Cárie Dentária e Flúor - Relação no Século XX - Artigo Científico

ARTIGO ARTICLE 381 Cárie dentária e flúor uma relação do século XX Dental caries and fluorine a twentieth century relation 1 Departamento de Prática de Saúde Pública Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo av Dr Arnaldo 715 01246904 São Paulo SP pcnarvaiuspbr Paulo Capel Narvai 1 Abstract In the early of Twentieth Century dental caries were a big public health problem around world Infection pain suffering and mutilation reached all people The discovering of preventive effect of fluorine became them through the Century the main agent in fight ing to disease worldwide In various countries including Brazil fluoridated products have been pointed as main causes for dental caries prevalence decline Also in Brazil at the 50s and 60s the preventive effect of water fluori dation was ratified for some pioneer studies For the period 19861996 epidemiological da ta shown a significant reduction of 53 in the DMFT index value at 12yearsold school children Water and dentifrices are largely used as vehicle for fluoride in public health actions In Brazil 42 of population has access to flu oridated water Most dentifrices contain fluo ride This paper approach historical aspects of fluoride uses in public health and presents any epidemiological data on dental caries preva lence in Brazil Conclude asking if fluoridated products will have same importance for oral health promotion in next decades Key words Dental Caries DMFT Index Wa ter Fluoridation Dentifrice Health Surveil lance Resumo No início do século XX a cárie den tária era um problema de saúde pública na maior parte do planeta As populações convi viam com infecção dor sofrimento e mutila ção A descoberta do efeito preventivo do flúor o transformou ao longo do século no princi pal agente utilizado no enfrentamento da doença em todo o mundo Em vários países e também no Brasil produtos fluorados têm si do apontados como os principais responsáveis pelo declínio observado na prevalência da cá rie No Brasil estudos pioneiros realizados nos anos 50 e 60 corroboraram a eficácia preventi va da fluoretação das águas No período 1986 1996 com 42 da população recebendo água fluoretada a queda na prevalência da cárie entre crianças de 12 anos de idade foi de 53 Além da água fluoretada também os dentifrí cios são no presente amplamente utilizados como veículos para uso do flúor em saúde pú blica Neste artigo são abordados aspectos his tóricos do emprego de flúor algumas caracte rísticas epidemiológicas da cárie dentária no Brasil e as perspectivas da continuidade do uso de produtos fluorados nas próximas déca das Palavraschave Cárie Dentária Índice CPO D Fluoretação da Água Dentifrício Vigilân cia Sanitária Narvai P C 382 Introdução No começo do século XX Frederick McKay era um jovem dentista procurando um bom lugar para trabalhar nos Estados Unidos Em 1901 saiu da Filadélfia e atravessando o país foi pa ra o Colorado Entrou para a história da saú de pública No final do século XX é reconheci do pelos especialistas como um dos nomes mais importantes no combate à cárie dentá ria ainda o principal problema de saúde bu cal coletiva Os brasileiros como os outros po vos também devem ser gratos a McKay Mas o que fez McKay entrar para a história e o que os brasileiros têm a ver com isso Segundo Burt 1974 esta é uma das mais fascinantes histó rias da saúde pública Ao fazer seu balanço das principais conquistas da saúde pública no sé culo XX o Centro de Controle e Prevenção de Doenças CDC dos Estados Unidos identi ficou a fluoretação das águas de abastecimen to público entre as dez mais importantes CDC 1999b O que motiva esse fascínio e essa in clusão entre as dez mais Isto é o que se apre senta neste artigo Cárie dentária A cárie dentária é uma doença infecciosa e transmissível que acompanha a humanidade desde tempos imemoriais Resulta da coloniza ção da superfície do esmalte por microorga nismos especialmente os Streptococcus mu tans que metabolizando carbohidratos fer mentáveis sacarose p ex produzem ácidos Essa acidez localizada provocada pela dispo nibilidade de açúcar leva à dissolução do fos fato de cálcio das camadas superficiais da es trutura de esmalte liberando fosfato e cálcio para o meio bucal A partir de um determina do momento essa perda mineral atinge tal grau que observase a formação de uma cavidade cuja evolução nos casos extremos correspon de à destruição de toda a coroa dentária A re lação açúcarcárie está bem documentada e não há qualquer dúvida quanto ao papel cen tral do açúcar no processo cariogênico Ste phan 1940 Gustafsson et al 1954 Quando no final do paleolítico 12 mil a 10 mil anos aC o homem começou a pro duzir e processar seu próprio alimento com o cozimento e o surgimento do pão em sua forma primitiva a cárie dentária passou a ser encontrada em 60 a 70 dos crânios recupe rados daquele período Moore Corbett 1971 Mas ocorria em pequeno número e era mais freqüente em adultos do que em crian ças e adolescentes Com pequenas e pouco sig nificativas mudanças cerca de 10 nesse pa drão desde a Idade do Ferro 4 mil aC até o final da Idade Média a cárie atingia princi palmente as regiões de fóssulas e fissuras de molares e prémolares Moore Corbett 1973 Foi a partir do século XVII que esse padrão começou a mudar com as lesões atingindo também as superfícies lisas dos dentes Au mentava o número de lesões por dente e au mentava também o número de dentes atingi dos pela doença A ampliação do consumo de açúcar de cana pelas elites metropolitanas e por todos nas colônias que o produziam nos séculos