados de registro contribuem de forma a facilitar a comunicação entre os profissionais e a obtenção de dados clínicos sob a ótica da longitudinalidade e do olhar integral em saúde CORENSC 2017 MENDES 2019 26 Quadro 3 Registro do Processo de Enfermagem SOAP ETAPA SOAP PROCESSO DE ENFERMAGEM S SUBJETIVO Informação colhida na entrevista problema relatado Histórico de enfermagem O OBJETIVO Dados do exame físico exames Histórico de Enfermagem Exame físico A AVALIAÇÃO Avaliação dos Problemas Diagnóstico de Enfermagem Planejamento de Enfermagem P PLANO Implementação Intervenções de Enfermagem Avaliação de Enfermagem Fonte Adaptado de Florianópolis 2015 A CIPE é um instrumento que provê dados à representação da prática de enfermagem nos Sistemas de Informação em Saúde Consolidase como um sistema unificado internacional da linguagem de enfermagem capaz de comunicar e comparar dados entre diversos contextos países e idiomas Contém termos distribuídos em seus eixos para a composição de diagnósticos intervenções e resultados de enfermagem conforme a área de atuação do enfermeiro CORENSC 2017 Em consonância com o Parecer Técnico CORENRS nº192016 a Classificação Internacional em Atenção Primária CIAP2 é um item de preenchimento obrigatório que se encontra no SOAP e poderá ser utilizada como um sistema de classificação de problemas entretanto ele não corresponde ou substitui o Diagnóstico de Enfermagem DE e há necessidade de complementálo com o uso de um dos demais sistemas de classificação utilizados pelos Enfermeiros Em Santa Maria utilizaremos a CIPE A CIAP2 oferece nomenclaturas multiprofissionais cabendo ao Enfermeiro utilizar uma taxonomia no âmbito de sua atuação profissional Diante disso a atenção à saúde das pessoas com hipertensão e diabetes abordada neste protocolo consiste entre outros na avaliação sistemática do risco cardiovascular na abordagem integrada dos fatores de risco no rastreamento e diagnóstico precoces e no acompanhamento ao longo do tempo Essas ações devem nortear a construção do plano de cuidados devendo ser realizadas em consultas de Enfermagem na unidade de saúde em visitas domiciliares eou em atenção compartilhada a grupo BRASIL 2014 FLORIANÓPOLIS 2020 27 Ao longo dos capítulos serão apresentados os principais diagnósticos e intervenções de Enfermagem utilizados na abordagem do risco cardiovascular e no manejo da HA e DM na APS Cabe ressaltar que estes não se esgotam nas propostas deste protocolo mediante às demais dimensões que podem ser trabalhadas frente às necessidades em saúde identificadas 28 Pâmela Leites de Souza Steffen1 Tainá Nicola2 Janilce Dorneles de Quadros3 Carlice Maria Scherer4 Thais Mirapalheta Longaray5 Fábio Meller da Motta6 Daniel Soares Tavares7 Vanessa Romeu Ribeiro8 A HA e o DM são condições de difícil controle e de longa duração cuja abordagem envolve trabalho multidisciplinar e exige o protagonismo dos indivíduos suas famílias e comunidade BRASIL 2014 Uma das estratégias para organizar o cuidado é a estratificação segundo riscos pois ao reconhecêlos é possível adequar as ações e otimizar os recursos dos serviços para melhor resolutividade e integralidade da atenção BRASIL 2014 Este capítulo irá descrever os principais critérios utilizados para essa estratificação segundo o modelo da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2019 o qual fundamentase na estimativa de risco cardiovascular global para orientar decisões clínicas e terapêuticas PRÉCOMA et al 2019 Independente do modelo adotado a estratificação deve ser realizada pelo enfermeiro no atendimento à demanda espontânea ou programada para rastreamento de FRCV HA e DM ou para acompanhamento de pessoas com doenças crônicas DC já diagnosticadas devendo ser atualizada sempre que eventos clínicos apontarem a necessidade de reavaliação BRASIL 2010 BRASIL 2014 A consulta de Enfermagem para a estimativa do risco cardiovascular deve basearse no seguinte roteiro Anamnese com identificação das necessidades em saúde e dos hábitos de vida Identificação e manejo integrado dos principais fatores de risco cardiovascular FRCV 1Enfermeira Mestre em Avaliação e Produção de Tecnologias para o SUS Grupo Hospitalar Conceição GHC 2Enfermeira Mestre em Enfermagem Secretaria Estadual da Saúde SES do Rio Grande do Sul RS 3Enfermeira Especialista SESRS 4Enfermeira Mestre em Educação nas Ciências Sociedade Educacional Três de Maio 5Enfermeira Mestre em Avaliação e Produção de Tecnologias para o SUS Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul CorenRS 6Enfermeiro Especialista CorenRS 7Enfermeiro Mestre em Saúde Materno Infantil Secretaria Municipal de Saúde SMS de Porto Mauá 8Enfermeira Especialista SMS de Rio Grande 3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR 29 Exame físico aferição da pressão arterial frequência cardíaca peso e altura para cálculo do IMC quadro 4 e medida da circunferência abdominal apêndice 1 Cálculo de risco a partir de história clínica exame físico e solicitaçãointerpretação de exames Definir os DE pactuando com a pessoa os objetivos metas e intervenções prioritárias e individualizadas para o planejamento e execução do seu plano de cuidados Elaborar eou revisar plano de cuidados considerando a autonomia o empoderamento a espiritualidade e o estilo de vida da pessoa partindo sempre que possível da tomada de decisão compartilhada e de seus impactos na qualidade de vida Promoção da adesão do autocuidado e de mudanças de estilo de vida 30 A identificação e o manejo integrado dos FRCV DM HA obesidade dislipidemia tabagismo abuso de álcool e inatividade física norteiam a prevenção primária e secundária das DCV WHO 2018a MACH etal 2019 PRÉCOMA et al 2019 Outros fatores incluindo questões sociodemográficas étnicas culturais dietéticas e comportamentais também estão relacionados em maior ou menor grau às diferenças na carga de doenças entre as populações A partir deles conceitos como espiritualidade e religiosidade condições socioeconômicas e ambientais integram os chamados fatores de risco emergentes cujas contribuições na saúde cardiovascular são cada vez mais evidenciadas na literatura PRÉCOMA et al 2019 A seguir são apresentados os principais FRCV e as recomendações de mudanças de estilo de vida MEV para redução do risco cardiovascular as quais devem permear todas as consultas de Enfermagem ao públicoalvo deste protocolo Devido à sua complexidade o manejo da dislipidemia será abordado em subitem separado Manejo das alterações lipídicas 311 Obesidade A obesidade é uma doença crônica de etiologia múltipla recidivante e muitas vezes silenciosa se não manejada adequadamente pode ter um impacto devastador em termos de qualidade de vida do indivíduo e de economia dos Países BRASIL 2017b A atenção efetiva às pessoas com sobrepeso ou obesidade requer intervenções multifatoriais para promoção da redução de peso por meio de atividade física alimentação saudável e abordagens para mudança de comportamento a partir de ações baseadas no trabalho em equipe multiprofissional e em caráter interdisciplinar BRASIL 2017b PRÉCOMA et al 2019 BRASIL2020a A perda inicial de peso relacionase a melhorias sustentadas nos níveis de lipídios de Hemoglobina glicada entre pessoas com diabetes reduções de 03 a 20 e de pressão arterial em pessoas com hipertensão redução de 20 a 30 A manutenção da perda de peso por sua vez previne doenças crônicas reduz o risco cardiovascular e a morbimortalidade geral MACH etal 2019 PRÉCOMA et al 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 31 MANEJO DOS PRINCIPAIS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULAR 31 Quadro 4 Manejo do Sobrepeso e Obesidade a TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CIPE Apoio social Falta de Apoio social Autoimagem negativa Baixa autoestima Disposição ou Prontidão para mudança Manutenção da saúde prejudicada Obesidade Sobrepeso CIAP T82 Obesidade T83 Excesso de peso T07 Aumento peso 32 COMO IDENTIFICAR AVALIAR OBJETIVOMETAS CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Cálculo do IMC IMC Peso Kg Altura m² Adultos IMC 250 300 sobrepeso IMC 30 obesidade Idosos IMC 220 270 eutrófico IMC 270 sobrepeso Medida da circunferência abdominal CA CA 88 cm mulheres CA 102 cm homens Pactuar metas de redução de peso a partir de 5 a 10 ao longo de 6 meses ao ritmo de 05 a 10 kgmês Considerar metas de 7 a 10 de redução do peso inicial para indivíduos com pré diabetes e jovens com DM2 sobrepeso ou obesidade Busca manutenção de perda de peso 10 do peso inicial após 1 ano Redução da CA Prática de 45 a 60 min de atividade física de intensidade moderada por dia incluindo àqueles com tendência à obesidade ou com perfil familiar Para aqueles que foram obesos e perderam peso 6090 min diários para evitar recuperar o peso perdido Indivíduos fisicamente inativos iniciar atividade física fracionada em sessões de 10 min progredindo até meta mínima de 150 minsemana Realizar avaliação antropométrica e cálculo do IMC em todas as consultas de avaliação do risco cardiovascular Programar consulta médica se IMC 35 kgm2 e presença de comorbidades DM HA dislipidemia osteoartrites entre outras ou IMC 40 kgm2 Apoiar e promover autocuidado Considerar fragilidades potencialidades rede de apoio estilo de vida e motivação para a mudança de comportamento Promover a redução e manutenção de peso como parte de um programa integrado de atividade física alimentação saudável e abordagens para mudança de comportamento Atentar que a redução da ingestão calórica é mais importante que a adoção de dietas específicas Monitorar peso e resposta ao tratamento 33 Quadro 4 Manejo do Sobrepeso e Obesidade b Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida complementado com alimentação até os 2 anos ou mais Ajuste gradual da quantidade e qualidade dos alimentos ingeridos Atividade física de intensidade moderada a vigorosa preferencialmente lúdicas e recreativas por pelo menos 1h diariamente Pactuar metas de redução de peso a partir de 7 a 10 para crianças e adolescentes com excesso de peso ou obesidade e DM2 Promover ações preventivas desde o pré natal com estímulo ao aleitamento materno Identificar fatores de risco como prematuridade bebês pequenos para idade gestacional IG bebês grandes para IG filhos de mães com DM pais obesos interrupção precoce do aleitamento materno e introdução inadequada da alimentação complementar Realizar escuta qualificada aos sentimentos da criançaadolescente e família Investigar hábitos alimentares dentro e fora de casa e orientar sobre alimentação saudável Consultar Protocolo de Enfermagem na APS Saúde da Criança e Adolescente do CORENRS para mais informações segundo faixa etária Promover atividade física estimulando uma vida ativa com redução dos comportamentos sedentários como limitar tempo de tela não escolar a menos de 2h diárias Orientar horas adequadas de sono de 9 a 13 horas conforme faixa etária Encaminhar para consulta médica em caso de obesidade grave ou quando as estratégias relativas à dieta e atividade física não forem eficazes no controle do peso ao longo de 6 meses Encaminhar para acompanhamento com nutricionista sempre que possível Monitorar peso crescimento e desenvolvimento Anotações Você também pode utilizar a calculadora digital da Biblioteca Virtual em saúde para o cálculo do IMC disponível em httpsapsbvsbrappscalculadoraspage6 Fonte Brasil 2017b CIPE 2017 SISVAN 2019 Précoma et al 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 Brasil 2020a COMO IDENTIFICAR AVALIAR OBJETIVO SMETAS CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Crianças e adolescentes Antropometria e cálculo do IMC a partir dos 2 anos conforme curvas de crescimento disponíveis no Protocolo de Enfermagem na APS Saúde da Criança e Adolescente do CORENRS 34 312 Sedentarismo Atividade física e exercício físico são termos distintos porém análogos em saúde cardiovascular MACH et al 2019 PRÉCOMA et al 2019 Atividade física é todo movimento corporal que resulte em gasto energético Exercício físico é a atividade física realizada de forma estruturada e repetitiva com objetivo de condicionamento físico estética e saúde PRÉCOMA et al 2019 Sedentarismo é a ausência de exercício físico regular e de atividade física frequente que corresponda a um aumento de gasto energético de 2 a 3 vezes em relação ao valor de repouso seja no trabalho no transporte pessoal ou nas atividades de lazer PRÉCOMA et al 2019 O incremento de atividade física em suas diversas formas sejam elas estruturadas ou não resulta em ganho de saúde qualidade de vida e maior expectativa de vida WHO 2018a PRÉCOMA et al 2019 Sua prática deve ser estimulada sobretudo para a prevenção e tratamento da HA e DM Para pessoas com HA a atividade física possibilita a redução dos níveis de PA e do uso ou número de dosesposologia de medicamentos WILLIAMS et al 2018 PRÉCOMA et al 2019 Para pessoas com DM proporciona condicionamento físico geral controle de peso redução da glicose sanguínea melhora o IMC o perfil lipídico a PA e os níveis de estresse SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 A orientação para a prática de atividade eou exercício físico deve ser de início gradual e progressivo até o alcance das metas individualizadas conforme duração tolerada condição de saúde e condicionamento físico prévio WILLIAMS et al 2018 PRÉCOMA et al 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Quadro 5 Manejo do sedentarismo a TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CIPE Adesão a Não adesão a regime de exercício físico Disposição ou Prontidão para mudança Manutenção da saúde prejudicada CIAP A23 Fator de Risco NE 35 Quadro 5 Manejo do sedentarismo b COMO IDENTIFICAR AVALIAR OBJETIVOMETAS CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Sedentarismo Crianças de até 1 ano pelo menos 30 minutos por dia de barriga para baixo posição de bruços podendo ser distribuídos ao longo do dia Crianças de 1 a 2 anos pelo menos 3 horas por dia de atividades físicas de qualquer intensidade podendo ser distribuídas ao longo do dia Crianças de 3 a 5 anos pelo menos 3 horas por dia de atividades físicas de qualquer intensidade sendo no mínimo 1 hora de intensidade moderada a vigorosa que pode ser acumulada ao longo do dia Crianças e jovens de 6 a 17 anos Pelo menos 60 minutos de atividade física de moderada a vigorosa intensidade incluindo como parte desses 60 minutos ou mais por dia em pelo menos 3 dias na semana atividades de fortalecimento dos músculos e ossos Crianças e adolescentes prática de atividade física preferencialmente lúdicas e recreativas População em geral150 minsemana de atividade física eou exercício físico de intensidade moderada ou 75 min de alta intensidade incluindo em pelo menos 2 dias na semana atividades de fortalecimento dos músculos e ossos Pessoas com HADM 150 minsemana de exercícios aeróbicos de intensidade moderada a vigorosa em pelo menos 3 sessões intercaladas evitando ficar com mais de 2 dias consecutivos sem atividade Além de 2 a 3 sessões de exercícios de resistência muscular em dias intercalados Adultos jovens ou pessoas em qualquer idade com melhor condicionamento físico considerar meta progressiva até 300 minsemana se intensidade moderada ou 75 a 150 min se intensidade vigorosa Apoiar e promover autocuidado Considerar fragilidades potencialidades rede de apoio estilo de vida e motivação para a mudança de comportamento Avaliar a motivação do usuário na adesão à dieta alimentar e na prática de exercícios físicos Incentivar uma vida ativa com redução de comportamentos sedentários evitando longos períodos sentados Encaminhar à consulta médica pessoas idosas de alto risco cardiovascular ou na presença de deformidadeslesões osteomusculares para avaliaçãoliberação quanto à atividade física Evitar subestimar a capacidade do idoso em modificação de hábitos Em pessoas com DM orientar que se alimentem até 3h antes da realização de atividade física e até 30 min após o término consuma fontes de carboidrato com proteína para fins de recuperação muscular e prevenção da hipoglicemia Estimular atividades complementares de flexibilidade e equilíbrio a partir de 2 a 3 sessões por semana Para crianças e adolescentes estimular atividade física e uma vida ativa com redução dos comportamentos sedentários como limitar tempo de tela não escolar a menos de 2h diárias e a cada uma hora movimentarse por pelo menos 5 minutos e aproveitar para mudar de posição e ficar em pé ir ao banheiro beber água e alongar o corpo Fonte Williams et al 2018 Précoma et al 2019 American Diabetes Association 2020 WHO 2020 BRASIL 2021 Destacase a importância de que qualquer atividade física é melhor do que nenhuma Dessa forma além de incentivar a população a atingir os níveis de atividade física recomendados é fundamental a orientação de que ao praticar um pouco de atividade física já se é possível obter benefícios para a saúde Todos podem se beneficiar com o aumento da atividade física e a redução do comportamento sedentário incluindo gestantes e mulheres no pósparto pessoas com deficiência e aquelas com 36 doenças crônicas não transmissíveis BRASIL 2021 Nesse sentido para um conhecimento mais aprofundado sobre o tema sugerese utilizar como referência o Guia de Atividade Física Para a Populaçao Brasileira e a versao direcionada a gestores e profissionais da saúde do Ministério da Saúde 313 Dieta inadequada A alimentação está potencialmente relacionada à perda de peso ao controle glicêmico e à redução do risco para doenças cardiovasculares PRÉCOMA et al 2019 Uma dieta inadequada com consumo excessivo de açúcar gordura saturada e sal implica no desenvolvimento eou piora do controle de DCNT BRASIL 2017b PRÉCOMA et al 2019 Atualmente o foco não se situa em um único nutriente ou alimento o ideal é uma análise do padrão alimentar total que permite analisar o sinergismo entre os nutrientesalimentos Logo o sucesso de prevenção e tratamento dessas doenças depende de ser adotado um plano baseado em alimentação saudável o uso de dietas radicais resulta em abandono de tratamento Sendo assim é importante que seja orientado alimentação saudável para todos os doentes crônicos pois ela está diretamente relacionada a prevenção eou o controle dessas doenças e seus agravos SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2016 Os principais fatores de risco ligado a alimentação são excesso de peso dislipidemia mau controle glicêmico e padrão alimentar com consumo excessivo de gordura saturada e pouca ingestão de frutas e vegetais Dessa forma a alimentação saudável é reconhecida como um recurso no controle dessas doenças incluindo a hipertensão arterial e diabetes reduzindo os riscos dos agravos cardiovasculares SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2016 A base da alimentaçao é a mistura arroz com feijao pelo fato de apresentar uma excelente combinaçao de aminoácidos Incentivar os indivíduos a adicionar a essa mistura alimentos in natura ou minimamente processados e preparações culinárias em vez de alimentos ultraprocessados BRASIL 2014 Especificamente para o portador de diabetes a conduta nutricional deve ser avaliada em diagnóstico nutricional para posterior programação das intervenções nutricionais O objetivo da orientação nutricional é a manutençãoobtenção de peso adequado Sendo assim a ingestão dietética em pacientes com DM segue recomendações semelhantes aquelas definidas para a população geral considerandose todas as faixas etárias Devese incentivar a perda de peso a partir de um plano alimentar reduzido em calorias associado da prática de atividades físicas SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2016 Embora não exista uma proporção fixada devese evitar reduzir acentuadamente os carboidratos aponto de promover aumento no consumo de acidos graxos saturados já conhecidos como relacionado ao aumento da prevalência de doença cardiovascular nessa população É importante incentivar o consumo de carboidratos a partir de vegetais frutas grãos integrais legumes e produtos lácteos evitandose fontes de carboidratos que contenham altas concentrações de gorduras açucares e sódio SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2016 Uma ferramenta que pode ser utilizada no tratamento do diabetes é a contagem de carboidratos Ela deve ser inserida no contexto de uma alimentação saudável Devese avaliar o total de carboidratos que deverá ser consumido por refeição a quantidade é o maior determinante da resposta glicêmica pósprandial porque os carboidratos são totalmente convertidos em glicose no período de 15 min a 2 horas Essa ferramenta pode ser usada por qualquer pessoa com DM porém tem sido mais aplicada ao DM tipo 1 O envolvimento da insulinoterapia e contagem de carboidratos tem melhorado o controle glicêmico Também essa ferramenta é importante por flexibilizar as escolhas alimentares já que o indivíduo poderá controlar sua resposta glicêmica com base na quantidade de carboidratos que ingeriu Assim em ocasiões especiais poderá substituir os carboidratos 37 que já ingere rotineiramente pela sua sobremesa preferida ou alimentos de festa e comemorações SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2016 Para começar a utilizar essa ferramenta a enfermeira ou médico deverá encaminhar o paciente para a nutricionista estabelecer um plano fixo de quantidade de carboidratos a ser ingerido por esse paciente diariamente Munidos desse conhecimento poderá acessar o manual de contagem de carboidratos da SBD 2016 e ajudar o paciente a entender como se faz a substituição Apesar disso nem todos os pacientes poderá usufruir dessa ferramenta Para ser um bom candidato devese avaliar a motivação a disciplina e o compromisso com o método SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2016 Outra ferramenta que foi desenvolvida para se trabalhar com qualquer pessoa mas principalmente com aquelas com excesso de peso ou obesidade pressão alta diabetes colesterol alto triglicérides alto histórico de infarto e cirurgia do coração pontessafena ou mamária historico de derrame cerebral AVC é a Alimentaçao Cardioprotetora também denominada Dica Br BRASIL 2018 Essa ferramenta foi elaborada com base em alimentos tipicamente brasileiros visando proteger o coração São incluídos em suas orientações alimentos in natura minimamente processados e processados Esses alimentos e suas quantidades são simbolizadas e seguem a lógica da Bandeira do Brasil divididos conforme suas cores e proporção verde consumir em maior quantidade amarelo consumir com moderação Azul consumir em menor quantidade BRASIL 2018 Fazem parte do grupo VERDES os seguintes alimentos Verduras alface repolho couve brócolis espinafre agrião Frutas banana abacaxi maçã uva limão manga morango mexerica laranja Legumes cenoura tomate chuchu maxixe abóbora beterraba abobrinha berinjela Leguminosas feijão soja ervilha lentilha Leite e iogurtes sem gordura desnatados ou semidesnatados BRASIL 2018 Quanto ao grupo AMARELO Pães francês caseiro de cará integral Cereais arroz branco e integral aveia granola linhaça Macarrão Tubérculos cozidos batata mandioca mandioquinha inhame cará Farinhas mandioca tapioca milho rosca Oleaginosas castanhadoBrasilPará caju nozes Óleos vegetais soja milho azeite Mel goiabada doce de abóbora cocada geleia de frutas BRASIL 2018 Por sua vez o Grupo AZUL Carnes de boi porco frango e peixe Queijos brancos e amarelos Ovos Manteiga Doces caseiros pudim bolos tortas mousses Leite condensado Creme de leite Fonte Dica BR 2019 38 Quadro 6 Manejo da dieta inadequada a TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CIPE Apoio social Falta de apoio social Condição nutricional prejudicada Disposição ou Prontidão para mudança Manutenção da saúde prejudicada CIAP T02 Apetite excessivo T05 Problemas alimentares adulto 39 Adultos Breve anamnese dos hábitos alimentares investigando o consumo de alimentos saudáveis refrigerantes e ultraprocessados Consumir diariamente 3 porções de frutas e de verduras e legumes Açúcares livres e gorduras saturadas não devem ultrapassar 10 do valor energético total diário Consumo diário máximo de sódio de 2300 mg equivalente a 5 g sal ou uma colher de chá Atentar pois 80 do consumo de sal envolve sal oculto em alimentos processadosindustrializados Investigar hábitos alimentares de todas as pessoas com FRCV diagnóstico recente ou em tratamento para DCNT Orientar sobre hábitos alimentares saudáveis Realizar orientações individualizadas para pessoas com DM a partir dos seguintes pontoschave enfatizar vegetais minimizar açúcares adicionadosgrãos refinados e preferir alimentos integrais a alimentos altamente processados Os adoçantes dietéticos podem ser utilizados como substitutos do açúcar com moderação Atentar a possíveis deficiências de Vitamina D relacionadas ao controle glicêmico e Vitamina B12 comum com o uso de Metformina na alimentação de pessoas com DM Para pessoas com HA atentar para indicação de alimentação rica em potássio vitamina C peptídeos bioativos derivados de alimentos alho fibras dietéticas linhaça soja nitratos orgânicos e ômega 3 com evidências de significativa redução da PA Discutir o caso ou encaminhar para nutricionista pessoas com metas pressóricas fora do alvo com DM gestacional DM descompensada eou em uso de insulina Monitorar alimentação e peso COMO IDENTIFICAR AVALIAR OBJETIVOMETAS CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 40 Quadro 6 Manejo da dieta inadequada b Crianças e adolescentes Breve anamnese dos hábitos alimentares da criança adolescente e família Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida e após complementado com alimentação até os 2 anos ou mais Não adicionar sal na comida até 1 ano e evitar adição de açúcar até 2 anos Alimentação saudável Realizar escuta qualificada aos sentimentos da criançaadolescente e família Investigar sobre hábitos alimentares dentro e fora de casa Orientar sobre alimentação saudável Para mais informações segundo faixa etária consultar Protocolo de Enfermagem na APS Saúde da Criança e Adolescente do COREN RS Orientar acompanhamento com nutricionista sempre que possível Monitorar alimentação peso crescimento e desenvolvimento Fonte Sacks et al 2001 Brasil 2017b Brasil 2018 Précoma et al 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 314 Abuso de álcool Abuso uso nocivo ou prejudicial de álcool é um padrão de uso contínuo sem critérios para dependência mas que resulta em danos sociais interpessoais e para a saúde do indivíduo Já a dependência alcoólica referese ao conjunto de fenômenos comportamentais cognitivos e psicológicos que podem se desenvolver a partir do uso repetido de álcool BRASÍLIA 2014 FLORIANÓPOLIS 2020 Na atenção às DCNT é importante identificar o padrão de uso de álcool por sua associação linear ainda não totalmente estabelecida com os níveis de PA a prevalência de HA e o risco cardiovascular PRÉCOMA et al 2019 Além disso o consumo de álcool pode relacionarse a dificuldades de adesão e de controle da doença crônica levando a descompensações agudas principalmente em pessoas com DM SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Dessa forma a prevenção e a detecção precoce do abuso de álcool influencia significativamente nos resultados em saúde sendo que destinar 5 a 10 minutos da consulta de rotina ao aconselhamento desses usuários de risco já pode ser suficiente para reduzir o consumo em 20 a 30 FLORIANÓPOLIS 2020 Para o rastreamento do uso abusivo em adultos e adolescentes recomendase o uso do instrumento AUDIT Teste para Identificação de Problemas Relacionados ao Uso de Álcool disponível no anexo 1 SE FOR NECESSÁRIO BRASÍLIA 2014 FLORIANÓPOLIS 2020 COMO IDENTIFICAR AVALIAR OBJETIVOMETAS CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 41 Quadro 7 Manejo do uso nocivo de álcool em adolescentes e adultos TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CIPE Apoio social Falta de Apoio social Abuso de Álcool ou alcoolismo Comportamento compulsivo Dependência de Álcool Disposição ou Prontidão para mudança Manutenção da saúde prejudicada Sintoma de abstinência CIAP P15 Abuso crónico de álcool P16 Abuso agudo de álcool 42 Fonte lorianópolis 2020 Malachias et al 2016 CIPE 2017 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 315 Tabagismo O tabagismo é uma doença decorrente da dependência à nicotina e fator causal de aproximadamente 50 outras doenças incapacitantes e fatais como as doenças cardiovasculares WHO 2018b BRASIL 2020b Todos os tabagistas devem ter acesso amplo e disponível ao tratamento para a dependência no SUS em caráter inclusivo sem qualquer tipo de discriminação garantindo pelo menos um aconselhamento breve pelos profissionais de saúde em qualquer ponto da RAS BRASIL 2020b As ações para promover a cessação do tabagismo têm como objetivo evocar as motivações do usuário e apoiálo na tomada de decisão para deixar de fumar ao longo do tempo STEINBERG MILLER 2015 BRASIL 2020b COMO IDENTIFICAR AVALIAR OBJETIVOMETAS CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Aplicar Instrumento de rastreamento AUDIT anexo 1 Evitar consumo diário e excessivo de álcool Limitar consumo a 1 dosedia para mulheres e 2 dosesdia para homens 1 dose 1 cerveja de 350 ml ou 1 copo de vinho de 150 ml ou 45 ml de bebidas destiladas Fazer Rastreamento Screening de Abuso de Álcool Avaliar todos os pacientes que refiram uso de álcool e manejar a condição a partir do resultado do instrumento AUDIT Apoiar Processo de Tomada de Decisão Facilitar Recuperação de Abuso de Álcool Alertar em especial pessoas com DM quanto à relação do álcool com o aumento do peso corporal e com episódios de hipoglicemia Para mais informações quanto ao manejo do abuso de substância psicoativa na adolescência consultar Protocolo de Enfermagem na APS Saúde da Criança e Adolescente do COREN RS 43 No tocante à HA e DM essas medidas merecem destaque pois a cessação do tabagismo é a mudança de estilo de vida mais eficaz para prevenção de doença cardiovascular WILLIAMS et al 2018 Em pessoas com HA estudos demonstram acréscimo de até 20 mmHg na pressão arterial sistólica após o primeiro cigarro do dia além