Conceitualizacao Cognitiva de Caso - Sistematizacao e Terapia Cognitivo-Comportamental

REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 3 ARTIGOS Conceitualização cognitiva de caso Uma proposta de sistematização a partir da prática clínica e da formação de terapeutas cognitivocomportamentais Cognitive case conceptualization Systematizations proposal from clinical practice and cognitivebehavioral therapists training Carmem Beatriz Neufeld 1 Carla Cristina Cavenage 2 1Doutora em Psicologia pela PUCRS Coordenadora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção CognitivoComportamental LaPICC do Departamento de Psicologia e Educação da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo 2Psicóloga pela USPRP Colaboradora do Laboratório de Pesquisa e Intervenção CognitivoComportamental LaPICC do Departamento de Psicologia e Educação da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Correspondência Departamento de Psicologia e Educação DPE Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto FFCLRP Universidade de São Paulo USP Av Bandeirantes 3900 CEP 14040901 Ribeirão PretoSP Telefone 16 36023724 Emailcbneufeldffclrpuspbrlapiccuspbr DOI 1059351808568720100014 RESUMO O presente trabalho tem como objetivo apresentar uma proposta de sistematização do processo de conceitualização cognitiva com base na literatura e na prática clínica e de supervisão na formação de terapeutas cognitivocomportamentais A conceitualização cognitiva é uma técnica de compreensão do caso e de adesão ao tratamento por parte do cliente Na Terapia CognitivoComportamental TCC conceitualizar o caso significa traçar um panorama de como o cliente funciona e a partir disso propor a forma mais eficaz de intervenção A aplicação correta desse recurso psicoterápico pressupõe além do domínio da técnica uma base sólida de conhecimento dos pressupostos e da teoria subjacente Neste sentido inicialmente serão abordados alguns pressupostos da TCC O segundo foco do trabalho é apresentar uma revisão da literatura sobre a conceitualização cognitiva de caso e seus desafios no atendimento clínico Por fim é apresentada uma proposta de sistematização da conceitualização cognitiva visando auxiliar os terapeutas menos experientes na prática da conceitualização de seus clientes independente dos diferentes grupos de transtornos eou sintomatologias que os mesmos possam apresentar Palavraschave Terapia CognitivoComportamental Conceitualização cognitiva Formação do psicoterapeuta ABSTRACT This paper aims to present a systematization proposal of the cognitive conceptualization process based on the literature and on clinical and supervision practice in the education of cognitive behavioral therapists The cognitive conceptualization is a technique of case comprehension and treatment compliance by the client In Cognitive Behavioral Therapy CBT to conceptualize a case means to give an overview of how the client works and to propose the most effective intervention form The correct application of this psychotherapeutic feature requires technical expertise as well as a solid base knowledge about assumptions and underlying theory Initially some CBT assumptions will be discussed The second focus of this paper is to present a literature review about cognitive case conceptualization and its challenges in clinical practice Finally a systematization REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 5 proposal about practical activity on cognitive conceptualization will be presented aiming to help less experienced therapists with the practice of conceptualizing their clients case independent of disorders andor symptomatology they may present Key words Cognitive Behavioral Therapy Cognitive conceptualization Therapists education INTRODUÇÃO A Terapia CognitivoComportamental TCC abrange intervenções psicoterapêuticas que tem como objetivo produzir mudanças nos pensamentos nos sistemas de significados além de uma transformação emocional e comportamental duradoura e proporcionar autonomia ao cliente alcançando assim o alívio ou a remissão total dos sintomas A Beck 1993 A TCC se propõe a ser uma forma empiricamente validada de intervenção cuja eficácia já foi testada para uma grande quantidade de transtornos psiquiátricos A Beck Weishaar 2000 A cognição função da consciência relacionada às deduções feitas acerca das experiências de vida é considerada o principal elemento envolvido na manutenção dos transtornos psicológicos pela teoria cognitiva de psicopatologia e psicoterapia Knapp Rocha 2003 Neste sentido A Beck Rush Shaw e Emery 1997 ressaltam que clientes com distúrbios psicológicos apresentam pensamentos disfuncionais ou distorcidos Desta maneira o foco do terapeuta cognitivocomportamental será obter mudanças cognitivas através de uma avaliação realista da situação e da modificação do pensamento produzindo consequentemente uma melhora no humor e no comportamento dos clientes J Beck 1997 ressalta que as mudanças emocionais e comportamentais serão duradouras se resultarem da modificação de crenças disfuncionais básicas dos clientes Três níveis de cognições são identificados pela TCC sendo eles pensamentos automáticos PAs crenças intermediárias e crenças centrais A Beck et al 1997 Os PAs fazem parte de um fluxo de processamento cognitivo subjacente ao processamento consciente Geralmente são particulares ao indivíduo e ocorrem de maneira rápida REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 6 através da avaliação do significado de episódios de sua vida Wright Basco Thase 2008 As crenças intermediárias são regras atitudes ou suposições São afirmações do tipo se então ou deveria que se apresentam de modo inflexível e imperativo Leahy 2006 Também podem ser chamadas de pressupostos subjacentes ou condicionais ou de crenças associadas Estas formam um conjunto de crenças em geral coerentes que oferecem apoio às crenças centrais com as quais apresentam relação Kuyken Padesky Dudley 2010 De acordo com White 2003 todas as pessoas têm um conjunto de crenças condicionais que foram aprendidas e somadas umas às outras ao longo da vida no intuito de dar significado ao mundo De acordo com J Beck 1997 as crenças centrais ou nucleares são desenvolvidas na infância através das interações do indivíduo com outras pessoas significativas e da vivência de muitas situações que fortaleçam essa idéia As crenças centrais podem ser relacionadas ao próprio indivíduo às outras pessoas ou ao mundo Geralmente essas crenças são globais excessivamente generalizáveis e absolutistas A Beck et al 1997 ressaltam ainda que as crenças centrais representam os mecanismos desenvolvidos pelas pessoas para lidar com as situações cotidianas ou seja a maneira como os indivíduos percebem a si mesmos aos outros e ao mundo e ao futuro sendo esta percepção chamada de tríade cognitiva Em uma revisão de sua teoria A Beck 2005 propõe a teoria dos modos a partir da qual ele afirma que as crenças centrais pressupõem necessariamente ambos os pólos de uma interpretação sobre si o mundoos outros e o futuro Sendo assim o autor ressalta ainda que não são as crenças centrais em si que são disfuncionais e sim sua forma de ativação que se torna disfuncional em alguns casos quando esta não está condizente com o contexto e com as evidências Desta maneira de acordo com teoria dos modos todos os indivíduos podem apresentar todas as crenças e estas não serem disfuncionais até o momento em que sua ativação se torne disfuncional quando o contexto e as evidências não derem base para aquela ativação REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 7 Como em qualquer forma de psicoterapia a TCC começa sua avaliação realizando uma anamnese completa e um exame do estado mental do cliente Na TCC a avaliação e a realização de conceitualização de caso são baseadas em um modelo amplo de tratamento A conceitualização cognitiva formulação de caso enquadre cognitivo do caso ou conceituação de caso funciona como um mapa que orienta o trabalho a ser