Bioetica e Reproducao Assistida - Aspectos Eticos e Morais

ASPECTOS BIOÉTICOS DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA Bioética et al SEÇÃO BIOÉTICA 478 Revista da AMRIGS Porto Alegre 54 4 478485 outdez 2010 SEÇÃO BIOÉTICA RESUMO A aspiração à reprodução é tida como um objetivo essencial de vida legítimo e incontestável A infertilidade acarreta para muitas pessoas uma crise vital prolongada e o estresse resultante frequentemente leva à morbidade emocional e a problemas interpessoais Um entre cada seis casais apresenta infertilidade e para 20 deles o único caminho para obter gestação e consequentemente filhos é a reprodução assistida Este texto discute os aspectos bioéticos da fertilização in vitro no tratamento da infertilidade com o objetivo de contribuir para a reflexão e o debate desta temática pela comunidade científica Abordamos as questões relacionadas ao casal ao embrião e ao nascituro considerando também o uso de gametas doados e de cessão temporária do útero UNITERMOS Infertilidade Fertilização In Vitro Bioética Doação de Oócitos Mães Substitutas ABSTRACT The aspiration for reproduction is considered as a crucial legitimate and unquestionable goal in life For many people infertility leads to a prolonged life crisis and the resulting stress often leads to emotional morbidity and interpersonal problems One in six couples suffers from infertility and for 20 of them the only way to achieve pregnancy and have children is Assisted Reproduction This paper discusses the bioethical aspects of IVF treatment for infertility so as to contribute to the reflection and discussion of this topic by the scientific community We address issues concerning the couple the embryo and the unborn child also addressing the use of donated gametes and surrogate uterus KEYWORDS Infertility In Vitro Fertilization Bioethics Oocyte Donation Surrogate Mothers 1 Doutora em Patologia pela Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre Mestre em Medicina e Ciências da Saúde pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e Graduada em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Professora da disciplina de Ginecologia na Faculdade de Medicina da PUCRS Coordenadora do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do Departamento de Ginecologia do HSLPUCRS Chefe do Serviço de Ginecolgia do Hospital São Lucas da PUCRS Diretora do Fertilitat Centro de Medicina Reprodutiva e Coordenadora do Comitê de Bioética do HSLPUCRS INTRODUÇÃO A aspiração à reprodução é tida como um objetivo essencial de vida legítimo e incontestável A infertilidade acarreta para muitas pessoas uma crise vital prolongada e o estresse resultante frequentemente leva à morbidade emocional e a problemas interpessoais Um entre cada seis casais apresenta infertilidade No Brasil tomandose como referência a população do censo de 2000 aproximadamente 170 mihões de habitantes es tamos falando de 65 milhões de pessoas de 500 mil novos casais inférteis ao ano 1 Para 20 dos casais inférteis o único caminho para obter gestação e consequentemente filhos é a reprodução assistida RA que é um conjunto de técnicas laboratoriais que visa a obter uma gestação substituindo ou facilitando uma etapa deficiente no processo reprodutivo O nascimento de Louise Brown o primeiro bebê de proveta em 1978 deu nova perspectiva ao tratamento da infertilidade 2 e rendeu a Robert Edwards o Prêmio No bel em Medicina de 2010 Nesses 30 anos ocorreram mais de três milhões de nascimentos através dessa técnica e suas variantes 3 Esse avanço tecnológico associado à doação e criopre servação de gametas e embriões e à gestação substitutiva aumentaram as possibilidades de tratamento da infertilida de e propiciaram novos métodos e novos tipos de constitui ção familiar Essas formas de concepção e filiação requerem Aspectos bioéticos da reprodução assistida no tratamento da infertilidade conjugal Bioethical issues of assisted reproduction in infertility treatment Mariangela Badalotti1 Instituto de Bioética da PUCRS 022732bioéticaaspectospmd 21122010 1344 478 ASPECTOS BIOÉTICOS DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA Bioética et al SEÇÃO BIOÉTICA Revista da AMRIGS Porto Alegre 54 4 478485 outdez 2010 479 especial atenção por demandarem aos sujeitos envolvidos e à sociedade reflexão e adaptação às modificações por elas impostas 1 Vem ocorrendo aumento progressivo das taxas de gesta ção por RA assim como de sua indicação Atualmente cer ca de 1 de todos os recémnascidos nos Estados Unidos e de 3540 daqueles da Bélgica Dinamarca e Finlândia decorrem de tratamentos de reprodução assistida RA 46 As técnicas de RA e o contexto em que são utilizadas constituem uma vasta área de discussão ética que envolve o bemestar da criança o bemestar da mulhercasal e dos outros envolvidos doadores gestante substitutiva Outro aspecto a ser analisado é a possível destruição involuntária de embriões humanos Além disso os desdobramentos da RA seleção de sexo reprodução póstuma e principal mente sua associação com a genética diagnóstico préim plantacional geram preocupação em relação ao controle sobre a procriação A primeira manifestação ética em relação à reprodução assistida veio da Inglaterra através do Relatório Warnock publicado em 1984 A partir de então vários outros países sociedades científicas e grupos religiosos também se mani festaram sobre o