Triagem Estendida em Clínica-Escola de Psicologia - Dissertação de Mestrado USP

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO INSTITUTO DE PSICOLOGIA DÉBORA CHAMMAS TRIAGEM ESTENDIDA UM MODO DE RECEPÇÃO DE CLIENTES EM UMA CLÍNICAESCOLA DE PSICOLOGIA São Paulo 2009 DÉBORA CHAMMAS Triagem Estendida um modo de recepção de clientes em uma clínicaescola de psicologia Dissertação apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo como parte dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em Psicologia Área de concentração Psicologia Clínica Orientadora Profa Associada Eliana Herzberg São Paulo 2009 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE CITADA A FONTE Catalogação na publicação Biblioteca Dante Moreira Leite Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Chammas Débora Triagem estendida um modo de recepção de clientes em uma clínicaescola de psicologia Débora Chammas orientadora Eliana Herzberg São Paulo 2009 139 p Dissertação Mestrado Programa de PósGraduação em Psicologia Área de Concentração Psicologia Clínica Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo 1 Clínicasescola 2 Aconselhamento 3 Triagem 4 Avaliação de processos cuidados de saúde 5 Avaliação psicológica 6 Psicoterapia breve I Título RA966 Nome Chammas Débora Título Triagem Estendida um modo de recepção de clientes em uma clínicaescola de psicologia Dissertação apresentada ao Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Psicologia Aprovado em Banca Examinadora Prof Dr Instituição Assinatura Prof Dr Instituição Assinatura Prof Dr Instituição Assinatura Aos meus pais com gratidão pelo apoio ao longo do período de elaboração deste trabalho AGRADECIMENTOS À Profa Dra Eliana Herzberg pela orientação atenciosa e por contribuir para meu crescimento intelectual e profissional Aos professores e supervisores do curso de Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo que ao longo dos anos orientaram minha formação Às Profas Dras Edwiges Ferreira de Mattos Silvares Elisa Médici Pizão Yoshida e Maria Lúcia Tiellet Nunes pelas contribuições específicas nesta dissertação Aos profissionais técnicos e funcionários da Clínica Psicológica Dr Durval Marcondes que auxiliaram para que este trabalho pudesse ocorrer Aos participantes da pesquisa que muito gentilmente consentiram o atendimento em cunho de pesquisa com eventual publicação dos dados Ao meu pai Felippe Chammas pelo apoio no período da realização deste trabalho à minha mãe Nancy Segalla Rosa Chammas pela força e incentivo constantes e ao meu irmão Luís Felippe Chammas pelo exemplo de dedicação aos estudos À família primos e tios pelo companheirismo e amizade Aos queridos amigos Cristina Maranhão Eliana Manso Fábio de Oliveira Maíra Saruê Daniel Bianchi e Suzana Maria pela presença diálogos e carinho de sempre Às colegas de mestrado Ana Paula Campos Lima e Fernanda Romano Soares por termos podido compartilhar e dividir questões pertinentes à pesquisa e ao curso de pósgraduação À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo FAPESP pela concessão da bolsa de mestrado para a realização desta pesquisa RESUMO Chammas D 2009 Triagem Estendida um modo de Recepção de Clientes em uma clínica escola de psicologia Dissertação de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de São Paulo São Paulo A triagem psicológica é uma prática geralmente utilizada em instituições públicas de saúde psicológica a fim de selecionar a parcela da população interessada que pode ser abarcada pelos serviços oferecidos e encaminhar o interessado para um atendimento adequado à sua demanda Por se tratar de uma avaliação psicológica embora de caráter inicial e breve abrange funções e características complexas que devem ser constantemente estudadas e não é isenta de referenciais teóricoclínicos É entretanto realizada geralmente de modo breve e apenas como uma coleta de dados pessoais dos clientes o que pode agravar problemas freqüentes em clínicas tais como o desperdício do momento precioso para um atendimento imediato o momento em que o cliente procura ajuda bem como o abandono precoce de terapia quando decorrente de encaminhamento pouco adequado à demanda Modelos de triagens interventivas cada qual com especificidades teóricas e técnicas são propostos como uma alternativa para lidar com alguns destes problemas Realizam avaliação e assistência O objetivo da presente pesquisa foi o de analisar alguns alcances da experiência da realização de atendimentos em uma modalidade de triagem interventiva Esta pesquisa deu continuidade a um projeto anterior 2004 inicialmente denominado Consultas Psicológicas que estudou um atendimento de recepção com retornos oferecido a pessoas que não haviam conseguido uma das seis vagas semanais para a triagem de uma clínicaescola universitária paulistana Em 2006 passou a ser denominado Triagem Estendida A proposta do atendimento consistia em realizar triagem com até seis encontros uso entrevistasclínicas semiabertas e sob referencial psicanalítico O atendimento tinha dois objetivos centrais por um lado realizar de modo mais detalhado a tradicional coleta dos dados do cliente com elaborações sobre a queixa necessidade e interesses dos clientes visando ofertar encaminhamento adequado por outro oferecer acolhimento psicológico no momento da procura promovendo alívio terapêutico se possível a fim de lidar com algumas das demandas pontuais dos clientes Tratouse de uma pesquisa clínicoqualitativa com o estudo de 10 casos com a finalidade de avaliar os alcances da modalidade aplicada Discutiuse se os objetivos planejados puderam ser atingidos e os benefícios da modalidade para o cliente e para a organização do fluxo institucional da clientela Em consonância com outros estudos verificouse o potencial atingido da triagem como espaço terapêutico significativo ao oferecer acolhimento e aprofundamento da compreensão do conflito Verificouse que os encaminhamentos ocorreram após o cliente ter obtido informações sobre psicoterapia e havendo maior participação do mesmo nesta escolha A opinião dos participantes em relação ao atendimento recebido obtida através de um follow up foi positiva para a maioria Após um ano do término da triagem alguns haviam seguido o encaminhamento proposto outros haviam achado o atendimento em Triagem Estendida suficiente Esta divisão sugeriu existirem os dois tipos de demandas por atendimento focal e prolongado cada qual diferentemente contemplado e elaborado em uma recepção estendida Embora existam dificuldades para a implementação deste tipo de atendimento em função da necessidade da articulação com os outros serviços uma escuta inicial prolongada mostrouse efetiva como recurso para lidar com problemas institucionais Palavraschave Clinicasescola Atendimento Psicológico Triagem Avaliação de Processos Cuidados de Saúde Avaliação Psicológica Psicoterapia Breve ABSTRACT Chammas D 2009 Extended Screening of patients a way of taking in clients in a psychology schoolclinic Masters degree thesis Institute of Psychology University of São Paulo São Paulo The psychological screening is a practice commonly used in public mental health institutions in order to select the portion of the population interested in psychotherapy that can be encompassed by the services offered and to refer the user patient to an appropriate service to their demand Because it is a psychological evaluation although initial and brief comprises functions and complex technical features which must be studied and also is not exempt from theoreticalclinical references It is however generally carried out in a brief way simplistic way and just as the collection of personal data of the patient what can aggravate frequent problems in clinics such as the wastefulness of the precious moment for an immediate psychological assistance the one in which the client seeks help as well as the premature discontinuation of therapy dropout when it is a result from an inadequate referral with regard to the clients request and necessity Models of psychological interventional trials each one with its specific technical and theory are proposed as an alternative to deal with some of these problems They perform both evaluation and assistance The objective of this research was to analyze some of the reaches of an accomplishment experience of consultations in an interventional screening modality This study gave continuity to a previous project 2004 initially called the Psychological Consultations that studied a reception with the returns offered to those who had not had one of six vacant per week for the psychological screening in a schoolclinic of São Paulo In 2006 came to be called Screening Extended The proposed service was to perform screening of up to six meetings with semistructured clinical interviews and under psychoanalytic point of view The service had two main objectives firstly perform on detail the traditional gathering of user data with specific details of customers needs requests and interests in order to offer appropriate referral secondly offers care at the moment in which there was a request for help promoting therapeutic relief if possible in order to deal with specific demands This was a clinicalqualitative research with the study of 10 cases with the aim of assessing the scope of the modality when it is applied It was discussed if the planned objectives were achieved and what were the benefits of the modality for the patient and for the way of organizing the flow routine of institutional users In line with other studies there was a screening as a significant therapeutic space as it hosted the patient and provided a better understanding of the conflict It was observed that the referral for an therapy occurred after the client have obtained information about psychotherapy and that there was a greater involvement of it at that choice The participants opinions regarding the care received obtained through a follow up were positive for most One year after the completion of the assistance some had followed the referral to therapy others thought that the received care was already enough This bifurcation has suggested that there are two types of demands for focal and prolonged care each one differently embraced and elaborated in an extended reception Although there are difficulties in implementing this type of service due to the need for coordination with other services an initial prolonged listening proved to be effective as a resource for dealing with some institutional problems Keywords Schoolclinic Psychological Counseling Assessment Processes Evaluation Health Care Psychological Evaluation Brief Psychotherapy LISTA DE QUADROS Quadro 1 Problemas e Pressupostos que levaram à proposição da TE 44 Quadro 2 Desfechos possíveis à TE 62 Quadro 3 Roteiro para Avaliação da aplicação prática da TE 65 Quadro 4 Roteiro para Avaliação dos benefícios da TE 66 Quadro 5 Roteiro para discussão sobre inserção institucional da TE 68 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Expectativas 73 Tabela 2 Participante 1 76 Tabela 3 Participante 2 77 Tabela 4 Participante 3 78 Tabela 5 Participante 4 79 Tabela 6 Participante 5 80 Tabela 7 Participante 6 81 Tabela 8 Participante 7 82 Tabela 9 Participante 8 83 Tabela 10 Participante 9 84 Tabela 11 Participante 10 85 Tabela 12 Resumo da caracterização dos Participantes 86 Tabela 13 Resumo da caracterização dos Atendimentos 87 Tabela 14 Encaminhamentos e Situação após a TE 93 Tabela 15 Índices do pósTE 96 Tabela 16 Tempo de espera para atendimento depois de finalizada a TE 97 Tabela 17 Adesão ao encaminhamento proposto 97 Tabela 18 Tempo total de atendimento psicológico recebido 97 Tabela 19 Opinião 102 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS CAP Centro de Atendimento Psicológico CAPS Centro de Atendimento Psicológico e Social IPUSP Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo PB Psicoterapia Breve PSC Departamento de Psicologia Clínica TE Triagem Estendida TI Triagem Interventiva TT Triagem Tradicional USP Universidade de São Paulo SUMÁRIO APRESENTAÇÃO 11 1 TRIAGEM PSICOLÓGICA DEFINIÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA 16 11 Triagem Tradicional 17 111 Elementos de uma TT 19 112 QuestionamentosConsiderações sobre as TTs 22 12 Triagem Interventiva TI 23 121 QuestionamentosConsiderações sobre as Triagens Interventivas 27 13 Delimitações conceituais entre triagem e outras modalidades de atendimentos psicológicos 28 14 A triagem e o fluxo da clientela como lidar com problemas freqüentes em clínicasescolas 30 2 A CLÍNICA PSICOLÓGICA DR DURVAL MARCONDES 36 21 Rotina da Clínica e a triagem até 2008 37 22 Problemas apresentados neste contexto de funcionamento 38 3 TRIAGEM ESTENDIDA 40 31 Projeto de Pesquisa 40 32 Aspectos considerados para a proposição da modalidade em pesquisa 42 33 A modalidade TE 46 331 Características Técnicas do atendimento 46 332 Objetivos do atendimento 47 333 Referenciais teóricoclínicos da TE 48 4 OBJETIVO 53 41 Objetivo geral 53 42 Objetivos específicos 53 5 MÉTODO 54 51 Etapas 54 52 Considerações sobre o método 54 53 Local 57 54 Participantes 58 55 Procedimentos e Instrumentos 59 551 Observação da Triagem Tradicional TT 59 552 Levantamento das expectativas 59 553 Atendimento em TE 60 554 Follow up Opinião dos participantes 63 555 Follow up Situação do cliente após 1 ano do término da TE 64 56 Análise e avaliação critérios de análise dos dados 64 57 Aspectos Éticos 68 6 RESULTADOS 70 61 Relato da observação da Triagem Tradicional 70 62 Percurso em Triagem Estendida estudo de 10 processos 72 621 Expectativas 73 622 Caracterização Atendimentos e Participantes 74 623 Encaminhamentos e Situação após 1 ano 92 624 Opinião dos Clientes 102 63 Relato na íntegra de dois processos de TE 105 631 Considerações sobre a dinâmica da TE com base no relato115 7 DISCUSSÃO 116 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS 121 REFERÊNCIAS 122 ANEXOS 131 11 A rede de atendimento em saúde pública em psicologia composta por postos de saúde ambulatórios hospitalares centros de atenção psicossocial CAPS e os serviços de atendimento ligados às faculdades de psicologia embora em expansão e revisão ainda é insuficiente para abarcar a demanda brasileira A partir do Decreto n53464 de janeiro de 1964 que regulamenta a Lei Ordinária n 4119 de agosto de 1962 que dispõe sobre a Profissão do Psicólogo despontaram no Brasil os centros de atendimento filiados aos cursos de psicologia No artigo 7 do Decreto está previsto que as as Faculdades ao requererem autorização para o funcionamento de Curso de Psicólogo deverão possuir serviços clínicos e serviços de aplicação à Educação e ao Trabalho abertos ao público gratuitos ou remunerados de acordo com o tipo de formação que pretendam oferecer nesse nível de Curso Decreto n53464 Com base na lei e em consonância com o Projeto de Resolução que institui as Diretrizes Curriculares Nacionais para os cursos de graduação em Psicologia artigo 25 o projeto de curso deve prever a instalação de um Serviço de Psicologia com funções de responder às exigências para a formação do psicólogo citado por MeloSilva Santos Simon 2005 as faculdades passaram a desenvolver centros de atendimento psicológico Os serviços de psicologia filiados às universidades são órgãos ou programas denominados Serviços de Psicologia Aplicada SEP Centro de Psicologia Aplicada CPA e mais recentemente com o uso da palavra pesquisa CPPAs MeloSilva et al 2005 Melo Silva et al 2005 observam que os atendimentos podem ocorrer na comunidade com atuação em programas cuja administração independe da universidade modalidade indireta eou podem ocorrer no próprio cenário universitário administrados pela universidade modalidade direta em instalações específicas denominadas clínicaspsicológicas e ou clínicasescola Mencionam ainda que os estágios podem ocorrer nas diferentes áreas de concentração da psicologia clínicasaúde escolareducacional organizaçãotrabalho e socialcomunitária p 21 podendo ser gratuitos ou funcionarem com taxa simbólica1 Os serviços assumem três objetivos específicos por estarem ligados à universidade Perfeito Melo 2004 Silvares 19982 Constituemse em espaço para a formação do aluno no exercer prático da psicologia aplicada espaço para realização de pesquisas com focos diversos quer sejam sobre modalidades de atendimento clínico sobre funcionamentos 1 A denominação serviçosescola tem sido preferida à clínicasescola quando para designar um conjunto mais amplo de atividades universitárias de estágio em psicologia Houve a substituição do termo clínicasescola no título dos encontros estaduais paulista sobre o tema a partir do 12 encontro MeloSilva Santos Simon p 25 2005 Utilizaremos neste trabalho a denominação clínicaescola psicológica quando estivermos nos referindo aos serviços diretos com instalações da universidade na área de concentração de atendimento clínico 2 O tripé universitário é referido freqüentemente nos trabalhos sobre clínicasescola 12 psicológicos de pessoas ou populações em contextos específicos sobre teorias psicológicas propriamente ditas ou outros e por fim espaço no qual a universidade oferece atendimento à comunidade como atividade de extensão do conhecimento nela gerado buscando atender às demandas da clientela com qualidade e fazendo uso de cuidadosos parâmetros Ao longo dos anos os serviçosescola passaram a ter papel significativo na realização de atendimento psicológico à população com importante papel social por oferecerem atendimento qualificado a uma grande parcela que não contaria com outros recursos para o atendimento psicológico Yoshida 2005 e por promoverem projetos diretamente realizados junto à comunidade e voltados para demandas específicas Yehia 2005 Romaro et al 2005 A relevância do estágio para a formação prática do aluno em atendimento psicológico também é ressaltada com freqüência Para Perfeito e Melo 2004 A Psicologia Clínica é um campo de aplicação da Psicologia que impõe desafios aos educadores Somente estudar Psicologia Clínica não ensina a ser clínico ser clínico se aprende sendo ou seja a ênfase do estudo teórico nesta área não refuta a idéia de que a clínica se aprende no contato com o paciente Esta é a importância crucial das clínicasescola que por lei devem fazer parte dos serviços de Psicologia aplicada ligados aos cursos p 34 A articulação entre os três objetivos ocorre em uma realidade não isenta de problemas É freqüente haver grande procura elevados índices de evasão abandono após iniciado o atendimento ocorrência de fila de espera recursos insuficientes necessidade de cuidado específico para com um atendimento que se faz em modalidade de formação do aluno além da necessidade da coordenação da coexistência dos diversos tipos abordagens e atividades oferecidas Neste contexto gestores de clínicasescola pesquisadores técnicos supervisores e professores passaram a realizar reflexões e pesquisas sobre o funcionamento das clínicas escola a fim contribuir para a melhoria das mesmas e efetivação de um serviço de saúde de qualidade As clínicasescola constituemse desde 1996 em alvo de debates em Grupo de Trabalho específico nos simpósios de pesquisa e intercâmbio científico da Associação Nacional de Pesquisa e PósGraduação em Psicologia ANPEPP3 Diversos são os objetos das pesquisas ou artigos reflexivos que contribuem com elementos específicos e que combinados compõem um amplo quadro sobre as Clínicas escolas Herzberg 2007 Podemos mencionar pelo menos cinco grandes eixos de pesquisas relacionadas diretamente às clínicasescolas cada qual com investigações específicas Em primeiro pesquisas que fazem caracterizações gerais das clínicasescolas ou dos serviços nelas oferecidos tais como os levantamentos realizados por AnconaLopez M 1981 1983 3 As discussões realizadas nos encontros do GT O atendimento psicológico nas clínicasescola convergências atuais foram organizadas em um livro publicado em 2006 Silvares org 2006 13 Barbosa 1992 Barbosa e Silvares 1994 Campezzato e Nunes 2007a Ramos e Souza 2006 e ainda a pesquisa de caracterização dos serviços atuais em esfera nacional em andamento pelo Grupo de Trabalho da ANPEPP4 Em segundo levantamentos que fazem caracterizações da clientela perfil demanda e expectativas das clínicasescola a fim de que o conhecimento das mesmas contribua no planejamento dos serviços tais como trabalhos de M AnconaLopez 1984 Arcaro 1989 1991 Barbosa e Silvares 1994 Campezatto e Nunes 2007b Carvalho e Terzis 1988 Carvalho e Telles 2001 Graminha e Martins 1993 Louzada 2003 Melo e Perfeito 2006 Peres Santos e Coelho 2004 Romaro e Capitão 2003 Santos Moura Pasian e Ribeiro 1993 Silvares 1991 Silveira 1990 Terzis e Carvalho 1986 1988 Têm foco nas características sociodemográficas dos clientes idade sexo estado civil profissão tempo de estudo entre outros dados de identificação eou características clínicas tais quais diagnósticos ou queixas iniciais Campezatto Nunes 2007b Outras especificações e trabalhos de caracterização encontramse mencionados em Herzberg 2007 Em terceiro pesquisas com foco em alguma modalidade de atendimento ou outro aspecto específico que ocorre em clínicasescola tal como a incidência do uso de testes psicológicos Herzberg Erdman Becker 1995 Abordam modalidades de atividades clínicas com análise de melhoras clínicas dos clientes São exemplos as pesquisas sobre psicoterapia breve Bellak Small 1980 Ferreira Yoshida 2004 Fiorini 1978 Hegenberg 2004 Kahtuni 1996 Lowenkron 1993 Simon 1989 2005 Wolberg 1979 Yoshida 2008 grupo de espera recreativo Guerrelhas Silvares 2000 oficinas de contos de fadas Soares Herzberg 2009 ou outras formas de atendimentos quer sejam em grupo individual familiar orientação a pais que visam melhores maneiras de lidar com as demandas Macedo 1984 Silvares 1998 Quarto foco pesquisas sobre estratégias de organização do fluxo do cliente nas clínicasescola desde a triagem ao término do atendimento Aguirre 1987 Herzberg 1996 Salinas Santos 2002 da chegada até a alta passando também pelo estudo dos abandonos de psicoterapia Gomide 2000 Lhullier 2002 Vargas 2004 Por fim pesquisas que se preocupam com as gestões administrativas das clínicas incluindo o trabalho interno das equipes técnicas e o gerenciamento dos dados dentre as quais o trabalho realizado por Herzberg 2007 Tendo como campo amplo de estudo o gerenciamento do fluxo da clientela em clínica escola e de modo mais específico as estratégias de atendimento o presente trabalho visou apresentar e debater avaliar os benefícios de uma modalidade de atendimento de triagem 4 Levantamento Nacional sobre Serviçosescola sendo desenvolvido pelo GT O atendimento psicológico nas clínicasescola convergências atuais referido acima 14 psicológica interventiva realizada com retornos Gira em torno da reflexão acerca de como são realizados os primeiros contatos do cliente com uma clínicaescola visando contribuir com o debate que busca estratégias para funcionamentos satisfatórios das mesmas a fim de abarcar a demanda por atendimentos de modos adequados Inserese em uma linha de pesquisa que visa produzir com perspectiva crítica uma revisão das modalidades clínicas de intervenção psicológicas no âmbito das clínicasescolas de psicologia com foco no fluxo da clientela e no atendimento de triagem É freqüente que o contato inicial com o cliente triagem seja realizado de modo breve e pouco abrangente o que pode agravar problemas existentes em clínicasescola tais quais o desperdício do momento precioso para um pronto atendimento o momento em que um cliente tem o movimento de procurar auxílio e o abandono de psicoterapia posterior à triagem quando o abandono é decorrente de um encaminhamento pouco indicado à demanda do cliente A extensão do processo bem como o uso de um padrão interventivo de escuta em triagem são especulados neste trabalho como recursos institucionais para promover um atendimento imediato à demanda exercer um filtro mais adequado em relação aos encaminhamentos e realizar atendimento único quando não há demanda por continuidade ou atendimento prolongado Tentarseá de alguma maneira verificar a viabilidade prática deste tipo de recurso e seus benefícios Modelos de triagens interventivas são descritos em diferentes contextos e experiências cada qual guardando especificidades no modo como foi planejado e nos instrumentos e referencias clínicos utilizados A proposta de atendimento de Triagem Estendida TE aqui descrita teve raízes em um projeto de atendimentos em consultas psicológicas com número delimitado de encontros e à luz de referencial psicanalítico que foram oferecidos a excedentes de triagem pessoas que não haviam conseguido vaga para a triagem convencional e realizados por uma estagiária sob supervisão em 2004 em uma clínicaescola paulistana Tognotti Herzberg 2004 Na mesma clínica o projeto de atendimento a excedentes teve continuidade em 2006 Houve revisão e ampliação da proposta originando o material analisado nesta dissertação A fim de verificar a viabilidade da modalidade e responder a alguns questionamentos foram realizados 10 atendimentos em 2006 que serão aqui analisados A metodologia da pesquisa foi clínicoqualitativa com estudos de casos Turato 2008 com foco no estudo da modalidade e o estudo do possível e do inesperado para este espaço clínico que foi oferecido a excedentes de triagem Além dos atendimentos foram coletados três dados complementares aos mesmos as expectativas dos 15 clientes participantes ao procurarem a Clínica a situação do cliente após um ano do término do atendimento em TE e a opinião dos participantes sobre o atendimento recebido Esta dissertação está dividida em oito capítulos O primeiro contém uma revisão da literatura sobre triagem psicológica uma revisão da literatura sobre triagem interventiva uma breve explanação sobre algumas das diferenças conceituais entre modalidades de atendimento breve e uma apresentação de alguns dos problemas que ocorrem com freqüência em clínicas escola que justificam pesquisas sobre propostas alternativas de atendimentos No segundo capítulo será apresentada a clínicaescola na qual se realizou esta pesquisa No terceiro será apresentada a modalidade Triagem Estendida com especificação do histórico de sua elaboração e pesquisa anterior fundamentos teóricos e técnicos previstos à modalidade e finalidades No quarto capítulo estão apresentados os objetivos gerais e específicos da pesquisa No quinto será apresentado o método incluindo os itens etapas da pesquisa considerações sobre o método local de realização participantes procedimentos e instrumentos de cada etapa forma de análise dos dados e aspectos éticos Os Resultados serão apresentados no sexto capítulo divididos por temáticas e com uma análise específica para cada temática No sétimo capítulo será feita uma discussão geral qualitativa em torno da experiência com a análise de alguns benefícios e dificuldades que uma recepção em TE pode trazer para o cliente e para o fluxo de funcionamento de uma clínicaescola Por fim teceremos algumas considerações finais 16 1 TRIAGEM PSICOLÓGICA DEFINIÇÃO E REVISÃO DA LITERATURA A triagem psicológica tem sido com freqüência a porta de entrada dos clientes em clínicaescola S AnconaLopez 1996 2005 O termo triagem substantivo feminino é definido como ato ou efeito de triar de separar de selecionar separação seleção escolha Houaiss Villar 2001 Etimologicamente a palavra recebeu alguns diferentes significados do francês triage 1763 escolha seleção conjunto de pessoas cuidadosamente escolhidas por pertencerem à alta sociedade ou à aristocracia derivada de trier 1160 escolher entre certo número de pessoas ou de coisas as que correspondem a um dado critério de qualidade ou outro e separálas das demais do latim moer esmagar trilhar pisar debulhar Houaiss Villar 2001 Oriunda deste conjunto de significações em especial da derivação francesa a palavra triagem foi assimilada em instituições de saúde públicas em especial de saúde psicológica para designar a prática de atendimento que se destina a selecionar a parte da população que pode ser atendida no serviço considerando a especificidade da demanda do cliente e atendimentos disponíveis5 Não se trata da inscrição embora a inscrição possa fazer parte da triagem mas de um serviço de atendimento psicológico com características específicas Qualquer processo de recepção de clientela terá particularidades em decorrência de mais de um fator 1 referenciais teóricos psicológicos com que os pesquisadores e clínicos pensam fenômeno psicológico e existencial humano que balizam as concepções de inúmeras ferramentas utilizadas em atendimentos tais como noções sobre a queixa saúde psíquica diagnósticos e categorização do quadro clínico e ação terapêutica mais ou menos diretiva 2 especificidades do contexto social cultural e da instituição filosofia e alvo do serviço e 3 especificidades do psicólogo diferenças pessoais e maneira de trabalhar As clínicasescola abarcam geralmente a coexistência de referenciais que podem compor diferentes condutas desde o momento da triagem o que sugere a necessidade da explicitação dos pressupostos clínicos e padrões compreensivos através de debates acadêmicos contínuos Dado que um centro de atendimento psicológico universitário pode oferecer atividades nas diferentes áreas de concentração da psicologia MeloSilva et al 2005 com assistência a 5 Os termos porta de entrada ou recepção são utilizados metaforicamente para designar o primeiro atendimento de um interessado Referemse a uma atividade clínica propriamente dita com escuta da queixa e avaliação e não em seu sentido corriqueiro de recepção realizada por guichês de informações ou secretarias A metáfora recepção pode abranger também uma conotação de hospitalidade e por isto é freqüentemente utilizada 17 focos populacionais específicos é freqüente coexistirem também triagens e inscrições próprias para cada seguimento cada qual com critérios específicos Quando se trata de triagem para atendimento clínico a distribuição do cliente deve considerar o tipo de psicoterapia e o referencial usado pelo supervisor ou grupo de pesquisa Referirnosemos neste trabalho a triagens do seguimento da psicologia clínica para atendimentos psicoterápicos 11 Triagem Tradicional TT Conforme literatura específica Agostinho 2003 Aguirre 1987 S AnconaLopez 1996 Herzberg 1996 Salinas Santos 2002 uma triagem psicológica tem em seu caráter tradicional a função de executar uma identificação dos dados pessoais do cliente e dos dados de sua queixa incluindo seu histórico realização de breve diagnóstico primeira avaliação psicológica com a finalidade de propor um encaminhamento apropriado Nas palavras de Herzberg 1996 a função básica da triagem que pode ser feita em um ou mais entrevistas é se chegar a alguma conclusão na medida do possível quanto ao melhor encaminhamentos dos clientes p148 Deve avaliar se a demanda do cliente pode ser abarcada se há adequação da instituição à necessidade apresentada articulando deste modo a demanda com a capacidade do serviço inscrever o cliente em um atendimento apropriado ou encaminhálo para outra agencia de atendimento Herzberg 1996 S AnconaLopez 1996 Uma delimitação clara dos tipos de atendimentos oferecidos e capacidade de vagas é fundamental para a realização da tarefa Agostinho 2003 São estimados desta maneira dois momentos centrais o encontro com o cliente no qual são coletados dados e a partir dos quais se realiza a primeira avaliação e o momento do encaminhamento seja interno ou externo à instituição Desta conceituação depreendese que uma triagem é bem sucedida quando considerando a função para a qual se destina exerce boa compreensão do cliente e resulta em um encaminhamento adequado Apesar de ser uma atividade aparentemente simples em função de sua finalidade recepcionar e distribuir a clientela deve realizar necessariamente como etapa para cumprir sua meta uma avaliação em um campo bastante complexo que é o psicológico humano Tratase de um primeiro diagnóstico6 ou de uma entrevista inicial institucional que abrange características técnicas e teóricas complexas Embora com enquadre específico e sob a 6 Avaliação prévia e menos ampla do que um psicodiagóstico 18 característica de haver outras entrevistas iniciais quando do momento da psicoterapia após o encaminhamento a triagem em sua teoria e prática freqüentemente incorpora recebe saberes concernentes aos âmbitos das discussões sobre psicodiagnóstico e entrevistas iniciais e ainda mais especificamente entrevistas preliminares em psicanálise amplamente debatidos na psicologia Diferentes procedimentos e instrumentos podem ser utilizados Moura 1995 sendo freqüente o da entrevista clínica semiaberta7 Dentre os procedimentos há os que são aplicados pelo psicólogo ou os autoaplicáveis além da variação entre triagem individual ou em grupo Dentre os instrumentos existem os estruturados inventários formulários questionários anamnese ou escalas e os mais abertos entrevistas psicológicas por exemplo cada qual disponibilizando um tipo diferente de informação o que definirá os limites e possibilidades de seu uso Moura 1995 Em alguns contextos ou pesquisas são realizadas tentativas de sistematização dos instrumentos de triagem seja com roteiros mais fechados de entrevistas seja com o uso de questionários padronizados de avaliação psicológica para especificação e classificação das queixas Em uma pesquisa realizada no Centro de Psicologia Aplicada da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto da USP Moura e Loureiro 1993 e Moura 1995 comparam os resultados de triagem oriundos de dois diferentes instrumentos aplicados ambos nos mesmos participantes da pesquisa usuários do serviço 15 sujeitos adolescentes e 15 sujeitos adultos no ano de 1992 Os instrumentos comparados foram o Questionário de Morbidade Psiquiátrica de adultos QMPA e um modelo estruturado previamente sistematizado de entrevista que denominaram Entrevista de Triagem ET8 A análise realizada pelos autores apontou que embora o QMPA tenha se mostrado um instrumento interessante para identificar manifestações de ansiedade e depressão mais eficaz nos adultos 80 de identificação do que em adolescentes 33 o instrumento considera minimamente as dificuldades de adaptação e de relacionamentos elementos tidos 7 As denominações abertafechada estruturadanão estruturada e dirigidanão dirigida usadas para qualificar os tipos de entrevistas são discutidas por Turato 2008 que prefere o uso do qualificativo dirigidanão dirigida em relação ao estruturadanãoestruturada por entender que ambas têm alguma estrutura Bleger 1974 por sua vez utiliza os adjetivos abertafechada para qualificar as diferenças nas entrevistas 8 A ET já era um instrumento de triagem utilizado no referido centro Incluía dados de identificação pessoal dados da procura pelo serviço motivo da procura pelo atendimento psicológico histórico da queixa situações em que a problemática do cliente ocorria mudanças percebidas pelo cliente de seus estados subjetivo atual em relação a estados subjetivos pregressos possíveis eliciadores do problema rol de atividades relações ou situações a que o cliente refere estar sendo afetado reação dos familiares tipo de ajuda procurada tratamentos recebidos anteriormente além da investigação da relação do cliente com alcoolismo ou drogas 19 como relevantes em avaliações clínicas e que puderam ser por sua vez identificados por meio da ET 111 Elementos de uma TT Aguirre 1987 aponta que cabe ao psicólogo ajudar o cliente a delimitar o que está precisando informar sobre as possibilidades de atendimentos psicológicos existentes e ao mesmo tempo lidar com as fantasias e ansiedades do cliente Herzberg 1996 destaca dentre os elementos essenciais à triagem a escuta da demanda e expectativas dos clientes a verificação da urgência para atendimento9 a necessidade da realização de uma mini anamnese direcionamento para a coleta de dados relevantes não referidos espontaneamente e no caso de procura por atendimento para crianças a relevância de haver um contato direto com a criança além do contato com os pais10 Seguindo as contribuições dos autores que debatem especificamente o ato da triagem nas clínicasescolas brasileiras Agostinho 2003 Aguirre 1987 S AnconaLopez 1996 Herzberg 1996 Salinas Santos 2002 embasados em textos mais tradicionais sobre primeiras entrevistas e psicodiagnóstico Aberastury 1982 M AnconaLopez 1995 Arzeno 1995 Ocampo Arzeno 1981a Ocampo Arzeno 1981b Trinca 1984 podemos de modo esquemático listar alguns dos elementos centrais que devem compor a triagem e que demonstram a complexidade desta atividade11 A coleta de dados pessoais ou dados de identificação para o cadastro institucional é uma etapa necessária e preliminar à escuta da queixa inclui geralmente idade sexo escolaridade religião profissão local de moradia nível sócioeconômico ou renda familiar e contextos de vida do cliente Os dados de identificação oferecem informações relevantes sobre o cliente favorece o contato com o mesmo durante a entrevista e permite posteriores pesquisas documentais sobre as características da clientela 9 Em casos de urgência ou situações emocionais agudas à medida do possível é importante que o cliente possa receber trabalhos de apoio psicológico algumas vezes até alheios ao que uma clínica psicológica escola pode oferecer o que revela a importância de haver uma rede de atendimento em saúde 10 Sobre da entrevista inicial com os pais em atendimentos psicanalíticos Aberastury 1982 apresenta aspectos relevantes a serem investigados discute os limites e possibilidades do acesso à dinâmica familiar por meio da entrevista inicial à medida que os pais podem distorcer fatos quando há processos subjetivos de culpa ou incômodo coma situação e menciona que a postura do psicanalista deve ser de compreensão Os conhecimentos da psicologia sobre entrevistas iniciais freqüentemente dialogam com as atitudes clínicas em triagem 11 Tratase de um exercício teórico e esquemático Na prática tais elementos são percebidos implicitamente pelo psicólogo Por vezes são negligenciados e neste caso pode ter conseqüência prejudicial em relação ao desempenho de seu papel na instituição 20 Elemento central da triagem já mencionado está na escuta e definição do problema e do quadro clínico imprescindível