realizado com o cliente J Beck 1997 O terapeuta a utiliza a fim de obter a estrutura para o entendimento de cada cliente em sua subjetividade o que o auxilia no planejamento das estratégias terapêuticas que são utilizadas ao longo do tratamento Kuyken Fothergill Musa Chadwick 2005 Persons Roberts Zalecki Brechwald 2006 Kuyken Padesky e Dudley 2010 definem a conceitualização de caso como um processo no qual terapeuta e cliente participam visando inicialmente descrever e em seguida explicar as dificuldades apresentadas pelo cliente Sua função principal é orientar a terapia para suavizar o sofrimento e desenvolver a resiliência do cliente Além disso a conceitualização de caso é uma proposta de adesão do cliente à terapia uma vez que após a concretização da mesma observase um aumento da motivação e da compreensão de todo o processo psicoterápico por parte do cliente e do terapeuta Diversos autores Bieling Kuyken 2003 J Beck 1997 J Beck 2007 Kuyken et al 2005 Persons et al 2006 indicam a conceitualização cognitiva como o coração o elemento vital da TCC Dada a importância da conceitualização cognitiva para a TCC o objetivo principal deste artigo é descrever como elaborar a conceitualização cognitiva colaborativa com o cliente O caminho a ser percorrido na tentativa de alcance deste objetivo será primeiramente discorrer sobre a literatura na área e realizar uma explanação sobre a conceitualização cognitiva de maneira geral Em seguida alguns tipos de conceitualização e críticas a esta prática serão apontados Por fim será apresentada uma proposta de sistematização da conceitualização cognitiva que será dividida em etapas visando facilitar a compreensão do processo de elaboração da mesma A sistematização a ser apresentada é fruto da experiência clínica da autora principal bem como de sua experiência em supervisão na formação de terapeutas cognitivo comportamentais Cabe ressaltar ainda que embora essa prática da TCC seja nomeada REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 8 de diferentes maneiras conceitualização cognitiva formulação de caso enquadre cognitivo do caso ou conceituação de caso será adotado somente o termo conceitualização cognitiva ao longo do texto visando favorecer a leitura do mesmo A Conceitualização Cognitiva Para que uma conceitualização cognitiva seja considerada eficaz o terapeuta deve investigar determinados aspectos com seu cliente tais como o diagnóstico clínico os problemas atuais enfrentados pelo cliente juntamente com os fatores estressores precipitantes dos mesmos suas predisposições genéticas e familiares seus pensamentos automáticos PAs suas crenças intermediárias ou subjacentes e suas crenças centrais ou nucleares Knapp 2004a Knapp Rocha 2003 Wright et al 2008 Segundo Rangé 2004 a conceitualização cognitiva abrange uma coleta de dados de todas as queixas do cliente O autor refere que dentre estes dados estão a explicação do motivo para o desenvolvimento dessas dificuldades bem como daquilo que as mantém e a possibilidade de realização de previsões sobre seu comportamento considerando determinadas condições Também faz parte desta estratégia de tratamento o desenvolvimento de um plano de trabalho para intervir nas demandas do cliente ao longo da terapia Durante a coleta de dados é feita uma lista de problemas do cliente Estes serão organizados de acordo com prioridades segundo as quais os problemas serão abordados na terapia Essa ordenação poderá ser feita de acordo com vários critérios como por exemplo pelo papel de ameaça à integridade física do cliente pela complexidade das demandas ou pela centralidade do problema na vida do indivíduo Rangé 2004 Dessa maneira é importante pontuar que a conceitualização cognitiva inclui um conjunto de problemas apresentados pelo cliente mas não ele como um todo Bieling Kuyken 2003 J Beck 1997 afirma que o terapeuta deve decidir quando como e quanto da conceitualização elaborada por ele inicialmente será partilhada com o cliente REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 9 atentandose para fazêlo de maneira a investigar se tais dados fazem sentido para o cliente No entanto diferentes autores ressaltam a importância de que esse processo seja desenvolvido preferencialmente de maneira colaborativa com o cliente Knapp 2004a Knapp A Beck 2008 Kuyken et al 2010 Sudak 2008 Além destes autores Waller 2009 ressalta ainda que o processo de conceitualização deve percorrer o processo psicoterápico como um todo Isso significa que por mais que o terapeuta escolha um corte transversal para trabalhar a conceitualização com o cliente em sessão a mesma não se esgota após esse momento Sugerese que a conceitualização possa ser retomada ao longo do processo psicoterápico e que esta possa atuar na verdade como um fio condutor que ligará todas as intervenções à história e ao processo psicoterápico daquele cliente Conceitualizar um cliente em termos cognitivos é fundamental na determinação do caminho mais eficiente e efetivo para a realização do tratamento pois auxiliará na escolha das metas que serão trabalhadas e das intervenções terapêuticas a serem realizadas Knapp A Beck 2008 Sem a compreensão cognitiva do cliente todo o tratamento se resumirá à aplicação de várias técnicas cognitivas e comportamentais que não resultarão em um trabalho eficaz Diferentemente disso os terapeutas cognitivo comportamentais elaboram um plano de tratamento adequado ao cliente levando em conta o entendimento cognitivo do mesmo com um planejamento estratégico para garantir um resultado eficaz A elaboração da conceitualização cognitiva individual favorece o reforço do trabalho produtivo da relação terapêutica e pode ser usada para compreender possíveis problemas que surjam durante o tratamento Knapp Beck 2008 Rangé 2004 Nesse sentido Waller 2009 ressalta que toda vez que o clínico perceber que o cliente diminuiu sua adesão ao tratamento a conceitualização cognitiva deverá ser retomada para que a díade compreenda o problema que se impõe e o que pode ser feito em relação a isso O aparecimento de impasses terapêuticos como problemas na aliança terapêutica e falta de adesão às tarefas de casa pode oferecer dados importantes para a conceitualização Essas questões favorecem a oportunidade de explorar crenças centrais REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 10 e intermediárias que influenciam a vida do cliente e fazem parte do modelo conceitual Uma questão fundamental reside não só em identificar as dificuldades do cliente mas também em determinar os motivos pelos quais o cliente não consegue colocar em prática suas próprias soluções para um determinado problema Sudak 2008 O terapeuta deve trabalhar de maneira estratégica organizando a forma como conduzirá o processo terapêutico e as metas a serem atingidas É preciso também que nunca deixe de se preocupar com o estabelecimento de uma boa relação terapêutica Além disso deve fundamentarse no método de questionamento socrático e na colaboração empírica utilizando a descoberta guiada para favorecer o processo Knapp 2004b Kuyken Padesky e Dudley 2008 2010 propõem a metáfora de um caldeirão para explicar a definição de conceitualização cognitiva É no caldeirão que diferentes elementos se misturam transformandose de maneira substancial e duradoura em um novo produto Na conceitualização cognitiva dificuldades e experiências do cliente são combinadas com a teoria e a pesquisa da TCC permitindo chegar a uma compreensão original e única daquele cliente No caldeirão da conceitualização cognitiva são incorporados três princípios chaves que funcionam como guias para os terapeutas O primeiro referese aos níveis de conceitualização o segundo ao empirismo colaborativo e o terceiro à incorporação dos pontos fortes do cliente e sua resiliência Quanto aos níveis de conceitualização podese dizer que a mesma geralmente começa a ser trabalhada em níveis mais descritivos quando os problemas são apresentados de maneira detalhada Em seguida trabalhase em nível