A Reforma Psiquiátrica no Brasil: Revisão de Avanços e Desafios

REVISÃO REVIEW 297 1 Universidade Luterana do Brasil Unidade Universitária de Gravataí Av Itacolomi 3600 São Vicente 94170240 Gravataí RS alicehirdesgmailcom A reforma psiquiátrica no Brasil uma re visão The psychiatric reform in Brazil a review Resumo Este artigo tem por objetivo contextuali zar a reforma psiquiátrica brasileira a partir da re visão dos marcos políticos teóricos e práticos Fo ram pesquisadas dissertações teses artigos em bases de dados Scielo livros sobre a temática e documen tos oficiais relatórios de conferências leis portari as de 1990 a 2007 Os resultados evidenciam os avan ços e desafios da reforma psiquiátrica apontam para a necessidade urgente da capacitação dos operadores a utilização da atenção básica particularmente a estratégia do Programa de Saúde da Família o fi nanciamento da atenção básica a adoção dos prin cípios da reforma psiquiátrica a articulação trata mento reabilitação psicossocial clínica ampliada projetos terapêuticos individualizados construídos coletivamente mediante abordagens intertransdis ciplinares e a avaliação das práticas em curso Fina liza apontando que os projetos de reforma não são homogêneos as práticas são executadas conforme a concepção teórica dos trabalhadores de saúde men tal ou seja existem princípios orientadores gerais mas que em última análise estão subordinados aos settings específicos onde ocorrem as práticas Palavraschave Saúde mental Atenção primária à saúde Serviços de saúde mental Reabilitação Cen tros de reabilitação Avaliação de serviços de saúde Abstract This paper aims at contextualizing the Brazilian Psychiatric Reform by reviewing theoret ical and practical milestones in the countrys poli cies Theses dissertations papers published in a da tabase Scielo books on the theme and official doc uments conference reports laws bills published between 1990 and 2007 were studied The results show the advances and challenges of the Psychiatric Re form and point to the immediate need of a program for qualifying personnel the need to use primary care mainly the Family Health Program the need to fi nance primary care the adoption of the principles of the psychiatric reform the need to individualize treatment psychosocial rehabilitation integrated care and therapeutic project constructed collectively through the use of interdisciplinary and transdisci plinary approaches as well as constant assessment of the current practices It is also pointed out that Re form projects are not homogeneous i e practices happen according to the professionals theoretical conception This means that there are general guide lines but that they are subordinated to the specific settings where the practices are carried out Key words Mental health Primary care Mental health services Rehabilitation Rehabilitation cen ters Health services evaluation Alice Hirdes 1 2 9 8 Hirdes A Introdução Marcos políticos teóricos e práticos A superação do modelo manicomial encontra ressonância nas políticas de saúde do Brasil que tiveram um marco teórico e político na 8ª Confe rência Nacional de Saúde 1986 na 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental 1987 na 2ª Conferên cia Nacional de Saúde Mental 1992 culminando na 3ª Conferência Nacional de Saúde Mental 2001 Observase na reforma psiquiátrica brasileira nas últimas décadas intercalação de períodos de inten sificação das discussões e de surgimento de novos serviços e programas com períodos em que ocor reu uma lentificação do processo Historicamente podemos situar as décadas de 1980 e 1990 como marcos significativos nas discussões pela reestru turação da assistência psiquiátrica no país Um marco histórico para o setor de saúde men tal possibilitador de mudanças ao nível do Minis tério da Saúde foi a Conferência Regional para a Reestruturação da Assistência Psiquiátrica reali zada em Caracas em 1990 Neste encontro no qual o Brasil foi representado e signatário foi promul gado o documento final intitulado Declaração de Caracas Nele os países da América Latina inclu sive o Brasil comprometemse a promover a rees truturação da assistência psiquiátrica rever criti camente o papel hegemônico e centralizador do hospital psiquiátrico salvaguardar os direitos ci vis a dignidade pessoal os direitos humanos dos usuários e propiciar a sua permanência em seu meio comunitário1 Em 2005 foi retomada a Declaração de Cara cas sob a forma de um documento intitulado Princípios Orientadores para o Desenvolvimento da Atenção em Saúde Mental nas Américas a Carta de Brasília com o objetivo de avaliar os resultados obtidos desde 1990 Neste documento os organi zadores reconhecem os avanços que se produzi ram nos últimos quinze anos na reestruturação da atenção psiquiátrica constatam que existem expe riências exitosas desenvolvidas em vários países assim como obstáculos e dificuldades Reafirmam a validade dos princípios contidos na Declaração de Caracas em relação à proteção dos direitos humanos e de cidadania dos portadores de trans tornos mentais e a necessidade da construção de redes de serviços alternativos aos hospitais psiqui átricos Advertem