Analise de Contingencias e Diabetes Mellitus Tipo 2 - Estudo de Caso

PsicoUSF v 13 n 2 p 243251 juldez 2008 243 Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus tipo 2 estudo de caso1 Camila Ribeiro Coelho2 Pontifícia Universidade Católica de Campinas Brasil Vera Lúcia Adami Raposo do Amaral Pontifícia Universidade Católica de Campinas Brasil Resumo O diabetes mellitus é uma doença crônica e o seu tratamento é altamente complexo Pesquisas têm surgido com o objetivo de compreender as contribuições do estilo de vida e dos fatores comportamentais no desenvolvimento e no controle da doença O presente estudo realizou uma análise de contingências dos comportamentos de adesão e de nãoadesão ao tratamento buscando para isso relações de dependência entre eventos comportamentais e ambientais a partir de um estudo de caso único com uma paciente portadora de diabetes mellitus tipo 2 O procedimento adotado para a coleta de dados foi a caracterização dos comportamentos de acordo com as seguintes categorias mensuração da glicemia administração da insulina controle da dieta e prática de exercício físico Os resultados indicaram a prevalência de contingências aversivas e demonstraram a necessidade de se ensinar estratégias de autocontrole ao paciente e regras por parte da equipe de saúde que descrevam as contingências em operação no ambiente Palavraschave Contingências Diabetes Tratamento Contingency analysis of a type 2 diabetes mellitus pacient a case study Abstract Diabetes mellitus is a chronic disease wich requires a highly complex treatment Researches have been done with the objective of understanding the role that life style and behavioral factors play on the onset and control of the disease The present study aimed at analysing the contingencies involved in the behavior of adherence and non adherence to treatment of a type 2diabetes mellitus patient and the dependency relationship between behavioral and environmental variables in a single case study The procedure adopted for data collection was the characterization of behaviors according to the following categories glucemia measurement insulin administration diet control and the practice of physical exercise Results indicate the prevalence of aversive contingencies and demonstrate the need of teaching the pacient self control strategies and rules by the health team which describe the environmental contingencies in operation Keywords Contingencies Diabetes Treatment 1Introdução2 De acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes SBD 2007 o diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizado por problemas no metabolismo da glicose É uma doença crônica resultante de deficiência na secreção de insulina na ação da insulina ou ambos e que irá influenciar negativamente o metabolismo do organismo O diabetes do tipo 2 corresponde a cerca de 90 a 95 dos casos de diabetes e associase a uma forte predisposição genética aliada a fatores ambientais e ao estilo de vida do indivíduo ADA 2004a Durante a evolução da doença dependendo do controle metabólico obtido podem advir complicações tais como perda de visão insuficiência renal problemas cardiovasculares risco de úlceras ou amputações 1 Agradecimentos pelo apoio financeiro do CNPQ 2 Endereço para correspondência Rua Regina Nogueira 266 Jardim São Gabriel 13046390 CampinasSP Email camilaricoterracombr nos pés além de disfunção sexual No entanto o tratamento adequado pode evitar ou reduzir a intensidade dessas complicações ADA 2004a O tratamento do paciente portador de diabetes inclui tanto medidas medicamentosas quanto nãomedicamentosas e visa alcançar o equilíbrio metabólico procurando tornar os níveis de glicemia da pressão arterial e o peso o mais próximos do normal ADA 2004b Nesse sentido Malerbi 2001 ressaltou que os portadores de diabetes necessitam de um tratamento altamente complexo pois além da terapêutica medicamentosa os pacientes devem seguir uma dieta alimentar praticar exercícios físicos monitorar os níveis de glicemia além de tratar os sintomas relacionados ao diabetes Vários estudos mostraram que pacientes portadores de diabetes mellitus dificilmente seguem o tratamento proposto pelos profissionais de saúde costumando as taxas de nãoadesão variar de 40 a 90 GonderFreederick Julian Cox Clarke Carter 1988 A adesão pode ser definida como o grau de concordância do comportamento do paciente e as recomendações dos profissionais de saúde PsicoUSF v 13 n 2 p 243251 juldez 2008 244 Coelho C R Amaral V L A R Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus Epstein Cluss 1982 Haynes 1979 No entanto essa definição vem sendo amplamente revisada por diversos autores que consideram a adesão ao tratamento em um sentido mais amplo e complexo uma vez que enfatizam a participação