assunto No Brasil em 1992 o Conselho Federal de Medicina publicou as Normas Éticas para a Uti lização das Técnicas de Reprodução Assistida 7 Neste texto abordaremos os aspectos bioéticos da RA mais especificamente os aspectos bioéticos da fertilização in vitro no tratamento da infertilidade com gametas pró prios ou doados com útero próprio ou cedido com o objetivo de contribuir para a reflexão e o debate desta te mática pela comunidade científica A FERTILIZAÇÃO IN VITRO FIV A fertilização in vitro como o próprio nome já diz é a aquela em que a fertilização e o desenvolvimento inicial dos em briões ocorrem fora do corpo no laboratório e os embriões resultantes são transferidos habitualmente para o útero O número de embriões transferidos pode variar de um a qua tro dependendo da idade feminina O índice médio de gravidez em laboratórios qualifica dos gira em torno de 2050 por ciclo de acordo com a idade feminina quanto maior a idade menor é a chance de gravidez Normalmente a mulher produz um óvulo por ciclo Quando se faz FIV para que se obtenha o número adequa do de embriões são necessários vários óvulos Para obtê los a mulher é submetida à aplicação diária de hormônios injetáveis durante 10 a 20 dias Durante esse período para monitorar a estimulação da ovulação são realizadas várias ecografias e exames de sangue A coleta dos óvulos é feita por aspiração transvaginal sob guia ecográfica com a pa ciente analgesiada É um procedimento ambulatorial cujos riscos ainda que baixos existem o mais comum é a hiper estimulação ovariana sendo rara a ocorrência de perfura ção acidental de vasos intestino ou bexiga e infecção Pelo exposto depreendese que a obtenção de óvulos é um pro cesso oneroso que pode provocar desconforto e não é isen to de riscos A fertilização pode ocorrer de duas formas Uma dita convencional através da aproximação de óvulos e esperma tozoides a segunda através da deposição mecânica de um único espermatozoide no interior do citoplasma do óvulo denominada injeção intracitoplasmática de espermatozoi des ICSI A indicação de uma ou outra técnica depende da causa da infertilidade da idade feminina do número de óvulos obtidos e da avaliação dos gametas no dia do proce dimento Usada inicialmente para resolver o problema dos casais em que a mulher apresentava fator tubário irreversível a indicação foi ampliada e hoje é utilizada em casos de fator masculino endometriose fator imunológico e infertilida de sem causa A ICSI resolve o problema da infertilidade por fator masculino severo e permite gravidez até para indi víduos azoospérmicos através da utilização de espermato zoides retirados do epidídimo e do testículo além de ter sua indicação estendida para alguns fatores femininos O Presidents Council on Bioethics 8 questiona a RA de três formas o fato o princípio e o julgamento As ques tões sobre o fato giram em torno da segurança do procedi mento As questões sobre princípios abordam temas como o significado moral da destruição embrionária acidental du rante o tratamento As questões de julgamento enfocam se o grau de risco da mãe ou da criança é justificado em casos em que correr o risco é a única forma de ter filhos biologi camente relacionados Sob a ótica do principialismo a FIV envolve a benefi cência e a autonomia em relação ao casal e à não maleficên cia em relação ao embrião e ao nascituro Didaticamente abordaremos os aspectos relativos à de cisão do casal à questão da manipulação embrionária e às consequências para o nascituro e na constituição familiar O casal A RA propicia a realização de um sonho concretiza o desejo de maternidade e paternidade gerando bem estar socioemo cional beneficência Entretanto os procedimentos geral mente são praticados em casais com grande comprometi mento emocional O sofrimento gerado pela infertilidade na maioria das vezes produto de um longo período de frus trações certamente torna o casal vulnerável diante da pers pectiva de gestação A situação dramática da infertilidade faz com que os casais se disponham a tudo para superála 022732bioéticaaspectospmd 21122010 1344 479 ASPECTOS BIOÉTICOS DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA Bioética et al SEÇÃO BIOÉTICA 480 Revista da AMRIGS Porto Alegre 54 4 478485 outdez 2010 retirando a procriação do âmbito privado e colocandoa cada vez mais nas mãos da medicina e suas novas revoluções 1 Assim deve haver total esclarecimento em relação à técni ca bem como informação sobre alternativas de tratamen to O casal deve entender perfeitamente como é o procedi mento incluindo a etapa laboratorial da mesma forma que é importante que tenha bem claras as chances de sucesso sempre adequadas à idade da mulher e os riscos inerentes ao procedimento Dessa forma é respeitada a autonomia do casal que exercita a liberdade de procriação mediante o con sentimento informado O embrião Vários questionamentos bioéticos são colocados no que tan ge ao embrião que giram em torno da vulnerabilidade e da possibilidade de sua destruição involuntária Como o em brião é produzido em laboratório o papel da mãe natural de proteger com seu próprio corpo o embrião desde a con cepção pode legitimamente ser transferido para outra pes soa Logo a FIV torna os embriões vulneráveis expondo os a risco de dano descarte uso em experimentos ou a qual quer outro risco 8 9 O status moral do embrião O status moral do embrião que está