Hematologia

Hematologia Baseada em Evidências I História Paciente do sexo feminino 45 anos procurou assistência médica queixandose de fraqueza no último mês Sem qualquer sintoma além do descrito Relata que apresentou ciclo menstrual abundante por cerca de um ano agora normalizado Foi tratada para anemia há dez anos após sua terceira gestação Tem ascendência italiana mas não tem conhecimento do histórico médico desta parte da família II Exame Físico Sem alterações na pressão respiração ou pulso Aspecto pálido Mucosas hipocoradas sem adenomegalia ou hepatoesplenomegalia 1 As seguintes informações foram fornecidas pela paciente Avalie cada uma delas quanto à importância para a análise do caso Faz uso de aspirina diária para prevenção de doença cardíaca É vegetariana com dieta a base de cereais Não apresenta perversão do apetite 2 Analisando os dados do exame físico responda A paciente apresenta sinais de anemia descompensada Justifique sua resposta Sim Não 3 Quais dos achados físicos abaixo seriam consistentes com anemia por carência de ferro vitamina B12 ou folato Marque os itens para cada característica NA Não se aplica a nenhum caso Ferro Vitamina B12 Folato NA Coiloníquia Alteração da marcha Icterícia III Resultados laboratoriais 2 HBE CASO 2 Resultado do paciente Valores normais Leucócitos x 103 mm3 65 48 100 Eosinófilos 2 Neutrófilos 53 Bastões 2 Linfócitos 36 Monócitos 7 Hemoglobina gdl 80 120 160 Hematócrito 24 37 47 Hemácias x 106 mm3 40 42 54 RDW 165 115 145 Plaquetas x 103 mm3 500 180 400 Reticulócitos 3 05 20 Reticulócitos x 103 mm3 40 25 75 LDH UL 210 0 304 4 Quais das afirmativas abaixo estão de acordo com os dados laboratoriais apresentados Marque todas que considerar corretas Justifique suas respostas Anemia microcítica e hipocrômica Síndrome mieloproliferativa pois a contagem de plaquetas está aumentada Anemia megaloblástica Anisocitose Hemólise discreta 5 As anemias podem ser classificadas morfologicamente em três tipos normocrômica e normocítica microcítica e hipocrômica e macrocítica Esta classificação é feita com base nos resultados dos índices hematimétricos que normalmente fazem parte do hemograma Entretanto em algumas situações estes valores podem não estar disponíveis sendo importante conhecer a maneira de calculálos Assinale o índice que corresponde à fórmula Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Hb gdl x 10 Hm x106 l Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Hb gdl x 100 Ht Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Ht x 10 Hm x106 l 3 HBE CASO 2 6 Use as fórmulas para calcular os índices hematimétricos da paciente Assinale o valor correto e a interpretação para cada um deles Valor Interpretação VGM 60 fl 70 fl 80 fl Alto Normal Baixo HGM 20 pg 28 pg 36 pg Alto Normal Baixo CHGM 33 36 39 Alto Normal Baixo 7 Qual destas imagens está de acordo com os resultados da paciente Slide A Slide B 4 HBE CASO 2 Slide C 8 Baseado na opção escolhida que características morfológicas podem ser visualizadas na lâmina Microcitose Microcitose e hipocromia Normocitose 9 Resultados discrepantes nos índices hematimétricos e na interpretação morfológica da lâmina podem ocorrer em qual das situações abaixo Justifique sua resposta Após transfusão sanguínea Nas anemias sideroblásticas Nas anemias hemolíticas Nas anemias aplásticas 10 A classificação morfológica é bastante útil na determinação da etiologia da anemia Marque a classificação morfológica para cada tipo de anemia descrito abaixo Macrocítica Microcítica e Hipocrômica Normocrômica e Normocítica Anemia aplástica Hemorragia aguda Anemia ferropriva Anemia de doença crônica Talassemia Anemia sideroblástica Anemia perniciosa Deficiência de folato Doença hepática 5 HBE CASO 2 11 A anemia por deficiência de ferro pode ser considerada a mais freqüentemente observada Verdadeiro Falso Além da classificação morfológica as anemias podem também ser classificadas como Hiperproliferativa associada à destruição periférica ou Hipoproliferativa Anemias Hiperproliferativas associadas à destruição periférica Anemias Hipoproliferativas Anemia hemolítica Hiperesplenismo Anemia aplástica Anemias carenciais 12 Quais dos testes abaixo são de utilidade para diferenciação entre anemias hiperproliferativas e hipoproliferativas Justifique suas respostas LDH Bilirrubina Indireta Contagem de reticulócitos Haptoglobina sérica 13 Como você classificaria a anemia desta paciente Justifique sua resposta Hipoproliferativa Hiperproliferativa IV Diagnóstico diferencial 14 Quais das opções abaixo estão incluídas no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas Justifique suas respostas Anemia de doença crônica Deficiência de ferro Anemia sideroblástica Talassemia 15 Assinale as opções que apresentam resultados consistentes com anemia de doença crônica Justifique as respostas Ferro sérico diminuído e microcitose Ferritina sérica diminuída Ferro sérico diminuído e CTLF aumentada Saturação de ferro 45 RDW aumentado 6 HBE CASO 2 16 Quais das características abaixo o levaria a suspeitar de anemia sideroblástica ou mielodisplasia Anemia refratária VGM aumentado Dupla população eritrocitária Anemia associada a leucopenia eou trombocitopenia Anemia associada a trombocitose Alguns resultados laboratoriais adicionais Ferro sérico 30 g dl Capacidade total de Ligação ao Ferro CTLF 375 g dl Percentual de saturação ferro CTLF 8 Ferritina 9 ng ml Pesquisa de sangue oculto Negativo 3 amostras 17 Quais das providências abaixo seriam apropriadas neste momento Justifique suas respostas Colonoscopia Consulta com ginecologista Pesquisa de hemossiderina na urina Pesquisa de sangue no escarro Consulta com nutricionista Dosar Hb A2 18 Considerando um caso hipotético de uma paciente anêmica microcítica e hipocrômica com ferro sérico de 30 gdl A causa da ferropenia não foi identificada Seria indicado o início de terapia de reposição de ferro neste caso Justifique sua resposta Sim Não A tabela a seguir mostra os resultados do metabolismo do ferro em algumas doenças Ferro sérico g dl CTLF g dl IST Ferritina ng ml Valores normais 40 180 250 450 25 35 18 300 Deficiência de Fe 40 350 10 12 ADC 40 300 15 N ou Talassemia N ou N ou 30 ou N ou Hemossiderose 180 450 45 300 indicação para investigação de sobrecarga de Fe A dosagem de ferritina é o teste mais importante na detecção da deficiência de ferro É um teste bastante confiável mas como é considerada uma proteína de fase aguda valores normais não 7 HBE CASO 2 excluem a deficiência de ferro A ferritina pode estar aumentada nas doenças inflamatórias hipertiroidismo e neoplasias Os estoques medulares de ferro estão esgotados na anemia ferropriva O exame de ferro medular é raramente pedido pois a ferritina constituise num indicador bastante confiável da deficiência de ferro Entretanto quando a interpretação dos resultados do metabolismo do ferro for ambígua em pacientes com múltiplas complicações o exame do ferro medular pode ser a melhor maneira de confirmar o diagnóstico da deficiência de ferro Existem vários compartimentos de ferro Hemoglobina circulante Depósitos no SER Mioglobina Ferro sérico Estoques teciduais 19 Marque verdadeiro ou falso nas afirmações abaixo A perda de cerca de 2 litros de sangue pode depletar os estoques de ferro A maior parte do ferro em adultos normais está localizado em compartimento de depósito Uma diminuição significativa dos estoques de ferro está sempre associada a microcitose Membranas esofagianas podem ser um sinal precoce de deficiência de ferro V Patofisiologia Metabolismo de ferro e patofisiologia Tabela 1 Compartimentos do ferro Hemoglobina 25 g Ferritina hemossiderina 10 g Mioglobina 02 g Enzimas 001 g Transferrina 0004 g Tabela 2 Depleção progressiva de ferro e deficiência Estágio 1 Depleção Ferro sérico pode estar baixo Ferritina baixa Ferro medular baixo ou ausente Sem anemia Sem alterações morfológicas Estágio 2 Deficiência inicial Ferro sérico pode estar baixo Ferritina baixa Ferro medular baixo ou ausente Anemia normocítica e normocrômica Sem alterações morfológicas Estágio 3 Deficiência avançada Ferro sérico baixo Ferritina baixa Ferro medular ausente RDW aumentado VGM baixo precede a baixa do Ht Anemia microhipo Glossite estomatite coiloníquia 20 Em relação ao metabolismo do ferro assinale verdadeiro ou falso 8 HBE CASO 2 A absorção e a excreção do ferro podem ser moduladas A sobrecarga de ferro pode ser evitada em pacientes com predisposição genética para hemocromatose por meio do aumento da secreção de ferro A normalização da Hb acontece mais rapidamente que a reposição dos estoques de ferro Transfusões não são capazes de promover a sobrecarga de ferro em indivíduos sem predisposição genética para hemocromatose O ferro é absorvido no estômago e no duodeno proximal 21 Assinale verdadeiro ou falso A haptoglobina se liga a hemoglobina livre O ferro é retido nos macrófagos do SER em pacientes com infecção câncer e artrite reumatóide A ligação do ferro a transferrina promove seu transporte e a incorporação deste aos precursores eritróides na MO As anemias sideroblásticas são causadas por uma deficiência mitocondrial nos precursores eritróides VI Prognóstico e curso clínico O prognóstico da deficiência de ferro é excelente se tratado corretamente e a causa da deficiência identificada Esta paciente foi encaminhada ao ginecologista onde foi retirado o fibroma que provocava o fluxo menstrual abundante que resultou na deficiência de ferro 22 Assinale as alternativas abaixo indicadas para o tratamento inicial da paciente Justifique suas respostas Transfusões Tratamento com ferro oral por 4 a 6 semanas Ferro oral por 6 meses Se a hemoglobina voltar ao normal em 8 semanas interromper a reposição de ferro Ferro parenteral suficiente pra restaurar os níveis normais de Hb e recompor os estoques Identificação e tratamento da causa da deficiência Existe a expectativa de recuperação do nível de hemoglobina depois de cerca de 8 semanas de terapia de reposição cerca de 1 g dl por semana Entretanto a paciente apresentou Hb 95 g dl após este período de tratamento 23 Qual das alternativas abaixo seria indicada nesta situação Ferro parenteral Aumentar a dose de ferro oral Aconselhar o uso de vitamina C aumentar o consumo de carnes e evitar cereais 9 HBE CASO 2 Iniciar terapia com vitamina B12 e folato Verificar a adesão à terapia investigar outra causa de perda sanguínea intolerância ao ferro oral ou deficiência de absorção VII Aspectos importantes 1 A etiologia da anemia deve ser estabelecida o mais rapidamente possível para o início precoce do tratamento A classificação morfológica deve ser o primeiro passo para a determinação da causa e a decisão dos testes adicionais para o diagnóstico 2 Existem vários testes para determinação da deficiência de ferro ferro sérico CTLF ferritina e ferro medular A possibilidade de resultados falsopositivos ou falsonegativos deve ser sempre considerada e reconhecida 3 Está estabelecido que o sangramento gastrointestinal GI é a causa mais comum de deficiência de ferro em adultos A investigação GI é mandatória se a causa da deficiência não for identificada No caso aqui apresentado a investigação GI não foi