Opioides oxicodona morfina codeina fentanil

ESTRUTURA USO TERAPÊUTICO INDICAÇÃO PRINCIPAIS MEDICAMENTOS MECANISMO DE AÇÃO FARMACOCINÉTICA E EFEITOS ADVERSOS INTERAÇÕES CASO TENHA Gustavo de Jesus Costa 2º período de farmácia Disciplina Farmacologia 1 Professora Lorena Vilela Opióides INTRODUÇÃO São fármacos que atuam a nível celular ligandose aos receptores opióides presentes em todo sistema nervoso central SNC Efeitos Analgesia eficazes para alívio de dores leves contínuas e sem localização específica Sedação Euforia e disforia Alucinações Tolerância e dependência MECANISMO DE AÇÃO Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias Fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico AMPc e estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular Efeito final redução da excitabilidade neuronal resultando em redução da neurotransmissão de impulsos nociceptivos MECANISMO DE AÇÃO Os peptídeos opióides endógenos e drogas derivadas de opióides mais utilizadas e sua afinidade com os diferentes tipos de receptores são eles MOP receptor peptídico opióide mu KOP receptor peptídico opióide kappa DOP receptor peptídico opióide delta NOP receptor peptídico FQ de nociceptinas orfanina MORFINA USO TERAPÊUTICO Síndrome coronariana aguda dor torácica e isquêmica Dor aguda Dor pós operatória Dor vasooclusiva da doença falciforme Tosse Dispneia em pacientes de cuidados paliativos Sedação em pacientes de UTI MORFINA FARMACOCINÉTICA Inicial de ação oral 30 min IV 5 a 10 min Absorção variável Vd no adulto 1 a 6 Lkg ligase a receptores opioides no SNC e na periferia p ex trato gastrointestinal Ligação a proteínas 20 a 35 MetabolismoHepático via conjugação com ácido glucurônico principalmente a morfina6glucuronídeo M6G analgésico ativo Excreção Urina principalmente como morfina3glucuronídeo fezes 7 a 10 MORFINA EFEITOS ADVERSOS Constipação induzida por opioides Neurotoxicidade Prurido Depressão respiratória Abstinência INTERAÇÕES Atenção aos barbitúricos que podem potencializar a depressão respiratória Agentes anti plaquetário A morfina sistêmica pode diminuir os efeitos antiplaquetários dos agentes anti plaquetários inibidores de P2Y12 FENTANIL USO TERAPÊUTICO Dor aguda em analgesia controlada pelo paciente por infusão Bomba Dor pós operatória Dor crônica oncológica Sedoanalgesia de paciente crítico Sequência rápida de intubação orotraqueal Anestesia geral FENTANIL FARMACOCINÉTICA Inicial de ação IM 7 a 8 minutos IV quase imediato Adesivo transdérmico colocação inicial 6 horas Transmucoso 5 a 15 minutos Absorção do adesivo o fármaco é liberado a uma taxa quase constante do sistema de matriz transdérmica para a pele onde se acumula isso resulta em um depósito de fentanil na camada externa da pele Vd no adulto 4 a 6 Lkg FENTANIL FARMACOCINÉTICA Ligação a proteínas 79 a 87 principalmente à glicoproteína ácida alfa1 também se liga à albumina e aos eritrócitos Metabolismo Hepático principalmente via CYP3A4 por N desalquilação para norfentanil e hidroxilação para outros metabólitos inativos Excreção Urina 75 principalmente como metabólitos 7 a 10 como fármaco inalterado fezes 9 FENTANIL EFEITOS ADVERSOS Efeitos similares a da morfina depressão respiratória constipação abstinência INTERAÇÕES As interações e atenção são similares a da morfina com atenção a depressores do SNC como barbituricos e benzodiazepinicos Bem como os antiplaquetários CODEÍNA Opióide natural e fraco com baixa afinidade para o receptores opióides USO TERAPÊUTICO Tosse Tratamento de dor moderada CODEÍNA FARMACOCINÉTICA Inicial de ação Liberação imediata 05 a 1 hora Boa absorção Vd no adulto 3 a 6 Lkg Ligação a proteínas 7 a 25 Metabolismo Hepático via