para o aumento da vulnerabili dade psicossocial e das diferentes modalidades de violência Convocam todos os atores envolvidos para a implementação dos princípios éticos polí ticos e técnicos da Declaração de Caracas2 Como marcos práticos de reversão do modelo manicomial podemos citar a intervenção na Casa de Saúde Anchieta em Santos o Centro de Aten ção Psicossocial Dr Luís da Rocha Cerqueira am bos localizados em São Paulo e o Centro Comu nitário de Saúde Mental de São Lourenço do Sul Rio Grande do Sul conhecido como Nossa Casa Nicácio3 Bezerra Júnior4 e Aguiar5 consideram a intervenção na Casa de Saúde Anchieta em San tos em 1989 um marco na história da psiquiatria brasileira por se tratar de uma experiência inova dora em que ocorreu uma intervenção médico legal num asilo Esta pode ser considerada a pri meira experiência concreta de desconstrução do aparato manicomial no Brasil e de construção de estruturas substitutivas A partir destes marcos passouse a privilegiar a criação de serviços substitutivos ao hospital psi quiátrico quais sejam redes de atenção à saúde mental Centros de Atenção Psicossocial CAPS leitos psiquiátricos em hospitais gerais oficinas terapêuticas residências terapêuticas respeitando se as particularidades e necessidades de cada local As iniciativas dos municípios em que pese a von tade política dos gestores municipais passaram a ser ressarcidas através das portarias ministeriais objetivando o deslocamento dos recursos para modalidades alternativas à internação psiquiátri ca e compatibilizando os procedimentos das ações de saúde mental com o modelo assistencial No Rio Grande do Sul um marco político im portante foi a aprovação da Lei da Reforma Psi quiátrica a Lei Estadual nº 9716 em 1992 que trata da reforma psiquiátrica em âmbito do esta do enquanto a Lei nº 10216 que trata da reforma psiquiátrica em âmbito nacional foi sancionada no dia 06 de abril de 2001 quase dez anos depois6 O Ministério da Saúde igualmente iniciava na dé cada de 1990 a emissão de uma vasta legislação que viria a nortear todas as ações no sentido de tratar adequadamente as pessoas acometidas de doenças mentais Deste modo passados mais de dez anos o processo de implantação da reforma psiquiátrica deveria encontrarse em plena conso lidação em todo o país e em especial no Rio Gran de do Sul7 Entretanto o Rio Grande do Sul um estado pioneiro na aprovação de uma legislação específi ca na área e detentor do maior número de CAPS por estado apresenta diferenças regionais impor tantes na estruturação de serviços8 Enquanto a metade sul protagonizou experiências inéditas de desinstitucionalização o norte apresenta carência na estruturação de serviços e na inserção das ações de saúde mental nos serviços gerais de saúde Esta 2 9 9 Ciência Saúde Coletiva 141297305 2009 realidade descortinase em outros estados e regiões brasileiras Aspectos conceituais O termo desinstitucionalização significa deslo car o centro da atenção da instituição para a comu nidade distrito território Este termo tem sua ori gem no movimento italiano de reforma psiquiátri ca Para Rotelli e colaboradores9 o mal obscuro da psiquiatria está em haver separado um objeto fictí cio a doença da existência global complexa e con creta dos pacientes e do corpo social Sobre esta sepa ração artificial se constrói um conjunto de aparatos científicos legisladores administrativos precisamen te a instituição todos referidos à doença A desinstitucionalização tem uma conotação muito mais ampla do que simplesmente deslocar o centro da atenção do hospício do manicômio para a comunidade Enquanto este existir como realidade concreta as ações perpassarão necessa riamente por desmontar este aparato mas não acabam aí Para o autor acima referido e também ator do processo é o conjunto que é necessário desmontar desinstitucionalizar para o contato efetivo com o paciente na sua existência doente Rotelli e colaboradores9 nos fazem ver que con cretamente se transformam os modos nos quais as pessoas são tratadas ou não tratadas para trans formar o seu sofrimento porque a terapia não é mais entendida como a perseguição da solução cura o problema não é a cura a vida produtiva mas a produção de vida de sentido de sociabilidade a uti lização das formas dos espaços coletivos de convi vência dispersa Amarante10 traça três formulações importan tes de desinstitucionalização a saber a desinstitu cionalização como desospitalização a desinstitu cionalização como desassistência e por último a desinstitucionalização como desconstrução Esta última abordada acima nas ponderações de Ro telli e outros9 A compreensão e distinção é funda mental para a compreensão do processo e de acor do com Amarante irá determinar a forma de lidar prático e teórico com a desinstitucionalização A desinstitucionalização como desospitalização A noção de desinstitucionalização surge nos Estados Unidos no governo Kennedy mas seus princípios e as medidas adotadas são basicamente de desospitalização Nesta modalidade há uma críti ca ao sistema psiquiátrico na centralização da aten ção na assistência hospitalar mas não é questiona do o saber que o legitima Esta configuração está baseada