da nicotina aumentar a resistência aos medicamentos antihipertensivos o risco de complicações cardiovasculares e a progressão da insuficiência renal FERREIRA et al 2009 PRÉCOMA et al 2019 Não obstante o uso do tabaco está associado a processos metabólicos relacionados com o DM incluindo a homeostase da glicose hiperinsulinemia e resistência à insulina representando níveis de hemoglobina glicada mais altos entre fumantes que em não fumantes independente do sexo O cigarro também aumenta as concentrações de colesterol total e LDL diminui o HDL e nos fumantes que têm DM aumenta o risco para neuropatia úlcera do pé diabético e nefropatia diabética BRASIL 2014 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Quadro 8 Manejo do tabagismo em adolescentes e adultos CIPE Apoio social Falta de Apoio social Comportamento compulsivo Disposição ou Prontidão para mudança Manutenção da saúde prejudicada Sintoma de abstinência Tabagismo Tabagismo prévio CIAP P17 Abuso tabaco TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 44 Autorrelato do usuário Grau de dependência à nicotina pelo Teste de Fagerström anexo 2 Perguntar como rotina no atendimento inicial se a pessoa fuma Promover a cessação do tabagismo do uso de produtos derivados do tabaco ou de dispositivos eletrônicos com nicotina para todas as pessoas Considerar abordagem na perspectiva da redução de danos Manejar o tabagismo em consultas de rotina e encaminhar ao Grupo de Tabagismo da Policlínica Erasmo Crossetti Fornecer informações levantar dúvidas e trazer questionamentos preparando para a cessação ou redução e acompanhando o processo Apoiar Processo de Tomada de Decisão Para mais informações quanto ao manejo do abuso de substância psicoativa na adolescência consultar Protocolo de Enfermagem na APS Saúde da Criança e Adolescente do CORENRS FONTE CIPE 2017 Précoma et al 2019 Brasil 2020b COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 45 316 Estresse Psicossocial Os fatores psicossociais abrangem os determinantes sociais da saúde como distribuição de renda riqueza e educação assim como os fatores de sofrimento psíquico incluindo estresse depressão raiva hostilidade e ansiedade Esses fatores predizem eventos clínicos cardiovasculares com risco atribuível semelhante aos FRCV clássicos YUSUF et al 2004 PRÉCOMA et al 2019 No escopo das DCNT o estresse psicossocial correlacionase ao desenvolvimento de HA em indivíduos com predisposição ao aumento dos níveis pressóricos em hipertensos ao aparecimento de resistência insulínica DM2 e síndrome metabólica e à possibilidade de descompensação dos níveis glicêmicos em portadores de DM2 NOBREGA CASTRO SOUZA 2007 PENTEADO OLIVEIRA 2009 WILLIAMS et al 2018 PRÉCOMA et al 2019 Apesar de sua difícil definição e medição o estresse psicossocial está relacionado a diversas dimensões entre elas estresse no trabalho e em casa estresse financeiro e ocorrência de eventos adversos na vida como divórcio perda do emprego aposentadoria conflito intrafamiliar ou doença YUSUF et al 2004 Agravando esse panorama pessoas com uma ou mais DCNT apresentam maior prevalência de depressão associada à piora do estado de saúde menores níveis de adesão e ao aumento da utilização dos recursos de saúde sem efetividade DIMATTEO LEPPER CROGHAN 2000 WORLD HEALTH ORGANIZATION 2013 BOING et al 2012 O próprio tratamento da DCNT pode ser um fator gerador de estresse representado por medo de complicações limitações na vida profissional estigmatização discriminação necessidade de modificações do estilo de vida falta de conhecimento e sensação de frustração diante da falta de controle e da progressão da doença AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 As estratégias para a prevenção e redução desta carga de estresse implicam em suporte dos serviços de saúde na contínua manutenção de uma atitude positiva frente à terapêutica no cuidado por pessoas que encorajem o usuário no suporte social e em medidas que visem o equilíbrio emocional PENTEADO OLIVEIRA 2009 SOUZA 2014 PRÉCOMA et al 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 46 Quadro 9 Manejo do estresse psicossocial TAXONOMIA PRINCIAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CIPE Ansiedade Estresse Falta de Apoio familiar Falta de Apoio social Humor deprimido Renda inadequada Risco de Condição Psicossocial Prejudicada CIAP P02 Reação aguda stress Fonte Nobrega Castro Souza 2007 Penteado Oliveira 2009 Schneider et al 2012 Précoma et al 2019 American Diabetes Association 2020 COMO IDENTIFICA R AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Anamnese Realizar anamnese de contexto socioeconômico incluindo rede de apoio e demais aspectos envolvidos na capacidade de autocuidado Realizar escuta acolhedora estimulando que a pessoa explore e verbalize seus sentimentos Identificar fatores psicossociais que diminuem a adesão ao estilo de vida saudável e ao tratamento medicamentoso da DCNT Atentar para sinais e sintomas de estresse e sofrimento gerado pela doença Adequar todas as decisões terapêuticas às condições psicossociais do indivíduo e família Promover ou encaminhar o usuário para práticas de gerenciamento e controle de estresse em outros pontos da RAS como psicoterapias comportamentais e Práticas Integrativas e Complementares Acionar rede de Assistência Social conforme condições socioeconômicas e de vulnerabilidade 47 317 Espiritualidade e Religiosidade Espiritualidade é um conceito multidimensional constituído pelo conjunto de valores morais mentais e emocionais que guiam pensamentos comportamentos e atitudes perante a vida e que podem ou não estar vinculados a uma religião As definições de espiritualidade tipicamente se fundem a outros construtos como a religiosidade que envolve desde práticas cerimônias e rituais até as dimensões de bemestar psicológico das relações de propósito na vida e por vezes de crenças sobrenaturais GONÇALVES 2014 PRÉCOMA et al 2019 A espiritualidade E e a religiosidade R podem levar a posturas de enfrentamento positivo ou negativo na prevenção ou tratamento da DCNT HEINISCH STANGE 2014 Níveis elevados e benéficos de ER estão associados a menores prevalências de tabagismo de consumo de álcool de excesso de peso de estresse e sedentarismo à diminuição de sintomas de depressão e ansiedade à melhor qualidade de vida e adesão nutricional e farmacológica GONÇALVES 2014 HEINISCH STANGE 2014 PRÉCOMA et al 2019 Em face ao exposto orientase que os enfermeiros conheçam as crenças do usuário de maneira que elas integrem os processos de tomada de decisão e estimulem favoravelmente a capacidade de enfrentamento do indivíduo a partir de suas concepções de vida espiritualidade e religiosidade GONÇALVES 2014 HEINISCH STANGE 2014 PRÉCOMA et al 2019 Quadro 10 Abordagem da espiritualidade e religiosidade em saúde TAXONOMIA PRINCIAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CIPE Angústia espiritual Condição espiritual EficazIneficaz Crença cultural de saúde espiritual religiosa facilitadora conflituosa negativa Desesperança Esperança Dificuldade de enfrentamento Falta de significado CIAP Z11 Probl relacionado com estar doente 48 Questionário de espiritualidade Aplicar questionário FICA ou HOPE anexo 3 Realizar questionário de espiritualidade mostrando interesse e respeito sem preconceitos e buscando compreender o tipo de religião crenças de vida e práticas Evitar aconselhar desacreditar ou desvalorizar as crenças do usuário e sua família no processo saúde e doença Realizar escuta acolhedora e promover reflexões de maneira a estimular que o usuário explore seus sentimentos e pensamentos sobre a sua vida e tratamento sob a perspectiva espiritual Identificar potencialidades na espiritualidade e religiosidade ao enfrentamento eficaz da doença ou de fatores de risco cardiovascular Fonte Gonçalves 2014 Heinisch Stange 2014 Précoma et al 2019 COMO IDENTIFICA R AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 49 Você pode utilizar a Calculadora para estratificação de risco cardiovascular ERGSBC da Sociedade Brasileira de Cardiologia disponível para download de aplicativo para dispositivos móveis ou acessála online em httpdepartamentoscardiolbrsbcda2015CALCULADORAER2017indexhtml O escore mais comum e amplamente utilizado para avaliação de risco cardiovascular é o Escore de risco global ERG de Framingham anexo 4 o qual considera critérios como sexo idade tabagismo níveis pressóricos e de colesterol total e HDL Esse escore estima a probabilidade de ocorrência de eventos coronarianos em 10 anos a partir de uma pontuação que classifica o indivíduo em três possíveis categorias menos de 10 de chance 10 a 20 de chance e quando existe mais de 20 de chance de ocorrer um evento cardiovascular ocorrer em dez anos SES RS 2018 No entanto diretrizes internacionais e nacionais recomendam o uso de modelos multifatoriais que permitam o uso de um cálculo unificado para estimar o risco em diferentes condições clínicas MACH et al 2018 PRÉCOMA et al 2019 VIJAN 2020 Nesse contexto o Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia elaborou o modelo de estratificação de risco global ERGSBC quadro 11 o qual considera quatro níveis de risco a partir do ERG de Framingham modificado considerando além dos critérios supramencionados a presença de DCV a classificação das alterações lipídicas da doença renal crônica DRC e os estratificadores de risco para DM PRÉCOMA et al 2019 O fluxograma 1 orienta condutas a serem tomadas pelos enfermeiros a partir da estratificação de risco cardiovascular conforme esse modelo 32 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR GLOBAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2019 50 Quadro 11 Estratificação do risco cardiovascular segundo o modelo ERGSBC 2019 Adultos de ambos os sexos cujo ERG Framingham é 5 Baixo risco cardiovascular Homens com ERG Framingham de 5 a 20 Mulheres com ERG Framingham de 5 a 10 Pessoas com DM com LDLc entre 70 e 189 mgdL e SEM fatores ER ou de DASC Risco intermediário Homens com ERG Framingham 20 Mulheres com ERG Framingham 10 Diagnostico prévio de DASC ou Aneurisma de aorta abdominal DRC definido por Taxa de Filtração Glomerular 60 mLmin Pacientes com LDLc 190 mgdL Diabetes tipos 1 ou 2 com presença de ER ou DASC Alto risco cardiovascular Historico de DCV estabelecida DAC manifesta ERG Framingham 30 Muito alto risco cardiovascular Legenda DCV Doença cardiovascular DAC Doença aterosclerótica ERG Escore de risco global Framingham DASC Doença aterosclerótica subclínica DM Diabetes mellitus DRC Doença renal crônica ER Estratificadores de risco Anotações ER Estratificadores de risco em diabetes mellitus Idade Homem 49 anos Mulher 56 anos Hipertensão Arterial DM com tempo de diagnóstico 10 anos Obesidade central definida pela medida de circunferência abdominal CA 94 cm em Homens ou 80 cm em Mulheres Síndrome Metabólica CA 90 cm para homens e 80 cm para mulheres em associação a pelo menos dois dos seguintes critérios triglicérides 150 mgdL glicose 100 mgdL PA 13085 mmHg e HDLc 40 mgdL em homens e 50 mgdL em mulheres Excreçao urinária de albumina aumentada TFG 60 mlmin ver item Rastreamento da Doença Renal Crônica Critérios Estratificação de Risco Cardiovascular 51 Retinopatia diabética Tabagismo pelo menos 1 cigarro no último mês História familiar de doença cardiovascular prematura em familiares de 1º grau homens 55 anos e mulheres 65 anos DASC Doença Aterosclerótica subclínica caracterizada por LDLc entre 70 e 189 mgdl e ERG Framingham 20 em Homens ou 10 em Mulheres O LDLc pode vir descrito no laudo do resultado do exame conforme método de análise do laboratório ou pode ser calculado pela fórmula LDLc em mgdL Colesterol Total HDL Triglicerídeos5 Fonte Précoma et al 2019 International Diabetes Federation 2017 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 Fluxograma 1 Manejo a partir da estratificação de risco cardiovascular global Legenda FCRV Fatores de risco cardiovascular PA Pressão Arterial HAS Hipertensão arterial sistêmica DM Diabetes mellitus CA Circunferência abdominal DCV doença cardiovascular DAC doença aterosclerótica MEV Mudanças de estilo de vida AAE Atenção Ambulatorial Especializada Fonte Brasil 2014 Précoma et al 2019 52 Tendo em vista a magnitude das doenças cardiovasculares ao sistema de saúde e sociedade é de fundamental importância que o enfermeiro no exercício de suas atribuições solicite exames laboratoriais e complementares objetivando uma assistência de enfermagem segura sem riscos ou danos com fortalecimento do trabalho em equipe e atendimento oportuno às necessidades individuais do usuário WHO 2013 FLORIANÓPOLIS 2020 Cabe ressaltar que a solicitação destes exames delimitase às indicações do presente protocolo de Enfermagem e que alterações em seus resultados deverão ser avaliadas e quando recomendado discutidas e compartilhadas em consulta médica ou via interconsulta No quadro abaixo constam os exames a serem solicitados para estratificação de risco cardiovascular em pessoas com fatores de risco eou em rastreamento para hipertensão e diabetes Os exames específicos a serem solicitados na estratificação de risco de pessoas com diagnóstico prévio de HA e DM serão abordados nos capítulos correspondentes Quadro 12 Principais exames para estratificação de risco global em indivíduos maiores de 18 anos e fatores de risco cardiovascular a Colesterol total Dosagem de HDL Colesterol Triglicerídeos Cálculo de risco cardiovascular entre 40 e 75 anos de idade e em qualquer idade se diagnóstico de HA DM eou DCV Em qualquer faixa etária se história de familiar de 1º grau com diagnóstico de hipercolesterolemia familiar colesterol total 310 mgdL eou LDLc 190 mgdL Para interpretação dos resultados consultar figura 1 A cada 3 anos se valores desejáveis ou limítrofes sem doença crônica ou alteração lipídica prévia e baixo risco cardiovascular Rotina anual se valores desejáveis risco cardiovascular moderado alto ou muito alto e no acompanhamento da hipertensão e diabetes Repetir em 3 a 6 meses se valores limítrofes e risco cardiovascular moderado alto ou muito alto Em caso de início ou manutenção de dose de tratamento com medicamentos hipolipemiantes realizar monitoramento de 1 a 3 meses após semestral até o alcance dos alvos terapêuticos Posteriormente o controle passa a ser anual Em caso de valores limítrofes alterados eou indivíduos em tratamento para alterações lipídicas consultar também fluxograma 2 Quando os níveis de triglicérides estiverem acima de 400 mgdL sem jejum solicitar nova coleta com jejum de 12 horas 33 PRINCIPAIS EXAMES PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDIOVASCULAR Exame Indicações Periodicidade 53 Quadro 12 Principais exames para estratificação de risco global em indivíduos maiores de 18 anos e fatores de risco cardiovascular b Exame sumário de urina Cálculo de risco cardiovascular em indivíduos entre 40 e 75 anos de idade ou em qualquer idade se diagnóstico de HA DM eou DCV Rastreamento de proteinúria como indicativo de doença renal crônica eou doença renal do diabetes DRD Para mais informações consultar o item Rastreamento da Doença Renal Crônica Para pessoas com HA e DM consultar exames de rotina nos capítulos correspondentes Sem alterações conforme necessidade de classificação de risco cardiovascular Em caso de hematúria ou proteinúria solicitar Creatinina Sérica e Albumina em amostra isolada de urina Para interpretação dos resultados consultar Rastreamento da Doença Renal Crônica Legenda FRCV fatores de risco cardiovascular HA Hipertensão arterial DM Diabetes mellitus DCV Doenças cardiovasculares Anotações Os termos Exame Sumário de Urina EAS e Exame Qualitativo de Urina EQU são considerados equivalentes Fonte Brasil 2015 Florianópolis 2020 Précoma et al 2019 Cosentino et al 2020 Vijan 2020 Exame Indicações Periodicidade 54 As alterações lipídicas ou dislipidemias são importantes FRCV principalmente na origem da DAC Os exames para seu rastreamento e acompanhamento consistem em testes laboratoriais de perfil lipídico e seus componentes lipidograma cuja coleta não exige jejum na maioria dos casos exceto na primeira vez em que são solicitados ou quando houver a finalidade de acompanhar hipertrigliceridemia conhecida PRÉCOMA et al 2019 MACH et al 2020 VIJAN 2020 O rastreio deve ser realizado conforme o quadro 12 Os parâmetros para identificação de dislipidemias e seus alvos terapêuticos com base na classificação do risco ERGSBC encontramse na figura 1 PRÉCOMA et al 2019 Já a interpretação e condutas de Enfermagem nessa avaliação são orientados no fluxograma 2 O tratamento das dislipidemias envolverá o atingimento dos alvos terapêuticos por meio de orientações para mudanças de estilo de vida MEV eou de prescrição de medicamento hipolipemiante em determinadas circunstâncias pelo médico PRÉCOMA et al 2019 MACH et al 2020 VIJAN 2020 O manejo das alterações lipídicas na consulta de Enfermagem inclui BRASIL 2013a BRASIL 2013b PRÉCOMA et al 2019 MACH et al 2020 VIJAN 2020 Identificar e realizar abordagem integrada dos FRCV Realizar exame físico com avaliação antropométrica e medida da circunferência abdominal para avaliação de risco adicional cardiometabólico Estratificar risco cardiovascular e avaliar alvos lipídicos terapêuticos figura 1 Iniciar eou atualizar plano conjunto de cuidados com enfoque nas MEV que comprovadamente melhoram o perfil lipídico orientando redução de peso da ingestão de bebidas alcoólicas de açúcares simples de carboidratos bem como da substituição parcial dos ácidos graxos saturados por mono e poliinsaturados como oleaginosas e azeite de oliva atividade física e cessação do tabagismo Realizar reforço positivo frente a hábitos e resultados desejáveis em saúde Tomar decisão compartilhada com o usuário e equipe de saúde para encaminhamento a outras categorias profissionais ou demais modalidades de atenção a partir de abordagem centrada na pessoa e das necessidades em saúde identificadas Considerar aprazamento de novo perfil lipídico conforme fluxograma 2 Aprazarpactuar retorno 34 MANEJO DAS ALTERAÇÕES LIPÍDICAS 55 Figura 1 Valores referenciais e de alvo terapêutico conforme risco cardiovascular estimado em adultos acima de 20 anos Legenda Se colesterol total 310 mgdL eou LDLc 190 mgdL há probabilidade de hipercolesterolemia familiar Fonte Reproduzido de Sociedade Brasileira de Cardiologia 2019 56 Fluxograma 2 Avaliação do perfil lipídico e seus componentes Legenda CV Cardiovascular Anotações Valores interpretados conforme risco cardiovascular estimado pelo modelo ERGSBC Atentar para interpretação dos parâmetros para alteração lipídica em que não é necessário consulta médica para instituição de tratamento medicamentoso visando a elevação dos níveis de HDLc isoladamente Do mesmo modo é indicado encaminhamento para consulta médica casos de hipertrigliceridemia isolada apenas se triglicérides TG 500 mgdL ou para pessoas com diabetes em uso de estatina TG 204 mgdL HDLc 34 mgdl Valores de TG 500 sem demais alterações lipídicas devem ser avaliados em interconsulta ou em consulta médica caso as MEV falharem em 3 a 6 meses Fonte Ferreira Périco Dias 2017 Sociedade Brasileira de Cardiologia 2016 American Diabetes Association 2020 Précoma et al 2019 Cosentino et al 2020 Vijan 2020 57 A Doença Renal Crônica DRC constitui critério de alto risco cardiovascular e definese por anormalidades na estrutura eou função do rim persistentes por mais de 3 meses com implicações para a saúde INTERNATIONAL SOCIETY OF NEPHROLOGY 2017 A detecção precoce e o tratamento adequado em estágios iniciais realizados na Atenção Primária ajudam a prevenir os desfechos deletérios e a subsequente morbidade relacionados às nefropatias Além disso resultam em potenciais benefícios para qualidade de vida longevidade e redução de custos associados ao cuidado em saúde A classificação da DRC quadro 13 independente da causa baseiase na taxa de filtração glomerular TFG e na excreção urinária de albumina INTERNATIONAL SOCIETY OF NEPHROLOGY 2017 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Desse modo para os usuários com DM e HA há recomendação de realização de creatinina sérica para cálculo da TFG e rastreio de albuminúria por exame sumário de urina EAS anualmente SESRS 2018b O exame alterado creatinina sérica eou albumina em amostra isolada de urina deverá ser repetido em até 3 meses para definição de conduta INTERNATIONAL SOCIETY OF NEPHROLOGY 2017 LEEHEY MOINUDDIN 2019 A TFG é calculada a partir da fórmula da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration CKD EPI baseada no resultado do exame creatinina sérica no sexo idade e cor da pele do indivíduo INTERNATIONAL SOCIETY OF NEPHROLOGY 2017 LEEHEY MOINUDDIN 2019 A albumina corresponde a cerca de 15 das proteínas excretadas na urina é considerada o componente mais significativo para o rastreamento da DRC desde os estágios iniciais LEEHEY MOINUDDIN 2019 Apesar de o exame sumário de urina ser o exame mais comumente solicitado na rotina de avaliação da função renal este tratase de um indicador relativamente insensível à albuminúria não refletindose em proteinúria positiva até que a excreção urinária de albumina já esteja gravemente aumentada excedendo 300 a 500 mg dia BAKRIS 2019 Entretanto considerando a relação custobenefício sugerese a solicitação de exame sumário de urina para rastreamento da proteinúria na estratificação de risco inicial e solicitação de creatinina sérica e albumina em amostra isolada de urina apenas para pessoas com proteinúria ou com risco aumentado de DRC suspeita ou confirmação de síndrome metabólica diabetes hipertensão com dois ou mais FRCV e diagnóstico de diabetes associado BAKRIS 2019 35 RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL CRÔNICAS Você pode utilizar a calculadora automática de TFG da Sociedade Brasileira de Nefrologia disponível em httpstinyurlcomy5fop4kj 58 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 PRÉCOMA et al 2019 LEEHEY MOINUDDIN 2019 Na ausência ou déficit de recursos na rede local de saúde podese priorizar a solicitação do exame sumário de urina apenas para estratificação de risco inicial em pessoas com alto risco para DRC e solicitação de dosagem de albumina em amostra isolada de urina em caso de proteinúria ou hematúria no resultado Se albuminúria positiva solicitar creatinina sérica para estimativa da TFG e classificação do estágio da DRC bem como definição de condutas relacionadas LEEHEY MOINUDDIN 2019 Quadro 13 Critérios para classificação da DRC segundo TFG e excreção urinária de albumina Categorias conforme albuminúria persistente 3 meses A1 A2 A3 Normal ligeiramente aumentada Elevada Microalbuminúria Muito elevada Macroalbuminúria Valores de referência em amostra de urina de 24 horas 30mgg 30 a 300 mgg 300 mgg Valores de referência em amostra de urina única 17 mgL 17 a 173 mgL 174 mgL Relação AlbuminúriaCreatinúria em amostra 30mgg 30 a 300 mgg 300 mgg Categorias conforme TFG mlmin173 m2 1 Normal ou alta 90 2 Levemente reduzida 6089 3A Redução moderada 4559 3B Redução marcada 3044 4 Redução grave 1529 5 Insuficiência renal 15 Legenda Verde Baixo risco se não houver outros marcadores de dano renal sem nefropatia Amarelo Risco moderado Laranja Risco alto Vermelho Risco muito alto Pelo menos dois exames com intervalo mínimo de 3 meses Microalbuminúria representa Doença Renal Incipiente Macroalbuminúria indica Doença Renal manifesta Fonte TelessaúdeRSUFRGS 2018a adaptado de International Society of Nephrology 2017 e Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 59 Em relação à classificação da DRC as condutas a partir do risco associado são abordadas a seguir Quadro 14 Manejo do rastreamento a partir da classificação de risco da DRC CIPE Proteinúria Função renal eficaz prejudicada CIAP U07 Outros sinaissintomas urinários U13 Sinaissintomas da bexiga outros U14 Sinaissintomas dos rins U27 Medo de outra doença urinária U29 Sinaissintomas aparelho urinário outros U98 Análise urina anormal NE U99 Outras doenças urinárias Baixo risco verde Abordagem integrada dos FRCV Elaborar e atualizar plano de cuidados individualizado com enfoque no controle estrito da PA da glicemia na promoção da adesão ao tratamento e a MEV Manter acompanhamento e periodicidade de rastreamento anual recomendada na presença de doenças crônicas e risco cardiovascular Risco moderado alto ou muito alto amarelo laranja ou vermelho Ou em caso de persistência da alteração por mais de 3 meses Encaminhar para consulta médica com brevidade Abordagem integrada dos FRCV Manter coordenação do cuidado para pessoas com DRC em equipe multiprofissional eou com Atenção Ambulatorial Especializada quando indicada Monitorar e contribuir com o plano de cuidados individualizado com enfoque no controle estrito da PA da glicemia na promoção da adesão ao tratamento e a MEV Fonte International Society of Nephrology 2017 Brasil 2014 WILLIAMS et al 2018 Leehey Moinuddin 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM RISCO CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 60 Com base no risco cardiovascular estimado pelo modelo de estratificação ERGSBC propõe se a seguinte periodicidade de consultas Quadro 15 Periodicidade indicada de consultas individuais para HAS conforme estratificação de risco cardiovascular a RISCO CARDIOVASCULAR CONSULTA MÉDICA CONSULTA DE ENFERMAGEM CONSULTA ODONTOLÓGICA Baixo 10 Anual Anual Anual Intermediário 10 20 Semestral Semestral Anual Alto 20 Trimestral Trimestral Trimestral Fonte Adaptado de Santa Catarina 2019 Précoma et al 2019 Paraná 2018 Williams et al 2018 SESRS 2018b Basile Bloch 2019 Wexler 2020 Legenda As consultas médicas e de enfermagem devem ser intercaladas e complementares garantindo a continuidade do cuidado Considerar o Programa Previne Brasil aferição de PA semestralmente Quadro 15 Periodicidade indicada de consultas individuais para DM conforme estratificação de risco cardiovascular b RISCO CARDIOVASCULAR CONSULTA MÉDICA CONSULTA DE ENFERMAGEM CONSULTA ODONTOLÓGICA Baixo 10 Anual Semestral Anual Médio 10 20 Semestral Quadrimestral Anual Alto 20 Quadrimestral Trimestral Anual Muito Alto Trimestral Mensal Semestral Fonte Adaptado de Santa Catarina 2018 Précoma et al 2019 Paraná 2018 Williams et al 2018 SESRS 2018b Basile Bloch 2019 Wexler 2020 36 FREQUÊNCIA DE CONSULTAS 61 Legenda Até estabilizar o risco muito alto Previsão para usuários com diagnóstico de DM como um dos grupos prioritários para atendimento odontológico na APS devido à relação entre saúde bucal e controle glicêmico Pessoas com HA deverão ter pelo menos uma avaliação odontológica independente do estrato de risco Fonte Esta é uma proposta mínima de acompanhamento da pessoa com FRCV eou hipertensão e diabetes a ser realizado pelo enfermeiro médico e dentista nas equipes da APS de maneira intercalada de acordo com o risco cardiovascular e a etapa do plano de cuidados Outros momentos de avaliação poderão ocorrer conforme as necessidades em saúde identificadas Cabe destacar que algumas pessoas necessitam de maior atenção e devem ser vistas com maior frequência como pessoas com dificuldades de autocuidado eou multimorbidades BRASIL 2014 62 Pâmela Leites de Souza Steffen9 Janilce Dorneles de Quadros10 Tainá Nicola11 Thais Mirapalheta Longaray12 Carlice Maria Scherer13 Fábio Meller da Motta14 Daniel Soares Tavares15 Vanessa Romeu Ribeiro16 A hipertensão arterial essencial ou idiopática ou seja sem causa secundária reconhecida é uma doença altamente heterogênea de início insidioso e etiologia multifatorial herdabilidade genética que varia de 35 a 50 dos casos Apesar de sua origem não estar totalmente esclarecida resulta necessariamente de alteração no débito cardíaco eou na resistência periférica dos vasos WILLIAMS et al 2018 Seu diagnóstico geralmente ocorre a partir do rastreamento de um indivíduo assintomático destacando a importância da aferição da PA em adultos como rotina nos serviços de APS BRETTLER 2019 Já a HA secundária tem prevalência de 35 e está relacionada a causas como distúrbios da tireóide doenças renais parenquimatosas coarctação da aorta e síndrome da apneia e hipopneia obstrutiva do sono SAHOS Ao identificarse as causas o tratamento pode curar ou efetivar o controle da HA MALACHIAS et al 2016 A consulta de Enfermagem para o manejo da HA envolve o rastreamento detecção precoce e acompanhamento da pessoa vivendo com préhipertensão e hipertensão As intervenções de Enfermagem devem ter enfoque na promoção do autocuidado da adesão medicamentosa e às MEV a partir da abordagem centrada na pessoa e em sua rede de apoio BRASIL 2014 MENDES 2019 9Enfermeira Mestre em Avaliação e Produção de Tecnologias para o SUS Grupo Hospitalar Conceição GHC 10Enfermeira Especialista Secretaria Estadual da Saúde SES do Rio Grande do Sul RS 11Enfermeira Mestre em Enfermagem SESRS 12Enfermeira Mestre em Avaliação e Produção de Tecnologias para o SUS Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul CorenRS 13Enfermeira Mestre em Educação nas Ciências Sociedade Educacional Três de Maio 14Enfermeiro Especialista CorenRS 15Enfermeiro Mestre em Saúde Materno Infantil Secretaria Municipal de Saúde SMS de Porto Mauá 16Enfermeira Especialista SMS de Rio Grande 4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO À SAÚDE DO USUÁRIO COM HIPERTENSÃO ARTERIAL 63 411 Rastreamento da HA em adultos O rastreamento consiste na aferição da PA de todas as pessoas com idade 18 anos no momento do contato com a Unidade de Saúde e na identificação de fatores de risco para a doença A aferição de PA deverá ser periódica em todas as consultas de pessoas com DM em consultas de prénatal e de acordo com o aprazamento decorrente do resultado do rastreamento MALACHIAS et al 2016 BRETTLER 2019 BRASIL 2013a Principais fatores de risco para Hipertensão Arterial MALACHIAS et al 2016 BRETTLER 2019 Idade 60 anos história familiar de hipertensão ou doença arterial coronariana DAC Raçacor negra obesidade síndrome metabólica diabetes mellitus apneia obstrutiva do sono ingestão moderadaelevada de álcool sedentarismo O diagnóstico por sua vez se dará pela história clínica estratificação