Trabalho de Extensão

Elaboração de materiais educativos 1 Imagem capa httpspixabaycomptensinareducaC3A7C3A3oescolaclasse1968076 2 SUMÁRIO Materiais Educativos visão geral 04 Tipos de Materiais Educativos 08 Dicas para seleção de Materiais Educativos 09 Elaboração de Infográficos 10 Produção de vídeos 12 Elaboração de Cartilha 14 Produção de Áudio PODCAST 16 Elaboração de Jogos Educativos 17 Princípios básicos para seleção e elaboração de materiais educativos 22 Seleção de Imagens para Materiais Educativos 28 Seleção de Cores para Materiais Educativos 32 Referências 33 3 4 O que são materiais educativos Qual a função desses materiais MATERIAIS EDUCATIVOS Olá Graduando Na disciplina Enfermagem como Prática Social você viu que a dimensão educativa é parte integrante do trabalho do enfermeiro Essa dimensão engloba a elaboração de projetos educativos e dentro desses a produção e seleção de materiais educativos É disso que vamos falar e nosso objetivo de aprendizagem é Imagem httpspixabaycomptalvodardoobjectivosucesso1414775 Para isso que tal começarmos pelo conceito de educação em saúde Para o Ministério da Saúde educação em saúde é 1 Processo educativo de construção de conhecimentos em saúde que visa à apropriação temática pela população 2 Conjunto de práticas do setor que contribui para aumentar a autonomia das pessoas no seu cuidado e no debate com os profissionais e os gestores a fim de alcançar uma atenção de saúde de acordo com suas necessidades BRASIL 2006 Os atores envolvidos no processo educativo são Os profissionais de saúde atuando na promoção prevenção e recuperação Os gestores apoiando as ações educativas e provendo os recursos necessários A população demonstrando prontidão para construir conhecimento e conquistar sua autonomia nos cuidados FALKENBERG et al 2014 Machado et al 2007 entendem que educação em saúde como processo político pedagógico requer o desenvolvimento de um pensar crítico e reflexivo permitindo desvelar a realidade e propor ações transformadoras que levem o indivíduo a sua autonomia e emancipação enquanto sujeito histórico e social capaz de propor e opinar nas decisões de saúde para o cuidar de si de sua família e da coletividade Assim para atuar na dimensão educativa e elaborar projetos educativos o enfermeiro precisa conhecer diferentes estratégias pedagógicas e materiais educativos que possam favorecer a aprendizagem e estimular a autonomia dos aprendizes Você aprendeu a elaborar um projeto educativo nas aulas anteriores Nessa aula abordaremos a construção e seleção de materiais educativos Compreender os princípios essenciais para a produção e seleção de materiais educativos como recursos para ações educativas 5 Para a utilização desses materiais devemos considerar São veículos por meio dos quais a informação é comunicada Complementam o ato de ensinar e influenciam o ganho de habilidades cognitivas afetivas eou psicomotoras Imagem Ministério da Saúde Será 6 Ao iniciar a produção e seleção de materiais educativos você deve responder a três perguntas 7 httpspixabaycomptrC3A9gualC3A1piscanetasfornecimentos2099742 8 Tipos de materiais educativos Materiais escritos têm na linguagem escrita sua principal forma de transmitir uma informação A linguagem escrita pode ou não estar associada à linguagem imagética Esses materiais podem ser elaborados por você Lembrese de utilizar aqueles já disponíveis na internet Ex Folhetos livros panfletos bulas folder cartilhas Imagem wwwanvisacombr Materiais audiovisuais são aqueles que reúnem imagens e som Ex programas de TV filmes vídeos videoclipes entre outros Imagem httpspixabaycomptcC3A2meravC3ADdeosony1598632 Materiais para demonstração permitem a demonstração de procedimentos tarefas para posterior reprodução pelo indivíduo que foi ensinado Ex modelos equipamento real e simuladores Imagem httpspixabaycomptsimuladordevoosimulador445110 Materiais educacionais digitais são recursos digitalizados apresentados na forma de animações hipertextos vídeos jogos apresentações multimídia infográficos animações aplicativos e simuladores Imagem httpsfortalecerintosaudegovbrjogo7errosaspx 9 DICAS PARA SELECIONAR O TIPO DE MATERIAL EDUCATIVO A seleção do material educativo está ligada às três perguntas que apresentamos no início deste material O que vou ensinar Para quem vou ensinar Como vou ensinar Você precisa ter clareza quanto ao conteúdo a ser trabalhado aos objetivos de sua ação educativa e conhecer bem seu público para fazer a melhor escolha Na aula sobre elaboração de projetos educativos vimos que os objetivos de aprendizagem possuem três domínios segundo a taxonomia de Bloom cognitivo psicomotor e afetivo Conhecer bem esses domínios pode nos ajudar na seleção e elaboração de materiais educativos Veja como Domínio Cognitivo diz respeito à aquisição de conhecimento a aprendizagem intelectual Exemplo se o objetivo do material educativo é oferecer informações para a pessoa protegerse da gripe A posso usar um folheto uma cartilha Imagem httpblogunaspcombrwpcontentuploads201604H1N105jpg Domínio Psicomotor diz respeito às habilidades de execução de tarefas procedimentos que envolvem o sistema motor Exemplo para ensinar o usuário a verificar sua própria glicemia capilar o ideal é usar os mesmos materiais que ele utilizará quando realizar o procedimento Imagem httpspixabaycomptdiabetessanguediabC3A9tico aC3A7C3BAcar877512 Domínio Afetivo envolve aspectos de sensibilização gradação de valores interesses e atitudes Este domínio está diretamente ligado à mudança de comportamento e adesão a boas práticas de saúde Neste domínio o material ideal é aquele que desperta a reflexão ou seja faz o usuário pensar sobre para a tomada de decisão Imagem httpwwwadorocinemacomfilmesfilme109053 10 Devemos considerar ainda os recursos humanos financeiros e físicos entre outros para produzir o material educativo Vamos falar agora de alguns materiais que são bastante utilizados para educação em saúde O primeiro você conhece bem 1 InfográficosFolderCartazesálbum seriado linguagem visual que auxilia a compreensão de uma mensagem ao agregar texto e imagens Podem ser estáticos animados e interativos São recursos que vêm sendo amplamente utilizados na saúde para comunicação de informações Como recurso de comunicação utiliza elementos visuais aliados a textos verbais reduzidos e objetivos para facilitar a comunicação de informações aos leitores Para cumprir a função de facilitar a comunicação de informações o infográfico pode ser construído segundo a metodologia proposta por Carvalho e Aragão 2012 Imagem httpswwwinfodesignorgbrinfodesignarticleview136 A seguir os passos para elaboração de infográficos são detalhados A Pauta Seleção do tema a ser comunicado B Apuração e levantamento de dados Pesquisa sobre qual e como o conteúdo deve ser exposto baseada nos seguintes dados 11 Propósito Qual o objetivo do infográfico O que se deseja transmitir ao leitor Conteúdo informacional Quais informações são necessárias para realizar o objetivo Recursos humanos e materiais Meio de produção Como será desenvolvido Ilustração Fotografia Em quais softwares Usuários Para quem é destinado o infográfico Circunstâncias de uso Em qual mídia será vista e como será vista a publicação C Análise de similares Nesta fase buscamse referências do que já foi feito com o tema em questão e com outros temas além de inspirações estéticas D Elaboração de conteúdo Após avaliação daquilo que deve ser transmitido elaborase o conteúdo informacional a parte textual Como vimos anteriormente a proposta é que o infográfico apresente ao leitor uma síntese do processo de trabalho do enfermeiro no serviço selecionado com base nos conteúdos e atividades da disciplina E Arquitetura de informação Tratase do processo de organizar as informações no espaço disponível Texto título abertura subtítulo e legenda Imagem Representação de algo real ou imaginado Pode indicar Quem o que o que há dentro onde quando como funciona como fazer movimento qual exemplos conceitos comparações e comparações quantitativas Forma Quais formas são importantes para a integração de texto e imagem Ponto linha formas abstratas espaço entre formas F Artefinal Fase na qual o esboço é convertido para peça finalizada ilustrações ganham cores e estilos fotografias são produzidas textos e formas ganham propriedades etc G Acabamento Realização de ajustes da integração entre texto imagens eou formas Tamanho de legendas e demais ajustes são realizados H Revisão Revisão final do infográfico Se necessário realizamse novos ajustes I Publicação Decisão sobre onde o infográfico será publicado sites blog youtube etc J Análise crítica 12 Após a publicação do infográfico é recomendado fazer uma análise dos pontos positivos e negativos do recurso e do processo de criação do mesmo Vários softwares disponíveis na internet têm versões gratuitas que permitem a construção de infográficos interativos que incorporam diferentes mídias como arquivos de áudio vídeos links externos imagens etc No You Tube vocês encontram tutoriais para o uso desses recursos Piktochart httpspiktochartcom Visme httpwwwvismeco Infogram httpsinfogram Canva httpswwwcanvacom Templates gratuitos para infográfico httpwwwmsofficeskillscomptemplatehtml A elaboração de infográficos animados segue a mesma linha de desenvolvimento dos estáticos Para conhecer alguns infográficos animados clique em httpwwwmobilizacombrwpcontentuploads201704010v01gif httprevistaepocanegociosglobocomespeciais2007celular httpwwwvaporaquicombrinfograficoanimadocomofuncionambaterias 2 Vídeos Nesse universo imagético em que habitamos vídeos são ótimos recursos para comunicar informações relacionadas à saúde A produção de um vídeo envolve três fases Crédito Autora com template capturado no endereço httpwwwtemplatebackgroundcom201705free3d animatedpowerpointtemplatesdownloadhtml 13 Préprodução Fase inicial da criação do vídeo fase intelectual que consiste em escrever a ideia inicial e todos os detalhes do vídeo Preparação de todo o material necessário à produção do vídeo Lembrase das três perguntas O que vou ensinar Para quem vou ensinar Como vou ensinar Aqui vamos dar um toque de vídeo a elas O que gravar Para que e para quem gravar objetivo Como gravar Nessa etapa também são definidos a equipe de produção os recursos humanos atores os recursos financeiros os recursos físicos equipamentos locação figurino cenários e os elementos abaixo Sinopse ou storyline descreva os personagens e o resumo geral do que será exibido no vídeo KINDEM MUSBURGER 2005 apud JOVENTINO 2013 Argumento defina a ideia central por meio da qual se desenvolverá a sequência de atos e acontecimentos que irão compor o roteiro Roteiro descreva detalhadamente tudo o que vai se passar no vídeo Aqui o vídeo é dividido em cenas que informam textualmente à equipe de produção o que o público vai ver no vídeo KINDEM MUSBURGER 2005 Storyboard sabe aquela frase Entendeu ou quer que eu desenhe O storyboard é isso Todas as cenas do roteiro são representadas em desenhos sequenciais tipo história em quadrinhos Isso permite que a equipe de produção visualize exatamente como será a cena para reproduzila em detalhes Vale aqui contar com a ajuda de um designerilustrador se os recursos financeiros permitirem Imagem Por N8VanDyke Obra do próprio CC BY 30 httpscommonswikimediaorgwindexphpcurid9438816 Produção Literalmente é a fase onde a mágica acontece A equipe de produção cinegrafista roteirista atores cenógrafos etc vai realizar as filmagens de acordo com o roteiro e storyboard Lembrese de obter o consentimento das pessoas que participarão do vídeo caso elas não sejam profissionais 14 Pósprodução Última etapa que corresponde à edição e organização das tomadas gravadas para montagem e finalização do vídeo KINDEM MUSBURGER 2005 apud JOVENTINO 2013 Terminada a edição é hora de assistir ao vídeo e conferir se tudo saiu conforme o planejado Para a inclusão de pessoas com déficit de audição os vídeos devem incluir legendas ou a presença de um intérprete de libras Você não tem uma equipe de produção especializada Vai ter que fazer tudo contando apenas com os integrantes de seu grupo Que oportunidade show para a aprendizagem de vocês 3 CARTILHA É um material educativo impresso que tem a finalidade de comunicar informações que auxiliem pacientes familiares cuidadores comunidades a tomar decisões mais assertivas sobre sua saúde REBERTE 2008 Sempre é bom lembrar alguns princípios a serem considerados na elaboração de cartilhas Etapas para a elaboração de cartilha a Definição do tema é importante delimitar bem o tema da cartilha para evitar sobrecarga de conteúdo e de informações Nós temos cada vez mais dificuldadeimpaciência para leitura de materiais extensos especialmente se forem centrados apenas em textos Por outro lado não podemos ficar apenas na superficialidade das informações se quisermos auxiliar nosso público na tomada de decisão assertiva Para a definição do tema é fundamental a participação do público que se quer atingir A cartilha terá maior aceitação se atender as necessidades de informação do público b Definição dos tópicos que irão compor a cartilha Acesse o endereço httpcurtahistoriasmecgovbrimagespdfdicasproducaovideospdf Esse material vai ajudálo a aprimorar suas produções Linguagem clara e objetiva Visual leve e atraente Adequação ao públicoalvo Fidedignidade das informações 15 c Pesquisa bibliográfica essa etapa quando corretamente executada garantirá a fidedignidade das informações d Elaboração do roteiro detalhamento de cada página da cartilha das ilustrações do conteúdo textual da linguagem das cores papel que será utilizado na impressão etc Dependendo do tipo de linguagem escolhida é recomendável a elaboração do storyboard e Desenvolvimento da cartilha nesta etapa você precisa da colaboração de outros profissionais como profissional da área de comunicação designer gráfico e ilustradores Caso seja você mesmo o desenvolvedor utilize as dicas contidas neste material f Impressão do piloto possibilita a revisão conceitual e da língua portuguesa no material bem como revisão da pertinência das ilustraçõesimagens ao conteúdo Nesta etapa é recomendado validar a cartilha com uma amostragem do públicoalvo e com experts no tema g Impressão e distribuição A cartilha pode ser composta dos seguintes elementos SABINO 2016 REBERTE L M Celebrando a vida construção de uma cartilha para a promoção da saúde da gestante 2008 Dissertação Mestrado em Enfermagem Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo São Paulo Disponível em httpwwwtesesuspbrtesesdisponiveis77132tde05052009 112542ptbrphp SABINO L M M Cartilha educativa para a promoção da autoeficácia materna na prevenção da diarreia infantil elaboração e validação 2016 Dissertação Mestrado em Enfermagem na Promoção da Saúde Faculdade de Farmácia Odontologia e Enfermagem da Universidade Federal do Ceará Fortaleza 16 4 ÁUDIO PODCAST Os arquivos em áudio têm as seguintes vantagens as informações podem ser veiculadas nas rádios dos bairros reproduzidas em computadores e em dispositivos móveis como celulares e tablets ou publicadas em sites blogs e redes sociais Os arquivos do tipo podcast podem ser baixados nesses dispositivos e o ouvinte pode acessálo quando e onde for conveniente e quantas vezes quiser É uma ferramenta de inclusão para deficientes visuais Etapas para a produção de um podcast Faremos alguns comentários a partir da etapa 05 pois as anteriores já foram comentadas Etapa 5 Elaboração do texto pensar no tipo de texto narrativa conto comédia jornalístico série e na adequação ao conteúdo que se deseja informar Etapa 6 Vozes ao escolher os locutores leve em consideração a dicção pronúncia clara e correta das palavras vícios de linguagem né certo ok sotaque muito evidente mineirices carioquices gauchices etc se a mensagem é mais adequada à voz masculina feminina criança etc Você não pode contratar locutores profissionais Tudo bem Teste as vozes dos membros de seu grupo e identifique as melhores para a produção do áudio 17 Etapa 7 Programa um dos programas gratuitos mais fáceis de trabalhar a edição é o Audacity Você também pode encontrar programas gratuitos na loja de aplicativos de seu celular httpwwwaudacityteamorgdownload Etapa 8 Gravação se você não tem um estúdio à sua disposição escolha o local adequado para a gravação livre de ruídos de ar condicionado conversas latidos sirenes etc Qualquer ruído não intencional pode prejudicar a compreensão da mensagem Etapa 9 Edição nessa etapa você pode incluir efeitos especiais e trilha sonora mas lembrese aqui menos é mais Quanto menor a quantidade de efeitos maior a chance do ouvinte se concentrar na mensagem Outra dica bacana é você nivelar o volume do som para evitar aquela impressão de que algumas pessoas estão falando muito baixo e outras GRITANDO Etapa 10 Revisão qualquer fator que prejudique a compreensão da mensagem deve ser corrigido Nada de preguiça nessa hora Etapa 11 Finalização fase final da produção onde o arquivo de áudio ficará pronto para download Etapa 12 Distribuição escolha a melhor via para fazer o áudio chegar até seu público alvo sites blogs rede sociais email 5 JOGOS EDUCATIVOS Você gosta de jogar Qual seu jogo favorito Os jogos educativos são desenvolvidos para ensinar algo para o públicoalvo diretamente ou indiretamente por meio de metáforas e analogias Tem potencial para promoção da aprendizagem lúdica e significativa Podem contemplar os três domínios da aprendizagem cognitivo afetivo e psicomotor Como começar Escolha o tema do jogo Realiza a pesquisa bibliográfica e delimite o tópico a ser abordado Analise as possibilidades que o tema oferece para a transposição para um jogo jogabilidade Selecione a modalidade de jogo pertinente ao tema Siga as dicas abaixo para planejar e desenvolver o jogo Para ajudalo na elaboração de um jogo de tabuleiro disponibilizamos algumas dicas que também podem ser acessadas no endereço httpptwikihowcomFazerseuPrC3B3prioJogodeTabuleiro 18 1 Determinar a faixa etária dos jogadores Saber a faixa etária dos seus potenciais jogadores permitirá a você projetar um jogo tão simples ou tão detalhado quanto deseje e irá permitir a criação de regras de acordo com a faixa etária dos jogadores 2 Determinar o objetivo do jogo Depois de ter as ideias básicas para o jogo anotadas é preciso definir objetivos para dar forma ao jogo Pergunte a si mesmo que tipo de experiência você quer que os jogadores tenham e aonde o jogo chegará Leve em consideração os seguintes fatores Número mínimo de jogadores necessário para que o jogo seja divertido Tempo médio que os jogadores levarão para concluir um jogo Leve em conta a primeira vez que eles forem jogar e o tempo necessário para aprender as regras A complexidade que você deseja para o seu jogo Há quem curta jogos supercabeça com um manual enorme lotado de regras complicadas e há quem prefira jogos com resultados mais rápidos com apenas algumas regras básicas O quanto os jogadores dependerão da sorte e das habilidades para vencer o jogo 3 Decida como se pode ganhar o jogo O final do jogo é um dos pontos mais críticos pois os jogadores precisam de um objetivo para usar como incentivo para vencer Pense em todas as formas possíveis de se ganhar o jogo e mantenhaas em mente ao desenvolvêlo 4 Elabore a narrativa metáfora e as regras do jogo Elas com certeza vão acabar sendo modificadas conforme você vai desenvolvendo o jogo mas pelo menos esse ponto de partida permitirá que você possa testar o jogo o mais rápido possível Lembrese das condições necessárias para ganhar e confira se a mecânica do jogo está clara e fácil de entender 5 Crie um tabuleiroteste protótipo Antes de começar a trabalhar com o jogo de verdade invente um para testar a mecânica e a dinâmica Ele não precisa ser bonito como um tabuleiro de verdade basta poder ver o essencial para funcionar Deixe à mão cartolina e papelfichário além de canetinhas Use moedas como peões do jogo peças em forma de cone que os jogadores usam para avançar pelo trajeto do tabuleiro 6 Faça um esboço do design do seu tabuleiro Isso irá permitir a você determinar se é preciso adicionar ou remover detalhes ao seu desenho final Você pode escolher criar os desenhos das imagens que farão parte do seu jogo ou usar imagens prontas da Internet Lembrese de usar imagens que sejam pertinentes à narrativa e a metáfora do jogo Os componentes necessários para um jogo de tabuleiro são Um trajeto Não se esqueça de adicionar os espaços de início e fim e de criar um caminho claro para os jogadores percorrerem Decida se você quer dividir ou repetir o caminho para variar ou para aumentar o tempo de jogo 19 Um campo para o jogo Ele é o oposto do trajeto Jogos com campos não têm um trajeto definido Ao invés dele há áreas nas quais os jogadores podem interagir uns com os outros dependendo da mecânica do jogo Espaços nos quais você pode cair Estes espaços podem ser demarcados por formas quadrados círculos triângulos ou por objetoslocais pedra ilhas nuvens Certifiquese de que alguns desses espaços redirecionem os jogadores ou indiquem a eles tarefas como pegar cartas ou faça com que eles ganhempercam coisas Quando estiver criando espaços que redirecionam os jogadores para outros lugares tome cuidado para não criar um efeito dominó Ex um espaço que diz Avance 02 casas leva o jogador para um espaço que diz Avance 05 casas Para um visual mais limpo use cores diferentes para identificar os espaços de acordo com as suas funções ao invés de usar palavras Cartas Uma variedade de cartas aleatoriamente embaralhadas deixa o jogo mais dinâmico e pode afetar os jogadores de formas inesperadas Uma carta geralmente conta uma pequena história sobre um evento que acontece ao jogador e então muda sua pontuação posição ou itens acumulados Ter tipos diferentes de cartas ex cartas que mudam a posição do jogador cartas que mudam o estado do jogador cartas que o jogador pode acumular durante o jogo e que representam conquistas eou cartas que mandam o jogador fazer coisas na vida real como dançar cantar dar uma pirueta desenhar a pessoa à sua esquerda etc Isso irá aumentar bastante o número de sequências alternativas e reviravoltas durante o jogo 7 Teste o seu protótipo Uma vez que o rascunho geral do jogo está pronto você pode começar a testálo com o maior número possível de pessoas Antes de pedir para os outros jogarem jogue você mesmo colocandose no lugar de cada jogador É complicado armar estratégias contra si mesmo mas dá para testar o jogo dessa forma É a melhor maneira de juntar informações valiosas sobre os possíveis defeitos e pontos fortes do jogo Sempre anote o que funciona e o que é melhor ser descartado na medida em que você faz mudanças na mecânica conforme o desenvolvimento do jogo Tente trapacear contra si mesmo durante o jogoteste Veja se num jogo real seria possível para os jogadores sempre ganharem usando truques ou quebrando certas regras específicas Ou ainda se as regras podem ser quebradas 8 Aperfeiçoe o jogo Ao final de cada jogoteste faça mudanças ou ajustes no tabuleiro regras e componentes que deixarão o jogo mais acessível mais fácil de entender e de jogar APÓS A TESTAGEM 9 Reúna todos os materiais necessários Depois de terminar a fase de testes e conseguir um resultado satisfatório podese começar a trabalhar com a versão final do jogo Faça uma lista de todos os materiais que serão necessários para jogar e providencie os mesmos 10 Faça as ilustrações do tabuleiro Sintase à vontade para deixar a criatividade rolar nessa hora O trajeto ou o campo de jogo devem estar bem claros e fáceis de entender Se houver instruções no tabuleiro elas devem estar perfeitamente legíveis 20 11 Crie as peças do jogo Você pode desenhar as imagens em um papel depois colálas ou fixá las com fita no seu material preferido como papelão fino o tipo usado em caixas de cereal ou papelcartão Caso possa investir um pouco mais de dinheiro você pode pedir para uma gráfica imprimir os desenhos com alta qualidade e em papel grosso 12 Providencie outros materiais necessários Caso o seu jogo precise de dado peão seta etc O jogo de tabuleiro pode ser o protótipo para um jogo digital A narrativa e metáfora do jogo são elementos que ajudam a transposição do jogo para o mundo virtual pois ajudam na construção do cenário Dependendo da maneira como são elaboradas conferem um toque de ludicidade ao jogo Você pode se inspirar em outros jogos ou até mesmo em histórias contos poesias vida real etc Vamos retomar o jogo A Caminho da Prova o jogo foi concebido para trabalhar o tema elaboração de projeto educativo a metáfora do jogo é o trajeto dos estudantes entre a EEUSP e o ICB e a narrativa conta um dia na vida desses estudantes eles têm que sair do ICB às 12 horas almoçar e chegar à EEUSP às 14 horas para a realização de uma prova No percurso vão enfrentando desafios por meio dos quais podem avançar ou retroceder no tabuleiro O jogo educativo deve vir acompanhado de um manual pedagógico explicações ao enfermeiro educador sobre como o jogo pode ser trabalhado e um manual com as regras do jogo para os jogadores Trouxemos dicas valiosas para a produção de jogos de tabuleiro mas você pode pensar também em jogos do tipo dominó memória palavras cruzadas caçapalavras quebracabeça jogos digitais e aproveitar essas dicas Bem você elaborou seu material educativo agora é só distribuir para seu público e pronto Missão cumprida Só que não Isso não é tudo O material educativo não substitui o processo de educação em saúde Você enfermeiro educador precisa conversar com seu pacientefamiliarcuidadorprofissionais para verificar se a compreensão deles sobre o conteúdo do material foi adequada A interpretação e o sentido dado ao conteúdo é pessoal e depende da cultura valores nível de desenvolvimento das pessoas entre outros por isso você precisa checar essa compreensão Informações sobre saúde interpretadas de maneira errônea podem expor seu público a sérios riscos Na aula Comunicação em Saúde vamos falar mais sobre isso LAPRANO M G G Jogo de tabuleiro cenário inovador na formação de professores de enfermagem 2015 Dissertação Mestrado em Ciências Escola de Enfermagem Universidade de São Paulo São Paulo 21 httpspixabaycomptimportantecarimboimpressC3A3o2508600 22 PRINCÍPIOS PARA ELABORAÇÃO E SELEÇÃO DE MATERIAIS EDUCATIVOS Esses princípios podem ser aplicados à produção dos diferentes tipos de material 1 Contraste Utilização de cores como plano de fundo considerando a oposição variação da luz tons ou cores entre o plano e a cor da fonte para favorecer a quebra da monotonia a leiturabilidade e a legibilidade Quanto mais alto o contraste no material maior será a facilidade para a leitura pois o contraste cria um ponto focal em seu material O contraste é importante também para promoção da acessibilidade usuários com diminuição da acuidade visual daltonismo etc Mas nada de exageros Contraste em excesso passa uma sensação de bagunça Escolha de 2 a 4 cores no máximo para compor seus materiais Ah teste as fontes para ver qual favorece a leitura nas cores escolhidas por você Na prática em qual dessas caixas de texto a leitura é mais fácil O que é leiturabilidade e legibilidade Contraste Contraste Leiturabilidade diz respeito à facilidade com que o olho absorve a mensagem e se move ao longo da linha descreve a qualidade de conforto visual Legibilidade diz respeito à facilidade com que uma letra pode ser distinguida de outra O espaçamento adequado entre as letras também favorece a legibilidade na palavra anterior o espaçamento entre as letras foi condensado Fonte httpricardoarturcombr100120110329legibilidadeleiturabilidadeentendendodiferencas httpchocoladesigncomqualadiferencalegibilidadeeleiturabilidade Acesse httpswwwchiefofdesigncombrcoreseacessibilidade 23 2 Pensamento visual transforme conceitos em imagens ou auxilie a compreensão de um conceito por meio da utilização de imagens Exemplos 3 Explore a dimensão estética utilize fotos textos músicas imagens ou outros recursos que estimulem à ética e a sensibilidade Cuide para que seu material não reforce estereótipos e preconceitos de qualquer natureza Exemplo httpliteraciainfantilblogspotcombr201312normal0falsefalsefalseenusjaxhtml 24 4 Uso de metáforas e analogias para tornar mais simples e de fácil compreensão ideias e conceitos mais complexos Analogias são comparações explícitas Ex Você é inteligente como o Einstein Metáforas comparações implícitas estabelecendo relação de semelhança Ex Você é nosso Einstein uhuu SANTOS FÁCHÍNTERÁN SILVAFORSBERG 2011 Fonte httpwwwprarmandocom201312chutandoobalde Fonte httpdicasfastnfunblogspotcombr201209comodizerpisaremovosemingleshtml 5 Provocar o movimento dos olhos em peças estáticas dispor as imagens nos materiais de forma a criar dinamismo na leitura O princípio provoca a quebra da monotonia na leitura Monotonia Sim é ela que provoca sono fadiga visual Deixa a leitura chata Cansativa Veja o exemplo Na página as setas azuis ou verdes indicam o movimento dos olhos do leitor No Brasil No Japão por exemplo a direção da leitura é outra os caracteres são escritos de cima para baixo e da direita para à esquerda pelo menos por enquanto Nos meios digitais esse movimento é vital pois o leitor fica parado em frente a uma tela zzz 25 6 Alinhamento provoca sensação agradável à leitura e torna o trabalho mais atrativo visualmente Como assim Nosso cérebro tem uma tendência natural para reconhecer padrões E pode ficar confuso quando no mesmo material existem objetos em diferentes alinhamentos direita esquerda centralizado Desalinhar Se for para chamar a atenção do leitor ok Alinhamento centralizado Só nos títulos please Fonte httpdesigninspiradorcombrprincipio1dodesignalinhamento Legenda do alinhamento Imagens httpspixabaycomptgatoanimalretratodogato1508613 httpspixabaycomptgatoanimalanimaldeestimaC3A7C3A3o300572 7 Estabeleça um vínculo entre plano de fundo à cor da imagem ou viceversa torna o visual mais agradável No exemplo abaixo a cor do plano de fundo foi selecionada a partir das cores da imagem Imagem Plano de fundo 26 8 Escolha da Fonte Tipográfica Utilize fonte sem serifa em tamanho que possibilite a leitura a uma distância de no mínimo 1 a 2 m Essa dica é super válida para material digital Utilize CAIXA ALTA somente para títulos e para primeira letra de uma frase Escolha no máximo 03 fontes Nosso cérebro tem dificuldade de scanear uma salada de fontes Priorize frases mais curtas entre 4575 caracteres por medida incluindo espaços Imagem httpnextecommercecombrserifarounaoserifarquaisvantagenscadatipografiaoferece Fonte httpswwwshutterstockcomptblog8erroscomunsdedesignecomoevitalos 9 Linguagem Privilegie a linguagem dialógica com tom coloquial Utilize preferencialmente a voz ativa Use linguagem clara e simples Estimule o pensamento e a reflexão por meio de perguntas Utilize também músicas rimas contos cordel poesias etc Acesse httpswwwinfoamericaorgmuseopdfguiadetipos01pdf 27 httpspixabaycomptsenhorsitecompilaC3A7C3A3oguindaste462074 28 SELEÇÃO DE IMAGENS PARA COMPOR O MATERIAL EDUCATIVO Para selecionar imagens estáticas fotografias ilustrações e dinâmicas animações simulações vídeos devemos pensar em 1 Funções Comunicativas da Imagem Decorativa apelo de humor ou estético imagem na capa desse material Representacional representação realística de um objeto imagens em manuais de instrução Organizacional mostra relações qualitativas entre conteúdos mapa conceitual Transformacional mostra relações quantitativas entre conteúdos gráficos Interpretativa ilustra teoria princípio relação de causa e efeito desenho de uma estrutura molecular Fonte Clark Lyons 2011 apud httppenta2ufrgsbreduImagemEducfunocomunicativahtml 2 Funções Cognitivas das Imagens Chamar atenção destacam elementos essenciais do texto círculos setas imagens alinhadas ao lado de texto Ativar ou construir conhecimento ativam ou fornecem modelos mentais e apoiam a construção do novo conhecimento organograma Minimizar a carga cognitiva imagens que facilitam a compreensão de conceitos exigem menos da memória de trabalho esquemas gráficos Facilitar a transferência de aprendizagem promovem um entendimento mais aprofundado de conceitos animações modelos tridimensionais Apoiar a motivação imagens tornam o material mais atraente e interessante Fonte Clark Lyons 2011 apud httppenta2ufrgsbreduImagemEducfunocognitivahtml 3 Resolução da imagem é recomendável a seleção de imagens em alta resolução Dependendo do dispositivo utilizado para visualização as imagens de baixa resolução podem se apresentar pixeladas eou embaçadas A primeira imagem apresentada abaixo é de baixa resolução e a segunda é de alta resolução A segunda imagem pode ser ampliada sem prejuízo para a visualização Para quem trabalha com programas próprios para design profissional as imagens vetoriais são as melhores Se você não sabe se a resolução da imagem é adequada ao seu material faça um teste amplie a imagem e veja se ela fica pixelada Se ficar ao imprimir ou apresentar o material em tela ela ficará como a primeira imagem acima 29 4 Proporção ao ampliar imagens um cuidado importante na utilização da imagem é manter a proporção na ampliação para se evitar distorções Observe como a segunda imagem do cachorrinho abaixo está distorcida quando comparada à primeira Dependendo do conteúdo da imagem essa distorção pode comprometer a compreensão da mensagem httpspixabaycomptsamoiedacC3A3ocC3A3esfelizes2400687 Como manter a proporção Basta utilizar a seta diagonal indicada pela seta amarela no exemplo para dimensionar a imagem 5 Licenciamento das imagens propriedade intelectualdireitos autorais para produzir seu material dê preferência às imagens gratuitas Na internet encontramos muitos bancos de imagens gratuitos Lembrese de respeitar os direitos autorais conferindo a necessidade de atribuição de créditos como solicitado pelo autor ou pelo licenciamento indicado no banco de imagens como mostrado abaixo Exemplos de banco de imagens gratuitas Pixabay Freepik Morguefile entre outros httpspixabaycompt Neste caso você não precisa atribuir o crédito mas é recomendável indicar o link da imagem httpbrfreepikcom Neste caso você deve atribuir crédito ao autor para não incorrer em violação dos direitos autorais O próprio banco indica como se deve atribuir o crédito 30 Vale aqui um alerta algumas imagens disponíveis em bancos são Royaltyfree isto é ao adquirir a imagem você e o bancoautor estabelecem um contrato especificando as condições para o uso da imagem Veja na imagem abaixo um exemplo de licenciamento de imagens do banco de imagens Fotolia httpsbrfotoliacomInfoSizesAndUsesImages Fique atento para não confundir imagens free com royaltyfree 6 Relações entre a imagem e o texto BARTHES 1977 Ancoragem texto apoia a imagem legendas sugerem um viés interpretativo da imagem Ilustração imagem apoia o texto A imagem apresenta elementos que ajudam a esclarecer o texto por exemplo as imagens do item 04 deste texto Relay imagem e texto se complementam histórias em quadrinhos Importante o significado dado às imagens depende dos esquemas psicológicos sociais e culturais do leitor bem como de sua imaginação Assim para acertar na escolha das imagens é necessário conhecer bem seu públicoalvo e de preferência construir os materiais em parceria com ele 31 32 httpspixabaycomptcorescC3ADrculocromC3A1ticoredverde157474 33 SELEÇÃO DE CORES PARA COMPOR O MATERIAL EDUCATIVO Vamos falar de algo que você provavelmente já sabe as cores podem despertar emoções sensações Daí elas terem diferentes significados que podem ser explorados a favor da aprendizagem Para saber mais sobre o significado das cores consulte O infográfico Psicologia das Cores httpsviverdeblogcompsicologiadascores httpmarketingdeconteudocompsicologiadascores Nem sempre a gente encontra as cores certas para nossos materiais educativos nos programas que utilizamos Neste caso você pode optar pela utilização de uma tabela de cores disponível na internet Como usar uma tabela de cores Uma tabela de cores top pode ser encontrada no endereço httperikasartinethtmltabela cores Vamos ver como utilizar a tabela Eu quero colocar a cor selecionada na tabela Crimson no retângulo cinza Seleciono o retângulo Guia Ferramentas de Desenho Formatar Preenchimento da forma Mais Cores de Preenchimento e na janela Cores na aba Personalizar digito na escala os valores da cor encontrados na tabela de cores Depois é só clicar em ok e pronto Vamos ao exemplo eu selecionei a cor Crimson A fórmula da cor é 220 20 60 na escala RGB vermelho verde azul Digito os valores na aba personalizar o retângulo muda de cor e depois clico em ok Se você não encontrou a cor desejada pode criar suas próprias cores mudando os valores do RGB na aba personalizar 34 Referências ANDRADE R C Infográficos animados e interativos em saúde um estudo sobre a compreensão de notícias dissertação Curitiba Setor de Artes Comunicação e Design Universidade Federal do Paraná 2014 BARTHES R The death of the author In Image Music text Great Britain Fontana Press 1977 p142148 BASTABLE S B O enfermeiro como educador princípios de ensinoaprendizagem para a prática de enfermagem 3 ed Porto Alegre Artmed 2010 BRAGA C S O Infográfico na Educação a Distância uma contribuição para a aprendizagem internet Fortaleza Universidade de Fortaleza UNIFOR 2009 citado em 2016 Mai 12 Disponível em httpwwwabedorgbrcongresso2009cdtrabalhos1352009201831pdf BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE GESTÃO DO TRABALHO E DA EDUCAÇÃO NA SAÚDE Glossário temático gestão do trabalho e da educação na saúde 2 ed Brasília Ministério da Saúde 2012 Série A Normas e Manuais Técnicos Disponível em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoesglossariogestaotrabalho2edpdf CAETANO L RIBEIRO L O M Referencial para design de infográficos digitais aplicáveis na educação profissional e tecnológica São CristovãoSE Rev Tempos e Espaços em Educação v 7 n 14 p 10315 2014 CARVALHO J ARAGÃO I Infografia conceito e prática São Paulo InfoDesign v 9 n3 p 16077 2012 FALKENBERG B et al Educação em saúde e educação na saúde conceitos e implicações para a saúde coletiva Ciênc saúde coletiva v 19 n 3 p 847852 2014 Disponível em httpwwwscielobrscielophppidS1413 81232014000300847scriptsciabstract FONSECA L M M et al Tecnologia Educacional em saúde contribuições para a enfermagem pediátrica e neonatal Rev Anna Nery v 15 n 1 p 190196 2011 MACHADO M F A S et al Integralidade formação de saúde educação em saúde e as propostas do SUS uma revisão conceitual Ciênc saúde coletiva v 12 n 2 p 335342 2007 Disponível em httpwwwscielobrscielophpscriptsciarttextpidS141381232007000200009 PRADO C VAZ D R ALMEIDA D M Teoria da aprendizagem significativa elaboração e avaliação de aula virtual na plataforma Moodle Rev bras enferm v 64 n 6 p 111421 2011 35 ROGENSKI K E et al Diabetes mellitus na infância elaboração de material educativo para pacientes e cuidadores Rev Soc Bras Enferm v 12 n 2 p 97105 2012 ROSS S Q et al Um novo olhar sobre a elaboração de materiais didáticos para educação em saúde Trab Educ Saúde v 10 n 1 p161176 2012 SANTOS S S FACHÍNTÉRAN A A concepção e construção de analogias e metáforas por profissionais da educação básica municipal de ManausAM Brasil In SIMPÓSIO EM EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS NA AMAZÔNIA 2 2012 Manaus Anais Manaus SECAM 2012 Disponível em httpfilesensinodecienciawebnodecombr200000801 63636645e12012A20concepC3A7C3A3o20e20construC3A7C3A3o20de20analogias20e20 metC3A1foraspdf JOVENTINO E S Elaboração e validação de vídeo educativo para promoção da autoeficácia materna na prevenção da diarreia infantil 2013 Tese Doutorado em Enfermagem Faculdade de Farmácia Odontologia e Enfermagem Universidade Federal do Ceará Fortaleza Material elaborado pela Educadora Ma Denise M Almeida Disciplina Ações Educativas na Prática de Enfermagem Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo São Paulo 2017 36 ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE ÚNICA CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DISCIPLINA ATIVIDADE EXTENSIONISTA II PROCESSO DE TRABALHO DO INSTRUMENTADOR RELATÓRIO Nome completo RU Cidade Polo ETAPA 01 FASE INICIAL Após retomar as aulas da disciplina Ambientação Cirúrgica escreva um texto de 16 linhas respondendo a questão o que é o processo de trabalho na instrumentação cirúrgica e descrevendo os elementos que compõem esse processo e cole aqui Após a realizar a leitura do documento indicado escreva um texto de 16 linhas sobre a atuação do instrumentador cirúrgico e a importância dos pilares da cirurgia segura cirúrgica e cole aqui ETAPA 02 PESQUISA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE ÚNICA CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DISCIPLINA ATIVIDADE EXTENSIONISTA II PROCESSO DE TRABALHO DO INSTRUMENTADOR ETAPA 03 INTERVENÇÃO Coloque aqui seu material educativo sobre cirurgia segura para divulgar para os membros do centro cirúrgico ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE ÚNICA CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DISCIPLINA ATIVIDADE EXTENSIONISTA II PROCESSO DE TRABALHO DO INSTRUMENTADOR RELATÓRIO Nome completo RU Cidade Polo ORIENTAÇÕES INICIAIS A proposta desta atividade extensionista entendida como Extensão da Educação Superior brasileira ancorada na Resolução CNECES n 7 de 2018 constituise de um processo interdisciplinar político educacional cultural científico tecnológico integrado à matriz curricular de curso e que deverá promover interação entre a instituição e a sociedade por meio da produção e da aplicação do conhecimento Assim esta atividade propõe de forma inicial um pensar sobre temáticas essenciais que perpassam e circundam o processo de envelhecimento populacional e humano em nossa sociedade Tenha atenção as próximas indagações e siga suas orientações Você já realizou a APOL da disciplina Se sua resposta foi sim siga na leitura deste material vá para o próximo item Se sua resposta foi não veja o material didático disponibilizado e entre na Avaliação e faça a APOL pois esta atividade equivale 30 da nota da disciplina Nesta disciplina você deverá postar um certificado de um cursoeventopalestra na área da saúde com temáticas voltadas para a instrumentação cirúrgica com carga horária igual ou superior a 10h você já realizou esta etapa Este é um evento de participação obrigatória e compõem esta disciplina Se sua resposta foi sim já postou o certificado Não esqueça dessa parte vale 30 da nota da disciplina Estes certificados devem ser obtidos de forma independente pelo acadêmico mediante sua própria pesquisa e participação em atividades educacionais ou de atualização profissional específicas dentro do escopo delineado Agora teremos uma sequência de etapas com atividades a serem realizadas leia com atenção cada uma bem como suas respectivas atividades pois cada etapa irá colaborar na completude da atividade ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE ÚNICA CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DISCIPLINA ATIVIDADE EXTENSIONISTA II PROCESSO DE TRABALHO DO INSTRUMENTADOR Bons estudos ETAPA 01 FASE INICIAL Você sabia que a maneira como desempenhamos nossas atividades profissionais independentemente da natureza do trabalho é denominada processo de trabalho Em outras palavras podemos dizer que o trabalho de modo geral consiste em um conjunto de procedimentos pelos quais as pessoas utilizando os meios de produção agem sobre um objeto para transformálo e obter um produto com alguma utilidade Na área da saúde especificamente no contexto da instrumentação cirúrgica o processo de trabalho assume uma importância crítica pois envolve uma série de procedimentos meticulosos que visam garantir a segurança e a eficácia das intervenções cirúrgicas A instrumentação cirúrgica como parte desse processo é o conjunto de ações técnicas e administrativas que utilizando instrumentos e equipamentos especializados transforma o ambiente cirúrgico em um local seguro para o paciente e eficiente para a equipe médica Esse trabalho exige precisão conhecimento técnico e a correta utilização dos meios de produção como os instrumentos cirúrgicos para alcançar o objetivo final a realização de cirurgias seguras e bemsucedidas Assim o processo de trabalho na instrumentação cirúrgica não apenas facilita o ato cirúrgico mas também contribui significativamente para a obtenção de um produto de qualidade que é a saúde e o bemestar do paciente Assim nesta primeira fase desta Atividade Extensionista II Processo de trabalho do instrumentador iremos nos aproximar do processo de trabalho em saúde atenção para orientações a seguir 1º passo Para uma melhor compreensão desses conceitos convidamos você a revisitar a rota da disciplina Ambientação Cirúrgica 2º passo Após retomar as aulas da disciplina Ambientação Cirúrgica escreva um texto de 16 linhas respondendo a questão o que é o processo de trabalho na instrumentação cirúrgica e descrevendo os elementos que compõem esse processo e cole aqui ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE ÚNICA CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DISCIPLINA ATIVIDADE EXTENSIONISTA II PROCESSO DE TRABALHO DO INSTRUMENTADOR Você sabe que todos os anos aproximadamente 310 milhões de procedimentos cirúrgicos são realizados globalmente no entanto cerca de 5 bilhões de pessoas principalmente em nações em desenvolvimento ou subdesenvolvidas não tem acesso a cirurgias seguras As complicações pósoperatórias emergem como as principais causas de mortalidade e morbidade nesse contexto Assim nesta etapa iremos entrar na temática cirurgia segura esta que é fundamentada em pilares essenciais que garantem a proteção e o bemestar dos pacientes Esses pilares incluem a higienização rigorosa das mãos o uso adequado de equipamentos esterilizados a comunicação eficaz entre a equipe cirúrgica e a gestão cuidadosa dos resíduos hospitalares Sugerimos a leitura do documento indicado para ajudar a compreender melhor este processo Segundo desafio global para a segurança do paciente Cirurgias seguras salvam vidas orientações para cirurgia segura da OMS Organização Mundial da Saúde tradução de Marcela Sánchez Nilo e Irma Angélica Durán Rio de Janeiro Organização PanAmericana da Saúde Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária 2009 Dessa forma após a realizar a leitura do documento indicado escreva um texto de 16 linhas sobre a atuação do instrumentador cirúrgico e a importância dos pilares da cirurgia segura cirúrgica e cole aqui ETAPA 02 PESQUISA ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE ÚNICA CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DISCIPLINA ATIVIDADE EXTENSIONISTA II PROCESSO DE TRABALHO DO INSTRUMENTADOR ETAPA 03 INTERVENÇÃO Você alcançou a última etapa da atividade extensionista I Processo de Trabalho do Instrumentador Para terminar esta etapa e concluir esta disciplina considerando o processo de aprendizagem desta atividade bem como os elementos contidos na rota de aprendizagem haverá uma proposição de uma atividade para que você possa colocar em prática os saberes compartilhados Dessa forma você deverá elaborar um material educativo sobre cirurgia segura para divulgar a temática para a membros do centro cirúrgico que tal Importante lembrese que você é um acadêmico de graduação em Instrumentação Cirúrgica Agora vamos seguir para o passo a passo da etapa 03 para te auxiliar na montagem da dinâmica Agora vamos seguir para o passo a passo da etapa 03 1º passo Relembre as leituras e as escritas alcançada até aqui compreendidas na realização da ETAPAS 1 e 2 na qual você obteve uma aproximação de conhecimento sobre cirurgia segura 2º passo Você deve estar se perguntando o que é material educativo não é mesmo Vamos indicar uma leitura que é condição obrigatória assim poderá compreender e selecionar o que irá produzir Elaboração de materiais educativos Disciplina de Ações Educativas na prática de Enfermagem MOODLE Universidade de São Paulo USP Disponível em httpsedisciplinasuspbrmodresourceviewphpid2401700 3º passo Agora coloque no papel o caminho que você irá percorrer Vamos colocar aqui pontos importantes para te ajudar a pensar perguntas básicas qual temaconteúdo quero abordar Quem é meu público e quais suas características Qual a melhor estratégiarecuso defina qual será o tipo material que irá produzir audiovisual Escrito Digital Demonstração responda o que eu vou ensinar Para quem eu vou ensinar Como eu vou ensinar atenção siga os princípios básicos que estão descritos no material contido no passo 2 ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE ÚNICA CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DISCIPLINA ATIVIDADE EXTENSIONISTA II PROCESSO DE TRABALHO DO INSTRUMENTADOR Caso se sinta inseguro ainda navega pela web procure sobre estes materiais 4º passo Agora que você já definiu a temática dentro do cenário de cirurgia segura faça uma pesquisa cientifica nas bases de dados sobre o tema tenha atenção que ao produzir ao material as informações e os conhecimentos precisam ser atuais e de fontes seguras ok Sugiro que monte um arquivo pessoal com todos estes materiais para que sempre possa checar e não esqueça de colocar no material os referencias 4º passo Ao finalizar a escrita revise a digitação a ortografia as concordâncias verbais e pontuações 5º passo Salve seu texto escrito em word em PDF no seu computador com a extensão nomecompletofaseatividade extensionista IIano um exemplo seria Maria Caroline Waldriguesfase B1atividade extensionista II2024 7º passo acesse o Univirtus encontre a disciplina de Atividade extensionista Processo de Trabalho do Instrumentador e vá até o ícone trabalhos anexe o PDF e faça o envio ESCOLA SUPERIOR DE SAÚDE ÚNICA CURSO SUPERIOR DE TECNOLOGIA EM INSTRUMENTAÇÃO CIRÚRGICA DISCIPLINA ATIVIDADE EXTENSIONISTA II PROCESSO DE TRABALHO DO INSTRUMENTADOR Prazos Tenha atenção com os prazos estabelecidos você terá cerca de 2 duas fases para cumprir esta disciplina A seguir leia com atenção os critérios que serão utilizados para a correção das atividades que compõem a disciplina de Atividade extensionista II Processo de Trabalho do Instrumentador Critérios para correção da ETAPA 01 Esperase que ao acadêmico escreva um texto de 16 linhas correlacionando o processo de trabalho em saúde com a instrumentação cirúrgica com embasamento teórico científico Critérios para correção da ETAPA 02 Esperase que ao acadêmico apresente uma escrita clara e objetiva com apresentação de um texto de no máximo 16 linhas da atuação do instrumentador cirúrgico e a importância dos pilares da cirurgia segura Critérios para correção a ETAPA 03 Esperase que ao acadêmico elabore um material educativo sobre a temática cirurgia segura para divulgar a temática para membros do centro cirúrgico Esperase que esta disciplina possa contribuir com a ampliação de saberes que circundam a área da instrumentação cirúrgica no que tange ao tema cirurgia segura e que você hoje enquanto acadêmico possa pensar junto com a coletividade acadêmicas em estratégias que garantam a segurança do paciente CONSIDERAÇÕES FINAIS World Health Organization 20 Avenue Appia CH 1211 Geneva 27 Switzerland Tel 41 0 22 791 50 60 Email patientsafetywhoint Por favor visite nosso endereço na internet wwwwhointpatientsafetyen wwwwhointpatientsafety challengesafesurgeryen CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS MANUAL ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE ISBN 9788587943972 9 7 8 8 5 8 7 9 4 3 9 7 2 3 ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Intencionase que o Manual para Cirurgia Segura da OMS Primeira Edição seja distribuído como uma Segunda Edição em 2009 No momento é importante que os países e organizações observem que as orientações no manual representam um consenso entre especialistas internacionais e que atualizam as informações técnicas sobre cirurgia segura através no mundo As orientações no manual estão sendo implementadas com o objetivo de serem testadas em vários hospitais nas seis regiões da OMS e é possível que mudanças sejam feitas em alguns dos conteúdos técnicos dos capítulos à luz dos resultados Comentários formais sobre essas orientações são bemvindos Solicitamos que os comentários sejam enviados utilizandose o método AGREE httpwwwagreecollaborationorgpdfagreeinstrumentfinalpdf WHOIERPSP2008081E Organização Mundial da Saúde 2008 Todos os direitos reservados Publicações da Organização Mundial da Saúde podem ser obtidas pela WHO Press World Health Organization 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland tel 41 22 791 3264 fax 41 22 791 4857 email bookorderswhoint Solicitações de permissão para reprodução ou tradução de publicações da OMS tanto para venda quanto para distribuição não comercial devem ser endereçadas para WHO Press no endereço acima fax 41 22 791 4806 email permissionswhoint As designações empregadas e a apresentação do material nessa publicação não implicam de modo algum na expressão de qualquer opinião por parte da Organização Mundial da Saúde no que diz respeito à condição legal de qualquer país território cidade área ou suas autoridades ou no que diz respeito às delimitações de suas fronteiras ou limites As linhas pontilhadas nos mapas representam as linhas fronteiriças aproximadas sobre as quais talvez ainda não se tenha obtido pleno acordo A menção de companhias específicas ou de certos produtos manufaturados não implica que sejam apoiados ou recomendados pela Organização Mundial da Saúde em preferência a outros de natureza semelhante que não estejam mencionados Excetuando os erros e as omissões os nomes de produtos patenteados estão distinguidos por letras iniciais maiúsculas Todas as precauções razoáveis foram tomadas pela Organização Mundial da Saúde a fim de verificar a informação contida nessa publicação Entretanto o material publicado está sendo distribuído sem qualquer tipo de garantia tanto expressada quanto implícita A responsabilidade pela interpretação e uso do material recai sobre o leitor Em nenhum caso a Organização Mundial da Saúde será responsável por danos oriundos de seu uso ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 2009 Organização PanAmericana da Saúde Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária Todos os direitos reservados É permitida a reprodução parcial ou total dessa obra desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial Tiragem 1ª edição 2009 2000 exemplares Elaboração distribuição e informações ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DA SAÚDE REPRESENTAÇÃO BRASIL Setor de Embaixadas Norte Lote 19 CEP 70800400 BrasíliaDF Brasil httpwwwpahoorgbra MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde Esplanada dos Ministérios Bloco G EdifícioSede 8º andar CEP 70058900 BrasíliaDF Brasil httpwwwsaudegovbr AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA SIA Trecho 5 Área Especial 57 Lote 200 CEP 71205050 BrasíliaDF Brasil httpwwwanvisagovbr Revisão geral da obra Anderson Messias Silva Fagundes MSSAS Edmundo Machado Ferraz Colégio Brasileiro de Cirurgiões Heiko Thereza Santana UIPEAANVISA Renato S Grimbaum Hospital da Beneficência Portuguesa CCIH Rogério da Silva Lima OPASOMS no Brasil Produção Editorial Organização Mundial da Saúde OMS Capa e Projeto Gráfico Organização Mundial da Saúde OMS Tradução para o português Organização PanAmericana da Saúde Representação Brasil Editoração Eletrônica All Type Assessoria Editorial Ltda BRCNT0800355001 Impresso no Brasil Printed in Brazil Ficha Catalográfica Organização Mundial da Saúde Segundo desafio global para a segurança do paciente Cirurgias seguras salvam vidas orientações para cirurgia segura da OMS Organização Mundial da Saúde tradução de Marcela Sánchez Nilo e Irma Angélica Durán Rio de Janeiro Organização PanAmericana da Saúde Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária 2009 211 p il ISBN 9788587943972 1 Saúde Pública Cirurgia 1 Relação hospitalpaciente 2 Assistência ao paciente 4 Controle de Doenças Transmissíveis II Organização PanAmericana da Saúde III Ministério da Saúde IV Agência Nacional de Vigilância Sanitária IV Título NLM WA 240 Unidade Técnica de Informação em Saúde Gestão do Conhecimento e Comunicação da OPAS Representação do Brasil Título original The WHO guidelines for safe surgery WHOIERPSP2008081E 5 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS CONTEÚDO APRESENTAÇÃO 6 SEÇÃO 1 Introdução 9 SEÇÃO 2 Dez objetivos essenciais para a cirurgia segura revisão das evidências e recomendações 25 Objetivo 1 A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo 26 Objetivo 2 A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor 33 Objetivo 3 A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida 57 Objetivo 4 A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas 71 Objetivo 5 A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente 79 Objetivo 6 A equipe usará de maneira sistemática métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção do sítio cirúrgico 87 Objetivo 7 A equipe impedirá a retenção inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirúrgicas 143 Objetivo 8 A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos 150 Objetivo 9 A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação 153 Objetivo 10 Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade volume e resultados cirúrgicos 165 SEÇÃO 3 A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da Organização Mundial da Saúde 189 SEÇÃO 4 Manual de Implementação da Lista de Verificação da Organização Mundial da Saúde para Segurança Cirúrgica 193 Autores e colaboradores 205 6 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS APRESENTAÇÃO Em atenção à Resolução 5518 da 55ª Assembléia Mundial da Saúde ocorrida em maio de 2002 que recomendou à própria Organização Mundial da Saúde OMS e aos Estados Membros uma maior atenção ao problema da segurança do paciente a OMS lançou em outubro de 2004 a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente Essa Aliança tem o objetivo de despertar a consciência profissional e o comprometimento político para uma melhor segurança na assistência à saúde e apoiar os Estados Membros no desenvolvimento de políticas públicas e na indução de boas práticas assistenciais Um elemento central do trabalho da Aliança é a formulação de Desafios Globais para a Segurança do Paciente A cada ano a Aliança organiza programas que buscam melhorar essa segurança e a cada dois anos um novo Desafio é formulado para fomentar o comprometimento global e destacar temas correlacionados e direcionados para uma área de risco identificada como significativa em todos os Estados Membros da OMS O Primeiro Desafio Global focou as infecções relacionadas com a assistência à saúde envolvendo 1 higienização das mãos 2 procedimentos clínicos e cirúrgicos seguros 3 segurança do sangue e de hemoderivados 4 administração segura de injetáveis e de imunobiológicos e 5 segurança da água saneamento básico e manejo de resíduos Já o segundo Desafio Global para a Segurança do paciente dirige a atenção para os fundamentos e práticas da segurança cirúrgica que são inquestionavelmente componentes essenciais da assistência à saúde No entanto persiste a necessidade de se investir na busca de melhoria da qualidade e garantia de segurança nas intervenções cirúrgicas que resulte progressivamente em mais vidas salvas e mais incapacidades preveníveis Assim esse novo Desafio Global tem como objetivo aumentar os padrões de qualidade almejados em serviços de saúde de qualquer lugar do mundo e contempla 1 prevenção de infecções de sítio cirúrgico 2 anestesia segura 7 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 3 equipes cirúrgicas seguras e 4 indicadores da assistência cirúrgica Diante desse cenário o Ministério da Saúde do Brasil em parceria com a Organização PanAmericana da Saúde da Organização Mundial da Saúde OPASOMS tem a satisfação de apresentar este Manual de Implementação de Medidas para o projeto Segurança do Paciente Cirurgias Seguras Salvam Vidas com a certeza de que ele contribuirá para a plena percepção do risco primeiro passo para a mudança ou o reforço no sentido de uma prática efetiva de medidas preventivas que potencializam os avanços tecnológicos observados na assistência cirúrgica José Gomes Temporão Ministro de Estado da Saúde Diego Victoria Representante da OPASOMS Brasil Alberto Beltrame Secretário de Atenção à Saúde Dirceu Raposo Presidente da Anvisa 8 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 9 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS SEÇÃO 1 Introdução Confrontada pela evidência mundial de danos substanciais na saúde pública devido à segurança inadequada do paciente a 55ª Assembléia da Saúde Mundial em 2002 adotou uma resolução WHA5518 impulsionando os países a fortalecer a segurança da assistência à saúde e dos sistemas de monitoramento A resolução também solicitou que a OMS assumisse a liderança no estabelecimento de normas globais e padronizações e que desse suporte aos esforços dos países na preparação de políticas públicas e práticas de segurança do paciente Em maio de 2004 a 57ª Assembléia da Saúde Mundial aprovou a criação de uma aliança internacional para melhorar a segurança do paciente globalmente e a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente foi lançada em Outubro de 2004 Pela primeira vez chefes de agências formuladores de políticas públicas e grupos de pacientes do mundo se uniram para promover o êxito da meta Primeiro não façam mal e para reduzir as consequências adversas da assistência à saúde insegura O objetivo da Aliança é favorecer as normas e práticas de segurança do paciente Ela está concentrando suas ações em