para a continuidade do trabalho É abrangente o leque de queixas ou de problemas que um cliente pode ter questões emocionais morais existenciais relacionais dificuldades laborais trabalho ou desemprego familiares problemas de comportamento ou aprendizagem quadros subjetivos de estresse depressão ou outros descritos muitas vezes como angústias traumas perdas dificuldade financeira e assim por diante em um leque tão vasto que é o desenvolvimento ou o sofrimento humano A investigação do problema engloba a escuta da queixa motivo que levou à consulta e levantamento dos dados da história da situação apresentada em que momentos ocorre quando começou se é situação aguda ou crônica em quais esferas da vida o cliente se sente prejudicado dentre outros Comportamentos não verbais movimentos inquietações e o modo do cliente ser no mundo posicionamento subjetivo também são fatores que contribuem na compreensão do cliente Bleger 1974 Ocampo Arzeno 1981a É importante o psicólogo reconhecer traços não expressos no discurso O psicólogo pode estar atento à maneira como o cliente pode ou consegue se posicionar perante as questões de sua vida experiências sofrimento dificuldades perante o outro em suas relações e na relação com o psicólogo e a como o cliente aborda ou apresenta seu problema considerando que cada vez que uma pessoa expressa alguma dificuldade pode narrar ou sentir com intensidade ou conotações diferentes A escuta do que não é dito com eventual explicitação pode redirecionar o curso de uma triagem e por conseqüência a conduta do encaminhamento Os modos compreensivos sobre a queixa e os métodos para sua identificação tal como mencionado podem variar consideravelmente conforme abordagem teórica em relação ao homem e psicopatologia adotada pelo psicólogo ou instituição Sob um referencial psicanalítico e do ponto de vista psicodinâmico definir uma queixa significa um trabalho mais amplo do que a enumeração de sintomas ou comportamentos abrangendo uma compreensão ampla da dificuldade Autores discutem com enfoque psicanalítico a relevância de se reconhecer conteúdos ou motivos latentes para além do manifesto ou o conflito subjetivo para além do sintoma12 Arzeno 1995 Ocampo Arzeno 1981a Simon 2005 A primeira queixa abordada pode ser aquela mais aceita socialmente ou de mais fácil expressão não atingindo o conflito ou situação por que passa o cliente queixa latente pode ser um desencadeador que levou o cliente a procurar o serviço servindo como uma ponte que conduz a outras queixas também relevantes Pode ainda ser o modo momentâneo como o cliente 12 O sintoma é compreendido como expressão do conflito em uma leitura psicanalítica 21 percebe uma questão passível de receber outras significações conforme o cliente amplie o panorama da elaboração e expressão O foco inicial pode deste modo se diluir caso seja oferecido oportunidade de escuta o que novamente pode alterar o destino de um encaminhamento Considerar a possibilidade de haver queixas latentes não significa desconsiderar o fato de que a primeira queixa pode ser central e mesmo única do cliente um ponto nodal de sofrimento e paralisa com o qual não consegue lidar como por exemplo um luto por perda Este tipo de situação destaca a relevância de o psicólogo em triagem dever estar preparado para acolher o cliente havendo situações para as quais o reconhecimento de um sofrimento é a única ação admissível plausível A escuta na triagem pode nestes casos contribuir com a ampliação da expressão dos fatos fatores e sentimentos relacionados à queixa central permitindo associações e construção de uma verbalização que possa expressar a angústia O engajamento subjetivo de um cliente em relação a um futuro atendimento responsabilização e interesse pode variar e cabe à triagem uma verificação direta ou indireta do mesmo Herzberg 1996 Salinas Santos 2002 É interessante distinguir a repercussão subjetiva no cliente da origem de seu encaminhamento esclarecer se a procura foi espontânea e se o cliente entende o movimento de buscar orientação psicológica há situações em que o engajamento subjetivo do cliente é evidente expresso pela inclinação ao atendimento ou pedido de ajuda e situações em que o cliente procurou atendimento por indicação de profissionais de outras áreas sem ter clara sua própria demanda por atendimento dificultando o engajamento em um atendimento futuro Além do engajamento ou responsabilização é relevante que haja espaço para a elaboração da demanda necessidade mesma de atendimento e acerca dos encaminhamentos possíveis Um pedido de ajuda pode aparecer direcionado a um membro específico da família quando outros ao terem oportunidade de se expressar demonstram necessitar e até mesmo desejar atendimento A demanda pode ser familiar ou mesmo de um membro outro que não o que inicialmente foi alvo do pedido A demanda pode não ser por psicoterapia mas por outras espécies de atividades que a prática da psicologia aplicada pode exercer junto ao contexto social e relacional do cliente tais como inserções no ambiente escolar familiar ou de trabalho O psicólogo pode investigar os recursos que o cliente já usou para tentar lidar com sua problemática tratamentos rede social reflexões individuais o histórico de atendimentos pregressos e a opinião sobre os mesmos além das expectativas sobre o atendimento futuro O cliente pode ter pouco conhecimento sobre a psicologia e apresentar expectativa de ajuda 22 instantânea ou mágica13 ou expectativas muito negativas em relação a receber psicodiagnósticos classificatórios por vezes com base em experiências pregressas Pode apresentar inclinações por ajuda breve atendimento prolongado orientação específica referente a algum aspecto de sua trajetória ou outro Mesmo ser ter idéias claras sobre como ocorrem os atendimentos ou sobre as abordagens teóricas em psicologia pode apresentar direcionamentos quanto àquilo que deseja e inclinações para um ou outro tipo de trabalho podendo mostrarse mais interessado na realização de um trabalho psicanalítico cognitivo comportamental grupo individual orientação ou outro e eventualmente perceber que deve buscar serviços de outras naturezas não psicológicos Pode interessarse em obter informações sobre os estilos de atendimentos psicoterápicos oferecidos e cabe ao psicólogo em uma recepção institucional ter abertura para dialogar sobre aquilo que a instituição pode oferecer Herzberg 1996 observa a relevância deste ajuste de informações Neste momento estamos diante de uma das funções mais fundamentais do processo de triagem que é a de trabalhar as expectativas idéias e fantasias do cliente quanto ao atendimento que está sendo buscado Após ouvir o cliente pode o psicólogo que faz a triagem informar sobre o funcionamento da Clínica confirmando suas idéias ou corrigindo eventuais distorções detectadas já nesse contato inicial clienteclínica p 150 E salienta de uma triagem bem sucedida se é que se pode utilizar esta expressão deveria advir uma sensação de trabalho conjunto triadorcliente e de que as decisões tomadas foram bilaterias e não imposições de qualquer uma das partes sobre a outra p 154 De modo geral a atora apresenta a relevância da interação entre indicação interesse dos clientes além da viabilidade material que devem estar em jogo quando se trata de encaminhamento psicológico 112 QuestionamentosConsiderações sobre as TTs Questionamento relevante referese à acuidade com que deve ser realizada a triagem para que por um lado não seja uma atividade superficial incapaz de verificar aspectos pertinentes e efetivar sua meta e por outro não avance em processos subjetivos concernentes ao campo da psicoterapia propriamente dita Além deste ampla discussão se abre quando colocada em pauta uma discussão sobre quais fatores devem levar à indicação de terapia e para qual terapia De modo mais direto as questões que se nos apresentam são 13 O psicólogo também não deve ter a expectativa mágica de ajudar de que sua presença ou suas observações ajudarão um cliente em um ou poucos encontros que pode ser uma atitude que subestima a compreensão do cliente ou situação 23 1 Deve a triagem estar direcionada a uma coleta menos abrangente deixando o atendimento posterior investigar de modo mais consistente a queixa ou deve ela mesma executar pormenorização de aspectos e encaminhar o cliente apenas quando houver uma definição mais clara da demanda e do interesse 2 Em que medida a elaboração da queixa deve caber especificamente à triagem ao processo do atendimento psicoterápico posterior ou ainda a um processo de triagem que possa ter continuidade clínica 3 Existem desvantagens reais quando realizada de modo pouco abrangente tal qual problemas subseqüentes a ela como por exemplo abandonos de tratamentos resultantes de indicações pouco adequadas 4 Existiriam desvantagens reais se realizada de modo mais abrangente tal qual dificuldade posterior de nova vinculação do cliente a outro psicólogo 5 Com quais parâmetros deve ser feita a descrição da problemática do cliente referencial teórico usado para a compreensão do quadro clínico 6 Relevância de se estabelecer o tipo de necessidade do cliente e coordenar com um encaminhamento adequado reflexão sobre como deve ser estabelecida uma correlação adequada entre os tipos de demandas e estilo de terapia indicadas A escolha da acuidade da triagem e conseqüentemente dos instrumentos técnicos a serem utilizados neste atendimento dependerá a nosso ver de planejamentos institucionais amplos e integrados havendo a necessidade de uma sólida imbricação com o tipo de organização de fluxo que se pretende na instituição e pesquisas que possam amparar as escolhas da prática 12 Triagem Interventiva TI Para além dos objetivos tradicionais uma triagem pode configurarse como consulta ou encontro significativo de caráter clínicointerventivo Agostinho 2003 Aguirre 1987 S AnconaLopez 1996 2005 Isaco Gil Tardivo 2004 Herzberg 1996 Salinas Santos 2002 Da percepção da capacidade clínica do encontro da triagem como espaço de intervenção significativo e sua relevância institucional despontou o debate sobre triagens interventivas alternativas às triagens tradicionais e cujo foco abrange atenção aos processos de acolhimento ou elaborações considerando o momento por que passa o cliente quando da procura por um atendimento De modo geral estão embasadas na percepção do fato de o ato do esclarecimento da queixa pode assumir cunhos terapêuticos e que o momento da procura 24 por auxílio é relevante clinicamente Colocam em pauta os limites destas considerações Bonomo Dominguez e Tortorella 2002 trabalhando dentro da realidade uruguaia ao referiremse às entrevistas de triagem enfatizam a importância das mesmas abarcarem duas modalidades de intervenção a recepção que caracterizam como escuta que habilite o consultante a expressar seu saber acerca de si mesmo ou do assunto que o faz procurar ajuda p45 e a consulta como o parecer ou recomendação que se pede ou se fornece acerca de algo p45 Salientam que o fato da triagem se dar em uma única oportunidade não deve constituir um impedimento para que o profissional emita um parecer a partir de seu lugar de psicólogo Entendem que a entrevista de recepção deve possibilitar uma aproximação diagnóstica através de uma clarificação da problemática apresentada e ainda uma elaboração conjunta e hierarquizada do saber do consultante resultando em um encaminhamento e uma orientação no sentido abrangente do termo Pesquisas relatos de experiências ou notas reflexivas freqüentemente eliciadas por questionamentos advindos da experiência prática do exercício da triagem apresentam resultados favoráveis do uso de triagens interventivas na realidade das clínicasescolas brasileiras como atividade de acolhimento inicial e recurso para atender a parte da demanda Agostinho 2003 Aguirre 1987 AnconaLopez 1996 Calderoni 1998 Herzberg 1996 Salinas Santos 2002 Isaco Gil Tardivo 2004 Guardam especificidades teóricas e técnicas em seus planejamentos ocorrendo em um ou mais encontros Como um panorama geral destes relatos podemos pontuar algumas das idéias apresentadas em sete trabalhos Agostinho 2003 com referencial de atendimento winnicottiano em relação à posição do analista e ao olhar à família e referencial metodológico de pesquisa psicanalítico investigou uma prática clínica de triagem oferecida com escuta familiar Apresenta e analisa cinco estudos de casos de entrevistas iniciais realizadas com as famílias que buscavam atendimento para um dos filhos entre o período de julho de 1997 a junho de 2001 casos atendidos tanto em uma clínicaescola de São Paulo quanto em consultório particular Tece uma crítica a alguns modelos de triagem existentes e conclui apontando a relevância do haver o acolhimento à família nos processos de triagem Graminha e Martins 1991 em um artigo reflexivo apresentam e discutem a experiência do serviço de inscrição para atendimento psicológico infantil do Centro de Psicologia Aplicada do Departamento de Psicologia e Educação da Faculdade de Filosofia Ciências e Letras de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Descrevem um modelo de inscrição interventiva implantado no final do ano de 1987 que visava favorecer tanto organização do serviço de atendimento o contato da comunidade com a Instituição e a 25 formação dos alunos do Curso de Psicologia Constataram que a recepção interventiva propiciava uma situação mais adequada em relação ao primeiro contato de interessados da comunidade com a Instituição o que ajudava a diminuir algumas das dificuldades de organização do serviço Isaco Gil e Tardivo 2004 tecem considerações sobre triagem interventiva com base na experiência de um serviço de triagem oferecido com ênfase na possibilidade de ser um ambiente acolhedor e continente com referencial winnicottiano realizada no Laboratório de Saúde Mental e Psicologia Clínica Social do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Discorrem sobre a importância de tornar as entrevistas iniciais de triagem em encontros vivos com interação entre entrevistado e entrevistador ambiente facilitador e com intervenção que permita algumas mudanças no cliente Relatam terem abrangido os requisitos necessários e característicos de uma entrevista inicial tais como conhecer o motivo da consulta e apreender os aspectos latentes além dos manifestos Abordam a importância de o psicólogo estar atento à primeira impressão que o paciente causa considerando linguagem corporal gestual verbal ritmo tom de voz conteúdos e temas que geram ao cliente maior ansiedade ou bloqueios Abordam a importância de o psicólogo observar os aspectos transferenciais e contratransferenciais com a intenção de perceber o tipo de vínculo que o paciente procura estabelecer e de criar um espaço potencial para exercer uma verdadeira compreensão e acolhimento Concluem que a experiência de um serviço de recepção clínica com proposta de acolhimento aponta para o fato de que não é possível separar estritamente as fases de diagnóstico e de intervenção em clínica que ocorrem simultaneamente Pereira 2002 discorre sobre aspectos que julga relevantes para a efetivação de uma triagem e destaca a relevância de haver uma resposta às necessidades do cliente no momento em que procura ajuda triagem interventiva Através do estudo de um caso atendido em triagem em uma clínicaescola de São Paulo com uso de pressupostos clínicos winnicottianos na conduta do atendimento aponta a relevância de se apresentar ao cliente o atendimento psicológico prática a que no geral desconhece destaca a importância da solicitação da presença da criança na entrevista e a inserção de material gráfico como forma de garantirlhe uma participação efetiva14 e aponta conseqüência positiva de um maior engajamento do cliente na definição dos encaminhamentos propostos Perfeito e Melo 2004 relataram a experiência da organização e rotina dos atendimentos em triagem um serviço implementado na clínicaescola da Faculdade de 14 Autora tem artigo específico sobre o uso do material gráfico com crianças em triagem Pereira 1998 26 Psicologia da Universidade Federal de Uberlândia constituída como Núcleo Integrado de Psicologia NIPSI Discorreram sobre a tentativa de implementação de um processo de recepção não como processo de seleção de demanda ou coleta de dados da história do cliente mas como parte da intervenção psicoterapêutica propriamente dita Para tal os estagiários realizariam as triagens com supervisões com uma média de 4 a 5 encontros com o cliente de modo a que pudessem desde a recepção laborar um raciocínio clínico Observaram que se o cliente não se sentir mobilizado num primeiro momento triagem pode não prosseguir em sua busca por ajuda Sobre a experiência relatam As entrevistas tomam a forma de uma intervenção breve já que ao dar aos clientes uma oportunidade de se engajarem em seu próprio atendimento tornaos responsáveis por seus problemas AnconaLopez 1995 O simples acolhimento já tem significado importante para muitos clientes Por acolhimento entendese uma disposição afetiva do psicólogo uma atitude de escuta que visa receber aceitar em que a expressão do sofrimento já proporciona alívio ou mesmo certa clareza em relação à situação vivida criando condições para modificála Nessa fase há uma clarificação da situação psicodinâmica individual ou grupal para além do simples levantamento de dados e isso tem efeito psicoterapêutico Essa discussão está de acordo com as idéias de AnconaLopez 1995 quando discorre sobre o psicodiagnóstico também como processo de intervenção As altas durante o processo de triagem são um indicativo relevante que corrobora com tal idéia Apontam que embora com benefícios o serviço não pôde ter continuidade em função de questões institucionais com dificuldades de articulação entre os diferentes segmentos envolvidos gerando a necessidade de se repensar e construir uma nova prática Salinas e Santos 2002 na mesma instituição em que foi realizada a descrita por Graminha e Martins 1991 propuseramse a investigar em que medida uma orientação psicanalítica poderia auxiliar na condução do serviço de inscrição e triagem contribuindo para o acolhimento da clientela Com base em uma experiência de implementação de um Serviço a que denominaram Atendimento Imediato de Triagem AIT implantado na instituição no ano de 1998 fizeram o relato de três casos de pacientes mulheres que haviam sido atendidos no Serviço Os atendimentos tiveram foco na observação e elaboração da apropriação da demanda pelo próprio cliente e sua implicação com ela além de ter sido realizada entrevista detalhada que pudesse oferecer elementos para o estabelecimento de um diagnóstico provisório sobre o cliente importante para pensar o encaminhamento Concluíram que a experiência seria insuficiente para medir a efetividade do trabalho pautado na lógica do acolhimento e da demanda implicação subjetiva mas que esta organização teria permitido em certa medida otimizar os recursos da instituição já que funcionaria como facilitadora na implicação do paciente em relação ao seu atendimento poderia melhor atender aos objetivos de encaminhar aos estagiários clientes com indicação para psicoterapia além de oferecer uma 27 prática que priorizaria cada sujeito em detrimento de outra massificadora A proposta não foi levada a diante na instituição em virtude do tempo despendido em cada triagem e como alternativa à AIT os pesquisadores passaram a realizar uma recepção em grupo também com escuta psicanalítica S AnconaLopez 1996 com referencial teórico clínico fenomenológico heideggeriano propõe dar um sentido de consultas psicológicas às entrevistas de triagem de modo que se configurem em um atendimento interventivo independente dos procedimentos que possam se seguir Em pesquisa qualitativa com estudo de caso buscou identificar qualis seriam os acontecimento transformador e significativo possível ao encontro de triagem Apontou que uma escuta atenta na triagem sem que o psicólogo esteja mais preocupado em pensar o encaminhamento do que escutar o cliente poderia propiciar ressignificações e reposicionamentos existenciais 121 Questionamentos considerações sobre as Triagens Interventivas As considerações apresentadas na literatura revelam que ao longo dos processos de adequação do funcionamento dos serviços às demandas da clientela e institucionais os agentes dos atendimentos vivenciaram e propuseram ampliações da finalidade dos atendimentos de triagem Com tais considerações a triagem de modo geral não pode ser tomada apenas em sua acepção tradicional com a finalidade de caráter único e estanque de ser um atendimento exclusivamente voltado à distribuição de clientes embora possa também exercer exclusivamente esta tarefa O tema sobre finalidades e limites da triagem merece a continuidade dos debates com as trocas dos saberes obtidos das experiências para que os benefícios de cada modo de triagem possam ser mais bem delimitados Revisões são necessárias à medida que as instituiçõesescola como centros de atendimentos visam guiados pela ética modelos mais adequados para exercer os atendimentos e otimização dos recursos disponíveis É pertinente de modo mais específico estudar quais atos e intervenções podem qualificar uma triagem como interventiva S Ancona Lopez 1996 ou seja quais atos podem ser em trabalhos pontuais de recepção de fato interventivos ou terapêuticos considerando por terapêutico algum alívio clínico ou conquista subjetiva do cliente refletidos em suas ações no mundo modo de ser ou reato de sentimentos 28 13 Delimitações conceituais entre triagem e outras modalidades de atendimentos psicológicos Por ser a triagem psicológica mesmo em sua acepção tradicional um momento de recepção de clientes e por já se configurar como serviço psicológico tem fronteiras tênues do ponto de vista conceitual com outras modalidades de atendimentos clínicos Por um lado conforme mencionado a literatura que aborda entrevistas iniciais em processos psicoterápicos contribui com os estudos sobre triagem na compreensão dos elementos utilizados para alcançar os esclarecimentos psicológicos necessários e por debaterem conceitos tais como demanda queixa motivação diagnósticos clínicos entrada em terapia ou análise dentre outros tópicos em intersecção Referemse entretanto ao início de um atendimento não necessariamente o momento da recepção institucional Além desta interface as triagens interventivas têm proximidades conceituais com duas modalidades de atendimentos difundidas nas clínicas de nosso meio a saber Plantão Psicológico e Psicoterapia Breve Cada qual guarda especificidades em relação às origens finalidades procedimentos técnicos e amplitudes teóricas embora tenham o sentido comum de proporcionar acolhimento em um período de tempo delimitado A idéia do encontro transformador é referida na literatura sobre Plantão Psicológico prática de caráter breve que visa oferecer suporte clínico no momento em que o cliente necessita e auxiliar em questões emergenciais considerando que nem sempre as pessoas querem ou precisam de acompanhamento prolongado embora possa gerar um encaminhamento Bartz 1997 Furigo 2006 Kovács 2001 Mahfoud 1987 Morato 1999 Rabelo Santos 2006 Yehia 2004 Diferentemente da triagem não se originou com o propósito de receber e distribuir a clientela mas de ser em si espaço de acolhimento Pelo modo como se iniciou a prática do Plantão está na literatura brasileira freqüentemente associada às noções de Aconselhamento Psicológico e em especial filiadas às idéias de Rogers Morato 2006 Morato 2006 define o Plantão como uma prática de fronteira não podendo ser considerada nem triagem nem atendimento Contudo importa dizer que além das interferências deste funcionamento institucional a própria proposta clínica do Plantão gerava dificuldades de compreensão Isto porque o Plantão Psicológico é uma modalidade de prática psicológica que se inaugura num terreno fronteiriço não podendo se apresentar ao lado de outras práticas usualmente tidas como porta de entrada ao atendimento psicológico como triagem nem tampouco pertencente àquelas dedicadas a processos de psicoterapia p 42 A autora critica a ocorrência de um automatismo da ação possível no exercício da atividade do Plantão alertando o fato de que uma conduta automática pode levar a que o 29 mesmo se torne uma triagem A comparação estabelecida pela autora aponta as diferenças mais tradicionais das concepções destes dois tipos de serviços um como atendimento e o outro como coleta de dados e inscrição Em relação a processos de triagem que ocorrem com retornos guardadas as diferenças a triagem também tem uma linha fronteiriça com os atendimentos em Psicoterapia Breve PB prática estudada por autores alguns já mencionados na apresentação Bellak e Small 1980 Ferreira e Yoshida 2004 Fiorini 1978 Hegenberg 2004 Kahtuni 1996 Lowenkron 1993 Simon 1989 2005 Wolberg 1979 Yoshida 2008 Uma PB lida com um tempo definido e delineamento de trabalho com começo meio e fim um primeiro momento para a definição da queixa e dos focos ou metas a serem trabalhadas e um segundo momento para que as metas sejam trabalhadas Ocorre uma assistência pontual e com participação ativa do psicólogo Deve ocorrer apenas quando há indicação para um atendimento breve sendo que casos mais graves com maiores prejuízos subjetivos no geral requerem acompanhamentos mais delongados Simon 2005 Kahtuni 1996 Podem ocorrer com mais de um referencial clínico sendo denominada Psicoterapia Breve Psicodinâmica as filiadas à psicanálise Cordioli 2008 Yoshida Santeiro Santeiro Rocha 2005 O debate sobre Triagem Interventiva fez explicitar em um terreno clinicamente mais árido e costumeiramente depositário da concepção de ser uma atividade meramente técnica algo que é próprio de uma atividade clínica significativa Quando restrita à inscrição está longe da fronteira conceitual com as propostas do Plantão Psicológico e de Psicoterapia breve Quando tomada entretanto em sua acepção de escuta ato interventivo ou de encontro que pode se concluir clinicamente uma escuta e uma finalização que podem construir alguma nova configuração subjetiva passa a existir a aproximação entre as propostas Tais práticas encontramse no campo da assistência em saúde visando atender uma pessoa que recorre a uma instituição com a intenção de lidar com alguma situação subjetiva sofrimento angústia desenvolvimento crise etc que escapa ou escapou da sua possibilidade de lidar Existem diferenças entre objetivos finalidades fundamentos e indicações para cada uma destas práticas o que não exclui intersecções diálogos e em especial o estudo daquilo que têm em comum por serem atos clínicos S AnconaLopez 2009 utiliza a expressão Intervenção Breve para designar ação clínica que não se categoriza necessariamente no enquadre de um atendimento específico A expressão Intervenções Breves IB designa diferentes modalidades de atendimento breve incluindo as psicoterapias utilizo esta expressão para discutir uma forma de atuar na clínica psicológica que não se caracteriza como psicoterapia embora apresente momentos terapêuticos Disporse a um atendimento em IB é colocarse como psicólogo clínico geral 30 permanecendo disponível às diferentes demandas que se apresentarem sem enquadrálas em procedimentos tradicionalmente consagrados e sem a obrigatoriedade de percorrer determinados passos para prosseguir no atendimento A atuação caracterizase mais por ser uma disposição mais do que uma técnica ou melhor ainda uma prédisposição para a abertura e recepção do que se apresentar Em termos práticos quando o cliente vem à procura de amparo psicológico ele quer ser atendido em suas necessidades pouco importando sob que nome este atendimento se realize15 14 A triagem e o fluxo da clientela como lidar com problemas freqüentes Abandono de terapia diferenças entre expectativas dos clientes e atendimentos oferecidos e excesso de demanda associados ao desperdício de recursos gerando interessados excedentes são problemas freqüentes e preocupantes em clínicasescola Conforme mencionado por Gastaud e Nunes 2009 os estudos apontam para uma taxa relativamente alta de abandonos de tratamentos entre 25 e 60 dos casos pesquisados Os índices de abandono nas clínicas brasileiras são altos confirmados nos levantamentos locais Cunha 2008 fez um levantamento documental sobre todas as crianças abandonantes em uma clínicaescola entre o período de 1999 a 2006 considerando abandono quando houve pelo menos um atendimento seguido do seu cessamento concepção inspirada na utilizada por Lhullier e Nunes 2004 e alta quando houve acordo para cessar o atendimento De 899 clientes inscritos 499 eram crianças 212 receberam atendimento e destas 136 equivalente a 642 abandonaram o atendimento Com base em análise de 429 prontuários de clientes admitidos em psicoterapia em uma clínicaescola e que haviam comparecido a pelo menos uma sessão Lhullier 2002 constatou que metade das terapias realizadas na instituição havia se encerrado com abandono correspondendo ao índice encontrado na literatura sobre o tema Enfatizou a dimensão institucional e social do fenômeno do abandono com a necessidade de planejamentos mais adequados dos atendimentos Benetti e Cunha 2008 apontam que embora o termo refirase basicamente às situações de interrupção do tratamento sem ter havido indicação para tal desfecho por parte do terapeuta Lhullier Nunes 2004 citado por Benetti Cunha 2008 são encontradas inconsistências em relação à definição conceitual de abandono critérios usados para classificar abandono ou outros desfechos de terapias o que dificulta comparações entre estudos Em uma revisão de 144 trabalhos sobre o termo abandono psicoterápico realizada por Bueno e colaboradores 2001 na base de dados Medline considerando o período de 19921997 foram identificados diversos termos associados ao tópico abandono diferentes métodos para a 15 Anais do IX Congresso de Psicoterapia Existencial extraído de httpwwwpsicoexistencialcombrwebdetalhesaspcodmenu120codtbltexto2022 31 avaliação da evolução psicoterápica e poucos estudos sobre os fatores determinantes da aderência Bueno cols 2001 citado por Benetti Cunha 2008 Gastaud e Nunes 2009 utilizam as seguintes definições para os términos de tratamento apresentados em uma pesquisa sobre preditores do abandono na clientela infantil Nãoaderência O atendimento é interrompido na fase de avaliação da psicoterapia ou seja antes que os objetivos estabelecidos para o tratamento estejam claros para ambos os participantes ou em situações em que não há indicação de tratamento Entendese que a avaliação tenha duração de 1 mês p16 Abandono A psicoterapia é encerrada antes que os objetivos estabelecidos no contrato tenham sido atingidos independentemente dos motivos que levaram o paciente ou o terapeuta a interrompêla e independentemente do fato de a decisão ter sido uni ou bilateral O atendimento deve ter tido duração mínima de 1 mês para o paciente ser considerado abandonante p16 Alta A psicoterapia é encerrada quando os objetivos estabelecidos no contrato foram atingidos p16 Em linhas gerais podemos traçar que a saída precoce de um cliente em clínicasescola pode se dar em momentos distintos do seu percurso em um serviço após o contato inicial com a mesma entre o período da inscrição e triagem o cliente se inscreve no serviço mas não comparece à triagem16 entre a triagem e o início do atendimento em período de espera ocorre sem ter havido o início do atendimento porém tendo havido a triagem e o encaminhamento no período de avaliação clínica considerado na pesquisa de Gastaud e Nunes 2009 como tendo duração de um mês podendo variar conforme o atendimento e por fim após o início do tratamento Seguindo os critérios de Gastaud e Nunes 2009 a saída precoce nos três primeiros momentos do percurso de um cliente em uma clínica ainda seriam situações de nãoaderência e no quarto momento abandono de tratamento Outros critérios de classificação destes desfechos podem ser descritos para fins de pesquisa importando a relevância de se compreender seus motivos e mesmo de se levar em consideração tal ocorrência nos momentos de planejamentos do uso dos recursos institucionais em saúde Pesquisas vêm sendo realizadas na tentativa caracterizar o fenômeno bem como projetos de atendimentos a clientes em fila de espera Guerrelhas 1999 vêm sendo realizados a fim de se tentar lidar com tal problemática É continuamente identificado como aspecto que necessita de maiores estudos Arnow et al 2007 Melo Guimarães 2005 Bueno et al 2001 citados por Benetti Cunha 2008 Segundo Gastaud e Nunes 2009 embora haja 16 A inscrição e a triagem podem ser feitas no mesmo momento ou separadamente de acordo com o esquema de fluxo montado por cada Clínica Há clínicas que aceitam agendamento prévio para a triagem outras que abrem vagas de triagem com inscrição exclusivamente presencial 32 espaço no meio científico para pesquisas sobre o tema ainda existem lacunas na pesquisas sobre preditores em especial em relação a populações especificas tal como entre a população infantil A maior preocupação dos estudos gira em torno da tentativa de compreender as razões dos abandonos eliciadores ou preditores já que pode oferecer referências sobre fatores de eficácia dos tratamentos e contribuir na reflexão sobre qualidade dos serviços de saúde Não é simples entretanto o desafio de se tentar delimitar seus motivos em um leque vasto de fatores que pode abranger aspectos tais como a remissão da queixa a remissão do interesse com ocorrência de outras soluções encontradas ou escolha por recursos não psicoterápicos tempo de espera insatisfação com alguma etapa no serviço discrepância entre expectativa e realidade do atendimento insatisfação com o atendimento recebido dificuldade financeira quando há pagamentos ou outras dificuldades de acesso características do cliente e do quadro clínico dentre outros Embora menos mencionado o fator satisfação também pode eliciar abandono decorrente neste caso da remissão da queixa por ter havido auxílio quando poucos encontros suprem a necessidade do cliente nem todos os clientes comunicam a saída mesmo quando se sentiram ajudados Vargas 2004 realizou estudo que se propôs a investigar as características de pacientes abandonantes em uma Instituição de formação de psicoterapeutas adotou a definição de abandono quando o paciente realiza pelo menos uma sessão de terapia e resolve unilateralmente interromper o tratamento não comparecendo a nenhum outro horário combinado com o terapeuta Analisou os dados de prontuários fichas de triagem de 223 pacientes que haviam abandonado o tratamento Considerou os dados demográficos sexo e idade hipóteses diagnósticas frequência da ocorrência de tratamentos combinados queixas motivos expressos que levaram à procura do atendimento e etapa do tratamento em o abandono ocorreu A caracterização destes aspetos na amostra apresentou que a maioria foi do sexo feminino hipótese diagnóstica mais freqüente de transtorno de humor a maioria com depressão menos da metade com tratamentos combinados e as principais queixas ligadas a problemas interpessoais A maioria abandonou sem justificar os motivos tendo a incidência concentradose em torno da terceira sessão Gomide 2000 sustentou a hipótese de que esse fenômeno ocorreria como uma forma de resistência às psicoterapias de caráter conformista como uma recusa do cliente em participar de atendimento de cunho adaptativo abandono por insatisfação tomando como referencial teórico para a acepção de adaptação apresentada a Teoria Crítica da Sociedade Realizou com metodologia qualitativa uma interpretação das narrativas de 09 desistentes de uma clínica escola com entrevistas gravadas Destacou as críticas feitas aos tratamentos oferecidos identificadas como sinalização da 33 resistência Analisou os relatórios de 05 psicólogos que atenderam os casos dos objetivos da psicoterapia às características atribuídas aos pacientes Apontou que tais narrativas apresentaram posicionamentos ideológicos sobre os indivíduos atendidos havendo descrição de práticas clínicas que a pesquisadora avaliou sob a perspectiva crítica carregar concepções reducionistas do homem Esta pesquisa levantou uma problemática qualitativa sobre as compreensões da psicologia clínica em relação aos problemas vivenciados pelas pessoas discussão tal que atinge o cerne de muitas das reflexões da psicologia e das ciências humanas no geral que debatem as concepções de homem e de patologia Em uma ampla revisão Benetti e Cunha 2008 apresentaram as principais contribuições das pesquisas levantamentos e revisões sobre determinantes do abandono Os principais preditores encontrados na literatura foram categorizados em quatro grandes focos 1 Aspectos sociodemográficos No geral há correlação encontrada entre nível educacional baixo nível socioeconômico baixo e pertencimento a grupos minoritários como fatores associados ao abandono Outros aspectos sociodemográficos como idade número de filhos dentre outros são pesquisados mas apresentam menor relevância 2 Características pessoais e clínicas do paciente No geral as características clínicas aparecem como mais relevantes do que as características pessoais Dentre os quadros clínicos psicoses ou transtornos borderlines são apontados como tendo maior correlação com abandonos embora transtornos obsessivos e especialmente depressão também apareçam freqüentemente nos casos de abandono 3 Aspectos do tratamento Algumas pesquisas apresentam que a falta de informação aos pacientes quanto ao processo terapêutico no início do atendimento pode estar associada à interrupção da terapia indicando que abandonos ocorrem quando os terapeutas não esclarecerem ao cliente como funciona a terapia Implicação da família lista de espera escolha da modalidade terapêutica de apoio interpretativa ou outra o intervalo entre as sessões e com grande ênfase tipo de interação terapeutapaciente dentre outros aspectos 4 Características institucionais em especial ligadas às clínicasescola Amplo estudo sobre abandono com revisão de literatura e pesquisa foi levado por Garfield 1971 nos EUA com a última edição revisada em 2004 havendo encontro positivo da correlação entre abandono com fatores sociais e mesmo diferenças de classes entre terapeutas e clientes A expectativa dos usuários de um serviço nem sempre