Infertilidade Masculina e Seus Impactos na Concepção

74 Unidade II Unidade II 5 INFERTILIDADE MASCULINA Para que ocorra fertilização é necessário que o casal seja fértil Um homem é fértil quando ele é capaz de engravidar uma mulher A mulher por sua vez é fértil quando é capaz de engravidar e gerar filhos É esperado que se um casal é fértil e tem relações sexuais periódicas sem usar nenhum tipo de contracepção a gestação da mulher ocorra até um ano a partir da primeira tentativa Portanto a infertilidade pode ser definida como a incapacidade de um casal alcançar a concepção ou levar uma concepção a termo após um ano ou mais de relações sexuais regulares sem proteção contraceptiva O conceito engloba tanto a falha na fertilização quanto a impossibilidade de levar a gestação até o fim A infertilidade vem aumentando nos tempos modernos por vários motivos Muitos casais estão optando por ter filhos mais tarde e é sabido que a fertilidade principalmente a feminina decai significativamente a partir dos 35 anos O estilo de vida moderno que inclui muitas vezes uma rotina estressante pode causar diminuição da fertilidade Altos níveis plasmáticos de cortisol o hormônio do estresse já foram relacionados com a infertilidade Entramos em contato diariamente com uma série de substâncias que apresentam efeitos deletérios sobre a fertilidade por exemplo os disruptores endócrinos capazes de alterar a secreção de hormônios sexuais e assim a função reprodutiva O aumento do número de parceiros sexuais e a falha no uso de preservativos o que predispõe os indivíduos a infecções sexualmente transmissíveis que muitas vezes causam infertilidade A infertilidade pode ser classificada em primária e secundária A primária é a incapacidade fisiológica de uma primeira gestação e a secundária ocorre quando o casal encontra dificuldades de conceber uma gestação ainda que já tenha conseguido pelo menos uma em conjunto A infertilidade primária é mais prevalente entre mulheres jovens 20 a 24 anos enquanto a fertilidade secundária está fortemente relacionada com a idade materna podendo atingir 271 das mulheres entre 40 e 44 anos MASCARENHAS et al 2012 p 5 A prevalência da infertilidade também varia quando países desenvolvidos e subdesenvolvidos são comparados Nos primeiros varia de 35 a 167 dos casais e se deve principalmente à idade da mulher nos países subdesenvolvidos varia de 69 a 93 e tem como importante fator as infecções sexualmente 75 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA transmissíveis e as sequelas de abortos inseguros No Brasil estimase que mais de 278 mil casais tenham dificuldade para gerar um filho em algum momento de sua idade fértil BRASIL 2011 Saiba mais O Estado oferece diagnóstico e tratamento da infertilidade no âmbito do SUS Leia BRASIL Ministério da Saúde Portaria n 426GM de 22 de março de 2005 Institui no âmbito do SUS a Política Nacional de Atenção Integral em Reprodução Humana Assistida e dá outras providências Um estudo realizado pela Organização Mundial da Saúde OMS com 7273 casais inférteis mostrou que 24 dos casos de infertilidade foram devidos somente a fatores masculinos 41 a fatores femininos isoladamente e 24 a fatores femininos e masculinos combinados BASU 2011 p 155 Quando não é possível diagnosticar as causas da infertilidade de um casal dizemos que a infertilidade é idiopática sem causa conhecida Os casos de infertilidade idiopática corresponderam a 11 do total figura seguinte Esses valores diferem muito de estudo para estudo principalmente devido a diferenças amostrais 11 41 24 24 Infertilidade masculina Infertilidade masculina e feminina combinadas Infertilidade feminina Causa idionática Figura 32 Proporção de homens e mulheres inférteis entre casais que tentam engravidar há mais de um ano Ao longo desta unidade iremos estudar as principais causas da infertilidade masculina e feminina os principais exames utilizados no diagnóstico da infertilidade e como é realizado o tratamento dessa condição com ênfase nas técnicas de reprodução assistida 51 Principais causas da infertilidade masculina Segundo Rosenblatt et al 2010 as principais causas da infertilidade masculina são Ausência total azoospermia ou parcial oligozoospermia de espermatozoides por falha na espermatogênese ou por obstrução nas vias espermáticas 76 Unidade II Alterações na motilidade astenozoospermia e no formato teratozoospermia dos espermatozoides Desenvolvimento de resposta imunológica contra os espermatozoides o que envolve a produção de anticorpos antiespermatozoides Infecções epididimites prostatites uretrites e infecções urinárias Criptorquidia testículos que não desceram para o escroto durante o período fetal Varicocele que é a dilatação das veias do cordão espermático Consumo de tabaco e etanol entre outras substâncias O aumento da temperatura na região dos testículos causado pelo uso de calças apertadas ou pelo uso de dispositivos eletrônicos no colo por exemplo laptops Alteração dos níveis plasmáticos de testosterona FSH e LH A infertilidade pode ser decorrente de níveis insuficientes de testosterona para sustentar a espermatogênese Os níveis plasmáticos desse hormônio variam durante a vida do homem Durante o período fetal mais especificamente no 3º e no 6º mês de gestação são observados dois picos na secreção de testosterona importantes para promover o desenvolvimento dos órgãos sexuais e estabelecer o padrão comportamental masculino Os níveis de testosterona então caem e permanecem indetectáveis até a puberdade a partir da qual aumentam gradativamente até atingir os níveis observados no adulto aproximadamente 500 ngdL permanecendo nesse patamar até a senescência quando começam a decair figura a seguir Portanto podemos dizer que a fertilidade masculina também diminui com a idade embora esse efeito seja mais sutil do que o observado nas mulheres BASU 2011 Feto Neonato Púbere Adulto Idoso 100 500 3m Gestação Anos 6m 1 10 17 40 60 80 Produção de esperma Testosterona sérica ngdL Figura 33 Diagrama esquemático das diferentes fases da secreção de testosterona e da produção de espermatozoides ao longo da vida do homem 77 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA A ausência de espermatozoides no sêmen ejaculado é denominada azoospermia e pode ser de dois tipos secretora ou obstrutiva Na azoospermia secretora ou não obstrutiva os testículos não produzem espermatozoides Essa categoria responde por 70 dos casos de azoospermia e as principais causas são alterações genéticas sendo as principais aquelas relacionadas com o gene da fibrose cística e com microdeleções do cromossomo Y alterações hormonais lembrese que a espermatogênese depende da secreção adequada de testosterona e de FSH lesões ou pancadas nos testículos câncer testicular e uso de quimioterápicos para o tratamento do câncer A criptorquidia e varicocele que serão abordadas separadamente também podem levar ao quadro de azoospermia SPDM 2013 Na azoospermia obstrutiva o indivíduo apresenta produção adequada de espermatozoides mas eles não atingem o líquido seminal devido a fatores congênitos agenesia dos ductos deferentes obstrução do ducto ejaculador e outras malformações do trato reprodutor masculino ou adquiridos cirurgia de vasectomia e outras cirurgias que podem afetar os ductos espermáticos De acordo com a causa a azoospermia pode ou não ser reversível As alterações hormonais quando corrigidas levam ao restabelecimento da espermatogênese assim como o término do uso de quimioterápicos ou a reversão da cirurgia de vasectomia Em outros casos por exemplo quando existe um fator genético envolvido o estabelecimento da espermatogênese pode não ser possível A oligozoospermia é a diminuição da contagem de espermatozoides Segundo a OMS o homem para ser considerado fértil precisa apresentar no mínimo 39 milhões de espermatozoides no sêmen o que corresponde a uma concentração de aproximadamente 15 milhões de espermatozoides por mililitro mL de ejaculado A oligozoospermia é considerada leve quando a concentração dos espermatozoides se encontra entre 149 milhões e 5 milhões por mL e grave quando esse valor é inferior a 5 milhões por mL WHO 2010 Observação A contagem dos espermatozoides sempre deve ser interpretada levandose em conta os demais parâmetros do sêmen a fim de verificar a qualidade global do gameta As causas da oligozoospermia são as mesmas da azoospermia ou seja os fatores anteriormente citados se não causarem total ausência de espermatozoides no ejaculado podem causar diminuição significativa em seu número o que dificulta a fertilização Exemplo de aplicação O abuso de esteroides anabolizantes comum em indivíduos que praticam fisiculturismo ou que desejam ganhar massa muscular em um curto período de tempo pode levar à oligozoospermia ou até mesmo à azoospermia Com base no que foi exposto neste livrotexto você conseguiria explicar por que isso acontece 78 Unidade II Espermatozoides que não apresentam movimento progressivo e linear são classificados como portadores de alterações na motilidade No indivíduo fértil pelo menos 32 dos espermatozoides precisam apresentar motilidade progressiva o que é essencial para o encontro do ovócito e posterior fertilização Quando a motilidade progressiva está presente em menos de 32 dos espermatozoides temos um quadro de astenozoospermia Na astenozoospermia os espermatozoides podem apresentar motilidade não progressiva ou até mesmo serem imóveis Neste último caso é necessário realizar o teste da vitalidade para verificar se eles estão vivos ou mortos As principais causas da astenozoospermia são as cirurgias as patologias testiculares e epididimárias os traumas no testículo e as alterações hormonais Lembrete O epidídimo é responsável pela maturação do espermatozoide que inclui a aquisição da motilidade Portanto nos casos de astenozoospermia esse órgão deve ser investigado Diversas alterações na morfologia dos espermatozoides teratozoospermia podem ser observadas Essas alterações incluem mudanças no formato da cabeça ausência ou duplicação de segmentos do espermatozoide e alteração da proporção entre eles inserção inadequada da cauda etc figura a seguir Para que o indivíduo seja considerado fértil cerca de 70 dos espermatozoides precisam apresentar morfologia normal As causas da teratozoospermia não são totalmente conhecidas porém sabese que as alterações no código genético do espermatozoide mutações deleções etc a varicocele e a exposição a substâncias tóxicas são fatores importantes CARREL PETERSON 2010 Duas cabeças Peça intermediária anormal Duas caudas Normal Condensação do acrossomo Cabeça aumentada Cabeça diminuída Figura 34 Principais alterações na morfologia do espermatozoide 79 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA Os anticorpos antiespermatozoide são gerados pelo sistema imunológico do homem quando os testículos sofrem algum tipo de trauma que rompe a integridade da barreira hematotesticular Uma vez que os espermatozoides são haploides e não diploides como as demais células do organismo eles são reconhecidos como corpos estranhos pelo sistema imunológico Como consequência há produção de anticorpos que se ligam à superfície dos espermatozoides e impedem a fertilização Observação A barreira hematotesticular é resultado das junções oclusivas entre as células de Sertoli As principais infecções genitais masculinas estão associadas à manipulação do trato urinário e à doença prostática Alguns exemplos de infecções que alteram a fertilidade são a infecção por clamídia a gonorreia a tuberculose e a varíola Na vigência de uma infecção podese observar um grande aumento de leucócitos no sêmen em pacientes com processo infeccioso ou inflamatório É necessário realizar a cultura do sêmen e o antibiograma a fim de avaliar qual o melhor antibiótico para tratar o caso A criptorquidia é o quadro relacionado com a não descida dos testículos para o escroto durante o período fetal Esse quadro está associado com infertilidade pois para que ocorra a espermatogênese a temperatura dos testículos precisa ser aproximadamente 2 oC menor que a temperatura corporal ou seja em torno dos 35 oC É por esse motivo que o escroto se localiza fora do abdome e da pelve O aumento da temperatura dos testículos decorrente do uso de calças apertadas ou do uso de aparelhos eletrônicos no colo também impede a espermatogênese Outra alteração anatômica dos testículos que causa diminuição da fertilidade é a varicocele Ela é decorrente da dilatação das veias do plexo pampiniforme do escroto e causa diminuição do tamanho dos testículos aumento da temperatura por aumento do fluxo sanguíneo aumento da produção de radicais livres disfunção hormonal entre outros É a causa mais comum de infertilidade adquirida e pode ser corrigida cirurgicamente Em relação ao uso de substâncias existem trabalhos que correlacionam o consumo excessivo de tabaco com a diminuição da contagem de espermatozoides e com alterações na integridade do DNA dessas células Outras substâncias que podem efetivamente resultar em danos na função testicular são o etanol a maconha e a cafeína em excesso 80 Unidade II Saiba mais Leia o artigo a seguir ROSENBLATT C et al Infertilidade masculina novos conceitos Prática Hospitalar ano XII n 71 setout 2010 52 Diagnóstico da infertilidade masculina O espermograma é a avaliação laboratorial das características do sêmen Tratase de um exame fundamental para o diagnóstico da infertilidade masculina e para a determinação da qualidade dos espermatozoides que serão utilizados na reprodução assistida PATRÃO PENTEADO DOI 2016 A partir da coleta do ejaculado podese determinar entre outros parâmetros suas principais características volume aspecto cor pH coagulação liquefação e viscosidade a concentração de espermatozoides no sêmen a motilidade a vitalidade e a morfologia desses espermatozoides e a presença de células não espermáticas por exemplo os leucócitos na amostra Esses parâmetros devem ser avaliados idealmente em três amostras de sêmen colhidas em dias diferentes o intervalo recomendado entre os exames é de 7 a 15 dias O exame é realizado a partir da coleta do sêmen que deve ser feita em frasco estéril de polipropileno a partir de masturbação respeitandose certos