ativa do paciente no seu tratamento Brawley Culos Reed 2000 Delamater 2006 Este estudo baseouse nos princípios da análise do comportamento ciência que está fundamentada pelo behaviorismo radical que por sua vez tratase de uma interpretação filosófica acerca dos dados obtidos mediante a investigação comportamental Matos 1997 Entendese por comportamento um conjunto de funções que se refere à interação do organismo com o ambiente ressaltando que não existe comportamento sem levar em consideração as circunstâncias nas quais ele ocorre Matos 1997 A análise do comportamento preocupase com as relações funcionais entre a ação de um organismo e a sua conseqüência no ambiente O comportamento não designa simplesmente o que um organismo faz mas sim a sua relação com o mundo a sua volta Tourinho 2003 De acordo com o behaviorismo radical existem dois tipos de interação entre organismo e ambiente as conseqüências seletivas que ocorrem após o comportamento e que alteram a possibilidade de ocorrência de comportamentos equivalentes no futuro e os contextos que instituem a circunstância para o comportamento ser afetado pelas suas conseqüências que ocorreriam antes da emissão do comportamento e também afetariam a probabilidade futura desse comportamento A esses dois tipos de interação entre o comportamento e o ambiente dáse o nome de contingências Matos 1997 A análise que busca descrever as relações estabelecidas entre organismo e ambiente deve especificar a tríplice relação de contingência a a ocasião na qual ocorreu a resposta b a própria resposta e c as conseqüências reforçadoras E a interrelação entre estes termos são as contingências de reforço Skinner 1993 Portanto por contingência entendese a relação entre o estímulo antecedente a resposta e a conseqüência podendo haver diminuição ou aumento da freqüência de resposta dependendo da contingência em operação Isso quer dizer que para compreender um episódio ou uma determinada situação o analista do comportamento buscará identificar as diferentes contingências envolvidas ou seja as diferentes interrelações entre situação antecedente Sd resposta R conseqüência Sr que compõem tal situação Andery Sério 2007 Segundo Tomanari 2004 existem basicamente dois tipos de relações que descrevem a interação entre o comportamento e as suas conseqüências um deles é o reforçamento que torna mais provável a ocorrência de um determinado comportamento o outro é a punição que tem efeito contrário ao reforçamento ou seja torna a emissão de um comportamento menos provável Dessa forma eventos ambientais podem ser apresentados ou removidos de acordo com as relações de contingência entre a ação do indivíduo e a conseqüência que se segue Sidman 2003 fez uma distinção entre o tipo de controle exercido pelo reforçamento e pela punição Para o autor o controle por reforçamento positivo é nãocoercitivo no entanto a coerção ocorre quando as ações são controladas por reforçamento negativo e punição quando os indivíduos deixam de fazer ou fazem coisas para cessar ou evitar determinados estímulos Realizar uma análise funcional implica descrever as contingências que produzem mudança nos comportamentos Meyer 1997 ou seja identificar a relação de dependência entre eventos comportamentais e ambientais Souza 1997 Silvares e Meyer 2000 ressaltaram que as análises funcionais são feitas procurandose explicitar as contingências que podem estar operando para manter um comportamento inadaptado em detrimento da manutenção de comportamentos adaptativos De acordo com Matos 2004 a abordagem do analista comportamental pressupõe uma metodologia de sujeito único onde os procedimentos envolvem técnicas elaboradas e a linguagem inclui uma série de conceitos descritivos Embora a análise funcional seja uma ferramenta fundamental para o trabalho do analista do comportamento independente do seu campo de atuação especialmente no contexto da saúde ela pode ser utilizada para identificar as variáveis controladoras dos comportamentos de nãoadesão ao tratamento de alteração do estilo de vida ou de prevenção E uma vez identificadas as variáveis de controle dos comportamentos relacionados à saúde pode ser possível realizar um planejamento de intervenção que aumente a probabilidade de sucesso no controle de uma determinada doença Coelho C R Amaral V L A R Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus 245 PsicoUSF v 13 n 2 p 243251 juldez 2008 Estudos vêm sendo realizados utilizando a análise funcional como instrumento de avaliação clínica Costa e Marinho 2002 apresentaram o modelo de análise funcional aplicada em dois casos onde inicialmente foi feita a descrição dos casos com as principais informações obtidas nas sessões de avaliação com a análise em forma de esquema contendo os antecedentes o comportamento