Introdução à Anestesia e Analgesia: Tipos e Históricos

16052022 1 Anestésicos ANESTESIA É uma palavra de origem grega que quer dizer ausência de sensações Este estado de ausência de dor e outras sensações é necessário para a realização de cirurgias ou procedimentos terapêuticos e diagnósticos A dor e o choque eram os grandes limitantes da intervenção cirúrgica antes do advento da anestesia 1860 foi utilizado pela primeira vez em cirurgias éter etílico 16052022 2 ANALGESIA e ANESTESIA Analgesiaé definida como alívio da dor sem afetar os níveis de consciência dos pacientes Anestesia é a cessação induzida da percepção dolorosa Utiliza um volume maior da substância pois também deve impedir sensações musculares para que o procedimento cirúrgico seja realizado tranquilamente A duração da anestesia deve ser proporcional ao tempo necessário para o procedimento Histórico China usava Acupuntura Idade Média esponja soporífera ópio suco de amoras amargas suco de eufórbia suco de meimendro suco de mandrágora suco de hera sementes de bardana sementes de alface e sementes de cicuta Inalação O primeiro passo para a anestesia geral foi dado por Joseph Priestley ao descobrir o óxido nitroso em 1773 Nos Estados Unidos em 1841 um jovem médico de nome Crawford Williamson Long teve sua atenção despertada para a insensibilidade que se produzia durante os efeitos do éter O primeiro paciente de Long extirpou dois pequenos tumores na nuca do paciente sem que ele nada sentisse 16052022 3 Tipos de Anestesia 1 Anestesia Local anestésicos agem em nervos localizados em regiões limitadas 2 Anestesia Regional Abrange uma área maior maior quantidade de nervos Bloqueio periféricos Anestesia peridural Raquianestesia 3 Anestesia Geral bloqueio de regiões diversas no SNC com perda de consciência É a completa contínua e reversível depressão das funções do SNC resultando em perda da consciência eliminação da dor e perda da atividade muscular É um termo utilizado para designar uma técnica anestésica que promove Inconsciência hipnose total Abolição da dor analgesia anestesia Relaxamento do paciente e perda completa dos reflexos protetores especialmente das vias aéreas possibilitando a realização do procedimento ANESTESIA GERAL 16052022 4 ANESTESIA GERAL Ações DEPRESSÃO generalizada e reversível no SNC Perda da percepção de todas as sensações dor tato pressão HIPNOSE perda da consciência AMNÉSIA ANALGESIA abolição da dor RELAXAMENTO MUSCULAR IMOBILIDADE com ausência de resposta aos estímulos nocivos PERDA DO REFLEXO AUTÔNOMO não controlados pela consciência ANSIOLÍTICO ANESTESIA GERAL Por causarem muitos efeitos colaterais são usados ADJUVANTES para diminuir a dose do anestésico 1 Diminuição da ansiedade Benzodiazepínicos 2 Sedação Barbitúricos Fenobarbital pex 3 Antiemético evitar aspiração do conteúdo estomacal e náuseas e vômitos no pós operatório 4 Antihistamínico evitar reações alérgicas 5 Opioides analgesia 6 Anticolinérgicos evitar bradicardia 7 Bloqueadores neuromusculares intubação 16052022 5 ANESTESIA GERAL Tipos ENDOVENOSA ou INTRAVENOSA usados para indução da anestesia INALATÓRIA PURA são os gases e líquidos voláteis anestésicos Usados na manutenção da anestesia geral uma vez que há maior controle dos seus níveis no SNC 16052022 6 ANESTESIA GERAL Estágios ou Profundidade Planos de Guedel PLANO I Fase de Analgesia e perda da consciência administração de analgésico até a perda da consciência PLANO II Fase de Excitação ou delírio da perda de consciência ao início padrão respiratório rítmico PLANO III Anestesia Cirúrgica PLANO IV Fase de Parada Respiratória choque bulbar e morte ANESTESIA GERAL Fármacos Anestésicos INALATÓRIOS Halotano Sevoflurano Enflurano Líquidos voláteis Isoflurano Desflurano Óxido Nitroso Gases Rápida indução e recuperação dos estados de anestesia 16052022 7 Mecanismo de Ação Líquidos voláteis Potencializam atividade dos receptores de GABAA