Diagnóstico Laboratorial de Infecções Parasitárias: Classificação dos Helmintos

107 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Unidade III Como já vimos anteriormente os parasitas podem ser classificados de acordo com os locais onde normalmente são encontrados e de acordo com suas características morfológicas No filo Platyhelminthes os vermes são achatados dorsalmente e não apresentam exo ou endoesqueleto Também não apresentam sistema circulatório aparelho respiratório e podem ou não apresentar sistema digestivo Dentre as classes que este filo apresenta vamos conhecer a Trematoda e a Cestoda Os Trematodas possuem a morfologia de folha achatados dorsalmente contorno oval ou redondo e normalmente usam uma ventosa oral para fixação A classe Cestoda normalmente apresenta a forma alongada e os vermes apresentam o corpo dividido em escólice órgão de fixação colo ou pescoço elemento de ligação e estróbilo região subsegmentada geralmente são hermafroditas com a produção de ovos de formas variáveis No filo Aschelminthes os vermes apresentamse de forma redonda com simetria bilateral não são segmentados e possuem sistema digestório completo A principal classe desse filo é a Nematoda que pode apresentar diferentes tamanhos macho e fêmea e os vermes possuem uma evolução de ovo larva verme adulto O Acantocephala é representado por vermes arredondados sem tubo digestivo e apresentam ganchos de fixação na sua parte anterior O aparelho reprodutor é mais evoluído e apresentamse em macho e fêmea sendo o macho menor que a fêmea O quadro a seguir apresenta um quadro sinóptico dos helmintos de importância médica que iremos estudar Quadro 5 Classificação sinóptica dos helmintos de interesse médico Filos Classe Gênero Espécies Platyhelmintes Trematoda Schistosoma Fasciola S mansoni F hepatica Cestoda Taenia Echinococcus T solium T saginata E granulosus Hymenolepis Diphyllobothrium H nana H diminuta D latum Aschelminthes Nematoda Ascaris Enterobius Strongyloides Ancylostoma Wuchereria Trichuris A lumbricoides E vermiculares S stercoralis A duodenali N americanus L migrans W bancrofti T trichiura 108 Unidade III 7 PLATYHELMINTES 71 Trematoda Como vimos anteriormente os vermes classificados como Trematoda possuem a morfologia de folha achatados dorsalmente e não possuem segmentação Podem ser endoparasitas ou ectoparasitas Uma cutícula reveste esse corpo que possui contorno oval ou redondo Normalmente possuem uma ou mais ventosas que são utilizadas para fixação e podem ou não ser hermafroditas Este parasita possui uma evolução simples ou com a presença de um hospedeiro intermediário Poucos trematódeos são vivíparos e a maioria das espécies são ovíparas A classe Trematoda possui três ordens Aspudogastrea Monogenea e Digenea sendo o último de maior interesse médico O grupo de maior interesse é o Digenea que possui ventosas oral ou ventral O corpo é acelular revestido por cutícula e o sistema digestório simples Podem ocorrer espécies hermafroditas ou de sexos separados O ovo desses parasitas geralmente é oval de cor clara com opérculo em uma das extremidades Em algumas situações o ovo liberado já contém larva desenvolvida e em outras espécies a formação da larva ocorre no ambiente externo Dentre os parasitas que vamos estudar que pertencem à classe Trematoda temos O Schistosoma mansoni No seu ciclo evolutivo possui a forma de larva e ovo e como hospedeiro intermediário o parasita utiliza um tipo de molusco o caramujo do gênero Biomphalaria A Fasciola hepatica com ciclo de vida heteroxênico possui como hospedeiro intermediário o caramujo da espécie Lymnaea columela e L viatrix 711 Schistosoma mansoni O Schistosoma mansoni é o agente etiológico da esquistossomose uma das mais importantes doenças parasitárias do mundo afetando entre 200 e 300 milhões de pessoas e ocupa o segundo lugar mundial em morbidade e mortalidade Os vermes adultos machos e fêmeas habitam as veias do mesentério ou bexiga Nas suas localizações preferenciais os vermes sanguíneos causam pouco ou nenhuma resposta inflamatória A patologia está principalmente relacionada com os locais de deposição dos ovos números de ovos depositados e a reação do hospedeiro aos antígenos dos ovos Os ovos estão totalmente embrionados quando eliminados e prontamente abrem quando depositados em água doce No Brasil a doença é popularmente conhecida como xistose barriga dágua ou mal do caramujo 109 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Mecanismo de transmissão A transmissão do Schistosoma mansoni ocorre pela penetração ativa das cercárias pela pele e mucosas quando o indivíduo se banha em lagoas com águas contaminadas pelo parasita Morfologia A morfologia do S mansoni deve ser analisada nas diferentes fases que podem ser encontradas em seu ciclo evolutivo adulto macho e fêmea ovo miracídio esporocisto e cercária Verme macho tem o tamanho aproximado de 1 centímetro com cor esbranquiçada e com tegumento recoberto de minúsculas projeções tubérculos O corpo é dividido em duas porções anterior onde estão presentes a ventosa oral e a ventosa ventral acetábulo e a posterior que se inicia logo após a ventosa ventral Na porção posterior encontrase o canal ginecóforo que nada mais é do que o enrolamento do verme sobre si mesmo para albergar a fêmea e fecundála Em seguida à ventosa oral temos o esôfago que se bifurca ao nível do acetábulo e fundese depois formando um ceco único que irá terminar na extremidade posterior Logo atrás do acetábulo encontramos de 7 a 9 massas testiculares que se abrem diretamente no local ginecóforo havendo fecundação Verme fêmea apresentase com aproximadamente 15 centímetro e tem cor esbranquiçada com tegumento liso Encontramos a ventosa oral e o acetábulo Seguinte a esse temos a vulva depois o útero com 1 ou 2 ovos e o ovário A metade posterior é preenchida pelas glândulas vitelogênicas e o ceco Ovo tem o formato oval e possui na sua parte mais larga um espículo Na sua forma madura possui um miracídio visível pela transparência da casca O ovo maduro é a forma usualmente encontrada nas fezes Miracídio tem um formato oval e o tegumento é recoberto de cílios que permitem sua locomoção no meio aquático Esporocisto ao penetrar no molusco caramujo seu hospedeiro intermediário que é o miracídio perde os cílios e transformase em esporocisto Alguns dias depois apresentamse medindo cerca de 15 mm de comprimento sem formato definido contendo cerca de 150 a 200 células germinativas No seu interior as massas germinativas dão origem a numerosos esporocistos secundários que migram para as glândulas digestivas do caramujo Nesta fase as células germinativas dão origem às cercárias ou podem dar uma nova geração de esporocistos terciários Cercária apresentase dividida em duas partes corpo e cauda O corpo possui pequenos espinhos e duas ventosas oral e ventral No seu interior vemos as glândulas com substâncias líticas que realizam a adesão e penetração na pele do hospedeiro A cauda termina com uma bifurcação 110 Unidade III Miracídio Ovo Esporocisto Cercária Adulto Figura 38 Diferentes morfologias apresentadas pelo S mansoni durante seu ciclo biológico Ciclo biológico Os vermes adultos vivem no sistema porta e quando os esquistossomos atingem o fígado estes migram para o sistema porta intrahepático onde sofrem a maturação sexual Iniciam em seguida a oviposição que ocorre dentro dos ramos terminais da veia mesentérica inferior já no nível da parede intestinal do plexo hemorroidário O hospedeiro normal é o homem O indivíduo parasitado elimina os ovos juntamente com as fezes no ambiente Quando há boas condições de umidade luz e calor a casca do ovo se rompe e libera as formas de miracídio larva que segue à procura do seu hospedeiro intermediário no caso um caramujo aquático utilizando os cílios para locomoção Quando o miracídio encontra o caramujo inicia o processo de penetração do miracídio nas partes moles antena e pés do hospedeiro intermediário por um período de 24 a 48 horas Após essa fase o miracídio sofre modificações e transformase em um verdadeiro saco quase sem estruturas onde existem apenas células multipotentes sendo denominado esporocisto As células germinativas dentro do esporocisto começam a se multiplicar poliembrionia fazendo com que após 72 horas a larva esporocisto primário dobre de tamanho Na segunda semana da infecção ocorre a formação dos esporocistos secundários e estes possuem células que vão se transformar em cercárias A cercária deixa o caramujo e se instala no meio ambiente aquático de forma livre até encontrar e realizar a penetração no hospedeiro definitivo Vale ressaltar que um miracídio pode gerar de 100 a 300 mil cercárias sendo que cada miracídio já leva definido o sexo das cercárias que serão produzidas A cercária penetra na pele do hospedeiro definitivo homem provocando coceira no local da penetração e atinge a circulação venosa chegando ao coração e a partir daí no pulmão No pulmão a cercária é denominada esquistossômulo e atinge a circulação arterial chegando ao intestino e fígado No fígado os esquistossômulos se instalam na região das ramificações porta intrahepáticas e amadurecem No processo de amadurecimento diferenciamse sexualmente e após quarenta dias 111 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS desde a penetração da cercária já estão adultos A partir daí ocorre o acasalamento e a migração para o território da veia mesentérica inferior seu habitat onde farão a oviposição devido à maior riqueza em amônia nesta região Os primeiros ovos são vistos nas fezes cerca de quarenta dias após a infecção do hospedeiro O mecanismo responsável pela migração do ovo da submucosa até a luz intestinal ocorre por movimentos peristálticos pois a fêmea ovipõe em média 500 ovos por dia que ficam enfileirados e assim um ovo empurra o outro até o último ser lançado na luz intestinal Cercárias abandonam o caracol e nadam livres na água Esporocistos multiplicamse em gerações sucessivas de caracóis Penetram a pele i i d 5 6 7 8 9 10 2 3 B B C C C B A A A d 1 4 Após penetração transformamse em schistosumulas Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Disseminamse pelo sangue Atingem o fígado onde se maturam as formas adultas Os adultos emparelham e migram para Plexo venoso mesentérico do instestino Ovos são expulsos com as fezes Miracídios invadem tecidos do caracol Na água os ovos liberam os miracídios Plexo venoso da bexiga Ovos são levados pela urina Nas fezes Na urina S japonicum S haematobium S mansoni ou Figura 39 Ciclo biológico do S mansoni Saiba mais O documentário a seguir mostra todas as fases do ciclo de vida do parasita S mansoni e as características do caramujo O CICLO do Schistosoma mansoni Canal Ciência na Estrada Educação e Cidadania sl 2018 1 vídeo 4m10s Disponível em httpswwwyoutubecomwatchv4mLI19hFXCs Acesso em 27 nov 2020 112 Unidade III Patogenia e sintomas A patogenia e os sintomas variam de acordo com o local onde ocorre o ciclo biológico do parasita e afetam principalmente crianças em locais endêmicos A dermatite no local da penetração da cercária é o primeiro sintoma registrado Na fase aguda os sintomas são generalizados como febre tosse mialgia malestar e hepatoesplenomegalia Quando o verme adulto deposita os ovos ocorre discreta diarreia com pouco sangue devido aos rompimentos dos capilares sanguíneos Quando ocorre a defesa do hospedeiro contra o ovo pelo seu sistema imunológico essa interação pode causar um granuloma fechando as ramificações do sistema porta e como consequência há uma hipertensão portal Pode ocorrer também o aumento do tamanho do fígado a hepatomegalia devido ao represamento sanguíneo no órgão Portanto o paciente pode apresentar sintomas clínicos como sangramento gastrointestinal diarreia lesão hepática ascite barriga dágua visto nas formas hepatoesplênicas mais graves e lesão do baço Em algumas situações na fase crônica o paciente pode ser assintomático Diagnóstico O diagnóstico laboratorial da esquistossomose consiste na pesquisa dos ovos nas fezes dos pacientes ou na biópsia retal que às vezes se faz necessário Os testes imunológicos também são utilizados para a pesquisa de anticorpos Epidemiologia A esquistossomose é uma doença tropical registrada em 54 países principalmente na África América do Sul e em países como Egito e Sudão No Brasil os dados apresentados pelo Ministério da Saúde em 2017 mostram que cerca de 15 milhões de pessoas vivem em áreas sob o risco de contrair a doença Os estados das regiões Nordeste e Sudeste são os mais afetados sendo que a ocorrência está diretamente ligada à presença dos moluscos transmissores Atualmente a doença é detectada em todas as regiões do país As áreas endêmicas e focais abrangem 19 Unidades Federadas e compreendem os estados de Alagoas Bahia Pernambuco Rio Grande do Norte faixa litorânea Paraíba Sergipe Espírito Santo e Minas Gerais predominantemente no Norte e Nordeste do Estado No Pará Maranhão Piauí Ceará Rio de Janeiro São Paulo Santa Catarina Paraná Rio Grande do Sul Goiás e no Distrito Federal a transmissão é focal não atingindo grandes áreas BRASIL 2017 113 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Positividade N S E W 0 5 5 15 15 Sem informação 1000 Km Sistemas de coordenadas geográficas Datum Horizontal WGS84 250 500 0 Figura 40 Distribuição da esquistossomose na área endêmica por faixa de positividade por município Brasil 20092017 Profilaxia Como profilaxia da esquistossomose devese evitar banhos em lagoas Aliado a esse comportamento as moradias com as devidas condições de saneamento básico são de grande importância para o controle da doença bem como o combate ao hospedeiro intermediário Tratamento Na prevenção da penetração da forma cercária do S mansoni devese usar uma loção de niclosamida na pele e em condições avançadas indicase o uso de praziquantel medicamento com atividade antihelmíntica O praziquantel promove a cura em 75 a 95 dos pacientes eou redução na percentagem de ovos de 80 a 98 e a eficácia depende da idade e do grau da infecção do parasita 712 Fasciola hepatica A fasciolose é o nome da doença causada por um parasita helminto trematódeos da espécie Fasciola hepatica Foi escrita primeiramente por Lineu em 1758 e é conhecida popularmente como baratinha do fígado Este parasita se aloja nos canais biliares de ovinos bovinos caprinos suínos e vários mamíferos silvestres A fasciolose ocorre em animais e está em expansão no Brasil Após um longo período em estados do Sul atingiu o Vale do Paraíba em São Paulo expandiu para o Mato Grosso e está sendo identificada em várias regiões de Minas Gerais Desse modo se forem feitos levantamentos coproscópicos humanos sistemáticos ocorrerá possíveis novos casos de fasciolose 114 Unidade III Mecanismo de transmissão Na fasciolose o mecanismo de transmissão em humanos ocorre com a ingestão de água e verduras cruas contaminadas com metacercárias Os animais se infectam bebendo água e comendo alimentos capins gravetos etc contaminados com as metacercárias Morfologia A Fasciola hepatica assim denominadas quando parasitas são adultos medem em média 2 centímetros de comprimento e são achatados dorsalmente parecendo muito uma folha vegetal São hermafroditas possuem um sistema digestório com boca esôfago e intestino que acabam em fundo de saco cego sem região anal O parasita apresenta uma ventosa oral localizada na extremidade anterior da qual segue uma faringe curta Dessa partem ramos cecais um de cada lado até a extremidade posterior Os cecos são extremamente ramificados Logo abaixo da ventosa oral vêse a ventosa ventral ou acetábulo Junto a esta notase a abertura do poro genital Esse parasito é hermafrodita possuindo as seguintes características Aparelho genital feminino composto de um ovário ramificado ootipo útero e glândulas vitelinas extremamente ramificadas ocupando as partes laterais e posterior do parasito Aparelho genital masculino apresentam dois testículos muito ramificados canal eferente canal deferente e bolsa do cirro órgão copulador O tegumento apresentase coberto por espinhos recorrentes disseminados na porção anterior do parasita Ao se alimentarem o alimento entra pela boca e seus dejetos também saem pela boca do parasita Quando estão na fase jovem seu aspecto lembra uma seta o que faz com que sua locomoção nos tecidos do hospedeiro seja facilitada Quando estão parasitando os hospedeiros definitivos seres humanos e ruminantes na sua forma adulta se localizam nos ductos biliares e vesícula biliar Já quando estão nos hospedeiros intermediários caramujos do gênero Lymnea na sua forma de desenvolvimento imatura se localizam em uma estrutura denominada hepatopâncreas dos moluscos Figura 41 Forma adulta da Fasciola hepatica 115 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Ciclo biológico O ciclo de vida da Fasciola hepatica é do tipo heteroxênico uma vez que necessita de hospedeiro intermediário que são os caramujos principalmente das espécies Lymnaea columela e Lymnaea viatrix Os helmintos adultos se instalam nos ductos e na vesícula biliar e põem ovos que com a bile passam para o intestino de onde são eliminados juntos às fezes Os ovos possuem uma massa germinativa de células que encontrando condições ideias de temperatura 25 a 30 C e de umidade dão origem ao miracídio O miracídio ainda no interior do ovo pode durar até nove meses em condições ambientais favoráveis Quando o ovo entra em contato com a água e sofre estímulo da luz solar o miracídio sai ativamente deste ovo pelo orifício deixado com a abertura do opérculo Ainda na água o muco produzido pelos movimentos aquáticos do molusco atrai o miracídio que nada aleatoriamente na água e ao perceber o muco se dirige para ele Assim pode penetrar em vários moluscos aquáticos porém se penetrar em algum diferente acabará morrendo Só completará o ciclo os miracídios que encontrarem o caramujo das espécies Lymnaea columela ou Lymnaea viatrix Os moluscos das espécies Lymnaea columela ou L viatrix também sofrerão com a penetração dos miracídio caso entre no caramujo um grande número de miracídios ele morrerá Portanto para que o ciclo biológico continue de três a cinco miracídios por molusco é um número ideal para que ocorra a produção de cercárias Caso não ache o hospedeiro intermediário ideal que é o caramujo das duas espécies citadas anteriormente morrerá em poucas horas A vida média do miracídio é de seis horas Penetrando no molusco certo cada miracídio forma um esporocisto que dá origem a várias cinco a oito rédias Essas podem dar origem a rédias de segunda geração ou cercárias A liberação de cercárias decorrem em um período de trinta a quarenta dias a uma temperatura de 26 C Cada caramujo das espécies Lymnaea columela ou Lymnaea viatrix libera diariamente uma média de seis a oito cercárias durante cerca de três meses A cercária mede 900 micras e possui uma cauda única não bifurcada Logo que sai do caramujo nada alguns minutos e depois perde a cauda Com a secreção das glândulas cistogênicas encistase aderindo na vegetação aquática ou na superfície dagua e se dirige para o fundo dagua originando a forma metacercária cercária encistada O processo de encistamento decorre num tempo de 15 minutos Essa forma permanece infectante durante três meses em temperaturas de 25 a 30 C em unidade adequada Em temperaturas baixas 5 C permanece viável até um ano O homem ou animal infectase ao beber água ou comer verduras com metacercárias Ao serem ingeridas pelo hospedeiro ocorre o desencistamento no intestino delgado perfuram a parede intestinal caem na cavidade peritoneal perfuram a cápsula hepática ou cápsula de Glisson e fazem uma migração pelo parênquima hepático e em um período aproximado de dois meses estão dentro dos ductos biliares 116 Unidade III Metacercária presente em planta aquática ingestão por ser humano ou ovinos Liberação no duodeno 7 7 8 8 1 2 3 4 4a 4b 4c 5 6 i d d i Cercária de vida livre cisto em planta aquática Esporocisto Caramujo Miracídeo livre invade caramujo Ovos embrionados na água Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Ovo não embrionado eliminado nas fezes Adultos nos ductos biliares No tecido do caramujo Rédia Cercária Figura 42 Ciclo biológico da Fasciola hepatica Figura 43 Ovo de Fasciola hepatica encontrado nas fezes dos hospedeiros 117 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Patogenia sintomas diagnóstico e tratamento Esta parasitose causa um processo inflamatório crônico do fígado e dos dutos biliares Quando ocorre em animais se apresenta de forma mais grave pois ocorre a migração simultânea de grande quantidade de formas imaturas pelo fígado causando uma hepatite traumática e hemorragias com diminuição do peso do animal da produção de leite e posterior morte Quando as fêmeas desses hospedeiros estão prenhas se ingerirem as metacercárias podem ter seus fetos infectados também No ser humano por não ser um hospedeiro ideal para o parasita o número de formas presentes costuma não ser elevado Ainda assim podemos constatar algumas lesões que podem ser de dois tipos lesões provocadas pela migração de formas imaturas no parênquima hepático lesões ocasionadas pelo verme adulto nas vias biliares Aparentemente a presença das formas imaturas do verme jovens dentro do parênquima hepático ocorre com a ajuda de ação enzimática produzida pelo próprio parasita Assim quando ocorre a liquefação dos tecidos hepáticos pela ação da enzima esta ocorrência não favorece só a migração do verme mas também a sua alimentação que é composta de células do fígado hepatócitos e sangue do hospedeiro À medida que ocorre a migração do parasita nos tecidos hepáticos fica em seu trajeto um rastro de parênquima totalmente destruído que futuramente será substituído por tecido conjuntivo fibroso Essa destruição sendo provocada por vários parasitas presentes no órgão ocasionará lesão também nos vasos sanguíneos entre os hepatócitos causando necrose parcial ou total de lóbulos hepáticos Tudo isso poderá ocorrer a partir da ingestão de metacercárias É importante dizer que as formas jovens em geral podem chegar ao fígado do hospedeiro na média de sete dias após a sua ingestão iniciando o processo patológico que poderá demorar algum tempo semanas ou meses para manifestar no hospedeiro as sintomatologias A presença de formas adultas do parasita dentro dos ductos biliares que ficam em movimentação constante e por possuírem espinhos na cutícula provocam lesões do tipo ulcerativas e irritações do endotélio dos ductos levando a uma hiperplasia epitelial Após isso ocorrerá uma reação tecidual de cicatrização com fechamento da luz dos ductos e enrijecimento das paredes devido à fibrose Além disso ocorre a deposição de sais de cálcio na parede dos ductos dificultando o trânsito de substâncias essenciais ao hospedeiro Essas alterações causam obstrução do fluxo biliar provocando cirrose e insuficiência hepática Geralmente os sintomas dos hospedeiros estão ligados com o grau de destruição do parênquima hepático e sua sintomatologia pode apresentar o seguinte cólicas hepáticas febre cólicas por aderência de vísceras dificuldades digestórias cirrose emagrecimento náuseas icterícia e anemia em graus variados O diagnóstico laboratorial mais simples é feito com exame coprológico utilizando técnicas de sedimentação espontânea de Hoffman Alguns exames complementares podem ser usados como a cintilografia tomografia axial técnica de imunoenzimáticas imunoeletroforese e fixação de complemento 118 Unidade III Devido a complicações e a evolução da doença seu tratamento depende muito das lesões já estabelecidas mesmo após a destruição do parasita Podemse observar várias sequelas que tendem a permanecer a vida toda do hospedeiro São recomendados medicamentos como nitroxinil brotianida closantel oxiclazanida didroemetina e triclabendazol Epidemiologia Esta parasitose pode ser encontrada em quase todos os países do mundo principalmente os que possuem áreas úmidas A fasciolose foi encontrada no Brasil