XVII e XVIII fez a cárie tornarse fre qüente nesses grupos Em Casa grande sen zala Gilberto Freyre 1933 referese às condi ções de nutrição no Brasil colonial nos seguin tes termos Má nos engenhos e péssima nas cida des tal a alimentação da sociedade brasileira nos séculos XVI XVII e XVIII Nas cidades pés sima e escassa Referindose a Salvador BA por ele identificada como cidade dos vicereis habitada por muito ricaço português e da terra cheia de fidalgos e de frades Freyre diz que Sal vador notabilizouse pela péssima e deficiente alimentação Tudo faltava carne fresca de boi aves leite legumes frutas Fartura só a de doce geléias e pastéis O impacto dessa die ta cariogênica sobre as condições dentárias foi também registrado em Casa grande senzala Citando Afonso de Taunay Freyre relata que o médico sueco Gustavo Beyer ficou impres sionado com o que viu Viajando pelos arredo res de Itu é impossível não se notar que toda a gente da classe baixa tem os dentes incisivos per didos pelo uso constante da canadeaçúcar que sem cessar chupa e conserva na boca em peda ços de algumas polegadas quer em casa quer fora dela não a larga A classe superior gos ta igualmente de doce E para que não pai re qualquer dúvida sobre o significado da ca nadeaçúcar no cotidiano alimentar do perío do Os próprios bois e burros também partici pam da mesma inclinação Encontramse eles tal qual seus condutores mastigando cana Tau nay apud Freyre 1933 Mas foi no século XIX com a populariza ção do açúcar de cana em todo o mundo oci dental que a cárie começou a fazer explodir a boca das pessoas ganhar características de pan demia e produzir em milhões dor sofrimen to infecção sistêmica e mutilação Moore Corbett 1976 relatam que entre 1830 e 1880 o consumo per capita de açúcar triplicou na GrãBretanha Populações de territórios onde o açúcar de cana não fazia parte dos hábitos alimentares como os aborígenes australianos da Nova Ze lândia e da Ilha de Tristão da Cunha apresen tavam baixa prevalência de cárie A introdu ção de produtos açucarados alterou significa tivamente esse quadro equiparandoo ao dos demais países ocidentais Newbrun 1989a Maior produtor mundial de açúcar desde o século XVI o Brasil teve em todo esse perío do papel central na transformação do açúcar de cana em produto de amplo consumo de massa em escala planetária Tal padrão de con sumo está na base da transformação da cárie dentária em pandemia Na maioria dos países mesmo os desenvolvidos o século XX come çou com a cárie dentária atingindo significa tivamente vastos contingentes populacionais Flúor O flúor é o 13o elemento mais abundante na natureza e também o mais eletronegativo dos halogênios grupo que inclui ainda o cloro o bromo e o iodo Com grande capacidade de reagir com outros elementos químicos e for mar compostos orgânicos e inorgânicos o flúor está presente no ar no solo e nas águas Sua concentração varia largamente Murray 1986 geralmente é de 005 a 190 microgramas no ar mas em determinados ambientes de fábricas pode atingir até 14 mg Fm3 no solo encon trase em geral de 20 a 500 partes por milhão ppm mas há registro de até 8500ppm e na água do mar é de cerca de 10ppm variando entre 08 e 14ppm Em águas a maior concen tração de flúor foi detectada no Lago Nakuru no Quênia 2800ppm Concentrações acima de 10ppm foram registradas em regiões do México e Estados Unidos e em diversos países da África Nikiforuk 1985 Murray 1986 Água fluoretada McKay foi o primeiro a relacionar o flúor à cárie dentária ao observar que em Colorado Springs a maioria das crianças apresentava es malte manchado mottled enamel e muito bai Ciência Saúde Coletiva 52381392 2000 383 xa prevalência de cárie Dentes manchados fluorose dentária sabese hoje já haviam sido observados e descritos por outros autores co mo Morichini em 1805 e Eager em 1901 OMS 1972 O mérito de McKay foi entretanto per ceber que as crianças de certas áreas não apre sentavam dentes manchados mas nelas a pre valência de cárie era tão alta quanto em outras regiões dos Estados Unidos McKay analisou as condições climáticas e os hábitos alimenta res e intrigado com as razões dessa diferença percebeu que a água ingerida por ambos os grupos era a única diferença entre eles alguns grupos eram abastecidos por água provenien te de poços rasos outros grupos serviamse de água retirada de poços profundos estes apresentavam dentes manchados Aventou en tão a hipótese de que algum elemento quími co existente na água seria responsável pela di ferença McKay Black 1916 McKay 1928 A formulação dessa hipótese fez com que se iniciassem estudos sobre a água em algumas localidades onde a população apresentava den tes manchados Sua hipótese seria confirmada por Churchill 1931 Pesquisando a água de Bauxite Arkansas através de exame espectro gráfico o químico detectou 137ppm de flúor em 1909 a população havia passado a ser abas tecida com água de um poço profundo recém perfurado e a partir de então as crianças co meçaram a apresentar dentes manchados O poço foi abandonado em 1927 antes mesmo que Churchill concluísse sua investigação em 1930 Sabendo dessa pesquisa McKay enviou a Churchill amostras de águas de algumas re giões do Colorado onde observara fluorose en dêmica foram encontrados altos níveis de flúor 20 a 120ppm Estava comprovada a hipótese de McKay A partir desses achados o rumo das investigações foi o de estabelecer uma concentração tal de flúor nas águas que fosse capaz de produzir o máximo benefício de prevenção de cáries e o mínimo tolerável de fluorose dentária nas populações expostas Dean que propôs a denominação fluorose den tária para os dentes