é por atendimento prolongado e além disto é possível haver melhora efetiva com menos encontros Howard Kopta Krause e Orlinsky 1986 no contexto norteamericano fizeram um levantamento para tentar achar uma correlação entre o tempo de terapia recebido dose e a melhora terapêutica do paciente efeito Foram analisados 2431 prontuários de atendimentos compreendidos em um 34 período de mais de 30 anos de mais de um centro de atendimento Incluiu o relato da melhora clínica apresentada sob perspectiva do terapeuta e do cliente Com base em uma análise estatística para generalização e extrapolação dos dados e das médias encontradas estimaram ser possível esperar que entre 10 a 18 dos pacientes melhorem antes da primeira sessão de psicoterapia apenas em função de ter havido o contato com o terapeuta ou clínica que entre 48 a 58 melhorem com até oito sessões que por volta de 75 apresentem melhora mensurável ao final de seis meses de psicoterapia uma vez por semana 26 sessões e que com um ano de terapia é possível esperar melhora para 85 dos casos Considerando os diagnósticos estimase que com 8 a 13 sessões nos casos de ansiedade e depressão 50 dos pacientes obtenham alguma melhora número que nos casos de borderlines só seria atingido com 13 a 26 sessões segundo avaliação dos pacientes e entre 26 a 52 sessões segundo avaliação dos terapeutas De maneira geral ocorre melhora mais evidente no início do tratamento havendo uma suavização desta quantidade nos períodos posteriores Autores especulam que possa haver maneiras de pensar a organização do fluxo da clientela de modo a que melhor sejam aproveitados os recursos disponíveis com foco especial na recepção do cliente e adequação do encaminhamento Aguirre 1987 Herzberg 1996 O abandono pode ser prejudicial ao funcionamento geral de uma clínica quando se considera a limitação dos recursos e a grande procura por atendimentos com a freqüente existência de interessados que não conseguem vagas nos serviços interessados excedentes ou excedentes de triagem O número de vagas em um serviço tem o limite orientado pela estrutura e capacidade do mesmo que não tem a responsabilidade de suprir a demanda por atendimentos em saúde psicológica na região em que se localiza A relação entre triagem e abandono foi mencionada por Aguirre 1987 ao descrever procedimentos que havia utilizado em uma experiência de triagem interventiva do ponto de vista da instituição este procedimento permite avaliar se o cliente poderá ser atendido por um aluno podendo também reduzir a probabilidade de abandono posterior p 277 Herzberg 1996 além de mencionar a relação entre triagem e abandono aponta o uso do prolongamento do processo da triagem como possível recurso para lidar com o problema Um aparente prolongamento da triagem que considero mais como um processo do que situação estática e unitária representa uma economia de esforços tanto para o cliente quanto para a Clínica pois ou se estreita o vínculo clienteClínicaatendimento ou se desfaz através do reencaminhamento do encerramento ou mesmo da desistência Assim reduzemse tanto burocracias como um pouco de frustração e culpa sentidas pelos alunos quando seu cliente desiste p 150 35 Deste modo considerando as práticas institucionais de recepção o abandono também pode ter origem em um processo de recepção que não contemple o cliente ou suas expectativas que não compreenda sua real demanda ou que não oferte esclarecimentos adequados sobre os serviços oferecidos A satisfação caso a escuta em recepção tenha sido suficiente em especial nos processos de recepção interventiva também pode resultar em abandono A triagem é portanto especulada como podendo interferir em processos como o abandono podendo ser um filtro que poderá ajudar minimizar a evasão visando uma adequada utilização do número de vagas disponíveis Todo cliente tem o direito de desistir de um atendimento mas a tentativa de compreender os motivos destas desistências pode contribuir para a promoção de fluxos mais adequados dos clientes em clínicas em especial nos casos em que a evasão estiver associada a encaminhamentos pouco adequados à demanda ou ao desequilíbrio entre expectativas e atendimentos recebido resultantes por vezes da simples falta de informações precisas Efetuar o encaminhamento em um momento em que houver clareza da demanda seja para o tratamento de disposições subjetivas cronicamente instaladas seja para autoconhecimento seja para o desenvolvimento de habilidades que necessitam um acompanhamento ou outras bem como encaminhar somente quando há uma maior clareza do tipo de terapia condizente com as expectativas e necessidades do cliente pode utilizar de modo mais eficiente os recursos de uma instituição reorganizando o modo com as pessoas são internamente encaminhadas O reconhecimento da triagem como um dos alicerces do funcionamento adequado em clínicaescola leva a considerar a necessidade do cuidado com que deve ser realizada Não há pesquisa sistematizada sobre esta relação bem como não foi a intenção deste trabalho sistematizála havendo necessidade de pesquisas com acompanhamento de processos desde a triagem ao término dos atendimentos além de comparações de processos completos quando submetidos a diferentes formas de atendimentos desde o tipo de triagem De modo geral a triagem está diretamente relacionada a temas de grande relevância em psicologia clínica diagnóstico escolha de terapia dentre outros o que sugere a relevância de ser colocada em pauta 36 2 A CLÍNICA PSICOLÓGICA DR DURVAL MARCONDES A Clínica Psicológica Dr Durval Marcondes pertence ao Departamento de Psicologia Clínica PSC do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo IPUSP e abrange as atividades de estágio oferecidas por este Departamento Está sediada no prédio de prestação de serviços psicológicos bloco de serviços do IPUSP denominado Centro de Atendimento Psicológico CAP O CAP comporta atividades interventivas em modalidades de atendimento à população e pesquisa Cada serviço laboratório ou projeto de atendimento está vinculado a um programa específico de pesquisa e filiado a um Departamento do IPUSP17Conforme listagem vigente na ocasião desta pesquisa obtida no site do IPUSP seção Serviços subseção Atendimento à Comunidade httpwwwipuspbrservicoatendimentohtm o CAP abrange dentre outros os seguintes Serviços e Programas de atendimento e Laboratórios de pesquisa CérebroLesado e Deficiente SensórioMotor Clínica Psicológica Dr Durval Marcondes Centro de Psicologia Aplicada ao Trabalho CPAT Laboratório de Psicopedagogia LaPp NEPAIDS Núcleo de Estudos para a Prevenção da AIDS Orientação Intercultural Orientação Profissional Projeto Enurese atendimento a crianças com enurese noturna Psicofisica e Eletrofisiologia Visual Clínica Serviço de Aconselhamento Psicológico SAP Serviço de Psicologia Escolar Projeto Ser e Fazer Laboratório de Saúde Mental e Psicologia Clínica Social no Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia Laboratório de Terapia Comportamental Serviço de Terapia Comportamental Cognitiva Centro Humanístico de Recuperação em Oncologia e Saúde CHRONOS Cada um dos serviços funciona de maneira independente um do outro Além de autonomia quanto aos objetivos e métodos dos atendimentos têm autonomia em relação ao modo de inscrição dos clientes via agendamento prévio contato telefônico triagem presencial ou outro e fluxo dos atendimentos Pessoas da comunidade interessadas em atendimentos podem obter informações por meio do site do IPUSP recepção do CAP ou através das secretarias específicas algumas localizadas no próprio CAP Decorre desta organização que não há um funcionamento único para os serviços oferecidos no CAP do IPUSP mas funcionamentos independentes de acordo com as diferentes propostas18 Esta 17O IPUSP tem cinco Departamentos PSA PSC PSE PST E NEC cada qual ligado a um campo da Psicologia e Pesquisa Quatro foram referidos no CD comemorativo dos 30 anos do IPUSP Sampaio org 2002 18 Em 2008 foi organizada uma comissão oficial do IPUSP responsável pela gestão do funcionamento do CAP 37 pesquisa foi realizada na Clínica Dr Durval B Marcondes do PSC um dos serviços do CAP e versa exclusivamente sobre questões de triagem e atendimento deste Serviço 21 Rotina da Clínica e a triagem até 2008 Será descrito o modo de funcionamento da Clínica no período em que ocorreu a coleta dos dados desta pesquisa até o ano de 2008 Após este período houve uma mudança de gestão com decorrentes alterações em seu modo de funcionar A Clínica oferecia atendimento psicológico clínico de acordo com suas possibilidades nas seguintes modalidades de atendimento triagem psicodiagnóstico e psicoterapia individual e em grupo Contava com uma equipe técnica formada por três psicólogos e um assistente social além de um docente do PSC no exercício da Coordenação da Clínica19 Recebia uma média de seis clientes por semana20 no atendimento de triagem realizado pelos três psicólogos A triagem ocorria ao longo de todo o ano letivo semanalmente em três horários distintos constituindo assim um fluxo contínuo do atendimento em triagem independente de ser época de início do semestre letivo quando se iniciam as disciplinas que oferecem vagas para atendimentos ou de as vagas do semestre já estarem preenchidas O fluxo contínuo foi concebido pelo fato de ser a triagem considerada na presente gestão um espaço de escuta Após a triagem os clientes eram encaminhados tanto para os atendimentos ligados às disciplinas de graduação e pósgraduação realizados por estagiários graduandos e pósgraduandos do IPUSP sob supervisão de diferentes professores ligados ao Departamento de Psicologia Clínica PSC quanto para projetos específicos de pesquisa21 filiados ao PSC eventualmente para modalidades de serviços não psicológicos assistência social psiquiatria clínicageral ou outros que podiam ser na Clínica ou externos e ainda para atendimento psicológico externo à Clínica em instituições públicas ou em consultório particular de psicólogos cadastrados22 19 A orientadora deste mestrado era a então Coordenadora da Clínica tendo permanecido nesta função por nove anos de 1999 até 2008 20 Este número estava sujeito a variações em função do início ou término de pesquisas e outros fatores ligados às atividades dos laboratórios eou docentes do Departamento 21 Para que tivessem andamento os projetos de pesquisa em Psicologia Clínica filiados ao PSC que ocorriam nas instalações da Clínica Dr Durval Marcondes no CAP recebiam prévia autorização da equipe técnica e coordenação da Clínica bem como do Comitê de Ética Tinham duração específica seguindo cronogramas da Pósgraduação do Instituto São exemplos de pesquisas realizadas grupos de terceira idade grupos de pessoas em crise para atendimento breve na modalidade Psicoterapia Breve Operacionalizada grupos de espera recreativa oficina terapêutica com uso de contos de fadas dentre outras 22 A Clínica contava com conjunto de profissionais psicólogos cadastrados que se disponibilizam a atender clientes de acordo com suas possibilidades financeiras Os encaminhamentos externos eram realizados com 38 A triagem era realizada geralmente em um único encontro com o cliente com a finalidade de coletar a partir de uma entrevista clínica seus dados pessoais queixas verificar para quem estava sendo solicitado atendimento e realizar o encaminhamento Seguindo os parâmetros sobre triagens discutidos pelos autores acima mencionados entendemos que se tratava de um modelo de triagem como Triagem Tradicional TT Os clientes compareciam presencialmente nos dias de triagem e eram atendidos conforme ordem de chegada e vagas disponíveis Não ocorria agendamento prévio via telefone ou email para triagem Ao contrário de uma organização que gera dois momentos de espera para o cliente entre inscrição e triagem e entre a triagem e o atendimento posterior a inscrição presencial teria por finalidade evitar a ociosidade do serviço de triagem por desistências e remissão da procura clientes inscritos que não compareceriam à triagem freqüente em organizações com agendamentos prévios e o aumento da fila de espera para triagem o que gera um ciclo vicioso não funcional a um serviço de saúde O serviço de recepção continuado com atendimento semanal teria o potencial para oferecer atenção imediata embora na ocasião não estivesse estruturado como triagem interventiva e para selecionar as demandas específicas no momento em que ocorriam o que parece imprescindível a um funcionamento em uma instituição de saúde Nem todo cliente entretanto podia ser imediatamente encaminhado para um dos atendimentos em psicoterapia em função do calendário letivo semestral do início das atividades 22 Problemas apresentados neste contexto de funcionamento Três eram os principais problemas que poderiam de alguma maneira estar relacionados ao modo presente de organização embora também encontrados em outras instituições de atendimento em Saúde e mesmo freqüentes na maior parte dos serviçosescola excedentes de triagem demandas por atendimentos focais não supridas e abandonos precoces A inscrição presencial com vagas limitadas acabava por gerar eventualmente a não desejada realidade de clientes terem que retornar em outro dia por não conseguirem vaga os excedentes de triagem A existência de excedentes evidencia um problema mais amplo dos serviços de saúde a grande demanda não suprida23 cautela como uma alternativa ao encaminhamento interno ou quando o cliente mencionava desejar indicações para atendimento particular em bairros nos quais teria melhor acesso 23 A Triagem presencial apenas evidenciava o excesso de demanda já que o cliente comparecia presencialmente A existência de interessados que almejam atendimentos e não o conseguem pode existir em qualquer modo de organização 39 Levantamentos sobre abandono nunca foram sistematicamente realizados na Clínica não havendo dado preciso sobre sua frequência Empiricamente a ocorrência de abandonos era constatada no cotidiano da clínica e por alunos das disciplinas de estágio clínico aplicado gerando preocupação Ocorria na Clínica em dois momentos distintos entre a triagem e início do atendimento ao ser chamado para atendimento o cliente não comparecia ou após permanecer menos tempo do que o previsto em atendimento sem acordo de alta O primeiro abandono préatendimento durante a espera e o segundo abandono após poucas sessões de psicoterapia 40 3 TRIAGEM ESTENDIDA TE 31 Projeto de Pesquisa A fim de lidar com algumas das problemáticas da Clínica Dr Durval Marcondes e tomando por pressuposto a recepção como momento fundamental24 iniciouse um Projeto de Pesquisa sobre triagem interventiva com vistas a implementar um serviço de recepção interventiva Iniciouse em 2003 pela então coordenadora da Clínica Profa Associada Eliana Herzberg do PSC com a elaboração da proposta Foi desenvolvido desde então sob sua orientação em conjunto com duas estagiárias alunas do IPUSP Conforme consta no projeto inicial Tognotti Herzberg 2004 sua idealização foi influenciada por outros serviços de atendimento psicológico focal e de prontoatendimento O projeto Problemas Conjugais Atendimento em Psicoterapia Breve em andamento na Clínica Psicológica o Instituto Sedes Sapientiae de São Paulo Hegenberg 2004 e as concepções de dois serviços da Clínica de Tavistock em Londres visitados em 2002 pela coordenadora do projeto TE o Serviço de Consultas para Jovens Young Peoples Consultation Service e o Serviço para Pais The Parents Service tiveram influência na constituição da proposta Herzberg Chammas 2009 Tratavase de projeto com duas frentes estudo Por um lado atendimentos de recepção interventiva propriamente dito e por outro o levantamento de demandas e anseios da clientela Foram realizados e analisados em 2004 8 processos de atendimentos em contexto de pesquisa qualitativa com consultas oferecidas a excedentes de triagem com número limitado de encontros à luz de referencial psicanalítico realizados por estagiária sob supervisão bolsista PIBICCNPq de Iniciação Científica A atividade recebeu nesta ocasião a denominação de Serviço de Consultas Psicológicas Com a finalidade de se conhecer a população com que se trabalhava na pesquisa aspecto de relevância consagrada apresentada por autores como Adrados 1995 e Dana 2000 entre outros foi elaborado um breve questionário sobre expectativas a ser respondido pelos clientes enquanto aguardavam na sala de espera da Clínica Continha perguntas sobre o tipo de ajuda buscada bem como sobre a duração de tempo de atendimento psicológico que o cliente esperava receber visando aproximação com a opinião dos clientes em relação a atendimentos breves e servindo deste modo como um suporte na avaliação sobre recepção interventiva O resultado do 24 Os pressupostos serão discutidos no item 32 41 levantamento com 90 participantes em 2004 mostrou que existia interesse da população por consultas pontuais não em um ou dois encontros como a princípio se havia especulado mas em processos de 5 a 6 encontros Tognotti Herzberg 2004 Do mesmo modo a análise dos atendimentos na ocasião em até 4 encontros também sugeriram que um atendimento com até seis encontros poderia ser mais interessante como modalidade de recepção interventiva A etapa de 2004 contribuiu para a definição da proposta de recepção em TE com até seis encontros25 O projeto teve continuidade em 2006 Os objetivos da modalidade foram revisados e os questionamentos iniciais ampliados Avaliouse que a denominação inicial como Serviço de Consultas Psicológicas não abrangeria o aspecto de recepção a que o projeto deste serviço também se propunha além de poder sugerir o uso de técnicas específicas de consultas psicológicas que não seriam utilizadas O projeto passou a ser denominado Triagem Estendida A continuidade da pesquisa se deu nas suas duas frentes levantamento sobre expectativas com foco na opinião sobre atendimentos breves e pesquisa clínica aplicada com realização de atendimentos além da continuidade do estudo teórico O questionário sobre expectativas foi aplicado em 100 clientes em sala de espera para triagem durante o período de maio a outubro de 2006 Os resultados de uma análise quantitativa e qualitativa do material corroboraram os pesquisados na etapa de 2004 de que havia demanda por atendimento breve ou em consultas 58 avaliam que 5 a 6 consultas poderiam ajudar e para 10 da amostra o tempo de até seis consultas era o ideal buscado Chammas Herzberg 2008 A ampliação da pesquisa aplicada se tornou o foco central já que ofereceria material concreto para avaliação dos alcances clínicos e benefícios institucionais de um serviço de recepção interventiva Tratarseia da idéia de abrir vagas para a realização de atendimentos em TE e de estes atendimentos constituíremse tanto como material para uma análise qualitativa sobre os alcances do atendimento quanto como uma experiência prévia do serviço em funcionamento por algumas semanas consecutivas a pesquisadora abria vaga de atendimentos a excedentes o que poderia oferecer parâmetros para a reflexão sobre sua implementação rotineira na Clínica Esta será esta a etapa do projeto apresentada nesta dissertação com o relato dos dados obtidos e sua análise 25 Atendimentos breves com até seis consultas contemplam padrões específicos de demanda de suporte focal buscados por parte da clientela constatados conforme se pode extrair de estudos sobre tempo de permanência em psicoterapia e de estudos que indicam ser freqüente o abandono de psicoterapia após este período de tempo 42 32 Aspectos considerados para a proposição da modalidade em pesquisa A necessidade de se planejar um serviço de recepção interventiva se deu com base na análise de algumas contingências e necessidades da Clínica e com base em alguns pressupostos sobre a recepção interventiva como ferramenta para lidar com algumas das problemáticas A ampliação da escuta em recepção foi vista como possibilidade de otimizar alguns dos recursos institucionais de atendimento à comunidade bem como recurso para a pesquisa e revisão sobre a própria atividade da Triagem Psicológica Na ocasião da elaboração do projeto havia um grande número excedentes de triagem o que gerava preocupação por parte dos profissionais da Clínica não por se entender que a mesma devesse atender maior contingente populacional do que aquilo que podia abarcar ou que devesse à custa de reduzir qualidade do atendimento aumentar a quantidade de vagas para atender a toda a demanda mas por se especular a possibilidade da otimização dos recursos Um cliente que por ordem de chegada tornase um excedente de triagem por vezes por poucos minutos de diferença em relação a outro pode estar vivenciando situação psicológica de crise aguda ou mesmo estar sem recursos psíquicos para retornar em outro momento podendo necessitar de um acolhimento imediato Pode por outro lado ter alguma dúvida muito pontual que não o faria retornar à Clínica em momento subseqüente Um dos objetivos iniciais do projeto foi então o de oferecer uma alternativa para o atendimento imediato a excedentes Não limitaria a possibilidade de o participante prosseguir em um atendimento embora não garantisse a vaga tradicional na Clínica Demandas por orientações pontuais ou por poucas entrevistas clínicas não estavam sendo supridas na Clínica que não contava com serviço semelhante Tratandose de excedentes ou não nem todo cliente almeja um atendimento prolongado existindo dentre os estilos de ajuda procuradas a demanda por atendimento focal Uma triagem interventiva poderia lidar com tal necessidade evitando encaminhamentos desnecessários e até mesmo contribuindo com um andamento rotativo da fila de espera ao se propor oferecer atendimento em tais circunstâncias O atendimento em TE foi concebido ainda como possibilidade de oferecer suporte no momento em que uma pessoa se inclina a buscar ajuda psicológica independentemente do tipo de atendimento procurado ser focal ou longo O momento da procura pode ser um momento de crise e expectativas relevante para todo o percurso clínico posterior Com respaldo na literatura considerouse a noção de que atendimentos únicos podem ter cunhos terapêuticos com aspectos transformadores direcionadores ou suportivos e que a elaboração da queixa pode em si ser um recurso clínico capaz de trazer novas diretrizes aos 43 comportamentos ou situações emocionais Pesquisar o uso deste recurso clínico em triagem pode contribuir com a recepção dos clientes em qualquer modo de organização do serviço A existência dos abandonos nos dois momentos descritos também levou a questionar mudanças no processo de triagem Mesmo quando realizadas com fins estritos da escolha do encaminhamento os detalhes a serem considerados na compreensão psicológica do cliente podem caso vistos de modo limitado gerar falhas no percurso subseqüente quando culmina em encaminhamento pouco eficaz Tal situação é especulada aqui como variável que pode contribuir com o abandono precoce Além disto por ser freqüente que clientes permanecessem pouco tempo em atendimento após o início do mesmo uma triagem continuada foi especulada como possibilidade de servir ao cliente como um período experimental e durante o qual desistências precoces pudessem ocorrer Especulouse ainda que embora pudesse haver espera em relação a uma continuidade de atendimento uma escuta clínica inicial poderia trazer algum alívio ao cliente e eventualmente lidar com abandonos quando sua causa específica pudesse ter relação com o período de espera Por fim levouse em consideração o fato de que o modo como se realiza a escuta em triagem pode ajudar o cliente a elaborar sua demanda contribuindo com a escolha do seu percurso posterior Uma triagem pode ser um momento de trabalho conjunto na compreensão da queixa de modo que o cliente possa sair dela não apenas com angústias ou sintomas mas com questões formuladas e tópicos a serem desenvolvidos e elaborados em processos psicoterápicos posteriores Pesquisar e utilizar o recurso desta elaboração também foi concebido como um fator que poderia contribuir na organização do serviço Minayo 1999 citado por Turato 2008 aponta a preferência do uso do termo pressuposto ao termo hipótese por representar o primeiro parâmetros que permitem encaminhar uma investigação empírica qualitativa enquanto o segundo remeteria a uma conotação que crê na possibilidade do conhecimento objetivo da realidade com provas matemáticas comprovando aspectos Turato 2008 por sua vez apresenta os argumentos de Minayo e de outros autores que incluem em pesquisas o termo quasehipótese para falar de diretrizes em pesquisa qualitativa questionando em parte tais apontamentos Aborda que o termo pressuposto tem um sentido mais genérico do que o termo hipótese havendo perdas e ganhos com seu uso e entende que por terem concepções distintas ambos podem fazer parte do projeto de pesquisa pressuposto como uma base especulativa que oferece sustentação e hipótese como uma assertiva a que se quer verificar ligada diretamente à pergunta de pesquisa feita e extraída do conjunto da análise da situação problema do conhecimento 44 teórico e análises da situação26 Diferencia ambos do problema questão proposta para solução ou consideração Alerta para que o pesquisador não confunda hipótese com teoria sendo esta a teoria uma assertiva já demonstrada Com base nas colocações de Turato elaboramos um quadro ilustrativo quadro 1 das bases desta pesquisa com especificação dos problemas pressupostos assumidos nossos questionamentos e hipóteses Tratase meramente de um exercício reflexivo para ajudar a pontuar questões a serem discutidas já que de modo mais amplo a presente pesquisa não se propõe a fazer mensuração experimental de variáveis sendo seu foco primordial uma descrição reflexiva da experiência Também não se trata de entender que existam relações tão matemáticas na temática em jogo Apenas tratase da explicitação dos raciocínios preliminares implícitos na pesquisa Quadro 1 Problemas e Pressupostos que levaram à proposição da TE Problema prático Pressupostos Suporte teórico ou Considerações iniciais Questionamento Hipótese Outros Há excesso de demanda excedentes de triagem Escuta focal pode oferecer suporte enquanto o cliente tenta vaga para triagem tradicional Escuta focal pode oferecer suporte como atendimento único Não se trata de tentar atender a toda a demanda mas de otimizar capacidade do serviço prezando os atendimentos iniciais institucionais Poderia haver um Serviço de Escuta a Excedentes sem prejuízo ao cliente no sentido de que só receberia um atendimento paliativo e sem prejuízo ao serviço com direcionamento de recursos para além de sua capacidade Uma escuta focal pode oferecer informações ou apoio psicológico suporte sem que a demanda do cliente seja reduzida a este primeiro encontro Se realizado por estagiários especificamente para fins de TE o atendimento não traria uso indevido dos recursos institucionais para as vagas tradicionais de atendimentos Há demanda por atendimentos focais e demandas por atendimentos emergenciais não supridas na então organização do serviço Existem clientes que demandam poucos atendimentos Existem clientes embora requeiram encaminhamentos precisam de apoio imediato Poderia um serviço de consultas lidar com tais demandas A possibilidade de retornos de triagem e o preparo do psicólogo para uma escuta de triagem interventiva poderia contribuir para Identificação de demandas pontuais com atendimento imediato a estas Dar suporte a situações emergenciais mesmo que realize encaminhamento Como distinguir durante a triagem se o cliente que pode se beneficiar de um atendimento breve e conduzir a triagem com esta finalidade É necessário perceber o tipo de ajuda solicitada bem como oferecer encaminhamento aos que demandarem atendimentos prolongados ou psicodiagnóstico 26 Pontuo que a boa formulação das hipóteses já na elaboração de um anteprojeto de pesquisa funciona como chave para um empreendimento bem dirigido em todas as suas etapas culminando o trabalho com conclusões com real caráter científico Lembrando que não haverá uma tese de fato sem que tenha havido proposição de hipóteses estranhamos a freqüência com que tantos trabalhos ditos científicos são apresentados e aprovados nas universidades sem que este caminho hipótesetese seja explicitado nos relatório Turato 2008 p 136 45 Suporte no momento em que se pede ajuda independente da demanda Por se tratar de atendimento feito por um psicólogo clínico toda triagem mesmo que no exercício de cumprir seu objetivo tradicional pode oferecer suporte ao cliente Pesquisas sobre atendimentos focais ou plantão confirmam a relevância e possibilidade deste suporte O psicólogo da triagem pode oferecer suporte acolhimento e auxiliar nas elaborações referentes à queixa O modo como psicólogo se posiciona ajudando o cliente a desenvolver sua queixa e reflexões sobre si pode oferecer suporte Um retorno participativo do psicólogo observaçõesintervenções como facilitador de breves desenvolvimentos pode ser benéfico É preciso investigar clinicamente como este acolhimento pode ocorrer na prática Como realizar o suporte sem adentrar em uma psicoterapia aprofundada Falhas na compreensão da queixa Falta de ajustes entre expectativas e serviços Encaminhamentos pouco adequados podendo gerar os problemas de abandono Expressar a queixa é construir uma verbalização e um significado à experiência vivida A explicitação da queixa necessita de uma construção e elaboração que se dá no trabalho clínico e no encontro específico com o psicólogo A queixa expressa em um primeiro momento pode não ser o posicionamento latente ou vir a ser modificada A falta de esclarecimento da necessidade demanda por terapia e a falta do ajuste de expectativas informações pode gerar discrepâncias entre as concepções dos clientes e os serviços Uma preparação inicial maior do cliente em relação ao atendimento pode contribuir com filtros mais adequados Elaboração da queixa Ajustes entre expectativas e serviços como uma psicoterapia poderia contribuir Esclarecimento sobre a demanda definição dos aspectos a serem lidados Observar a expectativa de ajuda apresentada Evasão após Triagem Por que ocorre a desistência antes do atendimento Uma melhor compreensão da demanda poderia minimizar o abandono Elaboração em triagem pode exercer filtro mais adequado não significa acabar com a evasão deste período mas tentar reduzir O abandono pode se dar durante a triagem período experimental Pode haver uma saída planejada acordada após uma TE sem adesão a um encaminhamento como escolha definida A não adesão a um tratamento Cuidado específico para que a triagem seja receptiva de fato ou seja que não seja ela mesma um atendimento reducionista que não ofereça compreensão ao cliente e com isto gerar abandono 46 quando planejada não se torna um problema para a destinação dos recursos institucionais Abandono após iniciado o tratamento Uma melhor compreensão da demanda pode oferecer encaminhamento mais adequado ao caso e minimizar abandono posterior Elaboração em triagem pode exercer filtro mais adequado O abandono pode se dar durante a triagem período experimental 33 A modalidade TE Descreveremos a TE tal como concebida nesta pesquisa Pode receber posteriores revisões nos posicionamentos técnicos ou teóricos Tratase de proposta de atendimento em triagem interventiva com referencial clínico psicanalítico e psicodinâmico planejada em contexto específico 331 Características Técnicas27 Duração Aproximadamente 6 encontros com possibilidade de flexibilização Realizado por estagiário em processo de formação clínica sob supervisão Destinado a princípio aos excedentes de triagem Instrumentos de triagem28 entrevista clínica semiaberta de referencial psicanalítico Bleger 1974 breve anamnese do paciente e queixa Bleger 1974 caixa lúdica ou outros instrumentos se necessário ficha de cadastro dos dados pessoais do cliente na Clínica Escuta de mais de um membro da família quando o atendimento é buscado para criança ou adolescente Referenciais teóricoclínicos29 psicanalíticos e psicodinâmicos com valorização da compreensão e expressão dos conflitos ou dificuldades dos clientes Encaminhar o cliente a outro atendimento ou encerrar sem encaminhamento quando a demanda tiver sido suprida em breve espaço30 27 Também explicitadas no Capítulo Método seção 553 Por ser uma pesquisa de aplicação da modalidade alguns instrumentos da modalidade são os próprios instrumentos de pesquisa 28 Descritos no item 553 29 Detalhados em 333 30 Quadro com encaminhamentos item 553 47 Realizar encaminhamento assistido psicólogo da TE disponibilizarse para qualquer dúvida sobre o encaminhamento ou interesse de mudança do mesmo depois de encerrada a TE 332 Objetivos metas do atendimento Relacionados à função tradicional da triagem visando finalidade adequação do desfecho da triagem com encaminhamento apropriado Exercer pormenorização e compreensão da queixa clarificação e elaborações Ampliação na compreensão do quadro do clínico Avaliar urgência por atendimento imediato Avaliar engajamento subjetivo com atendimento buscado e demanda por atendimento Avaliar a necessidade de encaminhamento para psicoterapia psicodiagnóstico ou outros Verificar se a demanda pode ser abarcada por alguma das atividades da Clínica Informar e esclarecer sobre serviços psicológicos mais adequados Ouvir a opinião do cliente e expectativas quanto ao encaminhamento Relacionados à função interventiva da triagem visando finalidade assistência focal Quando possível possibilitar alívio terapêutico propriamente dito que pode advir da própria elaboração da queixa Oferecer acolhimento necessário em momento de urgência com ferramentas de escuta participativa compreensão empatia e presença Oferecer se possível ferramentas subjetivas para que o cliente possa vislumbrar possibilidades de movimentos subjetivos lidar com algum de seus problemas ou perceber de modo mais amplo alguma questão Ajudar a tornar as angústias os sintomas ou as queixas latentes em problemáticas passíveis de serem compartilhadas e trabalhadas Apontamos haver uma pequena diferença entre os objetivos do atendimento e as finalidades a que se pretendia Diferenciamos ainda os objetivos do atendimento dos objetivos da investigação realizada nesta pesquisa exposto no capítulo 4 embora sejam intrinsecamente interligados já que os objetivos da pesquisa incluem os de verificar a viabilidade e de levantar as características de atendimentos realizados nos moldes planejados 48 333 Referenciais teóricoclínicos da TE Todo atendimento em psicologia envolve concepções de homem e da atividade clínica que amparam inspiram ou guiam a atuação prática As noções teóricas guiam o modo como será tecida a compreensão do cliente e sua queixa e o modo como serão utilizadas as técnicas específicas O corpo teórico da psicologia teorias sobre o funcionamento do homem encontrase em constantes transformações e cada psicólogo deve continuamente agregar conhecimentos percorrendo saberes de uma ou mais abordagens em psicologia e áreas da saúde devendo acompanhar o resultado de pesquisas e tecer elaborações críticas acerca dos seus estudos e prática Embora o atendimento proposto tenha especificidades de uma triagem com objetivos específicos deste enquadre coleta de dados pequena anamese dentre outros a filiação teóricoclínica na compreensão do cliente da queixa e da relação psicólogocliente tal como concebido para a TE nesta pesquisa foi psicanalítica Outras noções gerais da psicologia clínica deram amparo à TE A Psicanálise Fundada por Freud é definida por ele mesmo em 1922 como tendo um triplo significado Herrmann 1985 Laplanche Pontalis 2004 Penna 2004 Turato 2008 É um método para a investigação e acesso aos processos mentais significado de ações conflitos ou produções imaginárias de um sujeito ou do significado de uma produção humana É uma prática psicoterápica um método para o tratamento de sintomas ou desordens psicológicas a princípio neuróticas com uso de técnicas específicas tais como associação livre abandono de práticas de hipnose por conceber a relevância do insight e do tempo de cada sujeito interpretação manejo da resistência manejo da relação transferencial e aposta central na fala compartilhada na transferência e na explicitação de conflitos psíquicos latentes ou inconscientes como ferramenta de alívios transformações ou cura psicológica tendo sido dede seus primórdios batizada de cura pela fala É por fim um corpo teórico sobre o funcionamento psicológico do homem elaborado com base nas observações clínicas de Freud ou seguidores constituído por um conjunto de concepções sobre o desenvolvimento humano e formação da personalidade inconsciente sexualidade aparelho psíquico com instâncias e dinamismos regidos por princípios de prazer e de realidade conflitos subjetivos como base na formação de sintomas psicopatológicos dentre outras concepções Herrmann 1985 Laplanche Pontalis 2004 Penna 2004 Spitz 1979 Com raízes na medicina sua 49 principal marca foi a de romper com modelos médicos na compreensão do psiquismo humano e da origem de psicopatologias sintomas como expressão de conflitos Continuamente sofreu questionamentos e críticas bem como revisões ou ampliações em seus três âmbitos31 Muitos dos conceitos originais e recomendações técnicas permaneceram inalterados ao longo dos anos mas inúmeras contribuições possibilitaram a evolução da psicanálise e a expansão de seu alcance e de sua indicação Eizirik Hauck 2008 p153 Os questionamentos se desdobraram ora em movimentos de dissidências e rupturas como no caso das escolas de Alfred Adler e Carl Jung ora em movimentos de enriquecimento e ampliação dos campos de estudo e aplicação como nos casos das escolas inglesa com Melanie Klein Winnicott Bion e Fairbairn e francesa centrada e Jacques Lacan Eizirik Hauck 2008 Penna 2004 Houve desenvolvimento da teoria no campo da clínica com psicóticos ou com bebês estudos sobre o desenvolvimento do bebê e sobre o mesmo em contextos de desamparo Spitz 1979 ampliação dos estudos sobre linguagem e atos de significação escola francesa ampliações das técnicas de atendimento e âmbitos de aplicações práticas Diversas modalidades de psicoterapia se desenvolveram com base em princípios psicanalíticos dentre as quais a psicanálise a psicoterapia de orientação