cuidados conforme explicado a seguir A coleta deve ser executada idealmente em local próximo ao laboratório uma vez que a partir dessa coleta a análise deve ser realizada em no máximo 30 minutos A secreção dos testículos compõe menos de 5 do volume total do ejaculado o restante é composto de secreções da vesícula seminal e da próstata que correspondem respectivamente a 60 e a 3035 do volume Para que a análise seja adequada fazse necessária abstinência sexual mínima de 48 horas para não comprometer a avaliação do volume do sêmen e do número de espermatozoides Períodos de abstinência maiores que sete dias também não são recomendados A amostra coletada deve ser mantida entre 25 oC e 37 oC em temperaturas menores a determinação de certos parâmetros como a motilidade espermática encontrase prejudicada O paciente deve relatar se houve algum quadro febril ou de doenças nos últimos três meses Também deve relatar as medicações utilizadas contínua ou esporadicamente durante esse período Todos esses fatores podem comprometer a qualidade do sêmen e consequentemente a análise dos resultados A fim de descartar alterações no volume decorrentes de obstrução nas vias espermáticas o paciente deve relatar qualquer perda de material durante o ato de coleta 81 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA A tabela seguinte indica os principais parâmetros analisados no espermograma assim como as técnicas utilizadas e os resultados de referência Tabela 2 Principais parâmetros avaliados no espermograma Parâmetro Método de avaliação Resultados esperados Volume Aferição em pipetas graduadas Entre 15 e 5 mL Viscosidade Aspiração do sêmen em pipetas de 5 mL seguida de fácil gotejamento Formação de gotas sem filamentos Cor e aparência Análise macroscópica Cor branca opalescente aspecto homogêneo Liquefação Análise macroscópica Processo de liquefação se completa em até 60 minutos pH Análise colorimétrica papel de pH Entre 72 e 78 Concentração Análise microscópica com uso de câmara de contagem câmara de Makler Horwell ou Neubauer Normozoospermia entre 20 x 106 e 20 x 107 espermatozoidesmL Motilidade Análise microscópica com uso de câmara de contagem ou análise microscópica automatizada Casa ComputerAssisted Semen Analysis Normal 50 ou mais espermatozoides com progressão rápida e anterógrada tipo A ou com progressão lenta e anterógrada tipo B Morfologia Análise microscópica após coloração de Schorr 30 ou mais dos espermatozoides examinados apresentando formato normal Vitalidade Análise microscópica após coloração com eosina e nigrosina Por apresentarem membranas lesadas os espermatozoides mortos se coram de vermelho os espermatozoides vivos permanecem não corados Teste hiposmótico A amostra é submetida a meio hiposmótico e analisada em microscópio No mínimo 60 dos espermatozoides apresentando inchaço na cauda o que indica que o processo de osmose está acontecendo normalmente e que portanto a membrana plasmática encontrase funcionalmente íntegra Exame citológico Análise microscópica com o uso de câmaras de contagem Contagem acima de 106 leucócitosmL sugere infecção nas glândulas sexuais acessórias Devese também avaliar a presença de hemácias de protozoários e de fungos Adaptado de CRH sd A contagem de espermatozoides é o primeiro parâmetro do espermograma a ser avaliado Tal avaliação pode ser feita de duas maneiras Manualmente a partir da análise microscópica de amostra de sêmen com uso de câmara de contagem câmara de Makler Howelll e Neubauer Com o auxílio de métodos automatizados como a análise microscópica automatizada Casa computerassisted semen analysis CRH sd A câmera de Makler é um aparato que deve ser encaixado no microscópio óptico e cuja região central é constituída de um poço de material transparente vidro ou cristal de 1 mm de largura 1 mm de comprimento e 001 mm de profundidade Na base do poço estão traçados 100 quadrados de 01 cm x 01 cm dispostos em 10 faixas de 10 quadrados cada 82 Unidade II Para realização da contagem 10 µL microlitros de esperma liquefeito são acondicionados na câmara que é analisada ao microscópio utilizando o aumento de 200 vezes O número de espermatozoides contados em qualquer faixa de 10 quadrados indica a concentração por milhões por mL São incluídos na contagem apenas os espermatozoides cuja cabeça se encontre integralmente contida dentro do quadrado figura seguinte Figura 35 Representação esquemática de uma câmara de Makler Resultados acima de 20 x 106 espermatozoides por mL de sêmen indicam que o indivíduo é normozoospérmico normal Se a contagem for inferior a esse valor o indivíduo é oligozoospérmico Ausência de espermatozoides no sêmen por sua vez caracteriza azoospermia Exemplo de aplicação Você consegue realizar a contagem dos espermatozoides da amostra representada na figura anterior A contagem é de cerca de 7 espermatozoides por fileira de 10 quadrados A amostra de sêmen apresenta portanto aproximadamente 7 milhões de espermatozoides por mL de sêmen e o indivíduo é oligozoospérmico A motilidade também pode ser realizada em câmara de Makler Para isso devese diluir a amostra de sêmen a fim de conseguir uma amostra contendo 10 espermatozoides viáveis por microlitro A movimentação dos espermatozoides será classificada em tipo A espermatozoides móveis com progressão rápida tipo B espermatozoides móveis com progressão lenta tipo C espermatozoides móveis porém sem progressão e tipo D espermatozoides imóveis Amostras de sêmen normais apresentam mais da metade de espermatozoides com movimentos dos tipos A e B Espermatozoides imóveis não necessariamente estão mortos Verificar a vitalidade dos espermatozoides ou seja se eles estão vivos ou mortos é essencial para determinar se é possível utilizálos em técnicas de reprodução assistida Experimentalmente o teste é realizado incubandose os espermatozoides com os 83 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA corantes eosina e nigrosina Caso o corante seja incorporado à cabeça do espermatozoide essa estrutura adquire coloração avermelhada o que significa que a membrana plasmática do gameta não está mais íntegra e que ele está morto Por outro lado espermatozoides móveis porém viáveis vivos permanecem sem coloração após a exposição à eosina e à nigrosina figura a seguir Figura 36 Fotomicrografia de espermatozoides corados com eosina e nigrosina Os gametas indicados pela letra L estão vivos enquanto aqueles indicados pela letra D D1 e D2 estão com a membrana lesionada portanto mortos A análise microscópica automatizada do sêmen Casa permite maior acurácia na avaliação dos parâmetros espermáticos Para sua realização é necessário acoplar uma filmadora ao microscópio A filmagem dos espermatozoides é transmitida em tempo real para um computador que a partir de um software específico consegue analisar as características morfológicas e a motilidade de cada espermatozoide individualmente NEUMANN et al 2017 Além dos testes descritos outros podem ser realizados como o teste de penetração espermática que avalia a habilidade dos espermatozoides de penetrar o muco cervical mimetizado pela clara do ovo e o teste do hamster que avalia a capacidade dos espermatozoides de penetrar os ovócitos da mulher mimetizados pelos ovócitos do animal Saiba mais As principais técnicas de análise do sêmen estão descritas em WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Laboratory manual for the examination and processing of human semen 5 ed WHO 2010 Disponível em httpsappswhointirisbitstreamhandle106654426197 89241547789engpdfsequence1 Acesso em 16 set 2019 84 Unidade II As dosagens hormonais são complementares ao espermograma e podem indicar uma série de condições relacionadas com o desequilíbrio no eixo hipotálamohipófisetestículos Caso sejam detectadas anormalidades no espermograma é realizada a dosagem de FSH LH e testosterona Se os níveis séricos de FSH e de testosterona estiverem normais significa que a causa da infertilidade é provavelmente não hormonal Lembrese que esses dois hormônios são responsáveis por promover a espermatogênese e que a testosterona além disso regula a função dos outros órgãos envolvidos na maturação e na manutenção dos espermatozoides epidídimo vesícula seminal e próstata JUNGWIRTH et al 2012 Níveis elevados de FSH e de LH sugerem um quadro de hipogonadismo hipergonadotrófico condição relacionada à redução da espermatogênese e que pode levar à insuficiência testicular Essa condição pode ser decorrente de causas congênitas síndrome de Klinefelter anorquia criptorquidia disgenesia testicular microdeleções do cromossomo Y ou de causas adquiridas pósorquite torção testicular tumor testicular doenças sistêmicas terapia citotóxica Níveis diminuídos de FSH e de LH são indicativos de hipogonadismo hipogonadotrófico mais raro e potencial causador de quadros de oligozoospermia severa e azoospermia É uma condição decorrente de causas congênitas hipogonadismo hipogonadotrófico isolado síndrome KK síndrome de Kallmann síndrome de PraderWilli ou de causas adquiridas afecções do hipotálamo e da hipófise hiperprolactinemia doença granulomatosa hemocromatose uso de esteroides anabolizantes etc A análise microbiológica do sêmen a ultrassonografia da região pélvica a realização do cariótipo e a biópsia testicular também podem ser necessárias para determinar a causa da infertilidade masculina 6 INFERTILIDADE FEMININA 61 Principais causas da infertilidade feminina A infertilidade feminina tem íntima relação com a idade da mulher É observada queda significativa da fertilidade à medida que a mulher se aproxima do climatério período cerca de dez anos antes da menopausa Uma vez que a menopausa na maioria das mulheres se estabelece ao redor dos 50 anos o climatério tem início aos 40 anos Observação Com a idade a redução da fertilidade feminina é tão significativa que a partir dos 35 anos devese considerar tratamento após seis meses de tentativas de engravidar 85 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA São cinco os principais fatores relacionados à diminuição da fertilidade feminina com a idade a diminuição da reserva ovariana o envelhecimento dos ovócitos que ainda não sofreram ovulação lembrese que todos os ovócitos são produzidos ainda durante a vida embrionária o aumento das anormalidades cromossômicas nos ovócitos o aumento da probabilidade de desenvolver endometriose infecções pélvicas etc a diminuição da libido e consequentemente da frequência das relações sexuais PASSOS ALMEIDA FAGUNDES 2007 Além da idade os principais fatores que estão relacionados com a infertilidade feminina são Disfunção tubária causada pela obstrução da tuba uterina ou pela alteração nas células do epitélio do órgão História prévia de oligomenorreia diminuição da frequência menstrual e de outras disfunções menstruais Presença de endométrio fora da cavidade uterina endometriose Síndrome dos ovários policísticos Muco cervical incompetente que não permite capacitação do espermatozoide e seu deslocamento até as tubas uterinas Doença inflamatória pélvica Abortamentos de repetição Presença de autoanticorpos Exposição ao tabaco às bebidas alcóolicas e a outras drogas Exposição a poluentes ambientais conhecidos como disruptores endócrinos A disfunção tubária é uma das principais causas da infertilidade Tanto a obstrução das tubas uterinas como a disfunção do epitélio ciliado que reveste a luz do órgão prejudica a motilidade dos ovócitos dos espermatozoides e do eventual zigoto formado As principais causas dessa condição são doenças inflamatórias pélvicas uso de dispositivo intrauterino pois aumenta as chances de inflamação uterina ruptura do apêndice cirurgias do abdome inferior gestações ectópicas fora do útero e abortamentos de repetição ASRM 2015 A oligomenorreia é uma disfunção menstrual que se caracteriza pelo aumento da duração do ciclo menstrual para 35 dias ou mais Pode ser uma manifestação da anovulação crônica decorrente de disfunções no eixo hipotálamoovários Portanto os níveis desses hormônios em diferentes etapas do ciclo sexual devem ser avaliados 86 Unidade II Atualmente sabese que não só a oligomenorreia mas também outras disfunções estão relacionadas com a infertilidade Entre elas estão a hipermenorreia sangramento menstrual que dura mais de 8 dias a hipomenorreia sangramento menstrual que dura 3 dias ou menos polimenorreia ciclo menstrual com duração inferior a 24 dias a metrorragia sangramento uterino fora do período menstrual e a menometrorragia sangramento que ocorre durante o período menstrual e fora dele Na endometriose o tecido endometrial se implanta fora da cavidade uterina Esse tecido permanece funcional ou seja responde aos hormônios femininos Como resultado ocorre proliferação dessas células em resposta ao estrógeno secretado na primeira fase do ciclo sexual feminino e descamação delas como consequência da queda dos níveis de progesterona ao final da segunda fase do ciclo As consequências da endometriose variam de acordo com o tecido afetado e se ocorrer implantação no tecido dos ovários ou nas tubas uterinas pode haver infertilidade A síndrome dos ovários policísticos ou SOP acomete de 5 a 10 das mulheres na idade reprodutiva ao redor do mundo e é caracterizada pelos seguintes fatores irregularidade menstrual anovulação crônica e hiperandrogenismo clínico É responsável por quase metade dos casos de infertilidade feminina Essa doença é causada por alterações no mecanismo de feedback negativo do eixo hipotálamohipófiseovários em decorrência de um aumento na secreção de GnRH pelo hipotálamo Como consequência observase aumento da relação entre os níveis plasmáticos de LH e FSH o que faz com que a produção de hormônios androgênicos pelos folículos em maturação aumente e ocorra falência na ovulação Na ausência de ovulação os folículos em maturação não sofrem atresia e continuam secretando hormônios sexuais femininos e masculinos em excesso em especial os últimos Ao exame de ultrassonografia esses folículos são percebidos como cistos daí o nome da síndrome Na SOP a exposição a altos níveis dos hormônios sexuais pode causar amadurecimento sexual precoce obesidade resistência insulínica aparecimento de acne hirsutismo amenorreia primária associada à obesidade