manchados chegou ao va lor de 1ppm admitindo pequenas variações segundo as características ambientais sobretu do temperatura após comparar dados secun dários sobre prevalência de fluorose dentária e cárie em 26 estados dos EUA O próprio Dean realizou também estudos sobre a relação flúor cáriefluorose em 21 cidades nos estados do Co lorado Illinois Indiana e Ohio Dean 1938 Firmouse então com base em estudos cientí Narvai P C 384 ficos a tese de que adequada concentração de flúor na água 07ppm p ex na maioria do território brasileiro é capaz de reduzir a pre valência de cárie em aproximadamente 60 Esse poder preventivo do flúor seria confirma do em centenas de estudos realizados em to do o mundo Chaves 1977 O significado dessa descoberta levou Cox 1939 a propor que a American Dental Asso ciationADA recomendasse oficialmente a fluoretação da água Isso viria a ocorrer 11 anos depois em 1950 quando já estavam bem con solidados os resultados das primeiras experiên cias de fluoretação controlada ADA 1951 A Organização Mundial da Saúde OMS a Or ganização PanAmericana da Saúde OPAS o Ministério da Saúde e todas as entidades na cionais representativas da área odontológica no Brasil recomendam a fluoretação das águas de abastecimento público nos locais onde há indicação técnica para aplicar a medida Vie gas 1989 Ministério da Saúde 1999 Segun do o Ministério da Saúde brasileiro a medida é recomendada por mais de 150 organizações de ciência e saúde incluindo a Federação Dentá ria Internacional a Associação Internacional de Pesquisa Odontológica a OMS e a OPAS sendo que programas de fluoretação da água têm sido implementados em aproximadamente 39 países atingindo mais de 200 milhões de pes soas Acrescentese a isto um adicional estima do de outras 40 milhões que ingerem água na turalmente fluoretada Ministério da Saúde 1999 Fluoretação da água A adição de flúor às águas de abastecimento público como estratégia de saúde pública pa ra prevenir a cárie dentária teve início com três estudospilotos em 1945 nos Estados Uni dos Grand Rapids Michigan e Newburgh Estado de Nova York e no Canadá Brantford Ontario Para cada uma dessas cidades foram definidas cidadescontroles para avaliação dos resultados a saber Muskegon e Kingston Es tados Unidos e Sarnia Canadá Cidades cu jas águas eram naturalmente fluoretadas fo ram também incluídas na pesquisa Aurora 12ppm para a dupla Grand RapidsMuske gon e Stratford 12ppm para a dupla Brant fordSarnia Essas experiências pioneiras vi savam à comprovação da segurança e pratica bilidade do procedimento e à eficácia da fluo retação artificial como método de massa para prevenção de cárie Tais investigações foram ampla e profundamente monitoradas em seus aspectos médicos e de engenharia tendo fica do exaustivamente demonstrado já nos anos 50 a eficácia e segurança sanitária da medida Os coeficientes de mortalidade por câncer dia betes doenças cardiovasculares hepáticas e renais entre outras foram avaliados em todas essas cidades Outras características como o baixo custo relativo e a abrangência foram com provadas e vários outros programas de fluo retação da água logo tiveram início em várias regiões dos Estados Unidos e do Canadá O flúor tem sido desde então objeto de milhares de pesquisas científicas em todo o mundo Se gundo a OMS os conhecimentos disponíveis permitem utilizálo com toda segurança em saúde pública WHO 1984 Segundo censo realizado pelo CDC em 1992 nos Estados Unidos a fluoretação das á guas atingia 62 da população aproximada mente 144 milhões de pessoas com acesso à água de abastecimento público incluindo cerca de 10 milhões de pessoas abastecidas por 3784 sistemas de abastecimento naturalmen te fluoretados em 1924 localidades Conside rada a população total do país a porcentagem se reduzia para 56 CDC 1999a A primeira menção de que se tem notícia recomendando oficialmente a adição de flúor à água de abastecimento público no Brasil foi feita pelo X Congresso Brasileiro de Higiene realizado em Belo Horizonte MG em outu bro de 1952 Mas Rossi Oliveira 1947 men cionam que em São Paulo já foi verificada a pequena quantidade de flúor nas águas de abastecimento e foi também proposto grifo do autor o acréscimo de quantidades que per façam a normalidade Infelizmente verifica mos nenhuma providência das autoridades so bre o assunto e nossas águas continuam apre sentando a insignificante proporção de 02 a 04ppm de F proporemos a dosagem e controle das quantidades de F não só em S Paulo mas em todo o Brasil Baixo Guandu no Espírito Santo foi a primeira cidade brasilei ra a ter suas águas de abastecimento público fluoretadas O processo teve início em 31 de outubro de 1953 sob responsabilidade da Fun dação Serviços de Saúde PúblicaSESP exata mente um ano após a recomendação do X Con gresso Brasileiro de Higiene O teor ótimo de flúor na água foi estabelecido em 08ppm o teor naturalmente existente era 015ppm Cha Ciência Saúde Coletiva 52381392 2000 385 ves et al 1953 Em 12 de dezembro de 1956 Marília no estado de São Paulo iniciou a fluo retação das suas águas Buendia 1984 A ter ceira cidade brasileira a fluoretar suas águas foi Taquara no Rio Grande do Sul em outubro de 1957 O Rio Grande do Sul foi o primeiro Estado brasileiro onde se estabeleceu median te lei em 18 de junho de 1957 a obrigatorieda de da fluoretação das águas de abastecimento público Pires Filho et al 1989 A primeira capital estadual a ter suas águas fluoretadas no Brasil foi Curitiba em 1958 e também a quar ta cidade brasileira Muniz 1968 apud Ama rante et al 1993 Na Tabela 1 são apresentados os valores do índice CPO e as