enzimas UGT para codeína6glicuronídeo quando por via CYP formada em morfina ativa e norcodeína Biodisponibilidade 53 Excreção Urina 90 10 da dose total como fármaco inalterado fezes CODEÍNA EFEITOS ADVERSOS Discreta euforia desorientação e ansiedade mas possui baixo potencial como droga de abuso Causa menos sedação e menos depressão respiratória que a morfina Constipação INTERAÇÕES Os efeitos depressores da codeína são potencializados pela administração concomitante de outros depressores do SNC como o álcool sedativos anti histamínicos ou drogas psicotrópicas IMAO e antidepressivos tricíclicos CODEÍNA Opióide natural e fraco com baixa afinidade para o receptores opióides USO TERAPÊUTICO Tosse Tratamento de dor moderada OXICODONA É um derivado semissintético A oxicodona de liberação prolongada é um medicamento analgésico utilizado em pacientes com dor crônica moderada ou intensa USO TERAPÊUTICO Dor aguda Dor aguda pós operatória Dor crônica em pacientes oncológicos OXICODONA FARMACOCINÉTICA Inicial de ação Liberação imediata 10 a 15 minutos Boa absorção Vd no adulto 26 Lkg distribuído para o músculo esquelético fígado trato intestinal pulmões baço e cérebro Ligação a proteínas 38 a 45 Metabolismo Hepaticamente via CYP3A4 Biodisponibilidade Comprimido de liberação prolongada liberação imediata 60 a 87 Excreção Urina 10 como parental OXICODONA EFEITOS ADVERSOS Depressão respiratória Dependência química Euforia e disforia Supressão da tosse Hipotensão e dismotilidade de musculatura lisa INTERAÇÕES Atenção ao ser utilizada conjuntamente com o álcool outros opióides ou drogas ilícitas que resultem em depressão do SNC RESUMO DE DOSES Tabela 6 Analgésicos opioides Dose inicial Dose usual dose máxima Titulação Comentários Codeína 15 mg q 4 h 30 mg q 6 h Após 46 doses Dose diária limitada por associações com taminofen ou AINEs Tramadol 25 mg q 4 h 6 h 50100 mg 300 mg24 h Após 46 doses Mecanismo de ação misto opióide e neurotransmissor central monitorar efeitos colaterais dos opióides inclusive sonolência e náusea Oxicodona de liberação imediata 5 mg q 46 h 510 mg q34 h variável Após 34 doses Útil para dor aguda recorrente episódica ou lancinante dose diária limitada por associações com acetaminofeno ou AINH Morfina 25 10 mg q 4 h Variável variável Após 12 doses Concentração oral líquida recomendada para dor lancinante Oxicodona de liberação prolongada Oxicontin 1020 mg q 12 h Variável variável Após 35 dias Geralmente utilizada após dose inicial efetiva ter sido titulada com opióide de liberação imediata Morfina SR 15 30 mg q 12 h Variável variável Após 35 dias Geralmente utilizada após dose inicial efetiva ter sido titulada com opióide de liberação imediata metabólitos tóxicos da morfina podem limitar o uso em pacientes com insuficiência renal ou quando for necessária terapia com doses elevadas RESUMO FARMACOCINÉTICA Tabela 3 Farmacocinética dos opioides mais utilizados clinicamente Morfina Petidina Fentanil Alfentanil Remifentanil pKa 80 85 84 65 71 Fração não ionizada em pH 74 23 5 9 90 68 Grau de ligação protéica 30 40 84 90 70 Meia vida de eliminação horas 3 4 35 16 006 Clearence mLminkg 1530 818 081 49 3040 Volume de distribuição Lkg 35 35 35 0410 0203 Lipossolubilidade relativa 1 28 580 90 50 Gustavo de Jesus Costa 2º período de farmácia Disciplina Farmacologia 1 Professora Lorena Vilela Obrigado 1 INTRODUÇÃO Os opioides são fármacos que atuam a nível celular ligandose aos receptores opióides presentes em todo sistema nervoso central SNC Após sua ligação a diversos tipos de receptores causam Analgesia eficazes para alívio de dores leves contínuas e sem localização específica Sedação Euforia e disforia Alucinações