irregularidades menstruais consumo folicular e diminuição da reserva ovariana Saiba mais O seguinte artigo discute as alterações metabólicas envolvidas na SOP ÁVILA M A P et al Síndrome dos ovários policísticos implicações da disfunção metabólica Revista do Colégio Brasileiro de Cirurgiões v 41 n 2 p 106111 2014 Disponível em httpwwwscielobrpdfrcbcv41n2 pt01006991rcbc410200106pdf Acesso em 18 set 2019 87 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA O muco cervical incompetente ocorre quando o muco secretado pelo colo uterino não é capaz de sofrer modificações durante o ciclo menstrual Suas principais causas são cirurgias do colo uterino cervicites e a estenose cervical Durante a fase folicular o muco cervical se torna cada vez mais fino e elástico em resposta aos aumentos dos níveis de estrógeno Essa transformação é importante pois permite que os espermatozoides sejam capacitados adquiram hipermotilidade e se movimentem em direção ao ovócito Se não houver fecundação o muco se torna espesso e impenetrável durante a segunda fase do ciclo menstrual fase luteínica Isso ocorre graças à alta secreção de progesterona durante essa fase O muco cervical incompetente permanece com características da fase luteínica durante toda a fase menstrual ou ainda é secretado em volume insuficiente para que haja capacitação dos espermatozoides A doença inflamatória pélvica é um conjunto de infecções do trato reprodutor feminino útero ovários e principalmente tubas uterinas que podem causar lesões tubárias aderências e abcessos no aparelho genital As principais bactérias envolvidas são a Chlamydia trachomatis tracoma e a Neisseria gonorrhoeae gonorreia Quanto mais precocemente forem tratadas menor o dano observado nos órgãos do trato reprodutor e mais fácil a retomada da fertilidade Abortos espontâneos são frequentes em mulheres com doenças autoimunes relacionadas com a produção de autoanticorpos por exemplo o anticorpo antifosfolipídico o anticoagulante lúpico e os anticorpos antitireoidiano antinuclear e antiovário Esses anticorpos prejudicam não só a fertilização natural como também a fertilização in vitro Nesses casos o uso de fármacos imunomoduladores pode ou não melhorar a fertilidade Os disruptores endócrinos são substâncias químicas naturais ou sintéticas que estão presentes na composição de plásticos e de outros derivados do petróleo e também em alguns fungicidas pesticidas e inseticidas Essas substâncias apresentam ação antiandrogênica e estrogênica e por esse motivo são capazes de alterar a regulação da função reprodutiva feminina e masculina LARA DUARTE 2011 Saiba mais O documentário francoalemão Demain tous crétins Amanhã todos cretinos discute o papel dos disruptores endócrinos no desenvolvimento embrionário DEMAIN tous crétins Direção Sylvie Gilman Thierry de Lestrade França Yuzu Productions 2017 52 min Alguns desses compostos têm a capacidade de permanecer no meio ambiente por um longo período de tempo e uma vez que entram em contato com o organismo tendem a se acumular Como resultado são observadas alterações da função sexual e reprodutiva mesmo muito tempo após a exposição a eles 88 Unidade II Diversos estudos realizados em animais e em seres humanos mostram que a exposição crônica aos disruptores endócrinos leva à diminuição da taxa de fecundidade A exposição durante a vida embrionária e fetal pode inclusive causar uma série de alterações incluindo malformações da anatomia da genitália externa LARA DUARTE 2011 O bisfenol A por exemplo é um disruptor endócrino presente em alguns tipos de plástico utilizados para armazenar alimentos garrafas de água e de refrigerantes latas de alimentos em conserva brinquedos cosméticos e no papel térmico aquele usado em extratos de bancos Quando um recipiente contendo bisfenol A entra em contato com alimentos muito quentes ou quando é colocado no microondas essa substância contamina o alimento e acaba sendo consumida o que pode levar à diminuição da contagem de espermatozoides ao aumento da incidência de abortos e ao câncer de mama e de próstata Nos últimos anos temse discutido o uso por lactentes de mamadeiras contendo bisfenol A pois esse disruptor endócrino tem o potencial de causar problemas reprodutivos futuros a partir da exposição na infância Para identificar produtos que contenham bisfenol A devese observar nas embalagens a presença dos números 3 ou 7 no símbolo de reciclagem do plástico 62 Diagnóstico da infertilidade feminina A avaliação da fertilidade feminina é feita pela realização da ultrassonografia transvaginal pelas dosagens hormonais pela investigação de doenças sexualmente transmissíveis pela análise do muco cervical e por outros métodos de imagem histeressalpingografia laparoscopia e ressonância magnética pélvica A ultrassonografia é um exame que se baseia na emissão de ondas sonoras de alta frequência ultrassom cujas frequências encontramse acima de 20000 Hertz por um equipamento Ao atravessar o corpo e atingir as estruturas internas as ondas ultrassônicas retornam para o transdutor como um eco o que permite determinar a localização o tamanho e a textura dessas estruturas De acordo com a composição do tecido a ser analisado ele pode ser percebido como imagens claras ou escuras Estruturas preenchidas de líquidos por exemplo são visualizadas em preto A ultrassonografia é o exame de escolha para acompanhar o desenvolvimento do embrião e do feto durante a gestação e é o primeiro exame a ser solicitado no diagnóstico da infertilidade A partir da ultrassonografia transvaginal é possível avaliar se há alguma anormalidade na estrutura das tubas uterinas e do útero detectar a presença de miomas e de pólipos medir a espessura do endométrio e diagnosticar a síndrome dos ovários policísticos Na síndrome dos ovários policísticos as imagens ultrassonográficas mostram a presença de 12 ou mais folículos periféricos medindo entre 2 e 9 mm de diâmetro médio e volume ovariano de 10 cm3 ou mais figura seguinte 89 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA Figura 37 Ovário policístico representado no exame de ultrassonografia Observe os vários folículos em maturação na periferia do ovário em disposição de roda de carroça e o aumento do estroma ovariano A histerossalpingografia é um exame radiológico baseado na injeção de um contraste radiológico na cavidade uterina o que permite que a luz do útero e das tubas uterinas seja avaliada por raios X É um exame que permite avaliar se há alguma obstrução nas tubas uterinas A avaliação morfológica do útero e das tubas pode também ser executada por laparoscopia na qual uma câmera é inserida na cavidade uterina e as imagens de vídeo são analisadas em uma tela Permite detectar aderências miomas pólipos cistos e obstruções tubárias Várias alterações hormonais têm relação com o estabelecimento da fertilidade feminina Por esse motivo dosagens dos hormônios tireoidianos hipofisários adrenais e ovarianos são realizadas rotineiramente na investigação da infertilidade Observação O hipotireoidismo é uma condição muito relacionada à infertilidade pois aumenta o risco de abortamentos e pode causar falência ovariana As dosagens de FSH são importantes para avaliar a função reprodutiva feminina Com a idade os níveis de FSH hormônio responsável pela maturação do folículo ovariano aumentam O aumento dos níveis de FSH está intimamente ligado à diminuição da efetividade do mecanismo de feedback negativo sobre a secreção de FSH pela hipófise que ocorre naturalmente com o avançar da idade São considerados normais níveis plasmáticos de FSH abaixo de 12 mUImL quando esse hormônio é avaliado no terceiro dia do ciclo ovariano Outras alterações hormonais que podem indicar diminuição da fertilidade são 90 Unidade II Diminuição ou aumento dos níveis plasmáticos de estradiol concentrações plasmáticas menores do que 20 pgmL ou maiores que 80 pgmL são indicativos de diminuição da função ovariana Diminuição das concentrações de inibina no sangue lembrese que a inibina participa do feedback negativo sobre a secreção de FSH e portanto a diminuição dos seus níveis plasmáticos é responsável por aumentar a liberação do hormônio hipofisário Diminuição da secreção de hormônio antimulleriano esse hormônio é produzido pelas células da granulosa do folículo ovariano e a queda nos seus níveis plasmáticos é um dos indicativos mais precoces da falência ovariana O teste póscoital avalia a quantidade e a consistência do muco cervical no período da ovulação Idealmente esse muco precisa ser abundante e liquefeito durante o período fértil que inclui o período préovulatório e a ovulação além de apresentar pH levemente ácido o que garante a capacitação e a movimentação dos espermatozoides no trato reprodutor feminino Esse teste é realizado durante o período préovulatório entre 6 e 8 horas após a relação sexual e se baseia na coleta de uma pequena quantidade de muco contendo sêmen da cavidade vaginal e do colo uterino A quantidade e a qualidade do muco cervical assim como o número e a motilidade dos espermatozoides presentes no muco são então avaliadas Alterações nos parâmetros descritos anteriormente indicam que o muco cervical é incompetente Outro teste que avalia a qualidade do muco é o teste da cristalização também conhecido como o teste da samambaia A deposição do muco fértil em uma lâmina de microscópio sua secagem e posterior tratamento com nitrato de prata origina uma amostra que quando visualizada ao microscópio apresenta aspecto de samambaia figura a seguir O muco infértil por sua vez apresenta aspecto grumoso e aglutinado Figura 38 Fotomicrografia do muco cervical fértil após ensaio de cristalização indicando o aspecto em folhas de samambaia 91 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA Caso não seja identificada nenhuma anormalidade aparente da função reprodutiva devese realizar o cariótipo de ambos os membros do casal O cariótipo é a análise do conjunto diploide de cromossomos das células somáticas de um organismo A partir dessa análise é possível avaliar a presença de alterações no número e na estrutura dos cromossomos e sua relação com a infertilidade e com os casos de aborto de repetição Para a realização do cariótipo os leucócitos do sangue são isolados e mantidos na etapa da metáfase da mitose Os cromossomos presentes no núcleo cada um contendo uma cromátideirmã são isolados e corados o que permite a identificação de cada par cromossômico A técnica mais usada para a coloração dos cromossomos é bandeamento G De acordo com o padrão de bandas observado após a coloração é feito o pareamento de todos os cromossomos o que permite sua análise detalhada A figura seguinte mostra um cariograma o resultado de um cariótipo XY 18 5 12 15 3 8 22 17 4 11 14 2 7 21 16 10 9 13 1 6 20 19 Figura 39 Cariótipo normal de um indivíduo do sexo masculino normal indicando os 22 pares de autossomos e os cromossomos sexuais X e Y Alterações no padrão de bandeamento e no número de cromossomos são causas frequentes de infertilidade Exemplos de alterações no cariótipo relacionados com a infertilidade são a trissomia do cromossomo X em mulheres e a síndrome do X frágil em homens Lembrete Trissomia é a condição na qual existem três cópias de determinado cromossomo no núcleo da célula 92 Unidade II 7 TRATAMENTO DA INFERTILIDADE O tratamento da infertilidade pode ser realizado por meio da administração de medicamentos de tratamentos cirúrgicos e da aplicação das técnicas de reprodução humana assistida Esses tratamentos podem ou não ser associados entre si de acordo com as características clínicas de cada paciente Abordaremos a seguir os principais tratamentos dentro de cada uma das categorias 71 Tratamento farmacológico O tratamento farmacológico das principais condições clínicas que afetam a fertilidade é apresentado a seguir Os fármacos indicados para cada caso podem ter origem hormonal e não hormonal e atuam direta eou indiretamente na regulação da espermatogênese e do ciclo menstrual e ovariano 711 Tratamento farmacológico da infertilidade masculina O uso de suplementos alimentares contendo antioxidantes ácido fólico vitamina E zinco e selênio por homens melhora a qualidade do sêmen e aumenta as taxas de gravidez espontânea Os baixos níveis de testosterona que resultam na queda da espermatogênese podem ser tratados com citrato de clomifeno ou com tamoxifeno Esses fármacos são antagonistas do receptor de estrógeno e assim impedem que o estradiol promova o feedback negativo sobre a secreção hipofisária de FSH e LH Como consequência os níveis de LH são aumentados o que estimula a síntese de testosterona pelos testículos e a normalização dos níveis plasmáticos desse hormônio JUNGWIRTH et al 2012 Lembrete No homem o estrógeno é sintetizado pela aromatase a partir da testosterona Altos níveis de estrógeno estão relacionados à inibição do eixo hipotálamohipófisetestículo pelo mecanismo de feedback negativo Os análogos do GnRH quando administrados de maneira pulsátil estimulam diretamente a hipófise o que resulta no aumento dos níveis de FSH e LH Esse tratamento é útil nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico A gonadotrofina coriônica humana hCG é o fármaco de escolha para estimular a espermatogênese Esse hormônio apresenta similaridade biológica com o LH e sua administração ocasiona aumento da produção de testosterona pelos testículos O tratamento é complementado pela administração de FSH que sustenta a espermatogênese Observação Na mulher o hCG é produzido pelas células do blastocisto a partir da sua implantação no endométrio Os testes de gravidez se baseiam na detecção desse hormônio 93 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA O FSH tem duas formas de apresentação a isolada recombinante e o composto de hMG gonadotrofina menopáusica humana que contém LH e FSH É importante ressaltar que o tratamento da infertilidade com hormônios resulta na produção de espermatozoides em menor número e de pior qualidade do que o normal Assim na maioria das vezes o casal necessitará de terapia auxiliar para que haja concepção 712 Tratamento farmacológico da infertilidade feminina A síndrome dos ovários policísticos é uma síndrome anovulatória complexa causada pela presença de