explanatório buscando encontrar uma compreensão sobre a manutenção dos sintomas Havendo necessidade procurase uma explicação histórica da participação dos fatores predisponentes e protetores no desenvolvimento das dificuldades Kuyken et al 2010 O empirismo colaborativo segundo princípio chave apontado por Kuyken et al 2008 2010 é responsável por acionar o processo de conceitualização As perspectivas do terapeuta e do cliente são combinadas para desenvolver uma compreensão compartilhada do cliente favorecendo a obtenção de informações que auxiliem a resolver os problemas apresentados por ele O terapeuta contribui com informações teóricas REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 11 práticas e da pesquisa em TCC enquanto o cliente apresenta seu conhecimento aprofundado acerca de suas demandas e dos fatores que contribuem para sua vulnerabilidade e resiliência Quando a conceitualização cognitiva é elaborada de maneira colaborativa os clientes tendem a refletir de maneira crítica sobre aquilo que o terapeuta está lhes dizendo ficando mais propensos a apontarlhes possíveis falhas no processo Além disso apropriamse da conceitualização e percebem um motivo convincente para realizar o tratamento Kuyken et al 2010 A conceitualização cognitiva também auxilia no planejamento de possibilidades para o tratamento e caminhos para a resolução de desafios encontrados Através do empirismo utilizase um método baseado na experiência para a tomada de decisões clínicas As hipóteses elaboradas por terapeuta e cliente são testadas e adaptadas através do feedback das intervenções terapêuticas Kuyken et al 2008 Essa proposta de Kuyken et al 2008 2010 repousa nos pressupostos da psicologia positiva Seligman 2004 aponta que a psicologia tem se direcionado ao estudo contundente das dificuldades e desabilidades humanas sendo que seus aspectos positivos têm sido historicamente negligenciados na literatura científica Neste mesmo sentido Passareli e Silva 2007 ressaltam que até a data de publicação de seu artigo existiam poucos estudos feitos no Brasil sobre as forças e virtudes humanas o que indicava que as pesquisas se direcionavam mais para as questões referentes ao afeto negativo Dessa forma sugerem que estudos relacionados ao bemestar subjetivo podem favorecer a compreensão dos seres humanos através de suas potencialidades O terceiro princípio chave da conceitualização cognitiva Kuyken et al 2008 2010 a incorporação dos pontos fortes do cliente e sua resiliência referese justamente à lacuna apontada por Seligman 2004 e por Passareli e Silva 2007 propondo que esses pontos devem ser trabalhados em todos os estágios do processo de elaboração da conceitualização Embora tradicionalmente os problemas do cliente tenham sido enfatizados o modelo da conceitualização de casos colaborativa incorpora os pontos fortes do cliente a essa prática REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 12 Nesse mesmo sentido Sudak 2008 aponta que o terapeuta trabalha com a observação dos recursos do cliente ajudandoo a fortalecer e usar os mesmos para enfrentar e lidar com as dificuldades Dessa maneira proporciona uma compreensão do indivíduo como um todo Focalizandose os pontos fortes do cliente podese obter a ampliação dos resultados potenciais da terapia construir um caminho seguro para uma recuperação duradoura aliviar o sofrimento do cliente favorecer a retomada do funcionamento normal de sua vida garantir melhorias em sua qualidade de vida e o fortalecimento de sua resiliência bem como o fortalecimento de uma aliança terapêutica positiva Kuyken et al 2008 ressaltam que tal mudança aumenta as possibilidades da terapia atingir seus dois principais objetivos aliviar o sofrimento do cliente e desenvolver sua resiliência Tipos de Conceitualização Cognitiva Cada indivíduo e cada transtorno psicológico exigem uma conceitualização cognitiva específica e individual pois se relacionam a um conjunto determinado de PAs crenças intermediárias e crenças centrais Dessa maneira o plano de tratamento da TCC deve basearse na conceitualização cognitiva do cliente e no modelo cognitivo específico de cada psicopatologia Knapp 2004b De acordo com J Beck 2007 pessoas com crenças centrais negativas a respeito de si mesmas podem apresentar de maneira geral conceitualizações dentro das seguintes categorias desamparo sentimento de incompetência desamor desmerecimento de amor dos outros e desvalorização com um aspecto moral diferente tendo um significado negativo da própria natureza da pessoa A Tabela 1 adaptada de J Beck 2007 apresenta exemplos de crenças centrais negativas sobre si que podem ser identificadas dentro de cada uma das três categorias As categorias citadas na tabela 1 podem aparecer isoladas ou combinadas de diferentes maneiras Visando favorecer um planejamento adequado para a terapia fazse necessário que os terapeutas coletem dados a fim de elaborar hipóteses a serem confirmadas ou não pelo cliente para identificar quais são seus tipos de crenças negativas REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 13 sobre si Cabe ressaltar no entanto de acordo com A Beck 2005 que os indivíduos não apresentam apenas categorias de crenças centrais negativas sobre si apesar destas serem o foco central da intervenção psicoterápica As crenças centrais negativas se encontram comumente ativadas quando o cliente chega para a intervenção mas é fundamental que o terapeuta esteja ciente de que existem as crenças centrais que expressam idéias exatamente contrárias às expostas acima O que fará com que estas ou aquelas sejam disfuncionais é a ativação fora de um contexto baseado em evidências Ainda no que tange às crenças centrais que expressam o pólo oposto às idéias apresentadas por J Beck 2007 as mesmas também podem estar disfuncionalmente ativadas Apesar de em algumas situações os PAs expressarem idéias embasadas em crenças centrais positivas estas podem não ser necessariamente condizentes com o contexto Tabela 1 Exemplos de crenças centrais negativas sobre si nas diferentes categorias Categorias de crenças centrais negativas sobre si Exemplos de crenças centrais negativas sobre si Desamparo Sou incapaz inadequado ineficiente fraco descontrolado uma vítima vulnerável sem recursos passível de maustratos inferior um fracasso um perdedor Não consigo me proteger não consigo mudar não tenho atitudeobjetivo não sou bom o suficiente não sou igual aos outros Desamor Sou indesejável indigno de amor diferente feio defeituoso imperfeito monótono negligenciado rejeitado abandonado sozinho relegado à própria sorte Não sou amado querido bom o suficiente para ser amado Desvalorização Sou sem valor inaceitável mau louco derrotado um nada um lixo cruel perigoso venenoso maligno Não mereço viver receber atenção Tabela adaptada de J Beck 2007 pp 35 REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 14 Para o completo entendimento do sistema de crenças fazse necessário apresentar ainda o conceito de estratégias compensatórias As estratégias compensatórias são comportamentos nos quais todos se engajam eventualmente Estas ações causam sofrimento quando são executadas em excesso em detrimento de outras estratégias mais funcionais É fundamental que se realize uma avaliação da influência das estratégias na vida dos clientes bem como da rigidez das mesmas pois dessa forma tornase possível criar expectativas realistas na orientação do tratamento J Beck 2007 As estratégias compensatórias atuam como uma forma de retroalimentar o sistema de crenças sendo que quando as mesmas são disfuncionais acabam por reforçar e auxiliar a manutenção dos sintomas e o sofrimento dos clientes É preciso ter uma conceitualização cognitiva baseada na sintomatologia histórico e funcionamento neurocognitivo do cliente Essas questões influenciam na maneira como o tratamento será desenvolvido Clientes com bom histórico prémórbido e nível mais elevado de funcionamento podem receber tratamento através de algumas das técnicas cognitivas