Nutricao Parenteral - Guia Completo sobre Terapia Nutricional - Farmacia Hospitalar

erapia utricional arenteral Prof Ms Railson Souza CENTRO DE ENSINO GRAU TÉCNICO CURSO TÉCNICO EM FARMÁCIA DISCIPLINA FARMÁCIA HOSPITALAR INTRODUÇÃO Deve ser estéril e apirogênica acondicionada em recipiente de vidro ou plástico Nutrição Parenteral NP Solução ou emulsão Carboidratos Aminoácidos Lipídios Vitaminas Eletrólitos Minerais Infusão intravenosa Pacientes não podem ou não devem ser alimentados por via oral ou enteral LAGO GARCIA EINLOFT 2000 ANSEL STOKLOSA 2008 Atualmente a ANVISA regulamenta a formação da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional EMTN INTRODUÇÃO EMTN Farmacêuticos Médicos Enfermeiros Nutricionistas LEITE CARVALHO SANTANA 2005 Portarias 27298 Regulamento Técnico de Terapia de Nutrição Parenteral e 632000 Regulamento Técnico de Terapia de Nutrição Enteral OBJETIVOS Apontar os constituintes presentes em uma NP Descrever as principais características indicações contraindicações e complicações da NP 01 02 Verificar o manuseio a administração e as interações com medicamentos da NP 03 Discorrer sobre a importância do farmacêutico no âmbito da NP 04 HISTÓRICO DA NP 1968 Pensilvânia Stanley Dudrick Egito aC Enemas Grécia clister Mortes por desnutrição Via retal Adm IV Glicose 5 Indicações e complicações Gasto energético SBNPE ASPEN ESPEN Portaria nº27298 GASTALDI et al 2009 CONCEITO DE NP De acordo com a Portaria nº 2721998 a Nutrição Parenteral NP é uma solução ou emulsão composta basicamente de carboidratos aminoácidos lipídios vitaminas e minerais estéril e apirogênica acondicionada em recipiente de vidro ou plástico destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não em regime hospitalar ambulatorial ou domiciliar visando a síntese ou manutenção dos tecidos órgãos ou sistemas BRASIL 1998 CLASSIFICAÇÃO DA NP NP NPT Via de administração Periférica Central Composição da solução Glicídico binário ou dois em um Lipídico ternário ou três em um NPP ANSEL STOKLOSA 2008 WAITZBERG 2004 GASTALDI et al 2009 INDICAÇÕES DA NP Contraindicação do uso do TGI Fístulas Pancreatite Íleo paralítico Síndrome do intestino curto Adultos Lesões múltiplas Complicações cirúrgicas Queimaduras graves Crianças recém nascido prematuros de baixo peso má formação congênita GASTALDI et al 2009 COMPOSIÇÃO DA NPT Quadro 01 Composição de NPT para adulto Solução de Aminoácidos Totais 10 300 600 ml Solução de Glicose 50 300 600 ml Cloreto de Sódio 20 10 20 ml Cloreto de Potássio 191 5 10ml Fosfato de potássio 5 10 ml Gluconato de Cálcio 5 10 ml Sulfato de Magnésio 5 10 ml Solução Multivitamínica 10 ml Solução de Oligoelementos 5 ml Solução de Lipídios 20 TCLTCM 100 200 ml Fonte GASTALDI et al 2009 COMPOSIÇÃO DA NPT Soluções de 13 a 20 AA AA não essenciais e essenciais Fontes de nitrogênio Soluções de glicose 50 a 70 Emulsões lipídicas 10 a 20 Fontes calóricas Devem atender as necessidades diárias para manter íntegros os processos fisiológicos Eletrólitos vitaminas e oligoelementos GASTALDI et al 2009 PADRONIZAÇÃO DOS NUTRIENTES Proteínas Adicionamse hidratos de carbono eletrólitos oligoelementos e vitaminas de acordo com as recomendações diárias para os pacientes adultos ou pediátricos 3 soluções de AA AA totais uso genérico AA essenciais com histidina para pacientes nefropatas AA de cadeia ramificada para pacientes hepatopatas CONTRAINDICAÇÕES PARA A NP Fase aguda fase de refluxo durante as primeiras horas após o trauma cirurgia ou o aparecimento de uma infecção grave Choque circulatório não resolvido Lactato sérico 3 mmoll Hipóxia paO2 50mmHg e Acidose grave pH 72 Situações de alergia a ovos ou emulsões lipídicas Pode ser administrada por via