psicanalítica a psicoterapia breve dinâmica ou psicodinâmica a psicoterapia de apoio além de formas de terapia de grupo e familiar um dos extremos constituído pela psicanálise e o outro pela terapia de apoio que tem cunho suportivo Cordioli 2008 Bleger 1974 por exemplo faz uma ampla digressão acerca da entrevista psicológica clínica pensada sob referencial 31 As mudanças no corpo teórico psicanalítico e a prática clínica caminham intrinsecamente interligadas em função do estilo de pesquisa psicanalítica temos na origem e na história do desenvolvimento psicanalítico o modelo de pesquisa em psicanálise o diálogo permanente entre a teoria e a clínica Safra 1993 p120 Por haver particularidades dos sujeitos envolvidos a cada atendimento há uma renovação da teoria em função da experiência e cada uma destas renovações pode favorecer a revisão da metapsicologia corpo teórico com enriquecimento dos modelos teóricos e expansão do conhecimento Safra 1993 Conhecer o funcionamento psicológico humano através da observação obtida na clínica e na relação singular da clínica voltarse ao exercício teórico e retomar a clínica com nova abertura é a característica da pesquisa psicanalítica Safra 1993 e de um estilo de acesso ao homem por ela inaugurado Penna 2004 aponta a divergência que a psicanálise apresentou em relação a outras propostas da psicologia em uma época em que se introduzia o método experimental em psicologia como garantia mesma de sua cientificidade Freud opta pelo método clínico Isso significa que Freud se centraliza no estudo do caso individual e faz da observação seu grande instrumento de trabalho p 91 grifos do autor Em relação à investigação sobre o psiquismo advir da prática clínica Freud 19731912 em suas recomendações aos médicos que exercem psicanálise alerta o perigo da interferência nos dados em função do anseio clínico do pesquisador a teoria não pode sobreporse à prática Outras áreas de pesquisa em psicologia clínica não psicanalíticas utilizam também a pesquisa clínica com o estudo da subjetividade a partir da clínica Interfaces entre pesquisa clínica e pesquisa psicanalítica são apresentadas por Turato 2008 A imbricada relação entre intervenção e investigação suscita inúmeros debates no campo da psicologia 50 psicanalítico mostrandose este mais um campo de aplicação Continua sendo revisada questionada e utilizada na prática clínica32 Em relação às contribuições do pensamento psicanalítico sobre o funcionamento do homem podemos destacar como suporte teórico à TE a relevância da fala da narrativa e das elaborações como ferramentas clínicas para compreensão e alívio de situações ou sensações subjetivas Considerouse o homem como ser singular com afetos pulsões e representações Ser de desejo de significação de diversos tempos subjetivos cada pessoa com sua história particular e sob referencial das suas experiências Em relação ao manejo técnico parte da literatura sobre psicanálise aplicada a intervenções breves contribuiu como suporte teórico Autores destacam não ser adequado o estabelecimento de transferência negativa ou de neurose de transferência não ser adequado realizar interpretações profundas e não ser adequado fazer uso de sessão totalmente aberta sem qualquer diretividade por parte do psicólogo o que pode favorecer um campo relacional com fantasias persecutórias Bleger 1974 Lowenkron 1993 Kahtuni 1996 Mannoni 1980 Simon 2004 Deste modo a proposta de TE não perderia de vista seu enquadre de processo preliminar o cliente não continuaria a ser atendido pelo psicólogo deste primeiro momento que requer fundamentalmente cuidados com o vínculo além de aparato suportivo Prima pela escuta empatia acolhimento pontuações organização de idéias e identificação da situação problema Não visa aprofundamentos diagnósticos embora prevista a observação de traços acentuados com vistas ao trabalho focal imediato ou definição do encaminhamento De modo mais amplo por se tratar de clínica psicológica considerouse o ser humano sob uma perspectiva do desenvolvimento que ocorre em vários âmbitos orgânico social cognitivo afetivo profissional inserido em um contexto social cultural valorativo e econômico específico Levouse em consideração as diferenças individuais as diferenças culturais convenções mais genéricas da cultura as diferenças de grupos cada núcleo familiar escolar de trabalho econômico ou outros tem convenções próprias e por fim as diferenças entre o cliente e o psicólogo Cada pessoa tem seu meio e suas particularidades desde as orgânicas idade doenças ou outros às subjetivas e identitárias Cada pessoa tem suas referências história de vida aspectos desenvolvidos e a serem desenvolvidos limites escolhas pregressas e escolhas a serem feitas acidentes situações que não foram escolhidas ou desejadas dentre outros Há um conjunto de elementos que influenciam na adaptação 32 Em um levantamento feito por Teixeira e Nunes 2001 com análise qualitativa do plano de ensino de disciplinas de Psicologia Clínica de 11 universidades do Rio Grande do Sul que possuíam o curso de graduação em Psicologia com 44 planos de ensino no total observaram que a concepção de homem predominante utilizada na disciplina acadêmica da Psicologia Clínica na ocasião do levantamento era a Psicanalítica 51 Variações nos contextos sociais e econômicos podem gerar diferentes tipos de problemas vividos e mesmo variação nas expectativas em relação à psicologia33 Como princípio ético tentouse respeita e compreender tais diferenças Considerouse que uma dificuldade queixa apresentada por uma pessoa pode ocorrer em diversos âmbitos de sua vida em um ou em vários ao mesmo tempo afetivorelacional produtividade sóciocultural ou orgânico Simon 2005 e que os modos de resolução modos adaptativos frente aos problemas vividos tomados de maneiras mais ou menos planejadas ou conscientes podem ser eficazes adaptativos e benéficos ou ineficazes pouco adaptativos ou destrutivos Simon 2005 Concepções de autores da área do desenvolvimento humano e educação também trouxeram contribuições ao olhar global para o homem aqui referido como aquele que pode refletir e atribuir valores Segundo Freire 1979 o homem é um ser reflexivo e pode deste modo tornarse objeto de sua própria reflexão pensar sobre si e aos objetos quando o homem compreende sua realidade pode levantar hipóteses sobre o desafio dessa realidade e procurar soluções Assim pode transformála p30 De acordo com Saviani 1977 o homem é ser de aspirações avaliação e valoração aquele que atribui valores Os valores indicam as expectativas as aspirações que caracterizam o homem em seu esforço de transcenderse a si mesmo e à sua situação histórica como tal marcam aquilo que deve ser em contraposição àquilo que é p41 Considerando tais concepções a clínica aparece como espaço para a reflexão compartilhada e o homem como aquele que pode olhar para si refletir rever ou reconsiderar escolhas e posicionamentos e estabelecer metas Considerouse por fim o contexto mais genérico da sociedade atual e mais especificamente da metrópole paulistana com pressão aos indivíduos exigências de inserção e êxito seja escola ou trabalho e necessidade de que cada um cuide do seu estar no mundo sobrevivência e relações sociais com redes particulares para apoio Momento de rápidas e freqüentes transições de padrões ou valores sociais culturais e econômicos que podem gerar desestabilizações subjetivas ou dificuldades identitárias De acordo com o sociólogo Zygmunt Bauman 2000 citado por Oliveira 200934 que utiliza a expressão Sociedade Líquida para designar a sociedade pósmoderna a situação histórica é de liquidez caracterizada pelo enfraquecimento dos sistemas de proteção estatais às intempéries da vida ambiente de incerteza responsabilização ao indivíduo ao plano individual por eventuais fracassos passagem de estruturas de solidariedade coletiva para as de disputa e competição 33 Garfield 1971 34 httpdireitoadministrativoemdebatewordpresscom20090815amodernidadeliquidadebauman 52 dentre outros httpdireitoadministrativoemdebatewordpresscom20090815a modernidadeliquidadebauman É por outro lado uma época na qual o sistema de informações se ampliou muito e na qual avanços na área tecnológica e de saúde revolucionaram esferas da vida individual e privada para diversos extratos sociais Neste contexto a psicologia pode contribuir com diversos modelos de atividades capazes de abarcar as dúvidas ou dificuldades da atualidade O aprofundamento sobre as teorias do desenvolvimento na psicanálise ou outras vertentes da psicologia o estudo das diferenças e similaridades entre as concepções de homem e seus diversos aspectos subjacente às práticas psicológicas o estudo das relações entre natureza significações e cultura na formação subjetiva o estudo das bases epistemológicas da psicologia e sua interface com outras ciências do homem e inúmeros outros são aspectos que indiretamente influenciam nos atos clínicos e requerem reflexões cuidadosas 53 4 OBJETIVO 41 Objetivo geral Apresentar e avaliar a experiência da realização de atendimentos em triagem interventiva TE em uma clínicaescola de psicologia 42 Objetivos específicos 1 Apresentar e descrever o conteúdo da experiência clínica do atendimento em TE mencionando as especificidades de cada caso Caracterizar participantes queixas e desenvolvimento dos atendimentos 2 Avaliar se a experiência prática pôde realizar os objetivos planejados exeqüibilidade a saber 1 realizar a triagem com maior detalhamento e encaminhamentos mais sólidos 2 com base na visão da elaboração da queixa e acolhimento resultar em alívio clínico psicoterapêutico Referese à avaliação da eficácia coerência capacidade de ser executado verificação da adequação das técnicas e concepções aos objetivos e avaliação da necessidade de alguma alteração 3 Avaliar a adequação da TE ao seu contexto Se as conseqüências obtidas corresponderam às almejadas de gerar benefícios para o cliente e contribuir com melhoras na instituição 4 Refletir modos de inserção institucional de uma triagem interventiva Obs Dados complementares aos dos atendimentos foram coletados para que as avaliações fossem realizadas 54 5 MÉTODO Nenhuma abordagem ou estratégia metodológica é detentora da certeza absoluta em psicologia O importante é que exista uma coerência entre as bases teóricas e filosóficas da pesquisa metodológica empregada para sua investigação Castro 1999 51 Etapas 1 Coleta de dados 11 Observação de 8 triagens tradicionais da rotina da Clínica etapa de adaptação 12 Coleta dos dados sobre expectativa etapa de aproximação com demandas 13 Atendimentos em TE etapa de pesquisa da TE aplicada Coleta dos dados centrais do trabalho 14 Follow up de Opinião opinião sobre ao atendimento recebido em TE após 1 mês do encerramento da TE 15 Follow up de Situação situação subjetiva e da Adesão ao encaminhamento proposto após 1 ano do término da TE 2 Tratamento dos dados avaliação e análise 52 Considerações sobre o método Tratase de uma pesquisa aplicada em psicologia clínica com método Clínico qualitativo de pesquisa em saúde Turato 200835 e com avaliação de programa de saúde É Pesquisa Aplicada por ter sido dirigida em função de um objetivo prático É pesquisa Clínico qualitativa em saúde por se voltar qualitativamente ao inusitado de cada encontro clínico ele mesmo como orientador e gerador de conhecimento em psicologia sobre o homem considerando aspectos que se dão exclusivamente no campo relacional É uma pesquisa de avaliação de serviços de saúde pois visa refletir uma experiência de atendimento inserida no contexto de saúde pública psicológica com o objetivo de refletir parâmetros de qualidade e otimização 35 A primeira edição da obra Tratado de Metodologia da Pesquisa Clínicoqualitativa foi lançada em 2003 pela editora Vozes 55 A coleta dos dados centrais provém essencialmente de uma atividade clínica específica a TE Disto decorre que os dados são provenientes de uma experiência de cunho intersubjetivo com construção mútua entre os agentes envolvidos na situação clínica que envolve a empatia e a especificidade do encontro único e descritos conforme aquilo que o pesquisador também psicólogo apreendeu da experiência Diante do relato aspectos foram escolhidos para análise qualitativa Este procedimento caracteriza fundamentalmente a pesquisa como pesquisa clínica com método clínicoqualitativo Turato 2008 Castro 1999 aponta A investigação científica em psicologia clínica pode proporcionar um amadurecimento e um desenvolvimento das técnicas e dos procedimentos empregados nos tratamentos psicológicos visando à saúde mental dos indivíduos Quanto mais a área clínica se desenvolve o que só é possível com o desenvolvimento de pesquisas na área mais possibilidades de intervenção são descobertas Sendo assim a prática clínica pode e deve subsidiar a pesquisa em psicologia clínica que por sua vez subsidia a prática estabelecendose um estreito laço entre esses dois aspectos que se mostram portanto indissolúveis Castro 1999 p11 Uchimura Bosi 2002 observam Essa modalidade de investigação estaria alicerçada em uma postura de busca do sentido dos fenômenos no espaço da intersubjetividade ou melhor no espaço do encontro entre a subjetividade que se inscreve na vivência dos informantes e na vivência do próprio pesquisador através das compreensões e interpretações compartilhadas p 1567 Giami 2004 aborda a complexidade de se apresentar sob a perspectiva daquilo que foi apreendido pelo pesquisador aquilo que se passou com o sujeito alvo de uma ação interventiva O fato de considerar que o momento da coleta do material pode ter valor de intervenção e trazer vantagens ao objeto assinala a especificidade da pesquisa clínica ao mesmo tempo que traduz sua complexidade e dificuldade Todo o problema consiste então em colocar em perspectiva o que se passa nos momentos de interação entre o pesquisador e o sujeito com o que se supõe passar no espaço do sujeito p 45 Além de Pesquisa Clínica tratouse de Pesquisa de Avaliação de Programa de Saúde destinandose ao exercício de uma avaliação qualitativa A avaliação não foi voltada a um programa ou serviço rotineiro mas a uma experiência prévia de um serviço também foco de pesquisa Segundo Uchimura e Bosi 2002 avaliar é atribuir algum valor e toda pesquisa que lida com avaliação de programas ou serviços de saúde está sujeita a cair em critérios subjetivos de avaliação a começar pela conceituação do termo qualidade de caráter polissêmico Segundo as autoras a preocupação apresentada não é uma crítica ao método de pesquisa qualitativa mas uma discussão sobre os processos de conceituação dos termos e dos critérios que as envolve A avaliação de um programa ou serviço pode se dar por frentes 56 diversas de análises sejam elas quantitativas com foco no levantamento de processos gerais dados sobre número de atendimentos abandono alta ou outros sejam elas qualitativas com estudos descritivos de casos atendidos entrevistas em profundidade ou outras técnicas e com aspectos específicos selecionados para uma discussão dissertativa Bosi Uchimura 200736 A escolha do método clínico qualitativo com estudo de caso incluindo a descrição dos atendimentos e a menção de que a coleta dos dados se deu na situação singular do encontro clínico nos pareceu interessante para a finalidade da avaliação de um serviço de recepção A opção pela inclusão de mais de um estudo de caso na pesquisa também se deu como tentativa de abranger o foco em questão A escolha pelo método clínico qualitativo está de acordo com as considerações de Uchimura Bosi 2002 sobre formas de avaliação de serviços Para fundamentar e instrumentalizar o processo de desvelamento da singularidade e do sentido presente no vivido dos usuários junto a determinados programas a tradição qualitativa se nos apresenta como um profícuo caminho metodológico p1567 Além desta escolha a escuta da opinião dos participantes em relação ao atendimento também pareceu ser um caminho interessante para a finalidade da avaliação do serviço embora sob risco de incorrer em vieses por conta de desejabilidade social como em toda a pesquisa de escuta de opinião Campos 200537 Mais uma vez há consonância com os parâmetros apresentados por Uchimura Bosi 2002 que ressaltam a importância de as pesquisas sobre serviços de saúde apresentarem a perspectiva dos atores sociais envolvidos no processo Entendemos a premência de se considerar a participação dos atores e principalmente dos usuários na avaliação Uma investigação que pretenda desvendar um objeto de natureza qualitativa deve obrigatoriamente prever a utilização de uma estratégia que permita a apreensão dos sentidos dos fenômenos e ao mesmo tempo respeite sua complexidade riqueza e profundidade Estudos baseados nas perspectivas dos atores sociais envolvidos em programas e serviços podem ser concebidos como análises circunscritas ao campo da avaliação qualitativa à medida que considerarem a utilização de um método científico para a captação do significado dos fenômenos focalizados Para tanto impõese a utilização de um método de pesquisa apropriado para a análise qualitativa de uma intervenção a partir das dimensões relevantes aos grupos de interesse atores sociais que interagem com um determinado programa ou serviço p1567 36 Bosi e Uchimura 2007 em um ensaio teórico sobre avaliação da produção do cuidado em saúde distinguem a diferença conceitual entre avaliação da qualidade e avaliação qualitativa salientando as implicações decorrentes da nãodistinção entre os dois conceitos 37 A desejabilidade social é um problema que surge sempre que se quer investigar algo utilizando questionários uma vez que há a tendência para responder a estes da forma que se considera mais aceitável em termos sociais Porque queremos transmitir uma determinada imagem temos tendência a dar respostas socialmente aceitáveis ou consideradas correctas Devido a esta tendência a enviesar os resultados muitas vezes nos estudos são usadas escalas para controlar este fenómeno Notese que a desejabilidade social depende muito da situação em que é passada a escala e das necessidades e objectivos subjacentes à sua passagem Em princípio podese acreditar na veracidade das respostas dadas a um questionário sempre que este preenche as seguintes condições faz apelo à sinceridade deixando em aberto a possibilidade de não ser preenchido se não houver disposição para fazêlo com seriedade é garantido o anonimato e são usados alguns itens invertidos eou de despistamento Campos 2005 recuperado de httpwwweducarepteducareOpiniao 57 Tanto o levantamento da opinião quanto o levantamento da situação do cliente após o encerramento da TE procedimentos de follow up foram estratégias de investigação escolhidas com o propósito de trazer elementos que pudessem contribuir na análise O recurso do follow up é mencionado como importante ferramenta de acesso aos aspectos vantajosos e desvantajosos em atendimentos que pode auxiliar clínicos e pesquisadores da psicologia clínica na busca da compreensão dos fatores de melhoras terapêuticas ou abandonos de terapia Yehia 1999 Por fim ressaltamos o uso de alguns conceitos presentes em pesquisas de avaliação de serviços de saúde Silva e Formigli 1994 debatem critérios freqüentemente utilizados apontando o seguinte agrupamento entre critério e termo denominação usado a relacionados com a disponibilidade e distribuição social dos recursos cobertura acessibilidade e eqüidade b relacionados com o efeito das ações e práticas de saúde implementadas eficácia efetividade e impacto c relacionados com os custos das ações eficiência d relacionados com a adequação das ações ao conhecimento técnico e científico vigente qualidade técnicocientífica e relacionados à percepção dos usuários sobre as práticas satisfação dos usuários aceitabilidade p 81 Segundo as autoras verificase freqüentemente uma superposição entre as definições de eficácia efetividade eficiência e qualidade a começar pelo Dicionário Aurélio Ferreira 1986 que considera os três primeiros como sinônimos Silva Formigli 1994 p 82 Embora não de modo direto algumas destas noções estarão presentes nas discussões aqui levantadas considerando eficácia como a possibilidade de atingir o efeito desejado fazer corretamente a coisa efetividade como o alcance das consequências benefícios e eficiência como a otimização do uso dos recursos disponíveis38 53 Local Clínica Psicológica escola Dr Durval Marcondes do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo IPUSP Utilizouse uma das três salas da Clínica destinadas para atendimento psicodiagnóstico a Clínica conta com outras salas para os atendimentos psicoterápicos 38 Silva e Formigli 1994 apontam que alguns autores usam como sinônimo e outros diferenciam os conceitos de eficiência e otimização Não abrangeremos a diferenciação para fins desta dissertação 58 54 Participantes Dez participantes atendidos no período de julho a novembro de 2006 O critério de inclusão foi o de serem excedentes da triagem tradicional da Clínica no dia de inscrição regular por ordem de chegada nos dias em que as vagas para o atendimento em TE foram oferecidas39 Não houve critério de exclusão Não houve seleção prévia de pessoas que estivessem interessadas exclusivamente em atendimentos breves considerando a amplitude da proposta da TE Não houve seleção de alguma característica de identidade específica para a composição da amostra sexo faixa etária tipo de queixa pelo mesmo motivo abrangência da proposta de triagem pesquisada e sua qualidade de porta de entrada no sentido de que em uma triagem o psicólogo não escolhe o cliente mas o recebe e elabora o encaminhamento Embora seja uma amostra pequena a caracterização dos participantes e queixas pode trazer informações sobre as demandas clínicas da atualidade e o estilo da população que procura a Clínica e por assim ser faz parte dos resultados da pesquisa Os participantes da TE não foram atendidos na triagem de rotina da Clínica podendo os mesmos caso houvesse interesse retornarem em outro dia para aguardarem vaga em uma triagem tradicional A escolha por excedentes se deu à medida que a proposta inicial do projeto visava o atendimento a esta população ou seja como serviço funcionar atendendo a interessados além dos que já eram atendidos pelas vagas de rotinha A condição de terem sido os participantes pessoas que não haviam conseguido vaga em triagem convencional por ter havido a estes interessados em atendimento uma opção extra em receber atendimento naquele dia pode ter gerado alguma influência na aceitação em participar de atendimento e opinião sobre o atendimento recebido Para contornar vieses tentouse esclarecer brevemente a proposta da TE a não obrigatoriedade em participar bem como a possibilidade do atendimento funcionar exatamente como a triagem convencional da Clínica embora não garantisse vagas posteriores o que não impediria de o cliente retornar em um outro dia para tentar a vaga convencional caso visse necessidade Deste modo a convocação para a TE que ocorria no mesmo momento da convocação para as vagas tradicionais era oferecida como uma 39 A recepção rotineira dos usuários da Clínica era realizada na ocasião em dois dias semanais segundas e quintas feiras às 830h e segundafeira às 1400h pela equipe de psicólogos contratados da Clínica A inscrição e triagem eram realizadas no mesmo momento e por ordem de chegada não havendo possibilidade de prévia inscrição via telefone ou email A triagem era realizada geralmente em um único encontro de aproximadamente 1 hora no qual eram coletados os dados cadastrais do cliente idade data de nascimento local de nascimento nacionalidade endereço religião cor sexo telefones número da identidade horários disponíveis para um atendimento grau de escolaridade profissão e endereço do trabalho dados da constituição familiar além de coletada a queixa propriamente dita Semanalmente eram atendidos pelo Serviço de Triagem em média seis clientes quatro em um dos dias e dois no outro sendo que as pessoas que chegaram para atendimento e não conseguiram a vaga eram orientados a voltar em outro dia caso houvesse o interesse mantido excedentes de triagem 59 extensão das vagas A psicóloga da Clínica inscrevia os primeiros clientes da sala de espera e no lugar de conversar com os outros avisando do limite de vagas e da necessidade de retornarem outro dia comentava que havia uma vaga adicional em um trabalho de pesquisa 55 Procedimentos e Instrumentos de cada etapa Em primeiro foi feito o estudo de ambientação em relação à rotina e à triagem convencional realizada na Clínica Em segundo coletouse os dados sobre as expectativas dos clientes em espera triagem e concomitantemente ocorreu a realização dos atendimentos em TE Em quarto ocorreu a coleta dos dados de opinião dos clientes atendidos e em quinto a coleta dos dados da situação do cliente após um ano do término a TE Segue a especificação sobre as etapas os procedimentos e instrumentos utilizados 551 Observação da Triagem Tradicional TT A pesquisadora participou como observadora de oito triagens tradicionais ocorridas entre o período de maio a junho de 2006 realizadas por um dos psicólogos A experiência serviu como ambientação à rotina da clínica bem como para a avaliação de uma TT As TTs assistidas foram discutidas com a orientadora e com base nestes dados realizouse reflexões em relação a possíveis diferenças que poderiam ocorrer caso houvesse um espaço de Triagem Estendida 552 Pesquisa sobre expectativas Instrumentos Questionário de Expectativas Questionário sobre expectativas elaborado por Herzberg e Tognotti em 2004 ANEXO A Contém três questões A primeira o que você espera de um psicólogo aborda as expectativas sobre o trabalho do psicólogo Foi elaborada da maneira mais aberta possível com vistas a possibilitar amplo espectro de resposta de acordo com aquilo que fosse mais premente para o cliente A segunda qual seria a duração ideal de um atendimento para você pretendeu verificar o tempo almejado de atendimento questão fechada formulada como teste com seis opções de respostas A terceira se você tivesse um atendimento de 5 ou 6 entrevistas poderia ajudar relacionase diretamente com a investigação sobre TE 60 formulada com duas opções de respostas sim ou não e com espaço para que a resposta fosse justificativa Procedimentos Os questionários foram aplicados em todos os clientes em sala de espera dentre os que consentiram em participar total 100 participantes40 A aplicação ocorreu nos dias de triagem da Clínica na sala de espera durante o mês de maio e no período de agosto a outubro de 2006 sempre com meia hora de antecedência da chegada do psicólogo técnico responsável pela triagem a fim de haver tempo necessário para aplicação A pesquisadora informava às pessoas em espera que estava realizando uma pesquisa com o interesse de verificar as expectativas em relação ao atendimento buscado Esclarecia que a participação não era obrigatória que não exigia identificação e que não influenciaria na triagem corrente da clínica ou seja que não alteraria o número de vagas e pessoas que seriam chamadas Disponibilizavase para responder qualquer dúvida bem como para ler ou preencher o formulário caso alguém não o pudesse fazer Nos dias em que foram abertas vagas para o atendimento em TE a pesquisadora pediu ao cliente da TE a identificação do questionário caso consentisse O questionário foi respondido antes de saberem da possibilidade do atendimento em TE e não interferiu na inclusão do cliente no atendimento de TE No início da TE o questionário foi lido com o cliente o que facilitou a aproximação com alguns de seus anseios tendo sido um primeiro recurso de contato ou aproximação com as expectativas posteriormente reelaboradas Dos 10 participantes da TE 7 preencheram o questionário Os outros três clientes entraram no projeto TE antes do início da coleta dos dados sobre expectativa não tendo participado desta etapa da pesquisa 553 Atendimento em TE Instrumentos Entrevistas Clínicas Foram realizadas entrevistas clínicas semiabertas Bleger 1974 Haviam tópicos préestabelecidos a serem investigados mas tanto o momento como a ordem dessa investigação podia variar de acordo com as características do participante Dentre os tópicos o esclarecimento dos motivos da consulta queixa e demanda o esclarecimento das expectativas em relação 40 Não serão analisados nesta dissertação 61 a um possível atendimento e esclarecimentos sobre viabilidades práticas Tais entrevistas tiveram abordagem psicanalítica utilizandose também da literatura sobre entrevistas iniciais em psicanálise Dunker 1999 Mannoni 1980 Além do aspecto de entrevistas preliminares por vezes o atendimento teve característica de consulta psicológica com espaço para elaboração de questões pontuais ou acolhimento utilizandose como base literatura sobre atendimentos breves psicanaliticamente orientados Bleger 1974 Lowenkron 1993 Kahtuni 1996 Registro e arquivamento dos dados O registro ocorreu após cada entrevista Anotouse parte dos diálogos aspectos da queixa observações sobre comportamentos do cliente aspectos interventivos perguntas realizadas por exemplo e elaborações ocorridas Foi redigido com base naquilo que a psicóloga havia memorizado e compreendido dos atendimentos não tendo havido gravação Foi feito um relatório final de cada processo de TE e arquivado no banco de dados da Clínica software PSICUSP41 Ficha de Cadastro do cliente na Clínica para a coleta dos dados de identificação e cadastrais inclusão destes dados no banco de dados Procedimentos Os atendimentos foram realizados pela pesquisadora42 Apresentouse como psicóloga aos clientes excedentes com a proposta de oferecer um atendimento breve e que este atendimento fazia parte de um projeto de pesquisa Foi explicado a cada potencial participante que se ele concordasse teria a possibilidade de ser atendido semanalmente por ela por um número máximo de seis encontros com a duração aproximada de cinqüenta minutos cada Foi explicado que a pesquisa avaliaria um modo de atendimento e foram brevemente apontados os objetivos do atendimento esclarecer os motivos da busca de atendimento e poder contribuir nas questões dúvidas eou dificuldades delimitadas dos usuários Esclareciase ainda que não haveria garantia de uma eventual continuidade de atendimento na Clínica mas que o atendimento não impossibilitaria que encaminhamentos ocorressem43 Durante a primeira entrevista foram coletados os dados pessoais para 41 Banco de Dados da Clínicaescola psicológica Dr Durval Marcondes denominado PsicoUsp Software desenvolvido a partir de 1995 para o armazenamento informatizado dos dados dos clientes e de seus percursos clínicos na Clínica Dr Durval Marcondes Herzberg 2007 42 Iniciou a coleta dos dados com bolsa FAPESP em nível de Iniciação científica 43 Embora não fosse garantido optouse na pesquisa e com o consentimento da Clínica que os desfechos da TE poderiam ocorrer tanto para encaminhamentos externos como internos de modo que ambos foram apresentados e discutidos com o cliente ao longo dos atendimentos 62 cadastramento e lido conjuntamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido44 A proposta da TE foi explicitada mais de uma vez com esclarecimento da possibilidade de retornos totalizando seis encontros Depois de terminado o primeiro encontro agendouse retorno com todos os participantes Houve supervisão semanal dos encontros pela a orientadora que orientou na compreensão do cliente nas condutas escolhidas e nas decisões sobre os diferentes encerramentos desfechos da TE A escolha do número de encontros com cada participante máximo seis pela proposta do atendimento foi definida pelo psicólogo supervisor e cliente de acordo com as características e a necessidade de cada caso Ao final da TE realizouse quando necessário encaminhamento As finalizações nos processos de TE foram registradas bem como os encaminhamentos Definiuse que os encaminhamentos possíveis de ocorrerem após da TE seguiriam os parâmetros dos encaminhamentos que no geral ocorriam na Clínicaescola Dr Durval Marcondes Além de encaminhamentos a TE também teve como possibilidade de desfecho a finalização do processo sem encaminhamento quando as consultas fossem consideradas pelo cliente suficientes para sua demanda naquele momento ou quando houvesse desistência considerada aqui como o abandono do processo sem aviso durante o período previsto da TE A psicóloga se prontificou a estar como referência da Instituição para eventuais dúvidas problemas ou mudanças no percurso após o encaminhamento O Quadro 2 apresenta esquematicamente os desfechos possíveis da TE Quadro 2 Desfechos possíveis da TE Encaminhamentos Especificações Encaminhamento Interno EI Disciplinas Pesquisas Programas específicos ligados ao PSC IPUSP Encaminhamento Externo à Clínica EE Outros Serviços no IPUSP de outros departamentos no geral oferecidos no CAP Serviços Psicológicos fora do IPUSP com uso do Cadastro de Psicólogos da Clínica Oferecidas pelo menos duas indicações Levantamento dos psicólogos em locais de fácil acesso ao cliente Psiquiátricos fora do IPUSP Serviços de outras naturezas tais quais clínica médica Finalização FI Sem encaminhamento Desistência DE Sem encaminhamento 44 Ver Aspectos Éticos item 57 63 Outras observações sobre a conduta profissional Ao longo das entrevistas existiu uma gama de atitudes que a psicóloga tomou de acordo com cada caso e que possibilitou o desenvolvimento das elaborações As condutas foram facilitadoras para fala e compreensão do caso muitas delas freqüentes na maior parte daquilo que se considera atendimento em psicologia Por se tratar de pesquisa faremos breve explicitação destas ferramentas 1 Atenção Atitudes que denotaram disponibilidade e abertura para o cliente em processos empáticos 2 Investigações Perguntas na tentativa de compreender o cliente e suas questões são exemplos O que você sentiu Como foi isto O que você pensou nesta situação É uma maneira de verificar detalhes fazer aprofundamentos ou trazer à tona aspectos implícitos Com as atitudes de investigação e atenção pretendeuse conhecer a historia de vida a história da queixa a forma como a pessoa entende o seu problema os recurso utilizados para buscar melhorias ou lidar com as situações problemas 3 Acolhimento Presença do psicólogo com disponibilidade na tentativa de dar suporte em aspectos que podem estar difíceis para o cliente 4 Explicitar ou verbalizar aspectos não verbais ou conteúdos latentes se necessário Pontuações e escuta como postura facilitadora da fala 5 Solicitar relato dos significados atribuídos às experiências embora no geral o relato espontâneo já expresse o modo como uma pessoa compreende e vivencia sua experiência 6 Apontar mudanças na atitude do cliente observadas ao longo do processo de TE 7 Ajuda para a caracterização de situação problema e dos meios de lidar dificuldade apresentada 554 Follow up Pesquisa sobre Opinião Instrumentos Questionário PósTE ANEXO Belaborado com a finalidade de conhecer a opinião avaliação dos participantes em relação ao atendimento recebido Está formulado com questões que investigam de forma direta em sua opinião as consultas pelas quais passou te ajudaram e de forma mais indireta você 64 indicaria o mesmo atendimento que fez a alguém a satisfação com relação ao atendimento recebido Abre espaço para críticas e sugestões Carta explicativa do questionário ANEXO C com explicação dos objetivos do questionário e de sua não obrigatoriedade Procedimentos Questionário e carta enviados por correio após o término da TE Foi também enviado um envelope selado e endereçado para o retorno do questionário preenchido à Clínica 555 Follow up Situação do cliente após 1 ano do término da TE Instrumentos Roteiro ANEXO D Foi realizado um levantamento sobre a continuidade de cada caso após a TE para a verificação da adesão ao encaminhamento Além da adesão também se pretendeu investigar a vinculação com o profissional subseqüente o tempo em que o cliente ficou em espera para o atendimento e a permanência de elaborações ganhos subjetivas ocorridas durante a TE Houve variação do roteiro conforme o desfecho da TE Além do telefonema em casos de encaminhamento interno utilizouse o prontuário do cliente na Clínica Procedimentos O followup da situação foi realizado via telefonema após 1 ano do término do atendimento Realizouse uma conversa com cada cliente com roteiro préestabelecido mas com variação no modo de colocar os pontos principais para cada participante 56 Análise e avaliação critérios de análise Mencionaremos os modos de avaliação seguindo os quatro objetivos específicos da pesquisa Embora não se trate de pesquisa experimental tal como já dito nas quais variáveis são controladas e mensuradas a fim de se avaliar correlações específicas escolhemos alguns critérios para auxiliar a discussão que explicitam alguns dos raciocínios lógicos em relação aos dados capazes de dar suporte na análise qualitativa Cada aspecto abre portas para novos estudos mais focados o que não ocorreu neste trabalho por ter sido pretendido um recorte mais amplo de pesquisa sobre a TE 1 Primeiro objetivo Apresentar e descrever o conteúdo da experiência clínica do atendimento em TE mencionando as especificidades de cada caso 65 Os atendimentos serão relatados o que permitirá mostrar aquilo que de peculiar se ocorreu ao ter sido realizado atendimentos sob o balizamento da proposta da TE Foram feitas omissões e alterações de alguns dados a fim de preservar a identidade do participante Serão apresentados genericamente os dados dos 10 atendimentos item 62 além da apresentação de dois processos de TE na íntegra com detalhamento dos passos ocorridos de modo a explicitar diferentes conduções do processo 63 Outras especificações do modo como os dados estão distribuídos está no próprio capítulo Resultados capítulo 6 2 Segundo objetivo Avaliar se a experiência cumpriu com os objetivos planejados exercer a triagem com maior detalhamento e desfechos adequados à possibilitar alívio clínico psicoterapêutico e a adequação dos instrumentos de atendimento utilizados O quadro 3 apresenta de modo esquemático os itens a serem avaliados e os critérios utilizados na discussão qualitativa Quadro 3 Roteiro para Avaliação da aplicação prática da TE O que avaliar Aspecto Avaliado Como investigar Critérios