comuns Por outro lado com aqueles que apresentam comprometimento neurocognitivo significativo o terapeuta deve ser muito mais diretivo e passar um tempo maior envolvendo o cliente em sessões individuais e oferecendo explicações em termos mais simples favorecendo que o cliente compreenda e lembrese das mesmas A Beck Rector Stolar Grant 2010 Existem duas abordagens principais para realização da conceitualização cognitiva sendo uma baseada em modelos para transtornos específicos e outra em modelos gerais de funcionamento Kuyken et al 2008 Ambos os modelos podem ser utilizados concomitantemente com um mesmo cliente uma vez que o modelo geral referese ao entendimento geral do modelo cognitivo enquanto a conceitualização cognitiva para transtornos específicos busca explicar o funcionamento do cliente de acordo com os sintomas e dificuldades que se repetem dentre as pessoas com características de uma mesma psicopatologia Apesar de a conceitualização cognitiva ser única e específica para cada cliente uma gama de modelos teóricos para o funcionamento cognitivo dos transtornos pode ser REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 15 encontrada na literatura É fundamental que o clínico conheça os modelos teóricos explicativos de conceitualização cognitiva para transtornos e grupos específicos como por exemplo para transtornos afetivos Lima Knapp Blaya Quarantini Oliveira Lima 2004 Lotufo Yacubian Scalco Gonçales 2001 transtorno de estresse pós traumático Caminha 2005 Knapp Caminha 2003 transtorno de pânico Rangé Borba 2008 fobia social Moscovitch 2009 transtorno dismórfico corporal Didie Reinecke Phillips 2010 transtornos alimentares Duchesne Appolinário 2001 transtorno do pensamento formal como esquizofrenia e transtorno delirante A Beck e cols 2010 transtornos de personalidade J Beck 2007 Pereira 2004 Sudak 2008 casais Dattilio 2004 Dattilio Padesky 1995 intervenções em grupos Greanias Siegel 2003 White 2003 e intervenções com crianças Caminha Caminha 2007 Stallard 2007 Desafios para a Conceitualização Cognitiva Baseada em Evidências A importância da conceitualização cognitiva tem sido referendada na literatura sobretudo pelos clínicos A Beck et al 1997 JA Beck 1997 Knapp Rocha 2003 Rangé 2004 Já em pesquisas controladas os dados indicaram uma semelhança de resultados quando comparadas intervenções com e sem ênfase na conceitualização cognitiva Persons et al 2006 por exemplo compararam clientes com transtorno de ansiedade e depressão que receberam protocolos específicos para tratamento da ansiedade ou da depressão em TCC e clientes que receberam TCC com ênfase na conceitualização cognitiva Os resultados indicaram que os clientes que foram submetidos à conceitualização cognitiva apresentaram melhoras semelhantes nos sintomas de ansiedade e depressão às dos clientes com os mesmos sintomas que foram submetidos a protocolos específicos de TCC porém sem ênfase na conceitualização cognitiva Não obstante estudiosos como Bieling e Kuyken 2003 tecem fortes críticas à conceitualização cognitiva enquanto técnica estruturada e cientificamente validada Em uma revisão da literatura os autores indicam que os estudos sugerem que a confiabilidade do método de conceitualização cognitiva pode ser obtida através dos REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 16 aspectos descritivos do mesmo mas não com os aspectos inferenciais Os autores ressaltam ainda que a credibilidade do processo possa melhorar com o treino e uso de métodos mais sistemáticos de realização da conceitualização cognitiva No entanto há uma carência de estudos sobre a confiabilidade e a validade da conceitualização cognitiva no decorrer de diferentes situações e contextos ou com a passagem do tempo No nível descritivo da conceitualização cognitiva os autores sugerem que há algum escopo na literatura que pode servir de base para o entendimento de um modelo de funcionamento que resuma os dados dos problemas atuais e a presença e movimento desses problemas desde a infância do cliente No entanto no nível inferencial onde esses dados deveriam demonstrar a ativação das crenças disfuncionais a validade e a confiabilidade da conceitualização cognitiva ainda não foram demonstradas de forma contundente Bieling e Kuyken 2003 sugerem ainda que além dos aspectos mencionados acima mais estudos são necessários para aumentar a compreensão da relação entre a conceitualização cognitiva a aliança terapêutica e os resultados terapêuticos Os autores indicam como desafios algumas questões como quão amplamente a conceitualização cognitiva é praticada pelos terapeutas cognitivos que tipo de conceitualização cognitiva é utilizado com mais frequência em que fase do processo de avaliaçãointervenção os terapeutas cognitivos obtêm a conceitualização cognitiva e como essas formulações de caso são revisadas durante o trabalho qual o uso que o terapeuta faz da conceitualização cognitiva a considera o mapa para seu entendimento do caso partilha instruções apenas de acordo com a necessidade ou o mapa é como um conjunto elaborado de forma colaborativa e acordado antes do terapeuta e cliente começarem quais são as visões do terapeuta sobre o papel e a importância da conceitualização cognitiva no seu trabalho Todas essas são questões que permanecem em aberto se recorrermos à literatura sobre conceitualização cognitiva Nesse mesmo sentido Kuyken et al 2005 por sua vez chamam atenção para o fato de que há um processo chamado topdown da TCC para mais detalhes sobre processo buttonup e topdown e terapia cognitiva ver Lopes Alves 2009 que fornece uma estrutura descritiva útil clinicamente No entanto os autores ressaltam que se a REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 17 conceitualização cognitiva é realmente tão importante para a TCC quanto os terapeutas afirmam sistematicamente isso tem uma implicação inegável na formação de terapeutas cognitivocomportamentais que é a necessidade de aquisição de habilidades de conceitualização de casos através de treinamentos e supervisão antes de darem início a uma prática efetiva em TCC Conceitualização cognitiva é uma estratégia baseada antes de tudo em pressupostos teóricos Como tal requer do terapeuta uma análise crítica e habilidade de testar hipóteses teóricas que façam sentido na vida de um cliente em específico com queixas experiências e contextos peculiares Friedberg Gorman e Beidel 2008 ressaltam que conceitualização cognitiva requer habilidades sofisticadas como lidar com as especificidades de cada cliente com as circunstancias atípicas e ter o domínio teórico que lhe ofereça habilidade de análise e entendimento aprofundados do funcionamento de um sistema de crenças Os autores sugerem fortemente o uso de supervisões em grupo e o compartilhamento da conceitualização cognitiva com os clientes como uma forma de desenvolver essas habilidades e de testar em cada caso se as hipóteses levantadas fazem sentido para aquele cliente em específico Assim como é necessário que se formule estratégias para a sistematização da conceitualização cognitiva como uma técnica baseada em evidências também é necessário que se invista na idéia de que a TCC é uma teoria que visa instrumentalizar terapeutas e não técnicos Nesse sentido Friedberg et al 2008 apontam para a importância de que a TCC fortaleça as formulações teóricas mas que não seja negligenciado o contexto individual de cada cliente e a necessidade de manejo da emoção na sessão psicoterápica Na mesma direção dos críticos anteriores e em resposta aos mesmos Jose e Goldfried 2008 propõem a análise causal e síntese de eventos CASE Causal Analysis and Synthesis of Events como uma forma de sistematização da conceitualização cognitiva em TCC Esse modelo de conceitualização repousa sobre a identificação de diferentes aspectos do funcionamento do cliente reconhecendo seus padrões e sintetizando os mesmos em termos de áreas problema A proposta de Jose e Goldfried 2008 traz como principal contribuição o fato de integrar