Avaliação Neurológica e Sinais Vitais

HISTÓRIA DOENÇAS PREEXISTENTES ALERGIAS REGULAÇÃO NEUROLÓGICA ESCALA DE GLASGOW Abertura ocular 4 espontânea 3 ao som 2 a pressão 1 ausente NT não testável Resposta verbal 5 orientada 4 confusa 3 palavras 2 sons 1 ausente NT não testável Resposta motora 6 às ordens 5 localizadora 4 movimento de retirada 3 flexão anormal 2 extensão anormal 1 ausente NT não testável Pupila 2 inexistente 1 parcial 0 completa NÍVEL DE CONSCIÊNCIA orientado desorientado lúcido acordado sonolento torporoso comatoso sedado REAÇÃO AOS ESTÍMULOS verbais dolorosos não reage COMPORTAMENTO tranquilo apático agitado agressivo assustado COMUNICAÇÃO salterações afásica arrastada balbuciada disártrica dislálica PUPILAS isocórica miose midríase anisocórica foto reagente não foto reagente Obs PERCEPÇÃO DOS ÓRGÃOS DOS SENTIDOS SINAIS DE DOR AUDIÇÃO salteração surdez prótese diminuída zumbido secreção TATO salteração diminuído em ausente em VISÃO salterações uso de lentespróteses presença de secreções NARIZ salteração obstrução lesões deformidades secreções Obs OXIGENAÇÃO VENTILAÇÃO ar ambiente T Ayre cateteróculos nasal TQ TOT VM SATURAÇÃO FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA RESPIRAÇÃO eupneico apneico dispne ico bradipnei co taquipneico batimento de asa de nariz RETRAÇÃO não subesternal subcostal EXPANSÃO TORÁCICA simét rica assimétrica PRESENÇA abaulamentos deformidades nódulosmassas RITMO regular irregular AMPLITUDE superficial profunda AUSCULTA murmúrios vesiculares ruidos adventícios roncos sibilos estertores crepitantes TOSSESECREÇÃO não apresenta produtiva Obs ALIMENTAÇÃO E HIDRATAÇÃO CONDIÇÃO DA ALIMENTAÇÃO VO NPVO NPT Sonda SONDA fechada aberta infundindo PRESENÇA náusea vômito CAVIDADE ORAL sanormalidades halitose falhas dentárias lesões próteses desvio da comissura labial Obs REGULAÇÃO VASCULAR FREQUÊ NCIA CARDÍACA CARDÍACA n or mo cárdico bradicárdico taquicárdico RITMO DO PULSO rítmico arrítmico VOLUME DO PULSO cheio filiforme PRESSÃO ARTERIAL ASCULTA DOS 4 FOCOS AÓRTICOS Bolhas rítmicas normofonéticas normofonese hipofonese hiperfonese arritmia sopro REGULAÇÃO TÉRMICA e INTEGRIDADE CUTÂNEOMUCOSA EXTREMIDADES cianose edema frias perfusão periférica diminuída aquecidas boa perfusão CONDIÇÕES DA PELE corada fria aquecida pálida sudorética cianótica rosada úmida ictérica moteada pletórica descorada íntegra c lesão MUCOSAS íntegras ressecadas coradas descoradas úmidas com lesão TEMPERATURA CORPORAL normotérmico hipotérmico hipertérmico febrepirexia PRESENÇA DE SANGRAMENTO não sim local CURATIVO loca l seco e limpo externamente úmido e sujo externamente com secreção DRENAGEM dreno de tórax penrose sucção Blake Kehr outros Obs INTEGRIDADE CUTÂNEOMUCOSA ACESSO VENOSO valvulado infundindo LOCAL PUNÇÃO VENOSA REDE VENOSA visível pouco visível difícil acesso PUNÇÃO ARTERIAL não simlocal Obs SISTEMA DIGESTIVO INSPEÇÃO plano distendido globoso hérnia Ausculta ruídos hidroaéreos som normal presentes ruídos hidroaéreos ausentes ruídos hi droaéreos diminuídos Percussão timpânico Hipertimpâ nico Palpação apresenta dor não apresenta dor ELIMINAÇÕES URINÁRIA salteração retenção incontinência oligúria poliúria anúria hematúria SVSF vias normais cateter de diálise INTESTINAL ostomias sonda vias normais Constipação dias Obs SONO E REPOUSO sem alteração insônia sono interrompido cansaço crônico Obs ATIVIDADE FÍSICA ATIVIDADE MOTORA salterações alterações em MMSS MMII ausência de movimentos movimentos parciais tala gessada tração t ransesqueléticapercutânea fixador externo RESTRIÇÃO DE MOVIMENTOS não sim LOCOMOÇÃO deambula não deambula deambula com auxílio de Obs CUIDADO CORPORAL DEPENDÊNCIA independente parcial total CONDIÇÕES DE HIGIENE adequada inadequada TERAPÊUTICA ADESÃO AO TRATAMENTO boa regular ruim MEDICAMENTO SUSPENSO PARA O PROCEDIMENTO