porcentagens de redução da cárie em Baixo Guandu ES Curitiba PR e Campinas SP três significativas experiên cias brasileiras com fluoretação de águas Nos anos 80 houve uma grande expansão da fluoretação das águas no Brasil decorren te de decisão governamental federal de apoiar financeiramente iniciativas nessa área Vian na et al 1983 e conseqüência também da elei ção direta de governadores e o surgimento de novos coordenadores estaduais de saúde bu cal muitos dos quais empenhados em reorien tar as políticas públicas nesse setor Entre ou tros o caso do estado de São Paulo é indicati vo do sentido daquelas mudanças celebração de dezenas de convênios para municipaliza ção da assistência estímulo ao trabalho em clí nicas modulares fixas e transportáveis incor poração de pessoal auxiliar e formação de equi pes de saúde bucal e desenvolvimento de sis temas de prevenção baseados na fluoretação das águas Apesar de certa oposição Amaral 1986 Narvai 1986 foi feita a fluoretação dos municípios da região metropolitana de São Paulo e no dia 31 de outubro de 1985 teve iní cio oficialmente a fluoretação na capital Em 19851986 o Ministério da Saúde realizou uma pesquisa sobre cárie em escolares da cidade Brasil 1988 Pesquisa semelhante realizada onze anos depois permitiu identificar uma re dução da ordem de 677 na prevalência de cá rie na idadeíndice de 12 anos Narvai 1996a Na Figura 1 podese observar que a tendência de queda nos níveis de cárie nas crianças pau listanas coincide com o início da fluoretação das águas da cidade Desde 1974 a fluoretação das águas é obri gatória no Brasil onde exista Estação de Tra tamento de Água Tal obrigatoriedade foi esta belecida pela lei federal 6050 de 24574 re gulamentada pelo decreto 76872 de 221275 O estabelecimento de normas legais sobre o assunto foi decisivo para esclarecer dúvidas dar sustentação ao processo de fluoretação em todo o país e facilitar a alocação de recursos a tais empreendimentos Uma noção da evolu ção da fluoretação das águas de abastecimen to público no Brasil a partir de 1953 pode ser vista na Tabela 2 Segundo o Ministério da Saúde aproxi madamente 65 milhões de brasileiros estão sen do atualmente beneficiados pela agregação de flúor ao tratamento da água com resultados comprovados de eficiência do método Mi nistério da Saúde 1999 Estimase que o cus to per capitaano da fluoretação no Brasil se ja da ordem de R100 ou aproximadamente US 050 É a melhor relação custobenefício dentre todas as atividades específicas da práti ca odontológica Manter um indivíduo bene ficiado pela fluoretação da água ao longo de to da a sua vida custa o equivalente a uma única restauração dentária Apesar disso várias gran Tabela 1 Valores do índice CPO em escolares de 7 a 12 anos e porcentagem de redução da cárie em diferentes anos em Baixo Guandu ES Curitiba PR e Campinas SP Idade Baixo Guandu Curitiba Campinas CPO CPO CPO 1953 1963 red 1958 1968 red 1961 1972 red 07 32 08 750 25 16 360 28 08 714 08 39 15 615 33 21 364 32 14 563 09 46 19 587 39 26 333 38 19 500 10 63 21 667 61 35 426 51 23 549 11 67 30 552 71 43 394 63 28 556 12 86 37 570 84 53 369 74 36 514 Fontes Muniz 1969 Viegas Viegas 1974 SESP apud Pinto 1989 Narvai P C 386 des cidades brasileiras não fluoretam suas águas entre as quais várias capitais estaduais Tabela 3 Ou interrompem o processo sob pressões orçamentárias Tendo em vista a ex periência brasileira e internacional e consi derandose os conhecimentos disponíveis tais decisões não se justificam sendo juridicamen te ilegais cientificamente insustentáveis e so cialmente injustas Narvai 1997 Mecanismo de ação do flúor Durante muitos anos desde que se descobriu o efeito preventivo do flúor acreditouse que sua eficácia preventiva decorria da capacida de que o íon teria de formar fluorapatita ao invés de hidroxiapatita no processo de forma ção dos prismas do esmalte dentário Chaves 1977 Disso decorria a aceitação de que uma vez exposto ao flúor no período de formação dos dentes o benefício preventivo seria pere ne para o indivíduo Viegas 1989 Sabese pre sentemente que tal não ocorre Apesar de for mar uma certa quantidade de apatita fluore tada no processo de mineralização o mecanis mo pelo qual o flúor confere maior resistên cia ao esmalte dentário ocorre na superfície dessa estrutura ao longo de toda a vida atra vés de sucessivos episódios de desmineraliza ção e remineralização superficial desencadea dos pela queda de pH decorrentes da produ ção de ácidos a partir de carbohidratos A pre sença contínua ao longo de toda a vida do in divíduo de pequenas quantidades de flúor no meio bucal é portanto indispensável para que o efeito preventivo se manifeste com a forma ção de fluoreto de cálcio na etapa de remine ralização Cury 1992 Admitese que essa no va superfície contendo flúor é muito menos solúvel em ácidos que a superfície de esmalte original Featherstone 1999 Para Shellis Duckworth 1994 o flúor disponível topica mente é absorvido pelo microorganismo e no seu interior interfere na atividade enzimática e no controle do pH intracelular reduzindo a produção de ácidos Newbrun 1989b cons tatou que a fluoretação da água reduz de 20 a 40 a prevalência da cárie em adultos A in terrupção da fluoretação faz cessar o efeito preventivo Dentifrício fluoretado A descoberta de que o mecanismo de ação do flúor é tópico conferiu enorme importância a veículos capazes de disponibilizálo por essa via Os dentifrícios que até os anos 60 tinham papel meramente cosmético elevaramse à condição de agentes preventivos Em todo o mundo ocidental foi crescente a incorporação Figura 1 Índice CPO aos 12 anos de