central ou periférica Escolha da melhor via Teor calórico Local de acesso Método de acesso Osmolaridade Condições do acesso venoso ADMINISTRAÇÃO MANUSEIO ACONDICIONAMENTO DA NP Existem dois métodos de administração comuns as duas vias Infusão contínua de nutrientes de 12 a 24 horas com fluxo constante e sem interrupção Utilizados em hospitais Contínuo A infusão ocorre em períodos de 12 a 18 horas geralmente a noite Realizada em domicílio Cíclico ADMINISTRAÇÃO MANUSEIO ACONDICIONAMENTO DA NP A manipulação de NP deve ser efetuada em área classificada Classe 100 circundada por área Classe 10000 de acordo com as Práticas para a Produção e Controle de Produtos Farmacêuticos port 27298 ADMINISTRAÇÃO MANUSEIO ACONDICIONAMENTO DA NP O preparo das formulações deve atender às Boas Práticas instituídas pela RDC 27298 e podem variar de acordo com a necessidade e estrutura das farmácias Podem ser Preparo com misturadores automáticos Preparo a partir de soluções parcialmente prontas ADMINISTRAÇÃO MANUSEIO ACONDICIONAMENTO DA NP Rotulagem Informações mínimas obrigatórias Embalagem De acordo com as formulações Vidro EVA PVC ADMINISTRAÇÃO MANUSEIO ACONDICIONAMENTO DA NP Conservação Refrigeração 2 a 8 C Transporte Adequação a temperatura e ao prazo de validade do produto Prazo de Validade Avaliação pelo farmacêutico da estabilidade e de condições de esterilidade ADMINISTRAÇÃO MANUSEIO ACONDICIONAMENTO DA NP MONITORIZAÇÃO DA NP Monitoramento nutricional produtos utilizados taxa de infusão quantidade total de nutrientessolução fornecida cumprimento de metas nutricionais peso corporal sinais de desnutrição que se manifestam clinicamente Monitoramento clínico edemaestado de hidratação estado de consciência estado abdominal funções vitais frequência respiratória respiração frequência cardíaca pressão arterial valores de laboratório troca de gases água e eletrólitos equilíbrio equilíbrio ácidobase pH hematócrito da pressão osmótica função renal COMPLICAÇÕES DA NP Infecciosas Mecânicas Metabólicas Gastrintestinais Psicológicas INTERAÇÕES MEDICAMENTOS x NP Via separada viável Administração simultânea demanda compatibilidades INTERAÇÕES MEDICAMENTOS x NP Princípio ativo NP sem lipídios dois em um Concentração máxima NP com lipídios três em um Concentração máxima Observação Aciclovir INC INC Amicacina C 250mgmL C 5mgmL Aminofilina C 25mgmL C 25mgmL Ampicilina C 20mgmL C 40mgmL Anfotericina B lipossomal INC INC Incompatível com cloreto de sódio Caspofungina INC NT Cefazolina C 10mgmL C 20mgmL Cefepime C 90mgmL C 100mgmL Cefoxitina C 200mgmL C 20mgmL Ceftriaxona INC INC Atenção às preparações que contenham cálcio na composição incompatível com ceftriaxona Ciprofloxacino INC C 1mgmL Preparação pronta para uso na concentração 2mgmL Claritromicina NT NT Clindamicina C 150mgmL C 12mgmL Clorpromazina C 2mgmL C 2mgmL Ciclosporina C 015mgmL C 5mgmL Dexametasona C 1mgmL C 4mgmL Diazepam NT NT continua Fonte MICROMEDEX Healthcare Series Versão 207 compatível exclusivamente na concentração descrita na tabela outras concentrações podem ser incompatível ou não testada NP nutrição parenteral INC incompatível C compatível NT não testado Estrutura organizacional e Recursos humanos Responsabilidades Saúde higiene conduta Seleção de equipamentos e materiais Operações de preparação Validações e Rastreabilidade Controle e Garantia da Qualidade BOAS PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO CONTROLE E GARANTIA DA QUALIDADE Boas práticas estabelecem critérios para A estabilidade e compatibilidades das formulações muito susceptíveis a incompatibilidades dentre os interferentes estão Osmolaridade Concentração e ordem de aditivos pH Temperatura Interações entre os íons Luz