em si e as conseqüências tornando possível verificar o comportamento como produto de interações do indivíduo com o ambiente Com base nessa análise as autoras puderam verificar a probabilidade de um dado comportamento ser apresentado por aquele indivíduo diante de determinadas contingências Outro tipo de trabalho que envolveu a análise funcional foi desenvolvido por Silvares e Meyer 2000 e consistiu em analisar funcionalmente a classe de comportamentos envolvida na categoria diagnóstica da fobia social Partindo dos critérios que definem esta categoria segundo o Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM IV as autoras dividiram a análise do transtorno em cinco itens a serem avaliados o comportamento dificuldade em ser assertivo hipersensibilidade a críticas e avaliações fuga e esquiva de situações sociais os antecedentes ser apresentado a outras pessoas ser provocado ou criticado ser o centro de atenções ser observado encontros sociais especialmente com estranhos entre outras circunstâncias os conseqüentes fuga ou esquiva da situação social ou de desempenho a história de vida responsável pelo desenvolvimento do comportamento e pela função de antecedente e conseqüente dos estímulos indicados e por fim o tratamento derivado da própria análise funcional Ribeiro 2006 realizou um estudou cujo objetivo foi analisar funcionalmente o relato de contingências atuais e a história de vida de quatro participantes com histórico de tentativa de suicídio para o que foram feitas entrevistas com os participantes e familiares de cada um deles Feitas as análises funcionais de cada participante foi possível identificar contingências aversivas presentes na vida de todos os participantes no momento da tentativa de suicídio entre elas a desestrutura familiar A avaliação funcional também mostrou que as estratégias de enfrentamento podem colaborar na prevenção de futuras tentativas de suicídio A análise do comportamento dentro do contexto da saúde visa lidar tanto com os comportamentos que mantêm a doença quanto com aqueles que promovem a saúde Para isso é necessário que o psicólogo trabalhe diretamente com as contingências em operação no ambiente e com as possíveis regras que poderão influenciar o comportamento do indivíduo no seu ambiente natural Amaral 1999 Kerbauy 2002 ressaltou a importância de que o analista do comportamento considere as variáveis de controle do comportamento na busca de soluções teóricas ou técnicas para os problemas relacionados à saúde Para isso a seguir serão apontadas algumas questões teóricas relevantes para a análise do comportamento e que podem contribuir para a análise de algumas dessas variáveis No contexto da saúde podemos observar que as instruções médicas funcionam como regras Para Skinner 1993 a regra é um estímulo discriminativo verbal que especifica uma determinada contingência Baum 2006 descreveu a proposta de Skinner sobre a distinção entre o comportamento governado pelas contingências e o comportamento governado por regras da seguinte maneira o comportamento modelado pelas contingências é aquele modelado e mantido por conseqüências relativamente imediatas já o comportamento governado por regras é mediado pelo comportamento verbal de outra pessoa sendo esse comportamento a descrição de uma contingência O conceito de autocontrole também é fundamental na busca de variáveis de controle do comportamento humano Para Skinner 1993 o comportamento de autocontrole está relacionado à escolha de duas respostas concorrentes pode ser que o indivíduo tenha que escolher entre uma resposta reforçada imediatamente e punida a longo prazo ou viceversa Portanto o comportamento de autocontrole implica a existência de contingências conflitantes onde o indivíduo terá que escolher entre duas respostas com conseqüências diferentes O presente estudo pretendeu utilizar os pressupostos da análise do comportamento a fim de contribuir com as pesquisas que visam compreender as contribuições dos fatores comportamentais no controle do diabetes Portanto este estudo teve como objetivo descrever as contingências de adesão e nãoadesão ao tratamento do diabetes mellitus tipo 2 a partir de um estudo de caso único 246 Coelho C R Amaral V L A R Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus PsicoUSF v 13 n 2 p 243251 juldez 2008 Método Participante Uma participante do sexo feminino 49 anos de idade doméstica com tempo de diagnóstico de diabetes mellitus do tipo dois a 10 anos e que realizava tratamento médico em um centro de saúde de uma cidade do interior do estado de São Paulo Material Foi utilizado um roteiro de entrevista semi estruturada organizado pelas autoras com o objetivo de abordar as questões relacionadas ao tratamento do diabetes Sendo assim foram abordadas as seguintes