as ambivalências da REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 18 conceitualização cognitiva de cada cliente uma vez que tanto os padrões cognitivo comportamentais quanto o desvio destes padrões poderão ser mapeados nas diferentes áreas problema Os autores ressaltam que essa forma de conceitualização tem se mostrado eficaz uma vez que diferentes clínicos tendem a chegar a conclusões similares sobre o mesmo cliente Essa confiabilidade e replicação nos dados de entendimento cognitivo dos clientes parece ser um dos principais desafios da sistematização da conceitualização cognitiva Considerando tais aspectos e com o intuito de auxiliar terapeutas cognitivo comportamentais iniciantes na construção da conceitualização cognitiva de seus clientes será apresentada uma proposta de sistematização da conceitualização cognitiva de casos Proposta de Sistematização da Conceitualização A proposta a ser apresentada a seguir foi formulada pela autora principal do presente trabalho ao longo de quase 15 anos de experiência clínica em TCC e da atuação de 10 anos como supervisora na formação de terapeutas cognitivocomportamentais Cabe ressaltar ainda que não se trata de um modelo novo de formulação de caso e sim uma sequência de sugestões que visam auxiliar clínicos iniciantes a desenvolverem habilidades de conceitualização cognitiva de casos embasada na literatura apresentada anteriormente neste trabalho A presente sistematização será apresentada em etapas sendo necessário lembrar que o processo de conceitualização não ocorre de forma estanque e que cada cliente terá seu tempo e forma de assimilar os conceitos trabalhados ao longo do processo terapêutico assim como cada terapeuta precisará encontrar sua forma individual de conduzir esse processo Além disso não é objetivo do presente texto esgotar todas as possibilidades e variabilidades no processo de conceitualização e sim auxiliar o terapeuta a dar início ao processo de sistematização de suas conceitualizações de casos para que o mesmo possa apropriarse da filosofia de base da TCC que é norteada por uma compreensão de homem e de mundo e que se expressa de forma definitiva em toda conceitualização cognitiva de caso REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 19 Antes de qualquer processo de enquadre cognitivo do caso é fundamental que o terapeuta tenha realizado o levantamento da história do cliente Tais aspectos foram abordados anteriormente no presente trabalho e podem ser encontrados em maiores detalhes na leitura cuidadosa de textos que referem o processo de avaliação cognitiva por exemplo J Beck 1997 2007 Caminha Habigzang 2003 Knapp 2004a Primeira Etapa Antes da Conceitualização A psicoeducação sobre o modelo cognitivo é o primeiro passo de uma conceitualização cognitiva eficaz Antes de iniciar o processo de conceitualização com o cliente é fundamental que o terapeuta verifique se este compreendeu o modelo cognitivo e a interrelação entre pensamento emoção e comportamento para que o mesmo possa dar início ao processo de compreensão da conceitualização de seu sistema de crenças A explicação do modelo cognitivo é realizada utilizandose a parte de baixo do Diagrama de conceitualização cognitiva Beck 1997 que inclui a identificação de situação pensamento automático emoção reação fisiológica e comportamento Antes de iniciar o trabalho com a conceitualização cognitiva colaborativamente com o cliente o terapeuta preenche o Diagrama de conceitualização com os dados coletados em sessão Aos terapeutas menos experientes é sugerido que discutam esses dados com seus supervisores antes de leválos para a sessão De acordo com Kuyken et al 2010 simultaneamente à conceitualização de caso colaborativa desenvolvida com o cliente em sessão ocorre um processo de supervisão e consulta para o terapeuta A conceitualização colaborativa entre supervisor e terapeuta supervisionado pode favorecer uma excelente experiência de aprendizagem São discutidos nas supervisões questões como o plano de tratamento o andamento e o progresso da terapia os resultados das intervenções os impasses terapêuticos e as reações do terapeuta Waller 2009 aborda ainda um ponto muito interessante no que se refere à dificuldade dos terapeutas e clientes em darem andamento à conceitualização Segundo ele este processo de travar e não avançar com a conceitualização muitas vezes expressa um comportamento de busca de segurança interligado entre terapeuta e cliente REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 20 Este tipo de questão merece ser identificada e trabalhada na supervisão uma vez que a conceitualização colocará à prova a habilidade do terapeuta em compreender o cliente e em lhe propor mudanças Para o cliente por sua vez o processo de conceitualização trará a oportunidade de ele conhecer objetivamente a compreensão que a TCC terá sobre o seu funcionamento atuando como uma forma de psicoeducação e intervenção sobre seu estilo cognitivo Segunda Etapa Levantamento de Situações A segunda etapa referese ao levantamento de situações pensamentos emoções comportamentos e reações fisiológicas no cotidiano do cliente Para Sudak 2008 esta etapa inicial da conceitualização envolve um corte transversal dos pensamentos emoções e comportamentos do cliente em determinada situação De acordo com Jose e Goldfried 2008 é fundamental explicar para o cliente o que é uma situação um pensamento um comportamento uma emoção ou sentimento e uma reação fisiológica Os autores ressaltam que inicialmente parece ser desejável que o cliente entenda situações como eventos externos relativos ao ambiente para facilitar sua compreensão apesar de que o clínico deverá ficar atento para ensinálo no futuro que eventos internos também podem ser situações No que se refere a pensamentos muitos tipos diferentes de cognições podem ser nomeados neste momento e cabe ao terapeuta ficar atento a algumas cognições em especial expectativas sobre si os outroso mundo e o futuro autoavaliações e autoobservações atribuições e categorizações de pessoas e eventos Em termos emocionais serão foco da atenção do clínico e devem ser explicados e exemplificados tanto os sentimentos subjetivos e como o cliente os nomeia quanto as reações fisiológicas que acompanham estes sentimentos Na categoria dos comportamentos serão incluídas todas as ações e falta de ação nas quais o cliente se engaje Neste ponto pode ser relevante avaliar o significado idiossincrático de expressões como eu não fiz nada ou eu deixei pra lá pois eles podem ser interpretados como ausência de ação quando na verdade podem expressar ações de evitação REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 21 Na mesma direção Knapp 2004a aponta que uma das primeiras intervenções utilizadas com o cliente na TCC é ensinálo a realizar a identificação de PAs que surgem em momentos de dificuldade juntamente com as consequências dos mesmos nas emoções e comportamentos e maneiras de responder eficazmente a esses pensamentos Comumente esse ensino é feito através da descoberta guiada dada a maior eficácia deste método Utilizase uma situação vivida pelo cliente para identificar cada um dos componentes iniciais da conceitualização Quando é necessário fazêlo de maneira mais didática utilizase uma situação presenciada pelo terapeuta durante a sessão como exemplo Uma estratégia que pode dar bons resultados é utilizar situações cotidianas para exemplificar Inicialmente pode ser mais eficaz utilizar situações hipotéticas e que sejam aparentemente pouco intimidadoras para o cliente Utilizamse exemplos cotidianos do cliente para garantir que ele compreenda a lógica do funcionamento desse modelo Em seguida a mesma atividade é indicada como tarefa de casa solicitandose que o cliente identifique uma gama de situações em sua vida que lhe causam incômodo gerando dúvida incerteza medo frustração tristeza ou raiva É importante que as situações abranjam as mais diversas áreas de sua vida Inicialmente é pedido que o cliente