intimamente ligado com as questões de quando começa a vida humana e com a definição de pessoa é um pontochave no debate ético 10 É controverso se o embrião é um ser humano desde o mo mento da fertilização Para os que defendem que a vida humana começa no momento da fertilização o embrião tem os mesmos direitos que uma pessoa é merecedor de todo respeito e deve ser protegido como tal Dois argumen tos sustentam esse raciocínio o primeiro é que o embrião tem o potencial de tornarse uma pessoa e o segundo é que ele está vivo e tem direito à vida 11 Além disso que o fato de o embrião ser pequeno ou ter poucas células não significa nada pois a dignidade humana não é proporcio nal ao tamanho do indivíduo MICHAEL COOK Há quem considere o embrião apenas como um conjunto de células e sendo assim não o julga merecedor de nenhuma diferença de tratamento em relação a outro grupo celular Há ainda quem se posicione de forma intermediária de fendendo que o embrião tem status especial mas que não se justifica protegêlo como a uma pessoa 12 Os embriões que não se implantam Outro questionamento é o que ocorre com os embriões transferidos que não se implantam A resposta da ciência é que o mesmo ocorre em ciclos espontâneos em que so mente em torno de 40 dos embriões se implantam Hoje se sabe que grande parte deles até 60 têm alterações estruturais que os tornam inviáveis o que justifica ao me nos em parte que nem todos se implantem Dessa forma este acontecimento da FIV reproduz o que ocorre em ciclos espontâneos e não deve ser considerado um atentado à vida humana Além disso segundo alguns autores se são trans feridos três embriões e nasce uma criança não se pode dizer com certeza que a vida dos outros dois embriões foi inter rompida uma vez que as células poderiam se unir e formar um só embrião quimera 13 Os embriões excedentes Outro ponto de discussão é a problemática dos embriões excedentes já que a FIV pode gerar um número de em briões maior do que se pretende transferir E o que fazer com esses embriões criopreservar doar para casais infér teis utilizar em pesquisa destruir A doação para outros casais inférteis deve ser considera da um ato altruísta e para os embriões que não serão utili zados é a única chance de chegar à vida Do ponto de vista ético a destruição é indefensável e a manipulação a que os embriões podem ser submetidos deve ser limitada sendo aceitáveis somente procedimentos po tencialmente benéficos terapêuticos o que não existe neste momento Tem suscitado grande discussão a questão da utilização de embriões para pesquisa de célulastronco clonagem te rapêutica A opção de doação de embriões para pesquisa fere a dignidade do embrião como já ficou explicitado no Código de Nuremberg apesar de ser prática aceita por al guns Os críticos à prática apresentam como duas objeções que ainda que a finalidade seja nobre é errado porque en volve destruição de embriões humanos que cada vida hu mana começa com um embrião e que a vida humana é in violável não importa em que estágio de desenvolvimento esteja ou que tamanho tenha outros argumentam que mes mo que não fosse errado abriria a oportunidade para uma série de práticas desumanizantes slipery slope e comodifi cação da vida humana 14 Os defensores dentre eles Pe ter Singer têm visão utilitarista a pesquisa com células tronco embrionárias é uma grande promessa para o tra tamento de doenças crônicas e debilitantes que atual mente não têm tratamento Além disso propõe que o fato de cada vida humana começar pelo embrião não prova que o embrião é uma pessoa assim como uma ár vore começa com uma semente mas uma semente não é uma árvore 15 Este é o primeiro grande debate em que a saúde e não a dignidade da vida humana é consi derada como de maior valor 14 Tudo que pode deve ser feito 022732bioéticaaspectospmd 21122010 1344 480 ASPECTOS BIOÉTICOS DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA Bioética et al SEÇÃO BIOÉTICA Revista da AMRIGS Porto Alegre 54 4 478485 outdez 2010 481 Alguns países permitem a utilização de embriões para clonagem terapêutica A Task Force on Ethics and Law da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriolo gia ESHRE European Society of Human Reproduction and Embriology o Comitê de Ética da ASRM e a Human Fertilization and Embriology Authority HFEA aceitam mediante consentimento informado dos pais 1618 No Brasil em 2005 foi aprovado projeto de lei que permite a utilização de embriões congelados há mais de três anos para pesquisa de célulastronco se este for o desejo dos pais 19 O congelamento embrionário A criopreservação dos embriões excedentes com a finalida de de uso futuro para obtenção de gravidez é passível de objeção bioética A problemática do método está ligada às questões bioéticas de respeito aos embriões pois o congela mento fere a dignidade dos mesmos É objetável que pos sam ser deliberadamente colocados em uma situação onde seu desenvolvimento natural seja suspenso e suas vidas e futuro colocados em perigo o índice de sobrevivência pós descongelamento é da ordem de 7080 Existe também a problemática em caso de os pais desis tirem da transferência separaremse ou morrerem Os em briões criopreservados têm sido objeto de discussões legais quando muda a circunstância dos adultos envolvidos com eles disputa pela guarda e utilização discordância em re lação ao uso etc O congelamento pode também representar