Cl NT inibitório causam hiperpolarização Bloqueiam receptores nicotínicos de Na inibição da despolarização Ativação de canais de K hiperpolarização Inibição do rearranjo de proteínas envolvidas na liberação de neurotransmissores na membrana présináptica e da exocitose dos NT A PEPS O NT É EXCITATÓRIO Causa despolarização na membrana póssináptica p e entrada de Na b PIPS O NT É INIBITÓRIO Causa hiperpolarização na membrana póssináptica p e entrada de Cl ou saída de K 16052022 9 Mecanismo de Ação receptor GABA NT inibitório ANESTESIA GERAL Mecanismos de ação GABA NT inibitório Glutamato NT estimulatório 16052022 10 Óxido Nitroso N2O Óxido nitroso gás hilariante é não irritante das vias aéreas Anestésico geral fraco não produz hipnose profunda É empregado em concentrações de 3050 em combinação com oxigênio para analgesia particularmente em odontologia É o mais seguro dos anestésicos desde que ele seja administrado com pelo menos 20 de oxigênio simultaneamente Não deprime a respiração nem produz relaxamento muscular Mecanismo de Ação Bloqueio dos receptores NMDA de glutamato NT estimulatório Anestésicos Endovenosos Indução rápida da anestesia com recuperação mais lenta quando comparada aos inalatórios Principais efeitos indesejáveis Risco de depressão respiratória e cardiovascular cetamina Náuseas no pósoperatório 16052022 11 ANESTESIA GERAL Fármacos Anestésicos ENDOVENOSOS Hipnótico Barbitúricos estimulam os receptores GABAA Ácido gamaaminobutírico Fenobarbital Tiopental Tiamilal Não Barbitúricos estimulam os receptores GABAA Propofol Etomidato Benzodiazepínicos estimulam os receptores GABAA Diazepam Midazolam Derivado da Fenilciclitina antagonista NMDA NmetilDaspartato Cetamina ANESTESIA GERAL Fármacos Anestésicos ENDOVENOSOS Opioides Fentanil Sufentanil Alfentanil Remifentanil Bloqueadores Neuromusculares Relaxantes Musculares antagonista dos receptores nicotínicos da Acetilcolina na placa neuromuscular esquelética curare Pancurônio Atracúrio Succinilcolins não é metabolizado pela acetilcolinesterase 16052022 12 Corresponde ao bloqueio reversível da excitação e condução nervosa determinando perda das sensações sem alteração do nível de consciência Podem ser administrados na forma injetável ou tópica na área das fibras nervosas a serem bloqueadas Quando utilizado sozinho este tipo de anestesia possui o menor número de riscos Essa anestesia é empregada em cirurgias de superfície de porte pequeno ou médio para procedimentos que envolvem pequenas áreas Dependendo da dose podem causar paralisias motoras ANESTESIA LOCAL 16052022 13 ANESTESIA LOCAL Injetável Tópica No sec XIX descobriuse por acaso o primeiro anestésico local a Cocaína Erythoxylon coca Eram utilizadas por nativos dos Andes Sigmund Freud estudou suas ações fisiológicas Carl Koller a introduziu em 1884 cirurgia tópica oftalmológica Procaína foi o primeiro derivado sintético 1905 HISTÓRICO Eurythroxylon coca 16052022 14 MECANISMO DE AÇÃO Os Anestésicos Locais impedem a geração e a condução do impulso nervoso por inibição da atividade elétrica das fibras aferentes Bloqueiam o aumento transitório na permeabilidade da membrana ao Na Devem 1º cruzar a membrana plasmática para produzir seus efeitos anestésicos mantendo sua forma molecular Ionização impede a ação do anestésico local MECANISMO DE AÇÃO O anestésico local precisa penetrar a camada fosfolipídica chegar à porção interna do axônio e se ligar ao canal na parte intracelular Como os anestésicos locais são bases fracas há a forma molecular que é neutra e penetra facilmente a membrana fosfolipídica e a forma protonada carregada eletricamente que não tem como penetrar na membrana A forma neutra atravessa a camada fosfolipídica e chega à porção interna da célula Porém quem tem a característica de bloquear o canal iônico é a forma protonada sendo necessária a ionização intracelular 16052022 15 MECANISMO DE AÇÃO MECANISMO DE