e construída a partir dos projetos de psi quiatria preventiva e comunitária Para Amaran te10 a desinstitucionalização nesta tradição está voltada principalmente para objetivos administrati vos redução dos custos da assistência para os co fres públicos e menos para uma real transforma ção da natureza da assistência Este autor coloca também que o hospital psiquiátrico não é questio nado nesta formulação de desinstitucionalização A desinstitucionalização como desassistência Para Amarante alguns setores entendem a de sinstitucionalização como desospitalização ou ain da como desassistência abandonar os doentes à própria sorte O autor considera que neste rol estão incluídos determinados segmentos atavicamente conservadores resistentes a qualquer idéia sobre direitos de grupos minoritários Há ainda um gru po que tem interesses econômicos em jogo e opõe se à desinstitucionalização em virtude dos interesses constituídos Coloca que a tendência contrades institucionalizante assume maior magnitude após o Projeto de Lei Paulo Delgado 365789 que pro põe a substituição progressiva dos hospitais psi quiátricos por outras modalidades de assistência A desinstitucionalização como desconstrução De acordo com Amarante esta tendência está caracterizada pela crítica epistemológica ao saber médico constituinte da psiquiatria É nesta tendên cia que o movimento pela reforma psiquiátrica brasileira se inspira E este movimento por sua vez identificase com a trajetória de desinstitucio nalização práticoteórica desenvolvida por Franco Basaglia na Itália No final da década de 1970 as idéias de Basaglia chegam ao Brasil sobretudo em virtude da repercussão internacional do processo italiano que englobou a desativação do hospital de Gorizia a criação da psiquiatria democrática e de redes alternativas à psiquiatriae posterior mente a promulgação da Lei 180 na Itália conhe cida como Lei Basaglia Amarante compara o movimento pela refor ma sanitária com o movimento pela reforma psi quiátrica Observa que a reforma sanitária de uma perspectiva inicial de crítica quanto à natureza do saber médico tornase um conjunto de medidas de cunho administrativo sem o questionamento das abordagens técnicas centradas quase exclusi vamente em sintomas no especialismo na cultura medicalizante e no intervencionismo diagnóstico e terapêutico Considera que o movimento pela re forma psiquiátrica foi além porque busca trans 3 0 0 Hirdes A formações qualitativas no modelo de saúde e não meramente de reorganização administrativa Para Amarante10 a produção de Basaglia foi e continua sendo um marco importante de referên cia para os projetos de reforma psiquiátrica e para o redimensionamento atual da desinstitucionaliza ção em psiquiatria Coloca que o projeto de de sinstitucionalização voltase para a superação do ideal de positividade absoluta da ciência moderna em sua racionalidade de causa e efeito para voltar se para a invenção da realidade enquanto um pro cesso histórico10 Princípios para a organização dos serviços A seguir citamos os princípios de Rotelli9 para um trabalho efetivo de desinstitucionalização Pen samos que estes indicam um caminho norteador que deveria estar presente na prática dos serviços de saúde mental e periodicamente deveria ser con sultado para corroborar a prática executada com a teoria e ver se há congruência e pertinência entre o desenvolvido e o anunciado Rotelli9 vê a desinstitucionalização como um trabalho prático de transformação que contem pla a ruptura do paradigma clínico e a reconstru ção da possibilidade probabilidade o desloca mento da ênfase no processo de cura para a in venção de saúde a construção de uma nova polí tica de saúde mental a centralização do trabalho terapêutico no objetivo de enriquecer a existência global a construção de estruturas externas total mente substitutivas à internação no manicômio a nãofixação dos serviços em um modelo estável mas dinâmico e em transformação a transforma ção das relações de poder entre a instituição e os sujeitos o investimento menor dos recursos em aparatos e maior nas pessoas Além destes aspectos o autor refere o cuidado como elementochave para transformar os modos de viver e sentir o sofrimento do paciente em sua concretude no cotidiano a mobilização de todos os atores envolvidos técnicos e pacientes isto irá produzir comunicação solidariedade e confli tos ingredientes fundamentais para a mudança das estruturas e dos sujeitos a promoção da capacida de de autoajuda e de autonomia das pessoas o enriquecimento das competências profissionais e dos espaços de autonomia e decisão a demolição da compartimentalização das terapias médica psicológica social farmacológica etc a valoriza ção da dimensão afetiva na relação terapêutica de figuras não profissionais no campo utilização de esforços sociais e a liberdade é terapêutica9 Dentre os princípios para a organização dos serviços de saúde mental traz a necessidade do deslocamento essencial da perspectiva da interven ção dos hospitais psiquiátricos para a comunida de o deslocamento do centro do interesse somente da doença para a pessoa e para a sua desabilidade social e o deslocamento de uma ação