categorias a Mensuração da glicemia automonitoramento do nível de glicemia no sangue por meio de um aparelho b Administração da insulina autoaplicação da insulina subcutânea c Controle da dieta ingestão de alimentos que colaborem para o controle da glicemia e d Prática de exercício físico realização de exercício físico indicado pela equipe de saúde O roteiro de entrevista semiestruturada continha as seguintes questões Em que contexto você segue a orientação que foi passada pela equipe de saúde sobre o tratamento do diabetes enfatizando as categorias acima descritas O que ocorre quando você não segue as orientações A cada resposta da participante o pesquisador buscou investigar os antecedentes comportamentos e conseqüências advindas de cada categoria analisada bem como especificar e detalhar as condições do contexto da ocorrência do comportamento de adesão e do contexto da não ocorrência do comportamento de adesão Local Uma sala de atendimento que continha uma mesa e três cadeiras e que ficava localizada no centro de saúde onde a paciente realizava acompanhamento médico Procedimento Inicialmente foi solicitado para a equipe médica do centro de saúde o encaminhamento de pacientes com o diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 Após o encaminhamento a participante foi convidada para participar espontaneamente desse estudo assinou o termo de consentimento e a sua entrevista foi agendada A sessão durou 40 minutos e foi utilizado um gravador a fim de garantir a fidelidade dos dados Análise dos resultados Foi realizada uma caracterização dos comportamentos de acordo com as categorias que foram abordadas mensuração da glicemia administração da insulina controle da dieta e prática de exercício físico A análise dos dados levou em consideração a o contexto da ocorrência do comportamento b o contexto da não ocorrência do comportamento As análises estão descritas em esquemas de acordo com os termos específicos do behaviorismo radical Sd referese aos estímulos que antecedem uma resposta e fornecem a ocasião para que ela ocorra R é a própria resposta e Sr são as conseqüências reforçadoras Posteriormente as classes de comportamento foram relacionadas à descrição das suas contingências Os dados são apresentados a seguir Tabela 1 Categoria de mensuração da glicemia e a descrição das suas contingências Sd R Sr Contexto da ocorrência Instrução médica mensurar a glicemia duas vezes ao dia Faço o teste da glicemia uma vez por semana lá no posto Glicemia alta 165 Sd R Sr Contexto da não ocorrência Quando a filha não pode acompanhála até o posto de saúde Sensação de tontura Eu não vou no posto medir Glicemia está alta ou não Diante de uma orientação médica mensurar a glicemia duas vezes ao dia a resposta de monitorar o nível de glicemia pode ter o efeito de punir esse comportamento mensurar a glicemia caso o resultado do exame mostre um elevado índice glicêmico o que pode funcionar como uma punição positiva pois consiste na apresentação de um estímulo aversivo elevado índice glicêmico contingente à resposta da paciente realizar o teste de glicemia Coelho C R Amaral V L A R Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus 247 PsicoUSF v 13 n 2 p 243251 juldez 2008 A resposta de não monitorar o índice glicêmico pode ter uma função de esquiva pelo fato de afastar o estímulo aversivo gerado pelo descontrole da glicemia Nesse caso contingências reforçadoras negativas estariam controlando esse comportamento caracterizando assim um comportamento mantido por reforçamento negativo A resposta de não monitorar a glicemia pode demonstrar que a paciente responde diante de um estímulo interno privado tontura ou seja o seu comportamento fica sob controle desse estímulo e da conseqüência obtida pela não mensuração da glicemia e portanto a não confirmação dos altos índices glicêmicos não se configura como uma conseqüência aversiva imediata e objetiva Tabela 2 Categoria de administração da insulina e a descrição das suas contingências Sd R Sr Contexto da ocorrência Instrução médica aplicar a insulina duas vezes ao dia no café e no jantar Eu tomo a insulina 44 unidades da nphumana e 4 da regular isto de manhã E à noite eu tomo 24 unidades da insulina 20 da nphumana e 4 da regular Estado corporal típico de glicemia controlada sensação de bem estar disposição Sd R Sr Contexto da não ocorrência Quando há algum compromisso durante a manhã Eu esqueço deixo de tomar Estado corporal típico da glicemia alta tontura dor no corpo A resposta de administração da insulina neste caso é mantida pelo reforçamento positivo ou seja a ação de aplicar a insulina comportamento é seguida por uma sensação de bemestar reforçamento positivo o que caracteriza a adição o aparecimento ou a produção de algo novo ou algo que não estava