AÇÃO 16052022 16 Fatores que interferem na ação 1 Tamanho do AL Moléculas menores se desprendem mais facilmente do receptor O aumento dificulta seu desprendimento 2 Solubilidade hidrofóbicos x hidrofílicos Quanto mais hidrofóbicos lipossolúvel mais fácil seu acesso ao canal 3 Tipos de fibras bloqueadas Fibras mais fina e de condução lenta efeito mais rápido Fibras Mais grossas e de condução rápida efeito mais lento 4 pH do meio como são bases fracas ionizamse mais facilmente Assim teremos formas hidro e lipossolúveis no meio 5 Concentração do anestésico 6 Associação com vasoconstritores prolongando sua ação Injetados na via SC Sequência do bloqueio Dor Frio Calor Tato e pressão profunda Bloqueio motor 16052022 17 Sequência do bloqueio A velocidade de bloqueio é dependente da anatomia da fibra As primeiras fibras a serem bloqueadas são as fibras C finas e não mielinizadas e Adelta finas e mielinizadas responsáveis principalmente pelos estímulos de dor e temperatura Depois há o bloqueio das fibras Abeta e Aalfa que são mais grossas e mielinizadas e responsáveis pelas sensações de tato pressão e propriocepção A volta da sensibilidade segue a sequência inversa 16052022 18 ÉSTERES Cocaínafora de uso Procaína Cloroprocaína Tetracaína uso tópico Benzocaína uso tópico Mais facilmente hidrolisados pela ação da butirilcolinesterase plasmática AMIDAS Lidocaína Bupivacaína Etidocaína Mepivacaína Prilocaína Ropivacaína Mais resistentes à hidrólise Metabolizados por enzimas hepáticas ESTRUTURA QUÍMICA ESTRUTURA QUÍMICA éster amida 16052022 19 TEMPO DE AÇÃO Curta Duração Procaína E Clorprocaína E Duração Intermediária Lidocaína A Mepivacaína A Prilocaína A Longa Duração Tetracaína E são quimicamente mais estáveis Ropicacaína A Bupivacaína A Etidocaína A EFEITOS D0 pH Como os anestésicos são bases fracas eles se ionizam com facilidade em regiões de pH ácido Como em regiões inflamadas o pH está ácido ocorre ionização dos anestésicos Causando diminuição na ação dos Anestésicos Locais 16052022 20 EFEITOS D0 pH O início da ação depende da proporção entre formas protonadas e nãoprotonadas AÇÃO DOS VASOSCONSTRICTORES A duração da ação é proporcional ao tempo em que o anestésico encontrase em contato com o nervo Podese potencializar a ação do anestésico local com a administrando concomitantemente de um VASOCONSTRITOR Diminui a sua absorção sistêmica e toxicidade sistêmica ação em músculos coração e SNC Efeito adverso demora na cicatrização edema e lesão tecidual São contraindicados nas extremidades 16052022 21 EFEITOS INDESEJÁVEIS Os AL interferem nos órgãos em que ocorre transmissão de impulsos nervosos Os efeitos são proporcionais a concentração do AL na circulação sistêmica Podem provocar efeitos indesejáveis nos seguintes locais SNC ansiedade tremores agitação convulsão e depressão respiratória Miocárdio redução da frequência cardíaca reanimação Junção Neuromuscular paralisia motora sem significado clínico relevante Manifestações de hipersensibilidades são raras dermatites e crises asmáticas Os AL são bem absorvidas pela pele e mucosas Se ligam a proteínas plasmáticas Os AL ésteres são hidrolisadas por esterases plasmáticas e hepáticas Os AL amidas sofrem metabolização hepática pelas enzimas citocromo P450 Os AL são excretados pelos rins A Prilocaína tem como metabólito a Otoluidina que provoca metemoglobinemia Ferro ferroso para férrico diminuindo o transporte de O2 FARMACOCINÉTICA 16052022 22 MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO ANESTESIA LOCAL ANESTESIA TRONCULAR ANESTESIA DE PLEXO ANESTESIA ESPINHAL Tipos de Anestesias Anestesia Superficial o AL é administrado na superfície dérmica oral nasal árvore brônquica oftálmica e uretral Os AL mais utilizados são Lidocaína Tetracaína Dibucaína e Benzocaína Anestesia Infiltrativa o AL é infiltrado sob a pele Os AL mais utilizados são Procaína e Lidocaína ANESTESIA LOCAL 16052022 23 Tipos