de risco cardiovascular e pela avaliaçao dos níveis pressoricos aferidos A presença de níveis elevados e sustentados em pelo menos três medições em ocasiões diferentes de PAS 140 eou PAD 90 mmHg com intervalo mínimo de 1 semana configura hipótese diagnóstica de HA Apesar de este ponto de corte estar em pauta de discussão a HA sobretudo será definida como o nível de PA em que os benefícios do tratamento superem os riscos MALACHIAS et al 2016 NEREMBERG et al 2018 WILLIAMS et al 2018 NOBRE et al 2018 BRETTLER 2019 HEARTS 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 A aferição dos níveis pressóricos podem ser realizados em consultório por meio de Medida Residencial da Pressão Arterial MRPA apêndice 2 eou Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial MAPA este último método diagnóstico padrãoouro solicitado apenas pelo médico a partir de 41 RASTREAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL HA 64 critérios específicos NOBRE et al 2018 Sempre que possível após a triagem inicial preconizase a obtenção de medidas confirmatórias fora da unidade de saúde via MRPA para diagnóstico e instituição do tratamento STERGIOU BLIZIOTIS 2011 RIO DE JANEIRO 2013 US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE 2015 SIU 2015 BASILE BLOCH 2019 65 A consulta de Enfermagem para o rastreamento da HA deve basearse no seguinte roteiro BRASIL 2013a MALACHIAS et al 2016 Realizar anamnese da história familiar e pessoal com enfoque na identificação dos fatores de risco para HA FRCV identificação de possíveis causas secundárias necessidades em saúde e hábitos de vida do usuário Identificar sinais e sintomas de gravidade como cefaleia importante alterações visuais dor precordial ou dispneia que possam indicar crise hipertensiva Na presença destes encaminhar para consulta médica imediata Exame físico aferição da pressão arterial nos dois braços e se um braço tiver uma pressão mais alta esse braço deve ser usado para medição e interpretação da PA realizar duas medidas com intervalo de 1 a 2 min e calcular a média pressórica frequência cardíaca e respiratória peso e altura para cálculo do IMC e medida da circunferência abdominal Cálculo de risco cardiovascular a partir de história clínica exame físico e solicitaçãointerpretação de exames conforme fluxograma 1 Promoção do autocuidado e de MEV Solicitar monitoramento para confirmação das médias pressóricas preferencialmente via MRPA apêndice 2 ou na indisponibilidade deste na unidade de saúde por 1 a 2x por semana por até 14 dias Aprazar retorno em até 14 dias para gerenciamento do rastreamento screening Quadro 16 Rastreamento da hipertensão arterial em pessoas com idade maior ou igual a 18 anos a CIPE Pressão Arterial Alterada Pressão Arterial nos Limites Normais CIAP K85 Pressão arterial elevada TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 66 Quadro 16 Rastreamento da hipertensão arterial em pessoas com idade maior ou igual a 18 anos b Normotensão PA 12080 mmHg Realizar promoção da saúde e de MEV se presença de fatores de risco para hipertensão e FRCV Gerenciar rastreamento pelo menos a cada 2 anos Pré Hipertensão Medida de consultório 3 ou medidas com PA 12080 14090 mmHg MRPA Média de PA 12080 13585 mmHg Realizar abordagem integrada dos fatores de risco para hipertensão e FRCV Orientar a pessoa quanto ao risco aumentado para o desenvolvimento da HA e suas complicações Promover o autocuidado e MEV Gerenciar Acompanhamento de Rastreamento Screening Aprazar rastreamento anual se risco cardiovascular baixo ou intermediário Encaminhar para consulta médica se risco cardiovascular alto ou muito alto Hipertensão Arterial Consultório 3 ou medidas com PAS 140 eou PAD 90 mmHg MRPA Média de PAS 135 eou PAD 85 mmHg Resultado de MAPA Média ambulatorial de 24h PA 13080 mmHg Encaminhar para consulta médica para diagnóstico Encaminhar para consulta médica imediata se sinais e sintomas de crise hipertensiva consultar quadro 24 Monitorar Pressão Arterial Programar retorno com Enfermeiro para acompanhamento Hipertensão Arterial Secundária Presença de sinais e sintomas sugestivos de causas secundárias quadro 17 Encaminhar para consulta médica para investigação diagnóstica Monitorar Pressão Arterial Programar retorno com Enfermeiro para acompanhamento Hipertensão do Jaleco Branco HJB É a diferença 20 mmHg na PAS eou 10 mmHg na PAD entre as medidas obtidas no consultorio e fora dele que em geral não implica em instituição de tratamento medicamentoso Registrar o HJB no prontuário do usuário Realizar abordagem integrada dos fatores de risco para hipertensão e FRCV Encaminhar para consulta médica para avaliação e consideração de solicitação do MAPA Programar retorno com Enfermeiro para acompanhamento Monitorar Pressão Arterial Hipertensão Mascarada HM Ocorre quando os valores de consultório são normais porém as medidas no domicílio a história clínica e a presença de FRCV indicam HA Na suspeita dessa condição encaminhar para consulta médica para avaliação e consideração de solicitação do MAPA Fonte Malachias et al 2016 Nobre et al 2018 Williams et al 2018 Brettler 2019 Précoma et al 2019 COMO IDENTIFICARAVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 67 Quadro 17 Principais causas de HA secundária e seus sinaissintomas SAHOS Ronco sonolência diurna obesidade Hiperaldosteronismo primário Hipertensão resistente ao tratamento hipopotassemia Doença renal parenquimatosa Fadiga anorexia edema ureia e creatinina elevadas proteinúriahematúria Doença renovascular Sopro sistólico ou diastólico abdominal à ausculta edema agudo de pulmão alteração da função renal Síndrome de Cushing Ganho de peso fadiga hirsutismo face em lua cheia estrias purpúreas obesidade central Coarctação de aorta Pulsos femorais reduzidos ou retardados PA reduzida em MIs Feocromocitoma Hipertensão paroxística com cefaleia sudorese e palpitações Hipotireoidismo Hipertensão diastólica fadiga ganho de peso perda de cabelo fraqueza muscular Hipertireoidismo Hipertensão sistólica intolerância ao calor perda de peso palpitações exoftalmia tremores taquicardia Legenda SAHOS Síndrome da Apneia e Hipopneia Obstrutiva do Sono Fonte Malachias et al 2016 412 Rastreamento da HA em crianças e adolescentes A prevalência de HA em crianças e adolescentes dobrou nos últimos 20 anos atribuída principalmente ao grande aumento da obesidade infantil Recomendase medições anuais da PA para rastreamento da HA por método auscultatório a partir dos 3 anos MALACHIAS et al 2016 PRÉCOMA et al 2019 A HA é definida pelo percentil da PA em relação à idade sexo e estatura Em caso de alteração pressórica confirmar níveis em pelo menos três ocasiões diferentes Se confirmada a PA alterada encaminhar para avaliação médica MALACHIAS et al 2016 PRÉCOMA et al 2019 Para mais informações quanto ao procedimento e parâmetros para definição de alterações pressóricas na infância e adolescência consultar Protocolo de Enfermagem na APS Saúde da Criança e Adolescente do CORENRS disponível em httpswwwportalcoren rsgovbrdocsProtocolosEnfermagemProtocoloEnfermagemSaudeCriancaAdolescentepdf 413 Rastreamento da HA na gestação As síndromes hipertensivas na gestação quadro 18 resultam em expressiva morbimortalidade materno fetal e estão relacionadas a 2025 de todas as causas de óbito materno MALACHIAS et al 2016 Para fins de rastreamento a PA deve ser medida em todas as consultas de prénatal Considerar rastreio positivo para HA CAUSAS SINAIS E SINTOMAS 68 gestantes com PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg medida de maneira adequada em pelo menos duas ocasiões com até 4h de intervalo ou PA gravemente elevada com intervalo de 15 minutos PAS 160 mmHg eou PAD 110 mmHg MALACHIAS et al 2016 MELVIN FUNAI 2020 TELESSAÚDERS 2019 A detecção precoce e o manejo adequado são decisivos para os desfechos materno fetais uma vez que 10 a 50 das mulheres inicialmente diagnosticadas com hipertensão gestacional desenvolvem préeclâmpsia em uma a cinco semanas A progressão de préeclâmpsia para pré eclâmpsia grave e eclâmpsia por sua vez pode ocorrer rapidamente em poucos dias MELVIN FUNAI 2020 Quadro 18 Manejo das síndromes hipertensivas na gestação a CIPE Pressão Arterial Alterada Complicação durante a gestação Risco de complicação durante a gestação Risco de complicação durante o processo parturitivo Risco de complicações relacionadas com o parto CIAP K85 Pressão arterial elevada TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 69 Quadro 18 Manejo das síndromes hipertensivas na gestação b HIPERTENSÃO GESTACIONAL Diagnóstico de HA com idade gestacional IG 20 semanas na ausência de proteinúria e de sinais de lesão em órgãoalvo Atentar para possibilidade de HJB Encaminhar para prénatal de risco habitual com critérios de risco CASA DE SAÚDE Apoiar o plano de cuidados com enfoque na adesão ao tratamento e MEV Realizar coordenação do cuidado a partir de acompanhamento compartilhado em equipe multiprofissional e AAE Atentar para presença de edema patológico de MIs sinal de proteinúria e pré eclâmpsia HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA Diagnóstico de HA preexistente à concepção ou detectada com IG 20 semanas Se idade 40 anos com HA essencial controlada com apenas UM anti hipertensivo SEM presença de demais FRCV SEM lesão em órgãoalvo e SEM fatores de risco adicionais à gestação encaminhar para prénatal de risco habitual com critérios de risco CASA de SAÚDE manter seguimento de PN RISCO HABITUAL também na APS Todas as demais possibilidades da condição clínica configuram necessidade de encaminhamento para Atenção Ambulatorial Especializada para acompanhamento de GESTAÇÃO DE ALTO RISCO HUSM Atentar para a possibilidade de préeclâmpsia sobreposta definida por qualquer uma das seguintes condições a partir das 20 semanas de gestação piora da proteinúria ou do controle pressórico piora resistência da HA eou sinais e sintomas de préeclâmpsia Atentar para presença de edema patológico de Mis sinal de proteinúria e pré eclâmpsia Monitorar PA Promover adesão e MEV COMO IDENTIFICAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM AVALIAR 63 Quadro 18 Manejo das síndromes hipertensivas na gestação c PRÉECLÂMPSIA Hipertensão gestacional associada a Proteinúria relaçao proteinúriacreatinúria 03 mgdL 300 mg ou mais em urina de 24h ou fita reagente 2 OU Disfunção significativa de órgãoalvo com ou sem proteinúria após 20 semanas de gestação ou pósparto EOU Qualquer um dos seguintes sintomas cefaleia persistente ou grave visão turva escotomas fotofobia confusão mental dor epigástrica ou em hipocôndrio direito náusea e vômito dispneia ou dor retroesternal Encaminhar para atendimento de URGÊNCIAEMERGÊNCIA OBSTÉTRICA Atentar para alto risco de eclâmpsia definida como a ocorrência de crises tônicoclônicas ou coma ECLÂMPSIA Crise convulsiva em paciente com préeclâmpsia Encaminhar para atendimento de URGÊNCIAEMERGÊNCIA OBSTÉTRICA Anotações Em caso de história prévia de hipertensão gestacional com antecedentes de mau resultado obstétrico eou perinatal interrupção prematura da gestação morte fetal intrauterina ou perinatal síndrome HELLP pré eclâmpsia ou eclâmpsia parada cardiorrespiratória entre outras encaminhar para o PN de alto risco independente dos níveis pressóricos e quadro atual PAS 140 mmHg ou PAD 90 mmHg detectada em duas ocasiões com pelo menos 4h de intervalo ou se PAS 160 mmHg ou PAD 110 mmHg a confirmaçao dentro de 15 minutos é suficiente Fonte SESRS 2018c TelessaúdeRS 2019 Melvin Funai 2020 A maioria das mulheres com hipertensão gestacional irá normalizar seus níveis pressóricos entre a primeira e 12ª semana após o parto Em caso de persistência da elevação da pressão arterial por período 12 semanas pósparto devese encaminhar a mulher para avaliação médica devido à provável atualização do diagnóstico de HA transitória da gestação para HA crônica MELVIN FUNAI 2020 COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 64 Em Santa Maria para o enfermeiro realizar consulta ao hipertenso e diabético primeiramente ele deve atualizar o cadastro do usuário Deve acessar o CADSUS e depois transportar esse cadastro acessando na Consulfarma cadastro usuário do serviço pesquisar CNS avaliando principalmente se este paciente está cadastrado como Hipertenso eou Diabético na ficha individual caso ele já tenha sido diagnosticado com essa patologia 42 ACOMPANHAMENTO DO USUÁRIO COM HA 65 As medidas terapêuticas iniciais para todas as pessoas com préhipertensão e HA serão MEV a partir da abordagem multiprofissional Muitos usuários necessitarão ainda de tratamento medicamentoso iniciado pelo médico conforme risco cardiovascular e estágio da HA no momento oportuno e com critérios clínicos MALACHIAS et al 2016 WILIAMS et al 2018 BRETTLER 2019 Os medicamentos empregados para o tratamento são medicamentos de baixo custo com efeitos colaterais limitados comprovadamente eficazes e de fácil aplicabilidade na APS FERREIRA PÉRICO DIAS 2017 Seus mecanismos de ação em suma diminuem a resistência periférica o volume sanguíneo ou a força e a frequência da contração miocárdica MALACHIAS et al 2016 O nao tratamento e o nao controle adequado dos níveis pressoricos por sua vez concorrem para distúrbios metabolicos alterações funcionais eou estruturais de orgaosalvo que representam maior risco de morte súbita acidente vascular encefálico demência doença de Alzheimer cegueira em pacientes com DM associado IAM fibrilaçao atrial insuficiência cardíaca doença arterial periférica e DRC MALACHIAS et al 2016 WILIAMS et al 2018 PRÉCOMA et al 2019 66 Quadro 19 Consulta de Enfermagem para acompanhamento da pessoa com HA a História atual tempo de diagnóstico FRCV medicamentos em uso reações adversas e demais aspectos relacionados à adesão História familiar de HA DM DRC DCV e DAC morte prematura eou súbita Estilo de vida e rotina do usuário Espiritualidade anexo 3 e contexto socioeconômico incluindo rede de apoio e demais aspectos envolvidos na capacidade de autocuidado Levantamento de queixas e necessidades em saúde atuais Estado geral Avaliação neurológica com objetivo de busca precoce de distúrbios neurológicos e declínio cognitivo se necessário Recomendase uso de instrumentos de avaliação cognitiva como o MiniExame do Estado Mental disponível em httpsapsbvsbrappscalculadoraspage11 Inspeção da face pele e pelos e inspeção e palpação da glândula tireoide Ausculta cardíaca e respiratória Frequência cardíaca e respiratória Aferir PA na primeira consulta devese aferir a pressão arterial com a pessoa sentada também de pé se suspeita de hipotensão ortostática em ambos os braços e considerar a média pressórica para classificação da HA Nas consultas subsequentes padronizar a medida no braço que apresentou a maior leitura Avaliação de pulsos braquiais radiais femorais tibiais posteriores e pediosos Atentar para retardamento ou redução de pulsos femorais como sinais sugestivos de coarctação da aorta Avaliação do estado nutricional peso e altura para cálculo do IMC e circunferência abdominal HISTÓRICO DE ENFERMAGEM ANAMNESE HISTÓRICO DE ENFERMAGEM EXAME FÍSICO 67 Quadro 19 Consulta de Enfermagem para acompanhamento da pessoa com HA b TAXONOMIA CIPE CIAP Adesão a Não adesão a tratamento Ambivalência Ansiedade Angústia espiritual Apoio familiar Falta de apoio familiar Audição prejudicada Autoeficácia baixa ou alta Capaz de Executar o AutocuidadoDéficit de autocuidado Comportamento de busca de saúde Cognição prejudicada Continuidade do cuidado Ineficaz Eficaz Crença cultural de saúde espiritual religiosa Dificuldade de enfrentamento Disposição ou Prontidão para Ex tomada de decisão Abandono de Tabagismo MEV autocuidado Efeito colateral da medicação Humor deprimido Pressão Arterial Alterada Polifármacos ou Polifarmácia Manutenção da saúde prejudicada Negação sobre Aceitação da condição de saúde Renda inadequada Risco de Condição Psicossocial prejudicada K86 Hipertensão sem complicações K87 Hipertensão com complicações DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 68 Fonte Brasil 2013a WHO 2013 Brasil 2014 Malchias etal 2016 Brettler 2019 Précoma et al 2019 Realizar anamnese e exame físico completos na primeira consulta e direcionálos nas consultas subsequentes conforme necessidades em saúde e etapa do plano de cuidados Classificar estágio da HA utilizando as médias pressóricas da consulta em associação às médias no domicílio ou Unidade de Saúde se disponíveis Estratificar risco cardiovascular conforme indicações deste protocolo Ver item 32 Solicitar exames de rotina conforme indicações deste protocolo Ver item 33 Avaliar a habilidade e a capacidade para o autocuidado Apoiar autocuidado Avaliar adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso da HA Avaliar entendimento e orientar usuário eou cuidador acerca da patologia sintomas tratamento e automonitoramento conforme indicações deste protocolo Iniciar eou atualizar plano conjunto de cuidados centrado na pessoa e em sua rede de apoio Apoiar processo de tomada de decisão Promover MEV Realizar abordagem integrada dos FRCV Oferecer suporte para reabilitação e limitação das incapacidades produzidas por complicações da doença quando já instaladas Monitorar metas de controle Monitorar peso e estado nutricional Realizar reforço positivo frente a resultados desejáveis em saúde Encaminhar para consulta médica na presença de anormalidades no exame físico da necessidade de manutenção do tratamento prescrito ou conforme demais indicações deste protocolo Se o paciente for estratificado como de Alto Risco e não for possível manejar na unidade encaminhar ao Ambulatório Especializado preencher ficha de encaminhamento e enviar para o email da 4ª CRS email no cabeçalho da ficha ANEXO 5 CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 69 Alto Muito Alto 130 80 Baixo 90 140 Baixo 9099 140159 Estágio 1 421 Classificação da HA e metas para controle Os valores dos níveis pressóricos em conjunto com a estratificação de risco cardiovascular e condição clínica do usuário irão definir a classificação do estágio da HA e as metas para controle individualizadas quadro 20 devendo ser reavaliados em cada consulta médica e de Enfermagem MALACHIAS et al 2016 WILLIAMS et al 2018 O Enfermeiro deve encaminhar o usuário com HA ao médico para manutenção do tratamento sempre que o monitoramento das metas de controle a avaliação dos níveis de adesão e da capacidade de autocuidado indicarem essa necessidade Quadro 20 Classificação da HA e metas para controle dos níveis pressórico Estágio 2 160 179 100109 Alto Muito Alto 140 90 130 80 Anotações Quando a PAS e a PAD estiverem em categorias diferentes a maior deve ser utilizada para classificaçao da PA Considerase hipertensao sistolica isolada se PAS 140 mmHg e PAD 90 mmHg devendo igualmente ser classificada em estágios 1 2 e 3 Atentar que as médias pressóricas oriundas do Monitoramento Residencial da PA MRPA podem ser utilizadas para a classificação desde que reduzindo 5 mmHg em relação aos parâmetros acima para contemplar a diferença das medidas de consultório Usuários com DAC manifesta não devem ficar com média pressórica 12070 mmHg particularmente com a PAD 60 mmHg pelo risco de hipoperfusão coronariana lesão miocárdica e eventos cardiovasculares Fonte Malachias et al 2016 Williams et al 2018 Brettler et al 2019 Précoma et al 2019 Em idosos acima de 80 anos eou pessoas com multimorbidades e dificuldades importantes de autocuidado médias de PAS 150 mmHg podem ser admitidas Para pessoas com DM recomendase metas de PA 13080 mmHg exceto se intolerância nos quais metas abaixo de 14080 mmHg são razoáveis WILLIAMS et al 2018 BRETTLER et al 2019 PRÉCOMA et al 2019 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Estágio 3 180 110 Qualquer risco 140 90 70 422 Indicações para monitoramento da pressão arterial na unidade de saúde e no domicílio O monitoramento da PA pode ser recomendado tanto para confirmação diagnóstica quanto para o acompanhamento da pessoa com HA CAPUCCIO et al 2004 MALACHIAS et al 2016 NOBRE et al 2018 WILLIAMS et al 2018 BASILE BLOCH 2019 Na unidade de saúde a equipe de Enfermagem deverá estar atenta aos cuidados à técnica correta para a aferição da PA quadro 21 bem como ciente dos padrões atualizados de níveis pressóricos considerados anormais BRASIL 2013a Para medidas no domicílio o usuário eou cuidador devem ser orientados e treinados pela equipe de Enfermagem quanto a esses mesmos cuidados ressaltandose o uso de aparelhos automáticos de braço validados e calibrados anualmente Cabe destacar que os dispositivos de pulso são desaconselhados por realizarem estimativas e não medidas exatas da PA MALACHIAS et al 2016 NOBRE et al 2018 NEREMBERG et al 2018 Quadro 21 Cuidados de Enfermagem para a Aferição da PA em consultório a Dispor de ambiente calmo e tranquilo Em caso de grande movimentação na Unidade de Saúde analisar com cautela os níveis pressóricos aferidos Orientar o procedimento ao usuário e mantêlo em repouso mínimo de 3 a 5 min Certificarse do preparo adequado do usuário para que este esteja com a bexiga vazia sem ter praticado atividade física nos últimos 60 min não ter ingerido bebidas alcoólicas café alimentos ou não ter fumado nos últimos 30 min Utilizar esfigmomanometros manuais semiautomáticos ou automáticos desde que devidamente validados e calibrados conforme exigências do INMETRO Atentar para hiato auscultatório em idosos e pessoas com DM se aferição com aparelho manual Indicar posição sentada com as costas apoiadas pernas descruzadas pés apoiados no chão Posicionar o braço na altura do coraçao com a palma da mao voltada para cima e as roupas sem garrotear o membro Determinar a circunferência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano e selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço ou na indisponibilidade deste realizar as devidas correções Quadro 22 e 23 71 Quadro 21 Cuidados de Enfermagem para a Aferição da PA em consultório b Posicionar o manguito 2 a 3 cm acima da fossa cubital sem folgas Orientar o usuário a não falar durante o procedimento Aferir em um primeiro contato a PA nos dois braços com intervalo de 1 a 2 min cada e utilizar o braço de maior valor no seguimento Atentar para presença de esvaziamento axilar unilateral em que devese realizar o procedimento no braço contralateral pelo risco de linfedema Na suspeita ou confirmação de HA secundária à coarctação da aorta ou na presença de mastectomia com esvaziamento axilar direito e esquerdo realizar a medida nos MIs O usuário deve estar na posição deitada com o manguito colocado na região da panturrilha cobrindo pelo menos 23 da distância entre o joelho e o tornozelo Na suspeita de hipotensão ortostática idosos diabéticos com neuropatia autonômica e naqueles em uso de medicação antihipertensiva medir a PA também com o usuário em pé após 3 minutos da medida de braço Fonte Malachias et al 2016 Nobre et al 2018 Neremberg et al 2018 Quadro 22 Dimensões do manguito de acordo com a circunferência do braço Circunferência do braço cm Denominação do Manguito Largura do manguito cm Comprimento da bolsa cm 6 Recémnascido 3 6 615 Criança 5 15 1621 Infantil 8 21 2226 Adulto pequeno 10 24 2734 Adulto 13 30 3544 Adulto grande 16 38 4552 Coxa 20 42 FONTE SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 2016 72 Independente do método imprecisões na aferição da PA podem levar a sobrediagnósticos classificação incorreta do estágio da HA e uma consequente prescrição médica ou manutenção inadequada de medicamentos antihipertensivos MALACHIAS et al 2016 WILLIAMS et al 2018 Logo a prática do monitoramento da PA no domicílio ou na Unidade de Saúde deve ser estimulada sendo parte integrante do plano de cuidados do usuário considerando sua capacidade de autocuidado e de acordo com protocolos específicos por períodos determinados CAPUCCIO et al 2004 NOBRE et al 2018 WILLIAMS et al 2018 BASILE BLOCH 2019 As indicações conforme método de escolha encontramse no quadro a seguir 73 Quadro 23 Indicações para monitoramento da PA conforme método de escolha AMPA Automedida da PA Medidas ocasionais da PA sem protocolo preestabelecido por decisão do usuário ou do profissional Automanejo em situações de queixas sugestivas de alterações agudas da PA Não deve ser o método de escolha para monitoramento das metas de controle Treinar e revisar a técnica adequada junto ao usuário cuidador sistematicamente Orientar parâmetros anormais e condutas relacionadas Reforçar MRPA como método de escolha para monitoramento das metas pressóricas MRPA Monitoramento Residencial da PA Modalidade realizada no domicílio pelo usuário com as devidas instruções apêndice 2 durante 5 a 7 dias A conclusão se dará a partir da média total das 24 medidas sendo aceito a partir de 14 registros excluindose as medidas das primeiras 24h de controle Método recomendado para monitoramento das metas pressóricas Avaliação da resposta ao ajuste de doses de antihipertensivos e a MEV Suspeita de dificuldades de controle eou oscilações pressóricas Orientar MRPA sempre na semana anterior à consulta programada Podese associar ao monitoramento na Unidade de Saúde ou AMPA com 1 medida semanal por 14 dias Treinar e revisar a técnica adequada junto ao usuário cuidador sistematicamente Orientar parâmetros anormais e condutas relacionadas Medida de consultório na Unidade de Saúde Consiste na aferição da PA pelos profissionais de saúde Consultas de rotina Avaliar resposta ao ajuste de doses de anti hipertensivos a MEV Suspeita de dificuldades de controle eou oscilações pressóricas Na indisponibilidade do MRPA Solicitar monitoramento semanal por 14 a 30 dias conforme objetivo e data de retorno em consulta Orientar que uma vez estabilizada a PA deverá ser verificada pelo menos a cada 6 a 12 meses Nesse caso podendo ser aferida apenas nas consultas de rotina e na presença de queixasalterações agudas Educação permanente da equipe de Enfermagem para técnica adequada da aferição da PA quadro 21 e parâmetros atualizados de alteração Fonte Stergiou Bliziotis 2011 Kaufmann 2018 Nobre et al 2018 Basile Bloch 2019 Nice 2019 Roerecke Kaczorowski Myers 2019 Pappaccogli et al 2019 MÉTODO INDICAÇÕES CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 74 423 Principais exames de rotina A investigação laboratorial básica e de exames complementares no acompanhamento do usuário vivendo com HA terá por objetivo detectar lesões subclínicas ou clínicas em órgãosalvo fornecer subsídios para melhor estratificação de risco cardiovascular identificar FRCV e investigar doenças associadas MALACHIAS et al 2016 WILLIAMS et al 2018 Além disso os exames fornecem informações úteis sobre a resposta ao tratamento que podem não ser evidenciados apenas através da história e exame físico isoladamente FLORIANÓPOLIS 2020 Cabe ressaltar que a solicitação destes exames delimitamse às indicações do presente protocolo de Enfermagem e que alterações em seus resultados deverão ser avaliadas e quando recomendado discutidas e compartilhadas em consulta médica ou via interconsulta Em caso de exames recentes e sem novos eventos clínicos no período considerar os últimos resultados disponíveis Quadro 24 Exames de patologia clínica que poderão ser solicitados na consulta de enfermagem no acompanhamento do paciente com HASDM em Santa MariaRS EXAME VALIDADE PARA HIPERTENSOS VALIDADE PARA DIABÉTICOS VALIDADE PARA HIPERTENSOS E DIABÉTICOS HEMOGRAMA 1 ANO 1 ANO 1 ANO GLICEMIA EM JEJUM 1 ANO 1 ANO 1 ANO COLESTEROL TOTAL 1 ANO 1 ANO 1 ANO COLESTEROL HDL 1 ANO 1 ANO 1 ANO TRIGLICERÍDEOS 1 ANO 1 ANO 1 ANO HEMOGLOBINA GLICADA NÃO SE APLICA 1 ANO 1 ANO CREATININA SÉRICA 1 ANO 1 ANO 1 ANO POTÁSSIO 1 ANO 1 ANO 1 ANO EQU 1 ANO 1 ANO 1 ANO MICROALBUMINA NA URINA 1 ANO 1 ANO 1 ANO ALBUMINA 1 ANO 1 ANO 1 ANO ÁCIDO ÚRICO 1 ANO 1 ANO 1 ANO URÉIA 1 ANO 1 ANO 1 ANO TGO 1 ANO 1 ANO 1 ANO TGP 1 ANO 1 ANO 1 ANO 75 Quadro 25 Exames de patologia clínica que deverão ser solicitados na consulta de enfermagem para encaminhar o paciente com HASDM de alto e muito alto risco para atenção especializada em Santa MariaRS EXAME VALIDADE PARA HIPERTENSOS VALIDADE PARA DIABÉTICOS VALIDADE PARA HIPERTENSOS E DIABÉTICOS HEMOGRAMA 1 ANO 1 ANO 1 ANO GLICEMIA EM JEJUM 1 ANO 6 MESES 6 MESES COLESTEROL TOTAL 1 ANO 1 ANO 1 ANO COLESTEROL HDL 1 ANO 1 ANO 1 ANO TRIGLICERÍDEOS 1 ANO 1 ANO 1 ANO HEMOGLOBINA GLICADA NÃO SE APLICA 3 MESES 3 MESES CREATININA SÉRICA 1 ANO 3 MESES 3 MESES POTÁSSIO 1 ANO NÃO SE APLICA 1ANO EQU 1 ANO 6 MESES 6 MESES MICROALBUMINA NA URINA 1 ANO 1 ANO 1 ANO ALBUMINA 1 ANO 1 ANO 1 ANO ÁCIDO ÚRICO 1 ANO 1 ANO 1 ANO URÉIA 1 ANO 1 ANO 1 ANO TGO 1 ANO 1 ANO 1 ANO TGP 1 ANO 1 ANO 1 ANO 76 As queixas mais comuns em HA consistem nas crises hipertensivas ou em episódios de hipotensão A prevenção o reconhecimento e o manejo adequado desses eventos em tempo oportuno é fundamental para melhores desfechos em saúde e redução da morbimortalidade BRASIL 2014 431 Manejo das crises hipertensivas O aumento dos níveis pressóricos como evento agudo é uma das demandas mais comuns no atendimento à demanda espontânea no dia a dia das equipes e merece especial atenção uma vez que está relacionado a piores desfechos cardiovasculares Sua ocorrência representa oportunamente a necessidade de reavaliar o acompanhamento ou de inserir o usuário em um projeto terapêutico mais efetivo BRASIL 2013c MALACHIAS et al 2016 Quadro 26 Manejo das crises hipertensivas a CIPE Pressão Arterial Alterada Risco de Função Cardíaca Prejudicada Risco de Função do Sistema Nervoso Prejudicada CIAP K85 Pressão arterial elevada K86 Hipertensão sem complicações K87 Hipertensão com complicações 43 QUEIXAS MAIS COMUNS EM HIPERTENSÃO TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 77 Quadro 26 Manejo das crises hipertensivas b COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Emergência Hipertensiva Elevação aguda da PA associada a sinaissintomas de alerta alterações do nível de consciência perda de força motora alterações visuais de fala e da face convulsões dor precordial dispneia cianose ou saturaçao 90 bradicardia FC 50 bpm ou taquicardia FC 120 bpm Encaminhar para atendimento