Observações questionamentos Ampliação da compreensão do quadro inicial queixa Andamento dos processos Ênfase na evolução dos atendimentos e alteraçõesampliações das queixas Desfecho adequando ao que o cliente demandava Definição apropriada de encaminhamento ou finalização Encaminhamentos e situação pósTE Esclarecimentos sobre os atendimentos Expectativas Relação entre demanda e encaminhamento motivo das escolhas Participação do cliente na escolha Adesão ao encaminhamento verificação dos motivos da adesão ou não adesão A ampliação da compreensão da queixa teria contribuído A elaboração da expectativa e do engajamento com atendimento futuro teria contribuído no desfecho As informações concretas sobre um atendimento ou a experiência de estar em um atendimento teriam contribuído Alívio terapêutico Melhora em estados subjetivos emocionais Aquisições subjetivas ocorridas com a TE Observações do psicólogo sobre dinâmicas subjetivas comportamentos não verbais Relatos verbais e escritos Ter havido aquisição subjetiva 1 alívio de sensações negativas pelo compartilhamento elaboração ou por outro motivo 2 Aquisição de compreensão Relação entre as aquisições e as ações do psicólogo acolhimento e pontuações 66 dos participantes sobre sensações de melhora ou alívio sobre o problema ou formas novas de pensar ou lidar com alguma situação ferramentas reflexivas Permanência das aquisições subjetivas após 1 ano do término da mesma Relato de lembrança ou de satisfação que expõe benefícios após 1 ano do término da TE Investigada pelo relato Ter havido permanência 3 Terceiro objetivo Avaliar benefícios para o cliente e para o fluxo institucional Dado ter sido possível realizar os objetivos da TE avaliaremos as conseqüências benefícios para o cliente e adequação à organização institucional do fluxo da clientela Foi uma solução adequada para o problema prático institucional que se apresentava O quadro 4 apresenta uma proposta para análise dos benefícios Quadro 4 Roteiro para Avaliação dos benefícios da TE O que avaliar Aspecto Avaliado Como investigar Critérios Observações questionamentos Benefícios para o cliente Opiniões críticas elogios ou outras manifestações de opinião tais como abraçar presentear etc sobre o atendimento ou sobre a modalidade TE recolhidas durante a TE no follow up Relação entre expectativas e atendimento Ter havido qualquer um dos itens pretendidos para o atendimento alívio esclarecimentos clarificação etc sem prejuízo por ter sido modalidade breve Ocorrência de opiniões avaliações positivas satisfação Expectativa do cliente ter sido suprida na TE ou via encaminhamento oferecido Adesão à TE permanência na TE sem interrupção precoce ou não combinada Verificar desvantagens Houve problemas com o vínculo rompimento ou estabelecimento de outro vínculo Benefícios institucionais Desfechos da TE Adesão ao encaminhamento 1 Encaminhamento mais cuidadoso 2 Otimização do uso das vagas para os atendimentos 3 Prontoatendimento Especificações Capacidade de um serviço de recepção prolongada realizar filtros institucionais pertinentes Capacidade de um serviço de recepção estendida realizar 67 Encaminhamentos adequados verificados pela Adesão ao encaminhamento Indica capacidade de ser um filtro institucional eficiente podendo levar à otimização do uso das vagas Ocorrência processo finalizado em TE e suficiente para a demanda do cliente Indica possibilidade de a TE lidar com demandas por atendimentos focais que não vinham sendo atendidas na clínica podendo gerar a conseqüência da minimização de tempo de espera atendimentos clínicos e lidar com parte da demanda sem que o cliente fique em espera ou sem que receba encaminhamento para atendimento longo quando demanda consultas A Adesão à TE será usada como indicador da relação que os clientes tiveram com este espaço de atendimento e Adesão ao Encaminhamento proposto com a compreensão das alterações neste percurso como um dos índices para avaliação da TE Seguem os critérios conceituais utilizados inspirados nos parâmetros descritos na pesquisa de Gastaud e Nunes 2009 embora tenhamos optado pelo termo adesão no lugar de aderência Em relação à TE Nãoadesão quando o usuário da Clínica não quis participar da proposta de atendimento em pesquisa ou quando desistiu após o primeiro encontro Abandono ou Desistência quando o cliente sem aviso prévio deixou de comparecer à TE entre o 2 ao 6 encontro havendo retornos agendados Adesão Participação na TE com ou sem uso das seis sessões previstas e finalização com acordo mútuo Em relação ao encaminhamento Adesão Ter ido ao atendimento e permanecido no mesmo podendo ter havido Alta ou estar em Continuidade na ocasião do follow up Adesão seguida de alteração Adesão Nãoadesão Quando o cliente procurou o encaminhamento permaneceu no mesmo por pelo mesmo um mês modificando posteriormente o percurso 68 Não Adesão Mudanças em relação ao desfecho proposto na TE seja por não ter procurado atendimento indicado ou por ter procurado atendimento quando a TE havia dado por encerrado o caso 4 Quarto objetivo Discussão sobre as maneiras de implementação institucional de um serviço com tal natureza Tratarseá de uma elaboração reflexiva quadro V Quadro 5 Roteiro para discussão sobre inserção institucional da TE O que avaliar Como investigar Critérios Observações questionamentos Modos de inserção institucional da TE Levantar possibilidades de inserções e debatêlas Possibilidade da instituição Coerência entre aquilo que a TE pode oferecer de vantagens e a demanda institucional Coerência com o estilo de organização da rotina da clínica a depender de sua organização ajustes podem ser feitos na modalidade a fim de ocorrer sua inserção Aspectos levantados e estilos de inserção possíveis Atendimentos a excedentes Realizados por estagiários Ser um serviço incorporado ao tradicional serviço de triagem ter aspectos incorporados à triagem de rotina Ser um serviço de triagem separado a ser realizado por estagiários Ter relação entre seus desfechos e as outras vagas de atendimentos oferecidas na Clínica Ser um serviço de consultas e pronto atendimento em dias específicos Neste caso ser oferecido a excedentes ou pessoas interessados em atendimentos brevesfocais 57 Aspectos Éticos Por se tratar de pesquisa com seres humanos foi embasada na Resolução nº 196 de 10 de outubro de 1996 da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP Foram respeitados os aspectos centrais referentes à eticidade em pesquisa descritos nesta Resolução tais como consentimento livre e esclarecido dos indivíduosalvo preferencialmente com autonomia 69 plena Foi garantida a possibilidade de desistência a qualquer momento da pesquisa Houve devida preocupação com a ponderação entre riscos e benefícios princípio da beneficência danos evitados não maleficência preocupação com o bemestar do sujeito confidencialidade e privacidade garantindo a proteção da imagem e não estigmatização do participante Os dados serão apresentados de modo genérico e com nomes fictícios Foram utilizados dois Termos de Consentimento 1 Termo de Consentimento LivreEsclarecido para Questionário de Expectativa ANEXO E que visou explicar a finalidade do questionário passado em sala de espera e verificar se o participante concordaria em participar 2 Termo de Consentimento LivreEsclarecido para atendimento em TE ANEXO F contendo explicações sobre a pesquisa e sobre o compromisso de sigilo quanto a dados que pudessem permitir qualquer identificação dos mesmos O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em 2007 e recebeu parecer positivo para o trabalho com seres humanos ANEXO G O projeto também foi submetido à equipe técnica da Instituição recebendo autorização para a pesquisa 70 6 RESULTADOS 61 Relato da observação da Triagem Tradicional De acordo com o que foi observado nas 8 triagens assistidas pela pesquisadora na Clínicaescola Psicológica Dr Durval Marcondes 1 semestre2006 o foco das mesmas esteve na realização de uma primeira escuta da queixa trazida pelo cliente com esclarecimentos através de perguntas específicas sobre os pontos centrais da problemática Em todas o cliente fez uma explicitação dos motivos que o levaram a procurar a Clínica apresentando uma noção geral da situação vivida e o psicólogo teceu algum comentário sobre o que havia sido apresentado demonstração de que havia compreendido perguntas específicas resumo de o que havia sido apresentado apoio em alguns momentos Houve portanto no breve espaço de tempo uma escuta um acolhimento e um fechamento O encaminhamento foi dado no mesmo momento Este padrão de triagem segue o modelo apresentado por Triagem Tradicional na introdução deste trabalho Após a triagem por padrão da instituição foi feito um relatório do caso usado como registro e fonte de informação para encaminhamentos Além das principais questões abordadas os relatórios apresentavam algumas notas acerca de aspectos não verbais tais como reações apresentadas durante o encontro ou comportamento expresso em sala de espera que também oferecem dados sobre o cliente Das 8 triagens observadas em apenas uma houve agendamento de retorno Nesta um pai havia procurado atendimento para o filho de 16 anos que não havia comparecido no primeiro dia O retorno foi marcado para a escuta do jovem O procedimento de realizar duas entrevistas não é freqüentemente adotado na instituição o que gera problemas há relatos na Clínica de desistências ou nãoadesão à terapia quando um cliente adolescente é chamado pelo estagiário sem ter ido à triagem sem ter sido ouvido ou mesmo sem estar ciente do encaminhamento nas situações em que os pais preocupados com algum aspecto procuram a Clínica para atendimento do filho Diversas queixas foram trazidas nas triagens observadas Em uma uma cliente manifestou interesse em que seu filho adolescente se submetesse a um Teste psicológico específico na USP O psicólogo do filho havia pedido uma avaliação com este específico teste e havia indicado uma psicóloga particular para realizálo O valor cobrado pela mesma foi o motivo manifesto que levou a cliente a procurar Clínica Psicológica da USP a fim de conseguir a avaliação com custos mais baixos Ao longo da entrevista de triagem a cliente 71 manifestou questionamentos e dúvidas acerca do próprio trabalho exercido pelo psicólogo do filho notando a rigidez com que o mesmo estipulou que o teste deveria ser aplicado apenas pela psicóloga indicada segundo a cliente o psicólogo teria dito que só confiaria no resultado emitido pela mesma O atendimento de triagem não teria a intenção de qualificar o psicólogo mas ofereceu espaço para que a inquietação da cliente aparecesse Não houve tempo entretanto para elaborações acerca da situação e do tipo de ajuda procurada O filho foi encaminhado na Clínica com a finalidade de realizar o Teste Do ponto de vista de um Triagem Estendida neste caso poderiam ser investigados os motivos vinculados a esta procura do Serviço Quais eram as expectativas acerca do psicólogo e da USP Seria apenas pelo teste ou haveria interesse do contato com outras referências e posições de trabalhos clínicos Que tipo de esclarecimentos estaria buscando Haveria vontade de conhecer outros profissionais Será que esta mãe buscava alguma orientação específica sobre como lidar com a problemática do filho ajuda familiar Qual era enfim a ajuda solicitada Algumas destas questões foram levantadas pelo profissional que triou mas não puderam ser efetivamente elaboradas Em outra triagem uma cliente relatou um período de vida bastante tumultuado com a perda de um parente próximo Apesar disto disse estar procurando a Clínica por terem seu médico e seu companheiro achado que ela se beneficiaria de uma psicoterapia Em mais de um momento da triagem a cliente demonstrou haver a opinião destas pessoas para que ela fizesse um atendimento mas que ela mesma não tinha certeza desta demanda e nem conhecimentos acerca do que seria um atendimento Não trouxe uma queixa psíquica a respeito de si mesma o que poderia gerar problemas posteriores de desistência Era provável que ela estivesse sofrendo com todos os fatos ocorridos em sua vida mas não havia em seu relato aproximação entre o sofrimento e o pedido pelo atendimento A compreensão do modo como esta busca se deu não foi elaborada Não houve na triagem espaço para uma elaboração do pedido e de como ela se posicionava frente às experiências pelas quais havia passado Não houve espaço para o esclarecimento de sua demanda e expectativas com relação a uma psicoterapia o que ela esperava como acha que seria etc Restou ao psicólogo reafirmar que o atendimento poderia ser um espaço interessante para ela elaborar suas experiências Não ficou claro como a fala do psicólogo repercutiu na cliente A cliente foi encaminhada para uma psicoterapia comportamental e foi atendida por 1 semestre segundo semestre de 2006 O relatório deste atendimento indicou que a cliente elaborou a possibilidade de retomar atividades que faziam bem a ela apesar do choque pela perda e do luto que vivenciava Não houve interesse por uma continuidade do atendimento A estagiária 72 que a atendeu combinou que no semestre seguinte poderiam agendar entrevistas caso houvesse interessasse No semestre seguinte a cliente não manifestou interesse e o atendimento não teve continuidade Trechos das triagens assistidas sugeriram que maiores esclarecimentos da demanda do cliente por atendimento e do motivo da procura à Clínica Psicológica da USP poderiam auxiliar na melhor compreensão do cliente e no encaminhamento O estilo de uma triagem feita com entrevista única fornece uma base de reflexão a respeito de triagens estendidas o que mais poderia ter sido investigado em um processo com retornos Como poderia ser aproveitado o tempo de dois a seis encontros para maiores esclarecimentos Uma triagem com apenas uma entrevista tende a ser uma primeira coleta de dados que visa o encaminhamento do cliente para o psicólogoestagiário deixando para este segundo momento e para esta segunda relação o espaço para a elaboração mais específica da queixa e demanda Por um lado como benefício esta prática contribui para que o vínculo seja estabelecido entre estagiário e cliente considerando que a elaboração da queixa já se trata de uma etapa interventiva em um atendimento Por outro lado do ponto de vista institucional a existência do abandono e ocorrência de alguns encaminhamentos não esperados pelos clientes dentre outros problemas levam à necessidade de se pensar a diversificação da prática da triagem Cada modelo permite modos distintos de lidar com a escuta inicial e com o fluxo da clientela em uma Clínica A Triagem Tradicional tem seu uso estabelecido e permite um determinado modo de organização do Serviço que tem suas vantagens Entendemos que pesquisar uma triagem interventiva não visa substituir modalidades mas investigar alcances e limitações de cada uma para a instituição e bem estar do cliente 62 Percurso em Triagem Estendida estudo de 10 processos Serão apresentados os dados dos 10 processos45 expectativas 621 caracterização dos participantes e atendimentos 622 opiniões 623 e situação após TE 624 Após cada apresentação há uma apreciação sobre os dados 45 10 atendimentos em TE com clientes excedentes da triagem convencional não atendidos na triagem regular A numeração dos participantes clientes segue a mesma ordem em cada etapa 73 621 Expectativas A tabela 1 traz as respostas ao questionário sobre expectativas46 Tabela 1 Expectativas Participante O que espera de um psicólogo Duração ideal desejada para um atendimento 5 ou 6 entrevistas poderiam ajudar 2 Respondido pelo responsável Autoajuda Não sei Não sei depende muito 5 Espero orientação para conseguir solucionar meu problema Não sei Sim Se minimizasse os sintomas 6 Que resolva meu problema Um profissional com experiência e que demonstre cuidado e atenção com o problema do paciente Não sei Não 5 ou 6 entrevistas não são ideais para diagnosticar e resolver um problema complexo 7 Orientação para o encontro de um equilíbrio emocional que em seu descontrole pode desencadear outros processos de saúde interferência como por exemplo somatização Sua principal função seria a de dar assistência ao paciente de modo que este consiga vislumbrar o problema que possui ou desencadeado e assim reparálo 1 semestre Sim Qualquer orientação especificamente ao momento que vivencio seria bem vinda Essa quantidade iniciaria no mínimo um norte 8 Auxílio no entendimento de minhas ansiedades e na busca de equilíbrio emocional através de orientação e sugestões Não sei Sim Talvez uma entrevista apenas ajude bastante mas isto é algo que depende da opinião do psicólogo 9 Respondido pelo responsável Espero que ele dê respostas para que minha filha possa melhorar seu comportamento Não sei Não sei Acho que depende de como minha filha reagirá a esta entrevista 10 Espero ajuda Para mim sou uma pessoa muito deprimida Não sei Sim Já dá para ter uma noção do que eu vim buscar Seis participantes apontam não saber o tempo ideal almejado um achava que não poderia ser ajudado com um atendimento inicial breve quatro entendiam que atendimento breve poderia ajudar 46 Três clientes que participaram da TE não responderam ao questionário em função da diferença entre a data do início da pesquisa sobre expectativas aplicada na sala de espera e o início dos atendimentos em TE 74 622 Caracterização dos Participantes e Atendimentos Nas tabelas 2 a 11 são apresentados dados dos participantes e atendimentos por cada participante Os dados estão subdivididos em 8 aspectos divisões didáticas do material clínico visando explicitar o conjunto dos elementos elaborados nos processos de TE 1 Identificação do cliente sexo idade estado civil e dados sócioculturais 2 Queixas apresentadas problemas enunciados pelos clientes e ao modo como os enunciam Estão categorizadas em dois grupos47 Queixas de ordem Intrapessoal queixas com foco em emoções estados subjetivos sensações modo de agir sintomas e comportamento São as queixas que expressam mundo interno e Queixas de ordem Interpessoal tudo o que se refere aos relacionamentos A primeira queixa apresentada foi destacada em negrito com a marca 1ª queixa As demais foram frutos do trabalho de elaboração aprofundamento e explicitação característico da proposta da TE ou outras observações feita pela psicóloga Acrescentouse ainda uma nota apresentando aquilo que a psicóloga percebeu do estilo pessoal de cada cliente seja em relação à apresentação modo de se arrumar seja sobre o estilo da fala ou alguma outra característica que tenha sido observada e que pode ajudar na compreensão do trabalho realizado Este apontamento ajuda a compreender alguns andamentos dos processos 3 Origem do encaminhamento como o cliente chegou ao Serviço Está categorizado por Indicação Externa médico escola parente ou outro e Procura Espontânea interesse movimento pessoal 4 Estilo de ajuda procurada pelo cliente discutida ou apresentada na TE Estão classificados em três conjuntos 1 Orientação Diretiva quando o cliente requisita alguma orientação específica consultas isoladas ou psicoterapia focal quando pais pediram orientação em relação ao desenvolvimento dos filhos mesmo que a demanda do filho tenha sido por acompanhamento prolongado considerouse que houve pedido de ajuda diretiva 2 Atendimento Prolongado quando o cliente esboça interesse por psicoterapia ou espaço constante de acompanhamento trocas e elaborações 3 Indiferente quando o cliente procura o psicólogo pretende receber alguma escuta mas não delimita preferência pelo tipo de atendimento que irá receber 47 Estes dois eixos temáticos em torno do qual se classificou as queixas foram inspirados na divisão usada em pesquisa anterior sobre expectativa de ajuda da clientela na Clínica Dr Durval Marcondes Tognotti Herzberg 2004 Chammas Herzberg 2008 75 5 Andamentodesenvolvimento Este item inclui o número de consultas e aspectos elaborados em TE 6 Expectativas com relação ao psicólogo ou psicologia apresentadas na TE categorizadas em Negativa ou Positiva Mudanças nas expectativas Estilo de relação estabelecida com o psicólogo 7 Encaminhamento categorias indicadas no método 8 Observações 76 Tabela 2 Participante 1 Sexo M Idade 31 Casado Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Branca Religião Católica Profissão Ocupação de nível médio Constituição familiar residente na mesma casa Esposa 1 filho 1 Queixa Intrapessoal Ansiedade falta de controle nas atitudes medo de perder o controle Preocupações excessivas presença de rituais compulsivos 1ª queixa Estilo pessoal Marcante com falas fortes 2 Queixa Interpessoal Dificuldade de relacionamento Incômodo intenso quando recebe julgamentos feitos por colegas ou qualquer outra pessoa sobre alguns de seus atos Agressividade dirigida a pessoas Irritabilidade Estado de alerta em relação às intenções alheias Postura que oscila entre ataque e defesa As exigências de sua profissão exacerbam tal padrão de comportamento 3 Indicação Procurou o Serviço por indicação do psiquiatra 4 Estilo de ajuda procurada Indiferente Não houve pedido expresso por ajuda diretiva ou longa Houve abertura para trabalho nas entrevistas de TE A dinâmica destas entrevistas era a de que o cliente verbalizava seus padrões de comportamentos com exemplos Tal dinâmica mostra entrega de si e provavelmente foi conquistada nas entrevistas com o psiquiatra por quem mencionou vínculo positivo Também avaliava que tendo em vista seus padrões de comportamentos e pensamentos percebia que não estava bem adaptado tranquilo estável em sua vida e que este seria o desencadeador da procura por atendimento 5 Andamento 6 consultas O trabalho se deu com uma explicitação contínua de sua dinâmica de pensamentos e comportamentos e reflexões com análise dos sentimentos e idéias acerca dos fatos que o incomodavam bem como modos passados e possíveis novas maneiras de lidar com as situações as entrevistas iniciavam com o cliente contando algum acontecimento e seguiam com espaço para aprofundamento e reflexões Ocorreram assim elaborações acerca as idéias relacionadas às preocupações e descontrole Houve também resgate de situações antigas por que havia passado e avaliação de como tais situações haviam deixado marcas em seu modo de agir As reflexões o levaram a tentar obter um distanciamento saudável em relação às opiniões alheias ou à determinadas intenções de outras pessoas que avaliava serem pouco amistosas a fim de evitar o descontrole Elaborouse a relação entre sua tranquilidade interna e maior confiança em si mesmo 6 ExpectativasRelação com psicólogopsicologia Durante as consultas abordou a imagem do psicólogo e expressou ter tido receio quanto a receber avaliação negativa psicodiagnóstico classificatório julgamento Relata ter havido mudança nesta concepção durante o atendimento 7 Encaminhamento Encaminhamento Interno Entende que o EI preserva sua identidade perante pessoas do seu meio de trabalho 8 Observações Ao final da TE referiu estar mais calmo Indagou sobre a possibilidade de continuar o atendimento com a mesma psicóloga 77 Tabela 3 Participante 2 Sexo F Idade 12 Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Amarela Religião Nenhuma Profissão Estudante Profissão pais Nível Técnico Mãe funcionária na universidade Pai trabalha em outro país Constituição familiar residente na mesma casa Mãe 1 irmã mais velha Estilo pessoal adolescente vaidosa sorridente por vezes envergonhada Comunicação descritiva das experiências Mãe compenetrada pouco expansiva objetiva 1 Queixa Intrapessoal A mãe procurou o serviço Comenta que sua filha dizia estar com tédio insatisfeita e sem ânimo e que pediu para fazer terapia Apresentou uma carta da filha escrita com caneta vermelha e letras grandes pedindo ajuda O conteúdo da carta apresentava os dizeres preciso de ajuda por favor sinto tédio 1ª queixa 2 Queixa Interpessoal Dificuldade no relacionamento com amigas por questões típicas da formação de subgrupos na escola e com a mãe pela falta de diálogo apesar de perceber e valorizar os cuidados recebidos pela mesma Refere falta de diálogo na família Relata não conseguir se colocar na relação familiar para delimitar seu espaço na convivência Refere ter tido pouca convivência com o pai residente em outro país e sentir saudade falta a mãe não havia mencionado na primeira entrevista a saudade que a filha apresentava do pai 3 Indicação Procura Espontânea 4 Estilo de ajuda procurada Inicialmente diretiva mãe procura auxílio 5 Andamento 6 consultas Seqüência 1ª mãe 2ª à 5ª adolescente 6ª mãe e filha Mãe procurou atendimento para a filha a pedido desta mas não entendia muito bem os motivos que a levavam a solicitar atendimento Trabalho de escuta A Adolescente construiu no diálogo com a psicóloga a possibilidade de expressar algumas de suas vivências Participante refere tédio no dia a dia gostaria de poder ter vida mais dinâmica Expôs que além da saudade do pai entendia que a presença do mesmo na casa organizava a convivência familiar com outra dinâmica da qual sentia falta Tal sentimento é pouco elaborado e pouco comentado no núcleo familiar já que a ausência do pai é compreendida pela real necessidade profissional e financeira A adolescente pareceu apresentar expansão nas relações interpessoais desejo de ir ao shopping com amigas de andar com roupas novas ter mais atividades em seu cotidiano diferente do padrão aparentemente apresentado pela mãe de maior reclusão social Elaborouse na TE que havia o início de uma diferenciação entre ela e o estilo familiar e que isto era comum Foi também elaborado o pertencimento em seu núcleo familiar e a necessidade da colaboração ali necessária Abordou ainda divergências com algumas amigas atuais e como havia estabelecido suas amizades atuais e pregressas grupos com os quais gostava e achava correto andar e outros com os quais não achava correto andar Os processos de escolhas e a possibilidade de amizades ocorrerem mesmo havendo diferenças individuais foram discutidos na TE Na consulta final mãe diz ter entendido o interesse da filha por um estilo de vida mais dinâmico de atividades nos finais de semana bem como a saudade do pai 6 Relação com psicólogopsicologia Houve abertura A cliente pôde construir sua fala e expressões Na terceira consulta a cliente relatou que em casa havia mencionado para a irmã suas consultas psicológicas referindose da seguinte maneira a minha psicóloga me falou Relatou ter gostado de estar ali onde houve possibilidade de ter conversado e desabafado sic Avaliou que a continuidade com espaço para elaborar suas questões seria interessante para ela e optou por encaminhamento para continuar um atendimento 7 Encaminhamento Encaminhamento Externo 8 Observações Indecisão na escolha entre encaminhamento interno ou externo 78 Tabela 4 Participante 3 Sexo M Idade 8 Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Branca Religião Católica Profissão Estudante Profissão Pai Ocupação Nível Fundamental registrado Mãe cuida da casa Constituição familiar residente na mesma casa Pai Mãe É filho único 1 Queixa Intrapessoal Queixa trazida pelos pais Criança apresentava medos andar de carro acidentes dormir sozinho Agitação fala muitas coisas ao mesmo tempo Hiperatividade 1ª queixa Estilo pessoal criança objetivo e rápido Mãe Vaidosa comunicativa jovial Pai Aparentava tranqüilidade ao se comunicar mesmo ao relatar seu estresse u ansiedade vivida nos últimos tempos Estava de licença do trabalho em função de um tratamento orgânico 2 Queixa Interpessoal Questões ligadas à falta de limites e limites pouco definidos pelos pais a que horas brincar onde brincar etc Mistura de papéis tais como os apresentados nas seguintes situações filho não dormia em seu quarto apenas no quarto dos pais com medo de monstros o pai muitas vezes dormia no sofá e a criança na cama de casal com a mãe andava no carro sentado na frente enquanto sua mãe atrás não suportava espera e a mãe devia leválo pontualmente na escola para não terem que esperar Os comportamentos estavam se tornando ritualísticos e havia uma mistura entre medo e controle 3 Indicação Pediatra 4 Estilo de ajuda procurada Diretiva por parte dos pais Solicitação de diálogos acerca dos modos da interação familiar 5 Andamento 7 consultas Sequência 1ª e 2ª mãe 3ª criança 4ª pai 5ª e 6ª casal 7ª criança Entre a quinta e a sexta consulta com o casal houve um espaço de 15 dias escolhido pelos pais para tentar neste prazo colocar em prática novas rotinas discutidas na TE e verificar se conseguiriam uma nova organização Com os pais foram discutidas formas de lidar com angustias apresentadas pelo filho Relataram uma queda que a criança teve aos oito meses de idade com traumatismo craniano houve um afundamento do crânio Fez cirurgia reparadora e não tem segundo as avaliações médicas seqüelas neurológicas cognitivas e motoras Mantém acompanhamento neurológico de rotina Pais explicaram como foi o acidente demonstrando haver certo grau de culpa embora saibam ter sido um acidente Conforme se observou na consulta com a criança bem como pelo relato dos pais a mesma apresenta raciocínio rápido embora haja dispersão e mudanças abruptas de temas na conversa ou interesse no geral Abordam as dificuldades para colocarem limites com receio de aumentar os medos do filho Elaborouse a possibilidade de redefinir limites e liberdade para ele A psicóloga apontou a importância da definição dos espaços local onde dormir por exemplo a fim de possibilitar bom desenvolvimento da criança Alguns aspectos do trabalho com os pais serão esmiuçados adiante neste trabalho Com a criança foram feitos dois encontros No primeiro conversou sobre muitos assuntos boa comunicação raciocínio rápido apresenta alguma dispersão e agitação com fala rápida e freqüentes mudanças no assunto Fez um desenho livre a pedido da psicóloga com adequação à idade Não usou brinquedos da caixa lúdica preferindo durante todo o tempo conversar assuntos diversos e rápidos com pipa brincar na rua dentre outros Explicitou diferenças entre as ordens do pai e da mãe Não demonstrou ser uma criança frágil medrosa ou receosa ressaltandose seu lado pró ativo 6 Relação com psicólogopsicologia Diálogos Confiança 7 Encaminhamento Encaminhamento Externo 8 Observações Ao final pais relataram que os medos e as ordens dadas pelo filho controle excessivo haviam diminuído Estava gostando de dormir em seu quarto Na entrevista final com a criança esta confirmou algumas mudanças em seu estado interno 79 Tabela 5 Participante 4 Sexo F Idade 76 Separado Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Branca Religião Judaica Profissão Aposentada Constituição familiar Divorciada Mora sozinha Filhos adultos com nível superior 1 Queixa Intrapessoal Busca de orientação psicológica auxiliar no tratamento à obesidade A cliente entretanto não achava que tinha demanda por psicoterapia exceto por suspeitar que comer poderia estar ligado a uma certa ansiedade sic 1ª queixa Questões ligadas ao envelhecimento perda da beleza busca de novos parceiros e obesidade estava acima do peso porém não tem obesidade mórbida Estilo pessoal Apresentase bem vestida boa capacidade de comunicação 2 Queixa Interpessoal Refere carência afetiva em seus relacionamentos primeiro com os pais depois na relação com o exmarido mais recentemente na posição de estar sozinha Refere passar muito tempo à procura de parceiro em salas de bate papo na Internet Em um relacionamento disse ter 10 anos a menos 3 Indicação Núcleo de tratamento de obesidade Núcleo responsável por oferecer exercícios em grupo redefinição de dieta alimentar entre outros 4 Estilo de ajuda procurada Diretiva breve 5 Andamento 6 consultas Abertura para falar sobre sua vida Refletiu sobre a passagem do tempo o envelhecimento e as possibilidades para encontrar novas satisfações Abordou relação entre obesidade envelhecimento ansiedade e em especial sensação de solidão embora busque ser uma pessoa dinâmica que tende a se cuidar e manter uma vida social com atividades clube por exemplo Relata relação com filhos com ex marido 6 Relação com psicólogopsicologia Questionamentos sobre a necessidade de terapia e o tipo mais indicado para si própria Acha o espaço interessante mas não sabe se a ajudaria em seu caminhar Em alguns momentos refere que acha que não precisa de terapia 7 Encaminhamento Processo finalizado na TE 8 Observações Conclui que naquele momento achava que tinha condições para lidar com suas dificuldades psicológicas Com alguma freqüência na consultas referia saber lidar com suas questões você viu como eu tenho noção do que ocorre comigo e como busco minhas maneiras de lidar Não vejo a necessidade desta indicação sic Não quis encaminhamento e diferentemente da posição tomada pelo grupo de tratamento à obesidade na TE não foi imposto encaminhamento Ficou aberto que talvez pudesse se beneficiar de um espaço para dar continuidade às suas elaborações 80 Tabela 6 Participante 5 Sexo M Idade 26 Casado Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Branca Religião Nenhuma Profissão Pesquisa strictosenso em área biológica concomitante a trabalho em negócios familiares Constituição familiar Esposa 1 filho 1 Queixa Intrapessoal Insônia Preocupação sensação de depressãodesânimo 1ª queixa Autocrítica acentuada Estilo pessoal Estilo de fala compassada aparenta calma 2 Queixa Interpessoal Relação com pessoas envolvidas na pesquisa 3 Indicação Chefe do seu grupo de pesquisa 4 Estilo de ajuda procurada Ajuda diretiva como lidar com depressão insônia rotina difícil e demandas profissionais e familiares esposa e filhos 5 Andamento 5 Consultas realizadas Mapeamento da situação Dificuldades profissionais 1 relação entre trabalho e pósgraduação em áreas distintas 2 distância física entre os locais de atividades despendendo quatro horas de condução coletiva por dia em alguns dias da semana 3 dificuldades na realização da pesquisa Receio em não conseguir 4 Dificuldade de diálogo com equipe da pesquisa 5 responsabilidades familiares Observações Muitas situações gerando desconforto e desmotivação Ratificação de que era uma fase etapa com muitas demandas Refletiu sobre suas escolhas Decisão em não abandonar pesquisa e buscar obter os resultados de acordo com suas possibilidades sem que dificuldades momentâneas o paralisassem 6 Relação com psicólogopsicologia Comenta que esperava receber julgamento de um psicólogo e que percebeu que o trabalho foi de esmiuçamento e compreensão de determinados sentimentos Sic 7 Encaminhamento Finaliza após a 5 consulta 6 encontro é remarcado não comparece 8 Observações Aponta que as conversas o ajudaram No seguimento pósatendimento refere ter aproveitado muito das entrevistas 81 Tabela 7 Participante 6 Sexo M Idade 25 Solteiro Dados socioculturais ficha de cadastro Cor BrancaParda Religião Mais Espírita Sic Profissão Nível Superior em área ligada a design e propagada Procurando trabalho Constituição familiar Pais separados cada um residente em um estado brasileiro Morou com a mãe Reside com amigos 1 Queixa Intrapessoal Queixas ligadas ao seu desempenho sexual Não entende o motivo Foi ao médico não tem problemas orgânicos Está buscando uma psicoterapia para lidar com a dificuldade Não vê correlação entre sintoma e vivência psicológica 1ª queixa Estilo pessoal Moderno conciso 2 Queixa Interpessoal Acha que seu relacionamento atual com namorada é bom exceto pela dificuldade citada Resgata parte de sua história familiar Mudou de casa e de estado onde residia para procurar trabalho em sua área Percebeu diferenças cultuais achando que em seu estado de origem as pessoas eram mais fechadas cada um na sua vida sic e que não se acostumou ao novo estilo Necessidade de readaptação 3 Indicação Médico 4 Estilo de ajuda procurada Diretiva breve mas não na TE 5 Andamento 2 consultas Não sabe as origens do problema e nem como começar a resolver Acha que pode já não estar interessado na parceira Aborda sua história de vida desemprego e preocupações 6 Relação com psicólogopsicologia Houve introversão O trabalho foi estritamente o da explicitação da queixa e elaboração do encaminhamento Abordou as linhas de trabalho em psicologia e optou por um encaminhamento para profissional de abordagem diretiva cognitivo comportamental 7 Encaminhamento Encaminhamento Externo 8 Observações Por estar decidido a fazer psicoterapia foi encaminhado 82 Tabela 8 Participante 7 Sexo F Idade 42 Separado Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Branca Religião Católica Profissão Área administrativa nível superior Procurando trabalho Constituição familiar Filho Parceiro freqüenta sua casa 1 Queixa Intrapessoal Desemprego Crise emocional em diversos âmbitos de sua vida família relacionamento amoroso e trabalho 1ª queixa Ansiedade expressa na fala rápida e com poucas pausas Estilo pessoal Rapidez na fala e raciocínio fala muitas coisas ao mesmo tempo imbricações e exemplificações como se tivesse pressa para expor todas as coisas que se passavam com ela Apresentase sempre bem arrumada com um padrão de roupa feminino executivo 2 Queixa Interpessoal Dificuldade de relacionamento com filho jovem e com sua mãe Incomodase com as diferenças no trato em que a mãe deu a ela no passado e ao neto Diferenças atuais em como ela e mãe tratam seu filho 3 Indicação Procura espontânea 4 Estilo de ajuda procurada Indiferente Ocorreram conversas pontuais espaço de orientação e revisão e ajuda diretiva 5 Andamento 6 consultas Detalhou os problemas relatou ansiedade e inquietação além das diferenças que tem com a mãe Elaborou o fato de terem ocorrido algumas mudanças em sua vida e que a própria mãe também apresenta referências diferentes das que tinha quando ela foi educada diferenças expressas no trato que sua mãe tem com o neto as diferentes exigências a incomodavam Incomodo também com troca de papéis como educadora do seu filho com interferência de sua mãe nesta educação Aborda novas maneiras de se relacionar com o filho delimitar espaços e de compreender os diferentes papéis Resgate da autopercepção de suas qualidades e potencial para o trabalho apesar da presente situação de desemprego que a desestimulava rapidez de raciocínio competências na área escolhida satisfação com aparência atual refere que antes não se arrumava Aborda a busca de novos espaços para si ocupar lugares profissionais e pessoais desejados renovados