individual para uma ação coletiva nos confrontos dos pa cientes com seus contextos9 Pela inquestionável importância que assume a produção práticoteórica basagliana estas idéias e conceitos deverão sempre estar presentes no coti diano dos trabalhadores de saúde mental que se espelham nos pressupostos da reforma psiquiá trica Igualmente pensamos que estes conceitos devem ser uma linguagem universal acessível a todos os profissionais técnicos e nãotécnicos Isto evitaria as derrapagens eventuais que porventu ra possam ocorrer O projeto de desinstitucionalização busca a re construção do objeto enquanto sujeito histórico que o modelo tradicional reduziu e simplificou causalidade linear doençacura problemasolu ção Mas para alcançar este objetivo fazse neces sário que as novas instituições estejam à altura do objeto que está em constante reconstrução na sua existência sofrimento esta é a base da instituição inventada9 Os projetos de atendimento surgidos nos últi mos anos têm de saída a recusa do modelo sinto mático em benefício da criação de uma clínica psi quiátrica renovada deslocando o processo do tra tamento da figura da doença para a pessoa doente Nestes novos espaços as ações antes centradas nos sinais e sintomas na classificação dos diferentes quadros nosográficos em suma na medicaliza ção da loucura passam a ter outro enfoque que é o de falar de saúde de projetos terapêuticos de cidadania de reabilitação e reinserção social e so bretudo de projetos de vida11 Os Centros de Atenção Psicossocial e demais serviços substitutivos De acordo com dados do Ministério da Saúde existem no país 918 CAPS em funcionamento 120 deles voltados exclusivamente ao atendimento de dependentes de álcool e drogas Os CAPS os 475 serviços residenciais terapêuticos e os 350 ambula tórios ao lado dos 36 Centros de Convivência e Cultura e do Programa de Volta para Casa e Inclu são Social pelo Trabalho compõem a rede extra hospitalar que substitui aos poucos o atendimento prestado pelos hospitais psiquiátricos no Brasil1213 O maior número de CAPS por 100 mil habi tantes localizase na Região Sul Rio Grande do 3 0 1 Ciência Saúde Coletiva 141297305 2009 Sul Santa Catarina e Paraná seguidos pela Região Sudeste São Paulo Rio de Janeiro Minas Gerais e Espírito Santo As regiões Sudeste e Nordeste de têm ainda o maior número de hospitais psiquiá tricos O estado do Amazonas é o único estado brasileiro sem nenhuma referência de rede12 Apesar de os hospitais psiquiátricos consumi rem 88 dos recursos orçamentários do SUS des tinados à saúde mental e do relatório da III Con ferência Nacional de Saúde Mental prever que até o ano 2004 fossem extintos todos os leitos em hos pitais psiquiátricos no Brasil consolidando o pro jeto Por uma Sociedade sem Manicômios atra vés da estruturação de uma rede substitutiva de saúde mental a realidade nacional que se descorti na ainda contempla o hospital psiquiátrico Cabe destacar que os investimentos nos serviços substi tutivos vêm aumentando desde 2004 A reorienta ção do modelo assistencial em saúde mental de manda investimentos políticos técnicos financei ros e éticos entre outros assim como a articula ção com outras instâncias educação trabalho cultura habitação e habilitação profissional obje tivando a cidadania a emancipação1215 Bichaff16 investigou o processo de trabalho nos CAPS tomando por base o atual momento da re forma psiquiátrica no Brasil Os resultados apon tam que os trabalhadores apresentam uma traje tória de formação profissional tradicional as ações sendo norteadas fundamentalmente por concep ções coerentes com o modelo hegemônico cujo objeto de trabalho é o indivíduo e sua doença A análise evidencia também que as relações entre o saber e o fazer resultam em práticas e intervenções tradicionais A autora conclui que as ações que es tariam dirigidas ao contexto concreto de vida des ses usuários além de pouco representativas estão fundamentadas no conhecimento advindo da pró pria prática e do senso comum O estudo mostra a necessidade de revisão dos processos de trabalho da equipe para possibilitar a construção de novos saberes instrumentos e práticas bem como o en volvimento dos trabalhadores enquanto atores sociais da reforma Outra pesquisadora Oliveira17 investigando a mesma temática o processo de trabalho das equi pes de saúde mental nos serviços extrahospitala res de atenção à saúde mental aponta que a cida dania é dissociada da vivência e organização do trabalho de profissionais e usuários A referência de cidadania predominante nos processos de tra balho foi a cidadania tutelada O estudo destaca ainda que não são exploradas as contradições das práticas que os profissionais operam simultanea mente restrição de liberdade e atenção psicossoci al alienação dos mesmos em relação ao seu traba lho sendo a medicalização o mecanismo estrutu rante de todas as práticas analisadas e os instru mentos mais evidentes na abordagem terapêutica Arejano18 analisando as relações de poder nos serviços de saúde mental entende que a discussão sobre o processo da reforma está centrada princi palmente no caráter administrativo sendo as ques tões técnicas éticas e políticas contempladas