identifique situações de maneira mais genérica até que compreenda a atividade Em seguida são indicadas áreas específicas de sua vida para que ele identifique situações Knapp 2004a propõe que durante o processo continuado de conceitualização cognitiva inicialmente o terapeuta dirige mais a atividade até que o cliente vá aprendendo a se perceber e a se conhecer cognitivamente Rangé 2004 sugere que a elaboração da conceitualização cognitiva seja iniciada solicitandose que o cliente descreva três situações típicas de seu funcionamento em seu cotidiano Após o registro das três situações pedese ao cliente que descreva experiências infantis significativas com familiares ou outras pessoas importantes Esse levantamento é recomendado porque essas experiências fortalecerão as crenças do indivíduo sobre si mesmo e sobre o mundo J Beck 1997 enfatiza ainda que a TCC tem como característica essencial a utilização de dados oferecidos diretamente pelo cliente para a elaboração da conceitualização REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 22 Sendo assim mesmo que o terapeuta seja diretivo é fundamental que os dados da conceitualização venham das falas do cliente Comumente na prática de supervisão terapeutas iniciantes questionam quantas situações são necessárias para se ter um número de dados suficientes para uma conceitualização abrangente do cliente Com base na experiência clínica e de supervisão foi proposto o Mapa de situações por área da vida para conceitualização cognitiva de caso Neufeld 2009 que é apresentado na Tabela 2 Este Mapa tem por objetivo auxiliar o clínico a ter uma visão global de seu cliente além de gerar uma representação visual da extensão que uma dificuldadesintoma ocupa na vida do cliente Adicionalmente oferece suporte ao clínico iniciante para sistematizar sua coleta de dados de maneira que seu mapeamento por áreas da vida do cliente o auxilie a não negligenciar nenhum aspecto da vida do mesmo Para o preenchimento deste Mapa o terapeuta é incentivado a identificar todas as áreas da vida do cliente O número dessas áreas vai depender da variedade e riqueza de relações que o cliente estabelece Podese citar como exemplos de áreas relacionamento amoroso relacionamento social familiar com filhos trabalho saúde vida cotidiana dentre outros A utilidade desse mapa reside no fato de verificar se o terapeuta conseguiu obter uma visão abrangente acerca das dificuldades do cliente evitandose preencher um Diagrama de conceitualização que seja um recorte não generalizável da vida do indivíduo Assim sendo é reduzido o risco do terapeuta compreender equivocadamente a totalidade do cliente a partir de uma dificuldade circunscrita a uma única área de sua vida Para preenchimento desse mapa sugerese que sejam levantadas no mínimo duas situações de cada área da vida do cliente dentro dos grupos de crenças sobre si e sobre os outroso mundo No que se refere ao futuro são levantadas no mínimo duas situações que não precisam ser referentes a nenhuma área em particular pela dificuldade de se levantar situações tão específicas que se refiram ao futuro Essa estratégia é uma tentativa de identificar quando foram coletadas situações suficientes para a elaboração da conceitualização cognitiva do cliente na sessão É comum que as áreas mais REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 23 comprometidas da vida do cliente apareçam mais vezes nas situações coletadas Entretanto esse mapa visa garantir que não se omitiu algum aspecto da vida do indivíduo além de oferecer ao clínico uma idéia acerca da extensão dos sintomas apresentados Tabela 2 Mapa de Situações por Área da Vida para Conceitualização Cognitiva de Caso Tríade cognitiva Categorias a serem levantadas Área da vida 1 Área da vida 2 Área da vida 3 Área da vida 4 Área da vida 5 Área da vida n Sobre si Situação 1 Pensamento Automático PA Significado do PA Emoção e Reação fisiológica RF Comportamento Situação 2 Pensamento Automático PA Significado do PA Emoção e Reação fisiológica RF Comportamento Sobre os outrosmundo Situação 1 Pensamento Automático PA Significado do PA Emoção e Reação fisiológica RF Comportamento Situação 2 Pensamento Automático PA Significado do PA Emoção e Reação fisiológica RF Comportamento Sobre o futuro Situação 1 Situação 2 Pensamento Automático PA Pensamento Automático PA Significado do PA Significado do PA Emoção e Reação fisiológica RF Emoção e Reação fisiológica RF Comportamento Comportamen to Neufeld C B 2009 Conceitualização cognitiva de caso VII Congresso de Terapias Cognitivas Maceió pp 07 REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 24 É importante que o terapeuta tenha coletado muitas informações sobre o cliente para ajudálo a identificar seus pensamentos emoções e comportamentos em cada situação e esteja munido do máximo de informações na sessão onde será dado início ao processo de construção colaborativa da conceitualização com o cliente Entretanto não se deve apresentar o cliente para ele mesmo como se o terapeuta soubesse tudo a seu respeito e não lhe desse a oportunidade de pensar acerca de si mesmo A idéia é que cada um dos passos seja feito com o cliente para que ele possa identificar sua maneira de pensar sentir e agir Por isso essa primeira fase da conceitualização cognitiva é tão importante É o cliente quem escreve em seu próprio Diagrama de conceitualização durante a sessão com raras exceções como por exemplo quando o cliente não sabe escrever ou tem dificuldades para fazêlo O registro de diversas situações é fundamental para que fique bem claro o funcionamento do modelo cognitivo e para que sejam coletados dados suficientes sobre a vida do cliente que fundamentarão as estratégias a serem utilizadas durante a terapia É comum se observar terapeutas inexperientes utilizando muitas palavras técnicas para explicar o modelo cognitivo e o sistema de crenças Eles precisam entretanto ser orientados por seus supervisores e com o passar do tempo começar a encontrar maneiras de explicar que façam sentido para cada cliente Alguns clientes compreenderão palavras eruditas enquanto outros precisarão da mesma lógica concreta usada nas explicações dadas às crianças Em muitos casos o grande desafio para o terapeuta será auxiliar o cliente na identificação dos PAs É preciso que esteja bastante claro para o cliente o que são PAs A idéia principal é ajudálo a entender essa possibilidade do PA cruzar os nossos pensamentos e gerar interpretações específicas para cada situação Terceira Etapa O Registro no Diagrama de Conceitualização Cognitiva No levantamento de situações sobre a vida do cliente é utilizado o Diagrama de conceitualização cognitiva de J Beck 1997 De acordo com J Beck 2007 ele é necessário para auxiliar na organização das informações coletadas com o cliente consequentemente favorecendo a identificação das crenças e estratégias compensatórias REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 25 a compreensão dos motivos que levaram ao desenvolvimento dessas crenças e da maneira como as estratégias compensatórias se conectaram às crenças centrais e à organização das metas da terapia Knapp e Rocha 2003 referem que o Diagrama pode ser utilizado durante a sessão com o cliente como exercício para o terapeuta visando realizar avaliação cognitiva do cliente ou como tarefa de casa O preenchimento do Diagrama iniciase assim que houver um levantamento suficiente de dados Essa suficiência pode ser avaliada objetivamente com base no Mapa de situações por área da vida para conceitualização cognitiva de caso descrito acima É importante que o terapeuta escolha junto com o cliente problemas típicos que exemplifiquem diferentes temas nos seus PAs e no seu modo de funcionamento visando evitar que crenças importantes sejam ignoradas e ao mesmo tempo evitar que a conceitualização seja feita de maneira imprecisa No Diagrama devem ser incluídos três grupos de crenças centrais um grupo referente ao próprio cliente sobre si outro com relação aos outros sobre