Embalagem Tempo de estocagem Objetivo Garantir que as especificações e critérios préestabelecidos sejam atendidos BOAS PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO CONTROLE E GARANTIA DA QUALIDADE Principais incompatibilidades Físicas Precipitação Alterações de cor Formação de gás Formação de espuma Turbidez Químicas Oxidação Fotólise Epimerização Catálise FísicoQuímicas Complexação Floculação Quebra da emulsão BOAS PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO CONTROLE E GARANTIA DA QUALIDADE Alteração da cor Formação de precipitado ou turvação Separação das fases BOAS PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO CONTROLE E GARANTIA DA QUALIDADE A Nutrição Parenteral pronta deve ser submetida aos seguintes controles Inspeção visual em 100 das amostras Teste de esterilidade Verificação da exatidão das informações do rótulo BOAS PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO CONTROLE E GARANTIA DA QUALIDADE As operações de preparação da NP sejam claramente especificadas por escrito e que as exigências sejam cumpridas Os equipamentos e instrumentos sejam calibrados documentação comprobatória A NP farmacêutico responsável ter atestado formalmente A NP seja manipulada conservada e transportada qualidade Os sistemas de Garantia da Qualidade devem assegurar que BOAS PRÁTICAS DE MANIPULAÇÃO CONTROLE E GARANTIA DA QUALIDADE A portaria 27298 institui obrigatória a participação de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional parenteral constituída por Nutricionista Médico Enfermeiro Farmacêutico EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DE TERAPIA NUTRICIONAL Mas qual é o papel do Farmacêutico na NP ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO NA NP DecretoLei 8587881 Manipulação de medicamentosafins Resoluções do Conselho Federal de Enfermagem COFEN 16193 e do Conselho Federal de Farmácia CFF 24793 alterada pela Resolução CFF 29296 Preparo da NP Portaria nº 2721998 requisitos estruturais e ambientais na manipulação armazenamento e transporte da alimentação parenteral manipulada e dos insumos utilizados ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO NA NP Coordenar com a equipe a elaboração de normas e procedimentos técnicos Avaliação da prescrição quanto a incompatibilidades e interações Avaliação da adequação dos ambientes de manipulação Realizar operações inerentes a manipulação Garantia da qualidade ATRIBUIÇÕES DO FARMACÊUTICO NA NP Avaliações físicoquímicas e bioquímicas Garantir o cumprimento das normas exigidas pela legislação pertinente em todas as etapas do processo Comunicação e aconselhamento com cuidadorespacientes e equipes Educação continuada treinamento Pesquisa clínica Serviço de NP do Hospital de Urgência de Teresina Prof Zenon Rocha Prescrição médica Figura 3 Prescrição médica de um paciente do HUT Teresina PI 2017 Rótulo de NPT Figura 4 Rótulo para NPT de um paciente do HUT Teresina PI 2017 Importante Por exemplo se um paciente necessita de 2480 Kcaldia Recomendase no 1 dia administrar apenas 25 da necessidade calórica 620 Kcal no caso para evitar a descompensação metabólica Contudo após 3 a 5 dias de uso da NP podese proceder a administração da meta calculada 100 do valor calórico Paciente deu entrada no HUT em estado super crítico Após avaliação o médico prescreveu NPT para o mesmo De que forma o farmacêutico deve proceder conforme ao volume da dieta parenteral prescrita Custos 30000 ou mais Licitação 8000 Média 1800 Até 60000 Mais viável para o hospital Formulações de NP do Hospital AMINOVEN 10 poliaminoácidos USO INTRAVENOSO SOLUÇÃO PARA INFUSÃO USO ADULTO Composição Cada 1000mL da solução contém isoleucina 500 g 050 treonina 440 g 044 