por uma pequena parcela dos trabalhadores A autora realizou o seu estudo na Pensão Pública Protegida Nova Vida de Porto Alegre uma moradia tem porária para pessoas portadoras de sofrimento psíquico que precede a aprovação da Lei no 9716 da reforma psiquiátrica do estado do Rio Grande do Sul Conclui que a instrumentalização do fazer em saúde mental é construída no cotidiano ob serva que o comprometimento dos trabalhadores com o processo de reforma deriva de uma questão mais pessoal do que propriamente de conheci mento históricopolítico do processo O estudo aponta para a necessidade urgente da criação de estratégias de cuidado em saúde mental aliadas aos princípios da legislação constata uma lacuna en tre um referencialteórico arcaico e um novo refe rencial ainda incipiente na sua ação prática Os estudos anteriormente citados trazem à tona a questão da instrumentalização dos operadores para a mudança do paradigma Os novos serviços necessitam de profissionais capacitados para ope rar dentro de novas estratégias O processamento de mudanças em nível de reformulação do modelo de assistência não se dará somente através de me didas de cunho legislativo mas fundamentalmen te pelas rupturas realizadas nos microespaços e através da desconstrução do modelo manicomial fortemente arraigado nos profissionais e no senso comum De acordo com Saraceno19 as experiênci as de transformação da assistência psiquiátrica no que chama de sul do mundo entendemos que es tamos situados neste contexto são inventadas e obtidas da conjugação da pobreza de recursos institucionais associada à capacidade de identificar recursos da comunidade Para Saraceno19 a história natural das doenças encontra a história natural dos serviços Assinala a importância da revisão e crítica dos serviços para as transformações efetivas na vida dos pacientes uma vez que estas variáveis os serviços têm um peso significativamente mais importante do que as variáveis clínicas O autor ressalta que um servi ço de alta qualidade deverá ser permeável e dinâ mico com uma alta integração interna e externa Saraceno19 enfatiza que a organização seja em termos de acesso da demanda seja em termos da 3 0 2 Hirdes A nãoestereotipia da resposta orientada às necessi dades do paciente e não às do serviço A integração interna dos serviços não pode estar voltada para a burocratização estandardizada dos próprios pro cedimentos mas antes centrada às especificidades de cada pessoa A integração externa é referida como a permeabilidade do serviço a saberes e recursos existentes que circundam estes saberes e recursos Esta permeabilidade não se restringe somente aos recursos disponíveis mas a sua concreta ativação O autor entende que os muros a serem demolidos são aqueles que impedem a utilização de outros saberes e recursos Os serviços constituemse para Saraceno19 como a variável que influi no processo reabilitati vo Assinala que somente serviços de alta qualidade podem garantir programas reabilitativos confiá veis Dentre as características de um serviço de alta qualidade identifica aquelas que se ocupam de to dos os pacientes e a todos oferecem possibilidades de reabilitação Pontua que os serviços que não ofe recem estas possibilidades acabam gerando hierar quias de intervenção e os menos dotados acabam sendo excluídos do processo Além desta caracte rística Saraceno ressalta que um serviço de alta qualidade deverá ser permeável e dinâmico com uma alta integração interna e externa um serviço onde a permeabilidade dos saberes e dos recursos prevalece sobre a separação dos mesmos Neste sentido as abordagens a partir de uma perspectiva transdisciplinar permitem uma multi plicidade de intervenções no processo de trabalho que favorecem a reformulação ampliada do tra balho em saúde20 ou clínica ampliada21 e o tra balho vivo em saúde2223 O paradigma da saúde mental o deslocamento das práticas para a comu nidade o campo psicossocial remetem ao entre cruzamento de saberes e práticas que não pode se dar pela soma de disciplinas conexas mas através de uma redefinição da transdisciplinaridade Para Almeida Filho24 não são os campos disci plinares que interagem entre si sendo construídos na prática científica cotidiana através dos sujeitos que atuam como agentes institucionais representativos Uma das problemáticas daí decorrentes diz respeito ao fato de que as relações transdisciplinares em prin cípio tendem mais para o conflito do que para o diálogo O enriquecimento disciplinar depende de aportes transdisciplinares que retornam através de conhecimento renovado e novas formas de inter venção Os profissionais que operam neste campo deverão ser capazes de ultrapassar limites impostos pela doença pelo estigma pelas condições de vida adversas para construir outros modos de operar mediante as situações específicas que se apresentam Para Souza25 a criatividade e individualização nos cuidados em saúde mental têm se mostrado indispensáveis porém questiona as técnicas de tra balho O autor defende a ampliação da projeção dos Centros de Atenção Psicossocial CAPS fren te às políticas sociais de uma forma mais ampla através da articulação e integração com as equipes de