diferentes de alguns papéis subjetivos que havia assumido antes em especial no seio familiar Deseja ter uma fala mais pausada e compassada percebendo que havia muito peso no modo de colocar suas opiniões em função do receio de não ser atendida ou ouvida 6 Relação com psicólogopsicologia Esboça admiração à psicóloga no final das consultas por ter se sentido ajudada Relata alívio com as conversas que teve 7 Encaminhamento Encaminhamento externo psicólogo 8 Observações Após duas semanas do término da TE deixou na secretaria da Clínica um livro com uma dedicatória tentou encontrar a psicóloga que não se encontrava naquele momento na Clínica Um pequeno agradecimento pelos momentos e pude conviver e aprender junto a você sic 83 Tabela 9 Participante 8 Sexo M Idade 40 Separado Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Branca Religião Nenhuma Profissão Ocupação de nível superior Constituição familiar Mora sozinho 1 Queixa Intrapessoal Relata sintomas físicos tais como insônia falta de ar sensação de pânico batedeira no coração mão gelada Não entende a razão desses sintomas e acredita serem de cunho psicológico 1ª queixa Questiona antigos valores ideais e contexto que lhe conferia identidade identidade papel no mundo e o que quer para si Sentese ansioso Relata ter vivido momentos de muito choro nos últimos tempos em função da revisão em relação ao estilo de vida anterior e escolhas pregressas Estilo pessoal Formulações de frases extensas pausadas com articulação reflexiva 2 Queixa Interpessoal Questionamentos sobre modos de se relacionar construção de vínculos postura nos relacionamentos sociais diversos sentia dificuldade em dizer não aos amigos percebia haver busca de aprovação e de companhia Busca de novas referências para seus comportamentos 3 Indicação Procura Espontânea 4 Estilo de ajuda procurada Indiferente Na TE ocorreu ajuda diretiva Além do espaço de elaboração subjetiva houve questionamento sobre sua saúde necessidade de exames e cuidados médicos já que refere palpitação Após conversa em TE o cliente realizou avaliação médica tendo sido detectado um início de problema cardíaco 5 Andamento 6 consultas Houve suporte ao momento de crise Resgate de histórico de escolhas anteriores que o afligiam havia se sentido triste por perceber que seus ideais e estilo anteriores não tinham mais sentido na atualidade Sentia que havia perdido tempo sentiase deslocado Resgate da história pessoal e de suas identificações Houve ajuda em sua revisão de rumos a serem tomados 6 Relação com psicólogopsicologia Referiu ter no início duvidado se poderia ser compreendido por psicóloga jovem e mulher Diz que a dúvida foi desfeita por ter conseguido expressar de modo muito completo aquilo que sentia 7 Encaminhamento Encaminhamento externo 8 Observações Ao final da TE indagou sobre a possibilidade de continuar com a mesma psicóloga Relatou que TE abriu espaço para que refletisse mais sobre seus sentimentos e que sentiase satisfeito por estar se cuidando nos diversos âmbitos físicos e emocionais Agradeceu agradeço sua disponibilidade e o seu desprendimento sic e observou que nunca havia falado de si com o grau de minúcia percepção e abertura com que conseguiu fazer ao longo das entrevistas de TE 84 Tabela 10 Participante 9 Sexo F Idade 15 Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Branca Religião Católica Profissão Estudante Profissão pais Nível Técnico Constituição familiar mora com mãe mãe solteira e avós maternos Todos aposentados 1 Queixa Intrapessoal Mãe busca orientação da Clínica pois se encontra preocupada com desempenho escolar da filha risco de repetir o ano 1ª queixa A adolescente apresenta carência de afeto ao mesmo tempo em que fala de necessidade de independência Apresenta necessidade de falar sobre o pai que nunca conheceu Desinteresse em relação aos estudos e escola poucos amigos com quem conversa Tinha muito sono dormia na sala de espera antes das entrevistas dificuldade de enfrentar situações vergonha e carência afetiva Referiu carência e raiva tendência a comprar brigas no ambiente escolar Estilo pessoal Adolescente Fala em tom baixo com pouca expressividade frases curtas algumas pausas entre as frases e uso de gírias tipo Gostava de histórias em quadrinhos feitas no estilo japonês manga Menos vaidosa com roupas femininas e aparência do que um padrão para a idade Tanto a mãe quanto a filha apresentavam um estilo pouco expressivo 2 Queixa Interpessoal Dificuldade de se relacionar com colegas na escola receio de não ser aceita e depois perder o contato Expressa falta de diálogo familiar mãe e avós sobre determinados assuntos em especial sobre a ausência de seu pai 3 Indicação Escola Já fez tratamento anterior 4 Estilo de ajuda procurada Orientação e Psicoterapia A mãe conversou duas vezes com a psicóloga expondo sua preocupação Na primeira entrevista comentou achar que a filha não iria estar aberta a um trabalho psicológico 5 Andamento 6 consultas O trabalho em TE se deu no sentido da cliente poder traçar um panorama sobre sua vida história familiar lugar ocupado na família relação com mãe avós e colegas na escola tentar definir fatores de sua desmotivação e a possibilidade de poder se envolver mais com a escola e colegas Elaborouse a possibilidade de a cliente colocarse no mundo com mais afinco interesse e menos vergonha 6 Relação com psicólogopsicologia Refere ter conseguido se abrir para a psicóloga sic sentindose compreendida e manifesta ressentimento pelo término da TE 7 Encaminhamento Encaminhamento externo psicoterapia No início a mãe expressou receio de que a filha não aceitasse atendimento Ao longo da TE verificouse que a adolescente estabeleceu uma relação de confiança para com a psicóloga e interesse em prosseguir um atendimento 8 Observações Ao final da TE tirou de si um adorno pessoal e entregou à psicóloga Comentou que havia se sentido compreendida 85 Tabela 11 Participante 10 sexo F Idade 63 Casado Dados socioculturais ficha de cadastro Cor Branca Religião Católica Profissão Do lar Constituição familiar Marido 1 Queixa Intrapessoal Depressão tristeza alguma confusão de pensamento e sensação de vazio colocava a mão no peito e referia sentir vazio angústia 1ª queixa Carência afetiva Estilo Fala mansa e lenta Marido a acompanhava até a Clínica nos dias de consulta 2 Queixa Interpessoal Preocupação com opinião alheia Achava que existia uma disputa entre os filhos todos adultos pela atenção e posicionamento dela em relação a situações corriqueiras Não sabia como lidar com estas disputas 3 Indicação Sugestão de familiares Desejo pessoal 4 Estilo de ajuda procurada Indiferente Desejava terapia para buscar ajuda para melhorar o vazio e sensação de solidão 5 Andamento 6 consultas Não sabia reconhecer as razões da sensação de vazio que foi sendo mais bem reconhecida com a explicitação de situaçõesexemplos Elaborou a possibilidade de expressar sentimentos de forma aceita socialmente ao invés de contêlos Redescoberta do diálogo com filhos e conhecidos e de modos para exercer a aproximação com pessoas Assunção de uma postura mais ativa visando sua inserção em situações que pudessem fazer bem a ela sem que tivesse necessariamente que esperar que a puxassem que a convidassem com base em um exemplo de situação vivida participava de um coral deixou de ir a alguns encontros quando voltou chegou muito receosa esperando ser convidada como se nunca houvesse participado Perguntou Posso entrar e recebeu uma resposta um pouco inquieta da professora em tom de obviedade claro pra que perguntar Havia ficado chateada mas com este simples exemplo acabou revendo um posicionamento subjetivo Foram elaborados alguns motivadores coisas que ela poderia buscar para sentirse mais ativa na sua vida 6 Relação com psicólogopsicologia Referiu sentimentos positivos a respeito de sua antiga psicóloga Expressou satisfação com o atendimento atual Vivenciou na própria TE a possibilidade de se relacionar com alguém Referiu estar com pensamentos menos confusos ao final da TE Acredita que conseguirá se vincular a um a outro a psicólogo a 7 Encaminhamento Encaminhamento externo 8 Observações Indagou sobre a possibilidade de continuar com a mesma psicóloga dizendo ter gostado de estar ali expressou afeto com a frase eu amei estar aqui sic A obesidade e o envelhecimento não foram temáticas diretamente abordadas 86 As tabelas 12 e 13 fazem um resumo do que ocorreu nos casos apresentados com o panorama geral subdividido por temáticas Tabela 12 Resumo da caracterização dos participantes Participante Sexo Idade Estado civil Número de consultas Origem do encaminhamento Ocorrência de atendimentos Psicológicos anteriores ou concomitantes Encaminhamento ao final 1 M 31 Casado 6 Psiquiatra Sim Interno Psicoterapia 2 F 12 Solteiro 6 Família Espontânea Não Externo Psicoterapia 3 M 8 Solteiro 7 família Pediatra Sim Externo Psicoterapia 4 F 76 Separado 6 Núcleo de tratamento de obesidade Sim Finalizado 5 M 26 Casado 5 Chefe Não Sem encaminhamento 6 M 25 Solteiro 2 Médico clinico geralurologista Não Externo Psicoterapia 7 F 42 Separado 6 Espontânea Não Externo Psicoterapia 8 M 40 Separado 6 Espontânea Não Externo Avaliação cardiológica e psicoterapia 9 F 15 Solteiro 6 família Escola Sim Externo Psicoterapia 10 F 63 Casado 6 Espontânea Sim Externo Psicoterapia 87 Tabela 13 Resumo da caracterização dos atendimentos Participante Queixa inicial Sintomas Expectativas iniciais em relação ao psicólogopsicologia Desenvolvimento Observações 1 Irritabilidade Desconfiança excessiva em diversos contextos Receio em perder controle Receio em perder relações em conseqüência de atos Negativas receber rótulo diagnóstico Mapeamento das situaçõescontexto que agravavam os sentimentos Trabalho exige estado de alerta e tensão Modos de lidar com relacionamentos História pregressa Refere sentirse mais calmo Desejo de continuar com a Psicóloga 2 Tédio Insatisfação Positiva alta expectativa de ajuda Mapeamento Dinâmica familiar Ausência do pai Indecisão quanto ao encaminhamento 3 Medos fóbicos Agitação Comportamento de dominação Positiva Elaboração Sentimento de culpa pais Mapeamento da situação Indefinição de limites e papéis familiares Referiram diminuição dos medos fóbicos 4 Orientações específicas para lidar com o emagrecimento Não apresentava queixa subjetiva questões reais ou demanda Neutra verificação da situação de terapia Definição da queixa quais eram as questões Envelhecimento Carência afetiva Busca de novas motivações Sentese apta para seguir sem atendimento psicológico 5 Depressão Estresse Insônia Receber rótulo diagnóstico Mapeamento dos conflitos e das situações contexto que geravam sintomas Preocupação com escolhas e dificuldades profissionais e familiares Relata que o processo o ajudou 6 Dificuldades sexuais Neutra verificação da situação de terapia Profissional experiente Descrição da situação de vida Relacionamento atual com namorada Desemprego Definição quanto ao encaminhamento 7 Papéis e lugares nas relações Desemprego Ansiedade Agitação Positiva Mapeamento dos pontos nodais de dificuldades e formas de lidar com as mesmas Refere diminuição da intensidade da ansiedade 8 Sensação de pânico Insônia Falta de ar Crise emocionalvalores Duvidas quanto a poder ser ajudado por psicóloga jovem e mulher Questionamento de antigos valores Novos posicionamentos Expressou desejo de continuar o atendimento com a psicóloga 9 Desempenho escolar insatisfatório Mãe preocupação de que a filha negasse o atendimento psicológico Adolescente Inicialmente negativas Definição das dificuldades familiares escolares e de relacionamento social Adolescente forma vínculo com a psicóloga 10 Tristeza Sensação de vazio Positiva Elaboração de posturas nas relações comunicação com filhos e relacionamentos sociais Referiu maior discriminação do que estava se passando Apresso pela psicóloga 88 Quanto à variável sexo o número de participantes foi o mesmo cinco homens e cinco mulheres Quanto ao estado civil dos sete participantes adultos um era solteiro três casados e três separados Em relação ao estilo sóciocultural houve variação e diversidade quanto ao grau de escolaridade profissão e crença religiosa O desemprego estava presente para dois indivíduos com nível superior Não houve seleção prévia e o grupo mostrou heterogeneidade Três participantes eram menores de idade sendo que quem procurou a Clínica nestes casos foi a mãe que além de ter sido atendida acompanhou o processo de encaminhamento do respectivo a filho a Nos casos 2 e 9 idades respectivas de 12 e 15 anos os pais não participaram do atendimento por motivos específicos no caso 2 o pai estava fora do Brasil há vários anos em função do trabalho e no caso 9 o pai era ausente e a adolescente nunca chegou a conhecêlo Nestes dois casos a mãe foi entrevistada tanto na consulta inicial quanto no sexto encontro junto com o filho no qual foram retomados os anseios iniciais e discutido o encaminhamento No caso 3 8 anos solicitouse a presença do pai que foi atendido tanto individualmente como em conjunto com a mãe A proposta foi a de ouvir os membros da família tanto em relação à opinião sobre o atendimento para o filho quanto para que pudessem colocar suas perspectivas acerca das vivências familiares Em relação ao tipo de queixa ou problemática apresentada embora todos os participantes tenham manifestado desejo de ajuda tanto em relação ao mundo interno queixas intrapessoais quanto às questões de relacionamentos interpessoais houve um predomínio na queixa inicial das questões intrapessoais Com relação à evolução do trabalho na maioria dos casos a queixa expressa no primeiro dia pôde ser elaborada aparecendo outros aspectos de dificuldades dos clientes e uma ampliação do modo de olhar para o sintoma Houve aprofundamento em cada caso no que se referiu à explicitação de angústias que estavam latentes ou que não puderam ter sido abordadas em um primeiro momento A queixa inicial não necessariamente expressava o tipo de conflito vivido queixa latente mas um sintoma desencadeador queixa manifesta da procura por atendimento A elaboração da queixa neste sentido para muitos clientes tornouse uma possibilidade psicoterapêutica por si mesma Colocar certos conflitos em palavras possibilitou algum alívio e abriu novas possibilidades de o cliente tentar lidar com as questões Além elaboração da queixa houve elaboração de outros aspectos fundamentais concernentes ao momento da procura por atendimento psicológico 1 expectativas em relação ao papel do profissional psicólogo ou da psicoterapia 2 relação real ocorrida com a psicóloga da TE e a possibilidade de ocorrer uma nova aliança 3 disponibilidade subjetiva e material tempo localização geográfica possibilidade financeira para uma eventual 89 continuidade de um atendimento psicológico 4 modalidades de serviços atendimentos da psicologia e possibilidades do encaminhamento subseqüente A introdução destes assuntos ocorreu ora por um questionamento espontâneo do cliente ora por sugestão da psicóloga Cada tópico abordado ampliou o leque de conscientização do cliente em relação à procura por atendimentos e em relação aos aspectos práticos relacionados aos mesmos Em relação ao tipo de atendimento almejado quando da procura pela Clínica a maioria não apresentou foco definido estabelecido à priori não existindo por exemplo necessariamente a preferência por um trabalho de curso prolongado Alguns clientes definiram este aspecto e por conseqüência o encaminhamento durante a TE A ausência de uma definição prévia por um estilo de trabalho pode ter influenciado no fato de que muitos clientes fizeram uso da TE como espaço psicoterápico propriamente dito evidenciado pela maneira como se colocavam durante as consultas muitos como se houvesse um processo psicoterápico estabelecido há mais tempo e por vezes não requisitando encaminhamento ou não o colocando em pauta como foco do trabalho Consideramos que em nove dos dez atendimentos houve algum tipo de ajuda terapêutica pontual Apenas no caso do participante 6 a TE cumpriu estritamente a função de uma TT transição entre procura e encaminhamento Dentre os ganhos psicoterapêuticos podemos com base na leitura do material listar os seguintes estilos de sua ocorrência 1 clarificação da problemática que em alguns casos possibilitou alívio subjetivo além de oferecer uma base para que ocorresse nova apropriação sobre modos de lidar com a problemática 2 percepções renovadas sobre situações específicas ampliação ou tomada de outras perspectivas em relação à queixa e ao problema 3 alívio obtido pelo ato de compartilhar alguma situação problema tendo a intervenção neste sentido sido o acompanhamento escuta e presença que a psicóloga pôde oferecer 4 percepções renovadas sobre de si modificações na autoimagem ampliando e impulsionando por exemplo potencialidades existentes 5 reflexões sobre posicionamentos subjetivos e modos de agir se colocar no mundo nas relações ou outras interações sociais que visaram alcançar modificações em padrões que pudessem estar prejudicando a vida em algum aspecto com base em processos de autoobservação e questionamentos sobre os mesmos 6 orientação a pais participante 3 estilo específico de ajuda pontual será descrita adiante A escolha do número de consultas variou conforme a queixa a necessidade e a apropriação do cliente do espaço da TE para uso de elaborações compartilhadas Sete participantes foram atendidos em seis consultas o tempo máximo estipulado no contrato para esta modalidade tendo havido escolha dos clientes por este uso estendido O atendimento do 90 participante 3 foi ainda maior com 7 consultas em função da escuta familiar O participante 5 usou cinco consultas não tendo comparecido à última e o participante 6 apenas duas estes dois últimos casos serão detalhados no item 63 De maneira geral houve adesão ao processo da TE bem como adesão à característica interventiva da proposta Sobre a DE do participante 5 ocorrida na última entrevista o mesmo informou no follow up que a despeito de não ter comparecido à sexta sessão as consultas tinham sido de grande valia para ele Esta informação de opinião qualificou a desistência que não ocorreu por insatisfação mas por outros fatores No caso do participante 6 podemos considerar que houve adesão à TE mas com adesão parcial à característica da modalidade dado que houve uso estrito da TE em acepção de triagem tradicional sem abertura a um trabalho interventivo mesmo neste caso houve ampliação das queixas trazidas e em especial respeito e acolhimento àquilo que o cliente demandava e à delimitação ao trabalho colocada por ele Estes dois casos estão relatados pois evidenciam a escolha por condutas muito diferentes possíveis à TE o que revela a estreita imbricação entre as particularidade dos clientes e das suas escolhas e o curso do atendimento A mudança de concepção de um viés de psicologia avaliativo que categoriza para uma visão de psicologia clínicocompreensiva e do psicólogo como facilitador de desenvolvimento pessoal foi explicitada por diversos participantes mudanças na expectativa O vínculo com a psicóloga da TE foi elaborado Ao ser oferecido encaminhamentos os clientes tinham em mente que todo atendimento englobava uma relação particular e específica e que poderiam ou não se adaptar ao novo psicólogo tendo sido explicitado ainda que uma primeira impressão poderia ser modificada no decorrer de um atendimento Os clientes tiveram diferentes maneiras de lidar com a despedida Alguns pediram para que continuassem a ser atendidos pela mesma psicóloga o que não ocorreu devido à proposta inicial da pesquisa dois clientes presentearam a psicóloga outros manifestaram alguma gratidão verbalmente De modo geral a psicóloga avaliou que pôde oferecer alguma contribuição nos atendimentos Percebeu envolvimento de muitos clientes abertura e confiança o que evidencia a relevância do estudo cuidadoso sobre a triagem que representa o primeiro contato de um cliente com a instituição e muitas vezes com um atendimento psicológico propriamente dito Embora tenha havido desejo de continuidade em alguns casos não foi percebido prejuízo emocional significativo por rompimento de vínculo em função de o atendimento ter sido atendimento breve Houve cuidado em relação a este aspecto com formalidade contratual e delimitação do tipo de laço propriamente dito 91 Orientação a pais participante 3 Em função do modo como a queixa foi apresentada com dificuldades claramente expressas o espaço da TE foi usado como espaço de orientação aos pais com diálogos sobre modos de lidarem com o filho Em uma primeira etapa 4 entrevistas ocorreu o contato inicial e o mapeamento da situação familiar queixa central sobre comportamento de medo e imposição apresentados pela criança investigação sobre o comportamento da criança em casa e na escola história de vida e dos tratamentos pregressos acolhimento do sentimento de culpa dos pais reconhecimento do cansaço do pai em relação ao seu trabalho identificação de aspectos da dinâmica familiar escuta das opiniões da mãe e do pai em relação ao comportamento do filho e sobre como lidavam ele entrevista com a criança O filho demonstrava dentre outros o medo de dormir sozinho monstros A partir deste mapeamento foram realizadas discussões sobre o caso entre a psicóloga e supervisora e traçado um modo de compreender algumas das situações que poderiam estar agravando alguns dos comportamentos da criança Os relatos dos pais e da criança evidenciavam a presença de limites pouco definidos em diversas situações cotidianas o que poderia gerar com freqüência mais de um sentido para o comportamento da criança A criança não passava por nenhuma situação de desamparo ou dificuldades materiais No atendimento da mesma observouse uma criança esperta rápida e inteligente que parecia segura de si e que estava exercendo um domínio na casa dormia com a mãe andava na frente no carro etc Passou a sessão conversando com psicóloga tinha muitos assuntos relatava vivências brinquedos situações com amigos etc Os medos fóbicos foram compreendidos neste contexto como expressão da ambivalência entre dois posicionamentos subjetivos no processo do desenvolvimento da criança os sentimentos de autoridade mandos e os de receio submissão agravados sempre que podia exercer domínio especialmente perante o pai Agendouse uma entrevista devolutiva com o casal 5ª entrevista Na entrevista a psicóloga mencionou alguns desencontros entre o casal no modo de lidar com a criança com diferenças nos posicionamentos tomados e limites dados por cada um levando a que a criança não obedecesse a nenhum dos dois Os pais puderam avaliar tal dinâmica Aspectos positivos e negativos da educação puderam ser revisados Conversouse sobre uma possível relação não foi uma interpretação fechada entre a culpa pelo acidente do filho e o cuidado excessivo com falta de limites que gerava mistura de papéis Apontouse aos pais que ao contrário do que gostariam os medos do filho poderiam estar sendo agravados em cada uma das situações em que toda a família se debruçava para agir conforme este medo ou conforme as inúmeras imposições da criança A psicóloga abordou a 92 importância de a criança ter o seu espaço e de dormir em seu quarto já que dormir com a mãe na cama do casal poderia estar gerando fantasias ou angústias de poder sobre o pai Uma possível relação entre a fobia e mandos foi desta maneira exposta sem que se tenha com a valoração da importância dos limites querido interromper o desenvolvimento das habilidades esperteza da criança colocar limites e restabelecer papéis não significava impedimentos de muitas coisas Diante desta devolutiva o pai expressou que vinha sentindo um descontentamento com o fato de o filho dormir junto deles ou só com a mãe mas que não conseguia reverter a situação tendo dúvidas em relação à atitude mais benéfica Os pais combinaram alguns modos diferentes de condutas O retorno foi agendado após 15 dias para que tivessem tempo para tentar estabelecer uma nova rotina No retorno relataram que apesar de ainda o filho pedir que a mãe ficasse ao seu lado antes de dormir estava tranquilamente dormindo em seu quarto sem medo e com satisfação propriedade de si de seu espaço na casa No último encontro a criança também relatou que seus medos haviam diminuindo Embora tenha sido possível observar que a TE trouxe contribuições para uma primeira movimentação e reflexão no modo como a família estava se estruturando estas foram as primeiras noções sobre a dinâmica e uma primeira intervenção focal Entendeuse que a família ainda poderia se beneficiar de um atendimento Os pais manifestaram interesse em receber encaminhamento para o filho caso os problemas continuassem e caso precisassem eventualmente de entrevistas para o casal não quiseram encaminhamento especifico para eles Em função de morarem distante da USP o caso recebeu encaminhamento externo 623 Encaminhamentos e Situação após TE A tabela 14 retoma os dados de encaminhamentos pontuando alguns dos motivos que levaram à sua escolha e apresenta a situação do cliente após 1 ano o término da TE com observações concernentes a ela A leitura destes dados deve levar em consideração que os clientes participaram da escolha e que tiveram espaço discutir os rumos do encaminhamento e os prós e contras de um atendimento interno e externo 93 Tabela 14 Encaminhamentos e situação após a TE Partici pante Encaminhamento Situação em dezembro de 2007 1 ano depois Observações 1 EI Preferiu esperar vaga na Clínica em função de localidade confiabilidade e sigilo de seus dados de identificação A convocação para o atendimento ocorreu após mais de um semestre do término da TE Preferiu não fazer terapia Durante este período de espera continuou a ser atendido em terapia no serviço de psiquiatria que o havia encaminhado à Clínica Motivo da Não Adesão Achou que estava bem Avaliou que a TE somada ao acompanhamento no ambulatório de psiquiatria ainda em curso os encontros com o psiquiatra tinham característica terapêutica eram suficientes para a manutenção de seu equilíbrio emocional 2 EE Opta por experimentar o encaminhamento no bairro para que pudesse locomoverse sozinha Esteve em atendimento com a psicóloga externa indicada até março de 2007 A psicóloga mudou de endereço e a cliente voltou a procurar a USP com carta de indicação Foi atendida em nova triagem por outro profissional fato que pode ter indicado desarticulação interna da equipe da Clínica já que a cliente já havia sido atendida em triagem podendo recorrer à mesma psicóloga para um re encaminhamento mesmo interno à Clínica A mãe alegou segundo o prontuário não ter dinheiro para pagar a psicóloga externa Foi solicitado um relatório à psicóloga A mesma informou que havia mudado de consultório e que a cliente preferiu não prosseguir A cliente estava em atendimento interno No telefonema de seguimento a cliente disse estar sendo atendida na USP e explicou que o motivo pelo qual não continuou com a indicação externa foi a mudança de bairro feita pela psicóloga Diz estar adaptada ao novo atendimento 3 EE Morava muito distante da USP e preferiu encaminhamento no bairro Não foi encontrado psicólogo cadastrado no bairro tendo sido então indicado o mais próximo possível Não havia procurado a indicação Apontou que estava novamente preocupada com o filho e perguntou se ainda podia procurar a psicóloga que havia sido indicada Perguntou além disto se a USP poderia encaminhar para uma faculdade próxima Este pedido não foi atendido dado que para atendimento em outra clínicaescola o cliente deveria procurar diretamente a instituição Foi feito novo contato com a psicóloga cadastrada Mantinha com disponibilidade para receber o cliente Esta informação foi dada à família que disse que iria então procurála antes de tentar outra clínica Não houve contato posterior 4 FI Finalizouse sem encaminhamento por opção da própria cliente que avaliou poder lidar com suas questões emocionais O Núcleo no qual fazia tratamento para obesidade indicou uma psicóloga e disse que ela deveria fazer acompanhamento a fim de completar o tratamento da obesidade Fez terapia com o psicólogo indicado do núcleo de obesidade mas abandonou ambos os tratamentos Terapia e Núcleo No telefonema de follow up relatou novos fatos de sua vida A psicólogapesquisadora conversou um pouco com ela e disse que se ela precisasse poderia entrar em contato para novo encontro ou para receber alguma indicação Não houve novo contato 94 5 DE Encerrado Finalizado sem encaminhamento por não comparecimento justificado ao último encontro Achou que o processo de TE havia ajudado a se localizar em sua problemática e lidar com suas questões Pediu desculpas por não ter avisado que não compareceria no último encontro Pediu o formulário de avaliação da TE para participar da pesquisa Satisfeito com a TE Disse ter achado suficiente para sua necessidade restituindo maior bem estar com suas escolhas e caminhos subseqüentes 6 EE Psicoterapêutico Individual Externo Especialista na área da problemática do cliente Abordagem cognitivo comportamental Recebeu atendimento externo em psicoterapia breve finalizada com alta Ficou satisfeito com a TE que levou à indicação de um psicólogo na abordagem desejada e com o trabalho terapêutico realizado pelo psicólogo indicado Em conversa com o psicólogo externo este apontou brevemente aspectos desenvolvidos no atendimento e a melhora do cliente nas áreas profissionais e amorosa 7 EE Escolha pela proximidade com a residência Não procurou a psicóloga indicada Justificou correria vivida em seu cotidiano SIC Conseguiu emprego na área está morando com o parceiro e o filho decidiu morar com a avó Disse que a TE a ajudou que está lidando melhor com o filho aceita mais sua independência e escolhas não compara a diferença de referências educacionais que sua mãe teve no trato com ela quando jovem e que agora tem para com o neto Aponta não mais competir com a mãe na educação do mesmo compreendendo que cada uma tem o seu papel Satisfeita com TE 8 EE Escolha pela proximidade com a residência Procurou uma das psicólogas indicadas ficou em trabalho com ela por 2 meses mas não houve adaptação Disse ter preferido o atendimento da psicóloga que o triou e que gostaria de ser atendido pela mesma Satisfeito com TE mudanças permaneceram e disse que só continuaria caso pudesse ser atendido pela psicóloga que fez a TE Não houve continuidade Ficou de tentar continuar com a pessoa indicada ou procurar a segunda opção de psicólogo 9 EE Pela possibilidade de continuidade sem interrupções do ano letivo e troca de psicólogo Segue em atendimento com a Psicóloga Externa Relata estar sendo ajudada 1 ano depois do atendimento após uma cena de novela a cliente ligou assustada para a psicóloga da TE dizendo ter ficado emocionalmente abalada por ter medo de extravasar sua raiva machucando outras pessoas Comentou que aos 12 anos agrediu fisicamente uma colega no ônibus como possibilidade de ter sido muito sério A psicóloga deu um apoio via telefone conversando acalmando e tentando apontar que ela estava repensando seu modo de agir as coisas que a incomodavam e que isto era uma via importante para que não extravasasse com agressões física tal qual havia mencionado Foi um plantão específico A cliente estava em atendimento mas disse 95 ter sido o telefone para emergência mais acessível a ela naquele momento e horário Foi feito contato com a psicóloga O atendimento externo prosseguiu Em 2008 a mãe ligou para a psicóloga da TE e disse que a escola estava requisitando encaminhamento psiquiátrico A psicóloga orientou a que a mãe primeiro verificasse se a atual psicóloga trabalhava com algum psiquiatra específico ou caso contrário poderiam pensar o encaminhamento na USP A psicóloga que atendida a adolescente comentou que a cliente estava estudando pouco e que achava que a escola estava tentando encontrar algum recurso para modificar esta situação A adolescente recebeu um afastamento da escola para procurar ajuda e tentar colocarse em condições de estudar Houve repetência da adolescente no ano escolar 10 EE Escolha pela proximidade com a residência Em terapia não com o profissional indicado Quando mostrou o encaminhamento para sua filha que é psicóloga viu que as mesmas eram amigas Tal coincidência em parte se deu pela pequena quantidade de psicólogos na região procurada A própria filha indicou para a mãe outra psicóloga com quem seguiu em atendimento Está em terapia com outra profissional EE Encaminhamento Externo EI Encaminhamento Interno FI Finalização do processo DE Desistência A tabela 15 traz os dados apresentados na tabela 14 organizados em três índices 1 Tempo de espera para início do atendimento pós a triagem classificado em Espera Prolongada EP quando maior do que 1 semestre Espera Breve EB quando até 6 meses Imediato definido pelo cliente em casos do encaminhamento externo ou Potencialmente Imediato quando o cliente recebeu encaminhamento externo poderia ter procurado o atendimento logo após a TE mas não o fez 2 Adesão ao encaminhamento classificado em Adesão A NãoAdesão NA ao encaminhamento proposto ou Adesão inicial seguida de alteração modificação no percurso planejado A NA 3 Somatória dos atendimentos recebidos na Clínica e fora dela e tempo total de atendimento recebido 96 Tabela 15 Índices do pósTE Partici pante Encaminha mento Tempo de espera Adesão Total de atendimentos 1 EI EP 8 meses NA Remissão do interesse TE 6 semanas combinado a outro tratamento 2 EE Imediato ANA Retorno à Clínica TE 6 semanas EE 6 meses Retorno à Clínica Atendimento interno em andamento Total de 1 ano 3 EE Potencialmente Imediato NA Não procurou TE 7 semanas familiar 4 SE NA Procurou novo atendimento por exigência do núcleo que a havia indicado à Clínica TE 6 semanas Psicólogo indicado do Núcleo aproximadamente 2 meses Total 3 meses 5 SE A TE 5 semanas 6 EE Imediato A TE 2 semanas EE 6 meses com alta Total 1 semestre 7 EE Imediato A TE 6 semanas EE 1 ano em andamento Total de 1 ano 8 EE Potencialmente Imediato NA Não procurou TE 6 semanas 9 EE Imediato A NA desistiu de fazer terapia após 2 meses do atendimento externo TE 6 semanas EE 2 meses Total 3 meses 10 EE Imediato A NA Procurou outro psicólogo pois o que havia sido indicado era conhecido da sua família TE 6 semanas EE 1 ano em andamento Total de 1 ano Resumo EI1 EE7 SE2 Imediato 5 Potencialmente Imediato 2 EP 1 EB 0 A 3 ANA 3 1 Fez terapia por dois meses encerrou Procurou a psicóloga da TE para atendimento recebeu novo encaminhamento mas não procurou 2 Mudança de Psicólogo um voltou para a Clínica após 6 meses outro participante buscou psicólogo diferente do indicado por motivos pessoais NA 4 3 Não iniciaram outro atendimento um com espera prolongada na Clínica 1 Procurou atendimento final da TE sem encaminhamento 1 a 2 encontros 0 equivalente a uma TT 6 encontros apenas TE 4 2 a 6 meses 3 1 ano ou 3 EE Encaminhamento Externo EI Encaminhamento Interno SE Sem Encaminhamento EP Espera Prolongada acima de 1 semestre EB Espera Breve até 6 meses 97 A tabela 16 apresenta as porcentagens sobre o tempo de espera para o atendimento Tabela 16 Tempo de espera para atendimento depois de finalizada a TE n10 Imediato 50 EE Potencialmente imediato 20 EE EP 10 EI EB 0 SE 20 EP Espera Prolongada EB Espera Breve SE Sem Encaminhamento A tabela 17 apresenta as porcentagens da adesão ao encaminhamento Tabela 17 Adesão ao encaminhamento proposto n10 A 30 ANA Adesão inicial seguida de modificação posterior 30 NA 40 3 Indicação de atendimento sem continuação 1 Sem encaminhamento de TE mas voltou a procurar o psicólogo por outras vias A tabela 18 apresenta as porcentagens das faixas de tempo de atendimento recebido pelo cliente no período abrangido pela pesquisa dentro e fora dos cuidados da Clínica Tabela 18 Tempo total de Atendimento Psicológico recebido pelo cliente n10 1 a 2 encontros equivalente a uma TT 0 Atendimento Breve apenas TE 40 Atendimento Tempo Médio 2 a 6 meses 30 sendo 10 alta Atendimento Tempo Longo interno ou externo 30 todos em andamento na data do levantamento 98 Em relação aos tipos de encaminhamentos observouse que foi alto número de escolhas pelo encaminhamento externo para atendimento próximo ao bairro de moradia ou trabalho do cliente a psicólogos cadastrados constituído em grande parte por exalunos da instituição ou outros psicólogos com formações clínicas aceitos sob determinadas condições havendo como suporte institucional a psicóloga TE se disponibilizado a ficar como referência institucional para qualquer dúvida ou incômodo que o cliente viesse a encontrar Embora a procura por atendimento tenha sido através da Clínica sendo a mesma um centro reconhecido socialmente por ser um pólo de atendimentos e pesquisa houve uma aceitação em relação à possibilidade do encaminhamento externo estimulada tanto pela facilidade material para o acesso ao tratamento que ocorreria nos bairros o que parece vantajoso em uma cidade como São Paulo como também pela percepção ocorrida na TE de que uma relação terapêutica depende de uma aliança que se constitui com um psicólogo em particular que poderia ocorrer tanto na Clínica quanto externamente O contato com informações sobre alguns funcionamentos do encaminhamento interno como o de haver em tempo de espera além de férias conforme calendário escolar e freqüentemente taxa simbólica financeira a ser cobrada também podem ter influenciado na aceitabilidade do encaminhamento externo naquele contexto do atendimento e época do ano A prática institucional do encaminhamento externo é debatida no meio institucional por propiciar benefícios e preocupações Ela existe tanto com a função de auxiliar na ampliação da possibilidade da instituição oferecer encaminhamentos com base em uma rede entre o público e o privado constituída com os cuidados necessários para exercer uma rede confiável como também para dar oportunidade de psicólogos clínicos no geral recém formados pela instituição em cursos de graduação pósgraduação ou especialização continuarem a realizar atendimentos Implica entretanto em cuidados e responsabilidade extras para poder funcionar adequadamente já que o cliente encaminhado não mais mantém vínculo formal com instituição embora permaneça uma responsabilidade ética subjacente A prática do encaminhamento externo pode ou não ser integrada à rotina de