e descrita em 1918 em bovinos e ovinos no Rio Grande do Sul Posteriormente podese encontrar este tipo de parasitose nos seguintes estados Santa Catarina Paraná São Paulo Rio de Janeiro Espírito Santo Minas Gerais e Mato Grosso do Sul Hoje já foram também descritos alguns outros focos um na região do Vale do Paraíba em São Paulo outro em Curitiba no Paraná e em Ilhéus na Bahia Todos os casos de fasciolose ocorreram em regiões onde a prevalência nos animais é bastante alta variando de 10 até 747 de parasitismo Em outros países existem relatos que também foram encontrados casos de fasciolose na Argentina Chile Cuba México Porto Rico São Domingos Venezuela Uruguai França Inglaterra e outros países com menor índice de prevalência Profilaxia A profilaxia da fasciolose humana depende do controle dessa helmintose entre os animais domésticos Para atingir tal objetivo as medidas fundamentais são Evitar a disseminação da parasitose entre animais parasitados Destruição dos caramujos em lagos terrenos alagados brejos mangues e similares Isolamento de pastos úmidos Vacinação preventiva dos animais Proteção do ser humano em áreas mais sujeitas ao desenvolvimento do parasita Recomendase não beber água proveniente de regiões alagadas ou córregos e sim filtrada ou de cisternas bem construída e tratadas não realizar plantações em áreas que possam ser contaminadas por fezes de ruminantes sempre consumir verduras cozidas ou bem higienizadas 72 Cestoda Os parasitas pertencentes à classe Cestoda são endoparasitas com corpo alongado e segmentado em escólice órgão de fixação colo ou pescoço elemento de ligação e estróbilo região subsegmentada Geralmente são hermafroditas ou seja nos segmentos do corpo do verme há o sistema reprodutor feminino e o masculino Dentro desses segmentos denominados proglótides ocorre a fecundação com produção e eliminação de ovos para o meio externo Este ovo pode possuir formas variáveis e encontrálos em amostras de fezes é a melhor forma de diagnosticar a doença Dentre os parasitas de interesse médico pertencentes à classe Cestoda vamos estudar a Taenia o Echinococcus a Hymenolepis e o Diphyllobothrium 119 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS 721 Taenia A teníase é uma doença parasitária e tem como agente causador desta parasitose a Taenia saginata taenia dos bovinos e a Taenia solium tênia do porco popularmente chamada de solitária Em alguns países constitui um sério problema de saúde pública onde existem precárias condições sanitárias socioeconômicas e culturais que contribuem para a transmissão Causam ainda prejuízos econômicos principalmente em áreas de produção de gado pois os bovinos infectados são condenados ao abate e sua carne deve ser incinerada A doença cisticercose é caracterizada pela larva ou cisticerco da Taenia solium nos tecidos Tanto a teníase como a cisticercose são consideradas doenças distintas no organismo humano porém causadas pela mesma espécie de parasita Em 1947 Stool a partir de dados da literatura estimou a prevalência de teníase por T saginata em 39 milhões de indivíduos e por T sollium em 25 milhões da população mundial Atualmente acreditase que existam cerca de 77 milhões de pessoas parasitadas por T saginata no mundo sendo 32 milhões na África 11 milhões na Ásia excluindo a Rússia 2 milhões na América do Sul e 1 milhão na América do Norte A cisticercose ocorre em áreas rurais da América Latina especialmente México Guatemala El Salvador Honduras Colômbia Equador Peru Bolívia e Brasil Mecanismo de transmissão Na teníase por Taenia solium o hospedeiro definitivo é o ser humano o e hospedeiro intermediário são os suínos Já na teníase por Taenia saginata o hospedeiro definitivo é o homem e o hospedeiro intermediário são os bovinos O mecanismo de transmissão da teníase em hospedeiro humanos ocorre ao se ingerir carne suína ou bovina crua ou malcozida parasitada respectivamente pelo cisticerco de cada espécie de Taenia descrita neste capítulo Possivelmente ocorre a transmissão do parasita de humanos para o gado através da liberação no meio ambiente de fezes contaminadas com mais de 700 mil ovos de Taenia saginata Estes ovos no meio ambiente possuem bastante resistência perdurando a infectividade durante quatro meses ou mais Em estudos realizados podese verificar que estes ovos também possuem grande resistência à água de esgotos e processos de tratamento de água residuárias em estações de tratamento de água Algumas aves que frequentam leitos de rios e mares onde são lançados os esgotos ao ingerir alimentos com detritos que contenham ovos podem espalhálos novamente pelos campos através de suas fezes O mecanismo de transmissão de Taenia solium para humanos ocorre através de ingestão de carne crua ou malcozida de porco Para que isso aconteça os porcos têm que possuir os cisticercos na sua carne pois eles têm hábito coprófago e muitas vezes são criados em liberdade junto aos seus donos em ambiente peridomiciliar 120 Unidade III Os mecanismos de possíveis transmissões de parasitose em humanos estão descritos nos itens relacionados a seguir Autoinfecção externa ocorre quando portadores de T solium eliminam proglotes e ovos ao defecar e pelas mãos contaminadas ou pela coprofagia realizam uma nova infecção oral Esse processo ocorre principalmente em condições precárias de higiene ou em pacientes com distúrbios psiquiátricos Autoinfecção interna ocorre durante vômitos ou movimentos retroperistálticos do intestino o que possibilita a presença de proglotes grávidas ou ovos de Taenia solium no estômago Neste ambiente a ação do suco gástrico ativa as oncosferas e assim voltam ao intestino delgado desenvolvendo o ciclo autoinfectante Heteroinfecção ocorre quando os humanos ingerem água ou alimentos contendo os ovos da Taenia solium disseminados no ambiente através dos dejetos fecais de outros pacientes parasitados Morfologia A morfologia das duas espécies de Taenia são semelhantes vermes achatados de cor branca ou rosada no formato de fita quando se apresenta na fase adulta Tem como característica sexual serem hermafroditas e seu corpo pode ser divido em partes que estão demonstradas na figura e no quadro em seguida Escólex ou cabeça é pequeno e constitui uma dilatação ovoide mais ou menos 1 a 2 mm de diâmetro localizada na extremidade anterior de cor branca responsável pela fixação na mucosa intestinal importante no diagnóstico A Taenia solium apresenta como característica no seu escólex o rostro rostelo armado com acúleos e quatro ventosas Já a T saginata não apresenta rostelo e possui somente quatro ventosas Colo ou pescoço é uma estrutura que está localizada no parasita imediatamente abaixo do escólex e é considerada uma estrutura geradora de proglotes ou anel pois as células que compõem essa estrutura estão em constante atividade reprodutora As proglotes são conhecidas como zona de crescimento sendo o órgão mais importante das espécies de Taenia podendo ter de 800 a 1000 unidades e atingir até 3 metros na Taenia solium ou mais de 1000 unidades atingindo até 8 metros na Taenia saginata Assim quanto mais afastado do escólex mais evoluídas são as proglotes Estróbilo ou corpo nesta parte ocorre a união de proglotes que por sua vez são subdivididas em jovens ou imaturas maduras e grávidas e têm a sua individualidade reprodutiva e alimentar As proglotes jovens ou imaturas estão localizadas próximo ao colo se apresentam mais largas que compridas sem órgãos genitais presentes o que é chamado de protandria 121 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Já as proglotes maduras são mais evoluídas possuem órgãos sexuais masculinos e femininos aptos para fecundação Possuem uma característica morfológica de serem mais compridas do que largas e internamente os órgãos reprodutores vão sofrendo involução ou seja o útero quanto mais ovos possui mais adquire ramificações Estes ovos têm a característica de não serem totalmente embrionados com coloração mais clara e não produzem a cisticercose Em relação às proglotes grávidas abrigam seus ovos completamente embrionados com morfologia diferenciada das proglotes entre as diferentes espécies de Taenia A proglote grávida de T solium é quadrangular seu útero é formado por 12 pares de ramificações do tipo dendrítico contendo até 80 mil ovos Já a da T saginata tem uma morfologia retangular apresentando no máximo 26 ramificações uterinas do tipo dicotômico podendo ter até 160 mil ovos no seu interior Essas proglotes sofrem um processo de apólise ou seja se desprendem espontaneamente do estróbilo Na Taenia solium sua eliminação ocorre passivamente com as fezes na quantidade de três a seis anéis unidos Já na Taenia saginata as proglotes acabam se destacando separadamente saindo nas fezes e podendo aparecer na roupa íntima do hospedeiro A superfície do corpo que reverte as espécies de Tênias é formada por um tegumento com citoplasma sincicial não apresenta núcleos mas apresenta grande quantidade de mitocôndrias e vesículas Sua membrana citoplasmática tem uma função importante de realizar metabolismo entre si e o hospedeiro por onde ocorrem as trocas nutritivas e excreção do seu resíduo metabólico São revestidas externamente por uma camada denominada glicocálix que juntamente com outras moléculas tem papel importante na absorção de nutrientes proteção contra enzimas digestivas do hospedeiro e na manutenção da integridade no parasita Os ovos de Taenia solium e Taenia saginata têm uma morfologia esférica e são indistinguíveis entre as duas espécies Medem cerca de 30 mm de diâmetro e possuem uma casca que é uma constituição de proteção externa O seu interior é formado por uma estrutura o embrioforo composto por blocos piramidais de quitina unidos entre si por uma substância provavelmente proteica que lhe confere resistência quando está no ambiente Internamente a essa estrutura encontrase o embrião hexacanto ou oncosfera provido de três pares de acúleos e dupla membrana O cisticerco ou forma larval da Taenia solium possui uma vesícula de aspecto translúcida com líquido claro contendo invaginado no seu interior um escólex com quatro ventosas rostelo e colo O cisticerco da Taenia saginata apresenta a mesma morfologia que a Taenia solium porém o que faz essa diferenciação entre as duas espécies de Taenia é a ausência do rostelo O cisticerco tem uma parede constituída de uma vesícula composta por três membranas uma cuticular ou externa uma celular ou intermediária e outra reticular ou interna As larvas podem atingir até 12 mm de comprimento quando estão presentes no sistema nervoso central do hospedeiro humano O cisticerco tem a capacidade de pode se manter viável por vários anos e durante este tempo observamse modificações anatômicas e fisiológicas em sua estrutura até a completa calcificação da larva 122 Unidade III A B C v ut rs f shg yg n t cx vd cp cl gp v ov shg ov ut t ex n yg rs tr od od D E G F Figura 44 Representação da anatomia de Taenia de Leuckart A porções de Taenia saginata B cabeça T saginata C cabeça de T solium mostrando a coroa de ganchos D um segmento de T saginata mostrando os órgãos geradores pe papila genital Cl Cloaca cp bolsa de cirro vd vas deferens tt testículos v vagina ov ovários shg glândula de concha gema da glândula rs receptaculum seminis ut útero E as conexões dos órgãos geradores rotulando como acima od od ovidutos f canal de fertilização F segmento destacado de T saginata mostrando útero maduro G embrião de seis anzóis altamente ampliado Figura 45 Representação da morfologia do ovo das espécies de Taenia 123 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS A B C 1 2 3 4 Figura 46 Cysticercus cellulosae larva da T solium A normal nos tecidos B desinvaginado notar ventosas e rostro armado C ovos da Taenia sp igual para T solium e T saginata 1 rostro 2 ventosa 3 pescoço ou colo 4 vesícula Quadro 6 Principais diferenças entre Taenia solium e Taenia saginata Taenia solium Taenia saginata Escólex Globoso Com rostro Com dupla fileira de acúleos Quadrangular Sem rostro Sem acúleos Proglotes Ramificações uterinas pouco numerosas de tipo dendrítico Saem passivamente com as fezes Ramificações uterinas muito numerosas de tipo dicotomico Saem ativamente no intervalo das defecações Cysticercus C cellulosae Apresenta acúleos C bovis Não apresenta acúleos Capacidade de levar a cisticercose humana Possível Não foi comprovada Ovos Indistinguíveis Indistinguíveis Fonte Neves 2002 p 228 Ciclo biológico O ciclo biológico começa quando os ovos são liberados no meio externo após desintegração das proglotes grávidas Com os ovos liberados no ambiente eles podem ser ingeridos pelo hospedeiro intermediário boi ou porco e por meio da circulação arterial atingem os tecidos onde se fixam sob a forma de cisticercos C bovis boi C cellulosae porco Quando o ser humano se alimenta desta carne crua ou malcozida ingere os cisticercos que ao chegar no estômago sofrem a ação da pepsina que atua sobre a substância cementante dos blocos de quitina No intestino as oncosferas sofrem a ação dos sais biliares que são de grande importância na sua ativação e liberação Uma vez ativadas as oncosferas liberamse do embrioforo no intestino delgado e começam a se desenvolver Após aproximadamente dois meses o parasita atinge a forma adulta podendo sobreviver até trinta anos no intestino do hospedeiro e atingir o comprimento de 2 a 5 metros no caso da Taenia saginata e de 2 a 7 metros no caso da Taenia solium Por todo esse período o parasita fica fixado à mucosa intestinal através de seu escólex realizando deposição de ovos diariamente no hospedeiro que são eliminados nas fezes contaminando o local 124 Unidade III Oncosferas desenvolvemse em cisticercos nos músculos Ingestão de carne crua ou malpassada contaminada Liberação da oncosfera penetração na parede intestinal circulação músculos Vaca e porco infectados pela ingestão de pastagem contaminada com ovos ou proglotes grávidas Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Ovos ou proglotes grávidas eliminados no meio ambiente junto às fezes d d 2 3 i 4 5 6 1 i Escólex fixação do intestino T solium T solium T saginata T saginata Adultos no intestino delgado Figura 47 Representação do ciclo de vida das duas espécies de Taenia Patogenia e sintomas Teníase a parasitose por Taenia na fase inicial é assintomática para o hospedeiro humano pois não ocorre a parasitose com mais de uma tênia da mesma espécie Geralmente ocorre a percepção desta parasitose quando proglotes são eliminados nas fezes Outros sintomas também podem ser observados de acordo com a espécie e isso se deve ao desenvolvimento apresentado por cada uma delas no intestino do hospedeiro Podem provocar processos alérgicos e tóxicos devido a substâncias produzidas por elas que são secretadas no seu metabolismo além disso processos hemorrágicos e inflamatórios com infiltrado de leucócitos e eosinófilos também podem ocorrer devido a sua fixação na mucosa intestinal Para seu desenvolvimento dentro do hospedeiro esse parasita necessita de grande quantidade de nutrientes os quais são retirados do metabolismo do hospedeiro Com isso começam a surgir sintomas como fraqueza tontura aumento do apetite perda de peso dores abdominais náuseas astenia vômitos e em alguns casos mais graves obstrução intestinal e apendicite Cisticercose clinicamente a cisticercose é caracterizada pela presença da larva de Taenia no tecido do hospedeiro com um período médio de incubação de 4 a 8 anos 125 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Lembrete A cisticercose é causada pela ingestão dos ovos de Taenia solium pelo homem A presença de cisticercos nos tecidos pode causar diferentes manifestações clínicas dependendo do número de cisticercos seu tamanho e sua localização no tecido Quando ocorre a cisticercose em tecido subcutâneo ou muscular geralmente o paciente não apresenta nenhuma sintomatologia somente uma inflamação local com tendência à morte do parasita e sua calcificação Porém quando ocorre a instalação em grande número em tecidos musculares esqueléticos como em membros inferiores podem provocar a sintomatologia de dores fadiga e câimbras Quando ocorre a sua instalação em musculatura cardíaca o paciente pode apresentar palpitações e ruídos anormais na auscuta cardíaca ou vários graus de dispneia quando instalados em válvulas cardíacas A cisticercose também pode ocorrer nas glândulas mamárias sendo uma forma muito rara de acontecer Quando ocorre no hospedeiro humano pode apresentarse na forma de um nódulo geralmente indolor com limites precisos e móvel ou na forma de tumoração muitas vezes associada a processos inflamatórios devido ao estágio degenerativo da larva Outra região em que pode ocorrer a instalação do cisticerco é a região ocular mais especificamente no globo ocular O parasita migra através dos vasos da coroide instalandose na retina onde se desenvolverá e ocasionará o seu descolamento ou sua perfuração atingindo o humor vítreo Os sintomas vão desde reações inflamatórias exsudativas que podem causar a opacificação do humor vítreo uveites ou até pantoftalmias que dependendo da extensão dessa alteração pode ter como consequência a perda parcial ou total da visão e até mesmo a perda do olho Na região do cristalino do olho geralmente o parasita não consegue causar alterações mas pode ocorrer em alguns casos a opacificação ocasionando a catarata A implantação do cisticerco no sistema nervoso central do hospedeiro pode ocorrer no parênquima cerebral que pode levar o hospedeiro a processos compressivos do parênquima irritativos vasculares e obstrutivos nos ventrículos celebrais causam obstruções do fluxo de líquido cefalorraquidiano LCR aumentando a hipertensão intracraniana devido à hidrocefalia e nos espaços liquóricos ocasionam um processo inflamatório que pode ser originado de formação de fibroses de granulomas e das suas calcificações Por sua vez essas calcificações do cisticerco corresponderão à forma em que ocorreu sua cicatrização que geralmente está associada a epileptogenese No cerebelo e na medula espinhal sua presença é mais difícil de ocorrer Os sintomas no paciente geralmente podem ocorrer alguns meses após sua implantação e infecção Por volta de seis meses o cisticerco está maduro e pode ter um tempo de vida de dois a cinco anos no sistema nervoso central sendo que as manifestações clínicas no hospedeiro podem variar entre encefalites crises epilépticas síndrome de hipertensão intracraniana meningite cisticercótica e cefaleias constantes 126 Unidade III Diagnóstico O diagnóstico desta parasitose é baseado em diagnóstico clínico e laboratorial por métodos distintos que sustentam sua investigação no paciente O diagnóstico clínico é baseado sobretudo em inquéritos relacionados ao paciente principalmente as condições de higiene pessoal sanitárias hábitos alimentares origem da água de consumo ou mesmo de irrigação de plantações É muito importante a descrição dos sintomas presentes ou até mesmo relatos de parentes ou pessoas próximas que apresentaram algum sintoma parecido com o do paciente Já pelo diagnóstico laboratorial podemos fazer o estudo de proglotes eliminadas pelo hospedeiro ou da presença de ovos nas fezes do hospedeiro Vale ressaltar que microscopicamente os ovos são iguais para as duas espécies de Taenia Caso haja a necessidade de identificação das espécies de Taenia devese realizar uma análise das diferenças morfológicas das proglotes eliminadas nas fezes observandose o número de ramificações e a dicotomia Outra forma de diagnóstico que pode ser empregada é a análise a partir de pesquisa de antígenos presentes de Taenia sp por testes imunológicos Neste caso utilizase a técnica de ELISA teste imunoenzimático que vem sendo utilizada e se obtendo bons resultados no diagnóstico de teníase tanto no soro dos pacientes como no líquido cefalorraquidiano LCR Outra forma de diagnóstico para neurocosticercose é a análise da imagem obtida por meio do raio X tradicional Neste caso utilizase por tempo limitado pois esse exame evidencia apenas os cisticercos calcificados que podem aparecer anos após a infecção Atualmente a tomografia computadorizada TC e a ressonância nuclear magnética RNM do cérebro vêm sendo utilizadas pois estes dois tipos de métodos são muito sensíveis e trazem informações ao médico quanto a localização fase de desenvolvimento número de cisticercos e até mesmo sua involução Epidemiologia Estudos da OMS vêm nos demonstrando que 25 milhões de pessoas estão parasitadas com teníase no mundo Os casos estão distribuídos principalmente na América Latina União Soviética continente africano e extremo Oriente Outros dados do Ministério da Saúde publicados no ano de 2010 demonstram que no mundo existem aproximadamente 50 milhões de pacientes parasitados e sua mortalidade pode chegar a 50 mil pessoas por ano No Brasil estudos epidemiológicos relatam que a maioria dos casos de incidência desta parasitose está localizada nos estados de Paraná São Paulo Minas Gerais e Goiás Por falta de notificações de dados epidemiológicos concretos e de difícil diagnóstico dos pacientes parasitados na região Nordeste os índices populacionais desta parasitose não estão analisados porém acreditase que também sejam elevados Segundo dados descritos por ÁvilaPires e Pfuetzenreiter 2000 a prevalência da cisticercose está em países da América Central e do Sul Ásia África e Austrália sendo que nos países em desenvolvimento a neurocisticercose é considerada endêmica Acreditase que são contaminadas cerca de 50 milhões de pessoas em todo o mundo com 50 mil mortes por ano Já na América Latina estimase uma taxa de 100 casos para cada 100 mil habitantes podendo atingir 350 mil pessoas 127 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Altas taxas de morbidade são encontradas em países como Brasil Chile Peru El Salvador Guatemala e México principalmente nas áreas rurais No Brasil a frequência da neurocisticercose é mais alta na região mineira seguida do estado de São Paulo com a incidência de 54 mil casos para cada 100 mil habitantes Atualmente os dados epidemiológicos são mais fidedignos devido às notificações compulsórias e ao uso de tomografia computadorizada no diagnóstico da parasitose Profilaxia O controle da teníase e da cisticercose por meio de métodos de profilaxia vêm sendo aplicados relacionados com o porco no chiqueiro pois são coprófagos por natureza Medidas de controle no sentido de impedir o contato das fezes desses animais com o único hospedeiro definitivo os humanos vêm se demonstrando extremamente úteis e eficazes no combate desta parasitose Entre algumas medidas que estão sendo aplicadas neste sentido com o intuito de diminuir os índices de parasitose podemos destacar melhorar o sistema dos serviços de água esgoto ou fossa e canalização de esgotos tratar a doença nos seres humanos instituir educação e instrução regular em saúde envolvendo professores de ensino fundamental e líderes comunitários a fim de melhorar hábitos de higiene das populações alvo desta parasitose orientar as pessoas a não consumirem carne crua ou malcozida de porco orientar os funcionários do sistema de criação de animais e alimentação para não jogarem alimentos no chão para o rebanho se alimentar e sim em locais apropriados realizar periodicamente fiscalização e inspeção da carne destes animais em matadouros Tratamento Para o tratamento da teníase vem se utilizando a niclosamida pois ela atua no parasita em seu sistema nervoso causando sua imobilização e consequentemente sua morte e eliminação pelas fezes do hospedeiro O seu uso pode causar alguns efeitos colaterais como dores abdominais vômitos e indisposição Outro fármaco que também pode ser utilizado no tratamento é o mebentazol e até o momento não foram descritos efeitos colaterais em pacientes que fizeram seu uso A utilização de semente de abóbora também vem se demonstrando útil no tratamento da teníase com uma taxa de 85 de cura do hospedeiro Para que o tratamento da teníase seja