médico imediato Atentar para a administração do Captopril por via oral se necessário conforme prescrição médica uma vez que sua apresentação comercial não prevê absorção sublingual e não há benefícios comprovados que a justifiquem Urgência Hipertensiva UH Elevaçao da PA estágio 2 eou PAD 120 mmHg em usuários com risco de evolução para lesão em órgãoalvo com sintomas menos graves Sinais e sintomas de desconforto dor moderada em região occipital dor torácica moderada Encaminhar para consulta médica pela necessidade de reestabelecer controle pressórico em 2448h Atentar para a administração do Captopril por via oral se necessário conforme prescrição médica uma vez que sua apresentação comercial não prevê absorção sublingual e não há benefícios comprovados que a justifiquem Pactuar retorno em até 7 dias após estabilização do quadro para revisão do plano de cuidados Pseudocrise hipertensiva Elevação da PA associada a sintomas relatados pelo usuário que não permitem estabelecer relação causal entre a hipertensão e a manifestação do desconforto Relato de ansiedade situação estressante recente dor levecrônica ou cefaleia Avaliar a intensidade dos sintomas e necessidade de consulta médica do dia Realizar escuta acolhedora Avaliar sinais e sintomas de sofrimento psíquico Identificar condições que possam ter desencadeado o aumento da PA Promover conforto Prescrever se dor Paracetamol 500 mg 1 comprimido via oral de até 66h OU Dipirona 500 mg 1 comprimido via oral de até 66h e reavaliar em até 3 dias Atentar para a contraindicação relativa do uso de Ibuprofeno pela sua influência na elevação da pressão arterial Realizar rastreamento da HA se não houver diagnóstico médico prévio da doença Pactuar retorno em até 3 dias para reavaliação Elevação eventual da PA Alteração dos níveis pressóricos sem queixas e sem sinais de gravidade apresentandose geralmente como um achado nas verificações de rotina da US Identificar e abordar condições que possam ter desencadeado o aumento da PA como dificuldades de adesão autocuidado Conduzir consulta de enfermagem de rastreamento ou de acompanhamento se diagnóstico prévio de HA Revisar histórico de saúde e plano de cuidados Solicitar MRPA ou na indisponibilidade deste monitoramento de PA na US Solicitar exames de rotina se indicados Pactuar retorno em até 14 dias Fonte Brasil 2013c Porto Alegre 2015 Malachias et al 2016 78 432 Manejo da Hipotensão A hipotensão constitui um quadro que pode ser relatado em consultas de rotina mas dificilmente apresentase como situação de urgência sendo um evento de caráter em geral transitório Sua ocorrência está relacionada na maioria das vezes ao uso exacerbado de determinados antihipertensivos à neuropatia diabética à doença vascular periférica à síncope vasovagal ou à hipotensão postural na população idosa com risco associado de quedas CAPUCCIO et al 2004 KAUFMANN 2018 Quadro 27 Manejo da Hipotensão a CIPE Hipotensão Risco de Efeito Colateral da Medicação Risco de Função do Sistema Nervoso Prejudicada Risco de Lesão por Queda CIAP K88 Hipotensão postural COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM 79 Quadro 27 Manejo da Hipotensão b COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Hipotensão absoluta Geralmente PAS 90 mmHg ou pressão arterial média 65 mmHg PAM2 x PADPAS 3 com taquipneia taquicardia e sinais de alteração do nível de consciência Encaminhar para atendimento médico imediato Hipotensão relativa Queda abrupta na PAS 40 mmHg acompanhada de sintomas como tontura fraqueza desfoque visual ou escurecimento dos campos visuais Recomendar a ingestão de dois copos de água 480 ml em até 5 minutos para reversão do quadro Orientar essa medida também para o manejo da hipotensão no domicílio ou na rua Encaminhar para atendimento médico se hipotensão persistente Revisar plano de cuidados com enfoque nos fatores desencadeantes da hipotensão e encaminhar ao médico para manutenção do tratamento se quadro recorrente de hipotensão sintomática Orientar medidas de prevenção como levantarse sempre lentamente principalmente pela manhã realizar atividade física manter alimentação balanceada hidratação adequada 15 a 3 L de água por dia evitar o superaquecimento e manter acompanhamento regular com a equipe de saúde Orientar procurar a unidade de saúde para atendimento médico sempre que hipotensão persistente sem sinais de gravidade ou serviço de emergência na presença de alteração grave do nível de consciência Hipotensão ortostática Queda na PAS 20 mmHg ou na PAD 10 mmHg em pé Aferir PA na posição sentada e em pé a partir do risco de ou na suspeita de hipotensão ortostática Encaminhar para atendimento médico se hipotensão persistente Orientar medidas de prevenção como levantarse sempre lentamente principalmente pela manhã realizar atividade física manter alimentação balanceada hidratação adequada 15 a 3 L de água por dia evitar o superaquecimento e manter acompanhamento regular com a equipe de saúde Revisar plano de cuidados e encaminhar ao médico para manutenção do tratamento se quadro recorrente de hipotensão sintomática Fonte Malachias et al 2016 Gaieski Mikkelsen 2020 80 433 Indicador 6 Previne Brasil Proporção de Pessoas com Hipertensão com Consulta e Pressão Arterial Aferida no Semestre meta 50 Para se contabilizar esse indicador os dados da consulta devem ser preenchidos no módulo SOAP O registro da Pressão Arterial deve ser inserido no botao Enfermagem ou procedimento somente um deles conforme imagem abaixo MV 2020a Fonte MV 2020a O registro da pressão arterial também pode ser registrado pelo técnico de enfermagem desde que ao realizar a consulta o médico ou enfermeiro sinalize na Avaliação o inserir na lista de problemas condição como ativo 81 Também deve conter na consulta obrigatoriamente um dos seguintes CIDS ou CIAPS para que seja identificado o atendimento ao hipertenso MV 2020a Somente assim se contabiliza o indicador 82 Fonte MV 2020a 83 Pâmela Leites de Souza Steffen17 Janilce Dorneles de Quadros18 Tainá Nicola19 Thais Mirapalheta Longaray20 Carlice Maria Scherer21 Daniel Soares Tavares22 Vanessa Romeu Ribeiro23 Fábio Meller da Motta24 O diabetes mellitus DM consiste em um distúrbio metabólico caracterizado por hiperglicemia persistente decorrente de deficiência na produção de insulina eou na sua ação de etiologia complexa e multifatorial que envolve componentes genéticos imunológicos e ambientais de origem ainda não completamente esclarecida AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Subdividese em diabetes mellitus tipo 1 DM1 diabetes mellitus tipo 2 DM2 e diabetes mellitus gestacional DMG descritos a seguir Este protocolo abordará com maior ênfase o DM2 por configurar 90 a 95 dos casos de DM e estar associado a maior carga de doenças cardiovasculares no Brasil GBD 2020 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Os sinais e sintomas característicos da suspeita de DM são poliúria polidipsia polifagia e perda inexplicada de peso Sintomas mais inespecíficos como prurido vulvar ou cutâneo visão turva e fadiga também podem estar presentes Esses sinais são mais agudos no DM1 podendo evoluir para cetose desidratação e acidose metabólica Embora estes sinais e sintomas possam ocorrer no DM2 seu início é normalmente insidioso levando frequentemente ao diagnóstico tardio a partir da apresentação de uma complicação BRASIL 2013b Cabe ao Enfermeiro como integrante da equipe de APS a identificação dos fatores de risco e rastreamento do DM o acompanhamento da pessoa vivendo com DM assim como a prevenção e a participação na detecção precoce de suas potenciais complicações BRASIL 2013b As intervenções de Enfermagem devem ter enfoque na promoção do autocuidado da adesão medicamentosa e às MEV a partir da abordagem centrada na pessoa e em sua rede de apoio BRASIL 2014 MENDES 2019 5 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO À SAÚDE DO USUÁRIO COM DIABETES MELLITUS 84 17Enfermeira Mestre em Avaliação e Produção de Tecnologias para o SUS Grupo Hospitalar Conceição GHC 18Enfermeira Especialista Secretaria Estadual da Saúde SES do Rio Grande do Sul RS 19Enfermeira Mestre em Enfermagem SESRS 20Enfermeira Mestre em Avaliação e Produção de Tecnologias para o SUS Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul CorenRS 21Enfermeira Mestre em Educação nas Ciências Sociedade Educacional Três de Maio 22Enfermeiro Mestre em Saúde Materno Infantil Secretaria Municipal de Saúde SMS de Porto Mauá 23Enfermeira Especialista SMS de Rio Grande 24Enfermeiro Especialista CorenRS As indicações e condutas específicas para o rastreamento baseiamse na idade e no tipo de diabetes em investigação Independente do tipo de DM a consulta de Enfermagem deve nortearse pelo roteiro a seguir BRASIL 2013b SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 PRÉCOMA et al 2019 Realizar anamnese da história familiar e pessoal com enfoque na identificação dos fatores de risco para DM FRCV necessidades em saúde e hábitos de vida do usuário Identificar sinais e sintomas de gravidade como náuseas vômitos dor abdominal alterações do nível de consciência que podem evoluir ao coma e morte Na presença destes encaminhar para consulta médica imediata Exame físico Glicemia capilar conforme indicações deste protocolo aferir PA frequência cardíaca e respiratória peso e altura para cálculo do IMC e medida da circunferência abdominal Cálculo de risco cardiovascular a partir de história clínica exame físico e solicitaçãointerpretação de exames conforme fluxograma 1 Promoção do autocuidado e de MEV Solicitar exames de rastreamento conforme indicações deste protocolo Pactuar retorno com resultados para gerenciamento do rastreamento screening 511 Diabetes Mellitus tipo 1 DM1 O DM1 é uma das doenças crônicas mais comuns na infância caracterizada pela destruição autoimune das células β pancreáticas ocasionando deficiência completa na produçao de insulina Geralmente as crianças e adolescentes apresentam na ocasião da investigação os sinais e sintomas clássicos de hiperglicemia acentuada poliúria polidipsia polifagia noctúria e perda de peso inexplicada e cetoacidose diabética AMERICAN 51 RASTREAMENTO DO DIABETES MELLITUS 85 DIABETES ASSOCIATION 2020 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 LEVITSKY MISRA 2020 O rastreamento é demonstrado pela hiperglicemia a partir de glicemia ao acaso 200 mgdL e na presença de sintomas clássicos de hiperglicemia descritos acima A confirmação diagnóstica se dará a partir dos mesmos parâmetros de DM2 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Em caso de confirmação da alteração glicêmica esse usuário deve ser encaminhado para consulta médica com brevidade A maioria dos casos será manejada prioritariamente por uma equipe da AAE e compartilhado o cuidado com a equipe de APS TELESSAÚDERS 2018a 86 Fluxograma 3 Rastreamento do DM1 em crianças e adolescentes Fonte Inzicchi Lupsa 2020 American Diabetes Association 2020 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 TelessaúdeRS 2018b 512 Diabetes Mellitus tipo 2 DM2 em adultos O DM2 tem início geralmente insidioso e caracterizase pela perda progressiva de secreção insulínica combinada com resistência à insulina estando diretamente relacionado aos hábitos de vida Em torno de 80 a 90 dos casos de DM2 associamse ao excesso de peso e a outros componentes da síndrome metabólica Indivíduos com DM2 diferentemente do DM1 podem apresentar níveis de insulina normais ou elevados na tentativa de regular os estados de hiperglicemia porém com o passar do tempo a secreção de insulina tornase insuficiente para compensar a resistência dos tecidos SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Em decorrência dessas características o rastreamento tem grande importância para a saúde pública em termos de diagnóstico precoce do DM e da condição de prédiabetes em indivíduos assintomáticos Deve ser realizado em todos os usuários com tuberculose hanseníase idade igual ou superior a 45 anos ou em qualquer idade a partir dos 18 anos excesso de peso e um ou mais dos seguintes fatores de risco OCONNOR SPERL HILLEN 2019 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 ROBERTSON 2020 87 Principais fatores de risco para DM2 em adultos Ascendência não branca História familiar de DM familiar de primeiro grau Avançar da idade Diagnóstico prévio de prédiabetes ou DMG Hipertensão Arterial Doença cardiovascular HDLc 35 mgdL eou triglicerídeos 250 mgdL Sobrepeso obesidade Sedentarismo Síndrome de ovários policísticos Acantose nigricans Uso de corticoides antirretrovirais diuréticos tiazídicos ou antipsicóticos 80 O diagnóstico baseiase na avaliação laboratorial de hiperglicemia a partir da solicitação de exame glicemia de jejum GJ hemoglobina glicada HbA1c eou Teste oral de tolerância à glicose 75 g TOTG cujos parâmetros e condutas relacionadas são descritos no quadro 26 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Quadro 28 Critérios laboratoriais para diagnóstico de normoglicemia prédiabetes e DM Glicemia em jejum mgdL Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75 g de glicose mgdL Glicemia ao acaso mgdL HbA1c Normoglicemia 100 140 57 Prédiabetes ou risco aumentado para DM 100 e 126 140 e 200 57 e 65 Diabetes estabelecido 126 200 200 com sintomas clássicos de hiperglicemia 65 Positividade de qualquer dos parâmetros confirma diagnóstico de prédiabetes Positividade de qualquer dos parâmetros confirma diagnóstico de DM Na ausência de sintomas de hiperglicemia é necessário confirmar o diagnóstico pela repetição de testes Se a segunda medida apresentar níveis abaixo do limiar diagnóstico repetir a coleta em 3 a 6 meses Fonte Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 81 Quadro 29 Rastreamento do Diabetes Mellitus tipo 2 em adultos CIPE Crise de saúde aguda Hiperglicemia CIAP T01 Sede excessiva T02 Apetite excessivo T08 Perda peso T29 Sinaissintendocmetnutricionais outros CLASSIFICAÇÃO CUIDADOS INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Normoglicemia Realizar abordagem integrada dos fatores de risco para DM e FRCV Estratificar risco cardiovascular Orientar o usuário quanto ao risco aumentado para o desenvolvimento do DM e suas complicações Promover o autocuidado e MEV Realizar reforço positivo frente a hábitos e resultados desejáveis em saúde Gerenciar rastreamento a cada 3 anos ou menos conforme risco cardiovascular PréDiabetes ou risco aumentado para DM Realizar abordagem integrada dos fatores de risco para DM e FRCV Estratificar risco cardiovascular Orientar o usuário quanto ao risco aumentado para o desenvolvimento do DM e suas complicações Realizar promoção da saúde e de MEV Gerenciar rastreamento anual Encaminhar ao médico se até em 1 ano as MEV não forem bem sucedidas Diabetes Mellitus tipo 2 Encaminhar para consulta médica para confirmação diagnóstica Programar retorno com Enfermeiro para acompanhamento Fonte OConnor SperlHillen 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 Robertson 2020 TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 82 513 DM2 em crianças e adolescentes Na última década a incidência e prevalência de DM2 em crianças e adolescentes tem aumentado drasticamente Apesar de serem comumente assintomáticos ou oligossintomáticos por longos períodos a solicitação de exames de rotina para diagnóstico não é recomendada exceto na presença de excesso de peso obesidade associado a um ou mais dos seguintes fatores de risco SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 LAFFEL SVOREN 2020 Nestes casos a GJ deve ser o teste de escolha para o rastreamento e os parâmetros de interpretação serão os mesmos preconizados para adultos quadro 26 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 LAFFEL SVOREN 2020 Embora o cuidado a partir do diagnóstico seja idealmente gerenciado pela AAE as equipes de APS possuem papel fundamental na prevenção da obesidade infantil no diagnóstico precoce do DM e na coordenação do cuidado daqueles em tratamento TELESSAÚDERS 2018b LAFFEL SVOREN 2020 Principais fatores de risco para DM2 em crianças e adolescentes Sexo feminino Excesso de peso ou obesidade História materna de Diabetes Mellitus Gestacional durante sua gestação História familiar de DM2 em familiares de 1º ou 2º grau Ascendência não branca Sinais de resistência à insulina ou condições associadas à resistência à insulina acantose nigricans hipertensão dislipidemia síndrome de ovários policísticos ou recémnascido pequeno para a idade gestacional 83 Quadro 30 Manejo do DM2 em crianças e adolescentes a CIPE Hiperglicemia Obesidade Sobrepeso Papel Parenteral Eficaz Ineficaz Risco de Condição Psicossocial Prejudicada Sono Adequado Inadequado CIAP T01 Sede excessiva T02 Apetite excessivo T08 Perda peso T29 Sinaissintendocmetnutricionais outros TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 84 Quadro 30 Manejo do DM2 em crianças e adolescentes b COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Normoglicemia GJ 100 mgdL Promover hábitos de vida saudáveis Monitorar dados antropométricos e realizar manejo do sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes consultar quadro 4 Prédiabetes GJ 100 126 mgdL Encaminhar à consulta médica para diagnóstico Pactuar seguimento com enfermeiro Promover hábitos de vida saudáveis Monitorar dados antropométricos e realizar manejo do sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes consultar quadro 4 Após confirmada a condição gerenciar rastreamento a partir de solicitação de nova GJ em 1 ano Diabetes Mellitus tipo 2 GJ 126 mgdL Encaminhar à consulta médica para diagnóstico Pactuar seguimento com enfermeiro Monitorar dados antropométricos e realizar manejo do sobrepeso e obesidade em crianças e adolescentes consultar quadro 4 Oferecer suporte e apoio psicológico a longo prazo diante do diagnóstico de DM e impactos na qualidade de vida da criançaadolescente e família Atentar para mudanças comportamentais sinais de dificuldades de adesão ao tratamento do DM principalmente em adolescentes Atentar para sinais de isolamento social baixa autoestima depressão e dificuldade de aceitação por seus pares Fonte Brasil 2017b Weffort Lamounier 2017 Levitsky Misra 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 514 Diabetes Mellitus Gestacional DMG Diabetes Mellitus Gestacional é definido como qualquer grau de intolerância à glicose que foi reconhecido durante a gravidez de caráter transitório ou permanente no período pósparto e que não preenche critérios de DM fora da gestação AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Principais fatores de risco para DM na gestação Idade materna avançada Baixa estatura menos de 15 m Síndrome de ovários policísticos História familiar de DM em familiares de 1º grau Diagnóstico prévio de Prédiabetes Sobrepesoobesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual Crescimento fetal excessivo Polidrâmnio Hipertensão ou préeclâmpsia Antecedentes obstétricos de abortamentos de repetição malformações morte fetal ou neonatal macrossomia ou DMG 85 O DMG e o mau controle durante a gestação traz importantes riscos para a mãe feto e neonato Além disso o diagnóstico constitui aumento no risco de obesidade e DM2 nos filhos ao longo da vida Intervenções intensivas no estilo de vida com predomínio de hábitos alimentares saudáveis e controle de peso devem ser encorajadas durante e após a gestação Esses cuidados são especialmente importantes em mulheres com história de DMG uma vez que podem reduzir em até 50 a incidência de DM2 no futuro bem como retardar a progressão da doença quando já diagnosticada AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 O DM diagnosticado a partir do rastreamento em consultas de prénatal pode classificarse em Diabetes Mellitus Gestacional DMG ou DM diagnosticado durante a gravidez SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 As orientações para o rastreamento do DM na rotina de pré natal e os parâmetros diagnósticos são descritos no fluxograma 4 e quadro 30 Fluxograma 4 Rastreamento do DM na rotina de prénatal Fonte Steinberg Miller 2015 TelessaúdeRS 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 86 Quadro 31 Manejo do DMG e DM diagnosticado durante a gravidez a CIPE Aceitação da condição de saúde Complicação durante a gestação Hiperglicemia Risco de complicação durante a gestação Risco de complicação durante o processo parturitivo Risco de complicações relacionadas com o parto Resposta a terapia Eficaz Ineficaz CIAP T01 Sede excessiva T02 Apetite excessivo 08 Perda peso T29 Sinaissintendocmetnutricionais outros TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 87 CLASSIFICAÇÃO CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Diabetes Mellitus Gestacional Glicemia de jejum com IG 20 semanas 92 126 mgdL TOTG 75 g a partir de IG 24 semanas Jejum 92 126 mgdL 1h após 180 mgdL 2h apos 153 200 mg dL Realizar escuta qualificada considerando os sentimentos e impactos decorrentes desse diagnóstico para a mulher e na vivência da gestação Iniciar plano de cuidados Promover autocuidado e MEV com enfoque na alimentação saudável e atividade física com segurança e de acordo a idade gestacional caminhada natação ciclismo em bicicleta estacionária aeróbica de baixo impacto yoga ou pilates desde que evitadas posturas que dificultem o retorno venoso corrida esporte com uso de raquetes treinamento de força exercícios ergométricos de membros superiores realizados em casa sentada assistindo TV por exemplo SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Identificar rede de apoio e fatores de risco à adesão ao tratamento Solicitar monitoramento glicêmico no domicílio Quadro 38 ou na Unidade de Saúde conforme disponibilidade via glicemia capilar em jejum além de 1h e 2h após as principais refeições OU minimamente em jejum e 1h após o café almoço e janta Monitorar metas glicêmicas a cada 14 dias Programar seguimento a partir de consultas intercaladas com o médico conforme rotina de prénatal de risco habitual Encaminhar para Atenção Ambulatorial Especializada para acompanhamento de GESTAÇÃO DE ALTO RISCO a qualquer momento se não atingir o controle glicêmico eou houver diagnóstico associado de Hipertensão Arterial 88 Quadro 31 Manejo do DMG e DM diagnosticado durante a gravidez b CLASSIFICAÇÃO CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Diagnóstico de Diabetes Mellitus na gestação ou prévio à gestação DM tipo 1 2 ou outro diagnosticado antes do período gestacional OU Glicemia de jejum 126 mgdL OU TOTG 75 g 2h após 200 mgdL OU Glicemia ao acaso 200 mgdL na presença de sintomas clássicos de DM DMG controlada com dieta e atividade física encaminhar para prénatal de risco habitual com critérios de risco CASA DE SAÚDE Se DMG controlada com medicação encaminhar para prénatal de alto risco HUSM Realizar escuta qualificada acolhendo os sentimentos e o impacto decorrentes desse diagnóstico na vida dessa mulher e na vivência da gestação Contribuir ao plano de cuidados com enfoque na adesão ao tratamento e MEV Realizar coordenação do cuidado a partir de acompanhamento compartilhado em equipe multiprofissional e AAE Fonte Steinberg Miller 2015 SESRS 2018c Telessaúde 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 A maioria das puérperas apresentará normalização das glicemias nos primeiros dias após o parto especialmente naquelas em aleitamento materno pois está associado à prevenção do DM2 em mulheres com histórico de DMG SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 A incidência de diabetes entre mulheres com história prévia de DMG varia de 3 a 65 devendo ser reclassificada 6 semanas após o parto a partir do exame TOTG 75 g idealmente ou glicemia de jejum Os parâmetros glicêmicos serão os mesmos estipulados para a população em geral SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 A dosagem de HbA1c no pósparto não está indicada porque esse exame não está validado para o diagnóstico de DM2 no puerpério Se resultados normais as mulheres deverão ser rastreadas anualmente ou no máximo a cada 3 anos por toda a vida SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 89 A consulta de Enfermagem para o manejo do DM2 tem como foco a promoção do autocuidado e de MEV a gestão da adesão ao tratamento o empoderamento da pessoa e a coordenação do cuidado BRASIL 2013b Além disso prevê a estratificação de risco cardiovascular de risco para diabetes e o rastreamento e detecção precoce das complicações de maneira integrada apoiando o usuário em todas as fases de tratamento e de evolução da doença RIO GRANDE DO SUL 2018 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 As principais complicações do DM são retinopatia cegueira nefropatia insuficiência renal neuropatia periférica com risco de úlceras nos pés pé diabético e amputações não traumáticas de membros inferiores O DM2 representa ainda incidência aumentada de HA DCV DAP e doenças cerebrovasculares SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Adicionado a isso sabese que a Terapia antirretroviral em especial as drogas de primeira geração pode promover aumento do risco de resistência à insulina e Diabetes Mellitus por diferentes mecanismos incluindo aumento do peso após início do tratamento redução da expressão do transportador de glicose tipo 4 GLUT4 redução da liberação de insulina pelas células Beta disfunção mitocondrial apoptose de adipócitos diferenciados e aumento de mediadores inflamatórios como fator de necrose tumoral e proteína C reativa Somado a isso a inflamação sistêmica crônica está associada a aumento da incidência de DM SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Da mesma forma considerando que o fígado é um órgão crucial para o metabolismo dos carboidratos e a homeostase da glicose as disfunções hepáticas estão associadas a anormalidades glicêmicas e podem estar relacionadas ao desenvolvimento de Diabetes Mellitus tipo 2 DM2 especialmente naqueles que evoluem para doença hepática crônica e cirrose Assim a associação entre hepatites virais crônicas especialmente por infecção pelo HCV e o desenvolvimento de DM2 reforça a necessidade de rastreamento também dessas doenças SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 52 ACOMPANHAMENTO DO USUÁRIO VIVENDO COM DM2 90 Quadro 32 Consulta de Enfermagem para acompanhamento do usuário com DM2 a História atual tempo de diagnóstico FRCV medicamentos em uso reações adversas e demais aspectos relacionados à adesão consumo de medicamentos ou drogas que possam alterar o metabolismo da glicose ou interferir no tratamento História familiar de HA DM DRC DCV e DAC morte prematura eou súbita Estilo de vida e rotina do usuário Espiritualidade anexo 31 e contexto socioeconômico incluindo rede de apoio e demais aspectos envolvidos na capacidade de autocuidado Necessidades em saúde atuais Rastreamento de sintomas de depressão e ansiedade na visita inicial anualmente e sempre que houver mudanças significativas no tratamento ou curso da doença HISTÓRICO DE ENFERMAGEM EXAME FÍSICO Estado geral Avaliação neurológica em idosos com 65 anos ou mais na primeira consulta e anualmente conforme necessidade com objetivo de busca precoce de distúrbios neurológicos e declínio cognitivo Recomendase uso de instrumentos de avaliação cognitiva como o MiniExame do Estado Mental disponível em httpsapsbvsbrappscalculadoraspage11 Atentar para sinais e sintomas de sarcopenia como perda progressiva de massa força e função muscular especialmente no idoso e em pessoas com câncer eou DRC Inspeção e palpação dos locais de aplicação da insulina se prescrita Identificando locais de lipodistrofia Ausculta cardíaca e respiratória Frequência cardíaca e respiratória Aferir PA na primeira consulta devese aferir a pressão arterial com a pessoa sentada e de pé Avaliação de pulsos braquiais radiais femorais tibiais posteriores e pediosos Atentar para retardamento ou redução de pulsos femorais como sinais sugestivos de DAP ou coarctação da aorta Avaliação do estado nutricional peso e altura para cálculo do IMC e circunferência abdominal apêndice 1 Exame dos pés HISTÓRICO DE ENFERMAGEMANAMNESE 91 Quadro 32 Consulta de Enfermagem para acompanhamento do usuário com DM2 b CLASSIFICAÇÃO CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM CIPE Adesão a Não adesão a tratamento Ansiedade Audição prejudicada Cognição prejudicada Efeito colateral da medicação Hiperglicemia Hipoglicemia Humor deprimido Pressão Arterial Alterada Polifármacos ou Polifarmácia Manutenção da saúde prejudicada Visão Prejudicada Risco de pé diabético Integridade da pele prejudicada CIAP T89 Diabetes insulinodependente T90 Diabetes não insulinodependente Fonte YoungHyman et al 2016 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Realizar anamnese e exame físico completos na primeira consulta e direcionálos nas consultas subsequentes conforme necessidades em saúde e etapa do plano de cuidados Estratificar risco cardiovascular conforme indicações deste protocolo Ver item 32 Solicitar exames de rotina conforme indicações deste protocolo Ver item 33 Avaliar a habilidade e a capacidade para o autocuidado Apoiar autocuidado Avaliar adesão ao tratamento medicamentoso e não medicamentoso do DM2 Avaliar entendimento e orientar usuário eou cuidador acerca da patologia sintomas tratamento e automonitoramento conforme indicações deste protocolo Iniciar eou atualizar plano conjunto de cuidados centrado na pessoa e em sua rede de apoio Apoiar processo de tomada de decisão Promover MEV Realizar abordagem integrada dos FRCV Realizar testes rápidos HIV Hepatites Virais C e B e Sífilis Oferecer suporte para reabilitação e limitação das incapacidades produzidas por complicações da doença quando já instaladas Monitorar metas de controle Monitorar peso e estado nutricional Realizar reforço positivo frente a resultados desejáveis em saúde Pactuar retornos com equipe multiprofissional de acordo com o plano de cuidados e estrato de risco do usuário Encaminhar para consulta médica na presença de anormalidades no exame físico do rastreio positivo para depressãoansiedade da necessidade de manutenção do tratamento prescrito ou conforme demais