folículos ovarianos em estágios intermediários de maturação Essa síndrome está relacionada com aumento dos níveis de hormônios androgênicos e constitui uma das principais causas da infertilidade feminina O tratamento de primeira escolha dessa síndrome envolve o uso de contraceptivo oral combinado pílula anticoncepcional Os derivados estrogênicos e progestagênicos contidos nos contraceptivos são responsáveis por promover o mecanismo de feedback negativo sobre o eixo hipotálamohipófiseovários o que diminui os níveis de GnRH FSH e LH Como resultado os folículos ovarianos em estágios intermediários do crescimento que constituem os cistos ovarianos não são estimulados e atrofiam Os contraceptivos hormonais inibem a ovulação e logicamente não podem ser utilizados pelas mulheres que estão tentando engravidar Essas mulheres podem se beneficiar do uso da metformina fármaco usado no tratamento da diabetes tipo II A síndrome dos ovários policísticos apresenta estreita relação com a resistência insulínica e com a hiperinsulinemia uma vez que a sinalização mediada pela insulina está envolvida no estímulo da liberação de LH e no aumento da síntese de andrógenos pelo folículo ovariano Por esse motivo a metformina é útil na reversão do quadro Bons resultados também têm sido obtidos com o uso de espironolactona um antidiurético antagonista dos receptores de aldosterona que apresenta efeito antiandrogênico Porém esse medicamento não deve ser utilizado pelas pacientes que estão tentando engravidar pois é teratogênico Observação Substâncias teratogênicas são aquelas capazes de causar malformações no embrião Muitas vezes as portadoras da síndrome dos ovários policísticos precisam estimular a ovulação utilizando clomifeno mesmo após realizar o tratamento descrito A indução da ovulação é feita a partir da administração de citrato clomifeno de letrozol de análogos do GnRH ou de gonadotrofina coriônica humana CAMBIAGHI sd 94 Unidade II O citrato de clomifeno conforme discutido anteriormente é um antagonista dos receptores de estrógeno que atua inibindo o mecanismo de feedback negativo sobre a hipófise Como resultado a secreção de LH aumenta e atinge os valores necessários para que haja indução da ovulação O letrozol é um inibidor da aromatase utilizado no tratamento do câncer de mama cujo mecanismo de inibição da ovulação ainda não é completamente conhecido Sua utilização causa menos efeitos adversos do que o uso de clomifeno e portanto vem sendo cada vez mais utilizado Os análogos de GnRH quando utilizados de maneira pulsátil promovem a estimulação da hipófise o que aumenta os níveis de LH e estimula a ovulação Devido à sua semelhança com o LH a gonadotrofina coriônica humana hCG é usada para induzir a ovulação após a maturação do folículo A indução da ovulação acontece a partir do pico de LH que ocorre na metade do ciclo ovariano Após a indução da ovulação muitas vezes é necessário realizar suporte hormonal para que haja a correta manutenção do endométrio Para esse fim são usados a progesterona injetável que impede a descamação do endométrio e os derivados estrogênicos que melhoram a qualidade desse tecido A indução da ovulação pode resultar em gravidez múltipla devido à hiperestimulação ovariana e ruptura simultânea de mais de um folículo Outros efeitos adversos incluem agitação mudanças de humor depressão inchaço abdominal e distúrbios visuais Portanto devese evitar a realização de muitos ciclos de indução seguidos 72 Técnicas cirúrgicas A cirurgia é indicada na reversão da vasectomia e da ligadura das tubas uterinas na excisão dos cistos ovarianos em casos de síndrome dos ovários policísticos severa e na ressecção dos focos de endometriose Geralmente as cirurgias são realizadas por videolaparoscopia que é um procedimento endoscópico no qual se insere uma videocâmera na cavidade abdominal por meio de orifícios o que permite visualizar os órgãos internos em uma tela e executar as manipulações necessárias Muitas vezes pacientes que se submeteram à vasectomia e à ligadura das tubas uterinas como método contraceptivo desejam reverter a cirurgia a fim de ter filhos A vasectomia consiste na secção dos ductos deferentes do homem o que impede que os espermatozoides sejam conduzidos para o meio externo durante a ejaculação A cirurgia de reversão da vasectomia é realizada com o auxílio de um microscópio e durante o procedimento é feita uma incisão no escroto seguida da reconexão dos ductos deferentes A taxa de sucesso dessa cirurgia varia entre 20 e 80 A ligadura das tubas uterinas também conhecida como laqueadura das trompas é executada a partir do corte eou ligamento cirúrgico dessas estruturas A reversão da laqueadura é possível em cerca de 80 dos casos 95 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA 73 Técnicas de reprodução humana assistida A reprodução humana assistida é um conjunto de intervenções realizadas a fim de aumentar as chances de ocorrer fertilização As técnicas de reprodução humana assistida são a relação programada a indução da ovulação a inseminação artificial intrauterina a fertilização in vitro ou extracorpórea e a injeção intracitoplasmática de espermatozoide ICSI sendo que a técnica mais adequada para cada caso varia conforme as causas da infertilidade O quadro a seguir resume as principais características de cada uma das técnicas de reprodução assistida disponíveis na atualidade Quadro 2 Principais caraterísticas e indicações das técnicas de reprodução assistida Técnica Principais características Relação programada Investigação por ultrassonografia eou por exames hormonais do ciclo folicular da mulher No período de 24 horas antes da rotura folicular o casal é estimulado a manter relação sexual A mulher pode ou não receber estímulo hormonal para que ocorra a indução da ovulação Inseminação intrauterina No período de 24 horas antes da rotura folicular o sêmen coletado e processado em laboratório é inserido com o auxílio de uma cânula próximo às tubas uterinas da mulher o que aumenta a chance de ocorrer fertilização Fertilização in vitro Realizase indução da ovulação seguida de aspiração folicular para a coleta dos ovócitos maduros É também realizada a coleta do sêmen e o processamento dos espermatozoides Em uma placa de Petri com meio de cultura apropriado os espermatozoides são postos em contato com os ovócitos para que haja fertilização O embrião resultante é transferido após as primeiras clivagens para o útero ICSI Os ovócitos e o sêmen são coletados conforme descrito anteriormente É realizada injeção de um único espermatozoide no citoplasma do ovócito O embrião resultante é transferido após as primeiras clivagens para o útero Essa técnica é usada nos casos em que os espermatozoides não são capazes de fertilizar o ovócito espontaneamente Adaptado de Patrão Penteado e Doi 2016 A relação programada a indução da ovulação e a inseminação intrauterina são técnicas relativamente simples indicadas em casos de alterações pouco complexas que estejam levando à dificuldade de engravidar A fertilização in vitro e a ICSI são técnicas de alta complexidade pois envolvem a manipulação dos gametas e dos embriões resultantes e são indicadas em casos mais severos de infertilidade Por exemplo a técnica mais indicada para um casal constituído por homem com espermograma normal e mulher com ovulação adequada porém com muco cervical incompetente é a inseminação intrauterina uma técnica de baixa complexidade uma vez que tanto os gametas masculinos quanto os femininos são funcionalmente adequados Já para um casal constituído por homem que apresenta astenozoospermia espermatozoides imóveis e mulher com ovulação normal é necessária a técnica de ICSI de alta complexidade pois a fertilização não é possível naturalmente devido à baixa qualidade dos gametas masculinos 96 Unidade II A seguir cada uma das técnicas de reprodução assistida será descrita em detalhes Independentemente da técnica na maioria das vezes é necessário induzir a ovulação na mulher com a utilização dos fármacos descritos anteriormente Saiba mais As técnicas de reprodução assistida são descritas em FEDERAÇÃO BRASILEIRA DAS ASSOCIAÇÕES DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA FEBRASGO Manual de orientação reprodução humana Febrasgo 2011 Disponível em httpswwwfebrasgoorgbrimagesarquivos manuaisManuaisNovosManualdeReproducaoHumanapdf Acesso em 16 set 2019 731 Relação programada A relação programada ou coito programado é a técnica mais simples de reprodução assistida e é indicada para casais com mínimas alterações na fertilidade ou que não mantêm relações no período fértil A indução da ovulação é iniciada pela administração de fármacos a partir do 2º ou 3º dias do ciclo ovariano ou seja quando a mulher ainda está menstruada Nesse período é também realizada a primeira ultrassonografia transvaginal que deve indicar a presença de folículos primordiais medindo no máximo 6 mm de diâmetro O crescimento o tamanho e o número de folículos que estão se desenvolvendo em resposta à estimulação dos ovários são monitorados por exames adicionais de ultrassonografia transvaginal realizados a cada dois ou três dias No decorrer do tratamento além do crescimento dos folículos observase também a espessura do endométrio e quando os folículos atingem o tamanho ideal para a ovulação cerca de 25 mm o casal é orientado a ter relações sexuais com maior frequência COITO sd Para que ocorra a ovulação é administrada hCG que por sua similaridade estrutural com o LH promove a maturação final e a expulsão do ovócito secundário em direção às tubas uterinas possibilitando a fecundação pelos espermatozoides já presentes no local Uma vez que os ovócitos permanecem viáveis nas tubas uterinas por apenas 24 horas a partir da ovulação enquanto os espermatozoides continuam móveis por até 48 horas no órgão as relações sexuais devem ser iniciadas preferencialmente antes da ovulação A taxa de sucesso das relações programadas varia de 10 a 20 e depende de diversos fatores por exemplo a idade da mulher 97 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA 732 Inseminação intrauterina A inseminação intrauterina também conhecida como inseminação artificial é uma técnica que promove o posicionamento de espermatozoides previamente selecionados e em número adequado nas tubas uterinas no tempo correto da ruptura folicular É indicada nos casos de anomalias congênitas do trato genital disfunções eréteis ejaculação retrógrada muco cervical incompetente uso de sêmen de doador ou congelado oligozoospermia etc FEBRASGO 2011 As etapas da inseminação artificial são Coleta do sêmen fresco ou descongelamento de amostra de sêmen armazenado em banco de gametas Seleção concentração e capacitação dos espermatozoides processos que são realizados in vitro Posicionamento da amostra contendo espermatozoides na cavidade uterina em momento próximo à ovulação com o auxílio de uma cânula Embora essa técnica possa ser feita aproveitandose o ciclo natural da mulher na maioria das vezes são realizadas a indução da ovulação e a verificação do crescimento folicular por ultrassonografia conforme descrito anteriormente A qualidade dos espermatozoides que serão inseridos no útero da receptora é garantida pela realização de técnicas que mimetizam a capacitação espermática e permitem a retirada de diversos componentes do sêmen por exemplo as prostaglandinas os agentes infecciosos as proteínas antigênicas as glicoproteínas os inibidores da motilidade e da reação acrossômica os leucócitos as células germinativas imaturas e os espermatozoides imóveis Essa retirada diminui a formação de radicais livres que podem potencialmente danificar os gametas masculinos e permitem que ele adquira hipermotilidade e capacidade de fertilização adequada A capacitação é um processo que envolve múltiplas etapas e resulta em mudanças bioquímicas e estruturais da membrana plasmática dos espermatozoides A permeabilidade e a fluidez da membrana são alteradas graças às mudanças na concentração de íons intracelulares e à retirada de algumas substâncias presentes em sua superfície que afetam a permeabilidade da membrana ao alterar a concentração iônica intracelular e a fluidez dessa estrutura O processo de capacitação é executado naturalmente pela exposição dos espermatozoides ao fluido secretado pelo colo uterino Na inseminação artificial esse processo deve ser realizado in vitro uma vez que os espermatozoides são inseridos diretamente na cavidade uterina portanto não entram em contato com o microambiente cervical A técnica mais utilizada para a capacitação espermática é a de swinup Essa técnica baseiase na velocidade de progressão direcional dos espermatozoides e é capaz de recuperar cerca de 20 dos espermatozoides móveis presentes na amostra de sêmen original ESPERMOGRAMA sd 98 Unidade II Os procedimentos experimentais envolvem a deposição do sêmen no fundo de um tubo de ensaio coberto por uma pequena quantidade de meio de cultura Os espermatozoides que apresentam motilidade progressiva se desprendem e nadam para a superfície do tubo para cima e após 30 a 60 minutos o sobrenadante contendo os espermatozoides capacitados é isolado do restante da amostra A técnica de swinup permite a recuperação de células de alta qualidade embora o número de espermatozoides na amostra final seja baixo Então os espermatozoides devidamente capacitados são acondicionados em uma cânula flexível e inseridos diretamente na cavidade uterina da mulher em um momento próximo à ovulação de maneira a favorecer sua chegada às tubas uterinas figura seguinte A taxa de sucesso dessa modalidade de reprodução assistida varia de 10 a 20 Injeção dos espermatozoides no útero Espermatozoides capacitados e mantidos em meio estéril Figura 40 Representação esquemática do processo de inseminação artificial 733 Fertilização in vitro A fertilização in vitro FIV é uma técnica que consiste na realização do processo de fertilização em laboratório e posterior posicionamento do embrião na cavidade uterina É indicada nos casos de obstrução tubária endometriose severa infertilidade de causa não aparente e fator masculino severo embora atualmente temse preferido realizar a técnica de injeção intracitoplasmática de espermatozoides nos casos de infertilidade masculina FEBRASGO 2011 Outra possibilidade de uso da FIV referese aos casais com câncer que desejam preservar a fertilidade Nesses casos a fertilização e o congelamento dos embriões podem ser realizados antes de o paciente iniciar o tratamento quimioterápico ou radioterápico para que seja possível uma futura gestação 99 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA O procedimento de FIV convencional é realizado em quatro etapas estimulação ovariana aspiração folicular fertilização do ovócito em laboratório transferência dos embriões para a cavidade uterina Para que a FIV seja realizada é necessário coletar ovócitos secundários diretamente dos ovários antes de ocorrer a ovulação que tornaria a coleta dessas células praticamente impossível devido a suas dimensões reduzidas A estimulação ovariana segue um protocolo semelhante ao conduzido na indução da ovulação e é frequentemente executada com o auxílio do citrato clomifeno da hMG e da hCG cujos mecanismos de ação foram discutidos anteriormente Os níveis plasmáticos de LH são acompanhados durante toda a duração do tratamento que se inicia a partir do 5º dia do ciclo ovariano De 34 a 36 horas após a administração da hCG que tem como papel substituir o pico de LH necessário para que ocorra a ovulação os ovócitos secundários são aspirados do ovário a partir da introdução de uma agulha de punção flexível na vagina O processo pode ser acompanhado por ultrassonografia ou por laparoscopia Após a coleta dos ovócitos eles são mantidos em meio de cultura contendo diferentes íons albumina e nutrientes Lembrese que o ovócito secundário que é liberado durante a ovulação está na fase de metáfase II da meiose e portanto apresenta um único corpúsculo polar em sua periferia figura a seguir Figura 41 Fotomicrografia de um ovócito secundário evidenciando a presença de um único corpúsculo polar na periferia Inicialmente o gameta feminino ainda está rodeado de células da corona radiata que nada mais são do que algumas células da granulosa provenientes do folículo ovariano que continuam a circundar o ovócito Essas células sofrem um processo de dispersão que é observado ao microscópio de 4 a 8 horas após a coleta do ovócito e indica a maturação final do gameta Em paralelo os espermatozoides são coletados por masturbação após dois dias de abstinência sexual e capacitados seguindo os protocolos discutidos anteriormente A concentração dos espermatozoides é 100 Unidade II ajustada para que quando colocados em contato com o ovócito seja de 100 mil a 150 mil espermatozoides por mL Esse processo deve ser realizado de 3 a 6 horas após a coleta dos espermatozoides Uma vez que os espermatozoides foram devidamente capacitados a reação acrossômica processo que torna possível a digestão da zona pelúcida e a inserção do material genético do espermatozoide no interior do ovócito ocorre naturalmente O monitoramento da fertilização é feito pela observação da morfologia do ovócito Quando ocorre fertilização o processo de meiose do gameta feminino é completado e portanto passam a ser observados dois corpúsculos polares na periferia dessa célula que passa a ser denominada óvulo Também é possível observar o pronúcleo feminino e o masculino Pronúcleo masculino Pronúcleo feminino Corpúsculos polares Figura 42 Ovócito fertilizado óvulo indicando a presença dos pronúcleos feminino e masculino e dos dois corpúsculos polares que marcam o fim da divisão meiótica do gameta feminino Ao microscópio observase inicialmente que os pronúcleos feminino e masculino estão afastados Essas estruturas que contêm respectivamente o material genético do óvulo e do espermatozoide vão se aproximando gradativamente até que ocorra a fusão o que marca a formação do zigoto e o início da primeira divisão mitótica Esse processo ocorre entre 18 e 24 horas após o processo de fertilização O desenvolvimento do zigoto e a sua diferenciação em blastocisto processos que marcam a primeira semana do desenvolvimento embrionário são realizados ainda in vitro antes da inserção do embrião na cavidade uterina Durante essa primeira semana verificase periodicamente a morfologia dos préembriões A estimulação ovariana permite que vários ovócitos secundários sejam coletados do ovário e portanto o processo de FIV possibilita que vários embriões sejam formados a partir um único ciclo de fertilização assistida Esse fato é de extrema importância para o sucesso da técnica pois permite que somente os embriões que apresentem maior probabilidade de se implantarem no útero sejam transferidos Os demais embriões são congelados para tentativas futuras 101 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA Os blastômeros devem idealmente apresentar formato ovoide tamanho uniforme e ausência de fragmentações citoplasmáticas No entanto já foram relatadas gestações de embriões cujos blastômeros apresentavam tamanho desigual o que indica que muitas vezes a boa morfologia do embrião não é necessária para que ocorra a gestação De acordo com as características morfológicas do embrião ele pode ser classificado em quatro diferentes graus de desenvolvimento quanto maior o grau melhor a qualidade do embrião Grau I blastômeros com mais de 50 de fragmentação citoplasmática ou estágio de pronúcleo Grau II blastômeros com 10 a 50 de fragmentação citoplasmática Grau III blastômeros irregulares ou com menos de 10 de fragmentação citoplasmática Grau IV blastômeros regulares simétricos Durante a verificação da morfologia podese realizar a abertura da zona pelúcida por meio de uma microincisão em um processo denominado hatching que aumenta as chances de ocorrer implantação Observação Na concepção natural a zona pelúcida permanece envolvendo o préembrião até o fim da primeira semana o que garante a proteção dessa estrutura antes da implantação Habitualmente a transferência de um ou mais embriões é realizada no terceiro dia do desenvolvimento embrionário estágio de oito células ou no quinto dia blastocisto inicial A escolha do dia ideal depende de vários fatores como a idade da mulher a qualidade e a quantidade dos embriões formados o número de tentativas anteriores etc Por exemplo se há indicação de biópsia embrionária antes da transferência para o útero muitas vezes é mais vantajoso que o embrião se desenvolva até o estágio de blastocisto quando é possível retirar algumas células do trofoblasto para a biópsia Como essas células darão origem à placenta evitase a retirada de células que darão origem ao embrião Observação A retirada de células para biópsia nunca deve ser realizada no estágio de mórula dia 4 do desenvolvimento pois pode resultar em um embrião inviável A transferência dos embriões para a cavidade uterina é feita a partir da inserção de um cateter por via vaginal 102 Unidade II Uma questão importante é a escolha do número de embriões que serão implantados uma vez que a chance de haver gestação é maior quando mais de um embrião é transferido Porém a transferência de mais de um embrião pode resultar em gestações múltiplas motivo pelo qual essa decisão deve ser ponderada levandose em conta a idade da mulher a qualidade dos embriões etc O número de embriões a serem transferidos varia de dois a quatro dependendo da idade da mulher Após a transferência dos embriões o sucesso da implantação é acompanhado por meio da realização de testes de sangue e ultrassonografia As taxas de sucesso variam entre 20 e 40 734 Injeção intracitoplasmática de espermatozoides A injeção intracitoplasmática de espermatozoides também conhecida como ICSI do inglês intracytoplasmic injection of sperm é uma técnica que permite a injeção direta do espermatozoide no citoplasma do ovócito É indicada nos casos de infertilidade masculina grave incluindo astenozoospermia oligozoospermia e teratozoospermia ejaculação retrógrada quando o ejaculado é direcionado para a bexiga urinária azoospermia obstrutiva etc Atualmente é a técnica mais executada nos laboratórios de fertilização assistida inclusive quando o fator masculino não é o principal determinante da infertilidade Saiba mais Leia sobre o desenvolvimento da técnica de ICSI em MOURA M SOUZA M SCHEFFER B Reprodução assistida Um pouco de história Revista SBPH Rio de Janeiro v 12 n 2 jandez 2009 Disponível em httppepsicbvsaludorgpdfrsbphv12n2v12n2a04pdf Acesso em 20 set 2019 Nessa modalidade de reprodução assistida também é necessário realizar a estimulação ovariana e a aspiração dos ovócitos secundários de maneira semelhante à descrita anteriormente A obtenção dos espermatozoides para o procedimento de ICSI no entanto é feita de maneira diferente da realizada durante o procedimento de FIV convencional Nos casos de azoospermia obstrutiva os espermatozoides são retirados diretamente do epidídimo a partir de aspiração percutânea Pesa percutaneous epididymal sperm aspiration ou de microaspiração Mesa microsurgical epididymal sperm aspiration Em casos ainda mais severos pode ser necessária a retirada dos espermatozoides diretamente do testículo mediante punção aspirativa Tesa testicular sperm aspiration ou biópsia testicular Tese testicular sperm straction Uma vez que os espermatozoides testiculares e epididimários ainda são imóveis é necessário realizar uma avaliação detalhada da morfologia deles para que somente espermatozoides de boa qualidade sejam utilizados O processo de capacitação não é executado pois o procedimento de ICSI ultrapassa as etapas de movimentação do espermatozoide em direção ao ovócito e a reação acrossômica 103 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA O processo de ICSI é realizado da seguinte maneira Após a estimulação ovariana é realizada aspiração folicular para obtenção dos ovócitos secundários Os ovócitos são identificados e a corona radiata é removida a partir da incubação com a enzima hialuronidase Os ovócitos desnudados sem a corona radiata são avaliados quanto à presença do primeiro corpúsculo polar e permanecem em meio de cultura até o momento da injeção do espermatozoide O procedimento de injeção é realizado em microscópio invertido equipado com um sistema de lentes especiais e um micromanipulador automático O ovócito é mantido fixo com o auxílio de micropipetas especiais Um único espermatozoide morfologicamente normal porém imóvel é posicionado em outra micropipeta e injetado no citoplasma do ovócito com o auxílio do micromanipulador A pipeta é removida do citoplasma do ovócito O sucesso da fertilização é observado de 16 a 18 horas após o procedimento a partir da verificação do aparecimento dos pronúcleos feminino e masculino Após avaliação morfológica criteriosa um número ideal de embriões é transferido para a cavidade uterina sendo os embriões excedentes criopreservados Observação Em alguns casos a cauda do espermatozoide é retirada antes da fertilização quebra da cauda a fim de aumentar a chance de sucesso da técnica A figura a seguir ilustra o procedimento de ICSI Figura 43 Injeção intracitoplasmática de espermatozoide Observe o ovócito contendo um corpúsculo polar região inferior fixado com o auxílio de uma pipeta e a injeção do gameta masculino diretamente no citoplasma do ovócito ultrapassando a zona pelúcida 104 Unidade II A ICSI é considerada uma evolução da fertilização in vitro pois permite que a fertilização ocorra mesmo a partir de espermatozoides incompetentes Contudo essa técnica implica a ausência do processo de seleção natural do espermatozoide o que poderia resultar em maiores chances de haver fecundação a partir de um gameta com anormalidades cromossômicas Por esse motivo a realização de diagnóstico genético préimplantacional é recomendada Além disso existe uma correlação entre risco aumentado de restrição ao crescimento fetal e baixo peso ao nascer em decorrência da realização não só da ICSI mas também das outras técnicas de reprodução assistida 74 Criopreservação de gametas e de embriões A criopreservação de embriões e de gametas é procedimento rotineiramente executado nos laboratórios de reprodução assistida pois permite que futuras tentativas de gestação sejam feitas sem a necessidade de realizar nova estimulação ovariana e coleta de sêmen Nesse aspecto é importante lembrar que com a idade a qualidade dos espermatozoides mas principalmente dos ovócitos tende a decair significativamente Além disso o tratamento de neoplasias cuja incidência aumenta com a idade tende a levar a um quadro de insuficiência gonadal e portanto a criopreservação dos gametas é uma maneira de preservar a fertilidade Durante os procedimentos de FIV convencionais e ICSI muitas vezes o número de embriões viáveis gerados é maior do que o necessário para a o processo de transferência e nesses casos o congelamento dos embriões viáveis permite futuras gestações A criopreservação permite manter as células e os tecidos em temperaturas baixas que variam de 80 ºC até 196 ºC temperaturas nas quais o metabolismo celular encontrase totalmente inativado O protocolo utilizado garante que mesmo sem atividade metabólica a viabilidade das células seja mantida A criopreservação envolve o congelamento lento dos gametas eou embriões mantidos em soluções crioprotetoras sacarose PVP glicerol DMSO etc O congelamento é possível a partir da adição das células ao nitrogênio líquido cuja temperatura é cerca de 80 oC Outro protocolo envolve a vitrificação das células que nada mais é que a solidificação dos líquidos intra e extracelulares sem que haja cristalização durante o congelamento deles Essa técnica garante maior taxa de recuperação após o descongelamento e é realizada mediante a presença de altas concentrações de crioprotetor durante o processo de congelamento Após o congelamento os gametas e embriões podem permanecer congelados em tanques por tempo indeterminado sem que haja comprometimento de sua viabilidade figura seguinte 105 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA Figura 44 Tanque de criopreservação Assim como o congelamento o descongelamento dos gametas e dos embriões deve ser executado lentamente a fim de preservar sua estrutura Em relação aos embriões considerase que sobreviveram bem ao congelamento aqueles que apresentam pelo menos 50 de seus blastômeros intactos 75 Doação de gametas Nos casos de falência ovariana ou naqueles em que os espermatozoides são completamente inférteis é possível eleger a doação de gametas como estratégia para assegurar a gestação A fertilização com espermatozoide doado e criopreservado é relativamente simples porém a gestação com ovócitos de doadora implica maiores cuidados uma vez que haverá a implantação de um embrião com material genético completamente diferente do contido nas células da receptora e a gestação ocorrerá na ausência de um corpo lúteo Para ser um doador de espermatozoides o homem precisa ter entre 18 e 50 anos assinar um termo de consentimento livre e esclarecido que garante o anonimato tanto do doador quanto da receptora não pertencer a grupos de risco de infecções sexualmente transmissíveis não ter histórico de doenças genéticas ou congênitas na família realizar exames de triagem exames de sangue e espermograma e se comprometer a fazer seis doações ou mais Para ser doadora de ovócitos a mulher precisa ter idade inferior a 35 anos assinar um termo de consentimento livre e esclarecido não apresentar doenças genéticas familiares ou próprias ou ainda malformações congênitas não ser portadora de doenças transmissíveis e neoplasias malignas com características familiares Essas restrições fazem com que o número de mulheres dispostas a doar seus ovócitos seja pequeno A doação de ovócitos permite que as mulheres com total falência ovariana na qual a regulação do eixo hipotálamohipófise ovário é inexistente ou mesmo as mulheres menopausadas engravidem Para que isso ocorra é necessário que essas receptoras realizem uma terapia hormonal que visa mimetizar o ciclo ovariano e menstrual normais e assim garantir as condições mínimas para que haja implantação e gestação 106 Unidade II É importante ressaltar que a doação de gametas é um ato espontâneo nunca deve ser remunerado A doação de embriões criopreservados também é possível A regulamentação desse processo será discutida neste livrotexto 76 Diagnóstico genético préimplantacional Desordens genéticas e epigenéticas entre outras anomalias são mais frequentes em crianças concebidas por reprodução assistida do que nas concepções tradicionais Acreditase que isso se deva tanto às características dos gametas que muitas vezes apresentam baixa qualidade como elevada taxa de fragmentação cromossômica quanto às características das técnicas de reprodução assistida em si Por esse motivo o acompanhamento do desenvolvimento embrionário antes de o embrião ser implantado no útero é um procedimento de rotina nesse tipo de intervenção ALMEIDA DUARTE FILHO SOARES 2013 O diagnóstico genético préimplantacional que visa à seleção dos embriões que apresentam maiores chances de sobreviver no útero e originar crianças saudáveis consiste na retirada dos corpúsculos polares de um ou mais blastômeros do embrião quando ele se encontra no estágio de oito células ou de uma ou mais células do trofoblasto do embrião em estágio de blastocisto Em seguida são realizados ensaios moleculares que objetivam verificar a qualidade do material genético contido nessas células A técnica de Fish fluorescent in situ hybridization pode ser empregada a fim de determinar a ocorrência de doenças ligadas ao sexo de aneuploidias ou poliploidias e de anomalias cromossômicas estruturais Essa técnica permite a marcação dos cromossomos com moléculas fluorescentes e sua visualização ao microscópio figura a seguir Já a PCR polymerase chain reaction é um teste molecular útil para determinar defeitos genéticos que envolvem um único gene Figura 45 Visualização dos cromossomos do embrião pela técnica de Fish 107 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA Ressaltase que de acordo com a legislação brasileira vigente os procedimentos citados podem ser realizados unicamente com o intuito de verificar a integridade do material genético do embrião sendo proibida a realização de ensaios que visem selecionar as características físicas desejadas pelos pais como sexo cor dos olhos cor do cabelo etc 77 Atuação do biomédico na área de reprodução assistida O Conselho Federal de Biomedicina é o órgão que regulamenta e fiscaliza juntamente com os conselhos regionais a profissão biomédica De acordo com o órgão para atuar na área de reprodução humana assistida é necessário realizar estágio supervisionado obrigatório em uma clínica de reprodução assistida durante a graduação ou ainda um curso de especialização no nível de pósgraduação O biomédico devidamente habilitado na área reprodução humana assistida pode realizar os seguintes procedimentos identificação e classificação oocitária espermograma processamento seminal manipulação de gametas e préembriões classificação embrionária e acompanhamento dos préembriões preparação do embrião para a transferência criopreservação de gametas e embriões biópsia embrionária hatching Além disso esse profissional pode atuar em pesquisa em embriologia assinar laudos e assumir a responsabilidade técnica do laboratório Saiba mais Consulte o site do Conselho Federal de Biomedicina cfbmgovbr e do Conselho Regional de Biomedicina da sua região para saber mais sobre as habilitações do biomédico 108 Unidade II 8 ASPECTOS ÉTICOS DA REPRODUÇÃO HUMANA ASSISTIDA A reprodução humana assistida envolve a geração de novas vidas e por esse motivo é palco de amplo debate ético A área que estuda os aspectos éticos envolvidos com a geração e o uso do conhecimento biológico é a bioética No âmbito da bioética são estudadas as questões éticas que o avanço da biotecnologia tem provocado O biodireito por sua vez é o ramo do direito público que se associa à bioética e estuda as relações jurídicas entre o direito e os avanços tecnológicos da medicina e da biotecnologia visando à dignidade da pessoa humana Qualquer discussão ética que envolva a reprodução assistida esbarra no estudo dessas duas áreas do conhecimento e das leis portarias e resoluções relacionadas No Brasil a reprodução assistida e os demais aspectos relacionados são regulados pelos seguintes documentos Resolução n 2168 de 2017 criada pelo Conselho Federal de Medicina adota as normas éticas para a utilização das técnicas de reprodução assistida sempre em defesa do aperfeiçoamento das práticas e da observância aos princípios éticos e bioéticos que ajudam a trazer maior segurança e eficácia a tratamentos e procedimentos médicos tornandose o dispositivo deontológico a ser seguido pelos médicos brasileiros BRASIL 2017 Lei n 11105 de 2005 conhecida como Lei de Biossegurança que trata do uso dos organismos geneticamente modificados e de célulastronco embrionárias entre outras providências Saiba mais Para conhecer melhor o conteúdo leia BRASIL Presidência da República Casa Civil Lei n 11105 de 24 de março de 2005 Regulamenta os incisos II IV e V do 1º do art 225 da Constituição Federal Brasília 2005 Disponível em httpwwwplanaltogovbrccivil03 Ato200420062005LeiL11105htm Acesso em 20 set 2019 BRASIL Presidência da República Casa Civil Resolução n 2168 de 21 de setembro de 2017 Adota as normas éticas para a utilizaçãodas técnicas de reprodução assistida Brasília 2017 Disponível em http wwwingovbrmateriaassetpublisherKujrw0TZC2Mbcontent id19405123do120171110resolucaon2168de21desetembro de201719405026 Acesso em 20 set 2019 A seguir vamos discutir os principais aspectos desse debate assim como a legislação pertinente 109 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA 81 Doação de gametas A Resolução n 2168 de 2017 do Conselho Federal de Medicina inclui a discussão dos direitos e deveres dos doadores de gametas conforme segue V Doação de gametas ou embriões 1 A doação não poderá ter caráter lucrativo ou comercial 2 Os doadores não devem conhecer a identidade dos receptores e viceversa 3 A idade limite para a doação de gametas é de 35 anos para a mulher e de 50 anos para o homem 4 Será mantido obrigatoriamente sigilo sobre a identidade dos doadores de gametas e embriões bem como dos receptores Em situações especiais informações sobre os doadores por motivação médica podem ser fornecidas exclusivamente para médicos resguardandose a identidade civil doa doadora 5 As clínicas centros ou serviços onde são feitas as doações devem manter de forma permanente um registro com dados clínicos de caráter geral características fenotípicas e uma amostra de material celular dos doadores de acordo com legislação vigente 6 Na região de localização da unidade o registro dos nascimentos evitará que uma doadora tenha produzido mais de duas gestações de crianças de sexos diferentes em uma área de um milhão de habitantes Uma mesmoa doadora poderá contribuir com quantas gestações forem desejadas desde que em uma mesma família receptora 7 A escolha das doadoras de oócitos é de responsabilidade do médico assistente Dentro do possível deverá garantir que a doadora tenha a maior semelhança fenotípica com a receptora 8 Não será permitido aos médicos funcionários e demais integrantes da equipe multidisciplinar das clínicas unidades ou serviços participar como doadores nos programas de RA 9 É permitida a doação voluntária de gametas bem como a situação identificada como doação compartilhada de oócitos em RA em que doadora e receptora participando como portadoras de problemas de reprodução compartilham tanto do material biológico quanto dos custos financeiros que envolvem o procedimento de RA BRASIL 2017 110 Unidade II Observação A queda da qualidade dos gametas em resposta à idade é muito mais drástica nas mulheres Por esse motivo a idade limite para doação de ovócitos é de 35 anos e de espermatozoides 50 A resolução também cita que a doadora tem preferência sobre o material biológico que será produzido o que pode ser interpretado da seguinte maneira a doadora pode requerer para si os ovócitos doados a qualquer momento para gestação própria Na prática clínica os doadores de gametas precisam realizar uma série de exames incluindo testes sorológicos para doenças transmissíveis como HIV HTLV hepatites sífilis Além disso pacientes com neoplasias malignas ou com doenças congênitas não podem doar seus gametas 82 Pacientes de reprodução assistida Existem alguns limites para a realização das técnicas de reprodução assistida Por esse motivo é necessário um exame clínico rigoroso dos candidatos à realização dessas técnicas conforme descrito na Resolução n 2168 I Princípios gerais 1 As técnicas de reprodução assistida RA têm o papel de auxiliar na resolução dos problemas de reprodução humana facilitando o processo de procriação 2 As técnicas de RA podem ser utilizadas na preservação social eou oncológica de gametas embriões e tecidos germinativos 3 As técnicas de RA podem ser utilizadas desde que exista probabilidade de sucesso e não se incorra em risco grave de saúde para oa paciente ou o possível descendente 1º A idade máxima das candidatas à gestação por técnicas de RA é de 50 anos 2º As exceções a esse limite serão aceitas baseadas em critérios técnicos e científicos fundamentados pelo médico responsável quanto à ausência de comorbidades da mulher e após esclarecimento aos candidatos quanto aos riscos envolvidos para a paciente e para os descendentes eventualmente gerados a partir da intervenção respeitandose a autonomia da paciente 111 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA 4 O consentimento livre e esclarecido será obrigatório para todos os pacientes submetidos às técnicas de RA Os aspectos médicos envolvendo a totalidade das circunstâncias da aplicação de uma técnica de RA serão detalhadamente expostos bem como os resultados obtidos naquela unidade de tratamento com a técnica proposta As informações devem também atingir dados de caráter biológico jurídico e ético O documento de consentimento livre e esclarecido será elaborado em formulário especial e estará completo com a concordância por escrito obtida a partir de discussão bilateral entre as pessoas envolvidas nas técnicas de reprodução assistida 7 Quanto ao número de embriões a serem transferidos fazemse as seguintes determinações de acordo com a idade a mulheres até 35 anos até 2 embriões b mulheres entre 36 e 39 anos até 3 embriões c mulheres com 40 anos ou mais até 4 embriões d nas situações de doação de oócitos e embriões considerase a idade da doadora no momento da coleta dos oócitos O número de embriões a serem transferidos não pode ser superior a quatro 8 Em caso de gravidez múltipla decorrente do uso de técnicas de RA é proibida a utilização de procedimentos que visem à redução embrionária II Pacientes das técnicas de RA 1 Todas as pessoas capazes que tenham solicitado o procedimento e cuja indicação não se afaste dos limites desta resolução podem ser receptoras das técnicas de RA desde que os participantes estejam de inteiro acordo e devidamente esclarecidos conforme legislação vigente 2 É permitido o uso das técnicas de RA para relacionamentos homoafetivos e pessoas solteiras respeitado o direito a objeção de consciência por parte do médico 3 É permitida a gestação compartilhada em união homoafetiva feminina em que não exista infertilidade Considerase gestação compartilhada a situação em que o embrião obtido a partir da fecundação dos oócitos de uma mulher é transferido para o útero de sua parceira BRASIL 2017 112 Unidade II Algumas considerações importantes em relação ao exposto anteriormente Em relação à finalidade das técnicas de reprodução assistida a resolução anterior Resolução n 21212015 que foi revogada pela atual citava apenas os casais com problemas reprodutivos como alvo desses procedimentos A resolução atual estende a indicação para os pacientes que enfrentam doenças que levam à infertilidade como o câncer e eles podem guardar seus gametas para eventual gestação futura Em relação ao limite de idade de 50 anos para as candidatas à realização das técnicas de reprodução assistida muito se discute a respeito da maior probabilidade de ocorrência de abortos espontâneos nessas pacientes assim como sobre a capacidade de pais de mais idade acompanharem o filho até o fim da adolescência No entanto existem recursos jurídicos anteriores à resolução de 2017 que autorizaram a realização da técnica em mulheres mais velhas Por esse motivo a resolução vigente acrescenta que exceções à regra serão autorizadas se bem fundamentadas pelo médico responsável Em relação ao limite máximo de embriões a serem transferidos para a cavidade uterina o número varia entre dois a quatro dependendo da idade da doadora A transferência de mais de um embrião aumenta a chance de haver implantação do embrião mas por outro lado também aumentam as chances de ocorrer gestações múltiplas Nesses casos não é permitido realizar a redução do número de embriões gestados daí a importância do limite de embriões transferidos por procedimento Lembrete A avaliação da qualidade dos embriões e sua classificação em graus I II III e IV possibilita que o sucesso de gestação seja significativamente aumentado 83 Cessão temporária do útero As principais mudanças da Resolução n 21682017 sobre a anterior 21212015 dizem respeito à cessão temporária do útero barriga de aluguel ou barriga solidária quando uma voluntária é responsável pela gestação do concepto de outro casal A partir da nova resolução passa a ser possível a cessão temporária do útero por familiares em grau de parentesco consanguíneo descendente como filhas e sobrinhas De acordo com a resolução anterior apenas mãe avó irmã tia e prima podiam fazer o papel de barriga de aluguel Ainda de acordo com as novas regras homens e mulheres solteiros também passam a ter o direito de utilizar esse recurso Devese ressaltar que a cessão temporária do útero deve ser feita somente por parente consanguíneo até o quarto grau Na resolução anterior não estava claro que homens solteiros poderiam ter uma produção independente 113 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA Para mulheres solteiras capazes de engravidar basta realizar a fertilização com os espermatozoides de um doador Porém para homens sem companheira ou para casais homoafetivos do sexo masculino é necessária a cessão temporária de um útero A resolução vigente deixa claro que o uso de ovócitos de uma doadora e a utilização de uma barriga de aluguel são permitidos nesses casos Os trechos da resolução relacionados ao tema são os seguintes VII Sobre a gestação de substituição cessão temporária do útero As clínicas centros ou serviços de reprodução assistida podem usar técnicas de RA para criarem a situação identificada como gestação de substituição desde que exista um problema médico que impeça ou contraindique a gestação na doadora genética em união homoafetiva ou pessoa solteira 1 A cedente temporária do útero deve pertencer à família de um dos parceiros em parentesco consanguíneo até o quarto grau primeiro grau mãefilha segundo grau avóirmã terceiro grau tiasobrinha quarto grau prima Demais casos estão sujeitos à autorização do Conselho Regional de Medicina 2 A cessão temporária do útero não poderá ter caráter lucrativo ou comercial 3 Nas clínicas de reprodução assistida os seguintes documentos e observações deverão constar no prontuário da paciente 31 Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelos pacientes e pela cedente temporária do útero contemplando aspectos biopsicossociais e riscos envolvidos no ciclo gravídicopuerperal bem como aspectos legais da filiação 32 Relatório médico com o perfil psicológico atestando adequação clínica e emocional de todos os envolvidos 33 Termo de Compromisso entre os pacientes e a cedente temporária do útero que receberá o embrião em seu útero estabelecendo claramente a questão da filiação da criança 34 Compromisso por parte dos pacientes contratantes de serviços de RA de tratamento e acompanhamento médico inclusive por equipes multidisciplinares se necessário à mãe que cederá temporariamente o útero até o puerpério 114 Unidade II 35 Compromisso do registro civil da criança pelos pacientes pai mãe ou pais genéticos devendo esta documentação ser providenciada durante a gravidez 36 Aprovação do cônjuge ou companheiro apresentada por escrito se a cedente temporária do útero for casada ou viver em união estável BRASIL 2017 84 Diagnóstico genético préimplantacional O diagnóstico genético préimplantacional é realizado durante a FIV e a ICSI e permite o estudo de alterações genéticas e cromossômicas no embrião antes da transferência para o útero É recomendado para casais que têm histórico de abortos espontâneos pacientes com mais de 35 anos casais com ciclos de FIV falhos e portadores de rearranjos cromossômicos balanceados e permite a implantação de um embrião livre de anomalias cromossômicas Os principais procedimentos laboratoriais utilizados no diagnóstico genético préimplantacional são o Fish e a PCR A Resolução n 21682017 deixa claro que esses procedimentos podem ser realizados unicamente com o intuito de verificar a integridade do material genético do embrião sendo proibida a realização de ensaios que visem selecionar as características físicas desejadas pelos pais como sexo cor dos olhos cor do cabelo etc conforme segue I Princípios gerais 5 As técnicas de RA não podem ser aplicadas com a intenção de selecionar o sexo presença ou ausência de cromossomo Y ou qualquer outra característica biológica do futuro filho exceto para evitar doenças no possível descendente VI Diagnóstico genético préimplantacional de embriões 1 As técnicas de RA podem ser aplicadas à seleção de embriões submetidos a diagnóstico de alterações genéticas causadoras de doenças podendo nesses casos ser doados para pesquisa ou descartados conforme a decisão dos pacientes devidamente documentada em consentimento informado livre e esclarecido específico 2 As técnicas de RA também podem ser utilizadas para tipagem do sistema HLA do embrião no intuito de selecionar embriões HLA compatíveis com algum irmão já afetado pela doença e cujo tratamento efetivo seja o transplante de célulastronco de acordo com a legislação vigente 3 O tempo máximo de desenvolvimento de embriões in vitro será de até 14 dias 115 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA A seguir algumas considerações importantes sobre o tema A presença do cromossomo Y determina que o embrião é do sexo masculino No entanto os exames de sexagem não devem ser feitos com o objetivo de escolher o sexo do préembrião que será transferido ao útero mas sim visando à prevenção de doenças genéticas que se manifestam principalmente doenças recessivas ligadas ao cromossomo X ou somente doenças ligadas ao cromossomo Y nos indivíduos do sexo masculino Na presença dessas doenças é permitida a seleção de embriões do sexo feminino se necessário Saiba mais Aprenda por que as doenças recessivas ligadas ao cromossomo X se manifestam principalmente nos indivíduos do sexo masculino em httpwwwigeimorgbr O sistema HLA ou sistema antígeno leucocitário humano codifica proteínas de superfície que reconhecem e apresentam antígenos próprios ou externos para as células do sistema imune adaptativo humano Nos transplantes de órgãos a compatibilidade do sistema HLA entre o receptor e o doador é importante para evitar que haja rejeição do órgão transplantado Nesse aspecto é permitida a seleção de embriões com o sistema HLA compatível com outro filho do casal visando uma futura doação de órgãos contanto que a saúde do filho doador seja mantida Saiba mais A seleção de embriões com objetivo terapêutico é objeto de intenso debate A reportagem a seguir trata do tema MAROJA F E LAINÉ A Esperando o messias reflexão sobre os bebês nascidos para curar um irmão Mental Revista de Saúde Mental e Subjetividade da Unipac Barbacena MG v IX n 17 p 571589 2011 Disponível em httpwwwredalycorgpdf420ResumenesResumo420236790055pdf Acesso em 20 set 2019 116 Unidade II 85 Criopreservação de gametas embriões Os trechos da Resolução n 21682017 que dizem respeito ao armazenamento de espermatozoides ovócitos préembriões e embriões congelados são destacados a seguir V Criopreservação de gametas ou embriões 1 As clínicas centros ou serviços podem criopreservar espermatozoides oócitos embriões e tecidos gonádicos 2 O número total de embriões gerados em laboratório será comunicado aos pacientes para que decidam quantos embriões serão transferidos a fresco conforme determina esta Resolução Os excedentes viáveis devem ser criopreservados 3 No momento da criopreservação os pacientes devem manifestar sua vontade por escrito quanto ao destino a ser dado aos embriões criopreservados em caso de divórcio ou dissolução de união estável doenças graves ou falecimento de um deles ou de ambos e quando desejam doálos 4 Os embriões criopreservados com três anos ou mais poderão ser descartados se esta for a vontade expressa dos pacientes 5 Os embriões criopreservados e abandonados por três anos ou mais poderão ser descartados Parágrafo único Embrião abandonado é aquele em que os responsáveis descumpriram o contrato preestabelecido e não foram localizados pela clínica BRASIL 2017 Nesse aspecto também são observadas mudanças na resolução atual em relação à anterior À época o prazo para o descarte de embriões congelados era de cinco anos e não havia regras claras sobre o descarte de embriões abandonados Esse prazo agora é de três anos caso a clínica não consiga contato com os responsáveis o que caracteriza abandono Lembrete Os embriões abandonados não podem ser utilizados para fins de pesquisa caso não haja autorização expressa dos genitores no termo de consentimento livre e esclarecido 117 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA 86 Manipulação e uso de célulastronco embrionárias Célulastronco são células capazes de autorrenovação e diferenciação em muitas categorias de células Elas apresentam imenso potencial terapêutico e vários estudos estão sendo conduzidos a fim de possibilitar seu uso no tratamento do câncer e de doenças degenerativas Dependendo da origem das célulastronco elas podem diferenciarse em qualquer célula do organismo ou em apenas alguns tipos celulares Portanto quando nos referimos às célulastronco não estamos falando de uma população homogênea de células mas sim de conjuntos de células que dependendo das condições do meio e de seu estágio de diferenciação apresentam potenciais distintos Nesse contexto podemos classificar as célulastronco em totipotentes multipotentes plutipotentes oligopotentes ou unipotentes PATRÃO PENTEADO DOI 2016 Quanto mais avançado o estágio do desenvolvimento embrionário maior a diferenciação celular e menor seu potencial de originar diferentes tipos celulares As célulastronco totipotentes são isoladas dos estágios iniciais do desenvolvimento embrionário préembrião estruturas encontradas do 1º ao 3º dia de gestação na espécie humana Nessa etapa do desenvolvimento do embrião não são observadas subpopulações celulares ou seja todas as células da estrutura são idênticas entre si As célulastronco totipotentes são portanto capazes de se diferenciar em qualquer tipo celular seja ele embrionário seja ele extraembrionário o que nos mamíferos significa dizer que uma célula do préembrião pode dar origem a qualquer célula derivada dos três folhetos embrionários e também à placenta e demais anexos fetais Após atingir o estágio das 16 células a mórula diferenciase em blastocisto que apresenta uma região denominada embrioblasto ou massa celular interna que originará o embrião e uma região denominada trofoblasto que originará a placenta As célulastronco embrionárias são isoladas do embrioblasto e são mais especializadas do que as células do préembrião Não são portanto totipotentes mas sim pluripotentes ou seja capazes de se diferenciar em qualquer célula derivada dos três folhetos embrionários endoderme mesoderme e ectoderme mas não em células extraembrionárias visto que nesse estágio somente as células do trofoblasto possuem tal capacidade Célulastronco pluripotentes podem dar origem a qualquer tipo de célula fetal ou adulta mas não podem por si próprias desenvolverse em um organismo já que não apresentam a capacidade de originar tecido extraembrionário como placenta e anexos fetais No Brasil as pesquisas efetuadas com célulastronco inicialmente eram limitadas à utilização de célulastronco adultas Posteriormente as investigações passaram a incluir célulastronco embrionárias humanas adquiridas comercialmente de laboratórios internacionais Essa situação mudou após a aprovação da Lei de Biossegurança BRASIL 2005 que autorizou a utilização de embriões humanos em pesquisas para célulastronco desde que eles sejam provenientes de reprodução assistida FIV convencional e ICSI inviáveis ou armazenados há mais de três anos com autorização dos pais Os trechos da lei que regulamentam o uso dos embriões nos estudos de célulastronco são destacados a seguir 118 Unidade II Art 5º É permitida para fins de pesquisa e terapia a utilização de célulastronco embrionárias obtidas de embriões humanos produzidos por fertilização in vitro e não utilizados no respectivo procedimento atendidas às seguintes condições I sejam embriões inviáveis ou II sejam embriões congelados há 3 três anos ou mais na data da publicação desta Lei ou que já congelados na data da publicação desta Lei depois de completarem 3 três anos contados a partir da data de congelamento 1º Em qualquer caso é necessário o consentimento dos genitores 2º Instituições de pesquisa e serviços de saúde que realizem pesquisa ou terapia com célulastronco embrionárias humanas deverão submeter seus projetos à apreciação e aprovação dos respectivos comitês de ética em pesquisa 3º É vedada a comercialização do material biológico a que se refere este artigo e sua prática implica o crime tipificado no art 15 da Lei n 9434 de 4 de fevereiro de 1997 Art 6º Fica proibido III engenharia genética em célula germinal humana zigoto humano e embrião humano IV clonagem humana BRASIL 2015 Resumo A infertilidade é a incapacidade de um casal alcançar a concepção ou levar uma concepção a termo após um ano ou mais de relações sexuais regulares sem proteção contraceptiva Essa condição pode ser primária incapacidade de uma primeira gestação ou secundária quando o casal já concebeu um filho mas tem dificuldades de conseguir uma nova gestação A infertilidade masculina pode ser consequência de alterações no número na motilidade e no formato dos espermatozoides como resultado de infecções anormalidades anatômicas entre outros fatores Os principais exames para o diagnóstico da