eficaz devese acompanhar o paciente por três a quatro meses com exames parasitológicos de fezes e observar se não há presença de proglotes nas roupas ou mesmo nas fezes No caso de tratamento de cisticercose quando o paciente apresenta condições é recomendado o uso de cirurgia para retirada do cisticerco com restrições dependendo de sua localização Medicamento 128 Unidade III como dexametasona é utilizado no tratamento com o propósito de atenuar a região inflamada pela presença do cisticerco 722 Echinococcus A hidatidose é nome da doença humana transmitida pelo agente Equinococcus granulosus que pode ser encontrado no intestino delgado do hospedeiro definitivo e em vários tecidos do corpo como vísceras músculos e tecido nervoso no hospedeiro intermediário Esta parasitose é conhecida por civilizações antigas desde antes de Cristo porém em 1780 cientistas relacionaram esta parasitose em humanos e carneiros pois apresentavam vesículas cheias de água com o parasita encontrado em intestino de cachorros Entre os anos de 1860 e 1870 ocorreram os primeiros registros da hidatidose humana e animal Somente no século XX os primeiros casos foram registrados no sul do Brasil especialmente no Rio Grande do Sul O gênero Echinococcus que também é um cestódeo é representado por três espécies o Echinicoccus granulosus Echinococcus multilocularis e Echinococcus vogeli Sua transmissão ao ser humano ocorre na ingestão acidental de ovos da espécie Echinicoccus granulosus que estão presentes no solo contaminando atingindo água e alimentos Podem ser transmitidos também pelas fezes de cães que apresentam a larva no seu intestino Esta parasitose também é conhecida vulgarmente com o nome de bolha dágua no Brasil na região do Rio Grande do Sul na Argentina e no Uruguai Mecanismo de transmissão A transmissão da equinococose humana ocorre por meio dos canídeos que são hospedeiros definitivos da espécie Echinicoccus granulosus Os ovos eliminados pelas fezes destes animais portadores da parasitose entram em contato com o solo ou pastagens ou até mesmo no interior de residências Os ovos de Echinicoccus granulosus podem ficar no solo água ou na areia úmida por até três semanas sendo também resistentes até quatro meses O mecanismo de transmissão em hospedeiros intermediários ocorre quando há a ingestão de alimentos crus água não tratada adequadamente ou em alimentos mal lavados que contenham os ovos de Echinicoccus granulosus Quando ocorre a ingestão destes ovos de Echinicoccus granulosus pelo hospedeiro intermediário ovinos suínos caprinos cervídeos e o ser humano o desenvolvimento deste ovo no trato digestório dependerá da ação da bile e do suco pancreático para se tornar um embrião O embrião realiza a penetração na mucosa estomacal e intestinal para alcançar o sistema circulatório até atingir o fígado e os pulmões do hospedeiro onde irá desenvolver o cisto hidático sendo assim definido como uma fase embrionária ou também denominada de fase larval do parasita Este cisto hidático também pode ser encontrado com menor frequência em outros órgãos do hospedeiro como em músculos baço rins tecido conjuntivo e sistema nervoso central região do encéfalo 129 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Observação Não podemos esquecer que baratas moscas formigas e pelos de cães repletos de ovos podem levar a outra forma de transmissão dos ovos de Echinicoccus granulosus Morfologia Em geral para o desenvolvimento do parasita o primeiro órgão acometido é o fígado e depois os pulmões O ovo ingerido pelo hospedeiro vai alcançar o aparelho digestivo e penetrar na mucosa do estômago chegando ao sistema circulatório e prosseguindo até o fígado Caso ultrapassarem a rede capilar hepática chegam aos pulmões No seu desenvolvimento morfológico depois de algum tempo a hidátide apresentase na forma de uma vesícula branca esférica tensa e elástica denominado cisto hidático formada pelas seguintes estruturas Membrana cuticular anista apresenta uma estrutura refringente finamente estratificada constituída de lamelas como as folhas de um livro com membrana semelhante à de albumina de ovo cozida quando cortada e vista em microscópio Membrana germinativa ou membrana prolígera constitui uma membrana internamente à cutícula vista ao microscópio Em parasitas adultos essa membrana é um sincício que apresenta inúmeras microvilosidades na sua superfície externa e vários núcleos que são o elemento fundamental para a hidatidose pois darão origem aos demais componentes do cisto Cápsulas prolígeras essa estrutura é formada por pequenas saliências na forma de brotos onde os núcleos se multiplicam transformando em granulações que se fixam à parede As granulações se vascularizam e passam a formar as cápsulas prolígeras fazendo que em seu interior ocorra também um brotamento formando os escólex da hidátide em quantidade variável As cápsulas por sua vez se desprendem da membrana germinativa ficando livres no líquido hidático que juntamente com o escólex desprendido das inserções formará um depósito de finos grãos esbranquiçados denominados areia hidática Escólex esta estrutura pode ser também chamada de protoescólex que apresenta em um dos polos as formações ovoides onde se pode observar a fixação do pedúnculo no escólex e na parede da cápsula prolígera A hidátide no começo de seu desenvolvimento não possui escólex sendo infértil e sem capacidade de propagação Em seres humanos o cisto irá se tornar fértil mas nem todos produzem escólex Líquido hidático apresenta uma característica de cor clara e densidade variando entre 1006 e 1015 com várias substâncias antigênicas presentes 130 Unidade III Os ovos apresentam como característica uma forma ligeiramente esférica medem 32 micras e são constituídos por uma membrana externa denominada embrioforo contendo no seu interior a oncosfera ou embrião hexacanto onde estão presentes seis ganchos ou acúleos Figura 48 Representação do parasita adulto de Echinicoccus granulosus A pg Pm Pj V A Figura 49 Representação das estruturas internas do parasita adulto de Echinicoccus granulosus A rostro armado V ventosas Pj proglote jovem Pm proglote madura pg proglote grávida 131 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS B a e b d c ah Figura 50 Representação do cisto hidático ou hidátide medindo cerca de 5 cm de diâmetro apresentando a membrana adventícia b membrana anista c membrana prolígera d vesícula prolígera e escólex ou protoescólex ah areia hidática Figura 51 Representação da morfologia do ovo de Echinicoccus granulosus Ciclo biológico O ciclo biológico do Echinicoccus granulosus é compreendido em duas fases Geralmente o parasita usa dois hospedeiros mamíferos para completar seu ciclo um hospedeiro definitivo obrigatoriamente um carnívoro no caso do ciclo do Echinicoccus granulosus o cão doméstico Em relação ao hospedeiro intermediário geralmente herbívoro podem ser ovinos suínos ovídeos e inclusive o ser humano A contaminação do solo com a liberação dos ovos nas fezes é feita pelo hospedeiro definitivo Logo após a reprodução do parasita assexuada a proglote terminal de seu corpo está cheia de ovos e são eliminados nas fezes Estes ovos com a ajuda do vento água e insetos se espalham no ambiente onde são ingeridos pelo hospedeiro intermediário que originam o cisto hidático ou fase larval No trato digestório do hospedeiro intermediário sexuada em contato com suco pancreático ocorre sua eclosão ativando a forma cística que por sua vez penetra na mucosa intestinal caindo na corrente sanguínea ou nos vasos linfáticos atingindo o fígado pulmões rins coração e ossos O ser humano neste caso é parasitado acidentalmente devido a seu contato com os cachorros parasitados 132 Unidade III Escólex fixase no intestino 6 1 2 2 i 4 4 4 4 4 3 i d 3 4 d 4 5 Adulto no intestino delgado Protoescólex do cisto Ingestão de cisto órgãos Hospedeiro definitivo Hospedeiro intermediário Ovos embrionados nas fezes Ingestão de ovos fezes Cisto hidático no fígado pulmão etc Ovo eclode e oncosfera penetra na parede intestinal Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Figura 52 Representação do ciclo biológico do parasita Echinicoccus granulosus Patogenia e sintomas A manifestação da hidatidose humana dependerá dos órgãos atingidos pelo parasita e número de cistos No fígado e pulmões no caso de um único cisto desde que não atinja grande tamanho e não ocorram rupturas de vasos sanguíneos o hospedeiro não apresentará sintomas inicialmente Assim que o cisto hidático penetra nos tecidos ocorre a elevação das reações no sistema imunológico com eosinofilia no sangue e reações alérgicas No tecido afetado pelo cisto hidático ocorrem alterações histológicas com infiltração de eosinófilos e leucócitos mononucleares e a formação de uma cápsula fibrosa ao redor do cisto chamada de membrana adventícia Caso o cisto hidático se instale no fígado ocorre uma reação inflamatória com a presença de mononucleares ou dependendo da localização e quantidade de cistos pode ocorrer a compressão e até mesmo obstrução do parênquima vasos e vias biliares Após a fixação no tecido o cisto hidático pode crescer em média 1 a 2 cm por ano No caso da hidatidose pulmonar segundo órgão mais acometido pela hidatidose o parênquima pulmonar e a estrutura anatômica dos pulmões oferecem pouca resistência ao crescimento do cisto o que pode aumentar o tamanho do cisto comprimindo brônquios e alvéolos pulmonares As sintomatologias e complicações clínicas observadas são geralmente cansaço ao esforço físico falta de ar e tosse com expectoração Quando ocorrem as rupturas de cistos nos pulmões observase de forma frequente a 133 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS presença de protoescoleces fragmentos de membrana prolígera e sangue no material de expectoração do hospedeiro definitivo A hidatidose cerebral é mais rara acontecer O tecido cerebral apresenta pouca resistência e os cistos evoluem rápido com sintomas neurológicos de acordo com a localização do cisto A presença de hidatidose óssea também é rara em hospedeiros definitivos mas com uma duração longa dos cistos Estes cistos presentes nos ossos que são desprovidos de membrana adventícia crescem adaptandose e invadindo os locais do tecido ósseo que apresentam menor resistência podendo ficar por vários anos até vinte anos em média O hospedeiro definitivo conserva o estado geral dos ossos e pode ser diagnosticado quando ocorrem fraturas dos ossos que se encontram fracos devido à destruição do tecido pelo cisto hidático A sintomatologia e as manifestações clínicas do hospedeiro estão relacionadas com a quantidade de cistos presentes no tecido ou órgão afetado pela parasitose Em alguns casos podese observar manifestações clínicas como alergia urticárias palidez cianose vômitos dispneia cefaleias fratura dos ossos ou até mesmo choques anafiláticos Diagnóstico O diagnóstico clínico da hidatidose humana não é específico e muitas vezes o hospedeiro é assintomático Pode ser observado pelo médico um aumento do tamanho do fígado vômitos cefaleias alergias ou até mesmo convulsões e fraturas ósseas que não são conclusivos para este tipo de parasitose Estudos com exames radiológicos auxiliam no diagnóstico da presença de cistos no fígado e pulmões O teste imunológico denominado reação intradérmica de Casoni vem se demonstrando eficaz no diagnóstico da hidatidose humana devido à presença de sensibilidade aos antígenos do parasita no hospedeiro sendo considerado um teste rápido e eficaz no diagnóstico da hidatidose O diagnóstico em hospedeiros intermediários bovinos ovinos suínos é obtido pela presença de cistos no exame post mortem no momento do abate destes animais No caso da equinococose canina são utilizados apenas o rastreamento em áreas endêmicas da parasitose a fim de acompanhar a situação de risco da comunidade presente no local da doença Epidemiologia A hidatidose é considerada uma parasitose emergente ou até mesmo reemergente em vários países como na Ásia Central Israel China e Leste Europeu Atualmente também podemos observar um aumento da parasitose em regiões do Canadá Oriente Médio Mongólia Rússia e Alasca Nos países que compõem a América Latina a maior incidência de casos é no Uruguai Argentina e no sul do Brasil Essa incidência está relacionada com a criação de bovinos e ovinos em áreas de pastagens com presença de cão pastor tomando conta do rebanho Dados publicados no Brasil pelo Sistema Único de Saúde SUS vêm demonstrando que entre 2008 e 2010 tivemos vinte casos da parasitose com paciente na região Norte quatro casos na região Sudeste e Sul e apenas um caso na região Nordeste 134 Unidade III Uma pesquisa realizada entre os anos de 2001 e 2002 no Rio Grande do Sul e na cidade de Santana do Livramento obteve dados estatísticos que 47 dos cães residentes em zona rural apresentavam sorologia positiva para equinococose caninas No município de Don Pedrito considerada uma região endêmica também no estado de Rio Grande do Sul 65 cachorros foram estudados e apenas 105 destes animais tiveram soro positivo para equinococose Profilaxia Medidas profiláticas para hidatidose e equinococose têm como objetivo único e central interromper a transmissão desta zoonose e prevenir que a parasitose atinja o ser humano Para que isso ocorra tornase necessário que medidas propostas descritas a seguir sejam praticadas e respeitadas como conscientizar a população rural sobre esta parasitose e as vias de transmissão da doença medidas de controle salientando que esta orientação deve iniciar desde a idade escolar não alimentar cães com vísceras cruas de ovinos bovinos e suínos mas sim muito bem cozidas em casos positivos constatados nestes animais incinerar as vísceras dos animais abatidos todo o rebanho deverá ser tratado periodicamente com antihelmínticos de uso veterinário inclusive os cachorros residentes no local fazer higiene pessoal lavando bens as mãos com a água e sabão antes de se alimentar fazer higiene pessoal lavando bens as mãos com a água e sabão depois de ter contato com cachorros da região endêmica impedir que cachorros tenham acesso a hortas abatedouros e reservatórios de água antes de ingerir frutas e verduras lavar com água corrente e tratada realizar uso de inseticidas no combate de insetos principalmente moscas e baratas que podem carregar ovos fazer uma inspeção detalhada nos animais abatidos nos abatedouros realizar a construção de abatedouros domiciliares apropriados sempre seguindo a legislação vigente para ovinos e suínos considerar apenas o número necessário de cachorros nas atividades da propriedade rural e em pastos de criação destes animais 135 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Tratamento No tratamento da hidatidose são utilizados medicamentos como benzimidazóis entre eles sulfóxido de albendazol e mebendasol na ação antihelmíntica O uso de cirurgia também é indicado no tratamento da hidatidose para retirada dos múltiplos cistos presentes Fazse a punção chamada de PAIR Punção Aspiração Injeção e Respiração do cisto que injeta substâncias protoscolicidas para em seguida reaspirarse este líquido injetado nos pacientes no local da presença do cisto 723 Hymenolepis Na família Hymenolepididae existem algumas espécies que atingem humanos e roedores A Hymenolepis nana foi descrita por Siebold em 1952 Durante anos houve tentativas de mudar o nome do parasita para diferenciálos de outros semelhantes que são causadores de doenças em animais Inicialmente foi denominado popularmente como Taenia nana devido ao seu tamanho depois foi denominado como Vampirolepis nana e posteriormente em 2004 foi denominado Rodentolepis nana Entretanto a maioria dos pesquisadores utilizam a terminologia Hymenolepis nana Este parasita é um cestódeo cosmopolita encontrado em seres humanos e parasitam o intestino delgado e a região do íleo Estimase que atinja 75 milhões de pessoas no mundo que vivem em baixas condições socioeconômicas e de higiene e em aglomerados populacionais como favelas creches etc Mecanismo de transmissão A transmissão da parasitose por Hymenolepis nana ocorre de forma mais frequente pela ingestão de ovos presentes nas mãos ou nos alimentos contaminados Nestes casos normalmente ocorrem poucas reinfecções no hospedeiro que adquire forte imunidade pois a larva cisticercoide terá seu desenvolvimento nas vilosidades da mucosa intestinal Por esse motivo sua prevalência é maior em crianças do que em adultos pois já existe alguma imunidade adquirida ativamente reduzindo a chance de novas reinfecções Um segundo mecanismo de transmissão pode ocorrer quando o indivíduo ingere a larva cisticercoides presente no intestino de insetos e que originam o parasita adulto na luz do intestino delgado do hospedeiro Como a quantidade de parasita ingerido pelo hospedeiro é alta e não há imunidade contra o parasita ocorre uma hiperinfecção A reinfecção também pode ocorrer por meio de retroperistaltismo ou seja os ovos podem retornar para o íleo para desenvolver as larvas e vermes adultos no hospedeiro Morfologia A heminolepíase transmitida pelo cestoide denominado Hymenolepis nana tem diferentes morfologias de acordo com sua fase de desenvolvimento conforme descritas a seguir Verme adulto mede cerca de 3 a 5 cm com 100 a 200 proglotes bastante estreitas Cada um desses possui genitália masculina e feminina O escólex apresenta quatro ventosas e um rostro retrátil armado de ganchos 136 Unidade III Ovos apresentam uma morfologia quase esférica medindo cerca de 40 milímetros de diâmetro e com aspecto transparente e incolor Possuem uma membrana externa delgada que envolve um espago claro e mais internamente apresentam outra membrana envolvendo a oncosfera Essa membrana interna apresenta dois mamelões claros opostamente dos quais partem alguns filamentos longos Larva cisticercoide considerada uma pequena larva é formada por um escólex invaginado e envolvido por uma membrana Contém pequena quantidade de líquido e mede cerca de 500 milímetros de diâmetro O escólex da larva em desenvolvimento é chamado de protoescólex Figura 53 Microscopia do ovo de Hymenolepis nana Ciclo biológico O verme adulto da Hymenolepis nana é encontrado no intestino delgado principalmente nas regiões do íleo e jejuno do homem Os ovos são encontrados nas fezes e as larvas nas vilosidades intestinais O ciclo biológico da Hymenolepis nana pode ser de dois tipos um monoxênico sem a presença do hospedeiro intermediário e outro ciclo do tipo heteroxênico em que usa hospedeiros intermediários representados pelas pulgas das espécies Xenopsylla cheopis Ctenocephalides canis Pulex irritans e coleópteros O ciclo do tipo monoxênico é o mais frequente Neste ciclo os ovos são eliminados com as fezes e podem ser ingeridos com alimentos água e objetos contaminados que são levados à boca ou as mãos contaminadas Ao passarem pelo estômago os embrióforos são digeridos pelo suco gástrico chegam ao intestino delgado onde ocorre a eclosão da oncosfera liberando o embrião que penetra nas vilosidades do jejuno ou íleo e após quatro dias transformase em uma larva cisticercoide Aproximadamente em dez dias a larva está madura sai da vilosidade intestinal desenvaginase e se fixa na mucosa intestinal através do escólex Cerca de vinte dias depois tornamse vermes adultos mas possuem um tempo de vida muito curto Já na fase adulta em torno de 14 dias morrem e são eliminados nas fezes 137 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS No ciclo biológico heteroxênico da Hymenolepis nana seus ovos são depositados no meio ambiente e podem ser ingeridos por larvas de alguns insetos como a pulga Estes ovos ao chegarem ao intestino dos hospedeiros intermediários liberam a oncosfera que se transforma em larva cisticercoide Caso ocorra a ingestão acidental de insetos contendo as larvas cisticercoides por crianças esta larva chegará ao intestino delgado e nesse novo hospedeiro ocorrerá um desenvaginamento das larvas e fixação na mucosa intestinal Aproximadamente no período de vinte dias depois da ingestão acidental se transformarão em vermes adultos Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Ovo embrionado nas fezes d 1 8 2 4 3 5 6 9 7 i i i d i Ovo ingerido pelo inseto Cisticercoide desenvolvido no inseto Humanos e roedores infectados pelos artrópodes Ovos embrionados ingeridos por alimento água ou mão contaminados Cisticercoide se desenvolve no intestino Escólex Forma adulta na porção do íleo e do intestino delgado Ovos são produzidos pelas proglótides grávidas e liberados nas fezes Autoinfecção pode ocorrer com a penetração pela vilosidade intestinal Figura 54 Ciclo biológico da Hymenolepis nana Patogenia sintomas diagnóstico e tratamento A intensidade dos sintomas depende do grau de alterações no tecido e está diretamente ligada à quantidade de parasitas na mucosa intestinal do hospedeiro Em geral os pacientes com himenolepíase costumam apresentar remissão dos sintomas espontaneamente sem tratamento Esse processo ocorre devido à eliminação dos parasitas por vários mecanismos de defesa Nos hospedeiros ocorre uma hiperplasia das células secretoras de muco com grande produção desse protetor de mucosa associada à ação do sistema imunológico com anticorpos humorais e celulares Esses mecanismos de expulsão dos parasitas são os mesmos que impedem a reinfecção do hospedeiro Os sintomas em crianças com parasitose por Hymenolepis nana são geralmente acompanhados de agitação insônia irritabilidade inquietação diarreia dor abdominal perca de peso deficiência de 138 Unidade III vitamina B12 e ácido fólico e anemia Raramente ocorrem sintomas no sistema nervoso mas entre os mais severos quando ocorrem são os ataques epilépticos em formas variáveis incluindo cianose perda de consciência e convulsões Essas alterações neurológicas no sistema nervoso talvez se devam a uma excitação do córtex por ação reflexa ou por liberação de toxina do parasita Para o diagnóstico himenolepíase é utilizado o exame coprológico com pesquisa de ovos de Hymenolepis nana nas fezes por método de sedimentação espontânea O tratamento é baseado no uso de drogas como o praziquantel na dose oral de 25 mgkg com intervalo de dez dias Esse intervalo é importante porque o medicamento só atua contra as formas adultas e não sobre as larvas cisticercoides A miclosamida na dose de 2 g para adultos e 1 g para crianças também vem se demonstrando eficiente em doses recomendadas do medicamento em duas vezes com intervalo de dez dias para cada dose Epidemiologia Esta parasitose é considerada uma doença negligenciada com mais frequência em comunidades rurais e que possuem clima frio más condições de higiene falta de saneamento básico e consumo de água e alimentos contaminados com parasita No Brasil a parasitose por Hymenolepis nana tem maior prevalência na região Sul durante os meses de inverno uma vez que as crianças permanecem por mais tempo em ambiente fechado Na população em geral sua prevalência é muito baixa ou seja de 004 a 35 Porém quando se examina a faixa etária de 2 a 9 anos em creches a prevalência pode chegar a 401 Os principais fatores que parecem determinar a distribuição e incidência de himenolepíase em nosso meio podem estar relacionados com a baixa resistência do ovo no meio ambiente de até dez dias promiscuidade maus hábitos higiênicos e a presença de hospedeiros intermediários no ambiente A transmissão também ocorre de forma direta em crianças pequenas que rastejam brincando no chão facilitando o contato com os ovos do parasita Profilaxia Métodos de profilaxia para parasitose por Hymenolepis nana são de extrema importância por exemplo a orientação quanto a higiene individual uso de privadas ou fossas uso de aspirador de pó cuidados com o manuseio de alimentos principalmente nos preparos que possam ter a presença de carunchos e pulgões nos cereais e grãos O asseio domiciliar e dos ambientes com grandes números de pessoas principalmente crianças também se torna um método profilático em conjunto do