campanhas de segurança enfocadas chamadas de Desafio Global para a Segurança do Paciente coordenando Pacientes para a Segurança do Paciente desenvolvendo uma taxonomia padronizada projetando ferramentas para normas e avaliações de pesquisas identificando soluções para a segurança do paciente e desenvolvendo iniciativas de relatos e aprendizagem dirigidas à produção das orientações de boas práticas Juntos estes esforços poderiam salvar milhões de vidas pela melhoria da assistência básica de saúde e pela interrupção do desvio de recursos de outros empregos produtivos O Desafio Global para a Segurança do Paciente um elemento central da Aliança une a perícia de especialistas para melhorar a segurança da assistência A área escolhida para o primeiro Desafio em 20052006 foi a infecção relacionada à assistência à saúde Esta campanha estabeleceu padrões simples e claros para higienização das mãos uma campanha educacional e o primeiro Manual para higienização das mãos na assistência à saúde da OMS esboço avançado 1 A área problemática escolhida para o segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente em 20072008 é a segurança da assistência cirúrgica A preparação deste esboço do Manual para Cirurgia Segura seguiu as etapas recomendadas pela OMS Tabela I1 1 10 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela I1 Desenvolvimento do Manual para Cirurgia Segura da OMS2 Etapas recomendadas pela OMS no desenvolvimento técnico do Manual Atitude tomada Definir os temas específicos a serem enfocados no manual Concluído Empreender uma busca sistemática por evidências Concluído Revisar as evidências disponíveis Concluído Desenvolver recomendações relacionadas à força da evidência Concluído Esboçar o manual Concluído Discutir e incorporar quando relevantes comentários de revisores externos Concluído Esboçar a versão final do manual Concluído Fazer recomendações sobre a estratégia de divulgação Concluído Documentar o processo de desenvolvimento das orientações Concluído Testar o manual por meio de avaliaçõespiloto Em andamento A preparação para o projeto teve início no outono de 2006 e incluiu um encontro internacional para consultas realizado em janeiro de 2007 com a presença de especialistas de todo o mundo Seguindo este encontro grupos de trabalho compostos por especialistas foram criados para coordenar a revisão das evidências científicas disponíveis a elaboração do documento do manual e a discussão entre os autores Cerca de 100 especialistas internacionais colaboraram com o documento ver no final As orientações do manual estão sendo testadas em cada uma das seis regiões da OMS uma parte essencial do Desafio a fim de obter informações locais sobre os recursos requeridos para cumprir com as recomendações e sobre a viabilidade a validade a confiabilidade e a relação custobenefício das intervenções O problema complicações dos cuidados cirúrgicos tornaramse uma importante causa de morte e invalidez no mundo Dados de 56 países demonstraram que em 2004 o volume anual de cirurgias maiores foi estimado entre 187 281 milhões de operações 3 ou aproximadamente uma operação para cada 25 seres humanos vivos anualmente Este é um volume amplo e previsivelmente desagradável com implicações significativas na saúde pública É quase o dobro do volume anual de nascimentos em 2006 ocorreram aproximadamente 136 milhões de nascimentos 4 e um nível de magnitude mais perigoso 11 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Embora as taxas de mortalidade e as complicações após cirurgias sejam difíceis de comparar já que a variabilidade de casos case mix é bastante diversificada em países industrializados a taxa de complicações importantes foi documentada com ocorrência de 316 em procedimentos cirúrgicos em pacientes internados e a taxa de mortalidade em 0408 56 Cerca de metade dos eventos adversos nestes estudos foi determinada como evitável Estudos em países em desenvolvimento sugerem uma taxa de mortalidade de 510 associada a cirurgias maiores 79 e a taxa de mortalidade durante anestesiologia geral é relatada como sendo tão alta quanto 1 em cada 150 em áreas da África subsaariana 10 As infecções e outras complicações pósoperatórias são também uma séria preocupação por todo o mundo Assim as complicações cirúrgicas respondem por uma grande proporção das mortes e injúrias médicas que podem ser preveníveis em todo o mundo Eventos adversos foram estimados em afetar 316 de todos os pacientes hospitalizados 1114 e mais da metade de tais eventos são reconhecidamente preveníveis Apesar da enorme melhoria no conhecimento sobre segurança cirúrgica pelo menos metade dos eventos ocorre durante a assistência cirúrgica 56 Assumindo uma taxa de eventos adversos perioperatórios de 3 e uma taxa de mortalidade de 05 no mundo quase 7 milhões de pacientes cirúrgicos sofreriam complicações significativas a cada ano 1 milhão dos quais morreria durante ou imediatamente após a cirurgia Portanto a segurança cirúrgica emergiu como uma preocupação significativa na saúde pública mundial Da mesma forma que as intervenções na saúde pública e que os projetos educacionais melhoraram dramaticamente a sobrevivência materna e neonatal 15 esforços análogos podem melhorar a segurança cirúrgica e a qualidade da assistência Há pelo menos quatro desafios subjacentes para melhorar a segurança cirúrgica Primeiro ela ainda não foi reconhecida como uma preocupação significativa em saúde pública Devido à frequência dos altos custos da assistência cirúrgica presumese que seja de relevância limitada em países pobres e de renda média entretanto em 2002 o relatório O ônus global da doença da OMS 16 mostrou que uma proporção significativa das incapacidades decorrentes de doenças no mundo devese a condições que são tratáveis por intervenção cirúrgica Debas et cols 17 estimaram que 11 dos 15 bilhões de anosvida ajustados à incapacidade DALY1 devemse a doenças tratáveis por cirurgia Estimase que cerca de 63 milhões de pessoas por ano passam por tratamento cirúrgico devido a injúrias traumáticas 31 milhões por malignidades e 10 milhões por complicações obstétricas 18 Os problemas associados com a 1 O anovida ajustado à incapacidade DALY é um indicador do tempo vivido com uma incapacidade e do tempo perdido devido à morte prematura Este indicador extende o conceito aos anos de vida potenciais que foram perdidos devido à morte prematura para incluir anos equivalentes de vida saudável perdida em virtude de estados de saúde deficientes ou incapacidades Artigo de trabalho do Banco Mundial httpwwwworldbankorghtmlextdrhnphddflashworkpwp00068html acessado em 12 de dezembro de 2006 e Sistemas e Estatísticas de Informações sobre Saúde da OMS httpwwwwhoint healthinfoboddalyenindexhtml acessado em 12 de dezembro de 2006 1 12 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS segurança cirúrgica são bem reconhecidos em países desenvolvidos e de maneira similar nos países em desenvolvimento No mundo em desenvolvimento contribuem para as dificuldades o estado deficiente da infraestrutura e dos equipamentos os suprimentos e a qualidade de medicamentos que não inspiram confiança as falhas na administração das organizações e no controle de infecções as capacitações e o treinamento de pessoal inadequados e subfinanciamento severo Por mais de um século a cirurgia foi um componente essencial da saúde pública À medida que a longevidade aumenta no mundo seu papel está crescendo rapidamente A falta de acesso à assistência cirúrgica básica continua sendo uma preocupação em cenários de baixa renda e a Iniciativa Global para Assistência Cirúrgica Essencial e de Emergência da OMS estabeleceu as melhorias no acesso como sua missão central19 Entretanto a necessidade paralela de medidas que melhorem a segurança e confiabilidade das intervenções cirúrgicas não tem sido amplamente reconhecida O terceiro problema subjacente para garantir a segurança cirúrgica é que as práticas de segurança existentes parecem não ser usadas de maneira confiável em nenhum país A falta de recursos é um problema em cenários de baixa renda mas não é necessariamente o mais importante A infecção do sítio cirúrgico por exemplo continua sendo uma das causas mais comuns de complicações cirúrgicas sérias apesar de que as evidências indicam que medidas comprovadas como a profilaxia antimicrobiana imediatamente antes da incisão e a confirmação da efetividade da esterilização dos instrumentais são seguidas de maneira inconsistente Isto não se deve ao custo e sim a deficiências na sistematização Os antimicrobianos por exemplo são fornecidos no préoperatório tanto nos países ricos como nos pobres mas em ambos são frequentemente administrados cedo demais tarde demais ou de uma maneira errada As complicações na anestesiologia também continuam sendo uma causa substancial de morte durante as cirurgias no mundo apesar de os padrões de segurança e monitorização que têm reduzido os números de mortes e incapacidades desnecessárias em países industrializados Três décadas atrás um paciente saudável submetido à anestesiologia tinha uma chance estimada de 1 em 5000 de morrer por complicações anestésicas 20 Com a melhora do conhecimento e de padronizações básicas na assistência o risco caiu para 1 em 200000 no mundo industrializado uma melhora de quarenta vezes Infelizmente a taxa de morte evitável associada à anestesiologia em países em desenvolvimento é 100 1000 vezes esta taxa Trabalhos publicados mostrando taxas de mortalidade evitáveis relacionadas à anestesiologia de 13000 no Zimbábue 21 11900 na Zâmbia 22 1500 em Malaui 23 e 1150 no Togo 10 demonstram uma séria e contínua ausência de anestesiologia segura para cirurgia 13 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O quarto problema subjacente para melhorar a segurança cirúrgica é a sua complexidade Mesmo os procedimentos mais simples envolvem dezenas de etapas críticas cada uma com oportunidades para falhas e com potencial para causar injúrias aos pacientes identificação correta do paciente e do local fornecimento de esterilização eficiente do produto para a saúde o seguimento das múltiplas etapas envolvidas na administração segura de anestesiologia e a realização da operação O recurso mais crítico das equipes cirúrgicas é a própria equipe em si os cirurgiões os anestesiologistas os enfermeiros e outros Uma equipe que trabalhe efetivamente unida para usar seus conhecimentos e habilidades em beneficio do paciente cirúrgico pode prevenir uma proporção considerável das complicações que ameaçam a vida Contudo as equipes cirúrgicas têm recebido pouca orientação ou estrutura para promover um trabalho de equipe efetivo e assim minimizar os riscos para a promoção de uma cirurgia segura O objetivo do programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas é solucionar estes problemas O Desafio A Cirurgia Segura Salva Vidas identificando soluções A meta do Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas é melhorar a segurança da assistência cirúrgica no mundo por meio da definição de um conjunto central de padrões de segurança que possam ser aplicados em todos os países e cenários Grupos de trabalho de especialistas internacionais foram criados para revisar a literatura e as experiências de médicos em todo mundo e para chegar a um consenso sobre práticas de segurança em quatro áreas trabalho de equipe anestesiologia prevenção de infecção do sítio cirúrgico e mensurações dos serviços de saúde Colaboradores com experiência em cirurgia anestesiologia enfermagem doenças infecciosas epidemiologia engenharia biomédica sistemas de saúde melhoria de qualidade e outros campos relacionados assim como pacientes e grupos de segurança do paciente foram recrutados de cada região da OMS eles próprios solicitaram a participação de médicos e de outras partes interessadas em todo o mundo Na primeira consulta realizada em janeiro de 2007 as dificuldades em melhorar a segurança cirúrgica foram identificadas e revisadas A cirurgia maior foi definida como qualquer procedimento na sala de operações envolvendo incisão excisão manipulação ou sutura de tecido que geralmente requer anestesiologia regional ou geral ou sedação profunda para controle da dor Reconheceuse que em cirurgia não há uma única solução que transformaria a segurança A segurança requer uma execução confiável de múltiplas etapas necessárias à assistência não apenas pelo cirurgião mas pela equipe de profissionais de saúde trabalhando em conjunto para o benefício do paciente 1 14 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Foi reconhecida a confiabilidade em outros campos da medicina por exemplo obstetrícia e administração de medicamentos melhorou com a identificação dos componentes básicos da assistência a serem fornecidos e com a padronização de rotinas pelo uso de ferramentas como as listas de verificações Três exemplos de particular relevância são descritos abaixo Transformação de risco durante a anestesiologia Nenhum progresso na assistência aos pacientes cirúrgicos teve um impacto tão profundo como o avanço das práticas seguras em anestesiologia A anestesiologia pode provocar danos aos pacientes devido a vários fatores A supressão respiratória por um anestésico leva à hipóxia enquanto manobras para controle das vias aéreas podem levar a injúrias A aspiração é um risco significativo para todos os pacientes que passam por sedação ou anestesiologia Hipo e hipertensão depressão ou elevação cardíaca e reações e interações medicamentosas são também potenciais ameaças à vida A anestesiologia foi por muito tempo considerada mais perigosa do que a cirurgia em si mas um enfoque sistemático para identificar e abordar falhas na assistência anestésica resultou em uma importante e contínua redução do risco em países industrializados durante as duas décadas passadas Os especialistas em anestesiologia revisaram lições da aviação energia nuclear e outras indústrias reconhecidas como organizações altamente confiáveis que possuem cinco qualidades identificáveis as quais definem seus desempenhos preocupação com o fracasso relutância em simplificar interpretações sensibilidade na operação compromisso com a resiliência e respeito à perícia 24 Portanto profissionais com expertise em anestesiologia partiram do reconhecimento da persistência da falha humana Pesquisadores estudaram incidentes individuais detalhadamente e enumeraram um lista de fatores contributivos os quais incluem inexperiência pouca familiaridade com o equipamento comunicação deficiente entre os membros da equipe pressa desatenção fatiga e desenho deficiente do equipamento 25 Através das sociedades profissionais nacionais primeiro nos Estados Unidos e então através da Europa e em outros países industrializados um sistema de melhoria da assistência em anestesiologia foi idealizado Os padrões específicos da prática obrigam que os anestesiologistas nunca deixem um paciente sem assistência e que sempre monitorem os sinais vitais em um regime mínimo prescrito As mudanças foram realizadas no desenho tecnológico e de engenharia e padrões de fabricação para equipamentos de anestesiologia foram estabelecidos tendo a falha humana em mente Por exemplo a sequência e tamanho dos seletores foram padronizados assim como a direção para ligálos ou desligálos travas foram incorporadas para impedir a administração acidental de mais de um gás anestésico os controles foram modificados de maneira que a concentração de oxigênio fornecida não possa ser reduzida abaixo da concentração do ar ambiente Recentemente oxímetros de pulso e capnógrafos foram desenhados como instrumentos essenciais na monitorização anestésica 15 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A partir destas mudanças as ocorrências de mortes devido à desconexão do sistema respiratório ou intubação do esôfago ao invés da traquéia tornaramse virtualmente desconhecidas já não são causas comuns de morte durante a anestesiologia Em uma única década a taxa total de mortalidade associada à anestesiologia geral em países desenvolvidos caiu mais de 95 de um em 5000 casos para um em 200000 26 Apausa cirúrgica Em cirurgia há poucos exemplos de melhorias sistemáticas na segurança entretanto nos últimos cinco anos nos Estados Unidos e em outros países industrializados a pausa cirúrgica foi introduzida como um componente padrão da assistência à saúde 27 Tratase de uma breve pausa de menos de um minuto na sala de operações imediatamente antes da incisão durante a qual todos os membros da equipe cirúrgica cirurgiões anestesiologistas enfermeiros e qualquer outra pessoa envolvida confirmam verbalmente a identificação do paciente o sítio cirúrgico e o procedimento a ser realizado É um meio de assegurar a comunicação entre os membros da equipe e evitar erros como o localerrado ou o paciente errado Tem sido mandatório nos Estados Unidos e em alguns outros países Experimentos adicionais a este procedimento têm resultado no que tem sido chamado de pausa extendida durante a qual mais medidas de proteção são tomadas 28 Isto envolve a confirmação e não apenas a identificação do paciente e do sítio cirúrgico como também a discussão pelos membros da equipe de detalhes críticos da operação a ser realizada Estimulase a comunicação aberta e a melhora do trabalho de equipe 2930 Estudos mostram que a pausa cirúrgica demonstrou melhoria da segurança e pode estar associada à melhoria da escolha e do momento de uso da profilaxia antimicrobiana e com a manutenção apropriada da temperatura transoperatória e da glicemia 2831 Uso de uma lista de verificação para inserção de cateter venoso central Uma equipe de pesquisadores da Universidade Johns Hopkins nos Estados Unidos relatou um notável sucesso na redução de complicações em um procedimento invasivo a inserção de cateter venoso central por meio da implementação de uma lista de verificação de etapas 32 A lista de verificação assegurou que os médicos higienizassem as mãos antes da inserção do cateter evitassem o uso da femoral quando possível usassem sabonete associado à clorexidina para limpeza do local de inserção calçassem luvas estéreis colocassem capote gorro e máscara cobrissem completamente o paciente com um campo estéril e após a inserção checassem diariamente a fim de determinar se o cateter poderia ser removido O uso desta lista de verificação em 67 hospitais re duziu a taxa de infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter em dois terços dentro de três meses A unidade de tratamento intensivo reduziu suas taxas de infecção de 4 para zero Ao longo de 18 meses o programa poupou mais de 1500 vidas e cerca de US 200 milhões A abordagem através da lista de verificação tem várias vantagens As listas de verificação ajudam a recordar especialmente nos casos de questões banais 1 16 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS facilmente omitidas em pacientes com condições dramáticas e que levam a distrações As listas de verificação elucidam as etapas mínimas esperadas dentro de um processo complexo Ajudando uma equipe a trabalhar unida as listas de verificação estabelecem um padrão mais elevado de desempenho básico 33 São particularmente aplicáveis no cenário da sala de operações onde as listas de verificação têm sido usadas com sucesso por todo mundo apesar da ausência de padrões claros ou orientações quanto a seus conteúdos A abordagem A Cirurgia Segura Salva Vidas O programa A Cirurgia Segura Salva Vidas pretende melhorar a segurança cirúrgica e reduzir o número de mortes e complicações cirúrgicas de quatro maneiras 1 fornecendo aos médicos administradores hospitalares e funcionários públicos de saúde informação sobre a função e os padrões de segurança cirúrgica em saúde pública 2 definindo um conjunto mínimo de medidas uniformes ou de indicadores cirúrgicos para a vigilância nacional e internacional da assistência à saúde 3 identificando um conjunto simples de padrões de segurança que possam ser usados em todos os países e cenários e que sejam compilados em uma lista de verificação de segurança cirúrgica para uso nas salas de operação e 4 testando a lista de verificação e as ferramentas de vigilância em sítiospiloto em todas as regiões da OMS e então distribuindo a lista de verificações para hospitais de todo o mundo O Manual para Cirurgia Segura da OMS é importante para este esforço Os grupos de trabalho do programa Cirurgia Segura consideraram uma gama de potenciais protocolos avaliaram as evidências de suas conclusões estimaram seus possíveis impactos e idealizaram medidas para avaliar seus efeitos no desempenho e segurança O programa também idealizou uma lista de verificação que pode ser usada por médicos interessados em promover a qualidade dos serviços cirúrgicos Ele reforça práticas de segurança estabelecidas e assegura que etapas préoperatórias transoperatórias e pósoperatórias sejam empreendidas de uma maneira eficiente e oportuna Muitas etapas já são aceitas como práticas de rotina em serviços pelo mundo A meta não é prescrever uma única maneira de implementação ou criar uma ferramenta regulatória Mais do que isso pela introdução de elementos chave de segurança na rotina operatória as equipes poderiam maximizar a probabilidade de melhores resultados para todos os pacientes cirúrgicos sem gerar um ônus excessivo no sistema ou para os prestadores de saúde Em quase todos os cenários os padrões representarão mudanças em algumas rotinas As padronizações poderiam entretanto resultar em melhoras tangíveis para o salvamento de vidas dentro da assistência em todos os ambientes do mais rico 17 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS ao mais pobre O Segundo Desafio Global para a Segurança do Paciente baseiase no reconhecimento de que todo país pode melhorar a segurança de sua assistência cirúrgica Progresso por meio do programa A Cirurgia Segura Salva Vidas A estrutura estabelecida para a assistência transoperatória segura em hospitais envolve uma rotina na sequência de eventos avaliação préoperatória dos pacientes intervenção cirúrgica e preparação para os cuidados pósoperatórios apropriados cada qual com riscos específicos que podem ser atenuados Tabela I2 Na fase pré operatória a obtenção do consentimento informado a confirmação da identificação do paciente do sítio cirúrgico e do procedimento a ser realizado a verificação da integridade do equipamento anestésico e da disponibilidade dos medicamentos de emergência e a preparação adequada para eventos transoperatórios são todas etapas suscetíveis à intervenção Durante a operação o uso adequado e sensato dos antibióticos disponibilidade de exames por imagem essenciais monitorização apropriada do paciente trabalho de equipe eficiente pareceres cirúrgicos e anestésicos competentes técnica cirúrgica meticulosa e boa comunicação entre os cirurgiões profissionais de anestesiologia e enfermeiros são todos necessários para assegurar um bom resultado Após a operação um planejamento de assistência claro uma compreensão dos eventos transoperatórios e um comprometimento com a monitorização de alta qualidade podem melhorar o sistema cirúrgico promovendo assim a segurança do paciente e melhores resultados Reconhecese também a necessidade de pessoal treinado e recursos para funcionamento tal como iluminação adequada e equipamento de esterilização Finalmente a cirurgia segura requer garantia de qualidade contínua e monitoramento Tabela I2 A natureza do desafio O trabalho em equipe anestesiologia segura e prevenção de infecção do sítio cirúrgico são fundamentais para melhorar a segurança da cirurgia e para salvar vidas Problemas básicos sobre infraestrutura devem ser considerados e problemas relacionados à habilidade para monitorar e avaliar quaisquer mudanças instituídas devem ser abordados Recursos cirúrgicos e Ambiente Pessoal treinado água limpa fonte de iluminação constante sucção constante oxigênio suplementar equipamento cirúrgico em funcionamento e instrumentais esterilizados Prevenção de infecção do sítio cirúrgico Lavagem das mãos Uso apropriado e sensato de antimicrobianos Preparação antiséptica da pele 1 18 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Cuidado atraumático da ferida Limpeza desinfecção e esterilização do instrumental Anestesiologia Segura Presença de um profissional capacitado em anestesiologia Verificação de segurança das máquinas e medicamentos para a anestesiologia Oximetria de pulso Monitorização da frequência cardíaca Monitorização da pressão sanguínea Monitorização da temperatura Equipes cirúrgicas eficientes Melhora na comunicação Paciente local e procedimento corretos Consentimento informado Disponibilidade de todos os membros da equipe Preparação adequada da equipe e planejamento do procedimento Confirmação das alergias do paciente Mensuração da Assistência Cirúrgica Asseguração da qualidade Revisão em dupla Monitoramento dos resultados 19 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Nem todos estes fatores podem ser resolvidos dentro do contexto do programa Cirurgia Segura Os recursos físicos e econômicos dos sistemas nacionais de saúde são limitados por muitos fatores incluindo o estado de desenvolvimento econômico O Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas é uma iniciativa de dois anos e ainda na fase investigativa a equipe do programa determinou que não estaria apta a focar as questões relacionadas aos recursos e ao déficit de infraestrutura devido ao orçamento e à estrutura de tempo deste projeto De maneira similar apesar dos recursos humanos serem vitais para proporcionar a saúde e para a assistência segura o progresso requererá tanto investimento em educação infraestrutura e treinamento que o êxito é improvável em um futuro próximo Além disso o significativo trabalho realizado por muitos profissionais de saúde que carecem de credenciais mas que preenchem uma importante e mesmo vital necessidade particularmente em cenários nos quais os recursos são limitados não deve ser minimizado mas não existe um consenso claro no que consiste um treinamento adequado quanto treinamento é suficiente e sobre como medir a competência A ausência de tal informação básica faz com que o estabelecimento de padrões para treinar e credenciar se torne excessivamente difícil e por último deixa para que o governo e as sociedades profissionais determinem como melhor abordar estes temas dados seus recursos e necessidades Em vista das limitações para resolver as questões de infraestrutura e recursos humanos os grupos de trabalho de especialistas determinaram que a intervenção inicial mais efetiva seria estabelecer padrões universais de segurança para as equipes cirúrgicas existentes e para seus trabalhos na sala de operações Estes padrões seriam operacionalizados pela ampla implementação de uma lista de verificação e pela criação de medidas padronizadas básicas nos serviços cirúrgicos As características as estratégias e os padrões de fluxo de trabalho universais do período perioperatório são críticos para a assistência propensos a falhas e passíveis de simples aperfeiçoamentos O objetivo dos grupos de trabalho foi identificar potenciais padrões para aperfeiçoamento em quatro áreas equipes cirúrgicas eficientes pela promoção da comunicação entre os membros da equipe para assegurar que cada etapa preparatória seja cumprida de uma maneira oportuna e adequada com ênfase no trabalho de equipe anestesiologia segura pela monitorização adequada do paciente e preparação antecipada para identificar problemas anestésicos ou de ressuscitação potencialmente letais antes que causem danos irreversíveis prevenção de infecção do sítio cirúrgico por meio de antisepsia e controle da contaminação em todos os níveis da assistência ao paciente e mensuração da assistência cirúrgica pela criação de medidas em saúde pública para mensurar o abastecimento e os resultados básicos na assistência cirúrgica O Desafio Cirurgias Seguras Salvam Vidas foi também guiado por três princípios O primeiro é a simplicidade Uma lista exaustiva de padrões e orientações poderia criar um fardo que melhoraria a segurança do paciente mas sua compreensão seria difícil de implementar de transmitir e provavelmente enfrentaria resistência significativa O 1 20 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS apelo da simplicidade neste cenário não pode ser exagerado Medidas descomplicadas serão mais fáceis para instituir e podem ter profundos efeitos em vários cenários O segundo princípio é a ampla aplicabilidade O enfoque em um meio social possuidor de recursos específicos pode mudar os tipos de questões consideradas para discussão pex padrões com o mínimo de equipamentos em cenários pobres em recursos mas a meta do desafio é atingir todos os ambientes e cenários desde os mais ricos em recursos aos mais pobres de maneira que todos os Estados Membros possam ser envolvidos Além disso falhas regulares ocorrem em todos os cenários e ambientes e são passíveis de soluções comuns O terceiro é a possibilidade de mensuração A mensuração do impacto é um componentechave do Segundo Desafio Medidas significativas devem ser identificadas mesmo que estejam relacionadas apenas a processos substitutos e devem ser razoáveis e quantificáveis pelos praticantes em todos os contextos Se os três princípios de simplicidade ampla aplicabilidade e possibilidade de mensuração forem seguidos a meta de implementação bem sucedida será possível Organização do manual Primeiro os objetivos específicos para assistência cirúrgica segura são enumerados Depois os achados de revisões de evidências e a experiência com enfoques para satisfazer cada um dos objetivos são descritos Finalmente práticas potencialmente benéficas são classificadas em três categorias com base na evidência clínica ou na opinião do especialista quanto à capacidade para reduzir a chance de danos cirúrgicos sérios preveníveis e se é improvável que a adesão a elas introduza injúrias ou custos incontroláveis altamente recomendada uma prática que deve estar presente em toda a cirurgia recomendada uma prática que é estimulada em toda a cirurgia e sugerida uma prática que deve ser considerada em qualquer cirurgia Embora a revisão seja relativamente compreensível ela não elucida como os resultados seriam operacionalizados Assim ao final da revisão de cada objetivo a fim de proporcionar maneiras simples para que os médicos assegurem e melhorem os padrões de segurança focamos nas práticas altamente recomendadas e usamos estas para construir dois produtos uma lista de verificação de segurança cirúrgica da OMS e um conjunto de indicadores cirúrgicos recomendados para mensuração 21 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O manual como se nota ser refere a uma primeira edição e está passando por revisão final e testes em sítiospiloto do mundo Entretanto existe o amplo reconhecimento de que todo país pode melhorar a segurança de sua assistência cirúrgica e que este é um problema crítico de saúde pública afetando centenas de milhões de pessoas pelo mundo afora a cada ano Pela criação de uma cultura de segurança a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente e a OMS estão buscando a promoção de padrões de práticas que reduzam as injúrias e salvem vidas 1 22 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 1 World Health Organization WHO guidelines on hand hygene in health care advanced draft Geneva World Health Organization 2003 2 World Health Organization Guidelines for WHO guidelines Geneva Global Programme on Evidence for Health Policy 2003 3 Weiser T et al An estimation of the global volume of surgery Lancet aceito para publicação 4 Population Reference Bureau 2006 world population data sheet 2006 httpwwwprborg pdf0606WorldDataSheetpdf acessado em 12 de abril de 2007 5 Gawande AA et al The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992 Surgery 1999 1266675 6 Kable AK Gibberd RW Spigelman AD Adverse events in surgical patients in Australia International Journal of Quality in Health Care 2002 1426976 7 Bickler SW SannoDuanda B Epidemiology of paediatric surgical admissions to a government referral hospital in the Gambia Bulletin of the World Health Organization 2000 7813306 8 Yii MK Ng KJ Riskadjusted surgical audit with the POSSUM scoring system in a developing country British Journal of Surgery 2002 891103 9 McConkey SJ Case series of acute abdominal surgery in rural Sierra Leone World Journal of Surgery 2002 2650913 10 OuroBangna Maman AF et al Deaths associated with anaesthesia in Togo West Africa Tropical Doctor 2005 352202 11 Brennan TA et al Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients Results of the Harvard Medical Practice Study I New England Journal of Medicine 1991 3243706 12 Wilson RM et al The Quality in Australian Health Care Study Medical Journal of Australia 1995 163458471 13 Leape LL et al The nature of adverse events in hospitalized patientsresults of the Harvard Medical Practice Study II New England Journal of Medicine 1991 32437784 14 United Kingdom Department of Health An organization with a memory London 2000 15 Ronsmans C et al Maternal mortality who where and why Lancet 2006 3681189200 16 World Health Organization Global burden of disease estimates 2002 Geneva 2002 http wwwwhointhealthinfobodgbd2002enindexhtml acessado em 20 de outubro de 2006 17 Debas H et al Surgery In Disease control priorities in developing countries 2nd ed Washington DC International Bank for Reconstruction and Development and The 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factors Anesthesiology 1978 49399406 26 Pierce EC The 34th Rovenstine Lecture 40 years behind the masksafety revisited Anesthesiology 1996 8496575 27 Joint Commission Universal protocol for preventing wrong site wrong procedure wrong person surgery 2003 httpwwwjointcommissionorgPatientSafetyUniversalProtocol acessado em 15 de fevereiro de 2007 28 Makary MA et al Operating room briefings working on the same page Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety 2006 323515 29 Helmreich RL et al Preliminary results from the evaluation of cockpit resource management training performance ratings of flightcrews Aviation Space and Environmental Medicine 1990 615769 30 Pronovost PJ et al Creating high reliability in health care organizations Health Services Research 2006 411599617 31 Altpeter T et al Expanded surgical time out a key to realtime data collection and quality improvement Journal of the American College of Surgeons 2007 20452732 32 Pronovost P et al An intervention to decrease catheterrelated bloodstream infections in the ICU New England Journal of Medicine 2006 355272532 33 Hales BM Pronovost PJ The checklista tool for error management and performance improvement Journal of Critical Care 2006 212315 2 24 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 25 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A assistência cirúrgica é complexa e envolve dezenas de etapas que devem ser otimizadas individualmente para os pacientes Para minimizar a perda desnecessária de vidas e complicações sérias as equipes operatórias têm dez objetivos básicos e essenciais em qualquer caso cirúrgico apoiados pelas orientações para a cirurgia segura da OMS 1 A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo 2 A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor 3 A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida 4 A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas 5 A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente 6 A equipe usará de maneira sistemática métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção no sítio cirúrgico 7 A equipe impedirá a retenção inadvertida de instrumentais ou compressas nas feridas cirúrgicas 8 A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos 9 A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação 10 Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre a capacidade volume e resultados cirúrgicos SEÇÃO 2 Dez objetivos essenciais para a cirurgia segura revisão das evidências e recomendações 2 26 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Embora a cirurgia em local errado ou no paciente errado seja rara mesmo um incidente isolado pode resultar em dano considerável ao paciente Há relatos recorrentes e persistentes de cirurgias em locais errados como nos pulmões e cérebro e de pacientes que tiveram o rim a glândula adrenal a mama ou outro órgão removido de forma errada A atenção que tais eventos invariavelmente atraem na mídia mina a confiança do público nos sistemas de assistência à saúde e nos médicos que proporcionam a assistência Estimouse que as cirurgias em local errado e no paciente errado ocorrem em cerca de 1 em 50000100000 procedimentos nos Estados Unidos equivalente a 15002500 incidentes por ano 12 Em uma análise de eventos sentinela relatados entre 1995 e 2006 a Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde observou que apenas 13 dos eventos adversos relatados deviamse a cirurgias em sítios errados 3 Em 2005 uma análise de 126 casos de cirurgias em sítio errado ou paciente errado revelou que 76 foram realizadas no local errado 13 no paciente errado e 11 envolveram o procedimento errado A literatura apóia a suposição de que a cirurgia em local errado é mais comum em certos campos particularmente em cirurgia ortopédica Em um estudo com 1050 cirurgiões da mão 21 relataram ter realizado pelo menos uma cirurgia em local errado em suas carreiras 4 Uma análise dos acionamentos de seguros para erro médico que ocorreram após cirurgias ortopédicas mostraram que 68 derivaram de cirurgias em locais errados 5 As cirurgias em locais errados têm maior chance de ocorrer em procedimentos bilaterais Falhas na comunicação entre os membros da equipe e problemas de liderança são os maiores fatores que contribuem segundo o relato da Comissão Conjunta de Acreditação de Organizações de Saúde3 Em uma análise separada de 13 procedimentos não espinhais em local errado Kwaan et al 1 mostraram que quatro casos deveramse a erros de planejamento operatório e em 66 dos casos nos quais o formulário de consentimento foi revisado o local ou lado não estavam especificados Fatores como a ausência de imagens radiográficas e etiquetagem no lado errado das imagens são fatores causais de falhas em procedimentos de coluna e ortopédicos 12 A cultura da organização a dinâmica interpessoal e as estruturas hierárquicas acentuadas na sala de operações contribuem para erros pela criação de um ambiente no qual as pessoas que poderiam impedir um erro relutam em falar 6 Assim as falhas dos sistemas contribuem para um grande número de eventos de local errado A identificação precisa do paciente e da demarcação do sítio cirúrgico o envolvimento do paciente no planejamento préoperatório o consentimento informado a melhor comunicação entre os membros da equipe e a melhora do trabalho de equipe e dos protocolos poderiam reduzir estes tipos de erros A eliminação do local errado paciente errado e procedimento errado tem sido uma meta da Comissão Conjunta desde 2000 7 A cirurgia em local errado recebeu atenção proeminente no início do anos 90 e os cirurgiões particularmente os ortopedistas e as organizações profissionais fizeram Objetivo 1 A equipe operará o paciente certo e o local cirúrgico certo 27 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS tentativas para resolver esta questão Em 1994 a Associação Ortopédica Canadense recomendou a demarcação do local da incisão com um marcador permanente 8 As organizações profissionais de ortopedia assumiram o fato como uma questão política e em 1998 a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos iniciou uma campanha chamada assinale o local Nesse mesmo ano a Comissão Conjunta coletou informação sobre eventos sentinela de cirurgias em local errado e procurou estratégias para resolver a questão Em 2003 a Comissão Conjunta formulou e obrigou o uso de um protocolo universal para prevenção dos erros relacionados ao local errado ao paciente errado e ao procedimento errado 9 o qual foi adotado por muitas organizações profissionais incluindo o Colégio Americano de Cirurgiões 10 O Protocolo Universal O protocolo universal é um processo de três etapas no qual cada uma é complementar à prática de confirmar o paciente local e procedimentos corretos Etapa 1 Verificação Consiste na verificação do paciente local e procedimento corretos em todas as etapas desde o momento da decisão de operar até o momento em que o paciente é submetido à cirurgia Isto deve ser feito quando o procedimento é marcado no momento da admissão ou entrada na sala de operações a qualquer momento em que a responsabilidade pela assistência ao paciente seja transferida para outra pessoa e antes que o paciente deixe a área préoperatória ou entre na sala de procedimentos ou cirúrgica Sempre que possível a etapa é empreendida com o paciente envolvido acordado e consciente A verificação é realizada pela etiquetagem e identificação do paciente e durante o processo de consentimento o local a demarcação da lateralidade e o procedimento são confirmados checando os registros e as radiografias do paciente Este é um processo ativo que deve incluir todos os membros da equipe envolvidos na assistência ao paciente Quando muitos membros da equipe estão envolvidos na verificação cada checagem deve ser realizada de forma independente Os membros da equipe também devem estar conscientes entretanto que o envolvimento de múltiplos profissionais na verificação pode fazer com que a tarefa pareça incômoda e poderia levar a violações do protocolo A adesão ao procedimento de verificação pode ser facilitada pelo uso de lembretes em forma de lista de verificação ou protocolos sistemáticos 11 Etapa 2 Demarcação da lateralidade O Protocolo Universal estabelece que o local ou locais a serem operados devem ser demarcados Isto é particularmente importante em casos de lateralidade estruturas múltiplas pex dedos das mãos e dos pés costelas e 2 28 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS níveis múltiplos pex coluna vertebral O protocolo estipula que a demarcação deve ser no sítio operatório ou próximo a ele sítios nãooperatórios não devem ser demarcados claramente visível sem ambiguidades e feita com um marcador permanente para que a marcação não seja removida durante a preparação do sítio os serviços de saúde podem escolher métodos diferentes de marcação mas o protocolo deve ser consistente a fim de impedir qualquer ambiguidade As orientações da Agência Nacional para Segurança do Paciente no Reino Unido recomendaram o uso de uma seta desenhada na pele e apontando para o local pois uma cruz poderia denotar um local que não deve ser operado e introduzir um elemento de ambiguidade 12 A Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos aprova o protocolo assinale o local no qual os cirurgiões escrevem suas iniciais ou nome no sítio operatório 13 feita pelo cirurgião que realizará o procedimento para fazer com que as recomendações sejam praticáveis entretanto esta tarefa pode ser delegada desde que a pessoa que vá fazer a demarcação também esteja presente durante a cirurgia particularmente no momento da incisão 14 e concluída na medida do possível enquanto o paciente esteja alerta e acordado pois o envolvimento do paciente é importante Os processos de verificação e de demarcação são complementares Intencionam introduzir redundância ao sistema o que é um aspecto importante na segurança É improvável que o uso isolado de cada um deles reduza a incidência de cirurgias em local errado Os pacientes e profissionais devem participar ativamente da verificação A Comissão Conjunta observa que as falhas no engajamento do paciente ou do profissional são uma das causas de cirurgia em sítio errado A Comissão Conjunta publicou folhetos informativos para os pacientes a fim de informálos sobre seu importante papel no impedimento de cirurgias em local errado 15 as iniciativas de conscientização do paciente também foram adotadas pela Agência Nacional para Segurança do Paciente no Reino Unido 16 e pela Comissão Australiana de Segurança e Qualidade em Assistência à Saúde 17 Etapa 3 Pausa Cirúrgica A pausa cirúrgica é uma breve pausa antes da incisão para confirmar o paciente o procedimento e o local da operação É também uma oportunidade para assegurar que o paciente esteja corretamente posicionado e que quaisquer implantes necessários ou equipamento especial estejam disponíveis A Comissão Conjunta estipula que todos os membros da equipe estejam ativamente envolvidos neste processo Quaisquer preocupações ou inconsistências devem ser esclarecidas nesta etapa As verificações durante a pausa cirúrgicadevem ser documentadas potencialmente sob a forma de uma lista de verificação mas 29 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS o Protocolo Universal deixa o modelo e a aplicação por conta das organizações individuais A pausa cirúrgicatambém serve para promover a comunicação entre os membros da equipe A Comissão Australiana de Segurança e Qualidade em Assistência à Saúde usa um processo de cinco etapas semelhante ao Protocolo Universal para impedir cirurgias em local errado17 Etapa 1 Checar se o formulário de consentimento ou o formulário de solicitação de procedimento está correto Etapa 2 Marcar o local da cirurgia ou de outro procedimento invasivo Etapa 3 Confirmar a identificação com o paciente Etapa 4 Dispensar uma pausa cirúrgicana sala operatória área de tratamento ou exame Etapa 5 Assegurar a exposição de imagens diagnósticas apropriadas e disponíveis O consentimento é parte de ambos os protocolos É a primeira etapa no protocolo australiano e é incluída como documentação crítica do Protocolo Universal nos Estados Unidos Enquanto o consentimento está sendo obtido o paciente deve estar acordado alerta e ter a capacidade de entender os detalhes e implicações do procedimento O consentimento deve ser obtido em uma linguagem que o paciente entenda ou por meio de intérprete Deve incluir uma declaração clara do procedimento a ser realizado e o local da operação incluindo a demarcação da lateralidade ou nível 18 Podese abrir mão do protocolo de consentimento em casos de emergência com ameaça à vida ou ao membro Os protocolos de verificação préoperatória foram introduzidos apenas recentemente em muitas parte do mundo Faltam evidências de sua eficácia na redução da incidência de cirurgias em local errado apesar de dados preliminares sugerirem que tais ações são efetivas A organização Orange County Kaiser Permanente nos Estados Unidos notou redução na incidência de cirurgias em local errado após a introdução da lista de verificação 19 Similarmente houve uma redução nas cirurgias em local errado na Austrália oriental de dez casos relatados entre 20042005 para quatro entre 20052006 20 Um estudo de Makary et al no hospital Johns Hopkins nos Estados Unidos mostraram que o conhecimento da equipe sobre o local correto da operação aumentou com o uso da lista de verificação e instruções 21 Embora as evidências ainda estejam sendo coletadas os protocolos para asseguração do paciente e os procedimentos corretos estão bem estabelecidos são de baixo custo e recomendados por muitas sociedades profissionais e se seguidos com zelo e consideração promovem a prática de cirurgia segura 2 30 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Altamente recomendadas Antes da indução anestésica um membro da equipe deve confirmar se o paciente está corretamente identificado geralmente de maneira verbal com o paciente ou membro da família e com um bracelete de identificação ou outro método apropriado de identificação física A identidade deve ser confirmada não apenas pelo nome mas também por um segundo identificador pex data de nascimento endereço registro no hospital Um membro da equipe deve confirmar que o paciente deu o consentimento informado para o procedimento e deve confirmar o sítio e o procedimento corretos no paciente O cirurgião que realizará a operação deve demarcar o local da cirurgia em casos envolvendo lateralidade ou múltiplas estruturas ou níveis pex dedo da mão ou pé lesão cutânea vértebra Tanto o profissional de anestesiologia como o enfermeiro devem checar o local para confirmar que foi demarcado pelo cirurgião que realizará a operação e confirmar a demarcação com a informação nos registros do paciente A demarcação não pode apresentar ambiguidade deve ser claramente visível e deve geralmente ser feita com marcador permanente para que não saia durante a preparação do sítio O tipo de marca pode ser determinado localmente assinando colocando as iniciais ou fazendo uma seta no local Uma cruz ou X devem ser evitados entretanto pois isto tem sido mal interpretado como se o local não fosse para ser operado Como verificação de segurança final a equipe cirúrgica deve coletivamente verificar o paciente local e procedimento corretos durante o tempo de pausa imediatamente antes da incisão cutânea O cirurgião deve dizer em voz alta o nome do paciente a operação a ser realizada o local e a lateralidade da cirurgia O enfermeiro e o anestesiologista devem confirmar se as informações estão corretas Recomendações 31 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 1 Kwaan MR et al Incidence patterns and prevention of wrongsite surgery Archives of Surgery 2006 1413538 2 Seiden SC Barach P Wrongsidewrongsite wrongprocedure and wrongpatient adverse events Are they preventable Archives of Surgery 2006 1419319 3 Joint Commission Sentinel event statisticsDecember 31 2006 httpwwwjointcommission orgSentinelEventsStatistics acessado em 5 de maio de 2007 4 Joint Commission Sentinel events alert5th December 2001 httpwwwjointcommission orgSentinelEventssentineleventalertsea24htm acessado em 3 de maio de 2007 5 Cowell HR Wrongsite surgery Journal of Bone and Joint Surgery American 1998 80463 6 Dyer C Doctors go on trial for manslaughter after removing wrong kidney British Medical Journal 2002 3241476 7 Joint Commission National patient safety goals httpwwwjointcommissionorg PatientSafetyNationalPatientSafetyGoals08hapnpsgshtm acessado em 25 de janeiro de 2008 8 Canale ST Wrongsite surgery a preventable complication Clinical Orthopaedics and Related Research 2005 433269 9 Joint Commission Universal protocol for preventing wrong site wrong procedure wrong person surgery httpwwwjointcommissionorgPatientSafetyUniversalProtocol acessado em 15 defevereiro de 2007 10 American College of Surgeons Statement on ensuring correct patient correct site and correct procedure surgery Bulletin of the American College of Surgeons 2002 8712 11 Michaels RK et al Achieving the National Quality Forums never events prevention of wrong site wrong procedure and wrong patient operations Annals of Surgery 2007 24552632 12 National Patient Safety Agency and Royal College of Surgeons of England Patient briefing correct site surgery 2005 httpwwwrcsengacukpublicationsdocspatientbriefing htmlsearchtermpatient20safety acessado em 25 de janeiro de 2008 13 American Academy of Orthopaedic Surgery AAOS advisory statement on wrongsite surgery httpwwwaaosorgaboutpapersadvistmt1015asp acessado em 25 de janeiro de 2008 14 Giles SJ et al Experience of wrong site surgery and surgical marking practices among clinicians in the UK Quality and Safety in Health Care 2006 153638 15 Joint Commission Speak up help avoid mistakes in your surgery 2007 httpwww jointcommissionorgpatientsafetyspeakupspeakupwshtm acessado em 5 de maio de 2007 16 National Patient Safety Agency Correct site surgerymaking your surgery safer httpwww npsanhsuksitemediadocuments8840186FEB050126pdf acessado em 3 de maio de 2007 17 Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare Ensuring correct patient correct site correct procedure httpwwwsafetyandqualitygovauinternetsafetypublishingnsf contentformerpubsarchivecorrect acessado em 23 de agosto de 2007 18 Department of Health United Kingdom Reference guide to consent for examination or treatment httpwwwdhgovukenpublicationsandstatisticspublications publicationspolicyand guidancedh4006757 acessado em 28de maio de 2007 Referências 2 32 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 19 DeFontes J Surbida S Preoperative safety briefing project Permanente Journal 2004 821 7 20 Department of Health Delivering safer healthcare in Western Australia the second WA sentinel event report 20052006 Perth Government of Western Australia 2006125 21 Makary MA et al Operating room briefings and wrongsite surgery Journal of the American College of Surgeons 2007 20423643 33 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Em países desenvolvidos a anestesiologia está associada a um baixo risco de morbidade séria ou mortalidade Estimativas atuais de mortalidade prevenível associadas a anestesiologia na Austrália e na Europa variam de cerca de 110000 até cerca de 1185000 14 A taxa de mortalidade atribuível somente à anestesiologia em pacientes saudáveis submetidos a procedimentos cirúrgicos menores está provavelmente no ponto mais baixo desta cadeia Acreditase que as estimativas mais altas tendem frequentemente a refletir as contribuições da anestesiologia para a mortalidade em pacientes com morbidade significativa e que estão sendo submetidos à cirurgia maior Há entretanto poucas informações confiáveis para determinar a verdadeira taxa de mortalidade associada à anestesiologia Entre 1997 e 1999 uma taxa de 1 79509 foi relatada em uma revisão na Austrália 5 Em uma revisão subsequente da mesma fonte cobrindo os anos de 20002002 a taxa relatada foi de 156000 a estimativa revisada baseada em melhores dados para o denominador atribuível à introdução da codificação específica para anestesiologia 6 Estes relatos australianos provavelmente fornecem as melhores estimativas de mortalidade associadas à anestesiologia disponíveis para qualquer nação do mundo entretanto a discrepância entre as taxas nos dois relatos indicam que a taxa de mortalidade para os anos 90 não ficou clara e permanece assim para a maior parte do mundo Lagasse 7 revisou dados sobre mortalidade durante as últimas quatro décadas do século XX e atribuiu a ampla variação nas taxas à falta de padronizações nas definições Sua divergência com as informações de que a taxa de mortalidade não tinha diminuído foi fortemente confrontada por Cooper e Gaba 8 que discutiram se há evidência confiável de que a mortalidade diminuiu substancialmente entre pacientes relativamente saudáveis submetidos a procedimentos eletivos o que era o objetivo inicial dos esforços para a segurança do paciente em se tratando de anestesiologia Estimar a taxa de mortalidade devido à anestesiologia é algo problemático a maioria dos relatos é voluntário o denominador raramente é um dado confiável a sedação não é rotineiramente obtida a variabilidade de casos case mix para a qual as figuras são aplicadas é geralmente desconhecida e não há concordância quanto à definição de mortalidade anestésica Mesmo quando claramente definida pode ser difícil separála de causas relacionadas à cirurgia e à condição subjacente do paciente Contudo há boas razões para acreditar que os riscos relacionados à anestesiologia no mundo desenvolvido têm diminuído significativamente durante as duas décadas passadas devido a melhorias no treinamento equipamento e medicamentos e à introdução de padrões e protocolos Padrões obrigatórios de monitorização em particular a oximetria de pulso e capnografia são considerados particularmente importantes 910 Objetivo 2 A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos enquanto protege o paciente da dor 2 34 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Infelizmente a mortalidade prevenível associada à anestesiologia em países em desenvolvimento foi estimada em 1001000 vezes a taxa relatada em países desenvolvidos Em relatos publicados a mortalidade associada à anestesiologia foi tão alta quanto 13000 no Zimbábue 11 11900 na Zâmbia 12 1500 em Malaui 13 e 1150 no Togo 14 Os métodos usados nestes estudos são comparáveis e demonstram uma séria e contínua falta segurança anestésica para cirurgia Padrões de morbidade e mortalidade preveníveis durante anestesiologia A mortalidade associada à anestesiologia particularmente em países em desenvolvimento é primariamente relacionada a duas causas problemas nas vias aéreas e anestesiologia na presença de hipovolemia Uma substancial proporção de mortes associadas à anestesiologia no mundo desenvolvido ocorre em pacientes obstétricas 1517 relatos da Nigéria 18 e do Malaui 19 demonstram que estes pacientes contribuem para 50 das mortes associadas à anestesiologia em países desenvolvidos Estes estudos também indicam que a técnica deficiente e a falta de treinamento supervisão e monitorização contribuem para a alta mortalidade O potencial para que os profissionais aprendam lições sobre mortes preveníveis é limitado em muitos hospitais pois tais eventos são pouco registrados ou formalmente discutidos Estes dados inaceitavelmente altos são indicativos de uma deterioração da situação Informações da Uganda de 2006 20 ilustram as limitações que os anestesiologistas enfrentam incluindo escassez de instalações equipamentos e medicamentos básicos e poucos médicos anestesiologistas 13 para 27 milhões de pessoas comparado a 12000 para 64 milhões no Reino Unido consequentemente a maioria das anestesiologias não é realizada por médicos Esta situação é parecida a de outras partes da África 2123 Apesar desta situação variar amplamente no mundo os serviço de anestesiologia em muitos países são extremamente pobres particularmente em áreas rurais 2425 Na maior parte as deficiências ficam sem registro pois há poucas revisões sistemáticas das condições e das práticas anestésicas A mortalidade perioperatória devese geralmente à combinação de fatores relacionados aos pacientes e suas condições médicas subjacentes cirurgia anestesiologia e gerenciamento A fim de melhorar a segurança dos pacientes submetidos à cirurgia os serviços de anestesiologia devem se tornar mais seguros especialmente em países em desenvolvimento Para isto será requerido investimento na forma de melhorias no treinamento dos anestesiologistas instalações mais seguras equipamentos em funcionamento suprimento adequado de drogas e oximetria de pulso obrigatória Os padrões internacionais desempenham um importante papel como guias do desenvolvimento dos serviços de anestesiologia e devem ser adotados pelos ministérios de saúde e sociedades profissionais locais 35 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A fim de que nenhum paciente seja prejudicado pela anestesiologia vários objetivos devem ser alcançados Os serviços de anestesiologia devem se tornar mais seguros O treinamento e instalações para anestesiologia devem ser melhorados em muitas partes do mundo A segurança na anestesiologia obstétrica deve ser uma prioridade já que as pacientes obstétricas estão sob risco anestésico particularmente alto As definições de mortalidade anestésica padronizadas e globais devem ser desenvolvidas Toda morte que pode ser prevenível é uma tragédia e as lições devem ser aprendidas de cada circunstância de morte durante a anestesiologia para redução do risco de recorrência Abordagens para melhorar a segurança em anestesiologia A anestesiologia desempenhou um papel pioneiro no movimento de segurança do paciente e no estabelecimento de padrões para prática segura Os anestesiologistas foram os primeiros a codificar o conceito de segurança do paciente lançado em 1984 no encontro inaugural em Boston Estados Unidos do Comitê Internacional de Morbidade e Mortalidade Preveníveis A primeira organização dedicada ao conceito de segurança do paciente foi a Fundação para a Segurança do Paciente em Anestesiologia criada nos Estados Unidos em 1985 Esta organização independente foi o resultado de um considerável esforço por parte dos profissionais médicos envolvidos com o apoio das indústrias relacionadas e controladores do governo Os padrões de monitorização da Harvard originais para cuidados anestésicos transoperatórios foram as primeiras padronizações médicas de práticas publicadas e detalhadas 26 Elas estimularam a Sociedade Americana de Anestesiologistas a adotar suas Padronizações para Monitorização Transoperatória Básica em 1986 Esta iniciativa encorajou uma cascata de padrões orientações e protocolos por grupos e sociedades de profissionais de anestesiologia por todo mundo Em 1989 a Força Tarefa Internacional para a Segurança em Anestesiologia foi estabelecida constituída por líderes em segurança anestésica de nove países 27 Após dois anos de trabalho extensivo a Força Tarefa publicou os primeiros Padrões Internacionais para uma prática segura de anestesiologia 28 O documento consistia em quatro páginas impressas e continha um esboço dos padrões gerais da profissão e da prática de anestesiologia e padrões específicos para cuidado perianestésico e monitorização Devido à variação de recursos disponíveis em diferentes localidades pelo mundo os padrões de equipamentos requeridos para o cuidado préanestésico e monitorização foram classificados em três níveis básico intermediário e ótimo para se correlacionarem realisticamente com os recursos locais disponíveis Os conceitos de cuidado essencial e monitorização eram universais e aplicáveis em todos 2 36 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS os lugares das localizações mais isoladas e com desafios nos recursos no mundo em desenvolvimento às capitais mais avançadas tecnológica e economicamente Entretanto a habilidade para implementar os conceitos diferiram enormemente Foi enfatizada a ajuda para fornecer mais anestesiologistas em áreas menos favorecidas e assegurar recursos para melhoria da qualidade