saúde da família para a construção cotidiana de novos espaços Traz a necessidade de ter clareza do referencial para agenciar o processo de inova ção das práticas através da solidificação de princí pios fundamentais para que não se incorra no erro de reproduzir as técnicas tão questionadas do modelo hospitalocêntrico ao se aproximar das comunidades Para Rotelli e colaboradores9 a base da institui ção inventada a partir dos projetos de desinstituci onalização reside na ruptura da causalidade linear doençacura problemasolução e na reconstrução do objeto enquanto sujeito histórico O autor res salta que as novas instituições deverão estar à altu ra da complexidade da tarefa de intervir na sua exis tência sofrimento remetendo ao processo da cons tante reconstrução deste sujeito Para que isto ocorra há a necessidade da confor mação de espaços coletivos de lugares de reflexão crítica de produção de subjetividade e constituição de sujeitos Espaços coletivos são espaços concre tos de lugar e tempo destinados à comunicação escuta e circulação de informações sobre desejos interesses e aspectos da realidade à elaboração análise da escuta e das informações e à tomada de decisão prioridades projetos e contratos26 Saúde Mental e a Estratégia Programa Saúde da Família Diversos autores têm estudado a questão PSF e a reforma psiquiátrica721252732 Scóz e Fenili29 tra zem um novo conceito de reforma intitulada de reforma substitutiva que caracterizam por ser todo tipo de ação que visa a apresentar novas formas de cuidado da pessoa no seu processo de vida através da reorientação do modelo assistencial com a in clusão da família Tanaka e LauridsenRibeiro32 com o objetivo de avaliar a atenção em saúde mental na atenção básica de saúde realizaram um estudo comparati vo entre os diagnósticos de problemas de saúde mental feitos pelos pediatras e os prováveis pro blemas de saúde mental identificados por meio da aplicação de um questionário padronizado aos pais Os resultados encontrados apontam para a necessidade de mudanças na formação profissio nal do médico otimizando sua capacidade de di 3 0 3 Ciência Saúde Coletiva 141297305 2009 agnósticos precoces e encaminhamentos adequa dos assim como a necessidade do aperfeiçoamen to do processo de trabalho no que tange ao aten dimento em si como na articulação entre as dife rentes instâncias da rede Campos e Soares30 investigando a produção de serviços de saúde mental descrevem as concep ções de saúde mental de trabalhadores de diferen tes serviços de saúde mental do município de São Paulo No âmbito hospitalar ambulatorial e da unidade básica de saúde a concepção de saúde doença é multifatorial e centrada no indivíduo enquanto no Centro de Atenção Psicossocial CAPS a concepção aproximouse da teoria da determinação social Quanto ao processo de tra balho o objeto recortado foi predominantemente o indivíduo doente e o sintoma da doença Os au tores concluem que o desafio é avançar no enten dimento da concepção do processo saúdedoença e na formulação de processos de trabalho pauta dos no âmbito dos determinantes através da com preensão de que a saúde mental também tem suas raízes no âmbito da reprodução social e não so mente nos resultados do processo saúdedoença Consoli Hirdes e Costa7 investigaram as ca racterísticas dos cuidados em saúde mental na re gião do Alto Uruguai levando em conta as diretri zes do SUS e da reforma psiquiátrica Os resulta dos apontam a inserção marginal dos profissio nais na questão da saúde mental embora a totali dade dos municípios disponham de Programas de Saúde da Família as consultas clínicas como base da intervenção em saúde mental a utilização da ambulancioterapia como solução para os casos agudos e crônicos a centralização dos atendimen tos no modelo do dano da doença Concluem que a questão da municipalização da saúde mental na região norte do Rio Grande do Sul é ainda incipi ente e sua concretização depende fundamentalmente da vontade política dos gestores da capacitação técnica dos profissionais e da real inserção das ações de saúde mental no PSF Machado e Mocinho31 realizaram um estudo com o objetivo de mostrar os limites e possibilida des da atuação dos profissionais das equipes de PFS em um município de pequeno porte do Rio Grande do Sul Os resultados apontam que as ações em saúde mental concentramse em uma clí nica tradicional hospitalocêntrica e medicalizada em razão de os sujeitos do estudo operarem com a lógica da exclusão e com conceitos psiquiátricos reducionistas e organicistas Tanto a Saúde Mental como a Estratégia de Saúde da Família têm apresentado novas modali dades de cuidado do processo de adoecimento produzindo tecnologias diversas que propiciam um melhor cuidado Essa é uma preocupação que en volve as pessoas e as relações O cuidado requer envolvimento com o outro está ligado à idéia de coresponsabilizarse pelo outro de envolverse com o sofrimento do outro de solidarizarse com o outro Então pressupõe vincularse a alguém e isso requer disponibilidade para o outro para o inusitado para a relação25 Campos20 contextualizando a coprodução do singular no processo saúdedoença a partir dos conceitos de clínica