indicações deste protocolo 92 521 Estratificação de risco para Diabetes Mellitus A estratificação de risco para DM consiste em uma forma de abordagem desta condição crônica que proporciona organização da demanda melhoria do fluxo e do acesso dos usuários como também otimização do tempo de atendimento e dos custos em saúde Todo usuário com DM apresenta risco para complicações decorrentes da doença sendo o risco maior quando não há controle metabólico e pressórico e menor quando existe a capacidade para o autocuidado FORTALEZA 2016 O processo de estratificação de risco é dinâmico e deve ser feito periodicamente podendo em algumas situações haver mudança no estrato de risco de um mesmo usuário FORTALEZA 2016 Salientase que usuários estratificados em todos os níveis de risco devem ser acompanhados pelas equipes da APS independente de necessitarem de encaminhamento à atenção especializada SESRS 2018d Para fins de organização da assistência aos usuários com diagnóstico de Diabetes Mellitus este protocolo propõe a utilização da estratificação de risco abordada a seguir além da ERGSBC citada no capítulo 3 Salientase que apesar das duas estratificações sugeridas considerarem critérios diferentes e complementares sendo a classificação a seguir com maior detalhamento aos usuários com DM a periodicidade das consultas de acompanhamento por estrato de risco ocorre da mesma forma em ambas Quadro 33 Estratificação do risco para usuários com DM a BAIXO Pessoa com glicemia de jejum alterada e intolerância à sobrecarga de glicose 01 consulta ao ano 20 dos diabéticos MÉDIO Pessoa com diabetes diagnosticado e Controle metabólico sobre a HbA1c as recomendações mais atuais sugerem não ter um número único mas individulaizar para o paciente Jovens sem complicações considerar até 6 Idosos com complicações e tratamentos complexos tolerar mais talvez 85 e pressórico adequados sem internações por complicações agudas nos últimos 12 meses sem complicações crônicas micro ou macroangiopatia 02 consultas ao ano 25 dos diabéticos CRITÉRIOS RISCO CONTROLE GLICÊMICO HEMOGLOBINA GLICADA HBA1C ACOMPA NHAMENTO COMPLICAÇÕES E CAPACIDADE PARA AUTOCUIDADO 93 Quadro 33 Estratificação do risco para usuários com DM b ALTO Pessoa com diabetes diagnosticado e controle metabólico HbA1c entre 75 a 9 ou uma das situações a seguir independente da capacidade de autocuidado controle pressórico inadequado internações por complicações agudas nos últimos 12 meses complicações crônicas ou comorbidades severas câncer doença neurológica pé diabético de risco avançado entre outras 03 consultas ao ano MUITO ALTO Gestão de caso Pessoa com diabetes diagnosticado e mau controle metabólico HbA1c 9 ou pressórico apesar de múltiplos esforços prévios múltiplas internações por complicações agudas nos últimos 12 meses síndrome arterial aguda há menos de 12 meses AVC AIT IAM AI DAOP com intervenção cirúrgica complicações crônicas severas doença renal estágio 4 não dialítico e 5 dialítico pé diabético de risco alto ulcerado com necrose ou com infecção comorbidades severas câncer doença neurológica degenerativa doenças metabólicas entre outras risco social idoso dependente em instituição de longa permanência pessoas com baixo grau de autonomia incapacidade de autocuidado e ausência de rede de apoio familiar ou social 04 consultas ao ano Fonte Adaptado de SESRS 2018d Anotações Autocuidado constituem a prática de atividades que os usuários desempenham para seu próprio benefício com o propósito de manter a vida a saúde e o bemestar O conceito de autocuidado insuficiente caracterizase por limitação em níveis relevantes dificuldade de compreensão de sua condição crônica desinteresse na mudança de comportamento necessária para melhoria da sua condição baixo suporte familiar e social recolher se em sua condição crônica estar sem ação para melhoria de sua condição abandonar o acompanhamento porque não atingiu uma de suas metas eou depressão grave com prejuízo nas atividades diárias adaptado de Grupo Hospitalar Conceição de Porto Alegre 2013 Complicações agudas acidente vascular encefálico transitório ou não infarto agudo do miocárdio angina instável doença arterial obstrutiva periférica com intervenção cirúrgica Complicações crônicas macrovasculares doença arterial coronariana doença cerebrovascular doença vascular periférica microvasculares retinopatia e nefropatia neuropatia e pé diabético Cabe salientar que o indicativo de consultasano não substitui a avaliação de acordo com as condições clínicas do usuário analisando os casos individualmente Além disso devese considerar o cuidado multiprofissional independente do estrato de risco já que as ações voltadas à manutenção do autocuidado demandam essa abordagem SESRS 2018d 522 Principais exames de rotina Os exames complementares a serem solicitados no acompanhamento da pessoa com DM objetivam o monitoramento dos níveis de controle e metas terapêuticas bem como a avaliação permanente do risco CV e a detecção precoce de complicações SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Cabe ressaltar que a solicitação destes exames delimitase às indicações do presente protocolo de Enfermagem e alterações em seus resultados deverão ser avaliadas sendo discutidas e compartilhadas em CRITÉRIOS RISCO CONTROLE GLICÊMICO HEMOGLOBINA GLICADA HBA1C ACOMPA NHAMENTO COMPLICAÇÕES E CAPACIDADE PARA AUTOCUIDADO 94 consulta médica ou via interconsulta quando recomendado Em caso de exames recentes e sem novos eventos clínicos no período considerar os últimos resultados disponíveis 95 Quadro 34 Principais exames de rotina indicados para acompanhamento do DM2 em adultos GLICEMIA DE JEJUM GJ Monitorar alterações glicêmicas em situações de estresse físico como infecções Monitorar metas glicêmicas em condições que contraindicam a realização da HbA1c como anemias e hemoglobinopatias Em caso de resultado com GJ 300 mgdL encaminhar para atendimento médico imediato ANUAL se DM baixo e médio risco 2X ANO se DM alto ou muito alto risco HEMOGLOBINA GLICADA HbA1c Exame padrãoouro para monitoramento de metas glicêmicas Representa dados dos últimos 3 meses Em caso de resultado com HbA1c 10 encaminhar para atendimento médico de urgência 2X ANO se DM baixo ou médio risco 4X ANO se DM alto ou muito alto risco PERFIL LIPÍDICO Colesterol total HDL triglicerídeos Rastreamento e acompanhamento de dislipidemias e Síndrome Metabólica Para mais informações consultar item Manejo das alterações lipídicas Anual independente do escore de risco em DM Aos 3 e 6 meses após início de estatina ou manutenção de doses Após correção anual CREATININ A SÉRICA Rastreamento da DRC Utilizada para calcular a TFG Para conduta e seguimento consultar item Rastreamento da Doença Renal Crônica Anual DM baixo ou médio risco 2X ANO se DM alto risco 4X ANO se DM muito alto risco Repetir em 3 meses se TFG alterada EXAME SUMÁRIO DE URINA Glicosúria pode indicar mau controle glicêmico Na presença de Hematúria e proteinúria solicitar albumina em amostra isolada de urina e creatinina sérica Anual se DM baixo médio ou alto risco 2X ANO se DM muito alto risco ALBUMINA EM AMOSTRA ISOLADA DE URINA Solicitar como rotina minimamente se suspeita de SM ou dois ou mais FRCV Método recomendado em conjunto com a creatinina sérica para rastreio da Nefropatia diabética e DRC Anual independente do escore de risco em DM Nova coleta em 3 meses para confirmação se alterada ECG DE REPOUSO solicitação médica Classificação de risco CV Atentar especialmente se HA associada ou risco CV intermediário ou altomuito alto Anual se DM baixo médio ou alto risco 2X ANO se DM muito alto risco Anotações Além dos exames citados atentar para a necessidade de avaliação oftalmológica em que o usuário deverá ser encaminhado à consulta médica para direcionamento ao especialista ou para triagem por telemedicina se disponível CRITÉRIOS RISCO CONTROLE GLICÊMICO HEMOGLOBINA GLICADA HBA1C ACOMPA NHAMENTO COMPLICAÇÕES E CAPACIDADE PARA AUTOCUIDADO 96 FONTE Brasil 2015 Précoma et al 2019 Bakris 2019 Cosentino et al 2019 Hearts 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 Wexler 2019 SESRS 2018d 97 523 Tratamento e metas glicêmicas para controle do DM2 O tratamento do PréDM ou DM2 busca o controle glicêmico para redução do risco de complicações a partir de MEV para todos os usuários e na maior parte dos casos da prescrição médica de tratamento medicamentoso Apesar de na maioria das situações a indicação de antidiabéticos orais ser suficiente para o atingimento das metas de controle o uso de insulina pode ser necessário ao longo dos anos ou em qualquer tempo do diagnóstico para correção de hiperglicemia grave GJ 300 mgdl ou HbA1c 10 BRASIL 2013b SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Cabe ao médico o estabelecimento das metas terapêuticas para controle do DM e ao enfermeiro o monitoramento destas de maneira integrada centrando o plano de cuidados no usuário BRASIL 2013b A busca de alvos glicêmicos mais próximos à normalidade são desejáveis desde que não gerem instituição de polifarmácia ou prejuízos à qualidade de vida Logo a condição clínica global e a capacidade de autocuidado devem ser decisivos para a tomada de decisão SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 COSENTINO et al 2019 O enfermeiro deverá encaminhar o usuário ao médico para consulta de revisão sempre que as MEV promoção da adesão e do autocuidado não refletirem em alcance das metas ao longo de 3 a 6 meses ou na presença de hiperglicemia grave BRASIL 2013b COSENTINO et al 2019 Quadro 35 Metas glicêmicas conforme faixa etária e condição clínica Adultos 7 100130 mgdL 160180 mgdL Adultos com boa tolerância 65 100 mgdL 160 mgdL Adultos com complicações e riscos de hipoglicemia grave 8 150 mgdL 180 mgdL Gestantes 6 95 mgdL 140 mgdL Gestantes com riscos de hipoglicemia 7 95 mgdL 140 mgdL Crianças e adolescentes 18 anos 7 75 130150 mgdL 180 mgdL Idosos 65 anos 75 180 mgdL 150 mgdL Idosos com complicações riscos de hipoglicemia e dificuldades de autocuidado 8 Idosos com complicações riscos de hipoglicemia e dificuldades de autocuidado Fonte Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 OConnor SperlHillen 2019 American Diabetes 98 Association 2020 Laffel Svoren 2020 Mach et al 2020 Anotações Estritamente aos casos em que esta meta puder ser alcançada sem hipoglicemia significativa O alvo mais baixo referese ao fato da HbA1C ser ligeiramente aumentada na gestação pelas alterações na circulação sanguínea Conforme tempo de diagnóstico expectativa de vida condições cognitivas capacidade de autocuidado comorbidadesmultimorbidades e riscos de hipoglicemia grave 524 Cuidados de Enfermagem na insulinoterapia A insulina está entre os principais medicamentos definidos pela Organização Mundial da Saúde 2017 como potencialmente perigosos pois falhas na sua utilização podem resultar em danos significativos incluindo a morte Os efeitos colaterais incluem a hipoglicemia como possível complicação mais grave ganho de peso e lipodistrofias Podem estar presentes efeitos colaterais menos comuns como fome náuseas diaforese irritação no local da injeção ou anafilaxia SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 O enfermeiro deve realizar o treinamento inicial para o uso da insulina a partir da prescrição médica e manterse vigilante nas consultas de Enfermagem subsequentes para os erros na utilização dificuldades de adesão eventos adversos orientações de condutas frente à possibilidade de hipoglicemia importância do automonitoramento da glicemia capilar e adoção de estratégias para engajamento no autocuidado BRASIL 2013b WHO 2013 Cabe destacar que muitas vezes a insulina poderá ser parte integrante do tratamento devido ao declínio progressivo da funçao das células β pancreáticas com o passar dos anos de diagnostico independente dos níveis de adesão e de autocuidado do usuário SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 99 Quadro 36 Cuidados de Enfermagem na insulinoterapia a ASPECTOS GERAIS Realizar escuta empática acolhendo sentimentos e o impacto daquela prescrição para usuário e família conforme momento de vida Atentar se o usuário está em condições de receber orientações na ocasião do contato antes de iniciar o treinamento Se não estiver despender mais tempo para a escuta e programar um retorno breve para realizar as instruções necessárias quando se sentir pronto e atento para isso Evitar fornecer um grande volume de informações em uma mesma ocasião Demonstrar a técnica e solicitar para quem irá realizar a aplicação a repetição do processo para avaliar o aprendizado Procurar ser objetivo e prático Atentar para idosos e possíveis dificuldades auditivas visuais ou cognitivas TIPOS DE INSULINAS MAIS UTILIZADAS NO SUS NPH início em 24h pico 410h duração 1218h aspecto turvo Tem cristais por isso ela deve ser misturada A recomendação da literatura é que ela deve ser homogeneizada 20 vezes em movimentos suaves interpalmar circular ou pêndulo para prevenção do aparecimento de bolhas de ar Regular 3060 min pico 23h duração 810h aspecto cristalino não precisa ser misturada As insulinas NPH e Regular são disponibilizadas também em canetas descartáveis para usuários na faixa etária menor ou igual a 19 anos e na faixa etária maior ou igual a 50 anos OS USUÁRIOS DA REDE MUNICIPAL PODEM ADQUIRIR AS INSULINAS EM CANETA NA FARMÁCIA MUNICIPAL E AS EM FRASCO NA FARMÁCIA POPULAR ACONDICIONAMENTO As insulinas lacradas precisam ser mantidas refrigeradas entre 2ºC a 8ºC deve ser armazenada da 2ª prateleira para baixo de preferência em cima da gaveta de verduras evitar as prateleiras próximas do congelador e evitar a porta por causa da variação de temperaturas Após aberta o frasco pode ser mantido em temperatura entre 15ºC e 30ºC para minimizar dor no local da injeção ou também em refrigeração entre 2º a 8ºC Não congelar a insulina Após um mês do início do uso a insulina perde sua potência Por isso é importante orientar que a pessoa anote a data de abertura no frasco Orientar sobre o aspecto normal das insulinas e sua observação antes da aplicação descartando o frasco em caso de anormalidades Fonte Sociedade Brasileira de Diabetes 2014 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 Brasil 2020c 10 0 Quadro 36 Cuidados de Enfermagem na insulinoterapia b SERINGAS E AGULHAS Deve ser utilizada seringa específica para insulina além da graduação em unidade ela tem a agulha acoplada A seringa não específica gera um espaço residual logo a quantidade de insulina que é aspirada não é a mesma quantidade aplicada muitas vezes não se consegue atingir a meta por esse problema O ideal é não reutilizar as seringas nem agulhas Porém até o momento somente é possível disponibilizar uma agulha por dia para cada paciente Sendo assim é importante orientar o cuidado com a agulha e a capa protetora para não contaminar Seringa de 50UI a graduação é de 1 em 1 unidade a de 100 UI a graduação é de 2 em 2 unidades A de 50UI comporta até ½ ml e a de 100 UI comporta 1ml SÃO FORNECIDAS MENSALMENTE PELA FARMÁCIA MUNICIPAL DE SANTA MARIARS 30 SERINGAS DE 100UI COM AGULHAS ACOPLADAS MEDIANTE LAUDO MÉDICO TÉCNICA PARA PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA Para o preparo da insulina a capacidade da seringa deve ser compatível com a quantidade de insulina prescrita assim como a escala de graduação deve ser adequada ao registro da dose par ou ímpar às de 50 UI registram com precisão as doses ímpares Antes de aspirar a insulina é preciso injetar ar no frasco em quantidade correspondente à dose de insulina para evitar a formação de vácuo e facilitar a aspiração do produto Quando da associação de dois tipos de insulina na mesma seringa a presença de vácuo provoca a aspiração da primeira insulina preparada na seringa para o interior do frasco da segunda insulina a ser aspirada Para associar duas insulinas é essencial usar seringa com agulha acoplada Observar a presença de bolhas de ar na seringa Se presentes devem ser retiradas para garantir o preparo da dose correta onde há bolhas não há insulina Para retirálas é necessário bater cuidadosamente no corpo da seringa com as pontas dos dedos para trazêlas à superfície e em seguida removêlas empurrando o êmbolo lentamente Fonte Sociedade Brasileira de Diabetes 2014 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 Brasil 2020c 10 1 Quadro 36 Cuidados de Enfermagem na insulinoterapia c Fonte Sociedade Brasileira de Diabetes 2014 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 Brasil 2020c TÉCNICA PARA PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DA INSULINA NPH E REGULAR NA MESMA SERINGA Misturar as insulinas primeiro mistura a regular depois a NPH Para não contaminar a regular com a NPH Com essa contaminação ela perde o tempo rápido por agentes dessa insulina o Manter o protetor da agulha e aspirar o ar correspondente à dose de insulina NPH Injetar esse ar no frasco de insulina NPH depois retirar a agulha do frasco sem aspirar a insulina NPH o Aspirar na seringa ar correspondente à dose de insulina Regular injetar o ar no frasco de insulina regular virar o frasco e aspirar a dose prescrita de insulina regular o Após aspirar a dose correspondente à insulina NPH o O total de insulina na seringa deve corresponder à soma das doses das duas insulinas Para o preparo da insulina a capacidade da seringa deve ser compatível com a quantidade de insulina prescrita assim como a escala de graduação deve ser adequada ao registro da dose par ou ímpar às de 50 UI registram com precisão as doses ímpares Antes de aspirar a insulina é preciso injetar ar no frasco em quantidade correspondente à dose de insulina para evitar a formação de vácuo e facilitar a aspiração do produto Quando da associação de dois tipos de insulina na mesma seringa a presença de vácuo provoca a aspiração da primeira insulina preparada na seringa para o interior do frasco da segunda insulina a ser aspirada Para associar duas insulinas é essencial usar seringa com agulha acoplada Observar a presença de bolhas de ar na seringa Se presentes devem ser retiradas para garantir o preparo da dose correta onde há bolhas não há insulina Para retirálas é necessário bater cuidadosamente no corpo da seringa com as pontas dos dedos para trazêlas à superfície e em seguida removêlas empurrando o êmbolo lentamente PARA O PREPARO DA INSULINA NPH E REGULAR NA MESMA SERINGA Misturar as insulinas primeiro mistura a regular depois a NPH Para não contaminar a regular com a NPH Com essa contaminação ela perde o tempo rápido por agentes dessa insulina o Manter o protetor da agulha e aspirar o ar correspondente à dose de insulina NPH Injetar esse ar no frasco de insulina NPH depois retirar a agulha do frasco sem aspirar a insulina NPH o Aspirar na seringa ar correspondente à dose de insulina Regular injetar o ar no frasco de insulina regular virar o frasco e aspirar a dose prescrita de insulina regular o Após aspirar a dose correspondente à insulina NPH o O total de insulina na seringa deve corresponder à soma das doses das duas insulinas 10 2 Quadro 36 Cuidados de Enfermagem na insulinoterapia d F o n t e S o c i e d a d e B r a s i l e i r a d e D i a betes 2014 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 Brasil 2020c LOCAIS DE APLICAÇÃO E MÉTODOS As injeções devem ser ministradas em tecido subcutâneo saudáveis sem lipodistrofia inflamação edema ulceração ferida infecção cicatriz ou com fístula afastados de articulações ossos grandes vasos sanguíneos e nervos devendo ser de fácil acesso para possibilitar a autoaplicação braços face posterior três a quatro dedos abaixo da axila e acima do cotovelo nádegas quadrante superior lateral externo coxas face anterior e lateral externa superior quatro dedos abaixo da virilha e acima do joelho abdome regiões lateral direita e esquerda com distância de três a quatro dedos da cicatriz umbilical ATENÇÃO CONSIDERAR DEDOS DE QUEM ESTÁ RECEBENDO A INSULINA O local da injeção deve estar limpo e seco A limpeza com álcool a 70 é necessária em ambientes institucionais como os serviços de saúde creches e lares para idosos Se o álcool for usado no domicílio a pele deverá secar completamente antes da injeção O rodízio dos pontos de aplicação é fator decisivo para prevenir lipohipertrofia e descontrole glicêmico Se aplicar no mesmo local criase uma fibrina com isso a insulina vai ficando retida nesse local Os profissionais da saúde e educadores em diabetes devem abordar a importância do rodízio dos pontos de aplicação e propor um esquema que seja de fácil execução e adequado à rotina diária Ele deve ser planejado e acordado com o usuário de insulina os familiares e o cuidador o Dividir cada local de aplicação recomendado em pequenos quadrantes as aplicações nesses quadrantes devem ser espaçadas em pelo menos 1 cm entre eles e seguir em sentido horário vide figura o Para múltiplas aplicações aconselhase fixar um local para cada horário e alternar os pequenos quadrantes do mesmo local o Após aplicar a insulina em determinado ponto indicase evitálo durante 14 dias tempo necessário de cicatrização prevenindose também a lipohipertrofia o Na consulta de enfermagem apalpar para ver se não tem nenhuma lipodistrofia nessa região Prega cutânea Se a agulha for de 5 a 6 mm não é necessário fazer a prega cutânea Fazer prega cutânea somente em paciente com perda de massa além de angulação para não aplicar intramuscular Se aplicar intramuscular há risco de hipoglicemia a absorção é mais rápida se for a NPH ela vai atingir o pico e a absorção dela será mais curta TRANSPORTE E VIAGENS O transporte doméstico pode ser feito em embalagem comum evitar exposição à luz solar ou calor excessivo Se for utilizada embalagem térmica ou isopor devemse tomar precauções para que a insulina não entre em contato direto com gelo ou similar quando usado Em deslocamentos independentemente da forma e do tempo a insulina sempre deve ser transportada em bagagem de mão Desaconselhar a conservação da insulina em portaluvas painel bagageiro de carro ou ônibus DESCARTE Garantir que os perfurocortantes materiais com sangue e frascos de insulina gerados no domicílio sejam descartados adequadamente Na ausência do coletor próprio para perfurocortantes recomendase recipiente com características semelhantes identificado como material contaminado inquebrável paredes rígidas resistentes à perfuração boca larga o suficiente para colocar os materiais sem acidentes e tampa 10 3 Figura 2 Locais para aplicação de insulina por quadrantes Fonte Adaptado de Rio de Janeiro 2013 Figura 3 Recomendações para tamanho das agulhas e prega cutânea na insulinoterapia Anotações Em gestantes a prega subcutânea deve ser considerada independente do comprimento da agulha que será usada Preferencialmente usar agulhas com 4 mm de comprimento Fonte Reproduzido de Sociedade Brasileira de Diabetes 2014 10 4 Quadro 37 Manuseio do Glicosímetro MANUSEIO Alguns aparelhos exigem o chip avaliar se o código é o mesmo da fita os atuais não exigem A FARMÁCIA MUNICIPAL FORNECE GLICOSÍMETROS PARA OS USUÁRIOS INSULINO DEPENDENTES UTILIZAREM EM COMODATO MEDIANTE LAUDO MÉDICO TAMBÉM FORNECE PARA GESTANTES COM DMG MEDIANTE A APRESENTAÇÃO DE LAUDO MÉDICOPRESCRIÇÃO MÉDICA ONDE CONSTE O CID E O NÚMERO DE AFERIÇÕES DIÁRIAS DA GLICOSE LEMBRANDO QUE O MÁXIMO SÃO 4 TESTES AO DIA CNS IDENTIDADE E COMPROVANTE DE ENDEREÇO NO NOME DA PACIENTE SE NÃO TIVER NADA NO NOME PODE SER O TÍTULO DE ELEITOR SE VOTAR EM SM ENCAMINHAMENTO PARA CASA DE SAÚDE OU HUSM OU GINECOLOGISTAOBSTETRA DA REDE BÁSICA Verificar a programação do aparelho quando vier para a consulta ver se está programado quanto à data e hora O software em que se baixa os dados do glicosímetro fornece os dados quanto ao comportamento da glicemia Identificar que horário ele está fazendo mais hipo e mais hiperglicemias se o aparelho não estiver programado se perde todas essas informações A FARMÁCIA MUNICIPAL DISPONIBILIZA INFORMAÇÕES SOBRE O COMPORTAMENTO DA GLICEMIA NO ARQUIVOS DO MÓDULO ATENDER NA ABA SOAP DA CONSULFARMA Orientar a manter o frasco de fitas fechado somente abrir para retirar uma fita controle da umidade Remover a tampa do glicosímetro para lavar uma vez por semana Orientar a lavar as mãos antes de realizar o teste se tocar em algo doce ou fruta pode alterar o resultado Nos serviços de saúde tirar a fita para a coleta do sangue após iniciar o aparelho No domicílio não é necessário o paciente tirar a fita Se der erro tirar a fita e iniciar o aparelho com uma nova fita Se não tiver sangue o bastante para preencher a área de coleta colocar somente no sensor Verificar se as fitas não estão vencidas PROGRAMAÇÃO Para ajustar os elementos abaixo para hora e mês dia para a data o Formato da hora e data Formato 24h o Hora horas e minutos o Ano o Data mês dia o Visualização Final Com o monitor desligado pressione o botão S simultaneamente até que o monitor seja ligado mais de 3 segundos Pressione brevemente o botão M para alternar de um elemento para o outro Pressione o botão S para confirmar o ajuste No final da programação será exibido todos esses elementos verificar se estão corretos 10 5 525 Indicações para monitoramento da glicemia capilar na unidade de saúde e no domicílio O monitoramento da glicemia capilar na unidade de saúde eou a automonitorização da glicemia capilar AMGC podem proporcionar otimização do controle glicêmico a partir do envolvimento do usuário como protagonista em seu tratamento OConnor SperlHillen 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 A relação custobenefício positiva e a efetividade da recomendação da AMGC dependem de critérios bem definidos para sua solicitação e de capacitação sistemática dos profissionais e dos usuários com DM para que os dados gerados não sejam subutilizados e de fato contribuam ao controle glicêmico AUGUSTO et al 2014 OCONNOR SPERLHILLEN 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Para usuários com DM2 em uso de insulina basal eou múltiplas injeções diárias recomenda se a AMGC para acompanhamento e manutenção do tratamento BRASIL 2013b OCONNOR SPERLHILLEN 2019 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Já para usuários em uso apenas de antidiabéticos orais a AMGC não é recomendada na ausência de risco de hipoglicemia franca por não haver evidências que sustentem os benefícios dessa prática para além do controle regular via HbA1c nem indicações padronizadas para a frequência de testes OCONNOR SPERLHILLEN 2019 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 WEINSTOCK 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Diante disso o monitoramento das metas glicêmicas via glicemia capilar além dos exames de rotina pode ser parte integrante do plano de cuidados do usuário de acordo com o quadro abaixo 10 6 Quadro 38 Indicações para monitoramento da glicemia capilar no domicílio e na unidade de saúde Em uso de Insulina basal Automonitorização da glicemia capilar é o método preferencial Monitorar ajuste de doses e avaliar efeitos de mudanças no tratamento Detectar hipoglicemias assintomáticas e hiperglicemias pósprandiais Manejar alterações agudas da glicemia Avaliar resposta glicêmica à presença de doenças graves infecções 2 a 3x ao dia principalmente antes do café e antes do jantar Após alcance das metas glicêmicas podem ser realizados mais esparsamente conforme critério clínico durante a semana em diferentes horários Retomar controle diário na semana anterior à data da consulta programada na unidade de saúde Sempre que houver alterações agudas sintomáticas da glicemia Em uso de insulina basal e de ação rápida Automonitorização da glicemia capilar é o método preferencial Para definir a dose a ser aplicada de insulinas se prescrição de esquema terapêutico conforme a glicemia capilar Monitorar ajuste de doses e avaliar efeitos de mudanças no tratamento Reconhecer padrões de flutuação da glicemia no dia a dia e adequar o tratamento ao estilo de vida Detectar hipoglicemias assintomáticas e hiperglicemias pósprandiais Manejar alterações agudas da glicemia Avaliar resposta glicêmica à presença de doenças graves infecções 4 a 7x ao dia antes das refeições eou 1h após as refeições pósprandiais e antes de dormir Sempre que houver alterações agudas sintomáticas da glicemia Em uso de antidiabéticos orais Na unidade de saúde No domicílio se o paciente tiver o equipamento Se apresentar sintomas de hiper ou hipoglicemia Quando necessário Anotações Devese estimular o usuário a trazer o medidor de glicose e as tiras em todas as consultas de Enfermagem e a realizar registros de situações que interferem na glicemia no momento da aferição como estresse esquecimento ou atraso no horário habitual de doses exercício mudança na alimentação entre outros Fonte Brasil 2013b Rio de Janeiro 2013 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 Weinstock 2019 American Diabetes Association 2020 POPULAÇÃO INDICAÇÕES FREQUÊNCIA DE TESTES 10 7 525 Exame dos pés BRASIL 2013 BRASIL 2016 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 O pé diabético é conceituado por infecçao ulceraçao eou destruiçao de tecidos moles associadas a alterações neurológicas e vários graus de doença arterial periférica DAP nos membros inferiores A prevenção por meio do exame frequente dos pés de pessoas com DM e é de vital importância para a redução das complicações São fatores de risco para desenvolvimento de úlceras e amputações as duas principais complicações do Pé Diabético História de ulceração ou amputação prévia Neuropatia periférica Deformidade dos pés Doença vascular periférica Baixa acuidade visual Nefropatia diabética especialmente nos pacientes em diálise Controle glicêmico insatisfatório Tabagismo A avaliação regular dos pés da pessoa com DM deve ser realizada por profissionais de nível superior o médico de família ou preferencialmente o enfermeiro segundo a periodicidade recomendada Devese escolher um local bem iluminado para a inspeção Solicitar que a pessoa retire o calçado e a meia Aproveitar para avaliar se o calçado é apropriado aos pés da pessoa ajustados e confortáveis Observar 6 características do calçado estilo modelo