Tolerância e dependência O mecanismo de ação se dá a ligação dos fármacos eou opioides endógenos receptores opióides presentes em todo sistema nervoso central SNC especialmente no núcleo do trato solitário área cinzenta periaquedutal córtex cerebral tálamo e substância gelatinosa da medula espinhal Há também receptores opióides em terminações nervosas aferentes periféricas e em diversos outros órgãos o que podem ser responsáveis pelo efeitos indesejáveis Os receptores opióides são ligados às proteínas G inibitórias A ativação dessa proteína desencadeia uma cascata de eventos fechamento de canais de cálcio voltagem dependentes redução na produção de monofosfato de adenosina cíclico AMPc e estímulo ao efluxo de potássio resultando em hiperpolarização celular Assim o efeito final é a redução da excitabilidade neuronal resultando em redução da neurotransmissão de impulsos nociceptivos Os opióides endógenos são peptídeos que apresentam diferentes potências e afinidades com cada grupo de receptores opióides assim como os fármacos opioides sintéticos apresentam diferenças na afinidade aos receptores Estes receptores são classificados por convenção como MOP receptor peptídico opióide mu KOP receptor peptídico opióide kappa DOP receptor peptídico opióide delta NOP receptor peptídico FQ de nociceptinas orfanina A seguir vemos uma tabela que explicita o grau de afinidade do fármaco ao receptor Os fármacos opióides podem ainda ser classificados mediante a sua potência forte intermediário e fraco Isso vai direcionar a indicação do medicamento para o tipo de sintomas clínicos apresentado pelo paciente 2 MORFINA A morfina é um opióide natural derivado do fenantreno A morfina é a droga utilizada como medida central para comparação entre opióides As principais indicações são Síndrome coronariana aguda dor torácica e isquêmica Utilizar somente em pacientes com dor torácica isquêmica contínua apesar da administração máxima de medicamentos antiisquêmicos O uso rotineiro em pacientes com síndrome coronariana aguda tem sido associado a piores desfechos clínicos e o uso concomitante com inibidores orais de P2Y12 pode diminuir os efeitos antiplaquetários Dor aguda Para dor aguda não relacionada ao câncer intensa o suficiente para exigir um opioide utilize controle multimodal da dor maximize os analgésicos não opioides e limite a quantidade prescrita à duração esperada da dor intensa o suficiente para exigir opioides Preparações de ação prolongada para o tratamento da dor aguda em pacientes que nunca usaram opioides devem em geral ser evitadas Dor pós operatória Necessário otimizar o manejo multimodal da dor perioperatória p ex anestesia regional ou local bloqueios nervosos analgésicos não opioides e outros adjuvantes para minimizar o uso de opioides Dor vasooclusiva da doença facilforme Geralmente realizada em paciente com dor aguda em prontosocorros e hospitais incluindo hospitaisdia cuja dose prévia de opioide para episódios anteriores é desconhecida ou que raramente necessitam de opioides para o controle da dor Se a dose de opioide administrada em um episódio anterior for conhecida escolha a dose inicial com base na intensidade da dor em comparação com o episódio anterior e a dose efetiva anterior Tosse Indicação reservada para pacientes com tosse crônica inexplicada com duração 3 meses que não se beneficiam de intervenções não farmacológicas tratamento empírico de etiologias comuns de tosse crônica e terapia antitussígena inespecífica p ex dextrometorfano benzonatato ou para tosse moderada a grave em ambiente de cuidados paliativos Dispneia em pacientes de cuidados paliativos Uso off label geralmente usase 2mg a cada 2h VO ou 25mg