tratamento precoce dos doentes parasitados Além disso combater os insetos e pulgas existentes em ambiente doméstico também é de extrema importância Para acompanhamento é indicado fazer exame corpológico periodicamente nos membros da comunidade quer seja a família internatos creches etc e tratar os casos positivos de himenolepíase corretamente para se evitar a propagação de novas fontes de transmissão do parasita de Hymenolepis nana 139 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS 724 Diphyllobothrium O Diphyllobothrium é um plathelminto cestódeo e a espécie mais conhecida é o Diphyllobothrium latum Este parasita em forma de verme adulto possui o corpo achatado e multisegmentado Como característica dessa classe destacase que são hermafroditas e possuem a cabeça arredondada escólex Este verme parasita o homem e animais e causa uma doença chamada difilobotríose ou difilobotriase que é uma doença transmitida pelo alimento e pela água principalmente por peixes crus ou malcozidos uma vez que o parasita sobrevive bem nesses ambientes A alta frequência deste parasita está associada a regiões onde o consumo de peixes crus é elevado Em estudos foram identificados alta frequência desta parasitose em moradores de regiões da América do Norte como o Alasca no Canadá Japão e Rússia Mecanismo de transmissão O Diphyllobothrium latum popularmente conhecido como tênia dos peixes na sua forma adulta é transmitido para o homem seu hospedeiro definitivo pela ingestão de peixes crus e água contaminados A sua forma mais jovem ou imatura é encontrada em crustáceos que vivem em ambientes aquáticos ou dentro de peixes O homem o hospedeiro definitivo infectado libera nas fezes os ovos do parasita Esse veículo de transmissão também ocorre em cães ursos e outros mamíferos piscívoros A liberação de ovos ocorre enquanto o verme adulto estiver presente no intestino dos hospedeiros Morfologia O verme adulto do Diphyllobothrium latum possui a cabeça arredondada chamada de escólex que é responsável pela fixação do verme à mucosa intestinal do hospedeiro definitivo O escólex mede de 1 a 5 mm e possui ganchos e ventosas que fazem o processo de espoliação do verme no seu hospedeiro O parasita adulto é o maior verme de todas a tênias podendo atingir aproximadamente 10 metros de comprimento e podem possuir até 4 mil proglótides Não possuem sistema digestivo e realizam a absorção de nutrientes pela superfície do corpo Possuem sistema reprodutor feminino e masculino e sistema nervoso Ciclo biológico O ciclo biológico do Diphyllobothrium latum ocorre com a presença de mais de um hospedeiro intermediário Os ovos produzidos nas proglótides maduras do verme adulto são liberados pelas fezes do hospedeiro contaminado e para dar continuidade no seu ciclo de vida esses ovos precisam atingir o meio aquático 140 Unidade III Em ambiente adequado o ovo evolui e embrionase formando a larva imatura em aproximadamente 14 dias Após esse período o ovo eclode e libera a larva que possui cílios vibráteis que ajudam no seu deslocamento pela água e que também possuem três pares de acúleos Essa forma é chamada de coracídeo Na água o coracídeo é ingerido pelo hospedeiro intermediário que na sua grande maioria é um crustáceo muito similar ao formato de uma lagosta chamado Cyclops Neste hospedeiro intermediário a larva imatura evolui e se transforma em larva procercoide Quando o coracídeo é ingerido por um segundo hospedeiro intermediário um peixe a larva continua seu processo de evolução cresce até 2 cm e assume a forma de plerocercoide espargano que pode ser encontrada nos músculos e vísceras do peixe Uma característica importante dessa morfologia é sua capacidade de se adaptar à coloração do peixe o que faz que o consumidor final não visualize a presença do parasita As larvas plerocercoides quando ingeridas com o alimento se alojam no intestino delgado dos hospedeiros definitivos e se desenvolvem formando centenas de proglótides Após seis semanas da contaminação os ovos começam a ser excretados nas fezes Espécie predadora se infecta ao comer peixe infectado Ingestão de peixe infectado cru ou malcozido Crustáceos infectados ingeridos por peixes Larva procercoide liberada desenvolvese em larva plerocercoide Larva procercoide nos crustáceos Ovos eclodem e coracídeos são ingeridos por crustáceos Ovos embrionados na água Ovos não embrionados nas fezes Proglotes liberam ovos imaturos Adultos no intestino delgado Escólex Estágio de infecção Estágio de diagnóstico 6 i 5 4 3 2 1 d 1 8 7 i d Figura 55 Ciclo biológico do Diphyllobothrium latum 141 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Patogenia sintomas diagnóstico e tratamento Na maioria dos hospedeiros definitivos a infecção é assintomática Nos casos sintomáticos os pacientes podem apresentar desconforto abdominal flatulência diarreia vômitos e perda de peso Alguns desses sintomas ocorrem devido ao alto consumo de vitamina B12 pelo verme causando um déficit dessa vitamina no hospedeiro A falta desta vitamina pode causar no hospedeiro uma anemia megaloblástica e em casos mais severos pode ocorrer obstrução intestinal pois os vermes quando grandes formam novelos e dificultam os movimentos fisiológicos do intestino O diagnóstico clínico é realizado com uma boa anamnese principalmente com relação a hábitos alimentares Os sintomas clínicos são generalizados o que não permite a identificação da doença apenas com a análise clínica do paciente Dessa forma o diagnóstico laboratorial é imprescindível com a pesquisa do ovo ou de proglótides do parasita nas fezes do paciente utilizando técnicas de sedimentação espontânea Para o tratamento indicase com sucesso o uso do paraziquantel ou niclosamida Em pacientes com anemia devese administrar vitamina B12 e ácido fólico Epidemiologia Os casos de difilobotríose não são frequentes no Brasil porém em 2005 houve um surto desse parasita em São Paulo devido ao aumento de consumo de peixe cru pela população Foram registrados 55 casos caracterizando a doença como surto Outros estados como Minas Gerais Bahia e Rio de Janeiro também apresentaram casos nessa mesma época Países que consomem mais peixes crus ainda possuem uma maior frequência dessas doenças entre seus habitantes Profilaxia A profilaxia é realizada a partir do conhecimento do mecanismo de transmissão do parasita Dessa forma indicase não consumir peixes crus malcozidos ou mal defumados além da instalação de redes de saneamento que previnam a contaminação dos cursos de água doce com esgotos O congelamento adequado do alimento a 20 C por 15 dias mata o parasita presente no alimento Saneamento básico adequado que possa impedir que as fezes contaminadas atinjam os ambientes aquáticos também é indicado 142 Unidade III 725 Aula prática exame coproparasitológico para pesquisa de helmintos técnicas de Willis e de Hoffman Como já vimos os helmintos são vermes pertencentes a três grupos cestódeos tênias trematódeos vermes chatos e nematódeos vermes cilíndricos As formas de detecção incluem a identificação do verme adulto da larva e do ovo do parasita Como já visto anteriormente o setor de parasitologia de um laboratório clínico apresenta uma série de protocolos e cuidados que devem ser obedecidos Tais cuidados começam desde a coleta da amostra até a execução da técnica Neste capítulo vamos conhecer as técnicas laboratoriais para o diagnóstico das parasitoses mais utilizadas rotineiramente nos laboratórios de análises clínicas Em relação à coleta frequentemente não há a possibilidade de se analisar as amostras de fezes rapidamente e devido a isso por muitas vezes as amostras são coletadas em frascos com conservantes Entre esses os mais comuns são Frio manter as amostras de fezes coletas em recipiente próprio bem vedado em geladeiras ou em caixas térmicas mantendo a temperatura baixa 5 a 10 C Neste caso a amostra pode ser analisada até três dias após a coleta Formol 5 no momento da coleta a amostra é adicionada a um frasco com o conservante e homogeneizada Este conservante é indicado para a preservação de cistos ovos e larvas MIF conservante a base de mertiolato iodo e formol Essa solução também é utilizada para a preservação de cistos SAF é o mais utilizado atualmente tanto para fezes formadas como para as diarreicas Preserva bem as estruturas de cistos e trofozoítos Entre os métodos de diagnósticos dos parasitas temos os métodos qualitativos e quantitativos Métodos qualitativos acusam a presença do parasita e o método quantitativo indica a contagem dos ovos do parasita nas fezes e assim a quantidade provável de vermes Entre os métodos qualitativos mais utilizados temos I O método de Faust e cols que vimos no capítulo anterior indicado para a pesquisa de cistos de protozoários II O método de Hoffmann que tem como princípio a sedimentação espontânea e é utilizado para o diagnóstico de ovos de helmintos 143 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS III Método de Willis que tem como princípio a flutuação espontânea utilizado para a pesquisa de ovos de helmintos e cistos de protozoários Em nossa aula prática deste capítulo vamos conhecer as técnicas de Hoffmann e Willis Método de Lutz ou de Hoffman Pons e Janer sedimentação espontânea das fezes em água Aqui temos o passo a passo da execução da técnica I Pegar 5 a 10 g de fezes II Homogeneizar estas fezes em 250 a 300 ml de água III Filtrar a suspensão de fezes para um cálice de sedimentação e aguardar cerca de 25 minutos IV Desprezar 23 do sobrenadante V Acrescentar água até a borda do cálice VI Aguardar cerca de 25 minutos VII Repetir o procedimento até a solução ficar limpa VIII Pipetar o sedimento para uma lâmina e acrescentar uma gota de lugol IX Cobrir a lâmina com uma lamínula X Observar no microscópio com aumento de 40X Método de Wills I Pegar 30 gramas de fezes II Homogeneizar 30 gramas de fezes em 40 ml de solução saturada de NaCl 35 em um copo plástico III Coar com tamis e gaze para outro copo IV Sobre uma placa de Petri preencher um borel tubo plástico de filme com a suspensão de fezes coada até formar um menisco convexo solução deve ultrapassar levemente a parte superior do borel na borda do borel V Colocar a lamínula sobre o menisco com muito cuidado para que não se formem bolhas 144 Unidade III VI Deixar a lamínula em repouso de 10 a 15 minutos VII Arrastar a lamínula para cima da lâmina VIII Levar ao microscópio para leitura de 100X Lembrete Todos os parasitas encontrados devem ser citados no laudo incluindo a morfologia 8 ASCHELMINTHES 81 Nematoda Os vermes classificados como Nematoda apresentam a forma cilíndrica e alongada possuem sistema nervoso e sistema digestório completo Morfologicamente divididos em fêmeas com ovário útero e vagina e machos com testículo e canal ejaculador A fecundação leva à produção de ovos com embrião e quando este se desenvolve dá origem às larvas em um ciclo monoxênico ou heteroxênico Quando alcançam o hospedeiro definitivo evoluem para o verme adulto A maioria dos parasitas de interesse médico compõem a classe Nematoda Portanto vamos conhecêlos e compreender seus mecanismos de infecção e as formas de detecção desses parasitas que muitas vezes podem levar o hospedeiro à morte 811 Ascaris lumbricoides O Ascaris lumbricoides vulgarmente chamado de lombriga ou bichas causa uma doença chamada de ascaridíase Existe um alto interesse social em seu estudo pois afeta exclusivamente os seres humanos Este parasita é um cosmopolita ou seja normalmente habita o intestino delgado em humanos onde se alimenta e se copila Estimase uma média de seis parasitas por hospedeiro mas podese chegar a até 700 Causa grande esfoliação de nutrientes no hospedeiro e pode estar associado à infecção leve e clinicamente benigna mas pode chegar a um estado grave e de natureza obstrutiva Geralmente crianças pequenas são mais acometidas que os adultos Mecanismo de transmissão A transmissão do A lumbricoides ocorre por meio de ingestão de ovos larvados presentes em alimentos contaminados tais como legumes e verduras cruas água poeira insetos Morfologia Este parasita A lumbricoides é o maior nematódeo do trato digestivo humano possui forma cilíndrica e dimorfismo sexual machos e fêmeas e as fêmeas são maiores que os machos e depositam cerca de 200 mil de ovos por dia que são eliminados nas fezes do hospedeiro 145 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS As diferentes morfologias do A lumbricoides são demonstradas na figura 56 O macho mede de 20 a 30 cm possui cor leitosa boca ou vestíbulo bucal na extremidade anterior três fortes lábios adesão à mucosa intestinal esôfago musculoso intestino retilíneo extremidade posterior fortemente encurvada seguido de um canal deferente e por fim um canal ejaculador retilíneo que se abre na cloaca Como anexos dos genitais masculinos encontramse dois espículos grossos curvos e iguais As fêmeas de A lumbricoides medem de 30 a 40 cm são mais grossas e possuem cor boca e aparelho digestivo semelhante ao do macho Grande parte de sua cavidade pseudocelômica é ocupada pelos órgãos genitais que são duplos e de tipo tubular podendo cada fêmea eliminar até 200 mil ovos por dia durante um ano Seus ovos têm uma característica de cor castanha grandes 50 µ diâmetro ovais e são muito típicos por possuírem uma membrana mamilonada aspecto abacaxi apoiada sobre mais duas membranas grande resistência ao ovo e internamente possuem uma massa de células germinativas Estes ovos recémeliminados ainda não são infectantes Precisam encontrar condições favoráveis de umidade oxigenação do solo e temperatura por volta de 25 ºC até se tornam férteis e infectantes A B Figura 56 A morfologia do verme adulto do Ascaris lumbricoides e B morfologia do ovo do A lumbricoides Ciclo biológico O ciclo biológico de A lumbricoides é do tipo monoxênico e está demonstrado na figura seguinte Os ovos férteis em condições ambientais favoráveis se embrionam em 15 dias e se tornam larvados Esta larva dentro do ovo sofre duas mudas e no período de uma semana transformase em L3 infectante Ainda dentro do ovo pode permanecer no solo por vários meses até ser ingerido pelo hospedeiro Após a ingestão os ovos contendo L3 atravessam o trato digestivo e vão sofrer eclosão no intestino delgado liberando a L3 que atravessa a parede intestinal ao nível do ceco e por via venosalinfática invadem o fígado Após dois ou três dias invadem o coração migram para o pulmão e por volta de quatro a cinco dias sofrem outras duas mudas rompendo os capilares sanguíneos caindo nos alvéolos pulmonares 146 Unidade III A partir daí o parasita inicia uma fase pulmonar chamada de ciclo de Looss O ciclo ocorre quando as larvas do parasita sobem pela árvore brônquica e traqueia chegando à faringe onde podem ser expectoradas ou deglutidas No intestino delgado fixamse na mucosa intestinal se transformando em adultos jovem aproximadamente em vinte a trinta dias após o início da parasitose Em uma média de sessenta dias os parasitas de A lumbricoides alcançam a maturidade sexual e são encontrados ovos nas fezes do hospedeiro podendo viver no organismo do hospedeiro por até um ano Estágio de infecção Estágio de diagnóstico d d d d 1 7 4 3 5 2 2 6 i i Fezes Ovos não fertilizados não continuam seu desenvolvimento biológico Ovo fertilizado Figura 57 Ciclo biológico do Ascaris lumbricoides Patogenia e sintomas Suas formas mais imaturas passam pelo fígado e podem levar a hepatites hepatomegalias obstruções biliares e icterícia Já na fase pulmonar as migrações transpulmonares podem ocasionar desde tosses e pneumonias transitórias a granulomas e fibroses pulmonares permanentes Nas crianças pode ocorrer um quadro clínico denominado síndrome de Loeffer seguido de febre tosse e eosinofilia sanguínea por alguns dias O exame radiológico demonstra campos pulmonares semeados de pequenas manchas isoladas ou confluentes que somem espontaneamente dentro de poucas semanas sem deixar traços No exame clínico há sinais discretos de bronquite com estertores disseminados na escuta dos campos pulmonares Quando alojados no intestino delgado podem trazer para o hospedeiro desconforto dor abdominal cólicas emagrecimento distensão de alças obstruções de alças intestinais e até mesmo sua ruptura 147 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Existem casos em que a descarga de parasitas é tão grande que vermes adultos são eliminados espontaneamente pela boca ânus e cavidade nasal sufocando o hospedeiro e até no canal lacrimal no canto do olho Alterações cutâneas cloasma podem ocorrer em crianças rosto tronco braços como consequência do aumento do consumo de vitamina A e C pelo verme Situações ectópicas podem ocasionar no hospedeiro a apendicite aguda obstrução do canal colédoco e canal de Wirsung ocorrendo assim uma pancreatite aguda Pode também levar a quadro hematológico diagnosticado pelo exame de sangue hemograma completo de anemia e eosinofilia e desnutrição do hospedeiro Saiba mais O documentário a seguir mostra uma endoscopia com identificação de vermes adultos do A lumbricoides ESTÔMAGO operado com ascaridíase Gastros Clínica Especializada sl 2018 1 vídeo 2m08s Disponível em httpswwwyoutubecom watchvYsHxOez3IQ Acesso em 27 nov 2020 Diagnóstico Para o diagnóstico de ascaridíase o exame mais recomendado é o de fezes que possibilita encontrar na maioria dos casos os ovos nas evacuações Para seu diagnóstico laboratorial são utilizadas as técnicas de Faust e de KatoKatz coproscopia ou observação do parasita adulto a olho nu quando ocorre a saída do Ascaris lumbricoides pela evacuação do hospedeiro Em exames radiológicos podese visualizar o parasita dentro do hospedeiro Os estudos de líquidos como amostras de escarro e aspirado do estômago do hospedeiro podem determinar a fase larvária do Ascaris lumbricoides Outro método utilizado para seu diagnóstico laboratorial são técnicas de exames imunológicos porém não são satisfatórios e não podem dispensar a coproscopia Epidemiologia Em regiões de clima tropical e temperadas do mundo clima quente e úmido o parasita se torna o mais comum acometendo 30 da população mundial e é frequentemente associada a outras parasitoses por outros helmintos e protozoários Sua forma de parasitose ocorre principalmente pela contaminação do solo com as fezes que contêm ovos férteis Condições socioeconômicas e de falhas na higiene da população contribuem para propagação desta parasitose Dados epidemiológicos da ascaridíase no Brasil são de difícil conhecimento pois não há a obrigatoriedade de notificações pelo Ministério da Saúde 148 Unidade III Profilaxia Os métodos profiláticos para Ascaris lumbricoides têm como objetivo mudar o comportamento da população para que se possa reduzir a reinfecção dos habitantes em cada domicílio e assegurar a implantação de hábitos mais saudáveis como o uso de instalação sanitária lavagem das mãos antes de comer ou de manusear alimentos sempre que estiverem sujas de terra lavagem das mãos após defecar lavagem cuidadosa com água corrente e potável dos alimentos antes de consumilos principalmente se estiverem crus Tratamento O tratamento do paciente com ascaridíase é relativamente simples pois são utilizados medicamentos da categoria de drogas antiparasitários humanos tais como o levamisol e piperazina Também há outros medicamentos que podem ser utilizados como ivermectina albendazol mebendasol em todos os casos esses medicamentos se mostraram eficazes desde que utilizados sobre orientação e prescrição médica 812 Enterobius vermiculares O Enterobius vermiculares é um parasita que habita o trato intestinal de hospedeiros humanos e causa a doença denominada enterobiose ou oxiurose Sua infecção no hospedeiro costuma ser benigna mas causa bastante incômodo devido às suas complicações sobretudo em crianças Apesar do curto tempo de vida em relação a outros helmintos este tipo de parasitismo pode durar muitos anos devido à facilidade de reinfecção do hospedeiro Foi identificado em 1758 pelo cientista Linneu e em 1803 Lamarck o classificou na espécie Oxyuris vermiculares Em 1853 Leach verificou que este parasita hoje popularmente conhecido como oxiúros é um parasita helmíntico que apresenta 17 espécies com maior prevalência em regiões de clima temperado e úmido Sua prevalência tem sido relatada nos Estados Unidos 20 na Índia 128 no Brasil 59 sendo 60 na cidade de São Paulo e 223 no Rio de Janeiro atingindo uma população com faixa etária dos 5 aos 15 anos podendo ser encontrado em adultos Figura 58 Representação da larva adulta do Enterobius vermiculares 149 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Mecanismo de transmissão As formas de transmissão da enterobiose de maior interesse para o ser humano podem ocorrer das seguintes formas Heteroinfecção indireta quando os ovos que estão presentes no meio ambiente como em poeira inalação ou em alimentos parasitam o mesmo hospedeiro que o eliminou Autoinfecção externa ou direta ocorre mais em crianças do que em adultos devido à transmissão dos ovos da região perianal até a boca que ocorre devido à sensação de prurido na região anal e se não tratada pode causar cronicidade desta parasitose Autoinfecção interna é rara de acontecer mas quando ocorre é devido às larvas eclodirem no reto do hospedeiro e migrarem para a região do ceco transformandose em vermes adultos A retroinfecção já ocorre quando as larvas eclodem na região anal externamente penetram no ânus do hospedeiro e passam a migrar pelo intestino grosso podendo chegar à região do ceco onde se transformam em parasitas adultos com distinção de machos e fêmeas podendo iniciar novo ciclo biológico Morfologia Estes parasitas de Enterobius vermiculares vivem aderidos à mucosa intestinal ou livres nas cavidades do hospedeiro e sua alimentação consiste em conteúdo intestinal do hospedeiro Apresentam nítido dimorfismo sexual entre machos e fêmeas com características em comum entre eles Apresentam uma cor esbranquiçada e a forma filiforme quando na forma adulto Possuem uma boca pequena seguida de um estômago e uma estrutura claviforme determina um bulbo de seu coração As particularidades que determinam o macho e a fêmea desta espécie estão relacionadas ao tamanho do parasita o macho mede por volta de 5 mm de comprimento por 02 mm de largura sua cauda é fortemente curvada em sentido ventral apresentando uma estrutura denominada espículo com um unido testículo presente As fêmeas já medem cerca de 1 cm de comprimento e 04 de largura sua cauda se apresenta longa e pontiaguda possuem uma estrutura denominada vulva que se abre na porção anterior da fêmea de E vermiculares acompanhada de uma única vagina curta com comunicação em dois úteros onde cada um deles continua em outra estrutura denominada oviduto e ovário Quando fecundadas realizam a oviposição no intestino e podem acumular de 5 mil a 16 mil ovos Quando ocorre a oviposição pelo verme adulto de fêmeas de E vermiculares os ovos apresentam como característica um tamanho médio de 50 micrótomos de comprimento e podem ser vistos somente à microscopia óptica comum por técnicas de coleta especial denominada Graham Apresentam um aspecto achatado em um dos lados e convexo do outro lembrando a letra D de nosso alfabeto É envolto por dupla membrana de característica lisa e transparente e larvados podendo se desenvolver até o segundo estágio em condições de anaerobiose Porém para seu desenvolvimento necessitará de condições de oxigênio aerobiose presente na atmosfera 150 Unidade III Estes ovos larvados de E vermiculares em poucas horas 4 a 6 horas em condições de temperatura e oxigênio ideal no solo quando ingeridos pelo hospedeiro vão eclodir no intestino delgado crescer e se tornarem vermes adultos Figura 59 Representação da morfologia dos ovos de Enterobius vermiculares Ciclo biológico O Enterobius vermiculares apresenta um ciclo evolutivo do tipo monoxênico Quando realizado dentro do hospedeiro sua duração da oviposição pela fêmea pode ocorrer em média entre 35 a 50 dias Após sua ingestão no