lá antes da ação do indivíduo e que tornará mais provável que esta mesma ação ocorra novamente Sidman 2003 O comportamento da paciente de não aplicar a insulina produz efeitos que diminuem a probabilidade de ocorrência futura dessa resposta novamente pois consiste na apresentação imediata de um estímulo aversivo estado corporal típico da glicemia alta tontura dores no corpo contingente à nãoaplicação da insulina comportamento podendo ser um exemplo de punição positiva Tabela 3 Categoria de controle da dieta e a descrição das suas contingências Sd R Sr Contexto da ocorrência Instrução médica ingestão de alimentos ricos em fibras e de baixo índice glicêmico plano alimentar de 6 refeições ao dia De manhã eu como aveia lá em casa eu como 3 vezes por dia no café almoço e janta Bemestar sentirse bem Sd R Sr Contexto da nãoocorrência Quando há algum compromisso durante a manhã Aí quando eu volto pra casa sinto aquela fome aí você pode comer um monte que nunca te satisfaz você vai comendo o que encontra pela frente eu passo o dia inteiro comendo é um descontrole total Malestar dores no corpo 248 Coelho C R Amaral V L A R Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus PsicoUSF v 13 n 2 p 243251 juldez 2008 O comportamento de seguir a orientação da dieta produz conseqüências positivas tendo em vista que a paciente relata sentirse bem sendo assim reforçado positivamente o que o torna mais provável de ocorrer Por outro lado o comportamento de comer é reforçado de forma imediata pela sensação prazerosa que alguns alimentos produzem no organismo reforço positivo no entanto este mesmo comportamento pode produzir um efeito punitivo elevação do índice glicêmico dores nas pernas Tratase portanto da escolha entre dois tipos de reforços um imediato e outro a longo prazo Neste caso há a presença de contingências conflitantes pois o nãoseguimento da dieta comportamento de não adesão poderia ser explicado pelo reforçamento positivo enfatizando o caráter reforçador presente em alguns alimentos e nas situações sociais e ao mesmo tempo pode também ser entendido pelas contingências punitivas caracterizadas pela dor e pelo descontrole da doença Tabela 4 Categoria de atividade física e a descrição das suas contingências Sd R Sr Contexto da ocorrência Instrução médica atividade tipo aeróbica de leve a média intensidade diária de 30 minutos à uma hora por dia Eu faço ginástica nas reuniões que acontecem mensalmente no centro de saúde Bemestar alívio das dores Sd R Sr Contexto da nãoocorrência Diagnóstico médico de uma artéria coronária obstruída e suspensão da atividade física Por causa desse problema no coração eu tive que parar Malestar dores pelo corpo Sentir dor na coluna e no corpo é algo aversivo assim quando a paciente realiza atividade física comportamento para terminar um evento aversivo a dor conseqüentemente a paciente é reforçada a repetir esse comportamento reforçamento negativo Nesse caso o reforçamento negativo ocorre dentro de uma situação de fuga onde o indivíduo emite uma resposta que visa à remoção de um estímulo aversivo Sidman 2003 O comportamento de não realizar atividade física é seguido pela apresentação de um estímulo aversivo dores no corpo caracterizando assim uma contingência de punição positiva Discussão Muitos dos repertórios comportamentais relacionados à saúde ilustram a necessidade de estratégias de autocontrole De acordo com este caso foi possível observar que em muitas situações tornase necessário que o indivíduo portador de uma doença crônica como o diabetes aprenda a se autocontrolar e a seguir as regras da equipe de saúde a fim de instalar e manter os comportamentos de adesão ao tratamento uma vez que muitos reforçadores imediatos podem ser produzidos a partir da emissão de comportamentos prejudiciais à saúde Por exemplo o comportamento de comer alimentos nãopermitidos ou restritivos à dieta pode produzir inúmeras conseqüências negativas a longo prazo para esta paciente como aumento do peso e conseqüentemente um descontrole da doença mas também pode produzir conseqüências reforçadoras a curto prazo muito efetivas no fortalecimento do comportamento de comer alimentos inadequados No relato da paciente além da questão do autocontrole também ficou clara a presença de contingências coercitivas as quais segundo Guilhardi 2004 produzem comportamentos de fuga que levam ao fim do contato com o estímulo aversivo e esquiva que evitam o contato com este estímulo como foi demonstrado especialmente nos contextos da nãoocorrência do comportamento de adesão onde os resultados mostraram a prevalência de contingências de reforçamento negativo diante de respostas da paciente que tinha por objetivo se esquivar das orientações da equipe de saúde como por exemplo não realizar o automonitoramento