de Anestesias Anestesia Superficial ANESTESIA LOCAL Tipos de Anestesias Anestesia Infiltrativa o AL é infiltrado sob a pele Os AL mais utilizados são Procaína e Lidocaína ANESTESIA LOCAL 16052022 24 O anestésico é injetado próximo aos troncos nervosos para produzir perda de sensação periférica É indicada em cirurgias ortopédicas em nível dos dedos das mãos e dos pés e nos procedimentos odontológicos Pode ser usado qualquer AL O início da anestesia pode ser lento ANESTESIA TRONCULAR ANESTESIA TRONCULAR 16052022 25 ANESTESIA TRONCULAR Também denominada de Bloqueio de Plexo É a injeção de AL ao nível de um plexo nervoso determinando o bloqueio da transmissão do impulso nervoso em um conjunto de nervo periféricos e consequentemente resultando na anestesia de uma determinada área ou um membro A mais utilizada é o Bloqueio do Plexo Braquial para as cirurgias dos membros superiores Determina bloqueio sensitivo e motor ANESTESIA DE PLEXO 16052022 26 ANESTESIA DE PLEXO É a injeção de AL na medula espinhal com o objetivo de bloquear a passagem do impulso nervoso pela medula espinhal De acordo com o espaço medular onde é injetado o AL podese realizar duas Técnicas Diferentes Raquianestesia espaço subaracnóideo Peridural espaço epidural ANESTESIA ESPINHAL 16052022 27 Raquianestesia O AL é injetado no espaço subaracnóideo atingindo o líquido cefalorraquidiano espaço entre a aracnoide e a piamater Determinando bloqueio total autônomo sensitivo e motor Usada para cirurgias do abdome da pelve ou dos membros inferiores Os AL mais utilizados são Bupivacaína Ropivacaína Tetracaína e Lidocaína É utilizado pequena quantidade de AL Pode complicar com cefaleia pela perfuração da duramáter hipotensão arterial bradicardia náuseas vômitos lombalgia depressão respiratória e falhas no bloqueio ANESTESIA ESPINHAL ANESTESIA PERIDURAL E RAQUIDIANA ANESTESIA PERIDURAL MEDULA ESPINAL ESPAÇO EPIDURAL ANESTESIA RAQUIDIANA ESPAÇO ESPINAL VÉRTEBRA FIBRAS NERVOSAS 16052022 29 Peridural Epidural O AL é injetado no espaço epidural é o espaço entre o ligamento amarelo e a duramáter Não atinge o líquido cefalorraquidiano Determina bloqueio apenas da Dor mantendo a sensação tátil e pressão O bloqueio motor depende da dose do AL Usada para partos cirurgias do abdome da pelve ou dos membros inferiores Os AL mais utilizados são Bupivacaína Ropivacaína Tetracaína e Lidocaína Não determina cefaleia e são menores os efeitos colaterais do que a raquianestesia e não causa hipotensão arterial ANESTESIA ESPINHAL PUNÇÃO LOMBAR CAUDA ESPINHA ESPAÇO SUBARACNOIDE FILUM TERMINALE ANESTESIA ESPINAL 16052022 31 A sedação pode ser definida entre um simples estado de cooperação com orientação espaço temporal e tranquilidade ou apenas resposta ao comando podendo incluir ou não a hipnose É a anestesia sem perda total dos reflexos SEDAÇÃO SEDAÇÃO o A sedação é a depressão controlada da consciência que torna o paciente um pouco menos consciente de si mesmo e do ambiente o Os pacientes podem estar sonolentos mas não inconscientes o Não sentirão a dor mas estarão cientes embora confusamente do que está acontecendo ao seu redor o A resposta do paciente aos estímulos externos se torna limitada o Popularmente conhecidos como calmantes os medicamentos sedativos possuem a propriedade de reduzir a ansiedade sem afetar ou afetando pouco as funções motoras e mentais dos pacientes 16052022 32 SEDAÇÃO A sedação pode ser mínima moderada ou profunda A sedação mínima é usada apenas para aliviar a ansiedade do paciente que precede algumas intervenções médicas com nenhum ou muito pouco efeito sobre a consciência do paciente A sedação moderada deprime um pouco a consciência mas deixa o paciente capaz de responder a estímulos externos táteis ou verbais Na sedação profunda o paciente responde apenas a estímulos dolorosos fortes ou repetidos Se a sedação for levada longe demais o paciente pode ficar inconsciente