e saúde coletiva compartilha das dentro de uma perspectiva de reformulação ampliada do trabalho em saúde defende o méto do Paidéia neste conceito as mudanças são inevi táveis mesmo quando em resistência ao novo Neste sentido o método Paidéia tem a finalidade de aumentar o coeficiente de intencionalidade dos sujeitos de compreender e interferir na ampliação na coresponsabilidade pela constituição de con textos singulares A coprodução do singular de corre da interação entre fatores universais e parti culares resultando em sínteses específicas O sin gular é o contexto situacional produto do encon tro entre sujeitos em um dado contexto organiza cional cultural político e social Diferentes fatores biológicos psicológicos socioeconômicos exer cem influência na constituição dos modos de vida dos sujeitos e nos seus estados de saúde e de doen ça A diferença está no grau com que cada fator atua em uma dada situação específica O desafio consiste em captar esta variabilidade e propor pro jetos singulares adequados a cada situação Lancetti28 ao relatar a experiência no Projeto Qualis de São Paulo que introduziu a saúde men tal no Programa Saúde da Família reforça que no PSF não é possível passar os casos apesar do en caminhamento de pessoas para tratamentos mais complexos em razão de esses pacientes morarem no mesmo bairro assim o vínculo e a continuida de exigem lidar com o sofrimento humano pro cesso para o qual a maioria dos técnicos ainda não está preparada exigindo dos profissionais um tra balho psíquico e uma capacitação continuada As ações precisam estar onde as pessoas estão invertese o paradigma asilar o sujeito não é a es pecificidade individual mas o conjunto de víncu los de relações compartilhadas A acessibilidade geográfica traduzse pela facilidade de ser atendido a acessibilidade política traduzse pela capacidade de planejar e decidir de modo participativo A par ceria PSF e saúde mental não quer dizer treinamen to das equipes de saúde da família em procedimen tos simplificados de psiquiatria Requer sobretu do uma construção recíproca e responsável de uma 3 0 4 Hirdes A teoria de uma prática e de uma ética mediante o estabelecimento de um acordo político Saúde men tal e PSF implicam transformações profundas nas práticas do Estado em todos os seus níveis27 Considerações finais Muitos avanços ocorreram com as experiências de desinstitucionalização Entretanto pensamos que a despeito de muitos serviços que trabalham sob a égide da reforma psiquiátrica em nosso país há a necessidade de constantemente redimensionarmos o olhar para as práticas em curso para que aos novos serviços correspondam as balizas propos tas no nosso caso o referencial da reforma psi quiátrica italiana Há que lembrar também que os dispositivos como os Centros de Atenção Psi cossocial CAPS deverão se constituir como luga res de passagem do contrário sem esta revisão e crítica a tendência dos novos serviços que traba lham no contexto da reforma psiquiátrica poderá encaminharse para a institucionalização Para que isto não ocorra tornase crucial a instrumentali zação dos trabalhadores de saúde e de saúde men tal a sensibilização dos gestores de saúde e a per manente preocupação com a qualidade dos servi ços oferecidos A inserção das ações de saúde mental no PSF constituise em estratégia adotada pelo Ministério da Saúde A ênfase das ações de saúde mental no território constituise na própria essência da de sinstitucionalização da psiquiatria Para que efeti vamente haja o deslocamento das ações de saúde mental para um contexto comunitário a vontade política para a implantação de estruturas substi tutivas à internação será crucial e concretamente irá redimensionar novos espaços para o sofrimen to psíquico a partir da produção de uma nova cultura de saúdedoença mental e das relações es tabelecidas neste campo Entretanto estas ações devem transpor a centralização das ações no mo delo biomédico na doença através de uma abor dagem que articule tratamento reabilitação psi cossocial clínica ampliada e projetos terapêuticos individualizados Cabe destacar a necessidade de investimento na instrumentalização dos profissionais para alavan car a inclusão do cuidado à saúde mental no Siste ma Único de Saúde com vistas à reversão do mode lo assistencial A inserção das ações de saúde men tal no PSF perpassa fundamentalmente a capacita ção e apropriação de conceitos de clínica ampliada dos profissionais para a mudança do paradigma A reforma psiquiátrica brasileira através da cri ação dos novos dispositivos em saúde mental as sim como através da inserção das ações de saúde mental na saúde pública possibilita novas aborda gens novos princípios valores e olhares às pessoas em situação de sofrimento psíquico impulsionan do formas mais adequadas de cuidado à loucura no seu âmbito familiar social e cultural Os proje tos de reforma não são homogêneos as práticas são executadas conforme a concepção teórica dos trabalhadores de saúde mental Concluímos enfa tizando que existem princípios orientadores gerais mas que em última análise estão subordinados aos settings específicos onde ocorrem as práticas 3 0 5 Ciência Saúde Coletiva 