apenas o adiamento do que fazer com os embriões excedentes uma vez que uma parte deles não será transferida posteriormen te no caso de abandono dos mesmos Na Inglaterra alguns anos atrás foram destruídos milhares de embriões não re clamados 20 O Comitê de Ética da ASRM considera abandono embrionário quando os pais ficam sem fazer con tato com a clínica por mais de cinco anos apesar dos esfor ços para localizálos Nesses casos julga eticamente aceitá vel que sejam doados para outros casais inférteis ou para pesquisa 21 A criopreservação tornase eticamente aceitável quando passa a ser a maneira desses embriões chegarem à vida Es ses embriões sejam ou não pessoas humanas atuais ou po tenciais vivem somente graças à ciência e à técnica E a intenção é que vivam ainda que se saiba que suas possibili dades certamente são limitadas 13 O congelamento de óvulos é uma alternativa eticamen te adequada no caso de óvulos excedentes Esses podem ser posteriormente descongelados e utilizados para gravidez pelo próprio casal com chances de sucesso comparáveis às pro porcionadas por embriões criopreservados podem ser doa dos para outros casais inférteis podem ser destinados à pes quisa ou descartados sem impedimento ético Atualmente alguns países estão legalmente evitando a criação de embri ões excedentes permitindo a inseminação de apenas dois ou três óvulos A criança É fundamental ter claro que a criança não deve ser um meio mas um fim em si mesma Ela é uma parte vulnerável do processo e essa discussão é especialmente importante quando alguma técnica a colo que sob risco O bemestar da criança como preocupação moral é uma noção relativamente nova que evoluiu princi palmente do acaso para a escolha de parentalidade 22 Existirá restrição ética ao procedimento se houver risco de maleficência à criança Inicialmente havia discussão quanto à possibilidade de dano emocional mas vários estudos atestam que o desen volvimento socioemocional é normal e não existe maior incidência de problemas emocionais ou comportamentais nessas crianças 23 24 Atualmente a discussão está centrada nos riscos de anor malidade genéticas de malformações e de prejuízo cogniti vo A RA não aumenta o risco de anormalidades genéticas Evidências recentes mostram que a fertilização in vitro por si não aumenta o risco de anormalidades genéticas algu mas causas de infertilidade podem levar ao aumento dessas alterações e o casal deve ser amplamente informado sobre isto O risco de malformações congênitas é discretamente aumentado com RA permanecendo sempre baixo parece que a causas são a infertilidade e as características parentais e não a RA em si 25 26 Estudos de follow up com meto dologia adequada não mostram diferenças consistentes no desenvolvimento neuromotor cognitivo de linguagem ou de comportamento entre crianças nascidas após FIVICSI e as concebidas naturalmente 2730 As gestações múltiplas que foram comuns no passa do determinam maior risco de complicações e mortali dade perinatal e também têm repercussão familiar prin cipalmente do ponto de vista socioeconômico pelas im plicações práticas e financeiras desse aumento familiar especialmente no caso de trigêmeos O risco de gestação múltipla está diretamente relacionado ao número de em briões transferidos Diferente do que ocorria no passa do a decisão em relação ao número de embriões a serem transferidos é tomada com base na idade da paciente e nas características morfológicas dos embriões o que vem levando a considerável redução do índice dessa compli cação Vários estudos avaliaram o vínculo familiar vida social qualidade de relacionamento paiscrianças e não identifi caram diferenças em relação a crianças oriundas de gesta ção espontânea 28 3134 022732bioéticaaspectospmd 21122010 1344 481 ASPECTOS BIOÉTICOS DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA Bioética et al SEÇÃO BIOÉTICA 482 Revista da AMRIGS Porto Alegre 54 4 478485 outdez 2010 Se houver alguma incerteza sobre aspectos médicos ou não médicos psicológicos relacionais ou sociais relacio nados ao casal que busca o filho pode ser necessária uma consulta a outros especialistas como psicólogos psiquia tras geneticistas e pediatras O especialista em infertilidade deve se recusar a colaborar com um projeto parental que possa acarretar riscos ao nascituro de forma que sua quali dade de vida seja tão baixa que seria melhor não existir 35 Ainda em 1985 os procedimentos de RA foram consi derados científica e eticamente justificados pela Academia Suíça de Ciências Médicas se existissem chances reais de sucesso e risco aceitável Segre e Schramm 36 defendem a aceitação prima facie das técnicas de RA por serem fruto de uma opção informa da livre e responsável ou autônoma e consideradas ne cessárias para enfrentar problemas relacionados com a re produção humana desde que a aceitação esteja acompa nhada por uma vigilância eficaz em termos de biosseguran ça e uma razoável garantia de respeito aos direitos funda mentais dos sujeitos morais envolvidos A regulamentação 135892 do Conselho Federal de Medicina CFM nos seus princípios gerais deixa claro que a RA deve ser utilizada para auxiliar na resolução da infertili dade e que é proibida a fecundação de oócitos humanos com outra finalidade que não seja a procriação humana Explicita obrigatoriedade de uso do consentimento informado 7 A DOAÇÃO DE GAMETAS Pode ser utilizada quando há