da glicemia no número de vezes solicitado pelo médico ou não seguir corretamente a dieta ou então quando a resposta da paciente era contingente à retirada de um estímulo aversivo por exemplo dor e que tinham como Coelho C R Amaral V L A R Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus 249 PsicoUSF v 13 n 2 p 243251 juldez 2008 conseqüência a fuga ou esquiva de estímulos aversivos presentes no ambiente A ocorrência de contingências punitivas esteve presente em todas as categorias analisadas mensuração da glicemia administração da insulina controle da dieta e prática de exercício físico entretanto cabe ressaltar que houve um predomínio das contingências punitivas no contexto da ocorrência do comportamento de não adesão ao tratamento De acordo com Skinner 1993 a punição pode reduzir o comportamento punido imediatamente mas esse resultado não se mantém a longo prazo Assim uma pessoa que foi punida continua fortemente inclinada a se comportar da mesma maneira pela qual foi punida mas irá esquivarse da ameaça de punição buscando fazer alguma outra forma e em alguns casos não fazendo nada Skinner 1993 1995 Outro aspecto importante diz respeito ao comportamento governado por regras já que as instruções médicas funcionam como regras que especificam um estímulo discriminativo verbal Matos 2001 ressaltou que as regras são particularmente importantes quando se trata de situações em que as contingências naturais são fracas ou operam a longo prazo Fazendo um paralelo com essa afirmação podese supor que o comportamento de aderir ao tratamento tem conseqüências naturais imediatas muito fracas sendo instalado primeiramente a partir das regras para somente depois passar a ser mantido pelas suas conseqüências naturais a longo prazo Partindo do estudo de Skinner 1993 a respeito da pesquisa e aplicação do termo autocontrole podese hipotetizar que as regras que a paciente deve seguir são emitidas por uma agência controladora neste caso a equipe de saúde e têm a função de estímulo discriminativo ou seja seguir essas regrasinstruções produziria conseqüências reforçadoras de duas fontes da agência controladora por ter seguido a regra e da própria situação que fornece conseqüências reforçadoras isso quando a regra é uma descrição correta da contingência em vigor Quando as regras descrevem a necessidade de alterações comportamentais como é o caso do tratamento para o diabetes cabe analisar as relações entre as regras e as contingências às quais o indivíduo está exposto a fim de compreender quais são as contingências de reforçamento presentes no ambiente de vida deste paciente pois as instruções fornecidas pela equipe médica irão competir com as contingências ambientais em vigor ou seja as mesmas contingências que mantinham os comportamentos habituais do indivíduo Quando as regras descrevem contingências de acordo com a realidade na qual o indivíduo está inserido elas podem ajudar o paciente a lidar de forma mais eficaz com a doença Por outro lado quando as regras não descreverem as contingências reais em operação os efeitos não serão os mesmos Ou ainda o seguimento rígido das regras fornecidas pela equipe médica pode muitas vezes oferecer riscos para o próprio paciente caso essas regras não especifiquem as contingências ambientais em vigor como quando o paciente diabético não desenvolve habilidade para discriminar os eventos internos relacionados à doença nesse caso a hipoglicemia e a hiperglicemia Isso demonstra que ao mesmo tempo é importante que o paciente siga as regras do tratamento também é essencial que ele se torne suscetível às contingências Além do comportamento governado por regras a questão do autocontrole as contingências coercitivas reforçamento negativo e punição houve também a presença de contingências positivas para o contexto da ocorrência de comportamentos de adesão ao tratamento nas seguintes categorias administração da insulina e controle da dieta onde a resposta da paciente em emitir os comportamentos necessários para o controle da doença parece ser mantida mediante reforço positivo pois consiste na adição de um estímulo reforçador no ambiente relato verbal sintome bem fico mais animada passo um bom tempo controlada quando segue a dieta o que aumenta a probabilidade do comportamento de aplicar a insulina e seguir as orientações com relação à dieta voltar a ocorrer Conclusão e considerações finais O comportamento do paciente tem um importante papel seja no desenvolvimento seja no controle do seu estado de saúde uma vez que a maneira com que o indivíduo age quando exposto às contingências diárias pode afetar a relação saúdedoença É importante salientar que por se tratar de um estudo de caso único os resultados aqui obtidos têm sua generalização limitada Portanto sugeremse