estômago e sofrendo a ação do suco gástrico liberam as larvas que sofrem duas evoluções no trajeto intestinal até atingirem suas formas adultas e se diferenciarem em machos e fêmeas Seu principal habitat se encontra na região cecal do intestino grosso e lúmem do apêndice As fêmeas de E vermicularis depois de fecundadas migram do intestino grosso para o reto e ânus principalmente à noite onde depositam seus ovos Podem abrigar no seu útero cerca de 6 mil a 11 mil ovos férteis onde seus dois úteros se transformam em um único saco distendido pela quantidade de ovos neles contidos ocorrendo a eliminação dentro do hospedeiro Os machos de E vermicularis logo após sua cópula morrem e são eliminados junto às fezes do hospedeiro Para ocorrer a oviposição pela fêmea deste parasita ela migra para a região do cólon distal e para a região do reto do hospedeiro durante a noite em busca de oxigênio Passa pelo esfíncter anal onde se fixa e começa a grande deposição de ovos na mucosa da região perianal encerrando seu ciclo e não tardando a morrer Os ovos encontram no muco da região condições de umidade e temperatura necessárias para evolução que se tornam embrionados e infectantes em poucas horas Essa fase explica as autorreinfecções em indivíduos parasitados Observação A maior preocupação dos profissionais da saúde com relação a esta parasitose está no controle de autoinfecção externa 151 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS No intestino delgado as larvas eclodem e sofrem duas mudas até o ceco onde se transformam em vermes adultos por volta de mais ou menos dois meses se não houver reinfecção Ovos embrionados injetados por humanos i i d d 2 3 5 1 4 Incubação de larvas no intestino delgado Ovos nas pregas anais As larvas dentro dos ovos amadurecem em 4 a 6 horas Adultos no intestino grosso A fêmea migra para a região anal pela noite para deixar os ovos Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Figura 60 Representação do ciclo biológico do parasita de Enterobius vermiculares Patogenia e sintomas Os sintomas da enterobiose na maioria dos casos pode ir de assintomático a leve no local em que ocorre o parasitismo no hospedeiro A ação patogênica do parasita de Enterobius vermicularis geralmente é de natureza mecânica e irritativa e pode provocar a enterite que é causada por pequenas erosões da mucosa que se formam nos pontos de fixação do parasita ao intestino iniciando um processo inflamatório Existem estudos de casos já relatados que demonstram que quando ocorre intenso parasitismo no hospedeiro humano surge a sintomatologia de colite crônica com evacuação de fezes diarreicas ou pastosas seguidas de falta de apetite e emagrecimento Na mucosa anal do hospedeiro ocorre uma irritação de cor avermelhada congesta com muco que pode apresentar sangramento Como consequência desta parasitose o portador realizará o ato de coçar muito que pode lesionar ainda mais esta mucosa anal favorecendo proliferação de infecções bacterianas A região genital do hospedeiro do sexo feminino por estar muito próxima da região anal possibilita o surgimento de sintomas mais graves como prurido vulvar vaginites mitrite salpingite e granulomas peritoneais O ato do prurido na região genital também pode levar a casos exagerados de erotismo e 152 Unidade III masturbação Crises de urticárias e prurido nasal podem ser vistos em hospedeiros com hipersensibilidade a este processo de parasitose associados frequentemente a perturbações do sono insônias nervosismo e irritabilidade Casos muito raros já foram relatados em alguns países exceto Brasil em que ovos de Enterobius vermiculares chegaram ao fígado devido a uma perfuração da mucosa retal caindo no sangue e chegando até ao sistema portahepático e através da uretra acometendo hospedeiros a patologias renais diversas e de prostatite em homens Diagnóstico O diagnóstico de enterobiose se manifesta com sinais clínicos de prurido anal à noite sinais de irritação cutânea perianal em crianças ou no hemograma de sangue apresentando ligeira eosinofilia sem outras alterações relevantes Exames laboratoriais de parasitológico de fezes EPF mesmo com técnicas de enriquecimento da amostra revela um resultado de 5 a 10 de positividade Em exame macroscópico das fezes podese observar vermes adultos ou fragmentos Uma técnica de coleta denominada Técnica do swab anal ou Método de Graham fita adesiva transparente e lâmina é o método mais preciso e indicado para o diagnóstico definitivo de enterobiose Para o diagnóstico de ovos ou vermes adultos ou fragmentos deles deve ser realizada a coleta no período matinal e sem higiene prévia do hospedeiro Epidemiologia Estudos comprovam que a parasitose por Enterobius vermiculares ao contrário de outras parasitoses estudadas neste livro ocorre mais comumente em países com clima frio e temperado inclusive nos países mais desenvolvidos devido à menor frequência de banhos e mais uso de vestimenta íntima sem troca por vários dias Sendo o Enterobius vermiculares um cosmopolita sua transmissão pode ocorrer também no interior de unidades familiares ambientes fechados creches e asilos Em dados atuais estimase hoje mais de 200 milhões de casos em todo mundo Segundo algumas pesquisas comprovadas em estudos clínicos alguns hábitos pessoais de higiene e vida em ambientes abertos contribuem também para proteger a população humana da enterobiose Profilaxia Como a transmissão da enterobiose ou oxiurose ocorre facilmente entre indivíduos por inalação ou ingestão de ovos de Enterobius vermiculares a sua profilaxia deve ser realizada com um conjunto de procedimentos utilizados para prevenir a doença Medidas de higiene como banhos matinais diários em chuveiro mudança frequente de roupas e lençóis preferencialmente fervendose na sua lavagem se tornam muito importantes Orientar a população para evitar superlotações quartos fechados instalações sanitárias adequadas limpeza do ambiente com aspiradores de pó mãos limpas e corte das unhas uso de desinfetantes sanitários a base de fenol educação sanitária e tratamento adequados e estendido a todos as pessoas parasitadas contribuem muito para a diminuição desta parasitose nos dias atuais 153 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Tratamento A enterobiose é uma parasitose de fácil disseminação entre hospedeiros e portanto o ideal é que haja um tratamento em todos os indivíduos que tiveram contato com o hospedeiro parasitado inicialmente A escolha do medicamento sempre deverá ser feita por critério médico para que sejam utilizados alguns fármacos como o albendazol metrobendasol pamoato de pirantel e piperazina que têm se demonstrado muito eficientes no combate desta parasitose Com o advento de novas drogas antiparasitárias também estão sendo administrados em pacientes parasitados a ivermectina e nitazoxanida que aumentam o percentual de cura 813 Strongyloides stercoralis O estudo da parasitose estrongiloidíase teve início em 1876 pelo médico Louis Normand e foi descrito pelo farmacêutico Bavay na cidade de Toulon na França dentro do hospital militar naval desta cidade onde seus soldados franceses recémchegados do Vietnã apresentavam quadro de diarreias Ao realizar exames parasitológicos de fezes foram observadas pela primeira vez as formas larvárias do parasita No Brasil este tipo de parasitose foi descrito inicialmente por Ribeiro da Luz em 1880 em regiões subtropicais e tropicais com facilidade de transmissão e disseminação em seres humanos podendo apresentar cronicidade e autoinfecção e evolução para enterites ou enterocolites crônicas e algumas vezes levar a óbito São considerados parasitas de tamanho pequeno que vivem geralmente no solo ou em água A angiostrongilíase estrongiloidíase ou anguilulose é a denominação desta parasitose quando acometida em hospedeiros e não existem nomes populares Apresentam uma distribuição mundial especialmente em regiões tropicais e podem também infectar gatos cachorros e macacos Mecanismo de transmissão Este parasita apresenta uma vida livre fica no ambiente e o solo úmido e rico em matéria orgânica com temperatura entre 25 ºC e 30 ºC deve ser considerado seu habitat natural e fonte de infecção quando não está parasitando o hospedeiro Sua transmissão ocorre na forma larvária do tipo filarioide L3 para os seres humanos e animais por via de penetração cutânea sendo a maioria das vezes pelos pés Outra forma menos comum de penetração no hospedeiro pode ser pela mucosa oral Morfologia O Strongyloides stercoralis apresenta vários tipos de formas evolutivas que serão estudadas a seguir A primeira forma a ser estudada são as fêmeas partenogenéticas que habitam a parede do intestino inserida nas criptas da mucosa duodenal e na porção superior do jejuno onde realiza a oviposição Nas formas graves da doença espalhase da porção pilórica do estômago até o intestino grosso Possui corpo cilíndrico de aspecto filiforme com 17 a 25 mm de comprimento e é considerada ovovivípara eliminando na mucosa intestinal o ovo já larvado 154 Unidade III A segunda forma a fêmea de vida livre tem um aspecto fusiforme com extremidade anterior alongada e posterior afilada e mede de 08 a 12 mm de comprimento Os machos de Strongyloides stercoralis de vida livre possuem um aspecto fusiforme possuem extremidade anterior arredondada e posterior recurvada ventralmente Possuem um tamanho em média de 07 mm de comprimento por 004 mm de largura A parte inicial possui boca com três lábios e esôfago do tipo rabditoide seguido de intestino e cloaca Possui dois espículos que auxiliam na cópula Os ovos de Strongyloides stercoralis possuem aspecto elíptico são transparentes constituídos de uma parede fina e podem ser observados excepcionalmente em fezes diarreicas ou após uso de laxantes As larvas de Strongyloides stercoralis na forma rabditoides têm esse nome devido ao formato do esôfago O vestíbulo bucal diferentemente das larvas de parasitas de ancilostomídeos é curto e de profundidade inferior ao diâmetro da larva Outra diferença é o primórdio genital nítido enquanto no ancilostomídeo é formada apenas por um vestígio As larvas nas formas evolutivas de L1 e L2 são encontradas nas fezes que disseminam a doença Em estudos de diagnóstico laboratorial também podem ser encontradas na bile escarro urina líquidos duodenal pleural e cefalorraquiano Finalmente a última forma evolutiva do Strongyloides stercoralis são as larvas filarioides que têm esse nome devido ao formato do esôfago como já comentado em parágrafos anteriores É considerada a forma infectante do parasita L3 e pode penetrar pela pele ou mucosas e evoluir no interior do hospedeiro causando autoinfecção interna Macho de vida livre mvl Fêmea de vida livre fvl Fêmea parasita fp Larva rabditoide mvl Larva filarioide mvl Ovo larvado Ovo embrionado pg pg es es es es bo in te ut vu ut ep cl in ov ut vu ut an bo vb vb ca Figura 61 Strongyloides stercoralis Representação esquemática das formas evolutivas e sua constituição anatômica an ânus bo boca ca cauda entalhada cl cloaca ep espículo es esôfago in intestino ov ovário pg primórdio genital nítido te testículo ut útero divergente vb vestíbulo bucal curto vu vulva 155 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Figura 62 Representação da larva de Strongyloides stercoralis Ciclo biológico O ciclo de vida do Strongyloides stercoralis é do tipo monoxênico Sua transmissão ocorre por penetração ativa através da pele íntegra em qualquer parte do corpo do hospedeiro principalmente pelos pés O ciclo se inicia quando a larva filarioide L3 forma infectante penetra na pele de um hospedeiro susceptível e ao ganhar a circulação sanguínea em média após 24 horas de sua penetração na pele chega até os capilares alveolares Rompe então os alvéolos e pode produzir lesões inflamatórias como pneumonia difusa e até mesmo produzir a síndrome de Loeffer dirigindose à glote Na região da glote do hospedeiro é deglutida e atinge o trato gastrointestinal alojandose na lâmina própria do duodeno e jejuno proximal O útero da fêmea contém em média 10 a 12 ovos produzindo no máximo 15 larvas por dia Após a eclosão a larva de Strongyloides stercoralis é chamada de rabditoide L1 e L2 Para ser infectante a larva deve chegar ao estágio L3 que é a sua forma filarioide como já descrita anteriormente As larvas rabditoides eliminadas nas fezes do indivíduo parasitado podem seguir dois ciclos denominados primeiramente direto ou partenogenético no qual as larvas rabditoides chegam ao exterior junto às fezes e em condições propícias transformamse em larvas filarioides infectantes em 24 a 48 horas Outro ciclo evolutivo que ocorre no parasita de Strongyloides stercoralis é o indireto sexuado ou de vida livre no qual as larvas rabditoides eliminadas junto às fezes alcançando o meio externo transformamse em machos e fêmeas de vida livre Essas formas realizam a cópula e a fêmea inicia a oviposição Estes ovos já no solo em condições favoráveis de temperatura e umidade tornamse embrionados e em seguida eclodem liberando as larvas rabditoides que por sua vez darão origem às larvas filarioides infectantes L3 Esse ciclo possui uma duração de aproximadamente dois a quatro dias em temperatura de 25 C a 30 C As fases dos ciclos que acontecem no solo exigem certas condições para sua evolução como solo arenoso alta umidade temperatura entre 25 ºC e 30 ºC e ausência de luz solar direta além da própria constituição cromossômica das larvas 156 Unidade III As larvas filarioides infectantes L3 penetram usualmente através da pele não tendo preferência por nenhum ponto determinado ou ocasionalmente através das mucosas ou ainda da pele dos pés iniciando novamente seu ciclo biológico no hospedeiro Larva filarioide no sangue pulmão alvéolos traqueia faringe engulidas intestino delgado adultos Fêmeas adultas no intestino Larva rabditoide eliminada nas fezes Ovos depositados na mucosa intestinal lúmen Larvas rabditoides no intestino grosso larvas filarioides penetração da mucosa intestinal ou pele perianal ciclo evolutivo normal Vermes adultos de vida livre Ovos produzidos por fêmeas grávidas Larva rabditoide eclode o ovo Larva rabditoide desenvolvese em filarioide Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Larva filarioide infectiva penetra na pele D es e nv ol vi m en to e m l arv as fi lar ifor mes N o v a ge ra çã o de a du lto s Au toi nfe cçã o 6 7 8 10 9 1 2 3 4 d 5 i i i d Figura 63 Representação do ciclo biológico do parasita Strongyloides stercoralis Patogenia e sintomas O parasita Strongyloides stercoralis pode causar muitas infecções que muitas vezes ficam despercebidas ou seja sem manifestações clínicas em seu início À medida que ocorre o aumento de parasitas dentro do hospedeiro manifestações no organismo são presenciadas desde o momento da sua penetração e migração pela pele ou mucosas No local onde há a penetração ocorre prurido edema eritema pápulas hemorrágicas e urticárias Quando atingem a região intestinal do hospedeiro as fêmeas de Strongyloides stercoralis se fixam na mucosa do duodeno ou jejuno para apenas ficarem paradas ou alimentaremse causando pequenas lesões nesta mucosa com microsangramento e processo inflamatório As fêmeas em desenvolvimento ovos e larvas de S stercoralis agora localizadas no intestino delgado e ocasionalmente no intestino grosso podem causar no hospedeiro casos de enterite catarral e enterite endematosa com sintomas de diarreia vômitos dores epigástricas e abdominais emagrecimento e anorexia Quando estas larvas chegam aos pulmões em hospedeiros parasitados podem provocar tosse com ou sem 157 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS expectoração febre falta de ar e crises asmáticas que são decorrentes das larvas filarioides L3 No caso de fêmeas neste momento podem atingir a maturidade e produzir ovos e mais larvas rabditoides Quando as larvas de Strongyloides stercoralis atravessam o interior dos capilares alveolares causam hemorragia infiltrado inflamatório composto por células de defesa como linfócitos e eosinófilos podendo provocar broncopneumonia síndrome de Loeffer edema de pulmão e insuficiência respiratória Existem casos mais graves em hospedeiros com estrongiloidíase em que as larvas se disseminam pelo organismo forma disseminada causando alterações no sistema nervoso central e levando a casos de meningites problemas no coração endocardites e pericárdio pericardites sendo raros os casos que levam à morte do hospedeiro Diagnóstico O diagnóstico clínico é muito difícil em aproximadamente 50 dos casos devido à falta de sintomas no hospedeiro À medida que a estrongiloidíase evolui baseandose na tríade apresentada no paciente parasitado diarreia dor abdominal e urticária no local da penetração do parasita sugeremse hemograma completo que poderá apresentar eosinofilia exames radiológicos tomografia computadorizada e sorologia específica como ELISA hemaglutinação indireta e a imunofluorescência indireta Estes testes laboratoriais podem auxiliar no início do diagnóstico da parasitose no paciente A confirmação da estrongiloidíase deve ocorrer no exame de fezes frescas com pesquisa de larvas sem conservantes pelos métodos de BaermannMoraes e principalmente Rugai Quando ocorre a hiperinfecção disseminação em todo organismo do hospedeiro podese ser pesquisada a presença da larva em exame de urina tipo I líquido cefalorraquidiano LCR e pleural biópsias intestinais e na endoscopia digestiva com aspirados gástricos Epidemiologia A estrongiloidíase como já abordamos neste capítulo é considerada cosmopolita que tem uma distribuição mundial heterogênea O cientista Stuerchler em 1981 definiu a prevalência de Strongyloides stercoralis baseado em dados porcentuais das amostras obtidas mundialmente como sendo esporádicas menor de 1 endêmicas acima de 1 até 5 e hiperendêmicas superior a 5 Em países considerados desenvolvidos a maior prevalência está relacionada a trabalhadores do campo como agricultores e hortigranjeiros já em países tropicais a prevalência está relacionada a crianças devido ao solo contaminado por Strongyloides stercoralis No Brasil esta parasitose é uma doença que atinge até 415 de incidência dependendo da região em estudo em pessoas na faixa etária entre 0 a 15 anos O Strongyloides stercoralis é natural em cães gatos e macacos que são grandes reservatórios para a parasitose e podem ser transmitidas em contato com o ser humano Alguns fatores influenciam no aparecimento e contribuem com o aumento da taxa de prevalência Esses fatores incluem a presença de fezes humanas ou de animais no solo presença de larvas na forma infectante oriunda dos ciclos descritos direto ou de vida livre em solos arenosos ou arenoargiloso com umidade temperatura entre 25 ºC a 30 ºC e com ausência de luz solar direta Falta de políticas públicas de saneamento básico condições sanitárias adequadas falta de rede de esgoto com água tratada hábitos 158 Unidade III higiênicos inadequados da população não utilização de calçados adequados ao solo contaminado pelo Strongyloides stercoralis alimentos contaminados por água de irrigação poluídas com fezes contendo o parasita são atualmente os principais fatores deste aumento da taxa de parasitoses por estrongiloidíase Profilaxia Considerando que este parasita se aloja no intestino das pessoas e é eliminado pelas fezes em regiões consideradas endêmicas por estrongiloidíase existe a necessidade da elaboração de programas de controle e prevenção por meio de medidas preconizadas aos hábitos higiênicos como por exemplo lavar as mãos antes das refeições e ao sair do banheiro não colocar a mão na boca aparar bem as unhas lavar os alimentos em água corrente e potável adotar formas de educação e engenharia sanitária adequadas nas redes de esgotos e tratamento da água Outra medida importante de profilaxia é a identificação de portadores ainda que assintomáticos e iniciar um tratamento adequado orientandoos sobre as medidas profiláticas da estrongiloidíase Tratamento Para o tratamento da estrongiloidíase são utilizados por indicação médica os medicamentos como o mebendazol e o tiabendazol que atuam somente em fêmeas partenogênicas inibindo seu metabolismo o cambendazol que também atua em fêmeas partenogênicas e larvas albendazol também com a mesma atuação do cambendazol sobre o parasita e a ivermectina uso veterinário e humano 814 Ancylostoma As enteroparasitoses em países subdesenvolvidos apresentam uma grande importância à saúde pública onde as condições de higiene pessoal e saneamento básico geralmente são muito precárias Este parasita nematoide da ordem Strongylida gênero Necator possui mais de cem espécies descritas sendo apenas duas espécies o Ancylostoma duodenale e o Necator americanus capazes de parasitar os seres humanos A parasitose é conhecida como ancilostomíase e acomete principalmente crianças em idade escolar adultos trabalhadores e população que habita áreas tropicais e subtropicais Registros da descrição da ancilostomíase existem desde 1600 aC pelos egípcios No século X foi descrita por um médico de origem persa em estudos que encontraram esses parasitas responsáveis por causarem anemia nos intestinos dos pacientes doentes 159 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Em 1838 um médico chamado Dubini quando estava realizando uma necropsia também encontrou este verme e o descreveu em detalhes chamandoo de Ancylostoma doudenale Na Europa essa enteroparasitose era conhecida como anemia dos mineiros recebendo outros nomes de acordo com o país onde era encontrada Em 1875 um médico brasileiro chamado José Rodrigues de Moura emitiu uma hipótese que este verme na forma de larva podia penetrar pela pele íntegra em seres humanos causando a parasitose essa doença foi chamada no passado de amarelão opilação ou anemia tropical Essa denominação foi descrita pelo escritor Monteiro Lobato em seus livros de história por um personagem chamado por ele de JecaTatu que nada mais era que um indivíduo trabalhador rural fraco indisposto parasitado pelo Ancylostoma Nos países considerados desenvolvidos esta parasitose é rara de ocorrer apesar de ela ser constatada em seres humanos que eram viajantes e em pessoas imigrantes para esses locais Mecanismo de transmissão Neste tipo de parasitose o mecanismo de transmissão pode ocorrer de duas maneiras Uma forma mais comum é quando ocorre através da penetração da larva do verme na forma L3 na pele íntegra principalmente na região dos pés descalços ou com calçados inadequados para determinada região A outra forma de transmissão é por via oral por meio de alimentos contaminados com a larva na forma de L3 que penetram na mucosa oral ou em epitélio da faringe indo para a corrente sanguínea e completando seu ciclo biológico o que descreveremos neste capítulo Morfologia Com relação à família Ancylostomidae tanto os machos quanto as fêmeas possuem forma cilíndrica esôfago na forma claviforme sem particularidades e corpo encurvado São divididos em várias subfamílias as quais somente duas serão descritas e referidas neste capítulo Quanto a sua morfologia o Ancylostoma duodenale adulto apresenta pares de dentes na sua cápsula bucal As fêmeas adultas medem entre 10 a 13 milímetros maiores que os machos sua extremidade posterior tem uma forma afilada e levemente espiniforme forma de espinho e abertura genital próxima ao terço anterior do seu corpo Sua região anal fica localizada antes da fina calda A coloração de seu corpo é róseaavermelhada quando não fixada na mucosa intestinal e esbranquiçada após sua fixação na mucosa intestinal Os parasitas Ancylostoma duodenale adultos machos medem em média entre 5 a 9 milímetros menores também apresentam uma coloração róseaavermelhada quando não fixados na mucosa intestinal e esbranquiçada após sua fixação na mucosa intestinal Possuem uma bolsa copuladora bem desenvolvida na sua extremidade posterior com dois espículos iguais e gubernáculo guia evidentes na sua porção terminal em forma de cloaca As formas larvárias