ausência de formação de ga metas tanto por parte do homem azoospermia quanto da mulher falência ovariana Outra situação para emprego de doação de gametas é evitar o risco de transmissão de doenças genéticas Do ponto de vista de constituição familiar sabese que a paternidade a maternidade e a família podem ser estabe lecidas legal afetiva e eticamente sem que haja nenhum vínculo genético como nos casos de adoção As questões bioéticas em relação à doação de gametas en volvem a introdução de um terceiro elemento na relação con jugal o doador a forma como os gametas são obtidos paga mento não pagamento motivação dos doadores a questão do anonimato ou não os possíveis danos psicológicos dessas crianças e o risco de consanguinidade A doação de óvulos pos sibilita também gravidez após a menopausa em idade avança da o que pode suscitar objeções ao risco biológico materno Em relação à doação de material genético de forma al truísta e livre de exploração comercial a grande discussão se concentra na obtenção dos óvulos Diferente da doação de sêmen existe um risco para a doadora que precisará se submeter à estimulação ovariana através do uso de drogas e à captação dos óvulos procedimento invasivo e que ne cessita anestesia Frente ao risco qual é o estímulo da doa dora para realizálo Seria a empatia com outra pessoa com o mesmo problema a infertilidade caso em que uma mu lher que esteja realizando o procedimento doe alguns óvu los para outra que não os produz O segundo estímulo para a doação seria a possibilidade de gravidez pois algumas clí nicas realizam a doação compartilhada de óvulos mulheres inférteis que não possuem recursos financeiros para arcar com todos os custos da fertilização assistida podem com partilhar os óvulos com mulheres que os necessitam e que se ocupem com a despesa financeira do procedimento de ambas nesses casos ainda que alguns questionem a auto nomia da doadora é um procedimento considerado etica mente adequado pois há benefício das duas partes envolvi das Em relação à doação de sêmen geralmente os bancos pagam seus doadores Em alguns países também se admite o pagamento da doadora de óvulos O fato de se considerar que o uso de gametas de doado res introduziria um terceiro elemento na relação conjugal especificamente em relação ao uso de sêmen de doador poderia ser discutida a possibilidade de uma relação verti cal entre a mãe e o pai pela falta de ligação biológica deste com o filho Podese também questionar se não haverá per da da intimidade do casal Porém conforme Eduardo Ló pez Azpitarte o problema ético deve ser situado no maior bem da pessoa e da íntima comunhão dos esposos a partir desse pressuposto quando de mútuo acordo e depois de tomadas as medidas oportunas para um casal que busque no filho a prolongação de seu amor deveria esse procedi mento ser rejeitado como ilícito e desumanizante Durante muito tempo o anonimato parecia ser algo inerente à doação de gametas Parecia ter papel fundamen tal para que os pais pudessem exercer uma maior influência de suas identidades sobre os filhos Além disso a manuten ção do anonimato entre doadores e receptores sempre foi considerada de fundamental importância no sentido de se evitarem no futuro complexas situações emocionais e le gais com repercussões no desenvolvimento psicológico das crianças nascidas através desse procedimento Há alguns anos esta questão começou a ser discutida no sentido de que todo o ser humano tem direito de conhecer sua origem biológi ca Por outro lado existe a questão do doador que inde pendente da motivação não tem intenção de paternidade Essa discussão é assunto atual em todo o mundo Em al guns países o anonimato não é obrigatório em outros se mantém obrigatório e outros garantem a identificação do doador para seu descendente genético Outro foco de discussão é a doação de gametas intrafa miliar estimulada há muito tempo na Áustrália com o ob jetivo de manter a mesma carga genética dentro da família e de diminuir o risco de consanguinidade Mais recente mente os USA também começaram a incentivar essa práti ca Os aspectos a serem discutidos nesses casos são a reper 022732bioéticaaspectospmd 21122010 1344 482 ASPECTOS BIOÉTICOS DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA Bioética et al SEÇÃO BIOÉTICA Revista da AMRIGS Porto Alegre 54 4 478485 outdez 2010 483 cussão psicológica e o conflito que podem gerar no relacio namento entre esses familiares com especial atenção à crian ça e a motivação doa doadora que deve optar livremen te em participar do processo Estudos mostram crianças oriundas de gametas doados bem ajustadas em termos de desenvolvimento social e emocional 37 38 Muitos pais consideram que seus filhos têm menos problemas de conduta e que eles são pais mais competentes 39 Diferente do que ocorria no passado a tendência atual é de os pais informarem os filhos sobre sua origem 38 40 Em relação ao risco de consanguinidade cada país cria artifícios para diminuílo Nos Estados Unidos um doador não pode produzir mais de dois filhos em uma área de mil quilômetros quadrados 41 no Brasil um doador não pode produzir mais de dois filhos de sexo diferente numa área de um milhão de habitantes 7 A Resolução do CFM estabelece que a doação de game tas deve ser gratuita e anônima por motivos médicos po dem ser fornecidos dados clínicos do doador para médicos ficando resguardada sua identidade