largura comprimento material e costuras na parte interna O calçado ideal para portadores de DM deve ser confortável e com redução das áreas de pressão É preferível que o sapato tenha cano alto couro macio que permita a transpiração do pé alargamento da lateral para acomodar as deformidades como artelhos em garra e hálux valgus e caso tenha salto é recomendado que seja no estilo Anabela Calçados desgastados com palmilhas deformadas muito curtos ou apertados podem provocar vermelhidão bolhas ou calosidades As úlceras no pé da pessoa com DM podem ter um componente ISQUÊMICO NEUROPÁTICO ou MISTO Quadro 44 10 8 O PÉ ISQUÊMICO Apresenta claudicação intermitente dor em repouso que piora com exercício ou elevação do membro inferior o Na inspeção se observa rubor postural do pé e palidez à elevação do membro inferior o Ao exame físico o pé apresentase frio com ausência dos pulsos tibial posterior e pedioso dorsal O PÉ NEUROPÁTICO Apresenta alteração da sensibilidade dos MMII o Na história o paciente refere sintomas como formigamentos sensação de queimação que melhora com exercício ou sintomas de diminuição da sensibilidade como perder o sapato sem notar ou lesões traumáticas assintomáticas No entanto muitas pessoas com perda de sensação clinicamente significativa são assintomáticas o Ao exame físico pode se apresentar com temperatura elevada por aumento do fluxo sanguíneo podendo ser difícil diferenciálo de um pé com infecção de partes moles O achado mais importante é a diminuição da sensibilidade A ausência da sensibilidade vibratória e de percepção está associada com maior risco de ulcerações Além disso podese observar atrofia da musculatura interóssea aumento do arco plantar dedos em garra e calos em áreas de aumento de pressao As deformidades dos pés associadas com a neuropatia periférica diminuição da sensibilidade e com diminuição da mobilidade articular levam a um aumento da pressão em áreas de apoio e em proeminências ósseas ocasionando dano ao tecido Essas lesões repetidas formam calos bolhas ferimentos superficiais e em último caso úlceras de pele A redistribuição da carga pressórica assim como o uso de calçados que corrijam as alterações biomecânicas e que protejam as áreas ulceradas tem papel no tratamento das lesões estabelecidas bem como na prevenção de novas lesões 10 9 Quadro 39 Classificação fisiopatológica do Pé diabético segundo sinais e sintomas Sinais e Sintomas Pé Neuropatico Pé isquêmico Temperatura do pé Quente ou morno Frio Coloração do Pé Coloração normal Pálido com elevação ou cianótico com declive Aspecto da pele do pé Pele seca e fissurada Pele fina e brilhante Deformidade do pé Dedo em garra dedo em martelo pé de Charcot ou outro Deformidades ausentes Sensibilidade Diminuída abolida ou alterada parestesia Sensação dolorosa aliviada quando as pernas estão pendentes Pulsos Pediais Pulsos amplos e simétricos Pulsos diminuídos ou ausentes Calosidades Presentes especialmente na planta dos pés Ausentes Edema Presente Ausente Localização mais comum da úlcera se houver 1º e 5º metacarpos e calcâneo posterior redondas com anel querotásico periulcerativo não dolorosas Laterodigital sem anel querotásico dolorosas FONTE BRASIL 2016 O segundo passo é o exame físico minucioso dos pés que didaticamente pode ser dividido em quatro etapas Avaliação da pele Avaliação musculoesquelética Avaliação vascular Avaliação neurológica AVALIAÇÃO DA PELE A inspeção da pele deve ser ampla incluindo observação da higiene dos pés e corte das unhas pele ressecada eou descamativa unhas espessadas eou onicomicose intertrigo micótico pesquisandose a presença de bolhas ulceração ou áreas de eritema Diferenças na temperatura de todo o pé ou parte dele em relação ao outro pé podem indicar doença vascular ou ulceração Nesta situação devese avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular 11 0 AVALIAÇÃO MUSCULOESQUELÉTICA A avaliação musculoesquelética inclui a inspeção de eventuais deformidades Deformidades rígidas são definidas como contraturas que não são facilmente reduzidas manualmente e frequentemente envolvem os dedos As deformidades mais comuns aumentam as pressões plantares causam ruptura da pele e incluem a hiperextensão da articulação metarsofalangeana com flexão das interfalangeanas dedo em garra ou extensão da interfalangeana distal dedo em martelo A artropatia de Charcot acomete pessoas com neuropatia nos pés e se apresenta como eritema calor edema perda da concavidade da região plantar causando uma grosseira deformidade Nesta situação a equipe deve avaliar a necessidade de encaminhamento a atenção especializada AVALIAÇÃO VASCULAR A palpação dos pulsos pedioso e tibial posterior FIGURA 4 deve ser registrada como presente ou ausente Além do pulso é importante observar a temperatura os pelos o estado da pele e dos músculos Ao verificarse a ausência ou diminuição importante de pulso periférico atrofia da pele e músculos rarefação dos pelos devese avaliar a necessidade de encaminhar a pessoa ao cirurgião vascular É importante também avaliar o Índice Tornozelo Braço ITB dos pacientes com DM pelo fato de que a presença desses pulsos nem sempre exclui a doença arterial periférica DAP eles podem estar presentes apesar da doença isquêmica SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 A avaliação é um método fácil útil e objetivo ele pode ser realizado com Doppler manual transdutor 8 a 10MHz Para realizálo dividese a pressão sistólica máxima obtida das artérias do tornozelo pela maior pressão sistólica obtida das artérias braquiais considerando como pontos de corte de ITB normal os valores de 09 a 130 normal e afasta DAP SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 11 1 FIGURA 4 Técnica palpatória para identificação dos pulsos AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA A avaliação neurológica tem como principal objetivo identificar a perda da sensibilidade protetora PSP que pode se estabelecer antes do surgimento de eventuais sintomas Serão abordados quatro testes clínicos que são práticos e úteis no diagnóstico da PSP avaliação da sensação de pressão monofilamento de 10 g sensibilidade vibratória diapasão de 128 Hz sensibilidade dolorosa pino e reflexo aquileu martelo de reflexos Recomendase que sejam utilizados pelo menos dois destes testes para avaliar a PSP A literatura recomenda a utilização do teste com monofilamento de 10 g associado a outro teste Um ou dois testes anormais sugerem PSP enquanto pelo menos dois testes normais e nenhum anormal descartam a PSP Em todos os testes devese aplicar no mínimo três repetições intercalada com uma aplicação falsa Um teste normal é quando o paciente afirma que sente no mínimo duas das três repetiçõesO teste de avaliação de reflexos deve ser incluído nessa avaliação A seguir descrevese a técnica de realização dos quatro testes recomendados Teste de sensibilidade com monofilamento de 10 g A perda da sensação de pressão usando o monofilamento de 10 g é altamente preditiva de ulceração futura Qualquer área insensível indica PSP Recomendase que quatro regiões sejam pesquisadas hálux superfície plantar da falange distal e as 1º 3º e 5º cabeças dos metatarsos de cada pé determinando uma sensibilidade de 90 e especificidade de 80 FIGURA 6 A técnica correta é descrita e demonstrada na Figura 5 e 6 A pessoa deverá ficar sentada de frente para o examinador com os pés apoiados de forma confortável ou 11 2 deitada na maca Orientar sobre a avaliação e demonstrar o teste com o monofilamento utilizando uma área da pele com sensibilidade normal Solicitar à pessoa que feche os olhos O filamento é aplicado sobre a pele perpendicularmente produzindo uma curvatura no fio Essa curvatura não deve encostarse à pele da pessoa para não produzir estímulo extra Áreas com calosidades devem ser evitadas Se o filamento escorregar na pele no momento do toque nao considerar a resposta e repetir o teste no mesmo ponto Começar o teste com o fio a uma distância de 2 cm da área a ser testada Tocar a pele com o filamento mantendo sua curva por 2 segundos Evitar movimentos bruscos ou muito lentos Solicitar ao paciente que responda sim quando sentir o toque ou nao caso nao sinta e perguntar onde sente a pressão pé direito ou esquerdo Repetir aplicaçao duas vezes no mesmo local mas alternar com pelo menos uma aplicaçao simulada quando nenhum filamento é aplicado em um total de três perguntas em cada ponto No caso de resposta positiva e negativa em um mesmo ponto considerase o teste normal caso a pessoa acerte duas das três tentativas e teste anormal na presença de duas respostas incorretas O monofilamento não é de uso individual ou descartável por isso recomendase que seja realizada a limpeza do produto com uma solução de sabão líquido e água morna após cada uso Não há necessidade de o produto passar por processo de esterilização em autoclave É recomendado que o monofilamento fique em repouso por 24 horas a cada 10 pacientes examinados para que mantenha a tensão de 10 g FIGURA 5 Técnica de aplicação do teste com monofilamento de SemmesWeinstern 11 3 FIGURA 6 Locais para avaliação do teste com monofilamento SemmesWeinstern Teste com o Diapasão de 128 Hz O uso desta ferramenta é uma forma prática de avaliar a sensibilidade vibratória O cabo do diapasão deve ser posicionado sobre a falange distal do hálux Figura 7 Alternativamente o maléolo lateral pode ser utilizado O teste é considerado anormal quando a pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe o diapasão vibrando Primeiro aplique o diapasão nos punhos do paciente ou cotovelo ou clavícula para que ele saiba o que esperar A pessoa não deve ser capaz de ver se ou onde o examinador aplica o diapasão O diapasão é aplicado sobre uma parte óssea no lado dorsal da falange distal do hálux O diapasão deve ser aplicado perpendicularmente com pressão constante repita esta aplicação duas vezes mas alterne esta com pelo menos uma aplicaçao simulada em que o diapasao nao esteja vibrando O teste é positivo se o paciente responde de forma incorreta pelo menos duas de três aplicações e negativo com duas das três respostas corretas Se o paciente é incapaz de sentir as vibrações no hálux o teste é repetido mais proximalmente tuberosidade tibial maléolo 11 4 FIGURA 7 Locais para teste com o Diapasão de 128 Hz Teste para a sensação de picada Utilizase um objeto pontiagudo para testar a percepção tátil dolorosa da picada como uma agulha ou palito na superfície dorsal da pele próxima a unha do hálux FIGURA 8 A falta de percepção diante da aplicação do objeto indica um teste alterado e aumenta o risco de ulceração 11 5 FIGURA 8 Técnica para o teste de sensação de picada Teste para o reflexo Aquileu Com o tornozelo em posição neutra utilizase um martelo apropriado para percussão do tendão de Aquiles FIGURA 9 O teste é considerado alterado quando há ausência da flexão do pé 11 6 FIGURA 9 Técnica de avaliação do reflexo Aquileu Na consulta médica e de enfermagem para pessoas com DM na Atenção Básica será possível por meio da avaliação sistemática dos pés prevenir suspeitar ou identificar precocemente neuropatia periférica com diminuição da sensibilidade deformidades insuficiência vascular e úlcera em membro inferior É fundamental o adequado registro em prontuário dessa avaliação Se forem identificadas anormalidades durante a avaliação também deverá ser registrado o manejo com cada um dos achados específicos No Quadro 45 apresentase um resumo dos achados mais frequentes e sugestões de manejo para cada uma das situações 11 7 Classificação de risco para complicações no pé Após as informações e dados obtidos por meio da história e do exame físico a equipe poderá classificar o risco de futuras complicações úlceras internações e amputações Avaliar a necessidade de referência ao serviço especializado e definir a periodicidade de acompanhamento e avaliação dos pés Os pés poderão ser avaliados por intermédio de uma escala de quatro categorias de risco para complicações em membros inferiores para pessoas com DM apresentada no quadro 46 102 Quadro 40 Manejo dos principais achados no exame dos pés a TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CIPE Capacidade para proteção prejudicada perda de sensibilidade Cicatrização da ferida Eficaz Ineficaz Melhorada Prejudicada Conhecimento sobre cuidados com ferida Dor Dor crônica Função vascular periférica Eficaz Infecção Integridade da pele Prejudicada Lesão Pele Seca Percepção sensorial Eficaz Perfusão tissular periférica Prejudicada Risco de Função Neurovascular Periférica Prejudicada Risco de infecção Risco de integridade da pele Prejudicada Risco de úlcera do pé diabético Úlcera arterial Úlcera diabética Úlcera venosa CIAP L17 Sinaissintomas pédedos pé N05 Formigueiro dedos mãospés N06 Outras alterações da sensibilidade 103 Quadro 40 Manejo dos principais achados no exame dos pés b COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Deformidades neuropáticas Proeminências de cabeças dos metatarsos dedos em garra ou em martelo e acentuação ou retificação do arco plantar Charcot Orientar cuidados redobrados de autoproteção dos pés anexo 5 pelo risco aumentado de UPD Encaminhar para avaliação médica Em caso de diagnóstico prévio eou acompanhamento na AAE manter coordenação do cuidado Onicomicose Descoloração das unhas hiperceratose subungueal divisão eou destruição da placa ungueal Encaminhar para avaliação médica 104 Onicocriptose unhas dos pés encravadas Reação inflamatória por corpo estranho mais comum no hálux decorrente da penetração de espículo da placa ungueal lateral na pele da prega lateral da unha com risco de infecção secundária se não tratado adequadamente Mais de 70 dos casos respondem ao tratamento conservador correção dos fatores causais e cuidados de Enfermagem considerado tratamento de primeira escolha pelo risco de recorrência à cantoplastia parcialtotal Orientar cuidados de autoproteção dos pés anexo 5 com enfoque no corte das unhas e uso de calçados adequados Desaconselhar o uso de calçados fechados durante o tratamento Recomendar repouso do membro afetado Se DOR prescrever Paracetamol 500 mg 1 comprimido via oral de até 66h ou Ibuprofeno 600 mg 1 comprimido via oral de 1212h até 88h por 3 dias Orientar banhos de imersão do pé afetado em água morna e sabão por 10 a 20 minutos 3x ao dia durante 7 a 14 dias Acrescentar 1 a 2 col de chá de sal na água se presença de edema e exsudato Aplicar uma cunha de algodão com a ajuda de pinça ou utilizar fita cirúrgica microporosa para afastar a espícula da unha de sua prega lateral Realizar curativo ligeiramente compressivo e na direção do afastamento recomendado se presença de edema Em caso de hipergranulação indicar conforme disponibilidade de insumos e protocolos locais coberturas especiais com propriedades antimicrobianas e de absorção hidrofibra de prata alginato de prata ou polihexanida Evitar aplicar loção à base de ácidos graxos essenciais pela possibilidade de agravamento do granuloma Não realizar desbridamento instrumental pelo risco de sangramento Reavaliar em 72h ou menos se necessário e espaçar acompanhamento conforme evolução favorável Encaminhar para consulta médica se persistência ou piora do quadro 105 Quadro 40 Manejo dos principais achados no exame dos pés c COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Tinea pedis pédeatleta Erosões pruriginosas eritematosas ou descamativas comumente na região interdigital Pode ocasionar fissuras com dor e risco de infecção secundária e ulceração Orientar cuidados de autoproteção dos pés anexo 5 reforçando a necessidade de secar bem e evitar uso de hidratantes na região interdigital Prescrever Miconazol 2 creme aplicar nos locais afetados 2x ao dia por 7 a 14 dias Reavaliar em 7 dias ou menos se necessário e espaçar acompanhamento conforme evolução favorável Encaminhar para consulta médica se persistência do quadro ou em caso de tinea pedis recorrente Xerodermia Ressecamento da pele que pode favorecer o surgimento de fissuras e UPD Orientar cuidados de autoproteção dos pés anexo 5 reforçando o uso de hidratantes após o banho Indicar uso do creme nívea para pele extrasseca diminui o ressecamento nos pés Hiperqueratose ou calosidades Espessamento difuso da camada mais externa da pele o estrato córneo decorrentes de repetidas fricções ou pressões por deformidades nos pés eou uso de calçados inadequados Orientar cuidados de autoproteção dos pés anexo 5 reforçando hidratação da pele e adequação de calçado Recomendar redução do nível de atividade para o pé afetado Contraindicar produtos químicosabrasivos para remoção de calos sem orientação de um profissional de saúde Avaliar em conjunto com o médico e o usuário a necessidade de prescrição de órteses ex dispositivos de silicone para mudança de pontos de pressão Em caso de falha das medidas conservadoras ou lesões extensas e sintomáticas realizar desbridamento desbastamento instrumental lâmina reta de bisturi para remoção de tecidos desvitalizados e redução da pressão plantar se capacitado para tal Encaminhar para consulta médica conforme evolução do quadro eou necessidade de calçados especiais Dermatite de estase na Insuficiência venosa crônica Achado que apesar de não fazer parte das alterações associadas ao pé diabético predispõe ulceraçõeslesões em pessoas com DM Sinais de estase venosa incluem dermatites ocres com eritema edema hiperpigmentação da pele eczema ou úlcera venosa Orientar elevação de membros inferiores acima do nível do coração para alívio dos sintomas Estimular prática regular de atividades físicas Promover cessação do tabagismo Recomendar vaselina líquida como emoliente para limitar o ressecamento e prurido Evitar loções à base de lanolina Em caso de prurido mais intenso prescrever acetato de hidrocortisona 10 mgg 1 creme não disponível na Farnmácia Municipal aplicar no local afetado 1 a 2x ao dia por 7 dias Reavaliar em 7 dias ou menos se necessário Encaminhar para consulta médica se persistência ou piora do quadro 106 Quadro 40 Manejo dos principais achados no exame dos pés d COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Úlcera do pé diabético Características conforme origem neuropática neuroisquêmica isquêmica ou mista São mais comuns as de origem neuropática as quais costumam apresentar bordos hiperqueratóticos Realizar escuta qualificada aos aspectos psicossociais e impactos da UPD na qualidade de vida do usuário Promover alívio do estresse mecânico com dispositivos de proteção conforme condições de mobilidade e de repouso do membro afetado Prescrever curativo de acordo com insumos disponíveis na rede de saúde Realizar desbridamento de tecidos desvitalizados para prevençãotratamento da infecção e viabilização da epitelização se capacitado para tal Realizar rastreamento de DAP Encaminhar para avaliação médica se presença de infecção Manter acompanhamento conjunto multiprofissional E compartilhado com AAE angiologiacirurgia vascularambulatório de feridas SE úlcera isquêmica ou neuroisquêmica eou UPD sem redução de mais de 40 a 50 da sua área profundidade após 4 a 6 semanas de tratamento Se dor prescrever Paracetamol 500 mg ou Dipirona 500 mg 1 comprimido via oral de até 66h por 3 dias Se piora da dor ou evolução desfavorável solicitar avaliação médica Monitorar controle glicêmico Monitorar peso e alimentação estimulando a hidratação adequada e ingestão de alimentos que contribuem à cicatrização ricos em proteínas carboidratos vitaminas A B C E ferro zinco e selênio Promover a cessação do tabagismo Fonte Grupo de Trabalho Internacional Sobre Pé Diabético 2001 Diniz 2013 Gomes et al 2013 Brasil 2016 Macedo Nunes Barreto 2016 Gin et al 2017 Armstrong Asla 2019 Goldstein Goldstein 2019a Goldstein Goldstein 2019b Malik Alam Azmi 2019 International Working Group on the Diabetic Foot 2019 OConnor SperlHillen 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 Fransway 2019 American Diabetes Association 2020 107 Quadro 41 Periodicidade recomendada para exame dos pés segundo classificação de risco e nível de atenção Após a classificação do risco da pessoa ter complicações nos pés devese explicar a ela o significado dessa categoria e os aspectos fundamentais para a prevenção de lesões e cuidados com os pés pactuando com ela o plano terapêutico e acertando a periodicidade com que deverá ir à unidade de Saúde Fatores adicionais que podem indicar a necessidade de maior frequência de consultas e o rastreamento de complicações em membros inferiores limitação da mobilidade articular calos calosidades nos pés micoses interdigital ou ungueal unhas encravadas deformidades nos pés e pododáctilos limitações físicas p ex cegueira ou redução da visão ou cognitivas para o autocuidado baixo nível de conhecimento sobre cuidados preventivos condições de higiene inadequadas Categoria de risco Definição Recomendação Acompanhamento Grau 0 Sem PSP Sem DAP Orientações sobre calçados apropriados Estímulo ao autocuidado Anual com médico ou enfermeiro da Atenção Básica Grau 1 PSP com ou sem deformidade Considerar o uso de calçados adaptados Considerar correção cirúrgica caso não haja adaptação A cada 3 a 6 meses com médico ou enfermeiro da Atenção Básica Grau 2 DAP com ou sem PSP Considerar o uso de calçados adaptados Considerar necessidade de encaminhamento ao cirurgião A cada 2 a 3 meses com médico eou enfermeiro da AB Avaliar encaminhamento ao cirurgião vascular Grau 3 História de úlcera ou amputação Considerar o uso de calçados adaptados Considerar correção cirúrgica caso não haja adaptação Se DAP avaliar a necessidade de encaminhamento ao cirurgião vascular A cada 1 a 2 meses com médico eou enfermeiro da Atenção Básica ou médico especialista 108 baixo nível socioeconômico e de escolaridade pouco ou nenhum apoio familiar ou de amigos no dia a dia e residência em instituição de longa permanência BRASIL 2013 A abordagem educativa de pessoas com DM para prevenção da ocorrência de ulcerações nos pés e para estabelecer um cuidado diário adequado dos membros inferiores é fundamental para evitar internações desnecessárias e amputações 1 Todas as pessoas com DM e baixo risco de desenvolver úlceras Categoria 0 Abordar Cuidados pessoais e orientação para o autoexame do pé Exame diário do pé para identificação de modificações mudança de cor edema dor parestesias rachaduras na pele Sapatos reforçar importância do sapato adequado que deve se adaptar ao pé evitar pressão em áreas de apoio ou extremidades ósseas Higiene lavar e secar cuidadosamente especialmente nos espaços interdigitais e hidratação diária dos pés com cremes especialmente se possui pele seca Cuidados com as unhas e os riscos associados com a remoção de pele e cutículas Cuidado com traumas externos animais pregos pedras nos sapatos etc Orientar a procurar um profissional de Saúde se perceber alteração de cor edema ou rachaduras na pele dor ou perda de sensibilidade 2 Pessoas com DM e alto risco de desenvolver úlceras nos pés Categoria 1 ou 2 Abordar além dos pontos listados no item 1 os seguintes Evitar caminhar descalço Procurar ajuda profissional para manejo de calos ceratose e ruptura de continuidade da pele 527 ABORDAGEM EDUCATIVA NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS NOS PÉS 109 Não utilizar produtos para calos e unhas sem a orientação de um profissional de Saúde Lembrar o potencial de queimadura dos pés dormentes portanto sempre verificar a temperatura da água em banhos evitar aquecedores dos pés bolsadágua quente cobertores elétricos fogueiras ou lareiras Não utilizar sapatos novos por períodos prolongados e amaciar os sapatos novos com uso por pequenos períodos de tempo antes de utilizálo rotineiramente Usar protetor solar nos pés Recomendações para situações especiais feriados passeios longos ocasiões sociais como casamentos e formaturas e inclusão na programação de períodos de repouso para os pés 3 Pessoas com DM e presença de úlceras Categoria 3 Abordar além dos itens 1 e 2 também os seguintes Lembrar que infecções podem ocorrer e progredir rapidamente A detecção e o tratamento precoce de lesões aumentam as chances de um bom desfecho Repouso apropriado do péperna doente é fundamental no processo de cura Sinais e sintomas que devem ser observados e comunicados aos profissionais de Saúde envolvidos no cuidado da pessoa alterações no tamanho da ulceração e cor da pele vermelhidão ao redor da úlcera marcas azuladas tipo hematomas eou escurecimento da pele observar tipo de secreção purulenta ou úmida onde antes era seca surgimento de novas ulceras ou bolhas nos pés Se dor úlcera fica dolorosa ou desconfortável ou pé lateja retornar à UBS Procurar a UBS imediatamente se perceber mudança no odor dos pés ou da lesão ou se ocorrer edema eou sensação de malestar febre sintomas tipo resfriado ou sintomas do diabetes mal controlado 110 As queixas mais comuns em usuários com DM no dia a dia das equipes de APS são decorrentes de alterações agudas da glicemia classificadas em hiperglicemias ou hipoglicemias BRASIL 2013c O manejo dessas condições será abordado a seguir 531 Manejo da Hiperglicemia A hiperglicemia pode ocorrer na ocasião do diagnóstico do DM especialmente em crianças e adolescentes com DM1 consultar rastreamento do DM ou devido à descompensação da doença conhecida Quando não identificada e tratada adequadamente pode evoluir para quadros graves de cetoacidose DM 1 ou 2 ou hiperosmolaridade não cetótica DM 2 que demandam internação em unidades de emergência eou de terapia intensiva BRASIL 2013c SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES 2019 Os estados infecciosos são as etiologias mais comuns relacionadas à cetoacidose e ao estado hiperglicêmico hiperosmolar mas outros fatores importantes como trauma uso de glicocorticoides AVC uso de antipsicóticos atípicos uso de drogas ilícitas infarto agudo do miocárdio e uso excessivo de álcool podem ser observados BRASIL 2013c Não obstante mundialmente a descompensação do Diabetes está relacionada a baixos níveis de adesão A consulta de Enfermagem com foco nos fatores precursores da hiperglicemia pode evitar manutenção equivocada de doses medicamentosas bem como otimizar as agendasrecursos disponíveis da equipe na medida em que aborda a adesão o autocuidado e as MEV para o controle glicêmico WHO 2013 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Exames laboratoriais e monitoramento da glicemia capilar no domicílio ou na Unidade de Saúde já poderão ser solicitados se indicados para que o atendimento posterior seja mais efetivo Alguns casos exigirão encaminhamento para avaliação médica imediata ou com brevidade conforme sinais de gravidade demais demandas do usuário eou confirmação de que apesar de boa adesão o controle não está adequado 53 QUEIXAS MAIS COMUNS EM DM 111 Quadro 42 Manejo da Hiperglicemia CIPE Adesão a Não adesão a Continuidade do cuidado Eficaz Ineficaz Crise de saúde aguda Hiperglicemia Risco de Função do Sistema Nervoso Prejudicada CIAP T01 Sede excessiva T02 Apetite excessivo T08 Perda peso T29 Sinaissintendocmetnutricionais outros TAXONOMIA PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 112 COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Hiperglicemia grave Presença de sinais de gravidade como náuseas vômitos dor abdominal com defesa sinais importantes de desidratação hálito cetônico taquipneia hipotensão alterações do nível de consciência eou HGT 300 mgdl Encaminhar para atendimento médico imediato Hiperglicemia HGT 200 mgdl 300 mgdl com sintomas de boca seca sede poliúria enurese emagrecimento náuseas dor abdominal sem defesa sinais de desidratação cansaço fraqueza ou sonolência e visão turva Em caso de ausência de diagnóstico de DM realizar consulta de rastreamento Na presença de diagnóstico prévio de DM Avaliar presençaintensidade de sintomas e demais demandas clínicas indicativos de encaminhamento para avaliação médica se necessário Identificar fatores precursores da hiperglicemia e revisar plano de cuidados Orientar medidas de prevenção da hiperglicemia realizar acompanhamento regular e exames periódicos entender equilíbrio entre tratamento alimentação estresse e nível de atividade física nunca deixar de usar por conta própria insulina conforme prescrição médica se infecçõesquadros agudos Orientar medidas para manejo da hiperglicemia no domicílio ingerir um copo de água de hora em hora procurar US se glicemia se manter elevada por mais de 12h Orientar procurar atendimento médico de urgência se evolução do quadro com presença de sinais de gravidade Pactuar retorno para consulta de acompanhamento DM Fonte Brasil 2013c OConnor SperlHillen 2019 Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 American Diabetes Association 2020 113 532 Manejo da Hipoglicemia A hipoglicemia em usuários com DM é definida como todo o episódio de concentração de glicose plasmática anormalmente baixa que expõe o indivíduo a danos A hipoglicemia pode ser assintomática ou vir acompanhada de sintomas como sensação de fome cefaleia confusão mental taquicardia tremores sudorese alterações visuais e nos casos mais graves convulsões coma e óbito Se prolongada pode causar lesões cerebrais irreversíveis É necessário atentar que os limiares glicêmicos que induzem os sintomas variam entre os indivíduos AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 CYRER 2020 As principais causas são uso de dose excessiva de insulina polifarmácia idade avançada e disfunção cognitiva desequilíbrio entre dieta exercício físico e insulinoterapia condições agudas que resultam em menor ingestão alimentar como náuseas e vômitos atraso nas refeições uso nocivo de álcool e insuficiência renal BRASIL 2013c AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Quadro 43 Manejo da Hipoglicemia a CIPE Crise de saúde aguda Hipoglicemia Polifarmácia Risco de Efeito Colateral da Medicação Risco de Função do Sistema Nervoso Prejudicada Risco de Lesão por Queda CIAPE T87 Hipoglicémia TAXONOMIA FREQUÊNCIA DE TESTES 114 Quadro 43 Manejo da Hipoglicemia b COMO IDENTIFICAR AVALIAR CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Hipoglicemia moderada a grave nível 2 e 3 HGT 