os outros eou ao mundo o mundo e outro quanto ao futuro A conceitualização de caso visa descrever os problemas do cliente em uma linguagem construtiva ajudandoo a compreender a lógica da manutenção de seus problemas Kuyken et al 2010 Nesse sentido é fundamental que o cliente registre as situações apontadas como mais típicas com suas próprias palavras não sendo necessário o emprego de termos eruditos ou que façam pouco sentido para ele Quarta Etapa Identificação dos Significados dos PAs Após o registro de algumas situações no Diagrama de conceitualização cognitiva J Beck 1997 pedese ao cliente que identifique o que as situações registradas têm em comum É muito usual inicialmente os clientes identificarem suas reações comportamentais como recorrentes Essa percepção deve ser enfocada pelo terapeuta de forma que o cliente passe a perceber seus padrões comportamentais emocionais e cognitivos Neste ponto é fundamental que o foco se volte para a semelhança em REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 26 sentidosignificado dos PAs pois mesmo eles parecendo inicialmente diferentes podem conter significados idênticos Os significados dos PAs são explorados com o cliente Explicase a ele que o PA revela algo que em última instância ele acredita sobre si e que se ele pensa de uma determinada maneira a seu respeito então deve indagar o que isso significa sobre mim Assim iniciase indiretamente a identificação das crenças centrais Muitas vezes essa atividade demanda bastante tempo de trabalho com o cliente mas uma vez identificados os significados dos PAs o processo de identificação das crenças centrais é facilitado As técnicas da flecha descente e da utilização de outros como referência podem ser poderosas aliadas no processo de identificação do significado dos PAs Nesse momento é muito importante verificar sistematicamente com o cliente se esses significados estão fazendo sentido para ele se isso se generaliza em sua vida ou se é circunscrito a determinada área Essa atividade de identificar as similaridades entre os registros tem também a função de auxiliar o cliente a digerir essas informações começando a perceber a frequência com que isso acontece e a extensão que aquela característica ou aquele tipo de interpretação tem em sua vida Quinta Etapa Identificação das Crenças Centrais Intermediárias e Estratégias Compensatórias O próximo passo referese à identificação das crenças centrais e intermediárias Explicase neste momento que as interpretações que as pessoas fazem das situações são formas encontradas para compreender o mundo Esses modos de pensar são construídos a partir das experiências de cada indivíduo e estão relacionadas com a maneira como cada pessoa se sente e se comporta Cabe ressaltar aqui que existem grandes premissas que regem a maneira de lidar com o mundo e que essas premissas geram regras que visam organizar a vida e as reações dos indivíduos Após a identificação dos significados dos PAs iniciase o trabalho com a parte de cima do Diagrama de conceitualização cognitiva J Beck 1997 onde ficam localizadas as crenças centrais as crenças intermediárias e as estratégias compensatórias Podemse REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 27 utilizar várias técnicas flecha descendente questionamento socrático outros como referência para ajudar o cliente a identificar o que ele pensa sobre si sobre os outroso mundo e sobre o futuro A idéia principal nessa atividade é propor para o cliente completar as frases eu sou os outros são o mundo é e o futuro é com base nos significados dos PAs anteriormente identificados por ele Cabe ressaltar aqui que não é necessário que o cliente nomeie as crenças centrais com os termos técnicos utilizados na literatura Tampouco há necessidade que as palavras sejam excessivamente eruditas como por exemplo a si como vulnerável incapaz indigno de amor inadequado aos outros como malévolos persecutórios avaliativos dentre outras Em contrapartida é fundamental que o cliente identifique a lógica do seu sistema de crenças utilizando sinônimos dos termos citados e que façam sentido na sua realidade e no seu vocabulário como por exemplo para a crença de vulnerabilidade é mais comum que o cliente expresse estou em perigo ou sou inseguro Quando concluída a identificação das crenças centrais começase a trabalhar com as crenças intermediárias Uma forma de auxiliar nesta identificação é pedir ao cliente que transforme as frases das crenças centrais em premissas do tipo se então Nesse caso é pedido ao cliente que complete este exercício com o máximo de possibilidades de preenchimento dessa frase que façam sentido para ele e que expressem o que ele realmente pensa em termos dessa relação condicional As regras também devem ser investigadas nesse momento então os deveria e tenho que também podem ser explorados com exercícios de completar frases As crenças intermediárias tendem a ser muito diversas de um indivíduo para outro A de uma pessoa pode ser absolutamente antagônica à de outra Podem ser citados como exemplos de crençasregra idéias como se eu sou incapaz então eu preciso me esforçar mais para ser perfeito para que ninguém note a minha incapacidade ou se eu sou incapaz então nada que eu faça vai fazer diferença portanto não vou nem tentar Essa diversidade de possibilidades de crenças intermediárias para uma mesma crença central é provavelmente o que torna nossos sistemas de crenças tão REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 28 individualizados e afasta toda a possibilidade de compreender a conceitualização cognitiva como uma receita pronta de funcionamento do cliente Por fim trabalhase com as estratégias compensatórias EC Diferentes reações podem atuar como EC dependendo do caso Os mecanismos de evitação e os comportamentos de busca de segurança podem funcionar como EC muito eficientes em diferentes tipos de ativação disfuncional do sistema de crenças Nesse momento do trabalho com a conceitualização cognitiva é fundamental que o cliente perceba quais reações ele emite com maior freqüência e que impedem que o ciclo vicioso de ativação disfuncional de uma crença seja cortado Neste ponto o questionamento socrático e a análise de evidências podem ser utilizados como formas de auxiliar o cliente a identificar essas reações O processo realizado anteriormente de identificar a repetição do padrão comportamental também pode ser retomado e costuma auxiliar muito na identificação de EC Terapeuta e cliente irão se centrar naquelas EC que são mais típicas e nocivas e que influenciam de maneira mais marcante na retroalimentação desse sistema disfuncional Para encerrar esta etapa da conceitualização cognitiva sugerese que seja realizado um processo de checagem e de reflexão com o cliente Pedese a ele que pense sobre todos os aspectos levantados e que avalie o quanto considera que tais aspectos são realmente representativos de seu funcionamento ou seja o quanto ele se reconhece naquela conceitualização Caso relate sua identificação com os conteúdos trabalhados é produtivo incentiválo a recuperar lembranças de eventos ou situações nos quais identifique que tais mecanismos tenham atuado em sua vida Comumente este momento é muito produtivo pois em geral instaura um processo de insight genuíno Muitas vezes o cliente relata o quanto todo este processo o faz perceber com clareza inúmeras reações que vem expressando no seu cotidiano alcançandose assim um dos objetivos principais da conceitualização cognitiva que é ajudar o cliente a compreender seu modo de funcionamento Neste ínterim cabe ressaltar ainda que caso o cliente não se identifique com os conteúdos da conceitualização fazse necessário rever o processo e REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 29 encontrar juntamente com o cliente os pontos a serem revistos e os aspectos com os quais ele tenha se identificado Sexta Etapa Sedimentar a Idéia Cíclica do Sistema de Crenças e Traçar Metas para Intervenção Neste momento é fundamental