IV de 30 a 60min se a dispneia persistir Sedação em pacientes de UTI Necessário otimizar com abordagens multimodais p ex uma combinação de analgésicos e técnicas A dor deve ser monitorada por meio de escalas validadas p ex escala comportamental de dor ferramenta de observação em cuidados intensivos em pacientes de UTI clínica pósoperatória ou de trauma excluindo lesão cerebral que não consigam se autorrelatar As características farmacocinéticas são Inicial de ação oral 30 min IV 5 a 10 min Absorção variável Vd no adulto 1 a 6 Lkg ligase a receptores opioides no SNC e na periferia p ex trato gastrointestinal Ligação a proteínas 20 a 35 MetabolismoHepático via conjugação com ácido glucurônico principalmente a morfina6glucuronídeo M6G analgésico ativo Excreção Urina principalmente como morfina3glucuronídeo fezes 7 a 10 Os principais efeitos adversos associados a morfina são constipação induzida por opioides neurotoxicidade prurido depressão respiratória abstinência Ademais muitas interações são relatadas em literatura porém destacase atenção aos barbitúricos que podem potencializar a depressão respiratória e aos agentes antiplaquetário do classe dos inibidores de P2Y12 clopidogrel a morfina sistêmica pode diminuir os efeitos antiplaquetários 3 FENTANIL É um derivado sintético da fenilpiperidina que é 100 vezes mais potente que a morfina Disponível em soluções incolores de 50 microgramas mcgmL em ampolas de 2 e 10mL Suas principais indicações são Dor aguda em analgesia controlada pelo paciente por infusão Bomba Geralmente o fentanil é o opióide preferido para pacientes com disfunção renal ou hepática grave eou para pacientes que não toleram morfina ou hidromorfona Dor pós operatória Realizado em unidades de recuperação pósoperatóriacuidados pósanestésicos ou seja período pósoperatório imediato Dor crônica oncológica Opioides incluindo fentanil não são a terapia preferencial para dor crônica não oncológica devido à insuficiência de evidências de benefício e risco de danos graves tratamento não farmacológico e analgésicos não opioides são preferíveis com exceção de dor crônica por anemia falciforme e cuidados paliativos Ele deve ser considerado apenas em pacientes com dor crônica não oncológica que se espera que apresentem melhora clinicamente significativa da dor e da função que supere os riscos à segurança do paciente Entretanto é utilizado em uma infusão contínua de subcutânea com ou sem opção de analgesia controlada pelo paciente pode ser usada conforme a necessidade de dor aumenta Em geral a dose de infusão contínua é equivalente à dose de infusão contínua intravenosa Sedoanalgesia de paciente crítico Abordagens multimodais p ex uma combinação de analgésicos e técnicas devem ser normalmente empregadas para o controle da dor neste cenário A dor deve ser monitorada por meio de escalas validadas p ex escala comportamental de dor ferramenta de observação da dor em terapia intensiva em pacientes de UTI que não conseguem se autorrelatar Sequência rápida de intubação orotraqueal A dose usual 50 a 200 mcg ou 1 a 3 mcg kg durante 30 a 60 segundos administrada 3 minutos antes da indução da intubação Anestesia geral No que tange às características farmacocinética o fentanil é 500 vezes mais lipossolúvel que a morfina por isso apresenta rápida e extensa distribuição sistêmica volume de distribuição 4Lkg Inicial de ação IM 7 a 8 minutos IV quase imediato Adesivo transdérmico colocação inicial 6 horas Transmucoso 5 a 15 minutos Absorção do adesivo o fármaco é liberado a uma taxa quase constante do sistema de matriz transdérmica para a pele onde se acumula isso resulta em um depósito de fentanil na camada externa da pele Vd