e segurança da anestesiologia A Federação Mundial das Sociedades de Anestesiologistas adotou formalmente estes padrões internacionais em seu congresso em Haia em junho de 1992 e as recomendou a todas as suas sociedades membro Em janeiro de 1993 foram publicados os Padrões Internacionais para uma prática segura de anestesiologia e dez documentos de apoio como um Suplemento 7 do European Journal of Anaesthesiology 28 O trabalho da Força Tarefa Internacional sustenta muito do trabalho atual da anestesiologia segura Em 7 de março de 2008 durante o encontro mais recente da Federação Mundial das Sociedades de Anestesiologistas os padrões de 1992 foram revisados e atualizados e subsequentemente aprovados pela Assembléia Geral no XIV Congresso Mundial de Anestesiologistas na Cidade do Cabo África do Sul 29 Entretanto mundialmente os padrões mais antigos não tinham sido ativamente promovidos ou apoiados Caso se deseje o progresso da segurança dos serviços anestésicos a ampla adoção dos padrões é imperativa O principal acréscimo aos padrões internacionais prévios é o requerimento da oximetria de pulso como um componente essencial da monitorização do paciente A oximetria de pulso é usada quase universalmente em países industrializados durante a administração de anestesiologia Embora faltem evidências fortes e inequívocas por meio de um estudo clínico randomizado poucos anestesiologistas concordariam com a falta deste equipamento para a saúde Como isto representa um afastamento dos padrões prévios e impõe um custo potencialmente substancial para os serviços de saúde justificando uma ampla revisão das evidências para esta recomendação Evidências na monitorização com oximetria de pulso e capnografia Não há evidências a partir de estudos randomizados controlados de que a oximetria de pulso ou a capnografia tenham tido um efeito importante nos resultados da anestesiologia 30 A avaliação de qualquer intervenção de segurança entretanto requer consideração não apenas sobre a frequência de eventos adversos que possam ser impedidos mas também da potencial severidade do mesmos A prevenção de um evento pode justificar um investimento considerável se o evento for sério mesmo que seja infrequente Além disso a prevenção está mais facilmente justificada se os riscos associados às medidas preventivas forem baixos A morte ou o dano cerebral a uma pessoa que de outro modo seria saudável devido a um contratempo anestésico inteiramente prevenível tal como uma desconexão do ventilador ou intubação esofágica é catastrófico os riscos associados à oximetria de pulso e capnografia são extremamente baixos 37 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Opinião do especialista A comunidade de anestesiologistas conduziu a assistência à saúde em busca da segurança do paciente 8 Um exemplo fundamental da melhoria dos sistemas é a adoção da oximetria de pulso e da capnografia como padrão de assistência em anestesiologia Atualmente em muitos países há uma geração de anestesiologistas que nunca trabalharam sem oximetria de pulso ou capnografia e o uso rotineiro destas técnicas é obrigatório pelos padrões ou orientações das organizações profissionais de anestesiologia em muitos países pex o Colégio de Anestesiologistas Australiano e da Nova Zelândia o Colégio de Anestesiologistas de Hong Kong a Sociedade Malasiana de Anestesiologistas a Sociedade Nigeriana de Anestesiologistas a Associação de Anestesiologistas da GrãBretanha e Irlanda a Sociedade Americana de Anestesiologistas nos Estados Unidos e a Sociedade de Anestesiologistas do Uruguai É provável que a oximetria de pulso e a capnografia sejam usados em mais de 99 das anestesiologias regionais e gerais nos Estados Unidos e Canadá muitas partes da Europa Austrália Nova Zelândia e muitos outros países Este nível de adoção reflete uma convicção quase universal por parte dos anestesiologistas de que estas técnicas contribuem substancialmente para a assistência anestésica segura O fato dos padrões em muitos países diferentes serem quase idênticos equivale a um processo Delfos extendido para estabelecer um consenso entre especialistas O peso da opinião de especialistas internacionais apóia profundamente o uso destas técnicas para a segurança anestésica Geralmente a conformidade às orientações de boas práticas para assistência à saúde é esporádica e irregular mesmo em sistemas altamente desenvolvidos de assistência à saúde 31 entretanto a conformidade aos padrões orientações e recomendações para o uso da oximetria de pulso e capnografia no mundo desenvolvido é virtualmente 100 Elas não têm sido obrigadas apenas por autoridades da classe dos anestesiologistas mas também têm sido adotadas de maneira inequívoca e incondicional pelos anestesiologistas que tenham acesso às mesmas 32 Pesquisas informais indicam que anestesiologistas em muitas partes do mundo cancelam procedimentos eletivos em vez de prosseguir na ausência destes monitores O uso difundido da oximetria de pulso é o objetivo primário do projeto Oximetria Global uma colaboração entre várias sociedades profissionais de anestesiologia e a indústria para promover a adoção difundida da oximetria de pulso com particular ênfase em países em desenvolvimento O projeto inclui a avaliação do desenho atual do oxímetro e barreiras para sua difusão em cenários apropriados 33 A adoção da oximetria de pulso pelos anestesiologistas tem sido um exemplo incomum e impressionantemente bem sucedido de padronização de uma prática na assistência à saúde Provas controladas Uma revisão recente de Cochrane deu ênfase ao valor da oximetria de pulso em anestesiologia 30 Os autores identificaram seis estudos de oximetria dois dos quais foram considerados inelegíveis para inclusão porque faltava um grupo controle ou informação sobre resultados pósoperatórios relevantes Eles concluíram 2 38 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Os estudos confirmaram que a oximetria de pulso pode detectar hipoxemia ou eventos relacionados Entretanto não encontramos evidência que a oximetria de pulso afete o resultado da anestesiologia Os resultados objetivos e subjetivos conflitantes dos estudos a despeito de uma coleta intensa e metódica de dados de uma população relativamente extensa indicam que o valor da monitorização pré operatória com a oximetria de pulso é questionável em relação à melhora confiável dos resultados efetividade e eficiência Os autores entretanto continuaram explicando que devido à diversidade das variáveis dos resultados usados nos quatro estudos não há dois grupos que pudessem ser comparados diretamente por metaanálise formal Assim as conclusões desta revisão não foram baseadas em uma síntese de um conjunto substancial de dados comparáveis mas na única prova controlada ampla e randomizada na qual a oximetria de pulso foi avaliada com alguma referência a três estudos muito menores Esta prova conduzida por Moller et al 34 envolveu 20802 pacientes e é impressionante no conceito no detalhe dos dados coletados e no cuidado com o qual os achados foram apresentados O estudo entretanto perdeu força ao mostrar diferenças na mortalidade associada à anestesiologia entre os grupos Dada a taxa observada de uma morte parcialmente associada à anestesiologia por 335 pacientes 19 milhões de pacientes teriam precisado mostrar uma diferença significativa no resultado Mesmo em enfartos do miocárdio 500000 tinha que ter mostrado uma diferença nos eventos baseado na taxa observada de 1 em 650 pacientes Assim os achados negativos do estudo de Moller que não revelaram nenhuma mudança nas taxas gerais de complicações respiratórias cardiovasculares ou neurológicas estavam relacionados a resultados que teriam requerido números muito mais altos de participantes para serem detectados Entretanto demonstrou se um aumento de dezenove vezes na detecção de hipóxia no grupo monitorado pela oximetria p 000001 assim como um significante aumento na detecção de intubação endobronquial e hipoventilação Além disso a isquemia do miocárdio foi detectada em metade dos pacientes quando a oximetria foi usada O valor teórico da oximetria de pulso repousa na sua habilidade para fornecer um aviso mais claro e mais precoce de hipóxia do que aquele proporcionado pelos sinais clínicos isoladamente Isto pode reduzir as taxas de mortalidade e eventos hipóxicos catastróficos mas isto provou ser infrequente demais para ser avaliado em um estudo com apenas 20000 pacientes Embora os anestesiologistas ainda discordem sobre as implicações do estudo de Moller et al ele confirmou sem equívocos que a oximetria de pulso facilita a detecção precoce da hipóxia A análise dos dados sugeriu fortemente que a oximetria melhora os resultados também Além disso todos os estudos identificados demonstraram pelo menos algum benefício com o uso do oxímetro Tabela II21 39 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Os resultados de provas da capnografia apresentam menor clareza porque seu valor é muito óbvio para requerer um estudo randomizado A intubação esofágica e a hipoventilação são potencialmente desastrosas se não identificadas precocemente e podem ser detectadas confiável e prontamente pelo uso do capnografia 942 Este não é o caso com os sinais clínicos isolados A capnografia pode também facilitar a detecção de intubacão endobronquial e desconexões do circuito respiratório 43 Nenhum conselho de ética razoável permitiria um estudo randomizado sobre capnografia Tabela II21 Outros estudos sobre oximetria de pulso e seus benefícios Estudo Benefício Bierman et al 35 Estudo randomizado duplocego e controlado com 35 pacientes submetidos à cirurgia cardíaca Episódios de dessaturação arterial nãodetectados clinicamente foram observados em 715 pacientes do grupo controle e em nenhum no grupo com oximetria de pulso Moller et al 36 Estudo clínico randomizado duplocego com 200 pacientes adultos submetidos à cirurgia geral sob anestesiologia geral ou regional distribuídos aleatoriamente por oxímetro de pulso e alarmes disponíveis versus indisponíveis para a equipe de anestesiologia e equipe da sala de recuperação A incidência de hipoxemia foi reduzida de maneira significante no grupo disponível tanto na sala de operações quanto na sala de recuperação Moller et al 37 Estudo clínico randomizado duplocego com 736 pacientes submetidos a procedimentos eletivos sob anestesiologia geral ou regional a oximetria foi usada durante a anestesiologia e na unidade de cuidados pós anestésicos versus em nenhum das duas Nenhuma diferença na função cognitiva entre os grupos Coté et al 38 Estudos controlados alternando pacientes em 152 crianças submetidas à cirurgia distribuídas por dados da oximetria de pulso e alarmes disponíveis versus indisponíveis para a equipe de anestesiologia Eventos hipóxicos diagnosticados pelo oxímetro mas não pelo anestesiologista foram mais comuns no grupo sem oximetria 13 versus 5 p 005 Coté et al39 Estudo clínicos randomizado duplocego com 402 pacientes pediátricos em quatro grupos 1 oxímetro e capnógrafo 2 apenas oxímetro 3 apenas capnógrafo e 4 nenhum Com o duplocego os dados do oxímetro aumentaram o número de pacientes passando por eventos de dessaturação importantes 31 versus 12 p 0003 Com o duplocego os dados capnográficos aumentaram o número de pacientes com eventos capnográficos menores 47 versus 22 p 0003 mas não o número com eventos capnográficos importantes ou eventos de dessaturação Mais pacientes passaram por múltiplos problemas quando nem os dados do capnógrafo ou os do oxímetro estavam disponíveis 23 versus 11 p 004 Os autores concluíram que a oximetria foi superior ao capnógrafo ou à observação clínica no fornecimento de aviso precoce sobre problemas que potencialmente ameaçam a vida e que o uso de ambos os monitores em conjunto reduziu de maneira significativa o número de problemas observados em seus pacientes 2 40 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Cullen et al40 Estudo nãorandomizado com 17093 pacientes cirúrgicos Após a introdução da oximetria de pulso em todas os locais onde ocorre aplicação de anestesiologia sem incluir a sala de recuperação a taxa geral de admissão imprevista na unidade de terapia intensiva e especialmente a taxa de admissão para descartar enfarto do miocárdio diminuiu de maneira significativa Mateer et al41 Estudo nãorandomizado com 191 pacientes adultos consecutivos submetidos a intubação endotraqueal de emergência Hipoxemia saturação de O2 menor que 90 ocorreu em 30 de 111 tentativas de intubação nãomonitorizadas versus 15 de 100 tentativas monitorizadas p 005 e a duração de hipoxemia severa saturação de O2 menor que 85 foi significativamente maior em tentativas nãomonitorizados p 005 Relato de incidentes Em um trabalho de Cooper et al 44 os relatos de incidentes identificaram falha no suprimento de oxigênio para os pacientes como a causa principal de mortalidade durante a anestesiologia Durante a década passada as análises qualitativas de 2000 incidentes demonstraram uma redução nas paradas cardíacas quando a oximetria de pulso foi utilizada 45 9 dos quais foram primeiramente detectados pela oximetria de pulso Uma análise teórica do subconjunto de 1256 incidentes envolvendo anestesiologia geral mostraram que somente a oximetria de pulso teria detectado 82 deles Destes incidentes 60 teria sido detectado antes de que qualquer potencial para dano orgânico ocorresse Somente a capnografia teria detectado 55 dos 1256 incidentes Se tanto a oximetria como a capnografia tivessem sido usadas em combinação 88 dos efeitos adversos teriam sido detectados sendo 65 antes de danos potencialmente permanentes 46 Uma revisão recente de 4000 incidentes e mais de 1200 notificações médicolegais relatadas por anestesiologistas na Austrália e Nova Zelândia não revelaram casos de dano cerebral por hipóxia ou morte devido à ventilação inadequada ou tubos malposicionados desde a introdução da oximetria e capnografia 10 Deduções a partir de dados sobre mortalidade em anestesiologia Uma análise dos efeitos da oximetria e da capnografia ao longo do tempo pelo Projeto Closed Claim Acionamentos Fechados2 da Sociedade Americana de Anestesiologistas demonstrou que apesar do número de eventos prejudiciais devido à parada respiratória ter diminuído o número de efeitos cardiovasculares prejudiciais aumentou 47 Entretanto uma análise separada baseada em mudanças nos padrões de relatos de incidentes indicou que eventos hipóxicos catastróficos são muito menos comuns atualmente do que eram antes da introdução dos monitores 10 A anestesiologia é mais segura nos dias atuais do que era antes de estas técnicas serem introduzidas 2 O Projeto Closed Claims Acionamentos Fechados da Sociedade Americana de Anestesiologia é uma investigação profunda dos acionamentos por erros médicos relacionado à anestesiologia idealizado para identificar as maiores áreas de perda tipos de danos e estratégias para prevenção httpdepts washingtoneduasaccpASAindexshtml acessado em 3 de junho de 2008 41 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS particularmente no mundo desenvolvido onde a oximetria e a capnografia são usadas com cerca de 100 de aceitação Outras considerações sobre oximetria e capnografia Um elemento chave da oximetria de pulso e capnografia é sua segurança Embora ambos os monitores possam fornecer informação equivocada devido a problemas técnicos isto é incomum No estudo de Moller et al por exemplo isso ocorreu em 2 dos casos Experiência e treinamento permitem que a maioria dos problemas deste tipo sejam identificados e corrigidos O uso destes aparelhos requer uma compreensão dos processos patológicos e psicológicos relevantes que levam às modificações que eles indicam Suas limitações e a possibilidade de leituras incorretas ou com a presença de artefatos também devem ser compreendidas Por exemplo no Reino Unido muitos médicos e enfermeiros são inadequadamente preparados para interpretar de forma precisa as leituras da oximetria 48 Os usuários também devem saber como responder efetivamente se a saturação de oxigênio cair por exemplo com a administração de oxigênio suplementar Qualquer médico capacitado para anestesiologia segura devem estar aptos a incorporar uma das técnicas ou ambas dentro de sua prática em um curto período Embora o custo da oximetria de pulso ter caído dramaticamente ao longo dos últimos vinte anos as preocupações com as despesas e limitações nos recursos estão vinculadas Os oxímetros apresentam relativamente baixo custo pex menos de US 1000 e podem se tornar muito mais baratos em diversos locais como na China onde estão disponíveis a uma fração deste preço Quando calculado pela vida útil da máquina e pelo número de pacientes nos quais pode ser usado este simples aparelho de monitorização tornase extremamente rentável Além disso danos decorrentes de contratempos anestésicos não são livres de custo e um único erro prevenido com a oximetria de pulso justifica seu custo inicial Os aparelhos em si têm excelentes saídas sonoras e visuais são confiáveis e fortes e não requerem muita manutenção Os cabos com o sensor digital entretanto são facilmente danificados e sua reposição representa uma proporção relativamente alta do custo total do oximetria Não é fácil calcular o custo por paciente pelo uso da oximetria de pulso mas é provável que o custo dos cabos com sensor ao longo do tempo seja igual ou maior que o custo do próprio aparelho São necessários cabos com sensor resistentes e confiáveis O custo da capnografia é um tanto mais alto e a manutenção é um pouco mais desafiante que a da oximetria Conclusão O uso obrigatório da oximetria de pulso e capnografia no mundo desenvolvido resistiram a prova do tempo Em cenários com recursos limitados o tema é algo menos claro devido aos argumentos sobre prioridades para os fundos de assistência à saúde O peso esmagador da evidência é a de que essas técnicas juntas melhoram a segurança mas parece mais provável que muito do ganho possa ser 2 42 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS obtido pela oximetria isolada A oximetria parece proporcionar aviso precoce em uma variedade maior de situações do que o capnógrafo46 Ela alertará os médicos sobre problemas em toda situação que seria detectada pelo capnógrafo talvez mais tarde mas certamente a tempo para que uma ação seja tomada Ao contrário há muitas situações nas quais a oximetria potencialmente salva a vida e nas quais a capnografia isolada poderia não ser útil Finalmente a oximetria apresenta menor custo e a manutenção de oxímetros é mais fácil que a de capnógrafos Preparação e aplicação de anestesiologia A provisão de anestesiologia segura depende de uma preparação cuidadosa a qual é facilitada por enfoques sistemáticos na revisão do paciente de máquinas de equipamentos e de medicamentos Isto está idealmente baseado em uma verificação formal do sistema de anestesiologia Além do pessoal envolvido na aplicação da anestesiologia o sistema de anestesiologia inclui qualquer máquina ou aparato que proporcione gases vapores anestesiologia local ou agentes anestésicos endovenosos para induzir e manter a anestesiologia qualquer equipamento necessário para assegurar as vias aéreas quaisquer aparelhos de monitorização necessários para a manutenção da avaliação contínua do paciente e oa próprio a paciente corretamente identificado consciente e avaliado no pré operatório Na preparação anestésica o sistema de anestesiologia deve ser checado antes de cada anestesiologia antes do início de cada dia de operações e após qualquer reparo ou manutenção do equipamento ou introdução de novo equipamento A Figura 21 mostra uma lista universalmente aplicável das verificações a serem feitas antes de anestesiologiar qualquer paciente Se os itens desta lista estiverem disponíveis e funcionando corretamente antes de todas as anestesiologias muitos contratempos podem ser impedidos e vidas serão salvas Verificações adicionais a serem empreendidas antes do primeiro caso do dia dependerão do nível de recursos disponíveis e devem ser decididas localmente Geralmente a anestesiologia é administrada na sala de operações mas pode ser requerida nas unidades de terapia intensiva departamentos de emergência ou outros locais tais como clínicas de radiologia Há requisitos claros para as provisões dos serviços seguros de anestesiologia e enfoques recomendados para a compra de equipamento Mesmo que haja limitações financeiras a manutenção das salas de operações e equipamentos assim como o suprimento de medicamentos e de outros materiais de consumo são responsabilidades da administração do serviço de saúde 43 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Figura 21 Lista de verificação de segurança cirúrgica proposta antes de qualquer anestesiologia Nome do paciente Número Data de nascimento Procedimento Local Verifique os fatores de risco do paciente em caso afirmativo circule e anote Verifique os recursos Presente em funcionamento ASA 1 2 3 4 5 E Via aérea Via aérea classificação de Mallampati Máscaras o Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Vias aéreas o Laringoscópios funcionando o Tubos o Guias para intubação traqueal bougies o Respiração Escapes um fluxo de gás fresco de 300 mlmin mantém uma pressão de 30 cm H2O o Cal sodada cor se presente o Sistema circular dois balões de teste se presente o Risco de aspiração Não sucção o Alergias Não Drogas e aparelhos Cilindro de oxigênio cheio e fechado o Vaporizadores cheio e ajustado o Gotejadores segurança endovenosa o Drogas etiquetadas vinculadas à anestesiologia endovenosa total o Exames anormais Não Sangue e fluidos disponíveis o Monitores alarmes ligados o Umidificadores aquecedores e termômetros o Medicamentos Não CoMorbidades Não Emergência Assistente o Adrenalina o Suxametônio o Balão autoinflável o Mesa de Mayo inclinável o 2 44 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Instalações A sala operatória deve ser de tamanho apropriado bem iluminada conforme as normas relevantes de segurança elétrica e ir de encontro aos requisitos de planejamento de forma a minimizar os riscos de incêndio explosão e eletrocução Tanto a eletricidade quanto a água potável devem ser sempre fornecidas e um gerador elétrico de reserva deve estar imediatamente disponível Um programa de manutenção deve ser estabelecido em cada hospital Todos os equipamentos anestésicos e auxiliares devem ser inspecionados regularmente por pessoal qualificado assim como o registro da manutenção Idealmente a manutenção de rotina não deve interromper os serviços clínicos Devese estocar de forma segura os medicamentos particularmente os opióides e também o o equipamento anestésico É necessária uma geladeira para estocagem de fármacos como o suxametônio As medidas para controle de infecção são necessárias para assegurar que materiais ou agentes potencialmente infectantes não sejam transferidos entre pacientes ou equipe Estes devem incluir o equipamento respiratório pex filtros descartáveis para proteção do paciente e dos circuitos seringas conjuntos de bomba infusora para administração e criotubos para drogas de múltiplas doses As práticas assépticas devem ser seguidas para procedimentos médicos tais como anestesiologia espinhal ou inserção de cateter venoso central Onde quer que a anestesiologia obstétrica seja realizada deve ser disponibilizada uma área separada para avaliação e ressuscitação de recém nascidos incluindo oxigênio aparato para sucção tomadas elétricas uma fonte de aquecimento e equipamento para manejo das vias aéreas e ressuscitação do recém nascido Deve haver concordância sobre as normas de funcionamento das salas de operações Isto deve incluir detalhes sobre a composição e organização dos mapas cirúrgicos Ainda é essencial um sistema de arquivamento em papel ou eletrônico para anestesiologia e cirurgia O equipamento anestésico Um sistema ou máquina de aplicação de anestesiologia é uma parte vital do sistema mas não pode funcionar com segurança por conta própria A presença de um anestesiologista capacitado e a disponibilização de aparelhos para a monitorização do paciente são mandatórios para a aplicação segura de anestesiologia O equipamento de anestesiologia deve ser apropriado para toda a variedade de pacientes tratados dentro do serviço de saúde Além disso deve funcionar efetivamente no ambiente local A anestesiologia pode ser aplicada endovenosamente usandose agentes como a quetamina ou por inalação de uma mistura de gases voláteis como o halotano ou o isoflurano Os gases anestésicos podem ser aplicados através de equipamentos de fluxo contínuo pex uma máquina de Boyles que depende do suprimento de gases comprimidos ou pelo equipamento draw over pex um sistema Epstein Macintosh 45 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Oxford EMO que usa o ar ambiente com adição de oxigênio Em ambos os sistemas é necessário um vaporizador para aplicar uma concentração precisa do agente volátil Em hospitais com suprimentos de gás comprimido pouco confiável as máquinas de anestesiologia de fluxo contínuo não podem funcionar com segurança nesta situação o equipamento draw over ou máquinas baseadas em concentradores de oxigênio têm vantagens consideráveis Quando as máquinas para anestesiologia são compradas o ambiente local deve ser levado em consideração para assegurar que a máquina funcionará corretamente e que pode ser reparada ou receber manutenção Suprimentos de gás em anestesiologia O oxigênio é essencial para quase toda anestesiologia e deve estar prontamente disponível durante a indução manutenção e recuperação Da mesma forma muitos pacientes requerem oxigênio adicional no pós operatório O oxigênio pode ser fornecido para as salas de operação em cilindros ou via gasodutos a partir de um ponto central de distribuição de oxigênio Os sistemas de oxigênio do hospital devem estar fundamentados em um maquinário de oxigênio líquido grandes cilindros em bancos centrais ou concentradores de oxigênio Qualquer que seja o sistema usado deve haver um método para confirmar que os suprimentos de oxigênio sejam adequados antes do início da anestesiologia Deve sempre haver uma fonte de oxigênio de reserva como um cilindro reserva Os gasoduto para gases de uso médico conectores reguladores de pressão e unidades terminais devem ir de encontro a padrões nacionais de identificação construção e instalação Devem ser seguidas todas as regulações de segurança para a preparação estocagem identificação e uso de gases de uso médico drogas anestésicas e materiais relacionados Onde quer que os gases anestésicos sejam usados sistemas de neutralização dentro do circuito respiratório devem estar posicionados para reduzir o risco de exposição prolongada Quando os concentradores de oxigênio são instalados os usuários devem estar conscientes que a fração de ar inspirado FiO2 fornecida pode variar entre 093 e 099 Os concentradores se diferenciam em tamanho alguns são capazes de suprir todo hospital enquanto outros são idealizados para ser uma fonte de oxigênio para uma única máquina O ar é comumente usado durante a anestesiologia O ar medicinal é normalmente suprido por um gasoduto a partir de um suprimento comprimido central e é frequentemente usado para vários outros motivos nas salas operatórias pex para ferramentas elétricas e torniquetes além da anestesiologia O ar ambiente é usado em anestesiologia draw over O óxido nitroso é um gás analgésico frequentemente usado em anestesiologia Ele é fornecido na forma de líquido em cilindros altamente pressurizados e se vaporiza para formar o gás respirado durante a anestesiologia O óxido nitroso é sempre usado com oxigênio As máquinas de anestesiologia devem ser idealizadas de forma que seja 2 46 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS impossível administrar uma mistura hipóxica de óxido nitroso Em muitos países o óxido nitroso é caro Ele não é frequentemente usado em anestesiologia moderna e não é classificado como um gás essencial Em situações de recursos limitados é mais seguro eliminar completamente o óxido nitroso Monitorização O equipamento para monitorização pode ser integrado dentro da máquina anestésica ou ser disponibilizado como módulos separados Um monitor pode apresentar vários parâmetros ou ter uma única função Os monitores são complexos com componentes eletrônicos delicados que são sensíveis ao calor poeira vibração movimentos repentinos e manipulação brusca O componente mais importante da monitorização é a presença contínua de um anestesiologista treinado cuja perícia é aumentada pela informação fisiológica mostrada nos aparelhos de monitorização Além da monitorização observação clínica contínua e cuidadosa é necessária pois o equipamento pode não detectar deterioração clínica tão rapidamente quanto um profissional qualificado O oxigênio suplementar também é essencial para todos os pacientes submetidos à anestesiologia geral e o anestesiologista deve verificar a integridade deste suprimento Idealmente a concentração do oxigênio inspirado é monitorizada ao longo da anestesiologia com um instrumento embutido a um sistema de alarme que dispara em baixas concentrações de oxigênio Isso assegura que o paciente esteja protegido contra falhas no suprimento de oxigênio ou contra o fornecimento de uma mistura de gás hipóxica Sistemas integrados e à prova de falhas por exemplo juntas de cisternas e conexões de mangueiras devem ser usados para impedir falhas na conexão das fontes de gás Como medida adicional a oxigenação dos tecidos também deve ser monitorizada continuamente por monitor quantitativo de oxigenação sanguínea pex oximetria de pulso Isso fornece um sistema secundário para assegurar que o paciente não fique hipóxico durante a cirurgia Um sistema repetitivo como este é essencial pois a consequência da hipóxia pode ser catastrófica A hipóxia é altamente evitável com planejamento cuidadoso e monitorização A iluminação adequada e exame físico do paciente também podem proporcionar pistas visuais de hipóxia pois permitem observação dos lábios e leitos ungueais Assim como a adequação das vias aéreas da respiração e da circulação são essenciais para aplicação segura da anestesiologia a monitorização contínua é extremamente importante Os dois primeiros podem ser alcançados no mínimo pela observação e auscultação ou pelo uso de estetoscópio precordial prétraqueal e esofágico Quando é usado um circuito respiratório o balão reservatório também pode ser observado O posicionamento correto do tubo endotraqueal pode ser confirmado assim como a adequação da ventilação pelo aspecto da forma da onda frequência amplitude e pela concentração do gás carbonônico expirado fornecida pelo capnógrafo Quando a ventilação mecânica é usada alarmes de desconexão são essenciais para impedir desconexão catastrófica do paciente do ventilador A circulação é facilmente 47 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS monitorada pela palpitação auscultação pelo aspecto da forma da onda do pulso frequência amplitude ou pelo traçado do eletrocardiograma A oximetria de pulso tem o benefício adicional de monitorização contínua tanto da perfusão tecidual quanto da frequência cardíaca A pressão do sangue arterial proporciona uma medida da adequação da circulação periférica Pode ser simplesmente medida com um aparelho de pressão em intervalos regulares geralmente a cada 5 minutos pelo menos e com mais freqüência se indicado por circunstâncias clínicas Mensurações contínuas e demonstrações da pressão arterial usandose monitorização invasiva também podem ser necessárias em certas circunstâncias Os mecanismos homeostáticos para manutenção da temperatura corporal são frequentemente minimizados durante a anestesiologia A hipotermia pode aumentar o risco de infecção e causar problemas de hipocoagulação A hipertermia pode ser um dos primeiros sinas de uma reação a medicamentos ou anestésico Uma maneira de medir a temperatura corporal é um importante componente da monitorização do paciente e deve ser usada em intervalos frequentes quando clinicamente indicado como em operações prolongadas ou em crianças de pouca idade Finalmente a profundidade da anestesiologia deve ser regularmente avaliada ao longo da operação para assegurar níveis apropriados de controle da dor e sedação Isto inclui uma avaliação do estado de paralisia quando agentes bloqueadores neuromusculares são usados Equipamento auxiliar e medicamentos Além dos aparatos anestésicos o equipamento auxiliar e os medicamentos são necessários para manejar as emergências como trauma eclâmpsia parada cardíaca e hipertermia maligna Os aparelhos para aquecimento do paciente os aquecedores de fluidos endovenosos e os acolchoamentos especiais para sustentar os pacientes durante a cirurgia e melhoram a qualidade da assistência Uma balão respiratório autoinflável é necessário em caso de falhas no fluxo do gás As unidades para assistência às crianças devem ter equipamentos pediátricos especiais incluindo equipamentos de raio X e ultrassonografia Os hospitais devem assegurar a manutenção de suprimentos adequados de drogas anestésicas A Tabela II22 fornece orientação para tais materiais e equipamentos mas cada serviço de saúde deve ter orientações relevantes a seus ambientes As drogas devem ser corretamente estocadas etiquetadas com idioma local e usadas antes da data de validade Métodos seguros de administração de drogas devem ser praticados por toda equipe ver Objetivo 5 2 48 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II22 Guia de infraestrutura suprimentos e padrões de anestesiologia em três níveis de serviços de assistência à saúde Nível 1 Hospital pequeno ou centro de saúde Nível 2 Hospital distrital ou estadual Nível 3 Hospital de referência Devem cumprir pelo menos os padrões de anestesiologia altamente recomendados Devem cumprir pelo menos os padrões de anestesiologia altamente recomendados e recomendados Devem cumprir os padrões de anestesiologia altamente recomendadosrecomendados e sugeridos Hospital rural ou centro de saúde com pequeno número de leitos ou localização urbana em uma área extremamente desfavorecida sala de operações escassamente equipada para procedimentos menores Fornece medidas de emergência no tratamento de 9095 dos casos de trauma e obstétricos excluindo cesarianas Encaminhar outros pacientes por exemplo trabalho de parto obstruídoobstrução intestinal para manejos adicionais em um nível de complexidade maior Hospital distrital ou estadual pex com 100300 leitos e salas de operação amplas ou menores adequadamente equipadas Tratamento a curto prazo de 9599 das condições mais importantes que ameaçam a vida Um hospital de referência com 3001000 ou mais leitos e instalações para tratamento intensivo básico Os objetivos do tratamento são os mesmos para o nível 2 com o acréscimo de Ventilação na sala operatória e na unidade de terapia intensiva Intubação endotraqueal prolongada Assistência ao trauma torácico Tratamento hemodinâmico e inotrópico Manejo do paciente na unidade de terapia intensiva básica e monitorização por até 1 semana todos os tipos de casos mas possivelmente com condições limitadas para Falência múltipla de órgãos Hemodiálise Cirurgia neurológica e cardíaca complexa Parada respiratória prolongada Assistência metabólica ou monitorização 49 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Procedimentos essenciais Procedimentos essenciais Procedimentos essenciais Parto normal Evacuação uterina Circuncisão Redução incisão e drenagem de hidrocele Sutura de ferida Controle de hemorragia com bandagem compressiva Debridamento e bandagem de feridas Redução temporária de fraturas Limpeza ou estabilização de fraturas abertas ou fechadas Drenagem torácica possivelmente Drenagem de abscesso O mesmo do nível 1 com os seguintes acréscimos Cesariana Laparotomia não para obstrução intestinal geralmente Amputação Reparo de hérnia Ligadura de trompas Tratamento de fraturas fechadas e aplicação de gesso Paris Cirurgia ortopédica aberta aguda pex fixação interna de fraturas Operações oftalmológicas incluindo extração de catarata Remoção de corpos estranhos pex das vias aéreas Ventilação e manejo das vias aéreas de emergência de pacientes encaminhados tais como os com injúrias à cabeça e tórax O mesmo do nível 2 com os seguintes acréscimos Cirurgia facial e intracraniana Cirurgia intestinal Cirurgia pediátrica e neonatal Cirurgia torácica Cirurgia oftalmológica extensa Cirurgia ginecológica extensa pex reparo vésicovaginal Pessoal Pessoal Pessoal Equipe de paramédicos ou anestesista incluindo aquele em treinamento em serviço que podem ter outras funções também Parteira Um ou mais profissionais de anestesiologia capacitados Médicos do distrito clínico sênior enfermeiros parteiras Especialistas convidados cirurgião residente obstetra ou ginecologista Clínicos e especialistas em anestesiologia e cirurgia Drogas Drogas Drogas Quetamina 50 mgml injeção Lidocaína 1 ou 2 Diazepam 5 mgml injeção 2 ml ou midazolam 1 mgml injeção 5 ml Petidina 50 mgml injeção 2 ml Morfina 10 mgml 1 ml Epinefrina adrenalina 1 mg Atropina 06 mgml Anestésico inalatório apropriado se houver vaporizador disponível As mesmas do nível 1 mas também Tiopental 500 mgg em pó ou propofol Brometo de suxametônio 500 mg em pó Pancurônio Neostigmina 25 mg injeção Éter halotano ou outro anestésico inalatório Lidocaína pesada 5 solução espinhal 2 ml Bupivacaína pesada ou pura 05 4 ml Hidralazina 20 mg injeção Furosemida 20 mg injeção Dextrose 50 20 ml injeção Aminofilina 250 mg injeção Efedrina 3050 mg ampolas Hidrocortisona Óxido nitroso As mesmas do nível 2 com os seguintes acréscimos Propofol Óxido nitroso Vários agentes bloqueadores neuromusculares modernos Vários anestésicos inalatórios modernos Vários agentes inotrópicos Vários agentes antiarrítmicos endovenosos Nitroglicerina para infusão Cloreto de cálcio 10 10 ml injeção Cloreto de potássio 20 10 ml Injeção para infusão 2 50 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Equipamentos desembolso de capital Equipamentos desembolso de capital Equipamentos desembolso de capital Balões respiratórios autoinfláveis com máscaras adulto e pediátrico Sucção acionada por pedal Estetoscópio esfignomanômetro termômetro Oxímetro de pulso Concentrador de oxigênio ou tanque de oxigênio e um vaporizador draw over com mangueiras Laringoscópios guias para intubação traqueal bougies Sistemas completos de anestesiologia ressuscitação e manejo de vias aéreas incluindo Fontes confiáveis de oxigênio Vaporizadores Mangueiras e válvulas Traquéias ou balão para inflar os pulmões Máscaras faciais tamenhos 005 Área de trabalho e armazenagem Sistema de anestesiologia pediátrica Alarme de falha no suprimento de oxigênio analisador de oxigênio Conjuntos de ressuscitação adulto e pediátrico Oxímetro de pulso sondas de reserva adulto e pediátrico Capnógrafo Desfibrilador um por sala operatória ou unidade de tratamento intensivo Monitor de eletrocardiógrafo Laringoscópio lâmina Macintosh 134 Concentrador es de oxigênio cilindro Sucção elétrica ou por pedal Bolsa infusora de pressão endovenosa Conjuntos de ressuscitação adulto e pediátrico Pinça de Magill adulto e criança estilete de intubação ou guias para intubação traqueal bougie Agulhas espinhais 25G Estimulador de nervo Monitor de pressão sanguínea nãoinvasivo automático Os mesmos do nível 2 com esses acréscimos para cada sala de operacão ou leito de unidade de terapia intensiva exceto onde indicado Monitor de eletrocardiógrafo Ventilador de anestesiologia fonte confiável de energia eletrica com interrupção manual Bombas de infusão duas por leito Bolsa de pressão para infusão endovenosa Sucção elétrica ou pneumática Analisador de oxigênio Termômetro sonda de temperatura Manta para aquecimento elétrica Aquecedor elétrico Incubadora para recémnascidos Máscara laríngea tamanhos 2 3 4 três conjuntos por sala de operação Guias para intubação traqueal bougies adulto e criança um conjunto por sala de operação Analisador de agente anestésico gás e vapor Monitores de profundidade anestésica estão sendo cada vez mais recomendados para pacientes sob alto risco de despertar mas não estão no padrão de muitos países 51 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Equipamento descartável Equipamento descartável Equipamento descartável Luvas para exame Equipamento para infusão endovenosa e injeção de drogas Cateteres de sucção tamanho 16 FG Equipamento de suporte para vias aéreas tubos incluindo tubos traqueais Cânulas de Guedel oral e nasofaríngea Eletrodos de eletrocardiógrafo Equipamento endovenoso fluidos mínimos salina normal Ringer lactato e dextrose 5 Conjunto de transfusão pediátrica Cateteres de sucção tamanho 16 FG Luvas estéreis tamanhos 68 Tubos nasogástricos tamanhos 1016 FG Cânulas de Guedel oral tamanhos 0004 Tubos traqueais tamanhos 385 mm Agulhas espinhais tamenhos 22 G and 25G Baterias tamanho C Os mesmos do nível 2 com esses acréscimos Circuitos ventilatórios Sugador Yankauer Conjunto de transfusão para bombas de infusão endovenosa Descartáveis para máquinas de sucção Descartáveis para capnografia analisador de oxigênio de acordo com as especificações do fabricante Cateteres venosos para amostras Coletores de água Conectores Elementos de filtragem e pilhas É preferível combinar essas modalidades de monitorização em uma unidade Adaptado em parte de 28 49 Padrões de infraestrutura suprimentos e assistência A OMS estabeleceu uma lista de equipamentos necessários para ressuscitação assistência grave e anestesiologia e cirurgia de emergência em países com orçamento para saúde reduzido Isso é atualizado pela Tabela II22 O modelo de três níveis leva em consideração o fato de que a disponibilidade de equipe e equipamento deve estar de acordo com as necessidades da população servida pelo tipo de hospital e que deve estar dentro dos limites de recursos disponíveis e que nem todos os serviços podem proporcionar todos os tratamentos Nas unidades menores muitos procedimentos cirúrgicos básicos são realizados sob anestesiologia local Operações de emergência principalmente cesarianas e outros procedimentos obstétricos são frequentemente realizadas com o uso de quetamina ou anestesiologia regional sem acesso adequado a instalações ou equipamento de anestesiologia Algumas vezes a anestesiologia é fornecida sob a supervisão do cirurgião que é o profissional de saúde mais altamente qualificado disponível Apesar do problema fundamental dos recursos todos os serviços de saúde devem se esforçar para ir de encontro aos padrões altamente recomendados da OMS listados abaixo Também devem trabalhar na busca de um maior número de padrões recomendados possível Em consideração à formulação de padrões e aos requisitos para equilibrar os recursos e necessidades as autoridades e administradores de saúde devem alinhar os padrões altamente recomendados recomendados e sugeridos aos três níveis de serviços esboçados na Tabela II22 Para cada nível de instalação é desejável exceder o padrão aplicável de anestesiologia Em localidades com bons recursos e com instalações que apresentam bom funcionamento os profissionais devem estar aptos a exceder os padrões de anestesiologia recomendados 2 52 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Recomendações Altamente recomendadas O primeiro e mais importante componente da assistência perianestésica é a presença contínua de um anestesista qualificado e vigilante Se uma emergência requerer a ausência breve e temporária do anestesista principal devese comparar a ameaça de uma emergência ao risco da condição do paciente anestesiologiado e selecionar o médico deixado como responsável pela anestesiologia durante a ausência temporária Oxigênio suplementar deve ser fornecido a todos os pacientes submetidos à anestesiologia geral A oxigenação tecidual e perfusão devem ser continuamente monitorizadas usando um oxímetro de pulso com alarme sonoro variável alto o suficiente para ser ouvido por toda sala de operação A adequação das vias aéreas e ventilação devem ser monitorizadas continuamente pela observação e auscultação Sempre que a ventilação mecânica seja empregada um alarme de desconexão deve ser usado A circulação deve ser monitorizada continuamente pela auscultação ou palpação dos batimentos cardíacos ou pela apresentação da frequência cardíaca em um monitor cardíaco ou oxímetro de pulso A pressão arterial sanguínea deve ser determinada pelo menos a cada 5 minutos e com mais frequência se indicado pelas circunstâncias clínicas Um método de mensuração da temperatura corporal deve estar disponível e usado em intervalos regulares quando clinicamente indicado pex anestesiologia prolongada ou complexa crianças A profundidade da anestesiologia nível de consciência deve ser avaliada regularmente por observação clínica Recomendadas A concentração de oxigênio inspirado deve ser monitorizada ao longo da anestesiologia com um instrumento embutido a um alarme para baixas concentrações de oxigênio Além disso um dispositivo de proteção contra o fornecimento de mistura de gases hipóxica e um alarme para falhas no suprimento de oxigênio devem ser usados Mensurações contínuas e demonstrações da forma da onda e da concentração capnografia do gás carbônico expirado devem ser usados para confirmar o posicionamento correto de um tubo endotraqueal e também a adequação da ventilação As concentrações dos agentes voláteis devem ser mensuradas continuamente assim como os volumes de gases inspirados e expirados Um eletrocardiograma deve ser usado para monitorizar a frequência e o ritmo cardíaco Um desfibrilador cardíaco deve estar disponível 53 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A temperatura corporal deve ser mensurada continuamente em pacientes nos quais se preveja se pretenda ou se suspeite de alguma mudança Isso pode ser realizado pela mensuração da temperatura de maneira eletrônica e contínua se disponível Um estimulador de nervos periféricos deve ser usado para avaliar o estado de paralisia quando são fornecidas drogas bloqueadoras neuromusculares 2 54 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Referências 1 Arbous MS et al Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality Anesthesiology 2005 10225768 2 Buck N Devlin HB Lunn JN eds The report of the confidential enquiry into perioperative deaths 1987 Oxford The Nuffield Provincial Hospitals Trust Kings Fund 1987 3 Lienhart A et al Preliminary results from the SFARINSERM inquiry on anaesthesiarelated deaths in France mortality rates have fallen tenfold over the past two decades Bulletin de lAcademie Nationale de Medecine 2004 188142941 4 Mackay P Cousins M Safety in anaesthesia Anaesthesia and Intensive Care 2006 34303 4 5 MacKay P Safety of anesthesia in Australia A review of anaesthesia mortality 19971999 Melbourne Australian and New Zealand College of Anaesthetists 2002 6 Gibbs N Safety of anesthesia in Australia A review of anaesthesia mortality 20002002 Melbourne Australian and New Zealand College of Anaesthetists 2006 7 Lagasse RS Anesthesia safety model or myth A review of the published literature and analysis of current original data Anesthesiology 2002 97160917 8 Cooper JB Gaba D No myth anesthesia is a model for addressing patient safety Anesthesiology 2002 9713357 9 Eichhorn JH Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring 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confidential enquiry into maternal and child health CEMACH Archives of Disease in Childhood 2003 8810341037 18 Enohumah KO Imarengiaye CO Factors associated with anaesthesiarelated maternal mortality in a tertiary hospital in Nigeria Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2006 50206 10 19 Fenton PM Whitty CJM Reynolds F Caesarean section in Malawi prospective study of early maternal and perinatal mortality British Medical Journal 2003 327587 20 Hodges SC et al Anaesthesia services in developing countries defining the problems Anaesthesia 2007 62411 55 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 21 Binam F et al Anaesthesia practices in Yaounde Cameroon Annales Francaises dAnesthesie et de Reanimation 1999 1864756 22 Kimaro E Towey RM Anaesthesia in rural Tanzania Tropical Doctor 2001 311024 23 Towey R Kimaro E Only if she has a fishing rod British Medical Journal 1998 3171711 24 Mavalankar DV Rosenfield A Maternal mortality in resourcepoor settings policy barriers to care American Journal of Public Health 2005 952003 25 Millar S Obstetric care in Georgia and Armenia Anaesthesia News 2007 23535 26 Eichhorn JH et al Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School Journal of the American Medical Association 1986 256101720 27 Eichhorn JH The standards formulation process European Journal of Anaesthesiology 1993 10 Suppl 7911 28 International Task Force on Anaesthesia Safety International standards for a safe practice of anaesthesia European Journal of Anaesthesiology 1993 10 Suppl 7125 29 World Federation of Societies of Anaesthesiology 2008 International standard for safe practice of anaesthesia httpwwwanaesthesiologistsorg acessado em 10 de maio de 2008 30 Pedersen T Dyrlund Pedersen B Moller AM Pulse oximetry for perioperative monitoring Cochrane Database of Systematic Reviews 20032 CD002013 31 McGlynn E et al The quality of health care delivered to adults in the United States New England Journal of Medicine 2003 348263545 32 Eichhorn JH Pulse oximetry as a standard of practice in anesthesia Anesthesiology 1993 784236 33 Thoms GM McHugh GA OSullivan E The Global Oximetry initiative Anaesthesia 2007 62 Suppl 1757 34 Moller JT et al Randomized evaluation of pulse oximetry in 20802 patients II Perioperative events and postoperative complications Anesthesiology 1993 7844553 35 Bierman MI Stein KL Snyder JV Pulse oximetry in the postoperative care of cardiac surgical patients A randomized controlled trail comment Chest 1992 102136770 36 Moller JT et al Hypoxaemia is reduced by pulse oximetry monitoring in the operating theatre and in the recovery room British Journal of Anaesthesia 1992 6814650 37 Moller JT et al Perioperative monitoring with pulse oximetry and late postoperative cognitive dysfunction British Journal of Anaesthesia 1993 713407 38 Cote CJ et al A singleblind study of pulse oximetry in children Anesthesiology 1988 681848 39 Cote CJ et al A singleblind study of combined pulse oximetry and capnography in children Anesthesiology 1991 749807 40 Cullen DJ et al Effect of pulse oximetry age and ASA physical status on the frequency of patients admitted unexpectedly to a postoperative intensive care unit and the severity of their anesthesiarelated complications Anesthesia and Analgesia 1992 741818 41 Mateer JR et al Continuous pulse oximetry during emergency endotracheal intubation Annals of Emergency Medicine 1993 226759 42 Holland R Webb RK Runciman WB The Australian Incident Monitoring Study Oesophageal intubation an analysis of 2000 incident reports Anaesthesia and Intensive Care 1993 2160810 2 56 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 43 Russell WJ et al The Australian Incident Monitoring Study Problems with ventilation an analysis of 2000 incident reports Anaesthesia and Intensive Care 1993 2161720 44 Cooper JB Newbower RS Kitz RJ An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management considerations for prevention and detection Anesthesiology 1984 603442 45 Runciman WB et al The pulse oximeter applications and limitationsan analysis of 2000 incident reports Anaesthesia and Intensive Care 1993 2154350 46 Webb RK et al The Australian Incident Monitoring Study Which monitor An analysis of 2000 incident reports Anaesthesia and Intensive Care 1993 2152942 47 Cheney FW et al Trends in anesthesiarelated death and brain damage a closed claims analysis Anesthesiology 2006 10510816 48 Stoneham M Saville G Wilson IH Knowledge about pulse oximetry among medical and nursing staff Lancet 1994 344133942 49 World Health Organization Surgical care at the district hospital Geneva World Health Organization 2003 57 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Objetivo 3 A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida A asseguração das vias aéreas de um paciente submetido à anestesiologia geral é o evento isolado mais crítico durante a indução anestésica A redução do tônus das vias aéreas superiores resulta em colapso da via aérea e a diminuição dos reflexos protetores expõem o paciente ao risco de aspiração Além disso a maioria dos anestésicos reduz o impulso respiratório e a administração de relaxantes musculares em doses clínicas causa paralisia completa impedindo que os pacientes respirem por conta própria Nesta situação o paciente anestesiado fica extremamente vulnerável à hipóxia e completamente dependente da anestesiologia profissional para a manutenção das vias aéreas e da ventilação No passado os resultados adversos associados a eventos respiratórios foram os maiores tipos de injúria no Projeto Closed Claims Acionamentos fechados da Sociedade Americana de Anestesiologistas 1 Ventilação inadequada intubação esofágica intubação traqueal difícil e aspiração foram os mecanismos mais comuns de resultados adversos relacionados à respiração 24 A falta de habilidade para manter a oxigenação em um paciente é uma das situações mais temidas em anestesiologia O manejo inadequado de uma via aérea bloqueada incluindo a identificação inadequada de seu risco continua a contribuir para a prevenção da mortalidade associada à anestesiologia em todo o mundo Incidência de dificuldades e falhas no manejo das vias aéreas Um fracasso na obtenção de via aérea foi definido pela ocorrência de três tentativas fracassadas de intubação orotraqueal por um praticante hábil ou pela falha na manutenção de uma saturação aceitável de oxigênio geralmente 90 em um paciente que de outra maneira seria normal5 Apesar de as falhas para assegurar as vias aéreas serem infrequentes em boa parte do mundo desenvolvido elas podem ter consequências catastróficas para o paciente A mortalidade originada de procedimentos relacionados à anestesiologia frequentemente podese dever à falha para reconhecer e resolver os problemas das vias aéreas e da ventilação que comprometem a oxigenação do paciente Embora muitas estratégias possam ser usadas para manejar uma via aérea difícil tais como máscaras para ventilação inserção de uma máscara laríngea intubação endotraqueal intubação por fibra ótica e nos casos mais extremos criação de uma via aérea cirúrgica falhas simultâneas nessas abordagens são fatais Dificuldades podem surgir com qualquer uma das estratégias descritas acima e embora a incidência dessas dificuldades tenha sido estimada elas variam de acordo com a habilidade do anestesista e da variabilidade de casos case mix A Tabela II31 apresenta as taxas de incidências relatadas de falhas em várias técnicas de manejo das vias aéreas Excluindo as falhas dessas técnicas algumas situações são particularmente arriscadas e podem resultar em perda da via aérea Dificuldades com as vias aéreas durante a intubação de emergência podem ocorrer em até 20 dos casos de emergência e a incidência de intubação e ventilação fracassadas é dez vezes mais alta em anestesiologias obstétricas do que em outros contextos67 2 58 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Várias revisões mostram que a perda das vias aéreas continuam atormentando a aplicação de anestesiologia O nono relato do Conselho Consultivo Vitoriano sobre Morbidade e Mortalidade Anestésica na Austrália listou 41 eventos relacionados à anestesiologia entre 2000 e 2002 fornecendo uma estimativa da taxa de mortalidade associada à anestesiologia de 1 em 47000 11 As dificuldades com as vias aéreas foram a causa de duas mortes e de 11 eventos mórbidos a aspiração foi a causa de mais cinco mortes e de dois eventos mórbidos mais importantes e 12 casos de edema pulmonar agudo por pressão negativa foram atribuídos à obstrução da via aérea durante emergências anestésicas Além disso falhas no manejo de vias aéreas ou na ventilação contribuíram para 16 mortes relatadas por toda Austrália ao longo do mesmo período 12 O Estudo sobre Monitorização de Incidentes Australiano AIMS relatou 160 intubações difíceis a falta de avaliação e preparo préoperatório correto contribuíram para a falha na previsão de dificuldades em mais da metade dos casos 13 Dificuldade com a ventilação por máscara facial ocorreu em 23 incidentes e 12 pacientes requereram procedimentos de emergência para as vias aéreas Embora as mortes tenham sido raras o relato concluiu que os problemas com o manejo de vias aéreas continuam sendo um desafio Tabela II31 Falhas no manejo das vias aéreas por técnica Técnica Taxa de falhas Ventilação por máscara e balão Ambu8 016 Inserção na via aérea supraglótica9 26 Intubação10 005035 Intubação requerendo múltiplas tentativas ou lâminas com manipulação laríngea externa ótima ocorre em 118 das intubações Intubação requerendo múltiplas tentativas ou lâminas com manipulação laríngea externa ótima e também requerendo múltiplos laringoscopistas ocorre em 14 das intubações Intubação e ventilação10 00001002 Problemas parecidos são relatados por outros países desenvolvidos Nos Estados Unidos 179 acionamentos por dificuldades no manejo das vias aéreas foram identificados pelo banco de dados do Projeto Closed Claims Acionamentos fechados da Sociedade Americana de Anestesiologistas entre 1985 e 1999 14 A maioria 87 ocorreu durante o período perioperatório enquanto o restante ocorreu em outros locais diferentes da sala de operações Estas crises relacionadas às vias aéreas resultaram em morte em 58 das vezes e em danos cerebrais em 100 das vezes e as tentativas persistentes de intubação foram associadas a uma probabilidade maior de morte ou de dano cerebral Um estudo sobre mortalidade associada à 59 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS anestesiologia nos Países Baixos mostrou uma taxa de mortalidade de 14 por 10000 anestesiologias das 119 mortes relacionadas à anestesiologia 12 10 estavam associadas ao manejo da ventilação 15 Taxas altas de mortalidade associada à anestesiologia tem sido relatadas em países em desenvolvimento No Zimbábue uma taxa de 13000 foi relatada com desastres relacionados às vias aéreas sendo a causa principal de morte 16 Na Zâmbia a taxa de mortalidade atribuível à anestesiologia foi de 11900 metade da qual foi um resultado direto de falhas no manejo das vias aéreas 17 No Malaui a taxa de mortalidade atribuível à anestesiologia foi de 1500 das quais quase todas resultaram de falhas para assegurar as vias aéreas ou para impedir aspiração 18 No Togo a taxa de mortalidade associada à anestesiologia foi 1150 e oito das onze mortes de 1464 anestesiologias deveramse a vias aéreas comprometidas 19 Estes estudos ilustram as ameaças que os pacientes cirúrgicos enfrentam devido à ausência generalizada de práticas seguras de anestesiologia Considerados coletivamente estes resultados mostram que falhas na manutenção das vias aéreas na ventilação e oxigenação dos pacientes continuam representando um sério risco durante a anestesiologia em todo o mundo Embora haja pouca informação de países com recursos limitados o risco de danos é ainda maior quando não estão disponíveis a assistência experiência e equipamentos adequados Avaliação das vias aéreas O reconhecimento préoperatório de uma via aérea difícil permite preparação e planejamento apropriados 2023 Falhas na avaliação das vias aéreas e na previsão de problemas são amplamente aceitas como os fatores mais importantes nos fracassos relacionados à ventilação e oxigenação 1 Portanto as vias aéreas de todos os pacientes devem ser minuciosamente avaliadas antes da anestesiologia e os resultados da avaliação devidamente registrados Uma avaliação completa das vias aéreas inclui a história do paciente as condições médicas incluindo componentes que comprometem a via aérea tais como apnéia do sono e asma anestesiologias e cirurgias prévias e dificuldades anteriores com anestesiologia Também inclui minucioso exame físico com particular atenção a hábitos corporais e obesidade características do pescoço incluindo o tamanho curto ou falta de mobilidade e características da mandíbula incluindo retrognatismo ou limitação na abertura de boca A dentição também é um importante componente da avaliação dentes com mobilidade ou protrusos dentaduras ou implantes devem ser observados Vários testes ou exames podem ser usados na avaliação de uma via aérea difícil questionável incluindo testes de vias aéreas discutidos abaixo e radiografias incluindo tomografia computadorizada caso haja suspeita de compressão traqueal 2 60 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Vários testes tem sido propostos para identificar vias aéreas difíceis mas nenhum teste ou combinações de testes podem sempre prever uma via aérea difícil 824 Como a intubação difícil é rara mesmo os testes altamente sensíveis e específicos têm baixo valor preditivo positivo 2526 A confiabilidade diagnóstica é aumentada pela combinação de testes e pelo uso do julgamento clínico na avaliação de características que possam predispor o paciente a dificuldades tais como obesidade ou pescoço curto e com pouca mobilidade 24 O teste de investigação mais útil na predição de uma intubação difícil em um paciente aparentemente normal é uma combinação da classificação de Mallampati com a distância tireomental Distância tireomentoniana Em 1983 Patil e Zauder descreveram as medidas da distância tireomentoniana 27 Este teste objetivo está baseado em uma medida desde a proeminência da cartilagem tireóide à base da mandíbula com a cabeça completamente