verificar o quanto a natureza cíclica do funcionamento do sistema de crenças foi absorvida pelo cliente Sugerese solicitar a este que identifique essa natureza cíclica em sua vida No entanto ao encerrar este momento do processo colaborativo de conceitualização é fundamental retomar uma visão normalizadora dos conteúdos identificados pois muitos clientes podem experienciar um misto de alívio e culpa ao tomar conhecimento destes aspectos de sua cognição Nesse sentido reforçar que esta é apenas uma parte de seu funcionamento e que tomar consciência disso pode atuar como uma ferramenta importante na luta que se iniciará em seu processo terapêutico contra a ativação disfuncional de algumas dessas crenças pode ser extremamente reconfortante para o cliente Essa visão normalizadora e a instilação de esperança são fundamentais uma vez que este geralmente é um momento difícil no processo terapêutico e talvez por isso seja negligenciado tantas vezes por terapeutas e clientes Após o fechamento parcial da conceitualização cognitiva considerandose que ela continua a ser feita durante todo o tratamento do cliente Kuyken et al 2010 referem que terapeuta e cliente discutem e decidem quais aspectos serão prioridades para as intervenções A conceitualização pode ser utilizada como justificativa explícita para a tomada de decisão sobre quais aspectos intervir primeiro Os autores também ressaltam a possibilidade de se repetir a conceitualização dos aspectos positivos e saudáveis do cliente De acordo com Rangé 2004 é importante garantir que a conceitualização atenda aos seguintes critérios ter utilidade ser simples teoricamente coerente oferecer explicações sobre comportamentos passados encontrar sentido nos comportamentos presentes e ter capacidade para predizer comportamentos futuros Nesse sentido a REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 30 presente proposta de sistematização visa justamente atender aos critérios mencionados por Rangé 2004 e que esse processo seja facilitado tanto para terapeutas quanto para clientes CONSIDERAÇÕES FINAIS A conceitualização cognitiva mostrase uma ferramenta clínica importante no auxílio da identificação das dificuldades dos clientes e da organização das mesmas dentro do modelo cognitivo Além disso ela favorece a visualização por parte do terapeuta e do cliente dos conteúdos que estão sendo expressos verbalmente além da compreensão do delineamento das técnicas a serem utilizadas ao longo da terapia dentro da abordagem cognitivocomportamental Considerase a conceitualização de caso como uma habilidade terapêutica fundamental Ainda assim muitos terapeutas sentem falta de confiança sobre como conceitualizar cognitivamente seus clientes A escassez de pesquisas na área traz dúvidas sobre o valor positivo da conceitualização de caso em TCC Um dos maiores desafios para os terapeutas cognitivos é aprender a utilizar a conceitualização de caso de maneira eficiente Kuyken et al 2010 Dadas as críticas apontadas quanto à necessidade de melhorar a confiabilidade e a validade da conceitualização cognitiva como técnica e a sugestão de que esta seja feita de maneira mais sistematizada este artigo buscou contribuir para auxiliar terapeutas iniciantes a aprenderem passo a passo como desenvolver essa técnica de forma mais sistemática Além disso é uma forma de submeter esta metodologia à avaliação dos pares uma vez que gera a oportunidade de terapeutas mais experientes avaliarem o que foi proposto compararem com sua prática e fazerem sugestões a partir de futuras publicações Ainda nesse sentido o presente trabalho visa incentivar estudos sistemáticos na área de conceitualização cognitiva entre autores brasileiros contribuindo na produção de conhecimentos condizentes com a nossa realidade sóciocultural Por fim em consonância com o que propõe Waller 2009 dois dos elementos fundamentais em TCC repousam sobre o questionamento das cognições e a mudança nos comportamentos Estes dois elementos são potencialmente estressores tanto para REVISTA BRASILEIRA DE TERAPIAS COGNITIVAS 2010 VOLUME 6 N2 31 terapeutas quanto para clientes Conceitualizar cognitivamente um caso é sem dúvida um dos grandes estressores na aquisição de habilidades terapêuticas e conceitualizarse certamente não é menos estressante para o cliente Portanto todo movimento na direção da busca de compreender os mecanismos envolvidos neste processo podem auxiliar na diminuição desses estressores para a díade terapêutica REFERÊNCIAS Beck A T 1993 Cognitive Therapy Past Present and Future Journal of Consulting and Clinical Psychology 612 194198 Beck A T 2005 Além da crença Uma teoria de modos personalidade e psicopatologia In P M Salkovskis Ed Fronteiras da terapia cognitiva pp 2140 São Paulo Casa do Psicólogo Beck A T Rector N A Stolar N Grant P 2010 Terapia cognitiva da esquizofrenia R C Costa Trad Porto Alegre Artmed Obra original 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CognitivoComportamental TCC abrange intervenções psicoterapêuticas que tem como objetivo produzir mudanças nos pensamentos nos sistemas de significados além de uma transformação emocional e comportamental duradoura e proporcionar autonomia ao cliente alcançando assim o alívio ou a remissão total dos sintomas A Beck 1993 A Terapia CognitivoComportamental aborda diversas intervenções psicoterapêuticas que possuem diversos objetivos p 4 As crenças intermediárias são regras atitudes ou suposições São afirmações do tipo se então ou deveria que se apresentam de modo inflexível e imperativo Leahy 2006 Também podem ser chamadas de pressupostos subjacentes ou condicionais ou de crenças associadas As crenças intermediárias são podendo ser chamadas ainda de pressupostos subjacentescondicionais ou de crenças associadas p 12 Para o completo entendimento do sistema de crenças fazse necessário apresentar ainda o conceito de estratégias compensatórias As estratégias compensatórias são comportamentos nos quais todos se engajam eventualmente As estratégias compensatórias são um conceito de grande importância para a plena compreensão do sistema de crenças p 15 Conceitualização cognitiva é uma estratégia baseada antes de tudo em pressupostos teóricos Como tal requer do terapeuta uma análise crítica e habilidade de testar hipóteses teóricas que façam sentido na vida de um cliente em específico com queixas experiências e contextos peculiares A conceitualização cognitiva necessita que o terapeuta tenha análise crítica e capacidade de testar hipóteses teóricas sendo baseada em pressupostos teóricos p 25 Cabe ressaltar aqui que não é necessário que o cliente nomeie as crenças centrais com os termos técnicos utilizados na literatura Tampouco há necessidade que as palavras sejam excessivamente eruditas Não se tem necessidade do cliente nomear as crença centrais com os termos técnicos presentes na literatura como por exemplo a si como vulnerável incapaz indigno de amor inadequado aos outros como malévolos persecutórios avaliativos dentre outras p 25 Em contrapartida é fundamental que o cliente identifique a lógica do seu sistema de crenças utilizando sinônimos dos termos citados e que façam sentido na sua realidade e no seu vocabulário como por exemplo para a crença de vulnerabilidade é mais comum que o cliente expresse estou em perigo ou sou inseguro É de grande importância que o cliente identifique a lógica presente no seu sistema de crenças p 28 A escassez de pesquisas na área traz dúvidas sobre o valor positivo da conceitualização de caso em TCC Se verifica que existe uma escassez na literatura sobre Terapia Cognitivo Comportamental gerando dúvidas no que tange a questão do valor positivo da conceitualização de caso p 29 Conceitualizar cognitivamente um caso é sem dúvida um dos grandes estressores na aquisição de habilidades terapêuticas e conceitualizarse certamente não é menos estressante para o cliente Um dos grandes estressores presente na obtenção de tais habilidades terapêuticas é a conceitualização cognitiva