54 mgdl eou sinais de gravidade como tonturas alterações do nível de consciência e impossibilidade de ingestão via oral Encaminhar para atendimento médico imediato Hipoglicemia leve nível 1 HGT 70 e 54 mgdl Assintomática ou acompanhada de tremores palpitações ansiedade excitação sudorese fome e parestesias Gerenciar hipoglicemia Administrar 1520 g de glicose por via oral equivalentes a 1 colher de sopa de açúcar ou 30 ml de soro glicosado a 50 diluído em um copo de água filtrada Repetir HGT e o processo de administração de glicose via oral de 15 em 15 min até HGT 70 mgdL Se persistência ou piora do quadro encaminhar para avaliação médica Orientar o consumo de uma refeição ou lanche equilibrado após a normalização dos níveis glicêmicos para evitar recorrência Identificar fatores precursores e pactuar retorno para revisão do plano de cuidados Orientar medidas para prevenção da hipoglicemia como manter alimentação balanceada evitando ficar longos períodos em jejum pessoas em uso de insulina ou sulfonilureias carregar sempre consigo uma fonte de carboidrato de absorção rápida sachê de glicose 15 g ou balas não diets e realizar acompanhamento regular Orientar medidas para manejo da hipoglicemia no domicílio ingerir 1 colher de sopa de açúcar diluída em um copo de água ou 3 balas não diets ou um sachê de glicose 15 g de 15 em 15 min até normalizar o HGT Procurar US em caso de persistência do quadro Orientar familiar que em caso de alteração grave do nível de consciência colocar mel ou açúcar embaixo da língua ou entre a gengiva e a bochecha do usuário e procurar atendimento médico de urgência Fonte Rio de Janeiro 2013 Brasil 2013c American Diabetes Association 2020 Cyrer 2020 533 Indicador 7 Previne Brasil Proporção de Pessoas com Diabetes com Consulta e Hemoglobina Glicada Solicitada no Semestre Para se contabilizar esse Indicador os dados da consulta devem ser preenchidos no módulo SOAP Devese solicitar a hemoglobina glicada semestralmente bem como registrar o resultado no mesmo módulo conforme imagem abaixo MV 2020b 115 Fonte MV 2020 b Fonte MV 2020b Deve conter na consulta obrigatoriamente um dos seguintes CIDS ou CIAPS para que seja identificado o atendimento a esse paciente MV 2020 b 116 Fonte MV 2020 b 117 Janilce Dorneles de Quadros25 Pâmela Leites de Souza Steffen26 Tainá Nicola27 Thais Mirapalheta Longaray28 Carlice Maria Scherer29 Daniel Soares Tavares30 Vanessa Romeu Ribeiro31 Fábio Meller da Motta32 A consulta de Enfermagem no manejo da hipertensão e diabetes salvo às especificidades discutidas ao longo dos capítulos anteriores requer objetivos concomitantes e frequentemente associados entre eles a promoção do autocuidado e MEV As dificuldades das pessoas em adequar seus hábitos a um estilo de vida saudável e conciliar suas atividades diárias com o tratamento medicamentoso e as diferentes tecnologias do cuidado têm sido uma lacuna a ser trabalhada de forma mais efetiva na rotina da APS MOURA et al 2011 WHO 2013 BRASIL 2014 BRASIL 2016 Observase que em geral são necessários pelo menos de 2 a 8 meses para mudar um hábito aprender ou aplicar um comportamento recomendado a partir do processo de orientação no serviço de saúde AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Promover esse processo não é atribuição exclusiva de um profissional de saúde ou outro contudo o enfermeiro tem papel fundamental na elaboração e coordenação do plano de cuidados no qual serão definidas e pactuadas em conjunto com o usuário as mudanças necessárias à sua saúde e bemestar Sendo assim buscar estratégias que contemplem a educação em saúde o empoderamento o apoio ao autocuidado e consequentemente o controle das doenças crônicas devem ser diretrizes fundamentais da assistência a esse públicoalvo BRASIL 2014 POWERS et al 2017 MENDES 2019 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 25Enfermeira Especialista Secretaria Estadual da Saúde SES do Rio Grande do Sul RS 26Enfermeira Mestre em Avaliação e Produção de Tecnologias para o SUS Grupo Hospitalar Conceição GHC 27Enfermeira Mestre em Enfermagem SESRS 28Enfermeira Mestre em Avaliação e Produção de Tecnologias para o SUS Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande do Sul CorenRS 29Enfermeira Mestre em Educação nas Ciências Sociedade Educacional Três de Maio 30Enfermeiro Mestre em Saúde Materno Infantil Secretaria Municipal de Saúde SMS de Porto Mauá 31Enfermeira Especialista SMS de Rio Grande 32Enfermeiro Especialista CorenRS 6 MUDANÇAS DE ESTILO DE VIDA E AUTOCUIDADO 118 Entendese por autocuidado a capacidade do indivíduo em cuidar de si incluindo o contexto em que está inserido e suas atitudes perante a doença Nesse sentido o autocuidado não é equivalente à atividade prescritora do profissional de saúde o qual orienta ao usuário o que ele deve fazer O autocuidado reconhece o papel central do usuário em relação a sua saúde desenvolvendo um sentido de autorresponsabilidade sanitária e transformando o profissional de saúde em parceiro nesse processo BRASIL 2014 MENDES 2012 Inicialmente é fundamental que as pessoas com doenças crônicas e seus familiares estejam bem informados sobre sua condição de saúde motivados a lidar com ela e adequadamente capacitados a cumprirem o seu papel no plano de cuidados SILVA 2016 As informações essenciais as quais todos os usuários devem ter acesso são sintomas causas diagnóstico evolução formas e objetivos de tratamento automonitoramento possíveis complicações e sinais de alerta MENDES 2019 61 PROMOÇÃO DO AUTOCUIDADO Cabe ressaltar que pessoas consideradas com capacidade para o autocuidado insuficiente são aquelas BRASIL 2014 Com dificuldades de compreensão de sua doença crônica das necessidades farmacológicas eou do plano de tratamento Que se encontram no estágio précontemplativo de mudança de comportamento Com baixo suporte social e fraca rede de apoio Com baixa autoeficácia isto é que não acreditam em si mesmas como agentes de mudança de suas condições Que reduzem a sociabilidade e tornamse reclusas por suas limitações muitas vezes fazendo dos próprios problemas o centro de suas vidas Que abandonam o tratamento por não atingirem as metas terapêuticas Com depressão grave e prejuízo no desempenho das atividades diárias 119 O conhecimento isoladamente não é suficiente para promover a mudança do comportamento Por isso é necessário sensibilizar e estimular a modificação da maneira de agir dos usuários com relação às medidas de autocuidado considerando que esse processo envolve dimensões como propósito de vida concepção de prioridades escolaridade tempo de diagnóstico crenças relacionadas à saúde e à doença apoio familiar facilidade de acesso aos serviços de saúde entre outras SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA 2012 O primeiro passo para o estímulo à mudança de comportamento é considerar o estágio no qual o usuário se encontra Os estágios motivacionais para a mudança de comportamento e estratégias recomendadas são descritos no quadro a seguir SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA 2012 Quadro 44 Estágios e estratégias para a mudança de comportamento a CIPE Aceitação da condição de saúde Ambivalência Autoeficácia baixa ou alta Conhecimento sobre processo de mudança de comportamento Conhecimento Adequado Falta de conhecimento sobre Disposição ou Prontidão para Ex tomada de decisão Abandono de Tabagismo MEV autocuidado Disposto ou pronto a Aprender Tomada de decisão Eficaz CIAPE Z11 Probl relacionado com estar doente Z04 Probl sociocultural 62 MOTIVAÇÃO PARA MUDANÇA DE COMPORTAMENTO TAXONOMIA DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM 120 Quadro 44 Estágios e estratégias para a mudança de comportamento b ESTÁGIO CONCEITO CUIDADOSINTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM Précontemplação Préponderação Não tem intenção de modificar determinado comportamento em um futuro próximo ainda que reconheça essa necessidade A resistência para a mudança pode apresentarse de forma hostil resignada ou racionalizadora Fornecer informações levantar dúvidas e trazer questionamentos Evidenciar a discrepância entre os objetivos pessoais e o comportamento Dar feedback Contemplação Ponderação Ambivalência ao mesmo tempo em que há consciência dos riscos e problemas relacionados ao comportamento há o desejo de mudar mas não neste momento Explorar a ambivalência Evocar as razões para mudar e os riscos de mudar ou não mudar o comportamento alvo Utilizar balança decisória prós e contras da mudança Fornecer apoio fortalecendo a autoeficácia Preparação Está se preparando para a mudança estabelecendo metas para a mudança de comportamento nos próximos 30 dias A pessoa parece estar pronta para comprometerse com a ação mas isso não significa que toda a ambivalência esteja resolvida Elaborar em conjunto com a pessoarede de apoio um plano de ação plano de cuidados Estabelecer metas e prazos Ação Realizando a mudança Acompanhar o processo de mudança avaliando os resultados e adequando o plano de cuidados conforme necessidade Manutenção Quando os indivíduos mantiveram sua mudança de comportamento por um período maior em geral 6 meses após o início da fase de ação Realizar reforço positivo auxiliando na identificação dos benefícios do comportamento assumido Reconhecer as situações de risco para deslizes e recaídas estabelecendo estratégias de prevenção e enfrentamento Deslizes e recaídas Caráter transitório ou permanente Recaídas e deslizes são esperados no processo de mudança a longo prazo e se não trabalhados adequadamente podem enfraquecer a autoeficácia e reforçar pensamentos de culpa fracasso ou impotência Auxiliar a pessoa a renovar o processo de mudança Evitar falas que provoquem culpa imobilização ou desmoralização da pessoa Avaliar e evocar o aprendizado para prevenir eou lidar com futuras situações Fonte Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 2012 Brasil 2014 121 As dificuldades dos profissionais em estabelecer empatia e comunicação apropriadas para compartilhar as responsabilidades do plano conjunto de cuidados com o usuário e família podem prejudicar a adesão e o processo de mudança de comportamento ALIOTTA VLASNIK DELOR 2004 DICKINSON et al 2017 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION 2020 Nesse sentido uma abordagem inadequada a partir de uma linguagem não centrada na pessoa mesmo que com intenção de pode levar a atritos entre as necessidades em saúde o plano de cuidados e as prioridades do usuário conforme momento de vida SPEIGHT et al 2012 DICKINSON et al 2017 Reflexos disso são sentimentos de fracasso frustração e culpa gerados como consequências de expectativas irreais e inequânimes de cuidado Com o tempo muitas pessoas param de confiar em si e nos profissionais ou familiares buscando evitar consciente ou inconscientemente atendimentos na unidade de saúde SPEIGHT et al 2012 O quadro abaixo descreve maneiras mais efetivas de comunicação para a promoção do autocuidado e mudanças de estilo de vida 63 HABILIDADES DE COMUNICAÇÃO PARA A MUDANÇA DE COMPORTAMENTO 122 Quadro 45 Desenvolvendo habilidades de comunicação centradas na pessoa a Evitar culpar ou empregar termos que impliquem em julgamento moral sobre comportamentos mesmo que com tom amigável Evitar uso de termos como diabético hipertenso nao aderente mau controle descompensado você deve você tem que você nao pode Preferir termos como pessoa com diabetes ou hipertensao manejo da condiçao você atingiu seus objetivos você pode considerar você pode escolher entre o que você pensa ou gostaria de Atentar que ideias de nao controle geram frustraçao e sentimento de impotência podendo paralisar a mobilização de forças para enfrentamento Evitar fornecer muitas informações sobre a condição crônica como rotina Aceitar e respeitar que o indivíduo tem o direito de fazer escolhas e é responsável por sua própria condição Considerar que a doença nem sempre pode ser prioridade na vida do usuário Lembrar sempre de que todas as pessoas são diferentes mesmo com características em comum decorrentes de riscos e doenças Procurar estimular a esperança e o otimismo valorizando todos os passos realizados em busca da mudança por menores que possam parecer em um primeiro momento Reforçar que saúde e bemestar a partir do autocuidado e mudanças no estilo de vida vão muito além do que controlar doenças Focar a abordagem e a linguagem na produção de vida e não na reprodução de discursos que remetam hábitos saudáveis a sacrifícios ou de que mudanças são difíceis Destacar sempre o que as pessoas alcançaram e estão dispostas a fazer em vez de explorar como rotina dificuldades hábitos nocivos ou resultados anteriores que não deram certo PRINCÍPIOS ORIENTADORES 123 Quadro 45 Desenvolvendo habilidades de comunicação centradas na pessoa b Exemplos de como conduzir uma conversa sobre mudança 1 Conhecer a pessoa sua rede de apoio e a rotina antes de abordar a condição clínica Antes de tudo se o Sr não se importar eu gostaria de lhe conhecer um pouco melhor Como você se descreveria em relação a sua família a sua rotina Como o diabetes hipertensão afeta a sua vida diária e a da sua família 2 Faça perguntas abertas uma de cada vez e evite responder ou completar as frases pela pessoa Como tem sido com as suas medicações Que perguntas você tem O que lhe causa maior preocupação sobre sua condição de saúde nesse momento 3 Respeite a autonomia e peça permissão para informar Eu realmente estou preocupada em quanto o cigarro está influenciando a sua saúde Tudo bem para você se falássemos um pouco a respeito Para que eu não me concentre em algo que não seja útil para você nesse momento pergunto o que você já sabe sobre o colesterol alto e o que você gostaria de saber 4 Explore as razões a importância e a confiança da pessoa para mudar determinado comportamento Por quais razões você quer emagrecer O que lhe motiva a parar de fumar Qual a importância para você hoje de iniciar uma atividade física O quão confiante você se sente para aplicar a insulina sozinho a partir de agora 5 Evite aconselhar auxilie a pessoa a encontrar as suas próprias respostas e alternativas De que formas você pensou em fazer essa mudança O que você já tentou ou fez para parar de fumar Que tipos de atividades físicas você se enxergaria fazendo 6 Faça afirmações e reforços positivos Usuário Eu consegui reduzir o açúcar do café mas os doces não consegui deixar de comer Não consigo Profissional Que ótimo que você conseguiu dar o primeiro passo mudar nem sempre é fácil no início Me conte mais como você conseguiu fazer essa mudança 7 Faça resumos e finalize a consulta retomando as pactuações Então você decidiu que vai tentar iniciar caminhadas com o seu esposo e vai tentar fazer mais vezes o exame da glicose durante o dia Conversamos um pouco sobre o quanto você acha importante cuidar mais de você nesse momento Combinamos de você repetir os exames em um mês e retornar comigo em consulta É isso ou esqueci de alguma coisa Anotações Abordagem baseada na Entrevista Motivacional que constitui um estilo de comunicação colaborativa e centrada na pessoa com objetivo de evocar as motivações para mudanças de comportamento no interesse de sua saúde Fonte Speight et al 2012 Miller Rollnick 2013 Steinberg Miller 2015 Dickinson et al 2017 American Diabetes Association 2020 124 O autocuidado deve ser centrado na pessoa e propõe a construção de um plano de cuidados a partir de uma prioridade escolhida conjuntamente entre o profissional de saúde e o usuário Mendes 2012 sugere que sejam levantados os objetivos de vida além de questionamentos sobre o grau de interesse em mudar determinado comportamento pontuando de 0 a 10 É necessário realizar uma pactuação com o usuário descrevendo o que será feito quantas vezes quando onde e como Nessa perspectiva avaliar o grau de confiança do indivíduo em fazer a atividade pactuada e se o valor for menor que 7 desmembrar a tarefa em partes menores e mais acessíveis Estas estratégias são demonstradas no quadro 43 a seguir MENDES 2012 Quadro 46 Construção do plano conjunto de cuidados a TAXONOMIA DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM CIPE Aceitação da condição de saúde Adesão a Não adesão a Apoio familiar Falta de Apoio familiar Apoio social Falta de Apoio social Capaz de Executar o Autocuidado Capacidade para participar no planejamento do cuidado Comportamento de busca de saúde Continuidade do cuidado Eficaz Qualidade de vida Déficit de autocuidado 64 CONSTRUÇÃO DO PLANO CONJUNTO DE CUIDADOS 125 Quadro 46 Construção do plano conjunto de cuidados b PACTUAÇÃO PREENCHER COM O USUÁRIO Data Comportamento eou atividade O que você faráQuantoQuantas vezes diasemanaQuandoOndeComo As principais barreiras para alcançar essa meta são As ações que posso fazer para superar essas barreiras são Grau de confiança de 0 totalmente sem confiança a 10 totalmente confiante Fonte Adaptado de Mendes 2012 126 Em cada uma das consultas de acompanhamento o Enfermeiro deve estar atento ao cumprimento das metas acordadas anteriormente e pactuar novos objetivos Para este acompanhamento sugerese utilizar a técnica dos Cincos As a qual traz orientações sobre todo o processo de promoçao do autocuidado Quadro 47 Técnica dos 5 As INTERVENÇÃO TÉCNICA AVALIE Avalie o conhecimento e as ideias do usuário sobre seu estilo de vida e sua condição de saúde assim como o grau de motivação e confiança para assumir comportamentos mais saudáveis ACONSELHE Aconselhe por meio de abordagem motivacional e educação autodirigida Forneça informação à medida que o usuário relata o que sabe sobre sua condição e quais dúvidas têm sobre a mesma Verifique o que ele entendeu das recomendações feitas oriente e treine as habilidades necessárias para situações específicas ACORDE PACTUE Estabeleça uma parceria com o usuário para construir colaborativamente um plano de ação com a pactuação de metas específicas mensuráveis e de curto prazo Avalie o grau de confiança em alcançar a meta considerando o contexto ASSISTA Dê assistência ao processo de mudança auxilie no planejamento na elaboração e adequação dos planos de ação treine habilidades como a resolução de problemas o automonitoramento e a prevenção de recaídas avalie deslizes e recaídas forneça material de apoio ACOMPANHE Acompanhe e monitore periodicamente o processo principalmente nas fases iniciais em intervalos curtos elaborando com o usuário as adequações do plano de ação e pactuando novas metas Fonte Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba 2012 Posto isto os principais objetivos do autocuidado compreendem gerar conhecimentos e habilidades dos portadores de condições crônicas para conhecer a condição de saúde e a partir disso decidir e escolher o tratamento adotar mudar e manter comportamentos que contribuam para a saúde utilizar os recursos necessários para dar suporte às mudanças e superar as barreiras que se antepõem à melhoria da sua saúde MENDES 2012 Assim sendo a equipe de enfermagem tem papel fundamental na identificação das barreiras à mudança na motivação dos usuários no aperfeiçoamento de habilidades para solução de problemas buscando assegurar o suporte necessário para as mudanças comportamentais 65 ACOMPANHAMENTO Para saber mais sobre essas e demais ferramentas para a promoção do autocuidado na APS consulte o Caderno de Atençao Básica nº 35 Estratégias para o cuidado da pessoa com doença cronica disponivel em httpsbvsmssaudegovbrbvspublicacoesestrategiascuidadopessoadoencacronicacab35pdf 127 ALIOTTA S VLASNIK J DELOR B Enhancing adhrence to longterm medical therapy a new approach to assessing and treating patients Pubmed sl v 21 p 21431 2004 Disponível em httpspubmedncbinlmnihgov15605616 AMERICAN DIABETES ASSOCIATION Standards of medical care in diabetes 2020 The journal of clinical and applied research and education diabetes care sl v 43 p 193202 2020 ARMSTRONG DG ASLA RJ Management of diabetic foot ulcers Post TW ed UpToDate 2019 Disponível em httpswwwuptodatecom Acesso em 21 mai 2020 BAKRIS G L Moderately increased albuminuria microalbuminuria and cardiovascular disease Post TW ed UpToDate 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cardiovascular disease randomized controlled trial of transcendental meditation and health education in Blacks Circ Cardiovasc Qual Outcomes sl 2012 SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL Portal Saúde 2018a Disponível em httpstisaudersgovbrqlikviewPortalBIindexphp 133 SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL Resolução nº 30318 CIBRS Nota Técnica 032018 Atenção ao indivíduo portador de Hipertensão Arterial Sistêmica 2018b Disponível em httpsatencaobasicasaudersgovbruploadarquivos20181211115617cib30318 reformuladahaspdf SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL Resolução nº 222019 CIBRS Guia do PréNatal na Atenção Básica 2018c Disponível em httpsatencaobasicasaudersgovbruploadarquivos20190109090527guiaprenatalnaatencao basicawebpdf SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL Resolução nº 30218 CIBRS Nota Técnica 022018 Atenção ao indivíduo portador de Diabetes Mellitus tipo II na Atenção Básica 2018d Disponível em httpsatencaobasicasaudersgovbruploadarquivos20191122151908 cib302 2018versaocomfigurapdf SILVA C G Conhecimento e Atividades de Autocuidado dos Portadores de Diabetes Mellitus Tipo 2 Fatores Associados Dissertação Mestrado em Enfermagem Universidade Federal do Maranhão São Luís 2016 SIU A L Screening for high blood pressure in adults US Preventive Services Task Force recommendation statement Annals of Intern Medicine sl 2015 Disponível em httpdxdoiorg107326M152223 Acesso em SPEIGHT J CONN J DUNNING T SKINNER TC A new language for diabetes improving communications with and about people with diabetes Diabetes Res Clin Pract sl 2012 SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial Arquivos Brasileiros de Cardiologia V 107 n3 supl 3 2016 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Aplicação de insulina dispositivos e técnica de aplicação Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 20142015 São Paulo Clannad 2014 SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2019 2020 São Paulo Clannad 2019 SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA Autocuidado apoiado manual do profissional de saúde Curitiba Secretaria Municipal de Saúde 2012 Disponivel em httpwwwsaudecuritibaprgovbrimagesprogramasarquivosautocuidadoauto20cuidadopdf STEINBERG MP MILLER WR Applications of motivational interviewing in diabetes care Guilford Press 2015 STERGIOU G S BLIZIOTIS I A Home Blood Pressure Monitoring in the Diagnosis and Treatment of Hypertension A Systematic Review American Journal of Hypertension v 24 n 2 p 123134 2011 TANNURE M C PINHEIRO A M Sistematização da Assistência de Enfermagem Rio de Janeiro Guanabara Koogan 3 ed 2019 TELESSAÚDERS Universidade Federal do Rio Grande do Sul Protocolos de encaminhamento para endocrinologia pediátrica RegulaSUS Porto Alegre 2018b Disponível em httpswwwufrgsbrtelessaudersdocumentosprotocolosresumosprotocolosencaminhamentoend ocrinologiapediatricaTSRS20180209v001pdf 134 TELESSAÚDERS Universidade Federal do Rio Grande do Sul Protocolos de encaminhamento para obstetrícia prénatal de alto risco Porto Alegre 2016 Revisado em 15 de agosto de 2019 Disponível em httpswwwufrgsbrtelessaudersdocumentosprotocolosresumosprotocoloencaminhamentoobst etriciaTSRS20190821pdf TELESSAÚDERS Universidade Federal do Rio Grande do Sul Resumo Clínico Doença Renal Crônica RegulaSUSPorto Alegre 2016 Revisado em 9 de fevereiro de 2018a Disponível em httpswwwufrgsbrtelessaudersdocumentosprotocolosresumosnefrologiaresumodoencarenal crC3B4nicaTSRSpdf US PREVENTIVE SERVICES TASK FORCE High blood pressure in adults screening SL 2015 VIJAN MD Screening for lipid disorders in adults Post TW ed UpToDateDisponível em httpswwwuptodatecom Acesso em 29 abr 2020 YOUNGHYMAN D et al Psychosocial care for people with diabetes a position statement of the American Diabetes Association Diabetes Care sl 2016 YUSUF S HAWKEN S OUNPUU S DANS T AVEZUM A LANAS F MCQUEEN M BUDAJ A PAIS P VARIGOS JLISHENG L INVESTIGATORS Interheart Study Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries casecontrol study Lancet p 937952 2004 WEFFORT Virginia Resende Silva LAMOUNIER Joel Alves Coord Nutrição em pediatria da neonatologia à adolescência São Paulo Manole 2 ed 2017 WEXLER D J Overview of general medical care in nonpregnant adults with diabetes mellitus Post TW ed UpToDate Disponível em httpswwwuptodatecom Acesso em 17 mai 2020 WILLIAMS B MANCIA GSPIERING W et al Guidelines for the management of arterial hypertension European Heart Journal 2018 WORLD HEALTH ORGANIZATION Obesity preventing and managing the global epidemic Who Technical Report Series Geneva n 894 1998 WORLD HEALTH ORGANIZATION Enhancing nursing and midwifery capacity to contribute to the prevention treatment and management of noncommunicable diseases Geneva World Health Organization 2013 WORLD HEALTH ORGANIZATION World health statistics 2018 monitoring health for the SDGs sustainable development goals Geneva World Health Organization 2018a WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva World Health Organization 2 ed 2018b Disponível em httpsappswhointirisbitstreamhandle106652726949789241514170engpdfua1 WORLD HEALTH ORGANIZATION Medication Without Harm Global Patient Safety Challenge on Medication Safety Geneva World Health Organization 2017 Disponível em httpappswhointiris bitstreamhandle10665255263WHOHISSDS20176 engpdfjsessionidAB6065219E532E2F47B566C383592592sequence1Acesso em 4 abr 2019 135 WORLD HEALTH ORGANIZATION United Nations InterAgency Task Force on the Prevention and Control of Noncommunicable Diseases 20192021 Strategy 2019 Disponível em httpswwwwhointnewsroomarticlesdetailcallfornominationstouniatf2020awards 136 ANEXO 1 AUDIT Alcohol Use Disorders Identification Test Teste de Identificação de Problemas Relacionados ao Uso de Álcool 1 Com que frequência você consome bebidas alcoólicas 0 Nunca 1 Mensalmente ou menos 2 De 2 a 4 vezes por mês 3 De 2 a 3 vezes por semana 4 4 ou mais vezes por semana 6 Quantas vezes ao longo dos últimos 12 meses você precisou beber pela manhã para poder se sentir bem ao longo do dia após ter bebido bastante no dia anterior 0 Nunca 1 Menos que uma vez ao mês 2 Mensalmente 3 Semanalmente 4 Todos ou quase todos os dias 2 Quantas doses alcoólicas você costuma beber 01 dose 01 copinho de pinga ou destilado ou licor uma lata de cerveja ou uma taça de vinho 0 0 ou 1 1 2 ou 3 2 4 ou 5 3 6 ou 7 4 8 ou mais 7 Quantas vezes ao longo dos últimos 12 meses você se sentiu culpado ou com remorso depois de ter bebido 0 Nunca 1 Menos que uma vez ao mês 2 Mensalmente 3 Semanalmente 4 Todos ou quase todos os dias 3 Com que frequência você consome 06 ou mais doses em uma mesma ocasião 0 Nunca 1 Menos do que uma vez ao mês 2 Mensalmente 3 Semanalmente 4 Todos ou quase todos os dias 8 Quantas vezes ao longo dos últimos 12 meses você foi incapaz de lembrar o que aconteceu devido à bebida 0 Nunca 1 Menos que uma vez ao mês 2 Mensalmente 3 Semanalmente 4 Todos ou quase todos os dias 4 Quantas vezes ao longo dos últimos 12 meses você achou que não conseguiria parar de beber uma vez tendo começado 0 Nunca 1 Menos que uma vez ao mês 2 Mensalmente 3 Semanalmente 4 Todos ou quase todos os dias 9 Você já causou ferimentos ou prejuízos a você mesmo ou a outra pessoa após ter bebido 0 Não 2 Sim mas não nos últimos 12 meses 4 Sim nos últimos 12 meses 5 Quantas vezes ao longo dos últimos 12 meses você por causa do álcool não conseguiu fazer o que era esperado de você 0 Nunca 1 Menos que uma vez ao mês 2 Mensalmente 3 Semanalmente 4 Todos ou quase todos os dias 10 Algum parente amigo médico ou outro profissional de saúde já se preocupou com o fato de você beber ou sugeriu que você parasse 0 Não 2 Sim mas não nos últimos 12 meses 4 Sim nos últimos 12 meses Total ANEXOS 137 Pontuação Nível de Risco Intervenção 0 a 7 Consumo de Baixo Risco Educação para o Álcool informações sobre consumo limites de beber e orientações gerais 8 a 15 Uso de Risco Orientação Básica educação para o uso de álcool e a proposta de estabelecimento de metas para a redução ou abstinência 16 a 19 Uso Nocivo Orientação Básica mais Aconselhamento Breve de acordo com a motivação para mudança do padrão de beber e Monitoramento Continuado 20 ou mais Provável Dependência Avaliação do Diagnóstico e encaminhar para tratamento na Unidade de Saúde se necessário com apoio de profissionais de saúde mental ou nos Centros de Atenção Psicossocial para Álcool e outras Drogas CAPSad Fonte Adaptado de Florianópolis 2017 138 ANEXO 2 Teste de Fagerström para dependência de nicotina 1 Quanto tempo após acordar você fuma o primeiro cigarro 3 Dentro de 5 minutos 2 Entre 630 minutos 1 Entre 3160 minutos 0 Após 60 minutos 2 Para você é difícil não fumar em lugares proibidos 1 Sim 0 Não 3 Qual dos cigarros que você fuma durante o dia lhe dá mais satisfação 1 O primeiro da manhã 0 os outros 4 Quantos cigarros você fuma por dia 0 Menos de 10 1 de 1120 2 de 2130 3 Mais de 31 5 Você fuma mais frequentemente pela manhã 1 Sim 0 Não 6 Você fuma mesmo doente quando precisa ficar acamado a maior parte do tempo 1 Sim 0 Não Total 02 Muito baixa 34 Baixa 5 Moderada 67 Elevada 810 Muito elevada Fonte Précoma et al 2019 139 ANEXO 3 Questionários FICA e HOPE para avaliação de espiritualidade Questionário FICA F Fé crença Você se considera religioso ou espiritualizado Você tem crenças espirituais ou religiosas que te ajudam a lidar com problemas Se não o que te dá significado à vida I Importância ou influência Que importância você dá para a fé ou crenças religiosas em sua vida A fé ou crenças já influenciaram você a lidar com estresse ou problemas de saúde Você tem alguma crença específica que pode afetar decisões médicas ou o seu tratamento C Comunidade Você faz parte de alguma comunidade religiosa ou espiritual Ela te dá suporte como Existe algum grupo de pessoas que você realmente ama ou que seja importante para você Comunidades como igrejas templos centros grupos de apoio são