um serviçoescola e dependerá de cuidadosas e constantes avaliações acerca de seus benefícios à clientela Na ocasião da pesquisa sobre TE o cadastramento dos psicólogos era um recurso disponível revelouse útil em relação aos desfechos dos atendimentos mas só ocorreu em função das contingências das vagas naquele momento bem como por ter sido cuidadosamente elaborado e acompanhado 99 Em relação à adesão ao encaminhamento proposto muitos clientes fizeram alguma mudança posterior O cliente que recebeu o encaminhamento interno preferiu não realizálo quando chamado A participante 4 que não havia recebido encaminhamento após TE recebeu nova indicação para terapia havendo em relação a esta encerramento em curto período por remissão do interesse da cliente Dos sete participantes que receberam encaminhamento externo dois não chegaram a procurar além de ter havido dentre os outros encerramento precoce por falta de adaptação troca de psicólogo e alteração em relação á escolha por atendimento externo Em três casos não houve alteração do planejamento para o pósTE participante 5 mantevese sem buscar novo atendimento participante 9 permaneceu no atendimento e participante 6 encerramento com alta O tempo de atendimento total recebido deve ser analisado levandose em consideração as situações específicas Quatro clientes receberam apenas o atendimento de TE participantes 1 3 5 7 O participante 1 que recebia outro atendimento avaliou que o mesmo somado à TE estavam suficientes para ele Embora este participante não tenha mencionado o tempo prolongado de espera para ser chamado pela Clínica para o encaminhamento interno entendemos que o mesmo pode ter contribuído para a não adesão ao encaminhamento menos por um incômodo direto em relação à espera e mais por mudanças acontecidas no período distanciamento da Clínica busca de ajuda por outras vias e modificações no quadro clínico e demanda O participante 7 que não procurou o encaminhamento achou a TE suficiente e relatou estar bem após o período de um ano A mãe do participante 3 relatou ter inicialmente achado a TE suficiente não tendo procurado o encaminhamento mas que talvez ainda o fizesse ao indicado ou outro O participante 5 que havia terminado a TE antes da dada referiu ter sido atendido em sua demanda e ter achado a TE atendimento único e suficiente Dentre os três participantes que receberam atendimento de tempo médio participantes 4 6 e 10 apenas 1 recebeu alta participante 6 tendo havido nos outros dois casos desistência de terapia após curto período A participante 4 que não havia recebido encaminhamento em TE e que recebeu novo encaminhamento à terapia relatou ter sido ajudada neste atendimento mas que abandonou rodos avaliando que não estavam mais sendo proveitosos para ela O participante 9 mencionou não ter estabelecido um vínculo adequado e um espaço para uma elaboração reflexiva sobre si junto ao novo psicólogo procurado mas que naquele momento não tentaria novo atendimento apesar disto recebeu outros nomes de profissionais em sua região dado que poderia mudar de idéia quanto à procura dado ter havido um desencontro entre estilo do cliente estilo do trabalho oferecido pelo psicólogo 100 Detalhamento dos contatos com a Psicóloga ocorridos depois de finalizada a TE Os clientes fizeram diferentes usos da possibilidade de contato com a psicóloga da TE disponibilizada em caso de necessidade após o atendimento tal como mencionado nos procedimentos após a finalização de cada processo de TE a psicóloga disponibilizouse a estar na clínica como referência para qualquer dúvida alteração de plano de encaminhamento dificuldade com o psicólogo indicado ou necessidade de retorno de TE Alguns clientes utilizaram a disponibilidade oferecida participantes 8 e 9 e outros apesar de terem tido mudanças de planejamento posterior não contataram a psicóloga participante 2 que retornou à Clínica solicitando encaminhamento interno participante 4 que acabou recebendo novo encaminhamento por parte do seu núcleo de tratamento e participante 10 que apenas trocou o psicólogo sem recorrer à clínica dado ter recebido outra indicação mas manteve a escolha por atendimento externo em consultório privado A despeito de não ter havido o contato em relação às mudanças posteriores de acordo com os dados obtidos pelo follow up estes participantes entenderam que a TE os ajudou a elaborar e a delimitar a demanda por atendimento Seguem alguns detalhamentos O cliente 8 ligou para a clínica deixando recado para a psicóloga Esta entrou em contato Ele disse que gostaria de permanecer com a psicóloga da triagem Isto não pôde ser realizado a continuidade do atendimento de TE não havia sido estabelecida como parte da proposta pesquisada e não havia sido oferecida aos outros clientes Esta situação foi explicada Apontouse que ele poderia procurar a segunda indicação oferecida na ocasião da TE e que caso não se adaptasse poderia voltar a entrar em contato para novas indicações A participante 9 fez dois contatos posteriores A adolescente entrou em contato imediatamente após ter vivenciado uma sensação de angústia emocional No telefonema recebeu o suporte necessário para tranqüilizarse naquele momento e refletir sobre seus receios e anseios Conversouse também sobre a terapia em curso o que ela estava achando se estava se sentindo ajudada houve resposta positiva e sobre a sua continuidade O episódio foi conversado com a então psicóloga da cliente O segundo contato foi feito pela mãe relacionado a um problema de ordem escolar A escola havia solicitado uma avaliação psiquiátrica para a adolescente e afastado a aluna por um período A mãe relatou o ocorrido e pensou na Clínica como primeira possibilidade de conseguir a avaliação solicitada A psicóloga da TE ofereceu suporte à mãe e disponibilizouse a verificar um encaminhamento para avaliação psiquiátrica via rede pública de serviço de saúde embora achasse mais adequado e preferisse que primeiro tentassem encontrar uma solução junto à psicóloga que acompanhava a adolescente fato que tranqüilizou a mãe a sessão com a psicóloga ocorreria 101 dois dias depois deste telefonema Em contato com a psicóloga a mesma comentou que havia conversado com a escola e com mãe disse que iria pensar uma conduta para lidar com a solicitação e que caso precisasse recorreria à Clínica Avaliou que havia sido um modo da escola tentar fazer a adolescente envolverse mais com os estudos Não houve outro contato No caso 2 a cliente retornou à Clínica com carta de recomendação e foi atendida em triagem tradicional Pediu atendimento interno já que a psicóloga da filha havia mudado de consultório O psicólogo que a atendeu na nova triagem conversou com a psicóloga externa e lhe pediu um relatório A cliente recebeu novo encaminhamento desta vez interno na Clínica Este movimento denota que a cliente não contou com o fato de a psicóloga ter se disponibilizado para qualquer mudança Podemos pensar que a cliente interpretou algum impedimento quanto a poder rever junto com a psicóloga da triagem o encaminhamento do pósTE Podemos pensar que talvez não tenha ficado claro no início do processo que havia possibilidade da espera para atendimento interno apesar de não ser garantido tendo o cliente então entendido que não poderia ocorrer Estas especulações entretanto nos parecem ser pouco procedentes já que ao final do seu processo de TE tal como foi feito em todos o encaminhamento foi amplamente discutido e o EI oferecido como uma possibilidade Além disto a psicóloga tentou mostrar abertura e disponibilidade para qualquer mudança Descartamos também a hipótese das clientes não terem gostado da psicóloga pois tanto na finalização da TE quanto no questionário pósTE não obrigatório um respondido pela cliente e outro por sua mãe houve ou evidenciouse uma avaliação positiva na questão 4 foram dadas as seguintes respostas gostei pois me compreendeu sic e gostei e minha filha também sic Em ambas as ocasiões de procura pela Clínica a mãe da cliente usou de algum tipo de recurso para conseguir atendimento No primeiro dia o de dizer o nome da pessoa que a havia orientado quanto ao dia de voltar à Clínica para a triagem e no segundo uso de uma carta de recomendação Neste caso podemos pensar no modo de a família funcionar com uma possível expectativa de que tais recursos sejam necessários para que consiga lidar com a realidade vista provavelmente como algo difícil fato que se intensifica pela mãe estar sem o marido que está residindo fora do Brasil por ela ter um modo fechado ao se relacionar e por ter esboçado no atendimento sentir dificuldade em sozinha dar conta dos afazeres do trabalho casa e família O retorno à Clínica de qualquer maneira evidencia a importância de em uma triagem haver clareza na informação dada ao cliente sobre as possibilidades de atendimentos que pode ter Evidencia ainda que apesar de a psicóloga ter disponibilizado um suporte encaminhamento acompanhado cada cliente usa de uma maneira esta abertura conforme sua necessidade fantasias e modo de apropriação subjetiva em relação à instituição 102 624 Opinião dos Clientes A tabela 19 traz as respostas ao questionário de opinião pósatendimento ANEXO B p 132 Tratase da percepção do cliente sobre o atendimento Estes dados permitem avaliar o modo como os atendimentos repercutiram como a TE foi sentida entendida e relatada pelo participante Seis participantes responderam ao questionário além da mãe de um participante totalizando 7 participações nesta etapa O participante 5 respondeu ao questionário através de email um ano após o término das consultas Tabela 19 Opinião Participante Respostas 1 1 Parcialmente Sinto a necessidade de mais descobrimento e reconhecimento próprio 2 Eu poder falar bastante das minhas qualidades de reconhecer adaptarse a situações e reverter para que fique bem para mim e aceitar as minhas limitações no relacionamento com as pessoas 3 4 Sim Me ajudou a refletir quando eu estiver angustiado com as coisas pessoas situações analisar se porque eu estou passando é porque eu escolhi ou me ausentei ou tive medo de ser feliz 5 Parcialmente Preciso descobrir mais de mim Há a possibilidade de um bem estar maior de uma relação construtiva com as pessoas ver o mundo de uma forma aceitável 6 Parcialmente É um assunto muito particular não daria uma pista de que procurei um psicólogo 7 Sim 8 Sim Uso de medicamento Obs O cliente aguardava atendimento na Clínica embora tenha prosseguido com outro atendimento 2 Responsável 1 Sim Penso mais antes de falar e para responder também 2 Acho importante da psicóloga ouvir a mãe também 3 O diálogo ainda no meu caso 4 Sim Gostei e a minha filha também 5 Sim 6 Sim 7 Sim 8 Sim minha filha Acho que ainda precisa de atendimento Outros comentários Gostaria de saber quando parar quanto tempo Agradecemos também pela ajuda 2 Adolescente 1 Sim Pois esclareceu dúvidas e desabafei com uma pessoa neutra 2 Pude saber a opinião de outra pessoa que não era amigo ou responsável pude conversar sobre várias coisas do jeito como penso e foi legal pois a psicóloga me compreendeu 103 3 Não sei se você que está lendo vai rir mas quando disse isso à minha mãe ela morreu de rir acho que podia ter divã hehehe mas falando sério acho que quando fui estava ótimo tudo 4 Sim Pois me compreendeu 5 Sim 6 Sim Pois foi ótimo o atendimento e me ajudou bastante 7 sim 8 Sim Pois adorei a experiência e quis continuar 4 1 Parcialmente Tive que procurar outro tratamento com a orientação do psicólogo no Núcleo 2 Me senti confortável na época do atendimento 3 Penso que preciso de mais consultas 4 Sim Foi muito atenciosa e sai de lá convencida 5 Não Não me ajudaram a resolver o problema do emagrecimento 6 Sim Talvez a pessoa se sentisse melhor 7 Sim 8 Sim Em outro lugar Não recebi encaminhamento Obs A cliente não quis encaminhamento na ocasião Outros comentários Fui à Clínica por orientação do Núcleo Me achando satisfeita voltei ao Núcleo falando que tive as consultas no que eles me sugeriram procurar tratamento fora com orientação deles porque não achavam que eu estava bem para fazer o tratamento deles sem ajuda psicológica Já estou em tratamento com a psicóloga e parece ser a pessoa certa para me acompanhar 5 Respondido via email após o telefonema de follow up 12 meses após TE O cliente pediu para responder embora com atraso 1 Sim Trabalhei meu sentimento de culpa e minha sensação de incapacidade para tomar decisões sem levar muito em conta a opinião de outros 2 Este atendimento foi um alívio imediato para o momento mais crítico da minha crise depressiva Foi possível discutir aspectos de minha vida de uma forma abrangente sem me preocupar com as conseqüências que minhas palavras teriam 3 Este serviço deveria substituir a triagem convencional Ao menos uma única consulta deveria garantida a quem procura a Clínica Psicológica da USP 4 Sim Me fez pensar e discutir diversos aspectos do meu problema Pontos de vista diferentes pelos quais eu nunca havia pensado antes 5 Parcialmente A princípio pensei que as seis consultas seriam insuficientes pra obter algum resultado relevante Mas agora vejo que foram suficientes para ultrapassar o momento mais crítico da crise 6 Sim O serviço prestado foi muito bom 7 Sim 8 1 Sim Me ajudaram muito a sair da confusão em que eu estava e a desatar diversos nós Ao procurar o atendimento vivia uma profunda crise emocional insone improdutivo ansioso e com sensações de pânico medo e falta de ar Com as consultas pude recuperar meu eu minha autoestima me sentir produtivo o que me livrou daquelas sensações ruins 2 A objetividade o direcionamento a vinculação e o envolvimento profissional o interesse a pontualidade Acima de tudo acho que a objetividade da proposta condensada em 6 semanas é algo sensacional e maravilhoso 3 Talvez aumentar a capacidade de atendimento pois no dia em que procurei a triagem outras pessoas não foram atendidas por terem chegado um pouco mais tarde e eu chegara por volta das 05h 4 Sim O que mais me gratificou me satisfez foi a segurança o profissionalismo a inteligência e a capacidade intelectual além da imensa sensibilidade da psicóloga nome por quem fui atendido Sou muito grato pois acho que ela desempenhou muito bem o seu papel Superou minhas expectativas 5 Sim Não mudaram exatamente mas foram superadas positivamente 104 6 Sim Já indiquei pois me fez muito bem e muitos colegas que precisam sentirão o mesmo se conseguirem ser atendidos 7 Sim 8 Sim Estou porque com o atendimento TE descobri que algumas questões podem ser aprofundadas e resolvi aproveitar a satisfação obtida para embalar mais um passo Outros comentários Quero agradecer a Clínica na pessoa da psicóloga nome por ter me auxiliado em um momento tão complexo para mim em assunto que ainda era tabu São belos projetos de pesquisa como este que possibilitam a aproximação Universidadecomunidade numa parceira que só ajuda a fortalecer a importância da universidade pública Parabéns e obrigado 10 1 Sim Me ajudou bastante se eu estou errada eu tenho facilidade de aceitar a opinião do outro eu acho que isso faz a gente crescer muda muito a maneira de se pensar melhora o jeito de agir 2 Os pontos positivos na minha opinião foram todos 3 Eu não tenho sugestões nenhuma eu só tenho a dizer que foi muito bom 4 Sim Quando eu comecei fazer terapia eu estava muito mal estava até tomando remédio Eu sou uma pessoa que preciso por as minhas angústias para fora isso me faz muito bem Estou me sentindo outra 5 Sim Correspondeu muito para melhor 6 Sim Olha vou confessar uma coisa eu estava tão triste e agora estou sentindo uma paz interior tão boa 7 Sim 8 Até agora não recebi encaminhamento obs estava esperando a pesquisa feita pela psicóloga resultando no encaminhamento para algum psicólogo próximo à residência da cliente Outros comentários Sem comentários porque eu acho a terapia tão boa a mente da gente muda eu sou uma pessoa que dependo muito da opinião dos outros Na primeira questão cinco clientes responderam que a TE ajudou e dois que a TE ajudou parcialmente sendo a parcialidade justificada pela necessidade de continuidade do atendimento A participante 4 mencionou a mudança em relação ao encaminhamento do pós TE a necessidade de terapia tinha para a participante uma conotação de tratamento oposta por exemplo à noção apresentada pela participante 4 podendo haver uma diferença de concepções marcada pela geração das participantes No geral as opiniões emitidas foram bastante positivas 105 63 Relato na íntegra de dois processos de TE Serão relatados dois processos na íntegra incluindo anotações da psicóloga logo após os atendimentos A descrição dos casos explicita a dinâmica do atendimento em TE mostrando diferentes conduções tomadas de acordo com a demanda apresentada pelo cliente Os nomes são fictícios Há alterações em alguns dados a fim de preservar o sigilo e a identidade sem perder contudo a possibilidade de especificações para o estudo do processo Flávio participante 6 F foi a terceira pessoa a chegar para a triagem Já havia procurado o serviço duas semanas antes mas havia chegado às 0800h já sem vagas No dia em que foi atendido em TE chegou à Clínica por volta de 0600h e mesmo assim foi excedente O cliente apontou que mesmo imaginando que o terceiro cliente naquele dia não seria atendido optou por esperar o horário para tentar conversar com alguém responsável Ao ser atendido na TE disse que achava errado este esquema de espera que achava que as pessoas deveriam ser informadas pelo telefone de quantas vagas existiam A psicóloga conversou brevemente sobre a limitação da Clínica para os atendimentos reconhecendo que era uma situação desagradável mas que esta era a maneira como até então se havia melhor organizado o modo do atendimento A psicóloga perguntou se ele tinha interesse em ser atendido em triagem dentro da pesquisa explicou o que era as diferenças para a TT como por exemplo que se realizaria em até seis encontros F apontou achar desnecessário 6 encontros que preferia fazer menos encontros de triagem e já começar logo o seu atendimento Disse ter claro o motivo de sua busca por atendimento Aceita participar assina o termo de consentimento Ao preencher o endereço erra o número da casa comenta o erro pega o papel da segunda via para preencher Fez um comentário em tom de brincadeira sobre seu erro A psicóloga coleta os dados do cliente para cadastramento na clínica F não é de São Paulo mas estava na cidade desde o início daquele ano e visava conseguir trabalho na sua área já que segundo ele era a cidade que mais abarcava o tipo de atividade que exercia Depois dos dados preenchidos a psicóloga pediu para ele falar o que ele estava buscando motivos pelos quais procurou a Clínica F diz que era um assunto constrangedor A psicóloga tenta deixálo à vontade dizendo que ele podia abordar qualquer coisa que não era constrangedor para a psicologia F volta a dizer que para ele era constrangedor de qualquer maneira Diz que veio procurar por uma dificuldade sexual Já havia consultado dois médicos para ver o que estava acontecendo disse não ter tido confiança no primeiro O segundo mais experiente fez exames e disse que fisicamente ele estava bem e que deveria buscar um atendimento psicológico F relata que o 106 médico disse que havia feito os exames mais com o intuito de mostrar a F que ele estava fisicamente bem do que por ter se preocupado efetivamente O médico indicou um psicólogo com o qual F se consultou uma vez mas logo em seguida decidiu mudarse da cidade e não continuou no atendimento Disse que na verdade também não havia se sentido muito à vontade com o psicólogo indicado Não soube explicar o porquê citando apenas o modo lento e com intervalos entre as falas com que ele se comunicava e conduzia a sessão Achouo muito jovem também Neste momento explicitou que gostaria de buscar um profissional experiente na área Relatou de forma breve um histórico de sua dificuldade Relatou não ter tido em namoros anteriores dificuldades da mesma ordem Namora há um ano e meio uma moça um ano mais velha Acha que a questão está no relacionamento atual Sentiu dificuldade desde a primeira vez depois conseguiu ter relações enfatiza que só o conseguiu com o uso de preservativo Observa que quando a moça passou a fazer uso de um método anticoncepcional ele não conseguiu mais ter relação e vem vivendo esta situação até então Acha que há alguma relação com o uso do preservativo como se este o deixasse mais tranqüilo mas não tem certeza Diz que esta situação estava crescendo que passou a ter medo de ter relações com medo de que acontecesse de não conseguir Faz uma análise breve dos relacionamentos anteriores e da personalidade das namoradas Diz que a primeira namorada era mais inexperiente e uma pessoa que pouco se impunha o que o deixava mais a vontade apesar de gostar menos dela A namorada atual era mais forte e independente se autosustentava Acha que isto o deixava mais receoso Com a primeira namorada sentia mais domínio da situação ele era mais maduro que ela além de ter total segurança de que ela era apaixonada por ele Com a namorada atual ele se sente inseguro até dos sentimentos dela para com ele mesmo ela já tendo dito que o amava Diz não saber o quanto isto era verdade Sentese inferiorizado perto dela Diz sentirse feio incompetente não adequado quanto ao trabalho Acha que ela é muito inteligente e se inferioriza perto dela48 De acordo com o que pudemos perceber F estava refletindo sobre os fatos identificando e observando suas fantasias e os pontos que o traziam insegurança Havia um sentimento de diferença em relação à namorada com alguma sensação de que não conseguia sustentar a relação Um trabalho terapêutico poderia ajudálo a discriminar o que estava se passando e ajudálo a lidar com as sensações de inferioridade mesmo se relacionando com 48 Era notoriamente um rapaz bonito e elegante Tinha um estilo moderno 107 uma mulher independente de modo a que pudesse separar seu percurso e o da namorada Seria importante que pudesse olhar mais para a relação e o modo como ela se estabelecia Diz ter interesse em fazer terapia mas expressa dúvida com relação à psicologia poder realmente ajudálo Receia permanecer o resto de sua vida com esta dificuldade e acha que se tivesse um problema físico de ordem orgânica seria mais fácil de resolver Em suas palavras tem medo de passar o resto da vida sem ser um homem normal um homem com h maiúsculo sic Fala que é uma pessoa perfeccionista e ansiosa e tem receio das coisas não darem certo A psicóloga aponta que o receio em fazer terapia faz parte de um processo de procura mas que ele já está pensando nas questões emocionais que envolviam sua problemática Conversa sobre as possibilidades de atendimento na USP ou encaminhamento externo Discute o fato de ter mencionado preferir alguém mais experiente e informa que na Clínica o atendimento era feito muitas vezes por alunos estagiários da graduação ou pós graduação além de que seguia o calendário escolar tinha algum tempo de espera etc Informou sobre o encaminhamento externo Conversaram sobre os pagamentos de uma psicoterapia taxa simbólica na clínica calores acessíveis do cadastrados etc Foi agendado um retorno Em supervisão discutiuse que talvez não fosse necessário aprofundar suas questões para definir um encaminhamento que já havia sido pedido criando um início de vínculo terapêutico que seria rompido depois de poucos encontros O objetivo do retorno seria o de verificar a possibilidade real de F começar um atendimento psicoterapêutico se pretendia ficar em São Paulo por mais tempo se conseguiria dar uma chance a um tipo de trabalho que poderia não ter resultados imediatos ou mágicos diferente das características de um trabalho médico com tempos definidos e se poderia dar uma chance a ele mesmo de não ter uma expectativa de um grande sucesso ou mudanças em um curto prazo Três foram os tópicos traçados a serem trabalhados na segunda consulta a partir do que ocorreu no primeiro encontro Esclarecimento sobre alguns dados que haviam faltado como por exemplo como havia procurado o serviço qual era a constituição familiar como veio para São Paulo etc Em segundo uma elaboração sobre a possibilidade de ele poder dar um crédito de confiança a si mesmo e à terapia Em terceiro um esclarecimento acerca de um atendimento psicológico características valores e encaminhamentos possíveis etc Procurou o serviço por iniciativa própria pela internet pois tal como outras universidades imaginou que encontraria ali um serviço de atendimento psicológico A psicóloga introduziu a questão da procura pela psicoterapia e retomou que ele havia dito ter receio de não dar certo Apontou que seria importante ele dar um crédito ao trabalho para que 108 pudesse minimamente acontecer F diz ser muito receoso mas que neste caso específico precisava mesmo dar este crédito e tentar visto ser a única saída possível para ele naquela circunstância Fala que no entanto gostaria de ter pelo menos uma empatia inicial pelo psicólogo Conversam sobre isto que de fato esta empatia inicial é muito importante e que justamente por este motivo caso ele recebesse um encaminhamento externo receberia pelo menos duas indicações e que mesmo assim poderia contatar a clínica caso não desse certo A psicóloga fala sobre atendimento interno e externo e por já terem conversado brevemente sobre isto na semana anterior F já apontou achar melhor receber o encaminhamento externo para dar início mais imediatamente ao trabalho sem fila de espera e poder ter uma continuidade que não oscilasse com o calendário escolar Apresentou preferência por terapeuta homem por achar que se sentiria mais à vontade para falar de si Disse que foi muito difícil por exemplo falar com a psicóloga na triagem na semana anterior apesar de já estar se sentindo mais à vontade com no segundo momento Relata com mais detalhes sua experiência com os médicos e com os exames que havia feito com resultados normais apontando saúde Os dois médicos fizeram perguntas de cunho emocional perguntaram por exemplo se ele se sentia ameaçado ou tenso na hora do relacionamento Respondeu a ambos que sim que se sentia tenso Comenta que é tenso e nervoso com muitas coisas diz ficar extremamente preocupado com problemas Freqüentemente tem insônia ou problemas para dormir desde pequeno Sempre se preocupa com as coisas do dia seguinte Relata que quando menor não queria dormir para ficar acompanhando o pai no trabalho O pai trabalhava em casa em área semelhante à que F seguiu e sempre trocou o dia pela noite para trabalhar Relata parte de sua história familiar Morou parte da infância com seu pai mãe e irmão um ano mais novo onde nasceu no Nordeste Brasileiro Depois os pais se separaram Continuou morando com a mãe na casa da avó materna Quando tinha dez anos de idade sua mãe foi fazer uma especialização em outro estado e desde então se mudou O pai continuou morando no Nordeste Manteve contato com o pai Disse que a adaptação neste novo local foi tranqüila mas que achou inicialmente o povo local muito mais fechado do que em seu ambiente anterior havendo um estranhamento posteriormente contornado Veio para São Paulo no início do ano corrente para procurar trabalho em sua área Diz que onde estava não havia campo para o que ele queria Sua namorada também veio para São Paulo para fazer seu mestrado Não quis morar com a namorada pois achou que não estava preparado para este tipo de relacionamento Está dividindo apartamento com conhecidos Relata que sua namorada anterior morou por dois anos com ele na casa da mãe 109 dele e que isto dificultou para ele conseguir terminar o namoro com ela já que em uma primeira tentativa determinar ela disse que iria se matar Depois de algum tempo conversou sobre sua situação com seu pai o que o tranqüilizou Conseguiu terminar com a namorada mas de um jeito estranho sic passou dois meses sem falar com ela apesar de dormirem na mesma cama até que um dia ela fez as malas e foi embora Acha que não foi o melhor jeito talvez o único para conseguir causar um afastamento e que não conseguiu fazer diferente Ela era muito ciumenta ele queria sair com os amigos e ela implicava Sobre o trabalho acha que não é uma boa pessoa para cumprir metas não consegue produzir muito é muito perfeccionista e isto acaba o paralisando ele quer entregar algo muito perfeito e acaba não conseguindo produzir paralisa pois não consegue atingir aquilo que idealizou Era assim também na escola e faculdade Precisa de um emprego preferencialmente em sua área para continuar se sustentando em São Paulo apesar da ajuda que recebe da mãe Diz gostar muito da cidade e da diversidade cultural Não gosta da violência relata ter visto dois episódios de assaltos desde que chegou na cidade A psicóloga pergunta sobre sua intenção em ficar em São Paulo mais tempo ligada à possibilidade de engajamento em um processo terapêutico F responde que pretendia ficar ainda muito tempo na cidade Comenta esta sua situação de paralisação Diz que seu médico avaliou que ele estava com depressão e receitou um remédio F não quis tomar remédio e nem pegou a receita com o médico O médico então passou algumas vitaminas F disse ter piorado desta depressão quando chegou a São Paulo principalmente nos primeiros meses havendo dias em que ficava em casa chorando sem vontade de realizar nada Diz estar melhor deste quadro e está conseguindo procurar trabalho enviar currículos pesquisar empresas etc Diz que está disposto a tentar uma terapia Diz que tem alguma possibilidade para pagar Pede que seja uma pessoa com disponibilidade de atendêlo à noite caso consiga um emprego Pergunta sobre as abordagens de terapia e diz não conhecer muito para poder avaliar qual seria a melhor para ele mas gostaria de um trabalho focado objetivo A psicóloga conversa brevemente sobre as abordagens cognitivocomportamental e psicanalítica e diz que a relação dele com o psicólogo seria muito importante em sua avaliação Pede alguém se tivesse especializado em seu assunto entende que isto poderia ser vantajoso A psicóloga aponta que ele já está refletindo suas questões psicológicas que tem um histórico com a ex namorada de um término difícil que tem muitas preocupações e abertura para elaborálas e que um trabalho psicológico poderia beneficiálo neste sentido Podemos notar que houve maior disponibilidade de F no segundo encontro que apresentou uma necessidade de 110 compartilhar as experiências vividas Em função do discernimento e do tipo de queixa específica trazida da preferência por se abrir diretamente ao profissional que fosse dar continuidade ao atendimento decidiuse oferecer o encaminhamento com apenas estes 2 encontros de TE Não foi agendada uma terceira consulta e o encaminhamento ficou de ser passado via telefonema Localizouse um profissional do cadastro homem abordagem cognitivacomportamental especialista na área sexualidade que já havia escrito mais de um livro sobre a temática O follow up mostrou que F foi ao terapeuta indicado Diz ter gostado muito Explicou que foi ao atendimento por algum tempo e que depois parou em função de sua correria já que havia conseguido emprego em sua área Disse que se não fosse sua correria nem teria parado já que gostou muito do profissional e dos atendimentos recebidos ele é ótimo muito bom mesmo me ajudou muito sic Disse que foi atendido com uma espera pequena de uma semana após a TE A pesquisadora conversou também com o terapeuta Ele disse que foi realizado um bom trabalho tendo F melhorado em diversos aspectos de sua vida e sensação subjetiva tendo recebido alta embora pudesse continuar um trabalho se quisesse Este caso mostra um trabalho breve em TE com encaminhamento externo Lucas participante 5 Na sala de espera a psicóloga o comunicou sobre o projeto de Triagem Estendida e disse que ele poderia escolher fazer a TE ou voltar em outro dia de triagem Ele respondeu que achava que uma proposta de 6 encontros poderia ajudálo e que havia justamente opinado por este número no questionário que havia acabado de responder Foi agendado o primeiro encontro para o mesmo dia algumas horas depois do horário deste primeiro encontro Relata estar procurando a Clínica por estar segundo ele com alguma depressão sem motivação Cursa o primeiro ano de pósgraduação Graduouse em outra instituição e iniciou o contato com a presente universidade como estagiário A partir daí conheceu o professor com quem iniciou o mestrado É casado tem um filho de quatro anos e trabalha para sustentar a família em área distinta de sua área de graduação e pesquisa Não estava conseguindo produzir na pesquisa apesar de o mestrado ter sido uma escolha sua O orientador do grupo de pesquisa então indicou que ele fosse à psiquiatria verificar sua desmotivação já que seu estado emocional estava interferindo na produção acadêmica L foi ao psiquiatra e começou a tomar um antidepressivo Aponta que algumas coisas mudaram com o remédio outras não Por terem suas dificuldades permanecido o professor indicou que ele fizesse uma psicoterapia concomitantemente à psiquiatria e foi assim que ele procurou a Clínica 111 A partir da apresentação da queixa e deste histórico ocorreu um detalhamento na compreensão da queixa inicial sintoma de desmotivação com uma maior descrição do sofrimento e dificuldades psicológicas vivenciadas A psicóloga perguntou o que ele achava da indicação do professor se ele achava que precisava e se queria uma terapia L respondeu que achava que fazia sentido sim procurar terapia por algumas questões Menciona ser indeciso inibido e ter dificuldade para tomar iniciativas próprias Não estava cumprido compromissos estava perdendo horários não estava conseguindo acordar no horário Expressa que no geral sentiaas chateado ou culpado por não cumprir alguns compromissos e por ficar sem fazer nada em alguns momentos Acha que com o remédio suas preocupações diminuíram embora não tenha contribuído para que efetivamente rearranjasse sua situação Diz que sua maior questão é uma sensação de que não tem iniciativa própria de que vai levando as coisas tem baixa autoestima Acha que sempre foi assim Diz levar muito em consideração o que os outros dizem e se ele vai corresponder à expectativa alheia A psicóloga pergunta um exemplo ele remete ao próprio encontro com a psicóloga A entrevista estava marcada um horário a psicóloga teve um contratempo e precisou de 10 minutos antes de atendêlo deixando o atraso avisado com a secretária A psicóloga encontrou L e o avisou que iria a um departamento e que talvez se atrasasse no máximo 10 minutos Lexplicou que no geral mesmo que não pudesse esperar não teria coragem de dizer com receio de desagradar o outro disse que não havia sido o caso naquele dia mas que era uma situação típica que evidenciava a dificuldade em se manifestar Passa a relatar outras situações de sua vida nas quais se sentia diante do conflito tentando expressar com mais acuidade aquilo que vivenciava Ressalta que até com o filho de quatro anos demorava a conseguir colocar um limite Nomeia tal comportamento falta de iniciativa ou baixa autoestima Relata que quando sai não tem certeza se saiu por vontade própria ou se por insistência da outra pessoa por ter sido influenciado Aborda também sentir dificuldade em sair com os amigos para um bar por sentirse culpado quando sabe que a esposa gostaria que ele estivesse em casa com ela Sua esposa fala que ele age pela cabeça dos amigos Quando a esposa está ocupada com alguma outra coisa e não reclama de sua saída não sente esta culpa e fica bem com os amigos Fala que com tudo isto ele mesmo já não sabe o que quer acha que não está com plena propriedade de si mesmo sic A psicóloga retoma o fato de ele ter falado que sempre fora assim pergunta desde quando ele se lembrava de si com tais preocupações se podia se recordar de situações em que elas não ocorreram e como era a relação com os familiares L relata que achava que o irmão era muito competitivo que sempre queria mostrar que era melhor que ele o irmão com uns 112 quinze anos e ele com oito Este irmão é falecido havia sete anos não detalhou o falecimento Relata que o irmão sempre fora aos olhos dos pais o bagunceiro o que não tinha mais jeito e ele o certinho Os pais sempre pontuavam comparações para ele não fazer a mesma coisa que o irmão O irmão tinha mais iniciativa própria mas também fazia muito mais coisas erradas como por exemplo repetir o ano escolar e fumar Para os pais L sempre foi considerado o bonzinho Acha ao mesmo tempo que tal diferença estava também relacionada à idade e que por ser adolescente o irmão mais velho fazia de fato mais coisas que iam contra a expectativa dos pais Mesmo assim acha que foi um filho mais fácil de ser criado já que o irmão não atendia a expectativa dos pais e ele sim Quando o irmão tinha 25 anos os pais falavam que ele não tinha conserto e alertavam L a ser diferente A psicóloga retoma os exemplos trazidos e o lugar ocupado na família como aquele que está de acordo com a expectativa do outro Menciona o fato de que pode haver para ele de acordo com esta formação uma aproximação entre as noções de certo e de cumprir expectativas regras estipuladas por outro L concorda Prossegue explicitando aspectos de sua vida que se relacionam à queixa inicial Diz que tudo o que era considerado errado em sua casa gerava atritos discussões havendo cobranças Aborda uma sensação de não ser bom o suficiente e que desde pequeno em casa já lembra de se sentir assim em função do modo como ocorriam as cobranças A psicóloga retoma que ele havia dito ser visto como o filho bonzinho Ele fala que apesar de ser o bonzinho mesmo perante a mãe não se sentia sendo bom o suficiente para fazer as coisas que achava que sempre ela ou o seu irmão mais velho faziam melhor Não acha que se devia à diferença natural da idade mas por haver um ambiente competitivo Acha que a mãe interfere muito para dar conselhos em tudo o que ele faz Fala que na escola até a oitava série era alvo de brincadeira pelos colegas mas que nunca soube se defender Acha que por ter seguido os conselhos da mãe de não brigar e apenas contar para a professora foi sendo um colega inadequado que não sabia se resolver Relata que esta situação só melhorou no colegial quando ele passou a ser mais autônomo em sua maneira de lidar Passou a sair a namorar Volta a falar do presente que tem uma constante preocupação