novos estudos descritivos com a mesma população a fim de identificar as variáveis e as contingências que controlariam os comportamentos de adesão ao tratamento em PsicoUSF v 13 n 2 p 243251 juldez 2008 250 Coelho C R Amaral V L A R Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus portadores de diabetes com o objetivo de obter dados mais consistentes sobre suas variáveis controladoras Dessa forma estudos que têm como objetivo a temática da adesão ao tratamento são de extrema importância uma vez que os dados aqui encontrados apontam para a necessidade de os profissionais da área da saúde direcionarem as suas ações para o desenvolvimento de intervenções que contribuam para a promoção de programas de adesão ao tratamento Ressaltase ainda a relevância do trabalho do psicólogo como parte integrante das equipes de saúde pois o analista do comportamento dispõe de instrumentos de avaliação e de atuação que permitem a construção de hábitos de vida mais saudáveis além do desenvolvimento de repertórios comportamentais de prevenção e de promoção da saúde bem como a redução dos fatores comportamentais relacionados ao desenvolvimento ou manutenção de doenças Referências Amaral V L A R 2001 Análise contingencial como modelo de intervenção em psicologia da saúde Em V E Caballo M L Marinho Psicologia clínica e da saúde pp 249 293 Londrina Ed UEL Granada APICSA ADA American Diabetes Association 2004a Tratamento e acompanhamento do diabetes mellitus Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes ADA American Diabetes Association 2004b Padronização de cuidados médicos em diabetesDiabetes Care 32 6484 Andery M A P A Sério T M A P 2007 Algumas notas sobre o conceito de contingência de reforçamento Em M A P A Andery T M A P Sério N Micheletto Org Comportamento e causalidade pp 6068 Publicação do Programa de Estudos Pós Graduados em Psicologia Experimental Análise do Comportamento da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo Baum W M 2006 Compreender o behaviorismo comportamento cultura e evolução M T Araújo Silva M A Matos G Y Tomanari E Z Tourinho trad 2ªed Porto Alegre Artmed Trabalho original publicado em 1994 Brawley L R CulosReed N 2000 Studying adherence to therapeutic regimens Overview theories recommendations Controlled Clinical Trials 21 156 163 Costa S E Marinho M L 2002 Um modelo de apresentação de análise funcional do 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Atualmente é Psicólogachefe do Setor de Psicologia da Sociedade de Pesquisa e Assistência para Reabilitação Crâniofacial e professora titular da Pontifícia Universidade Católica de Campinas No text present in the image Aula 3 Tópico Avançado em Psicologia Comportamental A Análise do Comportamento Aplicada à Psicologia da Saúde Aula diretiva sobre as possibilidades de atuação do psicólogo da saúde sob orientação analíticocomportamental Aplicação da Análise do Comportamento para além da psicoterapia Atualmente o referencial teóricoprático da Análise do Comportamento tem sido utilizado para a compreensão e elaboração de intervenções em diversas temáticas relacionadas à Psicologia da Saúde São temas como a relação profissionalpaciente tratamento do uso abusivo de tabaco álcool e outras substâncias psicoativas cuidados prénatais e puerperais cuidados quanto à adesão aos tratamentos de câncer diabetes e outras condições crônicas além de investigações amplas relacionadas à saúde mental sistemas de saúde e modelos biopsicossociais A proposta de leitura desta atividade exemplifica a aplicação dos conhecimentos da Análise do Comportamento para compreensão dos fatores relacionados à adesão e a não adesão ao tratamento do Diabetes tipo 2 por parte de uma paciente do sistema público de saúde Perceba que uma vez em posse dessa compreensão o profissional da Psicologia da Saúde teria subsídios para propor intervenções que facilitassem a adesão da paciente ao seu tratamento Desejo uma boa leitura1 Material de leitura obrigatória Coelho C R Amaral V C A R 2008 Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus tipo 2 estudo de caso PsicoUSF 132 243251 Disponível em httpsdrivegooglecomfiled1PocobOFQQOFGIVuFEJuHzDXZQuBa1k3z viewuspsharing Materiais de leitura complementar Marin R Faleiros P B Moraes A B A 2020 Como a análise do comportamento tem contribuído para área da saúde Psicologia Ciência e profissão 40 113 Disponível em httpsdrivegooglecomfiled1zlkRULo1rcIf 7nkVHajpj1ufXgf1LDMviewuspsharing Borloti E B Machado A R 2013 Intervenções breves como ferramentas de intervenção analíticocomportamental na atenção básica com pessoas que fazem uso prejudicial de drogas In Costa C E Cançado C R X Zamignani D R ArrabalGil S R S orgs Comportamento em foco 2 pp 279289 São Paulo ABPMC Disponível em httpsdrivegooglecomfiled1SN