extendida usandose uma régua ou uma escala tireomentoniana Em um adulto a laringoscopia e a intubação devem ser simples se a distância tireomentoniana for 65 cm desafiante se for entre 6065 cm especialmente se associada a dentes proeminentes retrognatismo problemas na articulação têmporo mandibular ou a anormalidades na coluna cervical e frequentemente impossível se a distância tireomentoniana for 60 Na verdade a intubação considerada difícil pode ocorrer nos dois extremos da distância 28 Classificação de Mallampati O teste de Mallampati é uma avaliação subjetiva da razão entre o volume da cavidade bucal e o volume da língua 29 Mallampati et al originalmente propuseram três classes de orofaringes mas fizeram uma modificação para que consistissem em quatro classes baseados na experiência com a técnica 3031 O teste é realizado com o paciente sentado a cabeça em posição neutra a boca completamente aberta a língua completamente extendida e envolve a avaliação da visibilidade de estruturas anatômicas como mostrado na Figura 31 A dificuldade para intubação é então classificada sendo que a via aérea Classe 1 é a de mais fácil manejo e controle pela intubação e a Classe 4 potencialmente mais difícil A intenção destes testes de investigação é ajudar os médicos a prever a potencial dificuldade na intubação durante o controle e manejo das vias aéreas São portanto utilizados para avaliação e seu uso pode evitar problemas 32 Eles não podem ser usados para prever potenciais dificuldades com perfeita exatidão e seria perigoso assumir que uma avaliação indicando uma fácil intubação será necessariamente sempre uma simples intubação Há probabilidade maior para ocorrência de danos durante a indução anestésica em um paciente cuja via aérea desafia uma previsão exata 61 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Fig 31 Classificação de Mallampati da via aérea Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 1 palato mole fauces úvula pilares anterior e posterior Classe 2 palato mole fauces úvula Classe 3 palato mole base da úvula Classe 4 nenhuma visibilidade do palato mole Manejo da via aérea As orientações para manejo de uma via aérea difícil são numerosas e muitas estratégias existem para manejar a via aérea durante a indução 223338 Os temas gerais de todas as orientações e recomendações são parecidos evitar a hipóxia impedir o trauma usar estratégias préplanejadas tentar identificar uma via aérea difícil no préoperatório estar preparado com equipamento assistência e habilidade ter prática em uma gama de técnicas ter planos de reserva confirmar a intubação endotraqueal preparar uma estratégia clara de extubação e se a via aérea for difícil considerar o manejo dos pacientes enquanto estiverem conscientes Os requisitos essenciais para manejar uma via aérea difícil envolvem a habilidde a assistência adequada um plano de ação claro e equipamento adequado Várias técnicas podem ser consideradas no planejamento do manejo de uma via aérea cada uma podendo ser usada de acordo com as circunstâncias ou uma combinação pode ser usada se uma técnica isolada for inadequada para manter a via aérea do paciente Ventilação por máscara facial A ventilação por máscara facial é uma técnica fundamental em anestesiologia O sucesso depende da habilidade para sustentar uma via aérea patente enquanto se mantém o selamento hermético da máscara com balão Ambu isso depende da competência adquirida com a prática O advento da 2 62 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS máscara laríngea reduziu a necessidade do uso da ventilação por máscara facial na manutenção da anestesiologia Em países com suprimento disponível de máscara laríngea esta técnica pode ser menos difundida que antigamente A ventilação por máscara facial embora seja uma das técnicas mais básicas e necessárias para manter uma via aérea pode ser difícil na prática clínica Problemas podem ocorrer quando o praticante não pode fornecer troca de gases suficiente devido à vedação inadequada da máscara escape de grandes volumes ou resistência excessiva para entrada ou saída de gás 22 A incidência de dificuldade de ventilação por máscara facial em adultos é estimada em 145 e a impossibilidade na obtenção da ventilação em 016 dos pacientes anestesiados 839 Fatores de risco independentes para dificuldade de ventilação por máscara facial incluem a idade 55 anos índice de massa corpórea 26 kgm2 presença de barba falta de dentes histórico de roncos protrusão da mandíbula severamente limitada e distância tireomentoniana 6 cm Destes apenas a presença de barba é de fácil modificação Ventilação pela via aérea supraglótica A máscara laríngea tornouse o dispositivo de escolha para ventilação da via aérea supraglótica O crescimento de sua popularidade nos locais onde está disponível é uma testemunha de sua superioridade com relação à ventilação por máscara facial Mais uma vez habilidade e prática são necessárias para sua correta inserção manutenção segura de sua posição ventilação inadequada da via aérea supraglótica ocorre após 26 das inserções 9 A seleção apropriada do paciente é também essencial para evitar problemas e complicações 4041 Fatores associados à dificuldade no uso da via aérea supraglótica incluem abertura de boca restrita obstrução da via aérea superior no nível da laringe ou abaixo desta via aérea interrompida ou distorcida rigidez pulmonar e rigidez da coluna cervical 42 Intubação endotraquial Os tubos endotraqueais tornaramse fundamentais para a prática de anestesiologia particularmente desde o advento do bloqueio neuromuscular 43 Sua utilidade na manutenção da via aérea em pacientes anestesiados é indiscutível A habilidade requerida para inserir com exatidão e manter adequadamente um tubo endotraqueal procede da prática substancial assim como do conhecimento da anatomia das vias aéreas superiores e da familiaridade com suas muitas variações fisiológicas A dificuldade da intubação endotraqueal ocorre quando são necessárias múltiplas tentativas tanto na presença quanto na ausência de doença 22 Um sistema de quatro graduações foi concebido para definir a dificuldade de laringoscopia direta baseado na aparência da laringe 6 Grau I visão total Grau II visão parcial Grau III apenas epiglote e Grau IV nem a epiglote é visualizada O registro e a transmissão da informação de uma difícil via aérea pelos profissionais de saúde é fundamental para a prática segura de anestesiologia A incidência de intubação difícil depende da habilidade do laringoscopista As técnicas e dispositivos para facilitar a intubação bem sucedida da traquéia incluem ótima manipulação 63 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS externa da laringe posicionamento adequado do paciente lâminas de laringoscópio desenhadas para uso específico estiletes apropriados ou guias para intubação traqueal bougies e laringoscópios com fibra ótica A verdadeira perícia em intubação endotraqueal procede de um treinamento intensivo e da experiência a qual deve ser incorporada dentro da perícia mais ampla associada ao manejo geral de uma via aérea difícil Esperar por um manejo seguro de vias aéreas difíceis vindo de pessoal relativamente sem treinamento e com recursos inadequados é claramente uma prática insegura Intubação por fibra ótica A capacidade de canalizar as vias aéreas com broncoscópio flexível é uma habilidade requerida por todo anestesiologista É considerada o padrão ouro no manejo de uma via aérea da qual se espera dificuldades 44 As indicações para seu uso são inúmeras intubação endotraqueal de vias aéreas normais e difíceis posicionamento de bloqueadores segmentares seletivos e tubos como nos casos torácicos avaliação da função da via aérea e diagnóstico de patologias monitorização durante traqueostomia troca de tubo endotraqueal confirmação do posicionamento do tubo lavagem broncoalveolar posicionamento de tubos nasogástricos facilitação de outras técnicas de manejo da via aérea tais como a intubação retrógrada e o posicionamento de máscara laríngea em pacientes difíceis para evitar extensão do pescoço ou danos dentários na realização de intubação com anestesiologia tópica e na melhora da experiência e ensino 4548 Entretanto é importante reconhecer as contraindicações relativas que incluem obstrução aguda da via aérea que ameaça a vida paciente consciente e não colaborativo secreções ou sangramentos copiosos na via aérea abscesso que obstrui a via aérea ou um tumor friável e distorção da anatomia que limita o espaço da via aérea 4950 Embora seja claramente útil em pacientes com vias aéreas difíceis a intubação por fibra ótica pode ter várias consequências adversas importantes como hipóxia bacteremia trauma à via aérea e às cordas vocais e alterações na pressão sanguínea e na frequência cardíaca 5154 Além disso o aparato pode ter aquisição dispendiosa e requerer várias outras peças do equipamento para funcionar incluindo máscaras tubos endoscópicos e oxigênio sucção blocos de mordida e anestésico tópico em aerosol ou pulverizador para permitir a passagem confortável do broncoscópio A taxa de sucesso da broncoscopia flexível pode ser muito alta mas depende da seleção do caso e da habilidade do operador Uma revisão de um estudo sobre intubações por fibra ótica mostrou uma taxa de sucesso de 988 55 Contudo a falta de treinamento e experiência com a broncoscopia flexível são problemas importantes mesmo onde este equipamento está rotineiramente disponível Uma pesquisa com 386 anestesiologistas na Nova Zelândia revelou que o número médio de intubações por fibra ótica realizadas por ano foi de três por especialista e de quatro por estudante e sendo que a confiança na técnica variou amplamente 44 2 64 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A intubação por fibra ótica requer habilidade e recursos mas é útil no estabelecimento do estado da via aérea em pacientes que estão sob alto risco de fracassos destas vias aéreas A técnica deve ser reservada para casos cuidadosamente selecionados e usada por anestesiologistas com experiência na técnica e familiarizados com o equipamento e com as manobras requeridas As seguintes listas provisórias do equipamento ideal para manejar uma via aérea difícil foram delineadas pelo Colégio Australiano de Anestesiologistas 56 Imediatamente disponível para o manejo de pacientes adultos sem obstrução de via aérea superior Oxigênio Detector de CO2 Balão autoinflável Oxímetro de pulso Sucção Meios de solicitar auxílio Máscaras faciais 3 4 e 5 adequadas para ventilação artificial Cânulas de Guedel orofaríngeas 3 4 5 e 6 Cânulas nasofaríngeas 6 7 e 8 Máscaras laríngeas 3 4 e 5 Tubos endotraqueais com balão cuff 6 7 e 8 Cabo de laringoscópio x 2 Lâminas compatíveis 3 e 4 Lâmina angulada pex lâmina de Kessel Introdutor de tubo traqueal que possa manter sua forma ou com um ponta angulada cotovelo Estilete maleável Lubrificante solúvel em água Pinça de Magill Organograma de algoritmo para via aérea difícil Caixa para via aérea difícil prontamente disponível o ideal é que esteja vedada disponível em 60 segundos com todos os equipamentos compatíveis em seu interior seja reabastecida imediatamente após cada uso e toda equipe esteja orientada sobre sua localização Cabo curto de laringoscópio Pelo menos uma lâmina alternativa reta Máscara laríngea para intubação 3 4 e 5 com tubos dedicados à sequência rápida e barra de estabilização ou Ctrack Tubos traqueais especializados reforçados 5 e 6 com balão cuff microlaringoscópio 5 e 6mm 65 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Cateter de intubação Aintree Broncoscópio flexível para intubação com fonte de luz à bateria portátil Equipamento de fibra ótica com bateria extra ou fonte de luz tubos anestésico local aerosol geléia pulverizador bloco de mordida Easytube pequeno e adulto ou Combitube tubo esôfagotraqueal Cateter para troca de via aérea Máscara laríngea suprema ou equivalente 3 4 e 5 Kit para cricotireoidotomia cirúrgica bisturi com lâmina 20 gancho traqueal dilatador traqueal de Trousseau 6 ou 7mm e cânulas de traqueostomia Cânula de cricotireoidotomia com sistema de ventilação a jato de alta pressão e modulador do fluxo de oxigênio Cânula de cricotireoidotomia calibrosa Equipamento detector de intubação esofágica como um capnógrafo Oxímetro de pulso Aspiração de conteúdo gástrico A incidência de aspiração durante anestesiologia geral foi estimada em 26 por 10000 pacientes submetidos a cirurgias eletivas e 11 por 10000 em pacientes submetidos a procedimentos de emergência 57 A incidência total de aspiração com o uso de máscara laríngea é 2 por 10000 58 A aspiração continua sendo um risco significativo para pacientes submetidos à anestesiologia mesmo nos cenários mais avançados tecnologicamente e pode resultar em substancial morbidade 23 Fatores predisponentes para aspiração incluem cirurgia de emergência em paciente que não está em jejum obesidade uma via aérea difícil ou dificuldades na intubação posição de Trendelenburg acentuada com abdome inflado gravidez e cirurgia gástrica prévia O risco de aspiração pode ser reduzido pelo reconhecimento destes fatores de risco pela descompressão do estômago antes da indução e intubação e indução em sequência rápida com préoxigenação e pressão cricóide Se a ventilação por máscara for necessária a baixa pressão e o ritmo lento ao inflar são importantes O risco de aspiração também pode ser reduzido pela seleção apropriada tanto dos pacientes como do método de controle da via aérea correta inserção dos dispositivos para via aérea e profundidade adequada da anestesiologia É amplamente aceito que a aplicação de pressão cricóide é importante para impedir a regurgitação passiva de conteúdo estomacal baseado na suposição de que a pressão cricóide será aplicada corretamente 59 De fato a eficácia da pressão cricóide não é provada e a maioria dos médicos e seus assistentes não a aplicam corretamente 6061 A pressão cricóide agressiva pode causar compressão traqueal e impedir a ventilação ou requerer altas pressões com o balão ela também pode distorcer as vias aéreas durante a intubação e pode criar uma visualização pior durante a laringoscopia 6263 Além disso a imperícia na aplicação da pressão cricóide pode realmente aumentar os riscos de fracassos na intubação e provocar a regurgitação 60 2 66 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A aspiração do conteúdo gástrico pode produzir danos tanto pelo bloqueio da via aérea com material sólido resultando em hipóxia imediata como pelo ácido gástrico causando uma pneumonia A pneumonia que pode progredir para síndrome da angústia respiratória aguda é piorada pelo baixo pH do aspirado Recomendase um período apropriado de jejum antes de cirurgia eletiva para minimizar o conteúdo gástrico e a probabilidade de aspiração entretanto isto não é geralmente viável em cirurgia de emergência Pacientes sob risco de aspiração podem ser tratados antes de uma cirurgia eletiva tanto por um inibidor da bomba de prótons pex omeprazol lansoprazol como por um antagonista H2 pex ranitidina cimetidina e antes de uma cirurgia de emergência com o citrato de sódio oral Os danos por meio da via aérea embora incomuns são letais e inteiramente preveníveis com planejamento apropriado avaliação adequada da via aérea antes da indução e preparação cuidadosa do paciente e do equipamento A habilidade experiência e o julgamento de um anestesiologista experiente e o suporte apropriado e oportuno dos assistentes podem prevenir catástrofes na via aérea e impedir mortes pela administração de anestésicos Todos os anestesiologistas devem ter uma estratégia de intubação para a via aérea difícil 67 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Recomendações Altamente recomendadas Todos os pacientes devem passar por uma avaliação objetiva de suas vias aéreas antes da indução anestésica mesmo quando a intubação não é prevista a fim de identificar potenciais dificuldades no manejo da via aérea O anestesiologista deve ter uma estratégia planejada para manejar as vias aéreas e estar preparado para executála mesmo se a perda da via aérea não for previsível Quando o anestesiologista suspeitar de uma via aérea difícil a assistência durante a indução deve estar imediatamente disponível e um plano reserva para o manejo da via aérea deve ser claramente identificado Quando já se sabe que um paciente tem uma via aérea difícil métodos alternativos de anestesiologia devem ser considerados incluindo anestesiologia regional ou intubação com o paciente consciente sob anestesiologia local Todos os anestesiologistas devem manter suas técnicas de manejo da via aérea e estar familiarizados e competentes nas múltiplas estratégias para lidar com vias aéreas difíceis Após a intubação o anestesiologista deve sempre confirmar o posicionamento endotraqueal pela audição dos sons da respiração assim como daqueles da ventilação gástrica e pela monitorização da oxigenação do paciente com um oxímetro de pulso Pacientes submetidos à cirurgia eletiva devem estar em jejum antes da anestesiologia Aqueles sob risco de aspiração devem ser prétratados para reduzir a secreção gástrica e para aumentar o pH Recomendadas O anestesiologista deve confirmar o posicionamento endotraqueal após a intubação pelo uso do capnógrafo Os resultados da avaliação da via aérea e a descrição da facilidade ou dificuldade da intubação caso seja realizada devem ser registrados no registro de anestesiologia 2 68 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Referências 1 Cheney FW Posner KL Caplan RA Adverse respiratory events infrequently leading to malpractice suits A closed claims analysis Anesthesiology 1991759329 2 Nimmo WS Aspiration of gastric contents British Journal of Hospital Medicine 1985341769 3 Kluger MT Short TG Aspiration during anaesthesia a review of 133 cases from the Australian Anaesthetic Incident Monitoring Study AIMS Anaesthesia 1999541926 4 American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting Practice guideline for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration application to healthy patients undergoing elective procedures 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19968468699 21 Benumof JL Management of the difficult adult airway With special emphasis on awake tracheal intubation Anesthesiology 1991751087110 69 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 22 Practice guidelines for management of the difficult airway An updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway Anesthesiology 200398126977 23 Practice guidelines for management of the difficult airway A report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway Anesthesiology 199378597602 24 Shiga T et al Predicting difficult intubation in apparently normal patients a metaanalysis of bedside screening test performance Anesthesiology 200510342937 25 Yentis SM Predicting difficult intubationworthwhile exercise or pointless ritual Anaesthesia 2002571059 26 Tse JC Rimm EB Hussain A Predicting difficult endotracheal intubation in surgical patients scheduled 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consent for specialist airway techniques Anaesthesia 20025710125 49 Mason RA Fielder CP The obstructed airway in head and neck surgery Anaesthesia 1999546258 50 McClelland SH Hardman JG Inhalational induction of anaesthesia in adults time for a breath of fresh air Anaesthesia 20076210879 51 Yigla M et al Incidence of bacteraemia following fibreoptic bronchoscopy European Respiratory Journal 19991478991 52 Maktabi MA et al Laryngeal trauma during awake fiberoptic intubation Anesthesia and Analgesia 20029511124 53 Xue FS et al The circulatory responses to fibreoptic intubation a comparison of oral and nasal routes Anaesthesia 20066163945 54 Xue FS et al Blood pressure and heart rate changes during intubation a comparison of direct laryngoscopy and a fibreoptic method Anaesthesia 2006614448 55 Ovassapian A Fiberoptic tracheal intubation in adults In Ovassapian A ed Fiberoptic endoscopy and the difficult airway 2nd ed Philadelphia LippincottRaven 199672103 56 Baker P et al Airway 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assistência ao trauma as práticas padronizadas determinam o início antecipado de acesso endovenoso e administração de fluidos para as vítimas de trauma Em estudos epidemiológicos foi demonstrado que a hemorragia é a maior causa de morte entre as vítimas de trauma 5 O curso de Suporte Avançado de Vida no Trauma dirigido pelo Colégio Americano de Cirurgiões obriga a inserção de dois cateteres endovenosos de grande calibre para todos os pacientes feridos de maneira traumática logo que possível incluindo o período antes da hospitalização 6 Isto permite a administração de fluidos e medicamentos antes da chegada ao hospital e minimiza atrasos uma vez que os pacientes tenham chegado a uma unidade de saúde capaz de prover a assistência Tentativas antecipadas de controle de hemorragias externas por pressão manual também são importantes Objetivo 4 A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas 2 72 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II41 Classificação do choque hipovolêmico associado à perda sanguínea aguda em adultos Classe I Classe II Classe III Classe IV Perda sanguínea 750 ml 7501500 ml 15002000 ml 2000 ml do volume sanguíneo perdido 15 1530 3040 40 Frequência do pulso 100 100 120 140 Pressão sanguínea Normal Normal a diminuída Diminuída Marcadamente diminuída Estado mental Normal a discretamente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso e confuso Confuso ou letárgico Débito urinário Normal Reduzido Mínimo Nulo Reposição de fluidos Cristalóides Cristalóides Cristalóides e sangue Cristalóides e sangue Do manual de Suporte Avançado de Vida no Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões 6 O choque pode ser categorizado clinicamente pela magnitude da perda sanguínea Tabela II41 Até 15 do volume circulante pode ser perdido sem sintomas clínicos óbvios particularmente em indivíduos saudáveis Entretanto quando 30 do volume circulante é perdido os pacientes geralmente começam a apresentar os sinais iniciais do choque taquicardia hipotensão e ansiedade Com uma perda de volume maior que 30 hipotensão aumento sustentado da frequência cardíaca e confusão estão claramente presentes Perda sanguínea excedendo 40 do volume total circulante do corpo ameaça a vida de maneira imediata e se manifesta como um paciente mentalmente alterado hipotenso e oligúrico Embora as mudanças na frequência do pulso enumeradas para as diferentes classes de choque geralmente serem válidas uma perda sanguínea rápida massiva e não compensada pode paradoxalmente resultar em relativa bradicardia 78 Além disso a ausência de taquicardia não descarta de maneira confiável uma perda sanguínea severa 912 Outras advertências importantes sobre as características de diferentes classes de choque são o fato de que a pressão sanguínea de pacientes jovens particularmente de crianças pode permanecer bastante alta mesmo após hemorragia profunda e de que a pressão sanguínea e a frequência cardíaca podem ser indicadores pouco confiáveis em pacientes que recebem beta bloqueadores ou outros medicamentos com efeitos cardiovasculares Portanto o cenário clínico do choque pode não se manifestar exatamente como descrito em livros textos Contudo a hemorragia severa é uma ameaça imediata à vida e deve ser prontamente abordada 73 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A agressividade da ressuscitação com fluidos durante a abordagem préhospitalar é ainda assunto de muito debate Relatos conflitantes de aumento da mortalidade associada à ressuscitação com fluidos durante perdas sanguíneas descontroladas e contínuas têm levado alguns a recomendar a restrição de fluidos até que o cuidado definitivo se inicie 1314 O tipo de fluido é também tema de discussão e a utilidade de vários tipos de soluções cristalóides na abordagem préhospitalar continua a ser avaliada 15 Contudo não há discussão quanto à necessidade obrigatória do suporte de fluidos durante a intervenção definitiva em pacientes hipovolêmicos A hipovolemia pode ter consequências desastrosas para pacientes cirúrgicos e foi reconhecida como a principal colaboradora na morbidade e mortalidade preveníveis A identificação de hipovolemia potencial ou em curso e a instituição de um plano de ressuscitação são essenciais na redução da morbidade e mortalidade cirúrgicas A preparação para a instabilidade em um paciente com hipovolemia inclui a compreensão do nível e da razão da hipovolemia o estabelecimento de acesso endovenoso apropriado a asseguração de suprimentos adequados de fluidos para ressuscitação a confirmação da disponibilidade de hemoderivados quando for apropriado e a coordenação da ressuscitação com a equipe operatória Como a perda sanguínea é a principal colaboradora para a hipovolemia o controle da hemorragia deve ser associado a um plano bem elaborado de ressuscitação para aperfeiçoar os resultados do paciente A desidratação também contribui para hipovolemia pré operatória Ela pode ocorrer devido à ingestão inadequada de fluidos por um paciente à perda excessiva de fluidos através pex de diarréia ou vômitos ou à redistribuição do volume de fluidos para fora da circulação como p ex na obstrução intestinal ou peritonite Adicionalmente a vasodilatação por sepse ou por injúria à medula espinhal pode resultar em um estado hipovolêmico relativo A identificação precisa destas situações permite terapia oportuna e direcionada podendo reduzir a mortalidade 16 A assistência transoperatória diferenciase da ressuscitação préhospitalar pelo fato das manobras transoperatórias poderem tanto ser a causa como o tratamento da perda sanguínea contínua Portanto o correto preparo préoperatório é essencial para suavizar ou evitar os distúrbios fisiológicos da hipovolemia transoperatória causada por perda sanguínea excessiva ou por outros eventos fisiológicos tais como o tônus simpático reduzido devido a agentes anestésicos ou a formação de terceiro espaço por fluidos Quando a perda de um grande volume de sangue é esperada ou é um risco importante o correto posicionamento de acesso endovenoso antes da incisão cutânea ajudará a equipe a manter o estado de volume adequado Ressuscitação de pacientes hipovolêmicos Sempre que possível pacientes que se apresentam para cirurgia em um estado de depleção volumétrica devem ser ressuscitados antes da cirurgia O acesso endovenoso deve ser obtido imediatamente e a ressuscitação iniciada de uma maneira eficiente 2 74 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS para minimizar atrasos na realização da cirurgia Os déficits de fluidos devem ser corrigidos pela infusão de soluções cristalóides Em situações seguras parte do déficit de fluidos pode ser substituído por ingestão oral entretanto isto é frequentemente indesejável em doenças gastrointestinais em anestesiologia geral iminente ou por outras preocupações médicas A monitorização do estado dos fluidos deve ser instituída sempre que seja viável ser adaptada à situação médica específica e incluir avaliação regular dos parâmetros hemodinâmicos tais como a frequência do pulso e a pressão sanguínea ver Objetivo 2 Também pode incluir a sondagem vesical a presença de cateter venoso central e outras monitorizações invasivas A comunicação entre os médicos que assistem o paciente nos períodos pré trans e pósoperatórios melhorarão a ressuscitação e permitirão o momento adequado da cirurgia Prevenção da perda sanguínea Alguns procedimentos tais como a cesariana ou a cirurgia vascular de grande porte inevitavelmente envolvem perda sanguínea maciça Outras circunstâncias também podem predispor um paciente a sangramento extraordinariamente maciço durante uma cirurgia tais como reoperação ou dissecções sabidamente difíceis O primeiro passo na atenuação de perda sanguínea durante uma cirurgia é a prevenção Clinicamente os déficits de coagulação conhecidos devem ser corrigidos antes da cirurgia sempre que possível As equipes cirúrgicas de anestesiologia e de enfermagem envolvidas em uma cirurgia devem estar atentas sobre o potencial de perda sanguínea importante antes do procedimento e estarem preparadas para isso A asseguração de acesso endovenoso apropriado é um passo crítico e permite que o anestesiologista responda a flutuações na pressão arterial 17 O acesso deve assumir a forma de cateteres periféricos de grande calibre cateteres venosos centrais ou alguma combinação de ambos Se a perda sanguínea esperada for maior que 500 mL para um adulto ou 7 mLkg em crianças o padrão de práticas observado recomenda a inserção de dois cateteres endovenosos de grande calibre ou um cateter venoso central de preferência também de grande calibre para permitir a ressuscitação adequada Quando a necessidade de transfusão sanguínea for antecipada as equipes cirúrgicas devem se comunicar antecipadamente com o banco de sangue para assegurar a disponibilidade imediata de hemoderivados compatíveis prova cruzada Quando o paciente está sangrando antes da cirurgia é imperativo que todos os membros da equipe cirúrgica estejam atentos sobre a origem e volume estimado de perda sanguínea Manejo da perda sanguínea Frequentemente se a cirurgia for realizada em uma emergência ou urgência hemorrágica a ressuscitação pré operatória completa não é prática e nem desejável a ressuscitação deve ser associada à cirurgia para interromper a hemorragia 75 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Novamente antes da cirurgia o acesso endovenoso de grande calibre deve ser obtido e medidas de ressuscitação instituídas assim que possível A ressuscitação com volume inclui a infusão de soluções cristalóides e a transfusão de hemoderivados ou de outros expansores de volume Há bastante evidências sobre a efetividade das transfusões de plasma fresco congelado quando disponível para cada uma ou duas unidades de concentrado de hemácias no combate à coagulopatia 1821 Embora isso aumente a quantidade de plasma fresco congelado utilizado diminui o uso total de hemoderivados pela diminuição da quantidade de concentrado de hemácias requerida Quando apropriado e disponível mecanismos para coletar e retransfundir sangue eliminado podem ser usados Em algumas situações medidas temporárias devem ser tomadas para controlar o sangramento a fim de permitir a ressuscitação com fluidos para que haja equiparação à perda sanguínea acumulada antes do manejo cirúrgico definitivo Em outras situações é prudente o uso de compressas intraabdominais para controlar temporariamente o sangramento e isto pode permitir a correção de coagulopatia hipotermias e acidose A tais cirurgias para controle de danos seguese uma nova exploração abdominal em 2472 horas após a exploração cirúrgica inicial 2224 Toda a equipe de anestesiologistas cirurgiões e enfermeiros deve estar atenta sobre o plano de ressuscitação para que possa tomar medidas apropriadas para reduzir a morbidade da hemorragia A hipovolemia representa uma situação na qual a comunicação clara e irrestrita é essencial para otimizar a assistência ao paciente A coordenação da assistência durante a ressuscitação e a operação combinada a um plano anestésico baseado no estado fisiológico do paciente pode fazer uma profunda diferença na abordagem transoperatória 2 76 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Altamente recomendadas Antes da indução anestésica o anestesiologista deve considerar a possibilidade de ocorrência de grandes volumes de perda sanguínea e se for um risco significativo deve se preparar adequadamente Se o risco é desconhecido o anestesiologista deve se comunicar com o cirurgião a respeito desta ocorrência potencial Antes da incisão cirúrgica a equipe deve discutir o risco de grandes volumes de perdas sanguíneas e se elas forem significativas assegurar que o acesso endovenoso apropriado seja estabelecido Recomendada Um membro da equipe deve confirmar a disponibilidade de hemoderivados se necessários para a cirurgia Recomendações 77 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Referências 1 Gawande AA et al An Apgar score for surgery Journal of the American College of Surgeons 2007 2042018 2 Cannon WB Fraser J Cowell E The preventative treatment of wound shock Journal of the American Medical Association 1918 7061821 3 Shires T et al Fluid therapy in hemorrhagic shock Archives of Surgery 1964 8868893 4 Feliciano D Mattox K Moore E Trauma 6th ed New York McGraw Hill 2008 5 Sauaia A et al Epidemiology of trauma deaths a reassessment Journal of Trauma 1995 3818593 6 American College of Surgeons Committee on Trauma Advanced trauma life support for doctors Chicago American College of Surgeons 1997 7 Demetriades D et al Relative bradycardia in patients with traumatic hypotension Journal of Trauma 1998 455349 8 Vargish T Beamer KC Delta and mu receptor agonists correlate with greater depression of cardiac 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anualmente e os custos do sistema de saúde excedem US35 bilhões a cada ano 3 Erros perioperatórios na administração de drogas contribuem para este problema No Projeto Closed Claims Acionamentos fechados da Sociedade Americana de Anestesiologistas notouse que os erros na administração de drogas resultaram em sérios problemas incluindo a morte em 24 e morbidade importante em 34 dos casos revisados 4 O erro humano contribui substancialmente para as injúrias relacionadas a erros de medicação Em uma análise inicial sobre incidentes críticos em anestesiologia Cooper et al 5 notaram que uma causa comum de tais incidentes foi a substituição inadvertida de uma seringa com uma droga por outra Uma análise adicional publicada pela equipe de Cooper 6 identificou trocas de seringas e ampolas além de e doses excessivas de drogas via seringa e vaporizador como problemas frequentes em anestesiologia Estudos mais recentes mostram que o problema é mais disseminado do que se pensava previamente Tabela II51 Estudos no Canadá e Nova Zelândia sugerem que a vasta maioria dos anestesiologistas já cometeu um erro de medicação em algum momento durante suas carreiras 78 Em 14 dos casos relatados as causas de morbidade ou de mortalidade mais importantes foram as complicações anestésicas Demonstrouse que os relatos de incidentes tradicionais identificam apenas uma minoria dos erros de medicações 9 A melhoria na monitorização de incidentes aumenta substancialmente o número de erros identificados mas muitos erros de medicação nunca são reconhecidos ou relatados e a maioria dos estudos provavelmente subestima a extensão do problema 10 Objetivo 5 A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente 2 80 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II51 Estimativas prospectivas das taxas de erro na administração de drogas em anestesiologia desde 1978 até o presente Estudo referência Período No de anestesiologias No de erros com drogas Taxa de erros com drogas Craig Wilson11 6 meses 8312 12 014 Kumar et al12 Abril 1984Janeiro 1985 Abril 1985Janeiro 1986 28965 31 011 Short et al13 1990 16739 26 016 Fasting Gisvold14 Setembro 1996Outubro 1999 55426 63 011 Webster et al10 Fevereiro 1998Outubro 1999 10806 81 075 Bowdle et al15 21 semanas 6709 41 061 Merry et al16 Fevereiro 1998Novembro 2003 74478 364 049 Modificado de17 A administração perioperatória de medicamentos é particularmente complexa Segundo o relato da MEDMARX envolvendo o programa da Farmacopéia dos Estados Unidos para relatos de erros de medicação e reações adversas a drogas 5 de mais de 11000 erros de medicação perioperatórios resultaram em danos incluindo quatro mortes 18 Esta taxa é mais de três vezes superior do que a porcentagem de danos em todos os registros da MEDMARX Observouse que as crianças estão sob risco mais alto do que os adultos cerca de 12 dos erros de medicação pediátricos resultaram em danos Dados de uma unidade de Pediatria geral na Nova Zelândia mostraram uma taxa tão alta quanto um evento para cada quatro solicitações de medicação e mais de 1 das solicitações de medicação para crianças resultaram em dano prevenível 9 As infusões de drogas envolvem outra área de risco potencial na medida em que os erros podem ocorrer durante a mistura de soluções no cálculo da concentração e das taxas de infusão e na coadministração de drogas incompatíveis por meio da mesma cânula endovenosa 19 Como em todos os erros de medicação as consequências destes erros são algumas vezes sérias mesmo infusões de opióides comuns já resultaram em erros fatais 1 Embora seja difícil fornecer uma estimativa total precisa da extensão dos danos atribuíveis aos erros de medicação perioperatórios é quase certo que erros nocivos são subnotificados de uma maneira gritante As barreiras para os relatos são significativas Frequentemente a única pessoa consciente sobre um erro é aquela que 81 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS o cometeu e portanto a motivação para fazer o relato pode não ser grande Devido ao grande número de procedimentos cirúrgicos realizados mundialmente todos os anos é provável que o ônus de pacientes prejudicados por erros de medicações seja substancial Com práticas de segurança apropriadas muitos incidentes são inteiramente preveníveis Tipos de reações adversas As reações adversas a drogas incluem as alérgicas os efeitos colaterais pex resposta asmática severa a drogas antiinflamatórias nãoesteroidais em pacientes suscetíveis os efeitos originados de super ou subdosagem e os danos atribuíveis à omissão de drogas importantes tais como a heparina nos bypass cardiopulmonares em cirurgia de desvio ou derivação cardiopulmonar ou o uso oportuno de antimicrobianos para prevenir infecções como resumido no Objetivo 6 A administração de drogas para as quais o paciente apresenta hipersensibilidade ou em situações de risco conhecido para reação adversa é especialmente arriscada Isto pode ocorrer quando a droga correta é administrada a um paciente que não tem nenhuma história prévia ou alergia em tais casos uma reação adversa à droga é geralmente inevitável Isto também pode envolver erros de incumbência a despeito da hipersensibilidade conhecida Isto pode ser impedido pela obtenção de um correto histórico de todos os pacientes documentação e arquivamento adequados boa comunicação entre os membros da equipe médica e o uso de listas de verificação para assegurar que as etapas adequadas de segurança sejam realizadas de maneira eficiente Estimase que as reações anafiláticas a anestésicos ocorram em 110000120000 casos 20 As causas comuns de anafilaxia incluem drogas bloqueadoras neuromusculares látex antibióticos colóides hipnóticos e opióides 21 Reações cruzadas a drogas também podem ocorrer Os pacientes que tiveram uma reação anafilática à penicilina estão sob risco de reagir da mesma forma às cefalosporinas ou imipenem e uma reação a um tipo de droga bloqueadora neuromuscular aumenta significativamente as chances de uma reação à outra droga desta classe As reações anafiláticas apresentamse sob vários sinais incluindo colapso cardiovascular broncoespasmo angioedema e exantema A maioria das reações anafiláticas é imediatamente evidente logo após a introdução endovenosa da droga causadora apesar de que uma reação completa pode levar de 510 minutos para se desenvolver O manejo desta emergência que ameaça a vida inclui medidas de suporte para abordar o colapso cardiovascular a oclusão da via aérea e o broncoespasmo Em todos os protocolos publicados o oxigênio a ventilação os fluidos endovenosos e os antihistamínicos são recomendados 2223 Após a eliminação do alérgeno suspeito o tratamento deve incluir epinefrina adrenalina para reverter a vasodilatação e a hipotensão A epinefrina pode ser titulada endovenosamente enquanto o estado cardiovascular é monitorizado apesar de que a administração intramuscular é possível em um paciente sem acesso venoso 2 82 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O desfecho positivo de uma reação anafilática depende de um tratamento imediato e efetivo O treinamento dos anestesiologistas na abordagem destas crises é um aspecto importante da segurança na medicação Atualmente é improvável que uma reação anafilática importante em uma sala de operações composta por médicos treinados e com pronto acesso à assistência perioperatória e a suporte técnico resulte em morte a mesma reação em um cenário isolado com recursos limitados e com menos pessoal treinado pode resultar em morte A maioria dos erros de medicação em anestesiologia envolve a administração endovenosa em bolo a infusão ou a administração de gases ou vapores mas qualquer via de administração pode estar envolvida A maioria se encaixa dentro das seguintes categorias 110 omissão não se administrou a droga desejada repetição administrouse uma dose extra involuntária da droga desejada substituição administrouse a droga errada dose ou taxa de infusão incorreta via incorreta administrouse a droga pela via errada e paciente incorreto administrouse a droga no paciente errado Causas de erros na aplicação de medicamentos perioperatórios Com relação à administração de drogas a prática médica de anestesiologia é fora do comum pois os anestesiologistas tanto prescrevem quanto administram os medicamentos que usam Este fato suspende algumas das verificações sistemáticas comumente usadas na administração de drogas e deposita um ônus especial nos anestesiologistas para o uso de práticas seguras O cumprimento de princípios amplamente aceitos de administração segura de medicamentos pode ser promovido No Projeto Closed Claims Acionamentos fechados da Sociedade Americana de Anestesiologistas os revisores dos acionamentos legais contra anestesiologistas julgaram que o padrão de assistência foi menor que o adequado em 84 dos acionamentos por erros relacionados a drogas 4 Existe ampla concordância entre especialistas internacionais sobre as etapas de segurança necessárias para melhorar a administração endovenosa de medicamentos Jensen et al 24 realizaram uma revisão sistemática de publicações sobre administração de drogas em anestesiologia e identificaram várias práticas para as quais havia forte evidência internacional compararam os resultados destas práticas aos incidentes que foram reunidos por meio de uma abordagem que facilitava os relatos de incidentes e fizeram recomendações para etiquetagem dos medicamentos e comunicação entre os médicos de acordo com seus achados Outros autores e sociedades profissionais publicaram orientações parecidas mas a modificação de padrões de práticas já estabelecidos é algo problemático Em uma pesquisa com 83 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS médicos que exercem a profissão no Canadá apesar de que 86 dos entrevistados estarem cientes dos padrões de identificação da Associação Canadense de Padronizações e de que 87 concordavam ou concordavam plenamente que estas etiquetas reduzem a incidência de erros relacionados a drogas apenas 72 as usavam realmente 7 Além disso menos da metade dos entrevistados sempre lia as etiquetas dos medicamentos que estavam administrando Em uma pesquisa com 210 participantes de uma conferência de anestesiologia na Nova Zelândia a maioria dos anestesiologistas indicou que os erros relacionados a drogas em anestesiologia são um problema importante mas a maioria considerou que isto era mais um problema com as práticas de outros anestesiologistas do que com as suas próprias 25 A natureza idiossincrásica do sistema de aquisição etiquetagemidentificação armazenamento e administração de medicamentos pode contribuir para os erros de medicação Inconsistências na codificação por cor etiquetagem de medicamentos que parece com ou soa como outro diferente e marcas ilegíveis em seringas e ampolas são problemas comuns em hospitais em todo mundo 26 Para complicar os problemas ampolas de aparência similar contendo drogas diferentes são frequentemente armazenadas muito próximas aumentando a chance de erro Uma abordagem para melhorar a segurança do paciente é estruturar um sistema de administração de medicamentos que permita aos médicos manejar os erros em vez de focar na eliminação dos mesmos Em tal sistema as práticas devem ser estabelecidas para reduzir a probabilidade de erros relacionados a drogas e também para identificar os erros quando eles ocorrem permitindo que medidas apropriadas sejam tomadas para atenuar suas consequências A chance de erros danosos pode ser reduzida por mudanças simples A codificação por cor de acordo com a classe da droga por exemplo pode diminuir a probabilidade de administrar um medicamento com nome que soe parecido a outro mas que tem efeito e mecanismo de ação diferentes erros dentro da mesma classe de drogas têm menor chance de causar danos sérios do que erros entre classes diferentes Também se deve focar a atenção em tipos de erros perigosos tais como a via errada de administração ou a concentração de uma medicação em uma solução A administração segura de medicamentos supõe a administração consistente da droga correta ao paciente correto na dose correta no tempo correto e pela via correta Estudos avaliando erros de medicação demonstram que os médicos frequentemente falham em realizar estas etapas Além da prática cuidadosa e atenção conscienciosa aos detalhes é necessária uma abordagem baseada em sistemas para os processos de administração de drogas 2 84 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Altamente recomendadas Os anestesiologistas devem compreender a fundo a farmacologia da medicação que prescrevem e administram incluindo a toxicidade Todo paciente para o qual qualquer droga seja administrada deve primeiro ser identificado de maneira clara e explícita pela pessoa que administra a droga Uma história completa sobre uso de drogas incluindo informação sobre alergias e outras reações de hipersensibilidade deve ser obtida antes da administração de qualquer medicamento Os medicamentos devem ser identificadosetiquetados apropriadamente confirmados e novamente verificados antes da administração particularmente se estiverem acondicionados dentro de seringas Antes que qualquer droga seja administrada por parte de outro profissional de saúde a comunicação explícita deve ocorrer para assegurar que ambos compartilham dos conhecimentos sobre as indicações potenciais contraindicações e qualquer outra informação relevante Recomendadas As caixas de medicamentos e os locais de trabalho devem estar organizados sistematicamente para assegurar posições coerentes para ampolas e seringas de medicamentos ordenamento e separação entre drogas perigosas ou drogas com nomes que soem parecidos As etiquetas de ampolas e seringas devem ser legíveis e incluir informação padronizada pex concentração data de validade Sempre que possível devese evitar o empacotamento e a apresentação semelhantes entre medicamentos diferentes Erros na administração de drogas endovenosas durante a anestesiologia devem ser relatados e revisados As drogas devem ser acondicionadas e etiquetadas pelo anestesiologista que as administrará Sugeridas Medicamentos de classe semelhante devem ser codificados por cor de acordo com o sistema combinado e de maneira que seja compreensível por todos os membros da equipe cirúrgica Recomendações 85 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 1 Wheeler SJ Wheeler DW Medication errors in anaesthesia and critical care Anaesthesia 2005 6025773 2 Baker GR et al The Canadian Adverse Events Study the incidence of adverse events among hospital patients in Canada Canadian Medical Association Journal 2004 170167886 3 Kohn LT Corrigan JM Donaldson MS To err is human building a safer health system Washington DC National Acadamy Press 1999 4 Bowdle TA Drug administration errors from the ASA closed claims project ASA Newsletter 2003 67113 5 Cooper JB et al Preventable anesthesia mishaps a study of human factors Anesthesiology 1978 49399406 6 Cooper JB Newbower RS Kitz RJ An analysis of major errors and equipment failures in anesthesia management considerations for prevention and detection Anesthesiology 1984 603442 7 Orser BA Chen RJ Yee DA Medication errors in anesthetic practice a survey of 687 practitioners Canadian Journal of Anaesthesia 2001 48 13946 8 Merry AF Peck DJ Anaesthetists errors in drug administration and the law New Zealand Medical Journal 1995 1081857 9 Kunac DL Reith DM Preventable medicationrelated events in hospitalized children in New Zealand New Zealand Medical Journal 2008 1211732 10 Webster CS et al The frequency and nature of drug administration error during anaesthesia Anaesthesia and Intensive Care 2001 29494500 11 Craig J Wilson ME A survey of anaesthetic misadventures Anaesthesia 1981 369336 12 Kumar V et al An analysis of critical incidents in a teaching department for quality assurance A survey of mishaps during anaesthesia Anaesthesia 1988 4387983 13 Short TG et al Critical incident reporting in an anaesthetic department quality assurance programme Anaesthesia 1993 4837 14 Fasting S Gisvold SE Adverse drug errors in anesthesia and the impact of coloured syringe labels Canadian Journal of Anaesthesiology 2000 4710607 15 Bowdle A et al Anesthesia drug administration errors in a university hospital Abstract 1358 In Abstracts of the Meeting of the American Society of Anesthesiologists 2003 httpwwwasaabstractscom acessado em 4 de junho de 2008 16 Merry A et al Prospective assessment of a new anesthetic drug administration system designed to improve safety Anesthesiology 2006 105A138 17 Stabile M Webster CS Merry AF Medication administration in anaesthesia Time for a paradigm shift APSF Newsletter 2007 22446 18 United States Pharmacopeia MEDMARX data report 2007 httpwwwusporgproducts medmarx acessado em 12 de abril de 2008 19 Khan FA Hoda MQ A prospective survey of intraoperative critical incidents in a teaching hospital in a developing country Anaesthesia 2001 5617782 20 Fisher MM Baldo BA The incidence and clinical features of anaphylactic reactions during anesthesia in Australia Annales françaises danesthésie et de réanimation 1993 1297104 21 Mertes PM Laxenaire MC Alla F Anaphylactic and anaphylactoid reactions occurring during anesthesia in France in 19992000 Anesthesiology 2003 9953645 Referências 2 86 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 22 Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and British Society for Allergy and Clinical Immunology Suspected anaphylactic reactions associated with anaesthesia 2003 httpwwwaagbiorgpublicationsguidelinesdocsanaphylaxis03pdf acessado em 12 de abril de 2008 23 Kroigaard M et al Scandinavian clinical practice guidelines on the diagnosis management and followup of anaphylaxis during anaesthesia Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2007 5165570 24 Jensen LS et al Evidencebased strategies for preventing drug administration errors during anaesthesia Anaesthesia 2004 59493504 25 Webster CS Grieve DJ Attitudes to error and patient safety Prometheus 2005 2325363 26 Webster CS Anderson D Murtagh S Safety and perioperative medical care Anaesthesia 2001 564967 87 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Objetivo 6 A equipe usará de maneira sistemática métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção do sítio cirúrgico Uma infecção que ocorre em pacientes cirúrgicos no local da operação é conhecida como infecção do sítio cirúrgico Estas infecções ocorrem após procedimentos invasivos nas camadas superficiais ou profundas da incisão ou no órgão ou espaço que foi manipulado ou traumatizado tais como o espaço peritoneal espaço pleural mediastino ou espaço articular Estes são problemas sérios de alto custo e estão associados a aumento da morbidade e mortalidade assim como à hospitalização prolongada 13 Recentemente sua prevalência tem sido usada como um indicador da qualidade dos hospitais e cirurgiões 47 As infecções do sítio cirúrgico contribuem para cerca de 15 de todas as infecções relacionadas à assistência à saúde e para cerca de 37 das infecções de pacientes cirúrgicos adquiridas em hospital 89 Dois terços das infecções do sítio cirúrgico são incisionais e um terço confinado ao espaço orgânico 9 Em países ocidentais a frequência de tais infecções é de 1520 de todos os casos com uma incidência de 215 em cirurgia geral 31012 As infecções de sítio cirúrgico levam a um aumento médio da duração da internação hospitalar em 47 dias Os pacientes infectados têm duas vezes mais chance de ir à óbito duas vezes mais chance de passar algum tempo na unidade de tratamento intensivo e cinco vezes mais chance de ser readmitidos após a alta 111315 Os custos da assistência à saúde aumentam substancialmente para pacientes com infecções do sítio cirúrgico A severidade dos efeitos depende da extensão do procedimento cirúrgico do país e do método usado para calcular os custos 31216 18 Nos Estados Unidos pelo menos 780000 infecções do sítio cirúrgico ocorrem a cada ano com altas taxas como 13 para cirurgias de cólon de alto risco 1920 Tais infecções resultaram em 37 milhões de dias hospitalares excedidos e em US 163 bilhões em excesso de custos hospitalares por ano 1521 No Reino Unido o excesso de custo foi calculado em cerca de 1594 por infecção 3 Na União Européia as infecções do sítio cirúrgico arrecadam um pedágio econômico de 15191 bilhões por ano 12 A prevalência bem como as consequências das infecções do sítio cirúrgico estão ilustradas nas Tabelas II61 e II62 2 88 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II61 Prevalência de infecções de sítio do cirúrgico em certos países País referência Cenário Número de centros envolvidos Período do estudo Tipo de estudo Infecções de sítio cirúrgico No Austrália26 Hospitais28 1992 Retrospectivo 5432 79 Brasil27 Hospital Universitário1 19931998 Retrospectivo 9322 68 França24 Rede hospitalar 67 salas de operações 19982000 Prospectivo 26904 33 Itália23 Hospitais públicos31 1 mês data não fornecida Prospectivo 6167 33 Espanha25 Hospital de assistência terciária1 19921994 Prospectivo 1483 105 Tailândia29 Hospitais gerais e regionais33 1992 Prevalência 15319 27 Tailândia30 Hospitais universitários9 20032004 Prospectivo 4764 14 Estados Unidos20 Hospitais NNIS225 19921998 Prospectivo 738398 26 Vietnã28 Hospitais de assistência terciária2 1999 Prospectivo 697 109 NNIS Sistema Nacional de Vigilância Nosocomial 89 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II62 Consequências das infecções de sítio cirúrgico Referência Tipo de Cirurgia Consequência estudada Excesso de estadia custo ou mortalidade Asensio Torres31 Coração Duração da estadia pósoperatória 21 dias Kasatpibal et al18 Cirurgia geral neurocirurgia Duração da estadia pósoperatória custo 14 dias bhat 31 140 Astagneau et al13 Gastrointestinal ortopédica ginecológica Duração da estadia pósoperatória 85 dias Coello et al32 Cirurgia geral ortopédica ginecológica Duração da estadia pósoperatória custo 82 dias UK 1798 Poulsen et al33 Todas as cirurgias Duração da estadia pósoperatória 6 dias Kirkland et al15 Todas as cirurgias Duração da estadia pósoperatória mortalidade 5 dias 43 Whitehouse et al2 Todas as cirurgias Duração da estadia pósoperatória 1 dia Plowman et al34 Cirurgia geral ortopédica obstétrica e ginecológica Custo UK 1618 Whitehouse et al2 Ortopédica Custo US 17708 Patogênese e microbiologia A contaminação microbiana durante um procedimento cirúrgico é um precursor da infecção do sítio cirúrgico A maioria das feridas cirúrgicas é contaminada por bactérias mas apenas uma minoria progride para infecção clínica35 A infecção não ocorre na maioria dos pacientes porque as defesas inatas do hospedeiro eliminam os contaminantes no sítio cirúrgico de maneira eficiente36 Há pelo menos três importantes determinantes para que a contaminação leve à infecção do sítio cirúrgico a dose de contaminação bacteriana a virulência das bactérias e a resistência do paciente37 Isso é demonstrado pela fórmula a seguir38 Resistência do hospedeiro Dose de contaminação bacteriana x Virulência da bactéria Risco de infecção do sítio cirúrgico 2 90 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Outros fatores que afetam a probabilidade de infecção são descritos na seguinte equação hipotética36 Inóculo de bactéria Virulência da bactéria Efeitos adicionais Probabilidade de infecção Predisposições agudas e Defesa inata e adaptativa crônicas do hospedeiro do hospedeiro A probabilidade de infecção aumenta proporcionalmente na medida que o número e a virulência das bactérias aumentam Características locais da ferida tais como tecido necrótico residual suturas ou outros materiais estranhos ou a presença de drenos ampliarão a consequência do inóculo bacteriano A contaminação bacteriana é um precursor necessário para a infecção de sítio cirúrgico As bactérias da pele sempre estão presentes apesar de rigorosa preparação da pele Além disso numerosas bactérias contaminam qualquer cirurgia que envolva uma estrutura do corpo normalmente colonizada por bactérias como o intestino Quantitativamente o risco para infecção do sítio cirúrgico aumenta notavelmente se o mesmo estiver contaminado com 105 microrganismos por grama de tecido 38 entretanto a dose de microrganismos contaminantes necessários para produzir infecção pode ser muito menor quando material estranho está presente no sítio cirúrgico pex 100 staphylococci por grama de tecido introduzido em suturas de seda Frequentemente a agressividade de muitos microrganismos invasivos depende de suas funções biologicas Muitas bactérias que causam infecções do sítio cirúrgico contêm ou produzem toxinas e outras substâncias que aumentam suas habilidades para sobreviver no tecido hospedeiro invadir e danificar o hospedeiro Quanto mais virulento o contaminante bacteriano maior a probabilidade de infecção Alguns componentes da superfície bacteriana notavelmente as cápsulas de polissacarídeos inibem a fagocitose uma resposta de defesa do hospedeiro inicial e crítica à contaminação microbiana Certas variedades de clostrídio e streptococci produzem potentes exotoxinas que rompem as membranas celulares ou alteram o metabolismo celular 39 Vários microrganismos incluindo bactérias Grampositivas como staphylococci coagulasenegativos produzem glicocálix e um componente associado chamado slime o qual isola fisicamente a bactéria dos fagócitos ou inibe a ligação ou a penetração de agentes antimicrobianos 40 Apesar destes e de outros fatores de virulência estarem bem definidos suas relações mecânicas com a infecção do sítio cirúrgico não foi completamente determinada A fonte dos patógenos que causam a maioria das infecções do sítio cirúrgico é a microbiota endógena da pele do paciente membranas mucosas ou vísceras ocas Quando uma membrana mucosa ou pele é incisada os tecidos expostos estão sob 91 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS risco de contaminação Os microrganismos são geralmente coccus aeróbios Gram positivos pex staphylococci mas podem ser incluídos aqueles pertencentes à microbiota intestinal pex bactérias anaeróbicas e aeróbios Gramnegativos quando a incisão é feita próxima ao períneo ou virilha Quando um órgão gastrointestinal é aberto durante uma cirurgia e é a fonte de patógenos bacilos Gramnegativos pex Escherichia coli microrganismos Grampositivos pex enterococci e às vezes anaeróbios pex Bacteroides fragilis são tipicamente isolados Os contaminantes bacterianos também podem entrar na ferida por fontes exógenas incluindo o ar da sala operatória instrumentos próteses ou outros implantes ou a equipe cirúrgica que entra em contato com a ferida 4144 A microbiota exógena é composta primariamente por aeróbios especialmente por microrganismos Gram positivos pex staphylococci e streptococci Fungos de fontes endógenas e exógenas raramente causam infecções do sítio cirúrgico e suas patogêneses não são bem compreendidas 4546 Os patógenos isolados do sítio cirúrgico variam de acordo com o tipo de cirurgia assim como com o órgão e com a localização A distribuição dos patógenos isolados do sítio cirúrgico pelo sistema Nacional de Vigilância de Infecções Nosocomiais NNIS nos Estados Unidos entre 1986 e 1996 é mostrada na Tabela II63 O patógeno mais frequentemente isolado foi o Staphylococcus aureus seguido pelo staphylococci coagulasenegativo Enterococcus spp E coli e Pseudomonas aeruginosa Houve um notável aumento ao longo deste intervalo de tempo na resistência dos patógenos aos antimicrobianos tais como o S aureus resistente à meticilina e os patógenos fúngicos especialmente Candida albicans 4647 Este aumento pode refletir o uso inadequado de medicamentos antimicrobianos pois nem todos os espécimes podem ser enviados aos laboratórios para isolamento dos patógenos e alguns destes são considerados de difícil identificação em alguns laboratórios Além do mais alguns cirurgiões preferem usar antimicrobianos de amplo espectro ao invés de drogas com perfil de susceptibilidade menor 48 O aumento dos patógenos fúngicos também pode refletir o aumento no número de pacientes cirúrgicos imunocomprometidos 2 92 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II63 Distribuição de patógenos isolados de infecções de sítio cirúrgico pelo sistema Nacional de Vigilância de Infecções Nosocomiais949 Patógeno Porcentagem de isolados 19861989 19901996 n 16 727 n 17 671 Staphylococcus aureus 17 20 Staphylococci Coagulasenegativo 12 14 Enterococcus spp 13 12 Escherichia coli 10 8 Pseudomonas aeruginosa 8 8 Enterobacter spp 8 7 Proteus mirabilis 4 3 Klebsiella pneumonia 3 3 Outros Streptococcus spp 3 3 Candida albicans 2 3 Streptococci Grupo D outros não enterococci 2 Outros aeróbiosGrampositivos 2 Bacteroides