141297305 2009 Referências Organização Mundial de SaúdeOrganização Pana mericana de Saúde Declaração de Caracas Conferên cia Regional para a Reestruturação da Atenção Psi quiátrica na América Latina no Contexto dos Sis temas Locais de Saúde SILOS 1990 nov 14 Cara cas Venezuela Caracas OMSOPAS 1990 Brasil Ministério da Saúde Carta de Brasília Princípi os Orientadores para o Desenvolvimento da Atenção em Saúde Mental nas Américas acessado 2006 mar 07 Disponível em httpportalsaudegovbrportalsas mental Nicácio MFS O processo de transformação da saúde mental em Santos desconstrução de saberes instituições e cultura dissertação São Paulo SP Pontifícia Uni versidade Católica de São Paulo 1994 Bezerra Jr B Cidadania e loucura um paradoxo In Bezerra Jr B Amarante P organizadores Psiquiatria sem hospício contribuições ao estudo da reforma psi quiátrica Rio de Janeiro Relume Dumará 1992 Aguiar MGG A reinvenção do ser enfermeira no cotidi ano da Casa de Saúde Anchieta e núcleos de atenção psicossocial dissertação São Paulo SP Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo 1995 Brasil Ministério da Saúde Legislação em Saúde Men tal 1990 2004 5ª ed acessado 2007 set 05 Dispo nível em httpportalsaudegovbrportalarquivos pdfLegislacaopdf Consoli GL Hirdes A Costa JSD Saúde mental nos municípios do Alto Uruguai RS Brasil um diagnós tico da Reforma Psiquiátrica Cienc Saude Colet perió dico na Internet 2006 acessado 2006 nov 23 Dis ponível em httpwwwabrascoorgbrcienciaesaude coletivaartigos Brasil Ministério da Saúde Base de dados do DATA SUS acessado 2005 fev 26 Disponível em http wwwdatasusgovbr Rotelli F Leonardis O Mauri D Risio C Desinstitu cionalização São Paulo Hucitec 1990 Amarante P O homem e a serpente outras histórias para a loucura e a psiquiatria Rio de Janeiro Fiocruz 1996 Goldberg J Clínica da psicose um projeto na rede pú blica 2ª ed Rio de Janeiro Te CoráInstituto Franco Basaglia 1994 Brasil Ministério da Saúde Dados referentes à refor ma psiquiátrica redução de leitos psiquiátricos e ampli ação da rede extrahospitalar acessado 2007 mai 20 Disponível em httpportalsaudegovbrportal arquivospdfReformapdf Brasil Portaria no 336 de 19 de fevereiro de 2002 Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental Diário Oficial da União 2002 20 fev Brasil Portaria no 224 de 29 de janeiro de 1992 Dis põe sobre normas e diretrizes para os atendimentos hospitalares e extrahospitalares Diário Oficial da União 1992 30 jan Brasil Ministério da Saúde Conselho Nacional de Saúde Relatório Final da 3ª Conferência Nacional de saúde Mental Brasília Ministério da Saúde 2002 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Bichaff R O trabalho nos centros de atenção psicossoci al uma reflexão crítica das práticas e suas contribuições para a consolidação da reforma psiquiátrica disserta ção São Paulo SP Escola de Enfermagem Uni versidade de São Paulo 2006 Oliveira AGB A reforma psiquiátrica em CuiabáMT análise do processo de trabalho das equipes de saúde mental tese Ribeirão Preto SP Escola de Enfer magem de Ribeirão Preto Universidade de São Pau lo 2003 Arejano CB Reforma Psiquiátrica uma analítica das relações de poder nos serviços de atenção a saúde mental Pato Branco Rotta 2006 Saraceno B Libertando identidades da reabilitação psi cossocial à cidadania possível Rio de Janeiro Te CoráInstituto Franco Basaglia 1999 Campos GWS Saúde Paidéia 2ª ed São Paulo Huci tec 2003 Cunha GT A construção da clínica ampliada na aten ção básica São Paulo Hucitec 2005 Merhy EE Em busca do tempo perdido a micropo lítica do trabalho vivo em saúde In Merhy EE Ono cko R organizadores Agir em saúde um desafio para o público São Paulo Hucitec 1997 Merhy EE Saúde a cartografia do trabalho vivo São Paulo Hucitec 2002 Almeida Filho N Transdisciplinaridade e Saúde Co letiva Cienc Saude Colet 1997 212523 Souza AC Em tempos de PSF Novos rumos para Saúde Mental dissertação Rio de Janeiro RJ Es cola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca 2004 Campos GW Um método para análise e cogestão de coletivos São Paulo Hucitec 2000 Sampaio JJC Barroso CMC Centros de Atenção Psi cossocial e Equipes de Saúde da Família diretri zes e experiências no Ceará In Lancetti A Saúde Loucura 7 2ª ed São Paulo Hucitec 2001 Lancetti A Saúde Mental e Saúde da Família In Lancetti A Saúde Loucura 7 2ª ed São Paulo Huci tec 2001 Scóz TMX Fenili RM Como Desenvolver Projetos de Atenção à Saúde Mental no Programa de Saúde de Família Revista Eletrônica de Enfermagem periódico na Internet 2003 acessado 2006 nov 22 52cerca de 7 p Disponível em httpwwwfenufgbrrevista Campos CMS Soares CB A produção de serviços de saúde mental a concepção de trabalhadores Cienc Saude Colet periódico na Internet 2003 acessado 2006 nov 22 82 cerca de 8p Disponível em httpwwwscielobrscielophp Machado APC Mocinho RR Saúde Mental um de safio no Programa de Saúde da Família Boletim da Saúde 2003 172159170 Tanaka OU LauridsenRibeiro E Desafio para a aten ção básica incorporação da assistência em saúde mental Cad Saúde Pública 2006 22918451853 Artigo apresentado em 10102007 Aprovado em 31032008 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32