infertilidade masculina são o espermograma e as dosagens hormonais 119 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA A infertilidade feminina tem como fator importante a idade é observado declínio na fertilidade já a partir dos 35 anos mas também pode ser resultado de disfunções hormonais de infecções ou de anormalidades anatômicas O diagnóstico da infertilidade feminina é realizado a partir da ultrassonografia transvaginal da histerosalpingografia dos testes hormonais e do teste póscoito Tanto os homens quanto as mulheres podem também lançar mão do cariótipo para avaliar a presença de anormalidades cromossômicas que inviabilizem a concepção O tratamento da infertilidade pode ser realizado por meio da administração de medicamentos de tratamentos cirúrgicos e da aplicação das técnicas de reprodução humana assistida Esses tratamentos podem ou não ser associados entre si de acordo com as características clínicas do paciente As técnicas de reprodução humana assistida são relação programada indução da ovulação inseminação artificial intrauterina fertilização in vitro FIV e injeção intracitoplasmática de espermatozoide ICSI A relação programada ou coito programado é a técnica mais simples de reprodução assistida e é indicada para casais com mínimas alterações na fertilidade ou que não mantêm relações no período fértil A inseminação intrauterina também conhecida como inseminação artificial é uma técnica que promove o posicionamento de espermatozoides previamente selecionados e em número adequado nas tubas uterinas no tempo correto da ruptura folicular É indicada nos casos de anomalias congênitas do trato genital disfunções eréteis ejaculação retrógrada muco cervical incompetente uso de sêmen de doador ou congelado oligozoospermia etc A fertilização in vitro é uma técnica que consiste na realização do processo de fertilização em laboratório e posterior posicionamento do embrião na cavidade uterina É indicada nos casos de obstrução tubária endometriose severa e infertilidade de causa não aparente A injeção intracitoplasmática de espermatozoides é uma técnica que permite a injeção direta do espermatozoide no citoplasma do ovócito É indicada nos casos de infertilidade masculina grave ejaculação azoospermia obstrutiva etc Atualmente é a técnica mais realizada nos laboratórios de fertilização assistida inclusive quando o fator masculino não é o principal determinante da infertilidade 120 Unidade II O diagnóstico genético préimplantacional visa à seleção dos embriões que apresentam maiores chances de sobreviver no útero e originar crianças saudáveis Consiste na retirada dos corpúsculos polares de um ou mais blastômeros do embrião quando ele se encontra no estágio de oito células ou de uma ou mais células do trofoblasto do embrião em estágio de blastocisto e realização de ensaios moleculares nessas células com o objetivo de verificar a qualidade do material genético e aumentar as taxas de sucesso da gestação No Brasil a reprodução assistida e demais aspectos relacionados são regulados pela Resolução n 2168 de 2017 do Conselho Federal de Medicina Esse documento discute os aspectos éticos envolvidos na doação de gametas na seleção de pacientes aptos a realizar os procedimentos de reprodução assistida na cessão temporária do útero no diagnóstico genético préimplantacional e na criopreservação de gametas e embriões entre outros Por sua vez a Lei n 11105 de 2005 conhecida como Lei de Biossegurança trata do uso das célulastronco embrionárias para fins de pesquisa entre outros assuntos Exercícios Questão 1 UEA 2017 A fertilização in vitro é um procedimento de reprodução que consiste na coleta de alguns ovócitos II que serão circundados por milhares de espermatozoides para que ocorra a fecundação fora do organismo feminino Após dois ou três dias os embriões são implantados no organismo materno Com relação a esse procedimento é correto afirmar que A Os ovócitos II são coletados diretamente do endométrio uterino B Caso dois espermatozoides fecundem dois ovócitos II serão formados gêmeos univitelinos C Caso dois espermatozoides fecundem um ovócito II serão formados gêmeos bivitelinos D Os ovócitos II são utilizados pois a fecundação ocorre antes do final da gametogênese E Os embriões são implantados no útero materno já na fase de nêurula Resposta correta alternativa D Análise das alternativas A Alternativa incorreta Justificativa é feita uma indução da ovulação depois é feita uma aspiração folicular para coletar os ovócitos maduros no ovário 121 EMBRIOLOGIA E REPRODUÇÃO HUMANA B Alternativa incorreta Justificativa caso dois espermatozoides fecundem dois ovócitos II serão formados gêmeos bivitelinos ou fraternos C Alternativa incorreta Justificativa nessa situação considerada um caso raro ocorrerão gêmeos semiidênticos D Alternativa correta Justificativa na mulher a meiose II do processo de gametogênese só ocorre se ela engravidar E Alternativa incorreta Justificativa os embriões são implantados no útero materno já na fase de blastocisto Questão 2 Enade 2013 A respeito da reprodução humana assistida é correto afirmar que A A manipulação de embriões é uma prática permitida no Brasil assim como a seleção de um embrião levando em consideração as características fenotípicas desejadas pelos futuros pais B As técnicas moleculares e citogenéticas visam determinar possíveis anormalidades no DNA que inviabilizariam a fertilização permitindo uma seleção de embriões com maior probabilidade de sucesso na fertilização C A reprodução humana assistida é realizada por meio de métodos de inseminação artificial e fertilização in vitro classificados como extracorpóreos e intracorpóreo respectivamente D A manipulação genética de embriões é uma prática realizada na área de reprodução assistida a fim de obter maior sucesso na fertilização in vitro E A inseminação artificial é realizada através da injeção intracitoplasmática de um único espermatozoide no gameta feminino Resposta correta alternativa B Análise das alternativas A Alternativa incorreta Justificativa a manipulação de embriões somente é permitida no Brasil para fins terapêuticos desde que seja respeitada a Lei de Biossegurança n 11105 que permite o uso de embriões armazenados há três anos ou mais com o consentimento do casal que gerou esses embriões e não os utilizou na inseminação da fertilização in vitro 122 Unidade II B Alternativa correta Justificativa as técnicas moleculares e citogenéticas visam determinar possíveis anormalidades no DNA que inviabilizariam a fertilização sendo feita em laboratório a seleção de óvulos fecundados para inseminar na mulher aqueles que sejam mais suscetíveis ao sucesso Essa técnica permite evitar a implantação de embriões com síndromes por exemplo C Alternativa incorreta Justificativa a reprodução humana assistida é um conjunto de intervenções realizadas a fim de aumentar as chances de ocorrer fertilização sendo elas a relação programada a indução da ovulação a inseminação artificial intrauterina a fertilização in vitro ou extracorpórea e a injeção intracitoplasmática de espermatozoide D Alternativa incorreta Justificativa a reprodução assistida é um conjunto de técnicas utilizadas por médicos especializados que tem como principal objetivo tentar viabilizar a gestação em mulheres com dificuldades de engravidar Não pode haver manipulação genética sendo permitido serem selecionados os óvulos fecundados in vitro que melhor apresentarem características de sucesso no momento da inseminação E Alternativa incorreta Justificativa a inseminação artificial é realizada pela coleta do sêmen fresco ou descongelamento de amostra de sêmen armazenado em banco de gametas em seguida é feita a seleção concentração e capacitação dos espermatozoides processos que são realizados in vitro e por último é feito o posicionamento da amostra contendo milhares de espermatozoides na cavidade uterina em momento próximo à ovulação com o auxílio de uma cânula 123 FIGURAS E ILUSTRAÇÕES Figura 1 1280PXMALEANATOMYPTSVGPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons thumbffaMaleanatomyptsvg1280pxMaleanatomyptsvgpng Acesso em 16 set 2019 Figura 2 JUNQUEIRA L C CARNEIRO J Histologia básica texto e atlas 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 p 416418 Figura 3 JUNQUEIRA L C CARNEIRO J Histologia básica texto e atlas 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 p 417 Figura 4 JUNQUEIRA L C CARNEIRO J Histologia básica texto e atlas 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 p 419 Adaptada Figura 5 JUNQUEIRA L C CARNEIRO J Histologia básica texto e atlas 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 p 420 Figura 8 556PXSCHEMEFEMALEREPRODUCTIVESYSTEMPTSVGPNG Disponível em httpsupload wikimediaorgwikipediacommonsthumb88dSchemefemalereproductivesystemptsvg556px Schemefemalereproductivesystemptsvgpng Acesso em 16 set 2019 Figura 9 JUNQUEIRA L C CARNEIRO J Histologia básica texto e atlas 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 p 433 Figura 10 337PXOOGENESISSVGPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons thumb11aOogenesissvg337pxOogenesissvgpng Acesso em 16 set 2019 124 Figura 11 JUNQUEIRA L C CARNEIRO J Histologia básica texto e atlas 10 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2004 p 434 Figura 12 2015030114551921FOLICULODEGRAAFPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorg wikipediacommonsarchive5552015030114551921FoliculodeGraafpng Acesso em 16 set 2019 Adaptada Figura 14 GUYTON A Tratado de fisiologia médica 9 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2006 p 787 Figura 15 ACROSOMEREACTIONJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons443 AcrosomeReactionjpg Acesso em 16 set 2019 Adaptada Figura 16 GRAY H Anatomy of the human body Philadelphia Lea Febiger 1918 Bartleby 2000 Figura 17 HUMANBLASTOCYSTJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons77b Humanblastocystjpg Acesso em 16 set 2019 Adaptada Figura 18 SADLER T W Langman embriologia médica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2019 p 39 Figura 19 800PXINTERMEDIATETROPHOBLAST3VERYHIGHMAGJPG Disponível em httpsupload wikimediaorgwikipediacommonsthumb669Intermediatetrophoblast3veryhighmag jpg800pxIntermediatetrophoblast3veryhighmagjpg Acesso em 16 set 2019 Figura 20 SADLER T W Langman embriologia médica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2019 p 43 125 Figura 21 SADLER T W Langman embriologia médica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2019 p 45 Figura 22 SADLER T W Langman embriologia médica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2019 p 50 Figura 23 NEURALCRESTPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons771Neural crestpng Acesso em 16 set 2019 Figura 24 CARLSON B M Human embryology and developmental biology 5 ed Philadelphia Elsevier Saunders 2014 p 93 In MONTANARI T Embriologia texto atlas e roteiro de aulas práticas UFRGS 2013 p 100 Adaptada Figura 25 SADLER T W Langman embriologia médica 13 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2019 p 70 Figura 26 PERSAUD T V N MOORE K Embriologia básica 10 ed São Paulo Elsevier 2016 Adaptada Figura 27 GARCIA S M LAUER C G Embriologia 3 ed São Paulo Artmed 2012 p 466 Figura 28 400PX9WEEKHUMANEMBRYOFROMECTOPICPREGNANCYJPG Disponível em httpsupload wikimediaorgwikipediacommonsthumb5539WeekHumanEmbryofromEctopicPregnancy jpg400px9WeekHumanEmbryofromEctopicPregnancyjpg Acesso em 16 set 2019 Figura 29 FETALMEMBRANES1LJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons889 FetalMembranes1Ljpg Acesso em 16 set 2019 Adaptada 126 Figura 32 BASU S C Male reproductive disfunction 2 ed New Delhi Jaypee Brothers Medical Publishers 2011 p 155 Figura 33 LARSEN P R et al Williams textbook of endocrinology Philadephia Sauders 2003 p 708 Figura 34 369PXABNORMALSPERMSVGPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons thumb55eAbnormalspermsvg369pxAbnormalspermsvgpng Acesso em 16 set 2019 Adaptada Figura 36 WORLD HEALTH ORGANIZATION WHO Laboratory manual for the examination and processing of human semen 5 ed WHO 2010 p 28 Disponível em httpsappswhointirisbitstream handle10665442619789241547789engpdfsequence1 Acesso em 16 set 2019 Figura 37 MARTINS W P et al Síndrome dos ovários policísticos Femina v 34 n 10 p 659665 2006 Figura 38 SCHERER N E Estudo sobre o muco cervical e sua cristalização In ANAIS DA FACULDADE DE MEDICINA DE PORTO ALEGRE v 12 1952 Porto Alegre Anais Porto Alegre 1952 p 144 Disponível em httpsseerufrgsbranaisfamedarticleview7902145778 Acesso em 16 set 2019 Figura 39 765PXHUMANMALEKARYOTPEHIGHRESOLUTIONJPG Disponível em httpsuploadwikimedia orgwikipediacommonsthumbddfHumanmalekaryotpehighresolutionjpg765pxHuman malekaryotpehighresolutionjpg Acesso em 16 set 2019 Figura 40 776PXIUIPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsthumb447IUI png776pxIUIpng Acesso em 16 set 2019 Adaptada Figura 41 OVOCYTEIIPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonscccOvocyte IIpng Acesso em 16 set 2019 127 Figura 42 677PXTHEAMERICANMUSEUMJOURNAL28C19002819182929281797332123929 JPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsthumb44bTheAmerican Museumjournal28c19002819182929281797332123929jpg677pxTheAmerican Museumjournal28c19002819182929281797332123929jpg Acesso em 16 set 2019 Figura 44 400PXCRYOPRESERVATIONUSDAGENEBANKJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorg wikipediacommonsthumb995CryopreservationUSDAGeneBankjpg400pxCryopreservation USDAGeneBankjpg Acesso em 16 set 2019 Figura 45 SKYSPECTRALKARYOTYPEPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons335Skyspectralkaryotypepng Acesso em 16 set 2019 REFERÊNCIAS Audiovisuais DEMAIN tous crétins Direção Sylvie Gilman Thierry de Lestrade França Yuzu Productions 2017 52 min Textuais ALMEIDA P B L DUARTE FILHO O B SOARES J B Perspectivas de uso da hibridização genômica comparativa como rastreamento préimplantacional em biópsias de embrião humano no estágio de blastocisto Reprodução Climatério v 8 n 2 p 7479 2013 AMERICAN SOCIETY FOR REPRODUCTIVE MEDICINE ASRM Diagnostic evaluation of the infertile female a committee opinion Fertility and Sterility v 103 n 3 p 4450 2015 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