fragilis 2 A distribuição dos patógenos que causam infecções do sítio cirúrgico é parecida em muitos países Em um estudo sobre estas infecções na União Européia 2740 ocorreram devido a S aureus 611 a staphylococi coagulasenegativo 315 a E coli e 710 a Pseudomonas 12 Um estudo na Turquia mostrou que os S aureus contribuíram para 50 de 621 patógenos isolados de infecções do sítio cirúrgico E coli por 8 S pyogenes e P aeruginosa 7 cada uma e staphylococci coagulase negativo por 6 50 Na Tailândia os patógenos identificados que mais comumente causam infecções do sítio cirúrgico foram a E coli 153 S aureus 85 P aeruginosa 68 K pneumoniae 68 e Acinetobacter baumannii 34 30 93 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Prevenção e vigilância de infecção do sítio cirúrgico O Estudo sobre a Eficácia do Controle de Infecções Nosocomiais SENIC mostrou que cerca de 6 das infecções nosocomiais podem ser impedidas através de mínima intervenção 5152 Métodos simples que podem ser usados para limitar o risco incluem avaliação completa de todos os pacientes cirúrgicos no préoperatório redução da hospitalização préoperatória avaliação e tratamento de infecções metastáticas redução de peso para pacientes obesos interrupção do uso de tabaco controle da hiperglicemia restauração das defesas do hospedeiro diminuição da contaminação bacteriana endógena uso de métodos apropriados para remoção de pêlos administração apropriada e oportuna de antimicrobianos profiláticos confirmação de assepsia de instrumentais e antisepsia correta da pele manutenção de técnica cirúrgica correta e de minimização do trauma tecidual manutenção de normotermia durante a cirurgia diminuição do tempo operatório vigilância efetiva da ferida Sistemas efetivos de vigilância e informações aos cirurgiões sobre suas taxas de infecção já demonstraram melhorar a prevenção de infecções do sítio cirúrgico 53 55 As taxas podem ser reduzidas para um terço ou mais com programas e pessoal treinado em controle e vigilância de infecções 51 Em estudos no Brasil Países Baixos Reino Unido e Estados Unidos as taxas de infecção do sítio cirúrgico foram reduzidas em 3388 quando um sistema de informação específico para o cirurgião foi usadoincluindo estratégias como a vigilância e o controle organizados uma equipe adequadamente treinada educação e normas padronizadas de controle de infecção 5660 Em muitos destes estudos o período de acompanhamento foi de mais de dois anos As taxas de infecção específicas do cirurgião puderam ser calculadas e relatadas não apenas para os cirurgiões mas também para o chefe do departamento de cirurgia 5259 A colaboração dos cirurgiões em projetos de pesquisa como investigadores principais ou coinvestigadores foi decisiva para o sucesso destes projetos 52 Um estudo na Tailândia mostrou que a informação sobre as taxas de infecção do sítio cirúrgico informadas apenas aos cirurgiões não afetaram a taxa 55 mas puderam dar origem à autoavaliação e a rigorosas práticas de prevenção Para assegurar a aceitação pela equipe medidas de prevenção de infecção devem ser idealizadas e implementadas por uma equipe multidisciplinar pois mudanças sustentáveis nos procedimentos e no comportamento requerem comprometimento de todas as disciplinas envolvidas 2 94 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Os métodos de vigilância incluem revisão de prontuário revisão de medicação vigilância de enfermaria baseada em laboratório vigilância telefônica baseada em laboratório vigilância intermediária de enfermagem vigilância do tratamento e temperatura no prontuário vigilância de fator de risco monitoramento do uso de antimicrobianos e relatos sobre microbiologia 8 Embora os detalhes sobre o uso destes métodos estejam fora do âmbito deste documento os princípios de um sistema de vigilância efetivo são manter coleta de dados exata eficiente e confidencial fornecer informações sobre as últimas taxas de infecção estratificadas por risco multivariado para cada cirurgião e paciente usar definições claras e consistentes de infecção e usar protocolos padronizados de acompanhamento pósalta e manter os dados de maneira adequada Nem todos os estudos entretanto mostram uma redução nas taxas de infecção do sítio cirúrgico após vigilância contínua Definições padronizadas de infecção e critérios objetivos devem ser usados sempre que possível A definição mais amplamente usada é a do sistema NNIS dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças nos Estados Unidos 61 Definições das infecção de sítio cirúrgico Uma definição precisa de infecção do sítio cirúrgico é essencial para as equipes que mensuram as taxas de infecção Ela deve ser simples e aceita por enfermeiros e cirurgiões O uso de uma definição padronizada permite comparar as taxas entre cirurgiões e hospitais Na definição do NNIS a infecção do sítio cirúrgico está dividida entre dois grupos principais incisional e de órgãos ou cavidades As infecções incisionais são também divididas entre superficiais pele e tecido subcutâneo e profundas tecidos moles profundos como fáscias e camadas musculares As infecções do sítio cirúrgico de órgãos e cavidades envolvem qualquer parte da anatomia que não seja a incisão que é aberta ou manipulada durante uma cirurgia Figure 61 Os critérios para os diferentes sítios de infecção são fornecidos a seguir 95 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Figure 61 Corte transversal de abdômen representando a classificação de infecções de sítio cirúrgico de acordo com os Centros para Controle e Prevenção de Doenças Estados Unidos Pele ISCIS Incisional Superficial Tecido subcutâneo ISCIP Incisional Profunda Tecidos moles profundos ISCOC de Órgão Cavidade fascia e músculo Órgãoespaço Infecção do sítio cirúrgico ISC Infecção do sítio cirúrgico incisional superficial Infecção que ocorre no local da incisão dentro de 30 dias após a cirurgia e que envolve apenas a pele ou o tecido subcutâneo na incisão e com pelo menos um dos seguintes drenagem purulenta originada da incisão superficial um microrganismo isolado por cultura de fluido ou de tecido originado da incisão superficial abertura deliberada da ferida pelo cirurgião devido à presença de pelo menos um sinal ou sintoma de infecção dor edema sensibilidade aumento de volume localizado eritema ou calor a não ser que a cultura da ferida seja negativa ou diagnóstico de infecção do sítio cirúrgico incisional superficial pelo cirurgião ou pelo médico assistente As seguintes condições não são geralmente relatadas como infecção do sítio cirúrgico ponto de abscesso com mínima inflamação e drenagem confinada aos pontos de penetração das suturas infecção em um local de episiotomia infecção em um local de circuncisão neonatal ou ferida por queimadura infectada Infecção do sítio cirúrgico incisional profunda Infecção que ocorre no local da operação dentro de 30 dias após a cirurgia se nenhum prótese corpo estranho não derivado de humanos permanentemente posicionado no paciente durante a cirurgia 2 96 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS for deixado no local e dentro de um ano após a cirurgia se uma prótese for deixada no local Além disso a infecção parece estar relacionada à cirurgia e envolve tecidos moles profundos músculo e camadas fasciais e pelo menos com um dos seguintes drenagem purulenta originada de incisão profunda mas não do componente órgãocavidade do sítio cirúrgico deiscência de ferida ou abertura deliberada pelo cirurgião quando o paciente apresenta febre 38 C ou dor localizada ou sensibilidade a não ser que a cultura da ferida seja negativa um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo a incisão profunda observado por exame direto durante a cirurgia por exame histopatológico ou por exame radiológico ou diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico incisional profunda pelo cirurgião ou pelo médico assistente Infecção do sítio cirúrgico em órgãos ou cavidades Infecção que ocorre dentro de 30 dias após a cirurgia se nenhum implante corpo estranho não derivado de humanos permanentemente posicionado no paciente durante a cirurgia for deixado em posição e dentro de um ano após a cirurgia se um implante for deixado em posição Além disso a infecção parece estar relacionada à cirurgia e envolve qualquer parte da anatomia que não seja a incisão aberta ou manipulada durante uma cirurgia e pelo menos com um dos seguintes drenagem purulenta originada de um dreno posicionado através de uma ferida perfurante dentro do órgãocavidade um microrganismo isolado de uma cultura de fluido ou tecido obtida de maneira asséptica no órgão ou cavidade um abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo o órgão ou cavidade observado por exame direto durante a cirurgia por exame histopatológico ou por exame radiológico ou diagnóstico de infecção de sítio cirúrgico de órgãocavidade pelo cirurgião ou pelo médico assistente Métodos de classificação das infecções Vários sistemas diferentes de classificação já foram descritos para avaliar de maneira objetiva o estado da ferida ou o risco de infecção O sistema de classificação ASEPSIS tratamento Adicional drenagem de Secreção Eritema exsudato Purulento Separação de tecidos profundos Isolamento de bactérias e duração da permanência do internado foi idealizado em 1986 por Wilson e colaboradores na Inglaterra 62 Esta escala pode ser usada para monitorar e registrar a taxa e severidade das infecções do sítio cirúrgico Ela foi inicialmente concebida para avaliar a efetividade da profilaxia antimicrobiana antes de cirurgia cardíaca mas seu uso foi proposto para comparar os 97 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS resultados de diferentes institutos 6365 O sítio cirúrgico é inspecionado durante cinco dos primeiros sete dias após a cirurgia e a classificação da ferida baseiase nas constatações sobre os exsudatos serosos eritema exsudato purulento e separação do tecido profundo As conclusões estão classificadas como mostrado na Tabela II64 Tabela II64 Escala de pontos para inspeção diária da ferida pela classificação ASEPSIS de infecções do sítio cirúrgico Característica da ferida Proporção da ferida afetada 0 20 2039 4059 6079 80 Exsudatos serosos 0 1 2 3 4 5 Eritema 0 1 2 3 4 5 Exsudatos purulentos 0 2 4 6 8 10 Separação de tecidos profundos 0 2 4 6 8 10 As escalas de pontos para informação adicional sobre o tratamento da ferida conclusões de culturas e drenagem tardia são a terapia antimicrobiana para infecção da ferida tratamento adicional não realizada 0 realizada 10 b drenagem de pús sob anestesiologia local tratamento adicional não realizada 0 realizada 5 c debridamento da ferida sob anestesiologia geral tratamento adicional não realizado 0 realizado 10 d isolamento de bactéria patogênica nenhuma 0 presente 10 e permanência do internado não prolongada 0 prolongada 5 A classificação da ASEPSIS varia de 0 a 70 com a seguinte interpretação 010 cicatrização satisfatória 1120 alteração da cicatrização 2130 infecção menor da ferida 31 40 infecção moderada da ferida 40 infecção severa da ferida O índice de risco no Estudo sobre a Eficácia do Controle de Infecções Nosocomiais SENIC está baseado em quatro constatações clínicas cirurgia abdominal operação durando mais de duas horas ferida cirúrgica classificada como contaminada suja ou infectada e paciente com três ou mais diagnósticos importantes préexistentes 66 Cada constatação clínica acrescenta um ponto à contagem total sendo que o valor mínimo é zero e o máximo quatro zero denota baixo risco para infecção do sítio cirúrgico um ponto implica num risco intermediário e 24 pontos indica um alto risco Embora o índice de risco SENIC seja válido como sistema de classificação ele não se tornou popular devido ao constante ponto limite de duas horas para duração da cirurgia 2 98 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O índice de risco NNIS baseouse no índice SENIC 66 com três parâmetros a classificação de avaliação préoperatória da Sociedade Americana de Anestesiologia ASA refletindo o estado físico préoperatório do paciente a duração do procedimento e a categoria da ferida cirúrgica Um ponto é atribuído para cada conclusão uma classificação de avaliação préoperatória de 3 4 ou 5 duração da cirurgia maior que 75 da duração de cirurgias de casos parecidos e uma ferida cirúrgica classificada como contaminada suja ou infectada Se o procedimento for realizado endoscopicamente o índice de risco NNIS é modificado pela subtração de um ponto portanto o índice de risco NNIS varia de 1 a 3 Um índice zero é interpretado como um baixo risco para infecção do sítio cirúrgico um índice de 1 significa um risco intermediário e um índice 2 ou 3 se equipara a um alto risco O índice de risco NNIS é popular porque inclui a duração específica da cirurgia que está sendo realizada e substitui a severidade da doença subjacente no índice de risco SENIC pela classificação da ASA Além disso ela mostra uma tendência linear tanto com taxas brutas quanto ajustadas de infecção do sítio cirúrgico O índice de risco NNIS tem sido aplicado portanto para taxas referenciais de infecção de sítio cirúrgico pela padronização indireta e tem sido relatado no que se refere a uma relação padronizada de infecção 246770 Esta relação pode ser uma ferramenta útil para comparar taxas de infecção do sítio cirúrgico entre instituições 30 O índice de risco NNIS demonstrou ser mais preciso do que a simples classificação préoperatória das feridas entre limpacontaminada contaminada e suja descrita pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças nos Estados Unidos ver Profilaxia antimicrobiana abaixo Vigilância das infecções do sítio cirúrgico A Vigilância tem sido descrita como a contínua e sistemática coleção análise avaliação e disseminação de dados Os sistemas de monitoramento usam critérios de avaliação baseados em definições padronizadas extensão da cobertura ajuste para risco habilidade para coletar e validar dados habilidade para analisar dados e fornecer informações aos médicos e disseminação mais ampla para o pessoal acadêmico e médico 6571 Um programa ativo de vigilância é necessário para a identificação precisa das infecções do sítio cirúrgico 72 Os métodos usados para vigilância das infecções do sítio cirúrgico foram originalmente idealizados apenas para monitoramento de pacientes internados Ao longo da última década a mudança da assistência cirúrgica de pacientes internados para pacientes ambulatoriais tem sido dramática 73 tornando os métodos tradicionais de vigilância consideravelmente mais difíceis de empregar A maioria dos hospitais não tem recursos para monitorar todos os pacientes cirúrgicos durante todo o período portanto eles devem focar seus esforços nos procedimentos de alto risco e combinar os exames de laboratório auxiliados por computador à confirmação do 99 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS caso pelos cirurgiões 10305367687074 Quando a tecnologia necessária estiver disponível estes métodos podem ser confiáveis exatos e consumir menos tempo do que os métodos convencionais de revisão de prontuário Pacientes internados Vários métodos têm sido usados para identificar pacientes internados com infecções do sítio cirúrgico A observação direta do sítio cirúrgico pelo cirurgião por um enfermeiro treinado ou pela equipe de controle de infecção e a detecção indireta pela equipe de controle de infecção que revisa os informes do laboratório e os registros do paciente e que debate com os profissionais da assistência primária são duas das estratégias mais comuns 38 A observação direta dos sítios cirúrgicos é o método mais preciso e exato para detectar infecções do sítio cirúrgico 10 mas vários estudos têm utilizado os métodos indiretos 7576 Como a permanência no hospital é frequentemente muito curta a vigilância pósalta tem se tornado cada vez mais importante na obtenção de taxas precisas Pósalta Como 96 das infecções do sítio cirúrgico pósoperatórias superficiais ocorrem dentro de 28 dias após a cirurgia 77 30 dias se tornou a extensão aceita para vigilância de infecções póscirúrgicas que não envolvem implantação de próteses 61 As infecções do sítio cirúrgico são frequentemente detectadas após a alta hospitalar do paciente 177882 Os métodos de vigilância pósalta têm sido utilizados com níveis variados de sucesso para diferentes procedimentos e hospitais Os métodos incluem exame direto das feridas dos pacientes durante a s visitas de acompanhamento revisão dos registros médicos e pesquisas por telefone ou email com os pacientes e cirurgiões 82 Na medida em que os sistemas de informação em saúde se expandem manterse informado sobre os pacientes cirúrgicos ao longo da assistência pode se tornar mais fácil prático e efetivo Atualmente não há consenso sobre quais métodos de vigilância pósoperatória sejam mais sensíveis específicos e práticos O método escolhido refletirá necessariamente a variedade de cirurgias de um hospital os recursos humanos e as necessidades de informações Fatores de risco As características e comorbidades do paciente desempenham um importante papel na determinação da probabilidade de infecção após uma cirurgia Demonstrou se que infecções coincidentes em locais remotos colonização em particular colonização das narinas por S aureus diabetes tabagismo uso de corticóides sistêmicos obesidade índice de massa corporal 30 kgm2 extremos de idade estado nutricional debilitado transfusão sanguínea préoperatória e internação préoperatória prolongada têm aumentado o risco de infecção do sítio cirúrgico 424383102 A permanência pós operatória prolongada no hospital também tem sido frequentemente associada a aumento do risco de infecção de sítio cirúrgico 52103104 A extensão da internação é entretanto provavelmente uma 2 100 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS consequência da severidade da doença e de condições de comorbidade que requerem avaliação do paciente internado ou terapia antes ou depois da cirurgia As características da operação também podem afetar a probabilidade de infecção do sítio cirúrgico O preparo préoperatório tem um papel demonstrável na prevenção de infecção O banho antiséptico aparar os pêlos visando a remoção ao invés de raspar o preparo da pele e o ato de friccionar as mãos e antebraços visando a anti sepsia cirúrgica são etapas que podem reduzir as taxas de infecção Vários estudos têm demonstrado que a remoção de pêlos no préoperatório por qualquer método está associada a aumento das taxas de infecção do sítio cirúrgico e têm sugerido que não se deve remover os pêlos 38105106 A utilização correta de agentes antisépticos as técnicas de escovação e a duração da escovação tanto da pele do paciente quanto das mãos e antebraços da equipe cirúrgica resultam em diminuição das contagens de colônias de bactérias 107111 apesar de não se ter demonstrado que estas práticas definitivamente reduzam as taxas de infecção do sítio cirúrgico 112113 Fatores transoperatórios como o ambiente da sala de operação ventilação apropriada e limpeza das superfícies do ambiente a esterilização de instrumentais os uniformes projetados para cirurgia incluindo máscaras gorros e propés campos estéreis e kit para escovação incluindo luvas estéreis e capotes também aumentam a chance de reduzir a contaminação da ferida cirúrgica Há uma grande evidência que apóia o uso da profilaxia antibiótica na prevenção da infecção do sitio cirúrgico Quando usada apropriadamente as taxas de infecção podem ser significativamente reduzidas ver Profilaxia antimicrobiana abaixo Os dois princípios mais importantes da prevenção da infecção entretanto estão relacionados à duração da operação e à técnica cirúrgica asséptica 114 115 Minimizar a quantidade de tempo requerida para cirurgia é considerado como um dos principais métodos de prevenção de infecções A falta de adesão aos princípios de assepsia durante os procedimentos foram associados a surtos de infecção pós operatória 116 Considerase amplamente que a técnica cirúrgica meticulosa reduz o risco de infecção do sítio cirúrgico e inclui a manutenção de hemostasia efetiva enquanto se preserva um suprimento adequado de sangue a prevenção de hipotermia o manuseio suave dos tecidos evitar a entrada inadvertida em uma víscera oca a remoção de tecido desvitalizado o uso de drenos e de material de sutura apropriadamente e a erradicação de espaço morto 117119 O manejo adequado da incisão no pósoperatório pode reduzir a infecção do sítio cirúrgico O tipo de cuidado é determinado pelo fato da incisão ser fechada ou deixada aberta para cicatrização por segunda intenção As evidências são inconclusivas sobre se uma incisão deve ser coberta com curativo ou se os banhos prejudicam a cicatrização Entretanto quando uma incisão cirúrgica é deixada aberta ao nível da pele por alguns dias antes de ser fechada fechamento primário tardio 101 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS a incisão deve ser coberta com compressas de gaze estéril 110 ou com curativo hidrocolóide 120 121 Glicose sanguínea e risco de infecção Reconhecese há muito tempo que pacientes com diabetes estão sob risco aumentado para complicações infecciosas de todos os tipos com taxas de infecção do sítio cirúrgico duas a três vezes mais altas que entre os pacientes sem diabetes após cirurgias cardíacas A ocorrência de hiperglicemia glicose 200 ou 220 mgdL entre pacientes submetidos a operações gastrointestinais ou cardíacas tem sido correlacionada a aumento significativo das taxas de infecção do sítio cirúrgico 122123 Um relato recente sobre pacientes com e sem diabetes submetidos à cirurgia cardíaca mostrou que o risco para infecção do sítio cirúrgico dobrou quando o nível de glicose pósoperatória era 200 mgdL nas primeiras 48 horas Metade de todos os episódios hiperglicêmicos ocorreu em pacientes sem diabetes 124125 Outras pesquisas mostraram que a hiperglicemia é comum em pacientes hospitalizados 126 Furnary et al demonstraram reduções significativas nas infecções profundas de ferida esternal e na mortalidade quando o manejo perioperatório da insulina foi modificado para infusão contínua em vez da administração subcutânea usando tabela variável 127128 Embora a evidência mais forte de benefícios ocorra em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca é provável que todos os pacientes cirúrgicos pudessem se beneficiar através de exames perioperatórios do nível de glicose e da infusão contínua de insulina no período perioperatório quando os níveis de glicose estivessem elevados 129 Recentemente o Colégio Americano de Endocrinologia publicou um comunicado oficial enfatizando a importância do controle da glicose em todos os pacientes hospitalizados incluindo o período perioperatório 130 Tensão de oxigênio e temperatura no período perioperatório Todas as feridas cirúrgicas contêm pelo menos algumas bactérias ao final do procedimento 35 O equilíbrio entre o número e a virulência das bactérias e a resistência das defesas do hospedeiro determina se a infecção do sítio cirúrgico ocorrerá Uma das defesas chave do hospedeiro é a ação dos leucócitos na ferida As células brancas usam oxigênio ativado para destruir bactérias e vários estudos in vitro e em experimentos em animais mostraram a importância da tensão de oxigênio no apoio a este processo 131135 Estudos subsequentes de pacientes em pósoperatório mostraram que o risco para infecção do sítio cirúrgico foi associado à tensão de oxigênio subcutâneo na ferida 136 O aquecimento do tecido melhora a perfusão e a tensão de oxigênio tecidual 137 Um estudo multicêntrico na Europa entre pacientes que tinham se submetido à colectomia mostrou que a manutenção da normotermia durante a operação reduziu a taxa de infecção 138 enquanto um estudo sobre cirurgias de pequeno porte nas mamas hérnias e veias varicosas no Reino Unido mostrou taxa de infecção mais baixa quando os pacientes foram aquecidos antes da cirurgia 139 Eventos cardíacos 2 102 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS mórbidos no período perioperatório também são reduzidos pela manutenção de normotermia durante cirurgias de grande porte 140 O benefício com o aumento do nível de oxigênio inspirado durante a cirurgia a fim de aumentar a tensão de oxigênio tecidual é menos claro do que aquele da manutenção da normotermia Três estudos prospectivos randomizados em pacientes submetidos à colectomia ou outros procedimentos intraabdominais importantes compararam a administração de uma fração de 80 ou 3035 de oxigênio inspirado durante a cirurgia e póscirurgia por mais 26 horas 141143 O primeiro e o terceiro estudo mostraram benefícios e o outro estudo mostrou um aumento na taxa de infecção com uma fração mais elevada de oxigênio inspirado Os dois estudos que mostraram benefícios foram melhor idealizados e tinham mais pacientes mas ainda não se pode chegar a nenhuma conclusão 144145 No entanto o aumento da fração de oxigênio inspirado pode ser benéfico e quase certamente não causa danos Fatores de risco associados à infecção do sítio cirúrgico estão listados na Tabela II65 Tabela II65 Características do paciente e da cirurgia que podem estar associadas à infecção do sítio cirúrgico Característica do paciente Característica da cirurgia Idade Preparo préoperatório da pele Estado nutricional Tricotomia préoperatória Diabetes Antisepsia préoperatória das mãos e antebraços da equipe cirúrgica Fumo Obesidade Ambiente da sala de operação Colonização por microrganismos Roupas e campos cirúrgicos Infecção coexistente em um local remoto do corpo Esterilização dos instrumentos Duração da operação Resposta imune alterada Técnica cirúrgica hipotermia trauma aos tecidos vísceras ocas remoção de tecidos desvitalizados drenos cirúrgicos e material de sutura erradicação de espaço morto Duração da internação pré operatória Profilaxia antimicrobiana 103 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Antisepsia préoperatória da pele O objetivo da antisepsia da pele é remover rapidamente e eliminar a microbiota da pele no local onde está planejada uma incisão cirúrgica Os antisépticos que estão atualmente disponíveis não eliminam todos os microrganismos 146 e os staphylococci coagulasenegativos podem ser isolados mesmo após três aplicações de agentes como o álcool iodado na pele 147 A Administração Federal de Alimentos e Medicamentos Food and Drug Administration FDA dos Estados Unidos define um antiséptico para a pele como uma preparação antiséptica de ação rápida de amplo espectro e persistente que reduza de maneira significativa o número de microrganismos na pele intacta 148 Não há um nível definido de carga bacteriana da pele que deva ser removido ou eliminado antes da cirurgia e 80 das bactérias de infecções do sítio cirúrgico se originam da pele do paciente 149 Portanto a Administração Federal de Alimentos e Medicamentos e autoridades na Europa e em outras partes estabeleceram padrões que devem ser seguidos por um antiséptico para preparo précirúrgico da pele antes que ele seja legalmente comercializado A Administração Federal de Alimentos e Medicamentos requer testes tanto em 10 minutos quanto em 6 horas os antisépticos devem reduzir as unidades formadoras de colônia UFC por mais de 2 log10 em locais secos pex pele abdominal e por 3 log10 em locais úmidos pex virilha A maioria das orientações recomenda uma técnica de escovaçãopintura para aplicação de um antiséptico Um estudo indicou entretanto que borrifar a área pode ser suficiente 150 O número de bactérias esperado em um sítio cirúrgico determina o número de aplicações do antiséptico Como regra geral três aplicações são suficientes entretanto em áreas com alta densidade de bactérias isto pode não ser suficiente para eliminar todas as bactérias vegetativas 151 Antes da pele do paciente ser preparada para um procedimento cirúrgico ela deve ser limpa para a remoção de contaminação grosseira pex sujeiras terra ou quaisquer outros debris 38 Apesar de não ter sido demonstrado que o banho préoperatório reduz a incidência de infecção do sítio cirúrgico ele pode reduzir as contagens de bactérias e assegurar que a pele esteja limpa 152 Os antisépticos usados para preparar a pele devem ser aplicados com instrumentais e luvas estéreis ou por uma técnica sem toque movendo da área da incisão para a periferia 38 A pessoa que prepara a pele deve usar pressão porque a fricção aumenta o efeito antibacteriano de um antiséptico Por exemplo o álcool aplicado sem fricção reduz as contagens de bactérias para 1012 log10 UFC comparado a 1930 log10 UFC quando a fricção é usada Borrifar o álcool tem pouco efeito antimicrobiano e produz vapores potencialmente explosivos 153 Compostos alcoólicos Por séculos os alcoóis têm sido usados por suas propriedades antimicrobianas O etanol e o isopropanol agem em segundos são minimamente 2 104 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS tóxicos para a pele não mancham e não são alergênicos Eles evaporam imediatamente o que é vantajoso para a maioria dos procedimentos de desinfecção e antisepsia A absorção de álcool pela pele intacta e pulmões após a aplicação tópica é insignificante Os alcoóis têm melhores propriedades de umidificação do que a água devido a sua baixa tensão superficial que em conjunto com suas ações de limpeza e de remoção de gorduras fazem deles antisépticos cutâneos efetivos As formulações alcoólicas usadas para preparar a pele antes de procedimentos invasivos devem ser filtradas para assegurar que estejam livres de esporos senão devese adicionar peróxido de hidrogênio a 05 153 Os alcoóis têm algumas desvantagens Se antisépticos alcoólicos forem usados repetidamente eles podem ressecar e irritar a pele Além disso são inflamáveis devese considerar o ponto de combustão e não podem penetrar materiais ricos em proteína O mecanismo exato pelo qual os alcoóis destroem os microrganismos não é completamente compreendido A explicação mais plausível para sua ação antimicrobiana é que eles coagulam desnaturam proteínas tais como as proteínas enzimáticas e assim impossibilitam funções celulares específicas 154 O etanol e o isopropanol em concentrações apropriadas possuem amplo espectro de atividade antimicrobiana que inclui bactérias vegetativas fungos e vírus A eficácia antimicrobiana deles melhora na presença de água sendo as concentrações ótimas de álcool entre 6090 por volume Alcoóis como o etanol a 7080 destroem bactérias como o S aureus Streptococcus pyrogenes Enterobacteriaceae e P aeruginosa em 1090 s em testes de suspensão 155 O isopropanol é levemente mais bactericida que o etanol 154 e é altamente efetivo contra enterococci resistentes à vancomicina 156 Ele também tem excelente atividade contra fungos como Candida spp Cryptococcus neoformans Blastomyces dermatitidis Coccidioides immitis Histoplasma capsulatum Aspergillus Níger dermatófitos e mycobacteria incluindo Mycobacterium tuberculosis Entretanto geralmente os alcoóis não destroem esporos bacterianos e infecções fatais devido a espécies de Clostridium já ocorreram quando o álcool foi usado para desinfetar instrumentais cirúrgicos Tanto o etanol como o isopropanol inativam a maioria dos vírus que possuem envelope lipídico pex vírus influenza virus do herpes simples e adenovírus Vários pesquisadores concluíram que o isopropanol tem menos atividade virucida contra vírus nãoenvelopados 157 Em experimentos de Klein e DeForest 158 o 2propanol mesmo a 95 não inativou o poliovírus nãoenvelopado tipo 1 ou o coxsackie vírus tipo B dentro de 10 minutos enquanto o etanol a 70 inativou estes enterovírus Nem o etanol a 70 nem o 2propanol a 45 destruiu o vírus da hepatite A quando suas atividades foram avaliadas em discos de aço inoxidável contaminados com vírus fecais Dos 20 desinfetantes testados apenas três reduziram a titulação titre do 105 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS vírus da hepatite A com mais de 999 em 1 min glutaraldeído a 2 hipoclorito de sódio com 5000 ppm de cloro livre e uma formulação de quaternário de amônio contendo 23 de HCl 159 Bond et al 160 e Kobayashi et al 161 mostraram que o 2propanol 70 por 10 min ou o etanol 80 por 2 min deixou o plasma humano contaminado pelo vírus da hepatite B com altas titulações titre não infecciosas para chimpanzés suscetíveis Tanto o etanol a 15 como o isopropanol a 35 inativaram imediatamente o vírus da imunodeficiência humana HIV e o etanol a 70 rapidamente inativou altas titulações titres de HIV em suspensão independente da carga protéica 162 A taxa de inativação diminuiu quando o vírus foi ressecado em uma superfície de vidro e quando altos níveis de proteína estavam presentes 163 Em um teste de suspensão o propanol a 40 reduziu a titulação titre de rotavírus para pelo menos 4 log10 em 1 min e tanto o propanol a 70 quanto o etanol a 70 reduziram a liberação de rotavírus de pontas de dedo contaminadas para 27 log10 unidades 164 enquanto as reduções médias obtidas com sabonete líquido e uma solução aquosa de digluconato de clorexidina foram de 09 e 07 log10 unidades respectivamente 165 O álcool é assim o antiséptico cutâneo mais amplamente usado Os alcoóis usados para antisepsia da pele antes de procedimentos invasivos devem ser livres de esporos apesar do risco de infecção ser mínimo o baixo custo adicional de um produto livre de esporos se justifica Um estudo indicou que o isopropanol em uma luva de borracha comercial poderia ser absorvido pela pele transgredindo as crenças religiosas de alguns profissionais de saúde 166 apesar dos resultados terem sido questionados por um estudo recente 167 A OMS resolveu a questão nas suas mais recentes orientações sobre higienização das mãos pela análise cuidadosa da informação disponível e concluiu que o uso de preparações alcoólicas para as mãos para cuidado do paciente não transgride crenças religiosas 168 Os compostos alcoólicos não são adequados para uso durante a cirurgia nas membranas mucosas ou olhos ou em áreas muito próximas dos mesmos Clorexidina O digluconato de clorexidina uma biguanida catiônica tem sido amplamente reconhecido como um antiséptico efetivo e seguro por cerca de 40 anos 169170 As formulações de clorexidina são extensivamente usadas para antisepsia cirúrgica e higienização das mãos outras aplicações incluem banhos préoperatórios ou antisepsia da pele do corpo antisepsia em obstetrícia e ginecologia manejo de queimaduras antisepsia de feridas e prevenção e tratamento de doenças bucais controle de placa bochechos pré e pósoperatórios higiene bucal Quando a clorexidina é usada oralmente seu sabor amargo deve ser mascarado e ela pode pigmentar os dentes Cateteres endovenosos revestidos com clorexidina e sulfadiazina de prata são usados para impedir as infecções sanguíneas associadas a cateter 171 A clorexidina é mais comumente formulada como solução aquosa a 4 em uma base detergente entretanto demonstrouse em vários estudos que as preparações alcoólicas têm melhor atividade antimicrobiana que as formulações 2 106 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS em base detergente 172 As concentrações bactericidas destroem a membrana celular bacteriana fazendo com que os constituintes celulares saiam da célula e que o conteúdo celular coagule 169 A atividade bactericida do digluconato de clorexidina contra bactérias Grampositivas e Gramnegativas vegetativas é rápida Além disso tem uma ação antimicrobiana persistente que evita o novo crescimento de microrganismos por até 6 horas Este efeito é desejável quando uma redução prolongada da microbiota reduz o risco de infecção como durante os procedimentos cirúrgicos A clorexidina tem pouca atividade contra esporos bacterianos e fúngicos a não ser em altas temperaturas As micobactérias são inibidas mas não destruídas pelas soluções aquosas As leveduras e dermatófitos são geralmente suscetíveis apesar da ação fungicida variar com as espécies 173 A clorexidina é efetiva contra vírus lipofílicos como o HIV vírus influenza e vírus do herpes 1 e 2 mas vírus como o poliovírus coxsackievírus e rotavírus não são inativados 169 O sangue e outros materiais orgânicos não afetam a atividade antimicrobiana da clorexidina de maneira significativa ao contrário dos seus efeitos sobre o iodo povidine 153 Os ânions orgânicos e inorgânicos como os sabonetes são entretanto incompatíveis com a clorexidina que também tem sua atividade reduzida em pH extremamente ácido ou alcalino e na presença de hidratantes aniônicos e não iônicos e detergentes Microrganismos podem contaminar as soluções de clorexidina e isolados resistentes foram identificados 174 Por exemplo Stickler e Thomas 175 encontraram Proteus mirabilis resistentes à clorexidina após o uso extensivo da mesma ao longo de um amplo período para preparar os pacientes para cateterismo vesical Achavase que a resistência de bactérias vegetativas à clorexidina era limitada a certos bacilos Gram negativos como P aeruginosa Burkholderia Pseudomonas cepacia Pmirabilis e S marcescens mas os genes que conferem resistência a vários cátions orgânicos incluindo a clorexidina foram identificados em isolados clínicos de S aureus 176177 Há várias outras limitações para o uso da clorexidina Quando ela é absorvida por algodão ou outros tecidos geralmente é resistente à remoção por lavagem 169 A experiência de longo prazo com o uso da clorexidina demonstrou que a incidência de hipersensibilidade e irritação cutânea é baixa mas reações alérgicas severas incluindo anafilaxia já foram relatadas 178179 Apesar da citotoxicidade ter sido observada em fibroblastos expostos nenhum efeito deletério sobre a ferida cirúrgica foi encontrado in vivo Embora não haja evidencia de que o digluconato de clorexidina seja tóxico se for absorvido pela pele a ototoxicidade é uma preocupação quando a clorexidina é instilada dentro do ouvido médio durante as cirurgias Altas concentrações de clorexidina e preparações contendo outros compostos como álcool e surfactantes também podem danificar os olhos e seu uso em tais tecidos não é recomendado 180 Iodóforos Os iodóforos essencialmente substituíram o iodo aquoso e em tintura como antisépticos São complexos químicos de iodo ligado a um carregador como 107 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS a polivinilpirrolidona povidine ou detergentes não iônicos etoxilados poloxâmeros os quais gradualmente lançam pequenas quantidades de iodo microbicida livre O iodóforo mais comumente usado é o iodo povidine As preparações geralmente contêm 110 de iodo povidine equivalente a 0110 de iodo disponível O componente ativo parece ser a molécula livre de iodo 181 Um efeito paradoxal da diluição na atividade do iodo povidine foi observado na medida que a diluição aumenta a atividade bactericida aumenta até um máximo e depois cai 182 As soluções comerciais de iodo povidine em diluições de 12 a 1100 destroem S aureus e Mycobacterium chelonae mais rapidamente do que as soluções estocadas 183 O Saureus pode sobreviver a até dois minutos de exposição a uma solução de iodo povidine integral mas não pode sobreviver após exposição por 15 segundos a uma diluição de 1100 do iodóforo Assim os iodóforos devem ser usados na diluição recomendada pelo fabricante O mecanismo exato pelo qual o iodo destrói os microrganismos não é conhecido Ele pode reagir com os aminoácidos e ácidos graxos dos microrganismos destruindo as enzimas e estruturas celulares 182 Dependendo da concentração do iodo livre a de outros fatores os iodóforos exibem um amplo espectro de atividade microbiocida As preparações comerciais são bactericidas micobactericidas fungicidas e virucidas mas não esporocidas nas diluições recomendadas para uso O contato prolongado é necessário para inativar certos esporos fúngicos e bacterianos 157 Apesar de sua atividade bactericida as soluções de iodo povidine e de iodo poloxâmero podem se tornar contaminadas por B cepacia ou P aeruginosa e as soluções contaminadas causaram surtos de pseudobacteremia e peritonite 184185 Observouse que a B cepacia sobrevive por até 68 semanas em uma solução de iodo povidine 186 A explicação mais provável para a sobrevivência destes microrganismos nas soluções de iodóforos é que material orgânico ou inorgânico e o biofilme forneçam proteção mecânica Os iodóforos são amplamente usados para a anti sepsia da pele membranas mucosas e feridas Uma solução oftalmológica a 25 de iodo povidine é mais efetiva e menos tóxica que a pomada de eritromicina ou nitrato de prata quando usada como profilaxia para a conjuntivite neonatal oftalmia neonatorum 187 Em alguns países as soluções alcoólicas de iodo povidine são usadas extensivamente para antisepsia da pele antes de procedimentos invasivos 188 Os iodóforos contendo concentrações mais altas de iodo livre podem ser usados para desinfetar equipamentos Entretanto as soluções de iodóforos destinadas ao uso na pele não devem ser usadas para desinfecção de superfícies porque as concentrações das soluções antisépticas são geralmente muito baixas para esta finalidade 157 O risco de efeitos colaterais tais como pigmentação irritação tecidual e reabsorção é mais baixo com o uso de iodóforos do que com o iodo aquoso Os iodóforos não corroem superfícies metálicas 182 entretanto uma superfície corporal tratada com iodo ou soluções de iodóforos pode absorver iodo livre Consequentemente 2 108 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS o aumento dos níveis séricos de iodo e iodeto foi encontrado em pacientes especialmente quando amplas áreas foram tratadas por um longo período Por esta razão o hipertireoidismo e outras desordens da função tireoidiana são contra indicações para o uso de preparações que contenham iodo Da mesma forma os iodóforos não devem ser aplicados em grávidas e a mulheres que estejam amamentando ou a recémnascidos e crianças pequenas 181 Como severas reações alérgicas locais e sistêmicas foram observadas os iodóforos e o iodo não devem ser usados em pacientes com alergia a estas preparações 189 Os iodóforos apresentam pouco efeito residual entretanto eles podem ter atividade bactericida residual na superfície cutânea por um tempo limitado porque o iodo livre se difunde para o interior de regiões profundas e também de volta à superfície cutânea 182 A eficácia antimicrobiana dos iodóforos é reduzida na presença de material orgânico como o sangue Triclosan e cloroxilenol paraclorometaxilenol O Triclosan Irgasan DP300 Irgacare MP tem sido usado por mais de 30 anos em um amplo conjunto de produtos para cuidados da pele incluindo produtos para higienizar as mãos escovas cirúrgicas e produtos para o consumidor Uma revisão de sua efetividade e segurança nos serviços de saúde foi publicada 190 Uma concentração de 1 possui boa atividade contra bactérias Grampositivas incluindo tipos resistentes a antimicrobianos mas é menos ativa contra microrganismos Gramnegativos micobactérias e fungos Dados limitados sugerem que o triclosan possui um espectro antiviral relativamente amplo com alto nível de atividade contra vírus envelopados como o HIV1 vírus influenza A e vírus do herpes simples tipo 1 Os vírus não envelopados provaram ser mais difíceis de inativar Foram identificados tipos clínicos de bactérias resistentes ao triclosan mas o significado médico permanece desconhecido 191 O triclosan é adicionado a muitos sabonetes loções desodorantes pastas de dente enxaguatórios bucais tecidos comumente usados na manutenção das casas plásticos e produtos para a saúde Os mecanismos de resistência ao triclosan podem ser parecidos a aqueles envolvidos na resistência aos antimicrobianos 192 e alguns destes mecanismos podem contribuir para a resistência cruzada a agentes antimicrobianos observada em isolados no laboratório 193 Consequentemente iniciouse uma preocupação sobre o uso difundido das formulações de triclosan em cenários não relacionados à assistência a saúde e sobre o fato dos produtos poderem favorecer a resistência e mesmo a resistência cruzada a antimicrobianos Entretanto pesquisas ambientais não demonstraram uma associação entre o uso do triclosan e a resistência a antimicrobianos 194 As soluções de triclosan apresentam um efeito residual prolongado contra as microbiotas residente e transitória que são minimamente afetadas pela matéria orgânica Nenhum potencial tóxico alergênico mutagênico ou carcinogênico foi identificado em estudos As formulações de triclosan podem ajudar no controle de surtos de Saureus resistentes à meticilina quando usadas para higienização das mãos 109 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS e como agente de limpeza para o banho de pacientes 190 apesar de que alguns isolados de Saureus resistentes à meticilina reduziram a suscetibilidade ao triclosan As formulações de triclosan são menos efetivas que o digluconato de clorexidina a 24 quando usadas como soluções para escovação cirúrgica mas soluções de triclosan adequadamente formuladas podem ser usadas para higienização das mãos O paraclorometaxilenol cloroxilenol PCMX é um agente antimicrobiano usado em produtos para higienização das mãos com propriedades parecidas as do triclosan Está disponível nas concentrações de 05375 Os surfactantes não iônicos podem neutralizar este composto Octenidina O dicloreto de octenidina é um novo composto de bipiridina a qual é um agente antiséptico seguro e efetivo A formulação comercial a 01 comparouse de maneira favorável a outros antisépticos com relação à atividade antimicrobiana e propriedades toxicológicas Destruiu rapidamente tanto bactérias Grampositivas quanto Gramnegativas assim como fungos in vitro e in vivo 195196 A octenidina é virucida contra o HIV vírus da hepatite B e vírus do herpes simples Como a clorexidina tem um notável efeito residual Nenhum problema toxicológico foi encontrado quando a formulação a 01 foi aplicada de acordo com as recomendações do fabricante A solução incolor é um antiséptico útil para membranas mucosas dos genitais masculinos e femininos e para a cavidade bucal mas seu sabor desagradável limita seu uso bucal 197 Em um recente estudo de observação a formulação a 01 foi altamente efetiva e bem tolerada no cuidado de locais de inserção de cateteres venosos centrais 198 e os resultados deste estudo são apoiados pelos resultados de um estudo clínico randomizado controlado 199 A octenidina não está registrada para uso nos Estados Unidos A Tabela II66 lista os agentes antimicrobianos que são recomendados para o preparo da pele do paciente Tabela II66 Agentes antimicrobianos recomendados para preparo cirúrgico da pele Solução Comentário Isopropanol a 6090 Não usar em membranas mucosas Iodo povidine a 7510 Pode ser usado em membranas mucosas Clorexidina a 24 Não usar nos olhos ouvidos membranas mucosas Iodo preparo a 3 Não usar em membranas mucosas pode causar irritação da pele se deixado por muito tempo paraClorometaxilenol PCMX Não usar em recémnascidos penetra na pele Adaptado da referência206 2 110 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Casos especiais para descontaminação Cirurgia vaginal e uterina A endometrite e a infecção da ferida são complicações pósoperatórias comuns e significativas da cirurgia vaginal com taxas relatadas de infecção variando entre 5 e 50 Os fatores de risco para endometrite pós cesariana melhor reconhecidos envolvem a introdução de grandes quantidades de bactérias originadas da vagina e cérvix para a cavidade uterina Portanto a redução da contaminação bacteriana da vagina e cérvix através de escovação da vagina com solução de iodo povidine antes da cesariana é uma abordagem sensata Em um estudo este ato levou a uma diminuição significativa da taxa de endometrite pósoperatória 200 entretanto um estudo randomizado controlado falhou na demonstração de um efeito 201 A descontaminação vaginal pode ser particularmente útil em pacientes indigentes ou em cenários onde a carga biológica vaginal possa ser alta Cirurgia do trato digestivo A descontaminação seletiva do trato digestivo tem sido recomendada por décadas para diminuir as taxas de pneumonia pósoperatória e em menor extensão as infecções de sítio cirúrgico 202 Estes efeitos devem entretanto ser equilibrados em relação ao custo carga de trabalho e risco para o surgimento de patógenos multirresistentes Vários estudos recentes indicam que um enxaguatório bucal com clorexidina teve efeito similar para descontaminação seletiva do trato digestivo em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca 203205 Profilaxia antimicrobiana Antes dos anos 60 a maioria dos antimicrobianos profiláticos eram administrados após o final de um procedimento cirúrgico e portanto eram ineficazes Pacientes que recebiam antimicrobianos tinham taxas mais altas de infecção do que os pacientes que não recebiam provavelmente porque eram administrados de maneira não efetiva e apenas quando o cirurgião reconhecia um aumento do risco 207 Experimentos clássicos John Burke em animais demonstraram a sequência de eventos que ocorre em uma incisão cirúrgica antes da infecção e a importância da administração de antimicrobianos antes que a contaminação da ferida ocorra 208209 Estudos subsequentes controlados por placebo em humanos demonstraram uma redução significativa nas infecções do sítio cirúrgico quando os antimicrobianos eram usados no préoperatório Um estudo prospectivo indicou que o início dos antimicrobianos antes do período préoperatório imediato não foi benéfico 210 e um amplo exame retrospectivo do momento da administração de antimicrobianos demonstrou um aumento das taxas de infecção de sítio cirúrgico quando os antimicrobianos eram dados mais de duas horas antes ou após a incisão 211 Inicialmente os antimicrobianos profiláticos eram dados quando os pacientes eram chamados à sala operatória mas estudos subsequentes demonstraram que a administração endovenosa imediatamente antes em média 20 minutos da indução anestésica 111 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS alcançava melhores níveis séricos e teciduais tanto no começo quanto no final da operação 212 e J DiPiro comunicação pessoal DiPiro constatou que quando a cefazolina é administrada em média 17 minutos 729 antes da incisão é alcançada uma média de nível tecidual de 76 mgL enquanto a cefoxitina administrada 22 minutos 1345 antes da incisão alcança uma média de nível tecidual de 24 mgL O intervalo entre o momento em que o paciente é chamado à sala de operação e o início da maioria das cirurgias é altamente variável e este intervalo imprevisível leva a uma demora prolongada entre a administração de antimicrobianos e a incisão cirúrgica Consequentemente os níveis teciduais de antimicrobianos são frequentemente mais baixos que o ideal no início da cirurgia Uma revisão recente sobre as operações de artroplastia total do joelho nos Países Baixos confirmou a importância da administração préoperatória de antimicrobianos profiláticos e demonstrou que a taxa mais baixa de infecção foi associada à administração dentro de 30 minutos antes da incisão 213214 A vancomicina é um dos poucos antimicrobianos que requer ajustes no tempo o princípio da infusão deve ser iniciado de maneira que o término seja obtido dentro de uma hora antes da incisão 215216 Existe ampla concordância e boas evidencias que apóiam o uso de antimicrobianos profiláticos antes de todos os procedimentos gastrointestinais incluindo apendicite orofaríngeos vasculares incluindo abdominais e pernas obstétricos e ginecológicos cirurgia cardíaca aberta adaptação de prótese ortopédica cirurgias da coluna craniotomias e mesmo alguns procedimentos limpos 217218 As típicas reduções das taxas de infecção observadas em estudos controlados por placebo sobre profilaxia são mostrados na Tabela II67 Embora haja controvérsia sobre o uso de antimicrobianos profiláticos para cirurgias limpas ele é bem aceito para cirurgias cardíacas abertas substituições articulares prótese vascular e craniotomias nas quais o número absoluto de infecções é baixo mas as consequências de qualquer infecção são severas Tabela II68 A redução na taxa de infecção é parecida para outros procedimentos limpos 219222 mas o número absoluto de infecções preveníveis é mais baixo quando a taxa de infecção subjacente é mais baixa 220223 Se o número de administrações profiláticas de rotina necessárias para impedir uma infecção for alto a morbidade da infecção deve ser alta ou o custo tanto financeiro quanto médico da profilaxia deve ser baixo 2 112 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II67 Típicas taxas de infecção e redução com profilaxia em estudos controlados por placebo Cirurgia referência Profilaxia Placebo Número necessário para tratar e evitar uma infecção de sítio cirúrgico Cólon224227 412 2448 35 Outras misturadas trato gastrointestinal228231 46 1529 49 Vascular232233 14 717 1017 Cardíaca234235 39 4449 23 Histerectomia236 116 1838 36 Craniotomia237239 053 412 929 Espinhal240 22 59 27 Substituição articular total241242 051 29 12100 Mama e hérnia221 35 52 58 Tabela II68 Classificação préoperatória da ferida dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças Estados Unidos Feridas Limpas Uma ferida operatória não infectada na qual nenhuma inflamação é encontrada e os tratos respiratório alimentar genital ou urinário não infectado não são penetrados Além disso as feridas limpas são fechadas por primeira intenção e se necessário drenadas por drenagem fechada As feridas incisas operatórias que são consequência de trauma não penetrante rombo devem ser incluídas nesta categoria se preencherem os critérios Feridas LimpasContaminadas Feridas operatórias nas quais os tratos respiratório alimentar genital ou urinário são penetrados sob condições controladas e sem contaminação incomum Especificamente cirurgias envolvendo o trato biliar apêndice vagina e orofaringe são incluídas nesta categoria contanto que nenhuma evidência de infecção ou de quebra importante na técnica seja encontrada Feridas Contaminadas Incluem feridas abertas recentes acidentais Além disso cirurgias com quebras importantes na técnica estéril pex massagem cardíaca aberta ou exposição grosseira do trato gastrointestinal e incisões nas quais inflamação aguda não purulenta seja encontrada são incluídas nesta categoria Feridas Sujas ou Infectadas Incluem feridas traumáticas antigas com tecido desvitalizado ou aprissionado e as que envolvem infecção clínica existente ou vísceras perfuradas Esta definição sugere que os microrganismos causadores de infecção pós operatória estavam presentes no campo operatório antes da cirurgia 113 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Poucos estudos examinaram a dose ideal de antimicrobianos profiláticos Um estudo sobre pacientes obesos mórbidos mostrou uma redução de dois terços nas taxas de infecção do sítio cirúrgico quando a dose de cefazolina foi aumentada de 1g para 2g 243 Estudos anteriores envolvendo pacientes submetidos à cirurgia cardíaca demonstraram uma correlação entre o risco de infecção e a ausência de antimicrobiano no soro ao final da operação 244 e níveis baixos de antibióticos no momento da canulação 245 Em um estudo sobre profilaxia em pacientes submetidos à colectomia a associação mais forte quanto ao impedimento de infecção do sítio cirúrgico foi o nível de droga no soro ao final da cirurgia 246 A repetição da administração da droga em intervalos uma a duas vezes a meiavida T ½ da droga ou o uso de uma droga de meiavida longa durante cirurgias maiores também reduziu as taxas de infecção 247248 Assim o aspecto mais importante sobre o momento e a dose dos antimicrobianos profiláticos é a obtenção de níveis efetivos ao longo do tempo em que a incisao esteja aberta Estudos iniciais sobre profilaxia antibiótica geralmente envolviam um regime de três doses com a primeira e a última dose separadas por 12 horas Dentro de um curto período muitos estudos controlados por placebo demonstraram a eficácia de uma dose única no préoperatório do antimicrobiano profilático No entanto a prática de continuar os antimicrobianos profiláticos no pósoperatório frequentemente por dias é disseminada Por exemplo não há evidencia que apóie a pratica comum de usar antimicrobianos profiláticos até que todos os cateteres centrais e drenos tenham sido removidos Muitos estudos nos quais se comparou uma duração mais curta de profilaxia com uma mais longa falharam em demonstrar qualquer benefício na duração mais longa 249251 Outros estudos mostraram que bactérias mais resistentes são encontradas em pacientes que recebem profilaxia por um longo período 252 Uma lista de especialistas reunida pelo Centro para Serviços Médicos Públicos para idosos inválidos e pessoas pobres dos Estados Unidos Center for Medicare and Medicaid Services recomendou que os antimicrobianos profiláticos sejam iniciados durante os 60 minutos anteriores à incisão e interrompidos 24 horas após o final da operação 14 Demonstrouse que muitos antibióticos diferentes reduzem a incidência de infecções do sítio cirúrgico A consideração primária é que o antimicrobiano usado seja ativo contra o espectro de bactérias comumente encontradas durante o procedimento e nas infecções do sítio cirúrgico Há concordância geral que os agentes antimicrobianos usados para profilaxia devem ser diferentes daqueles geralmente escolhidos como primeira linha de tratamento de infecções estabelecidas apesar de que esta suposição nunca foi estudada sistematicamente Várias sociedades e organizações incluindo a Sociedade de Infecção Cirúrgica 218 a Sociedade de Doenças Infecciosas da América 217 a Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares 253 a Universidade Johns Hopkins 254 a Medical Letter 255 e a Rede de Orientações do Intercolegiado Escocês 256 publicaram orientações e recomendações bem documentadas sobre profilaxia antibiótica cirúrgica 2 114 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A Tabela II69 fornece recomendações publicadas por várias sociedades e organizações profissionais Geralmente é suficiente o uso de uma única cefalosporina de primeira geração para cirurgias nas quais não se espera encontrar anaeróbios ou uma única cefalosporina de segunda geração com atividade contra anaeróbios para operações onde se espere encontrar anaeróbios baseado nos padrões de suscetibilidade locais Para cirurgias limpas na pele e tecido subcutâneo que não envolvam qualquer porção do trato gastrointestinal uma penicilina semisintética resistente à penicilinase como a oxacilina é provavelmente efetiva apesar dos limitados dados publicados para apoiar esta recomendação A administração de antimicrobianos ativos contra anaeróbios entéricos para procedimentos envolvendo o trato gastrointestinal inferior deve ser considerada como rotina Procedimentos no trato gastrointestinal superior devem envolver o uso de antimicrobianos com atividade contra cocos Grampositivos e microrganismos Gramnegativos comuns mas que não sejam ativos contra anaeróbios Procedimentos que não penetrem em qualquer porção do trato intestinal ou genitourinário são cobertos de maneira suficiente por antimicrobianos que sejam primariamente ativos contra cocos Grampositivos 115 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II69 Recomendações atuais sobre agentes para profilaxia cirúrgica Procedimento Agentes Colectomia Cefotetan cefoxitin cefazolina mais metronidazol ampicilinasulbactam ou ertapenem metronidazol combinado a um aminoglicosídeo uma quinolona ou trimetroprimasulfametoxazol ou clindamicina combinada a um aminoglicosídeo uma quinolona aztreonam ou trimetroprimasulfametoxazol a Outras cirurgias gastrointestinais Cefotetan cefoxitina cefazolina ou cefuroxime b Histerectomia Cefotetan cefoxitina cefazolina ou cefuroxime cefazolina mais metronidazolc Cirurgia vascular e cardíaca Cefazolina ou cefuroxime penicilinas penicilinase resistentes tais como oxacilina e cloxacilina ou vancomicina ou clindamicina Substituição articular total Cefazolina ou cefuroxime ou uma penicilina penicilinaseresistente Nem todos os agentes listados foram testados em estudos prospectivos controlados por placebo mas a maioria é amplamente usada e preenche os critérios de serem ativos contra os patógenos comumente encontrados nesses cenários a As recomendações para uso do metronidazol e clindamicina combinados a vários agentes Gramnegativos como listado acima foram testadas de maneira limitada ou não foram testadas mas representam escolhas lógicas em relação aos padrões de susceptibilidade antimicrobiana e flora conhecida do cólon Além disso todos têm sido usados com sucesso no tratamento de infecções originadas no cólon b Procedimentos no estômago e nos sistemas pancreático e biliar são abordados com quaisquer dos agentes As cirurgias no íleo distal e no apêndice são abordadas de maneira mais apropriada com os agentes listados para colectomia c Estudos iniciais não mostraram diferenças entre agentes com cefotetan cefoxitina e sem cefazolina cefuroxime atividade anaeróbica Estudos mais recentes demonstraram resultados melhores com agentes ativos contra anaeróbicos As alergias aos βlactâmicos são frequentemente citadas como uma contraindicação para a profilaxia antimicrobiana Entretanto muitos pacientes que relatam ser alérgicos em seus registros médicos não possuem uma verdadeira alergia a antibióticos mas passaram por reações adversas leves como super crescimento de Candida ou transtornos gastrointestinais Antes de escolher um agente profilático alternativo para um paciente com histórico de alergia a natureza da reação prévia deve ser confirmada Pacientes que tiveram reações do tipo anafiláticas imediatas não devem receber um antimicrobiano para o qual sejam alérgicas Para cirurgias nas quais o risco está relacionado primariamente a organismos da pele a vancomicina ou a teicoplanina 2 116 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS são escolhas comuns para pacientes alérgicos aos βlactâmicos Se os padrões locais de susceptibilidade forem favoráveis a clindamicina pode ser usada Alguns especialistas recomendam que os hospitais com uma alta taxa de S aureus resistentes à meticilina deveriam possivelmente usar um glicopeptídeo para procedimentos que envolvam risco para infecção por microrganismos da pele Entretanto não há concordância sobre o nível de S aureus resistentes à meticilina que justificaria esta abordagem O único estudo prospectivo realizado para direcionar esta questão não mostrou redução nas infecções do sítio cirúrgico com a vancomicina profilática e um número excessivo de infecções devido a S aureus resistentes à meticilina 257 Não existem estudos controlados sobre profilaxia antimicrobiana para cirurgias de cólon com agentes apropriados para pacientes alérgicos a βlactâmicos A lógica sugere que combinações de clindamicina ou metronidazol com um aminoglicosídeo ou uma fluoroquinolona ou mesmo de sulfametoxazol e trimetroprima ou uma combinação de clindamicina com aztreonam devem ser efetivas Profilaxia para cesariana A cesariana uma das cirurgias mais comumente realizadas apresenta um risco significativo de infecção pósoperatória Estimouse que as complicações infecciosas ocorram em 720 de tais pacientes 258 Griffiths et al 259 relataram uma incidência geral de infecções do sítio cirúrgico de 99 em um estudo de controle de casos Uma revisão de Cochrane concluiu que a redução de dois terços nas infecções de feridas e de três quartos na endometrite justifica a recomendação de profilaxia antimicrobiana tanto nas cesarianas eletivas como nas não eletivas 260 A primeira geração de cefalosporinas são os agentes mais comumente usados O debate sobre o momento ótimo para administração de antimicrobianos profiláticos continua As preocupações sobre a exposição neonatal a antimicrobianos e o efeito na sepse neonatal têm levado a atrasos na administração de antimicrobianos até o momento que se segue ao campleamento do cordão umbilical Thigpen et al 261 observaram em um recente estudo clínico randomizado que não há diferença nas complicações infecciosas maternas incluindo sepse neonatal e admissões na unidade de tratamento intensivo se os antimicrobianos são fornecidos antes da incisão cirúrgica ou no momento do campleamento do cordão Sullivan et al 258 relataram que a administração de antimicrobianos antes da incisão cirúrgica resultou na diminuição de complicações infecciosas quando comparada à administração no momento do campleamento do cordão As orientações da OMS sobre Manejo de complicações na gravidez e parto 262 recomendam uma única dose de antimicrobianos profiláticos após o campleamento e corte do cordão Entretanto pode ser mais efetivo administrar antibióticos durante a hora anterior à incisão do que esperar até que o cordão umbilical seja campleado já que não há evidência clara de danos ao recémnascido pela administração de antimicrobianos antes da incisão Claramente há controvérsias sobre esta questão e ambas as práticas são aceitáveis e mais efetivas na prevenção de infecção póscesariana do que o uso de placebos Profilaxia em crianças Pouquíssimos estudos sobre profilaxia antimicrobiana têm sido realizados na população pediátrica mas o tema foi revisado pela Academia Americana 117 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS de Pediatria 263 que concluiu que os princípios biológicos básicos de profilaxia provavelmente não são diferentes entre pacientes pediátricos e adultos Recomendou se que os mesmos princípios básicos sejam seguidos mas que as doses sejam ajustadas de acordo com os padrões de doses para pacientes pediátricos Profilaxia da endocardite bacteriana subaguda em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos Orientações para profilaxia da endocardite bacteriana subaguda estão disponíveis para pacientes sob risco para endocardite e que se submetem a uma cirurgia A Associação Americana do Coração recentemente lançou novas orientações que foram respaldadas pela Sociedade de Doenças Infecciosas da América e pela Sociedade de Doenças Infecciosas Pediátricas 264 A profilaxia da endocardite não é recomendada para pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos incluindo endoscopia a não ser para os que possuem válvulas protéticas ou episódio prévio de endocardite bacteriana receptores de transplante cardíaco que tenham valvulopatia cardíaca ou os seguintes exemplos de doença cardíaca congênita doença cardíaca congênita cianótica não operada incluindo pacientes com shunts e conduits paliativos defeitos cardíacos congênitos completamente reparados com materiais protéticos apenas durante os primeiros seis meses após o procedimento e doença cardíaca congênita operada com defeitos residuais no local ou adjacente ao local de um reparo protético ou prótese As orientações estabelecem que nenhum dado publicado demonstrou uma ligação conclusiva entre procedimentos do trato gastrointestinal ou genitourinário e o desenvolvimento de endocardite infecciosa Além disso nenhum estudo existente demonstra que a administração de profilaxia antimicrobiana impede a endocardite infecciosa em associação a procedimentos realizados no trato gastrointestinal ou genitourinárioPara pacientes com as condições listadas acima que tenham uma infecção estabelecida do trato gastrointestinal ou genitourinário ou para aqueles que recebam antibioticoterapia para evitar infecção da ferida ou sepse associada a procedimento no trato gastrointestinal ou genitourinário pode ser prudente que um regime antibiótico inclua um agente ativo contra enterococci como a penicilina ampicilina piperacilina ou vancomicina entretanto nenhum estudo publicado demonstra que tal terapia impediria a endocardite infecciosa enterocócica A amoxicilina ou a ampicilina são os agentes de preferência para a profilaxia enterocócica para estes pacientes A vancomicina pode ser administrada a pacientes que não toleram a ampicilina Se já se sabe ou houver suspeitas de que a infecção seja causada por um tipo de Enterococcus resistente recomendase uma consulta com um especialista em doenças infecciosas Para pacientes com as condições listadas acima que se submetem a um procedimento cirúrgico que envolva a pele estrutura cutânea ou tecido músculoesquelético infectado é prudente que o regime terapêutico administrado para tratamento da infecção contenha um agente ativo contra staphylococci e streptococci βhemolytico tais como uma penicilina antiestafilocócica ou uma cefalosporina A vancomicina ou a clindamicina podem ser administradas a pacientes que não toleram um βlactâmico ou dos quais se saiba ou se suspeite de uma infecção causada por um tipo staphylococcus resistente à meticilina A profilaxia no momento da cirurgia cardíaca deve ser 2 118 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS direcionada primariamente contra os staphylococci e deve ser de curta duração a escolha de um antimicrobiano deve ser influenciada pelos padrões de susceptibilidade a antimicrobiana de cada hospital Minimizando a contaminação na sala de operação Além dos riscos que o paciente a cirurgia e a equipe trazem para o procedimento o ambiente da sala operatória também pode apresentar risco para os pacientes O planejamento e previsão efetivos e adequados na construção de uma sala operatória minimizam os riscos A limpeza e a manutenção regulares das dependências cirúrgicas são essenciais Desinfecção das superfícies As superfícies das salas operatórias devem ser mantidas limpas pelo uso de água detergente e panos Na medida em que as superfícies sejam consideradas como não críticas de acordo com o sistema de classificação de Spaulding 265 o ato de mantêlas limpas deve ser suficiente para a segurança O uso de desinfetantes tanto em soluções como vaporizados no ar não provou fazer diferenças nas taxas de infecções do sítio cirúrgico e podem apresentar riscos para os profissionais de saúde 266 Uniforme cirúrgico O uso de máscaras cirúrgicas que cubram a boca e o nariz coberturas para o cabelo como gorros capotes cirúrgicos estéreis e luvas estéreis compõem um padrão para as equipes cirúrgicas Alguns estão de acordo aos princípios básicos de técnica asséptica e seu uso está baseado em estudos ou fundamentos microbiológicos ou laboratoriais mas não há evidência científica disponível ou discutida sobre seu impacto na prevenção de infecções de sítio cirúrgico O uso de máscaras para cobrir a boca e o nariz é uma prática padronizada O objetivo é impedir a contaminação dos tecidos do paciente por microrganismos originados do trato respiratório superior da equipe cirúrgica e também impedir a exposição da boca e nariz da equipe da sala operatória aos respingos de sangue ou outros fluidos durante um procedimento O uso de máscaras reduz de maneira significativa a contaminação do local da cirurgia 267268 mas a associação entre o uso de máscara e as infecções cirúrgicas é menos clara Tunevall 269 destinou aleatoriamente de uma maneira randomizada 115 semanas ao uso de máscaras ou à ausência de uso das mesmas durante 3967 operações cirúrgicas no período de 19841985 e relatou 184 infecções do sítio cirúrgico 46 Quando a randomização das semanas foi avaliada não houve diferenças entre os grupos com relação à idade tipo de cirurgia eletiva ou não eletiva limpa ou contaminada e nenhuma diferença nas taxas foi documentada se as máscaras foram usadas ou não Poucos estudos investigaram se o tipo de máscara afeta a taxa de infecções e nenhuma conclusão clara pode ser tirada devido ao pequeno número de pessoas estudadas 270 Existem evidências que o uso de máscaras protege contra respingos de sangue ou outros fluidos durante a 119 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS cirurgia mas seu papel na prevenção da transmissão de microrganismos não está claro 271273 Capotes estéreis são usados para impedir que bactérias da pele dos cirurgiões entrem em contato com os tecidos do paciente e também para impedir que sangue e fluidos dos pacientes entrem em contato com a pele da equipe cirúrgica Alguns tecidos são menos permeáveis do que outros aos fluidos umidade ou bactérias O uso de diferentes tecidos não fez diferença na contaminação durante estudos experimentais que não envolveram cirurgias de verdade 274 Nenhuma diferença nas taxas de infecção de sítio cirúrgico por S epidermidis S aureus ou outros agentes foi observada em estudos randomizados controlados em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca por cirurgiões usando uniformes cirúrgicos feitos com material descartáveis ou com tecido de algodão reutilizável 275277 O uso de luvas estéreis para cirurgia é uma prática padronizada entretanto 815 das luvas cirúrgicas são rasgadas ou perfuradas durante os procedimentos 278280 Nenhuma diferença nas taxas de infecção do sítio cirúrgico foi observada quando as luvas foram danificadas ou não durante a cirurgia e o uso de dois pares de luvas duplo enluvamento não diminuiu as taxas 281282 Quando o duplo enluvamento foi usado a luva mais externa tinha mais perfurações que a luva mais interna e as mãos da equipe cirúrgica foram menos contaminadas com sangue ou outros fluidos corporais Em um estudo sobre cirurgias para desvio de fluido cérebroespinhal o uso do duplo enluvamento foi associado à redução de 50 nas infecções do shunt quando comparadas ao uso de apenas um par de luvas 283 O uso de protetores de sapato propés para transitar na sala operatória ou durante uma cirurgia é uma prática frequente apesar da relação entre contaminação do piso da sala de operações e a taxa de infecções do sítio cirúrgico não ter sido estabelecida Em uma revisão sistemática dos estudos publicados entre 1950 e 2003 observou se que a dispersão de microrganismos do piso para o ar foi baixa e que não houve associação entre a dispersão e a contaminação da ferida cirúrgica ou a taxa de infecções do sítio cirúrgico 284 Garantindo a esterilização dos instrumentais cirúrgicos indicadores de esterilização A esterilização é o processo pelo qual um item é purificado de todos os microrganismos e esporos O uso de materiais estéreis para cirurgia é considerado uma prática padronizada internacionalmente Os microrganismos têm diferentes níveis de resistência aos métodos de esterilização dependendo do tipo capacidade de formação de esporos sensibilidade ao calor a produtos químicos e desinfetantes e da composição e espessura da parece celular bacteriana ou envelope viral Os agentes microbianos podem ser organizados por sua resistência aos procedimentos de 2 120 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS esterilização vírus de tamanho médio tendem a ser os menos resistentes à destruição enquanto os esporos bacterianos tendem a ser os mais resistentes Qualquer processo que detrua os esporos bacterianos é considerado capaz de eliminar todos os outros agentes infecciosos e a eliminação dos esporos bacterianos é um indicador satisfatório de que a esterilização foi alcançada Processos que destroem o M tuberculosis mas que não eliminam esporos bacterianos nem príons são considerados como desinfecção de alto nível A destruição de príons requer procedimentos especiais e não está descrita neste documento No sistema de classificação de Spaulding et al 265 dispositivos que normalmente entram em tecido estéril cavidades do corpo ou no sistema vascular devem estar estéreis Artigos que entram em contato com membranas mucosas intactas e que não penetram corriqueiramente tecidos estéreis são classificados como semicríticos e devem receber pelo menos desinfecção de alto nível Apesar de que as categorias de desinfecção possam estar muito simplificadas neste sistema ele é atualmente o método mais útil para categorização da descontaminação de instrumentos Obter a esterilização particularmente em instrumentais cirúrgicos reutilizáveis requer uma sequência de limpeza e remoção mecânica dos contaminantes grosseiros inspeção e montagem empacotamento esterilização armazenamento transporte e entrega na sala operatória e certificação do processo de esterilização A limpeza é a remoção mecânica ou química de qualquer matéria residual orgânica ou inorgânica de um item usando água detergentes e métodos mecânicos A limpeza diminui a carga microbiana mas não destrói os microorganismos Ela pode ser obtida manualmente ou por equipamento automático A matéria orgânica residual interfere na eficácia da esterilização e desinfecção porque impede o contato do agente microbicida com a superfície do instrumento ou porque prolonga o tempo de exposição requerido para obter a destruição dos microorganismos 285287 Devido à significativa redução da carga microbiana durante a limpeza ela também tem sido chamada de descontaminação especialmente quando agentes químicos são usados A inspeção consiste na visualização direta dos instrumentos limpos geralmente através de uma lupa para detectar matéria residual incluindo óleos ou lubrificantes que podem interferir na esterilização A montagem das bandejas e o empacotamento de instrumentos devem permitir que o agente esterilizador alcance cada item e efetivamente mate todos os microorganismos Para que o empacotamento da bandeja seja bem sucedido esta não deve estar excessivamente cheia O empacotamento também deve permitir o manuseio da bandeja após a esterilização sem que haja contaminação dos itens em seu interior Cada agente e método esterilizante possuem seus próprios requerimentos de empacotamento de bandejas para assegurar a esterilização bem sucedida 288 O sistema de empacotamento deve ser permeável ao agente esterilizador mas resistente à tração e manipulação 121 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS A esterilização é a exposição dos instrumentais aparelhos e outros materiais a um agente esterilizante Todos os microrganismos e esporos restantes devem ser eliminados pelo uso deste agente Uma ampla variedade de métodos está disponível para esterilização e a Tabela II610 lista as vantagens e limitações dos mais frequentemente usados A escolha do método deve se basear nas características dos instrumentos e aparelhos nas necessidades de limpeza e empacotamento adequados no tempo requerido de exposição e esterilização na temperatura e pressão obtidas na umidade e no seu potencial para danificar aparelhos e itens na existência de vácuo e circulação do agente dentro da câmara de esterilização 288 Estas relações são mostradas para os métodos mais frequentemente usados na Tabela II611 2 122 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II610 Vantagens e limitações dos métodos para esterilização de artigos em cenários de assistência à saúde Método Vantagens Limitações Calor esterilização a vapor Exposição curta Efetivo para príons Atóxico para humanos ou o ambiente Certificação fácil Baixo custo Amplamente disponível Fácil operação Não compatível com itens termolábeis Não elimina pirógenos Não pode ser usado para óleos e pós Calor ar seco Não corrosivo Penetração profunda Atóxico para humanos ou o ambiente Fácil operação Amplamente disponível Exposição longa Não compatível com itens termolábeis Certificação difícil Alto custo Eficácia contra príons desconhecida Óxido de etileno Compatível com itens termolábeis Penetra certos plásticos Fácil de operar Exposição longa Não efetivo para príons Tóxico para humanos e o ambiente Plasma de peróxido de hidrogênio Compatível com itens termolábeis Exposição curta Atóxico para humanos ou o ambiente Fácil de operar Nem todos os materiais são compatíveis Não efetivo para príons Não alcança efetivamente o centro de materiais com luz cavidade extensa Ácido paracético líquido em equipamento automático Exposição curta Fácil de operar Atóxico para o ambiente Útil apenas para materiais que possam ser imersos Nos equipamentos atuais poucos recipientes podem ser processados Não efetivo para príons Itens processados devem ser usados imediatamente Formaldeído Compatível com itens termolábeis Exposição curta Certificação fácil Nem todos os materiais são compatíveis Não efetivo para príons 123 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II611 Condições padronizadas para esterilização com vapor saturado calor seco e óxido de etileno Tempo necessário para atingir temperatura e pressão Temperatura ºC Pressão atm Vapor úmido 15 min 121 15 10 min 126 20 3 min 134 29 Calor seco 60 min 170 120 min 160 150 min 150 180 min 140 Da noite para o dia 121 Óxido de etileno 5 h 35 25 h 55 O armazenamento transporte e entrega são processos pelos quais os instrumentos e aparelhos são conservados até o seu uso na sala de operação Devem estar disponíveis maneiras de preservar a integridade e impermeabilidade do empacotamento através da manutenção dos materiais esterilizados em armazenagem apropriada idealmente em prateleiras fechadas e livres de poeira em um ambiente seco A certificação é o método pelo qual a esterilização é verificada e confirmada Ela requer vários procedimentos para verificar que o processo tenha sido bem sucedido Os parâmetros físicos da esterilização como temperatura pressão e tempo de exposição ao agente esterilizante devem ser medidos para cada ciclo e carga de esterilização Para equipamentos automáticos isto é frequentemente medido e documentado pelo próprio equipamento O equipamento manual deve ser operado por pessoal treinado e devem ser usados termômetros barômetros relógios e sensores de carga calibrados Os indicadores biológicos contêm uma carga conhecida dos microrganismos mais resistentes mortos pelo método de esterilização Esporos de Geobacillus stearothermophilus são geralmente usados para vapor saturado quente autoclave plasma de peróxido de hidrogênio e formaldeído e o Bacillus subtilis 2 124 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS var niger para calor seco estufa e óxido de etileno Após a conclusão do processo a viabilidade dos microorganismos é avaliada Se não há atividade microbiana o processo é considerado como bem sucedido A frequência de uso dos indicadores biológicos não foi padronizada entretanto eles devem ser usados a cada carga de materiais implantáveis pelo menos uma vez por semana para outros materiais e sempre após algum reparo do equipamento esterilizador Os resultados destes indicadores biológicos podem estar disponíveis dentro de horas ou dias dependendo do tipo de indicador mas raramente de maneira imediata ou por inspeção visual pela equipe cirúrgica no momento da cirurgia Os indicadores químicos devem ser usados de maneira rotineira para monitorar o desempenho do equipamento e da esterilização Os indicadores químicos existentes são feitos de tinta termocrômica que muda de cor quando exposta ao agente esterilizante A maioria dos indicadores de esterilização muda de bege para negro uma vez que a esterilização tenha terminado Tipos diferentes de indicadores reagem a processos diferentes e servem para diferentes objetivos Indicadores de processamento tais como a fita indicadora são posicionados por fora de cada pacote para mostrar se os materiais em seu interior foram processados Indicadores químicos usados devem ser descartados antes do empacotamento e um novo indicador deve ser usado para cada pacote Indicadores de parâmetro são usados dentro de cada pacote para demonstrar que a esterilização foi efetiva Um emprego especial dos indicadores químicos é o teste de BowieDick para métodos de esterilização com prévácuo tais como alguns autoclaves a vapor que permite a confirmação da efetividade da bomba de vácuo na câmara de esterilização 288 O teste de BowieDick deve ser realizado diariamente quando autoclaves deste tipo são usados A manutenção de registros de esterilização também parece ser útil por permitir o rastreamento das máquinas e da manutenção verificação da esterilidade do equipamento cirúrgico e controle de qualidade Há vários métodos para controlar a contaminação e reduzir as complicações cirúrgicas Um sistema tão complexo quanto uma cirurgia requer a coordenação de muitos indivíduos para assegurar que procedimentos e processo adequados ocorram a fim de garantir a limpeza da sala operatória e a esterilidade dos instrumentais e equipamentos usados durante a cirurgia Medidas conhecidas por reduzir as infecções devem ser implementadas de uma maneira oportuna Políticas públicas para minimizar sistematicamente os riscos de infecção podem fazer uma tremenda diferença nos resultados do procedimento cirúrgico salvar muitas vidas e impedir muita morbidade 125 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Recomendações Altamente recomendadas Antimicrobianos profiláticos devem ser usados rotineiramente em todos os casos cirúrgicos limposcontaminados e considerados para uso em qualquer caso de cirurgia limpa Quando os antimicrobianos são utilizados profilaticamente para evitar infecção eles devem ser administrados dentro de uma hora antes da incisão em dose e espectro microbiano que sejam efetivos contra os patógenos que provavelmente contaminariam o procedimento Antes da incisão cirúrgica a equipe deve confirmar que antimicrobianos profiláticos foram administrados nos últimos 60 minutos Quando a vancomicina é usada a infusão deve ser concluída dentro de uma hora antes da incisão cirúrgica Todo serviço deve ter uma rotina no processo de esterilização que incluam métodos de verificação da esterilidade de todos os instrumentais aparelhos e materiais Indicadores devem ser usados para determinar a esterilidade e devem ser checados antes do equipamento ser introduzido dentro do campo operatório Antes da indução anestésica o profissional da equipe de enfermagem responsável pela preparação das bandejas cirúrgicas deve confirmar a esterilidade dos instrumentais pela avaliação dos indicadores de esterilidade e devem comunicar quaisquer problemas ao cirurgião e ao anestesiologista Devese considerar a repetição dos antimicrobianos profiláticos se o procedimento cirúrgico durar mais de quatro horas ou se houver evidência de sangramento transoperatório excessivo Quando a vancomicina é usada como agente profilático não há necessidade de repetição em cirurgias que durem menos de dez horas Antimicrobianos usados para profilaxia devem ser interrompidos dentro de 24 horas após o procedimento Pêlos não devem ser removidos a não ser que interfiram na cirurgia Se for removido ele deve ser tricotomizado menos de duas horas antes da cirurgia A raspagem não é recomendada pois aumenta o risco de infecção do sítio cirúrgico Pacientes cirúrgicos devem receber oxigênio ao longo do período perioperatório de acordo com necessidades individuais Medidas para manter normotermia central devem ser tomadas ao longo do período perioperatório A pele de todos os pacientes cirúrgicos deve ser preparada com um agente anti séptico adequado antes da cirurgia O agente antimicrobiano deve ser selecionado de acordo com sua habilidade para diminuir rapidamente a contagem microbiana da pele e sua eficácia persistente ao longo da operação A antisepsia cirúrgica das mãos deve ser assegurada por um antiséptico As mãos e antebraços devem ser friccionados por 25 minutos Se as mãos estiverem visivelmente limpas um agente antiséptico para as mãos à base de álcool pode ser usado para antisepsia A equipe cirúrgica deve cobrir os cabelos usar capotes e luvas estéreis durante a cirurgia 2 126 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Recomendadas Prescrições de plantão para a administração de profilaxia antimicrobiana devem ser desencorajadas Se os pêlos tiverem que ser removidos o uso de lâminas não deve ser incentivado O uso de tabaco deve ser interrompido pelo menos 30 dias antes de um procedimento cirúrgico eletivo se possível Pacientes cirúrgicos devem tomar banho no préoperatório com sabonete associado a antiséptico Infecções prévias devem ser eliminadas antes de uma cirurgia agendada A equipe cirúrgica deve usar máscara cirúrgica durante a operação Campos cirúrgicos que sejam efetivos quando molhados devem ser usados como parte da barreira estéril Curativo estéril deve ser mantido sobre a ferida cirúrgica por 2448 horas Vigilância ativa das infecções do sítio cirúrgico deve ser conduzida de maneira prospectiva por profissionais de controle de infecção Informações sobre as taxas de infecção do sítio cirúrgico devem ser fornecidas aos cirurgiões e aos administradores competentes Sugeridas Uma alta fração de oxigênio inspirado 80 deve ser administrada ao longo da cirurgia e oxigênio suplementar deve ser administrado por pelo menos duas horas no pósoperatório Devese manter ventilação com pressão positiva na sala de operação A sala de operação deve ser meticulosamente limpa após casos sujos ou infectados e ao final de cada dia de cirurgias Normas padronizadas de controle de infecção devem ser implementadas As equipes cirúrgicas devem ser educadas sobre prevenção e controle de infecção pelo menos anualmente 127 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Referências 1 Dimick JB et al Hospital costs associated with surgical complications a report from the privatesector National Surgical Quality Improvement Program Journal of the American College of Surgeons 2004 1994 p 5317 2 Whitehouse JD et al The impact of surgicalsite infections following orthopedic surgery at a community hospital and a university hospital adverse quality of life excess length of stay and extra cost Infection Control and Hospital Epidemiology 2002231839 3 Coello R et al Adverse impact of surgical site infections in English hospitals Journal of Hospital Infection 20056093103 4 McLaws ML Murphy C Keogh G The validity of surgical wound infection as a clinical indicator in Australia Australian and New Zealand Journal of Surgery 1997676758 5 Khuri SF et al Risk adjustment of the postoperative mortality rate for the comparative assessment of the quality of surgical care results of the National 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and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group Circulation 2007116173654 265 Spaulding E Cundy K Turner F Chemical disinfection of medical and surgical materials In Lawrence C ed Disinfection sterilization and preservation Philadelphia Lea Febiger 197765484 266 Dettenkofer M et al Does disinfection of environmental surfaces influence nosocomial infection rates A systematic review American Journal of Infection Control 200432849 267 Alwitry A et al The use of surgical facemasks during cataract surgery is it necessary British Journal of Ophthalmology 2002869757 268 McLure HA et al Surgical face masks and downward dispersal of bacteria Anaesthesia 1998536246 269 Tunevall TG Postoperative wound infections and surgical face masks a controlled study World Journal of Surgery 1991153838 270 Lipp A Edwards P Disposable surgical face masks a systematic review Canadian Operating Room Nursing Journal 200523201 245 338 271 Collins D et al Quantification of facial contamination with blood 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Tammelin A Hambraeus A Stahle E Source and route of methicillinresistant Staphylococcus epidermidis transmitted to the surgical wound during cardiothoracic surgery Possibility of preventing wound contamination by use of special scrub suits Journal of Hospital Infection 20014726676 278 AlHabdan I SadatAli M Glove perforation in pediatric orthopedic practice Journal of Pediatric Orthopedics 2003237913 279 Alrawi S et al Glove reinforcement an alternative to double gloving Infection Control and Hospital Epidemiology 2001225267 280 Dodds RD et al Surgical glove perforation British Journal of Surgery 1988759668 281 Tanner J Parkinson H Double gloving to reduce surgical crossinfection Cochrane Database of Systematic Reviews 20063CD003087 2 142 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 282 Dodds RD et al Self protection in surgery the use of double gloves British Journal of Surgery 19907721920 283 Tulipan N Cleves MA Effect of an intraoperative doublegloving strategy on the incidence of cerebrospinal fluid shunt infection Journal of Neurosurgery 20061041 Suppl58 284 Medeiros Lutz Santos A Aparecida Lacerda R Uchikawa Graziano K Evidence for lack of efficicacy of shoe covers and dedicated shoes in the control and prevention of infection in surgical settings systematic review of the literature Revista LatinoAmericana Enfermagem 2005138692 285 Sykes G The phenomenon of bacterial survival Journal of Applied Bacteriology 196362916 286 Silva e Souza AC Pereira MS Rodrigues MA Disinfection of medical and surgical equipment efficacy of chemical disinfectants and water and soap Revista Latino Americana Enfermagem 1998695105 287 de la Pena J et al Cleaning and disinfection of gastrointestinal endoscopes Comparative analysis of two disinfectants Revista Española de Enfermedades Digestivas 19999148996 288 Perkins J Sterilizer controls indicators and tests In Principles and methods in health sciences 2nd ed Springfield Illinois Charles C Thomas 1983 143 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Objetivo 7 A equipe impedirá a retenção inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirúrgicas Deixar uma compressa agulha ou instrumental inadvertidamente em um paciente ao final de uma operação é um erro cirúrgico raro porém sério e persistente Devido à sua raridade é difícil estimar a frequência com a qual ocorre as melhores estimativas variam entre 1 em 5000 a 1 em 19000 cirurgias em pacientes internados mas a probabilidade foi estimada tão alta quanto 1 em 1000 14 Compressas e instrumentais retidos tendem a resultar em sérias sequelas incluindo infecção reoperação para remoção perfuração intestinal fístula ou obstrução e até mesmo óbito Vários fatores contribuem para este erro mas as evidências apontam para três fatores de risco claros cirurgia de emergência alto índice de massa corpórea e uma mudança não planejada na cirurgia 3 Outros fatores de risco que podem contribuir são perdas de grandes volumes de sangue e o envolvimento de várias equipes cirúrgicas apesar destes fatores não terem alcançado significância estatística no estudo Compressas e instrumentais podem ser retidos durante qualquer procedimento cirúrgico em qualquer cavidade do corpo independente da magnitude ou complexidade Um processo de equipe para contagem manual de todos os instrumentais e compressas no começo e na conclusão cirurgia é uma prática padronizada em várias organizações de enfermagem A Associação para Prática Perioperatória inicialmente a Associação Nacional de Enfermeiras de Sala Reino Unido a Associação das Enfermeiras Perioperatórias Registradas Estados Unidos o Colégio Australiano de Enfermeiras de Sala Operatória a Associação de Enfermeiras de Sala Operatória do Canadá e a Enfermeiro de Sala Operatória da África do Sul estabeleceram recomendações e padrões para contagem de compressas e instrumentais para reduzir a incidência de compressas e instrumentais durante a cirurgia 59 Medidas como a incorporação de material radiopaco às compressas possibilitam achar as que ficaram retidas através de radiografias transoperatórias caso haja um erro na contagem As normas têm vários elementos em comum incluindo a padronização do procedimento de contagem o rastreamento e contagem sistemáticos de itens no campo estéril e na ferida Os métodos de contagem manual não são infalíveis já que estão sujeitos ao erro humano Técnicas mais novas as quais incluem contagem e rastreamento automáticos das compressas parecem aumentar a exatidão da contagem e a detecção de compressas retidas inadvertidamente Métodos novos incluem o uso de compressas com código de barra e compressas com etiquetas de identificação por radiofrequência Um estudo randomizado sobre um sistema de compressas com código de barra mostrou um aumento de três vezes na detecção de compressas perdidas ou mal contadas 10 O custo de tais sistemas entretanto pode variar entre US13 por caso para compressas com código de barra a US 75 por caso para compressas etiquetadas por radiofrequência 2 144 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Critério geral para contagem Como parte do rastreamento geral de itens na sala operatória cada serviço deve ter uma norma para contagens cirúrgicas que especifique quando devem ser realizadas e por quem quais itens devem ser contados e como as contagens incluindo as contagens incorretas devem ser documentadas Um procedimento específico para a contagem deve ser estabelecido para assegurar que os protocolos sejam padronizados e familiares ao pessoal da sala operatória Procedimentos de baixo risco específicos pex cistoscopia cirurgia de catarata podem ser isentados dos protocolos de contagem mas devem constituir exceções mais do que uma regra geral A maioria dos protocolos estabelecidos inclui todas ou quase todas as recomendações listadas abaixo Uma contagem completa de compressas perfurocortantes itens variados itens pequenos como adesivos grampos clips cirúgicos e pedaços de broca e instrumentais cirúrgicos deve ser realizada quando as cavidades peritoneal retroperiteneal pélvica e torácica forem penetradas As contagens também devem ser feitas para qualquer procedimento no qual estes itens possam ficar retidos no paciente e devem ser realizadas pelo menos no início e no final de todo caso elegível Um total de todos os itens contados deve ser mantido ao longo da cirurgia Quaisquer itens designados como parte do protocolo de contagem que sejam adicionados durante o procedimento devem ser contados e registrados tão logo entrem no campo estéril De uma maneira ideal formulários de contagem previamente impressos para compressas pérfurocortantes e instrumentais devem ser usados e incluídos nos registros do paciente sempre que possível Outras estratégias de registro tais como o uso de quadros negros para rastrear as contagens também são aceitáveis de acordo com o protocolo do hospital A contagem deve ser realizada por duas pessoas tais como o circulante e o instrumentador ou por um aparelho automático quando disponível Em locais onde não haja segundo enfermeiro ou técnico em cirurgia a contagem deve ser realizada pelo cirurgião e pelo circulante Se uma contagem for interrompida deve ser reiniciada do princípio Idealmente as mesmas duas pessoas devem realizar todas as contagens Quando há mudança de pessoal um protocolo de transferência de informação e responsabilidade deve ser claramente delineado pelas normas de conduta do hospital Os itens devem ser vistos e contados de maneira audível simultaneamente Todos os itens devem ser separados completamente durante a contagem As contagens devem realizadas em uma sequência consistente por exemplo compressas pérfuro cortantes itens variados e instrumentais do local da cirurgia e da área imediata e então da mesa de instrumentais da mesa auxiliar e dos itens descartados 145 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O membro da equipe responsável pela contagem deve estar consciente da localização de todos os itens contados ao longo da cirurgia Itens incluídos na contagem não devem ser removidos da sala operatória até que a contagem final seja concluída e as contagens sejam compatíveis Os resultados das contagens devem ser anunciados de maneira audível ao cirurgião que deve assentir verbalmente Na situação em que uma incisão seja reaberta após a contagem final a contagem para fechamento deve ser repetida Quando uma contagem não puder ser realizada uma radiografia deve ser obtida antes que o paciente deixe a sala operatória se o estado do paciente permitir ou tão logo seja possível depois Contagem de compressas pex gazes compressas de laparotomiaswabs de algodão dissecadores Uma contagem inicial de compressas deve ser realizada para todos os procedimentos não excluídos Como mínimo as compressas devem ser contadas antes do início do procedimento antes do fechamento de uma cavidade dentro de uma cavidade antes do fechamento da ferida na primeira camada de fechamento e no fechamento da pele Quando disponíveis apenas compressas detectáveis por raiosX devem ser colocadas em cavidades do corpo As compressas devem ser embaladas em múltiplos padronizados como 5 ou 10 e contadas nestes múltiplos As compressas devem ser completamente separadas uma por uma durante a contagem Pacotes contendo números incorretos de compressas devem ser reembalados marcados removidos do campo estéril e isolados das outras compressas As fitas adesivas não devem ser cortadas Gazes não detectáveis por raios X usadas para curativo devem ser incluídas no campo cirúrgico apenas no fechamento da pele Quando as gazes forem descartadas do campo estéril devem ser manuseadas com equipamento de proteção luvas pinças Após terem sido contadas devem ser organizadas de maneira que fiquem prontamente visíveis como em bolsas plásticas ou equivalentes Compressas de dissecção sujas pex peanuts devem ser mantidas em seus recipientes originais ou em uma pequena bacia até a contagem Contagem de pérfurocortantes pex agulhas de sutura e hipodérmicas lâminas alfinetes de segurança Os instrumentais pérfurocortantes devem ser contados antes do início do procedimento antes do fechamento de uma cavidade dentro de uma cavidade antes do fechamento da ferida na primeira camada de fechamento e no fechamento da pele As agulhas de sutura devem ser contadas de acordo com o número marcado na embalagem O número de agulhas de sutura na embalagem deve ser verificado pelos contadores quando a embalagem é aberta As agulhas devem ser colocadas em um contador ou caixa para agulhas montadas com um portaagulha ou vedadas em suas embalagens Agulhas não devem ser deixadas soltas sobre a mesa Contagem de instrumentais Os instrumentais devem ser contados antes do início do procedimento e antes do fechamento na primeira camada de fechamento Os 2 146 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS conjuntos de instrumentais devem ser padronizados isto é mesmo tipo e mesmo número de instrumentais em cada conjunto e uma lista de bandejas usada para cada contagem Instrumentais com partes componentes devem ser contados de maneira individualizada não como uma unidade completa com todas as partes componentes listadas pex um scaffold retrator três lâminas retratoras três parafusos Os instrumentais devem ser inspecionados a fim de confirmar que estejam completos Todas as partes de um instrumental quebrado ou desmontado devem ser consideradas na contagem Se um instrumental cair no chão ou sair do campo estéril ele deve ser mantido dentro da sala operatória até que a contagem final seja concluída Nenhum instrumental deve ser removido da sala operatória até o final do procedimento Documentação das contagens As contagens devem ser registradas em um formulário de contagem ou em um relatório de enfermagem Os nomes e posições da equipe que realizou as contagens devem ser registrados no formulário de contagem e na papeleta do paciente Os resultados das contagens cirúrgicas devem ser registrados como corretos e incorretos Instrumentais e compressas intencionalmente deixadas com o paciente devem ser documentados na papeleta do paciente Qualquer ação realizada na ocorrência de uma discrepância de contagem ou contagem incorreta deve ser documentada na papeleta do paciente Razões para não realizar uma contagem em casos que normalmente necessitam de uma contagem devem ser documentados na papeleta do paciente Discrepâncias na contagem Todo serviço de saúde deve ter uma norma de conduta sobre o procedimento a adotar em um caso de discrepância na contagem Quando as contagens são discrepantes o pessoal da sala operatória deve realizar uma recontagem e caso seja incapaz de compatibilizar as contagens deve imediatamente notificar o cirurgião e o supervisor da sala operatória e conduzir uma procura pelo item em falta incluindo o paciente chão lixo e campos Se a contagem continua incompatível a equipe deve solicitar que uma radiografia seja obtida quando diponível e documentar os resultados no formulário de contagem e na papeleta do paciente Quando uma contagem deve ser realizada mas não é o cirurgião e o supervisor da sala operatória devem ser notificados uma radiografia tomada na conclusão do procedimento e um registro preciso do motivo pelo qual a contagem não foi realizada e os resultados da radiografia anotados 147 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Exploração metódica da ferida antes do fechamento Métodos alternativos de rastreamento e contagem de compressas cirúrgicas instrumentais pérfurocortantes e outros itens devem ser considerados na medida em que se tornem disponíveis e validados As contagens manuais no entanto permanecem sendo o método mais rapidamente disponível para impedir a retenção de compressas e instrumentais A contagem claramente impede que itens sejam deixados em uma cavidade do corpo do paciente mas está carregada de erros Em um estudo sobre instrumentais cirúrgicos retidos Gawande et al 3 observou que 88 dos casos de compressas e instrumentais retidos nos quais as contagens foram realizadas acreditouse erroneamente que a contagem final estava correta Isto implica em um duplo erro deixar o item no paciente e um erro de contagem compensatório que resulta em uma contagem correta falsa Impedir a retenção não intencional de objetos cirúrgicos em uma ferida cirúrgica requer clara comunicação entre os membros da equipe Todo o pessoal da sala operatória desempenha um papel para evitar este problema Embora a tarefa de manter o rastreamento de compressas e instrumentais colocados em uma ferida cirúrgica seja comumente delegada à equipe de enfermagem ou instrumentação o cirurgião pode diminuir a probabilidade de deixar uma compressa ou instrumental pelo exame cuidadoso e metódico da ferida antes do fechamento em todos os casos Esta prática foi recomendada pelo Colégio Americano de Cirurgiões como um componente essencial da prevenção da retenção de compressas e instrumentais 11 Este tipo de avaliação é dirigida aos erros compensatórios de contagem que podem levar a uma contagem correta falsa Ela é gratuita e proporciona uma verificação de segurança adicional para minimizar o risco de deixar um compressa ou instrumental 2 148 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Recomendações Altamente recomendadas Uma contagem completa das compressas agulhas instrumentais e itens variados qualquer outro item usado durante o procedimento e que está sob risco de ser deixado dentro de uma cavidade do corpo deve ser realizada quando as cavidades peritoneal retroperitoneal pélvica ou torácica são penetradas O cirurgião deve realizar uma exploração metódica da ferida antes do fechamento de qualquer cavidade anatômica ou leito cirúrgico Contagens devem ser feitas para qualquer procedimento no qual compressas pérfurocortantes itens variados e instrumentais possam ficar retidos no paciente Estas contagens devem ser realizadas pelo menos no início e ao final de todo caso elegível As contagens devem ser registradas com os nomes e posições do pessoal que realiza as contagens e com uma declaração clara se a contagem final foi correta Os resultados desta contagem devem ser claramente comunicado ao cirurgião Sugeridas Sistemas automáticos e validados de contagem de compressas como as compressas com código de barra ou com etiquetas com radiofrequência devem ser considerados para uso quando disponível 149 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Referências 1 BaniHani KE Gharaibeh KA Yaghan RJ Retained surgical sponges gossypiboma Asian Journal of Surgery 2005 2810915 2 Egorova NN et al Managing the prevention of retained surgical instruments what is the value of counting Annals of Surgery 2008 247138 3 Gawande AA et al Risk factors for retained instruments and sponges after surgery New England Journal of Medicine 2003 34822935 4 GonzalezOjeda A et al Retained foreign bodies following intraabdominal surgery Hepatogastroenterology 19994680812 5 National Association of Theatre Nurses Swab instrument and needles count In NATN standards and recommendations for safe perioperative practice Harrogate 20052337 6 Association of periOperative Registered Nurses Recommended practices for sponge sharp and instrument counts In Standards recommended practices and guidelines Denver Colorado AORN Inc 2007493502 7 Australian College of Operating Room Nurses and Association of periOperative Registered Nurses Counting of accountable items used during surgery In Standards for perioperative nurses OHalloran Hill South Australia ACORN 2006112 8 Operating Room Nurses Association of Canada Surgical counts In Recommended standards guidelines and position statements for perioperative nursing practice Canadian Standards Assocation Mississauga 2007 9 South African Theatre Nurse Swab instrument and needle counts In Guidelines for basic theatre procedures Panorama South Africa 2007 10 Greenberg CC et al Barcoding surgical sponges to improve safety a randomized controlled trial Annals of Surgery 20082476126 11 American College of Surgeons Statement on the prevention of retained foreign bodies after surgery httpwwwfacsorgfellowsinfostatementsst51html acessado em 5 de fevereiro de 2008 2 150 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Objetivo 8 A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos Embora existam informações consideráveis sobre erros de processamento e diagnóstico associados a espécimes cirúrgicos há escassas evidências sobre a incidência e natureza de erros que se devem à etiquetagem inadequada ou errada informação perdida ou inadequada e espécimes perdidos sendo que todos podem potencialmente dificultar a assistência e a segurança do paciente 12 Uma análise dos acionamentos médicolegais por erros em patologia cirúrgica revelou que 8 se deveram a erros operacionais2 Tais incidentes são acompanhados por atrasos no tratamento repetição dos procedimentos e cirurgia na parte errada do corpo Tais incidentes ocorrem em todas as especialidades e em todos os tipos de tecido 3 Em um estudo sobre identificação de erros em espécimes de laboratório de 417 instituições dos Estados Unidos cerca de 50 se deveram a erros de identificação etiquetagem 4 A medicina transfusional ressaltou a importância da identificação das amostras mas erros em testes de laboratório também podem resultar em danos para o paciente A cada 18 erros de identificação um resulta em efeitos adversos e nos Estados unidos estimouse que cerca de 160000 efeitos adversos ocorram anualmente devido a erros de identificação Erros na identificação de amostras de laboratório ocorrem por desigualdades entre a amostra e a requisição e por amostras sem etiqueta ou com etiquetas erradas 5 A identificação do paciente nos espécimes e o formulário de requisição são críticos em qualquer tentativa de impedir erros de laboratório A Comissão Conjunta fez da identificação exata do paciente um de seus objetivos de segurança do paciente no laboratório 6 A melhoria na identificação é crucial para impedir erros na identificaçãoetiquetagem de amostras de laboratório Verificar de novo as faixas de identificação manuscritas pode diminuir os erros de identificação etiquetagem das amostras e erros de agrupamento do sangue 79 Erros de identificaçãoetiquetagem de espécimes de patologias cirúrgicas podem ter consequências mais severas 10 do que outros erros de laboratório que ocorrem antes da análise do espécime 7 Um estudo recente de Makary et al 3 mostrou que os erros ocorrem em 37 por 1000 espécimes e envolvem a ausência de identificação etiquetagem exata omissão de detalhes a respeito do local de onde o tecido se origina e a ausência do nome do paciente Vários passos simples podem ser dados para minimizar o risco de erros na identificaçãoetiquetagem Primeiro o paciente no qual cada espécime cirúrgico é retirado deve ser identificado por pelo menos dois identificadores pex nome data de nascimento número no hospital endereço Segundo o profissional da equipe de enfermagem deve revisar os detalhes da amostra com o cirurgião pela leitura em voz alta do nome do paciente e o nome do espécime incluindo o local de origem e qualquer marcação de orientação Quando solicitado por um serviço o cirurgião deve completar um formulário de requisição etiquetado com os mesmos identificadores do frasco com o espécime O formulário de requisição deve ser comparado com o espécime pelo enfermeiro e pelo cirurgião antes de ser mandado para o departamento de patologia e deve incluir o diagnóstico clínico do qual se suspeita e o local e lado ou nível quando aplicável de onde a amostra foi retirada 151 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Recomendações Altamente recomendadas A equipe deve confirmar que todos os espécimes cirúrgicos estejam corretamente identificadosetiquetados com a identidade do paciente o nome do espécime e a localização local e lado da qual o espécime foi obtido para tal deve ter um membro da equipe que leia em voz alta a etiquetaidentificação do espécime e outro que confirme verbalmente a concordância 2 152 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Referências 1 Cooper K Errors and error rates in surgical pathology an Association of Directors of Anatomic and Surgical Pathology survey Archives of Pathology and Laboratory Medicine 20061306079 2 Troxel DB Error in surgical pathology American Journal of Surgical Pathology 2004281092 5 3 Makary MA et al Surgical specimen identification errors a new measure of quality in surgical care Surgery 20071414505 4 Valenstein PN Raab SS Walsh MK Identification errors involving clinical laboratories a College of American Pathologists QProbes study of patient and specimen identification errors at 120 institutions Archives of Pathology and Laboratory Medicine 20061301106 113 5 Wagar EA et al Patient safety in the clinical laboratory a longitudinal analysis of specimen identification errors Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2006 13011 p 16621668 6 Joint Commission 2007 national patient safety goals httpwwwjointcommissionorg patientsafetynationalpatientsafetygoals acessado em 3 de maio de 2007 7 Howanitz PJ Errors in laboratory medicine practical lessons to improve patient safety Archives of Pathology and Laboratory Medicine 2005129125261 8 Howanitz PJ Renner SW Walsh MK Continuous wristband monitoring over 2 years decreases identification errors a College of American Pathologists QTracks study Archives of Pathology and Laboratory Medicine 200212680915 9 Lumadue JA Boyd JS Ness PM Adherence to a strict specimenlabeling policy decreases the incidence of erroneous blood grouping of blood bank specimens Transfusion 199737116972 10 Chassin MR Becher EC The wrong patient Annals of Internal Medicine 200213682633 153 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Objetivo 9 A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação A busca pela segurança está relacionada a tornar o sistema tão sólido quanto praticável frente às ameaças humanas e operacionais escreveu James Reason um dos pioneiros sobre a avaliação do erro humano 1 Falhas dentro de um sistema particularmente as catastróficas raramente acontecem como resultado de um único ato inseguro Melhor são a culminação de múltiplos erros envolvendo a tarefa equipe situação e organização as quais se acumulam até um evento calamitoso Os fatores responsáveis por estes erros caem em sete categorias amplas alta carga de trabalho conhecimento habilidade ou experiência inadequada estrutura deficiente das relações do fator humano supervisão ou instrução inadequada ambiente estressante fadiga mental ou tédio e mudanças rápidas As falhas humanas mais do que as falhas técnicas são a maior ameaça a sistemas complexos Embora a falha humana possa ser moderada não pode ser eliminada Sistemas complexos tais como a aviação e a indústria nuclear passaram a aceitar a inevitabilidade do erro humano 2 Tais sistemas incorporaram mecanismos para reduzir e abordar erros na forma de inovações tecnológicas como simulações iniciativas para treinamento da equipe e lembretes simples como as listas de verificações De maneira similar a cirurgia é complexa e talvez até mais devido ao número de pessoas envolvidas a gravidade da condição do paciente a quantidade de informação requerida a urgência com a qual deve ser processada e as demandas técnicas sobre os profissionais de saúde Outros fatores no sistema tais como uma carga de trabalho pesada stress fadiga estruturas hierárquicas e fatores da organização frequentemente contribuem para um ambiente propenso ao erro 34 Como em outros sistemas complexos a comunicação entre os membros da equipe é essencial para o funcionamento seguro da equipe Omissão máinterpretação e conflitos que surgem da comunicação deficiente pode resultar em resultados adversos para o paciente 57 Ainda ao contrário de outros sistemas complexos as pessoas envolvidas na prática cirúrgica atual não consideram o erro humano inevitável e têm tentado apenas de maneira intermitente estabelecer elementos de segurança sistemáticos dentro da asssistência Há uma evidência crescente de que as falhas na comunicação entre os membros da equipe são causas comuns de erros médicos e eventos adversos A Comissão Conjunta relatou que nos Estados Unidos a comunicação era uma causa primordial de cerca de 70 dos milhares de eventos adversos relatados à organização entre 1995 e 2005 8 Além disso as equipes cirúrgicas parecem reconhecer que as falhas na comunicação podem ser uma barreira fundamental para a assistência segura e efetiva Em uma pesquisa dois terços dos enfermeiros e médicos citaram a melhoria na comunicação dentro da equipe como o elemento mais importante na aperfeiçoamento da segurança e da eficiência na sala operatória 9 2 154 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Cultura da equipe e seus efeitos na segurança Um elemento central na segurança cirúrgica e no ato de evitar contratempos desnecessários parece ser o fortalecimento dos membros da equipe para despertar e respeitar interesses relacionados à segurança do paciente ou da cirurgia Discussões interdisciplinares para assegurar o planejamento e preparação de cada caso cirúrgico são pontos de partida essenciais para a comunicação efetiva da equipe A criação de um ambiente que permita e promova tais discussões depende entretanto de uma cultura construtiva da equipe Três elementos contribuem para a cultura da equipe a estrutura da equipe a percepção dos papéis dentro da equipe e as atitudes dos membros da equipe frente às questões de segurança A estrutura da equipe consiste na sua composição hierarquia e distribuição e coordenação do trabalho entre os indivíduos e os grupos profissionais As equipes cirúrgicas incluem cirurgiões anestesiologistas profissionais da equipe de enfermagem e outros técnicos envolvidos no cuidado perioperatório dos pacientes cirúrgicos Estas disciplinas frequentemente funcionam no que tem sido chamado de silos elas trabalham juntas aparentemente formando uma equipe mas os universos da cirurgia enfermagem e anestesiologia podem ser muito diferentes e em alguns ambientes elas mal interagem Esta identificação profissional e a segregação resultante são traduzidas para os padrões de práticas que funcionam de forma independente e frequentemente em paralelo no mesmo espaço físico com algumas funções que se sobrepõem e que promovem expectativas e valores diferentes 10 Estes padrões obrigam a capacidade da equipe a funcionar de maneira efetiva particularmente em processos de trabalho complexos imprevisíveis Além disso as equipes cirúrgicas tendem a ser fortemente hieraquizadas e os membros da equipe relutam a se comunicar entre os níveis hierárquicos 11 Embora simples tarefas lineares como a verificação de um equipamento possam ser bem realizadas em uma estrutura hierarquizada tarefas complexas como compartilhar a tomada de decisões podem ser inibidas e requerem uma abordagem menos hierárquica e mais colaborativa para o trabalho de equipe 12 Os membros da equipe podem fazer diferentes suposições sobre como o trabalho deve ser distribuído e coordenado dentro do time Por exemplo cirurgiões e anestesiologistas podem ter percepções conflituosas sobre quem é o responsável por assegurar o momento adequado de administrar antimicrobianos profiláticos 13 A ambiguidade na estrutura da equipe pode ser um produto de desacordos interprofissionais sobre como as tarefas devem ser distribuídas e valorizadas 14 A formalização e padronização não são comuns no trabalho da equipe de uma sala de operação devido ao extremo valor arraigado da autonomia profissional em Medicina e a sua atitude artesanal fatores que promovem o individualismo em oposição à cooperação e que podem atuar como barreiras na obtenção da assistência à saúde mais segura 15 As atitudes dos membros da equipe frequentemente refletem e reproduzem a cultura da organização na qual trabalham Pesquisas mostraram que os membros da equipe 155 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS frequentemente têm atitudes discrepantes no que diz respeito a suas capacidades de trabalhar em equipe e a sua comunicação entre as disciplinas Avaliações qualitativas em unidades de tratamento intensivo mostraram que em contraste aos médicos os enfermeiros relataram que era difícil expressar o que pensavam os desentendimentos não eram resolvidos adequadamente e que era necessária maior contribuição nas tomadas de decisão 11 Na sala operatória as diferenças nas atitudes entre os cirurgiões e os outros membros da equipe podem ser importantes 16 É importante entender estas atitudes pesquisas na aviação mostraram que attitudes positivas em relação ao trabalho de equipe estão associadas a comportamentos que reduzem os erros 17 Uma associação parecida foi encontrada entre mudanças de atitude e melhora nos resultados do paciente em unidades de tratamento intensivo 18 19 Ao contrário da personalidade as atitudes são susceptíveis à mudança 11 Uma cultura de trabalho de equipe e de comunicação pode levar a melhores resultados dos pacientes Uma hierarquia excessiva existe na maioria das salas operatórias e afetam a extensão pela qual as equipes funcionam efetivamente 12 Afiliação profissional percepção dos papéis diferenças entre os sexos e antiguidade podem promover o isolamento e a segregação limitando a interação e o questionamento interdisciplinar Avaliações de outras organizações altamente confiáveis como a aviação revelam que estratégias como o uso das listas de verificações protocolos de operação padronizados e intervenções na comunicação como as sessão informativas e os informes sobre uma operação da equipe auxiliam na finalização da tarefa e promovem uma cultura de comunicação aberta Tais intervenções padronizam os processos e atuam como lembretes de maneira que os membros da equipe não precisem depender apenas da memória Em sistemas complexos nos quais muitas pessoas e técnicas avançadas estão envolvidas são necessários procedimentos adequados para abordar e impedir eventos adversos Sem tais sistemas os problemas são quase inevitáveis A assistência à saúde consiste em uma enorme diversidade de tarefas e objetivos enquanto a aviação a geração de energia nuclear e as vias férreas são relativamente homogêneas Além disso a vulnerabilidade dos pacientes aumenta sua predisposição para danos sérios devido a atos inseguros Padrões de interrupção na comunicação Uma pesquisa de observação em centros de saúde acadêmicos dos Estados Unidos revelou padrões de interrupção na comunicação entre equipes cirúrgicas As interrupções podem ocorrer durante os períodos préoperatorio transoperatório e pósoperatório da assistência cirúrgica e podem resultar em morte incapacidade ou permanência prolongada dos pacientes no hospital 20 Um estudo sobre falhas na comunicação na sala de operação observou que estas interrupções ocorrem em aproximadamente 30 das trocas de equipe 21 Pelo menos um terço destas interrupções colocam o paciente em risco pelo aumento da carga cognitiva interrupção das rotinas e aumento da tensão A capacidade de coordenar atividades na sala de operações varia amplamente entre os hospitais e entre as disciplinas Tanto os dados 2 156 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS de observação quanto a experiência na sala de operação indicam falta de discussão e planejamento incluindo a ausência de verificações sistemáticas formais 16 22 Embora haja alguma evidência de padrões de comunicação deficientes no período transoperatório apenas poucos estudos abordaram falhas na transferência de pacientes no pósoperatório 212324 Observouse que a transferência inadequada quando os pacientes são transferidos de um local de assistência para outro e durante trocas de turnos representa um risco para a segurança 2526 A ausência de um fluxo de informação estruturada entre os membros da equipe e a ambiguidade sobre suas responsabilidades dificultam a comunicação efetiva ao longo do período transoperatório 20 Falhas para comunicar ocorrências transoperatórias resultaram no monitoramento inadequado de pacientes no pósoperatório ausência de aumento da vigilância para complicações pósoperatórias específicas e previsíveis e em erros de medicação como lapsos ou atrasos na administração de regimes antimicrobianos e anticoagulantes A frequência de tais omissões permanece desconhecida Em suas investigações sobre eventossentinelas a Comissão Conjunta realizou melhorias nas transferências entre membros de equipes através da padronização um de seus objetivos centrais na segurança do paciente 27 Reduzindo a interrupção na comunicação durante a cirurgia As sessões informativas préprocedimento são consideradas críticas em outros campos altamente complexos a fim de melhorar a segurança Elas agem pela geração de modelos mentais compartilhados entre os membros da equipe 28 As sessões informativas facilitam a transferência de informação crítica e cria uma atmosfera de abertura na qual os membros da equipe se sentem fortalecidos para contribuir A Comissão Conjunta recomenda o uso de um tempo ou pausa cirúrgica para permitir que a equipe confirme o paciente o procedimento e o sítio da cirurgia antes da incisão 29 Isto agora é um requerimento mandatório em todas as salas de operação nos Estados Unidos e estabeleceu os alicerces para testes de sessões préoperatórias de equipes nas quais verificações adicionais de segurança são unidas dentro da pausa cirúrgica Estudos recentes sugerem que é de grande valor o uso do tempo exatamente anterior a uma incisão cirúrgica para revisar os nomes e funções de todos os membros da equipe verificações cruciais o plano operatório a familiaridade com o procedimento e questões que possam ser encontradas durante o caso 30 Em estudos em instituições únicas o uso de sessões informativas na sala de operação no préoperatório foi associado à melhoria da cultura de segurança à redução de cirurgias erradas e em sítio errado ao relato precoce das questões relacionadas a equipamentos à redução nos custos da cirurgia e à melhoria no uso de medicação profilática antimicrobianos ou profilaxia para tromboembolismo no período perioperatório 3134 As verificações préoperatórias variam em conteúdo de acordo com o centro Geralmente incluem verificações para confirmar o uso de profilaxia antimicrobiana 157 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS e a disponibilidade de equipamentos e recursos críticos Em uma pesquisa de observação de 10 procedimentos cirúrgicos cerca de 15 recursos foram adicionados por procedimento após o início da operação 24 Problemas nos equipamentos têm mais chance de interromper o volume de trabalho atrasar a progressão do caso e levar à deterioração da dinâmica entre os membros da equipe que comprometem a segurança do paciente Em uma pesquisa com membros de equipes de salas de operação os entrevistados sentiram que cerca de 10 dos erros nas salas de operação estiveram relacionados a problemas no equipamento 35 O Estudo Closed Claims Acionamentos fechados do Colégio Americano de Cirurgiões mostrou que os erros em 5 dos acionamentos foram relacionados a equipamentos 36 Questões relacionadas a equipamentos não apenas atrasam a progressão do caso mas levam os cirurgiões a adaptar suas técnicas e fazem com que os procedimentos sejam efetuados em meio a problemas com o equipamento 24 Apesar deste fenômeno não ter sido estudado com detalhes tal adaptação poderia resultar em erros técnicos A organização KaiserPermanente Estados Unidos notou que sessões informativas préoperatórias que incluíram uma verificação sobre se o equipamento requerido ou esperado para o procedimento estava disponível resultaram em redução dos problemas com equipamentos e aumentou o ânimo da equipe 33 O treinamento para as sessões informativas e sua implementação necessitou de recursos mínimos As sessões informativas ou verificações préoperatórias também podem incluir discussão de modificações de planos operatórios de rotina preocupações específicas sobre o paciente e a disponibilidade de exames por imagem necessários para a operação O Estudo Australiano de Monitoramento de Incidentes observou que cerca de 25 dos incidentes médicos foram resultado de informação direcionamento e preparação préoperatória deficiente 37 Os exames por imagem quando disponíveis podem proporcionar confirmação independente sobre o local da operação 38 Em casos bilaterais em múltiplas partes do corpo pex dedos da mão ou múltiplos níveis pex cirurgia da coluna o Colégio Americano de Cirurgiões propôs que os exames por imagem devem ser expostos de maneira proeminente na sala de operação 39 As imagens também podem ser importantes em casos nos quais são tomadas decisões transoperatórias sobre a extensão da ressecção cirúrgica Tais decisões frequentemente dependem da combinação de avaliações cirúrgicas e radiográficas sobre o tamanho e localização anatômica da área acometida pela doença pex tumores de órgãos sólidos e de tecido mole Em geral as sessões informativas préoperatórias são meios de transferir informações oportunas entre os membros da equipe A intensidade e natureza do trabalho em uma sala de operações podem significar que os membros da equipe terão que ser motivados no uso de uma lista de verificação ou em sessões informativas 28 Embora alguns possam enxergar as sessões informativas como uma interrupção a maioria dos cirurgiões anestesiologistas enfermeiros e técnicos que tenham participado deste tipo de estudo relatou que os benefícios superaram os inconvenientes 344042 2 158 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Os informes pósprocedimento cirúrgico consistem em uma pausa após a conclusão de uma operação para dar à equipe uma oportunidade de revisar o que foi feito quaisquer eventos críticos durante o caso e os planos de abordagem para recuperação Estes informes foram testados em vários centros para saber se eles melhoravam a confiança na assistência 41 A incorporação das verificações de segurança dentro dos informes poderia formar as bases para uma intervenção segura A combinação de sessões informativas com informes pósoperatórios melhorou de maneira significativa a colaboração percebida pela equipe da sala de operação 30 Apesar de seus efeitos nos resultados dos pacientes serem menos claros um plano de recuperação estabelecido ressalta quaisquer preocupações sobre a recuperação Uso das listas de verificações para melhorar a segurança e a comunicação As listas de verificações neutralizam as omissões por falha humana Omissões têm maior chance de ocorrer quando há excesso de informação múltiplas etapas em um processo etapas repetidas e afastamento planejado de procedimentos de rotina Interrupções e distrações também são fatores causais em erros de omissão 43 44 As listas de verificações são usadas rotineiramente em organizações altamente confiáveis como a aviação e a indústria de energia nuclear Em aviação seu uso é mandatório para todo estágio de um vôo e falhas no uso de uma lista de verificações são consideradas violações do protocolo de vôo e erro de vôo 45 As listas de verificações têm sido usadas em várias especialidades de assistência à saúde como a terapia intensiva e a anestesiologia Seu uso na assistência à saúde enfrentou algum ceticismo por razões práticas e culturais Seria difícil padronizar o tratamento devido à considerável variedade de pacientes e a padronização não levaria em consideração diferenças na apresentação clínica e as condições de comorbidade e demográficas A resistência ao uso das listas é um resultado da percepção de que elas reduzem a autonomia profissional dos médicos 45 A fim de compreender as limitações das listas de verificações no cenário médico é crucial calcular o valor destas listas objetivamente A fadiga por lista de verificações pode ser resultado do uso de múltiplas listas de verificações 45 e o uso da listas de verificações pode realmente levar a erros se elas forem vistas como supérfluos ou sem importância Se múltiplas verificações forem realizadas por vários trabalhadores uma pessoa pode declarar que um item já foi checado mesmo que não tenha sido perpetuando os erros desta forma Listas de verificações exaustivas podem atrasar o processo de assistência e podem alienar os que as usam Isto pode promover atitudes negativas e frustrar o objetivo de uma lista de verificações que é criar um ambiente de segurança Mesmo uma lista de verificações com itens simples considerados rotineiros e claramente definidos pelos médicos pode ter seu mérito Em uma tentativa de reduzir as infecções relacionadas aos cateteres venosos centrais Pronovost et al 46 159 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS instituiu uma lista de verificação em aproximadamente 100 unidades de tratamento intensivo no estado do Michigan Estados Unidos Verificações simples asseguraram que os profissionais realizassem a antisepsia cirúrgica das mãos e antebraços antes do procedimento usassem luvas capote gorro e máscara preparassem a pele adequadamente no local da inserção cubrissem o paciente e mantivessem o campo estéril e avaliassem o paciente diariamente para determinar se o cateter era necessário Eles notaram uma redução dramática na taxa de infecções relacionadas aos cateteres quando as equipes aderiram a estas medidas simples proporcionaram um modelo de como uma simples lista de verificação pode induzir os médicos a aderir a medidas de segurança conhecidas em suas práticas diárias Arquivamento O arquivamento preciso é essencial no fornecimento de assistência de alta qualidade 47 48 Apesar de haver pouca evidência experimental de seu valor a ampla experiência estabeleceu sua importância na manutenção de comunicações adequadas na prática profissional 49 50 O bom arquivamento é considerado como um sinal de um médico organizado e confiável Os registros médicos existem para o benefício do paciente e para servir de referência para futuros profissionais de assistência à saúde O Conselho Médico Geral do Reino Unido especifica que os doutores devem manter os registros do paciente de maneira clara precisa legível e atualizada que relatem as conclusões médicas relevantes as decisões tomadas a informação dada aos pacientes e quaisquer drogas ou outros tratamentos prescritos Também estabelece que os doutores devem manter os colegas bem informados quando compartilham a assistência ao paciente51 Como o tratamento cirúrgico é fornecido por uma equipe multidisciplinar frequentemente trabalhando em uma variedade de cenários e localizações a precisão e claridade dos registros escritos assegura que a informação que afeta a assistência esteja prontamente disponível para todos os envolvidos Os registros dos pacientes permitem que todos os membros da equipe reconstruam acontecimentos e possibilitam o planejamento de tratamentos ou intervenções adicionais baseados na informação completa sobre a história e os acontecimentos médicos O bom arquivamento é um componente aceito da assistência cirúrgica e um importante método de promover a assistência à saúde de alta qualidade A fim de melhorar a comunicação os membros da equipe devem se comunicar antes durante e após o procedimento Idealmente a preparação para um caso complexo deve se iniciar antes do dia da cirurgia a fim de assegurar o preparo da equipe para qualquer acontecimento crítico O uso consciente de uma lista de verificações antes da indução anestésica antes da incisão cirúrgica e antes da remoção do paciente da sala de operação pode facilitar a comunicação e focar todos os membros da equipe nas etapas críticas que impedirão danos e aperfeiçoarão a segurança 2 160 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Recomendações Altamente recomendadas Antes da incisão cirúrgica o cirurgião deve assegurar que os membros da equipe em particular os profissionais da equipe de enfermagem anestesiologistas e assistentes da cirurgia estejam conscientes das etapas críticas do procedimento a ser realizado dos riscos de perda sanguínea extensa de qualquer equipamento especial necessário como instrumentais implantes exames por imagem transoperatórios biópsia por congelação e de qualquer desvio provável da prática rotineira Os profissionais da equipe de enfermagem devem informar os membros da equipe sobre quaisquer preocupações críticas de segurança e sobre a falta de disponibilidade ou de preparo de qualquer equipamento especial Os anestesiologistas devem informar a equipe sobre quaisquer preocupações críticas de segurança particularmente sobre qualquer dificuldade no preparo para rescussitação após perda sanguínea maciça ou diante de comorbidades do paciente que adicionem risco à anestesiologia Em casos bilaterais em múltiplas partes do corpo pex dedos da mão ou do pé e em múltiplos níveis pex coluna ou quando as decisões transoperatórias sobre a extensão da ressecção cirúrgica são tomadas em associação a imagens radiográficas a equipe deve confirmar que as imagens necessárias estejam disponíveis e visíveis na sala de operação Antes da remoção dos campos ao final da operação o cirurgião deve informar aos membros da equipe de quaisquer alterações que tenham sido feitas no procedimento realizado de quaisquer problemas que possam ocorrer no período pósoperatório e dos planos pósoperatórios essenciais o que pode incluir antimicrobianos profilaxia para tromboembolismo venoso dieta oral ou por sonda e cuidado da ferida O anestesiologista deve resumir a condição médica do paciente durante a cirurgia e quaisquer outras instruções necessárias para assegurar uma recuperação segura O profissional da equipe de enfermagem deve notificar a equipe sobre quaisquer preocupações adicionais reconhecidas durante a cirurgia ou na recuperação Deve ser mantido um relato cirúrgico preciso completo e assinado Todos os relatos de pacientes devem ser claros o paciente claramente identificado pelo nome e pelo número no hospital em cada página escritos legivelmente ou digitados e cada anotação assinada datada e com a hora objetivos as opiniões devem ser baseadas em fatos registrados atualizados devese anotar a ocorrência de um evento assim que possível a prova de falsificação tentativas de corrigir registros devem estar imediatamente aparentes se forem usados sistemas computadorizados eles devem gravar a data e o autor de quaisquer notas e devem rastrear quaisquer correções original os registros não devem ser alterados ou corrigidos uma vez que uma anotação esteja completa Se um erro for reconhecido emendas ou correções podem ser adicionadas e claramente adicionadas como tal Se uma modificação 161 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS for feita no registro deve ser assinado e datado e uma nota deve explicar porque a modificação foi feita Informações registradas pelo cirurgião na anotação de operação devem incluir no mínimo o nome do procedimento principal realizado e quisquer procedimentos secundários os nomes de quaisquer assistentes os detalhes do procedimento e a perda sanguínea transoperatória A informação registrada pelo anestesiologista deve incluir no mínimo os parâmetros dos sinais vitais transoperatórios registrados em intervalos regulares medicamentos e fluidos administrados no transoperatório e quaisquer eventos ou períodos de instabilidade do paciente no transoperatório A informação registrada pela equipe de enfermagem deve incluir no mínimo as contagens de compressas agulhas pérfurocortantes e instrumentais os nomes e posições da equipe que realizou as contagens os instrumentais e compressas especificamente deixados no interior do paciente qualquer atitude tomada na ocorrência de uma discrepância na contagem e se nenhuma contagem foi realizada as razões para não realizar a contagem O registro de operação completo deve portanto incluir os nomes de todos os membros da equipe envolvidos 2 162 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Referências 1 Reason J Human error models and management British Medical Journal 200032076870 2 Reason J Human error Cambridge Cambridge University Press 1992 3 Vincent C et al Systems approaches to surgical quality and safety from concept to measurement Annals of Surgery 200423947582 4 Helmreich RL On error management lessons from aviation British Medical Journal 20003207815 5 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diferente A ausência de dados sobre cirurgia pelas medidas de avaliação da OMS provavelmente contribuiu para falhas no reconhecimento do enorme volume de cirurgias que são realizadas pelo mundo e sua contribuição para incapacidades preveníveis e óbitos 5 Portanto estas orientações listam um conjunto essencial de estatísticas demográficas para vigilância cirúrgica em nível de sistemas e de medidas simples em nível do paciente para uso pelos hospitais e médicos O modelo atual para mensurar o fornecimento da assistência à saúde é a estrutura de Donabedian 67 Apresentada em 1966 esta estrutura está baseada em três tipos de medidas indicadores de estrutura processo e resultado Indicadores de estrutura permitem a avaliação da infraestrutura física de um sistema de saúde Indicadores de processo permitem a avaliação da qualidade da realização ou do fornecimento de um protocolo de assistência à saúde Indicadores de resultado permitem a avaliação dos resultados ou do impacto na saúde de uma população A solidez da estrutura de Donabedian reside nas relações entre estes indicadores Como ilustrado na Figura 101 a estrutura influencia o processo e o processo por sua vez influencia o resultado 8 Uma avaliação completa do fornecimento da assistência à saúde requer a compreensão de todos os três elementos individualmente e das relações entre eles 2 166 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Figura 101 A interação entre estrutura processo e resultado na assistência à saúde Estrutura Processo Resultado O ambiente é adequado para o fornecimento seguro da assistência A assistência é efetiva e adequada Os pacientes são ajudados ou prejudicados Um objetivo central do programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas é definir um conjunto de estatísticas demográficas para cirurgia que incorpore medidas de estrutura e resultado e que rastreie os esforços do processo tais como o uso de uma lista de verificação de segurança e a implementação de protocolos padronizados para assistência Devido às significativas dificuldades associadas a quase todo tipo de mensuração o programa tentou manter a simplicidade Não há medidas simples para avaliar a assistência cirúrgica Nos programas de saúde pública para reduzir a mortalidade materna e infantil os dados sobre estrutura processo e resultados são usados para obter informação sobre a quantidade e a qualidade da assistência materna As informações incluem as taxas de fertilidade o volume de cesarianas a proporção de nascimentos assistidos por um auxiliar de partos habilitado e o número de tais auxiliares em um país assim como as medidas dos resultados como mortalidade materna mortalidade infantil e a escala de Apgar Portanto estas orientações resumem um conjunto parecido de indicadores para os quais os dados padronizados sobre o volume e a segurança da cirurgia possam ser coletados e comparados Viabilidade e implicações da mensuração A fim de obter estatísticas demográficas cirúrgicas é essencial que se tenha indicadores práticos e um mecanismo realista para a coleta de dados A Rede de Medidas em Saúde da OMS define as questões como se seque 9 Indicadores Um conjunto mínimo de indicadores e de metas relacionadas incluindo as principais competências da informação em saúde determinantes investimentos e despesas dos sistemas de saúde cobertura do serviço de saúde e qualidade e estado da saúde é a base para o plano e para a estratégia de um sistema de informação em saúde 167 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Fontes de dados Há dois tipos principais de fontes de dados as que geram estimativas baseadas na população censo estatísticas demográficas e pesquisas baseadas na população ou nas casas e vigilância e as que dependem do serviço de saúde ou de registros administrativos vigilância de doenças registros de serviços de saúde registros administrativos e pesquisas em serviços de saúde Infraestrutura Um país deve ter uma infraestrutura adequada para coletar a informação sobre saúde esteja baseada em pesquisas com a população ou em registros administrativos Certos requisitos estruturais mínimos como pessoal programas de treinamento ferramentas para coleta de medidas e computadores ou equipamento para registro de dados devem estar disponíveis Como as estatísticas demográficas cirúrgicas têm ampla aplicabilidade global deve se considerar as limitações estruturais da maioria dos países com recursos limitados Um indicador complexo como a taxa de complicações pósoperatórias é mais difícil de mensurar do que um indicador como a taxa de mortalidade pósoperatória Indicadores comuns que estão claramente definidos e que requerem apenas uma infraestrutura modesta são os mais fáceis de mensurar Considerações econômicas Intimamente relacionada à viabilidade estrutural está a viabilidade econômica Ao idealizar uma ferramenta de avaliação cirúrgica deve se considerar os custos diretos e indiretos associados a sua implementação Em cenários com recursos limitados certas ferramentas para coleta de dados podem ser impraticáveis por razões financeiras Isto é particularmente verdade para modelos que requeiram armazenamento de dados em computadores técnicas médicas que representem o atual estado da arte como os exames por tomografia computadorizada ou outro equipamento de alto custo Ferramentas viáveis para coleta de dados podem ajudar um país a administrar seu sistema de informação a fim de fazer com que a assistência cirúrgica seja segura e rentável O custo dos esforços para coletar dados deve ser traduzido em economias para a saúde da população Incentivos positivos Provavelmente a existência de medidas de avaliação cirúrgicas melhorará a cirurgia em todo o mundo por várias razões De maneira mais importante elas fornecerão uma base de avaliação global sobre a quantidade e sobre os resultados na saúde pública da assistência cirúrgica atualmente fornecida Também estabelecerão um fundamento sobre o qual as avaliações das intervenções estarão baseadas a fim de melhorar o acesso e a segurança cirúrgica Auxiliarão no estabelecimento de sistemas de informação em saúde especificamente para cirurgias que podem ser aperfeiçoadas ao longo do tempo e doenças cirúrgicas que possam ser desenvolvidas A utilidade das estatísticas demográficas cirúrgicas pode se extender para além destas consequências diretas Avaliar a assistência cirúrgica de maneira global pode melhorar esta assistência simplesmente pelo poder da mensuração e do relato O melhor conhecimento sobre a acessibilidade e sobre os resultados da assistência cirúrgica 2 168 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS pode causar progressos sutis porém tangíveis no fornecimento da assistência pela criação de um incentivo positivo para melhorar os resultados cirúrgicos Incentivos negativos A coleta de dados também pode ter um efeito perverso na assistência à saúde fornecendo um incentivo negativo ao cuidado dos pacientes mais doentes O desejo de um país em aparecer pela realização de cirurgias de alta qualidade em um volume adequado pode criar um incentivo não intencional para o aumento do número de cirurgias eletivas inadequadas mortalidade insuficientemente relatada alta precoce de pacientes enfermos e falha ao intervir em pacientes criticamente enfermos Deve estar claro que as estatísticas cirúrgicas têm a intenção de ajudar um país a promover seu sistema de saúde e o fornecimento e segurança da assistência cirúrgica de acordo com os recursos disponíveis Não têm a intenção de comparar a qualidade da assistência entre sistemas de saúde diferentes e não foram idealizadas para tal representam um ponto de referência no progresso da saúde pública Variabilidade de casos case mix e ajuste de risco Qualquer comparação deve justificar variações nas condições do paciente e a complexidade dos procedimentos Métodos para avaliar as diferenças entre serviços e médicos mesmo dentro de uma mesma instituição devem levar em consideração as características dos pacientes a variabilidade de casos case mix urgência e cenário do hospital Tal coleta de dados complexa está além da capacidade da maioria dos países atualmente Além disso a meta de saúde pública desta iniciativa da OMS é reduzir as complicações e mortes consequentes à cirurgia independente de ocorrerem devido ao paciente ou a fatores institucionais Portanto estas orientações resumem os dados requeridos para fornecer informação básica sobre a capacidade volume e resultados gerais das cirurgias Medidas atuais em cirurgia Volume O volume global de cirurgias é estimado em 234 milhões de cirurgias maiores por ano 5 Esta estimativa baseouse nos relatos de uma minoria de países já que 30 dos países têm dados disponíveis publicamente sobre o volume de cirurgias realizadas nacionalmente e os dados são infrequentemente atualizados Na ausência de relatos padronizados os dados baseiamse em várias definições fazendo com que a análise seja difícil Procedimentos como intervenções percutâneas endoscopia procedimentos guiados radiograficamente e debridamentos de feridas são frequentemente excluídos mesmo quando realizados sob anestesiologia Além disso sistemas de dados administrativos não podem registrar múltiplas operações de um único paciente os dados sobre faturamento podem ignorar a assistência cirúrgica fornecida fora do sistema de pagamento estabelecido pesquisas sobre serviços tipicamente omitem certos tipos de serviços de assistência como clínicas e hospitais privados e os procedimentos cirúrgicos em pacientes ambulatoriais são frequentemente excluídos 169 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Resultado Vários países tentam acompanhar os resultados perioperatórios O Reino Unido mantém um sistema de rastreamento e relatos de todas as mortes transoperatórias cuja manutenção provou ser viável 1011 No Canadá Europa e Estados Unidos relatos sofisticados porém caros sobre complicações e mortalidade com ajuste de risco tornaramse comuns em certas especialidades como cirurgia cardíaca e em certos setores de assistência à saúde como o Sistema de Saúde dos Excombatentes dos Estados Unidos 1217 Na Alemanha uma estratégia de rastreamento de casos proxy ou índices específicos foi usada em programas de garantia de qualidade Através da coleta de dados de cirurgias indicadoras como de hérnia inguinal fratura de quadril e colecistectomia e da idealização de normas usando como base as características destes dados o resultado e a qualidade da assistência foram promovidos 1822 Os registros de trauma e câncer também fornecem informação sobre os resultados da assistência médica Frequentemente tais bases de dados fornecem medidas que permitem comparações das modalidades de tratamento e dos sistemas de assistência em nível dos serviços Os sistemas para trauma foram comparados tanto nacional como internacionalmente 2325 e a informação obtida de tal vigilância levou a recomendações para progressos na infraestrutura planejamento treinamento e assistência 2628 Dados de registros sobre câncer como a base de dados sobre Vigilância Epidemiologia e Resultados Finais do Instituto Nacional do Câncer dos Estados Unidos SEER 29 levaram à confirmação da associação positiva entre o grande volume e melhores resultados 3032 Além disso dados dos registros ajudaram a aperfeiçoar a extensão e o momento adequado das ressecções cirúrgicas para várias malignidades e a orientar mudanças nos sistemas 3337 Capacidade As atuais estatísticas sobre os sistemas de saúde da OMS incluem uma gama de indicadores sobre a capacidade de assistência à saúde Foi constituída uma base de dados global atualizada e compreensível sobre o tamanho da força de trabalho nos países 38 tendo como base os indicadores originados de muitos recursos abrangendo muitas áreas profissão nível de treinamento e indústria de empregos mas a codificação não distingue as especializações As medidas fornecem o número de médicos por 1000 população mas sem subestrato Estes dados detalhados realmente existem em alguns países mas aqueles que mais necessitam de tais dados são frequentemente os que possuem sistemas de reunião de dados mais deficientes O Relato de Saúde Mundial de 2006 identificou a estrutura das ferramentas de classificação da força de trabalho em saúde que podem efetivamente ser integradas como prioridade dentro dos instrumentos de relato existentes 39 2 170 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Vigilância cirúrgica estatísticas demográficas cirúrgicas para avaliação em nível dos sistemas A vigilância dos sistemas cirúrgicos deve incluir medidas da capacidade volume e resultado para possibilitar o planejamento e o progresso da saúde pública Os dados devem ser fáceis de coletar em países com recursos limitados apesar de que países com mais recursos podem estar aptos a coletar dados mais extensos sobre a assistência cirúrgica Esperase que o interesse em expandir a coleta de dados aumente uma vez que mensurações básicas sobre cirurgia estejam em vigor e que as diferenças aparentes nos resultados da assistência cirúrgica surjam Portanto além de definir as estatísticas básicas para todos os países são descritas as estatísticas demográficas cirúrgicas intermediárias e avançadas as quais quando viável poderiam aumentar a compreensão internacional sobre o efeito da assistência cirúrgica em saúde pública Estatísticas demográficas cirúrgicas básicas Uma revisão sobre as atuais necessidades capacidades e práticas foi a base para um conjunto de estatísticas demográficas cirúrgicas O objetivo é que todos os Estados Membros da OMS tentem coletar esta informação anualmente e incluila em seus relatos anuais de saúde Foi altamente recomendado que os dados da vigilância cirúrgica básica incluam o número de salas de operação do país o número de cirurgias realizadas em salas de operação no país o número de cirurgiões e anestesiologistas habilitados no país o número de mortes nas primeiras 24h após cirurgia e o número de mortes de pacientes internados após cirurgia Estas medidas básicas consistem nos componentes estrutural e de resultado dos sistemas de provimento de cirurgias A medida estrutural indica a capacidade de um país em fornecer a assistência O número de salas de operação o número de operações realizadas em salas de operação e o número de cirurgiões e de anestesiologistas capacitados são medidas dos recursos disponíveis para prestação da assistência cirúrgica A taxa de mortalidade por cirurgia ao dia e as taxas gerais de mortalidade de pacientes internados fornecem amplos indicadores sobre os resultados cirúrgicos assim como as taxas de mortalidade materna e neonatal fornecem indicadores sobre os resultados obstétricos O número de salas de operação do país A prestação de serviços cirúrgicos é um importante componente dos sistemas de saúde O conhecimento sobre a densidade da sala de operações ajudará na avaliação da disponibilidade acesso e distribuição dos serviços cirúrgicos e da cobertura Uma sala de operação é definida como uma sala fechada especificamente dedicada aos procedimentos cirúrgicos e equipada para fornecer anestesiologia monitorizada esteja ou não localizada em uma instalação hospitalar Fontes potenciais de dados para esta mensuração incluem 171 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS registros administrativos baseados no relato de dados pelos serviços de internação e de ambulatório e censos de serviços de saúde com possíveis ajustes para casos não relatados pex serviços privados não mencionados Certos procedimentos como a incisão e drenagem de feridas endoscopia e dilatação e curetagem podem ser realizados em salas de procedimento que não sejam adequadas para outros tipos de operações invasivas Salas para pequenos procedimentos não devem ser incluídas a não ser que se enquadrem na definição de uma sala de operação O número de cirurgias realizadas em salas de operação no país O número de procedimentos cirúrgicos realizados em uma sala de operação é uma indicação sobre o acesso e o uso da assistência à saúde particularmente em serviços cirúrgicos Um procedimento cirúrgico é definido como a incisão excisão ou manipulação de tecido que requeira anestesiologia local geral ou sedação profunda para controle da dor Fontes potenciais de dados para esta medida incluem os registros hospitalares e as estatísticas da rotina do serviço de saúde com possíveis ajustes para casos não relatados pexcirurgia no setor privado Se forem relatados os dados de apenas um subgrupo de salas de operação pex excluindo serviços privados o número de salas de operações na amostra deve ser fornecido Este indicador não fornece informações sobre o motivo para realização do procedimento e inclui cirurgias que podem ser realizadas sem indicação médica em conjunto a aquelas que são necessárias sob o ponto de vista médico Portanto não é possível determinar se um procedimento cirúrgico é realizado de acordo com a necessidade médica Não há consenso sobre o volume de cirurgias que devem ser realizadas em uma determinada população já que as taxas de cirurgia mudam com o tempo Entretanto taxas referenciais de cirurgias podem ajudar a estabelecer se um sistema de saúde está alcançando as necessidades cirúrgicas mínimas de uma população Muitos procedimentos invasivos que não são tipicamante considerados como cirurgia podem ser listados como um procedimento cirúrgico como as endoscopias com ou sem biópsia e intervenções vasculares percutâneas Como estes procedimentos podem ser realizados em uma sala de operações ou em uma sala de procedimentos alternativa a inclusão destes procedimentos pode confundir a coleta de dados Procedimentos invasivos que se encaixam na definição mas que são realizados em uma sala de operação inadequada para operações invasivas maiores não devem ser considerados no número total de procedimentos cirúrgicos Se entretanto são realizados em uma sala de operação devem ser contados Além disso o requerimento para que os procedimentos cirúrgicos ocorram em uma sala de operação não exclui as operações ambulatoriais as quais perfazem uma proporção substancial e crescente da assistência cirúrgica em alguns países 2 172 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O número de cirurgiões e anestesiologistas habilitados no país A disponibilidade e a composição dos recursos humanos para a saúde são indicadores importantes quanto à solidez do sistema de saúde Além disso à medida que o ônus de doenças muda de condições infecciosas para doenças crônicas médicos bem treinados serão cada vez mais necessários na prestação de assistência adequada Enquanto não haja consenso sobre o número ideal de cirurgiões ou anestesiologistas para a população a cobertura de especialistas e a qualidade do prestador são importantes para a prestação segura e adequada da assistência cirúrgica Em geral um cirurgião é um médico que trata a doença lesão ou deformidade através de métodos manuais ou operatórios 40 A denominação treinado referese aos médicos registrados pelos padrões nacionais aceitos sendo que cada país define quais são estes padrões Assim cirurgiões são definidos como médicos que obtiveram certificação em uma das especializações cirúrgicas de acordo com o reconhecimento pelos padrões aceitos pelo Estado Membro ou pela organização profissional nacional Os anestesiologistas são médicos que alcançaram certificação para fornecimento de anestesiologia como reconhecido pelos padrões aceitos pelo Estado Membro ou pela organização profissional nacional Pessoas que realizam cirurgia ou que administram anestesiologia mas não são treinadas incluindo os que estão em treinamento não seriam incluídos nesta mensuração Fontes de dados para estas mensurações podem incluir pesquisas nos serviços pesquisas sobre a mão de obra e registros originados de fontes profissionais e administrativas O número de mortes nas primeiras 24h após cirurgia A morte no dia da cirurgia reflete condições de comorbidade e distúrbios fisiológicos no paciente a qualidade e complexidade da assistência cirúrgica os riscos da anestesia ou uma combinação dos três Estes eventos são a base para a avaliação do desempenho do sistema de saúde e o estado da saúde da população Esta medida é mais útil quando convertida para taxa de morte por dia de cirurgia definida como o número de mortes no dia da cirurgia por 10000 procedimentos cirúrgicos em um determinado ano ou período Fontes de dados potenciais incluem os registros administrativos e hospitalares baseados nas estatísticas dos serviços de saúde com possíveis ajustes para subregistros pex morte no dia da cirurgia que ocorra fora do sistema de vigilância ou que não seja relatado Apesar de bastante rara a morte no dia da cirurgia é um indicador importante sobre o paciente cirurgião operação e caracaterísticas da anestesiologia Não há consenso sobre o que seria uma taxa de mortalidade por dia de cirurgia seria aceitável particularmente por ela refletir frequentemente uma combinação de fatores Esta medida fornecerá valiosa percepção sobre os padrões das mortes cirúrgicas dentro de um sistema de saúde desde o ônus da doença em uma população que a motive a procurar pela assistência cirúrgica até a perícia critério e capacidade técnica dos fornecedores de procedimentos cirúrgicos e anestésicos Entretanto ela não pode ser usada para comparar um local serviço ou país com outro sem um ajuste de risco que consuma muito tempo e que seja adequado válido 173 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Número de mortes de pacientes internados após a cirurgia Complicações e óbitos não são incomuns após procedimentos cirúrgicos A taxa de mortalidade de pacientes internados após cirurgia fornece percepção sobre os riscos associados à intervenção cirúrgica Como a medida anterior é mais útil quando convertida para uma taxa de morte entre pacientes internados em pósoperatório definida como o número de mortes no hospital no período de 30 dias para qualquer procedimento cirúrgico a cada 10000 procedimentos cirúrgicos realizados em um determinado ano ou período Fontes potenciais de dados incluem os registros administrativos e hospitalares baseados nas estatísticas do serviço de saúde com possível ajuste para subrelatos pex morte cirúrgica durante internação que ocorra fora do sistema de vigilância ou que não seja relatada Esta medida reflete o número de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos e que foram a óbito em um hospital em 30 dias após a cirugia Pacientes submetidos à cirurgia que recebem alta mas que morrem fora de um serviço de saúde não seriam incluídos dentro das mortes cirúrgicas durante internação Entretanto o número inclui pacientes submetidos a procedimentos em um serviço mas que são transferidos e morrem em outro serviço dentro de 30 dias após a cirurgia A taxa de mortalidade pósoperatória durante internação varia consideravelmente com o tipo de procedimento realizado o tipo de serviço de saúde a saúde da população e a distribuição do ônus da doença Além disso não se estimulam as comparações entre serviços e países sem ajuste de risco Ao contrário a medida deve ser usada para guiar os profissionais de saúde em direção à melhoria do desempenho e dos resultados dos pacientes cirúrgicos A fragilidade destas medidas de taxa de mortalidade devem ser claramente compreendidas Ambas estão sujeitas a potenciais erros de interpretação já que não especificam a causa da morte As medidas têm um efeito potencial perverso na medida em que podem estimular a alta prematura dos pacientes para evitar que uma morte iminente ocorra dentro do hospital Estas medidas não têm a intenção de limitar o acesso à assistência ou de subverter o procedimento pelo qual o paciente é avaliado no pré ou no pósoperatório Uma taxa de mortalidade cirúrgica como se observa acima reflete as condições do paciente quando chega para a cirurgia a extensão e complexidade do procedimento e a qualidade da assistência Pacientes que morrem devido à falta de assistência cirúrgica oportuna não são contados também devido à dificuldade em fazer isso apesar de que esta mensuração também indicaria a qualidade da assistência São mensurações simples que podem fornecer uma amostra do resultado geral da assistência cirúrgica e a meta para o progresso da saúde pública mas que não podem fornecer medidas precisas da qualidade da assistência Esperase que a coleta de cinco estatísticas demográficas cirúrgicas construa uma base de informações sobre a assistência cirúrgica que lhe dará a visibilidade de outras importantes áreas da saúde pública À medida que sejam determinadas a solidez e a fragilidade da asssistencia cirúrgica a informação deve promover o conhecimento 2 174 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS sobre os serviços cirúrgicos e fornecer informações valiosas para melhora da segurança Estatísticas demográficas cirúrgicas intermediárias Para países que possam desenvolver as estatísticas básicas várias medidas de nível intermediário ajudarão adicionalmente a definir a capacidade volume e resultados dos serviços cirúrgicos As mensurações recomendadas são número de salas de operação por localidade hospital ou ambulatório público ou privado número de cirurgiões treinados por especialidade cirurgia geral ginecologia e obstetrícia neurocirurgia oftalmologia otorrinolaringologia ortopedia e urologia número de outros fornecedores de cirurgia residentes médicos não cirurgiões autorizados funcionários do corpo médico que não são médicos número de anestesiologistas habilitados por nível de treinamento médicos anestesiologistas número de enfermeiros perioperatórios número de procedimentos cirúrgicos realizados em salas de operação para os 10 procedimentos de emergência ou eletivos mais prevalentes no país proporção de mortes no dia da cirurgia por procedimento para os 10 procedimentos mais prevalentes no país e proporção de mortes de pacientes internados após cirurgia por procedimento para os 10 procedimentos mais prevalentes no país As variáveis estruturais adicionais descrevem as instalações e a força de trabalho associada à cirurgia O número de salas de operações pode ser separado por localidade como hospital ou ambulatório O número de cirurgiões pode ser separado por especialidade cirúrgica incluindo cirurgia geral ginecologia e obstetrícia neurocirurgia oftalmologia otorrinolaringologia ortopedia e urologia Além disso outros pessoas que realizam cirurgias como residentes de cirurgia e praticantes de cirurgia que não são médicos podem ser registrados Um informe detalhado do número de médicos anestesiologistas e funcionários da anestesia é particularmente importante para avaliar a solidez da força de trabalho em anestesiologia A separação do número de enfermeiros perioperatórios envolvidos na assistência cirúrgica do número total de enfermeiros em um país adiciona conhecimento substancial sobre a força de trabalho em saúde Além do número total de operações o número de cirurgias por caso e gravidade são detalhes importantes na compreensão das necessidades cirúrgicas do ônus da doença e da segurança e qualidade da cirurgia Os tipos de cirurgia poderiam incluir categorias gerais como operações no sistema cardiovascular digestivo e nervoso Dados sobre as cinco ou dez operações mais frequentes realizadas em um país também poderiam ser coletados O número de operações deve ser separado em casos de emergência ou eletivos se disponível e consistentemente definido 175 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS As mensurações de resultados intermediários são as mesmas estatísticas sobre morte especificadas como estatísticas básicas ou seja mortes no dia da cirurgia e mortes de pacientes internados após cirurgia O valor adicional seria a coleta destas medidas para os subgrupos discutidos acima categorias gerais de cirurgia operações mais frequentes casos cirúrgicos específicos e cirurgia de emergência ou eletivas A mortalidade per capita e por operação pederia ser calculada para estes subgrupos o que ajudaria na identificação de problemas específicos de cada área Estatísticas demográficas cirúrgicas avançadas Para países com capacidade avançada para coleta de dados podemse obter dados sobre resultados cirúrgicos com ajuste de risco e poderiam incluir medidas não apenas sobre a mortalidade mas também sobre a morbidade Comparações das estatísticas cirúrgicas entre países são complicadas por diferenças entre as características da população As estruturas etárias da população variam assim como o nível e distribuição da riqueza e de investimentos e a incidência e prevalência das doenças Estas e outras características da população afetam o resultado das cirurgias em um país Para avaliar a qualidade da assistência cirúrgica precisamente e não apenas mensurar os resultados gerais os dados cirúrgicos devem estar ajustados para levar em consideração diferenças populacionais e de variabilidade de casos case mix O ajuste de risco requer informação detalhada que seria difícil de coletar pelos países de recursos mais limitados porém quando estiver disponível pode realizar comparações das medidas de qualidade de maneira mais significativa Mensurações sobre as complicações cirúrgicas também adicionam profundidade sobre o conhecimento dos resultados cirúrgicos além das mensurações isoladas sobre mortalidade Estas mensurações requerem definições padronizadas e coleta de dados mais extensa Um modelo bem sucedido é o do Programa Nacional para Melhoria da Qualidade Cirúrgica do Colégio Americano de Cirurgiões 41 o qual delineou definições detalhadas sobre as complicações um método de amostragem estatisticamente confiável e um procedimento padronizado de vigilância independente em enfermagem para acompanhamento e detecção de complicações Com esta estratificação as complicações pósoperatórias podem ser ligadas a uma operação como infecção da ferida ou hemorragia ou podem ser definidas como qualquer morbidade pósoperatória como arritmia cardíaca ou pneumonia As complicações podem ser medidas per capita ou por procedimento cirúrgico Se os dados não estão disponíveis sobre os procedimentos cirúrgicos ainda pode ser possível obter taxas de complicações para um conjunto de casos sentinela pex apendicectomia colecistectomia ou para uma categoria de cirurgias pex casos eletivos Dados sobre complicações como dados sobre mortalidade devem estar ajustados para risco sempre que possível Como mínimo o ajuste ou estratificação dos dados por idade melhora muito as comparações e fornece valores de referência internacionais em segurança 2 176 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Sumário da abordagem em três classificações para avaliação em nível de sistemas Esta abordagem em três classificações para mensurar a qualidade da assistência cirúrgica envolve o estabelecimento das estatísticas demográficas cirúrgicas básicas as quais devem ser exequíveis em países por todo o globo Esta abordagem também faz uso de qualquer dado adicional disponível ou que possa ser obtido por países com recursos moderados Mesmo as medidas básicas ilustram o impacto da assistência cirúrgica nas mortes incapacidades e nos recursos o que é um problema vital no planejamento em saúde pública agora que o volume global de procedimentos cirúrgicos excede o de nascimentos 5 Vigilância cirúrgica mensurações básicas do paciente no hospital e níveis médicos Embora os dados nacionais como as estatísticas demográficas permitam aos países rastrear o progresso e identificar problemas de ano a ano a melhora da qualidade em hospitais requer respostas regionais mais regulares por parte dos médicos a respeito dos resultados da assistência 42 Além disso estas orientações definem um conjunto de mensurações cirúrgicas básicas para uso pelos hospitais e médicos em um cenário mundial Taxas de mortalidade no dia da cirurgia e pósoperatória em pacientes internados Informações sobre o volume de operações taxas de mortalidade no dia da cirurgia e taxas de mortalidade pósoperatórias em pacientes internados ajudarão as instituições a mensurar o sucesso ou o fracasso da assistência Estes dados dão aos serviços e aos médicos uma indicação de suas atividades cirúrgicas e de como seus pacientes passam de uma maneira geral fornecendo uma meta para a melhora da assistência Estas mensurações não são úteis para comparar instituições já que a variabilidade de casos case mix podem ser bastante diferentes Por exemplo um hospital que aceita pacientes traumatizados ou um grande volume de casos urgentes terá uma taxa de mortalidade no dia da cirurgia substancialmente diferente daquela de um hospital no qual são realizadas cirurgias eletivas principalmente Mensurações do desempenho de uma única instituição ao longo do tempo entretanto podem permitir a identificação de áreas que necessitam melhorar e o acompanhamento dos progressos à medida que mudanças são realizadas na assistência Infecções do sítio cirúrgico Uma proporção substancial das principais complicações cirúrgicas consiste nas infecções do sítio cirúrgico Infecções após intervenções cirúrgicas também têm sido identificadas como potenciais indicadores da qualidade da assistência cirúrgica 43 44 e comunicação pessoal de DA Campbell Departamento de Cirurgia Universidade de Michigan 2008 Tais infecções são monitoradas em vários cenários como um método de avaliação das consequências da assistência Embora vários métodos estejam disponíveis os princípios mais importantes para uma vigilância efetiva são o uso de definições padronizadas e consistentes sobre infecção 177 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS baseadas em critérios objetivos e a manutenção de uma coleta de dados precisa após estratégias estabelecidas de acompanhamento pósalta 45 Estas definições estão descritas no Objetivo 6 A vigilância das infecções do sítio cirúrgico é um componente importante dentro de um programa de controle de infecção hospitalar e tem sido mais amplamente usada para melhorar a taxa de infecção após uma intervenção cirúrgica No Reino Unido instituiuse em 2004 uma vigilância obrigatória das infecções do sítio cirúrgico após cirurgia ortopédica com o apoio do Serviço de Vigilância de Infecção do Sítio Cirúrgico 46 Este programa levou a avaliações extensas sobre taxas de infecção do sítio cirúrgico associadas a vários procedimentos e subsequente identificação de serviços com taxas de infecção altas e baixas 47 Os programas de vigilância em vários serviços na Europa deram lugar a mudanças que levaram ao declínio das taxas de infecção de sítio cirúrgico 4849 Agora estão sendo conduzidos estudos para avliar as taxas de infecção associadas a procedimentos específicos em diferentes países a fim de reduzir complicações infecciosas 50 Resultados recentes sugerem que a infecção do sítio cirúrgico é um forte indicador de outras complicações pósoperatórias comunicação pessoal de DA Campbell Departamento de Cirurgia Universidade de Michigan 2008 A frequência de tais infecções pode ser prontamente reduzida pela melhora da assistência ver Objetivo 6 A vigilância institucional da infecção do sítio cirúrgico é essencial para melhorar a qualidade e a segurança cirúrgica A classificação cirúrgica de Apgar uma classificação simples de resultados para cirurgias Como as taxas de infecção e as estatísticas demográficas sobre mortalidade cirúrgica são pouco elaboradas e se aplicam a eventos que são relativamente infrequentes é difícil que os médicos as usem individualmente a fim de estabelecer metas para melhorias nos resultados Em conferências tradicionais sobre mortalidade e morbidade nas quais as complicações dos pacientes são discutidas entre os prestadores da assistência são feitas tentativas para identificar as mensurações dos resultados a fim de revisar o desempenho e os resultados cirúrgicos Estas conferências entretanto se concentram apenas nas complicações autorelatadas e omitem as características dos danos 51 Uma medida simples dos resultados de pacientes cirúrgicos que pode dar aos médicos uma resposta imediata sobre a condição do paciente após a cirurgia é a Classificação Cirúrgica de Apgar Este é um sistema de 10 pontos baseado em tres parâmetros transoperatórios perda sanguínea transoperatória estimada a frequência cardíaca mais baixa e a pressão arterial média mais baixa 52 Semelhante à classificação obstétrica de Apgar para avaliar a condição de um recémnascido a Classificação Cirúrgica de Apgar fornece um retrato prontamente disponível de como uma operação ocorreu pela avaliação da condição de um paciente após a 2 178 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS cirurgia desde 0 indicando perda sanguínea maciça hipotensão e frequência cardíaca elevada ou assistolia até 10 indicando perda sanguínea mínima pressão sanguínea normal e frequência cardíaca fisiologicamente baixa a normal A Tabela II101 demonstra o cálculo da classificação a partir de informação registrada rotineiramente pelos anestesiologistas Um prérequisito para obter uma pontuação precisa é a monitorização e o registro razoavelmente exato de dados fisiológicos transoperatórios um padrão básico aceito da assistência anestésica e do arquivamento A Classificação Cirúrgica de Apgar derivase da análise de resultados de um grande centro médico acadêmico nos Estados Unidos dos pacientes que foram incluídos no Programa Nacional para Melhora da Qualidade Cirúrgica do Colégio Americano de Cirurgiões 52 As três variáveis transoperatórias usadas para calcular a Classificação Cirúrgica de Apgar foram escolhidas a partir de um universo inicial de de mais de 60 fatores coletados da base de dados do programa dos prontuários médicos dos pacientes e dos registros anestésicos transoperatórios à medida que se observou que eram independentemente predictivos da probabilidade de complicações mais sérias e de morte dentro de 30 dias após a cirurgia Pacientes com pontuações baixas 5 tiveram 16 vezes mais chance de passar por uma complicação do que os que apresentam pontuação mais alta 9 ou 10 Este padrão foi validado em um grupo de cerca de 4000 pacientes no Programa Nacional para Melhoria da Qualidade Cirúrgica em uma instituição diferente 55 A Tabela II102 mostra os riscos relativos para complicações de pacientes cirúrgicos em um grande centro médico acadêmico nos Estados Unidos baseados em suas pontuações Pacientes com uma pontuação 5 tiveram um risco três vezes mais alto para complicação pósoperatória enquanto os pacientes com pontuações de 9 ou 10 tiveram apenas um terço do risco dos pacientes que tiveram uma pontuação de 7 Mesmo após um ajuste cuidadoso para fatores de risco préoperatórios estabelecidos devido a condições de comorbidade dos pacientes e a complexidade relacionada ao procedimento a Classificação Cirúrgica de Apgar expressa informação adicional sobre o prognóstico e sobre as chances de complicações permitindo aos cirurgiões diferenciar objetivamente se e quanto suas operações aumentaram ou diminuíram o risco previsto de um paciente para complicações sérias 56 179 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II101 Cálculo da Classificação Cirúrgica de Apgar a partir de mensurações transoperatórias da perda sanguínea prevista frequência cardíaca mais baixa e pressão arterial média mais baixa A classificação é a soma dos pontos de cada categoria 0 pontos 1 ponto 2 pontos 3 pontos 4 pontos Perda sanguínea estimada mLa 1000 6011000 101600 100 Pressão arterial média mais baixa mm Hgbc 40 4054 5569 70 Frequência cardíaca mais baixa batidas por minbd 85 7685 6675 5665 55 Ocorrência de bradiarritmia patológica incluindo parada sinusal bloqueio átrioventricular ou dissociação ritmo juncional ou ventricular de escape e assístole também recebem 0 pontos para a frequência cardíaca mais baixa a A perda sanguínea estimada usada no cálculo deve ser o número colocado no registro de operação oficial Isso é geralmente computado pelo anestesista e confirmado pelo cirurgião Embora esse método possa parecer impreciso demonstrouse que as estimativas de perda sanguínea são precisas dentro das ordens de magnitude 5354 b A frequência cardíaca e a pressão arterial devem ser obtidas do registro de anestesiologia bem como os valores registrados sobre o período desde a incisão até o fechamento da ferida c A pressão arterial média deve ser usada para calcular a pontuação da pressão arterial Quando as pressões sanguíneas sistólica e diastólica são registradas sem a pressão arterial média a pressão arterial mais baixa média deve ser calculada pela seleção da pressão diastólica mais baixa e uso da fórmula pressão arterial média pressão diastólica pressão sistólica pressão diastólica3 d Em casos nos quais ocorra bloqueio cardíaco assistólico ou completo a pontuação para a frequência cardíaca deve ser 0 Exemplos de cálculos de uma Classificação Cirúrgica de Apgar 1 Um paciente tem uma perda sanguínea estimada de 50 mL uma frequência cardíaca mínima de 56 e uma pressão arterial mais baixa média de 67 mmHg Ele receberia portanto 3 3 e 2 pontos respectivamente com uma pontuação de 8 2 Um paciente tem uma perda sanguínea estimada de 1500 mL 0 pontos uma frequência cardíaca mínima de 75 2 pontos e uma pressão arterial mais baixa média de 43 mmHg 1 ponto e receberia então uma pontuação de 3 2 180 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II102 Riscos relativos para complicações importantes ou óbito baseados na Classificação Cirúrgica de Apgar com uma pontuação de 7 como valor de referência em um centro médico acadêmico dos Estados Unidos Classificação Cirúrgica de Apgar Número total de pacientes Número com complicações Taxa de complicações Risco relativo para complicações 95 CI valor p 04 128 72 0563 34 2742 00001 5 233 93 0399 24 1930 00001 6 487 108 0222 13 1117 0017 7 730 122 0167 Referência Referência 8 1100 114 0104 06 0508 00001 9 1091 55 0010 03 0204 00001 10 350 17 0049 03 0205 00001 Total 4119 581 0141 Adaptado da referência55 Resultados dos locais piloto internacionais A Classificação Cirúrgica de Apgar foi idealizada para uso internacional como uma medida dos resultados de pacientes cirúrgicos Foi legitimada em resultados publicados de mais de 5000 pacientes submetidos a procedimentos de cirurgia geral e vascular em dois grandes centros médicos acadêmicos nos Estados Unidos Dados preliminares mostraram que esta classificação também teve valor predictivo em pacientes urológicos e ortopédicos nestas instituições 57 e comunicação pessoal de T Wuerz Departamento de Cirurgia Ortopédica Massachusetts General Hospital Boston 2008 Seu valor foi confirmado mais adiante em oito hospitais do Canadá India Jordânia Nova Zelândia Filipinas Reino Unido República Unida da Tanzânia e Estados Unidos participantes como locaispiloto internacionais no Programa Cirurgias Seguras Salvam Vidas da OMS Estes hospitais compõem um grupo heterogêneo de instituições variando dos cenários com grandes investimentos aos com baixo investimento Os dados coletados como referência incluiram a Classificação Cirúrgica de Apgar complicações em pacientes internados e mortes de pacientes internados em até 30 dias após a cirurgia em 3435 adultos consecutivos submetidos a procedimentos cirúrgicos não cardíacos incluindo cirurgia geral e do trauma cirurgia ortopédica urológica obstétrica e ginecológica Uma ou mais complicações durante a internação ocorreram em 366 107 pacientes durante o acompanhamento pósoperatório A Tabela II103 mostra a distribuição destes pacientes pela Classificação Cirúrgica de Apgar pacientes com pontuação igual a 10 tiveram taxa de complicação de 39 enquanto 362 dos que tiveram pontuação menor que 5 tiveram pelo menos uma complicação 181 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Tabela II103 Riscos relativos para complicações importantes ou morte baseados na Classificação Cirúrgica de Apgar com uma pontuação de 7 como valor de referência em oito locaispiloto internacionais dados do projeto Cirurgias Seguras Salvam Vidas da Organização Mundial da Saúde Classificação