fontes de suporte importante A Ação no tratamento Como você gostaria que o seu médico ou profissional de saúde considerasse a questão religiosidadeespiritualidade no seu tratamento Indique remeta a algum líder espiritualreligioso Questionário HOPE H Há fontes de esperança Quais são suas fontes de esperança conforto e paz A que você se apega nos tempos difíceis O que lhe dá apoio e faz você andar para frente O Organização religiosa Você se considera parte de uma religião organizada Isso é importante Faz parte de uma comunidade Isso ajuda De que formas sua religião ajuda você Você é parte de uma comunidade religiosa P Práticas espirituais pessoais Você tem alguma crença espiritual que seja independente da sua religião organizada Você crê em Deus Qual é a sua relação com ele Que aspectos da sua espiritualidade ou prática espiritual ajudam mais oração meditação leituras frequentar serviços religiosos E Efeitos no tratamento Há algum recurso espiritual do qual você está sentindo falta Há alguma restrição para seu tratamento gerada por suas crenças Fonte Reproduzido de Précoma et al 2019 140 ANEXO 4 ESCORE DE FRAMINGHAM O Escore de Framingham é o instrumento adotado Pelo Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia SBCDA para estimar em 10 anos o risco para desenvolvimento de eventos coronarianos cerebrovasculares doença arterial periférica ou insuficiência cardíaca PRECOMA et al 2019 A estratificação de Risco Cardiovascular RCV proposta pelo SBCDA considera três níveis de risco Grau de risco CV Percentual de risco em 10 anos 5 em homens ou mulheres Risco baixo Risco intermediário 5 a 20 em homens 5 a 10 em mulheres Pacientes com diabetes sem doença aterosclerótica subclínica DASC ou Estratificação de Risco ER Risco alto 20 em homens 10 em mulheres Aterosclerose subclínica Aneurisma de aorta abdominal Doença renal crônica LDL elevado Risco muito alto Aterosclerose significativa 50 obstrução com ou sem sintomas clínicos coronária cerebrovascular vascular periférica Fonte Adaptado de Précoma DB et al Atualização da Diretriz de Prevenção Cardiovascular da Sociedade Brasileira de Cardiologia 2019 141 Projeção do risco de doença arterial coronariana de acordo com o escore de Framingham HOMENS Idade Pontuação 2034 9 3539 4 4044 0 4549 3 5054 6 5559 8 6064 10 6569 11 7074 12 7579 13 Colesterol Total X Idade 2039 4049 5059 6069 7079 160 0 0 0 0 0 160199 4 3 2 1 0 200239 7 5 3 1 0 240279 9 6 4 2 1 280 11 8 5 3 1 Fumante 2039 4049 5059 6069 7079 Não 0 0 0 0 0 Sim 8 5 3 1 1 142 PA Sistólica Tratamento Sim Não 120 0 0 120129 1 0 130139 2 1 140159 2 1 160 3 2 HDL Pontuação 60 1 5059 0 4049 1 40 2 Fonte Adaptado do Caderno de Atenção Básica nº 37 pg 123 MULHERES Idade Pontuação 2034 7 3539 3 4044 0 4549 3 5054 6 5559 8 6064 10 6569 12 7074 14 7579 16 Colesterol Total X Idade 2039 4049 5059 6069 7079 143 160 0 0 0 0 0 160199 4 3 2 1 1 200239 8 6 4 2 1 240279 11 8 5 3 2 280 13 10 7 4 2 Fumante 2039 4049 5059 6069 7079 Não 0 0 0 0 0 Sim 9 7 4 2 1 PA Sistólica Tratamento Sim Não 120 0 0 120129 1 3 130139 2 4 140159 3 5 160 4 6 HDL Pontuação 60 1 5059 0 4049 1 40 2 Fonte Adaptado do Caderno de Atenção Básica nº 37 pg 124 144 Determinação do de risco em 10 anos HOMENS MULHERES Somatório de Risco em Somatório de Risco em Pontos 10 anos Pontos 10 anos 0 1 9 1 0 1 9 1 1 1 10 1 2 1 11 1 3 1 12 1 4 1 13 2 5 2 14 2 6 2 15 3 7 3 16 4 8 4 17 5 9 5 18 6 10 6 19 8 11 8 20 11 12 10 21 14 13 12 22 17 14 16 23 22 15 20 24 27 16 25 25 30 17 30 RISCO RISCO Fonte Adaptado do Caderno de Atenção Básica nº 37 pg 125 145 ANEXO 5 Orientações para o autocuidado dos pés prevenindo o pé diabético Fonte Reproduzido de Brasil 2016 146 ANEXO 6 Ficha de encaminhamento para o ambulatório especializado de doenças crônicas 148 ANEXO 7 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DA ENFERMAGEM SAE Demais Diagnósticos Intervenções e CIAP FURTADO NÓBREGA 2015 NÓBREGA NÓBREGA 2015 Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Oxigenação Dispneia especificar o grau Comunicar as alterações no padrão respiratório Ensinar o clientecuidador como avaliar o padrão respiratório Instituir medidas de redução de nível de ansiedade Orientar a manter a cabeceira da cama elevada Orientar o clientecuidador a acompanhar o nível de tolerância do cliente a esforços Orientar os movimentos de acordo com a tolerância do cliente Orientar ao repouso na cama do domicilio Providenciar equipamento para nebulização no domicílio Realizar nebulização de acordocom a prescrição R02 Dificuldade respiratória dispneia Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Hidratação Edema Sede aumentada Volume de líquido insuficiente Avaliar as condições da pele e a perfusão Avaliar e registrar a evolução e a localização do edema Ensinar o cliente sobre os cuidados com os pés edemaciados Explicar a necessidade de restrição de sódio na dieta Monitorar os resultados laboratoriais eletrólitos Orientar a manter a extremidade edemaciada elevada acima do nível do coração se possível exceto se houver contraindicação Orientar a manter o registro de ingestão e da eliminação de líquidos Orientar sobre a realização do registro do peso diariamente em T01 Sede excessiva T11 Desidratação K07 Tornozelos inchadosedema 149 jejum no domicílio ou na unidade de saúde Orientar sobre sede anormal Obter dados sobre hidratação Auxiliar o cliente a estabelecer relação entre sede aumentada e condições relacionadas Monitorar ingestão de líquidos Monitorar resposta à tratamento Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Nutrição Apetite prejudicado Apetite preservado Emagrecimento Nutrição prejudicada Nutrição preservada Obesidade Peso nos limites normais Sobrepeso Comportamento de Ingestão de Alimentos Excessivo Adesão ao Regime Dietético Adequar a dieta ao estilo de vida do cliente e ao seu perfil glicêmico Monitorar peso Apoiar o indivíduo a gerenciar o regime dietético Elogiar o indivíduo Avaliar a capacidade do cliente de mastigar engolir e sentir os sabores interconsulta com dentista Avaliarestimular a necessidade de mudança de hábitos alimentares Avaliar as causas da ingestão nutricional prejudicada Avaliar o peso corporal com o cliente Averiguar a dieta ingerida pelo cliente Discutir com o cliente seus hábitos costumes fatores culturais e hereditários que influenciam o peso Elogiar o esforço do cliente eou familiar para prover alimentação adequada Incentivar a alimentação saudável Elogiar o esforço do cliente em manter a aceitação alimentar Encaminhar para a avaliação do serviço de nutrição Encorajar o cliente à prática de atividade física Obter dados sobre capacidade de preparar alimentos Ensinar o cliente a seleção dos alimentos fora de casa em encontros sociais Estabelecer uma meta mensal para controle do peso Obter dados sobre condição financeira T07 Aumento de peso T83 Excesso de peso T82 Obesidade A23 Fator de risco T02 Apetite excessivo T05 Problemas alimentares do adulto T03 Perda de apetite T08 Perda de peso 150 Estimular a autoestima Estimular a higiene oral antes e depois das refeições Estimular o cliente a controlar as situações que desencadeiam a diminuiçãoaumento do apetite Estimular padrõeshábitos alimentares saudáveis Incentivar a manutenção da reeducação alimentar Incentivar a motivação do cliente na adesão à dieta alimentar e na prática de exercícios físicos Incentivar a motivação do cliente para mudar os hábitos alimentares Informar o cliente quanto à importância da nutrição para o controle glicêmico Informar o clientecuidador sobre os resultados positivos esperados da adesão à dieta a curto médio e longos prazos na saúde do cliente Investigar a perda de peso sua quantidade e período Investigar possíveis causas da obesidade Orientar o cliente quanto às possíveis complicações da diabetes causadas pelo excesso de peso Orientar o clientecuidador sobre as medidas que podem favorecer o autocuidado alimentação Orientar quanto à importância de promover um ambiente agradável e tranquilo para as refeições Orientar quanto aos benefícios do seguimento do plano alimentar para sua condição clínica Orientar sobre a importância de respeitar o horário da alimentação Orientar sobre a necessidade de refeições fracionadas de 3 em 3 horas Orientar sobre os hábitos alimentares saudáveis com refeições balanceadas Orientar sobre os riscos de complicações da diabetes causados pelo excesso de peso Solicitar avaliação do serviço de nutrição 151 Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Oxigenação Insônia Repouso eficaz Sono prejudicado Sono preservado Avaliar a causa do padrão do sono alterado Avaliar com o cliente sua energiadisposição para a realização das atividades da vida diária Desencorajar a ingestão de líquidos após as 19 horas Discutir com o cliente e a família as medidas de conforto as técnicas de monitoramento do sono e as mudanças no estilo de vida Ensinar o cliente as técnicas de relaxamento Estimular o cliente a manter o padrão de sono adequado Identificar no cliente possíveis fatores que possam provocar a insônia Incentivar a realização de atividades recreativas e de lazer durante o dia para conseguir relaxar no período noturno Organizar atividades da vida diária de modo a permitir períodos de repouso adequados pela manhã e à tarde Orientar o cliente a adotar o hábito de tomar banho morno antes de dormir Orientar o cliente a fazer modificações no ambiente diminuir iluminação reduzir ruídos verificar as condições da cama e do travesseiro verificar as condições de ventilação Orientar o cliente a planejar os horários das medicações para possibilitar não interromper o sono Orientar o cliente sobre a fisiologia do sono Orientar o cliente sobre os fatores que interferem no sono uso de substâncias estimulantes nicotina café chá preto refrigerantes salgadinhos tipo snack entre outros cochilos prolongados durante o dia estresse psicológico e estímulos ambientais como temperaturas extremas ventilação deficiente P06 Perturbação de sono 152 luminosidade inadequada e ruídos Reduzir os estímulos ambientais 30 minutos antes e durante os períodos de repouso do cliente Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Exercício e Atividades físicas Fadiga Força diminuída Prática de exercício irregular Prática de exercício regular Avaliar a adesão ao regime de exercícios proposto Promover exercício físico Avaliar as condições do cliente para realizar as atividades físicas propostas Avaliar a capacidade do cliente em realizar as atividades de vida diária Avaliar a necessidade de uso de dispositivos auxiliares para deambulação Avaliar o progresso do cliente na sua força muscular Avaliar a satisfação em relação a sono e repouso Elaborar um plano de atividades físicas para o cliente dentro do nível de tolerância e mediante acordo mútuo Encorajar a adesão à atividade física Elogiar a rotina de exercício físico Obter dados sobre mobilidade Encorajar o cliente a realizar a atividade física de sua preferência dentro dos limites seguros de acordo com seu tipo de diabetes e sua condição de cronicidade Encorajar o cliente a realizar exercícios conforme sua tolerância Estimular os clientes com perda de sensibilidade nos pés a realizar exercícios do tipo natação ciclismo remo e exercícios na posição sentada que envolva membros superiores Identificar os fatores que contribuem e desencadeiam a fadiga Investigar a causa de hipertoniahipotonia Investigar com o cliente os sinais de fadiga A23 Fator de risco K28 Limitação funcionalincapacidade 153 Investigar o nível de energia fadiga malestar e fraqueza Investigar o padrão usual de atividades físicas do cliente Orientar o clientefamiliar a controlar os esforços nas atividades de vida diária Orientar os clientes com perda de sensibilidade nos pés a evitar a realizar exercícios tipo corrida caminhada prolongada esportes com impacto e exercícios cíclicos que requerem sustentação do corpo Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 a monitorar os níveis glicêmicos antes durante e após a realização de exercícios Orientar os clientes diabéticos do tipo 1 quanto aos ajustes da insulinoterapia antes dos exercícios físicos Orientar o cuidadorfamiliar a auxiliar o cliente nas atividades de vida diária Orientar o cliente a realizar avaliação clínica e física antes de qualquer exercício físico sistematizado Orientar quanto à importância da hidratação adequada antes dos exercícios físicos Orientar o repouso no leito no domicílio Orientar sobre o papel da atividade motora na saúde Pesquisar o padrão usual de atividades físicas do cliente Planejar com o cliente os períodos de repousoatividade Avaliar Resposta Psicossocial à Instrução sobre Exercício Físico Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Cuidado corporal Autocuidado eficaz Déficit de autocuidado Adequar os procedimentos de higiene às condições financeiras do cliente Avaliar a habilidade e a capacidade de autocuidado Avaliar o estado de higiene do cliente Capacitar o cuidadorfamiliar para realização dos cuidados Encorajar o autocuidado do cuidadorfamiliar N28 Limitação funcionalincapacidade 154 Encorajar o clientecuidador a continuar executando a rotina de atividades de autocuidado Estimular o autocuidado de acordo com a capacidade do cliente Investigar as condições de higiene da família no ambiente domiciliar Observar as noções de higiene do clientecuidador Oferecer uma rotina de atividades de autocuidado Orientar o cliente quanto aos cuidados higiênicos dos membros inferiores especialmente dos pés Orientar o clientefamiliar da importância de estimular o autocuidado Orientar sobre os cuidados de higiene e os cuidados gerais Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Integridade cutaneomucosaIntegridade física Cicatrização diminuída Cicatrização eficaz Ferida especificar localização Integridade da pele prejudicada Integridade da pele preservada Prurido especificar localização Risco de pé diabético Pele Seca Avaliar a ferida e a evolução da sua cicatrização no retorno do cliente à consulta Avaliar a região afetada quanto a aspecto coloração tecido cicatricial secreção e odor Avaliar o ferimento para uma tomada de decisão em relação ao curativo Avaliar o membro homólogo ao membro afetado quanto ao surgimento de novas lesões Decidir a conduta em caso de curativo de acordo com a situação socioeconômica do cliente Descrever as características da lesão tamanho profundidade estágio IIV localização granulação tecido desvitalizado epitelização Encaminhar o cliente para fazer curativo em unidade específica de referência Examinar a integridade da pele Fornecer material para a realização do curativo em domicílio Identificar a causa do prurido Incentivar o cliente a manter o controle glicêmico dentro dos S19 Outra lesão cutânea S21 Sinaissintomas da textura da pele S29 Sinaissintomas pele outros S76 Outras infecções da pele S97 Úlcera crônica da pele 155 parâmetros normais Informar o cliente cuidador sobre a importância do exame dos pés por profissionais de saúde de acordo com a estratificação de risco Investigar a presença de mal perfurante plantar MPP Monitorar a cor a temperatura o edema a umidade e a aparência da pele circunvizinha Orientar o clientecuidador a aplicar compressas frias para aliviar a irritação Orientar o clientecuidador a cortar as unhas de forma reta e lixar suavemente a superfície superior com lixa de papel Orientar o clientecuidador a examinar cuidadosamente o interior dos calçados antes de calçálos Orientar o clientecuidador a manter as unhas cortadas e não coçar a pele Orientar o clientecuidador a massagear a pele com cremes ou óleos evitando a área entre os dedos Orientar o clientecuidador a não usar produtos abrasivos ou adesivos sobre a pele Orientar o clientecuidador a não utilizar água com temperatura superior a 37ºC Orientar o clientecuidador a realizar a inspeção diária dos pés incluindo as áreas entre os dedos Orientar o clientecuidador quanto à aplicação de cremes e loções quando adequado orientar não passar creme entre os dedos para não aumentar o risco de micose interdigital não utilizar cremes com álcool na sua composição o óleo não é suficiente para hidratação se usado deve ser associado ao creme o óleo diminui a chance de desidratação mas não promove a hidratação Orientar o clientecuidador quanto à higiene corporal e da área afetada Orientar o clientecuidador quanto à lavagem regular dos pés e secagem cuidadosa principalmente entre os dedos 156 Orientar o clientecuidador quanto ao uso de calçados confortáveis e meias confeccionadas com fios naturais e sem costuras ou saliências Orientar o cliente a manter o membro em repouso na presença de edema Orientar o cliente a se envolver e acompanhar o tratamento Orientar o cliente quanto à importância do controle glicêmico para o reparo tecidual Orientar o clientecuidador a controlar a glicemia as taxas de colesteroltriglicerídeos a pressão arterial o peso o fumo o álcool e a ingestão hídrica Orientar o clientecuidador a escovar os dentes com escovas de cerdas macias Orientar o clientecuidador a inspecionar a pele diariamente Orientar o clientecuidador a usar sabonete neutro líquido glicerinado Orientar o clientecuidador a usar sistema de rodízio de forma sistemática nos locais de aplicação de insulina dentro de uma mesma região anatômica Orientar o clientecuidador a utilizar hidratante à base de óleos vegetais e essenciais exceto nas áreas de atrito Orientar o clientecuidador sobre a necessidade de continuidade do acompanhamento do curativo Orientar o clientecuidador sobre o autocuidado com o ferimento Programar estratégias para eliminar a presença de infecção na ferida Proporcionar esclarecimento gradual e constante aos familiares envolvidos com o cuidado do cliente Realizar avaliação vascular para classificar a lesão em isquêmica neuropática ou neuroisquêmica Reforçar as orientações quanto aos cuidados com o ferimento 157 Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Regulação térmica hormonal neurológica hidrossalina eletrolítica imunológica crescimento celular vascular Hipertermia Hipotermia Hiperglicemia Hipoglicemia Memória prejudicada Hipertensão Pressão sanguínea alterada Acompanhar a evolução dos dados do cliente pressão arterial Atentar para as queixas de tontura Avaliar a adesão ao regime dietético e de exercícios físicos Avaliar o conhecimento do cliente sobre o esquema terapêutico dos fármacos em uso e o tempo de ação de cada medicação Encorajar o cliente à ingestão de líquidos Encorajar o automonitoramento dos níveis de glicose no sangue Ensinar ao cliente como proceder em casos de valores baixos de glicose sanguínea Ensinar ao clientecuidador quando deve utilizar a medicação prescrita para febre Ensinar o cuidadorfamiliar o planejamento de atividades lúdicas que promovam a memória Esclarecer o cliente sobre o impacto dos alimentos exercícios outros fármacos e do álcool na diabetes Esclarecer sobre os sintomas de hipoglicemia e investigar os sintomas individuais Identificar a possível causa da hipoglicemia Investigar a causa da hipoglicemia Investigar com o cliente a adoção de um plano de exercícios físicos e a adequação da dose de insulina Investigar sinais de infecção Monitorar a pressão arterial frequentemente Orientar o cliente a procurar um serviço de saúde no caso de histórico de hipoglicemia recorrente para a identificação das causas e para o ajuste do regime terapêutico Orientar o clientecuidador a avaliar a resposta à medicação Orientar o clientecuidador a iniciar a terapia insulínica de acordo com os esquemas K85 Pressão arterial elevada K86 Hipertensão sem complicações K87 Hipertensão com complicações A03 Febre P20 Alterações da memória 158 prescritos Orientar o clientecuidador a monitorar a pressão arterial frequentemente Orientar o clientecuidador a monitorar as alterações do estado neurológico como redução do nível de consciência incontinência urinária vômitos persistentes alterações pupilares bradicardia e parada respiratória Orientar o clientecuidador a monitorar o nível de consciência Orientar o clientecuidador a monitorar a presença de cianose Orientar o clientecuidador a monitorar a temperatura corporal Orientar o clientecuidador a monitorar os sinais vitais Orientar o clientecuidador a procurar atendimento médico no caso de manutenção da hiperglicemia Orientar o clientecuidador a realizar a curva térmica registrando temperaturas de 44horas ao longo do dia Orientar o clientecuidador a tomar banho com água morna Orientar o clientecuidador a adotar dieta hipossódica e hipoproteica Orientar o clientecuidador a tomar medidas de prevenção do aumento da pressão arterial Orientar o clientecuidador a estabelecer um padrão de níveis tensoriais horário posição de verificação e condições Orientar o clientecuidador a aplicação de compressas frias na região frontal axilar e inguinal sempre que a temperatura alcançar 38C Orientar o clientecuidador quanto ao monitoramento frequente da glicemia capilar a cada 4 a 6 horas Orientar o clientecuidador quanto ao uso contínuo de medicamentos anti hipertensivos Orientar o clientecuidador sobre a importância da comunicação na ocorrência de qualquer desconforto torácico 159 Orientar o clientecuidador sobre as modificações de risco parar de fumar dieta e exercícios físicos conforme apropriado Orientar o clientecuidador a estimular a memória repetindo o último pensamento que o cliente expressou Orientar o clientecuidador a evitar frustrar o cliente com perguntas que ele não possa responder Orientar o clientecuidador a informar o cliente sobre pessoas tempo e local na medida das necessidades Orientar o clientecuidador a manter o cliente orientado no tempo e espaço proporcionar relógio calendário espelho Orientar o clientecuidador a manter o cliente aquecido com cobertores Orientar o cliente a verificar glicemia antes de desempenhar tarefas diárias importantes Orientar quanto a importância de estabelecer um planejamento de refeições fazendo fracionamento alimentar Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Locomoção Deambulação eficaz Deambulação prejudicada Avaliar a capacidade do cliente de deambular Avaliar o progresso do cliente na sua deambulação no retorno à consulta Encorajar a adesão ao controle da atividade física Encorajar o cliente à deambulação independente dentro dos limites seguros Estimular o cliente à deambulação com frequência progressiva Orientar o clientecuidador a usar calçado que facilitem o andar e previnam lesões Orientar o clientecuidador sobre técnicas seguras de deambulação Orientar o cuidador a acompanhar o cliente durante a deambulação Orientar o cuidador a avaliar a Z28 Limitação funcionalincapacidade A28 Limitação funcionalincapacidade NE N18 Paralisiafraqueza 160 Diagnósticos de Enfermagem Intervenções de Enfermagem CIAP Percepção olfatória visual auditiva gustativa dolorosa Audição normal Audição prejudicada Dor Dor de cabeça Dor epigástrica Dor muscular Dor musculoesquelética Sensibilidade diminuída Sensibilidade preservada Visão normal Visão prejudicada Aplicar compressa quente no local Avaliar a acuidade visual pedindo que o cliente leia material apresentado Avaliar as características da dor incluindo local início duração frequência qualidade intensidade e fatores precipitantes Avaliar a capacidade do cliente em desenvolver as atividades de vida diária Avaliar a presença de deformidades nos pés Avaliar se a faixa etária condiz com a redução auditiva Classificar o cliente na categoria de risco para amputações Encaminhar o cliente para uma avaliação do cirurgião vascular se houver alterações vasculares periféricas Encaminhar o cliente para consulta especializada com oftalmologista Encaminhar o cliente para um exame auditivo Encaminhar para profissional especializado em avaliação vascular se necessário Encorajar o cliente à adesão do regime terapêutico Encorajar o cliente a manter adesão ao programa de atividade física com utilização de sapatos adequados Encorajar o cliente a monitorar a própria dor e a interferir adequadamente Ensinar ao cuidador o uso de técnicas não farmacológicas relaxamento aplicação de H02 Problemas de audição N01 Cefaleia F29 Outros sinaissintomas oculares L19 Sinaissintomas musculares NE S01 Dorsensibilidade dolorosa pele necessidade do uso de dispositivos auxiliares para a deambulação Orientar o cuidador a monitorar marcha equilíbrio e fadiga do cliente durante a deambulação Orientar o cliente sobre o papel da atividade motora na saúde 161 compressas frias e quentes aplicação de massagem antes após e se possível durante a atividade dolorosa Ensinar o cuidadorfamiliar o uso de técnicas de feedback para ter certeza do que o cliente escutou e entendeu Estimular o uso de aparelho auditivo se indicado Explicar de forma concisa e explícita o tratamento e o procedimento Informar o clientecuidador com alterações nos pés sobre os ajustes quanto ao tipo de sapato tipo de atividade física uso de dispositivos auxiliares para deambulação muletas andadores cadeiras de rodas Informar o clientecuidador sobre os efeitos da diabetes nos pés Informar o cliente sobre a dor suas causas e tempo de duração quando apropriado Investigar a ingestão e aceitação alimentar Investigar a relação da dor com possíveis reações adversas a antidiabéticos orais em uso Investigar as causas da redução visual Orientar o cliente a comunicar as alterações de sensibilidade e o surgimento de qualquer tipo de lesão micoses calos úlceras Orientar o cliente a comunicar as alterações de sensibilidade Orientar o cliente a evitar realizar atividades que tragam risco de lesão como cozinhar cortar passar roupa etc Orientar o cliente a realizar atividades de acordo com sua tolerância Orientar o cliente a realizar periodicamente o exame de fundo de olho para prevenção de complicações como retinopatia diabética glaucoma catarata e cegueira Orientar o cliente quanto à importância da adesão ao regime terapêutico para manutenção dos níveis glicêmicos dentro dos parâmetros normais e minimização das complicações decorrentes da diabetes 162 Orientar o cliente quanto à importância de manter os níveis glicêmicos dentro dos parâmetros normais para se evitar complicações relacionadas à visão Orientar o clientecuidador a comunicar as alterações na acuidade auditiva Orientar o clientecuidador a controlar os fatores ambientais capazes de influenciar a resposta do cliente ao desconforto Orientar o clientecuidador a favorecer repousosono adequados para o alívio da dor Orientar o clientecuidador a monitorar a resposta aos analgésicos Orientar o clientecuidador a não introduzir materiais pontiagudos no ouvido como chaves e cabos de pente devido risco de perfuração do tímpano Orientar o clientecuidador a reduzir ou eliminar os fatores que precipitem ou aumentem a experiência de dor Orientar o clientecuidador quanto à higiene correta do ouvido Orientar o clientecuidador sobre a dor suas causas e tempo de duração quando apropriado Orientar o cuidadorfamiliar sobre as maneiras alternativas de comunicação com o cliente como gestos palavras escritas sinais ou leitura labial Orientar o cuidadorfamiliar a falar com clareza e em voz alta ao mesmo tempo em que olha para o cliente evitando baixar a voz no final da frase Orientar o cuidadorfamiliar a propiciar um ambiente seguro modificando mobílias e facilitando a movimentação a fim de evitar lesões e quedas Orientar o cuidadorfamiliar a prover adequada iluminação no ambiente para o desempenho das atividades de vida diária Orientar o cliente quanto ao repouso para não estimular contrações musculares e articulares Permitir que o cliente expresse seus sentimentos a respeito da 163 perda da visão e seu impacto sobre seu estilo de vida Prover informações ao cliente sobre a redução visual Realizar avaliação clínica dos pés a cada retorno o que inclui inspeção e palpação da pele coloração e temperatura das unhas do subcutâneo e da estrutura dos pés palpação dos pulsos arteriais tibiais posteriores e pedioso e avaliação da sensibilidade protetora plantar Realizar avaliação e monitoramento regular dos pés Realizar avaliação vascular periférica investigando a presença de claudicação intermitente dor ao repouso ou durante a noite espessamento de unhas pele atrofiada fria e reluzente etc Reforçar as orientações sobre os cuidados de higiene com os pés 164 APÊNDICE 1 TÉCNICA ILUSTRADA DE MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL HOMENS Figura 1 Ponto médio entre últimos arcos costais e crista ilíaca azul e preto e correspondência no corpo masculino Fonte Reproduzido de Oliveira Rodrigues 2015 MULHERES Figura 2 Ponto médio entre últimos arcos costais e crista ilíaca azul e preto e correspondência no corpo feminino Fonte Reproduzido de Oliveira Rodrigues 2015 165 APÊNDICE 2 FORMULÁRIO PARA MONITORAMENTO RESIDENCIAL DA PRESSÃO ARTERIAL MRPA Nome Data da consulta Utilize um aparelho de pressão automático de braço para verificar a pressão após pelos menos 5 minutos de repouso na posição sentada com as pernas descruzadas costas apoiadas e braço apoiado na altura do coração Evite falar durante o procedimento As medidas da pressão arterial devem ser feitas Pela manhã antes do café e das suas medicações caso utilize Aguarde um minuto de intervalo entre cada medida Pela noite antes do jantar e das suas medicações caso utilize Aguarde um minuto de intervalo entre cada medida Registre no campo Anotações dados que possam ser úteis para entender melhor o padrao de sua pressão como por exemplo estar com dor no momento da aferição ou ter esquecido ou atrasado alguma dose de seus medicamentos por algum motivo Realize as medições e registros conforme a opção prescrita abaixo 1 Monitoramento com duas medidas 2x ao dia por 7 dias Medidas Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7 Manhã Medida 1 Medida 2 Noite Medida 1 Medida 2 Anotações 166 2 Monitoramento com três medidas 2x ao dia por 5 dias Nº Medida Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4 Dia 5 Anotações Manhã Medida 1 Medida 2 Medida 3 Noite Medida 1 Medida 2 Medida 3 Profissional Data Fonte Nobre et al 2018 Basile Bloch 2019