glicina 1100 g 11 leucina 740 g 074 triptofano 200 g 020 prolina 1129 g 113 ácido de lisina 931 g 0931 levovalina 620 g 062 serina 650 g 065 metionina 680 g arginina 1200 g 120 tirosina 040 g 005 fenilalanina 430 g 043 histidina 300 g 030 taurina 000 g 005 valilalanina 510 g 051 alanina 1400 g 140 água para injetáveis qsp 1000 ml Excipientes água para injetáveis ácido acético Total de aminoácidos 1000 gL Total de nitrogênio 162 gL Total de Energia 400 kcalL pH 5563 Osmolaridade teórica 990 mOsmL VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA 500ML Fabricado por Fresenius Kabi Austria GmbH Graz Austria Importado por Fresenius Kabi Brasil Ltda Av Marginal Projelado 1852 Brazvil SP CNPJ 49324221000104 SAC 0800 7073855 Farm Resp Cintia M P Garcia CRFSP 34871 Lipovenos MCT 20 óleo de soja 100 mgmL triglicerídeos de cadeia média 100 mgmL lecitina de ovo 12 mgmL USO INTRAVENOSO EMULSÃO INJETÁVEL USO ADULTO Composição cada 1000 mL contém óleo de soja 100 g 10 triglicerídeos de cadeia média 100 g 10 lecitina de ovo 12 g 12 água para injetáveis qsp1000 mL Excipientes glicerol oleato de sódio hidróxido de sódio e água para injetáveis Conteúdo energético 8150 kJL 1950 kcalL pH 65 87 Osmolaridade teórica 273 mosmL USO RESTRITO A HOSPITAIS VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA 2814091 R003 Fluxograma da Rotina da Manipulação CONCLUSÃO Com base na apresentação viuse que a NP é de suma importância para o paciente Atuação do farmacêutico na equipe multidisciplinar melhora a qualidade do atendimento nutricional reduzindo as complicações metabólicas e infecciosas relacionadas aos procedimentos O profissional deve manter a ética da profissão farmacêutica mantendo uma comunicação adequada técnica e respeitosa com os pacientes seus cuidadores e equipe de terapia nutricional REFERÊNCIAS ANSEL C W STOKLOSA J M Nutrição enteral e parenteral índice de massa corporal e tabela de informações nutricionais Cálculos Farmacêuticos 12 ed Artmed 2008 p 23355 ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients JPEN J Parenter Enter Nutr v 26 n 1 1SA138SA 2002 BRASIL Ministério da Saúde Secretaria de Vigilância Sanitária Portaria MSSNVS nº 272 de 8 abril de 1998 Aprova o Regulamento Técnico que fixa os requisitos mínimos exigidos para a Terapia de Nutrição Parenteral Diário Oficial da União da República Federativa do Brasil Brasília 23 abr 1998 CARRASCO H V C J Protocolo de nutrição parenteral total Secretaria de Desenvolvimento Econômico Ciência e Tecnologia Faculdade de Medicina de Marília Complexo Assistencial Famema Hospital das Clínicas de Marília Marília Setembro 2012 FERREIRA I K A Terapia Nutricional em unidade de terapia intensiva Revista Brasileira de Terapia Intensiva v 19 n 1 p 907 2007 GASTALDI M et al Nutrição parenteral total da produção a administração Pharmacia Brasileira p 112 setout 2009 REFERÊNCIAS GRAMLICH L SOO I Use of parenteral nutrition in patients with advanced cancer Appl Physiol Nutr Metab v 33 n 1 p 1026 2008 LEITE P H CARVALHO B W SANTANA F J Atuação da equipe multidisciplinar na terapia nutricional de pacientes sob cuidados intensivos Revista de Nutrição v 18 n 6 p 77784 2005 MENDES A S MEDEIROS D A PAULO C T Perfil de pacientes submetidos à terapia de nutrição parenteral em um hospital público Revista Brasileira de Farmácia v 89 n 4 p 3735 2008 MIRANDA T M M FERRARESI A A Compatibilidade medicamentos e nutrição parenteral Einstein v 14 n 1 p 525 2016 NOVAES M R C G Terapia nutricional parenteral In GOMES M J V M REIS A M M Ciências farmacêuticas uma abordagem em farmácia hospitalar Ed Atheneu 2001 p 449469 WAITZBERG L D Nutrição oral enteral e parenteral na prática clínica 3 ed São Paulo Atheneu 2004 735855