realizada devido às evidências de sangramento ginecológico 4 Tratamento da deficiência de ferro a As transfusões devem ser usadas para evitar risco de morte Este procedimento visa evitar os evidentes riscos da terapia transfusional b A deficiência de ferro deve ser corretamente estabelecida antes do início da terapia pois as talassemias a ADC e outras doenças podem apresentar anemia do tipo microcítica e hipocrômica Além disso a ADC pode cursar com níveis baixos de ferro sérico c A causa da deficiência de ferro deve ser identificada e tratada d A terapia com ferro oral e preferível à parenteral e deve ser usada em doses terapêuticas por seis meses até a reposição dos estoques 5 Existem várias opções para monitorar a resposta ao tratamento A mais usada é dosagem periódica da hemoglobina O incremento deve ser de cerca de 1 g dl por semana em pacientes deficientes de ferro Sendo assim mesmo pacientes com anemia intensa podem ter seus níveis de hemoglobina corrigidos dentro de 2 ou 3 meses Qualquer alteração nesta resposta deve ser investigada Resolução Hematologia Baseada em Evidências I História Paciente do sexo feminino 45 anos procurou assistência médica queixandose de fraqueza no último mês Sem qualquer sintoma além do descrito Relata que apresentou ciclo menstrual abundante por cerca de um ano agora normalizado Foi tratada para anemia há dez anos após sua terceira gestação Tem ascendência italiana mas não tem conhecimento do histórico médico desta parte da família II Exame Físico Sem alterações na pressão respiração ou pulso Aspecto pálido Mucosas hipocoradas sem adenomegalia ou hepatoesplenomegalia 1 As seguintes informações foram fornecidas pela paciente Avalie cada uma delas quanto à importância para a análise do caso Faz uso de aspirina diária para prevenção de doença cardíaca A aspirina é comumente utilizada na prevenção de doenças cardíacas devido ao seu efeito antiplaquetário No entanto o uso crônico desse medicamento pode levar a efeitos adversos incluindo sangramentos gastrointestinais o que pode resultar em perda de sangue e consequentemente anemia Embora a paciente não apresente sintomas gástricos claros essa informação é relevante pois um sangramento subclínico pode contribuir para o quadro de anemia Portanto o uso de aspirina deve ser considerado um fator de risco importante na análise do caso É vegetariana com dieta a base de cereais A dieta vegetariana especialmente quando baseada principalmente em cereais pode estar associada a deficiências nutricionais particularmente de ferro vitamina B12 e folato todos essenciais para a produção adequada de hemácias A deficiência de ferro por exemplo é uma causa comum de anemia microcítica e hipocrômica A falta de vitamina B12 ou folato pode resultar em anemia macrocítica A análise do perfil nutricional da paciente é crucial pois sua dieta pode estar contribuindo para a deficiência de micronutrientes essenciais e assim para o desenvolvimento de anemia Não apresenta perversão do apetite A perversão do apetite como o desejo de comer substâncias não alimentares é comumente associada a deficiências nutricionais especialmente de ferro A ausência de tal comportamento não exclui a possibilidade de deficiência de ferro mas indica que a paciente não apresenta um dos sinais típicos de deficiência severa Portanto essa informação é menos relevante mas ainda útil para completar o quadro clínico 2 Analisando os dados do exame físico responda A paciente apresenta sinais de anemia descompensada Justifique sua resposta Não a paciente não apresenta sinais de anemia descompensada Analisando os dados do exame físico embora a paciente apresente palidez e mucosas hipocoradas que são sinais indicativos de anemia ela não mostra sinais de descompensação clínica grave como alterações na pressão arterial respiração ou pulso Estes sinais vitais estão dentro da normalidade sugerindo que apesar da anemia presente o organismo da paciente está compensando adequadamente a deficiência de oxigênio causada pela redução da hemoglobina A descompensação da anemia geralmente ocorre quando o corpo não consegue mais adaptarse à redução significativa dos níveis de hemoglobina e hematócrito resultando em sintomas mais graves como taquicardia dispneia hipotensão e em casos extremos insuficiência cardíaca Como tais sintomas não estão presentes na paciente podese inferir que a anemia ainda está sendo compensada mesmo que de forma limitada 3 Quais dos achados físicos abaixo seriam consistentes com anemia por carência de ferro vitamina B12 ou folato Marque os itens para cada característica NA Não se aplica a nenhum caso Ferro Vitamina B12 Folato NA Coiloníquia X Aletarção da marcha X Icterícia X X III Resultados laboratoriais Resultado do paciente Valores normais Leucócitos x 103 mm3 65 48 100 Eosinófilos 2 Neutrófilos 53 Bastões 2 Linfócitos 36 Monócitos 7 Hemoglobina gdl 80 120 160 Hematócrito 24 37 47 Hemácias x 106 mm3 40 42 54 RDW 165 115 145 Plaquetas x 103 mm3 500 180 400 Reticulócitos 3 05 20 Reticulócitos x 103 mm3 40 25 75 LDH UL 210 0 304 4 Quais das afirmativas abaixo estão de acordo com os dados laboratoriais apresentados Marque todas que considerar corretas Justifique suas respostas Anemia microcítica e hipocrômica Essa afirmativa está correta Os valores da hemoglobina 80 gdL hematócrito 24 e a elevação do RDW 165 sugerem uma anemia A presença de microcitose tamanho reduzido das hemácias e hipocromia menos hemoglobina por hemácia é consistente com os achados de uma anemia ferropriva que é tipicamente microcítica e hipocrômica Síndrome mieloproliferativa pois a contagem de plaquetas está aumentada A contagem de plaquetas está de fato aumentada 500000mm³ o que pode ocorrer em algumas anemias como a anemia ferropriva devido à resposta medular compensatória No entanto não há evidências suficientes de uma síndrome mieloproliferativa Síndromes mieloproliferativas são distúrbios hematológicos malignos que geralmente envolvem a proliferação descontrolada de uma ou mais linhagens celulares eritroide leucocitária plaquetária e os dados laboratoriais aqui não indicam uma proliferação descontrolada apenas uma trombocitose reativa Anemia megaloblástica Essa afirmativa está incorreta A anemia megaloblástica é caracterizada por macrocitose hemácias grandes e não microcitose A anemia megaloblástica está associada à deficiência de vitamina B12 ou folato o que não é indicado pelos dados laboratoriais da paciente Anisocitose Esta afirmativa está correta A anisocitose é indicada por um aumento no RDW 165 que reflete uma variação significativa no tamanho das hemácias característica comum em anemias ferroprivas ou outras anemias associadas à carência de nutrientes Hemólise discreta Não há dados claros para sugerir hemólise A LDH está normal 210 UL e não há aumento de bilirrubina ou presença de esferócitos nos dados apresentados que seriam indicativos de hemólise Portanto esta afirmativa está incorreta 5 As anemias podem ser classificadas morfologicamente em três tipos normocrômica e normocítica microcítica e hipocrômica e macrocítica Esta classificação é feita com base nos resultados dos índices hematimétricos que normalmente fazem parte do hemograma Entretanto em algumas situações estes valores podem não estar disponíveis sendo importante conhecer a maneira de calculálos Assinale o índice que corresponde à fórmula Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Hb gdl x 10 Hm x106 l Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Hb gdl x 100 Ht Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Ht x 10 Hm x106 l 6 Use as fórmulas para calcular os índices hematimétricos da paciente Assinale o valor correto e a interpretação para cada um deles Valor Interpretação VGM 24 x 10 4 240 4 60 60 fl 70 fl 80 fl Alto Normal Baixo microcitose HGM 8 x 10 4 80 4 20 20 pg 28 pg 36 pg Alto Normal Baixo hipocromia CHGM 8 x 100 24 800 24 3333 33 36 39 Alto Normal Baixo Esses valores indicam uma anemia microcítica e hipocrômica o que é consistente com uma deficiência de ferro 7 Qual destas imagens está de acordo com os resultados da paciente Slide A Slide B Slide C 8 Baseado na opção escolhida que características morfológicas podem ser visualizadas na lâmina Microcitose Microcitose e hipocromia Normocitose Microcitose Hemácias menores que o normal indicadas pelo VGM baixo 60 fl Hipocromia Hemácias com coloração mais pálida devido à HGM baixa 20 pg indicando menor conteúdo de hemoglobina Portanto as características visualizadas seriam microcitose e hipocromia 9 Resultados discrepantes nos índices hematimétricos e na interpretação morfológica da lâmina podem ocorrer em qual das situações abaixo Justifique sua resposta Após transfusão sanguínea Correto Quando um paciente recebe uma transfusão sanguínea as hemácias transfundidas podem ter características normais enquanto as hemácias endógenas do paciente continuam alteradas microcíticas hipocrômicas macrocíticas etc Isso pode gerar discrepância entre os índices hematimétricos e a morfologia das hemácias observadas na lâmina pois as hemácias transfundidas podem mascarar as características típicas da anemia subjacente Nas anemias sideroblásticas Correto Nas anemias sideroblásticas ocorre a produção de hemácias com diferentes tamanhos e morfologias devido à deposição inadequada de ferro Isso pode resultar em uma população mista de hemácias microcíticas e normocíticas ou macrocíticas e gerar discrepâncias entre os índices hematimétricos como VGM e a morfologia observada na lâmina Nas anemias hemolíticas Correto Nas anemias hemolíticas a destruição acelerada de hemácias pode levar a uma produção compensatória de hemácias imaturas reticulócitos que possuem características diferentes das hemácias maduras Além disso a presença de esferócitos ou outras formas anormais pode ser observada na lâmina enquanto os índices hematimétricos podem ainda não refletir completamente essa variabilidade Nas anemias aplásticas Incorreto Na anemia aplástica há falência da medula óssea levando à redução de todas as linhagens celulares As hemácias tendem a ser normocíticas e normocrômicas e não há discrepância significativa entre os índices hematimétricos e a morfologia das células observadas na lâmina 10 A classificação morfológica é bastante útil na determinação da etiologia da anemia Marque a classificação morfológica para cada tipo de anemia descrito abaixo Macrocítica Microcítica e Hipocrômica Normocrômica e Normocítica Anemia aplástica X Hemorragia aguda X Anemia ferropriva X Anemia de doença crônica X X Talassemia X Anemia sideroblástica X Anemia perniciosa X Deficiência de folato X Doença hepática X Anemia aplástica Normocrômica e normocítica Devido à falência da medula óssea há redução de todas as linhagens celulares mas as hemácias geralmente mantêm tamanho e cor normais Hemorragia aguda Normocrômica e normocítica Inicialmente a perda de sangue é compensada por hemácias normais Apenas após a recuperação prolongada pode haver outras alterações Anemia ferropriva Microcítica e hipocrômica Causada pela deficiência de ferro resultando em hemácias menores e com menos hemoglobina Anemia de doença crônica Normocrômica e normocítica ou Microcítica e hipocrômica Pode variar mas geralmente é normocítica e normocômica embora em alguns casos possa ser microcítica Talassemia Microcítica e hipocrômica As hemácias são pequenas e pálidas devido a um defeito na produção de globina Anemia sideroblástica Microcítica e hipocrômica Apesar do ferro disponível há uma falha no uso do ferro para formar hemoglobina Anemia perniciosa Macrocítica Resulta da deficiência de vitamina B12 levando à produção de hemácias grandes e imaturas Deficiência de folato Macrocítica Semelhante à anemia perniciosa resulta em hemácias grandes devido à deficiência de folato Doença hepática Macrocítica Doenças hepáticas frequentemente levam à produção de hemácias macrocíticas devido ao efeito tóxico no metabolismo dos glóbulos vermelhos 11 A anemia por deficiência de ferro pode ser considerada a mais frequentemente observada Sim a anemia por deficiência de ferro é considerada a forma mais frequentemente observada de anemia em todo o mundo Essa condição é extremamente prevalente devido a diversos fatores que podem levar à carência de ferro como a ingestão inadequada de alimentos ricos nesse mineral especialmente em populações com dietas pobres em ferro Além disso perdas sanguíneas crônicas como menstruações abundantes e sangramentos gastrointestinais são causas comuns dessa anemia Fatores que afetam a absorção de ferro como doenças intestinais e situações em que há aumento das necessidades de ferro como durante a gestação ou períodos de crescimento também contribuem para sua alta incidência Por essas razões a anemia ferropriva é amplamente reconhecida como a forma mais comum de anemia representando um problema significativo de saúde pública em muitos países particularmente entre mulheres em idade fértil e crianças Além da classificação morfológica as anemias podem também ser classificadas como Hiperproliferativa associada à destruição periférica ou Hipoproliferativa Anemias Hiperproliferativas associadas à destruição periférica Anemias Hipoproliferativas Anemia hemolítica Hiperesplenismo Anemia aplástica Anemias carenciais 12 Quais dos testes abaixo são de utilidade para diferenciação entre anemias hiperproliferativas e hipoproliferativas Justifique suas respostas LDH A LDH é uma enzima liberada na circulação durante a destruição das células particularmente durante a hemólise Níveis elevados de LDH podem ser indicativos de anemias hiperproliferativas especialmente as anemias hemolíticas onde ocorre destruição aumentada de hemácias Assim o LDH é útil na diferenciação pois não costuma estar elevado nas anemias hipoproliferativas Bilirrubina Indireta A bilirrubina indireta não conjugada também está aumentada nas anemias hemolíticas como parte do processo de degradação da hemoglobina liberada pelas hemácias destruídas Um aumento da bilirrubina indireta é sugestivo de anemia hiperproliferativa associada à hemólise Nas anemias hipoproliferativas a bilirrubina tende a estar normal Contagem de reticulócitos A contagem de reticulócitos é um marcador importante da produção medular de hemácias Nas anemias hiperproliferativas há aumento da produção de reticulócitos pois a medula óssea tenta compensar a destruição das hemácias Já nas anemias hipoproliferativas a produção de reticulócitos está diminuída indicando que a medula óssea não está respondendo adequadamente à demanda de novas hemácias Esse teste é crucial para diferenciar os dois tipos de anemia Haptoglobina sérica A haptoglobina é uma proteína que se liga à hemoglobina livre liberada após a destruição das hemácias Em casos de anemia hiperproliferativa associada à hemólise os níveis de haptoglobina tendem a estar reduzidos pois ela é consumida rapidamente ao se ligar à hemoglobina livre Nas anemias hipoproliferativas a haptoglobina geralmente não apresenta alterações significativas 13 Como você classificaria a anemia desta paciente Justifique sua resposta A anemia da paciente deve ser classificada como hipoproliferativa Essa classificação se justifica pela contagem de reticulócitos que é de 3 Embora esteja levemente elevada esse valor não caracteriza uma resposta hiperproliferativa significativa pois em anemias hiperproliferativas a medula óssea tende a produzir uma quantidade muito maior de reticulócitos como forma de compensar a destruição ou perda das hemácias Além disso a paciente apresenta uma anemia microcítica e hipocrômica com VGM de 60 fl e HGM de 20 pg o que é típico de uma anemia ferropriva Esse tipo de anemia é classificado como hipoproliferativo já que a medula óssea não consegue produzir hemácias de forma adequada na ausência de ferro que é essencial para a eritropoiese Assim a principal causa da anemia é a incapacidade da medula em produzir hemácias suficientes devido à carência de ferro e não uma destruição excessiva ou perda acelerada de hemácias IV Diagnóstico diferencial 14 Quais das opções abaixo estão incluídas no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas Justifique suas respostas Anemia de doença crônica A anemia de doença crônica ADC pode ser microcítica e hipocrômica em estágios mais avançados embora inicialmente seja normocítica e normocrômica Ela ocorre devido a uma inflamação crônica ou a uma doença subjacente como infecções neoplasias ou doenças autoimunes que afetam o metabolismo do ferro e a produção de hemácias A inflamação crônica leva à retenção de ferro nos macrófagos e à redução da absorção e liberação de ferro o que pode mimetizar uma deficiência de ferro Deficiência de ferro A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica Ocorre devido à insuficiência de ferro para a produção de hemoglobina o que leva à formação de hemácias menores microcitose e com menor concentração de hemoglobina hipocromia As principais causas incluem dietas pobres em ferro perdas sanguíneas crônicas e distúrbios de absorção Anemia sideroblástica A anemia sideroblástica é caracterizada pela incapacidade da medula óssea de incorporar adequadamente o ferro na síntese da hemoglobina apesar da presença de ferro disponível Isso resulta em hemácias microcíticas e hipocrômicas Na lâmina de sangue periférico é possível observar a presença de sideroblastos em anel que são precursores de hemácias com acúmulo de ferro nas mitocôndrias Talassemia As talassemias são distúrbios genéticos caracterizados pela produção inadequada de uma ou mais cadeias da hemoglobina Na talassemia as hemácias são microcíticas e hipocrômicas devido à produção defeituosa de hemoglobina Ao contrário da deficiência de ferro o ferro está geralmente normal ou elevado mas a produção de hemoglobina é insuficiente para gerar hemácias normais Todas essas condições compartilham a característica de produzir hemácias pequenas e pálidas mas por diferentes mecanismos subjacentes 15 Assinale as opções que apresentam resultados consistentes com anemia de doença crônica Justifique as respostas Ferro sérico diminuído e microcitose Consistente com ADC Na anemia de doença crônica o ferro sérico está frequentemente diminuído devido à retenção de ferro pelos macrófagos e à menor liberação de ferro para a eritropoiese causada por mediadores inflamatórios como a hepcidina Microcitose pode ocorrer em estágios mais avançados da ADC embora inicialmente a anemia tenda a ser normocítica Ferritina sérica diminuída Inconsistente com ADC Na anemia de doença crônica a ferritina geralmente está normal ou aumentada A ferritina é uma proteína de fase aguda e seus níveis podem aumentar devido à inflamação mesmo na presença de deficiência funcional de ferro Ferritina diminuída é mais característica de anemia ferropriva Ferro sérico diminuído e CTLF aumentada Inconsistente com ADC Na anemia de doença crônica o ferro sérico é baixo mas a capacidade total de ligação do ferro CTLF tende a estar normal ou diminuída devido à menor necessidade de transporte de ferro no plasma O CTLF elevado é mais típico de anemia ferropriva onde há aumento da demanda de ferro no sangue Saturação de ferro 45 Inconsistente com ADC Na anemia de doença crônica a saturação de ferro é geralmente baixa pois o ferro é sequestrado e não está disponível para a produção de hemácias Uma saturação superior a 45 indicaria uma condição de sobrecarga de ferro o que não é típico da ADC RDW aumentado Inconsistente com ADC O RDW índice de anisocitose que reflete a variação no tamanho das hemácias tende a ser normal na anemia de doença crônica Um RDW aumentado sugere maior variação no tamanho das hemácias o que é mais comum em anemias ferroprivas ou em anemias com múltiplas etiologias 16 Quais das características abaixo o levaria a suspeitar de anemia sideroblástica ou mielodisplasia Anemia refratária Sim A anemia refratária é uma característica importante tanto da anemia sideroblástica quanto das síndromes mielodisplásicas Nesses casos a anemia não responde adequadamente à terapia convencional como a suplementação de ferro pois o problema está na produção ineficaz de hemácias devido a falhas na eritropoiese VGM aumentado Sim Um VGM aumentado macrocitose pode ocorrer em casos de mielodisplasia Na anemia sideroblástica o VGM pode variar mas a presença de macrocitose é mais comum em mielodisplasias onde há produção anormal de células precursoras de hemácias Dupla população eritrocitária Sim A presença de dupla população eritrocitária uma mistura de hemácias microcíticas e macrocíticas é um achado característico tanto de anemia sideroblástica quanto de mielodisplasia Essa mistura de tamanhos ocorre porque há um defeito na maturação das hemácias levando à coexistência de diferentes tipos celulares Anemia associada a leucopenia eou trombocitopenia Sim Nas síndromes mielodisplásicas é comum encontrar anemia associada a leucopenia e trombocitopenia pois a disfunção medular afeta múltiplas linhagens celulares Isso também pode ocorrer em casos graves de anemia sideroblástica com comprometimento da função medular Anemia associada a trombocitose Não A trombocitose aumento no número de plaquetas não é uma característica típica de anemia sideroblástica ou mielodisplasia Pelo contrário a mielodisplasia geralmente causa trombocitopenia redução das plaquetas e a trombocitose pode estar mais associada a outros distúrbios mieloproliferativos Alguns resultados laboratoriais adicionais Ferro sérico 30 mg dl Capacidade total de Ligação ao Ferro CTLF 375 mg dl Percentual de saturação ferro CTLF 8 Ferritina 9 ng ml Pesquisa de sangue oculto Negativo 3 amostras 17 Quais das providências abaixo seriam apropriadas neste momento Justifique suas respostas Colonoscopia Possivelmente apropriada Embora a paciente tenha um histórico de ciclo menstrual abundante que pode justificar a perda de ferro é importante investigar outras possíveis fontes de sangramento crônico especialmente no trato gastrointestinal A colonoscopia pode ser indicada se houver suspeita de sangramento gastrointestinal oculto que é uma causa comum de anemia ferropriva em adultos No entanto esta investigação poderia ser secundária caso o ginecologista confirme que o sangramento menstrual foi o principal fator causador Consulta com ginecologista Apropriada A paciente relatou ciclos menstruais abundantes no passado o que é uma possível causa da anemia ferropriva A consulta com ginecologista é essencial para investigar melhor o histórico menstrual e avaliar se existem outras condições ginecológicas como miomas uterinos que podem estar contribuindo para a anemia A confirmação de que o sangramento menstrual foi normalizado também deve ser verificada para excluir causas contínuas de perda de sangue Pesquisa de hemossiderina na urina Inapropriada A pesquisa de hemossiderina na urina é utilizada principalmente para investigar hemólise intravascular o que não é o caso da paciente que apresenta anemia ferropriva Este exame não seria útil para a investigação da causa da anemia dela Pesquisa de sangue no escarro Inapropriada A pesquisa de sangue no escarro é indicada para investigar sangramento pulmonar o que não se encaixa no quadro clínico da paciente Não há relatos de tosse hemoptise ou outros sintomas respiratórios que justifiquem essa investigação Consulta com nutricionista Apropriada A paciente é vegetariana e a deficiência de ferro pode estar associada a sua dieta pobre em ferro biodisponível ferro heme Uma consulta com nutricionista seria útil para ajustar a dieta da paciente e garantir uma ingestão adequada de ferro e outros nutrientes essenciais como vitamina B12 e folato que podem estar em déficit em dietas vegetarianas Dosar Hb A2 Possivelmente apropriada A dosagem de Hb A2 é útil na investigação de talassemias uma vez que a talassemia minor está associada a um aumento dos níveis de hemoglobina A2 Se houver suspeita de talassemia como parte do diagnóstico diferencial da anemia microcítica e hipocrômica este exame pode ser indicado No entanto considerando o histórico de sangramento menstrual abundante a anemia ferropriva é mais provável no momento 18 Considerando um caso hipotético de uma paciente anêmica microcítica e hipocrômica com ferro sérico de 30 gdl A causa da ferropenia não foi identificada Seria indicado o início de terapia de reposição de ferro neste caso Justifique sua resposta Sim seria indicado o início de terapia de reposição de ferro neste caso A paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica com ferro sérico de 30 µgdL um valor abaixo do normal o que sugere fortemente a deficiência de ferro a principal causa desse tipo de anemia Mesmo que a causa da ferropenia ainda não tenha sido identificada a reposição de ferro deve ser iniciada para corrigir a anemia e restaurar os estoques corporais de ferro A demora no tratamento pode agravar os sintomas de anemia como fraqueza e fadiga e comprometer a qualidade de vida da paciente O ferro oral é geralmente a primeira escolha de tratamento sendo eficaz e seguro e a resposta ao tratamento pode ser monitorada por meio do aumento progressivo dos níveis de hemoglobina e da normalização dos níveis de ferro e ferritina Além disso é importante continuar a investigação da causa subjacente da deficiência de ferro para prevenir recorrências e orientar o manejo a longo prazo No entanto essa investigação não deve adiar o início imediato da reposição de ferro A tabela a seguir mostra os resultados do metabolismo do ferro em algumas doenças Ferro sérico mg dl CTLF mg dl IST Ferritina ng ml Valores normais 40 180 250 450 25 35 18 300 Deficiência de Fe 40 350 10 12 ADC 40 300 15 N ou Talassemia N ou N ou 30 ou N ou Hemossiderose 180 450 45 300 indicação para investigação de sobrecarga de Fe A dosagem de ferritina é o teste mais importante na detecção da deficiência de ferro É um teste bastante confiável mas como é considerada uma proteína de fase aguda valores normais não excluem a deficiência de ferro A ferritina pode estar aumentada nas doenças inflamatórias hipertiroidismo e neoplasias Os estoques medulares de ferro estão esgotados na anemia ferropriva O exame de ferro medular é raramente pedido pois a ferritina constituise num indicador bastante confiável da deficiência de ferro Entretanto quando a interpretação dos resultados do metabolismo do ferro for ambígua em pacientes com múltiplas complicações o exame do ferro medular pode ser a melhor maneira de confirmar o diagnóstico da deficiência de ferro Existem vários compartimentos de ferro Hemoglobina circulante Depósitos no SER Mioglobina Ferro sérico Estoques teciduais 19 Marque verdadeiro ou falso nas afirmações abaixo A perda de cerca de 2 litros de sangue pode depletar os estoques de ferro Verdadeiro A perda de sangue em grande volume como 2 litros pode depletar significativamente os estoques de ferro no corpo já que o ferro é um componente essencial da hemoglobina nas hemácias Cada unidade de sangue perdida resulta na perda de quantidades consideráveis de ferro o que pode levar à anemia ferropriva se não houver reposição adequada A maior parte do ferro em adultos normais está localizado em compartimento de depósito Falso A maior parte do ferro em adultos normais está localizada na hemoglobina circulante das hemácias que contém a maior quantidade de ferro funcional no organismo Os depósitos de ferro no fígado e em outros tecidos como ferritina e hemossiderina representam uma parte significativa mas não a maior Uma diminuição significativa dos estoques de ferro está sempre associada a microcitose Falso A microcitose hemácias pequenas ocorre em estágios avançados de deficiência de ferro No início da depleção dos estoques de ferro as hemácias podem ainda ser normocíticas Apenas quando a deficiência de ferro se torna mais severa resultando em uma redução substancial da produção de hemoglobina é que a microcitose se manifesta Membranas esofagianas podem ser um sinal precoce de deficiência de ferro Verdadeiro A presença de membranas esofagianas como ocorre na síndrome de PlummerVinson pode ser um sinal precoce de deficiência de ferro Essas membranas estão associadas a casos de anemia ferropriva crônica e podem causar disfagia dificuldade para engolir V Patofisiologia Metabolismo de ferro e patofisiologia Tabela 1 Compartimentos do ferro Hemoglobina 25 g Ferritina hemossiderina 10 g Mioglobina 02 g Enzimas 001 g Transferrina 0004 g Tabela 2 Depleção progressiva de ferro e deficiência Estágio 1 Depleção Ferro sérico pode estar baixo Ferritina baixa Ferro medular baixo ou ausente Sem anemia Sem alterações morfológicas Estágio 2 Deficiência inicial Ferro sérico pode estar baixo Ferritina baixa Ferro medular baixo ou ausente Anemia normocítica e normocrômica Sem alterações morfológicas Estágio 3 Deficiência avançada Ferro sérico baixo Ferritina baixa Ferro medular ausente RDW aumentado VGM baixo precede a baixa do Ht Anemia microhipo Glossite estomatite coiloníquia 20 Em relação ao metabolismo do ferro assinale verdadeiro ou falso A absorção e a excreção do ferro podem ser moduladas Verdadeiro A absorção de ferro no trato gastrointestinal pode ser modulada de acordo com as necessidades do organismo Quando os estoques de ferro estão baixos a absorção aumenta e quando estão altos a absorção diminui No entanto a excreção de ferro é mínima e não ocorre de forma regulada exceto por perdas pequenas por descamação celular suor e sangue A principal maneira de modular o balanço de ferro é pela regulação da absorção não da excreção A sobrecarga de ferro pode ser evitada em pacientes com predisposição genética para hemocromatose por meio do aumento da secreção de ferro Falso Em pacientes com hemocromatose o problema reside na absorção excessiva de ferro e o corpo não tem um mecanismo eficiente para aumentar a excreção de ferro pois a excreção de ferro é muito limitada no ser humano Portanto a sobrecarga de ferro não pode ser evitada apenas pela secreção de ferro e pacientes com essa condição precisam de intervenções terapêuticas como flebotomias para reduzir os níveis de ferro A normalização da Hb acontece mais rapidamente que a reposição dos estoques de ferro Verdadeiro Durante o tratamento da anemia ferropriva os níveis de hemoglobina geralmente aumentam mais rapidamente com elevação observada nas primeiras semanas de terapia com ferro No entanto a reposiçãode estoques de ferro ferritina e ferro armazenado pode levar meses para se normalizar mesmo após a normalização da hemoglobina Transfusões não são capazes de promover a sobrecarga de ferro em indivíduos sem predisposição genética para hemocromatose Falso Embora a hemocromatose aumente o risco de sobrecarga de ferro mesmo indivíduos sem essa predisposição podem desenvolver sobrecarga de ferro com transfusões repetidas Cada unidade de sangue transfundida contém uma quantidade significativa de ferro e a repetição frequente de transfusões pode levar à sobrecarga de ferro particularmente em condições como anemias crônicas que requerem transfusões regulares O ferro é absorvido no estômago e no duodeno proximal Verdadeiro A principal absorção de ferro ocorre no duodeno proximal e na parte superior do intestino delgado Embora pequenas quantidades possam ser absorvidas no estômago o duodeno é o principal local de absorção de ferro dietético especialmente o ferro heme que é absorvido de forma mais eficiente que o ferro nãoheme 21 Assinale verdadeiro ou falso A haptoglobina se liga a hemoglobina livre Verdadeiro A haptoglobina é uma proteína plasmática que se liga à hemoglobina livre liberada durante a hemólise intravascular Esse complexo haptoglobinahemoglobina é então removido da circulação pelos macrófagos evitando a perda de ferro através dos rins e protegendo o corpo dos efeitos tóxicos da hemoglobina livre O ferro é retido nos macrófagos do SER em pacientes com infecção câncer e artrite reumatóide Verdadeiro Em condições inflamatórias como infecção câncer e artrite reumatoide a produção de hepcidina aumenta A hepcidina regula a homeostase do ferro ao promover a retenção de ferro nos macrófagos do sistema reticuloendotelial SER e reduzir sua liberação para a circulação Isso contribui para a anemia de doença crônica na qual o ferro é sequestrado e não está disponível para a eritropoiese A ligação do ferro a transferrina promove seu transporte e a incorporação deste aos precursores eritróides na MO Verdadeiro A transferrina é a proteína responsável pelo transporte de ferro no sangue Ela se liga ao ferro e o entrega aos precursores eritroides na medula óssea MO para a síntese de hemoglobina A transferrina desempenha um papel crucial no transporte de ferro para os tecidos que necessitam desse mineral As anemias sideroblásticas são causadas por uma deficiência mitocondrial nos precursores eritróides Verdadeiro As anemias sideroblásticas são causadas por um defeito na utilização do ferro dentro das mitocôndrias dos precursores eritroides Esse defeito mitocondrial impede a incorporação adequada do ferro na hemoglobina levando à formação de sideroblastos em anel que são células com depósitos de ferro ao redor das mitocôndrias VI Prognóstico e curso clínico O prognóstico da deficiência de ferro é excelente se tratado corretamente e a causa da deficiência identificada Esta paciente foi encaminhada ao ginecologista onde foi retirado o fibroma que provocava o fluxo menstrual abundante que resultou na deficiência de ferro 22 Assinale as alternativas abaixo indicadas para o tratamento inicial da paciente Justifique suas respostas Transfusões Inapropriado As transfusões só são indicadas em casos de anemia grave quando há risco de vida ou sintomas incapacitantes severos Neste caso a paciente não apresenta sinais de anemia descompensada que justifiquem transfusões imediatas O tratamento com ferro oral é preferível exceto em situações críticas Tratamento com ferro oral por 4 a 6 semanas Inapropriado O tratamento com ferro oral em 4 a 6 semanas é insuficiente para restaurar os estoques de ferro e manter a correção da anemia O tratamento com ferro oral precisa ser mais prolongado para garantir que os estoques de ferro estejam completamente restaurados Ferro oral por 6 meses Apropriado O ferro oral por 6 meses é a opção preferencial no tratamento da anemia ferropriva Esse período de tratamento não só corrige a anemia como também repõe os estoques de ferro do organismo Mesmo após a normalização da hemoglobina é essencial continuar o tratamento para garantir que os estoques de ferro sejam completamente restaurados Se a hemoglobina voltar ao normal em 8 semanas interromper a reposição de ferro Inapropriado Embora a hemoglobina possa normalizar em 8 semanas a reposição de ferro não deve ser interrompida nesse ponto O objetivo do tratamento é não apenas normalizar os níveis de hemoglobina mas também restaurar os estoques de ferro A interrupção prematura da terapia aumenta o risco de recidiva da anemia Ferro parenteral suficiente pra restaurar os níveis normais de Hb e recompor os estoques Possivelmente apropriado O ferro parenteral pode ser indicado em casos de intolerância ao ferro oral má absorção ou quando há necessidade de reposição rápida No entanto se a paciente pode tolerar o ferro oral essa via é preferível por ser mais segura e menos invasiva O ferro parenteral é reservado para casos especiais Identificação e tratamento da causa da deficiência Apropriado Identificar e tratar a causa subjacente da deficiência de ferro é crucial para evitar que a anemia recorra Neste caso a causa foi o fluxo menstrual abundante causado por um fibroma que já foi tratado com a retirada do fibroma Tratar a causa é essencial para a recuperação completa e para prevenir futuras deficiências 23 Qual das alternativas abaixo seria indicada nesta situação Ferro parenteral Aumentar a dose de ferro oral Aconselhar o uso de vitamina C aumentar o consumo de carnes e evitar cereais Iniciar terapia com vitamina B12 e folato Verificar a adesão à terapia investigar outra causa de perda sanguínea intolerância ao ferro oral ou deficiência de absorção A alternativa mais indicada nesta situação seria verificar a adesão à terapia investigar outra causa de perda sanguínea intolerância ao ferro oral ou deficiência de absorção Caso a paciente já tenha iniciado o tratamento com ferro oral e não apresente a resposta esperada após o período de terapia é essencial primeiro garantir que ela esteja seguindo o regime corretamente pois a falta de adesão muitas vezes devido a efeitos colaterais gastrointestinais pode comprometer o sucesso do tratamento Além disso devese investigar a possibilidade de outra fonte de perda sanguínea como um sangramento gastrointestinal oculto caso o sangramento menstrual tenha sido controlado Também é necessário avaliar se a paciente tem intolerância ao ferro oral o que prejudicaria a absorção e o efeito da terapia Condições que afetam a absorção de nutrientes como doença celíaca ou ressecção gástrica também podem estar presentes e justificariam a necessidade de ferro parenteral Outras alternativas como o uso de ferro parenteral só seriam indicadas caso o ferro oral não fosse tolerado ou se a absorção estivesse comprometida após a devida investigação Aumentar a dose de ferro oral sem entender o motivo da falha pode ser ineficaz e aumentar os riscos de efeitos colaterais O uso de vitamina C e o aumento do consumo de carnes podem ser úteis para melhorar a absorção do ferro mas seriam medidas complementares e não resolveriam o problema principal Por fim iniciar terapia com vitamina B12 e folato não seria apropriado já que a paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica enquanto a deficiência dessas vitaminas causa anemia macrocítica VII Aspectos importantes 1 A etiologia da anemia deve ser estabelecida o mais rapidamente possível para o início precoce do tratamento A classificação morfológica deve ser o primeiro passo para a determinação da causa e a decisão dos testes adicionais para o diagnóstico 2 Existem vários testes para determinação da deficiência de ferro ferro sérico CTLF ferritina e ferro medular A possibilidade de resultados falsopositivos ou falsonegativos deve ser sempre considerada e reconhecida 3 Está estabelecido que o sangramento gastrointestinal GI é a causa mais comum de deficiência de ferro em adultos A investigação GI é mandatória se a causa da deficiência não for identificada No caso aqui apresentado a investigação GI não foi realizada devido às evidências de sangramento ginecológico 4 Tratamento da deficiência de ferro a As transfusões devem ser usadas para evitar risco de morte Este procedimento visa evitar os evidentes riscos da terapia transfusional b A deficiência de ferro deve ser corretamente estabelecida antes do início da terapia pois as talassemias a ADC e outras doenças podem apresentar anemia do tipo microcítica e hipocrômica Além disso a ADC pode cursar com níveis baixos de ferro sérico c A causa da deficiência de ferro deve ser identificada e tratada d A terapia com ferro oral e preferível à parenteral e deve ser usada em doses terapêuticas por seis meses até a reposição dos estoques 5 Existem várias opções para monitorar a resposta ao tratamento A mais usada é dosagem periódica da hemoglobina O incremento deve ser de cerca de 1 g dl por semana em pacientes deficientes de ferro Sendo assim mesmo pacientes com anemia intensa podem ter seus níveis de hemoglobina corrigidos dentro de 2 ou 3 meses Qualquer alteração nesta resposta deve ser investigada Resolução Hematologia Baseada em Evidências I História Paciente do sexo feminino 45 anos procurou assistência médica queixandose de fraqueza no último mês Sem qualquer sintoma além do descrito Relata que apresentou ciclo menstrual abundante por cerca de um ano agora normalizado Foi tratada para anemia há dez anos após sua terceira gestação Tem ascendência italiana mas não tem conhecimento do histórico médico desta parte da família II Exame Físico Sem alterações na pressão respiração ou pulso Aspecto pálido Mucosas hipocoradas sem adenomegalia ou hepatoesplenomegalia 1 As seguintes informações foram fornecidas pela paciente Avalie cada uma delas quanto à importância para a análise do caso Faz uso de aspirina diária para prevenção de doença cardíaca A aspirina é comumente utilizada na prevenção de doenças cardíacas devido ao seu efeito antiplaquetário No entanto o uso crônico desse medicamento pode levar a efeitos adversos incluindo sangramentos gastrointestinais o que pode resultar em perda de sangue e consequentemente anemia Embora a paciente não apresente sintomas gástricos claros essa informação é relevante pois um sangramento subclínico pode contribuir para o quadro de anemia Portanto o uso de aspirina deve ser considerado um fator de risco importante na análise do caso É vegetariana com dieta a base de cereais A dieta vegetariana especialmente quando baseada principalmente em cereais pode estar associada a deficiências nutricionais particularmente de ferro vitamina B12 e folato todos essenciais para a produção adequada de hemácias A deficiência de ferro por exemplo é uma causa comum de anemia microcítica e hipocrômica A falta de vitamina B12 ou folato pode resultar em anemia macrocítica A análise do perfil nutricional da paciente é crucial pois sua dieta pode estar contribuindo para a deficiência de micronutrientes essenciais e assim para o desenvolvimento de anemia Não apresenta perversão do apetite A perversão do apetite como o desejo de comer substâncias não alimentares é comumente associada a deficiências nutricionais especialmente de ferro A ausência de tal comportamento não exclui a possibilidade de deficiência de ferro mas indica que a paciente não apresenta um dos sinais típicos de deficiência severa Portanto essa informação é menos relevante mas ainda útil para completar o quadro clínico 2 Analisando os dados do exame físico responda A paciente apresenta sinais de anemia descompensada Justifique sua resposta Não a paciente não apresenta sinais de anemia descompensada Analisando os dados do exame físico embora a paciente apresente palidez e mucosas hipocoradas que são sinais indicativos de anemia ela não mostra sinais de descompensação clínica grave como alterações na pressão arterial respiração ou pulso Estes sinais vitais estão dentro da normalidade sugerindo que apesar da anemia presente o organismo da paciente está compensando adequadamente a deficiência de oxigênio causada pela redução da hemoglobina A descompensação da anemia geralmente ocorre quando o corpo não consegue mais adaptarse à redução significativa dos níveis de hemoglobina e hematócrito resultando em sintomas mais graves como taquicardia dispneia hipotensão e em casos extremos insuficiência cardíaca Como tais sintomas não estão presentes na paciente podese inferir que a anemia ainda está sendo compensada mesmo que de forma limitada 3 Quais dos achados físicos abaixo seriam consistentes com anemia por carência de ferro vitamina B12 ou folato Marque os itens para cada característica NA Não se aplica a nenhum caso Ferro Vitamina B12 Folato NA Coiloníquia X Aletarção da marcha X Icterícia X X III Resultados laboratoriais Resultado do paciente Valores normais Leucócitos x 103 mm3 65 48 100 Eosinófilos 2 Neutrófilos 53 Bastões 2 Linfócitos 36 Monócitos 7 Hemoglobina gdl 80 120 160 Hematócrito 24 37 47 Hemácias x 106 mm3 40 42 54 RDW 165 115 145 Plaquetas x 103 mm3 500 180 400 Reticulócitos 3 05 20 Reticulócitos x 103 mm3 40 25 75 LDH UL 210 0 304 4 Quais das afirmativas abaixo estão de acordo com os dados laboratoriais apresentados Marque todas que considerar corretas Justifique suas respostas Anemia microcítica e hipocrômica Essa afirmativa está correta Os valores da hemoglobina 80 gdL hematócrito 24 e a elevação do RDW 165 sugerem uma anemia A presença de microcitose tamanho reduzido das hemácias e hipocromia menos hemoglobina por hemácia é consistente com os achados de uma anemia ferropriva que é tipicamente microcítica e hipocrômica Síndrome mieloproliferativa pois a contagem de plaquetas está aumentada A contagem de plaquetas está de fato aumentada 500000mm³ o que pode ocorrer em algumas anemias como a anemia ferropriva devido à resposta medular compensatória No entanto não há evidências suficientes de uma síndrome mieloproliferativa Síndromes mieloproliferativas são distúrbios hematológicos malignos que geralmente envolvem a proliferação descontrolada de uma ou mais linhagens celulares eritroide leucocitária plaquetária e os dados laboratoriais aqui não indicam uma proliferação descontrolada apenas uma trombocitose reativa Anemia megaloblástica Essa afirmativa está incorreta A anemia megaloblástica é caracterizada por macrocitose hemácias grandes e não microcitose A anemia megaloblástica está associada à deficiência de vitamina B12 ou folato o que não é indicado pelos dados laboratoriais da paciente Anisocitose Esta afirmativa está correta A anisocitose é indicada por um aumento no RDW 165 que reflete uma variação significativa no tamanho das hemácias característica comum em anemias ferroprivas ou outras anemias associadas à carência de nutrientes Hemólise discreta Não há dados claros para sugerir hemólise A LDH está normal 210 UL e não há aumento de bilirrubina ou presença de esferócitos nos dados apresentados que seriam indicativos de hemólise Portanto esta afirmativa está incorreta 5 As anemias podem ser classificadas morfologicamente em três tipos normocrômica e normocítica microcítica e hipocrômica e macrocítica Esta classificação é feita com base nos resultados dos índices hematimétricos que normalmente fazem parte do hemograma Entretanto em algumas situações estes valores podem não estar disponíveis sendo importante conhecer a maneira de calculálos Assinale o índice que corresponde à fórmula Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Hb gdl x 10 Hm x106 l Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Hb gdl x 100 Ht Hemoglobina globular média HGM Volume globular médio VGM Concentração de hemoglobina globular média CHGM Ht x 10 Hm x106 l 6 Use as fórmulas para calcular os índices hematimétricos da paciente Assinale o valor correto e a interpretação para cada um deles Valor Interpretação VGM 24 x 10 4 240 4 60 60 fl 70 fl 80 fl Alto Normal Baixo microcitose HGM 8 x 10 4 80 4 20 20 pg 28 pg 36 pg Alto Normal Baixo hipocromia CHGM 8 x 100 24 800 24 3333 33 36 39 Alto Normal Baixo Esses valores indicam uma anemia microcítica e hipocrômica o que é consistente com uma deficiência de ferro 7 Qual destas imagens está de acordo com os resultados da paciente Slide A Slide B Peripheral blood smear showing many small pale red cells with a high central pallor indicative of hypochromic microcytic cells One large purple cell likely a lymphocyte or monocyte is present in the lower right corner Slide C 8 Baseado na opção escolhida que características morfológicas podem ser visualizadas na lâmina Microcitose Microcitose e hipocromia Normocitose Microcitose Hemácias menores que o normal indicadas pelo VGM baixo 60 fl Hipocromia Hemácias com coloração mais pálida devido à HGM baixa 20 pg indicando menor conteúdo de hemoglobina Portanto as características visualizadas seriam microcitose e hipocromia 9 Resultados discrepantes nos índices hematimétricos e na interpretação morfológica da lâmina podem ocorrer em qual das situações abaixo Justifique sua resposta Após transfusão sanguínea Correto Quando um paciente recebe uma transfusão sanguínea as hemácias transfundidas podem ter características normais enquanto as hemácias endógenas do paciente continuam alteradas microcíticas hipocrômicas macrocíticas etc Isso pode gerar discrepância entre os índices hematimétricos e a morfologia das hemácias observadas na lâmina pois as hemácias transfundidas podem mascarar as características típicas da anemia subjacente Nas anemias sideroblásticas Correto Nas anemias sideroblásticas ocorre a produção de hemácias com diferentes tamanhos e morfologias devido à deposição inadequada de ferro Isso pode resultar em uma população mista de hemácias microcíticas e normocíticas ou macrocíticas e gerar discrepâncias entre os índices hematimétricos como VGM e a morfologia observada na lâmina Nas anemias hemolíticas Correto Nas anemias hemolíticas a destruição acelerada de hemácias pode levar a uma produção compensatória de hemácias imaturas reticulócitos que possuem características diferentes das hemácias maduras Além disso a presença de esferócitos ou outras formas anormais pode ser observada na lâmina enquanto os índices hematimétricos podem ainda não refletir completamente essa variabilidade Nas anemias aplásticas Incorreto Na anemia aplástica há falência da medula óssea levando à redução de todas as linhagens celulares As hemácias tendem a ser normocíticas e normocrômicas e não há discrepância significativa entre os índices hematimétricos e a morfologia das células observadas na lâmina 10 A classificação morfológica é bastante útil na determinação da etiologia da anemia Marque a classificação morfológica para cada tipo de anemia descrito abaixo Macrocítica Microcítica e Hipocrômica Normocrômica e Normocítica Anemia aplástica X Hemorragia aguda X Anemia ferropriva X Anemia de doença crônica X X Talassemia X Anemia sideroblástica X Anemia perniciosa X Deficiência de folato X Doença hepática X Anemia aplástica Normocrômica e normocítica Devido à falência da medula óssea há redução de todas as linhagens celulares mas as hemácias geralmente mantêm tamanho e cor normais Hemorragia aguda Normocrômica e normocítica Inicialmente a perda de sangue é compensada por hemácias normais Apenas após a recuperação prolongada pode haver outras alterações Anemia ferropriva Microcítica e hipocrômica Causada pela deficiência de ferro resultando em hemácias menores e com menos hemoglobina Anemia de doença crônica Normocrômica e normocítica ou Microcítica e hipocrômica Pode variar mas geralmente é normocítica e normocômica embora em alguns casos possa ser microcítica Talassemia Microcítica e hipocrômica As hemácias são pequenas e pálidas devido a um defeito na produção de globina Anemia sideroblástica Microcítica e hipocrômica Apesar do ferro disponível há uma falha no uso do ferro para formar hemoglobina Anemia perniciosa Macrocítica Resulta da deficiência de vitamina B12 levando à produção de hemácias grandes e imaturas Deficiência de folato Macrocítica Semelhante à anemia perniciosa resulta em hemácias grandes devido à deficiência de folato Doença hepática Macrocítica Doenças hepáticas frequentemente levam à produção de hemácias macrocíticas devido ao efeito tóxico no metabolismo dos glóbulos vermelhos 11 A anemia por deficiência de ferro pode ser considerada a mais frequentemente observada Sim a anemia por deficiência de ferro é considerada a forma mais frequentemente observada de anemia em todo o mundo Essa condição é extremamente prevalente devido a diversos fatores que podem levar à carência de ferro como a ingestão inadequada de alimentos ricos nesse mineral especialmente em populações com dietas pobres em ferro Além disso perdas sanguíneas crônicas como menstruações abundantes e sangramentos gastrointestinais são causas comuns dessa anemia Fatores que afetam a absorção de ferro como doenças intestinais e situações em que há aumento das necessidades de ferro como durante a gestação ou períodos de crescimento também contribuem para sua alta incidência Por essas razões a anemia ferropriva é amplamente reconhecida como a forma mais comum de anemia representando um problema significativo de saúde pública em muitos países particularmente entre mulheres em idade fértil e crianças Além da classificação morfológica as anemias podem também ser classificadas como Hiperproliferativa associada à destruição periférica ou Hipoproliferativa Anemias Hiperproliferativas associadas à destruição periférica Anemias Hipoproliferativas Anemia hemolítica Hiperesplenismo Anemia aplástica Anemias carenciais 12 Quais dos testes abaixo são de utilidade para diferenciação entre anemias hiperproliferativas e hipoproliferativas Justifique suas respostas LDH A LDH é uma enzima liberada na circulação durante a destruição das células particularmente durante a hemólise Níveis elevados de LDH podem ser indicativos de anemias hiperproliferativas especialmente as anemias hemolíticas onde ocorre destruição aumentada de hemácias Assim o LDH é útil na diferenciação pois não costuma estar elevado nas anemias hipoproliferativas Bilirrubina Indireta A bilirrubina indireta não conjugada também está aumentada nas anemias hemolíticas como parte do processo de degradação da hemoglobina liberada pelas hemácias destruídas Um aumento da bilirrubina indireta é sugestivo de anemia hiperproliferativa associada à hemólise Nas anemias hipoproliferativas a bilirrubina tende a estar normal Contagem de reticulócitos A contagem de reticulócitos é um marcador importante da produção medular de hemácias Nas anemias hiperproliferativas há aumento da produção de reticulócitos pois a medula óssea tenta compensar a destruição das hemácias Já nas anemias hipoproliferativas a produção de reticulócitos está diminuída indicando que a medula óssea não está respondendo adequadamente à demanda de novas hemácias Esse teste é crucial para diferenciar os dois tipos de anemia Haptoglobina sérica A haptoglobina é uma proteína que se liga à hemoglobina livre liberada após a destruição das hemácias Em casos de anemia hiperproliferativa associada à hemólise os níveis de haptoglobina tendem a estar reduzidos pois ela é consumida rapidamente ao se ligar à hemoglobina livre Nas anemias hipoproliferativas a haptoglobina geralmente não apresenta alterações significativas 13 Como você classificaria a anemia desta paciente Justifique sua resposta A anemia da paciente deve ser classificada como hipoproliferativa Essa classificação se justifica pela contagem de reticulócitos que é de 3 Embora esteja levemente elevada esse valor não caracteriza uma resposta hiperproliferativa significativa pois em anemias hiperproliferativas a medula óssea tende a produzir uma quantidade muito maior de reticulócitos como forma de compensar a destruição ou perda das hemácias Além disso a paciente apresenta uma anemia microcítica e hipocrômica com VGM de 60 fl e HGM de 20 pg o que é típico de uma anemia ferropriva Esse tipo de anemia é classificado como hipoproliferativo já que a medula óssea não consegue produzir hemácias de forma adequada na ausência de ferro que é essencial para a eritropoiese Assim a principal causa da anemia é a incapacidade da medula em produzir hemácias suficientes devido à carência de ferro e não uma destruição excessiva ou perda acelerada de hemácias IV Diagnóstico diferencial 14 Quais das opções abaixo estão incluídas no diagnóstico diferencial das anemias microcíticas e hipocrômicas Justifique suas respostas Anemia de doença crônica A anemia de doença crônica ADC pode ser microcítica e hipocrômica em estágios mais avançados embora inicialmente seja normocítica e normocrômica Ela ocorre devido a uma inflamação crônica ou a uma doença subjacente como infecções neoplasias ou doenças autoimunes que afetam o metabolismo do ferro e a produção de hemácias A inflamação crônica leva à retenção de ferro nos macrófagos e à redução da absorção e liberação de ferro o que pode mimetizar uma deficiência de ferro Deficiência de ferro A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica Ocorre devido à insuficiência de ferro para a produção de hemoglobina o que leva à formação de hemácias menores microcitose e com menor concentração de hemoglobina hipocromia As principais causas incluem dietas pobres em ferro perdas sanguíneas crônicas e distúrbios de absorção Anemia sideroblástica A anemia sideroblástica é caracterizada pela incapacidade da medula óssea de incorporar adequadamente o ferro na síntese da hemoglobina apesar da presença de ferro disponível Isso resulta em hemácias microcíticas e hipocrômicas Na lâmina de sangue periférico é possível observar a presença de sideroblastos em anel que são precursores de hemácias com acúmulo de ferro nas mitocôndrias Talassemia As talassemias são distúrbios genéticos caracterizados pela produção inadequada de uma ou mais cadeias da hemoglobina Na talassemia as hemácias são microcíticas e hipocrômicas devido à produção defeituosa de hemoglobina Ao contrário da deficiência de ferro o ferro está geralmente normal ou elevado mas a produção de hemoglobina é insuficiente para gerar hemácias normais Todas essas condições compartilham a característica de produzir hemácias pequenas e pálidas mas por diferentes mecanismos subjacentes 15 Assinale as opções que apresentam resultados consistentes com anemia de doença crônica Justifique as respostas Ferro sérico diminuído e microcitose Consistente com ADC Na anemia de doença crônica o ferro sérico está frequentemente diminuído devido à retenção de ferro pelos macrófagos e à menor liberação de ferro para a eritropoiese causada por mediadores inflamatórios como a hepcidina Microcitose pode ocorrer em estágios mais avançados da ADC embora inicialmente a anemia tenda a ser normocítica Ferritina sérica diminuída Inconsistente com ADC Na anemia de doença crônica a ferritina geralmente está normal ou aumentada A ferritina é uma proteína de fase aguda e seus níveis podem aumentar devido à inflamação mesmo na presença de deficiência funcional de ferro Ferritina diminuída é mais característica de anemia ferropriva Ferro sérico diminuído e CTLF aumentada Inconsistente com ADC Na anemia de doença crônica o ferro sérico é baixo mas a capacidade total de ligação do ferro CTLF tende a estar normal ou diminuída devido à menor necessidade de transporte de ferro no plasma O CTLF elevado é mais típico de anemia ferropriva onde há aumento da demanda de ferro no sangue Saturação de ferro 45 Inconsistente com ADC Na anemia de doença crônica a saturação de ferro é geralmente baixa pois o ferro é sequestrado e não está disponível para a produção de hemácias Uma saturação superior a 45 indicaria uma condição de sobrecarga de ferro o que não é típico da ADC RDW aumentado Inconsistente com ADC O RDW índice de anisocitose que reflete a variação no tamanho das hemácias tende a ser normal na anemia de doença crônica Um RDW aumentado sugere maior variação no tamanho das hemácias o que é mais comum em anemias ferroprivas ou em anemias com múltiplas etiologias 16 Quais das características abaixo o levaria a suspeitar de anemia sideroblástica ou mielodisplasia Anemia refratária Sim A anemia refratária é uma característica importante tanto da anemia sideroblástica quanto das síndromes mielodisplásicas Nesses casos a anemia não responde adequadamente à terapia convencional como a suplementação de ferro pois o problema está na produção ineficaz de hemácias devido a falhas na eritropoiese VGM aumentado Sim Um VGM aumentado macrocitose pode ocorrer em casos de mielodisplasia Na anemia sideroblástica o VGM pode variar mas a presença de macrocitose é mais comum em mielodisplasias onde há produção anormal de células precursoras de hemácias Dupla população eritrocitária Sim A presença de dupla população eritrocitária uma mistura de hemácias microcíticas e macrocíticas é um achado característico tanto de anemia sideroblástica quanto de mielodisplasia Essa mistura de tamanhos ocorre porque há um defeito na maturação das hemácias levando à coexistência de diferentes tipos celulares Anemia associada a leucopenia eou trombocitopenia Sim Nas síndromes mielodisplásicas é comum encontrar anemia associada a leucopenia e trombocitopenia pois a disfunção medular afeta múltiplas linhagens celulares Isso também pode ocorrer em casos graves de anemia sideroblástica com comprometimento da função medular Anemia associada a trombocitose Não A trombocitose aumento no número de plaquetas não é uma característica típica de anemia sideroblástica ou mielodisplasia Pelo contrário a mielodisplasia geralmente causa trombocitopenia redução das plaquetas e a trombocitose pode estar mais associada a outros distúrbios mieloproliferativos Alguns resultados laboratoriais adicionais Ferro sérico 30 mg dl Capacidade total de Ligação ao Ferro CTLF 375 mg dl Percentual de saturação ferro CTLF 8 Ferritina 9 ng ml Pesquisa de sangue oculto Negativo 3 amostras 17 Quais das providências abaixo seriam apropriadas neste momento Justifique suas respostas Colonoscopia Possivelmente apropriada Embora a paciente tenha um histórico de ciclo menstrual abundante que pode justificar a perda de ferro é importante investigar outras possíveis fontes de sangramento crônico especialmente no trato gastrointestinal A colonoscopia pode ser indicada se houver suspeita de sangramento gastrointestinal oculto que é uma causa comum de anemia ferropriva em adultos No entanto esta investigação poderia ser secundária caso o ginecologista confirme que o sangramento menstrual foi o principal fator causador Consulta com ginecologista Apropriada A paciente relatou ciclos menstruais abundantes no passado o que é uma possível causa da anemia ferropriva A consulta com ginecologista é essencial para investigar melhor o histórico menstrual e avaliar se existem outras condições ginecológicas como miomas uterinos que podem estar contribuindo para a anemia A confirmação de que o sangramento menstrual foi normalizado também deve ser verificada para excluir causas contínuas de perda de sangue Pesquisa de hemossiderina na urina Inapropriada A pesquisa de hemossiderina na urina é utilizada principalmente para investigar hemólise intravascular o que não é o caso da paciente que apresenta anemia ferropriva Este exame não seria útil para a investigação da causa da anemia dela Pesquisa de sangue no escarro Inapropriada A pesquisa de sangue no escarro é indicada para investigar sangramento pulmonar o que não se encaixa no quadro clínico da paciente Não há relatos de tosse hemoptise ou outros sintomas respiratórios que justifiquem essa investigação Consulta com nutricionista Apropriada A paciente é vegetariana e a deficiência de ferro pode estar associada a sua dieta pobre em ferro biodisponível ferro heme Uma consulta com nutricionista seria útil para ajustar a dieta da paciente e garantir uma ingestão adequada de ferro e outros nutrientes essenciais como vitamina B12 e folato que podem estar em déficit em dietas vegetarianas Dosar Hb A2 Possivelmente apropriada A dosagem de Hb A2 é útil na investigação de talassemias uma vez que a talassemia minor está associada a um aumento dos níveis de hemoglobina A2 Se houver suspeita de talassemia como parte do diagnóstico diferencial da anemia microcítica e hipocrômica este exame pode ser indicado No entanto considerando o histórico de sangramento menstrual abundante a anemia ferropriva é mais provável no momento 18 Considerando um caso hipotético de uma paciente anêmica microcítica e hipocrômica com ferro sérico de 30 gdl A causa da ferropenia não foi identificada Seria indicado o início de terapia de reposição de ferro neste caso Justifique sua resposta Sim seria indicado o início de terapia de reposição de ferro neste caso A paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica com ferro sérico de 30 µgdL um valor abaixo do normal o que sugere fortemente a deficiência de ferro a principal causa desse tipo de anemia Mesmo que a causa da ferropenia ainda não tenha sido identificada a reposição de ferro deve ser iniciada para corrigir a anemia e restaurar os estoques corporais de ferro A demora no tratamento pode agravar os sintomas de anemia como fraqueza e fadiga e comprometer a qualidade de vida da paciente O ferro oral é geralmente a primeira escolha de tratamento sendo eficaz e seguro e a resposta ao tratamento pode ser monitorada por meio do aumento progressivo dos níveis de hemoglobina e da normalização dos níveis de ferro e ferritina Além disso é importante continuar a investigação da causa subjacente da deficiência de ferro para prevenir recorrências e orientar o manejo a longo prazo No entanto essa investigação não deve adiar o início imediato da reposição de ferro A tabela a seguir mostra os resultados do metabolismo do ferro em algumas doenças Ferro sérico mg dl CTLF mg dl IST Ferritina ng ml Valores normais 40 180 250 450 25 35 18 300 Deficiência de Fe 40 350 10 12 ADC 40 300 15 N ou Talassemia N ou N ou 30 ou N ou Hemossideros e 180 450 45 300 indicação para investigação de sobrecarga de Fe A dosagem de ferritina é o teste mais importante na detecção da deficiência de ferro É um teste bastante confiável mas como é considerada uma proteína de fase aguda valores normais não excluem a deficiência de ferro A ferritina pode estar aumentada nas doenças inflamatórias hipertiroidismo e neoplasias Os estoques medulares de ferro estão esgotados na anemia ferropriva O exame de ferro medular é raramente pedido pois a ferritina constituise num indicador bastante confiável da deficiência de ferro Entretanto quando a interpretação dos resultados do metabolismo do ferro for ambígua em pacientes com múltiplas complicações o exame do ferro medular pode ser a melhor maneira de confirmar o diagnóstico da deficiência de ferro Existem vários compartimentos de ferro Hemoglobina circulante Depósitos no SER Mioglobina Ferro sérico Estoques teciduais 19 Marque verdadeiro ou falso nas afirmações abaixo A perda de cerca de 2 litros de sangue pode depletar os estoques de ferro Verdadeiro A perda de sangue em grande volume como 2 litros pode depletar significativamente os estoques de ferro no corpo já que o ferro é um componente essencial da hemoglobina nas hemácias Cada unidade de sangue perdida resulta na perda de quantidades consideráveis de ferro o que pode levar à anemia ferropriva se não houver reposição adequada A maior parte do ferro em adultos normais está localizado em compartimento de depósito Falso A maior parte do ferro em adultos normais está localizada na hemoglobina circulante das hemácias que contém a maior quantidade de ferro funcional no organismo Os depósitos de ferro no fígado e em outros tecidos como ferritina e hemossiderina representam uma parte significativa mas não a maior Uma diminuição significativa dos estoques de ferro está sempre associada a microcitose Falso A microcitose hemácias pequenas ocorre em estágios avançados de deficiência de ferro No início da depleção dos estoques de ferro as hemácias podem ainda ser normocíticas Apenas quando a deficiência de ferro se torna mais severa resultando em uma redução substancial da produção de hemoglobina é que a microcitose se manifesta Membranas esofagianas podem ser um sinal precoce de deficiência de ferro Verdadeiro A presença de membranas esofagianas como ocorre na síndrome de PlummerVinson pode ser um sinal precoce de deficiência de ferro Essas membranas estão associadas a casos de anemia ferropriva crônica e podem causar disfagia dificuldade para engolir V Patofisiologia Metabolismo de ferro e patofisiologia Tabela 1 Compartimentos do ferro Hemoglobina 