Estudo de Caso

CASO CLÍNICO SAÚDE ADULTO E IDOSO IDENTIFICAÇÃO JVM 45 anos sexo masculino raça negra motorista de ônibus coletivo desquitado e casado pela segunda vez HD Paciente rastreado pelo agente comunitário em saúde com queixas de mal estar aperto no peito e xerostomia sensação de boca seca Agendado uma consulta e no dia da mesma o paciente informou que eventualmente sentia um pouco de vertigem tontura mas não valorizava este fato já que também fazia uso de bebida alcoólica e pensava que era alguma coisa relacionada com o fígado ANTECEDENTES PESSOAIS Fumante de 20 cigarrosdia mas está querendo abandonar o vício Sedentário no momento Não sabe se possui o diagnóstico de Diabetes Mellitus mas informa que já foi diagnosticado com Hipercolesterolemia Ao questionar sobre o histórico familiar relata que o pai era diabético e hipertenso mas já é falecido devido quadro de AVC A mãe faleceu de IAM aos 76 anos O irmão de 20 anos tem diagnóstico de problemas cardiológicos que o paciente acha que é pressão alta EXAME FÍSICO Peso 86kg Altura 165cm Pulso 82bpm cheio e irregular PA180x110mmHg média de 3 medidas Mucosas Normocoradas Pulso periféricos simétricos e de amplitude semelhante à palpação Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha cardíaca estava aumentada no foco aórtico EXAMES LABORATORIAIS Glicemia de jejum de 172 mgdl colesterol total de 230 mgdl HDLcolesterol de 28 mgdl LDLcolesterol não calculado devido aos valores elevados de triglicérides 450 mgdl Creatinina sérica de 18 mgdl e uréia de 96 mgdl Exame de Urina Rotina demonstrando a presença de proteínas Proteinúria de 24 horas de 12 g24 horas Mediante a essa avaliação você como enfermeiroa da Unidade realize uma análise crítica e reflexiva com base no Processo de Enfermagem e discuta os questionamentos a seguir 1 Qual seria a hipótese diagnóstica para esse caso E porquê 2 Quais os fatores de risco identificados durante a consulta 3 Quais diagnósticos de enfermagem podem ser elencados para esse quadro 4 Quais as orientações de enfermagem para os fatores de risco identificados 5 Qual plano de cuidados o enfermeiro poderia elaborar como estratégia terapêutica para esse caso 6 Como você enfermeiroa da unidade avaliaria se as orientações realizadas estão sendo seguidas corretamente 1 Qual seria a hipótese diagnóstica para este caso Resposta De acordo com os achados exame físico Aumento da PA Ritmo irregular em 2 tempos e segunda bulha cardíaca aumentada em foco aórtico sintomas malestar aperto no peito e xerostomia e foco da dor torácica histórico familiar IAM HAS AVC na família alterações no perfil lipídico e creatinina A hipótese diagnóstica seria de infarto agudo do miocárdio 2 Quais fatores de riscos identificados durante a consulta Resposta Fumante 20 cigarrosdia Hipercolesterolemia Histórico família de doenças vasculares e metabólicas Diabetes AVC Hipertensão uso de bebida alcoólica não informado quantidade hiperglicemia raça negra indivíduos negros são mais propensos a doenças cardiovasculares agudas 3 Quais diagnósticos de enfermagem podem ser elencados para esse quadro Resposta Os diagnósticos de enfermagem são julgamentos clínicos realizado pelo enfermeiro após avaliação semiológico e tem como objetivo conduzir o enfermeiro no processo de tomada de decisões para estabelecimento do plano de cuidado Seguindo o código NANDAI Classificação da North American Nursing Diagnosis Association International de diagnósticos podemos verificar diagnósticos relacionados a Promoção à saúde Estilo de vida sedentário 168 Envolvimento em atividade de recreação diminuído 097 relacionado a Nutrição sobrepeso 233 obesidade 232 nutrição desequilibrada 002 Relacionado a Eliminação e troca eliminação urinária prejudicada 016 Relacionado a AtividadeRepouso Risco de função cardiovascular prejudicada 200 risco de intolerância à atividade 094 autonegligência 193 Déficit no autocuidado na alimentação Mediante o caso relatado não foram encontrados diagnósticos em relação a percepçãocognição papeisrelacionamento enfretamentotolerância ao estresse segurança e proteção de acordo com a classificação NANDAI 4 Quais orientações de enfermagem para os fatores de risco identificados Resposta Educação em saúde em relação ao tabagismo encaminhamento para grupos de tabagismo na UBS mais próxima a fim de ajudar o paciente já que ele demonstra interesse em mudança Educação em saúde em relação a alimentação e encaminhamento para acompanhamento nutricional Verificar a rotina alimentar do paciente inferindo reduções de alimentos gorduroso e carboidratos Redução de alimentos industrializados talvez por ser motorista e passar grande parte do tempo fora de casa a alimentação pode ser baseada em comida de fácil acesso ou fastfoods Encaminhamento médico para rastreio e tratamento da hiperglicemia hipercolesterolemia e hipertensão arterial Indicação de exercícios físicos com acompanhamento a fim de reduzir o sedentarismo e sobrepeso Tendo em vista que o principal fator que aumenta o HDL é o exercício físico associado a mudança no estilo alimentar Educação em saúde em relação à ingestão de bebidas alcoólicas E se caso seja interesse do paciente encaminhalo para acompanhamento 5 Quais planos de cuidado o enfermeiro poderia elaborar como estratégia terapêutica para este caso Resposta O enfermeiro é de suma importância na estratégia terapêutica do paciente através da Avaliação da dor torácica Localização Radiação intensidade e duração Verificação da circulação checar os pulsos periféricos em MMII e MMSS temperatura das extremidades cor e edema Monitora o ritmo e frequência cardíaca Avaliar o estado neurológico Realizar o balanço hídrico Avaliar a respiração quanto a ritmo frequência esforço e profundidade Observar presença de tosse Aferir sempre a pressão arterial e frequência antes de administrar os medicamentos com ações cardiovasculares como digitálicos e drogas vasoativas Em um contexto de emergência durante um infarto agudo é imprescindível a atuação no enfermeiro tendo em vista que o prognóstico do infarto do miocárdio é tempo dependente Quanto mais cedo estratificar o infarto em elevação de supra ou sem elevação de supra e entrar com os medicamentos melhor o prognóstico do paciente Por isso é importante o enfermeiro sempre realizar a monitorização cardíaca continua com oxímetro repouso absoluto no leito acesso venoso ofertar oxigênio por meio de cateter nasal geralmente de 2 a 4 Lmin realizar o ECG e solicitar exames de marcadores de lesão cardíaca repetindo os exames após 6 ou 9 horas 6 Como você enfermeiro da unidade avaliaria se as orientações realizadas estão sendo seguidas corretamente Resposta Uma das maneiras de acompanhar se as orientações estão sendo realizada é a pratica constante de evolução do paciente seja ela em sistema digital ou manualmente Além disso é importante ter protocolos da unidade para o cuidado ser padronizado em alguns aspectos além da educação continuada dos técnicos e assistentes Além disso o uso de indicadores para avaliação de desempenho do setor é fundamental indicadores como perda de sondas e cateteres incidência de flebite tempo do início de tratamento após a identificação do IAM distribuição de enfermeiros versus número de leitos horas de treinamento de profissionais de enfermagem satisfação do paciente com a enfermagem entre outros mediante a necessidade da unidade de saúde