fzPWPkYADeYWxxRaXwcStOd3LPBXviewuspsharing 1 Ao longo da leitura obrigatória aparecerá o termo resposta que é sinônimo do termo comportamento Atividade a ser entregue Com base no artigo Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus tipo 2 estudo de caso elabore uma resenha2 Máximo 1 página sobre o uso do referencial da Análise do Comportamento para compreensão de temas relacionados à Psicologia da Saúde DATA DE ENTREGA 2402 ENDEREÇO DE ENTREGA psicologiaFAECgmailcom 2 Lembrese a resenha deve ser escrita com suas próprias palavras a partir da sua compreensão do texto Cópias de trechos do artigo não são permitidas configurando plágio RESENHA O artigo Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus tipo 2 estudo de caso de Coelho C R Amaral V L A R apresenta uma análise do comportamento de um indivíduo portador de diabetes mellitus tipo 2 O objetivo do estudo foi identificar as contingências que influenciaram a manutenção do comportamento de alimentação inadequada e a falta de adesão ao tratamento A análise do comportamento é um referencial teóricometodológico que pode ser aplicado em diferentes contextos incluindo a saúde e as doenças crônicas A abordagem comportamental analisa o comportamento em termos de suas relações funcionais com o ambiente em que ocorre Dessa forma buscase compreender as contingências que mantêm o comportamento problemático e identificar as possíveis intervenções para modificálo O estudo de caso apresentado no artigo utilizou uma metodologia qualitativa com entrevistas e observações de comportamento Foram identificadas contingências que mantinham o comportamento inadequado como a falta de acesso a alimentos saudáveis o estresse e a falta de apoio social Com base nessa análise foram propostas intervenções para modificar as contingências e promover comportamentos mais saudáveis Portanto a análise do comportamento pode contribuir significativamente para a compreensão e intervenção em temas relacionados à psicologia da saúde e doenças crônicas A abordagem comportamental permite compreender as relações entre o comportamento e o ambiente em que ocorre possibilitando a identificação das contingências que mantêm o comportamento problemático Isso pode levar a intervenções mais efetivas e direcionadas que considerem as necessidades individuais do paciente Em suma o artigo apresentado demonstra a aplicação bemsucedida do referencial da análise do comportamento na compreensão de comportamentos relacionados ao diabetes mellitus tipo 2 A abordagem comportamental pode ser uma importante ferramenta para intervenções em saúde contribuindo para a promoção de comportamentos mais saudáveis e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes RESENHA O artigo Análise de contingências de um portador de diabetes mellitus tipo 2 estudo de caso de Coelho C R Amaral V L A R apresenta uma análise do comportamento de um indivíduo portador de diabetes mellitus tipo 2 O objetivo do estudo foi identificar as contingências que influenciaram a manutenção do comportamento de alimentação inadequada e a falta de adesão ao tratamento A análise do comportamento é um referencial teóricometodológico que pode ser aplicado em diferentes contextos incluindo a saúde e as doenças crônicas A abordagem comportamental analisa o comportamento em termos de suas relações funcionais com o ambiente em que ocorre Dessa forma buscase compreender as contingências que mantêm o comportamento problemático e identificar as possíveis intervenções para modificálo O estudo de caso apresentado no artigo utilizou uma metodologia qualitativa com entrevistas e observações de comportamento Foram identificadas contingências que mantinham o comportamento inadequado como a falta de acesso a alimentos saudáveis o estresse e a falta de apoio social Com base nessa análise foram propostas intervenções para modificar as contingências e promover comportamentos mais saudáveis Portanto a análise do comportamento pode contribuir significativamente para a compreensão e intervenção em temas relacionados à psicologia da saúde e doenças crônicas A abordagem comportamental permite compreender as relações entre o comportamento e o ambiente em que ocorre possibilitando a identificação das contingências que mantêm o comportamento problemático Isso pode levar a intervenções mais efetivas e direcionadas que considerem as necessidades individuais do paciente Em suma o artigo apresentado demonstra a aplicação bemsucedida do referencial da análise do comportamento na compreensão de comportamentos relacionados ao diabetes mellitus tipo 2 A abordagem comportamental pode ser uma importante ferramenta para intervenções em saúde contribuindo para a promoção de comportamentos mais saudáveis e a melhoria da qualidade de vida dos pacientes