em saber se sua escolha foi tomada por ele ou pelos outros Fala da paralisia que tem sentido em relação à sua pesquisa Diz que chega ao local onde realiza a pesquisa e não sabe por onde começar qual viria a ser o melhor caminho Fica pensando nas opções e acaba não fazendo nada Está lendo artigos para ver por onde começar A psicóloga pergunta se ele já havia colocado sua dúvida para o orientador para discutirem juntos por onde começar L responde que colocou uma vez o orientador indicou um experimento ele fez mas quando acabou voltou para a mesma dúvida já que teve 113 dificuldades posteriores A psicóloga então perguntou o que ele pensava sobre colocar novamente a questão para o orientador L responde que não sabia o porquê não pedia nova orientação acha que era por achar que ele estava com problemas pessoais particulares e não da pesquisa A psicóloga apontou que mesmo podendo ser por um problema de ordem pessoal também havia a dificuldade com o trabalho e que pedir nova orientação do rumo a que seguir poderia auxiliálo Vemos que havia uma idéia semelhante à idéia de que ele não era bom o suficiente também vivenciada na infância L se incomoda por não estar conseguindo produzir em algo que havia sido uma escolha dele Surpreendese por ter tido uma escolha que foi dele sem ter sido uma escolha para corresponder ao outro e mesmo assim estar com dificuldade L estava deste modo entendendo que por ter sido uma escolha dele não caberia espaço para dificuldades o que não é uma verdade na vida Ter escolhido um caminho não significaria não ter problemas neste caminho Havia um questionamento constante no sentido de entender e diferenciar aquilo que ele fazia por desejo próprio ou aquilo que ele fazia levado pelo desejo que outrem tinha dele Os exemplos trazidos do posicionamento tomado diante dos pedidos endereçados a ele e sentidos como exigências mostraram desde o início da TE uma vivência subjetiva de um conflito entre deixarse de lado para estar em acordo com aquilo que era exigido pelo meio ou não Sentia as cobranças alheias ou pedidos externos como invasivos sentia que não podia ter um crivo próprio não se posicionava Quando se posicionava temia ter agido erradamente A demanda do outro se confundia com o seu querer Suas escolhas estavam permeadas pela necessidade de ir ao encontro do outro mas havia uma resistência também a isto Além do sintoma de desânimo todo este conflito estava sendo percebido e elaborado por L naquele momento de sua vida e o estavam incomodando Expressou receio de estar pautando sua vida no desejo do outro e não no seu próprio e observa que com isto criou um circuito de questionamentos para si e já não estava conseguindo viver sem tantos questionamentos Aquilo que era particular escolhas modos de ir aprendendo a lidar com certas situações etc era sentido misturado com a idéia de que as ações não vinham dele ou de que não tinha o seu modo próprio de lidar o que o deixava muito confuso Havia uma característica subjetiva de dúvidas e dificuldade de se colocar no mundo pedir mais orientações se sentir mais livre para sair com os amigos ter suas escolhas dentre outros Grande parte da situação psicológica foi trazida com clareza desde o primeiro encontro de triagem Sua queixa não foi apenas o relato de uma situação distanciada de sua vivência psíquica mas a expressão de um conflito Inicialmente abordou seu desânimo mas ao ter sido dado espaço para elaborações com escuta efetiva passou a fazer correlações entre 114 situações vividas e o seu modo de sentir e de lidar Fez um exercício de observação da própria situação psíquica vivenciada trazendo e organizando questionamentos que já vinham ocorrendo Houve interlocução entre sintoma e dinâmica psicológica com expressão e compartilhamento desde o primeiro encontro Apesar de estar claro o conflito pelo qual passava de haver questionamentos pessoais e de haver necessidade de prosseguir em um atendimento o que do ponto de vista de uma TT poderia ser o suficiente para a efetivação de um encaminhamento o próprio cliente preferiu aproveitar a possibilidade do atendimento em seis encontros para elaborar as questões trazidas Para além dos questionamentos psicológicos particulares conflitos o leque na TE se ampliou para o contexto vivido L estava vivenciando um contexto de grande pressão trabalho mestrado grande distancia entre os locais de atividades horas de trânsito por dia poucas horas de sono demandas financeiras familiares e relacionamentos interpessoais Além disto vivia um momento de mudança com relação às escolhas de vida encontravase entre a escolha por um trabalho que vinha realizando junto à família e a pesquisa em área muito diferente daquela que estava acostumado a viver em seu meio familiar Havia pouco tempo para o laser e quando saía com os amigos não aproveitava de fato o momento para o laser pela culpa em deixar a esposa sozinha Apesar de estar com dificuldades na realização de sua pesquisa não estava conseguindo usar do auxílio do orientador de forma mais próxima além de achar que deveria estar fazendo algo para o qual talvez não tivesse ferramentas adequadas condição pessoal apropriada As dificuldades do cotidiano podiam estar acentuando a sensação subjetiva de ansiedade e depressão O modo como estava lidando com as situações cotidianas não estava em nada contribuindo para as pudesse resolver com ações práticas Também não contribuíam para gerar qualquer alívio subjetivo e a realidade estava sendo vivenciada de modo bastante duro O espaço da TE pôde servir como um momento para a explicitação das condições reais difíceis e geradoras de tensão Pôde servir como possibilidade do cliente poder perceber que não havia uma incapacidade mas que havia demandas realmente difíceis com as quais estava aprendendo a lidar Em cinco encontros realizouse um aprofundamento da compreensão da situação e conflito psíquico vivido Foram vistos exemplos das situações Os diferentes aspectos observados foram colocados pela psicóloga para L em um processo de reflexão compartilhada Conversouse sobre o fato de que sua situação atual parecia de fato difícil que ele estava realizando muita coisa e tentando equilibrar muitas expectativas alheias Conversouse sobre ele poder buscar ajuda seja na psicologia seja com as questões pontuais da pesquisa já que poderia não dar conta de tudo Houve possibilidade da compreensão de 115 que seu momento talvez fosse de sobrecarga um momento difícil podendo sim ter dificuldades e que talvez não as precisasse resolver todas imediatamente L pôde ele próprio acolher mais a si mesmo percebendo que estava se esforçando mas que talvez não pudesse dar conta de tudo sem pedir ajuda cuidar de todas as exigências da esposa da mãe do trabalho e da pesquisa Houve por parte do cliente uma ampliação da possibilidade de entender e lidar com as situações vividas Percebeu e trabalhou aspectos das problemáticas cotidianas seus receios e uma possibilidade de se colocar mais como pessoa com dúvidas e dificuldades em sua vida e nas relações cotidianas Pôde ter havido uma ampliação perceptiva do seu modo de lidar e posicionarse O Cliente não compareceu à última consulta e não enviou o questionário de opinião No telefonema de follow up apontou que havia ficado muito satisfeito com o atendimento que o ajudou a elaborar os aspectos que o estavam paralisando possibilitando que prosseguisse em seu curso de vivência Reorganizou seu modo de lidar com as situações e conseguiu estabelecer um ritmo suficientemente adequado às exigências A primeira fala no telefonema foi retomar o fato de não ter comparecido à última consulta com pedido de desculpas por não ter avisado Havia ficado muito entretido segundo ele com seu cotidiano com ritmo acelerado mas conseguindo produzir e acabou com isto não podendo reagendar a última O cliente pediu que enviasse o questionário pósTE via email dizendo que fazia questão de respondêlo Respondeu no mesmo dia enviando poucas horas depois do telefonema Apontou no questionário que as consultas em triagem o ajudaram a dar seguimento a sua vida ressignificar alguns aspectos e sentirse melhor O não comparecimento na última consulta deveuse ao fato do cliente ter dado andamento às suas atividades A necessidade de ir à consulta teve um interesse reduzido 631Considerações sobre a dinâmica da TE com base no relato Ressaltase que embora houvesse diretrizes para o atendimento em TE a definição do processo de deu caso a caso no contato com o cliente e através da avaliação de suas necessidades Com relação aos usos possíveis do espaço da TE apontamos que ela pode estar mais no pólo de uma coleta de dados de identificação e clínicos findando em encaminhamento ou aproximarse de um trabalho em psicoterapia breve quando elementos de dificuldade dos clientes são abordados e elaborados Percebeuse que a definição para cada estilo de uso da TE não se dá a priori mas em consonância com a demanda o cliente e a interação 116 7 DISCUSSÃO Três foram os questionamentos colocados se o atendimento atingiria as metas propostas quais seriam os benefícios da TE para o cliente e sob a perspectiva da instituição e quais seriam as maneiras mais adequadas para pensar a implementação de um serviço com tal natureza Discutiremos cada ponto Utilizaremos os dados da experiência para refletir a TE e possibilidade de generalizações dos dados encontrados Metas da TE Podemos afirmar que as metas planejadas para o atendimento em TE foram atingidas existindo assim coerência entre aquilo que foi planejado e aquilo que pôde ser realizado na prática Houve tanto ampliação da compreensão do cliente resultando em encantamentos acompanhados e cuidadosos quanto houve acolhimentos e outros aspectos psicoterapêuticos indo ao encontro de autores que avaliam a viabilidade e as vantagens de uma triagem interventiva Agostinho 2003 Aguirre 1987 S AnconaLopez 1996 1995 Isaco Gil Tardivo 2004 Herzberg 1996 Salinas Santos 2002 Tal como mencionado na introdução a triagem psicológica é uma atividade complexa envolve muitos elementos a serem verificados e avaliados e a definição do encaminhamento nem sempre é óbvia Lida com a intersecção entre necessidade quadro clínico avaliado pelo psicólogo vontade do cliente expectativa desejo atendimento almejado e a possibilidade real de atendimento abordagens ou trabalhos mais indicados Verificouse que todos os tópicos de uma TT puderam ser elaborados de modo mais detalhado na TE e os encaminhamentos oferecidos com cuidado Além da elaboração e da troca de informações com os clientes sobre os atendimentos a TE serviu para alguns como experiência de estar com um psicólogo sendo uma primeira referência de um trabalho clínico Na TE também foi dada em certa medida a possibilidade de o cliente perceber que um atendimento clínico depende da relação com o psicólogo e não exatamente de uma relação com a Instituição fato que pôde ter tido influência na diversificação dos encaminhamentos e no alto número de escolha pelo encaminhamento externo sem o cliente se sentir abandonado pela instituição Mesmo com alterações nos percursos posteriores entendemos que os clientes puderam ter uma noção vivida uma experiência do que seria um atendimento psicológico o que favoreceria um maior discernimento para buscar ou não atendimento após o final da TE 117 O processo da TE permitiu que o cliente explicitasse as expectativas positivas e negativas com relação ao trabalho do psicólogo possibilitando maior clareza e até segurança quanto ao seu objetivo de iniciar uma psicoterapia Esta amostra mostrou que com freqüência os clientes de uma clínica apresentam expectativas e imagens estereotipadas da psicologia e do psicólogo ora como salvadores mágicos ora como juízes que iriam emitir um diagnóstico e estigmatizar ora simplesmente com a dúvida de poderem de fato ajudar Muitos não têm idéia clara do que seja um atendimento psicológico No próprio atendimento posterior a uma triagem o aluno estagiário poderia lidar com as expectativas de um cliente Entretanto há dúvidas de ordem prática em relação ao serviço oferecido ao funcionamento da instituição e ao alcance da psicologia clínica características de um atendimento psicológico que devem ser supridas antes do encaminhamento podendo portanto fazer parte da elaboração no espaço de uma triagem A continuidade do cliente no fluxo dos serviços pode ficar prejudicada caso não haja elaboração de tais expectativas e esclarecimento de dúvida Também permitiu avaliar em alguma medida antes de se fazer um encaminhamento as possibilidades psicológicas de vinculação e materiais para adesão a um atendimento nem todos os clientes têm facilidade para o acesso à Clínica e para estes um encaminhamento mais próximo da residência ou local de trabalho pode ser vantajoso Permitiu maior possibilidade de apropriação subjetiva quanto ao encaminhamento discutido Na medida do possível a TE permitiu que os encaminhamentos se realizassem com uma participação mais ativa por parte do cliente no sentido da definição de como seria a continuidade de seu próprio percurso O próprio cliente pôde elaborar as condições de um atendimento na Clínicaescola ou fora dela avaliandoos de forma mais global e realista Consideramos que a possibilidade da discussão sobre os encaminhamentos reflete um cuidado e respeito da instituição para com a clientela que passa a ter mais informações sobre os serviços que a Clínica escola oferece contribuindo para a atenuação de uma ação impositiva por parte da instituição Em relação aos aspectos interventivos o mapeamento das situaçõesproblema foi em alguns momentos em si uma forma de alívio ajudando o cliente a encontrar alternativas estratégias para lidar com os problemas sejam estratégias subjetivas sejam estratégias objetivas de afazeres por exemplo Benefícios Maiores cuidados nos encaminhamentos e acompanhamentos dos mesmos se mostrou um recurso válido como possibilidade de otimizar recursos institucionais Houve benefícios 118 para o cliente que se sentiram ajudados e ouvidos e para o funcionamento da instituição como filtro mais efetivo Podemos entender que de modo geral a TE é benéfica institucionalmente Houve recepção ou acolhimento inicial da demanda tendo em vista que os clientes foram atendidos no momento da triagem nem todos conseguiram este atendimento no primeiro dia em que procuraram a Clínica Analisandose o baixo índice de desistências da TE e o número de entrevistas realizadas por cliente verificase que o espaço da TE caracterizouse como um primeiro atendimento de forma a poder dar conta em alguma medida da angústia trazida pelos participantes que puderam vivenciar um primeiro contorno terapêutico Este tipo de atendimento pode deste modo contribuir na diminuição da fila de espera tempo de espera para o atendimento com a possibilidade de dar suporte ao cliente em período de entressafra dos atendimentos na Clínica Psicológica Dr Durval Marcondes períodos em que não há ingresso de clientes em função do calendário letivo Um encaminhamento à psicoterapia quando a demanda do cliente pode ser outra refletiria uma falha no processo de desfecho da triagem e uso de recursos institucionais de modo desnecessário Assim entendemos que uma elaboração acerca da queixa pode ser no geral relevante para a otimização dos recursos O fato de ser a TE um espaço de atendimento em até seis semanas sugere que a desistência possa ocorrer neste primeiro momento e não depois durante o atendimento o que pode também ser de grande valia para o fluxo da clientela em Clínicaescola considerando o problema da evasão Na pequena amostra pesquisada ocorreu a situação da desistência ocorrer durante a TE ou no período de espera tanto no caso da DE nesta específica com satisfação do cliente quanto nos casos em que embora o cliente tenha recebido encaminhamento avaliou posteriormente que a TE havia sido suficiente não chegando a procurar o auxílio A TE se mostrou ser um instrumento com certa elasticidade capaz de lidar com a diversidade das demandas e com estilos de clientes diferentes distanciandose de práticas mais voltadas a um cadastramento que podem padronizar a recepção Observamos assim que a TE pôde ter diferentes usos dependendo do modo como cada cliente chegou e de sua necessidade Quando comparados uns com os outros os casos descritos evideciam a diversidade de uso da TE sempre definido durante o processo e conforme o tipo de queixa O modo como o cliente chegou pôde levar a TE a se configurar mais como uma terapia breve do que como uma investigação da queixa ou quadro clínico O ponto de partida do participante 5 por exemplo denotou uma situação bem específica o que possibilitou um trabalho focal Se o cliente desejasse teria a possibilidade de um encaminhamento mas achou suficiente o 119 trabalho ali realizado e só veio a relatar sua satisfação no follow up Outros clientes também tiveram benefícios terapêuticos não necessariamente relacionados à resolução de algum problema prático mas relacionados com o alcance de reflexões e elaborações sobre a situação subjetiva O participante 1 no início trazia muitos exemplos de situações que o faziam ficar irritado e ter reações explosivas em estado constante de alerta mantinhase em postura de revidar e de duvidar dos outros ora se sentindo atacado e ameaçado ora sentindose culpado por atos impulsivos Apresentou sofrimento psíquico em um momento de vida no qual fazia constatações sobre sensações ambivalentes sobre sua perda de controle que ocorria sobretudo em situações sociais em que achava que estava sendo ridicularizado ou não respeitado e no qual apresentava preocupação sobre sua potencia medo de estourar intensificado pela característica de sua profissão Retomou situações e refletiu modos de agir que pudessem não o comprometer em situações futuras Partindo preliminarmente da descrição de exemplos pôde estabelecer uma reflexão uma significação sobre si Além destes tipos de benefícios houve o uso da TE estritamente como triagem participante 6 que trouxe demanda específica por atendimento com uma problemática definida e não quis a extensão da TE A TE pôde também servir para diferentes esclarecimentos tal como descrito acima o que a torna uma prática vantajosa institucionalmente Quando ocorre demanda por pronto atendimento imediato e breve uma orientação ou dúvida específica por exemplo a recepção estendida por potencialmente abarcar este papel já pode ter atuação junto ao cliente e ser concluída sem a necessidade de outro atendimento A TE também pode filtrar quando não há efetivo interesse por um atendimento e lidar com alguma questão sem mobilizar uma vaga de atendimento contribuindo para melhorias no fluxo da clientela com uma maior adequação à dos encaminhamentos às demandas Um desfecho planejado e acompanhado em muito pode contribuir para a eficiência e otimização do funcionamento do serviço como um todo Parece ser um filtro institucional adequado na medida em que tem a possibilidade de exercer uma escuta aprofundada do cliente Entendemos que uma prática personalizada de recepção possa ser generalizada para novos casos e para novas situações dado que cada um dos casos atendidos particularidades como teriam tantos casos quantos fossem pesquisados cada qual conduzido da maneira como pareceu ser mais adequada Para o cliente segundo pudemos apreender dos atendimentos e questionários de opinião os benéficos também pareceram evidentes A TE possibilitou alívios no sofrimento possibilidade de dar curso à queixa inicial e de ocorrerem elaborações diversas A 120 investigação mais detalhada da queixa que permite tal como apresentado acima ao cliente elaborar aspectos de sua experiência ofereceu suporte psicológico no momento da procura por ajuda Todo cliente que passou ela TE recebeu da instituição pelo menos dois encontros não ficando desguarnecido de suporte no momento em que precisava Tendo em vista os aspectos acima descritos podemos entender em concordância com os achados de Salinas e Santos 2002 verificase que a TE cumpre com a proposta de fazer uma recepção clínica além de uma triagem mais aprofundada das queixas servindo como um filtro mais seletivo à Instituição Este filtro permite realizar um encaminhamento que leva em consideração uma queixa mais elaborada o que pode significar maior clareza para o cliente em relação a querer ou não uma continuidade do atendimento psicológico Embora os encaminhamentos não tenham sido seguidos exatamente como planejados os clientes passaram a ter após a TE mais ferramentas elementos para pensar suas possibilidades de atendimento desde informações concretas até a noção de que psicologia clínica se dá com encontros reais de modo a ser importante considerar a relação como psicólogo escolhido Cada cliente tem um percurso próprio Precisa ter a chance de conhecer os caminhos possíveis definir e redefinir o rumo posterior podendo recorrer à Clínica ou ao psicólogo responsável pela triagem caso necessite de suporte no percurso posterior Inserção Institucional Os modos de inserção institucionais devem ser estruturados de acordo com as contingências da instituição no momento em que se queira atender em recepção estendida No funcionamento da Clínica no momento da pesquisa a inserção de um atendimento em TE havia se mostrado efetiva para o atendimento a excedentes com o uso do recurso de cadastro de psicólogos Manter uma atividade de TE ligada a uma disciplina sobre triagem e na qual alunos pudessem atender parece ser uma opção interessante para a implementação do serviço e de um espaço constante de pesquisa clínica formação do aluno e pesquisa Exigiria articulação interna para prover os encaminhamentos necessários 121 8 CONSIDERAÇÕES FINAIS A Clínica psicológica Dr Durval Marcondes apresentava dificuldades bem como os métodos utilizados para triagem requeriam revisão A TE foi proposta como ferramenta para lidar com parte dos problemas e como material para subsidiar investigação da funcionalidade de um atendimento breve em recepção A avaliação da situação problema a articulação de uma proposta de atendimento o levantamento de projetos semelhantes bem como o estudo de formas breves de atendimento foram corpo do projeto TE Como estratégia para a investigação de sua funcionalidade requeria a atividade prática realizada e analisada neste trabalho Embora com número limitado de casos estudados e com outros recortes e questionamentos possíveis para análise a pretensão desta etapa foi a de realizar uma leitura do fazer prático da modalidade com uma apreciação global da experiência da TE aplicada Os resultados sugerem uma proposta exeqüível e benéfica Pareceunos que os ajustes entre expectativas e o oferecimento de informações contribuíram para encaminhamentos mais adequados Novas portas se abriram de questionamentos dentre os quais a necessidade de haver um estudo sistematizado da relação entre preditores de abandono seja nesta clínica ou em outros centros de atendimentos e a recepção triagem Outro aspecto é o estudo comparativo entre modalidades e técnicas em triagem com estudos de seguimentos do percurso do cliente e avaliação institucional O material aqui apresentado oferece alguns dados para subsidiar uma pesquisa de tal natureza Além destes a triagem nos parece ser um campo fértil para o estudo sobre aspectos clínicos concepções diagnosticas e alcances terapêuticos de intervenções focais 122 REFERÊNCIAS49 Aberastury A 1982 Psicanálise da criança teoria e técnica Porto Alegre Artes Médicas Adrados I 1995 Fatores culturais e dinâmica emocional na America Latina critérios normativos das provas projetivas Boletim da Sociedade Rorschach de São Paulo 8 1 5053 Agostinho M L 2003 O PorcoEspinho o Menino do Furacão e outras Histórias Quadros de uma Exposição Psicanalítica Dissertação de Mestrado Instituto de Psicologia Universidade de São Paulo São Paulo Aguirre AMB 1987 Triagem psicológica numa ClínicaEscola funções e características principais In Reunião Anual de Psicologia 17 p277 Programa e resumos Ribeirão Preto Sociedade de Psicologia de Ribeirão Preto AnconaLopez M 1981 Avaliação de serviços de psicologia clínica Dissertação de Mestrado Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo AnconaLopez M 1983 Considerações sobre o atendimento fornecido por clínicasescola de psicologia Arquivos Brasileiros de Psicologia 352 12335 AnconaLopez M 1984 Características da clientela de clinicas escola de psicologia em São Paulo In R M Macedo Org Psicologia e instituição novas formas de atendimento pp 2446 São Paulo Cortez AnconaLopez M 1995 Introduzindo o psicodiagnóstico grupal interventivo uma história de negociações In M AnconaLopez Org Psicodiagnóstico processo de intervenção pp 65114 São Paulo Cortez AnconaLopez S 1996 A porta de entrada da entrevista de triagem à consulta psicológica Tese de Doutorado em Psicologia Clinica Pontifícia Universidade Católica de São Paulo São Paulo AnconaLopez S 2005 A porta de entrada Reflexões sobre a triagem como processo In LL MeloSilva MA Santos CP Simon Orgs Formação em Psicologia Serviçosescola em debate pp 259270 São Paulo Vetor AnconaLopez S 2009 Intervenções Breves In Congresso Brasileiro de Psicoterapia Existencial Os Desafios da Psicologia FenomenológicoExistencial na Contemporaneidade 9 São Paulo Universidade Paulista UNIP Resumo recuperado em 28 de novembro de 2009 de httpwwwpsicoexistencialcombrwebdetalhesaspcodmenu120codtbltexto2022 Arcaro N T 1989 Caracterização 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Paulo Martins Fontes Soares F R Herzberg E 2009 Utilização de contos de fadas em oficinas terapêuticas com crianças em uma clínicaescola de psicologia In Encontro do Programa de Pós Graduação em Psicologia Clínica 1 p194 São Paulo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Teixeira R P Nunes M L T 2001 As concepções de homem na psicologia clínica um estudo com base em programas de ensino Episteme Porto Alegre 12 6176 Terzis A Carvalho R M L L 1986 Certas características da população atendida na clínica de pósgraduação PUCCAMP Estudos de Psicologia Campinas 312 112127 Terzis A Carvalho R M L L 1988 Identificação da população atendida na clínica escola do Instituto de Psicologia da PucCamp Arquivos Brasileiros de Psicologia 404 8797 130 Tognotti A Herzberg E 2004 Consulta psicológica Serviço da Clínica Psicológica Dr Durval B Marcondes do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo CDROM In Anais do Simpósio Internacional de Iniciação Científica 12 São Paulo Universidade de São Paulo Trinca W org 1984 Diagnóstico psicológico a prática clínica São Paulo EPU Turato E R 2008 Tratado da metodologia da pesquisa clínicoqualitativa Petrópolis RJ Vozes 3 ed Uchimura K Y Bosi M L M 2002 Qualidade e subjetividade na avaliação de programas e serviços em saúde Cad Saúde Pública 186 15611569 Vargas F Nunes M L T 2003 Razões expressas para o abandono de tratamento psicoterápico Aletheia1718 5558 Vargas F 2004 Abandono de psicoterapia em Instituição de Formação de Psicoterapeutas Dissertação de Mestrado Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Rio Grande do Sul Wolberg L R 1979 Psicoterapia breve A Cabral Trad São Paulo Mestre Jou Original publicado em 1965 Yehia G Y 1999 O followup como instrumento de avaliação de um processo passado e de intervenção no momento presente visando perspectivas futuras Interações estud pesqui psicol47 115128 Yehia G Y 2004 Interlocuções entre o plantão psicológico e o psicodiagnóstico colaborativo Estud psicol Campinas211 6572 Yehia G Y 2005 Serviços Psicológicos e comunidade necessidade de diálogo constante In C P Simon L L MeloSilva M A Santos Orgs Formação em psicologia desafios da diversidade na pesquisa e na prática pp 341350 São Paulo Vetor Editora Yoshida E M P 2005 Recepção acolhimento triagem e pesquisa na clínica psicológica In LL MeloSilva MA Santos CP Simon Orgs Formação em Psicologia Serviçosescola em debate pp 271280 São Paulo Vetor Yoshida E M P Santeiro T V Santeiro F R M Rocha G M A 2005 Psicoterapias breves psicodinâmicas características da produção científica nacional e estrangeira 19802003 PsicoUSF 10 1 5159 Yoshida E M P 2008 Significância clínica de mudança em processo de psicoterapia psicodinâmica breve Paidéia Ribeirão Preto 1840 305316 131 ANEXO A QUESTIONÁRIO SOBRE EXPECTATIVAS PESQUISA FORMAS DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO n 1 O que você espera de um psicólogo 2 Qual seria a duração ideal de um atendimento para você 1 ou 2 entrevistas 3 ou 4 entrevistas 5 ou 6 entrevistas Entrevistas durante um semestre Entrevistas durante um ano ou mais Não sei 3 Se você tivesse um atendimento de 5 ou 6 entrevistas poderia ajudar Sim Como poderia ajudar Não Por quê 132 ANEXO B QUESTIONÁRIO PÓSATENDIMENTO EM TE Follow up de opinião QUESTIONÁRIO PÓSATENDIMENTO EM CONSULTAS 1 Em sua opinião as consultas pelas quais passou te ajudaram Sim Não Parcialmente Explique Caso tenha respondido sim ou parcialmente se puder especifique quais aspectos psicológicos o Sra trabalhou naquele momento e que tiveram relevância no seu ponto de vista 2 Quais foram os pontos positivos deste atendimento 3 Quais pontos você acha que poderiam ser melhorados Sugestões 4 Sobre a atuação do psicólogo que o atendeu Você acha que desempenhou o seu papel Sim Não Parcialmente Explique 133 Continuação ANEXO B 5 A recepção em triagem por que passou na Clínica Psicológica da USP correspondeu ao que você esperava Correspondeu às suas expectativas Sim Não Parcialmente Se suas expectativas mudaram explique como 6 Você indicaria o mesmo atendimento que fez a alguém Sim Não Parcialmente Justifique 7 Você conseguiu este atendimento até 6 consultas na primeira vez que procurou a triagem da Clínica Psicológica da USP Sim Não 8 Caso tenha recebido encaminhamento você está em atendimento Sim Não Por que Outros comentários 134 ANEXO C CARTA envida junto ao questionário de opinião São Paulo de 2007 Carao Sra O Sra participou de um atendimento psicológico breve com até seis consultas no Projeto de Pesquisa Triagem Estendida realizado na Clínica Psicológica Dr Durval Marcondes do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Estamos agora interessados em saber a sua opinião a respeito de alguns pontos deste atendimento Solicitamos para isto a gentileza do Sra responder ao questionário O preenchimento e envio não são obrigatórios mas solicitamos a sua colaboração O endereço para envio do questionário preenchido é o da Clínica Psicológica aos cuidados de Rosiani Av Prof Mello Moraes 1721 Bloco D Cidade Universitária Butantã CEP 05508030 O Sra receberá um envelope de retorno já selado e com o endereço da Clínica pronto para o envio do questionário Basta colocar em uma caixa do Correio Agradecemos desde já a sua participação e colaboração nesta pesquisa que poderá contribuir para o desenvolvimento de nossos Atendimentos Atenciosamente Débora Chammas Tel 011 3031 2420 Telefone da Clínica 135 ANEXO D ROTEIRO FOLLOW UP SOBRE ADESÃO AO ENCAMINHAMENTO Roteiro dados a serem coletados em conversa com o participante da TE via telefonema após 1 ano do término da TE Especificações para cada tipo de desfecho de TE a Processo finalizado na TE Situação Quando o atendimento da TE foi considerado suficiente na ocasião do término da TE e o cliente não quis ou não precisou de encaminhamento As causas para a finalização do trabalho na TE sem encaminhamento podiam ser de dois tipos 1 Quando a queixa pôde ser suficientemente trabalhada naquele período e o cliente ficou satisfeito Quando houve resolução da situação problema resolução 2 Quando o cliente não tinha uma demanda clara ou engajamento para continuidade de um processo terapêutico que pode ocorrer dentre outros nos casos em que a procura não é espontânea indicação médica escolar ou outra e a pessoa não se reconhecer como precisando de terapia optando ao término da TE não prosseguir Verificação necessária Manutenção da opção pelo não encaminhamento O cliente de fato ficou satisfeito ou buscou outro auxílio Avaliar se houve alteração do desfecho da TE levandose em conta os motivos de não ter havido encaminhamento Roteiro telefonema O SraVocê passou por um processo breve de atendimento na USP e após n consultas optou por não receber um encaminhamento para continuidade de um atendimento Alguns meses se passaram e gostaríamos de saber se Sravocê procurou alguma outra ajuda psicológica Se sim Por quê Se não Por quê b Desistência ao longo da TE Situação Desistência Tipos possíveis por insatisfação satisfação outros Verificação necessária Motivo da desistência não gostou mudou de idéia quanto a querer um atendimento achou que era suficiente etc Pode ter ocorrido em função de o cliente ter obtido ajuda suficiente 136 continuação anexo D c Encaminhamento Externo Verificação necessária 1 Se houve procura 2 Adesão ou desistência ao encaminhamento subseqüente 3 Caso tenha havido adesão Quanto tempo permaneceu em atendimento Continua em atendimento O que achouestá achando Adaptouse ao novo profissional 4 Caso tenha havido desistência verificar por que ela se deu Para esta verificação há aspectos a serem investigados Tempo de espera decorrido entre triagem e a busca por atendimento e se houve vinculação ao novo profissional em caso de não ter havido nova vinculação os motivos devem ser verificados Roteiro telefonema 1 Sravocê procurou o encaminhamento indicado 2 Encontrou alguma dificuldade para fazer contato com o profissional ou serviço indicado 3 Se fez ou está em atendimento O que achouestá achando 4 Se desistiu do atendimento Por que não está em atendimento Em caso de desistência verificar Não gostou do encaminhamento Considerou o atendimento ineficaz insatisfatório Considerou o encaminhamento inadequado ao seu caso Achou que a TE já havia sido suficiente Considerou em avaliação posterior o atendimento recebido em TE suficiente Achou que não precisava mais do auxílio Conseguiu resolver de outro modo sua situação Buscou outras soluções d Encaminhamento Interno Roteiro telefonema Sravocê foi chamado para a continuidade do atendimento na Clínica Quanto tempo depois foi chamado esta informação a pesquisadora também coletará no prontuário do caso na Clínica Sravocê está em atendimento Se sim O que está achando Se não Por quê 137 ANEXO E TERMO DE CONSENTIMENTO PÓSINFORMAÇÃO 1 PESQUISA EXPECTATIVAS PESQUISA FORMAS DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO Esta é uma pesquisa para saber sua opinião sobre formas de atendimento psicológico O Sra será solicitadoa a responder algumas perguntas sem que necessariamente precise se identificar A participação não é obrigatória Caso não queira participar não haverá qualquer comprometimento ou alteração no atendimento psicológico regular da Clínica Psicológica Durval B Marcondes USP A participação nesta pesquisa está desvinculada de qualquer forma de atendimento psicológico regular da Clínica Psicológica Durval B Marcondes Seus resultados poderão ser utilizados para fins de pesquisa científica mantendo o sigilo e a privacidade dos participantes os participantes não serão identificados individualmente em nenhum momento Assinale uma das alternativas Estou ciente dos termos expostos acima e concordo em participar Não concordo em participar São Paulo de 2007 Nome completo Telefone para contato assinatura Pesquisadora Débora Chammas Telefone para contato 73075893 Orientadora da pesquisa Prof Dra Eliana Herzberg 138 ANEXO F TERMO DE CONSENTIMENTO PÓSINFORMAÇÃO 2 ATENDIMENTO EM TE PESQUISA ATENDIMENTO PSICOLÓGICO DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE DA PESQUISA OU LEGAL RESPONSÁVEL NOME DO CLIENTE DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº INSCRIÇÃO NA CLÍNICA N DATA DE NASCIMENTO SEXO M F ENDEREÇO NºAPTO BAIRRO CIDADE CEPTELEFONES Eu Débora Chammas Identidade n 341855984 CRP n 0678644 tel n 7307 5893 aluna regular da pósgraduação do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo estou desenvolvendo a pesquisa TRIAGEM ESTENDIDA UM SERVIÇO DA CLÍNICA PSICOLÓGICA DR DURVAL MARCONDES DO DEPARTAMENTO DE PSICOLOGIA CLÍNICA DO INSTITUTO DE PSICOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO IPUSP sob orientação da Profa Dra Eliana Herzberg psicóloga CRP nº 065051 tel 3091 4173 Para fazer essa pesquisa atenderei com o número máximo de até 6 entrevistas pessoas que procuraram a Clínica Psicológica Dr Durval Marcondes nos dias de inscrição mas que não conseguiram vaga pelo fluxo regular de Clínica Ao final buscarei compreender a opinião do participante sobre o atendimento recebido a partir de um questionário breve não obrigatório O atendimento tem os objetivos de contribuir com questões dúvidas eou dificuldades delimitadas dos usuários e a pesquisa visa contribuir com o debate sobre modalidades de atendimentos em instituições de saúde psicológica O atendimento ocorrerá nas dependências da referida Clínica É muito importante que o participante saiba que Pode a qualquer momento pedir informações e esclarecer dúvidas sobre a pesquisa Pode a qualquer momento resolver interromper a participação no atendimento ou na pesquisa Sua possibilidade de atendimento na Clínica Psicológica Dr Durval B Marcondes por suas vias tradicionais não sofrerá qualquer alteração ou prejuízo se por alguma razão os Sra s resolverem não participar mais dessa pesquisa O fato de participar desta pesquisa não implica em continuidade de atendimento regular na Clínica Psicológica Dr Durval B Marcondes As informações e os dados que o Sra s fornecerem serão utilizados para fins de pesquisa e eventuais publicações porém serão observados o sigilo e a confidencialidade dos mesmos Embora essa pesquisa não envolva riscos à sua integridade física e psicológica caso sinta necessidade pode entrar em contato com a pesquisadora pelo telefone acima mesmo fora dos horários marcados Declaro que depois de ter recebido esclarecimentos pela pesquisadora e ter entendido o que me foi explicado consinto em participar do presente Projeto de Pesquisa São Paulo de de 2006 Assinatura do participante de pesquisa ou responsável legal Assinatura da Pesquisadora Débora Chammas Clínica Psicológica Dr Durval B Marcondes do Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo Av Prof Mello Moraes 1721 Bloco D Cidade Universitária TelFax 30312420 CEP 05508030 São Paulo SP 139 ANEXO G PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA