Material Complementar de Farmacologia e Terapêutica: Fármacos para Hipertensão

FARMACOLOGIA E TERAPÊUTICA MATERIAL COMPLEMENTAR PARA AULA PRESENCIAL Terapêutica da hipertensão Fármacos que atuam no Sistema Renina Angiotensina Aldosterona Fármacos diuréticos Fonte Andrew Hitchings Dagan Lonsdale Daniel Burrage e Emma Baker The Top 100 Drugs Clinical Pharmacology and Practical Prescribing 1 Ed Editora Elsevier 1 Inibidores da enzima conversora de angiotensina IECA Farmacologia clínica Indicações comuns Hipertensão para tratamento de primeira ou segunda escolha da hipertensão para reduzir o risco de acidente vascular cerebral AVC infarto do miocárdio e morte por doença cardiovascular Insuficiência cardíaca crônica para o tratamento de primeira escolha de todos os graus de insuficiência cardíaca para melhorar os sintomas e o prognóstico Doença cardíaca isquêmica para reduzir o risco de eventos cardiovasculares subsequentes como infarto do miocárdio e AVC Nefropatia diabética e doença renal crônica DRC com proteinúria para reduzir a proteinúria e a progressão da nefropatia Mecanismos de ação Os inibidores da ECA bloqueiam a atividade da ECA para evitar a conversão da angiotensina I em angiotensina II A angiotensina II é um vasoconstritor e estimula a secreção de aldosterona O bloqueio de sua ação reduz a resistência vascular periférica póscarga o que diminui a pressão arterial Esses fármacos particularmente dilatam a arteríola glomerular eferente o que reduz a pressão intraglomerular e retarda a progressão da DRC A redução do nível de aldosterona promove a excreção de sódio e água o que pode ajudar a reduzir o retorno venoso précarga de modo a gerar um efeito benéfico em pacientes com insuficiência cardíaca Efeitos adversos importantes Os efeitos adversos comuns incluem hipotensão particularmente após a primeira dose tosse seca persistente devido ao aumento dos níveis de bradicinina que normalmente é inativada pela ECA e hipercalemia porque um nível baixo de aldosterona promove a retenção de potássio Os ECAs podem causar ou agravar a insuficiência renal isso é particularmente relevante em pacientes com estenose de artéria renal que dependem da constrição da arteríola glomerular eferente para manter a filtração glomerular Se detectados precocemente esses efeitos adversos são geralmente reversíveis com a interrupção do fármaco Efeitos adversos idiossincrásicos raros mas importantes dos inibidores da ECA incluem angioedema e outras reações anafilactóides Advertências Os inibidores da ECA devem ser evitados em pacientes com estenose da artéria renal ou lesão renal aguda em mulheres que estão ou podem estar grávidas e naquelas que estão amamentando Embora a inibição da ECA seja potencialmente valiosa em algumas formas de doença renal crônica doses menores devem ser utilizadas e o efeito sobre a função renal acompanhado de perto Interações importantes Devido ao risco de hipercalemia evite a prescrição de inibidores da ECA com outros fármacos que elevam potássio incluindo suplementos de potássio oral ou IV e diuréticos poupadores de potássio exceto sob orientação especializada para insuficiência cardíaca avançada Em combinação com outros diuréticos podem estar associados a hipotensão de primeira dose A combinação de um antiinflamatório não esteroide AINE e de um inibidor da ECA aumenta o risco de insuficiência renal captopril enalapril ramipril lisinopril Prescrição Os inibidores da ECA são administrados por via oral A dose inicial varia de acordo com a indicação sendo geralmente menor para insuficiência cardíaca que para outras indicações Para o tratamento da hipertensão arterial a dose inicial do enalapril é 5 mgdia em dose única diária A dose deve ser ajustada após 1 a 2 semanas para a dose de manutenção que pode variar de 10 a 40 mg em dose única diária ou divididos em duas doses iguais de acordo com a resposta do paciente os efeitos adversos e função renal Administração Podem ser administrados com ou sem alimentos É melhor tomar a primeira dose antes de dormir para reduzir hipotensão sintomática Comunicação Explique que você está oferecendo tratamento com um medicamento para melhorar a pressão arterial e reduzir a sobrecarga do coração Advirta os pacientes dos efeitos adversos comuns como tosse seca e sobre a possibilidade de tontura devido à diminuição da pressão arterial especialmente após a primeira dose Mencione que muito raramente este medicamento pode causar efeitos semelhantes a reações alérgicas graves eles devem interromper a medicação e procurar ajuda médica urgente caso desenvolvam edema facial ou dores no estômago Certifiquese de que os pacientes compreendem a necessidade de acompanhamento por exame de sangue explicando que os inibidores da ECA podem interferir na função renal e comprometer o equilíbrio do potássio Orienteos a evitar tomar antiinflamatórios sem prescrição médica pex ibuprofeno devido ao risco de danos renais Monitoramento Monitorar a eficácia clinicamente por exemplo redução dos sintomas de falta de ar em insuficiência cardíaca ou melhora do controle da pressão arterial em hipertensão Por segurança verifique os eletrólitos e a função renal antes de iniciar o tratamento Repita isso após 12 semanas de tratamento e após aumentar a dose As alterações bioquímicas podem ser toleradas desde que estejam dentro de certos limites a concentração de creatinina não deve exceder 30 a taxa de filtração glomerular não deve cair mais de 25 e a concentração de potássio não deve ser superior a 6 mmolL Se qualquer um desses limites for ultrapassado você deve interromper o medicamento e consultar um especialista Dica clínica Profunda hipotensão pode ocorrer após a primeira dose de um inibidor da ECA particularmente em pacientes que fazem uso de outros diuréticos como diuréticos de alça e naqueles com restrição de ingestão de sal e água Você deve começar com uma dose baixa e aumentála gradualmente Além disso por vezes pode ser aconselhável omitir a dose de diurético que antecede a primeira dose do inibidor da ECA O captopril é um fármaco do tipo IECA muito usado no Brasil 2 Antagonistas da aldosterona Farmacologia clínica Indicações comuns Ascite e edema devidos à cirrose hepática espironolactona é o diurético de primeira escolha Insuficiência cardíaca crônica de gravidade pelo menos moderada ou surgida até 1 mês depois de um infarto do miocárdio geralmente como complemento a um betabloqueador e um inibidor da enzima conversora da angiotensina ECAbloqueador do receptor de angiotensina Hiperaldosteronismo primário para pacientes aguardando cirurgia ou para os quais a cirurgia não é uma opção Mecanismos de ação A aldosterona é um mineralocorticoide produzido no córtex da glândula adrenal Ela age em receptores mineralocorticoides no túbulo distal dos rins para aumentar a atividade dos canais de sódio epiteliais ENaC Isso aumenta a reabsorção de sódio e água elevando a pressão arterial com consequente aumento da excreção de potássio Antagonistas da aldosterona inibem o efeito da aldosterona por meio da ligação competitiva no receptor de aldosterona Isso aumenta a excreção de sódio e água e a retenção de potássio O efeito é maior no hiperaldosteronismo primário ou quando a aldosterona circulante está aumentada como na cirrose Efeitos adversos importantes Um efeito adverso importante de antagonistas da aldosterona é a hipercalemia o que pode levar a fraqueza muscular arritmias e mesmo parada cardíaca A espironolactona provoca ginecomastia o que pode ter um impacto significativo na adesão do paciente ao tratamento Os antagonistas da aldosterona podem causar insuficiência hepática e icterícia e são uma causa da síndrome de StevensJohnson uma reação de hipersensibilidade mediada por células T que causa uma erupção cutânea bolhosa Advertências Os antagonistas da aldosterona são contraindicados para pacientes com insuficiência renal grave hipercalemia e doença de Addison que são deficientes em aldosterona Os antagonistas da aldosterona podem atravessar a placenta durante a gravidez e aparecem no leite materno portanto devem ser evitados sempre que possível em gestantes ou lactantes Interações importantes A combinação de um antagonista da aldosterona com outros fármacos que aumentam os níveis de potássio incluindo os IECAs e os bloqueadores dos receptores de angiotensina aumenta o risco de hipercalemia No entanto quando amparada por monitoramento adequado esta combinação pode ser benéfica no contexto de insuficiência cardíaca Os antagonistas da aldosterona não devem ser combinados com suplementos de potássio exceto em casos especiais espironolactona eplerenona Prescrição Os antagonistas da aldosterona estão disponíveis apenas como preparações orais A espironolactona é utilizada para todas as indicações ao passo que a eplerenona é licenciada apenas para o tratamento de insuficiência cardíaca Antagonistas da aldosterona devem ser prescritos para administração regular em geral como uma dose diária única Você deve ajustar a dose para a indicação específica já que por exemplo para tratar a ascite secundária a cirrose são utilizadas doses muito mais elevadas que para insuficiência cardíaca A dose inicial típica de espironolactona é de 100 mg por dia para ascite em comparação com 25 mg diários para insuficiência cardíaca A espironolactona também está disponível como uma preparação combinada com um diurético tiazídico ou diurético de alça Administração A espironolactona geralmente deve ser ingerida com alimentos Comunicação Quando iniciar o tratamento com espironolactona sobretudo em altas doses é particularmente importante alertar os homens sobre a possibilidade de crescimento e sensibilidade do tecido sob os mamilos e impotência Assegure aos pacientes que esses efeitos são benignos e reversíveis mas reconheça que podem ser desconfortáveis e embaraçosos Peça aos pacientes para retornarem se sentirem efeitos colaterais incômodos pois eles podem responder à redução da dose Advirta todos os pacientes de que os antagonistas da aldosterona podem aumentar os níveis de potássio e reforce a importância de realizar exames de sangue Monitoramento A eficácia deve ser monitorada pelo relato do paciente sobre os sintomas e por achados clínicos como redução da ascite do edema eou pressão sanguínea A segurança deve ser controlada por meio da função renal e concentração sérica de potássio devido ao risco de insuficiência renal e hipercalemia Dica clínica A espironolactona é um diurético relativamente fraco que leva vários dias para começar a fazer um efeito Por isso é geralmente prescrita em combinação com um diurético de alça ou tiazídico neutralizando a perda de potássio e potencializando o efeito diurético Por exemplo no tratamento da ascite por insuficiência hepática crônica a espironolactona e a furosemida são geralmente utilizadas em conjunto numa proporção de cerca de 51 pex 200 mg de espironolactona com 40 mg de furosemida 3 Bloqueadores dos receptores de angiotensina Farmacologia clínica Indicações comuns Os bloqueadores dos receptores de angiotensina BRAs são geralmente usados quando os inibidores da ECA não são tolerados devido à tosse As indicações são as mesmas Hipertensão para tratamento de primeira ou segunda escolha da hipertensão para reduzir o risco de acidente vascular cerebral AVC infarto do miocárdio e morte por doença cardiovascular Insuficiência cardíaca crônica para o tratamento de primeira escolha a todos os graus de insuficiência cardíaca para melhorar os sintomas e o prognóstico Doença cardíaca isquêmica para reduzir o risco de eventos cardiovasculares subsequentes como infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral Nefropatia diabética e doença renal crônica DRC com proteinúria para reduzir a proteinúria e a progressão da nefropatia Mecanismos de ação Os BRAs têm efeitos semelhantes aos dos inibidores de ECA mas em vez de inibir a conversão da angiotensina I em angiotensina II os BRAs bloqueiam a ação da angiotensina II no receptor AT1 A angiotensina II é um vasoconstritor e estimula a secreção de aldosterona O bloqueio de sua ação reduz a resistência vascular periférica póscarga o que diminui a pressão arterial Isso dilata particularmente a arteríola glomerular eferente o que reduz a pressão intraglomerular e retarda a progressão da DRC A redução do nível de aldosterona promove a excreção de sódio e água Isso pode ajudar a reduzir o retorno venoso précarga o que tem um efeito benéfico na insuficiência cardíaca Efeitos adversos importantes Os BRAs podem causar hipotensão particularmente após a primeira dose hipercalemia e insuficiência renal O mecanismo é o mesmo para os inibidores da ECA Os pacientes com maior risco de insuficiência renal são aqueles com estenose da artéria renal que dependem de constrição da arteríola glomerular eferente para manter a filtração glomerular Ao contrário dos inibidores da ECA os BRAs têm menos probabilidade de causar tosse seca uma vez que não inibem ECA e portanto não afetam o metabolismo da bradicinina Pela mesma razão eles têm menos probabilidade de causar angioedema Advertências Os BRAs devem ser evitados em pacientes com estenose da artéria renal ou lesão renal aguda em mulheres que estão ou podem ficar grávidas e aquelas que estão amamentando Embora o tratamento com BRAs seja potencialmente valioso em algumas formas de doença renal crônica doses menores devem ser utilizadas e o efeito sobre a função renal monitorado de perto Interações importantes Devido ao risco de hipercalemia evite a prescrição de BRAs com outros fármacos que elevam o potássio incluindo suplementos de potássio oral ou IV e diuréticos poupadores de potássio exceto sob orientação especializada para insuficiência cardíaca avançada A combinação com outros diuréticos pode estar associada a hipotensão profunda de primeira dose A combinação de antiinflamatórios não esteroides AINEs com BRA aumenta o risco de insuficiência renal losartana candesartana irbesartana Prescrição Os BRAs são administrados por via oral A dose inicial varia de acordo com a indicação sendo geralmente menor para a insuficiência cardíaca que para outras indicações Uma escolha comum é losartana 125 mg por dia na insuficiência cardíaca ou 50 mg por dia para outras indicações A dose inicial deve ser titulada até a dose máxima recomendada ao longo de um período de semanas de acordo com a resposta do paciente os efeitos adversos e função renal Administração Eles podem ser administrados com ou sem alimentos É melhor tomar a primeira dose antes de dormir para reduzir hipotensão sintomática Comunicação Explique que você está oferecendo tratamento com um medicamento para melhorar a pressão arterial e reduzir a sobrecarga do coração Se o paciente tiver sido previamente incapaz de tolerar um inibidor da ECA devido à tosse explique que o novo tratamento não causa este efeito adverso Advirta os pacientes sobre a possibilidade de tonturas devido à diminuição da pressão arterial especialmente após a primeira dose Certifiquese de que eles compreendem a necessidade de acompanhamento por meio de exames de sangue explicando que os BRAs podem interferir na função renal e comprometer o equilíbrio do potássio Orienteos a evitar o uso de antiinflamatórios sem prescrição médica pex ibuprofeno devido ao risco de danos renais Monitoramento Monitorar a eficácia clinicamente por exemplo redução dos sintomas de falta de ar na insuficiência cardíaca ou melhora do controle da pressão arterial na hipertensão Por segurança verifique os eletrólitos e a função renal antes de iniciar o tratamento Repita isso após 12 semanas de tratamento e após aumentar a dose As alterações bioquímicas podem ser toleradas desde que estejam dentro de certos limites a concentração de creatinina não deve aumentar mais de 30 a taxa de filtração glomerular não deve cair mais de 25 e a concentração de potássio não deve ser superior a 6 mmolL Se qualquer um desses limites for ultrapassado você deve interromper o medicamento e consultar um especialista Dica clínica A incidência de angioedema relacionado com o tratamento com inibidor da ECA é cinco vezes maior cerca de 1 em pessoas negras de origem africana e do Caribe O mecanismo exato pelo qual os inibidores da ECA levam a angioedema não está completamente compreendido mas acreditase que há relação com o metabolismo alterado da bradicinina Os BRAs não afetam os níveis de bradicinina e são menos prováveis de causar angioedema portanto eles podem ser preferíveis aos inibidores da ECA neste grupo 4 Diuréticos de alça Farmacologia clínica Indicações comuns Para alívio da dispneia no edema agudo de pulmão em conjunto com oxigênio e nitratos Para o tratamento sintomático de sobrecarga de volume na insuficiência cardíaca crônica Para tratamento sintomático de sobrecarga de volume em outros estados edematosos por exemplo doença renal ou insuficiência hepática em que possam ser usados em combinação com outros diuréticos Mecanismos de ação Como o próprio nome sugere os diuréticos de alça agem principalmente na porção ascendente da alça de Henle onde eles inibem o cotransportador de NaK2Cl Esta proteína é responsável pelo transporte de sódio potássio e cloreto do lúmen tubular para a célula epitelial A água então segue por osmose A inibição desse processo tem um potente efeito diurético Além disso os diuréticos de alça têm um efeito direto nos vasos sanguíneos causando dilatação das veias de capacitância Na insuficiência cardíaca aguda isso reduz a précarga e aumenta a função contrátil do músculo cardíaco sobrecarregado De fato este é o principal benefício dos diuréticos de alça na insuficiência cardíaca aguda já que a resposta clínica é geralmente evidente antes que a diurese seja estabelecida Efeitos adversos importantes A perda de água devido a diurese pode levar a desidratação e hipotensão A inibição do cotransportador NaK2Cl aumenta a perda urinária de íons sódio potássio e cloreto Indiretamente isto também aumenta a excreção de íons magnésio cálcio e hidrogênio Dessa forma você pode associar os diuréticos de alça a quase todos estados de baixo nível de eletrólitos ie hiponatremia hipocalemia hipocloremia hipocalcemia hipomagnesemia e alcalose metabólica Um cotransportador NaK2Cl similar é responsável pela regulação da composição da endolinfa no ouvido interno Em altas doses os diuréticos de alça podem afetar este também e causar perda da audição e zumbido Advertências Os diuréticos de alça estão contraindicados em pacientes com hipovolemia grave ou desidratação Devem ser usados com cautela em pacientes com risco de encefalopatia hepática onde a hipocalemia pode causar ou piorar o coma e naqueles com hipocalemia eou hiponatremia graves Utilizado cronicamente os diuréticos de alça inibem a excreção de ácido úrico e isto pode piorar a gota Interações importantes Os diuréticos de alça têm o potencial de afetar os fármacos que são excretados pelos rins Por exemplo os níveis de lítio são aumentados devido a excreção reduzida O risco de intoxicação por digoxina pode também ser aumentado devido aos efeitos de hipocalemia associados aos diuréticos Os diuréticos de alça podem aumentar a ototoxicidade e nefrotoxicidade dos aminoglicosídeos furosemida Prescrição Os diuréticos de alça estão disponíveis nas preparações oral e IV No manejo do edema agudo de pulmão comumente se prescreve a dose inicial do diurético de alça intravenosamente devido ao seu efeito ser mais rápido e confiável Uma escolha típica é furosemida 40 mg IV em dose única Então dependendo da resposta do seu paciente ver Monitoramento você talvez necessite prescrever doses IV em bolus adicionais doses orais de manutenção regulares ou em casos resistentes uma infusão IV Administração As doses intravenosas de furosemida devem ser administradas lentamente até uma faixa não superior a 4 mgmin As doses de manutenção oral devem ser dadas pela manhã com a segunda dose no começo da tarde no caso de duas vezes ao dia para evitar noctúria Comunicação Avise aos pacientes que o corpo deles está sobrecarregado com água Dessa forma você vai oferecer um tratamento que aumenta o fluxo urinário e que isto certamente melhorará O medicamento necessariamente induzirá a necessidade de urinar mais frequentemente Desde que eles não tomem doses tarde no dia isso não deve afetálos à noite Monitoramento Para eficácia no manejo agudo do edema pulmonar evidências para uma boa resposta incluirão melhora nos sintomas do paciente taquicardia hipertensão e necessidade de oxigênio O débito urinário aumentado tipicamente ocorre mais tarde e indica o início do efeito diurético Na terapia de longo prazo você deve monitorar os sintomas sinais e o peso corporal do paciente para evitar perdas maiores que 1 kgdia Por segurança o monitoramento periódico dos níveis séricos de sódio potássio e função renal é também aconselhável particularmente nas primeiras semanas de terapia Dica clínica A proporção de furosemida absorvida do TGI ie sua biodisponibilidade é altamente variável tanto dentro e entre indivíduos Tende a ser particularmente baixa no contexto de sobrecarga de fluidos presumivelmente devido ao edema da parede do TGI Este problema pode ser contornado administrando furosemida IV mas isso não será sempre possível ou desejável 5 Diuréticos tiazídicos e fármacos relacionados Farmacologia clínica Indicações comuns Os tiazídicos são uma alternativa de primeira escolha no tratamento da hipertensão quando um bloqueador do canal de cálcio poderia ser usado mas ou é impróprio pex devido ao edema ou existem sinais de insuficiência cardíaca Os tiazídicos também são usados como tratamento adjuvante na hipertensão em pacientes cuja pressão sanguínea não é adequadamente controlada por um bloqueador do canal de cálcio associado a um inibidor da ECA ou bloqueador do receptor de angiotensina BRA Mecanismos de ação Os