25 g Ferritina hemossiderina 10 g Mioglobina 02 g Enzimas 001 g Transferrina 0004 g Tabela 2 Depleção progressiva de ferro e deficiência Estágio 1 Depleção Ferro sérico pode estar baixo Ferritina baixa Ferro medular baixo ou ausente Sem anemia Sem alterações morfológicas Estágio 2 Deficiência inicial Ferro sérico pode estar baixo Ferritina baixa Ferro medular baixo ou ausente Anemia normocítica e normocrômica Sem alterações morfológicas Estágio 3 Deficiência avançada Ferro sérico baixo Ferritina baixa Ferro medular ausente RDW aumentado VGM baixo precede a baixa do Ht Anemia microhipo Glossite estomatite coiloníquia 20 Em relação ao metabolismo do ferro assinale verdadeiro ou falso A absorção e a excreção do ferro podem ser moduladas Verdadeiro A absorção de ferro no trato gastrointestinal pode ser modulada de acordo com as necessidades do organismo Quando os estoques de ferro estão baixos a absorção aumenta e quando estão altos a absorção diminui No entanto a excreção de ferro é mínima e não ocorre de forma regulada exceto por perdas pequenas por descamação celular suor e sangue A principal maneira de modular o balanço de ferro é pela regulação da absorção não da excreção A sobrecarga de ferro pode ser evitada em pacientes com predisposição genética para hemocromatose por meio do aumento da secreção de ferro Falso Em pacientes com hemocromatose o problema reside na absorção excessiva de ferro e o corpo não tem um mecanismo eficiente para aumentar a excreção de ferro pois a excreção de ferro é muito limitada no ser humano Portanto a sobrecarga de ferro não pode ser evitada apenas pela secreção de ferro e pacientes com essa condição precisam de intervenções terapêuticas como flebotomias para reduzir os níveis de ferro A normalização da Hb acontece mais rapidamente que a reposição dos estoques de ferro Verdadeiro Durante o tratamento da anemia ferropriva os níveis de hemoglobina geralmente aumentam mais rapidamente com elevação observada nas primeiras semanas de terapia com ferro No entanto a reposiçãode estoques de ferro ferritina e ferro armazenado pode levar meses para se normalizar mesmo após a normalização da hemoglobina Transfusões não são capazes de promover a sobrecarga de ferro em indivíduos sem predisposição genética para hemocromatose Falso Embora a hemocromatose aumente o risco de sobrecarga de ferro mesmo indivíduos sem essa predisposição podem desenvolver sobrecarga de ferro com transfusões repetidas Cada unidade de sangue transfundida contém uma quantidade significativa de ferro e a repetição frequente de transfusões pode levar à sobrecarga de ferro particularmente em condições como anemias crônicas que requerem transfusões regulares O ferro é absorvido no estômago e no duodeno proximal Verdadeiro A principal absorção de ferro ocorre no duodeno proximal e na parte superior do intestino delgado Embora pequenas quantidades possam ser absorvidas no estômago o duodeno é o principal local de absorção de ferro dietético especialmente o ferro heme que é absorvido de forma mais eficiente que o ferro não heme 21 Assinale verdadeiro ou falso A haptoglobina se liga a hemoglobina livre Verdadeiro A haptoglobina é uma proteína plasmática que se liga à hemoglobina livre liberada durante a hemólise intravascular Esse complexo haptoglobina hemoglobina é então removido da circulação pelos macrófagos evitando a perda de ferro através dos rins e protegendo o corpo dos efeitos tóxicos da hemoglobina livre O ferro é retido nos macrófagos do SER em pacientes com infecção câncer e artrite reumatóide Verdadeiro Em condições inflamatórias como infecção câncer e artrite reumatoide a produção de hepcidina aumenta A hepcidina regula a homeostase do ferro ao promover a retenção de ferro nos macrófagos do sistema reticuloendotelial SER e reduzir sua liberação para a circulação Isso contribui para a anemia de doença crônica na qual o ferro é sequestrado e não está disponível para a eritropoiese A ligação do ferro a transferrina promove seu transporte e a incorporação deste aos precursores eritróides na MO Verdadeiro A transferrina é a proteína responsável pelo transporte de ferro no sangue Ela se liga ao ferro e o entrega aos precursores eritroides na medula óssea MO para a síntese de hemoglobina A transferrina desempenha um papel crucial no transporte de ferro para os tecidos que necessitam desse mineral As anemias sideroblásticas são causadas por uma deficiência mitocondrial nos precursores eritróides Verdadeiro As anemias sideroblásticas são causadas por um defeito na utilização do ferro dentro das mitocôndrias dos precursores eritroides Esse defeito mitocondrial impede a incorporação adequada do ferro na hemoglobina levando à formação de sideroblastos em anel que são células com depósitos de ferro ao redor das mitocôndrias VI Prognóstico e curso clínico O prognóstico da deficiência de ferro é excelente se tratado corretamente e a causa da deficiência identificada Esta paciente foi encaminhada ao ginecologista onde foi retirado o fibroma que provocava o fluxo menstrual abundante que resultou na deficiência de ferro 22 Assinale as alternativas abaixo indicadas para o tratamento inicial da paciente Justifique suas respostas Transfusões Inapropriado As transfusões só são indicadas em casos de anemia grave quando há risco de vida ou sintomas incapacitantes severos Neste caso a paciente não apresenta sinais de anemia descompensada que justifiquem transfusões imediatas O tratamento com ferro oral é preferível exceto em situações críticas Tratamento com ferro oral por 4 a 6 semanas Inapropriado O tratamento com ferro oral em 4 a 6 semanas é insuficiente para restaurar os estoques de ferro e manter a correção da anemia O tratamento com ferro oral precisa ser mais prolongado para garantir que os estoques de ferro estejam completamente restaurados Ferro oral por 6 meses Apropriado O ferro oral por 6 meses é a opção preferencial no tratamento da anemia ferropriva Esse período de tratamento não só corrige a anemia como também repõe os estoques de ferro do organismo Mesmo após a normalização da hemoglobina é essencial continuar o tratamento para garantir que os estoques de ferro sejam completamente restaurados Se a hemoglobina voltar ao normal em 8 semanas interromper a reposição de ferro Inapropriado Embora a hemoglobina possa normalizar em 8 semanas a reposição de ferro não deve ser interrompida nesse ponto O objetivo do tratamento é não apenas normalizar os níveis de hemoglobina mas também restaurar os estoques de ferro A interrupção prematura da terapia aumenta o risco de recidiva da anemia Ferro parenteral suficiente pra restaurar os níveis normais de Hb e recompor os estoques Possivelmente apropriado O ferro parenteral pode ser indicado em casos de intolerância ao ferro oral má absorção ou quando há necessidade de reposição rápida No entanto se a paciente pode tolerar o ferro oral essa via é preferível por ser mais segura e menos invasiva O ferro parenteral é reservado para casos especiais Identificação e tratamento da causa da deficiência Apropriado Identificar e tratar a causa subjacente da deficiência de ferro é crucial para evitar que a anemia recorra Neste caso a causa foi o fluxo menstrual abundante causado por um fibroma que já foi tratado com a retirada do fibroma Tratar a causa é essencial para a recuperação completa e para prevenir futuras deficiências 23 Qual das alternativas abaixo seria indicada nesta situação Ferro parenteral Aumentar a dose de ferro oral Aconselhar o uso de vitamina C aumentar o consumo de carnes e evitar cereais Iniciar terapia com vitamina B12 e folato Verificar a adesão à terapia investigar outra causa de perda sanguínea intolerância ao ferro oral ou deficiência de absorção A alternativa mais indicada nesta situação seria verificar a adesão à terapia investigar outra causa de perda sanguínea intolerância ao ferro oral ou deficiência de absorção Caso a paciente já tenha iniciado o tratamento com ferro oral e não apresente a resposta esperada após o período de terapia é essencial primeiro garantir que ela esteja seguindo o regime corretamente pois a falta de adesão muitas vezes devido a efeitos colaterais gastrointestinais pode comprometer o sucesso do tratamento Além disso devese investigar a possibilidade de outra fonte de perda sanguínea como um sangramento gastrointestinal oculto caso o sangramento menstrual tenha sido controlado Também é necessário avaliar se a paciente tem intolerância ao ferro oral o que prejudicaria a absorção e o efeito da terapia Condições que afetam a absorção de nutrientes como doença celíaca ou ressecção gástrica também podem estar presentes e justificariam a necessidade de ferro parenteral Outras alternativas como o uso de ferro parenteral só seriam indicadas caso o ferro oral não fosse tolerado ou se a absorção estivesse comprometida após a devida investigação Aumentar a dose de ferro oral sem entender o motivo da falha pode ser ineficaz e aumentar os riscos de efeitos colaterais O uso de vitamina C e o aumento do consumo de carnes podem ser úteis para melhorar a absorção do ferro mas seriam medidas complementares e não resolveriam o problema principal Por fim iniciar terapia com vitamina B12 e folato não seria apropriado já que a paciente apresenta anemia microcítica e hipocrômica enquanto a deficiência dessas vitaminas causa anemia macrocítica VII Aspectos importantes 1 A etiologia da anemia deve ser estabelecida o mais rapidamente possível para o início precoce do tratamento A classificação morfológica deve ser o primeiro passo para a determinação da causa e a decisão dos testes adicionais para o diagnóstico 2 Existem vários testes para determinação da deficiência de ferro ferro sérico CTLF ferritina e ferro medular A possibilidade de resultados falso positivos ou falsonegativos deve ser sempre considerada e reconhecida 3 Está estabelecido que o sangramento gastrointestinal GI é a causa mais comum de deficiência de ferro em adultos A investigação GI é mandatória se a causa da deficiência não for identificada No caso aqui apresentado a investigação GI não foi realizada devido às evidências de sangramento ginecológico 4 Tratamento da deficiência de ferro a As transfusões devem ser usadas para evitar risco de morte Este procedimento visa evitar os evidentes riscos da terapia transfusional b A deficiência de ferro deve ser corretamente estabelecida antes do início da terapia pois as talassemias a ADC e outras doenças podem apresentar anemia do tipo microcítica e hipocrômica Além disso a ADC pode cursar com níveis baixos de ferro sérico c A causa da deficiência de ferro deve ser identificada e tratada d A terapia com ferro oral e preferível à parenteral e deve ser usada em doses terapêuticas por seis meses até a reposição dos estoques 5 Existem várias opções para monitorar a resposta ao tratamento A mais usada é dosagem periódica da hemoglobina O incremento deve ser de cerca de 1 g dl por semana em pacientes deficientes de ferro Sendo assim mesmo pacientes com anemia intensa podem ter seus níveis de hemoglobina corrigidos dentro de 2 ou 3 meses Qualquer alteração nesta resposta deve ser investigada