Cirúrgica de Apgar Número total de pacientes Número com complicações Taxa de complicações ajustada Risco relativo para complicações 95 CI valor p 04 141 51 0362 28 1842 00001 5 348 56 0171 13 0821 0088 6 672 87 0137 11 0716 0754 7 720 89 0131 Referência Referência 8 809 50 0067 05 0307 00001 9 593 27 0051 04 0206 00001 10 152 6 0039 03 0109 0004 Total 3435 366 0107 Ajustado para justificar agrupamentos em locais individuais p 00001 Esses resultados originados de diversas instituições pelo mundo fornecem a confirmação de que a Classificação Cirúrgica de Apgar é tanto exequível quanto útil como medida dos resultados cirúrgicos independente do cenário ou circunstância Embora a classificação não seja um substituto para outras medidas de resultado ela é imediata objetiva e valiosa podendo fornecer uma indicação válida de como um paciente se saiu na cirurgia Cada componente da classificação captura elementos da condição geral do paciente da extensão do trauma cirúrgico e da habilidade da equipe em responder e controlar as mudanças hemodinâmicas durante o procedimento Alterações na frequência cardíaca e na pressão arterial frequentemente representam tanto o estado fisiológico do paciente como a competência da abordagem anestésica A perda sanguínea é um indicador da complexidade de uma operação e do desempenho do cirurgião Esses componentes resultam na Classificação Cirúrgica de Apgar que fornece respostas aos médicos sobre o sucesso relativo de suas operações e sobre os riscos relativos para complicações ou morte Essa medida tem vários usos potenciais importantes Como a classificação de Apgar usada em Obstetrícia a Classificação Cirúrgica de Apgar pode fornecer aos médicos uma meta para a assistência incitandoos a assegurar que os pacientes tenham 2 182 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS a pontuação mais alta possível Ela também identifica os grupos sob alto risco para complicações indicando a necessidade para maior monitorização vigilância e prontidão para intervir Também pode identificar casos nearmiss tenham as complicações realmente ocorrido ou não Para os administradores ela oferece uma meta para melhora da qualidade tanto para diminuir a proporção de pacientes com pontuações baixas como para aumentar a proporção daqueles com pontuações altas Embora a classificação não permita comparações de qualidade entre instituições devido à influência da variabilidade de casos casemix e das variações na condição do paciente quando se apresenta ela pode ser usada em qualquer cenário pois se deriva apenas de dados transoperatórios disponíveis rotineiramente Direções futuras da vigilância cirúrgica As estatísticas cirúrgicas propostas aqui não foram coletadas de uma maneira padronizada ou sistemática Elas são o primeiro passo em direção à coleta de informação cirúrgica de uma maneira compatível com a saúde pública Não se prevê que esses indicadores permaneçam estáticos devem ser usados para guiar as políticas e dirigir o futuro da coleta de dados cirúrgicos Apesar de que esses indicadores possam ser limitados a informação que proporcionam adicionará conhecimento considerável sobre os próprios indicadores e sobre os benefícios proporcionados pela cirurgia na saúde pública 183 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Recomendações Altamente recomendadas Para vigilância cirúrgica em nível nacional os dados seguintes devem ser coletados sistematicamente pelos EstadosMembros número de salas de operação número de procedimentos cirúrgicos realizados em uma sala de operação número de cirurgiões e número de profissionais de anestesiologia capacitados taxa de mortalidade nas primeiras 24h após cirurgia e taxa de mortalidade pósoperatória em pacientes internados Para vigilância cirúrgica em nível hospitalar e médico os dados seguintes devem ser coletados sistematicamente pelos serviços e pelos médicos taxa de mortalidade no dia da cirurgia taxa de mortalidade pósoperatória em pacientes internados taxa de infecção de sítio cirúrgico e Classificação Cirúrgica de Apgar Recomendadas Como medida mais detalhada de vigilância cirúrgica em EstadosMembros com capacidade mais avançada para obter dados os dados seguintes devem ser coletados sistematicamente número de salas de operação por localidade hospital ou ambulatório público ou privado número de cirurgiões treinados por especialidade cirurgia geral ginecologia e obstetrícia neurocirurgia oftalmologia otorrinolaringologia ortopedia e urologia número de outros prestadores de serviços cirúrgicos residentes médicos não acreditados funcionários do corpo médico número de anestesistas treinados por nível de treinamento médico anestesiologista número de enfermeiros perioperatórios número de procedimentos cirúrgicos realizados em salas de operação para os 10 procedimentos de emergência ou eletivos mais frequentes no país proporção de mortes no dia da cirurgia por procedimento para os 10 procedimentos mais frequentes no país e proporção de mortes de pacientes internados após cirurgia por procedimento para os 10 procedimentos mais frequentes no país Sugeridas Em EstadosMembros com recursos e capacidade para realizar avaliações com ajuste de risco os países devem ajustar os dados dos resultados por variabilidade de 2 184 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS casos case mix e extender as medidas dos resultados incluindo morbidade pela caracterização das complicações e pela realização de vigilância clínica independente para o acompanhamento e detecção de complicações 185 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Referências 1 World Health Organization Millennium development goals Geneva 2000 2 World Health Organization Make every mother and child count The World Health Report 2005 Geneva 2005 3 Ronsmans C et al Maternal mortality who where and why Lancet 2006 3681189200 4 World Health Organization World health statistics 2007 Geneva 2007 wwwwhoorg statistics acessado em 20 de outubro de 2006 5 Weiser T et al An estimation of the global volume of surgery Lancet aceito para publicação 6 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44166203 7 Donabedian A Explorations in quality assessment and monitoring Vol I The definition of quality and approaches to its assessment 1980 Vol II The criteria and standards of quality 1982 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II Os sistemas de saúde pública devem estabelecer vigilância de rotina da capacidade volume e resultados cirúrgicos 189 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS SEÇÃO 3 A Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da Organização Mundial da Saúde 3 190 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS PACIENTE CONFIRMOU IDENTIDADE SÍTIO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO CONSENTIMENTO SÍTIO DEMARCADONÃO SE APLICA VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA ANESTÉSICA CONCLUÍDA OXÍMETRO DE PULSO NO PACIENTE E EM FUNCIONAMENTO O PACIENTE POSSUI ALERGIA CONHECIDA NÃO SIM VIA AÉREA DIFÍCILRISCO DE ASPIRAÇÃO NÃO SIM E EQUIPAMENTOASSISTÊNCIA DISPONÍVEIS RISCO DE PERDA SANGUÍNEA 500 ML 7 MLKG EM CRIANÇAS NÃO SIM E ACESSO ENDOVENOSO ADEQUADO E PLANEJAMENTO PARA FLUIDOS O PROFISSIONAL DA EQUIPE DE ENFERMAGEM OU DA EQUIPE MÉDICA CONFIRMA VERBALMENTE COM A EQUIPE REGISTRO COMPLETO DO PROCEDIMENTO INTRAOPERATÓRIO INCLUINDO PROCEDIMENTO EXECUTADO SE AS CONTAGENS DE INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS COMPRESSAS E AGULHAS ESTÃO CORRETAS OU NÃO SE APLICAM COMO A AMOSTRA PARA ANATOMIA PATOLÓGICA ESTÁ IDENTIFICADA INCLUINDO O NOME DO PACIENTE SE HÁ ALGUM PROBLEMA COM EQUIPAMENTO PARA SER RESOLVIDO O CIRURGIÃO O ANESTESIOLOGISTA E A EQUIPE DE ENFERMAGEM REVISAM PREOCUPAÇÕES ESSENCIAIS PARA A RECUPERAÇÃO E O MANEJO DO PACIENTE ESPECIFICAR CRITÉRIOS MÍNIMOS A SEREM OBSERVADOS EX DOR IDENTIFICAÇÃO CONFIRMAR QUE TODOS OS MEMBROS DA EQUIPE SE APRESENTARAM PELO NOME E FUNÇÃO CIRURGIÃO ANESTESIOLOGISTA E A EQUIPE DE ENFERMAGEM CONFIRMAM VERBALMENTE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE SÍTIO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO EVENTOS CRÍTICOS PREVISTOS REVISÃO DO CIRURGIÃO QUAIS SÃO AS ETAPAS CRÍTICAS OU INESPERADAS DURAÇÃO DA OPERAÇÃO PERDA SANGUÍNEA PREVISTA REVISÃO DA EQUIPE DE ANESTESIOLOGIA HÁ ALGUMA PREOCUPAÇÃO ESPECÍFICA EM RELAÇÃO AO PACIENTE REVISÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS EX INSTRUMENTAIS PRÓTESES ESTÃO PRESENTES E DENTRO DO PRAZO DE ESTERILIZAÇÃO INCLUINDO RESULTADOS DO INDICADOR HÁ QUESTÕES RELACIONADAS A EQUIPAMENTOS OU QUAISQUER PREOCUPAÇÕES SIM NÃO SE APLICA Assinatura A PROFILAXIA ANTIMICROBIANA FOI REALIZADA NOS ÚLTIMOS 60 MINUTOS SIM NÃO SE APLICA AS IMAGENS ESSENCIAIS ESTÃO DISPONÍVEIS CONFIRMAÇÃO REGISTRO Antes da indução anestésica Antes da incisão cirúrgica Antes de o paciente sair da sala de operações LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA PRIMEIRA EDIÇÃO ESTA LISTA DE VERIFICAÇÃO NÃO TEM A INTENÇÃO DE SER ABRANGENTE ACRÉSCIMOS E MODIFICAÇÕES PARA ADAPTAÇÃO À PRÁTICA LOCAL SÃO RECOMENDADOS 191 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS PACIENTE CONFIRMOU IDENTIDADE SÍTIO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO CONSENTIMENTO SÍTIO DEMARCADONÃO SE APLICA VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA ANESTÉSICA CONCLUÍDA OXÍMETRO DE PULSO NO PACIENTE E EM FUNCIONAMENTO O PACIENTE POSSUI ALERGIA CONHECIDA NÃO SIM VIA AÉREA DIFÍCILRISCO DE ASPIRAÇÃO NÃO SIM E EQUIPAMENTOASSISTÊNCIA DISPONÍVEIS RISCO DE PERDA SANGUÍNEA 500 ML 7 MLKG EM CRIANÇAS NÃO SIM E ACESSO ENDOVENOSO ADEQUADO E PLANEJAMENTO PARA FLUIDOS O PROFISSIONAL DA EQUIPE DE ENFERMAGEM OU DA EQUIPE MÉDICA CONFIRMA VERBALMENTE COM A EQUIPE REGISTRO COMPLETO DO PROCEDIMENTO INTRAOPERATÓRIO INCLUINDO PROCEDIMENTO EXECUTADO SE AS CONTAGENS DE INSTRUMENTAIS CIRÚRGICOS COMPRESSAS E AGULHAS ESTÃO CORRETAS OU NÃO SE APLICAM COMO A AMOSTRA PARA ANATOMIA PATOLÓGICA ESTÁ IDENTIFICADA INCLUINDO O NOME DO PACIENTE SE HÁ ALGUM PROBLEMA COM EQUIPAMENTO PARA SER RESOLVIDO O CIRURGIÃO O ANESTESIOLOGISTA E A EQUIPE DE ENFERMAGEM REVISAM PREOCUPAÇÕES ESSENCIAIS PARA A RECUPERAÇÃO E O MANEJO DO PACIENTE ESPECIFICAR CRITÉRIOS MÍNIMOS A SEREM OBSERVADOS EX DOR IDENTIFICAÇÃO CONFIRMAR QUE TODOS OS MEMBROS DA EQUIPE SE APRESENTARAM PELO NOME E FUNÇÃO CIRURGIÃO ANESTESIOLOGISTA E A EQUIPE DE ENFERMAGEM CONFIRMAM VERBALMENTE IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE SÍTIO CIRÚRGICO PROCEDIMENTO EVENTOS CRÍTICOS PREVISTOS REVISÃO DO CIRURGIÃO QUAIS SÃO AS ETAPAS CRÍTICAS OU INESPERADAS DURAÇÃO DA OPERAÇÃO PERDA SANGUÍNEA PREVISTA REVISÃO DA EQUIPE DE ANESTESIOLOGIA HÁ ALGUMA PREOCUPAÇÃO ESPECÍFICA EM RELAÇÃO AO PACIENTE REVISÃO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM OS MATERIAIS NECESSÁRIOS EX INSTRUMENTAIS PRÓTESES ESTÃO PRESENTES E DENTRO DO PRAZO DE ESTERILIZAÇÃO INCLUINDO RESULTADOS DO INDICADOR HÁ QUESTÕES RELACIONADAS A EQUIPAMENTOS OU QUAISQUER PREOCUPAÇÕES SIM NÃO SE APLICA Assinatura A PROFILAXIA ANTIMICROBIANA FOI REALIZADA NOS ÚLTIMOS 60 MINUTOS SIM NÃO SE APLICA AS IMAGENS ESSENCIAIS ESTÃO DISPONÍVEIS CONFIRMAÇÃO REGISTRO Antes da indução anestésica Antes da incisão cirúrgica Antes de o paciente sair da sala de operações LISTA DE VERIFICAÇÃO DE SEGURANÇA CIRÚRGICA PRIMEIRA EDIÇÃO ESTA LISTA DE VERIFICAÇÃO NÃO TEM A INTENÇÃO DE SER ABRANGENTE ACRÉSCIMOS E MODIFICAÇÕES PARA ADAPTAÇÃO À PRÁTICA LOCAL SÃO RECOMENDADOS 192 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS 3 193 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS SEÇÃO 4 Manual de Implementação da Lista de Verificação da Organização Mundial da Saúde para Segurança Cirúrgica Introdução A iniciativa Cirurgias Seguras Salvam Vidas foi estabelecida pela Aliança Mundial para a Segurança do Paciente como parte dos esforços da Organização Mundial da Saúde para reduzir a mortalidade por cirurgias em todo o mundo O objetivo do programa é aproveitar o comprometimento político e a vontade médica para resolver importantes temas sobre segurança incluindo práticas de segurança inadequadas em anestesiologia infecções cirúrgicas preveníveis e comunicação deficiente entre membros de equipes Provouse que estes problemas são comuns letais e evitáveis em todos os países e cenários Para auxiliar as equipes cirúrgicas na redução do número destes eventos a Aliança em consulta a cirurgiões anestesiologistas enfermeiros especialistas em segurança do paciente e os próprios pacientes em todo o mundo identificou um conjunto de verificações de segurança que poderia ser realizado em qualquer sala de operação O objetivo da Lista de Verificação para Segurança Cirúrgica da OMS disponível em wwwwhointpatientsafetychallengesafesurgeryenindexhtml resultante é reforçar as práticas de segurança aceitas e promover uma melhor comunicação e o trabalho de equipe entre as disciplinas médicas A Lista de Verificação não é um dispositivo regulador ou um componente político oficial intencionase que seja uma ferramenta para uso pelos médicos interessados na melhoria da segurança de suas operações e na redução de mortes cirúrgicas e complicações desnecessárias Como usar este manual Assim como um piloto de aviões deve contar com a equipe de solo a equipe de bordo e os controladores de tráfego aéreo para um vôo seguro e bem sucedido um cirurgião é um membro essencial mas não solitário de uma equipe responsável pela assistência ao paciente Neste manual entendese que a equipe cirúrgica é composta por cirurgiões anestesiologistas equipe de enfermagem técnicos e outras pessoas da sala de operação envolvidas na cirurgia Assim como um piloto de aviões deve contar com a equipe de solo a equipe de bordo e os controladores de tráfego aéreo para um vôo seguro e bem sucedido um cirurgião é um membro essencial mas não solitário de uma equipe responsável pela assistência ao paciente A equipe cirúrgica a qual se refere este manual é portanto composta por todas as pessoas envolvidas cada qual desempenhando um papel na garantia da segurança e sucesso de uma cirurgia Este manual fornece sugestões para implementação da Lista de Verificação compreendendo que diferentes cenários de práticas o adaptarão a suas próprias circunstâncias Cada verificação de segurança foi incluída baseada em evidências clínicas ou na opinião de um especialista de que sua inclusão reduzirá a chance de 4 194 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS um dano cirúrgico evitável e sério e de que a adesão a ela dificilmente introduzirá danos ou custo incontrolável A Lista de Verificação também foi idealizada para que haja simplicidade e brevidade Muitas das etapas individuais já são aceitas como práticas de rotina em serviços de todo mundo apesar de raramente serem seguidas em sua integridade Cada departamento cirúrgico deve praticar a Lista de Verificação e examinar como integrar de maneira sensata estas etapas de segurança essenciais a seus fluxos operatórios de trabalho normais A meta final da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS e deste manual é ajudar a assegurar que as equipes sigam de maneira consistente algumas etapas de segurança críticas e portanto a minimizar os riscos mais comuns e evitáveis que colocam em risco as vidas e o bem estar dos pacientes cirúrgicos Como executar a lista de verificação brevemente A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases cada uma correspondendo a um momento específico no fluxo normal de um procedimento A fim de implementar a Lista de Verificação durante a cirurgia uma única pessoa deve ser responsável por verificar os quadros da lista Este coordenador da Lista de Verificação freqüentemente será um profissional de enfermagem mas pode ser qualquer médico ou profissional de saúde participando da cirurgia A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases cada uma correspondendo a um momento específico no fluxo normal de um procedimento o período anterior à indução anestésica Entrada o período após a indução e antes da incisão cirúrgica Pausa cirúrgica e o período durante ou imediatamente após o fechamento da ferida mas anterior à remoção do paciente da sala de operação Saída Em cada fase deve ser permitido ao coordenador da Lista de Verificação confirmar se a equipe completou suas tarefas antes que esta prossiga adiante Na medida em que as equipes cirúrgicas se familiarizem com as etapas da Lista de Verificação elas podem integrar as verificações aos seus padrões de trabalho familiares e verbalizar a finalização de cada etapa sem a intervenção explícita do coordenador da Lista de Verificação Cada equipe deve procurar incorporar o uso da Lista de Verificação a seus trabalhos com máxima eficácia e mínima interrupção enquanto objetiva efetuar as etapas de maneira efetiva Praticamente todas as etapas serão checadas verbalmente com as pessoas adequadas para assegurar que as açõeschave foram realizadas Portanto durante a Entrada antes da indução anestésica a pessoa que coordena a Lista de Verificação revisará verbalmente com o paciente quando possível que sua identificação tenha sido confirmada que o procedimento e local da operação estejam corretos e que o consentimento para cirurgia tenha sido dado O coordenador confirmará visualmente que o sítio cirúrgico tenha sido demarcado se adequado e que um oxímetro de pulso 195 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS esteja no paciente e funcionando O coordenador também revisará verbalmente com o anestesiologista o risco de perda sanguínea do paciente dificuldades nas vias aéreas reação alérgica e se uma verificação completa de segurança anestésica foi concluída Idealmente o cirurgião estará presente para a Entrada já que ele pode ter uma idéia mais clara da perda sanguínea prevista alergias ou outros fatores complicadores do paciente Entretanto a presença do cirurgião não é essencial para completar esta parte da Lista de Verificação Para a Pausa Cirúrgica cada membro da equipe se apresentará pelo nome e função Se já passaram metade do dia de cirurgias juntos a equipe pode simplesmente confirmar se todos na sala se conhecem A equipe fará uma pausa imediatamente antes da incisão cirúrgica para confirmar em voz alta que estão realizando a cirurgia certa no paciente certo no sítio cirúrgico certo e então verbalmente revisará uns com os outros os elementos críticos de seus planejamentos para a cirurgia usando as questões da Lista de Verificação como guia Também confirmarão que antimicrobianos profiláticos foram administrados nos últimos 60 minutos e que as imagens essenciais estão à mostra como corresponde Para a Saída a equipe revisará em conjunto a cirurgia realizada a conclusão da contagem de compressas instrumentais e a identificação de qualquer amostra cirúrgica obtida Também revisará qualquer mau funcionamento de equipamentos ou questões que necessitem ser resolvidas Finalmente a equipe revisará planoschave e preocupações a respeito da abordagem pósoperatória e da recuperação antes de retirar o paciente da sala de operação Ter uma única pessoa na liderança do processo da Lista de Verificação é essencial para seu sucesso No complexo cenário de uma sala de operações quaisquer etapas podem ser descuidadas durante as preparações préoperatórias transoperatórias ou pós operatórias realizadas em ritmo intenso Designar uma única pessoa para confirmar a conclusão de cada etapa da Lista de Verificação pode assegurar que etapas de segurança não sejam omitidas na pressa de seguir adiante para a próxima fase da operação Até que os membros da equipe estejam familiarizados com as etapas envolvidas o coordenador da Lista de Verificação provavelmente terá que guiar a equipe através do processo da Lista de Verificação Uma possível desvantagem de ter uma só pessoa liderando a Lista de Verificação é que uma relação antagônica pode se estabelecer com outros membros da equipe cirúrgica O coordenador da Lista de Verificação pode e deve impedir que a equipe progrida para a próxima fase da operação até que cada etapa esteja satisfatoriamente resolvida mas ao fazer isso pode ofender ou irritar outros membros da equipe Portanto os hospitais devem considerar cuidadosamente qual membro da equipe é mais indicado para esta função Como mencionado em muitas instituições esta pessoa será um profissional da equipe de enfermagem mas qualquer profissional de saúde pode coordenar o processo da Lista de Verificação 4 196 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Como executar a Lista de Verificação em detalhes a entrada A Entrada deve ser concluída antes da indução anestésica a fim de confirmar a segurança do procedimento A Entrada requer a presença do anestesiologista e da equipe de enfermagem no mínimo O coordenador da Lista de Verificação pode completar esta seção de uma só vez ou sequencialmente dependendo do fluxo de preparação para anestesiologia Os detalhes de cada um dos quadros da Entrada são como se segue O paciente confirmou sua identificação sítio cirúrgico procedimento e consentimento O coordenador confirma verbalmente com o paciente sua identificação o tipo de procedimento planejado o sítio cirúrgico e que o consentimento para cirurgia foi confirmado Embora possa parecer repetitivo esta etapa é essencial para assegurar que a equipe não opere o paciente ou o sítio cirúrgico errado ou realize o procedimento errado Quando a confirmação pelo paciente não é possível como no caso de crianças ou pacientes incapacitados um tutor ou membro da família pode assumir esta função Se um tutor ou membro da família não estiver disponível e esta etapa for eliminada como em uma emergência o quadro deve ser deixado sem marcação Sítio demarcado não se aplica O coordenador da Lista de Verificação deve confirmar se o cirurgião realizando a operação fez a demarcação do local da cirurgia geralmente com um marcador rotulador permanente em casos que envolvam lateralidade distinção entre direita e esquerda ou múltiplas estruturas ou níveis pex um dedo da mão ou pé lesão na pele vértebra específicos A demarcação do local para estruturas na linha média pex tireóide ou estruturas únicas pex baço seguirá a prática local Alguns hospitais não requerem demarcação do local devido à extrema raridade das cirurgias em sítio errado Entretanto a demarcação evidente do sítio em todos os casos fornece uma verificação de apoio confirmando o sítio e o procedimento corretos Verificação de segurança anestésica concluída O coordenador completa a próxima etapa solicitando ao anestesiologista que cheque a conclusão de uma verificação de segurança anestésica entendendose que esta seja uma inspeção formal do equipamento anestésico medicamentos e risco anestésico do paciente antes de cada caso Um mnemônico útil é aquele em que a equipe de anestesiologia além de confirmar que a cirurgia é adequada ao paciente deve completar os ABCDEs um exame do equipamento para vias Aéreas sistema para respiração incluindo oxigênio e agentes inalatórios suCção Drogas e aparelhos 197 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS medicamentos equipamentos e assistência de Emergência para confirmar suas disponibilidades e funcionamento Oxímetro de pulso no paciente e em funcionamento O coordenador da Lista de Verificação confirma que um oxímetro de pulso foi posicionado no paciente e que está funcionando corretamente antes da indução anestésica Idealmente o oxímetro de pulso fazendo a leitura deve estar visível para a equipe cirúrgica Um sistema audível deve ser usado quando possível para alertar a equipe sobre a frequência de pulso e saturação de oxigênio do paciente A oximetria de pulso tem sido altamente recomendada pela OMS como um componente necessário da segurança da assistência anestésica Se não estiver disponível um oxímetro de pulso que funcione o cirurgião e o anestesiologista devem avaliar a acuidade da condição do paciente e considerar o cancelamento da cirurgia até que as etapas adequadas sejam realizadas para manter a segurança do paciente Em situações urgentes a fim de salvar a vida ou um membro podese abrir mão deste requerimento mas o quadro deve ser deixado sem marcação O paciente é sabidamente alérgico O coordenador da Lista de Verificação deve direcionar esta pergunta e as próximas duas ao anestesiologista Primeiro o coordenador deve perguntar se o paciente possui uma alergia conhecida e em caso afirmativo a que Isto deve ser feito mesmo se o profissional sabe a resposta a fim de confirmar que o anestesiologista tem consciência de qualquer alergia que represente um risco ao paciente O quadro adequado é então preenchido Se o coordenador tem conhecimento sobre uma alergia que o anestesiologista desconhece esta informação deve ser comunicada O paciente tem uma via aérea difícil risco de aspiração O coordenador deve confirmar verbalmente se a equipe de anestesiologia avaliou objetivamente se o paciente possui uma via aérea difícil Há várias formas de classificar a via aérea como a classificação de Mallampati a distância tireomentoniana e a classificação de BellhouseDoré Uma avaliação objetiva da via aérea usando um método válido é mais importante que a escolha do método em si O óbito conseqüente à perda da via aérea durante a anestesiologia ainda é uma calamidade comum em todo o mundo mas é prevenível com planejamento adequado Se a avaliação da via aérea indica um alto risco para dificuldades como Mallampati 3 ou 4 a equipe de anestesiologia deve se preparar para problemas graves com via aérea Isto incluirá no mínimo o ajuste da abordagem anestésica por exemplo usar um anestésico regional se possível e a disponibilidade de equipamento de emergência Um assistente capacitado seja um segundo anestesiologista o cirurgião ou um membro da equipe de enfermagem deve estar presente fisicamente para ajudar na indução anestésica 4 198 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O risco de aspiração também deve ser levado em consideração como parte da avaliação da via aérea Se o paciente apresenta refluxo ativo sintomático ou se seu estômago está cheio o anestesiologista deve estar preparado para a possibilidade de aspiração O risco pode ser reduzido pela modificação do planejamento anestésico usando por exemplo técnicas de indução rápida e conseguindo a ajuda de um assistente que faça pressão cricóide durante a indução Para um paciente que possua uma via aérea reconhecidamente difícil ou que esteja sob risco de aspiração o quadro deve ser marcado e a indução anestésica iniciada apenas quando o anestesiologista confirme que possui equipamento adequado e assistência presente no leito O paciente apresenta risco de perda sanguínea 500 ml 7 mlkg em crianças Nesta etapa de segurança o coordenador pergunta à equipe de anestesiologia se o paciente está sob risco de perder mais de meio litro de sangue durante a cirurgia a fim de assegurar o reconhecimento e a preparação para este evento crítico As perdas de grandes volumes de sangue estão entre os perigos mais comuns e importantes para os pacientes cirúrgicos com o risco de choque hipovolêmico se intensificando quando a perda sanguínea excede 500 mL 7 mLkg em crianças A preparação e ressuscitação adequadas podem atenuar estas consequências consideravelmente Os cirurgiões podem não comunicar de maneira clara às equipes de anestesiologia e de enfermagem sobre o risco de perda sanguínea Portanto se o anestesiologista não sabe qual o risco de perda sanguínea importante para o caso ele deve parar para discutir o risco com o cirurgião antes da indução anestésica Se há risco significativo de perda sanguínea maior que 500 mL é altamente recomendado que pelo menos dois acessos venosos calibrosos ou um cateter venoso central sejam posicionados antes da incisão cirúrgica Além disso a equipe deve confirmar a disponibilidade de fluidos ou sangue para ressuscitação Observe que a perda sanguínea prevista será novamente revisada pelo cirurgião durante a Pausa Cirúrgica Isto fornecerá uma segunda verificação de segurança para o anestesiologista e para a equipe de enfermagem Neste ponto a Entrada é concluída e a equipe pode prosseguir com a indução anestésica Como executar a Lista de Verificação em detalhes A Pausa Cirúrgica A Pausa Cirúrgica é uma pausa momentânea feita pela equipe logo antes da incisão cutânea a fim de confirmar que as várias verificações de segurança essenciais sejam empreendidas e que envolvam toda equipe 199 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Confirmar que todos os membros da equipe se apresentaram pelo nome e função Os membros da equipe operatória podem mudar com frequência A abordagem eficaz de situações de alto risco requer que todos os membros da equipe compreendam quem é cada membro e suas funções e capacidades Uma simples apresentação alcançará isto O coordenador solicitará que cada pessoa na sala se apresente pelo nome e função As equipes cujos membros já estão familiarizados uns com os outros podem confirmar que todos tenham sido apresentados mas novos membros ou funcionários que tenham se revezado dentro da sala de operação desde a última cirurgia devem se apresentar incluindo estudantes ou outras pessoas O cirurgião o anestesiologista e a equipe de enfermagem confirmam verbalmente o paciente o sìtio cirúrgico e o procedimento Esta etapa é a pausa cirúrgica padrão e vai de encontro aos padrões de muitas agências reguladoras nacionais e internacionais Imediatamente antes da incisão cirúrgica a pessoa que coordena a Lista de Verificação ou outro membro da equipe solicitará que todos na sala de operação parem e confirmem verbalmente o nome do paciente a cirurgia a ser realizada o sítio cirúrgico e quando isto seja adequado o posicionamento do paciente a fim de evitar uma cirurgia no paciente ou sítio errado Por exemplo o profissional da equipe de enfermagem pode anunciar Vamos fazer nossa pausa cirúrgica e então continuar Todos concordam que este é o paciente X sendo submetido a um reparo de hérnia inguinal direita Este quadro não deve ser demarcado até que o anestesiologista o cirurgião e o profissional de enfermagem dêem sua concordância de maneira explícita e individual Se o paciente não estiver sedado é recomendado que ele também confirme Eventos Críticos Previstos A comunicação efetiva dentro da equipe é um componente crítico da cirurgia segura do trabalho de equipe eficiente e da prevenção de complicações importantes Para assegurar a comunicação de questões relacionadas a pacientes críticos durante a pausa cirúrgica o coordenador da Lista de Verificação conduz uma rápida discussão entre o cirurgião e as equipes de anestesiologia e de enfermagem a respeito de riscos graves e planejamentos operatórios Isto pode ser feito simplesmente através de uma pergunta específica feita em voz alta a cada membro da equipe A ordem da discussão não importa mas cada quadro deve ser marcado apenas após o fornecimento de informação de cada disciplina clínica Durante procedimentos de rotina ou naqueles onde toda a equipe está familiarizada o cirurgião pode simplesmente declarar Este é um caso de rotina com X de duração e então perguntar ao anestesiologista e ao profissional da equipe de enfermagem se eles têm alguma preocupação especial 4 200 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Revisão do cirurgião quais são as etapas críticas ou inesperadas duração da cirurgia perda sanguínea prevista Intencionase que uma discussão sobre etapas críticas ou inesperadas informe no mínimo a todos os membros da equipe sobre quaisquer etapas que coloquem o paciente em risco para perda rápida de sangue danos ou outras morbidades importantes Esta também é uma chance para revisar etapas que possam requerer equipamentos especiais implantes ou preparações Revisão da equipe de anestesiologia há alguma preocupação específica sobre o paciente Em pacientes sob risco para perdas sanguíneas importantes instabilidade hemodinâmica ou outra morbidade maior devido ao procedimento um membro da equipe de anestesiologia deve revisar em voz alta os planos e preocupações específicos para ressuscitação em particular a intenção de usar hemoderivados e quaisquer características complicadoras do paciente ou comorbidades como doença pulmonar ou cardíaca arritmias distúrbios hemorrágicos etc Entendese que muitas cirurgias não acarretem em riscos particularmente críticos ou preocupações que devam ser compartilhadas com a equipe Em tais casos o anestesiologista pode simplesmente dizer Eu não tenho preocupação especial a respeito deste caso Revisão da equipe de enfermagem a esterilização foi confirmada incluindo os resultados dos indicadores Há questões relacionadas a equipamentos ou quaisquer preocupações O instrumentador ou o técnico que dispõe o equipamento para o caso deve confirmar verbalmente que a esterilização foi realizada e que no caso de instrumentos esterilizados por calor um indicador de esterilização mostrou esterilização bem sucedida Qualquer discrepância entre os resultados esperados e verdadeiros do indicador de esterilização deve ser relatada a todos os membros da equipe e deve ser resolvida antes da incisão Esta é também uma oportunidade para discutir quaisquer problemas sobre o equipamento e outras preparações para a cirurgia ou quaisquer preocupações de segurança que o instrumentador ou o profissional da equipe de enfermagem possam ter particularmente as que não foram enfocadas pelo cirurgião e equipe de anestesiologia Se não há preocupações específicas entretanto o instrumentador ou o técnico podem simplesmente dizer A esterilização foi verificada Eu não tenho preocupações especiais A profilaxia antimicrobiana foi realizada nos últimos 60 minutos Apesar da forte evidência e do amplo consenso de que a profilaxia antimicrobiana contra infecções de feridas é mais efetiva se os níveis séricos eou teciduais de antimicrobianos forem alcançados as equipes cirúrgicas são inconstantes no que diz 201 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS respeito à administração de antimicrobianos dentro de uma hora antes da incisão Para reduzir o risco de infecções cirúrgicas o coordenador perguntará em voz alta durante a Pausa Cirúrgica se os antimicrobianos profiláticos foram administrados durante os últimos 60 minutos O membro da equipe responsável pela administração de antimicrobianos geralmente o anestesiologista deve realizar a confirmação verbal Se os antimicrobianos profiláticos não foram administrados eles devem ser administrados agora antes da incisão Se os antimicrobianos foram administrados há mais tempo que 60 minutos a equipe deve considerar a repetição da dose o quadro deve ser deixado vazio se nenhuma dose adicional for dada Se os antimicrobianos profiláticos não são considerados adequados pex casos sem incisão cirúrgica casos contaminados para os quais os antimicrobianos estão sendo usados para tratamento o quadro não se aplica deve ser marcado uma vez que a equipe confirme esta informação As imagens essenciais estão expostas As imagens são críticas para assegurar o planejamento adequado e a condução de muitas cirurgias incluindo os procedimentos ortopédicos da coluna e torácicos e muitas ressecções tumorais Durante a Pausa Cirúrgica o coordenador deve perguntar ao cirurgião se as imagens são necessárias para o caso Em caso afirmativo o coordenador deve confirmar verbalmente que as imagens essenciais estão na sala e expostas de maneira proeminente para uso durante a cirurgia Somente então o quadro deve ser marcado Se as imagens são necessárias mas não estão disponíveis devem ser obtidas O cirurgião decidirá se continuará sem as imagens se estas são necessárias mas não estão disponíveis Em tais situações entretanto o quadro deve ser deixado sem marcação Se as imagens não são necessárias o quadro não se aplica deve ser marcado Neste ponto a pausa cirúrgica é concluída e a equipe pode prosseguir com a cirurgia Como executar a Lista de Verificação em detalhes A Saída A Saída deve ser concluída antes da remoção do paciente da sala de operação O objetivo é facilitar a transferência de informação importante para as equipes responsáveis pela assistência do paciente após a cirurgia A Saída pode ser iniciada pela equipe de enfermagem cirurgião ou anestesiologista e deve ser concluída antes de o cirurgião deixar a sala Pode coincidir por exemplo com o fechamento da ferida Novamente cada quadro deve ser marcado apenas após o coordenador ter confirmado que cada item foi resolvido pela equipe 4 202 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O profissional da equipe de enfermagem confirma verbalmente com toda a equipe O nome do procedimento registrado Como o procedimento pode ter sido modificado ou aumentado durante o curso de uma operação o coordenador da Lista de Verificação deve confirmar com o cirurgião e a equipe exatamente qual procedimento foi realizado Isto pode ser feito como uma pergunta Qual procedimento foi realizado ou como uma confirmação Realizamos o procedimento X certo Que as contagens de instrumentais compressas e agulhas estejam corretas ou não se aplicam Instrumentais compressas e agulhas retidas são erros incomuns mas persistentes e potencialmente calamitosos O profissional da equipe de enfermagem ou o instrumentador deve portanto confirmar verbalmente a conclusão das contagens finais de compressas e agulhas Em casos com cavidade aberta as contagens de instrumentais também devem ser confirmadas quanto à conclusão Se as contagens não são compatíveis a equipe deve ser alertada para que as medidas apropriadas possam ser tomadas como examinar campos lixo e ferida ou se necessário obter imagens radiográficas Como a amostra está identificada incluindo o nome do paciente A identificação incorreta das amostras patológicas é potencialmente desastrosa para um paciente e já foi demonstrada como uma fonte frequente de erros de laboratório O profissional da equipe de enfermagem deve confirmar a identificaçãoetiquetagem correta de qualquer amostra patológica obtida durante o procedimento pela leitura em voz alta do nome do paciente descrição da amostra e quaisquer indicações orientadoras Há algum problema com os equipamentos para serem resolvidos Problemas com equipamentos são universais em salas de operações A identificação precisa das fontes de falhas e de instrumentos ou equipamentos que funcionaram mal é importante para impedir que aparelhos defeituosos sejam reintroduzidos na sala antes da resolução dos problemas O coordenador deve assegurar que os problemas com equipamentos que ocorram durante uma cirurgia sejam identificados pela equipe 203 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS O cirurgião o profissional de anestesiologia e o profissional da equipe de enfermagem revisam as preocupações fundamentais para a recuperação e abordagem do paciente O cirurgião o anestesiologista e o profissional da equipe de enfermagem devem revisar a recuperação pósoperatória e o plano de tratamento focando particularmente em questões anestésicas ou transoperatórias que possam afetar o paciente Ocorrências que representem um risco específico para o paciente durante a recuperação e que possam não estar evidentes para todos os envolvidos são especialmente pertinentes O objetivo desta etapa é a transferência eficiente e adequada de informação crítica para toda a equipe Com esta etapa final a Lista de Verificação de segurança está concluída Se desejado a Lista de Verificação pode ser colocada nos registros do paciente ou mantida para A revisão da asseguração de qualidade Promovendo uma cultura de segurança As etapas de segurança devem inspirar mudanças efetivas que farão com que a equipe cirúrgica cumpra com cada e todo elemento da Lista de Verificação Modificando a Lista de Verificação A Lista de Verificação pode ser modificada para contemplar diferenças entre os serviços com relação a seus processos a cultura de suas salas de operações e o grau de familiaridade de cada membro da equipe com o outro Entretanto a remoção de etapas de segurança porque estas não podem ser cumpridas no ambiente ou nas circunstâncias existentes é altamente desaconselhável As etapas de segurança devem inspirar mudanças efetivas que farão com que a equipe operatória cumpra com cada e todo elemento da Lista de Verificação A fim de assegurar a rapidez não se teve a intenção de que a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS fosse abrangente Os serviços podem desejar adicionar etapas de segurança à Lista de Verificação As equipes devem considerar a adição de outras verificações de segurança para procedimentos específicos particularmente se eles fazem parte de um processo de rotina estabelecido no serviço Cada fase deve ser usada como uma oportunidade para verificar que as etapas críticas de segurança sejam consistentemente concluídas Etapas adicionais podem incluir a confirmação de profilaxia para tromboembolismo venoso por métodos mecânicos como meias e botas de compressão sequencial eou métodos médicos como heparina ou varfarina quando indicado a disponibilidade de implantes essenciais como malhas ou próteses outras necessidades de equipamento ou resultados críticos de biópsias préoperatórias resultados laboratoriais ou tipagem sanguínea Cada serviço é encorajado a reformar reordenar ou revisar a Lista de Verificação para acomodála à prática local enquanto 4 204 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS assegura a conclusão das etapas críticas de segurança de uma maneira eficiente Os serviços e indivíduos são alertados entretanto para que não tornem a Lista de Verificação incontrolavelmente complexa Introduzindo a Lista de Verificação na sala de operação Será exigida alguma prática para que as equipes aprendam a usar a Lista de Verificação de forma efetiva Alguns indivíduos a considerarão como uma imposição ou mesmo uma perda de tempo O objetivo não é recitar algo decorado ou impedir o fluxo de trabalho A Lista de Verificação tem a intenção de fornecer às equipes um conjunto eficiente e simples de verificações prioritárias para promover o trabalho de equipe efetivo e a comunicação e de encorajar a consideração ativa pela segurança dos pacientes em todas as cirurgias realizadas Muitas das etapas da Lista de Verificação já são seguidas em salas de operações em todo o mundo poucas entretanto seguem todas de maneira confiável A Lista de Verificação tem dois propósitos assegurar a uniformidade da segurança do paciente e apresentar ou manter uma cultura que valorize a obtenção desta segurança A implementação bem sucedida requer a adaptação da Lista de Verificação às rotinas e expectativas locais Isto não será possível sem um comprometimento sincero dos líderes nos hospitais Para que a Lista de Verificação tenha êxito os chefes dos departamentos de cirurgia anestesiologia e de enfermagem devem adotar publicamente a crença de que a segurança é uma prioridade e que o uso da Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS pode ajudar a fazer disso uma realidade Para demonstrar isso eles devem usar a Lista de Verificação em seus próprios casos e regularmente perguntar aos outros como a implementação está ocorrendo Se não há uma liderança clara a instituição de uma lista de verificação desta natureza pode gerar descontentamento e antagonismos As listas de verificações têm sido úteis em muitos ambientes diferentes incluindo cenários de assistência ao paciente Esta Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS tem sido usada de maneira bem sucedida em uma diversa gama de serviços de saúde com uma série de restrições de recursos A experiência mostra que com educação prática e liderança as barreiras para a implementação podem ser superadas Com planejamento adequado e comprometimento as etapas da Lista de Verificação são facilmente cumpridas e podem fazer uma profunda diferença na segurança da assistência cirúrgica 205 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Autores e colaboradores Chefe do Programa A Cirurgia Segura Salva Vidas Atul Gawande Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Departamento de Cirurgia Brigham and Womens Hospital Boston Massachusetts Estados Unidos Editores Atul Gawande Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Departamento de Cirurgia Brigham and Womens Hospital Boston Massachusetts Estados Unidos Thomas Weiser Departamento de Normatização e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos Equipe de projeto no Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos William Berry Atul Gawande Alex Haynes Thomas Weiser Equipe de projeto da Aliança Mundial para Segurança do Paciente Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Liam Donaldson Presidência Pauline Philip Chefia do Programa Gerald Dziekan Agnes Leotsakos Douglas Noble Kristine Stave 206 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Agradecimentos adicionais Didier Pittet Hospital Universitário de Genebra Genebra Suíça Peter Pronovost Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins Baltimore Maryland Estados Unidos Colaboradores Paul Baker Departamento de Anestesiologia Starship Childrens Health Auckland Nova Zelândia Bruce Barraclough Comissão Australiana para Segurança e Qualidade em Assistência à Saúde Sydney Austrália William Berry Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos Meena Cherian Departamento de Tecnologias Essenciais em Saúde Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Jeffrey Cooper Departamento de Anestesiologia e Assistência a pacientes graves Hospital Geral de Massachusetts Boston Massachusetts Estados Unidos Ara Darzi Subsecretário Parlamentar do Departamento de Saúde Departamento de Cirurgia Colégio Imperial de Ciência Tecnologia e Medicina Londres Inglaterra E Patchen Dellinger Departamento de Cirurgia Escola de Medicina da Universidade de Washington Seattle Washington Estados Unidos Laura Devgan Departamento de Cirurgia Universidade Columbia Cidade de Nova York Nova York Estados Unidos John Eichhorn Departamento de Anestesiologia Universidade de Kentucky Lexington Kentucky Estados Unidos Atul Gawande Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Departamento de Cirurgia Brigham and Womens Hospital Boston Massachusetts Estados Unidos Alex Haynes Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos Teodoro Herbosa Departamento de Cirurgia Hospital Geral das Filipinas Universidade das Filipinas Manila Filipinas Nongyao Kasatpibal Faculdade de Enfermagem Universidade Chiang Mai Chiang Mai Tailândia Clifford Ko Departamento de Cirurgia Centro Médico de Los Angeles da Universidade da Califórnia Los Angeles Califórnia Estados Unidos Lola Jean Kozak Centro Nacional de Estatísticas em Saúde aposentada Hyattsville Maryland Estados Unidos Lorelei Lingard Professora Adjunta Departamento de Pediatria Universidade de Toronto Toronto Ontário Canadá Martin Makary Departamento de Cirurgia Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins Baltimore Maryland Estados Unidos Lydia Matsumi Hospital Aga Khan Nairóbi Quênia 207 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Alan Merry Departamento de Anestesiologia Faculdade de Ciência Médicas e da Saúde Universidade de Auckland Auckland Nova Zelândia Krishna Moorthy Departamento de Cirurgia Colégio Imperial de Ciência Tecnologia e Medicina Londres Inglaterra Tong Yow Ng Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Hospital Queen Mary Hong Kong China Shantanu Nundy Aliança Mundial para Segurança do Paciente Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Fernando OtaizaORyan Ministério da Saúde Santiago Chile Scott Regenbogen Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos Richard Reznik Departamento de Cirurgia Universidade de Toronto Toronto Ontário Canadá Iskander Sayek Departamento de Cirurgia Escola de Medicina da Universidade Hacettepe Ankara Turquia KM Shyamprasad Universidade Cristã Martin Luther Shillong Meghalaya Índia Ali Sindi Gabinete do Primeiro Ministro Governo Regional do Curdistão Erbil Iraque Olaiton Soyannwo Departamento de Anestesiologia Universidade de Ibadan Ibadan Nigéria Julie Storr Aliança Mundial para Segurança do Paciente Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Charles Vincent Unidade de Pesquisa sobre Segurança Clínica Colégio Imperial de Ciência Tecnologia e Medicina Londres Inglaterra Thomas Weiser Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos Andreas Widmer Medicina Interna e Infecção Universidade de Basel Basel Suíça Iain Wilson Departamento de Anestesia Hospital Royal Devon and Exeter Exeter Inglaterra David Wisner Departamento de Cirurgia Universidade da Califórnia Davis Sacramento Califórnia Estados Unidos Kate Woodhead Amigos da Enfermagem Africana Friends of African Nursing Leeds Inglaterra Agradecimentos pela assistência Rachel Davies Departamento de Biocirurgia e Tecnologia Cirúrgica Colégio Imperial de Ciência Tecnologia e Medicina Londres Inglaterra Bryce Taylor Departamento de Cirurgia Universidade de Toronto Toronto Ontário Canadá Katherine Thompson Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos 208 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Agradecimentos pela coordenação e apoio Hilary Coates Aliança Mundial para Segurança do Paciente Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Martin Fletcher Agência Nacional para Segurança do Paciente Londres Inglaterra Helen Hughes Pacientes para Segurança do Paciente Patients for Patient Safety Aliança Mundial para Segurança do Paciente Londres Inglaterra Sooyeon Hwang World Alliance for Patient Safety Aliança Mundial para Segurança do Paciente Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Claire Lemer Departamento de Saúde Londres Inglaterra Fiona StewartMills Aliança Mundial para Segurança do Paciente Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Membros dos grupos de trabalho Bruce Barraclough Presidente Comissão de Excelência Médica de New South Wales Sydney Austrália William Berry Pesquisador adjunto Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos Meena Cherian Médica Assistência Cirúrgica Essencial e de Emergência Departamento de Tecnologias Essenciais em Saúde Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Ara Darzi Chefia Grupo de trabalho do Equipes Cirúrgicas Seguras Sub secretário Parlamentar do Departamento de Saúde Departamento de Cirurgia Colégio Imperial de Ciência Tecnologia e Medicina Londres Inglaterra E Patchen Dellinger Professor de Cirurgia Universidade do Centro Médico de Washington Seattle Washington Estados Unidos John Eichhorn Professor Departamento de Anestesiologia Universidade do Centro Médico de Kentucky Lexington Kentucky Estados Unidos Atul Gawande Chefe do Programa Professor Adjunto Departamento de Normatizações e Gestão em Saúde Escola de Saúde Pública de Harvard Departamento de Cirurgia Brigham and Womens Hospital Boston Massachusetts Estados Unidos Alex Haynes Pesquisador Associado Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos Teodoro Herbosa Professor Adjunto Departamento de Cirurgia Hospital Geral das Filipinas Universidade das Filipinas Manila Filipinas Nongyao Katsatpibal Professor Faculdade de Enfermagem Universidade Chiang Mai Chiang Mai Tailândia Clifford Ko Professor Adjunto Universidade da Califórnia no Centro de Resultados Cirúgicos de Los Angeles Los Angeles Califórnia Estados Unidos 209 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Lola Jean Kozak Estatística em Saúde aposentada Centro Nacional de Estatísticas em Saúde Hyattsville Maryland Estados Unidos Martin Makary Chefia Grupo de trabalho sobre mensurações Professor Adjunto de Cirurgia Escola de Medicina da Universidade John Hopkins Baltimore Maryland Estados Unidos Alan Merry Chefia Grupo de trabalho sobre Anestesia Segura Diretor Departamento de Anestesiologia Universidade de Auckland Nova Zelândia Krishna Moorthy Professora de Clínica Departamento de Biocirugia e Tecnologia Cirúrgica Colégio Imperial Londres Inglaterra Lydia Mutsumi Diretora de Salas de Operação Hospital Universitário Aga Khan Nairóbi Quênia Tong Yow Ng Professor Adjunto de Clínica Departamento de Obstetrícia e Ginecologia Hospital Queen Mary Hong Kong China Fernando Otaiza Diretor Programa de Controle de Infecção Ministério da Saúde Santiago Chile Richard Reznik Titular Departamento de Cirurgia Universidade de Toronto Toronto Ontário Canadá Iskender Sayek Chefia Grupo de trabalho sobre Prevençaõ de Infecção de Sítio Cirúrgico Chefe da Cátedra de Cirurgia Escola de Medicina da Universidade Hacettepe Turquia KM Shyamprasad Reitor Universidade Cristã Martin Luther Shillong Meghalaya India Ali Sindi Conselheiro Sênior Gabinete do Primeiro Ministro Governo Regional do Curdistão Erbil Iraque Olaitan Soyannwo Professor Departamento de Anestesia Universidade de Ibadan Nigéria Julie Storr Funcionária Técnica Aliança Mundial para Segurança do Paciente Organização Mundial da Saúde Genebra Suíça Thomas Weiser Pesquisador associado Escola de Saúde Pública de Harvard Boston Massachusetts Estados Unidos Andreas Widmer Professor Hospital Cantonal Clínica da Universidade de Basel Basel Suíça Iain Wilson Diretor da Junta Médica Departamento de Anestesia Hospital Royal Devon and Exeter Exeter Inglaterra Kate Woodhead Fundadora e Presidente da Trustees Amigos da Enfermagem Africana Friends of African Nursing Leeds Inglaterra Organização Mundial da Saúde Liam Donaldson Presidência Aliança Mundial para Segurança do Paciente Gerald Dziekan Diretor de Projeto Helen Hughes Diretora do Gabinete para Segurança do Paciente da OMS Londres Agnes Leotsakos Jurídico 210 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Douglas Noble Conselheiro Clínico Pauline Philip Secretaria Executiva Kristine Stave Desenvolvimento de Associações Consultores adicionais Jon Ahlberg Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag Suécia Kurian Joseph Alappat Federação de Obstetrícia e Ginecologia da Asia e Oceania Índia Peter Angood Comissão Conjunta Estados Unidos Irini Antoniadou Associação Européia de Enfermeiros de Sala de Operação Suécia Marco Baldan Comitê Internacional da Cruz Vermelha Suíça Consuelo Basili Policlínica do Hospital Universitário de Modena Itália Mohamed Saleh Ben Ammar Hospital Mongi Slim Tunísia David Benton Conselho Internacional de Enfermeiros Suíça Karsten Boden Federação Suiça de Enfermeiros e Enfermeiros Anestesistas Suíça Robert Brooks Associação Americana de Cirurgia Ortopédica Estados Unidos Anselmo Campagna Policlínica do Hospital Universitário de Modena Itália Catherine Chen Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins Estados Unidos Paul Craig Centro Médico de San Diego da Universidade da Califórnia Estados Unidos Richard Croteau Comissão Conjunta Internacional Estados Unidos Gauthier Desuter Universidade Católica de Louvain Bélgica Neelam DhingraKumar Equipe de Segurança do Sangue Blood Safety Team Departamento de Tecnologias Essenciais em Saúde Organização Mundial de Saúde Genebra Suíça Lena Dohlman Hospital Geral de Massachusetts Estados Unidos Marita EisenmannKlein Confederação Internacional de Cirurgia Plástica Reconstrutora e Estética Alemanha Björn Fahlgren Aparelhos e Tecnologia Médica Organização Mundial de Saúde Genebra Suíça Edmundo Ferraz Hospital Federal de Pernambuco Brasil Abe Fingerhut Centro Hospitalar Intercomunitário França Tesfamicael Ghebrehiwet Conselho internacional de Enfermeiros Suíça Aberra Gobezie Hospital de Referência da Universidade de Debub Etiópia Christine Goeschel Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins Estados Unidos Peter Crichton Gordon Universidade de Cidade do Cabo Africa do Sul Linda Groah Associação de Enfermeiros Perioperatórios Registrados Estados Unidos Paul Hahnloser Colégio Internacional de Cirurgiões Suíça Felix Harder Sociedade Internacional de Cirurgia Suíça Phil Hassen Instituto Canadense de Segurança do Paciente Canadá Awori Hayanga Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins Estados Unidos 211 SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS Ahmed Hazem Helmy Instituto de Pesquisas Theodore Bilharz Egito Jaap Hoekman Associação Holandesa de Funcionários de Anestesia Países Baixos Andrei Issakov Políticas Públicas e Operações em Sistemas de Saúde Organização Mundial de Saúde Genebra Suíça Cosmas Kalwambo Assessoria de Pacientes e Serviço de Coordenação Zâmbia David Kennedy Sistema de Saúde da Universidade da Pensilvânia Estados Unidos Pattapong Kessomboon Universidade Khon Kaen Tailândia Angela Lashoher Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins Estados Unidos David Loose Associação Nacional para Qualidade na Assistência em Saúde Estados Unidos TE Madiba Universidade de KwaZuluNatal Africa do Sul Nana Yaw Manu Hospital do Distrito de Bekwai Gana Charles Mock Prevenção da Violência e de Lesões e Incapacidade Organização Mundial de Saúde Genebra Suíça Joachim Nagel União Internacional para Ciências Físicas e de Engenharia em Medicina Alemanha Sergelen Orgoi Universidade de Ciências da Saúde Mongólia C Palanivelu Instituto de Treinamento Nacional Índia Annette Pantle Comissão de Excelência Médica de New South Wales Austrália Gheorghe Peltecu Hospital de Filantropia Romênia Wolfhart Puhl Federação Européia das Associações Nacionais de Ortopedia e Traumatologia Suíça Jane Reid Associação para Prática Perioperatória Inglaterra Matthias RichterTurtur ChirurgieKreisklinik Alemanha Pascal Rod Federação Internacional de Enfermeiros Anestesistas França Hamid Rushwan Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia Inglaterra Christopher Russell Colégio Real de Cirurgiões da Inglaterra Inglaterra Daniel Scheidegger Universidade de Basel Suíça Uwe SchulteSasse Alemanha J Bryan Sexton Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins Estados Unidos Peter Sikana Reservas das Nações Unidas para a População Serra Leoa Michael Stark Nova Academia Cirúrgica Européia Alemanha MaryJo Steiert Associação de Enfermeiros Perioperatórios Registrados Estados Unidos Grace Tang Academia de Medicina de Hong Kong China Bryce Taylor Universidade de Toronto Canadá Gia Tomadze Associação de Transplantologistas da Geórgia Geórgia Isabeau Walker Hospital Great Ormond Street Inglaterra David Whitaker Associação de Anestesistas da GrãBretanha e Irlanda Inglaterra Eize Wielinga Hospital Rijnland Países Baixos David Wilkinson Departamento de Anestesia Hospital St Bartholomew Inglaterra David Wong Sociedade Norte Americana da Coluna Estados Unidos Suzette Woodward Agência Nacional de Segurança do Paciente Inglaterra LiIon Battery Pack 185V e 3880mAh 72Wh STANDBY 278mA MAX CHARGE 1350mA ENERGIZER Made in China LiIon Battery Pack 185V e 3880mAh 72Wh STANDBY 278mA MAX CHARGE 1350mA ENERGIZER Made in China Replace with HP Spare 593553001 Warning Risk of fire or burns do not disassemble crush heat above 100C or incinerate Refer to Users Guide for proper handling instructions Contains lithiumion cell HS Code 85076000 K 4448 Liion 108V Country of Origin China 39367960063 The Surplus Battery Option B Limited International Warranty is Nontransferable between Original purchasers Discard Used Batteries according to local regulations Example lithium batteries have restrictions on transport and disposal Recharge only with the specific chargers designated Battery packing date year month day 20130815 E36318 ASSEMBLED IN CHINA There is all acrylic panels need to keep it This is the guarantee label Energizer logo black 22W185007201 01142013 Software Control 05600323002 INFINISPAN daquela Dell Tesla 780 6GB 2011 PCIE Battery alarm PEG 20 c 2011 Aliety DO NOT REMOVE THIS LABEL Battery Option B plus battery Model XPB01FU3 07211 BTDM1442 XT bals Battery Pack 07211 BTDM1442 XT bals N5PC14A 144V 48Wh 3350mAh For Notebook PC IP Meaning 1 72Wh Typical 55AMP are 42 AH Typical 5600mAh 8 56VDC Chipype 1 AC Adapter AA0655 Designed by Apple in California Made in China Battery 108Vdc 48Wh Cable Bereich Battery Pack Replace with HP Spare 593553001 Made in China Battery Type LiIon Battery Pack 185V e 3880mAh 72Wh STANDBY 278mA MAX CHARGE 1350mA ENERGIZER Made in China Replace with HP Spare 593553001 Warning Risk of fire or burns do not disassemble crush heat above 100C or incinerate Refer to Users Guide for proper handling instructions Contains lithiumion cell HS Code 85076000 K 4448 Liion 108V Country of Origin China 39367960063 The Surplus Battery Option B Limited International Warranty is Nontransferable between Original purchasers Discard Used Batteries according to local regulations Example lithium batteries have restrictions on transport and disposal Recharge only with the specific chargers designated Battery packing date year month day 20130815 E36318 ASSEMBLED IN CHINA There is all acrylic panels need to keep it This is the guarantee label Energizer logo black 22W185007201 01142013 Software Control 05600323002 INFINISPAN daquela Dell Tesla 780 6GB 2011 PCIE Battery alarm PEG 20 c 2011 Aliety DO NOT REMOVE THIS LABEL Battery Option B plus battery Model XPB01FU3 07211 BTDM1442 XT bals Battery Pack 07211 BTDM1442 XT bals N5PC14A 144V 48Wh 3350mAh For Notebook PC IP Meaning 1 72Wh Typical 55AMP are 42 AH Typical 5600mAh 8 56VDC Chipype 1 AC Adapter AA0655 Designed by Apple in California Made in China Battery 108Vdc 48Wh Cable Bereich Battery Pack Replace with HP Spare 593553001 World Health Organization 20 Avenue Appia CH 1211 Geneva 27 Switzerland Tel 41 0 22 791 50 60 Email patientsafetywhoint Por favor visite nosso endereço na internet wwwwhointpatientsafetyen wwwwhointpatientsafety challengesafesurgeryen CIRURGIAS SEGURAS SALVAM VIDAS MANUAL ALIANÇA MUNDIAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE SEGUNDO DESAFIO GLOBAL PARA A SEGURANÇA DO PACIENTE ISBN 9788587943989 9 7 8 8 5 8 7 9 4 3 9 8 9