diuréticos tiazídicos pex bendroflumetiazida e os diuréticos semelhantes ao tiazídicos pex indapamida clortalidona diferem quimicamente mas têm efeitos e usos similares nos referimos coletivamente a eles como tiazídicos Os tiazídicos inibem o cotransportador de NaCl nos túbulos contorcidos distais do néfron Isso previne a reabsorção de sódio e de água osmoticamente associada A diurese resultante causa uma queda inicial no volume de fluido extracelular Com o tempo mudanças compensatórias pex a ativação do sistema reninaangiotensina tendem a reverter isso pelo menos em parte O efeito antihipertensivo em longo prazo é provavelmente mediado pela vasodilatação mecanismo que é incompletamente entendido Efeitos adversos importantes O bloqueio da reabsorção de sódio no néfron pode causar hiponatremia apesar de isso não ser comumente problemático A oferta aumentada de sódio no túbulo distal onde pode ser trocado pelo potássio aumenta a perda urinária de potássio e pode dessa forma causar hipocalemia Isso por sua vez pode causar arritmias cardíacas Os tiazídicos podem aumentar as concentrações de glicose o que pode revelar diabetes tipo 2 colesterol LDL e triglicerídeos Contudo o efeito líquido no risco cardiovascular é protetor Eles podem causar impotência nos homens Advertências Os tiazídicos devem ser evitados em pacientes com hipocalemia e hiponatremia Como eles reduzem a excreção de ácido úrico podem precipitar ataques agudos em pacientes com gota Interações importantes A efetividade dos tiazídicos pode ser reduzida com o uso de antiinflamatórios não esteroides apesar de o uso de ácido acetilsalicílico em baixas doses não ser uma preocupação É melhor evitar a combinação de tiazídicos com outros fármacos que diminuem a concentração de potássio pex diuréticos de alça Se essa combinação for fundamental devese monitorar eletrólitos bendroflumetiazida indapamida clortalidona hidroclorotiazida Prescrição Os tiazídicos são tomados oralmente como parte da medicação regular do paciente Indapamida pex 25 mg diariamente e clortalidona 12525 mg diariamente são recomendados para hipertensão Historicamente a bendroflumetiazida 25 mg diariamente tem sido amplamente utilizada mas é menos desejável já que não existem ensaios clínicos que confirmem seu benefício Existe pouco a ser ganho com o tratamento com doses maiores pois isso só tende a aumentar efeitos adversos sem melhorar significativamente o efeito antihipertensivo Administração É geralmente melhor administrar o comprimido pela manhã a fim de que o efeito diurético seja máximo durante o dia que não à noite para não interferir no sono Comunicação Explique aos pacientes que você está oferecendo um comprimido para tratar a pressão sanguínea elevada Se eles têm inchaço das pernas o medicamento também poderá ajudar com isto Pergunte se eles têm alguma dificuldade em chegar a tempo no banheiro ou por questões de mobilidade ou sensação de urgência já que o comprimido aumenta a frequência urinária Avise aos pacientes que os antiinflamatórios não esteroides como o ibuprofeno que pode ser comprado sem prescrição podem interagir com o diurético e interferir na maneira que eles funcionam Na revisão pergunte diretamente aos homens sobre os possíveis efeitos adversos de impotência já que isso pode não ser revelado de forma voluntária Monitoramento A melhor medida de eficácia é a pressão sanguínea dos pacientes e se aplicável a gravidade do edema Monitorar as concentrações séricas de eletrólitos começando antes de iniciar o fármaco após 24 semanas de terapia e após alguma mudança na terapia que possa alterar o balanço eletrolítico Dica clínica Um dos principais efeitos adversos dos tiazídicos é a hipocalemia enquanto um dos principais efeitos adversos dos inibidores da ECA ou BRA é hipercalemia Além disso estas classes têm efeitos sinérgicos na redução da pressão sanguínea os tiazídicos ativam o sistema renina angiotensina enquanto os inibidores da ECABRA bloqueiam Consequentemente a combinação dos tiazídicos e inibidores da ECABRA é muito útil na prática tanto para melhorar o controle da pressão sanguínea como para manter o balanço de potássio neutro 5 Diuréticos poupadores de potássio Farmacologia clínica Indicações comuns Como parte da terapia combinada para tratamento da hipocalemia resultante de terapia com diuréticos de alça e tiazídicos Os antagonistas da