de Ancylostoma duodenale eclodem entre 24 a 48 horas em condições ideais de temperatura umidade e oxigenação do solo sua alimentação basicamente é de bactérias e material orgânico presentes no solo Para sua evolução passam inicialmente por uma primeira muda denominada larvas rabditoides com formato semelhante a um bastão a segunda muda é denominada 160 Unidade III larva filarioide L3 forma de fio que se torna infectante vivendo por volta de duas semanas e não se alimentando Estas larvas se não encontrarem um hospedeiro adequado no caso seres humanos não evoluem mais e acabam morrendo Os ovos de ancilostomídeos de Ancylostoma duodenale e Necator americanus são praticamente indistinguíveis porém os ovos de Necator americanus são ligeiramente maiores Quando eliminados no ambiente pelas fêmeas apresentam um formado oval casca fina e transparente não segmentado com coloração clara podem ter em seu interior 2 4 8 16 ou 32 blastômeros de acordo com seu o estágio de evolução até atingirem o estágio de larva rabditoides O parasita de Necator americanus também apresenta distinção sexual entre macho e fêmea porém é ligeiramente menor que os da espécie Ancylostoma duodenale Possui também forma cilíndrica a coloração de seu corpo é róseaavermelhada quando não fixado na mucosa intestinal e esbranquiçada após sua fixação na mucosa intestinal O Necator americanus apresenta duas cápsulas bucais com duas lâminas cortantes em toda sua extensão e uma cabeça curvada em relação ao seu corpo imitando o formato de um gancho Os machos adultos desta espécie medem entre 5 e 9 milímetros apresentam uma bolsa copulatória com ausência de gubernáculo Já as fêmeas adultas de Necator americanus medem entre de 9 e 11 milímetros maiores que os machos seus ovários são localizados na região posterior do corpo o orifício vulvar está posicionado na porção anterior e sua extremidade posterior é bem fina afiliada sem processo de formação de espiniforme terminal Sua região anal está localizada antes do final da cauda A figura seguinte mostra as diferenças morfológicas de boca e extremidade posterior do A duodenale e N americanus A D E F B C 200 200 150 300 180 100 Figura 64 Representação de desenhos de Ancylostomidae de humanos A extremidade anterior de Ancylostoma duodenale B A ceylanicum C Necator americanus D extremidade posterior da fêmea de A duodenale E de N americanus F extremidade posterior do macho de N americanus 161 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Ciclo biológico O ciclo biológico do Ancylostoma duodenale e do Necator americanus está representado na figura seguinte Ambos os parasitas possuem ciclo biológico igual e do tipo monoxênico e os ovos fertilizados são eliminados em grande número dentro do intestino delgado do hospedeiro Posteriormente os ovos que são eliminados com as fezes rompemse em 48 horas nas condições adequadas de temperatura umidade e aeração do solo liberando a larva na forma rabditoide Após três dias de alimentação e crescimento sofre uma transformação em larva rabditoide de 2º estágio L2 que em média no 5º e 8º dia volta a se transformar em larva filarioide infectante que fica viável no solo por várias semanas Quando em contato com seres humanos a larva filarioide penetra na região dos pés principalmente através da sua perfuração do epitélio íntegro Em seguida alojase na epiderme e começa a penetrar na derme ou tecido subcutâneo sendo que algumas larvas entram em arteríolas ou vênulas superficiais Essas larvas invadirão a corrente sanguínea ou linfática onde serão levadas às cavidades cardíacas e depois aos pulmões seguindo pela árvore respiratória até a epiglote Neste momento são engolidas pelo hospedeiro atingindo o aparelho digestivo e chegam primeiramente no estômago e finalmente no intestino delgado onde vermes adultos se fixam pelas cápsulas bucais causando após trinta dias a infecção Circulação pulmões traqueia faringe deglutição intestino delgado Adultos no intestino delgado Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Ovos nas fezes 1 2 3 4 5 i d d i Meio ambiente Larva rabditoide no solo Larva filarioides Larva filariforme penetra na pele Figura 65 Representação do ciclo biológico dos ancilostomídeos 162 Unidade III A B C D E F Figura 66 Morfologia de Ancylostomidae de humanos A ovo recémeliminado com as fezes B ovo com larva de primeiro estágio C eclosão de larva de primeiro estágio D larva de primeiro estágio com tamanho original de 300 pm E formação da larva de segundo estágio com restos de bainha e com tamanho original de 400 pm F larva de terceiro estágio ou infectante com tamanho original de 600 pm As linhas tracejadas e setas indicam as vias de penetração da larva infectante 1 transcutânea circulação cava coração pulmão traqueia faringe laringe ingestão esôfago estômago e intestino delgado 2 oral ingestão esôfago estômago e intestino delgado Patogenia e sintomas Os ancilostomídeos adultos são hematófagos e durante sua alimentação produzem uma enzima denominada protease e anticoagulantes A produção dessas substâncias pelo ancilostomídeo enquanto ele está fixado na mucosa faz com que quando o parasita muda seu local de fixação na mucosa intestinal ocorra a perda de sangue pela lesão formada até que o efeito dessas substâncias termine Geralmente os vermes adultos quando causam infecção habitam nas porções altas do intestino delgado podendo ser encontrados também na região do ílio e ceco O grau da infecção depende da quantidade de parasitas presentes no hospedeiro sua localização idade e estado imunológico do hospedeiro Quando ocorre a invasão cutânea no hospedeiro as lesões são mínimas imperceptíveis exceto quando ocorre uma parasitose excessiva que pode levar o hospedeiro a uma hipersensibilidade devida a reinfecções sucessivas e com sintomas de erupções pápuloeritematosas edemas ou dermatite alérgica devido às larvas de ancilostomídeos presentes na pele A presença de larvas de ancilostomídeos durante o período migratório nos pulmões e na árvore brônquica podem causar a síndrome de Loeffler Quando ocorre a migração da larva para o sistema digestório também chamada de período de parasitismo intestinal os vermes adultos causam lesões da mucosa intestinal devido à fixação da sua cápsula bucal na parede do duodeno jejuno e intestino podendo causar ulcerações sangramento e espoliação dos nutrientes do hospedeiro Isso pode ocorrer toda vez que o parasita de Ancylostoma duodenale e de Necator americanus mudarem de lugar 163 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Em casos de parasitismo muito intenso a mucosa gastrointestinal fica edemaciada e com um infiltrado de leucócitos onde predominam os eosinófilos A esfoliação sanguínea intensa do hospedeiro e o mecanismo associado de perda de sangue podem levar o hospedeiro a um quadro de anemia e hipoproteinemia A perda diária da parte do ferro do sangue do hospedeiro pode variar de 5 a 15 mg e de volume de sangue entre 100 a 250 ml diários Os sinais clínicos mais evidenciados iniciam desde a palidez tonturas conjuntivas e mucosas descoradas atrofia das papilas linguais anorexia cansaço desânimo fraqueza vertigens manchas pelo corpo hipertensão arterial dores musculares cefaleias dores precordiais insuficiência cardíaca falta de ar amenorreia e perda de libido sexual Em crianças parasitas pelos ancilostomídeos pode ocorrer menor desenvolvimento de estatura e de peso perda de apetite diarreia edemas de rosto hipoproteinemias e dificuldades de atenção e apatia Diagnóstico O diagnóstico clínico inicialmente baseiase em anamnese e exame clínico O exame laboratorial mais recomendado para diagnóstico da ancilostomose é o exame parasitológico de fezes PPF com a pesquisa de ovos de ancilostomídeos com características já descritas anteriormente A técnica de diagnóstico recomendada é de WillisMollay Hoffmann eou Richtie Com menos frequência também é possível utilizar para diagnóstico laboratorial da ancilostomíase a técnica de testes imunológicos por método de hemaglutinação difusão em gel e ELISA Epidemiologia Como esta enteroparasitose por ancilostomídeos se trata de uma distribuição mundial e prevalente em regiões enzoóticas o entendimento desta epidemiologia requer necessariamente o reconhecimento da cadeia epidemiológica parasito transmissão hospedeiro e ambiente Geralmente acomete crianças acima de 6 anos de idade adolescentes e idosos No Brasil está relacionada a regiões rurais sempre ligada a áreas sem saneamento básico e o hábito da população em andar descalça Esta parasitose não requer uma notificação compulsória entretanto quando ocorrem surtos em determinada região deve ocorrer sua notificação a órgãos de saúdes locais imediatamente Profilaxia Em áreas endêmicas que ocorram a ancilostomíase se fazem necessárias medidas preventivas e efetivas no controle dessa parasitose Entre algumas medidas a serem tomadas podemos destacar a melhoria no saneamento básico educação sanitária à população da região endêmica uso de antihelmínticos eficazes e de baixo custo e controle de cura a hospedeiros a fim de se evitar a reinfestação após o tratamento Tratamento A terapêutica do tipo curativo por meio de uso de medicamentos antihelmínticos eficazes no tratamento da ancilostomíase deve ser recomendada somente para indivíduos parasitados São utilizados sobre prescrição médica que se tem mostrado eficaz no combate desta enteroparasitose o uso de 164 Unidade III benzimidazóis e piridinas assim como administração de ferro ferroterapia o sulfato ferroso vitaminas e proteínas abundantes na alimentação 815 Wuchereria bancrofti Em 1866 um médico alemão chamado Otto Wucherer fez os primeiros relatos sobre as microfilárias atualmente conhecidas como Wuchereria bancrofti Inicialmente essas microfilárias foram encontradas e identificadas em pacientes com hematúria e quilúria no estado da Bahia Os seres humanos são os únicos hospedeiros definitivos de Wuchereria bancrofti conhecidos até dias atuais O parasita Wuchereria bancrofti causa uma doença chamada filariose linfática que devido ao seu mecanismo de transmissão acomete apenas humanos e é de caráter crônico Esta parasitose é de grande interesse a qual é amplamente divulgada pela literatura médica principalmente em determinadas regiões como países de clima tropical e subtropical Acreditase que no Brasil o início da contaminação por filariose linfática se deu com o tráfico de escravos de origem africana Como se sabe esses escravos foram transportados em navios onde provavelmente o vetor desta doença encontrou hospedeiros definitivos e intermediários ideais para o desenvolvimento biológico do parasita principalmente devido ao clima existente Esta parasitose a filariose linfática também é conhecida popularmente como elefantíase filariose bancroftiniana e bancoftose A parasitose filariose linfática pode ocorrer em mamíferos inclusive humanos aves alguns anfíbios e répteis Não importa a espécie que apresenta este parasita todas têm como características comuns apresentarem vermes finos e delicados encontrados nos vasos linfáticos sanguíneos tecido subcutâneo cavidade peritoneal ou mesentério e necessitam sempre de um hospedeiro invertebrado Das espécies encontradas no Brasil parasitando humanos apenas uma é autóctone das Américas a Mansonella ozzardi sendo as demais originárias da Ásia e África O quadro seguinte demonstra as espécies que podem parasitar os seres humanos Quadro 6 Espécies de parasitas que apresentam a forma de microfilária que podem parasitar o homem Famílias Subfamílias Gêneros Espécies Onchocercidae Fêmeas 2 a 4 vezes maiores que os machos e apresentando vulva Onchocercinae Wuchereria Brugia W bancrofti B malayi B timori Onchocerca Mansonella 0 volvulus M ozzardi M perstans Dracunculidae Fêmeas sem vulva e muito maiores que o macho Dirofilarinae Dirofilaria L loa D immitis L loa Dracunculinae Dracunculus D medinensis Fonte Neves 2002 p 299 165 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Mecanismo de transmissão O agente causador da filariose linfática é um parasita helminto da classe Nematoda chamado de Wuchereria bancrofti Este parasita é encontrado geralmente nas regiões litorâneas das Américas e na Amazônia devido ao clima subtropical com umidade e temperatura entre 27 e 30º C nessas regiões O período de maior índice da disseminação da microfilária da Wuchereria bancrofti coincide na maioria das regiões endêmicas com o horário preferencial de hematofagismo do inseto transmissor do parasita Sua transmissão ocorre pela picada de um mosquito da família Culicidae do gênero Culex infectado com larvas do parasita Morfologia De modo geral como característica de habitat os parasitas adultos machos e fêmeas da Wuchereria bancrofti permanecem sempre unidos nos vasos e gânglios linfáticos humanos Os vermes adultos podem ser encontrados em diferentes regiões do corpo do hospedeiro humano tais como na região pélvica pernas escroto mamas e braços Esses vermes adultos possuem uma vida média de quatro a oito anos As fêmeas grávidas liberam a forma de microfilária as quais saem dos ductos linfáticos e ganham a circulação sanguínea do hospedeiro A partir daí podem atingir o cordão espermático causando aumento e dano no escroto muitas vezes irreversível Lembrete As microfilárias originadas das fêmeas grávidas são a forma recémnascida da Wuchereria bancrofti Os vermes adultos apresentam dimorfismo sexual ou seja as fêmeas são maiores que os machos da sua espécie Possuem uma característica morfológica longa e fina e todas as espécies são ovovivíparas ou vivíparas Tanto os machos quanto as fêmeas na forma adulta possuem uma boca pequena e sem lábios diferenciados não há vestíbulo bucal e seguido à boca imediatamente segue o esôfago longo e simples e depois o intestino que termina próximo à extremidade posterior O macho apresenta seu corpo delgado de cor brancaleitosa Mede de 35 a 4 cm de comprimento e 01 mm de diâmetro Sua extremidade anterior é afilada e a região posterior é enrolada ventralmente Também podem ser observadas duas espículas desiguais e um par de asas caudais mal definidas As fêmeas adultas possuem o corpo delgado de cor brancaleitosa idênticos a todos machos porém medem de 7 a 10 cm de comprimento e 03 mm de diâmetro Possuem órgãos genitais duplos com exceção da vagina que é única e se exterioriza em uma vulva localizada próximo à extremidade anterior As fêmeas após fecundadas pelos machos e grávidas fazem a postura de microfilárias 166 Unidade III As microfilárias possuem uma estrutura anatômica em forma de membrana extremamente delicada que tem a função de uma bainha flexível A microfilária mede de 250 a 300 milímetros de comprimento e se movimenta ativamente pela corrente sanguínea do hospedeiro Uma bainha cuticular lisa e apoiada sobre numerosas células subcuticulares forma a hipoderme e a musculatura do helminto adulto As células somáticas originam o tubo digestivo e os órgãos da microfilária A forma larvária causadora da filariose linfática é encontrada no mosquito do gênero Culex que é o seu vetor As formas larvárias originadas da microfilária passam por vários estágios A larva de primeiro estágio L1 mede em torno de 300 milímetros de comprimento Essa larva se diferencia em larva de segundo estágio L2 pois se apresenta duas a três vezes maior que a fase anterior e sofre nova muda originando a larva infectante L3 que mede entre 15 e 20 milímetros de comprimento 0125 mm Figura 67 Desenho esquemático com presença de microfilária de Wuchereria bancrofi no sangue do hospedeiro Figura 68 Desenho esquemático com presença de microfilária de Wuchereria bancrofi vista no microscópio em maior resolução ótica Ciclo biológico A filariose linfática apresenta um ciclo biológico do tipo heteroxênico O ciclo inicia quando a fêmea do Culex ao se alimentar de sangue do hospedeiro ingere microfilárias presentes no hospedeiro contaminado Essas microfilárias no estômago do vetor após poucas horas perdem a bainha ultrapassam a parede do estômago do mosquito e atingem a cavidade geral migrando para o tórax Nessa região as microfilárias se alojam nos músculos torácicos e transformamse em uma larva salsichoide ou L1 e depois de seis a dez dias ocorre a primeira muda originando a larva L2 Após o período de 10 a 15 dias 167 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS ocorre seu crescimento que irá sofrer a segunda muda transformandose em larva infectante L3 Nesta fase o parasita mede aproximadamente 2 milímetros e migra até chegar a uma região denominada proboscida aparelho picador concentrandose no lábio do mosquito fêmea O ciclo biológico do parasita no hospedeiro invertebrado dura entre 15 a 20 dias em temperatura de 20 a 25 C mas em temperaturas mais elevadas pode ocorrer em um período menor Quando o vetor realiza a hematofagia em um indivíduo as larvas L3 saem do lábio penetram na pele do hospedeiro migram para os vasos linfáticos e atingem a forma L4 para se tornarem vermes adultos Em torno de sete a oito meses depois as fêmeas grávidas produzem as primeiras microfilárias A transmissão ocorre unicamente pela picada do inseto vetor fêmea de C quinquefasciatus e pela deposição das larvas infectantes na pele lesada das pessoas A pele do hospedeiro quando se encontra úmida suor e alta umidade do ar e há calor constante permite a progressão e penetração das larvas É importante dizer que a vida do inseto mosquito fêmea do gênero Culex é de aproximadamente um mês e o ciclo biológico do parasita no interior deste vetor ocorre em torno de vinte dias Portanto é curto o período de tempo no qual o mosquito fêmea vetor pode transmitir o parasita ao ser humano Repasto L3 entra na pele Humanos Mosquitos Migração para cabeça e probóscito do mosquito Larva L3 Larva L1 Repasto mosquito ingere a microfilária Microfilárias penetram a cavidade abdominal e migram para os músculos torácicos Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Adultos produzem microfilárias que migram para vasos linfáticos e sanguíneos Adultos nos vasos linfáticos i 5 6 7 8 1 2 3 d i 4 d Figura 69 Representação esquemática do ciclo reprodutivo da filariose linfática por Wuchereria bancrofi 168 Unidade III Patogenia e sintomas A filariose linfática como diversas doenças existentes pode se apresentar de forma assintomática subclínicas ou ainda apresentar manifestações agudas e finalmente manifestações crônicas Os indivíduos assintomáticos são aqueles que possuem microfilárias no sangue ou seja inicialmente não apresentam sintomas Os pacientes com a doença de forma subclínica podem apresentar danos nos vasos linfáticos como dilatação e proliferação do endotélio vascular ou no sistema renal Essa alteração leva à presença de microhematúria identificada no exame de urina Nas manifestações agudas o paciente apresentará um quadro de linfangite retrograda localizada principalmente nos membros e adenite associadas a febre e malestar A linfangite aguda possui curta duração e evolui no sentido da raiz do membro para a extremidade As adenites aparecem em regiões como inguinal axilar e epitróclea Os pacientes que já evoluíram para a fase crônica da filariose linfática geralmente apresentam manifestações como linfedema hidrocele quilúria e elefantíase Essas manifestações surgem após alguns anos do início da doença ou de um tratamento não adequado Na fase crônica da doença a hidrocele em homens é a mais comum dentre os sintomas crônicas A elefantíase que se localiza nos membros inferiores e na região escrotal geralmente está associada a processos inflamatórios constantes e recorrentes que evoluem sua gravidade de acordo com a idade do paciente Essas lesões que surgem nesta fase da doença podem se tornar irreversíveis Alguns pacientes com elefantíase também podem apresentar comprometimento renal A eosinofilia pulmonar tropical EPT é uma síndrome caracterizada por sintomas de asma brônquica e uma manifestação relativamente rara da doença Outro problema que os pacientes com filariose linfática podem apresentar devido à presença de parasitas dentro do sistema linfático é a estase linfática com linfangiectasia e derramamento linfático ou linforragia dependendo de onde ocorre esta patologia Neste caso pode ocorrer um edema linfático se estiver na cavidade abdominal do paciente e uma evolução para um quadro de ascite linfática Outra consequência dos parasitas na corrente sanguínea e linfática do paciente devido ao mecanismo de ação irritativo são os fenômenos inflamatórios nos vasos e gânglios devido a uma resposta imunologia do hospedeiro 169 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Figura 70 Foto ilustrativa demonstrando membro inferior com elefantíase grave Figura 71 Ilustração demonstrando a presença de elefantíase em ambos os membros inferiores Diagnóstico O diagnóstico clínico inicial é muito difícil devido às semelhanças das alterações provocadas pela W bancrofti com as produzidas por outros agentes parasitários Portanto devese investigar se o paciente é de uma área endêmica sua história clínica ou seja se o paciente apresentou febre recorrente associada à adenolinfagite Em caso afirmativo pode ser indicativo de filariose linfática Paciente com alteração pulmonar eosinofilia no exame de hemograma completo e altos níveis de IgE total no soro levam à suspeita dessa parasitose A pesquisa laboratorial de microfilárias no sangue periférico é feita por diferentes métodos entre eles a gota espessa na qual uma gota de sangue periférico é corada pelo corante Giemsa e observada no microscópio para a pesquisa de microfilárias Este método de coloração e pesquisa de microfilária no sangue periférico tem boa sensibilidade quando a parasitemia se encontra acima de 10 microfilarias por mililitro de sangue 170 Unidade III Aconselhase colher o sangue do hospedeiro à tarde ou início da noite Pode também ocorrer a ausência de microfilárias no sangue periférico com presença na urina quilúria e hematúria No caso da detecção na urina podemos utilizar uma técnica de concentração da urina e leitura no microscópio Exames imunológicos também são utilizados para diagnosticar a filariose linfática pois pacientes parasitados por microfilária podem apresentar antígenos presença do parasita no hospedeiro ou anticorpos circulantes indicando que foram produzidos contra o parasita Outra técnica que também é empregada para a detecção do parasita é a biópsia por punção ou retirada de fragmentos de tecido do paciente cortes histológicos para observar se há sua presença Existe também laboratorialmente a técnica de biologia molecular reação em cadeia da polimerase PCR com ótimos resultados e que é bastante sensível e específico detectando pequenas quantidades de DNA do parasita Na área de imagem vem se utilizando a ultrassonografia para encontrar os parasitas na sua forma adulta dentro dos vasos linfáticos do paciente Epidemiologia Estimase que cerca de 112 milhões de pessoas estão parasitadas pela W bancrofti em pelo menos oitenta países De maneira ampla sua distribuição geografia é mais encontrada na Índia Ásia África e nas Ilhas do Pacífico Nas Américas os focos de maior prevalência da infecção atualmente se encontram no Haiti República Dominicana e Guiana No Brasil existem relatos que sua maior incidência está relacionada ao Norte e Nordeste com casos na Amazônia Maranhão Recife Bahia Alagoas e Pernambuco Alguns focos da doença também foram encontrados nas regiões de Santa Catarina e Rio Grande do Sul Casos importados e com diagnóstico comprovado devem ser notificados no FormSUS por meio da ficha simplificada de notificação de casos importados de Filariose Linfática Profilaxia Sua profilaxia quando se fala em um medicamento não existe para quem reside em áreas endêmicas ou para quem vai visitar mesmo que por pequeno período Deve ser evitado o contato com o mosquito vetor usandose inseticidas controles biológicos com predadores naturais telas mosqueteiros e também evitar regiões de água parada devido à existência de larvas e