civil para isso as clíni cas os centros ou serviços responsáveis pela doação devem manter permanentemente o registro de dados clínicos de caráter geral características fenotípicas e amostragem de material celular dos doadores 7 GESTAÇÃO DE SUBSTITUIÇÃO A ideia de uma outra mulher gestar um filho para um casal cuja mulher seja estéril é bastante antiga Pode ser vista no Antigo Testamento quando Sarah diz a Abraão Eis que o Senhor me fez estéril para que não dê a luz toma pois minha escrava a ver se ao menos por ela posso ter filhos Gênesis 30 12 22 Tecnicamente a gestação substitutiva é a transferência de embriões gerados com os gametas do casal que busca o filho para o útero de uma mulher que o alugue ou empreste A utilização temporária do útero de outra mulher está indicada nos casos de síndrome de Rokitansky ausência congênita do útero em pacientes histerectomizadas que tiveram o útero retirado em casos de alterações anatômi cas do útero que inviabilizem gravidez em casos de aborta mento de repetição sem causa refratário a tratamento em pírico e se houver contraindicação clínica à gravidez Este assunto gera controvérsia tanto na sociedade quan to no meio médico Do ponto de vista ético os questiona mentos são a presença de um terceiro elemento na relação conjugal as questões ligadas à seleção da doadora à explo ração comercial do uso temporário do útero sem contar que pode haver disputa pela criança ou o abandono da mesma Os argumentos a favor da realização do procedimento são que esse arranjo pode beneficiar as duas partes e proi bilo seria limitar a autonomia do casal infértil e das substi tutas o fato de a infertilidade e o sofrimento resultante se rem injustos a falta de solução alternativa as dificulda des da adoção e o fato de ser a única alternativa de pa rentalidade genética As objeções referemse à seleção da substituta vínculo comercial ou familiar a gestação substitutiva pode ser um ato de generosidade e altruís mo ou ter finalidade apenas lucrativa à preocupação sobre a possibilidade de exploração de mulheres eocno micamente vulneráveis que não avaliariam adequada mente os riscos do procedimento em função da vanta gem econômica aos riscos do procedimento à possibili dade de haver disputa ou abandono do nascituro aos possíveis malefícios para filhos já existentes e à presença de um terceiro elemento na relação conjugal levando à perda de privacidadeintimidade Quando da utilização das técnicas de reprodução assis tida devese levar em conta a proibição de toda e qualquer conduta que sugira a possibilidade de a pessoa humana ser tratada como coisa em respeito ao princípio da dignidade humana Especialmente nos casos que envolvem a mater nidade de substituição tendo em vista que a instrumentali zação da pessoa humana pode fazer com que ela seja tratada como meio e não como fim em si mesma 42 A maioria dos países não permite o pagamento da subs tituta somente dos gastos com a gravidez porém alguns consideram aceitável tal remuneração No Brasil o Conse lho Federal de Medicina recomenda que as doadoras tem porárias do útero devem pertencer à família da doadora genética num parentesco de até segundo grau sendo os demais casos sujeitos à autorização do Conselho Regional de Medicina 7 Dessa forma a utilização temporária do útero não terá caráter lucrativo ou comercial Na mesma resolução o CFM determina que a doação de gametas deve ser anônima consequentemente não é permitida a utiliza ção dos óvulos da substituta Se por um lado o vínculo familiar evita o caráter mer cantil da maternidade substitutiva de outro pode gerar ten são e uma forma sutil de coação como poderia uma irmã fértil se negar a emprestar o útero Além disso poderia ge rar conflitos psicológicos no âmbito familiar pela duplici dade de papéis tiamãe e avómãe por exemplo pela rela ção que poderá se estabelecer em determinadas circunstân cias entre cunhados por exemplo e pelas repercussãoes sobre a criança É fundamental que seja feito um profundo aconselha mento antes do procedimento momento em que devem ser amplamente discutidas todas as implicações presentes e futuras em relação ao casal à possível gestante e outras pes soas envolvidas como filhos existentes A maternidade de substituição é eticamente aceitável se a indicação for por motivos médicos e se a mãe substituta for protegida de forma a não ser explorada 022732bioéticaaspectospmd 21122010 1344 483 ASPECTOS BIOÉTICOS DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA Bioética et al SEÇÃO BIOÉTICA 484 Revista da AMRIGS Porto Alegre 54 4 478485 outdez 2010 CONCLUSÃO O desejo de ter filhos é um sentimento inato primitivo A fertilidade está relacionada à realização pessoal e a incapa cidade de procriar representa uma falha em atingir o desti no biológico além de ser um estigma social Para alguns casais a reprodução assistida é a única alternativa para al cançar a parentalidade As questões bioéticas da RA dizem respeito à decisão do casal às questões da manipulação embrionária e às conse quências para o nascituro Envolve a autonomia e o direito reprodutivo do casal o respeito em relação ao embrião e a não maleficência para a criança que não deve ser um meio mas um fim em si mesma Neste ponto cabe uma reflexão qual é o objetivo de quem busca a RA Ter um filho formar uma família dese jo reconhecido como uma aspiração legítima do casal a qual ninguém contesta