aldosterona pex a espironolactona também têm um efeito poupador de potássio e podem ser usados como uma alternativa Mecanismos de ação Os diuréticos poupadores de potássio como a amilorida são diuréticos relativamente fracos sozinhos Contudo em combinação com outro diurético eles podem neutralizar a perda de potássio e aumentar a diurese A amilorida age nos túbulos contorcidos distais do rim Ela inibe a reabsorção de sódio e portanto de água pelos canais epiteliais de sódio ENaC levando a excreção de sódio e água e retenção de potássio Isto neutraliza as perdas de potássio associadas à terapia com diuréticos de alça ou tiazídicos A amilorida está disponível como um medicamento isolado mas tende a ser usada mais frequentemente como parte de um comprimido composto com furosemida um diurético de alça ou com hidroclorotiazida um diurético tiazídico A razão dos dois fármacos nos comprimidos compostos é projetada para ter um efeito neutro no balanço do potássio apesar de na prática nem sempre ser esse o caso Efeitos adversos importantes Os efeitos adversos são incomuns em baixas doses mas o desconforto gastrintestinal pode ocorrer Quando é usada em combinação com outros diuréticos tontura hipotensão e sintomas urinários podem ser problemáticos Com as preparações combinadas os distúrbios de eletrólitos tendem a ser evitados mas o risco de hipocalemia hipercalemia e hiponatremia não deve ser ignorado Advertências Evite na insuficiência renal severa e na hipercalemia A terapia combinada não deve ser iniciada no contexto da hipocalemia já que o efeito no potássio pode ser imprevisível Como todos os diuréticos eles devem ser evitados em estados de depleção de volume Interações importantes Não usar em combinação com outros fármacos que elevam potássio incluindo suplementos de potássio oral ou IV e antagonistas da aldosterona devido ao risco de hipercalemia Como com outros diuréticos o clearance renal de fármacos incluindo digoxina e lítio pode ser alterado requerendo ajuste da dose amilorida amilorida furosemida amilorida hidroclorotiazida Prescrição O produto mais comumente usado é um comprimido composto contendo furosemida e amilorida numa proporção de 18 É importante determinar a potência do comprimido ie a quantidade de fármaco na prescrição Este é especificado como por exemplo amiloridafurosemida 2520 significando que o comprimido contém 25 mg de amilorida e 20 mg de furosemida Você deve então especificar a dose como o número de comprimidos que serão tomados diariamente A potência e a dose são comumente selecionadas para igualar a dose do diurético de alça ou tiazídico sendo usado Então por exemplo se você tem um paciente atualmente tomando furosemida 40 mg diariamente o que controla os sintomas mas causa hipocalemia você pode substituir este por amiloridafurosemida 540 um comprimido diariamente Administração É melhor tomar os comprimidos pela manhã para minimizar noctúria Comunicação Explique que o nível de potássio do paciente é baixo por causa do comprimido que ele já está tomando Você está agora oferecendo um comprimido diferente que contém outro fármaco que provavelmente vai prevenir a perda de potássio Avise os pacientes sobre os efeitos adversos como frequência urinária aumentada e irritação gastrintestinal Tenha certeza de que eles entendam a importância do monitoramento por exames de sangue para checar se o nível de potássio retornou ao normal Monitoramento A melhor forma de monitoramento da eficácia é pelos sintomas de sobrecarga de fluido no caso de amiloridafurosemida ou pressão sanguínea amiloridahidroclorotiazida Você deve monitorar a concentração sérica de potássio a fim de ter certeza de que retorne ao normal A intensidade do monitoramento bioquímico vai depender da gravidade da hipocalemia Dica clínica A aldosterona estimula a absorção de sódio e água no túbulo distal final ativando os canais epiteliais de sódio ENaC A absorção de sódio através de ENaC é inibida diretamente pela amilorida e indiretamente pela espironolactona que bloqueia os receptores de aldosterona A amilorida pode dessa forma ser uma alternativa útil para espironolactona por exemplo no tratamento da hipertensão devido ao hiperaldosteronismo síndrome de Conn ou ser adicionada aos diuréticos de alça ou tiazídicos particularmente onde os efeitos adversos da espironolactona como a ginecomastia são inaceitáveis