mosquitos adultos O controle tem como base principalmente três pontos básicos tratamento de todas as pessoas parasitadas combate ao vetor e melhoria sanitária Tratamento No tratamento da filariose linfática existem três objetivos iniciais Reduzir ou prevenir a morbidade em indivíduos com parasitose ativa 171 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Corrigir as alterações no organismo do hospedeiro provenientes do parasitismo como por exemplo edema hidrocele e processos inflamatórios ou infecciosos Impedir a transmissão da parasitose a novos hospedeiros Contra as microfilárias o medicamento utilizado geralmente é o citrato de dietilcarbamazina DEC A dose usual recomendada pela OMS para tratamento individual é de 6 mgkgdia via oral durante 12 dias Esse tratamento farmacológico poderá ser repetido várias vezes caso haja necessidade clínica A ivermectina um antibiótico semissintético de largo espectro tem sido utilizado em diferentes regiões endêmicas Esse medicamento é muito eficaz na redução da microfilaremia e é administrado em dose única de 200400 pgkg porém não atua sobre os vermes adultos e consequentemente não cura completamente o paciente Quando o paciente apresenta linfedema recomendase intensiva higiene local com uso de água sabão e uso de antibióticos para combater infecções bacterianas que agravam o quadro clínico do paciente A realização de fisioterapia ativa drenagem postural e uso de compressas levam à melhora do quadro clínico de linfedema no paciente No paciente em que há hidrocele e quilocele o tratamento deve ser feito cirurgicamente Nos casos mais avançados de elefantíase de membros escroto ou mama a cirurgia plástica reconstrutora é indicada formalmente mas o resultado em geral é insatisfatório 816 Trichuris trichiura A tricuríase também chamada de tricocefalose ou verme chicote é uma parasitose intestinal causada por um nematódeo do gênero Trichuris Os seres humanos são os principais hospedeiros desta espécie apesar de haver relatos anteriores que mostram a presença desse parasita em porcos e macacos Estudos realizados no decorrer dos anos mostraram a presença deste parasita em carpólitos e intestinos preservados de seres humanos précolombianos No Brasil relatos escrevem seu aparecimento em primitivos habitantes brasileiros na região de Minas Gerais há 5 mil anos segundo estudos paleoparasitológicos O primeiro registro de sua existência foi em 1740 quando um cientista italiano chamado Morgani relatou o verme em cólon humano No século XVII o parasita foi classificado taxonomicamente Em 1761 o médico e cientista alemão Roederer descreveu sua morfologia com dados considerados precisos para os padrões científicos da época Entre os nematódeos pertencentes à ordem Trichurida três gêneros apresentam atualmente grande importância médica e veterinária Trichuris Trichinella e Capillaria Mecanismo de transmissão A transmissão do parasita Trichuris trichiura ocorre por meio de ovos eliminados com as fezes do hospedeiro infectado que contaminam o ambiente em locais sem saneamento básico Estes ovos são extremamente resistentes às condições ambientais podem ser disseminados pelo vento ou pela água contaminando os alimentos sólidos e sendo então ingeridos pelo hospedeiro Outro mecanismo de transmissão pode ser por meio de moscas domésticas que transportam os ovos de Trichuris trichiura 172 Unidade III aderidos na superfície de seus corpos As moscas se contaminam em locais onde as fezes foram depositadas voam e pousam na superfície dos alimentos que serão consumidos pelo hospedeiro Estudos também relatam a transmissão da tricuríase quando existe a prática de geofagia em crianças e mulheres grávidas em regiões de baixas condições socioeconômicas da população Morfologia A morfologia dos parasitas adultos de Trichuris trichiura como seu próprio nome popular sugere lembra chicote com extremidade posterior mais alargada e espessa que afina rapidamente até uma extremidade filamentosa e alongada Podem medir de 3 a 5 cm de comprimento sendo os machos menores que as fêmeas Sua boca localizada na extremidade anterior tem uma abertura simples e sem lábios seguida por um esôfago bastante longo e delgado que ocupa aproximadamente 23 do comprimento total do verme Na parte final seu esôfago apresentase como um tubo de parede delgada circundado por uma camada unicelular de grandes esticócitos A parte posterior de seu corpo mede cerca de 13 do comprimento total compreende a porção alargada onde se localiza o sistema reprodutor simples e o intestino que termina no ânus localizado próximo à extremidade da cauda O parasita de Trichuris trichiura adulto apresenta um dimorfismo sexual de forma que os machos possuem testículo único seguido por canal deferente e canal ejaculador que termina com um espículo A extremidade posterior é fortemente curvada ventralmente apresentando o espículo protegido por uma bainha recoberta por pequenos espinhos Nas fêmeas de Trichuris trichiura podemos observar ovário e útero únicos que se abrem na vulva localizada na proximidade da junção entre esôfago e intestino Os ovos de Trichuris trichiura medem em torno de 50 a 55 micras de comprimento por 22 micras de largura apresentam um formato elíptico característico com poros salientes e transparentes em ambas as extremidades preenchidos por material lipídico A casca do ovo é formada por três camadas distintas sendo uma camada lipídica externa uma camada quitinosa intermediária e uma camada vitelínica interna que favorecem a resistência destes ovos em diversos fatores ambientais Figura 72 Morfologia do Trichuris trichiura 173 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Figura 73 Ovo do Trichuris trichiura à esquerda e do Trichuris vulpis à direita Ciclo biológico O ciclo biológico do Trichuris trichiura é do tipo monoxêno sexuado no qual as fêmeas e machos habitam o intestino grosso se reproduzem e eliminam seus ovos para o meio ambiente com as fezes do hospedeiro A sobrevivência dos vermes adultos no homem é estimada em cerca de três a quatro anos com base no período de eliminação dos ovos Estimativas indiretas com base na intensidade da parasitose em várias faixas etárias e em população residente em áreas endêmicas indicam uma sobrevida do parasita no hospedeiro que pode ser de um a dois anos As fêmeas de Trichuris trichiura depois de fecundadas migram do intestino grosso para o reto e ânus principalmente à noite onde depositam ovos Os ovos encontram no muco desta região condições de umidade e temperatura necessárias para sua evolução e a fêmea dentro de seu órgão denominado saco de ovos se rompe e libera os ovos embrionados L1 Esses ovos embrionados se tornam infectantes em poucas horas Já no intestino delgado as larvas penetram nas glândulas da mucosa do ileodistal ceco e cólon e não realizam migração extraintestinal A partir desse ponto as larvas sofrem quatro mudas L1 a L4 que são os estágios larvais evolutivos migram definitivamente até o ceco onde se transformam em parasitas adultos Os parasitas adultos emergem para a superfície externa da mucosa e ali permanecem com a extremidade anterior introduzida Por volta de dois a três meses após a ingestão de material infectante completase o ciclo evolutivo com o aparecimento de ovos nas fezes do hospedeiro A sobrevida do verme adulto em humanos é estimada de 2 a 8 anos As fêmeas Trichuris trichiura são encontradas na região perianal e podem eliminar de 3 mil a 20 mil ovos por dia depois de fecundadas Patogenia sintomatologia e diagnóstico Na maioria das vezes ocorre uma infecção intestinal discreta diagnosticada pela descoberta dos ovos nas fezes Entretanto quando o hospedeiro apresenta uma infecção de intensidade média a intensa podem ocorrer lesões na mucosa intestinal devido à ação mecânica de introdução dos parasitas adultos nessa região Essas lesões são traumáticas e infecciosas pois pode ocorrer a penetração de bactérias 174 Unidade III no local gerando edema e hemorragia da mucosa Em casos mais severos pode correr a formação de abscessos e úlceras causando sintomas como cólicas diarreias com muco e sangue e dependendo do número de parasitas presentes pode causar uma colite hemorrágica diftérica da mucosa cecal Substâncias histolíticas eliminadas pelo parasita também ocasionarão na mucosa uma liquefação dos tecidos circundantes dos quais servem de alimentação do parasita aumentando ainda mais a infecção e agravando a sintomatologia hospedeiro Dentre esses sintomas o hospedeiro pode apresentar perda de apetite desnutrição enfraquecimento dores abdominais colite disentérica e anemia Devido ao aparecimento de colite disentérica contínua e o esforço acentuado para a defecação podem ocorrer possíveis alterações nas terminações nervosas intestinais aumentando os peristaltismos intestinais o que pode resultar em prolapso retal principalmente em crianças sendo revertido após a eliminação dos parasitas e a resolução do processo inflamatório Para tratamento geralmente são utilizados medicamentos como mebendazol palmoato de oxipirantel e albendazol associados a antiinflamatórios e antibióticos se houver necessidade O diagnóstico clínico não é preciso para a detecção da tricuríase Dessa forma é necessária a confirmação com o diagnóstico laboratorial pelo exame coprológico de flutuação de WillisMollay e Faust colonoscopia e biópsia retal Epidemiologia Atualmente dados exatos sobre a tricuríase são escassos o que não permite o estudo epidemiológico da doença No Brasil na década de 1970 tínhamos uma taxa média de 297 sobre 29 milhões de exames coprológicos realizados em 23 das 25 Unidades Federativas Na Amazônia e na faixa do litoral com clima equatorial e taxas de chuvas constantes ocorre mais incidência da tricuríase Segundo a OMS 2019b no ano de 1998 no mundo 1 bilhão de pessoas estavam parasitadas das quais 4553 milhões foram clinicamente diagnosticadas cerca de 10 mil foram a óbitos em 1997 Sabese que crianças em idade escolar fazem parte do grupo populacional mais suscetível à tricuríase Além disso podemos destacar a transmissão de ovos por fezes em lugares com baixa condições socioeconômicas com falta de rede de esgoto tratado incluindo a população urbana e rural Acreditase que a tricuríase tem uma distribuição geográfica cosmopolita geralmente associada a outras parasitoses como o parasita Ascaris lumbricoides com uma prevalência em torno de 20 a 80 da população geral Profilaxia A profilaxia da doença tricuríase visa medidas profiláticas tanto para animais como para seres humanos 175 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Como medidas preventivas podem ser adotadas I medidas de higiene como banhos matinais diários chuveiro II mudança frequente de roupas lençóis lavados e fervidos III evitar locais com superlotações e quartos fechados com muitas pessoas IV instalações sanitárias adequadas e higienização de banheiros e recintos como baias canis e pocilgas V remoção de fezes onde os animais são mantidos estabulados VI limpeza do ambiente VII higienização correta das mãos antes das refeições e corte das unhas constantemente VIII remoção do pó por aspiradores dentro da casa IX uso de desinfetantes X cuidados com alimentos vegetais que possam estar parasitados e educação sanitária são medidas que diminuem o índice de pessoas parasitadas por Trichuris trichiura 817 Larva migrans cutânea visceral e ocular A ancilostomose em animais domésticos e silvestres é causada pelos parasitas chamados de Ancylostoma canium e Ancylostoma brasiliensis As larvas infectantes desses parasitas somente são capazes de completar o ciclo de vida quando alcançam seu hospedeiro próprio Os animais domésticos e silvestres possuem uma série de parasitas cujas larvas infectantes são capazes de completar o seu ciclo biológico em outro hospedeiro ideal As larvas desses parasitas quando infectam um hospedeiro anormal não ideal inclusive os humanos podem não ser capazes de evoluir nesse hospedeiro e dessa forma realizam migrações através do tecido subcutâneo ou visceral e produzem as síndromes conhecidas como larva migrans cutânea larva migrans visceral e larva migrans ocular As patologias do tipo larva migrans são causadas por formas jovens larvas de espécies capazes de sobreviver durante algum tempo no hospedeiro anormal Entretanto mostramse incapazes de completar seu ciclo evolutivo e morrem ou são destruídas rapidamente pelos mecanismos imunológicos do hospedeiro produzindo sintomatologia secundárias à parasitose Essa patologia também poder ser chamada de dermatite serpiginosa e dermatite pruriginosa e ocorre com maior incidência nas regiões tropicais e subtropicais 176 Unidade III Mecanismo de transmissão Os principais agentes etiológicos envolvidos na transmissão são as larvas infectantes de Ancylostoma braziliense e do Ancylostoma caninum Essas espécies parasitam o intestino delgado de cães e gatos e possuem a transmissão pela ingestão dos ovos liberados nas fezes de um hospedeiro infectado Outras espécies de parasitas também transmitem a doença A tubaeforme Gnathostoma spinigerum parasitas de cães e gatos Bunostomum phlebotomum parasita de bovinos cepas de Strongyloides stercoralis adaptadas a cães e gatos e Strongyloides myopotami e Strongyloides procyones parasitas respectivamente de roedores e canídeos silvestres Larvas de moscas do gênero Gasterophilus e Hipoderma assim como formigas da espécie Solenopis geminata também podem provocar esta parasitose Morfologia O Ancylostoma braziliense é um helminto nematódeo causador da ancilostomose animal e da inflamação cutânea no homem larva migrans É próprio de felídeos e canídeos domésticos ou silvestres Possui cápsula bucal que se caracteriza por apresentar um par de dentes bem desenvolvidos Os machos apresentam bolsa copuladora O adulto mede de 5 a 10 milímetros de comprimento Ao serem liberados no ambiente através das fezes os ovos tornamse larvados liberando as larvas rabditoides que se transformam depois em larvas filarioides As larvas rabditoides possuem a forma de seu corpo cilíndrico filiforme esbranquiçada com as extremidades afiladas e medem aproximadamente 025 mm possuem esôfago rabditoide vestíbulo bucal curto e primórdio genital visível As larvas filarioides medem 05 mm de comprimento portanto mais longas que a rabditoide Possuem um vestíbulo bucal curto e esôfago cilíndrico longo até quase a metade do corpo A cauda termina em duas pontas minúsculas formandose nesse ponto um entalhe O Ancylostoma caninum é um parasita que tem cápsula bucal com três pares de dentes situados na margem ventral do orifício oral possui um canal alimentar composto de esôfago intestino e reto Apresenta coloração brancoacinzentada ou avermelhada O comprimento dos machos adultos varia entre 9 e 13 milímetros e o das fêmeas adultas de 14 a 20 milímetros Os ovos são elípticos de casca fina e medem 55 a 77 micrômetros de comprimento por 34 a 45 micrômetros de largura Nos machos existe uma bolsa que auxilia nas relações sexuais para prender a fêmea por meio de espículas e seus espermatozoides não possuem flagelos Ciclo biológico no hospedeiro definitivo Ancylostoma caninum e Ancylostoma braziliense são os agentes etiológicos mais frequentes de Larva migrans cutânea LMC O ciclo biológico está demonstrado na figura seguinte 177 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS As fêmeas destes parasitas realizam a postura de milhares de ovos que são eliminados diariamente com as fezes dos cães e gatos infectados transformandose em larvas não infectantes entre dois a três dias No meio exterior em condições ideais de umidade temperatura e oxigenação ocorre desenvolvimento de larva de primeiro estágio L1 dentro do ovo que eclode e se alimenta no solo de matéria orgânica e microrganismos Em um período de aproximadamente sete dias a L2 realiza duas mudas atingindo o terceiro estágio que é o de larva infectante L3 Esta não se alimenta e pode sobreviver no solo por várias semanas em condições ideais de umidade temperatura e oxigenação do solo Os cães e gatos podem se infectar pelas vias oral cutânea e transplacentária As L3 sofrem duas mudas nesses hospedeiros chegam ao intestino delgado e atingem a maturidade sexual em aproximadamente quatro semanas Ovos nas fezes do animal hospedeiro definitivo Ancylostoma caninum Ancylostoma braziliense Uncinaria stenocephala Desenvolvimento da larva rabtidoide Larva filarioide Animal é o hospedeiro definitivo Formas adultas no intestino delgado Penetração pela pele 6 3 2 4 5 1 Migração da larva pela pele Estágio de infecção Estágio de diagnóstico Figura 74 Ciclo biológico da Larva migrans cutânea Patogenia sintomas diagnóstico e tratamento Na Larva migrans cutânea a forma infectante denominada L3 desses ancilostomídeos penetra ativamente na pele do ser humano e migra através do tecido subcutâneo durante semanas ou meses e então morre À medida que as larvas L3 progridem deixam atrás de si um rastro sinuoso conhecido popularmente como bicho geográfico bicho das praias ou bicho de areia O diagnóstico clínico é baseado nas lesões cutâneas na pele caracterizada por lesão eritematosa ou vesicobolhosa serpiginosa associada a um prurido intenso Para o tratamento geralmente são utilizadas pomadas a base de tiabendazol e o uso de via oral de albendazol e ivermectina 178 Unidade III Figura 75 Lesão no tecido subcutâneo causada pela Larva migrans cutânea Menos frequentemente as larvas de L3 podem ser ingeridas e ao atingirem o intestino podem migrar por meio das vísceras provocando a síndrome de Larva migrans visceral LMV Essas larvas também podem atingir a circulação sanguínea e serem transportadas aos pulmões onde atravessam seus capilares e alcançam a arvore brônquica realizando mudas podendo ser encontradas nos escarros ou serem deglutidas completando o ciclo Todavia são poucos os casos registrados de vermes adultos de Ancylostoma caninum parasitando o intestino delgado humano Tal fato pode estar relacionado com a dificuldade de diagnóstico uma vez que é realizado pelo exame da cápsula bucal do parasita e não pelos ovos presentes nas fezes A patogenia da Larva migrans visceral é a síndrome determinada por migrações prolongadas de larvas no organismo humano ou seja essas larvas não conseguem atingir a forma adulta e ficam condenadas a permanecer muito tempo entre as vísceras do hospedeiro para depois morrerem As manifestações clínicas causadas pela migração das larvas podem ser assintomáticas subagudas ou agudas A gravidade do quadro clínico depende da quantidade de larvas presentes no organismo do órgão invadido e da resposta imunológica do paciente A maioria dos casos caracterizase por um quadro subclínico e sem diagnóstico É caracterizado pela presença de leucocitose com eosinofilia sanguínea hepatomegalia e linfangite Em alguns casos podemse observar infiltrados pulmonares acompanhados de tosse dispneia anorexia e desconforto abdominal Quando ocorre seu desenvolvimento no sistema nervoso devido à migração das larvas ocorre a presença de granulomas ricos em eosinófilos provocados por elas e o hospedeiro pode apresentar manifestações neurológicas variadas como ataques epiléticos meningite e encefalite 179 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Seu diagnóstico é muito difícil e complexo pois a única evidência de certeza é a identificação da larva nos tecidos feitas por biópsias sendo na maioria das vezes os exames histológicos biópsias inconclusivos devido à dificuldade do encontro das larvas Tratamento para Larva migrans visceral é usualmente autolimitante podendo ser dispensado o tratamento Vários antihelmínticos são usados no tratamento dentre eles albendazol o tiabendazol o levamisol fenbendazol menbendazol e a dietilcarbamazina Em algumas situações as larvas também podem migrar para o globo ocular e quando isso acontece a patologia que pode correr é denominada síndrome da Larva migrans ocular A maioria das infecções oculares é unilateral e são vários os aspectos clínicos que podem assumir sendo a endoftalmia crônica a forma mais comum geralmente envolvendo a coroide retina e vítreo determinando a perda de visão em casos graves Pode também ocorrer granuloma do polo posterior granuloma periférico do olho hemorragia retiniana papilites iridociclites catarata queratite e lesões orbitárias Os primeiros casos foram descritos em olhos com suspeita de retinoblastoma O tratamento clínico baseiase no uso de corticoides nas fases iniciais das lesões retinianas e quando a lesão se encontra periférica associase corticoide periocular Recomendase a vitrectomia nos casos de granuloma periférico Geralmente os antihelmínticos não têm capacidade de penetrar no globo ocular portanto apresentam pouca eficiência no tratamento Epidemiologia Podemos encontrar essas doenças parasitárias distribuídas mundialmente sobretudo em regiões com clima tropicais e subtropicais como no Brasil Argentina Uruguai costa do Golfo do México ilhas do Caribe Estados Unidos países da Europa África do Sul Austrália Índia e Filipinas Nos países de clima temperado a parasitose humana ocorre mais no verão e nos países de clima tropical nos períodos com umidade suficiente Crianças que brincam na areia ou adultos que trabalham em clubes praias parques jardineiros agricultores trabalhadores da construção civil e minérios são susceptíveis a este tipo de parasitose Profilaxia A profilaxia e o controle desta parasitose têm por base primeiramente a conscientização e educação da população principalmente dos proprietários de cachorros em relação às fezes desses animais em praias e lugares públicos Dentre as medidas profiláticas a serem adotadas devemse incluir o exame de fezes periódicos dos cachorros e gatos e seu tratamento com antihelmínticos de largo espectro controle da parasitose em seres humanos devendose orientar sobre a necessidade de utilização de calçados luvas esteira de praia atividades de educação em saúde esclarecendo o risco de transmissão e como evitálos higiene ambiental especialmente em parques clubes praias creches impedindo a permanência de cachorros e gatos nessas áreas 180 Unidade III 818 Aula prática identificação de helmintos em lâminas e frascos visualização das estruturas dos parasitas Chegamos à nossa última aula prática Aqui você se utilizará de todos os conceitos que estudamos nesse capítulo e identificará em lâminas pertencentes ao laminário da UNIP os parasitas helmintos e suas estruturas e morfologias Procedimento Lâminas de helmintos I Colocar a objetiva de menor aumento na direção da luz através de movimento do revólver II Colocar a lâmina com lamínula para cima na platina III Encostar o condensador na lâmina e ligar a luz IV Movimentar o parafuso macrométrico até focalizar o parasita em imagem nítida V Aperfeiçoar o foco com o parafuso micrométrico e observar a imagem das respectivas estruturas indicadas pelo professor que podem ser detectadas neste aumento VI Ajustar a iluminação Resumo Neste capítulo conhecemos melhor as parasitoses causadas por dois filos Platyhelmintes e Aschelminthes Dentre as classes dos parasitas do filo Platyhelmintes inicialmente vimos a Trematoda que inclui a doença esquistossomose causada pelo parasita S mansoni e a doença fasciolose causada pelo parasita F hepatica e depois a classe Cestoda que inclui as parasitoses teníase e cisticercose causadas pela Taenia a hidatiose causada pelo parasita E granulosus heminolepíase causada pelo parasita H nana e a difolobotoríase causada pelo D latum A esquistossomose doença que causa um alto índice de morbidade ainda é uma preocupação do Ministério da Saúde Apesar de ser uma doença de fácil diagnóstico ainda leva os hospedeiros a portarem condições graves da doença A teníase e cisticercose doenças causadas por formas diferentes do parasita que além de serem graves para o hospedeiro causam prejuízos 181 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS econômicos principalmente em áreas de produção de gado pois os bovinos infectados