Logo a RA é sem dúvida um pro cesso gerador de vida e um passo essencial mas apenas um dentro de uma longa sucessão de etapas essenciais para a formação de um indivíduo REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Farinati DM Aspectos Emocionais da Infertilidade e da Reprodu ção Medicamente Assistida Dissertação de Mestrado 1996 Porto Alegre PUCRS 2 Steptoe P RG E Birth after reimplantation of a human embryo Lancet 1978 28085366 3 Paulson R Pregnancy outcome after assisted reproductive techno logy Disponível em wwwuptodatecom 4 CDC MMWR Surveillance Summaries 200958 SS05 125 Disponível em httpwwwcdcgovreproductivehealthdatastats 5 Andersen AN Goossens V Bhattacharya S Ferraretti AP Kupka MS de Mouzon J Nygren KG Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe 2005 results generated from European registers by ESHRE Hum Reprod 2009 Jun 246126787 6 Sutcliff AG Ludwig M Outcome of assisted reproduction Lancet 2007 3709584 351 9 7 Conselho Federal de Medicina do Brasil Resolução No 135892 Jornal do CFM 1992 8 The Presidents Coucil on Bioethics Reproduction and Responsi bility The Regulation of New Biotechonologies In wwwbioethicsgov 9 The Society for the Protection of Unborn Children In wwwspucorguk 10 ESHRE Task Force on Ethics and Law The moral status of the pre implantation embryo Human Reprod 2001 16510468 11 Callahan D The puzzle of profound respect Hastings Cent Rep 1995 2513940 12 McLachlan H Bodies persons and research on human embryos Hum Reprod Genet Ethics 2002 8146 13 Nicholson R Aspectos éticos da Reprodução Assistida In Bada lotti MT C Petracco A editor Fertilidade e Infertilidade Huma na Rio de Janeiro Medsi 1997 14 Michael Cook Ethics as our guide PLoS Biol 2004 June 26 e170 Disponível em httpwwwncbinlmnihgovpmcarticles PMC423144 15 Sandel Embryo Ethics The Moral Logic of StemCell Research NEJM 2004 351 32079 16 Human Fertilisation and Embriology Authority 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Pregnancy outcomes after assisted reproductive technology J Obstet Gynaecol Can 2006 Mar 28322050 26 ElChaar D Yang Q Gao J Bottomley J Leader A Wen SW Walker M Risk of birth defects increased in pregnancies conceived by as sisted human reproduction Fertil Steril 2009 925 155761 27 Knoester M Helmerhorst FM Vandenbroucke JP Westerlaken LAJ Walther FJ Veen S on behalf of the Leiden Artificial Reproductive Techniques Followup Project LartFUP Perinatal outcome health growth and medical care utilization of 5 to 8yearold in tracytoplasmic sperm injection singletons Fertil Steri 2008 895113346 28 Middelburg KJ Heineman MJ Bos AF HaddersAlgra M Neuro motor cognitive language and behavioural outcome in children born following IVF or ICSIa systematic review Hum Reprod Up date 2008 14321931 29 Middelburg KJ Heineman MJ Bos AF Pereboom M Fidler V HaddersAlgra M The Groningen ART cohort study ovarian hyperstimulation and the in vitro procedure do not affect neurolo gical outcome in infancy Hum Reprod 2009 2412 311926 30 Carson C Cognitive development following ART effect of choice of comparison group confounding and mediating factors Hum Reprod 2010 251 24452 31 Ludwig AK AG Sutcliffe AG K Diedrich K M Ludwig M Post neonatal health and development of children born after assisted re production A systematic review of controlled studies Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006 127325 32 Halliday J Outcomes of IVF conceptions are they different Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2007 211 6781 33 Colpin H e Bossaert G Adolescents conceived by IVF parenting and psychosocial adjustment Hum Reprod 2008 23 12 2724 2730 34 Golombok S Brewaeys A Giavazzi MT Guerra D MacCallum F Rust J The European study of assisted reproduction families the transition to adolescence Hum Reprod 2002 Mar17383040 35 Good Clinical Treatment in Assisted Reproduction An ESHRE position paper 2008 Disponível em httpwwweshreeu binarydataaspxtypedocsessionIdnff1rnix2vslidjmen541p45 36 Segre M Schramm F Quem tem medo das biotecnologias de Re produção Assistida Bioética 2001 924356 37 Murray C MacCallum F Golombok S Egg donation parents and their children followup at age 12 years Fertil Steril 2006 Mar 8536108 022732bioéticaaspectospmd 21122010 1344 484 ASPECTOS BIOÉTICOS DA REPRODUÇÃO ASSISTIDA Bioética et al SEÇÃO BIOÉTICA Revista da AMRIGS Porto Alegre 54 4 478485 outdez 2010 485 Endereço para correspondência Instituto de Bioética da PUCRS Responsável pela seção Bioética Prof Dra Jussara de Azambuja Loch Av Ipiranga 6681 Prédio 50 sala 703 90619900 Porto Alegre RS Brasil 51 33203679 51 33203849 institutobioeticapucrsbr Recebido 28102010 Aprovado 29102010 38 Golombok S Lycett E MacCallum F Jadva V Murray C Rust J et al Parenting infants conceived by gamete donation J Fam Psychol 2004 Sep 18344352 39 Lycett E Daniels K Curson R Golombok S Offspring created as a result of donor insemination a study of family relationships child adjustment and disclosure Fertil Steril 2004 Jul 8211729 40 Greenfeld DA The impact of disclosure on donor gamete partici pants donors intended parents and offspring Curr Opin Obstet Gynecol 2008 Jun 2032658 41 The Ethics Committee of the American Society for Reproductive Medicine Ethical considerations of assisted reproductive technolo gies Fertil Steril 1997 675 Suppl 1iiii 1S9S 42 Brauner MCC Direito sexualidade e reprodução humana con