no adulto 4 a 6 Lkg Ligação a proteínas 79 a 87 principalmente à glicoproteína ácida alfa1 também se liga à albumina e aos eritrócitos Metabolismo Hepático principalmente via CYP3A4 por Ndesalquilação para norfentanil e hidroxilação para outros metabólitos inativos Excreção Urina 75 principalmente como metabólitos 7 a 10 como fármaco inalterado fezes 9 As reações adversas vistas são similares às da morfina Produz depressão respiratória de intensidade dosedependente constipação e também pode causar dependência As interações e atenção são similares a da morfina com atenção a depressores do SNC como barbituricos e benzodiazepinicos Bem como os antiplaquetários 4 CODEÍNA A codeína é um opióide natural um dos principais alcalóides derivados do ópio Possui baixa afinidade com receptores opióides Pode ser administrada via oral ou IM A dose terapêutica em adultos é de 3060mg com intervalos de 6 horas independente da via de administração Suas principais indicações são Tosse off label Reservado para pacientes com tosse crônica inexplicada ou bronquite com duração superior a 3 meses que não se beneficiam de intervenções não farmacológicas tratamento empírico de etiologias comuns de tosse crônica e terapia antitussígena inespecífica p ex dextrometorfano benzonatato ou para tosse moderada a grave em ambiente de cuidados paliativos Tratamento de dor moderada A dosagem fornecida é baseada em doses típicas alguns pacientes podem necessitar de doses maiores ou menores É necessário individualizar a dosagem com base em fatores específicos do paciente por exemplo intensidade da dor comorbidades grau de experiênciatolerância a opióides e titular a dose de acordo com os objetivos de tratamento específicos do paciente bem como o desmame pós resolução do quadro Suas características farmacocinéticas são Inicial de ação Liberação imediata 05 a 1 hora Boa absorção Vd no adulto 3 a 6 Lkg Ligação a proteínas 7 a 25 Metabolismo Hepático via enzimas UGT para codeína6glicuronídeo quando por via CYP formada em morfina ativa e norcodeína Essa metabolização em morfina é realizada por uma isoforma do citocromo P450 que possui polimorfismo por isso aproximadamente 10 da população não metaboliza adequadamente a codeína em morfina resultando em tratamento ineficaz da dor Biodisponibilidade 53 Excreção Urina 90 10 da dose total como fármaco inalterado fezes Pode causar discreta euforia desorientação e ansiedade mas possui baixo potencial como droga de abuso A codeína causa menos sedação e menos depressão respiratória que a morfina A constipação é um efeito colateral comum Os efeitos depressores da codeína são potencializados pela administração concomitante de outros depressores do SNC como o álcool sedativos antihistamínicos ou drogas psicotrópicas IMAO e antidepressivos tricíclicos 5 OXICODONA É um derivado semissintético do precursor natural opiáceos tebaína extraído do floema da papoula pertencente à família PapaveraceaeA oxicodona de liberação prolongada é um medicamento analgésico utilizado em pacientes com dor crônica moderada ou intensa Suas principais indicações são Dor aguda Para dor aguda não relacionada ao câncer intensa o suficiente para exigir um opioide é de bom tom utilziar um controle multimodal da dor necessário maximizar os analgésicos não opioides e limite a quantidade prescrita à duração esperada da dor intensa o suficiente para exigir opioides Preparações de ação prolongada para o tratamento da dor aguda em pacientes que nunca usaram opioides devem em geral ser evitadas Dor aguda pós operatória Necessário otimizar o manejo multimodal da dor perioperatória p ex anestesia regional ou local bloqueios nervosos analgésicos não opioides