idade no município de São Paulo no período 19701996 0 3 6 9 12 1996 1992 1986 1983 1970 CPO Fontes Souza 1970 SMSSP 1983 1992 Ministério da Saúde 1988 FSPUSPSES 1996 Ciência Saúde Coletiva 52381392 2000 387 do flúor aos dentifrícios no terço final do sécu lo XX aceitandose que seu poder preventivo está em torno de 20 a 40 sendo compatível com a fluoretação da água e podendo portan to ser utilizado concomitantemente Mais de 5 bilhões de tubos de dentifrícios são consumidos anualmente em todo o mun do Reynolds 1994 No Brasil a tendência é de aumento no consumo segundo Bastos Lo pes 1984 em 1981 os brasileiros consumiram em média 212 gramas per capita cerca de 12 fluoretado Em 1997 segundo a Associação Brasileira de Odontologia citando dados do IBGE esse número havia aumentado para 508 gramas per capita um dos melhores índices em nível mundial os EUA p ex registram média de 571 gramas per capitaano Entre se tembro de 1996 e abril de 1998 o Brasil regis trou um aumento de 10 nas vendas O con sumo total passou de 774 mil toneladas para 813 mil toneladas Produtos importados cor responderam 1997 a 12 do mercado No final do século praticamente todos os denti frícios comercializados no Brasil e com rele vância no mercado contêm fluoretos O ano que marcou o predomínio de dentifrícios fluo retados no mercado foi 1988 quando o produ to líder de vendas passou a adicionálo Cury 1996 A partir do final dos anos 70 passou a ha ver uma preocupação maior entre os pesqui sadores da área com a qualidade dos produ tos à venda no país dado o importante signi ficado que tais produtos passaram a ter no con texto nacional De modo geral a qualidade dos produtos é adequada assegurandose eficácia preventiva Cury et al 1981 Narvai 1996b Epidemiologia da cárie As pesquisas epidemiológicas relacionadas à cárie dentária ganharam em 1937 um precio so instrumento o índice CPO utilizado para medir a severidade da doença e estimar sua pre valência Klein Palmer 1937 O valor do índice é obtido num indivíduo pela soma do número de dentes permanentes cariados per didos e obturados podendo variar portanto de 0 a 32 Em uma população o valor corres ponde à média do grupo Os componentes C P e O referemse respectivamente aos den tes que no momento do exame apresentam se cariados extraídos ou restaurados O índi ce CPO pode ser empregado tendo como uni dade de medida o dente CPOD ou a superfí cie dentária CPOS Desde que proposto pe los autores esse instrumento vem sendo am plamente utilizado em todo o mundo sendo o índice proposto pela OMS Com base nos seus valores tem sido possível analisar diferentes situações e estabelecer metas epidemiológicas Com relação à prevalência da cárie dentá ria tem sido observada uma tendência de de clínio em nível mundial mais ou menos acen tuada dependendo do país Sheiham 1984 Pe Tabela 2 Evolução da fluoretação das águas de abastecimento público no Brasil no período 19531996 Ano População População com água fluoretada n 1953 56593016 6100 001 1956 61660772 56100 009 1958 65288953 395553 061 1959 67182332 505456 075 1961 72053450 785678 109 1963 76189381 1369338 180 1965 80562718 1558731 193 1967 85187088 1738813 204 1969 90076902 2500000 278 1970 93139037 2930000 315 1972 98690200 3339000 338 1977 113208500 10772000 952 1982 123640593 25757000 2083 1989 141343519 60003000 4245 1995 155196725 65500000 4220 Fontes Grinplastch 1974 Pinto 1993 Ministério da Saúde Área Técnica de Saúde Bucal 1999 Tabela 3 Capitais estaduais brasileiras que não fluoretam as águas de abastecimento público população e cobertura do serviço de água em 1996 Capital População com água fluoretada Aracaju 435447 10000 Cuiabá 462739 10000 João Pessoa 536641 10000 Maceió 688856 8888 Manaus 1128175 9507 Natal 658298 8943 Porto Velho 320148 4667 Recife 1341910 9753 Salvador 2239226 9008 São Luís 758982 10000 Teresina 653094 9900 Total 18447032 Fonte Ministério da Saúde Área Técnica de Saúde Bucal 1999 Narvai P C 388 res et al 1995 Nithila et al 1998 Esse fenô meno também vem sendo observado no Bra sil Tabela 4 Com base nos valores do índice CPO na idadeíndice de 12 anos podese veri ficar uma consistente tendência de queda na prevalência da doença entre escolares no pe ríodo 19561996 Figura 2 Entre 1980 e 1996 a redução nos valores do índice CPOD aos 12 anos de idade foi da ordem de 578 Analisando esse declínio Narvai et al 1999 consideram que a fluoretação das águas de abastecimento público a adição de compos tos fluoretados aos dentifrícios e a descentra lização do sistema de saúde brasileiro são fato res que devem ser considerados para com preender a evolução da cárie entre as crianças brasileiras Nos EUA o CPO aos 12 anos de idade teve uma queda de 40 para 13 68 entre 1966 1970 e 1988 CDC 1999c Para o CDC 1999c a fluoretação das águas de abastecimento público foi o principal fator responsável pelo declínio na prevalência da cá rie dentária na segunda metade do século XX Os principais interessados na fluoretação das águas de abastecimento público são os seg mentos sociais de baixa renda CDC 1999c Ri ley et al 1999 Os despossuídos no dizer de Florestan Fernandes são os mais vulnerá veis à cárie dentária quando não se faz ou se interrompe a fluoretação É falacioso o argu mento de que os que mais precisam não se be neficiam porque não têm acesso à água que beneficia principalmente os que moram nas regiões centrais das cidades Também a expe riência brasileira mostra que na prática dá se exatamente o contrário o benefício é pro porcionalmente maior justamente nos segmen tos que não têm acesso a outros fatores de pro teção ou esse acesso é marcadamente restri to Portanto os que mais precisam não ape nas obtêm o benefício mas neles esse fator de proteção tem maior força Antunes et al 1999 A fluoretação das águas apresenta um enorme potencial de universalização e ade mais contribui para que as pessoas tenham acesso a água tratada talvez a mais importan te ação de saúde pública Por isso podese con siderar socialmente injusto não realizála ou interrompêla Vigilância sanitária do flúor A eficácia preventiva da fluoretação da água depende da adequação do teor de flúor e da continuidade do processo A interrupção tem porária ou definitiva faz cessar o efeito da me dida Essa característica faz com que seja in dispensável o seu controle seja em termos operacionais nas estações de tratamento de água seja em termos de vigilância sanitária No primeiro caso deve haver procedimentos rotineiros de controle operacional Na área de vigilância é imprescindível o heterocontrole compreendido como o princípio segundo o qual se um bem ou serviço qualquer implica risco ou representa fator de proteção para a saúde pública então além do controle do pro dutor sobre o processo de produção distribui ção e consumo deve haver controle por parte das instituições do Estado Narvai 1982 A nalisando a prevalência de cárie em escolares nascidos e sempre residentes em Araraquara cidade oficialmente fluoretada Vasconcellos 1982 constatou que esta não diferia de mo do estatisticamente significativo da prevalên cia observada em escolares não nascidos eou nem sempre residentes naquele município concluindo que efetivamente não havia teor adequado de flúor na água Barros et al 1990 analisando a qualidade da fluoretação em Por to Alegre RS num período de 13 anos cons tataram descontinuidades periódicas e vari ações do teor oscilando entre 039 a 310ppm Assim o controle da fluoretação por ins tituições não envolvidas diretamente em sua operacionalização é condição sine qua non pa ra preservar a qualidade do processo para que as informações tenham credibilidade e para que haja confiança no alcance dos objetivos uma vez que os resultados desse tipo de ação pelas características do método só podem ser avaliados após alguns anos de implementação da medida Tabela 4 Índice CPO em escolares brasileiros segundo idade em diferentes anos no período 19681996 Idade CPO 1968 1980 1986 1993 1996 07 30 26 22 13 07 08 36 34 28 18 12 09 44 39 36 23 15 10 55 47 46 30 19 11 69 59 58 37 24 12 83 73 67 48 31 Fontes Freire Pinto SESI Ministério da Saúde apud Narvai et al 1999 Ciência Saúde Coletiva 52381392 2000 389 No município de São Paulo foi montado em 1989 um pioneiro sistema de vigilância sanitária da fluoretação das águas de abaste cimento público baseado no princípio do he terocontrole cujo início formal de operações ocorreu em janeiro de 1990 Desde então têm sido colhidas mensalmente amostras de água de 63 locais pontos previamente definidos Os resultados dos primeiros dez anos de fun cionamento desse sistema têm mostrado que é boa a qualidade da fluoretação na cidade Na II Conferência Estadual de Saúde Bu cal de São Paulo realizada de 27 a 29081993 foi aprovada a seguinte deliberação incluída no Relatório Final do evento A ação de atenção em saúde bucal de amplo alcance po pulacional de eleição no Brasil é a fluoreta ção das águas de abastecimento público por ser um método seguro eficaz e barato deven do haver controle e vigilância por órgão com petente distinto da empresa responsável pela fluoretação heterocontrole devendo a ins tância responsável pelo heterocontrole tornar público através dos meios de comunicação boletins periódicos com os resultados obtidos Nesse sentido os participantes da II CESBSP expressam o apoio irrestrito à luta dos cida dãos brasileiros para a conquista e garantia do acesso à água tratada de boa qualidade clora da e fluoretada São Paulo 1993 Em 1103 1994 foi aprovada pela Câmara Municipal de São Paulo a lei 11488 determinando a manu tenção pela prefeitura de programa perma nente de vigilância sanitária da fluoretação Tais preocupações são plenamente justifi cáveis se considerarmos a trajetória histórica da fluoretação em Baixo Guandu ES a cidade pioneira em fluoretação de águas no Brasil Apesar de ter registrado significativo declínio na prevalência de cárie entre 1953 e 1963 pe ríodo em que o programa foi controlado cons tatouse que a medida foi interrompida em 1976 pela administração municipal então res ponsável pelo sistema de abastecimento dágua Em pesquisa epidemiológica realiza da em 1984 verificouse aumento na prevalên cia de cárie entre escolares em todas as ida des Dantas et al apud Sinodonto 1995 Tendo em vista o papel que desempenham atualmente os dentifrícios fluoretados as ações de vigilância sanitária devem igualmente con templálos e aos demais produtos que conte nham flúor A primeira norma brasileira so bre dentifrícios e colutórios apareceu em 1989 Brasil 1989 A portaria no 22 de 201289 do Secretário Nacional de Vigilância Sanitá ria do Ministério da Saúde trata dos dentifrí cios e colutórios enxaguatórios na portaria e faz referência entre outros aspectos às con centrações de flúor tanto nos colutórios quan to nos dentifrícios e aos compostos fluoreta dos aceitos nesses produtos Há menção ao fa Figura 2 Índice CPO aos 12 anos de idade no Brasil no período 19561996 0 3 6 9 12 1996 1993 1986 1980 1968 1956 CPO Fontes Freire 1970 Chaves 1977 Pinto 1983 Narvai et al 1999 Narvai P C 390 to de que os colutórios não devem ser utili zados por crianças com menos de 6 anos de idade Considerações finais O século XX foi marcado no âmbito da saú de bucal coletiva pela descoberta das possibi lidades preventivas do flúor Seu uso em lar ga escala em todo o mundo tornou possível beneficiar milhões de pessoas livrandoas da cárie ou diminuindo a severidade dessa doen ça A luta dos dentistas sanitaristas contra a mutilação dentária teve no flúor um aliado fundamental Mas a continuidade do seu uso em ações de saúde pública requer medidas de vigilância sanitária cada vez mais precisas sem as quais há risco de produção iatrogênica de fluorose dentária em níveis inaceitáveis Não há razões para temer o flúor e por inseguran ça deixar de usálo Sua segurança e eficácia estão sobejamente comprovadas Mas apesar de tantos benefícios e da segurança consegui da para o uso de produtos fluoretados na pre venção da cárie dentária restam entre outras algumas indagações o que será do flúor no sé culo XXI Os produtos que o contêm conti nuarão tendo papel nuclear no enfrentamen to da cárie ou darão lugar a outras medidas Como serão as novas tecnologias Será possí vel enfim abrir mão da contribuição de McKay O certo mesmo é que a relação flúor cárie foi uma conquista do século XX Frede rick McKay morreu em 21 de agosto de 1959 Teve a ventura de ver ainda que apenas par cialmente os efeitos benéficos da sua desco berta sobre a saúde de milhões sendo por is to justamente reconhecido inclusive no Brasil McKay atravessou os Estados Unidos no iní cio do século XX Rompeu os limites territo riais do seu país e transformouse no final do século em pesquisador cuja contribuição não conheceu fronteiras Agradecimentos Aos professores doutores Léo Kriger Secretaria de Esta do da Saúde do Paraná pela gentileza do fornecimen to dos dados sobre cárie em Curitiba PR Mário M Chaves pelas informações relativas aos anos 50 José Leopoldo Ferreira Antunes Universidade de São Pau lo pelas sugestões e estímulo e Brian Burt University of Michigan Robert Collins International Association for Dental Research e Peter Meiers pelas informações sobre Frederick S McKay Referências bibliográficas Amaral FP 1986 Por que enriquecer a água com flúor pp 127161 In Discriminação e mistificação em ali mentação AlfaOmega São Paulo Amarante LM Jitomirski F Amarante CLF 1993 Flúor benefícios e controvérsias dos programas de fluore tação Revista Brasileira de Odontologia 5042230 American Dental Association 1951 Fluoridation in the prevention of dental caries Journal of the American Dental Association 43216 Antunes JLF Frazão P Narvai PC Bispo C Pegoretti T 1999 Risco de cárie dentária em escolares de 5 a 12 anos nos distritos do município de São Paulo 1996 VI Congresso Paulista de Saúde Pública Águas de Lindóia SP 1720 out 1999 Caderno de Resumos pp 34 Barros ERC Tovo MF Scapini C 1990 Análise crítica da fluoretação de águas RGO 38 4247254 Bastos JRM Lopes ES 1984 Dentifrícios cosméticos e terapêuticos Bauru FOBUSP Série Publicações Científicas no 00184 Ciência Saúde Coletiva 52381392 2000 391 Grinplastch BS 1974 Fluoretação de águas no Brasil Bo letín de la Oficina Sanitaria Panamericana 76321330 Gruebbel AO 1944 A measurement of dental caries prevalence and treatment service for deciduos teeth Journal of Dental Research 23163 Gustafsson BE Quensel CEL Lanke LS et al 1954 The effect of different levels of carbohydrate intake on caries activity in 436 individuals observed for five years Acta Odontologica Scandinava 11232364 Klein H Palmer CE 1937 Dental caries in american indian children Public Health Bulletin 239 Wash ington GPO McKay FS 1928 Relation of mottled enamel to caries Journal of the American Dental Association 151429 1437 McKay FS Black GV 1916 An investigation of mottled teeth an endemic developmental imperfection of the enamel of the teeth heretofore unknown in the literature of dentistry Dental Cosmos 58477484 Moore WJ Corbett ME 1971 The distribution of den tal caries in ancient British populationsI Anglo Saxon period Caries Research 5151 Moore WJ Corbett ME 1973 The distribution of den tal caries in ancient British populationsII Iron Age RomanoBritish and Medieval periods Caries Re search 7139 Moore WJ Corbett ME 1976 The distribution of den tal caries in ancient British populationsIV The 19th century Caries Research 10401 Muniz A 1969 Prevalência da cárie dentária em escola res de Curitiba antes e após exposição contínua à água fluoretada 19581968 Curitiba SSPPR DUS SOS 5 pp Murray JJ 1986 O uso correto de fluoretos na saúde pú blica Organização Mundial da SaúdeEd Santos São Paulo131 pp edição brasileira de 1992 Narvai PC 1980 Flúor nas águas de São Paulo Saúde em Debate 1036 Narvai PC 1982 Odontologia preventiva In Congresso Universitário Brasileiro de Odontologia CUBO 7o São Paulo 10091982 Narvai PC 1986 O flúor na água prejudica a saúde Doutora 3 15558 Narvai PC 1996a Cárie dentária cai prevalência em São Paulo Jornal da USP nº 374 p 2 São Paulo SP 915 dez 1996 Reproduzido no APCD Jornal v 31 no 476 p 15 São Paulo SP dez 1996 Narvai PC 1996b Dentifrícios vigilância sanitária no Brasil Boletim SOBRAVIME 2212 julset Narvai PC 1997 Fluoretação das águas razões para pros seguir São Paulo FUNDAPSESSP 6 pp Narvai PC Frazão P Castellanos RA 1999 Declínio na experiência de cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros no final do século XX Odonto logia e Sociedade 1 122529 Newbrun E 1989a Cariology 3rd ed Quintessence Chica go 389 pp Newbrun E 1989b Effectiveness of water fluoridation Journal of Public Health Dentistry 49279289 Nikiforuk G 1985 Understanding dental caries preven tion basic and clinical aspects Vol2 Basel Karger pp 113119 Nithila A Bourgeois D Barmes DE Murtomaa H 1998 WHO global oral data bank 198696 an overview of oral health surveys at 12 years of age Bulletin of the World Health Organization 763237244 Brasil 1988 Ministério da Saúde Secretaria Nacional de Programas Especiais de Saúde Divisão Nacional de Saúde Bucal Levantamento epidemiológico em Saúde Bucal Brasil zona urbana 1986 Brasília CDMS Brasil 1989 Ministério da Saúde Secretaria Nacional de Vigilância Sanitária Portaria no 22 de 20121989 Diário Oficial da União seção I 22121989 Brasil 1999 Ministério da Saúde Secretaria de Políticas de Saúde Área Técnica de Saúde Bucal Fluoretação da água de consumo público no Brasil Disponível em httpwwwsaudegovbrprogramasbucalini cialhtm capturado em 29 maio 2000 Brasília 1986 Conferência Nacional de Saúde Bucal I Relatório final MSUnB Brasília Buendia OC 1984 Fluoretação de águas de abastecimen to público no Brasil atualização Revista da APCD 382138158 Burt BA 1974 Fluoridation of public water supplies pp 4568 In Slack GL Burt BA Dental public health an introduction to community dentistry John Wright Sons Bristol 338 pp Centers for Disease Control and Prevention 1999a Im proving oral health preventing unnecessary disease among all Americans Disponível em httpwww cdcgovnccdphpoh capturado em 20012000 Centers for Disease Control and Prevention 1999b Ten great public health achievements United States 19001999 Morbidity and Mortality Weekly Reports 4812241243 Centers for Disease Control and Prevention 1999c Achievements in public health 19001999 fluorida tion of drinking water to prevent dental caries Mor bidity and Mortality Weekly Reports 4841933940 Chaves MM 1977 Odontologia social 2ed Labor Rio de Janeiro Chaves MM Frankel JM Mello C 1953 Fluoração de águas de abastecimento público para prevenção par cial da cárie dentária Revista da APCD 722733 Churchill HV 1931 Occurrence of fluorides in some waters of the United States Journal Ind Eng Chem 23996998 Cox GJ 1939 New knowledge of fluorine in relation to dental caries Journal of the American Water Works Association 311926 Cury JA 1992 Flúor dos 8 aos 80 pp 37582 In Botti no MA Feller C org Atualização na clínica odon tológica Artes Médicas São Paulo Cury JA 1996 Dentifrícios fluoretados no Brasil Jornal da ABOPREV 7 6 Cury JA Guimarães LOC Arbex ST Moreira BHW 1981 Análise de dentifrícios fluoretados concentra ção e formas químicas de fluoretos encontrados em produtos brasileiros Revista da APCD 35142147 Dean HT 1938 Endemic fluorosis and its relation to dental caries Public Health Reports 5314431452 Featherstone JD 1999 Prevention and reversal of den tal caries role of low level fluoride Community Den tistry and Oral Epidemiolgy 273140 Fédèration Dentaire Internationale 1982 Global goals for oral health in the year 2000 International Den tal Journal 3217477 Freire PS 1970 O problema da cárie dental no Brasil Revista da Fundação SESP 158997 Freyre G 1933 Casa grande senzala formação da famí lia brasileira sob o regime da economia patriarcal 36a ed Record Rio de Janeiro 1999 569 pp Narvai P C 392 Organización Mundial de la Salud 1972 Fluoruros y sa lud Ginebra OMS Série de Monografias no 59 Peres MAA Rosa AGF 1995 As causas da queda da cá rie RGO 43 3160164 Pinto VG 1983 Saúde bucal no Brasil Revista de Saúde Pública 17316327 Pinto VG 1989 Saúde bucal odontologia social e preventi va Ed Santos São Paulo 415 pp Pinto VG 1993 Revisão sobre o uso e segurança do flúor RGO 415263266 Pires Filho FM Bernd B Ely HC Pegoraro MT 1989 Flúor manual informativo SSMARSUFRGS Por to Alegre 36 pp Reynolds EC 1994 Contents of toothpaste safety im plications Australian Prescriber 172257 Versão em português Conteúdo de pastas de dentes im portância para o uso seguro Boletim SOBRAVIME 22 911 julset 1996 Riley JC Lennon MA Ellwood RP The effect of wa ter fluoridation and social inequalities on dental caries in 5yearold children International Journal of Epidemiology 28300305 Rossi JA e Oliveira JED 1947 Flúor e cárie dentária Exis tência do flúor em algumas águas do Brasil Revista Brasileira de Medicina 411618 São Paulo Município 1990 Secretaria da Saúde Cen tro de Epidemiologia Pesquisa e Informação Siste ma Municipal de Vigilância Sanitária da Fluoretação de Águas de Abastecimento Público Diário Oficial do Município de São Paulo 3520115 27 out São Paulo Estado 1986 Conferência Estadual de Saúde Bucal I Relatório Final SESSP São Paulo São Paulo Estado 1993 Conferência Estadual de Saúde Bucal II Relatório Final SESSP São Paulo Sheiham A 1984 Changing trends in dental caries In ternational Journal of Epidemiology 132142147 Shellis RP Duckworth RM 1994 Studies on the car iostatic mechanisms of fluoride International Den tal Journal 443 suppl 1263273 Sinodonto Sindicato dos Odontologistas do Estado do Espírito Santo 1995 Baixo Guandu de referência na cional a mau exemplo Jornal do Sinodonto out p 8 Stephan RM 1940 Changes in hydrogenion concentra tion on tooth surfaces and in caries lesions Journal of The American Dental Association 27718723 Vianna SM Pinto VG 1983 Programa de fluoretação da água de abastecimento público IPEAIPLAN CNRH Brasília 18 pp Documento de Trabalho 28 Viegas AR 1958 Associação Paulista de CirurgiõesDen tistas fluoretação das águas de abastecimento públi co Revista da APCD 125766 Viegas AR 1989 Fluoretação da água de abastecimento público Revista Brasileira de Medicina 466209216 Viegas Y Viegas AR 1974 Análise dos dados de preva lência de cárie dental na cidade de Campinas SP Brasil depois de dez anos de fluoração da água de abastecimento público Revista de Saúde Pública 8 399409 World Health Organization 1984 Fluorine and fluorides WHO Geneva Environmental Health Criteria 36