quistas médicas e o debate bioético Rio de Janeiro Renovar 2003 43 Fernandes SC As técnicas de reprodução humana assistida e a necessi dade de sua regulamentação jurídica Rio de Janeiro Renovar 2005 44 Gama GCNogueira A nova filiação o biodireito e as relações parentais o estabelecimento da paternidadefiliação e os efeitos da reprodução assistida heteróloga Rio de Janeiro Renovar 2003 022732bioéticaaspectospmd 21122010 1344 485 Um sexto dos casais são inférteis e a infertilidade acarreta para muitas pessoas um desgaste emocional e estresse que podem levar a problemas interpessoais 20 dos casais inférteis recorrem à reprodução assistida RA como meio para ter filhos e associada a outros fatores como doação e criopreservação de gametas e embriões esse avanço tecnológico aumentou as possibilidades de tratamento para a infertilidade Entretanto esse método de concepção dá abertura a uma vasta discussão ética Um dos aspectos a ser analisado é o bem estar da criança Essa é uma preocupação moral e analisa então a possibilidade de maleficência à criança como dano emocional comportamental anormalidades genéticas malformações e prejuízo cognitivo Quanto à possibilidade de dano emocional e comportamental vários estudos atestam que o desenvolvimento socioemocional é como o de outras crianças e não existe maior incidência de problemas desse tipo Já no âmbito de malformações evidências mostram que a fertilização in vitro FIV por si só não aumentou o risco de anormalidades genéticas este é discretamente aumentado devido à infertilidade e causas parentais entretanto ainda assim permanece sempre baixo Em estudos feitos não foram mostradas diferenças consistentes no desenvolvimento neuromotor cognitivo linguístico ou comportamental entre as crianças nascidas após FIV e as concebidas de forma natural No passado eram comuns as gestações múltiplas e essas levam a maior risco de complicações e mortalidade perinatal além de afetar a família financeiramente em decorrência desse crescimento familiar O risco da gestação múltipla está diretamente ligado ao número de embriões transferidos e diferente do que acontecia há alguns anos hoje essa quantidade é decidida com base na idade da paciente e nas características morfológicas dos embriões o que reduz consideravelmente o índice dessa complicação Outro aspecto que deve ser avaliado é o bem estar da mulhercasal A maternidade é o sonho de muitos casais e a RA pode proporcionar sua realização Entretanto o casal deve entender completamente como é o procedimento saber claramente as chances de sucesso bem como ter informações sobre alternativas de tratamento Na FIV por exemplo a coleta dos óvulos é um procedimento com risco e que pode ser desconfortável para a mulher Com as precauções citadas a autonomia do casal é respeitada e o mesmo exerce sua liberdade de procriação Nesse processo podem surgir vários questionamentos tangendo o embrião Um deles é o status moral do embrião que está relacionado com as questões de quando a vida humana se inicia e a definição de pessoa Há os que defendem que a vida começa quando há a fertilização e que o embrião tem os mesmos direitos de uma pessoa devendo ser respeitado e protegido igualmente Temos do outro lado aqueles que consideram o embrião como apenas um conjunto de células e que não deve ter tratamento diferenciado a outro grupo celular e por último os que defendem que o embrião tem status especial mas que não deve ser protegido como uma pessoa Surgem então outros dois questionamentos um acerca dos embriões que são transferidos mas que não são implantados e outro sobre a problemática dos embriões excedentes pois a FIV pode gerar um número de embriões maior do que se pretende transferir Sobre o primeiro os cientistas argumentam que o mesmo ocorre em ciclos espontâneos e que este acontecimento da FIV não deve ser considerado um atentado à vida humana Quanto ao segundo a doação para outros casais inférteis e até mesmo utilização para pesquisa de célulastroncos são debatidas A criopreservação dos embriões excedentes também é passível de objeção bioética pois o congelamento embrionário fere a dignidade dos mesmos A doação de gametas pode ser utilizada quando há a ausência de formação dos mesmos tanto por parte do homem quanto da mulher e seu questionamento envolve a introdução de um terceiro elemento na relação conjugal o doador a forma como os gametas são obtidos a questão do anonimato possíveis danos psicológicos dessas crianças e risco de consanguinidade A resolução do CFM estabelece que a doação de gametas deve ser gratuita anônima e podem ser fornecidos dados clínicos do doador para médicos ficando resguardada sua identidade civil Um último ponto a ser levantado diz respeito à gestação de substituição A gestação substitutiva é a transferência de embriões gerados com gametas do casal para o útero de outra mulher Pelo ponto de vista ético questionase a presença de um terceiro elemento na relação conjugal a seleção da doadora a exploração comercial do uso temporário do útero e possível disputa pela criança ou abandono da mesma É essencial o profundo debate de todas as implicações presentes e futuras em relação ao casal à possível gestante e se for o caso filhos existentes Em suma as questões bioéticas da reprodução assistida dizem respeito à decisão do casal às questões de manipulação embrionária e às consequências para o nascituro