outros adjuvantes para minimizar o uso de opioides Dor crônica em pacientes oncológicos Antes de iniciar a terapia com opioides para dor crônica estabeleça metas realistas para dor e função e considere como a terapia será descontinuada caso os benefícios não superem os riscos Opioides incluindo oxicodona não são a terapia preferencial para dor crônica não oncológica devido à evidência insuficiente de benefício e risco de dano grave tratamento não farmacológico e analgésicos não opioides são preferíveis com exceção de dor crônica decorrente de câncer ativo anemia falciforme e cuidados paliativos Considere opioides incluindo oxicodona apenas em pacientes que apresentarem melhora clinicamente significativa na dor e na função que supere os riscos à segurança do paciente Suas propriedades farmacocinéticas são Inicial de ação Liberação imediata 10 a 15 minutos Boa absorção Vd no adulto 26 Lkg distribuído para o músculo esquelético fígado trato intestinal pulmões baço e cérebro Ligação a proteínas 38 a 45 Metabolismo Hepaticamente via CYP3A4 Biodisponibilidade Comprimido de liberação prolongada liberação imediata 60 a 87 Excreção Urina 10 como parental Os efeitos adversos mais vistos são depressão respiratória dependência química euforia e disforia supressão da tosse hipotensão e dismotilidade de musculatura lisa É necessário atenção ao ser utilizada conjuntamente com o álcool outros opióides ou drogas ilícitas que resultem em depressão do SNC REFERÊNCIAS 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert Panel American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults J Am Geriatr Soc 202371720522081 doi101111jgs18372 PubMed 37139824 ALEXANDER JC Perioperative uses of intravenous opioids specific agents Connor RF ed UpToDate Waltham MA UpToDate Inc httpwwwuptodatecom Accessed March 27 2025 ALGERA MH Kamp J van der Schrier R et al Opioidinduced respiratory depression in humans a review of pharmacokineticpharmacodynamic modelling of reversal Br J Anaesth 20191226e168e179 doi101016jbja201812023 PubMed 30915997 RODRIGUES ROCHA I et al Estudo farmacoepidemiológico da venda e dos efeitos adversos da Oxicodona no Brasil Revisão sistemáticatos adversos da oxicodona no Brasil Revisão sistemática Revista Saber Digital v 17 n 2 p e20241704 2024 TRIVEDI M SHAIKH S GWINNUTT C TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA FARMACOLOGIA DOS OPI IDES PARTE 2 Disponível em httpstutoriaisdeanestesiapaginasufscbrfiles201305FarmacologiadosOpioidesparte 2pdf Acesso em 18 jun 2025b TRIVEDI M SHAIKH S GWINNUTT C TUTORIAL DE ANESTESIA DA SEMANA FARMACOLOGIA DOS OPI IDES PARTE 1 Disponível em httpstutoriaisdeanestesiapaginasufscbrfiles201303Farmacologiadosopi C3B3idesparte1pdf Acesso em 18 jun 2025 Messa Je mé ti of Sudes wan Odak Rausakent Optionen Leaner want I Norms uses aneste 5 Capers Elapsed Time seconds Scan 1 elapses the the first slide be means current slide number Sare oh mind duesarpet the ese image changes Scan 2 ansipt in Adjacent slidein First Slide Goodness of fit the reference fanal outside the stide Mathematic Metricks for Each Slide scarn 3 nanaytes the comples paz in the slide wand the largest conformations ngaute eye neaunes enzine Tail envelopes bias rs Bene lay performed to the of the most arricate folding aceuation Uthes Ateriasate dreect with and adjust the of Seletonsetsilleat mete ir refine man to the Reference the facto similarated pght tegen Iteration Specifte sums Estimat Oracal Specifick ons I legeatformance ecnance in Fnde 4 oonasymeroes calculaed in way as micable Difunge Mind Satuse DI Slides Found 9 of 36 passed 0 05 E Direxted Evaulation Corwect Triggered 4 10 15 22 27 29 30 33 34