são condenados ao abate e sua carne deve ser incinerada Nesta parasitose para um diagnóstico fidedigno existe a necessidade da associação a análises laboratoriais clínicas e de exames de imagem Os casos de notificação mostram um alto índice de neurocisticercose muitas vezes fatal ao hospedeiro Por outro lado a hidatiose doença não grave é emergente e existe uma preocupação muito grande com criação de bovinos e ovinos que são os hospedeiros intermediários A heminolepíase doença muito frequente em indivíduos que vivem em ambientes fechados pode levar à morte dos hospedeiros principalmente quando atingem órgãos vitais E por fim a difolobotoríase doença transmitida pelo peixe cru que teve índices alarmantes há algumas décadas Ao estudarmos o filo Aschelminthes vimos sete parasitas diferentes O Ascaris lumbricoides causador da ascaridíase doença que atinge mais crianças e é popularmente conhecida como lombriga Esta parasitose acomete 30 da população mundial e infelizmente não possui um controle epidemiológico pelo Ministério da Saúde quando falamos do processo de notificação de casos Outro parasita o E vermiculares causador da enterobiose que na maioria dos casos é assintomática Porém o grande desafio de controle dessa parasitose é a autoinfecção ou seja o paciente que já possui a parasitose com o uso das mãos se contamina novamente via oral levando a mão à boca A estrongiloidíase doença causada pelo S stercoralis é predominante em adolescentes e pode causar doenças graves como a meningite A ancilostomíase doença causada pelos parasitas Ancylostoma duodenale e Necator americanus é uma doença agressiva pois esses parasitas possuem mecanismos de espoliação sanguínea no intestino do hospedeiro levando esse hospedeiro a perdas de nutrientes e sangue de forma considerada Conhecemos também o parasita W bancrofti causador da elefantíase outra doença que assim como a esquistossomose leva muitos pacientes à morbidade com processos inflamatórios e infecciosos recorrentes 182 Unidade III Neste capítulo vimos que a ação espoliativa do parasita Trichuris trichiura causador da tricuríase pode causar assim como na ancilostomíase efeitos de déficit de nutrientes em seus hospedeiros Por fim conhecemos a Larva migrans larvas que não chegam à morfologia adulta e que podem migrar para outros locais do organismo como tecido cutâneo visceral e ocular provocando lesões algumas vezes irreversíveis Em nossas aulas práticas conhecemos os métodos de diagnóstico qualitativo que incluem os métodos de Willis e de Hoffmann utilizados de forma rotineira nos laboratórios de análises clínicas E para aprendermos a identificar os parasitas e suas morfologias verme adulto larva ovo utilizamos da leitura das lâminas pertencente à Instituição Todos os parasitas estudados possuem como forma de detecção métodos muito simples e baratos O diagnóstico precoce dessas doenças pode evitar grandes complicações que envolvem a morbidade e morte e na grande maioria das vezes pode levar à cura do paciente Portanto é essencial o controle efetivo de transmissores a vigilância epidemiológica das parasitoses bem como a vigilância da saúde desses pacientes Exercícios Questão 1 CESMAC2016 A cisticercose é uma doença parasitária comum em países pobres cujas condições higiênicosanitárias de produção alimentícia são precárias Sobre o parasita causador dessa doença não é correto afirmar que A é um verme nematelminto B possui simetria bilateral C é um animal triblástico D possui corpo achatado E o porco é seu hospedeiro intermediário Resposta correta alternativa A 183 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DE INFECÇÕES PARASITÁRIAS Análise das alternativas A Alternativa incorreta Justificativa é um verme achatado platelminto B Alternativa correta Justificativa sua simetria é bilateral C Alternativa correta Justificativa é um animal triblástico sem tubo digestório D Alternativa correta Justificativa é um platelminto corpo achatado E Alternativa correta Justificativa quando um indivíduo ingere ovos de Taenia solium em água ou alimentos contaminados contrai a cisticercose comportandose como hospedeiro intermediário do parasita e ao chegar no trato digestório humano ocorre eclosão do ovo com liberação de uma larva que perfura a parede intestinal e vai se instalar em algum órgão Disponível em httpwwwsaudeprgovbrmodulesconteudoprintphpconteudo1445 Acesso em 3 jun 2020 Questão 2 Uncisal 2013 A esquistossomose é uma doença causada por platelmintos da classe Trematoda que ocorrem em diversas regiões do mundo No Brasil o responsável pela doença é o Schistossoma mansoni que tem o homem como hospedeiro definitivo e caramujos de água doce do gênero biomphalaria como hospedeiro intermediário A disseminação da doença é feita através da liberação de ovos pelas fezes de pessoas doentes quando são depositadas em rios córregos e outros ambientes de água doce ou quando chegam a estes locais levadas pelas enxurradas Nas opções a seguir assinale a que apresenta corretamente as fases do ciclo do Schistossoma mansoni e na sequência correta A Ovos cercária biomphalaria miracídio homem schistossoma adulto ovos B Ovos miracídio biomphalaria cercária homem schistossoma adulto ovos C Ovos cercária1 biomphalaria cercária2 homem schistossoma adulto ovos D Ovos miracídio cercária biomphalaria homem schistossoma adulto ovos E Ovos miracídio1 biomphalaria miracídio2 homem schistossoma adulto ovos Resposta correta alternativa B 184 Unidade III Análise da questão A esquistossomose é uma doença parasitária causada pelo trematódeo Schistosoma mansoni Em sua forma adulta habita os vasos mesentéricos do homem hospedeiro definitivo e este se adoecer elimina ovos nas fezes Na água esses ovos eclodem e originam larvas ciliadas chamadas miracídio que invadem o caramujo Biomphalaria hospedeiro intermediário em cujo interior se reproduzem assexuadamente originando outras larvas chamadas cercárias que são liberadas na água Essas larvas são infectantes do homem e penetram pela pele atingindo o sistema portahepático onde se transformam em vermes adultos denominados schistossoma e serão liberados seus ovos dando início ao ciclo novamente Disponível em httpwwwsaudegovbrsaudedeazesquistosso mose11240descricaodadoenca Acesso em 3 jun 2020 Homem Homem doente doente Esquistossomose Esquistossomose Larva ciliana Larva ciliana miracídio miracídio Intestino Intestino Larvas cercárias Larvas cercárias Nas veias do mesentério do intestino Nas veias do mesentério do intestino do homem os vermes adultos do homem os vermes adultos copulam formando os ovos copulam formando os ovos Veias do Veias do mesentério mesentério Caramujo planorbídeo Caramujo planorbídeo hospedeiro intermediário hospedeiro intermediário Homem hospedeiro definitivo Homem hospedeiro definitivo Ovos nas Ovos nas fezes fezes Penetração ativa na pele do homem provocando coceira Água Água Figura 76 Esquema do ciclo de vida da esquistossomose Disponível em httpsimagesappgoogltLAkFrq8pvLfVzBX6 Acesso em 2 jun 2020 185 FIGURAS E ILUSTRAÇÕES Figura 2 ANOPHELESGAMBIAEMOSQUITOISAKNOWNMALARIAVECTOROFTHEPARASITEKNOWNTO CAUSETHISDISEASE725X478JPG Disponível em httpspixniocomfreeimagesfaunaanimals insectsandbugsmosquitoanophelesgambiaemosquitoisaknownmalariavectorofthe parasiteknowntocausethisdisease725x478jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 3 AEDESAEGYPTIEAGOELDI1905JPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons550AedesaegyptiEAGoeldi1905jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 4 CULEXQUINQUEFASCIATUSMOSQUITOISPROVENTOBEAVECTORASSOCIATEDWITH TRANSMISSIONOFTHEWESTNILEVIRUS725X482JPG Disponível em httpspixniocomfree imagesfaunaanimalsinsectsandbugsmosquitoculexquinquefasciatusmosquitoisproventobe avectorassociatedwithtransmissionofthewestnilevirus725x482jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 5 PHLEBOTOMUSSP01JPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsee7 Phlebotomussp01jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 6 LUTZOMYIALONGIPALPISSANDFLYJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons559Lutzomyialongipalpissandflyjpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 7 TRIATOMAINFESTANSZSMJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons334TriatomainfestansZSMjpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 8 BODYLICEINFESTATIONISCOMMONFOUNDWORLDWIDEANDAFFECTSPEOPLEOFALLRACES 394X544JPG Disponível em httpspixniocomfreeimagessciencemicroscopyimagesliceinfestation bodyliceinfestationiscommonfoundworldwideandaffectspeopleofallraces394x544jpg Acesso em 24 nov 2020 186 Figura 9 NYMPHOFHEADLOUSEPEDICULUSHUMANUSVARCAPITISPARASITEATHATWASABOUTTO EMERGEFROMEGG725X497JPG Disponível em httpspixniocomfreeimagessciencemicroscopy imagesliceinfestationnymphofheadlousepediculushumanusvarcapitisparasiteathatwas abouttoemergefromegg725x497jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 10 SCANNINGELECTRONMICROGRAPHOFAFLEA422X544JPG Disponível em httpspixniocom freeimagessciencemicroscopyimagesinsectsscanningelectronmicrographofaflea422x544 jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 11 600PXAMBLYOMMACAJENNENSECOMMJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorg wikipediacommonsthumb669AmblyommacajennensecommJPG600pxAmblyomma cajennensecommJPG Acesso em 24 nov 2020 Figura 12 CARRAPATOAMBLYOMMAJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsaaf CarrapatoAmblyommajpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 13 RICKETTSIARICKETTSIIJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons886 Rickettsiarickettsiijpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 14 ROCKYMOUNTAINSPOTTEDFEVERPHIL1962LORESJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorg wikipediacommonsdd2RockyMountainspottedfeverPHIL1962loresjpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 16 TROPHOZOITESREMAINCONFINEDTOTHEINTESTINALLUMENASISTHECASEOFANONINVASIVE AMEBIASIS725X489JPG Disponível em httpspixniocomfreeimagessciencemicroscopyimages amebiasisentamoebahistolyticatrophozoitesremainconfinedtotheintestinallumenasisthe caseofanoninvasiveamebiasis725x489jpg Acesso em 24 nov 2020 187 Figura 17 CYSTOFTHESINGLECELLEDPARASITEENTAMOEBAHISTOLYTICA725X544JPG Disponível em https pixniocomfreeimagessciencemicroscopyimagesamebiasisentamoebahistolyticacystofthesingle celledparasiteentamoebahistolytica725x544jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 18 USINGANIODINESTAININGTECHNIQUETHISPHOTOMICROGRAPHREVEALSTHEPRESENCE OFAGIARDIALAMBLIACYST725X483JPG Disponível em httpspixniocomfreeimages sciencemicroscopyimagesgiardiasisgiardiaintestinalisusinganiodinestainingtechniquethis photomicrographrevealsthepresenceofagiardialambliacyst725x483jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 19 GIARDIALAMBLIALEBENSZYKLUSPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons667GiardialambliaLebenszykluspng Acesso em 24 nov 2020 Adaptada Figura 20 ISOSPORABELLI2JPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons222 Isosporabelli2jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 21 PHIL3398LORESJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons336 PHIL3398loresjpg Acesso em 24 nov 2020 Adaptada Figura 22 CYSTOISOSPORABELLIOOCYSTINEPITHELIALCELL28HEMATOXYLINANDEOSIN292JPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons999Cystoisosporabellioocystin epithelialcell28hematoxylinandeosin292jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 23 STOOLSMEARMICROGRAPHREVEALINGCRYPTOSPORIDIUMPARVUMASTHECAUSEOF THISPATIENTSCRYPTOSPORIDIOSIS725X482JPG Disponível em httpspixniocomfree imagessciencemicroscopyimagescryptosporidiosiscryptosporidiumstoolsmearmicrograph revealingcryptosporidiumparvumasthecauseofthispatientscryptosporidiosis725x482 jpg Acesso em 24 nov 2020 188 Figura 24 CRYPTOSPORIDIUMLIFECYCLELGJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons441CryptosporidiumLifeCyclelgjpg Acesso em 24 nov 2020 Adaptada Figura 25 13512632412002JPG Disponível em httprespublicdomainfilescompdfview3013512632412002 jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 26 TRIATOMAINFESTANSJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsaa5 Triatomainfestansjpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 27 A 13515726014926JPG Disponível em httprespublicdomainfilescompdfview3513515726014926 jpg Acesso em 24 nov 2020 B 13392941136982JPG Disponível em httprespublicdomainfilescompdfview013392941136982 jpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 28 CHAGASCICLODEDOENC3A7AJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commonsaa9ChagasciclodedoenC3A7aJPG Acesso em 24 nov 2020 Figura 29 CHAGOMAJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons77aChagomajpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 30 CHAGASMEGASEOPHAGUSJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsd d8ChagasmegaseophagusJPG Acesso em 24 nov 2020 Figura 31 MALARIALPARASITESUNDERGOASEXUALMULTIPLICATIONINTHEERYTHROCYTESIEERYTHROCYTIC SCHIZOGONY725X477JPG Disponível em httpspixniocomfreeimagessciencemicroscopyimages malariaplasmodiummalarialparasitesundergoasexualmultiplicationintheerythrocytesie erythrocyticschizogony725x477jpg Acesso em 24 nov 2020 189 Figura 32 PLASMODIUMLIFECYCLEPHIL3405LORESJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons00bPlasmodiumlifecyclePHIL3405loresjpg Acesso em 24 nov 2020 Adaptada Figura 33 BRASIL Ministério da Saúde Situação epidemiológica da febre maculosa Brasília 2018 Disponível em httpswwwsaudegovbrsaudedeazfebremaculosasituacaoepidemiologica Acesso em 24 nov 2020 Figura 34 TOXOPLASMOSEPNG Disponível em httpswwwnanocellorgbrwpcontentuploads201507 toxoplasmosepng Acesso em 24 nov 2020 Adaptada Figura 35 A MORFOLOGIACALAZARJPG Disponível em httpswwwinfoescolacomwpcontentuploads201002 morfologiacalazarjpg Acesso em 24 nov 2020 B MORFOLOGIACALAZARJPG Disponível em httpswwwinfoescolacomwpcontentuploads201002 morfologiacalazarjpg Acesso em 24 nov 2020 Figura 36 VISCERALLEISHMANIASISINETHIOPIAANEVOLVINGDISEASEPNTD0003131G001JPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons88bVisceralLeishmaniasisin EthiopiaAnEvolvingDiseasepntd0003131g001jpg Acesso em 24 nov 2020 Adaptada Figura 38 TREMATODELIFECYCLESTAGESPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons331Trematodelifecyclestagespng Acesso em 24 nov 2020 Adaptada Figura 39 ESQUISTOSSOMOSE2PNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons992 Esquistossomose2png Acesso em 25 nov 2020 190 Figura 40 MAPADISTRIBUICAOESQUISTOSSOMOSE20092017PDF Disponível em httpsantigosaudegov brimagespdf2019janeiro25Mapadistribuicaoesquistossomose20092017pdf Acesso em 2 nov 2020 Figura 41 LABORATORY IDENTIFICATION OF PARASITES OF PUBLIC HEALTH CONCERN Fasciola epidemiology risk factors Center for Disease Control and Prevention CDC Dec 2018 Disponível em httpswww cdcgovparasitesfasciolaepihtml Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 42 LABORATORY IDENTIFICATION OF PARASITES OF PUBLIC HEALTH CONCERN Fasciola biology Center for Disease Control and Prevention CDC Dec 2018 Disponível em httpswwwcdcgovparasites fasciolabiologyhtml Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 43 LABORATORY IDENTIFICATION OF PARASITES OF PUBLIC HEALTH CONCERN Fasciola diagnosis Center for Disease Control and Prevention CDC Dec 2018 Disponível em httpswwwcdcgovparasites fascioladiagnosishtml Acesso em 25 nov 2020 Figura 44 EB1911TAPEWORMSANATOMYOFTAENIAJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorg wikipediacommonsffdEB1911TapewormsAnatomyofTaeniajpg Acesso em 25 nov 2020 Figura 45 TAENIAEGGJPGUSELANGPTBR Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons222Taeniaeggjpguselangptbr Acesso em 25 nov 2020 Figura 46 NEVES D P Parasitologia humana 11 ed São Paulo Atheneu 2002 p 231 Figura 47 SIKLUSHIDUPTAENIAJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons77e Siklushiduptaeniajpg Acesso em 25 nov 2020 Adaptada 191 Figura 48 ECHINOCOCCUSGRANULOSUS280129PNG Disponível em httpsuploadwikimediaorg wikipediacommonsaa7Echinococcusgranulosus280129png Acesso em 25 nov 2020 Figura 49 NEVES D P Parasitologia humana 11 ed São Paulo Atheneu 2002 p 240 Figura 50 NEVES D P Parasitologia humana 11 ed São Paulo Atheneu 2002 p 240 Figura 51 649PXECHINOCOCCUSGRANULOSUSEGG280129PNG Disponível em httpsupload wikimediaorgwikipediacommonsthumbcc3Echinococcusgranulosusegg280129 png649pxEchinococcusgranulosusegg280129png Figura 52 ECHINOCOCCUSLIFECYCLE2PNGUSELANGPTBR Disponível em httpsuploadwikimediaorg wikipediacommons44bEchinococcusLifeCycle2pnguselangptbr Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 53 13527366617386JPG Disponível em httprespublicdomainfilescompdfview5413527366617386jpg Acesso em 25 nov 2020 Figura 54 HNANALIFECYCLEGIF Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons99fH nanaLifeCyclegif Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 55 LABORATORY IDENTIFICATION OF PARASITES OF PUBLIC HEALTH CONCERN Diphyllobothriasis Center for Disease Control and Prevention CDC May 2019 Disponível em httpswwwcdcgovdpdx diphyllobothriasisindexhtml Acesso em 25 nov 2020 Adaptada 192 Figura 56 A 13539895215020JPG Disponível em httprespublicdomainfilescompdfview6013539895215020jpg Acesso em 25 nov 2020 B 609PXASCARISLUMBRICOIDES4JPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons thumbaa9Ascarislumbricoides4jpg609pxAscarislumbricoides4jpg Acesso em 25 nov 2020 Figura 57 ASCARIASISLIFECYCLECDCDIVISIONOFPARASITICDISEASESSPAPNG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons660AscariasisLifeCycleCDCDivisionof ParasiticDiseasesSpapng Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 58 ANTONIOEBIAGIOECESAREARRIGOENTEROBIUSVERMICULARISLARVAADULTAJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons666AntonioeBiagioeCesare ArrigoEnterobiusvermicularisLarvaadultajpg Acesso em 25 nov 2020 Figura 59 13539970213828JPG Disponível em httprespublicdomainfilescompdfview6013539970213828jpg Acesso em 25 nov 2020 Figura 60 ENTEROBIUSVERMICULARISLIFECYCLEGLGIFUSELANGPTBR Disponível em httpsupload wikimediaorgwikipediacommons55eEnterobiusvermicularisLifeCycleglgifuselangptbr Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 61 NEVES D P Parasitologia humana 11 ed São Paulo Atheneu 2002 p 276 Figura 62 STRONGYLOIDESSTERCORALISLARVAJPGUSELANGPTBR Disponível em httpsuploadwikimedia orgwikipediacommons666Strongyloidesstercoralislarvajpguselangptbr Acesso em 25 nov 2020 193 Figura 63 STRONGYLOIDESLIFECYCLEEN280129TIFLOSSYPAGE1787PXSTRONGYLOIDESLIFECYCLE EN280129TIFJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons thumb77fStrongyloidesLifeCycleen280129tiflossypage1787pxStrongyloidesLifeCycle en280129tifjpg Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 64 NEVES D P Parasitologia humana 11 ed São Paulo Atheneu 2002 p 263 Figura 65 HOOKWORMLIFECYCLEGIF Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsdd3 HookwormLifeCyclegif Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 66 NEVES D P Parasitologia humana 11 ed São Paulo Atheneu 2002 p 264 Figura 67 WUCHERERIABANCROFTI28YPMIZ09537829JPEG Disponível em httpsuploadwikimediaorg wikipediacommonsaa5Wuchereriabancrofti28YPMIZ09537829jpeg Acesso em 25 nov 2020 Figura 68 WUCHERERIABANCROFTI1DPDXJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commonsaa9Wuchereriabancrofti1DPDXJPG Acesso em 25 nov 2020 Figura 69 WUCHERERIALIFECYCLEJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons66a WuchereriaLifeCyclejpg Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 70 THEOTHERIMAGEOFTHERAREDISEASEELPHANTASISNOSTRASVERRUCOSAJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons332Theotherimageofthe rarediseaseelphantasisnostrasverrucosajpg Acesso em 25 nov 2020 194 Figura 71 ELEPHANTIASISJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommons552 Elephantiasisjpg Acesso em 25 nov 2020 Figura 72 TRICHURISTRICHIURAJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipediacommonsaa7 Trichuristrichiurajpg Acesso em 25 nov 2020 Figura 73 13512772211567JPG Disponível em httprespublicdomainfilescompdfview3013512772211567jpg Acesso em 25 nov 2020 Adaptada Figura 74 LABORATORY IDENTIFICATION OF PARASITES OF PUBLIC HEALTH CONCERN Zoonotic Hookworm biology Center for Disease Control and Prevention CDC Sep 2019 Disponível em httpswwwcdc govparasiteszoonotichookwormbiologyhtml Acesso em 25 nov 2020 Figura 75 LARVAMIGRANSCUTANEAJPG Disponível em httpsuploadwikimediaorgwikipedia commons773LarvaMigransCutaneajpg Acesso em 25 nov 2020 REFERÊNCIAS Audiovisuais O CICLO do Schistosoma mansoni Canal Ciência na Estrada Educação e Cidadania sl 2018 1 vídeo 4m10s Disponível em httpswwwyoutubecomwatchv4mLI19hFXCs Acesso em 27 nov 2020 UM CIENTISTA uma história Carlos Chagas Canal Futura sl 2015 1 vídeo 5m14s Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvx0pyiV0Pttc Acesso em 27 nov 2020 ESTÔMAGO operado com ascaridíase Gastros Clínica Especializada sl 2018 1 vídeo 2m08s Disponível em httpswwwyoutubecomwatchvYsHxOez3IQ Acesso em 27 nov 2020 195 Textuais ÁVILAPIRES F D PFUETZENREITER M R Epidemiologia da teníasecisticercose por Taenia solium e Taenia saginata Cienc Rural v 30 n 3 2000 BRASIL Ministério da Saúde Doença de Chagas Brasília mar 2005 Disponível em httpsbvsms saudegovbrbvsdicas77chagashtml Acesso em 27 nov 2020 BRASIL Ministério da Saúde Situação epidemiológica da doença de Chagas Brasília 2017a Disponível em httpwwwsaudegovbrsaudedeazdoencadechagassituacaoepidemiologica Acesso em 24 nov 2020 BRASIL Ministério da Saúde Situação epidemiológica da esquistossomose Brasília 2017b Disponível em httpswwwsaudegovbrsaudedeazesquistossomosesituacaoepidemiologica Acesso em 24 nov 2020 BRASIL Ministério da Saúde Situação epidemiológica da febre maculosa Brasília 2018 Disponível em httpswwwsaudegovbrsaudedeazfebremaculosasituacaoepidemiologica Acesso em 24 nov 2020 FERREIRA M U Parasitologia contemporânea Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2012 HUBER F REIS F H Técnica alternativa para montagem de insetos em lâminas permanentes para visualização em microscopia óptica EntomoBrasilis v 4 n 1 p 1319 2011 LEVENTHAL R CHEADLE R Parasitologia médica 4 ed São Paulo Editorial Premier 2000 LEVINE N D et al A Newly Revised Classification of the Protozoa J Protozool v 27 n 1 p 3758 Feb 1980 NEVES D P Parasitologia humana 10 ed São Paulo Atheneu 2002 NICOLLE C MANCEAUX L Sur une infection à corps de Leishman ou organismes voisins du Gondi C R Acad Sci v 147 p 763766 1908 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS A cada dia há 1 milhão de novos casos de infecções sexualmente transmissíveis curáveis Paho 2019a Disponível em httpswwwpahoorgbraindex phpoptioncomcontentviewarticleid5958acadadiaha1milhaodenovoscasos deinfeccoessexualmentetransmissiveiscuraveisItemid812 Acesso em 24 nov 2020 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS Com apoio da ONU nova vacina para malária é usada em bebês no Malauí Organização das Nações Unidas 2018a Disponível em httpsnacoesunidasorgcom apoiodaonunovavacinaparamalariaeusadaembebesnomalaui Acesso em 24 nov 2020 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS News Medical Life Sciences News Medical 2019b Disponível em httpswwwnewsmedicalnethealthMalariaEpidemiologyPortugueseaspx Acesso em 24 nov 2020 196 ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE OMS Situação epidemiológica da malária Ministério da Saúde 2018a Disponível em httpsportalarquivos2saudegovbrimagespdf2018agosto30320 c2020malariaCIT30ago2018cassiopeterkapdf Acesso em 24 nov 2020 REY L Bases da parasitologia médica 2 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 2002 ROCHA A Parasitologia São Paulo Rideel 2013 SANTOS G R S et al Deficiência de G6PD anemia falciforme e suas implicações sobre a malária Revista Bionorte v 6 n 2 2017 VANCONCELOS J M et al Leishmaniose tegumentar americana perfil epidemiológico diagnóstico e 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